Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Реконструктивные хирургические вмешательства при хронических облитерирующих заболеваниях магистральных артерий инфраингвинальной зоны

На правах рукописи

□0305ТТ12

Борисов Александр Владимирович

РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ИНФРАИНГВИНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

14. 00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2007

003057712

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Новиков Юрий Васильевич

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Гавриленко Александр Васильевич

доктор медицинских наук,

профессор Хорев Александр Николаевич

Ведущая организация -

Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН

Защита состоится «_» _ 2007 года в_на заседании

диссертационного совета К 208.119.01 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_» _ 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Румянцева Т. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Реконструктивная хирургия сосудов является одним из наиболее выдающихся достижений XX века. Современный этап этой интенсивно развивающейся ветви клинической хирургии характеризуется развитием приоритетных направлений, открывающих новые возможности в лечении больных с различной сосудистой патологией [Абалмасов К Г. с соавт., 2004, Аронов Д М., 2000; Белов Ю В. с соавт., 1999, Затевахин И.И. с соавт., 2001; Новиков Ю В с соавт., 1998, Покровский А В с соавт., 1996]

Облитерирующие заболевания артерий конечностей относятся к числу наиболее распространенных болезней системы кровообращения и занимают одно из ведущих мест в структуре инвалидности населения индустриально-развитых стран мира [Бокерия J1.A с соавт., 1999; Покровский А.В. с соавт., 2003]. Около 10% населения в возрасте более 50 лет страдают заболеваниями, вызванными атеросклеротическим поражением периферических сосудов [Карпов В С. с соавт., 1998]. В последние годы отмечается значительный количественный рост облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, часто приводящих к инвалидизации и диктующих настоятельную необходимость дальнейшего совершенствования тактики хирургического лечения больных с данной патологией [Пулин А Г, 2000; Савельев В.С с соавт. 2004, Currie I С. et а!., 1994; Maini В. S. et al, 1996].

Удельный вес хороших отдаленных результатов лечения этого заболевания в настоящее время не имеет тенденции к росту [Rosen L., 1998] А неудовлетворительные результаты лечения данной категории пациентов являются серьезной экономической проблемой, особенно если ампутации приводят к длительной госпитализации, реабилитации и необходимости дополнительных расходов, связанных с социальным обслуживанием [Гавриленко А В с соавт., 2001, Еропкина А Г. с соавт., 2000]

Основным способом лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей, по мнению большинства исследователей, при поражении артерий бедренпо-подколенно-берцового сегмента в настоящее время являются реконструкции сосудов данного сегмента [Бырихин Н.И, 2002, Вараксин В А, 1994, Cirafici L et al, 1993; Marty-Ane С et al, 1992]

Однако частота отдаленных реокютозий и тромбозов после операций колеблется от 24% до 87%, что обусловлено прогрессированием облитерирующего процесса дистального артериального русла [Кунижев А.С., 2003, Усманов Н.У с соавт, 1996]. Это влечет необходимость повторных реконструкций или ампутаций

Клинический опыт убеждает, что не может быть универсальной операции при этой болезни, следует руководствоваться тактикой индивидуального выбора метода операции [Фокин А А. с соавт., 2001; Courbier R., 1992] При реальной угрозе высокой ампутации конечно-

сти допустима определенная степень риска попытки реконструктивной операции, так как и при высокой ампутации бедра, летальность больных старше 60 лет составляет 21-28% и более. [Гавриленко А. В с соавт., 2002; Кохан Е. П. с соавт., 2000, Потемкина Е В , 1968; Еп-eroth M et al, 1997, Luther M. Et al., 1996; Thompson M. M. et al., 1995]

Через 5-7 лет проходимость аутовенозного шунта бедренно-подколенной зоны сохраняется у 60-73%, при использовании синтетического протеза—у 35% больных, а после эндар-терэктомии проходимость артерии - у 23% больных [Вараксин В. А., 1994].

Высокая распространенность окклюзионных поражений артерий нижних конечностей, неоднозначность тактики при данном виде заболеваний, большое количество неудовлетворительных исходов операций при данной патологии в сочетании с высокой частотой реокклю-зий и тромбозов послужили основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования:

Разработать рациональный и эффективный комплекс методов обследования и хирургического лечения хронических облитерирующих заболеваний магистральных артерий бед-ренно-подколенно-берцовой зоны с использованием реконструктивных операций.

Задачи исследования:

1 Выявить структурные и функциональные особенности облитерирующего процесса сосудистого русла нижних конечностей у больных с хроническими облитериругощими заболеваниями артерий инфраингвинальной зоны и изучить возможности его хирургической коррекции;

2 Определить степень информативности функциональных методов исследования' ультразвуковой допплерометрии, дуплексного ангиосканирования, рентгеноконтрастной ангиографии и спиральной КТ-ангиографии в объективной оценке состояния магистрального артериального русла нижних конечностей в процессе предоперационного обследовапия и последующего контроля;

3. Выработать тактику и определить показания к различным видам реконструктивных вмешательств на магистральных сосудах инфраингвинальной зоны в зависимости от уровня поражения, его распространённости и этиологии облитерирующего процесса; 4 Определить целесообразность дополнения прямых реваскуляризаций методами стимуляции коллатерального кровотока нижних конечностей при высоком риске тромботических осложнений, изучить их воздействие на гемодинамику ишемизированных тканей нижних конечностей у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий инфраингвинальной зоны. Доказать эффективность использования малотравматичнЬгх хирургических приемов воздействия на сосудистый тонус в лечении данного контингента больных,

5. Определить целесообразность выполнения одномоментных реконструкций в разных сосудистых бассейнах при мультифокальном облитерирующем поражении,

6. На основании изучения особенностей течения отдаленного послеоперационного периода после хирургического лечения больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий инфраннгвинальной зоны выработать оптимальную лечебную тактику,

7. Выявить ведущие причины ранних и поздних послеоперационных реокклюзий, выработать рациональные меры их профилактики и усовершенствовать методику выполнения повторных операций по поводу данного осложнения

Научная новизна

Дана сравнительная характеристика различных видов восстановительных операций а также использования пластических материалов при лечении хронических облитери-рующих заболеваний артерий инфраингвинальиой зоны, на основании чего разработаны показания к выполнению той или иной методики;

Доказана клиническая эффективность нового миниинвазивного способа выполнения поясничной десимпатизации - пункционной хемодеструкши поясничных симпатических ганглиев под контролем спиральной компьютерной томографии в комплексе с прямыми реваскуляризациями.

Доказана эффективность сочетания бедренно-дистальных шунтирующих операций с использованием аутовены по методике «in situ» с фрезевой фенестрацией большеберио-вой кости при наличии плохих путей оттока крови на голени и стопе

Выработаны технические особенности выполнения повторных вмешательств на магистральных артериях нижних конечностей по поводу облитерирующих осложнений, направленные на профилактику рестеноза и основанные на принципе малотравматичности

Практическая значимость работы

1. Определена необходимость оценки регионарной гемодинамики и комплексной предоперационной подготовки больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий инфраингвинальной зоны Обоснована роль и место каждого из методов обследования для выявления особенностей кровообращения в данном артериальном сегменте,

2 В зависимости от уровня и протяженности поражения, а также выраженности периферического сопротивления определена тактика и разработана методика выбора хирургической коррекции кровотока у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий инфраингвинальной зоны;

3. Обоснована значимость и определено место непрямых способов реваскуляризации для сохранения жизнеспособности конечности;

4 Разработан и внедрен в практику принцип малотравматичности при выполнении повторных операций по поводу окклюзий реконструированных артерий с целью дальнейшей профилактики процесса рестенозирования;

5 Внедрен в клиническую практику малоинвазивный способ поясиичной десимпати-зации - хемодеструкция поясничных симпатических ганглиев под контролем спиральной компьютерной томографии, позволяющий уменьшить сроки госпитализации, снизить процент осложнений прямых реваскуляризаций у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий инфраингвинальной зоны;

6 Применение методов непрямой реваскуляризапии в сочетании с прямыми реконструкциями позволяет улучшить результаты хирургического лечения "многоэтажных" поражений артерий нижних конечностей,

7. Наличие гемодинамически значимого рестеноза реконструированных сосудов инфраингвинальной зоны не должно являться абсолютным показанием к превентивным реконструкциям. Выбор тактики лечения в таких сшуациях должен осуществляться с учетом возможностей коллатерального кровообращения и выраженности ишемии конечности

Основные положение диссертации, выносимые иа защиту

1 Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей являются распространенным и тяжелым поражением артериального русла, требующим комплексного подхода к лечению, дальнейшего длительного диспансерного наблюдения и медикаментозной терапии. Неудовлетворительные исходы при этой патологии во многом связаны с «многоэтажносгью» окклюзионных изменений, отсутствием «путей артериального оттока» и наличием тяжелой сопутствующей патологии;

2. Проведение предоперационного исследования состояния кровообращения нижних конечностей у больных с поражением артерий бедренно-подколенно-берцовой зоны должно быть комплексным и включать несколько инструментальных методов визуализации сосудов,

3 Исходная степень ишемии достоверно не влияет на ближайшие результаты реваскуляризаций, в большей степени они зависят от величины периферического сопротивления, о котором свидетельствует значение индекса резистентности, определяемое над функционирующим шунтом,

4 Благоприятный исход после прямых реваскуляризирующих вмешательств при данной патологии в большей степени зависит не от адекватного кровотока по шунту или реконструированной артерии, а от эффективности его восстановления по дистальному артериальному руслу,

5. Миниинвазивным методом коррекции тяжелых ишемических нарушений нижних конечностей, является хемодеструкция поясничных симпатических ганглиев под контролем спиральной компьютерной томографии в сочетании с прямой реконструкцией у больных с «дистальной» формой поражения артериального русла

6. Лечебная тактика при тромботических осложнениях в отдаленном периоде после реконструктивных операций в бедрешю-берцовой зоне должна быть минимально травматична, так как традиционные повторные вмешательства на сосудах инфраингвинального сегмента в большинстве случаев малоэффективны.

