Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Доклинический атеросклероз у молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения: пути выявления и возможности коррекции
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Доклинический атеросклероз у молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения: пути выявления и возможности коррекции
На правах рукописи
ПАВЛОВА Яна Рифовна
Доклинический атеросклероз у молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения: пути выявления и возможности коррекции
14.01.05 - кардиология
00505Ь*оэ
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
1 3 ДЕК 2012
Санкт-Петербург - 2012
005056965
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России
Научный руководитель -
доктор медицинских наук, профессор Константинов Владимир Олегович Официальные оппоненты:
Панов Алексей Владимирович доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «ФЦСКЭ им. В .А. Алмазова» Минздрава России, НИО ишемической болезни сердца, заведующий
Перепеч Никита Борисович доктор медицинских наук, профессор, ФГОУ ВПО «СПбГУ», научно-клинический и образовательный центр "Кардиология", директор
Ведущая организация - ФГКВОУ ВПО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" Министерства обороны РФ
Защита состоится« » 2012 года в часов
на заседании диссертационного совета Д 208.054.01 при ФГБУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова» Минздрава России (197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова» Минздрава России
Автореферат разослан « »__2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук
Недошивин Александр Олегович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Проблема ожирения чрезвычайно актуальна в современном мире. Высокую частоту ожирения среди населения связывают с разными факторами. Прежде всего, это увеличение калорийности питания и преимущественно сидячий образ жизни (Дедов И.И., 2004; Kopelman P.G., 2009). Показано, что ожирение очень часто сочетается в различных комбинациях с такими риск-факторами атеросклероза как артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия (ДЛП) и сахарный диабет II типа (СД) (Beer-Bost S., 2004; Dekker М., 2005; Droyvold W.B., 2006; Hu G., 2004). Наиболее неблагоприятным в смысле риска развития сердечно-сосудистых осложнений является так называемый андроидный (абдоминальный) тип ожирения (АО) (Бутрова С.А., 2002; Дедов И.И., 2004; Bray G.A., 2004; Despres J.P, 1998).
Известно, что атеросклероз развивается задолго до появления клинической картины заболевания (Константинов В.О., 2006; Бойцов С.А., 2012). Это указывает на наличие биологической связи между повреждением эндотелия и сердечнососудистой патологией и служит идеальной базой для проведения профилактических мероприятий еще на доклинических стадиях болезни. Ожирение относится к числу наиболее значимых и в то же время относительно легко модифицируемых риск-факторов атеросклероза и ИБС. Главным в лечении лиц с АО являются диета и умеренные физические нагрузки (Ross R., 2004; Irwin M.L., 2003; Di Pietro L., 2006; Slentz C.A., 2004; Church T.S., 2007).
Проводившиеся до сих пор клинические исследования, посвященные механизмам развития и лечения ожирения, касались главным образом лиц старше 40 лет. Между тем, в последнее время отмечено неуклонное нарастание ожирения среди молодежи. Влияние избыточного веса и ожирения на риск развития ИБС, СД II типа и других осложнений у лиц молодого возраста изучены недостаточно. Недостаточно изучено и то, насколько рано у лиц с АО развивается атеросклероз. Не до конца изучены возможности первичной профилактики атеросклероза при ожирении.
Цель исследования - разработать алгоритм обследования и проведения
лечебно-профилактических мероприятий у молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения с целью снижения риска развития ИБС, артериальной гипертензии и сахарного диабета II типа.
Задачи исследования
1. Изучить частоту, характер нарушений липидного и углеводного обмена у мужчин молодого возраста с абдоминальным типом ожирения.
2. Выявить частоту и характер проявлений доклинического атеросклероза у мужчин с абдоминальным типом ожирения по данным ультразвукового исследования сонных артерий.
3. Изучить возможности коррекции массы тела, с помощью разработанной нами, методики индивидуализированной коррекции диеты и регулярных физических нагрузок при 3-летнем проспективном наблюдении мужчин молодого возраста с абдоминальным типом ожирения.
