Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Современные принципы диагностики и хирургического лечения послеоперационного рецидивного зоба

На правах рукописи

Кухтенко Юрий Владимирович

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО РЕЦИДИВНОГО ЗОБА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Волгоград 2004

Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор

Вячеслав Аркадьевич Гольбрайх

кандидат медицинских наук, доцент

Баннов Андрей Николаевич

доктор медицинских наук, заслуженный

деятель науки РФ, профессор

Виктор Николаевич Чернов

доктор медицинских наук, профессор Сергей

Сергеевич Маскин

Кубанская медицинская академия

Защита состоится 3 декабря 2004 года в 12 ч. на заседании диссертационного совета Д 208. 008. 03 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: г. Волгорад, 400066, площадь Павших борцов 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2004 года.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Л.Д. Вейсгейм

рОЮ^-lf

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Одной из наиболее актуальных проблем в эндокринной хирургии является проблема заболеваний щитовидной железы. В последние десятилетия продолжается рост числа больных с различными формами зоба, прогрессивно увеличивается количество операций на щитовидной железе. Частота поражений щитовидной железы, требующих хирургического лечения, по данным многих исследователей (А.Н. Бубнов с соавт., 1997; В. С. Зенкин, 1997; И.С. Брейдо, 1998, A.M. Шулутко с соавт., 2000), в последние 10-15 лет возросла.

На этом фоне, соответственно, увеличивается число больных с послеоперационным рецидивным зобом (ПРЗ). Частота рецидивного зоба варьирует от 0,3% до 41% (Р.А. Галкин и И.И. Стрельников, 1997, А.И. Никитен-ко и A.M. Желанное, 1997, С.С. Слесаренко и соавт., 1997, М.Ф. Заривчац-кий, 2000). Причины и механизмы его развития пока до конца не выяснены.

При недостаточном объеме операции рецидив заболевания возникает у 2% - 24% больных (A.M. Шулутко и соавт., 2000; О.В. Селиверстов и соавт., 2000; К.Е. Чилингариди и соавт., 2001, U. Band et al., 1985).

Другим фактором рецидивного зоба считается отсутствие адекватно проводимой тиреоидной терапии (О.В. Селиверстов и соавт., 1997, С.Н. Трушин и соавт., 1999, Л.П. Котельникова и соавт., 2001).

Совокупность этих факторов: заниженный объем первичного оперативного вмешательства, отсутствие адекватной тиреоидной терапии могут обусловить необходимость повторных операций.

В тоже время, одним из значительных факторов, влияющих на исход оперативного вмешательства, является нарушение иммунного гомеостаза, так как в основе патогенеза многих хирургических заболеваний щитовидной железы лежат аутоиммунные механизмы (П.С. Ветшев и соавт., 2000; Н.В. Лат-кина и соавт., 2001; Фадеев В.В. с соавт., 2002)

Операции при рецидивном зобе довольно сложны, что связано с на-

рушением анатомо-топографических соотношений, Яопыного

рубцов и атипичного расположения рецидивного зоба и требуют особой техники (В.А. Маньковский и соавт., 1998, О.В. Селиверстов, В.А. Привалов, 2000).

Вероятность повреждения возвратных нервов при повторных операциях возрастает до 11-15%; гипопаратиреоза до 3.8%; кровотечения до 3% (Б.В. Петровский и соавт., 1961, Т.Д. Дорошенко и соавт., 1998, А.Ф. Роман-чишен и соавт., 2001).

В настоящее время не предложены надежные функциональные или морфологические, иммунологические признаки и критерии, которые позволяли бы прогнозировать, а следовательно, предупреждать послеоперационный рецидив. В каждом конкретном случае исход операции определяется непредсказуемым сочетанием многих факторов и условий.

В связи с изложенным можно заключить, что поиск и разработка методов, позволяющих прогнозировать и улучшать результаты оперативных вмешательств на щитовидной железе, является актуальным до настоящего времени.

Учитывая сложность и опасность повторных операций на щитовидной железе, необходима разработка системы реабилитации этой категории больных, включающая в себя дооперационную диагностику, выбор оптимального объема операции и послеоперационного комплексного наблюдения, при необходимости - заместительную терапию.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка методов профилактики и лечения больных с послеоперационным рецидивным зобом на основе определения рациональной тактики и техники операции на щитовидной железе, оценки клинико - иммунологического статуса больных и их диспансерного наблюдения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения вышеуказанной цели поставлены следующие задачи:

1. Выявить частоту возникновения рецидивного зоба в различных группах больных после операций на щитовидной железе;

2. Уточнить сроки развития и причины рецидивного зоба в зависимости от типа первичной операции и морфологии щитовидной железы;

3. Провести сравнительный анализ морфологических изменений ткани щитовидной железы при рецидивном зобе и первичной операции на щитовидной железе;

4. Определить иммунологические изменения при рецидивном зобе и необходимость их коррекции;

5. Разработать меры профилактики рецидивного зоба и принципы диспансеризации больных, оперированных на щитовидной железе.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые изучена регенерация тиреоидного остатка по данным послеоперационного динамического УЗИ с целью профилактики и прогнозирования развития ПРЗ;

2. Предложен лечебно - диагностический комплекс у первично оперированных больных в зависимости от изменений тиреоидного остатка после операции по данным УЗИ;

3. Доказана необходимость включения иммунологического мониторинга в обследование больных с зобом для прогнозирования рецидива заболевания после операции;

4. Выявлена группа больных с высоким риском развития ПРЗ;

5. Проведен сравнительный морфологический анализ ткани щитовидной железы у больных с первичным и рецидивным зобом для определения оптимального объема первой операции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. В клиническую практику внедрены методики поэтапной диспансеризации больных, оперированных на щитовидной железе.

Предложен и обоснован алгоритм клинико - морфологического и ультразвукового обследования пациентов с ПРЗ для выбора рациональной тактики лечения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты диссертации внедрены и используются в работе хирургических отделений МУЗ ОКБ № 1 и КБ № 3 ГУ «ЮОМЦ» МЗ РФ г. Волгограда, а так же в учебном процессе на кафедре хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Волгоградского государственного медицинского университета.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. ПРЗ развивается у 5% больных, оперированных по поводу доброкачественных поражений щитовидной железы.