Апробация диссертации и публикации. Основные положения работы доложены на ежегодных научно-практических конференциях Ярославской областной клинической больницы (1995,1996 и 2001 гг.), заседании общества хирургов Ярославской области (1998), научно-практической конференции сосудистых хирургов (Москва 2001 г). По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 4 в журналах и изданиях рекомендованных ВАК Минобразования России

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения диссертации внедрены в практику работы отделения сосудистой хирургии ГУЗ ЯО ОКБ и отделения сосудистой хирургии МСЧ НЯ НПЗ города Ярославля, отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи ГУЗ ЯО «Территориальный центр медицины катастроф».

Результаты исследований используются для чтения лекций и проведения занятий с врачами курсантами, интернами и ординаторами кафедры хирургии ФПК и ППСЗ и других кафедр Ярославской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и списка литературы, который включает 147 отечественных и 65 иностранных источников Представленный материал иллюстрирован 32 рисунками и 23 таблицами.

Содержание работы

В работе обобщен опыт лечения 475 больных с поражением магистрального артериального русла нижних конечностей дистальнее паховой связки за 12 лет в период с 1994 по 2005 годы Исследование выполнено на кафедре хирургии ФПК и ППСЗ Ярославской государственной медицинской академии на базе отделения сосудистой хирургии.

Возраст больных колебался от 26 лег до 81 года (со средним показателем - 60 лет). Причем 246 человек (51,8%) сохраняли трудоспособность на момент госпитализации. 89,9% (427) пациентов - были мужчины

Подавляющее большинство наших больных (309 человек - 65,1%) поступали с "критической ишемией" нижних конечностей

У большинства больных (343 человека - 72,2%) наблюдался двусторонний характер поражения артериального русла, и лишь у 132 (27,8%) пациентов имелось поражение магистральных сосудов одной ноги

Среди пациентов с «критической ишемией» конечностей, подвергнутых хирургическому вмешательству, 75,3% имели окклюзирующие изменения артерий сразу в нескольких сегментах, а у аналогичных пациентов с «перемежающейся» хромотой эта цифра достигла 55,4%.

(Таблица Xsl)

характеристика больных по уровням поражений и степеням ишемии конечностей

Уровень поражения 11 степень ишемии III-IV степень ишемии ВСЕГО

Бедренно-подколенный 35 31 66 (20,6%)

Подколенно-берцовый 12 27 39 (12,2%)

Бедренный и берцовый 52 114 166 (51,7%)

Тотальная окклюзия артерий до стопы 3 47 50 (15,5%)

ВСЕГО 102(31,8%) 219 (68,2%) 321 (100%)

Больше половины всех «многоэтажных» оислюзий приходилось на одновременное поражение бедренного и берцового сегментов (табл. № 1) Почти вся группа пациентов (460 человек - 96,8%) имела тяжелые сопутствующие заболевания.

Для выполнения поставленных в работе задач использованы методы исследования' (ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, рентгеноконтрастная ангиография и спиральная компьютерная ангиотомография). Однако ни один из перечисленных методов, по нашим данным, не обладал 100% чувствительностью (табл. № 2) Ас учетом того, что каждый из них отвечал своим задачам, становилось очевидным, что только использование их

в совокупности может с наибольшей степенью достоверности помочь определиться в днагно зе и выработать оптимальную тактику лечения.

(Таблица №2)

чувствительность различных методов исследования в диагностике облитерирующи.х

поражений

Метод исследования Артериальный сегмент Средний показатель

Бифуркация общей бедренной артерии Поверхностная бедренная артерия Бифуркация подколенной артерии Берцовые артерии

УЗДГ 64,4% 76,4% 68,5% 89,4% 74,7%

дс 82,6% 74,3% 79,2% 92,5% 82,2%

Ангиография 97,3% 97,3% 89,6% 94,8% 94,8%

КТ- ангиография - 87,5% 70,8% 66,7% 75%

Прямые артериальные реконструкции выше уровня коленного сустава выполнены у 164 пациентов Из них по методике «in situ» - 38 больным, реверсированной аутовеной - 22 операции, с использованием синтетического протеза - 19 вмешательств, а также 85 дезобли-тераций на протяжении. Прямые реваскуляризации ниже суставной щели составили 276 вмешательств (табл. № 3)

Особенностью подготовки к операции с использованием аутовены «in situ» является обязательное исследование анатомических особенностей ствола большой подкожной вены в верхней трети голени и на бедре, проводимое с помощью дуплексного сканирования Противопоказанием к операции считали рассыпной тип строения большой подкожной вены и диаметр ее на голени мепее 2мм. В 19 наблюдениях при недостаточности ее длины использовался комбинированный вариант (вена + протез).

Петлевая дезоблитерация кольцами Vollmar - выполнена в 181 случае Большое значение имеет сохранение большой подкожной вены для возможного аортокоронарного шунтирования и для дальнейшей реконструкции в случае тромбоза ПБА после эндартерэктомии

В 12 наблюдениях нами использован метод артериализации поверхностного венозного кровотока голени и стопы Эта операция являлась, по нашему мнению, одним из методов выбора при окклюзии всех трех артерий голени и декомпенсации артериального кровотока в конечности. Мы применяли методику артериализации поверхностной венозной системы у 11 больных, причём не только стопы, но и голени, оставляя для этого часть притоков большой подкожной вены в средней и нижней трети голени Клапаны разрушали антеградно и ретроградно с использованием вальвулотомов Мюллера Лишь в одном случае выполнена попытка артериализации глубокой венозной системы через одну из задних болыиеберцовых вен

Сочетание прямых методов реваскуляризации с методами стимуляции коллатерального кро-

9

вообращения в виде РОТ и ПСЭК использовано нами в 46 и 21 случае соответственно. У 5 больных нами была использована малоинвазивная методика химической поясничной симпа-тэктомии (хемодеструкции поясничных симпатических ганглиев), выполняемая под контролем двуспирального компьютерного томографа.

(Таблица №3)

структура оперативных вмешательств

Вид операции IIБ степень ишемии III-IV степень ишемии ВСЕГО

Профундопластика Аутовеной,аутоартерией 3 35 38

Синтетической заплатой - 13 13

Бедренно-бедренные реконструкции реверсированной аутовеной 15 3 18

Бедренно-бедренные реконструкции аутовеной can situ» 9 6 15

Бедренно-бедренные реконструкции синтетическим протезом 5 7 12

Бедренно-подколенные (выше щели сустава) реконструкции реверсированной аутовеной 2 2 4

Бедренно-подколенные (выше щели сустава) реконструкции аутовеной «in situ» 15 8 23

Бедренно-подколенные (выше щели сустава) реконструкции синтетическим протезом 5 2 7

Петлевая дезоблитерация бедренной артерии Без пластики 6 18 24

С пластикой 23 38 61

Петлевая дезоблитерация бедренной и подколенной артерии ниже щели сустава Без пластики 6 5 11

С пластикой 24 59 83

Бедренно-подколенные (ниже щели сустава) реконструкции реверсированной аутовеной - 3 3

Бедренно-подколенные (ниже щели сустава) реконструкции протезом и протезом + веной 6 11 17

Бедренно-подколенные (ниже щели сустава) реконструкции аутовеной «ш situ» 43 91 134

Бедренно-берцовые реконструкции протезом + веной - 2 2

Бедренно-берцовые реконструкции аутовеной «in situ» 6 17 23

Бедренно-подколенно-берцовый «скачущий» шунт - 2 2

Артериализация вен голени и стопы 1 11 12

Дезоблитерация берцовых артерий - 2 2

Подколенно-плантарное шунтирование - 3 3

РОТ + прямая реваскуляризация 9 37 46

ПСЭК + прямая реваскуляризация 8 13 21

ВСЕГО 186 388 574

Одномоментное выполнение реконструкций в нескольких артериальных бассейнах выполнено у 35 больных Этапный подход к лечению пациентов с мультифокалъным поражением магистрального сосудистого русла, находящихся под нашим наблюдением, в большинстве случаев растягивал этот процесс более чем на год Более того, этапная коррекция неоднократно приводила к трагической компрометации кровообращения в другом бассейне В этой связи одномоментные операции рассматривались нами, как вынужденные и неизбежные для пациентов, имеющих тяжелое поражение сосудов сразу в нескольких бассейнах (табл.№4)

(Таблица №4)

виды одномоментных реконструкций

Вид операции Общее количество Степень ишемии

Н-Б III-IV

КЭАЭ + бедренная реконструкция 3 1 2

Аорто-подвздошная + бедренная реконструкция 30 7 23

КЭАЭ + аорто-подвздошная + бедренная реконструкция 2 - 3

Неудачные исходы аутовенозного шунтирования реверсированной веной в значительной мере были обусловлены самой реверсией, приводящей, по нашему мнению, к температурной ишемии, механической травме и повреждению эндотелия, в том числе из-за бужиро-вания, нарушению питания венозной стенки ввиду повреждения vasa vasorum

Неудачи операций бедренно-берцового шунтирования, по нашему мнению объясняются тем, что восстановление кровотока в берцовых артериях, особенно в их нижней трети, и к артериям стопы не даёт полноценного оттока в мышцы голени даже при проходимости подошвенных дуг, поскольку незначительный мышечный массив стопы не в состоянии воспринять весь объем кровотока Поэтому анастомоз должен быть выполнен как можно прокси-мальнее (табл. № 5).

