Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Дисфорические состояния у детей и подростков, страдающих эпилепсией

На правах рукописи

ЯКОВЛЕВА Юлия Александровна

ДИСФОРИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, СТРАДАЮЩИХ ЭПИЛЕПСИЕЙ

Специальность 14.00.18 - Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Государственном Учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Харитонов Рэм Андреевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Коцюбинский Александр Петрович доктор медицинских наук, профессор Микиртумов Борис Емельянович

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации сосюится 24 ноября 2005 года в 13.00 на заседании диссертационного совета Д 208.093.01 по защите диссертаций при Государственном учреждении «Санкт-Петербургской научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 24 октября 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Тупицын Юрий Яковлевич

20О6 22/2 4

1ИШ1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Клинические наблюдения эпилепсии у детей, опубликованные в отечественной и зарубежной литературе, во многом уточнили симптоматику, патофизиологию и патогенез этого заболевания (Мнухин С.С., 1937,1939; Сухарева Г.Е., 1938; Яковлева-Шнирман И.В., 1959; Абрамович Г.Б., 1962; Тец И.С., 1962; Харитонов P.A., 1970; Карлов В.А., 1986; Темин П.А, Ника-норова М.Ю., 2000; Мухин К.Ю.,. Петрухин А.С 2004; Bridge Е., 1949; Hughes I.R., Gayaffä I.I., 1973; Aicardi J., 1990; Sterman M.B., 2000 и др.). Несмотря на это, отдельные вопросы клиники эпилепсии нуждаются в дальнейшей разработке. Это, прежде всего, относится к такой характеристики болезни, как эпилептические изменения личности, именуемые эпилептическим характером. Одно из ведущих мест среди психических изменений личности больных эпилепсией занимают аффективные нарушения (Краснушкин Е.К., 1960; Болдырев А.И., 1986; Максутова Э.Л., 1998), которые нередко обнаруживают тенденцию к хронификации. Среди расстройств аффективного спектра большой удельный вес занимают дисфорические состояния. По данным отечественных и зарубежных исследователей они регистрируются у 3% - 78% больных эпилепсией. Дисфории у детей, страдающих эпилепсией, учитывая высокую распространенность и недостаточную изученность, являются одним из главных факторов социальной дезадаптации. При всей многочисленности упоминаний о данных состояниях в литературе (Абрамович Г.Б, Харитонов P.A., 1979; Авдеенко A.A. 1982; Болдырев А.И., 1986; Максутова Э.Л., 1998 и другие) противоречивы данные о сроках и причинах их возникновения, нет четкости в классификационных подходах и систематизации таких расстройств, недостаточно изучены и вопросы возрастной динамики дисфорических состояний. Отсутствие единой концепции, объясняющей обстоятельства формирования дисфорических состояний у детей и подростков, страдающих эпилепсией, отсутствие данных о патоморфозе клинических проявлений дисфорий, обусловленном влиянием ряда биологических и социальных факторов и возрастной динамикой данных расстройств, а также их единой классификации объясняет высокую актуальность изучения данных состояний. Определение психопатологической структуры дисфорий необходимо для усовершенствования терапии

дисфорических состояний и улучшения меюдов социальной реабилитации детей и подростков, страдающих эпилепсией на разных возрастных этапах.

Цель исследования. Целью исследования являлось усовершенствование диагностики дисфорических состояний у детей и подростков, страдающих различными формами эпилепсии, уточнение прогноза у этой категории больных и обоснование дифференцированного подхода к лечению дисфорий.

Задачи исследования:

1. Исследовать влияние тяжести эпилептического процесса на клинические проявления дисфорий у детей и подростков.

2. Выявить гендерные различия в проявлениях дисфорий у детей и подростков.

3. Выявить различия в клинической картине дисфорий у детей и подростков, страдающих различными формами эпилепсии.

4. Сравнить клинические характеристики дисфорий у детей и подростков, страдающих эпилепсией, по сравнению с дисфориями у детей и подростков с рези-дуально-органическим поражением головного мозга без пароксизмов.

5. Изучить личностные особенности детей и подростков, страдающих эпилепсией с дисфориями в различные возрастные периоды.

6. Изучить влияние органической патологии и эпилептиформной активное™ (по данным МРТ- и ЭЭГ-исследований) на формирование дисфорий у детей и подростков.

7. Выделить и систематизировать клинические характеристики эпилептических дисфорий у детей и подростков и определить тактику лечения больных в зависимости от степени тяжести дисфорических состояний.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Вероятность формирования дисфорий у детей, страдающих различными формами эпилепсии, находится в связи с прогредиентностью основного заболевания.

2. Отмечаются четкие тендерные различия клинической картины у детей и подростков, страдающих эпилепсией.

3. Дисфорические состояния у детей и подростков различаются по выраженности психопатологической симптоматики в их структуре, при различных формах эпилепсии.

4. Клинические проявления дисфории у детей с эпилепсией имеют свойственные им особенности характера, по сравнению с дисфориями у детей с резиду-ально-органическим поражением головного мозга без пароксизмов.

5. С возрастом, дисфории становятся более очерченными клинически, вследствие возрастной динамики личностных характеристик детей и подростков, страдающих эпилепсией.

6. Степень тяжести дисфории связана с частотой, характером проявлений и выраженностью психопатологической симптоматики в их структуре.

Научная новизна. В работе впервые проведены исследования факторов возникновения и структуры дисфорических состояний у детей и подростков, страдающих различными формами эпилепсии. Определены половые различия клинических проявлений дисфорий. Впервые выделена специфичность эпилептических дисфорий у детей, в отличие от дисфорий неэпилептической природы. Выявлены личностные характеристики детей, страдающих дисфорическими состояниями при эпилепсии в различные возрастные периоды. Впервые произведена систематика дисфорий в зависимости от выраженности психопатологической симптоматики в их структуре с выделением легкой, средней и тяжелой степени тяжести течения изучаемого расстройства.

Практическая значимость работы. Результаты исследования позволяют усовершенствовать диагностику дисфорических состояний, с учетом их психопатологической структуры, тяжести и возрастной динамики. Появляется возможность с большей достоверностью выявлять дисфории на ранних этапах формирования и следить за их развитием, проводить дифференцированную диагностику со сходными аффективными расстройствами, определять прогредиентность эпилептического процесса, своевременно и эффективно решать вопросы по лечению дисфорий и повышению социальной реабилитации детей и подростков.

Апробация работы и внедрение результатов работы в практику. Данные диссертационной работы доложены на конференции молодых ученых (Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им.

В.М. Бехтерева, 2004), на конференции с международным участием «Пароксиз-мальный мозг» (Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 2004), на конференции «Психиатрия консультирования и взаимодействия, 2005» (Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова; 2005), на конференции с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики» (Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева; 2005). Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии по психиатрии Института им. В.М. Бехтерева. Основные результаты исследования изложены в 6 научных публикациях.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения детской психиатрии Института им. В.М. Бехтерева, а также в педагогический процесс Учебного центра Института им. В.М. Бехтерева и могут быть рекомендованы для использования в психиатрических стационарах педиатрического профиля и психоневрологических диспансерах.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав основного текста, обсуждения, выводов, списка литературы, включающего

_источников (_на русском и_на иностранных языках) и приложений.