2. Возникновение, течение и исход ПРЗ зависят во многом от объема первичной операции и адекватного послеоперационного лечения больных.

3. Ультразвуковой диагностический мониторинг через 6, 12 и 24 месяца после операции позволяет наиболее успешно прослеживать изменения в тиреоидном остатке.

4. Результаты морфологического анализа ткани ЩЖ у больных, оперированных по поводу зоба, могут коррелировать с вероятностью возникновения рецидива заболевания.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на II научно-практической конференции хирургов Северо-запада России, Санкт-Петербург, 2000 год; на заседании общества хирургов г. Волгограда в марте 2000 года; на Международном конгрессе хирургов, Петрозаводск, 2002 год; на V съезде иммунологов и аллергологов СНГ, Санкт-Петербург, 2003 год; на 53 научной конференции профессорско - преподава-

тельского коллектива Волгоградского государственного медицинского университета в октябре 2003 года.

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликовано 8 работ, из них 3 в центральной печати.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 163 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 34 рисунками. Библиографический указатель содержит 209 источников, из них 133 отечественных и 76 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В клинике хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолГМУ за 1992 - 2003 год оперированы 5258 пациентов с различными формами зоба. Из них 266 человек (5%) были с послеоперационным рецидивным зобом (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных по годам в зависимости от формы зоба.

Год Всего б-ных Клиническая форма

Д13 узл аит рак грз

1992 299 80 184 5 21 9 (3,01%)

1993 370 99 219 15 24 13(3,51%)

1994 372 90 244 8 15 15(4,03%)

1995 327 62 218 3 16 28(8,56%)

1996 417 82 271 5 30 29(6,95%)

1997 429 94 282 9 27 17(3,96%)

1998 433 74 310 13 21 15(4,45%)

1999 483 84 306 22 43 28(5,79%)

2000 512 105 346 7 25 30(5.86%)

2001 612 102 421 19 32 38(6,20%)

2002 533 116 351 13 26 26(4.89%)

2003 471 105 291 15 38 18(3,82%)

Всего 5258 1093 3443 134 318 266(5,0%)

Они составили основную (I группу) группу исследуемых больных. Вторая группа составлена из 280 пациентов с первичной операцией и составила контрольную группу.

Распределение больных в соответствии с видом патологического процесса в щитовидной железе проведено следующим образом: узловой коллоидный зоб был у 192 больных в первой группе и у 186 во второй группе. У 49 пациентов в первой группе и у 67 во второй имел место узловой коллоидный зоб в сочетании с аденомами. Диффузный токсический зоб был у 53 и 71 больного, соответственно в 1 и 2 группах. Зоб Хасимото в первой группе диагностирован у 18 человек и у 19 больных во второй группе. Рак щитовидной железы в группе с ПРЗ встретился в 3 случаях, а во второй группе у 4 пациентов (таблица 2).

Таблица 2

Распределение больных в группах по клинической форме зоба и возрасту

больных.

Клиническая форма Группы Возраст больных Всего

До 30 31-40 41-50 51-60 61-70 Св 70

УЗ I 10 36 37 52 48 9 192

II 7 31 54 42 38 14 186

ДТЗ I 6 8 17 16 4 2 53

II 6 11 19 27 5 3 71

АИТ I 2 4 5 6 1 - 18

II 1 4 7 4 2 1 19

РАКЩЖ I 3 - - - - - 3

II 3 - 1 - - - 4

Всего Ь* 21 48 59 74 53 11 266

Всего Игр 17 46 81 73 45 18 280

Возраст пациентов колебался от 26 до 73 лет в обеих группах. Средний возраст больных, перенесших оперативное вмешательство на щитовид-

ной железе - 54,33 года. Среди них были 240 (90,23%) женщин и 26 (9,77%) мужчин в первой группе и 252 (90%) женщины и 28 (10%) мужчин во второй. Соотношение женщин и мужчин составило 9:1 в обеих группах.

Рецидив зоба развился в сроки от 2 до 38 лет с момента первой операции, чаще до 10 лет- 159 (59,77%) больных (таблица 3).

Таблица 3

Сроки развития ПРЗ

Клиническая форма Время с момента первой операции (в годах)

До 2 25 610 1115 16-го 2125 2630 3535 Св 35 о Л

УЗ 8 24 68 32 17 14 13 12 4 192

ДТЗ 12 21 13 7 - - - - - 53

АИТ 2 3 5 6 2 - - - - 18

РАКЩЖ 3 - - - - - - - - 3

Всего 25 48 86 45 19 14 13 12 4 266

У 249 пациентов рецидив заболевания был первый, у 16 - повторный. Одна больная оперировалась в четвертый раз.

Объем первой операции удалось выявить у 143 больных. У остальных больных он остался неизвестен, т.к. операции этим больным проводились в других лечебных учреждениях. По этой же причине не удалось узнать результаты гистологического исследования удаленной ткани ЩЖ этих больных после первой операции. Из 143 пациентов у 84 человек произведено удаление одной доли, у 53 - субтотальная резекция ЩЖ, у 6 больных железа была удалена полностью.

Объем оперативного вмешательства, проведенного в клинике больным с ПРЗ и в контрольной группе, представлен в таблице 4.

Таблица 4

Распределение больных в зависимости от клинической формы заболевания и вида операции.

Операция Группы Клиническая форма зоба Всего

УЗ дп АИТ Рак ЩЖ

Гемитиреоидэктомия 1гр 53 - - - 53

Игр 56 - - - 56

Субтотальна резекция ШЖ 1гр 26 24 6 - 56

Игр 36 28 4 - 68

Пред субтотальная резекция ШЖ 1гр 33 21 4 - 58

Игр 41 37 9 - 87

Тотально-с) бтот резекция ШЖ 1гр 41 6 2 - 49

Игр 25 6 - - 31

Тиреоидэктомия 1гр 39 2 6 - 47

Игр 28 - 6 - 34

Расширенные операции 1гр - - - 3 3

Игр - - - 4 4

Всего 1гр 192 53 18 3 266

Игр 186 71 19 4 280

Проведен анализ результатов динамического ультразвукового мониторинга ткани щитовидной железы до и после операции у 112 пациентов рецидивным зобом и у 280 больных контрольной группы (после первичной операции). Для оценки состояния щитовидной железы до операции учитывались структура, эхогенные свойства тиреоидной паренхимы, её объём, состояние внешнего контура и положение долей. Обязательно оценивалось состояние регионарных лимфатических узлов.