Большую роль, по нашему мнению, в прогнозе реконструкций на голени играет состояние коллатеральной сети. Большой ее емкостный резерв определял успех дистальных шунтирований, так как при этом имелись благоприятные условия для длительной работы шукга в виде низкого периферического сопротивления. Это подтвердили и результаты наших предоперационных исследований. У больных с высоким исходным периферическим сопротивлением, как правило, наблюдалась скудная коллатеральная сеть голени на фоне проходимости магистральной артерии по данным ангиографии

11

(Таблица №5)

ближайшие результаты еедренно-дистальных шунтирующих операций

Вид операции Уровень дистального анастомоза относительно щели коленного сустава Резч иьтат операции ВСЕГО

хор. удовл. неуд.

Реконструкции с реверсированной ауговены выше 8 11 3 (13,6%) 22 (100%)

ниже 2 2 4 (50%) 8 (100%)

Реконструкции с веной в позиции "in situ" выше 16 21 1 (2,6%) 38 (100%)

ниже 45 101 11(7%) 157 (100%)

Реконструкции с синтетическими трансплантатами выше 9 6 4(21,1%) 19(100%)

ниже 8 5 6(31,6%) 19 (100%)

Петлевая полуоткрытая эндартерэктомия выше 64 20 1 (1,2%) 85 (100%)

ниже 65 28 3 (3,1%) 94 (100%)

ВСЕГО 217 (48,9%) 194 (43,7%) 33 (7,4%) 444 (100%)

Анализ ближайших результатов убедительно показал, что количество неблагоприятных исходов в значительной мере варьирует при относительно идентичных показателях исходного индекса резистентности. Мы объясняем это тем, что объективно оценить периферическое сопротивление можно только при наличии адекватного притока к исследуемой зоне, что в большинстве случаев и отсутствовало Это говорит о том, что этот показатель нельзя использовать в качестве прогностического критерия перед выполнением реконструкции Для дальнейшего изучения его информативности мы сравнили результаты бедренно-подколенных шунтирований в зависимости от показателя Ш в зоне дистального анастомоза уже после включения в кровоток (рис. № 1)

Анализ показал, что при высоком значении индекса резистентности в области функционирующего дистального анастомоза количество хороших результатов значимо снижается, а неудовлетворительных - наоборот увеличивается Представленная диаграмма убедительно показывает, что исходы операций находятся в чёткой зависимости от показателя индекса резистентности в области сформированного дистального анастомоза. Данное обстоятельство позволяет оправданно использовать этот критерий в качестве прогностического при выполнении бедренно-дистальных реконструкций

(Рисунок №1)

Хороший результат

УДО0 '.'' I '- >,;.'■ г .;И

^езулыцт

НеуДО;/Л ет воригйдьный результат

RI<0,7 И >0,7

По результатам наших исследований достозсрио выявлено, что из всех шунтирующих операций с дистальным анастомозом ниже щели коленного сустава именно бедренно-дистальные аутовещиньге шунтирования по методике «in situ» имели наилучшие результаты. Лучшие результаты иолучетл при формировании дистального анастомоза по типу «конец-н-бок» е бифуркацией подколенной артерии с переходом на тиби оперой сальный ствол. Мы предполагаем, ЧТО именно .эта зона является наиболее гемодинамически благоприятной для функционирования анастомоза (табл. № й).

(Таблица №6)

ближайшие результаты бедркнно-дисгальных аутовбиозных шунтирований по методтке «in situ* и зависимости от места формирования дистлльного анастомоза

Место формировании дистального анастомоза Результаты операций ВСЕГО

хорошие у ДО ЕЛ, неудовл.

Выше суставной щели 16 21 1 (2,6%) 18 (100%)

Подколенная, артерии ниже суставной щеаи 1? 24 1 (2,4%) 42 (100%)

бифуркация подколенной артерии е переходом на тябионе рои сальный ствол 25 66 I (1,1%) 92(100%)

Задняя большеберцовая артерия 2 7 3 (25%) 12(100%)

Передняя болыпеберцовая артерия - 2 1 (33,3%) 3 (100%)

Малоберцовая артерия - - 1 (100%) I (100%)

Битйбиальное шунтирование 1 1 2 (50%) 4 (100%)

Артерия тыла стопы - I 2 (66,7%) 3(100%)

ВСНГО 61 (31,3%) 122 (62,6%) 12 (6,2%) т (100%)

Разработка лечебно-тактических схем у больных с мультифокальным поражением артериального русла явилось предметом наибольших дискуссий и обсуждений в нашей работе. Проанализировав результаты одномоментных операций у таких пациентов, мы получили следующие данные (табл. 7).

(Таблица №7)

результаты одномоментных операций у больных с мультифокальной формой

поражения

Вид операции Результаты операций ВСЕГО

хорошие удовлетв неудовлетв

КЭДЭ + бедренная реконструкция 3 (100%) - - 3 (100%)

Аотро-подвздошная + бедренная реконструкция 4 (13,3%) 21 (70%) 5 (16,7%) 30 (100%)

КЭАЭ + аорто-подвздошная + бедренная реконструкция - 1 (50%) 1 (50%) 2 (100%)

ВСЕГО 7 (20%) 22 (62,9%) 6(17,1%) 35 (100%)

Малое количество операций, сочетавшихся с каротидной эндартерэктомией, не позволяет нам сделать обоснованных выводов, однако общие тенденции прослеживаются отчетливо Количество неудовлетворительных результатов возрастает с увеличением травматичности выполненного вмешательства. Так в группе пациентов, которым выполнялась реконструкция сразу трех артериальных бассейнов, одна го двух закончилась неудачей При одновременном выполнении операции в аорто-подвздошной и бедрепно-берцовой зоне неудовлетворительные результаты отмечались лишь у каждого шестого пациента. Лучшие результаты получены в группе пациентов с одновременным выполнением реконструкции артерий шеи и инфраин-гвинальной зоны Всего при выполнении многоэтажных реконструкций удалось добиться положительных результатов в ближайшем послеоперационном периоде в 82,9% случаев

Неоспоримыми преимуществами подобных операций явились одномоментная ликвидация потенциально опасных поражений артерий, возможность реабилитации за одну госпитализацию, благоприятная психоэмоциональная ситуация в процессе лечения, а также экономическая целесообразность

Анализ ближайших результатов непрямых реваскуляризирующих вмешательств показал, что наиболее оптимальным способом такого улучшения кровообращения в конечности является выполнение профундопластики с использованием аутовены (табл. № 8). При этом необходимо отметить, что использование для пластики глубокой артерии бедра синтетической заплаты также сопровождалось высоким процентом положительных результатов Ближайшие результаты после артериализации вен голени и стопы с реверсией кровотока показа-

ли, что данный метод лечения не дайт желаемого эффекта Высокие ампутации выполнены у 8 (66,6%) больных. Мы связываем такой результат с техническими погрешностями при выполнении артериализации, неэффективным разрушением клапанного аппарата в нижней трети голени и стопы.

(Таблица № 8)

ближайшие результаты непрямых реваскуляризаций в инфраингвиналъной зоне

Вид операции Результаты операций ВСЕГО

хорошие удовлетв неудовлетв

Профувдопластика аутовеной 4 29 5(13,2%) 38 (100%)

Профундопластика синтетической заплатой - 11 2(15,4%) 13 (100%)

Артериализация кровотока стопы - 4 8 (66,7%) 12 (100%)

ВСЕГО 4 (6,4%) 44 (69,8%) 15 (23,8%) 63 (100%)

Выполнение поясничной симпатэктомии в сочетании с восстановительной операцией при исходно высоком периферическом сопротивлении уменьшает риск возникновения тромбоза. Такие сочетанные вмешательства выполнены нами у 21 пациента Тромбоз протеза отмечен только в двух случаях (9,5%). Наш 12 летний опыт использования одномоментно реконструктивных операций в бедренно-берцовой зоне с непрямыми реваскуляризациями (ПСЭК, РОТ) позволяет сделать вывод о целесообразности их сочетания Важно отметить, что прямые реваскуляризации сопровождались выполнением РОТ и ПСЭК в тех ситуациях, когда была непосредственная угроза тромбоза шунта.