Диссертация изложена на_страницах машинописного текста, иллюстрирована

_таблицами и_рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В соответствии с задачами, в клинико-психопатологическом исследовании приняло участие 140 детей и подростков в возрасте от 6 до 17 лет, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в отделении детской психиатрии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева в период с 2001 по 2005 гг.. Основную группу составляли 70 детей и подростков (мальчиков 45 (64,3%), девочек 25 (35,7%)), в возрасте от 6 до 17 лет, с диагнозом эпилепсия, в клинической каргине которых отмечались дисфорические состояниями различной степени выраженности, Средний возраст детей в этой группе составлял 12,41 ± 0,401 лет,

длительность заболевания эпилепсией 8,7 ± 0,461 лет. Ограничений для включения в группу не было.

Первая группа сравнения состояла из 36 детей (мальчиков 20 (55,6%), девочек 16 (44,4%)), страдающих различными формами эпилепсии без дисфорий. Средний возраст детей этой группы составлял 13,14 + 0,465 лет, при средней длительности заболевания эпилепсией 7,64 ± 0,729 лет.

Вторая группа сравнения состояла из 34 детей (мальчиков 21 (61,8%), девочек 13 (38,2%)), с резвдуально-органическим поражением головного мозга без пароксизмов, в клинической картине заболевания которых имелись дисфории. Средний возраст детей данной группы составлял 12,53 ± 0,262 лет, длительность заболевания 9,01 ± 0,335 лет. Все три группы были однородными по половозрастному составу и длительности заболевания.

Для изучения возрастной динамики дисфорических состояний, дети основной группы были разделены на три подгруппы (Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е.,1995). Первую подгруппу составили дета в возрасте 6 до 11 лет (16 человек (22,9%)), вторую — дети и подростки 12-15 лет (31 человека (44,2%)) третью — подростки 16 -18 лет (23 человек (32,9%)).

Для решения задач, поставленных в рабо1е, были использованы следующие методы: клинико-психопатологический, экспериментально-психологический, инструментальный (нейрорадиологический, электроэнцефалографический) и статистический.

С помощью клинико-психопатологического метода подробно были изучены анамнестические сведения обследованных детей. Патология беременности была выявлена у 109 детей (77,9%); патология родов — у 96 пациентов (68,6%); задержка темпов психоречевого развития отмечалась у 80 больных (57,1%); хронические соматические заболевания регистрировались у 13 пациентов (9,3%); черепно-мозговые травмы у 24 обследуемых (17,1%); нейроинфекции у 5 детей (3,6%); наследственная отягощенность эпилепсией отмечалась у 28 пациентов (20%).

В клинической картине заболевания изучались: форма эпилепсии, характеристика приступов, время их возникновения, частота и приуроченность ко времени суток. Фокальная форма эпилепсии выявлялась у 80% детей с дисфориями и у 72,2% детей без дисфорий. Первично-генерализованной формой эпилепсии сграда-

ли 20% пациентов с дисфориями и 27,8% детей без дисфорий. Простые парциальные приступы отмечались у 7 детей (6,6%), сложные у 57 пациентов (53,8%), простые и сложные — 18 больных (16,9%), с вторичной генерализацией у 56 пациентов (68,3%). Локализация очага пароксизмальной активности в лобной доле клинически определялась у 31,7% детей, в височной области — у 29,3% детей, в лобно -височной — у 25,6% обследованных пациентов, в остальных 13,4% случаев определить клинически локализацию эпилептического очага было затруднительно. Аб-сансы отмечались у 8 детей (33,4%), абсансы с миоклониями — у 11 детей (45,8%), асташческие приступы — у 5 человек (20,8%). Наличие больших судорожных приступов отмечалось у 17 детей (68%), страдающих первичногенерализованной формой. Манифестация эпилепсии с парциального приступа отмечалась у 46 детей (43,4%), с абсансов и их вариантов — у 16 детей (15,1%), с большого судорожного приступа — у 40 детей (37,7%), с электроэнцефалографического статуса — у 4 человек (3,8%). Полное отсутствие в клинической картине эпилепсии больших судорожных приступов выявлялось у 31,1% из 106 обследованных детей. Отсутствие больших судорожных приступов при наличии других их видов или пароксизмальной активности в ЭЭГ (неполная ремиссия) длительностью боле 3-х лет отмечалось у 14,1% пациентов, от 1 года до 3-х у 4,7% больных, и у 4,7% детей БСП отсутствовали менее одного года. Склонносгь к серийному и статусному течению абсансов и их вариантов отмечалась у 7 детей (6,6%), парциальных приступов — у 14 (13,2%), больших судорожных — у 6 пациентов (5,7%), ЭЭГ-стагус — у 5 пациентов (4,7%). Приступы во время сна peí истрировались у 14 пациентов (14,2%) детей, во время бодрствования - у 41 ребенка (38,7%), без приуроченности ко времени суток — у 51 пациента (48,1%). На момеш обращения в стационар у 13 пациентов (12,3%) терапия отсутствовала. Монотерапия проводилась у 30 детей (28,3%), политерапия двумя препаратами — у 31 пациента (29,2%), тремя и более препаратами — у 9 (8,5%) больных. В терапии 23 больных (21,7%) до госпитализации в дегское отделение использовались различные комбинации противосудорожных препаратов, неприводящие к ремиссии приступов. Адекватную форме заболевания терапию получали 51,6% детей. Наличие осложнений от противосудорожной терапии отмечалось у 32 пациентов (34,4%). Наличие экзацербации приступов наблюдалось у 30 больных (28,3%), с последующей их компенсацией у 60% пациентов. Изменение

вида приступов отмечалось у 30 детей (28,3%)- Подробно изучались нарушения в психической сфере пациентов: снижение когнитивных функций регистрировалось у 73,6% из 140 обследованных пациентов, изменения личности — у 76 детей (54,3%), проявления церебрасленического синдрома — у 70 пациентов (50%), тревога наблюдалась — у 49 больных (35,0%). Истероформные неврозоподобные расстройства были выявлены у 23 обследованных (16,4%). Проявления депрессии отмечались у 27 пациентов (19,5%). Синдром нарушения внимания и гиперактивности — у 30 детей, из них у 63,3% — в анамнезе. Для подтверждения органической патологии головного мозга изучался неврологический сгатус. Наличие рассеянной микроочаговой симптома гики регистрировалось у 93 пациентов (66,4%), наличие очаговых изменений — у 11 детей (7,9%), в остальных 36 случаях (25,7%), результаты неврологического осмотра соответствовали норме. Для определения характера и степени выраженности речевых нарушений все пациенты были осмотрены логопедом. Речевое развитие соответствовало норме у 43 детей (30,7%), дизартрия выявлялась у 76 пациентов (54,3%), темповые нарушения речи регистрировались у 31 больного (15,0%).

Для оценки клинической выраженности психопатологической структуры дисфорий использовалась визуально-аналоговая шкала всесторонней оценки психического состояния по кластерам: внутреннее напряжение, враждебность, анейт-ральность переживаний, суицидные мысли, депрессия, агрессивность, аффективная неустойчивость, вегетативные нарушения, обеднение речи, гиперактивность, моторная заторможенность, нарушение контактности, общий балл. Оценка тяжести заболевания проводилась с помощью шкалы Global Clinical Impression (GCI).