4. Оценить эффективность длительного немедикаментозного лечения молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения и низким сердечно-сосудистым риском на показатели липидного спектра крови, толерантность к глюкозе, уровень артериального давления и толщину комплекса интима-медиа (ТКИМ) общей сонной артерии в сравнении со стандартной лекарственной терапией, назначаемой пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Впервые показано, что большинство мужчин молодого возраста с абдоминальным типом ожирения имеют не только атерогенную дислипидемию, но и доклинический атеросклероз в виде увеличения толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии. Индивидуализированный подход к лечению пациентов с абдоминальным типом ожирения, заключающийся в подборе специальной низкокалорийной, гиполипидемической диеты и систематических физических нагрузок, приводит к существенному снижению массы тела, нормализации артериального давления, толерантности к глюкозе и липидного спектра крови. Впервые показано, что снижение массы тела и благоприятные изменения в профиле риск-факторов ИБС, наблюдавшиеся в течение 3-х летнего
проспективного наблюдения, приводят к достоверному уменьшению атерогенной дислипидемии и ТКИМ общей сонной артерии. Немедикаментозное лечение молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения и низким сердечнососудистым риском в течение 3 лет приводит к нормализации липидного спектра крови, толерантности к глюкозе, показателей АД и ТКИМ общей сонной артерии, сравнимое с эффектом медикаментозной гипотензивной и гиполипидемической терапии, рекомендуемой пациентам с высоким риском.
Практическая значимость работы
В работе подтверждена высокая эффективность длительного немедикаментозного лечения молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения. Доказано положительное влияние снижения массы тела на проявления доклинического атеросклероза (уменьшение ТКИМ общей сонной артерии), нормализацию липидного обмена, толерантности к глюкозе, снижение уровня артериального давления и улучшение переносимости физических нагрузок.
Полученные данные дают возможность усовершенствовать алгоритмы обследования молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения, с целью раннего выявления у них проявлений доклинического атеросклероза. Молодым мужчинам с абдоминальным ожирением, с низким риском сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE и с показателями ТКИМ общей сонной артерии >0,9 мм в первую очередь показаны немедикаментозные способы лечения ожирения -низкокалорийная и гиполипидемическая диета и систематические аэробные физические нагрузки в течение длительного периода времени.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У большинства мужчин (82%) молодого возраста с абдоминальным типом ожирения без клинических проявлений атеросклероза выявляется атерогенная дислипидемия (гипертриглицеридемия и/или гипоальфахолестеринемия); у 74% обследованных мужчин найдено увеличение толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии >0,9 мм, что свидетельствует о наличии у них доклинического атеросклероза.
2. При немедикаментозном лечении в течение 3 лет, заключавшемся в применении индивидуально модифицированной низкокалорийной, гиполипидемичеекой и гипогликемической диеты и систематических аэробных физических нагрузок, проводимом в течение 3-х лет, у молодых мужчин с абдоминальным ожирением отмечено достоверное снижение индекса массы тела -на 12,3%, окружности талии - на 8,4%, нормализация толерантности к глюкозе, снижение АД и улучшение показателей липидного обмена.
3. Через 3 года немедикаментозного лечения у пациентов с абдоминальным типом ожирения найдено уменьшение концентрации общего холестерина - на 14%, коэффициента атерогенности - на 43% и увеличение ЛПВП - на 30%, все это привело к достоверному уменьшению толщины комплекса интима-медиа сонной артерии - на 26% (р<0,05).
4. Эффективность немедикаментозного воздействия (индивидуально подобранной диеты и систематических аэробных физических нагрузок) у молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения на показатели липидного спектра крови, толерантность к глюкозе, уровень артериального давления и толщину комплекса интима-медиа общей сонной артерии сопоставима с действием гиполипидемичеекой и гипотензивной лекарственной терапии, назначаемой пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском.