Отдалённые результаты хирургического лечения прослежены у 277 пациентов (58,3%) в сроки до 10 лет В отдаленные сроки оценивали проходимость шунта и количество сохраненных конечностей. Мы отметили, что количество сохраненных конечностей в значительной степени зависело от распространенности поражения, скорости прогрессирования заболевания, полноценности диспансерного наблюдения и регулярности прохождения курсов консервативного лечения Сравнение кумулятивной проходимости шунтов и сохранения конечностей представлены на рисунке № 2.

Наш опыт показывает, что нельзя отождествлять такие понятия, как проходимость шунта и эффективность реваскуляризирукицей операции Мы столкнулись с ситуацией, когда тромбоз шуига или реконструированной артерии не проявлялся декомпенсированной острой ишемией.

Рисунок № 2

Госпитальный 3-6 месяцев период

1-2 года

3-5 лет

- Сохранение конечности

- Проходимость шунта

Большинство больных с тромботическими осложнениями ранее выполненных реконструкций в инфраингвинальной зоне обращались за помощью через несколько дней или даже недель с клиникой «перемежающейся хромоты» Мы объясняем это тем, что после выполнения операции начинают функционировать боковые артерии второго порядка, особенно в подколенной зоне При наличии хорошо функционирующей глубокой артерии бедра между ними образуются устойчивые перетоки, которые компенсируют кровообращение в конечности даже после окклюзии шунта Особенно высокий процент сохраненных конечностей с тромбиро-ванным шунтом в отдалённом периоде наблюдался у больных после выполнения аутовеноз-ного шунтирования по методике «in situ». Исследование показало, что относительно стойкий результат реваскуляргаации в отдалённом периоде сохраняется только при использовании аутовенозного шунтирования по методике «in situ» Тогда как петлевая дезоблитерация бед-ренно-подколенного сегмента, имея наилучшие ближайшие результаты, приводила к быстрой облитерации реконструированной артерии с резким увеличением тромботических осложнений в отдаленном периоде

Высокоэффективным методом хирургического лечения больных с высоким риском ампутации конечности оказалось использование прямых реваскуляризирующих операций в сочетании с непрямыми способами, направленными на стимуляцию коллатерального кровотока. По нашему мнению, это обусловлено снижением периферического сосудистого сопротивления и увеличением объемной скорости кровотока на фоне повышенных воспринимающих возможностей дистального русла после выполнения симпатэктомии или остеотрепана-ции большеберцовой кости. Создающиеся адекватные пути коллатерального оттока посредством уменьшения венозного давления и расширения артерий мелкого калибра и артериол обеспечивают возможность для эффективного восстановления магистрального кровотока в

конечности, способствуют сохранению функции шунта, тем самым, улучшая результаты реконструктивных операций

(Таблица № 9)

структура оперативных вмешательств у больных с поражением артерий ниже паховой связки, выполненных по поводу послеоперационных осложнений

Вид осложнения Вид операции ВСЕГО

Тромбоз шунта Тромбэкгомия + непрямая реваскуляризация 21

Тромбэктомия + пластика 17

Проксимальная реконструкция 4

Тромбоз дезоблитерированной артерии Аутовенозное шунтирование 4

Тромбэктомия + пластика 9

Лимфоррея Прошивание 22

Прошивание + коагуляция 3

Гемодинамически значимый ресте-1103 ЭАЭ с пластикой 24

Повторная реконструкция 7

Инфицирование протеза Удаление протеза 3

Удаление + реваскуляризация 2

Несостоятельность швов, пульсирующая гематома Эвакуация гематомы, остановка кровотечения 4

Парапротезная ложная аневризма Реконструкция зоны анастЪмоза 2

Аневризма БПВ после использования ее в качестве шунта Ушивание варикса или аневризм этического мешка 5

Резекция с анастомозом конец-в-конец 3

Нелигированные значимые притоки БПВ (методика «ш situ») Лигирование притоков 12

Перфорация артерии при петлевой дезобяитерапии Шов или пластика артерии аутовенозной заплатой 3

Некроз кожи над артериализован-ной веной - 3

Наиболее частой причиной ранних тромбозов мест реконструкции явилась недостаточная предоперационная оценка дистального сосудистого русла и соответственно необоснованное расширение показаний к прямой реваскуляризашш при отсутствии адекватных путей оттока (42% случаев). Отсутствие оптимального гемодинамического согласования между периферическим сопротивлением и артериальным притоком по шунту, что особенно важно при операциях на артериях голени, для которых характерно бедное дистальное сосудистое русло, определило недостаточную эффективность и продолжительность функционирования трансплантата и явилось причиной послеоперационных тромбозов

В 17% наблюдений тромбозов ближайшего периода их причиной были технические ошибки: Основные из них: зауживание зоны анастомоза, перекрут шунта, оставление гемоди-намически значимых притоков сафены при шунтировании «in situ», неадекватное разрушение

клапанов вены, продольное повреждение интямы вены вальвулстомом. Прочие эмболии из Проксимальных отделов артериального русла, тугое бинтование конечности и связанное с этим сдавленно аутовенозиого шунта, артериальная гипотония и неустановленные причины ям ел и место в 17% наблюдений (табл. № 9)

Основной причиной поздних тромбозов являлось прогрессирующее развитие стюзи-рующего поражения сосудов в зоне сформированных анастомозов, обусловленное нсоинти-мальной гиперплазией. Мы не связываем это с прогрессированисм основного заболевания, так как облитерирующий процесс в артериях, не подвергавшихся реконструкции на этой же конечности, в меньшей степени являлся причиной тромботических осложнений. В пользу этого свидетельствует я тот факт, что изменения сосудистой стенки при дуплексном сканировали имели сбои особенности, отличающиеся от изменений при атеросклерозе. Мы пропели анализ эффективности повторных прямых реваскуляризаций в инфраннпзиналг,ной зоне но сравнению с результат! (вноспъю первичных операций. Полученные данные убедительно демонстрируют, 1гто с каждой последующей операцией возрастает количество облитерирующих осложнений. Особенно с такой тенденцией мы столкнулись у больных, которым выполнялась дезоблитеращм артериального русла на протяжении.

При лечении осложнений послеоперационного периода в виде реетеноза зоны реконструкции мы выявили зависимость этого процесса от некоторых технических особенностей

выполнения вмешательства. В частности, было объективно установлено, что рецидив ре стеноза наступает тем медленнее, чем менее травматично по отношению к сосудистой стенке выполнялось повторное оперативное вмешательство. Поэтому у из Кб больных с облитерирующими осложнениями мы выполняли вмешательство, используя временную баллонную окклюзию реконструируемых сосудов с помощью катетеров Фогарти (рис. №3).

Рисунок На 3 Баллонная окклюзия бедренной артерии

Предлагаемая тактика лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий инфраингвиналг.ной зоны позволяет добиться положительных результатов у 89,9% пациентов в ближайшем и у 74,9% - в отдалённом послеоперационном периоде.

Общая легальность в ближайшем периоде составляет' 0,8%, в отдаленном - 16,2%.

Выводы

1 Особенностью течения облитерирующего поражения артерий инфраингвинальной зоны является его «многоэтажность». Более половины распространённых окклюзии приходится на одновременное поражение бедренного и берцового сегментов

2. Использование современного комплекса диагностических исследований (ультразвуковая допплерография, дуплексное ангиосканированне, рентгеноконтрастная ангиография и спиральная компьютерная ангиотомография) позволяет выявить особенности поражения артерий инфраингвинальной зоны и объективно оценить результаты выполненных операций Наибольшей достоверностью (94,8%) обладает рентгенокотрастная ангиография

3. Определение индекса резистентности (RI) при дуплексном сканировании до операции при «многоэтажном» поражении артерий инфраингвинальной зоны неинформативно Свою прогностическую значимость этот показатель имеет при измерении в области функционирующего шунта При высоком его значении (RI>0,7) имеется выраженное периферическое сопротивление и угроза тромбоза.

4. Полуоткрытая кольцевая дезоблитерация иа уровне бедренно-подколенно-берцового сегмента имеет наибольшее количество положительных результатов в сроки до 6 месяцев после вмешательства по сравнению с другими методиками, однако в последующем этот метод операции вызывает выраженную неоинтимальную гиперплазию с формированием гемодинамически значимого рестеноза и окклюзии

5 Положительный результат реваскуляризации в течение длительного времени сохраняется при использовании аутовенозного шунтирования по методике «т situ» Лучшие результаты наблюдаются при формировании дистального анастомоза по типу «конец-в-бон» в области бифуркации подколенной артерии с переходом на тибиоперонеальный ствол.