Исследование психологических характеристик у детей потребовало использования следующих методик:

1. Методика Векслера (Филимоненко Ю.И, Тимофеев В.И.,1994)

2. Методика «Hand-тест» (Госстандарт России ГП «Иматон», 1995)

3. Опросник Бека (Beck А.Т., Ward С., Mendelson M., 1964)

Интеллектуальное развитие, оцениваемое по методике Векслера, соответствовало норме у 64 детей (45,7%), из всех обследованных, снижение интеллекта до пограничного уровня отмечалось у 24 пациентов (17,2%), снижение интеллекта до

уровня дебильности регистрировалось у 44 детей (31,4%), снижение до уровня им-бецильности и идиотии — у 8 пациентов (5,7%).

Детям с нормальным интеллектуальным развитием с помощью методики «Hand-тест» проводилось исследование уровня aipeccim и вероятности проявлений открытого агрессивного поведения.

Для определения степени выраженности депрессивной симптоматики использовался опросник Бека.

Всем детям в динамике проводилось многократное электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ), методом униполярных отведений с применением различных специфических провоцирующих нагрузок (депривация сна, ритмическая фотостимуляция от 3 Гц до 33 Гц с шагом 3 Гц, трехминутная гипервентиляция). Эпилеп-шформная активность регистрировалась у 109 (77,9%), обследованных детей и подростков. Очаговые пароксизмальные изменения отмечались у 72 пациентов (66,1%), 1енерализованные разряды — у 101 больного (92,7%), в том числе паттерны абсансов у 24 (22%) пациентов. Левосторонняя латерализация эпилептического очага выявлялась у 29 больных (26,6%), правостороння — у 24 (22%) детей.

Для установления характера, локализации и тяжести органического поражения головного мозга всем детям, участвующим в исследовании была проведена машитно-резонансная томография (МРТ). Отсутствие структурно - морфологических изменений регистрировалось у 19 детей (13,6%), расширение желудочковой системы у — 23 (16,4%) пациентов, расширение субарахноидальных пространств — у 64 (45,7%), сочетание расширения желудочков и субарахноидальных пространств отмечалось у 32 (22,9%) пациентов, очаги патологической плотности были обнаружены у 18 больных (12,9%).

Материал, полученный в ходе исследования, обрабатывался с помощью статистических пакетов SPSS и MIDAS, с использованием стандартных методов ма-тематико-стагистического анализа: однофакторный и двухфакторный дисперсионный анализ, сравнение средних по критерию Стьюдента, сравнение средних тенденций но критерию Манна-Уитни, а также сравнение выборочных долей по критерию Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1 Основные факторы, способствующие формированию дисфорических состояний у детей и подростков, страдающих эпилепсией.

В ходе исследования достоверных данных о влиянии патологии беременности, родов, раннего развития и наследстветюй предрасположенности на формирование дисфории у детей, страдающих эпилепсией, получено не было Выявлено, что количество детей с дисфориями возрастало с увеличением частоты приступов. При частоте приступов от 1 до 3 раз в месяц — до 15,7% из 70 обследованных детей, при еженедельной частоте приступов до 31,4%. Данная тенденция достигала достоверного уровня различий в группе больных с ежедневными приступами, где дисфории отмечались у 25 детей (35,7%), а отсутствовали у 5 детей (14,3%); р < 0,05 (по Фишеру). Склонность к статусному и серийному течению приступов отмечалась достоверно чаще у пациентов с дисфориями 29 (41,4%), чем у детей без дисфорий 4 (11,1%) больных, р < 0,05. Характер приступов, с которых манифестировало заболевание, не влиял на развитие дисфорий, так как эти данные не составили достоверных различий у детей обеих групп. Достоверных данных о влиянии характера и видов приступов, а также непосредственно формы эпилепсии на вероятность возникновения дисфорий также получено не было. На уровне тенденции выявлено, что наибольшая вероятность развития дисфорий отмечается при лобно-височной локализации эпилептического очага, с вовлечением глубоких (подкорковых) структур головного мозга. При длительности неполной клинико-энцефалографической рсмиссии от 1 года до 3 лет также возрастала вероятность развития дисфорических состояний, которые наблюдались у 15,4% из 13 детей с неполной ремиссией приступов, страдающих дисфориями, достигая уровня достоверности различий при длительности ремиссии более 3-х лет. Дисфорические расстройства в этой группе отмечались у 11 детей (84,6%), отсутствовали — у 6 пациентов (46,2%); р < 0,05 (по Фишеру). На уровне тенденции было выявлено преобладание дневных приступов, и отсутствие их приуроченности ко времени суток у детей с дисфориями.

Так же, было выявлено, что у детей, страдающих эпилепсией с дисфориями сопутствующие изменения личности встречаются достоверно чаще, в 80 % случаев

(56 человек), чем у детей без дисфорий 37,1% (13 человек); р < 0,01. Снижение интеллектуального развития до пограничного уровня отмечалось у 22,9 %, страдающих дисфориями, что достоверно чаще, чем у детей без дисфорий — 2,9 %; р < 0,05. Снижение интеллекта до уровня дебильности и более глубоких степеней отмечалось у 40,0 % (28 детей) с дисфорическими состояниями и у 31,5 % (11 человек) без дисфорий. Нормальные показатели интеллекта отмечались у 37,1% (26 детей) с дисфорическими состояниями, что достоверно реже, чем у детей без дисфорий 65,7% (23 пациента); р < 0,01.

В целом, полученные данные позволяют предположить, что к особенностям эпилептического процесса, способствующим развитию дисфорических состояний у детей и подростков, страдающих эпилепсией, относятся: частые приступы, их склонность к серийному и статусному течению, лобно-височная — локализация очага эпилептической активности с заинтересованностью глубоких структур и длительность неполной клинико-энцефало1рафической ремиссии более 3-х лет. Относительное прогностическое значение имеет наличие начальных изменений личности и нарушений в интеллектуально — мнестической сфере.

2. Гендерные различия в клинической картине дисфорических состояний у детей и подростков, страдающих эпилепсией

Было установлено, что у пациентов мужского пола дисфории отмечались более часто. Ежедневные дисфорические состояния наблюдались у 21 мальчика (46,7%) и юлько у 6 девочек (24,0%); р < 0,05 (по Фишеру). Проявления церебра-стенического синдрома достоверно чаще встречалось у девочек в 68,0% (17 пациентов), по сравнению с мальчиками 28,9% (13 человек); р < 0,05. Наличие истеро-идного радикала в структуре личности, также достоверно чаще отмечалось у 9 девочек (36,0%), по сравнению с 3 мальчиками (6,7%); р < 0,05. Оцениваемые при помощи шкалы всесторонней оценки психического состояния показатель враждебности у мальчиков был равен 2,40 ± 0,720 баллов, что достоверно выше, чем у девочек - 2,04 ± 0,676; р < 0,05 (по Стьюденту); показатель агрессивности у мальчиков также был выше — 2,56 ± 0,725, чем у девочек — 1,96 ± 0,889; (р < 0,01), показатель гиперактивности у мальчиков был равен 0,62 4 1,007 баллам, у девочек — 0,4 ± 0,2; (р < 0,01); суммарный балл мальчиков составил 22,51 ± 5,798 баллов, суммарный балл девочек — 19,24 ± 5,547; р < 0,05 (по Стьюденту). Достоверно

чаще (р < 0,05) у девочек дисфории проходили с назначением адекватной противо-судорожной терапии и прекращением приступов. Это отмечалось в 80 % случаев из 25 больных, по сравнению с мальчиками — 51,1% из 45 пациентов. Использование психотерапевтических методов коррекции также чаще применялось у девочек 64% из 25 детей, страдающих дисфориями, чем у мальчиков, 35,5 % случаев из 45 пациентов; (р < 0,05). Напротив, у мальчиков в 35,5 % случаев для коррекции дисфорий использовалась систематическая терапия нейролептиками, которая проводилась у девочек только в 16 %.