Контроль состояния оставшейся тиреоидной паренхимы выполнялся через 1-3, 6-8, 12-15 и 24-26 месяцев после операции.

Для выяснения состояния иммунной системы и влияния на нее оперативного вмешательства у 166 пациентов в динамике (до и после операции) были изучены показатели различных звеньев иммунитета. 8

Проанализированы результаты, полученные при цитологическом исследовании пунктатов щитовидных желёз у 155 пациента с рецидивным зобом, оперированных в 1998-2003 годах.

Проведен анализ результатов гистологического исследования удаленной ткани щитовидной железы у всех 266 больных с рецидивным зобом. Кроме того, для выявления особенностей морфологических изменений при послеоперационном рецидивном зобе, более углубленному исследованию подвергалась ткань щитовидной железы 20 пациентов в возрасте от 26 до 61 года, оперированных по поводу ПРЗ, у которых была известна морфология ЩЖ после первой операции с длительностью заболевания от 5 до 30 лет.

Статистическая обработка материала и все расчёты проведены на персональном компьютере IBM PC-Pentium с помощью программы OpenOf-fice.org. 1.1.1.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 1992 по 2003 год оперативные вмешательства выполнены 266 пациентам с ПРЗ.

Гемитиреоидэктомия выполнена 53(19,92%) больным, субтотальная резекция щитовидной железы - 56(21,05%) больным, предельно субтотальная резекция щитовидной железы — 58(21,80%) пациентам, тотально - субтотальная резекция щитовидной железы - 49(18,42%) больным, и у 47(17,66%) человек выполнена тиреоидэктомия. У 3 пациентов с раком ЩЖ выполнены расширенные операции: экстирпация ЩЖ с шейной фасциально-футлярной лимфодиссекцией.

С узловыми рецидивными зобами оперировано 195(73,32%) человека, с рецидивным диффузно-токсическим зобом - 53(19,92%) пациента. У 18(6,76%) человек операция выполнена по поводу аутиоммунного тиреоиди-та. В период с 1992 по 1995 год основными видами операций были гемити-реоидэктомия и субтотальная резекция щитовидной железы. После проведенного анализа было выявлено, что одной из причин развития ПРЗ был неадек-

ватный объем первичной операции. Поэтому с 1996 года мы увеличили количество таких операций как предельно субтотальная резекция щитовидной железы, тотально-субтотальная резекция щитовидной железы и тиреоидэкто-мия.

Наиболее частым осложнением был парез гортани, который отмечен у 13(4,88%) больных. У 4(1,5%) из них развился двусторонний парез, у 9 (3,38%) - односторонний парез гортани. 3 пациентам с двусторонним парезом гортани операция дополнена наложением трахеостомы. У 6 больных парез носил транзиторный характер и был связан, по всей видимости, с травматич-ностью оперативного вмешательства. Чаще всего повреждение возвратного нерва было у больных, перенесших предельно субтотальную резекцию щитовидной железы и тиреоидэктомию. Реже - у больных после гемитиреоидэк-томии и субтотальной резекции щитовидной железы. При анализе этого осложнения было выявлено, что у всех пациентов щитовидная железа была увеличена до зоба II степени, имелись явления выраженного фиброза, щитовидная железа имела кольцевидную форму и охватывала трахею.

В последние два года количество пациентов с парезом гортани уменьшилось, несмотря на увеличение доли предельно субтотальных резекций ЩЖ и тиреоидэктомий. Это связано с введением в практику визуализации возвратного гортанного нерва непосредственно перед мобилизацией долей щитовидной железы, а также с гидравлической препаровкой тканей при выраженном рубцовом процессе.

Гипопаратиреоз наблюдался у 10(3,75%) больных с рецидивным зобом: у 8(3,0%) пациентов после тиреоидэктомий и у 2 (0,75%) после предельно субтотальной резекции щитовидной железы.

Анализ причин этого осложнения показал, что послеоперационный гипопаратиреоз у больных с рецидивным зобом связан с техническими трудностями оперативного вмешательства, нарушением анатомических соотношений, большим объемом удаляемой ткани.

Кровотечение возникло у 13(4,88%) пациентов с послеоперационным рецидивным зобом.

В настоящее время основным способом наблюдения за состоянием тиреоидного остатка является ультразвуковое исследование (УЗИ). У 392 пациентов проведён анализ данных динамического ультразвукового исследования, которое выполнялось через 1-3, 6-8, 12-15 и 24-26 месяцев после операции. Из них с послеоперационным рецидивным зобом было 112 человек, 280 пациентов после первичной операции.

Исследования показали, что УЗИ-семиотика больных с ПРЗ идентична у больных с «первичным» зобом.

За время наблюдения остаточная тиреоидная ткань была визуализирована у 175 (44,65%) человек, а у 217 (55,35%) оперированных тиреоидный остаток визуализировать не удалось (у 57 больных после гемитиреоидэктоми, у 88 больных после тиреоидэктомии, у 14 после субтотальной резекции ЩЖ, у 19 после тотально-субтотальной резекции ЩЖ и у 39 после предельно-субтотальной резекции щитовидной железы).

Полное отсутствие тиреоидной паренхимы у пациентов с субтотальной, предельно субтотальной и тотально-субтотальной резекцией ЩЖ, возможно, связано с развитием трофических нарушений в зоне операции и, как следствие, быстрой деградацией тиреоидного остатка. Также это может быть связано с отеком и изменением физических свойств тканей, расположенных в зоне операции. Не исключается и больший, чем указан в документации, объём выполненной операции. У 6 пациентов после тиреоидэктомии и у 11 после гемитиреоидэктомии визуализация тиреоидного остатка, по всей видимости, связана с меньшим объемом выполненной операции, нежели указано в протоколе операции.

Было проведено динамическое ультразвуковое наблюдение за 176 пациентами, у которых была визуализирована остаточная тиреоидная ткань.

Это наблюдение позволило выявить четыре типа изменения объема тиреоид-ного остатка (таблица 5).

Таблица 5.