6. При высоком риске тромботических осложнений операция прямой реваскуляризации должна быть дополнена методами стимуляции коллатерального кровотока (ПСЭК, РОТ) Альтернативой традиционной поясничной симпатэктомии в этой ситуации является малоин-вазивная методика химической деструкции поясничных симпатических ганглиев под контролем спирального компьютерного томографа,

7 Одномоментное выполнение операции в инфраингвинальной зоне с реконструкцией другого артериального бассейна может рассматриваться, как вынужденное и неизбежное, только в тех случаях, когда риск тяжелых осложнений в ближайшем периоде со стороны обеих проблемных зон сопоставим

8. Выполнение реконструктивных операций создает благоприятные условия для развития коллатеральной сети, способствующей компенсации кровообращения в конечности после окклюзии шунта в отдалённом сроке наблюдения Чем дольше функционирует шунт, тем ме-

нее выражена ишемия при его тромбозе. Особенно этот эффект выражен после выполнения аутовенозных шунтирований по методике «in situ».

9 Рецидив рестеноза наступает тем медленнее, чем менее травматично по отношению к сосудистой стенке выполнялось предшествующее оперативное вмешательство. При использовании способа временной баллонной окклюзии просвета во время вмешательства на сосуде частота повторных облитераций в 2,5 раза меньше по сравнению с традиционной техникой.

Практические рекомендации Для постановки точного топического диагноза и выработки оптимальной тактики лечения необходимо использование современного комплекса исследований, включающего' ультразвуковую допплерографию, дуплексное ангиосканирование, ренггеноконтрастную ангиографию и спиральную компьютерную ангиотомографию. Использование данных методов в моно-варианте может приводить к выработке неверной стратегии операции.

При выполнении реконструктивной операции в инфраингвинальной зоне показано выполнение дуплексного сканирования с определением индекса резистентности в зоне функционирующего шунта. При его значении больше 0,7 необходима разгрузка зоны реконструкции путем формирования артерио-венозных соустий

При наличии недостаточности путей оттока прямую реваскуляризацию необходимо дополнять малоинвазивной хемодеструкцией поясничных симпатических ганглиев под контролем спиральной компьютерной томографии или остеотрепанацией болыпеберцовой кости.

Показания для одномоментной коррекции облитерирующих поражений в отдаленных артериальных бассейнах должны ставиться только в тех случаях, когда риск тяжелых осложнений в ближайшем периоде со стороны обеих проблемных зон сопоставим Выполнение данных реконструктивных вмешательств должно выполняться одновременно двумя бригадами хирургов для сокращения времени операции.

Наличие П-Б стадии заболевания у больных с рестенозами и реокклюзиями сосудов инфраингвинальной зоны не должно являться абсолютным показанием к повторным реконструкциям

Выполнение повторных вмешательств должно основываться на принципе минимальной инвазивносги. Альтернативой мобилизации артерий из рубцов для наложения зажимов может служить их временная баллонная окклюзия, сокращающая время операции и еб трав-матичность

Список сокращений

БПВ - большая подкожная вена, ДС - дуплексное сканирование, КТ - компьютерная томография;

КЭАЭ - каротидная эндартерэктомия;

ПБА - поверхностная бедренная артерия,

ПСЭК - поясничная симпатэктомия;

ЮТ - реваскуляризирующая остеотрепанация,

УЗДГ — ультразвуковая допплерография,

RI - индекс резистентности

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Проценко Н В., Хмелик И П., Борисов А В , Фомин А.А Тактика реконструктивных операций при сочетанных поражениях сосудов // В кн. «Реконструктивная хирургия» тезисы докл. конф Ростов-на Дону, 1990, С 244.

2. Проценко Н.В., Вараксип В А., Борисов А В , Грачев С.А., Червяков Ю В Эффективность дистальных шунтирующих операций при поражениях артерий голени // Тез докл конференции молодых ученых и специалистов В кн "Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов",- М, ИССХ им Бакулева, РАМН - 1993 -С.162

3 Проценко Н.В, Вараксин В А., Борисов А.В , Грачев С А, Червяков Ю В , Харченко П В. Значение дистальных окклюзий в развитии критической ишемии конечности // Тез науч конф. "Хроническая критическая ишемия конечности". Москва-Тула - 1994 - С 207

4. Проценко Н В., Вараксин В.А, Борисов А В , Харченко П В Аншохирургическое лечение критической ишемии конечности // Ангиология и сосудистая хирургия - 1995 - С 102103

5 Вараксин В А, Проценко Н В., Борисов А В, Червяков Ю В , Харченко П В Влияние дистальных окклюзий на клиническую картину и послеоперационные результаты у больных с "многоэтажными" поражениями артерий нижних конечностей // Тез науч конф "Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом",- М., 1996 - С 20

6. Новиков Ю В., Петренко Т Ф , Проценко Н В., Червяков Ю В , Вараксин В А, Борисов А В Хирургическое лечение окюпозирующих поражений брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей // Методические рекомендации Министерства здравоохранения РФ М -1998,- 12с.

7. Червяков Ю.В., Борисов А В., Грачев С.А., Харченко П В Гнойные осложнения в реконструктивной хирургии аорто-бедренной и бедренно-берцовой зон // Раны и раневая инфекция : Тез. докл. Междунар. конф., М,- 1998 - С 295-297

8. Новиков Ю В., Борисов A.B., Староверов И Н., Грачев С А, Харченко П В , Червяков Ю.В. Бедренно-дистальные шунтирующие операции в реваскуляризации нижних конечностей при критической ишемии П Тез. IX Междунар. конф. Российского общества ангиологов и со-

судистых хирургов к 80-летию проф. Г.Н Захаровой - Ангиология и сос. хир. - 1998. - №2 (прил ).-С. 192-193.

9 Новиков Ю В , Вараксин В.А., Борисов А.В., Червяков Ю.В , Староверов И Н. Эффективность бедренно-дистальных шунтирующих операций в реваскуляризации нижних конечностей при выраженной ишемии // Тез. IX Междунар. конф. Российского общества ангиоло-гов и сосудистых хирургов к 80-летию проф. Г Н Захаровой.- Ангиология и сос. хир. -1998 -№2(прил) - С.-195.

10. Новиков Ю В., Староверов И.Н., Борисов А.В., Харченко П.В., Червяков Ю.В, Грачев С А Хирургическое лечение терминальных стадий хронической ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом у больных с высоким риском оперативного вмешательства // В науч альманахе «Неотложная хирургия», вып. 2.- Ярославль,- 1999.-С.-47-49

11. Червяков Ю.В , Борисов А В , Харченко П В , Грачев С.А, Староверов И.Н Причины возникновения декомпенсированной ишемии нижних конечностей у лиц старшей возрастной группы // Мат 3 Междунар Конгр. Северных стран и регионов «Критическая ишемия. Итоги 20 века» - Петрозаводск-Париж.- 1999.-С.-139

12 Новиков Ю.В., Староверов И.Н, Борисов А В , Харченко П.В , Червяков Ю В , Грачев С А , Лавлинский С Н Диагностика и комплексное лечение критической ишемии нижних конечностей при сахарном диабете у больных с высоким риском оперативного вмешательства // Тез 3 Междунар. конгр Северных стран и регионов «Критическая ишемия Итоги 20 века».-Карелия. Петрозаводск,- 1999.-С.-116.

13 Червяков Ю.В., Новиков Ю.В , Борисов А В Реконструктивные операции в бедренно-берцовой зоне у лиц пожилого возраста. Отдаленные результаты лечения // Мат 12 Междунар конф Росс общества ангиол и сос хир. «Отдаленные результаты реконструктивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей», Казань.-2001.-С.146-148

14 Борисов А.В Реконструктивная хирургия бедренно-подколенных артериальных окклюзии// в сб. науч работ «Современные проблемы практической ангиологии и сосудистой хирургии» под ред член корр. РАМН проф. Ю.В.Новикова, Кострома.-2001 -С.72-76.

15. Староверов И.Н, Борисов А.В , Харченко П В., Ярославский А.Д. Причины поздних осложнений сосудистых реконструкций, сопровождающихся дезоблитерацией артерий нижних конечностей // Сборник научи, работ «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии» Ярославль - 2005 -С.105-107.

16 Червяков Ю В , Борисов А.В. Пути улучшения отдаленных результатов хирургического лечения при распространенном атеросклерозе магистральных артерий у лиц старшей возрастной группы // Клиническая геронтология. - Т. 10,- №2 -2004.-С 13-16.

Подписано в печать 27 03 07 г. Бумага офсетная Уел п л 1,5 Тираж 100 экз Отпечатало в ООО «Аверс Плюс», 150040, г Ярославль, пр Октября 34/21 Тел/факс (4852) 97-69-22

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Реконструктивная хирургия сосудов является одним из наиболее выдающихся достижений XX века. Современный этап этой интенсивно развивающейся ветви клинической хирургии характеризуется развитием приоритетных направлений, открывающих новые возможности в лечении больных с различной сосудистой патологией [1, 10, 16, 64, 74, 102, 107].

С созданием новейших медицинских технологий начался новый этап в развитии сосудистой хирургии. В настоящее время практически во всех сосудистых бассейнах возможно успешное выполнение хирургических вмешательств [6, 9, 74].