Полученные результаты можно интерпретировать следующим образом: дис-форические состояния достоверно чаще отмечались у мальчиков, с преобладанием в их структуре враждебности и агрессии. Общий балл тяжести данных состояний также выше у мальчиков, чем у девочек. Поэтому дисфории у мальчиков чаще требуют назначения дополнительной терапии, с использованием типичных нейролептиков. Преобладание у девочек церебрастенического синдрома и истероидного радикала обусловливают более высокую их чувствительность к методам психотерапевтической коррекции.

3. Различия в клинической картине дисфорических состояний у детей и подростков с различными формами эпилепсии.

Показатели выраженности симптомов (кластеров) в структуре дисфорий у детей и подростков в зависимости от формы эпилепсии по данным Шкалы всесторонней оценки психического состояния представлены в табл. 1.

Как видно из табл. 1, бблыпая выраженность напряжения 2,86 ± 0,097 балла и агрессии 1,71 ±0,194 балла отмечалась у детей с генерализованной формой, по сравнению с данными показателями у деггей с фокальной эпилепсией: 2,50 ± 0,092 балла и 1,29 ± 0,091 балла соответственно; (р < 0,05); у больных фокальной эпилепсией на первый план выступали вегетативные нарушения 1,30 ± 0,131 балла и аффективная неустойчивость 1,20 ± 0,980 балла, по сравнению с детьми с генерализованной формой 0,64 ± 0,248 и 0,57 ± 0,852 балла соответственно; (р < 0,05).

Таблица 1

Выраженность симптомов в структуре дисфорий при различных формах эпилепсии (по данным ШВОПС)

Симптомы Фокальная эпилепсия 56 детей Генерализованная эпилепсия 14 детей Достоверность различий по Стьюденту

Враждебность 2,65 ± 0,584 2,86 ± 0,363

Агрессивность 1,29 ±0,091 1,71 ±0,194 р < 0,05

Напряженность 2,50 ± 0,092 2,86 ± 0,097 р < 0,05

Суицидные мысли 0,18 ¿0,386 0,07 ± 0,267

Депрессия 0,54 ± 0,972 0,64 ± 1,008

Вегетативные нарушения 1,30 ±0,131 0,64 ± 0,248 р < 0,05

Аффективная неустойчивость 1,20 ±0,980 0,57 ± 0,852 р < 0,05

Полученные данные позволяют предположить, что выраженность психопатологической симптоматики в структуре дисфорий связана, как с влиянием органической патологии головного мозга, более выраженным при фокальной форме эпилепсии, так и с влиянием непосредственно эпилептического процесса, что характеризует проявления дисфорий при идиопатической форме эпилепсии.

4. Особенности клинической картины эпилептических дисфорий и дисфорий неэпилептического генезау детей и подростков.

В ходе исследования было выявлено, что дисфорические состояния у детей с резидуально- ор!аническим поражением головного мозга развивались достоверно раньше, чем дисфории у детей с эпилепсией. Средний возраст начала дисфоричс-ских состояний у детей первой группы составил 8,47 ± 0,378, у детей с эпилепсией - 10,07 * 0,384; р < 0,01 (по Стьюденту).

Особенности характера дисфорий у детей с эпилепсией по сравнению с дис-фориями при резидуально-органическом поражении головного мозга представлены в табл. 2.

Как видно из табл. 2 дисфорические состояния при эпилепсии встречались также часто, как и при органическом поражении головного мозга без пароксизмов,

однако если во втором случае дисфории достоверно чаще; (р < 0,05) были короткими в 73,5% из 34 пациентов, и в 55,9% усиливались под воздействием внешних факторов, то дисфорические состояния при эпилепсии чаще; (р < 0,05) носили затяжной характер у 50,0% из 70 больных, усиливаясь при учащении припадков без участия внешних факторов в 74,3% случаев.

Таблица 2

Особенности дисфорий различного генеза

Характеристика дисфорий Дисфории при эпилепсии 70 больных Дисфории при органическом поражении головного мозга 34 больных Достоверность различий по Фишеру

Еженедельные дисфории 35 (50%) 23 (67,6%)

Ежедневные дисфории 27 (38,6%) 11 (32,4%)

Кратковременные дисфории 35 (50,0%) 25 (73,5%) р < 0,05

Длительные дисфории 35 (50,0%) 9 (26,5%) р < 0,05

Усиливаются под воздействием внешних факторов 18 (25,7%) 19(55,9%) р < 0,01

Усиливаются без видимой причины 52 (74,3%) 15 (44,1%) р <0,01

В клинической картине у детей с дисфориями при эпилепсии более выражено снижение настроения (2,70 ± 0,066 балла), по сравнению с детьми второй группы (2,38 ± 0,112 балла); (р <" 0,05). У детей с дисфориями на органическом фоне в клинической картине преобладает аффективная неустойчивость (2,68 ± 0,101балла), по сравнению с детьми первой группы (2,34 ± 0,109 балла); р < 0,05. Суммарный балл в группе детей с эпилепсией составил 14,80 ± 0,536, а в группе детей с дисфориями неэпилептического генеза составил 10,12 * 0,888; (р < 0,001).

По шкале CGI тяжесть состояния у детей с дисфориями при эпилепсии 6,07 ± 0,117, у детей с дисфориями неэпилептической природы 5,35 ± 0,163; р < 0,001(по Стьюденту). Были также выявлены различия в характере проявлений агрессии, где у детей с органическим поражением головного мозга достоверно чаще отмечался сочетанный вариант проявления вербальной и физической агрессии, в 85,3% случаев (29 человек), по сравнению с детьми, страдающими эпилепсией в 47,1% (33 человека); р < 0,01. Вероятность развития девиантного поведения также значительно выше в группе детей с органическим поражением головного мозга 35,3%, чем у детей с эпилепсией 11,8%; р < 0,05 (по Фишеру).

В целом, было выявлено, что дисфорические состояния, при эпилепсии встречаясь с одинаковой частотой, отличаются от дисфорий при резидуально-органическом поражении головного мозга по времени возникновения, длительности, характеру и проявлениям агрессии, преобладанию различной психопатологической симптоматики и общей тяжести изучаемого расстройства.

5. Сравнительный анализ характерологических особенностей детей и подростков, страдающих дисфориями при эпилепсии в зависимости от возраста.