Апробация и внедрение результатов работы в практику
Материалы диссертации доложены и обсуждены на 7 Международном Балтийском форуме (Санкт - Петербург, 2006 г.), Научно-практической конференции, посвященной 100-летию СПбГМА им. И.И. Мечникова (Санкт -Петербург, 2007 г.). Научном заседании кафедры госпитальной терапии с курсом семейной медицины, клинической фармакологии и клинической лабораторной диагностики (Санкт - Петербург, 2008 г.), II международном конгрессе «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней» (Санкт - Петербург, 2009 г.), Научно-практической конференции «Метаболический синдром: междисциплинарные проблемы» (Санкт - Петербург, 2010 г. ).
Полученные выводы и практические рекомендации используются в учебном процессе кафедры факультетской и госпитальной терапии ГБОУ ВПО
«СЗГМУ им. И. И. Мечникова» Минздравсоцразвития России и применяются на практике в отделениях кардиологии СПб ГБУЗ «Городская больница № 23», отделении кардиологии СПб ГБУЗ «Больница №46».
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 3 - в рецензируемых научных журналах.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием пациентов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 45 таблицами, 6 рисунками. В работе использовано 41 отечественный и 312 иностранных источников литературы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В течение 36 месяцев в рамках исследования наблюдалось 100 мужчин молодого возраста с АО. Группу контроля составили 10 мужчин с нормальной массой тела. Все мужчины, включенные в исследование, соответствовали следующим критериям включения-, возраст 25-45 лет, индекс массы тела (ИМТ) 25,0-39,9 кг/м2, подписанное информированное согласие. Критерии исключения: СД I типа, нарушения функции щитовидной железы, ИБС и атеросклероз других локализаций, симптоматические артериальные гипертензии, нарушения сердечного ритма, проводимости, диффузные заболевания соединительной ткани, алкоголизм, наркомании, прием психотропных препаратов.
Клиническое обследование включало сбор анамнеза, антропометрию (измерение роста и веса, окружности талии (ОТ) и окружности бедер, вычисление ИМТ), ультразвуковое исследование общих сонных артерий с оценкой ТКИМ с помощью мультичастотного датчика линейного формата в частотном диапазоне 510 МГц по стандартной методике в В-режиме по задней стенке (относительно датчика) проксимальнее бифуркации общей сонной артерии на 1 см, измерение
артериального давления и частоты пульса после 5 минут покоя в положении сидя, трижды через 2 минуты на доминирующей руке аппаратом «OMRON», запись и расшифровку электрокардиограммы, снятой в 12 отведениях на аппарате «Cardiofax» (Япония). Лабораторные методы включали определение показателей функции печени (AJIT, ACT, билирубин) и КФК, содержания гормонов (свободный тироксин, свободный трийодгиронин, ТТГ, АКТГ, тестостерон), общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП). Содержание холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) и холестерина липопротеинов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) рассчитывали по формуле Фридвальда, коэффициент атерогенности (КА) определяли по формуле А.Н.Климова. С целью исследования углеводного обмена проводили тест на толерантность к глюкозе. С помощью анализатора композиционного состава организма методом биоэлектрического импедансного анализа с использованием весов TANITA ВС 532 «Япония» определяли композиционный состав тела пациентов: процентное содержание жировой ткани в организме, индекс висцерального жира (ИВЖ) и массу мышечной ткани.
Для определения толерантности пациентов к физической нагрузке и выявления клинических и электрокардиографических признаков ишемии миокарда проводилось исследование с использованием тредмил - теста. Использовался стандартный протокол Bruce со ступенчатым непрерывным увеличением нагрузки каждые 3 минуты.
Пациентам рассчитывали риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет по европейской шкале SCORE для стран высокого риска. Пациентам с АГ проводилась стратификация риска.
Всем обследованным пациентам рекомендовали диету, составленную на основании пищевых дневников, со снижением количества потребляемых калорий (до 1200-1400 ккал в сутки), ограничением быстроусвояемых углеводов и жиров, а также систематические физические нагрузки (ежедневная ходьба в быстром темпе в течение 40 минут). При недостаточной эффективности немедикаментозных методов и/или при наличии высокого риска по шкале SCORE пациентам обеих групп назначалась лекарственная терапия (гиполипидемическая и/или
гипотензивная).