Облитерирующие заболевания артерий конечностей относятся к числу наиболее распространенных болезней системы кровообращения и занимают одно из ведущих мест в структуре инвалидности населения индустриально-развитых стран мира [10, 22, 109]. Около 10% населения в возрасте более 50 лет страдают заболеваниями, вызванными атеросклеротическим поражением периферических сосудов [22, 74]. В последние годы отмечается значительный количественный рост облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, часто приводящих к инвалидизации и диктующих настоятельную необходимость дальнейшего совершенствования тактики хирургического лечения больных с данной патологией [1, 6, 113, 121, 164, 190].

Удельный вес хороших отдаленных результатов лечения этого заболевания в настоящее время не имеет тенденции к росту [197]. А неудовлетворительные результаты лечения данной категории пациентов являются серьёзной экономической проблемой, особенно если ампутации приводят к длительной госпитализации, реабилитации и необходимости дополнительных расходов, связанных с социальным обслуживанием [1, 10, 39, 60].

Основным способом лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей, по мнению большинства исследователей, при поражении артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента в настоящее время являются реконструкции сосудов данного сегмента [26, 27, 160, 192].

Однако частота отдаленных реокклюзий и тромбозов после операций колеблется от 24% до 87%, что обусловлено прогрессированием облитерирующего процесса дистального артериального русла [27, 88, 136]. Это влечет необходимость повторных реконструкций или ампутаций.

Клинический опыт убеждает, что не может быть универсальной операции при этой болезни, следует руководствоваться тактикой индивидуального выбора метода операции [10, 137, 162]. Показания к применению отдельных способов реконструкции определяются в зависимости от характера и протяжённости окклюзии, возраста и состояния больного, наличия фактора риска операции и наркоза [9, 157, 169, 175].

При реальной угрозе высокой ампутации конечности допустима определённая степень риска попытки реконструктивной операции, так как и при высокой ампутации бедра, летальность больных старше 60 лет составляет 21-28% и более. [1,39, 81, 112, 171, 188,203]

Через 5-7 лет проходимость аутовенозного шунта бедренно-подколенной зоны сохраняется у 60-73%, при использовании синтетического протеза - у 35% больных, а после эндартерэктомии проходимость артерии — у 23% больных [27].

Высокая распространенность окклюзионных поражений артерий нижних конечностей, неоднозначность тактики при данном виде заболеваний, большое количество неудовлетворительных исходов операций при данной патологии в сочетании с высокой частотой реокклюзий и тромбозов послужили основанием для проведения данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать рациональный и эффективный комплекс методов обследования и хирургического лечения хронических облитерирующих заболеваний магистральных артерий бедренно-подколенно-берцовой зоны с использованием реконструктивных операций.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить структурные и функциональные особенности облитерирующего процесса сосудистого русла нижних конечностей у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий инфраингвинальной зоны и изучить возможности его хирургической коррекции;

2. Определить степень информативности функциональных методов исследования: ультразвуковой допплерометрии, дуплексного ангиосканирования, рентгеноконтрастной ангиографии и спиральной КТ-ангиографии в объективной оценке состояния магистрального артериального русла нижних конечностей в процессе предоперационного обследования и последующего контроля;

3. Выработать тактику и определить показания к различным видам реконструктивных вмешательств на магистральных сосудах инфраингвинальной зоны при их облитерирующем поражении в зависимости от уровня поражения, его распространённости и этиологии облитерирующего процесса;

4. Определить целесообразность дополнения прямых реваскуляризаций методами стимуляции коллатерального кровотока нижних конечностей при высоком риске тромботических осложнений, изучить их воздействие на гемодинамику ишемизированых тканей нижних конечностей у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий инфраингвинальной зоны. Доказать эффективность использования малотравматичных хирургических приёмов воздействия на сосудистый тонус в лечении данного контингента больных;

5. Определить целесообразность выполнения одномоментных реконструкций в разных сосудистых бассейнах при мультифокальном облитерирующем поражении;

6. На основании изучения особенностей течения отдаленного послеоперационного периода после хирургического лечения больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий инфраингвинальной зоны выработать оптимальную лечебную тактику;

7. Выявить ведущие причины ранних и поздних послеоперационных реокклюзий, выработать рациональные меры их профилактики и усовершенствовать методику выполнения повторных операций по поводу данного осложнения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

- Дана сравнительная характеристика различных видов восстановительных операций а также использования пластических материалов при лечении хронических облитерирующих заболеваний артерий инфраингвинальной зоны, на основании чего разработаны показания к выполнению той или иной методики;

- Доказана клиническая эффективность нового миниинвазивного способа выполнения поясничной симпатэктомии - пункционной хемодеструкции поясничных симпатических ганглиев под контролем спиральной КТ в комплексе с прямыми реваскуляризациями;

- Доказана эффективность сочетания бедренно-дистальных шунтирующих операций с использованием аутовены по методике «in situ» с фрезевой фенестрацией большеберцовой кости при наличии плохих путей оттока крови на голени и стопе;

- Выработаны технические особенности выполнения вмешательств на магистральных артериях нижних конечностей по поводу их облитерирующего поражения, направленные на профилактику рестеноза и основанные на принципе малотравматичности;

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Определена необходимость оценки регионарной гемодинамики и комплексной предоперационной подготовки больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий инфраингвинальной зоны. Обоснована роль и место каждого из методов обследования для выявления особенностей кровообращения в данном артериальном сегменте;

2. В зависимости от уровня и протяжённости поражения, а также выраженности периферического сопротивления определена тактика и разработана методика выбора хирургической коррекции кровотока у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий инфраингвинальной зоны;

3. Обоснована значимость и определено место непрямых способов реваскуляризации для сохранения жизнеспособности конечности; ,

4. Разработан и внедрён в практику принцип малотравматичности и малоинвазивности при выполнении повторных операций по поводу окклюзий реконструированных артерий с целыо дальнейшей профилактики процесса рестенозирования;

5. Внедрен в клиническую практику малоинвазивный способ поясничной симпатэктомии - хемодеструкция поясничных симпатических ганглиев под контролем спиральной компьютерной томографии, позволяющий уменьшить сроки госпитализации, снизить процент осложнений прямых реваскуляризаций у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий инфраингвинальной зоны;

6. Применение методов непрямой реваскуляризации в сочетании с прямыми реконструкциями позволяет улучшить результаты хирургического / «• и и и лечения многоэтажных поражении артерии нижних конечностей;

7. Наличие гемодинамически значимого рестеноза реконструированных сосудов инфраингвинальной зоны не должно являться абсолютным показанием к превентивным реконструкциям. Выбор тактики лечения в таких ситуациях должен осуществляться с учётом возможностей коллатерального кровообращения и выраженности ишемии конечности.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей являются распространенным и тяжелым поражением артериального русла, требующим комплексного подхода к лечению, дальнейшего длительного диспансерного наблюдения и медикаментозной терапии. Неудовлетворительные исходы при этой патологии во многом связаны с «многоэтажностыо» окклюзионных изменений, отсутствием «путей артериального оттока» и наличием тяжелой сопутствующей патологии;

2. Проведение предоперационного исследования кровообращения нижних конечностей у больных с поражением артерий бедренно-подколенно-берцовой зоны должно быть комплексным и включать несколько инструментальных методов визуализации сосудов;

3. Исходная степень ишемии достоверно не влияет на ближайшие результаты реваскуляризации, в большей степени они зависят от величины периферического сопротивления, о котором свидетельствует значение индекса резистентности, определяемое над функционирующим шунтом;

4. Благоприятный исход после прямых реваскуляризирующих вмешательств при данной патологии в большей степени зависит не от адекватного кровотока по шунту или реконструированной артерии, а от эффективности его восстановления по дисталыюму артериальному руслу;

5. Миниинвазивным методом коррекции тяжелых ишемических нарушений нижних конечностей, является хемодеструкция поясничных симпатических ганглиев под контролем спиральной компьютерной томографии в сочетании с прямой реконструкцией у больных с «дистальной» формой поражения артериального русла.

6. Лечебная тактика при тромботических осложнениях в отдалённом периоде после реконструктивных операций в бедренно-берцовой зоне должна быть минимально травматична, так как традиционные повторные вмешательства на сосудах инфраингвинального сегмента в большинстве случаев малоэффективны.

Внедрение результатов работы

Основные положения диссертации внедрены в практику работы отделения сосудистой хирургии ГУЗ Ярославской областной клинической больницы, отделения сосудистой хирургии МКУЗ МСЧ НЯ НПЗ г. Ярославля, отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи ГУЗ ЯО «Территориальный центр медицины катастроф». Диспансеризация больных осуществляется в работе областной консультативной поликлиники ГУЗ ЯО ОКБ.

Результаты исследований используются для чтения лекций и проведения занятий с курсантами кафедры хирургии ФПК и ППСЗ Ярославской государственной медицинской академии.