Результаты анализа данных методики «Hand-тест» и опросника Бека показали достоверное; (р < 0,05) преобладание у детей 12-15 лет «агрессивных» и «директивных» ответов, по сравнению с детьми 6-11 лез, что определяло большую вероятность открытого проявления агрессии в данной возрастной группе. Преобладание «напряженных» о1ветов в данном возрасте, направленных на сдерживание состояний волнения и тревоги говорит о повышении с возрастом самоконтроля над аффективными реакциями. Более высокий процент «эксгибиционистских» ответов в данной возрастной группе, определяющий наличие истероидных тенденций в структуре личности определяет большую вероятность развития функциональных приступов у детей с эпилепсией в возрасте 12-15 лет. Высокий процент «коммуникативных» ответов регистрировался у детей 16-18 лет. Это свидетельствует о высокой значимости социальной адаптации детей в подростковом возрасте. Данные достоверных различий по шкале Бека; (р < 0,05) подтверждают учащение с возрастом проявлений депрессивной симптоматики у детей с эпилепсией, что соответствует онтогенетическим срокам созревания лнмбико-ретикулярных структур.

Полученные данные позволяют предположить, что с возрастом усиливается вероятность открытого проявления агрессии, в то же время возрастает значимость социальной адаптации, вследствие чего повышается самоконтроль над аффективными реакциями. Также у детей 15 и более лет усиливается вероятность возникновения депрессии, что и определяет более очерченное проявление дисфорий у детей старшего возраста. Сформированные к 12 годам характерологические особенности в дальнейшем, усиливаются по степени выраженности своих проявлений, не расширяя спектра имеющихся психопатологических проявлений в структуре личности.

б. Роль МРТ- и ЭЭГ-исследований в изучении дисфорических состояний у детей и подростков, страдающих эпилепсией

Достоверных различий по частоте встречаемости структурных нарушений на МРТ у детей страдающих эпилепсией с дисфориями и без дисфорий получено не было. Сочетание расширения желудочковой системы и субарахноидальных пространств отмечалось у 53 (75,7%) больных с дисфориями, и у 27 (75,0%) детей без дисфорий. На уровне тенденции у детей с дисфориями чаше встречалось наличие внутримозговых кист и очагов патологической плотности слева, у 8,6% из 70 детей. Недостоверными оказались и различия у детей с дисфориями и без дисфорий в зависимости от латерализации эпилептического очага ЭЭГ. Левосторонняя локализация очаговых изменений отмечалась у 20% с дисфориями, и у 25% без дисфорий. Правоеюронняя — у 14,3% из 70 детей с дисфориями, у 22,2% без дисфорий. Билатеральная синхронная активность зарегистририрована у 25,7% детей с дисфориями, у 27,8% без дисфорий. В остальных случаях пароксизмальная активность либо отсутствовала, либо не имела четкого акцента. При дисфориях отмечались паттерны атипичных абсансов в ЭЭГ у 12 (63,2%) детей, что достоверно чаще, чем в группе детей без дисфорий у 1 (14,3%) пациента; р < 0,05 (по Фишеру) Это вероятно связано с наличием вторичной билатеральной синхронизации, которая является показателем прогредиентности процесса и зачастую приводит к резистентности терапии больных, у которых обнаружен данный феномен. Достоверных различий в характере других пароксизмальных изменений в ЭЭГ получено не было.

Полученные данные можно проинтерпретировать следующим образом: на формирование дисфорических состояний у детей страдающих эпилепсией влияет

не характер и объем структурно морфологических изменений, выявляемых с помощью МРТ-исследования, а непосредственно повреждение мозговых структур за счет эпилептических разрядов. Дисфории не имеют отдельных электроэнцефалографических коррелятов или специфических изменений биоэлектрической активности, эпилептиформные проявления в ЭЭГ всегда соответствуют форме заболевания.

7. Определение степеней тяжести дисфорических состояний у детей и подростков.

Соответственно данным шкалы всесторонней оценки психического состояния пациенты основной группы исследования были разделены по степени тяжести дисфорических состояний на три группы: с дисфориями легкой степени тяжести (19 человек), средней степени тяжести (27 человек) и тяжелыми дисфориями (24 человека). В ходе проведенного анализа было выявлено, что наличие патологии в родах достоверно чаще увеличивает степень тяжести дисфории: легкая степень проявлений встречалась у 42,1% из 19 детей, средняя степень тяжести в 51,9% из 27 пациентов, дисфории тяжелой степени у 83,3% из 24 больных; р <" 0,05 (по Фишеру). Длительность заболевания эпилепсией являлась одним из главных факторов, достоверно положительно коррелирующим с усилением степени тяжести изучаемого расстройства. У детей с легкой степенью дисфорических проявлений средняя длительность основного заболевания составила 8, 74 ±0,917 лет; у детей с дисфориями средней степени тяжести 9,37 ± 0,630 лет; дисфориям тяжелой степени — 10,17 ± 0,807 лет соответственно; р < 0,05 (по Стьюденту) между второй и третьей группой. Достоверно чаще у детей с височной локализацией эпилептического очага регистрировались дисфории тяжелой степени, в 37,5% случаев, среднюю степень имело 29,2% и только у 6,2% выявлены дисфории легкой степени тяжести; р < 0,01(по Фишеру). Распределение пациентов, в зависимости от наличия сопутствующих психических расстройств представлено в табл. 3.

Как видно из табл. 3, частота встречаемости речевых нарушений, изменений личности и астенических проявлений нарастала соответственно увеличению степени тяжести дисфорических состояний при эпилепсии, р < 0,01 в то время как исте-роформные расстройства достоверно чаще отмечались при дисфориях легкой степени р < 0,05.

Таблица 3

Сопутствующие психические расстройства у детей с различной степенью дисфорических состояний

Психические нарушения Легкая степень 19 больных (1) Средняя степень 27 больных (2) Тяжелая степень 24 больных (3) Достоверность различий между группами по Фишеру

Изменения личности 11(57,9%) 22(81,5%) 23(95,8%) 1-3 р<0,01

Истероформные расстройства 6(31,6%) 5(18,5%) 1(4,2%) 1-3 р<0,05

Речевые нарушения 2(10,5%) 3(11,1%) 11(45,8%) 1 -3 р <0,01 2-3 р<0,01

Астения 7(36,8%) 12(44,4%) 17(70,8%) 1-3 р<0,05

Ежедневные дисфорические состояния достоверно чаще регистрировались при тяжелой степени, в 62,5% случаев, по сравнению с данным расстройством средней степени тяжести в 33,3% случаев, при легкой степени в 15,8%; р < 0,01(по Фишеру).Длительные затяжные дисфории (до нескольких суток) выявлялись у детей с тяжелыми дисфорическими состояниями в 79,2% случаев, что достоверно чаще, чем у детей с днефориями средней тяжести в 33,3% и с легкой степенью расстройства 36,9%; р < 0,01 (по Фишеру). У детей с легкой степенью дисфории достоверно чаще проявлялись в виде угрюмого настроения с агрессивными проявлениями, что выявлялось в 57,9% случаев. У детей с дисфорическими состояниями тяжелой степени наиболее часто выявлялось угрюмое настроение с взрывчатостью и агрессией на фоне измененного сознания, это было отмечено в 50,0%, что достоверно чаще, чем у пациентов с дисфориями средней степени тяжести — 7,4% ; р < 0,01(по Фишеру). Изменение сознания до степени аффективно суженного достоверно чаще развивалось при дисфориях тяжелой степени, в 58,3%, по сравнению с пациентами с дисфориями средней степени тяжести — 7,4%; р < 0,01 (по Фишеру). При легких дисфориях случаев нарушения сознания зарегистрировано не было.