Распределение больных в зависимости от типа изменения тиреоидного остатка

Тип изменения объёма Клиническая форма Всего

УЗ дтз ПРЗ

1. Гипертрофический 48 (43,643%) 10(22,74%) 3 (13,63%) 61(34 66%)

2. Стабильный 15(13,64%) 5(11,36%) 1 (4,54%) 21(11,93%)

3. Гипотрофический 27 (24,54%) 23 (52,27%) 6 (27,28%) 56(31,81%)

4. Атрофический 20(18,18%) 6(13,63%) 12(54,55%) 38(21,60%)

Всего 11О 44 22 176

Гипертрофический тип характеризуется тем, что тиреоидный остаток увеличивается с различной степенью интенсивности до определенного объема. Этот тип изменения тиреоидного остатка был отмечен у 61 (34,66%) пациента: у 48 человек с узловым нетоксическим зобом, у 10 больных с диф-фузно-токсическим зобом и у 3 пациентов с ПРЗ.

Стабильный тип. В этом случае объем культей не изменялся на всем протяжении периода исследования. Этот тип нами отмечен у 21 больного: у 15 пациентов с узловым зобом, у 5 - с диффузно-токсическим, у 1 больного с ПРЗ.

Гипотрофический тип. Этот тип характеризуется тем, что размер ти-реоидного остатка уменьшается с различной степенью интенсивности.

Этот тип отмечен у 56 (31,81%) обследуемых: у 27(24,54%) пациентов с узловым зобом, с диффузно - токсическим зобом у 23(52,27%) человек и у 6 (27,28%) больных с послеоперационным рецидивным зобом.

Атрофический тип. Этот тип характеризуется деградацией тиреоид-ного остатка в различные сроки после операции. При морфологическом исследовании удаленной ткани ЩЖ у этой группы больных отмечается выраженный фиброз и лимфоцитарная инфильтрация. В эту группу вошло 38 па-

циентов: 20 больных с узловым зобом, 6 - с диффузно - токсическим и 12 человек с послеоперационным рецидивным зобом.

Из таблицы видно, что гипертрофический тип чаще встречался у пациентов, оперированных по поводу узлового зоба - 48 (43,64%) больных. У 23 (52,27%) больных, оперированных по поводу диффузно - токсического зоба чаще наблюдалась уменьшение тиреоидного остатка, а у 6 (13,63%) он полностью атрофировался. В группе больных, оперированных по поводу рецидивного зоба у 12 (54,55%) больных наступила полная атрофия тиреоидно-го остатка, а у 6 (27,28%) он значительно уменьшился. Увеличение объема тиреоидной паренхимы в этой группе наблюдалось только у 3 (13,63%) человек.

Полная атрофия тиреоидного остатка в различные сроки после операции выявлена у 38 (21,6%) наблюдавшихся.

Важным моментом состояния системы тиреоидного гомеостаза у пациентов с гипертрофическим, стабильным и гипотрофическим типом является период стабилизации объема тиреоидного остатка и нормализация его структуры. На протяжении всего периода наблюдения стабильный объем тиреоидного остатка был у 21 (11,93%) человека. Нормализация структуры ти-реоидной паренхимы наступила у 20 пациентов через 12-15 месяцев после операции. При ультразвуковом исследовании паренхима железы представлена как однородная и изоэхогенная, имеющая нормальную васкуляризацию.

У пациентов с гипертрофическим типом стабилизация объема тиреоидного остатка к 6 — 8 месяцу после операции отмечена у 28 больных. У остальных 33 обследуемых объем тиреоидного остатка стабилизировался к 1215 месяцу после операции.

Гипотрофический тип изменения объема тиреоидного остатка выявлен у 56 (31,81%) пациентов. Стабилизация объема тиреоидного остатка к 6 — 8 месяцу наступила у 29 человек. К 12 - 15 месяцу тиреоидный остаток стабилизировался у 19 человек.

Таким образом, стабилизация объема тиреоидного остатка и нормализация его структуры у 127(92%) из 138 пациентов с гипертрофическим, стабильным и гипотрофическим типами изменения тиреоидного остатка наступила через 12-15 месяцев после операции. Это позволяет предположить, что в эти сроки завершились процессы регенерации и адаптации тиреоидной ткани к новым условиям функционирования.

Была отмечена зависимость изменения объема тиреоидного остатка от васкуляризации его и уровня тиреотропного гормона (ТТГ). У 23 (71%) пациентов с гипотрофическим и у 27 (71%) с атрофическим типами изменения тиреоидного остатка выявлено снижение васкуляризации при ультразвуковом исследовании.

Показатели уровня ТТГ через 1-25 месяцев после операции практически у всех пациентов этой группы находились в пределах нормы.

У всех наблюдаемых при гипертрофическом типе изменения объема тиреоидного остатка васкуляризация его была нормальной, уровень ТТГ находился у верхней границы нормы или несколько превышал ее. Стабилизация объема тиреоидного остатка наступила только после снижения уровня ТТГ до нижней границы нормы.

Таким образом, выявлена зависимость изменения объема тиреоидно-го остатка от уровня ТТГ и состояния его кровоснабжения: при назначении адекватной дозы тиреоидных гормонов, доведения уровня ТТГ до нормальных показателей стабилизация объема тиреоидного остатка происходила раньше. У больных с гипотрофическим и атрофическим типом изменения тиреоидного остатка васкуляризация его снижена.

Важным методом диагностики узловых форм зоба является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ), позволяющая на дооперационном этапе оценить структурные изменения, возникающие в тиреоидной паренхиме.

Проведен анализ результатов тонкоигольной аспирационной биопсии, полученных при цитологическом исследовании пунктатов щитовидных желез у 155 больных с рецидивным зобом, оперированных с 1998 по 2003 год. Из этого числа больных препараты были информативны у 137 обследуемых. У этих пациентов проведено сравнение данных цитологического и гистологического исследований. Результаты исследований совпали у 86 (62,77%) больных, совпали неполностью у 4 (2,91%) человек, и не совпали у 47 (34,32%) больных. Были рассчитаны чувствительность (вероятность положительного результата) и специфичность ТАБ для оценки значимости результатов этого метода. У больных с рецидивным узловым нетоксическим зобом чувствительность ТАБ была высокая и составила 81,45%. Однако специфичность не превышала 51,37%. Среди пациентов с рецидивным диффузно-токсическим зобом показатели чувствительности (85,27%) и специфичности (98,32%) были высокими. Чувствительность и специфичность у больных с фолликулярными аденомами составили соответственно 31,3% и 84,21%. При зобе Хасимото отмечена низкая чувствительность (39,43%) и высокая специфичность (97,63%).