Материалы работы использовались в написании методических рекомендаций для сосудистых хирургов, общих хирургов, ординаторов и интернов: «Экстраанатомическое шунтирование в хирургическом лечении тромбооблитерирующих заболеваний аорты и ее ветвей» // Методические рекомендации Ярославской Государственной медицинской академии -Ярославль.-1998.-18с. Методических рекомендаций № 98/95 «Хирургическое лечение окклюзирующих поражений брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей» // Методические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. М.-1998.-12с.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на: ежегодных научно-практических конференциях Ярославской областной клинической больницы (1995, 1996 и 2001гг);

- Международной конференции «Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии» (Москва, 1995 г.);

- научной конференции «Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом» (Москва, 1996 г.);

- заседании Ярославского отделения Всероссийского научно-практического общества хирургов (1998);

- III Международном конгрессе Северных стран и регионов «Критическая ишемия. Итоги 20 века» (Петрозаводск, 1999г.);

- научной Сессии Северо-Западного отделения Российской академии медицинских наук «Болезни сосудов: фундаментальные и клинические аспекты» (Петрозаводск - Санкт-Петербург, 2001г.);

- 14-ой (XVIII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новые тенденции в сосудистой хирургии и флебологии» (Ростов-на-Дону, 2003).

Публикации

Основные положения диссертации отражены в 16 печатных работах, из них 4 в журналах и изданиях рекомендованных ВАК Минобразования России. Методические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. (№ 98/95, 1998)

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и списка литературы, который включает 147 отечественных и 65 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 33 рисунками и 23 таблицами.

выводы

1. Особенностью течения облитерирующего поражения артерий инфраингвинальной зоны является его «многоэтажность». Более половины распространённых окклюзий приходится на одновременное поражение бедренного и берцового сегментов.

2. Использование современного комплекса диагностических исследований: (ультразвуковая допплерография, дуплексное ангиосканирование, рентгеноконтрастная ангиография и спиральная компьютерная ангиотомография) позволяет выявить особенности поражения артерий инфраингвинальной зоны и объективно оценить результаты выполненных операций. Наибольшей достоверностью (94,8%) обладает рентгеноконтрастная ангиография.

3. Определение индекса резистентности (R1) при дуплексном сканировании до операции при «многоэтажном» поражении артерий инфраингвинальной зоны неинформативно. Свою прогностическую значимость этот показатель имеет при измерении в области функционирующего шунта. При высоком его значении (RI>0,7) имеется выраженное периферическое сопротивление и угроза тромбоза.

4. Полуоткрытая кольцевая дезоблитерация на уровне бедренно-подколенно-берцового сегмента имеет наибольшее количество положительных результатов в сроки до 6 месяцев после вмешательства по сравнению с другими методиками, однако в последующем этот метод операции вызывает выраженную неоинтимальную гиперплазию с формированием гемодинамически значимого рестеноза и окклюзии.

5. Положительный результат реваскуляризации в течение длительного времени сохраняется при использовании аутовенозного шунтирования по методике «in situ». Лучшие результаты наблюдаются при формировании дистального анастомоза по типу «конец-в-бок» в области бифуркации подколенной артерии с переходом натибиоперонеальный ствол.

6. При высоком риске тромботических осложнений операция прямой реваскуляризации должна быть дополнена методами стимуляции коллатерального кровотока (ПСЭК, РОТ). Альтернативой традиционной поясничной симпатэктомии в этой ситуации является малоинвазивная методика химической деструкции поясничных симпатических ганглиев под контролем спирального компьютерного томографа.

7. Одномоментное выполнение операции в инфраингвинальной зоне с реконструкцией другого артериального бассейна может рассматриваться, как вынужденное и неизбежное, только в тех случаях, когда риск тяжелых осложнений в ближайшем периоде со стороны обеих проблемных зон сопоставим.

8. Выполнение реконструктивных операций создаёт благоприятные условия для развития коллатеральной сети, способствующей компенсации кровообращения в конечности после окклюзии шунта в отдалённом сроке наблюдения. Чем дольше функционирует шунт, тем менее выражена ишемия при его тромбозе. Особенно этот эффект выражен после выполнения аутовенозных шунтирований по методике «in situ».

9. Рецидив рестеноза наступает тем медленнее, чем менее травматично по отношению к сосудистой стенке выполнялось предшествующее оперативное вмешательство. При использовании способа временной баллонной окклюзии просвета во время вмешательства на сосуде частота повторных облитераций в 2,5 раза меньше по сравнению с традиционной техникой.

ЗОНЫ (ЗАКЛЮЧЕНИЕ)

В последние годы отмечается значительный количественный рост облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, приводящих к временному или стойкому снижению трудоспособности и диктующих настоятельную необходимость дальнейшего совершенствования тактики хирургического лечения больных с данной патологией. Особенностью течения заболевания является «многоэтажность» поражения магистральных артерий инфраингвинальной зоны у большинства пациентов, обуславливающая в большинстве клиник высокий процент неудовлетворительных результатов при хирургическом лечении.

В большинстве современных литературных источников отсутствует комплексный тактический подход к лечению облитерирующих поражений артерий инфраингвинальной зоны, применение которого позволило бы улучшить результаты лечения.

Проведенный анализ свидетельствует о том, что разработанные методы реваскуляризации конечности, применяемые в настоящее время не всегда оказывают желаемый эффект у пациентов с поражением артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента. Принципиальным является решение вопроса о том, какую из методик прямой реваскуляризации оптимальнее использовать выше, а какую ниже щели коленного сустава. Нерешённым остаётся вопрос о выборе шунтирующего материала.

На сегодняшний день назрела настоятельная необходимость разработки новых малоинвазивных нетравматичных методов стимуляции периферического кровообращения у больных с тяжёлой сопутствующей патологией.

До настоящего времени не определены принципы и особенности хирургической тактики в лечении ранних и поздних осложнений

136 реконструктивных операций. Не выработаны мероприятия, направленные на профилактику рестеноза у данных пациентов.

Всё это говорит о том, что до сегодняшнего дня существует много неразрешённых вопросов в диагностике и лечении данной патологии, что диктует необходимость дальнейших исследований в этом направлении.

Выполненное исследование показало, что подавляющее большинство больных поступает с клиникой «многоэтажных» поражений. Больше половины всех мультифокальных окклюзии приходится на одновременное поражение бедренного и берцового сегмента, вызывающего наибольшие сложности у хирургов. Наиболее подвержена облитерирующему поражению бедренная артерия в Гунтеровом канале. Около 2% больных поступает после ранее перенесённых реконструкций других артериальных бассейнов.

Исследование показало, что каждый третий поступивший пациент трудоспособного возраста. Женщины страдают данной патологией в 10 раз реже мужчин.

Почти все пациенты, подвергающиеся хирургическому лечению, имеют тяжелые сопутствующие заболевания. Наиболее часто встречались: ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Причем каждый четвертый пациент имеет ранее перенесённый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения.

Больше половины всех пациентов крайне поздно обращаются за помощью в специализированные отделения стационаров. Попытки вести больных амбулаторно или в отделениях общехирургического профиля районных больниц приводят к задержке госпитализации в специализированные отделения, прогрессированию ишемии и переходу заболевания в завершающую стадию.

Отмечено, что почти каждый второй пациент либо нерегулярно принимает рекомендованные препараты до поступления в стационар, либо вовсе этого не делает. А подавляющее большинство больных не выполняют полностью рекомендаций врачей на амбулаторном этапе.

Это объясняет тот факт, что большинство пациентов поступает с се и м V* клиникои критической ишемии нижних конечностей и окклюзирующим процессом артерий с двух сторон. При этом наблюдается преобладание "дисталыюго типа" поражения артериального русла. Выраженность ишемического поражения в нижних конечностях находится в прямой зависимости от количества артерий голени, вовлеченных в окюнозирующий процесс.

В настоящее время существует необходимость детальной оценки регионарной гемодинамики и комплексной предоперационной подготовки больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий инфраингвинальной зоны. При этом до сих пор нет точного обоснования роли и места каждого из методов обследования для выявления особенностей кровообращения в данном артериальном сегменте. Особенности поражения артериального русла нижних конечностей у каждого отдельного пациента должны служить главным критерием для определения индивидуального обоснованного плана лечебных мероприятий.

Ультразвуковая допплерография показала отсутствие достоверной разницы показателей ЛПИ у больных с изолированными поражениями (чаще бедренной артерии - 94,6% случаев) при разной степени ишемии. Это обусловлено тем, что, не смотря на хорошую коллатеральную компенсацию, метаболический резерв периферических тканей у таких больных низкий, и они более подвержены некротическим изменениям, даже при относительно высоком коллатеральном кровотоке. Наоборот, в группе больных с распространёнными поражениями артерий видна яркая разница в показателях ЛПИ, что свидетельствует о резком уменьшении коллатерального кровообращения с развитием критической ишемии конечности у этой категории пациентов. Интересен и тот факт, что уровень кровотока на стопе на стадии перемежающейся хромоты, практически, не отличается у больных с локальными и множественными поражениями артерий.

Допплерография показала, что патологические изменения в бедренной и берцовых артериях в основном и определяют выраженность артериальной недостаточности тканей конечности и темпы ее прогрессирования.