Также было выявлено, что достоверно чаще у детей с тяжелым течением дисфори-ческих состояний случаи проявления прямой физической агрессии отмечались в 94,4%, у детей с легкой степенью этот показатель соответствовал 57,1%; р < 0,01 (по Фишеру). При дисфориях легкой степени проявления изолированной гетероаг-рессии отмечались у 84,2%. что достоверно чаще, чем у пациентов с тяжелыми дисфориями — 40,9%; р < 0,01 (по Фишеру). Сочетанное проявление ауто- и гете-роагрессии отмечалось достоверно чаще у детей с тяжелыми дисфорическими состояниями, в 54,6% случаев, чем у детей с легкими дисфориями, при которых данные проявления агрессии выявлялись в 15,8%; р < 0,05 (по Фишеру).Анализ психопатологических феноменов в структуре дисфорий у детей, страдающих эпилепсией. выявил ряд различий в зависимости от их степени тяжести (табл. 4).

Таблица 4

Выраженность психопатологической симптоматики, в зависимости от степе-

ни тяжести дисфорий

Симптом Легкая степень 19 больных 0) Средняя степень 27 больных (2) Тяжелая степень 24 больных (3) Группы с достоверными различиями

Внутреннее напряжение 2,37 ± 0,597 2,44 ±0,751 2,88 ± 0,448 1 - 3 р < 0,05 2 - 3 р < 0,05

Враждебность 2,05 ± 0,621 2,06 ± 0,808 2,71 ±0,464 1 -3 р <0,01 2-3 р<0,01

Аффективная неустойчивость 1,79 ±0,976 2,30 ± 0,953 2,83 ± 0,482 1 - 3 р < 0,05

Агрессия 1,10 ± 0,564 2,21 ± 0,994 2,88 ± 0,424 1 - 3 р < 0,01 2 - 3 р < 0,05

Суммарный Балл 17,79 ± 3,521 20,04 ±5,302 25,63 ± 5,555 1 - 3 р < 0,05 2 - 3 р < 0,05

Из табл. 4 видно, что проявления депрессии, внутреннего напряжения, враждебности, аффективной неустойчивости, агрессия и суммарный балл достоверно

усиливаются с увеличением степени тяжести дисфорических состояний. Проявления косвенной физической агрессии достоверно чаще регистрировались у детей с дисфориями легкой степени в 42,9%, чем у пациентов с тяжелой степенью данных расстройств — 5,6%; р < 0,01 (по Фишеру). Напротив, у детей с тяжелым течением дисфорических состояний достоверно чаще выявлялись случаи проявления прямой физической агрессии в 94,4%, в то время, как у детей с легкой степенью этот показатель соответствовал 57,1%; р < 0,01 (по Фишеру). При дисфориях легкой степени у 84,2% детей, отмечались проявления изолированной гетероагрессии, что достоверно чаще, чем у пациентов с тяжелыми дисфориями — 40,9%; р < 0,01 (по Фишеру). Сочетанное проявление ауто- и гетероагрессии отмечалось достоверно чаще у детей с тяжелыми дисфорическими состояниями — в 54,6% случаев, чем у детей с легкими дисфориями, при которых данные проявления агрессии выявлялись в 15,8%; р < 0,05 (по Фишеру).

Если при легкой степени агрессия достоверно чаще регулировалась пациентом самостоятельно — 63,2%, к тяжелой степени способность к саморегуляции утрачивалась и регистрировалась только в 18,2% случаев; р < 0,01. У детей с тяжелыми дисфориями напротив, достоверно чаще выявлялись случаи нерегулируемой агрессии, требующей дополнительного назначения терапии, в 77,3% случаев, что у дегей с легкой степенью дисфорических расстройств отмечалось в 26,3%; р < 0,01 (по Фишеру).

Дополнительного лечения дисфорических состояний не требовалось в 68,4% случаев, при дисфориях средней степени тяжести в этом не нуждалось 55,6% детей, у детей с тяжелыми дисфориями — 12,5%; р < 0,01. Для лечения дисфорических состояний в практике отделения детской психиатрии НИПНИ им. В.М. Бехтерева использовались, как типичные, так и атипичные нейролептики. В терапии 7-и подростков (29,2%) старше 15 лет с тяжелыми дисфорическими состояниями достоверно чаще использовались атипичные нейролептики (рисполепт 0,5 - 1 мг/сут), у пациентов с более лепсой степенью изучаемого расстройства препараты этой группы не применялись. Типичные нейролептики (неулептил 2-3 мг/сут) использовались с одинаковой частотой при дисфориях любой степени тяжести, без достоверности различий по частоте их применения: при легкой степени тяжести в 21,6% случаев, при средней (25,9%) и тяжелой степени (37,5%).

Следовательно, в зависимости от частоты возникновения, длительности, выраженности психопатологической симптоматики, глубины нарушения сознания, характера проявлений агрессии дисфории, необходимо, делить на три степени тяжести, что облегчает их диагностику и определяет выбор терапевтической тактики.

ВЫВОДЫ

1. Основными факторами, повышающими вероятность развития дисфорических состояний у детей и подростков, страдающих эпилепсией, являются следующие характеристики основного заболевания: частота приступов (максимальная вероятность развития дисфорий при ежедневных приступах), склонность приступов к серийному и статусному течению, локализация эпилептического очага в лоб-но-височных областях с заинтересованностью глубоких отделов головного мозга и длительность неполной клинико-энцефалографической ремиссии более 3 лет. Дополнительными факторами, свидетельствующими о высокой вероятности развития дисфорических состояний, являкися наличие начальных изменений личности и нарушения в интеллектуально-мнестической сфере.

2. Дисфорические состояния чаще отмечаются и протекают тяжелее у мальчиков, чем у девочек, с преобладанием в структуре дисфорий проявлений враждебности и агрессии. У девочек, наличию дисфорий чаще сопутствуют проявления церебрастенического синдрома и истероформные расстройства.

3. Среди клинических проявлений дисфорий у детей и подростков, страдающих фокальной формой эпилепсии, на первый план выступают аффективная неустойчивость и вегетативные нарушения. У детей с первично-генерализованной формой более выражены проявления напряженности и агрессии.

4. Дисфорические состояния при эпилепсии у детей и подростков отличаются от дисфорий при резидуально-органическом поражении I оловного мозга без пароксизмов по структуре. У детей с эпилепсией в структуре дисфории преобладает снижение настроения, тоска и анейтральность переживаний, в то время как у детей с органической патологией на первый план выступают взрывчатость и аффективная неустойчивость.

5. По мере взросления детей и подростков, страдающих эпилепсией с дисфория-ми, усиливается вероятность открытою проявления агрессии и выраженность

депрессивной симптоматики. В то же время, повышается самоконтроль, возрастает значимость социальной адаптации. Патологические особенности личности, сформированные к 14 годам, с возрастом утяжеляются, незначительно расширяя свой диапазон.