По результатам обследования через 3 месяца пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа - 75 человек, у которых наблюдалось снижение массы тела. До окончания исследования пациенты 1 группы соблюдали индивидуально подобранную диету и систематические физические нагрузки. 2 группа выделена на основании отсутствия динамики массы тела у обследуемых, в группу вошли 25 мужчин. Основной причиной отсутствия снижения массы тела у этих пациентов являлась низкая приверженность к немедикаментозным методам лечения. Однако все эти мужчины наблюдались на протяжении всего периода исследования с целью контроля за своим здоровьем.
Полученные данные обработаны статистически. Для установления достоверности различий при сравнении результатов после проверки нормальности распределения по критерию согласия Пирсона, использовали двухвыборочный N критерий Стьюдента для зависимых и независимых выборок. Для расчета достоверности различий малых выборок (менее 30 наблюдений) использовали парный критерий Вилкоксона - Манна - Уитни. Данные представлены как средняя арифметическая величина (М) ± ошибка средней (т). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий) принимали равным 0,05.
Результаты исследования
Клиническая характеристика мужчин с ожирением
Средний возраст пациентов составил 38,85±0,37 года. Исходно мужчины имели массу тела от 75,3 до 123,2 кг (средняя масса тела 92,89±2,09 кг), а средний показатель ИМТ был равен 31,42±0,52 кг/м2.
Из 100 пациентов избыточную массу тела (ИМТ 25,0-29,9 кг/м2) имели 37 мужчин (37,0%), I ст. ожирения (ИМТ 30,0-34,9 кг/м2) - 55 человек (55,0%) и II ст. ожирения (ИМТ 35,0-39,9 кг/м2) была выявлена у 8 пациентов (8.0%). ОТ варьировала в пределах от 95,5 до 136,0 см и в среднем равнялась 105,29±1,85 см. При оценке композиционного состава тела содержание жировой ткани у мужчин варьировало от 24,7% до 34,9%, в среднем 28,08±0,50%. ИВЖ при этом был в
диапазоне от 12,39 до 17,49, среднее значение 14,08±0,25. Масса мышечной ткани в среднем была равна 51,36±0,50 кг (от 42,88 кг до 66,25 кг).
У всех 100 мужчин встречались различные нарушения липидного спектра крови. Наиболее атерогенные: комбинация повышенного уровня ХС ЛПНП и гипертриглицеридемии (38,0%), сочетание гипоальфахолестеринемии, повышенного уровня ХС ЛПНП и гипертриглицеридемии (25,0%), комбинация гипоальфахолестеринемии и гипертриглицеридемии (12,0%), сочетание гипоальфахолестеринемии и высокого уровня ХС ЛПНП (7,0%). Полученные данные свидетельствуют о высокой атерогенности плазмы крови вследствие увеличения концентрации ХС ЛПНП у молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения.
У 74,0% обследованных мужчин выявлено увеличение ТКИМ общей сонной артерии >0,9 мм, что свидетельствует о наличии доклинического атеросклероза. Полученные нами данные сопоставимы с данными литературы о высокой встречаемости атерогенных видов дислипидемий и увеличения ТКИМ у пациентов с ожирением, инсулинорезистентностью и СДII типа.
Ожирение является одним из риск-факторов развития неалкогольной жировой болезни печени. Исходя из этого, а также для контроля безопасности применения аторвастатина у лиц с АО и высоким риском по шкале SCORE, пациентам регулярно определялись биохимические показатели функции печени (общий билирубин, АЛТ, ACT) и КФК. Показатели общего билирубина, АЛТ и ACT у мужчин обеих групп до лечения соответствовали физиологической норме, но были достоверно выше, чем у мужчин контрольной группы с нормальной массой тела. До начала лечения уровни АЛТ, ACT, общего билирубина и КФК у мужчин 1 и 2 групп статистически не различались. После 36 месяцев лечения у пациентов 1 группы на фоне снижения массы тела, показатели АЛТ, ACT и общего билирубина достоверно уменьшились. Полученные нами результаты подтверждают данные литературы о положительном влиянии снижения массы тела на показатели функции печени у лиц с ожирением. У пациентов 2 группы к окончанию лечения масса тела значимо не изменилась, а уровень АЛТ достоверно увеличился с 25,30±3,64 ЕД/л до 29,41±2,09 ЕД/л, но он не превышал
физиологических показателей. Уровень КФК у мужчин обеих групп до и после лечения соответствовал физиологической норме.