Для выявления особенности патоморфологических изменений ткани щитовидной железы при ПРЗ, изучения клинико - морфологических параллелей (длительность анамнеза после первой операции) при этой форме зоба нами изучены результаты гистологического исследования ткани щитовидной железы у всех 266 больных с ПРЗ.

Кроме того, для выявления особенностей морфологических изменений при ПРЗ исследованию подвергалась ткань ЩЖ 20 пациентов в возрасте от 26 до 61 года, оперированных по поводу ПРЗ, у которых была известна морфология ЩЖ после первой операции с длительностью заболевания от 5 до 30 лет.

Анализы морфологических исследований щитовидной железы у всех больных после первого хирургического вмешательства соответствовали мор-

фологической картине диффузно-узлового макро- микрофолликулярного коллоидного зоба со слабовыраженной пролиферацией без признаков пролиферации интрафолликулярного эпителия, с незначительной лимфоцитарной инфильтрацией.

Нами было выявлено 4 группы больных с различной тиреоидной патологией. К первой группе мы относили больных, у которых после повторной операции гистологическая картина соответствовала узловому непролифера-тивному зобу. После первой операции у отдельных больных наблюдался обычный узловой макро- микрофолликулярный коллоидный зоб. К первой группе относились и больные с наличием узлового макро- микрофолликулярного коллоидного зоба и начинающимся фиброзом стромы вокруг формирующихся узлов.

Ко второй группе мы отнесли больных с диффузно-токсическим зобом. У 20% больных (4 пациента), оперированных по поводу рецидива увеличенной щитовидной железы, были обнаружены признаки базедовификации.

К третьей группе больных (20%) мы отнесли пациентов, у которых после второй операции наблюдались различной степени выраженности явления аутоиммуннного тиреоидита.

В четвертую группе вошли пациенты, оперированные по поводу рецидива увеличенной щитовидной железы, у которых при гистологическом исследовании были обнаружены различного строения фолликулярные аденомы.

В процессе исследования было выявлено: у больных первой группы степень изменения в виде увеличения и количества узлов, признаки сдавле-ния окружающих тканей и нарушения кровообращения в сосудах в виде их кровенаполнения, кровоизлияния и гиалиноза стенок возрастает по мере увеличения продолжительности анамнестического периода после первого оперативного вмешательства. Если после первой операции у больных наблюдался обычный узловой коллоидный зоб (анамнестический период был коротким),

то после второй операции добавлялись незначительные дистрофические и десквамативные изменения. Если после первой операции имела место тенденция к фиброзу стромы, то после второй операции процессы склерозирования усиливались, наблюдались признаки сдавления окружающих тканей, появлялась незначительная лимфоцитарная инфильтрация.

У части больных, как после первой, так и после второй операции, сохранялась тенденция к кистообразованию с увеличением коллоида и уплощением фолликулярного эпителия. При длительном анамнестическом периоде наблюдались признаки обызвествления как в самом узле, так и в стенках сосудов, Кроме этого, имело место наличие выраженного фиброза и максимальные признаки сдавления окружающих тканей.

У больных второй группы четкой зависимости между анамнестическим периодом после первой операции, морфологическими изменениями после второй операции и клинической картиной нами не было обнаружено.

В третьей группе больных имела место четкая зависимость между выраженностью морфологических изменений и длительностью анамнестического периода. Так, если после первой операции у больных на фоне узлового макро- микрофолликулярного коллоидного зоба отмечалась незначительная лимфоцитарная инфильтрация, то после второй операции наблюдались процессы аутоиммунизации в виде появления лимфоидных фолликулов с центрами размножения. Степень выраженности прогрессировала при длительном анамнестическом периоде, кроме сформированных лимфоидных фолликулов, наблюдалась атрофия фолликулов щитовидной железы, десквамация тироци-тов. Данные морфологические изменения следует рассматривать как проявление адаптационной, внутриорганной перестройки, направленной на поддержание гомеостаза.

В четвертой группе больных при рецидиве заболевания щитовидной железы, установлено наличие фолликулярных аденом с развитием пролифе-ративной активности с тенденцией к росту. Анамнестический период был

продолжительностью от 5 до 10 лет. Установление причин появления аденом в цели и задачи нашего исследования не входило.

Нами было обнаружено, что к моменту первой операции по поводу макро- микрофолликулярного коллоидного зоба в отдельных микропрепаратах были обнаружены участки очаговой пролиферации тиреоцитов. Эти «стартовые площадки», по всей видимости, могли остаться в не удаленной ткани щитовидной железы и спровоцировать появление фолликулярных аденом различного гистологического строения.

Таким образом, гистологическое исследование удаленной щитовидной железы после второй операции по поводу рецидивного зоба выявило наличие узлового зоба у 50% , токсического зоба - у 20%, зоба Хасимото - у 20% и аденом щитовидной железы - у 10%; наличие выраженности дистрофических, склеротических изменений имеет четкую зависимость от продолжительности анамнестического периода после первой операции; выраженность пролиферативных изменений и динамика роста узлов не имеет четкой зависимости с анамнестическим периодом и клинической картиной.

Прогноз появления рецидивного зоба с различной гистологической картиной может быть установлен на основании данных морфологического исследования после первой операции, имея динамическое уменьшение в виде схемы: узловой непролиферирующий зоб —* • диффузно-токсический зоб —• аутоиммунный тиреоидит —> доброкачественные опухоли —* злокачественные опухоли.

Иммунологические изменения при различных заболеваниях щитовидной железы остаются во многом нерешенной проблемой. В связи с этим были поставлены следующие задачи: изучить и выявить наиболее информативные иммунологические показатели при различных формах зоба, определить необходимость иммунокоррекции у больных с ПРЗ.

Изучение состояния иммунной системы до операции и после неё через 1 и 6 месяцев проведено у 166 пациентов с различными заболеваниями щитовидной железы. Обследуемые были разделены на 2 группы.

Первая группа образована из 71 пациента с рецидивными зобами, которая разделена на две подгруппы: 1а и 16.