6. На формирование дисфорических состояний у детей и подростков, страдающих эпилепсией, влияет не характер и объем структурно морфологических изменений, выявляемых с помощью МРТ-исследования, а непосредственно повреждение мозговых структур за счет эпилептических разрядов. Дисфории не имеют отдельных электроэнцефалографических коррелятов или специфических изменений биоэлектрической активности, эпилептиформные проявления в ЭЭГ всегда соответствуют форме заболевания.

7. Характер и степень тяжести дисфорических состояний у детей и подростков, страдающих эпилепсией, зависит от длительности основного заболевания, локализации эпилептического очага и скорости формирования психоорганического синдрома. При определении тяжести дисфорических состояний у детей необходимо учитывать их частоту и длительность, глубину изменения сознания и проявления агрессии. На основании наличия и выраженности этих проявлений возможно разделение дисфорий на легкие, средней тяжести и тяжелые, что способствует разработке тактики терапии, направленной на устранение тяжести дисфорических проявлений и их психопатологических составляющих.

8. Лечение дисфорических состояний у детей и подростков, страдающих эпилепсией, должно быть главным образом направлено на назначение противосудо-рожной терапии, способствующей достижению клинико - энцефалографической ремиссии приступов. В дальнейшем, с учетом тяжести дисфорических состояний и преобладания психопатологической симптоматики в их структуре, необходимо использовать психотерапевтические мешды. направленные на снижение уровня агрессии и усиление самоконтроля, а также типичные нейролептики непосредственно в момент дисфорий и атипичные для профилактики данных расстройств и лечения дисфорических психозов. Раннее выявление дисфорий и их своевременное лечение являются профилактикой прогредиент-ности эпилептического процесса и улучшают социальную адаптацию детей и подростков, страдающих эпилепсией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Динамика психических нарушений у детей, страдающих эпилепсией // Биопсихосоциальная парадигма медицины и ее влияние на развитие психоневрологической науки и практики: Материалы научно-практической конференции молодых ученых (Бехтеревские чтения) 28 февраля -■•1 марта 2002 года (Санкт - Петербург). — СПб., 2004. — С. 237 - 239.

2. Эффективность применения препарата рисполепт при лечении психических нарушений у детей // Психиатрия. — 2003. — №6. — С. 51-56. (В соавт.с Р.А Харитоновым, В.В Пушковым., Р.Ф Гасановым и др.).

3. Применение нейролептиков при лечении дисфорий у детей // Современные методы диагностики и терапии психоневрологических заболеваний: Материалы научно-практической конференции молодых ученых 28 февраля - 1 марта 2004 года (Санкт-Петербург). — СПб., 2004 — С. 41 - 42.

4. Использование нейролептиков в лечении дисфорических состояний у детей // Бехтеревские чтения на Вятке: Материалы Всероссийской научно-пракгической конференции 27 - 28 сентября 2004 года (Киров). — Москва - Киров, 2004. — С. 391 - 394. (В соавт. с Р.А. Харитоновым).

5. Лекарственная терапия когнитивных нарушений у детей с эпилепсией // Нейроиммунология: Материалы XIII Всероссийской научно-нрактической конференции неврологов 24 - 27 мая 2004 года (Санкт-Петербург). — СПб, 2004. — С. 120- 121. (В соавт. с В.В. Яковенко).

6. Психологические особенности у детей с дисфорическими состояниями // Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме: Сборник тезисов научной конференции 19-20 октября 2004 года (Санкг-Петербург). — СПб., 2004. - С. 110 - 111. (В соавт. с Р.А. Харитоновым).

7. Метод комплексного лечения детей, страдающих эпилепсией. — Патент на изобретение РФ № 2238035 от 20 ок!ября 2004 юда (В соавт. с Семеновой C.B., Яковенко В.В.)

8. Особенности клинической картины дисфорий у детей с эпилепсией и при резидуально-органическом поражении головного мозга, без пароксизмов // Психиатрические аспекты общемедицинской практики: Сборник тезисов научной конференции. 26 - 27 мая 2005 года (Санкт-Петербург). — СПб., 2005. — С. 345 - 346.

Яковлева ЮЛ. Диефоричеекие состояния у детей и подростков, страдающих эпилепсией: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук /ГУ СПбНИПНИ им. В.М.Бехтерева. -СПб., 2005.-24 с.

Подписано в печать 21.10.2005. Формат 60x84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева.

Печать ризографическая. Заказ № 75. Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д.З, тел. 265-20-80

!!2 1 5 04

РНБ Русский фонд

2006-4 22124

Актуальность проблемы. Клинические наблюдения эпилепсии у детей, опубликованные в отечественной и зарубежной литературе, во многом уточнили симптоматику, патофизиологию и патогенез этого заболевания (Мнухин С.С., 1937,1939; Сухарева Г.Е., 1938; Яковлева-Шнирман И.В., 1959; Абрамович Г.Б., 1962; Тец И.С., 1962; Харитонов P.A., 1970; Карлов В.А., 1986; Темин П.А, Никанорова М.Ю., 2000; Мухин К.Ю.,. Петрухин А.С 2004; Bridge Е„ 1949; Hughes I.R., Gayaffa I.I., 1973; Aicardi J., 1990; Sterman M.B., 2000 и др.). Несмотря на это, отдельные вопросы клиники эпилепсии нуждаются в дальнейшей разработке. Это, прежде всего, относится к такой характеристики болезни, как эпилептические изменения личности, именуемые эпилептическим характером. Одно из ведущих мест среди психических изменений личности больных эпилепсией занимают аффективные нарушения (Краснушкин Е.К., 1960; Болдырев А.И., 1986; Максутова Э.Л., 1998), которые нередко обнаруживают тенденцию к хронификации. Среди расстройств аффективного спектра большой удельный вес занимают дисфорические состояния. По данным отечественных и зарубежных исследователей они регистрируются у 3% — 78% больных эпилепсией. Дисфории у детей, страдающих эпилепсией, учитывая высокую распространенность и недостаточную изученность, являются одним из главных факторов социальной дезадаптации. При всей многочисленности упоминаний о данных состояниях в литературе (Абрамович Г.Б, Харитонов P.A., 1979; Авдеенко A.A. 1982; Болдырев А.И., 1986; Максутова Э.Л., 1998 и др.) противоречивы данные о сроках и причинах их возникновения, нет четкости в классификационных подходах и систематизации таких расстройств. Недостаточно изучены вопросы возрастной динамики дисфорических состояний. Отсутствие единой концепции, объясняющей обстоятельства формирования дисфорических состояний у детей и подростков, страдающих эпилепсией, отсутствие данных о патоморфозе клинических проявлений дисфорий, обусловленном влиянием ряда биологических и социальных факторов и возрастной динамикой данных расстройств, а также их единой классификации объясняет высокую актуальность изучения данных состояний. Определение психопатологической структуры дисфорий необходимо для усовершенствования дифференцированного подхода к терапии дисфорических состояний и улучшения методов социальной реабилитации детей и подростков, страдающих эпилепсией на разных возрастных этапах.

Цель исследования. Целью исследования являлось усовершенствование диагностики дисфорических состояний у детей и подростков, страдающих различными формами эпилепсии, уточнение прогноза у этой категории больных и обоснование дифференцированного подхода к лечению дисфорий.

Задачи исследования:

1. Исследовать влияние тяжести эпилептического процесса на клинические проявления дисфорий у детей и подростков.