Индекс массы тела и композиционный состав тела пациентов 1 и 2 групп до и после 36 месяцев лечения После 36 месяцев лечения у пациентов 1 группы снижение массы тела составило 11,37±0,15 кг (12,25% от исходной), снижение ИМТ - 3,86±0,05 кг/м2 (12,27% от исходного), ОТ уменьшилась на 8,85±0,05 см (8,43% от исходного); содержание жировой ткани достоверно снизилось с 28,12±0,30% до 24,61±0,29%, т.е. на 12,48%, ИВЖ уменьшился в среднем на 2,72±0,16 (на 19,29%), тогда как масса мышечной ткани увеличилась на 4,6% (с 51,71 ±0,61 кг до 54,09±0,64 кг) (табл. 1). Необходимо отметить, что максимальный уровень снижения изучаемых показателей был выявлен через 12 месяцев от начала лечения, в течение остального периода исследования до 36 месяцев эти показатели достоверно не изменялись.
Таким образом, немедикаментозное лечение, включавшее индивидуально подобранную низкокалорийную диету и систематические физические нагрузки, было эффективно у всех 75 мужчин 1 группы. У пациентов 2 группы через 36 месяцев наблюдения снижение массы тела было незначимо и составило 0,58±3,16 кг (0,61% от исходной), снижение ИМТ в среднем составило 0,19±0,14 кг/м2 (0,61% от исходного), ОТ уменьшилась на 1,08±0,41 см (на 1,12%).
Таблица 1
Изменения ИМТ, ОТ и композиционного тела за 36 месяцев исследования у мужчин 1 (п=75) и 2 (п=25) групп в % от исходных значений
Параметры 1 группа (п=75) 2 группа (п=25)
ИМТ -12,27% -0,61%
ОТ -8,43% -1,12%
Содержание жировой ткани -12,48% +0,57%
ИВЖ -19,29% -3,03%
Масса мышечной ткани +4,6% +0,56%
Содержание жировой ткани недостоверно увеличилось с 27,96±0,47% до 28,12±0,49%, т.е. на 0,57%, ИВЖ также увеличился в среднем на 0,57%, масса мышечной ткани недостоверно увеличилась на 0,56% (с 50,33±0,85 кг до 50,61±0,87 кг) (табл. 1).
Таким образом, у мужчин, не соблюдавших принципы немедикаментозного лечения, через 36 месяцев наблюдения не отмечено значимого изменения массы тела, ОТ и композиционного состава тела.
Полученные результаты согласуются с данными исследователей об эффективности длительного немедикаментозного лечения ожирения. Сочетание индивидуально подобранной диеты и умеренных систематических физических нагрузок приводит существенному снижению веса преимущественно за счет уменьшения содержания висцерального жира, а отсутствие физической активности с течением времени может приводить к постепенному нарастанию жировой массы тела.
Изменение показателей липидного спектра у пациентов 1 и 2 групп
до и после 36 месяцев лечения До начала лечения показатели липидного спектра крови существенно не различались у пациентов обеих групп.