Вторая группа - сравнительная, образована из трех подгрупп, куда вошли 95 больных, оперированных впервые (таблица 6).

Таблица 6.

Распределение пациентов, которым проведено иммунологическое обследование в зависимости от клинической формы зоба и вида операции.

Операция СРЩЖ ПСРЩЖ ТЭ Всего

а 1а рут 12 22 9 43

— 16 РДТЗ 10 10 8 28

На УНЗ 19 15 3 37

II гр Пб ДТЗ 17 23 8 48

Шв АИТ 2 6 2 10

Всего 60 76 30 166

В результате исследования было выявлено, что антитела к тирогло-булину и тиропероксидазе у пациентов с рецидивным узловым зобом выявлялись чаще, чем у пациентов, поступивших на операцию впервые. У больных с диффузно - токсическим зобом и его рецидивом соотношение было практически одинаковым, но у больных с рецидивом диффузно - токсического зоба чаще выявлялись лица с высоким титром антител.

Через 1 - 3 месяца после операции число больных, у которых выявлялись антитела, незначительно увеличивалось, а через 6-8 месяцев уменьшалось (таблица 7).

Таблица 7.

Частота выявления тиреоидных антител

Фор- К ТИРЕОГЛОБУЛИНУ КТИРЕОПЕРОКСИДАЗЕ

ма титр До После операции До После операции

зоба операц операц

1-3 мес. 6-8 мес. 1-3 мес. 6-8 мес.

УЗ не опр. 24(65%) 17(46%) 27(73%) 27(73%) 20(54%) 31(84%)

(37 ч) низкий 11(29%) 18(48%) 9(24%) 9(24%) 15(41%) 6(16%)

высок. 2(6%) 2(6%) 1(3%) 1(3%) 2(6%) -

РУЗ не опр. 23(53,5%) 14(32,5%) 31(72%) 25(58%) 18(42%) 33(77%)

(43ч) низкий 17(39,5%) 28(65%) 10(23%) 16(37%) 22(51%) 7(16%)

высок. 3(7%) 1(2,3%) 2(4,6%) 2(4,6%) 3(7%) 3(7%)

дтз не опр. 9(19%) 4(8%) 31(65%) 7(15%) 7(15%) 28(58%)

(48 ч) низкий 34(71%) 39(81%) 15(31%) 38(79%) 35(72%) 18(38%)

высок. 5(10%) 5(10%) 2(4%) 3(6%) 6(12%) 2(4%)

РДТЗ не опр. 4(14%) 3(11%) 20(71%) 6(22%) 5(18%) 17(61%)

(28 ч) низкий 19(68%) 16(58%) 6(22%) 16(58%) 17(61%) 9(32%)

высок. 5(18%) 9(32%) 2(7%) 6(21%) 6(21%) 2(7%)

АИТ не опр. 1(10%) - 3(30%) 7(70%) 3(30%) 8(80%)

(10 ч) низкий 6(60%) 5(50%) 6(60%) 3(30%) 6(60%) 2(20%)

высок. 3(30%) 5(50%) 1(10%) - 1(10%) -

При исследовании клеточного звена иммунитета наиболее значительные изменения были выявлены в популяции Т-лимфоцитов, выражающиеся изменением количества клеток в субпопуляциях и нарушением их соотношения. Индекс отношения хелперов к супрессорам можно использовать в качестве прогностического показателя, так как его изменение сигнализируют о возникновении нарушения в иммунной системе и возможности развития аутоиммунного процесса.

В послеоперационном периоде исследования иммунитета показали, что операции, направленные на удаление максимального объёма тиреоидной паренхимы при наличии выраженных иммунных нарушений, приводят к быстрой нормализации функциональной активности иммунной системы при последующем адекватном восполнении недостатка тиреоидных гормонов. В случае, когда тиреоидный остаток велик, эти показатели не нормализуются, а иногда становятся хуже.

Таким образом, проведение иммунологического мониторинга показано всем больным, которым предстоит операция на ЩЖ, вне зависимости от формы зоба.

При выраженных изменениях иммунитета, на основании данных иммунологического обследования, можно выделить пациентов, у которых в ти-реоидном остатке могут развиться аутоиммунные процессы, способствующие развитию ПРЗ или вызвать его атрофию, а также судить об адекватности проведенного оперативного лечения. Этим больным показано удаление максимального объема тиреоидной ткани с последующей адекватной заместительной терапией.

Обобщив результаты проведенного исследования, мы выделили группу пациентов с высоким риском развития послеоперационного рецидивного зоба. К этой группе можно отнести пациентов у которых: объем тирео-идного остатка превышает 3 мл, имеется гипертрофический тип изменения тиреоидного остатка и к 12 - 15 месяцу после операции не происходит стабилизации его объема; морфологическая картина характерна для узлового про-лиферирующего зоба; после проведенного оперативного лечения сохраняются нарушения в иммунограмме, уровень ТТГ превышает 3,5 мЕД/л.

На основании этого нами предложен алгоритм профилактики ПРЗ и лечения в зависимости от исходов патологических изменений со стороны щитовидной железы после операции.

Рис. 1 Исходы патологических изменений со стороны щитовидной железы

после операции ВЫВОДЫ.

1. Хирургические вмешательства по поводу ПРЗ составляют 5% от всех операций на щитовидной железе. Наиболее часто ПРЗ возникает у пациентов в сроки от 5 до 10 лет после первичной операции.

2. Основными факторами возникновения ПРЗ являются:

нерадикальный характер первичной операции; - аутоиммунный характер поражения ткани щитовидной железы и тиреоидного остатка;

- неадекватная заместительная терапия, приводящая к гипотиреозу.

3. У больных с ПРЗ морфологически определяются выраженные дистрофические и склеротические изменения, четко зависящие от срока после первой операции. По гистологической структуре остаточная ткань щитовидной железы при ПРЗ в основном представлена коллоидным непролиферирующим зобом, т.е. связана с йоддефицитным состоянием. Поэтому послеоперационная терапия препаратами йода является обязательным компонентом профилактических мероприятий рецидива зоба.

4. Наиболее информативными иммунологическими показателями, определяющими возможность возникновения ПРЗ, являются иммуно-регуляторный индекс СБ4/СБ8, уровень антител к тиропероксидазе и тироглобулину.