Регионарная гемодинамика и состояние тканей конечности при облитерирующем поражении артериального русла дистальнее паховой связки характеризуется прогрессирующим снижением регионарной перфузии, различными функциональными резервами коллатеральной сети коленного сустава в зависимости от уровня поражения и большим разбросом показателей при многоэтажном поражении, что приводит к снижению достоверности данных. Все это требует тщательного соблюдения протокола исследования. С учётом информативности показателей, выявляемых с помощью УЗДГ, становится очевидной возможность его использования в качестве скринингового метода. В условиях специализированного отделения возникает необходимость дополнения этого исследования другими визуализационными методиками.

По данным дуплексного сканирования можно реально получить комплексную оценку состояния магистрального артериального русла нижних конечностей. Исследование эффективно для диагностики наличия, локализации, распространенности патологического процесса, изучения особенностей анатомического хода артериальных стволов, толщины комплекса интима-медиа, его обызвествления, помогает получить целостное представление о состоянии артериального русла у каждого конкретного пациента.

Показатель индекса резистентности (Ш) косвенно свидетельствует о выраженности периферического сопротивления дистального сосудистого русла. Однако его определение до операции неинформативно. Измерение же данного показателя в области функционирующего дистального анастомоза может определить исход операции. При наличии адекватного притока его величина может служить прогностическим критерием эффективности выполненного хирургического вмешательства. При высоком его значении (>0,7) имеется высокое периферическое сопротивление, а следовательно угроза тромбоза в ближайшем периоде, что требует дополнительного воздействия на пути артериального оттока методами непрямой стимуляции.

Показатели толщины сосудистой стенки, выявляемые при дуплексном сканировании, достоверно отличаются у больных с разной этиологией облитерирующего процесса, что может служить дополнительным критерием для постановки правильного диагноза.

По данным дуплексного сканирования можно реально получить комплексную оценку состояния артериального русла нижних конечностей. Исследование эффективно для диагностики наличия, локализации, распространенности облитерирующего процесса, изучения особенностей анатомического хода артериальных стволов, помогает получить целостное < представление о состоянии артериального русла у каждого конкретного пациента. Обязательное применение метода в отдаленном послеоперационном периоде помогает раньше выявлять и успешнее лечить поздние осложнения.

Выполнение рентгеноконтрастной ангиографии позволило не только ответить на вопросы степени сужения сосуда, протяжённости облитерации, но и оценить коллатеральный резерв, составить комплексное представление об анатомических особенностях сосудов ноги на протяжении, а в ряде случаев и определить нозологию процесса.

Выполнение спиральной КТ артерий нижних конечностей с контрастированием связано с некоторыми техническими сложностями. При этом создание трёхмерных изображений позволяет проводить лучшую предоперационную оценку особенностей анатомии и топографии в тех случаях, когда недостаточно данных рентгеноконтрастной ангиографии.

Однако ни один из перечисленных методов, по нашим данным, не обладает 100% чувствительностью. А с учётом того, что каждый из них отвечает своим задачам, становится очевидно, что только использование их в совокупности может с наибольшей степенью достоверности помочь определиться в диагнозе и выработать оптимальную тактику лечения.

Необходимо отметить, что каждое из проведённых в работе исследований выполнено на достаточном количестве клинических наблюдений. Указанное обстоятельство свидетельствует о репрезентативности материала, что в совокупности с современными методами статистической обработки полученной информации позволяет засвидетельствовать достоверность суждений и выводов по данной работе.

В работе обобщен опыт наблюдения за 475 больными с поражением магистрального артериального русла нижних конечностей дистальнее паховой связки, оперированными в отделении сосудистой хирургии Ярославской областной клинической больницы за последние 12 лет.

Анализ данного материала показал, что каждый из методов прямой реваскуляризации нижних конечностей имеет свои технические особенности и преимущества. К основным особенностям всех методик относится прецизионное выполнение этапа эндартерэктомии с обязательной фиксацией дистального участка бляшки при её неполном отхождении и бережное отношение к сосудистой стенке с целью избежания её травматизации.

Анализ результатов всех восстановительных операций в инфраингвиналыюй зоне показал отсутствие их зависимости от степени исходной ишемии.

Лучшие результаты в ближайшем послеоперационном периоде наблюдаются после выполнения петлевой дезоблитерации артериального русла. Однако данная методика приводит к быстрой облитерации реконструированной артерии с резким увеличением тромботических осложнений в отдалённом периоде. Эффект дезоблитерации артерий инфраингвиналыюй зоны тем краткосрочное, чем более протяжённой была изначальная окклюзия. Данная методика имеет преимущества по сравнению с аутовенозным шунтированием по методике «in situ» только при коротких окюпозиях или невозможности выполнения последней.

Анализ отдалённых результатов выявил, что относительно стойкий результат реваскуляризации на протяжении длительного времени сохраняется только при использовании аутовенозного шунтирования по методике «in situ». При выполнении бедренно-дистальных шунтирований по данной методике лучшие результаты получены при формировании дистального анастомоза по типу «конец-в-бок» с бифуркацией подколенной артерии с переходом на тибиоперонеальный ствол.

Особенностью ближайшего послеоперационного периода при выполнении реконструктивных операций на сосудах дистальнее щели коленного сустава, особенно выполненных по методике «in situ», является возникновение отёка голени и стопы, требующего специального лечения. Дальнейшее его прогрессирование неизбежно приводит к механическому сдавлению путей артериального оттока, повышению их сопротивления кровотоку и тромбозу шунта.

Из всех способов прямой реваскуляризации наименьшей эффективностью обладают шунтирующие операции с использованием реверсированной аутовены и синтетического протеза. Причём, чем дистальнее располагается анастомоз, тем хуже ближайшие результаты.

При вовлечении в окклюзирующий процесс всех трех артерий голени, количество ранних осложнении составляет почти половину наблюдении, поэтому хирургическая тактика, направленная на реваскуляризацию конечности в таких условиях, может быть применена только при реальной угрозе потери конечности, как альтернатива высокой ампутации. Дистальный анастомоз при выполнении таких шунтирований должен выполняться как можно более проксимально.

Отсутствие оптимального гемодинамического согласования между периферическим сопротивлением и артериальным притоком по шунту определяет недостаточную эффективность и продолжительность функционирования трансплантата и является основной причиной ранних послеоперационных тромбозов.

Наш опыт показывает, что нельзя отождествлять такие понятия, как проходимость шунта и эффективность реваскуляризирующей операции. С увеличением срока после неё всё меньшее количество тромбозов шунтов заканчиваются потерей конечности. Особенно высокий процент сохранённых конечностей с тромбированным шунтом в отдалённом периоде наблюдался у больных после выполнения аутовенозного шунтирования по методике «in situ».

Исследование показало, что даже при восстановленном кровотоке и появлении пульсации в проекции дистального анастомоза не всегда коллатеральная микроциркуляторная сеть оказывается функционально способной обеспечить адекватную адаптацию тканей к новым условиям кровоснабжения. Сохранение критической ишемии можно также объяснить слишком малым объёмом кровотока по шунту по отношению к массиву ишемизированных тканей в результате низкой пропускной способности дистального русла. В связи с этим некрэктомии и малые ампутации должны выполняться одновременно с реваскуляризирующей операцией только при условии получения магистрального кровотока на стопе.

Основной причиной поздних тромбозов является прогрессирующее развитие окклюзирующего поражения сосудов в зоне сформированных анастомозов, эндартерэктомии и пластики. Основной причиной рестеноза и реокклюзии является не прогрессирование основного заболевания, а процесс неоинтимальной гиперплазии, развивающийся в зоне хирургических манипуляций с сосудистой стенкой.

При тромбозах шунтов или дезоблитерированных артерий большой давности, когда выполнение тромбэктомии маловероятно, имеются характерные изменения при дуплексном сканировании, наличие которых должно служить противопоказанием к попытке удаления тромба из просвета.

Анализ эффективности повторных прямых реваскуляризации в инфраингвинальной зоне по сравнению с результативностью первичных вмешательств показал, что с каждой последующей операцией возрастает количество облитерирующих осложнений. Особенно такая тенденция имеется при выполнении петлевой дезоблитерации артериального русла на протяжении. Наличие гемодинамически значимого рестеноза реконструированных сосудов инфраингвинальной зоны не должно являться абсолютным показанием к превентивным реконструкциям. Выбор тактики лечения в таких ситуациях должен осуществляться с учётом возможностей коллатерального кровообращения и выраженности ишемии конечности.

После повторных операций, сопровождающихся тщательной мобилизацией и выделением артерий из рубцов, поздние облитерирующие осложнения возникают чаще, чем после операций, выполняемых с временной баллонной облитерацией просвета артерии без её мобилизации.

Анализ результатов непрямых реваскуляризирующих вмешательств показал, что наиболее оптимальным способом такого улучшения кровообращения в конечности является выполнение профундопластики с использованием аутовены. Положительный эффект коллатеральной реваскуляризации через систему глубокой артерии бедра достаточно выражен в ближайшем периоде, но нестойкий. В отдалённом периоде наблюдается уже большое количество неудовлетворительных исходов. В связи с этим считаем целесообразным и оправданным использование этой методики при невозможности выполнения прямой реваскуляризации и наличии гемодинамически значимого стеноза ГАБ.