2. Выявить тендерные различия в проявлениях дисфорий у детей и подростков.

3. Выявить различия в клинической картине дисфорий у детей и подростков, страдающих различными формами эпилепсии.

4. Сравнить клинические характеристики дисфорий у детей и подростков, страдающих эпилепсией, по сравнению с дисфориями у детей и подростков с резидуально-органическим поражением головного мозга без пароксизмов.

5. Изучить личностные особенности детей и подростков, страдающих эпилепсией с дисфориями в различные возрастные периоды.

6. Изучить влияние органической патологии и эпилептиформной активности (по данным МРТ- и ЭЭГ-исследований) на формирование дисфорий у детей и подростков.

7. Выделить и систематизировать клинические характеристики эпилептических дисфорий у детей и подростков и определить тактику лечения больных в зависимости от степени тяжести дисфорических состояний.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Вероятность формирования дисфорий у детей, страдающих различными формами эпилепсии, находится в связи с прогредиентностью основного заболевания.

2. Отмечаются четкие тендерные различия клинической картины у детей и подростков, страдающих эпилепсией.

3. Дисфорические состояния у детей и подростков различаются по выраженности психопатологической симптоматики в их структуре, при различных формах эпилепсии.

4. Клинические проявления дисфорий у детей с эпилепсией имеют свойственные им особенности характера, по сравнению с дисфориями у детей с ре-зидуально-органическим поражением головного мозга без пароксизмов.

5. С возрастом, дисфории становятся более очерченными клинически, вследствие возрастной динамики личностных характеристик детей и подростков, страдающих эпилепсией.

6. Степень тяжести дисфорий связана с частотой, характером проявлений, и выраженностью психопатологической симптоматики в их структуре.

Научная новизна. В работе впервые проведены специальные исследования факторов возникновения и структуры дисфорических состояний у детей и подростков, страдающих различными формами эпилепсии. Определены половые различия клинических проявлений дисфорий. Впервые выделена специфичность эпилептических дисфорий у детей, в отличие от дисфорий неэпилептической природы. Выявлены личностные характеристики детей, страдающих дисфорическими состояниями при эпилепсии в различные возрастные периоды. Впервые произведена систематика дисфорий в зависимости от их клинической картины и выраженности психопатологической симптоматики в их структуре с выделением легкой, средней и тяжелой степени течения изучаемого расстройства.

Практическая значимость работы. Результаты исследования позволяют усовершенствовать диагностику дисфорических состояний, с учетом психопатологической структуры, тяжести и возрастной динамики имеет важное практическое значение для углубленной оценки их клинического проявления. Появляется возможность с большей достоверностью выявлять дисфории на ранних этапах формирования и следить за их развитием, проводить дифференцированную диагностику со сходными аффективными расстройствами, определять про-гредиентность эпилептического процесса, своевременно и эффективно решать вопросы по лечению дисфорий и повышению социальной реабилитации детей и подростков.

Апробация работы и внедрение результатов работы в практику. Данные диссертационной работы доложены на конференции молодых ученых (Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 2004), на конференции с международным участием «Пароксизмальный мозг» (Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 2004), на конференции «Психиатрия консультирования и взаимодействия, 2005» (Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова; 2005), на конференции с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики» (Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева; 2005). Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии по психиатрии Института им. В.М. Бехтерева. Основные результаты исследования изложены в 6 научных публикациях.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения детской психиатрии Института им. В.М. Бехтерева, а также в педагогический процесс Учебного центра Института им. В.М. Бехтерева и могут быть рекомендованы для использования в психиатрических стационарах педиатрического профиля и психоневрологических диспансерах.

выводы

1.Основными факторами, повышающими вероятность развития дис-форических состояний у детей и подростков, страдающих эпилепсией, являются следующие характеристики основного заболевания: частота приступов (максимальная вероятность развития дисфорий при ежедневных приступах), склонность приступов к серийному и статусному течению, локализация эпилептического очага в лобно-височных областях с заинтересованностью глубоких отделов головного мозга и длительность неполной клинико-энцефалографической ремиссии более 3 лет. Дополнительными факторами, свидетельствующими о высокой вероятности развития дисфорических состояний, являются наличие начальных изменений личности и нарушения в интеллектуально-мнестической сфере.

2.Дисфорические состояния чаще отмечаются и протекают тяжелее у мальчиков, чем у девочек, с преобладанием в структуре дисфорий проявлений враждебности и агрессии. У девочек, наличию дисфорий чаще сопутствуют проявления церебрастенического синдрома и истероформные расстройства.

3.Среди клинических проявлений дисфорий у детей и подростков, страдающих фокальной формой эпилепсии, на первый план выступают аффективная неустойчивость и вегетативные нарушения. У детей с первично-генерализованной формой более выражены проявления напряженности и агрессии.

4.Дисфорические состояния при эпилепсии у детей и подростков отличаются от дисфорий при резидуально-органическом поражении головного мозга без пароксизмов по структуре. У детей с эпилепсией в структуре дисфории преобладает снижение настроения, тоска и анейтральность переживаний, в то время как у детей с органической патологией на первый план выступают взрывчатость и аффективная неустойчивость.

5.По мере взросления детей и подростков, страдающих эпилепсией с дисфориями, усиливается вероятность открытого проявления агрессии и выраженность депрессивной симптоматики. В то же время, повышается самоконтроль, возрастает значимость социальной адаптации. Патологические особенности личности, сформированные к 14 годам, с возрастом утяжеляются, незначительно расширяя свой диапазон.

6.На формирование дисфорических состояний у детей и подростков, страдающих эпилепсией, влияет не характер и объем структурно морфологических изменений, выявляемых с помощью МРТ-исследования, а непосредственно повреждение мозговых структур за счет эпилептических разрядов. Дисфории не имеют отдельных электроэнцефалографических коррелятов или специфических изменений биоэлектрической активности, эпилепти-формные проявления в ЭЭГ всегда соответствуют форме заболевания.

7.Характер и степень тяжести дисфорических состояний у детей и подростков, страдающих эпилепсией, зависит от длительности основного заболевания, локализации эпилептического очага и скорости формирования психоорганического синдрома. При определении тяжести дисфорических состояний у детей необходимо учитывать их частоту и длительность, глубину изменения сознания и проявления агрессии. На основании наличия и выраженности этих проявлений возможно разделение дисфорий на легкие, средней тяжести и тяжелые, что способствует разработке тактики терапии, направленной на устранение тяжести дисфорических проявлений и их психопатологических составляющих.

8.Лечение дисфорических состояний у детей и подростков, страдающих эпилепсией, должно быть главным образом направлено на назначение противосудорожной терапии, способствующей достижению клинико-энцефалографической ремиссии приступов. В дальнейшем, с учетом тяжести дисфорических состояний и преобладания психопатологической симптоматики в их структуре, необходимо использовать психотерапевтические методы, направленные на снижение уровня агрессии и усиление самоконтроля, а также типичные нейролептики непосредственно в момент дисфорий и атипичные для профилактики данных расстройств и лечения дисфорических психозов. Раннее выявление дисфорий и их своевременное лечение являются профилактикой прогредиентности эпилептического процесса и улучшают социальную адаптацию детей и подростков, страдающих эпилепсией.