5. В группу риска входят больные, у которых объем тиреоидного остатка превышает 3 мл, а уровень ТТГ превышает 3,5 мЕд/л.

6. Больным, входящим в группу риска развития ПРЗ, показан УЗИ-мониторинг тиреоидного остатка в течении как минимум 5 лет, один раз в 6 месяцев.

7. С целью снижения возможности развития ПРЗ необходимо расширить объем первичной операции вплоть до тиреоидэктомии с последующим назначением заместительной терапии под контролем уровня ТТГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью снижения возможности развития ПРЗ адекватным объемом первичной операции является : при ДТЗ - предельно субтотальная резекция ЩЖ, при многоузловом зобе - предельно субтотальная резекция ЩЖ или тиреоидэктомия с последующим назначением заместительной терапии под контролем уровня ТТГ.

2. Для профилактики послеоперационного пареза гортани и гипопара-тиреоза у больных с ПРЗ при выполнении оперативного вмешательства в обязательном порядке необходимо выполнять визуализацию и выделение возвратного гортанного нерва и паращитовидных желёз.

3. У больных после операции необходим динамический ультразвуковой мониторинг один раз в полгода. Это позволяет определить тип изменения объёма тиреоидного остатка и на основании данных ультразвукового исследования выявить группу пациентов с возможностью развития послеоперационного рецидива зоба.

4. Больные, у которых объем тиреоидного остатка превышает 3 мл, а уровень ТТГ выше 3,5 мЕд/л, показано назначение заместительной терапии с доведением уровня ТТГ до 0,3 - 0,5 Мед/л и препаратов йода.

5. Учитывая, что наиболее информативными иммунологическими показателями, определяющими риск возникновения ПРЗ, является уровень антител к тиропероксидазе и тироглобулину, необходимо шире внедрять методы иммунологической диагностики (определение антител к тироглобулину и тиропероксидазе).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Диагностический и лечебный алгоритм у больных с узловым поражением щитовидной железы //Материалы II научно-практической конференции хирургов Северо-запада России. - СПб., 2000. - с. 169-170. (соавт.: Гольбрайх ВА, Бубликов А. Е.).

2. Современные подходы к диагностике и лечению больных с узловыми поражениями щитовидной железы //Вестник Волгоградской медицинской академии. - Волгоград, 2000. - №6. - с. 145-147. (соавт.: Гольбрайх В.А., Бубликов А.Е.).

3. Комплексная диагностика и лечение больных с узловыми поражениями щитовидной железы. //Сб. научных трудов «Актуальные проблемы современной хирургии». - Волгоград, 2001. - Т. 57, вып. 3. - с. 78-81. (соавт.: Гольбрайх В.А., Бубликов А.Е.).

4. Состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных с хирургической патологией щитовидной железы. //Сб. научных трудов «Актуальные проблемы современной хирургии». - Волгоград, 2001. - Т. 57, вып. 3.

- с. 74-78. (соавт.: Гольбрайх В.А., Бубликов А.Е., Пугачева Л.Л., Поддубная В.А.).

5. Состояние центральной нервной системы у больных хирургическими заболеваниями щитовидной железы. //Материалы международного конгресса хирургов. - Петрозаводск, 2002. - с. 252-254. (соавт.: Гольбрайх В.А., Ребров В.В., Голуб В.А., Бубликов А.Е.).

6. Иммунологические показатели у больных с хирургическогй патологией щитовидной железы. //Аллергология и иммунология - 2003. - Т. 4, № 2.

- с. 128. (соавт.: Гольбрайх ВА, Горелик Е.В., Бубликов А.Е.и др.).

7. Интегральная оценка клинико-иммунологических показателей при хирургическом лечении больных с зобом. //Материалы научно-практической конференции «Новые мед. технологии в многопрофильных больницах». -Омск, 2003. - с. 48-49. (соавт.: Гольбрайх В.А., Бубликов А.Е., Ребров В.В., Пугачёва Л.Л., Поддубная В.А.).

8. Морфологические аспекты у больных с послеоперационным рецидивным зобом // Материалы конф. «Новые технологии в медицине». - Волгоград. 2004. - Вып. 3, Т. 60, с. 123-125. (соавт. Гольбрайх В.А. Баннов А.Н., Кухтенко Ю.В., Бубликов А.Е.)

ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ИЗДАНИЕ

Подписано в печать 18.10.04 г. Формат 60x84/16 Печать офсетная. Усл. Печ. Л. 1.0 Тираж 100. Заказ 541

400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1. Волгоградский государственный медицинский

университет

№20866

Pffi Pyсский фонд

2005-4 20697

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В последние десятилетия продолжается рост числа больных с различными формами зоба. В структуре заболеваний щитовидной железы произошли заметные изменения: возросла частота злокачественных опухолей [121], аутоиммунного тиреоидита, прогрессивно увеличивается количество операций на щитовидной железе, а число больных с послеоперационным рецидивным зобом (ПРЗ) не уменьшается. По данным различных авторов частота рецидивного зоба варьирует от 0,3% до 41% [28, 69, 111, 120].

Операции при рецидивном зобе довольно сложны, что связано с нарушением анатомо-топографических соотношений, большого количества рубцов и атипичного расположения рецидивного зоба, требуют особой техники [107].

Вероятность повреждения возвратных нервов при повторных операциях возрастает до 11-15%, гипопаратиреоза до 3,8%, кровотечения до 3%. [32].

Учитывая сложность и опасность повторных операций на щитовидной железе, необходима разработка системы реабилитации этой категории больных, включающей в себя дооперационную диагностику, выбор оптимального объема операции и послеоперационного комплексного наблюдения, при необходимости — заместительную терапию.

В настоящее время не предложены надежные функциональные или морфологические, иммунологические признаки и критерии, которые позволяли бы прогнозировать, а следовательно, предупреждать послеоперационный рецидив. В каждом конкретном случае исход операции определяется непредсказуемым сочетанием многих факторов и условий.

Вместе с тем, продолжать поиск соответствующих маркеров необходимо хотя бы потому, что в ближайшие годы хирургический метод лечения зоба, очевидно, останется основным.

Частота рецидивов заболеваний щитовидной железы ставит перед исследователем ряд вопросов:

1. Вероятность рецидива заболевания после операции по поводу зоба.

2. Какие виды зоба чаще дают рецидивы после операции;

3. Пути предупреждения рецидива.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является разработка методов профилактики и лечения больных с послеоперационным рецидивным зобом на основе определения рациональной тактики и техники операции на щитовидной железе, оценки клинико — иммунологического статуса больных и их диспансерного наблюдения.

В соответствии с поставленной целью задачами работы являются:

1. Выявить частоту возникновения рецидивного зоба в различных группах больных после операций на щитовидной железе;

2. Уточнить сроки развития и причины рецидивного зоба в зависимости от типа первичной операции и морфологии щитовидной железы;

3. Провести сравнительный анализ морфологических изменений ткани щитовидной железы при рецидивном зобе и первичной операции на железе;

4. Определить иммунологические изменения при рецидивном зобе и необходимость их коррекции;

5. Разработать меры профилактики рецидивного зоба и принципы диспансеризации больных, оперированных на щитовидной железе.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА 1. Впервые изучена регенерация тиреоидного остатка по данным послеоперационного динамического УЗИ для профилактики и прогнозирования ПРЗ; 4

2. Предложен лечебно - диагностический комплекс у первично оперированных больных в зависимости от изменений тиреоидного остатка после операции по данным УЗИ;

3. Доказана необходимость включения иммунологического мониторинга в обследование больных с зобом для прогнозирования рецидива заболевания после операции;

4. Выявлена группа больных с высоким рискомфазвития ПРЗ;

5. Проведен сравнительный морфологический анализ ткани щитовидной железы у больных с первичным и рецидивным зобом для определения оптимального объема первой операции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

В клиническую практику внедрены.методики поэтапной-диспансеризации больных, оперированных на щитовидной железе.

Предложен и обоснован алгоритм клинико - морфологического и ультразвукового обследования пациентов с ПРЗ для выбора рациональной тактики лечения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты диссертации внедрены и используются в работе хирургических отделений МУЗ ОКБ №1 и КБ №3 ГУ «ЮОМЦ» МЗ РФ г. Волгограда, а так же в учебном- процессе на кафедре хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Волгоградского государственного медицинского университета.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. ПРЗ развивается у 5% больных, оперированных по поводу доброкачественных поражений щитовидной железы.

2. Возникновение, течение и исход ПРЗ зависят во многом от объема первичной операции и адекватного послеоперационного лечения больных.

3. Ультразвуковой диагностический мониторинг через 6, 12 и 24 месяца после операции позволяет наиболее успешно прослеживать изменения в тиреоидном остатке.

4. Результаты морфологического анализа ткани ЩЖ у больных, оперированных по поводу зоба, могут коррелировать с вероятностью возникновения рецидива заболевания.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на II научно-практической конференции хирургов северо-запада России, Санкт-Петербург, 2000 год; на заседании общества хирургов г. Волгограда в 2000 году; на Международном конгрессе хирургов, Петрозаводск,

2002 год; на V съезде иммунологов и аллергологов СНГ, Санкт-Петербург,

2003 год; на 53-й научной конференции профессорско-преподавательского коллектива Волгоградского государственного медицинского университета в октябре 2003 года.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 8 работ, из них 3 в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 163 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 34 рисунками. Библиографический указатель содержит 209 источников, из них 133 отечественных и 76 зарубежных.

выводы

1. Хирургические вмешательства по поводу ПРЗ составляют 5% от всех операций на щитовидной железе. Наиболее часто ПРЗ возникает у пациентов в сроки от 5 до 10 лет после первичной операции.

2. Основными факторами возникновения ПРЗ являются:

- нерадикальный характер первичной операции;

- аутоиммунный характер поражения ткани щитовидной железы и тиреоидного остатка;

- неадекватная заместительная терапия, приводящая к гипотиреозу.

3. У больных с ПРЗ морфологически определяются выраженные дистрофические и склеротические изменения, четко зависящие от срока после первой операции. По гистологической структуре остаточная ткань щитовидной железы при ПРЗ в основном представлена коллоидным не-пролиферирующим зобом, т.е. связана с йоддефицитным состоянием. Поэтому послеоперационная терапия препаратами йода является обязательным компонентом профилактических мероприятий рецидива зоба.

4. Наиболее информативными иммунологическими показателями, определяющими возможность возникновения ПРЗ, являются иммунорегу-ляторный индекс С04/С08, уровень антител к тиропероксидазе и ти-роглобулину.

5. В группу риска входят больные, у которых объем тиреоидного остатка превышает 3 мл, а уровень ТТГ превышает 3,5 мЕд/л.

6. Больным, входящим в группу риска развития ПРЗ, показан УЗИ-мониторинг тиреоидного остатка в течении как минимум 5 лет, один раз в 6 месяцев.

7. С целью снижения возможности развития ПРЗ необходимо расширить объем первичной операции вплоть до тиреоидэктомии с последующим назначением заместительной терапии под контролем уровня ТТГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью снижения возможности развития ПРЗ адекватным объемом первичной операции является : при ДТЗ - предельно субтотальная резекция ЩЖ, при многоузловом зобе - предельно субтотальная резекция ЩЖ или тиреоидэктомия с последующим назначением заместительной терапии под контролем уровня ТТГ.

2. Для профилактики послеоперационного пареза гортани и гипопарати-реоза у больных с ПРЗ при выполнении оперативного вмешательства в обязательном порядке необходимо выполнять визуализацию и выделение возвратного гортанного нерва и паращитовидных желёз.

3. У больных после операции необходим динамический ультразвуковой мониторинг один раз в полгода. Это позволяет определить тип изменения объёма тиреоидного остатка и на основании данных ультразвукового исследования выявить группу пациентов с возможностью развития послеоперационного рецидива зоба.

4. Больным, у которых объем тиреоидного остатка превышает 3 мл, а уровень ТТГ выше 3,5 мЕд/л, показано назначение заместительной терапии с доведением уровня ТТГ до 0,3 — 0,5 Мед/л и препаратов йода.

5. Учитывая, что наиболее информативным иммунологическим показателем, определяющим риск возникновения ПРЗ, является уровень антител к тиропероксидазе и тироглобулину, необходимо шире внедрять методы иммунологической диагностики (определение антител к тироглобулину и тиропероксидазе).