Таблица 2
Изменение показателей липидного спектра крови за 36 месяцев исследования у мужчин 1 и 2 групп с низким и умеренным риском в % от исходных значений
Параметры 1 группа (п=46) 2 группа (п=13)
ОХ -14,06% -6,06%
ТГ -33,18% -8,17%
ХС ЛПНП -21,07% -7,03%
хс лпвп +30,21% +3,77%
хс лпонп -33,01% -8,33%
КА -42,99% -8,64%
Через 36 месяцев анализ липидного спектра крови показал улучшение изучаемых показателей у всех 46 пациентов 1 группы с низким и умеренным риском, получавших только немедикаментозное лечение. Так, на фоне снижения массы тела наблюдалось уменьшение показателей ОХ на 14,06%, ХС ЛПНП на 21,07% и ХС ЛПОНП на 33,01%, ТГ на 33,18%, КА на 42,99%, также значимое увеличение ХС ЛПВП на 30,21% (табл. 2).
У 13 пациентов 2 группы с низким риском по шкале SCORE, которые не соблюдали принципы немедикаментозного лечения, за 36 месяцев наблюдения масса тела практически не изменилась. При этом липидные показатели крови улучшились незначимо, что, возможно, обусловлено попытками пациентов соблюдать гиполипидемическую диету (табл. 2). Таким образом, низкокалорийная диета и физические нагрузки приводят к улучшению липидного спектра крови, особенно показателей ХС ЛПВП и ТГ в сравнении с пациентами, не приверженными к принципам здорового образа жизни.
Через 36 месяцев лечения у 29 мужчин 1 группы с умеренным и высоким риском, которым в этой связи был дополнительно назначен аторвастатин, уровень ОХ снизился на 31,03%. ХС ЛПНП - на 43,49%, ХС-ЛПНОП - на 40,40%, ТГ - на 40,47%, КА - на 55,31%, а ХС ЛПВП повысился на 26,21% (табл. 3).
Таблица 3
Изменение показателей липидного спектра крови за 36 месяцев исследования у мужчин с умеренным и высоким риском 1 и 2 групп в % от исходных значений
Параметры 1 группа (п=29) 2 группа (п=12)
ОХ -31,03% -30,33%
ТГ -40,47% -12,02%
ХС ЛПНП -43,49% -42,62%
ХС ЛПВП +26,21% +5,41%
ХС ЛПОНП -40,40% -31,13%
КА -55,31% -40,91%
Снижение уровня ТГ, ХС ЛПОНП и КА, а также повышение уровня ХС ЛПВП было менее выраженным во 2 группе у 12 пациентов с умеренным и высоким риском, которые также принимали аторвастатин, но не соблюдали принципы немедикаментозного лечения и не снизили массу тела (табл. 3).
Таким образом, как медикаментозная терапия, примененная у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, так и немедикаментозное вмешательство у лиц с низким риском привело к существенному улучшению показателей липидного спектра крови. Следует, однако, подчеркнуть, что немедикаментозное вмешательство не уступало по значимости лекарственной гиполипидемической терапии.
Изменение показателей гликемии у пациентов 1 и 2 групп до и после 36 месяцев лечения
Всем мужчинам до начала лечения был проведен тест на толерантность к глюкозе. В 1 группе нормальную толерантность к глюкозе имели 25 мужчин (33,33%), 32 пациента (42,70%) имели нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ). У 13 пациентов (17.30%) СД II типа был в анамнезе, а 5 мужчинам (6,70%) по результатам теста на толерантность к глюкозе этот диагноз был поставлен впервые. Во 2 группе до начала лечения нормальная толерантность к глюкозе определялась у 9 мужчин (36,0%), НТГ была выявлена у 11 мужчин (44,0%). У 4 пациентов (16,0%) СД II типа был в анамнезе и 1 пациенту (4,0%) по результатам теста на толерантность к глюкозе диагноз СД II типа был поставлен впервые. Исходно показатели гликемии у пациентов 1 и 2 групп с различной толерантностью к глюкозе достоверно не различались.
Анализ результатов теста на толерантность к глюкозе у пациентов 1 группы показал улучшение изучаемых показателей через 36 месяцев лечения на фоне снижения ИМТ. У мужчин с нормальной толерантностью к глюкозе уровень гликемии через 120 мин. после глюкозной нагрузки достоверно уменьшился на 2,27%. У мужчин с НТГ уровень гликемии натощак достоверно снизился на 12,94%, а уровень гликемии через 120 мин. после глюкозной нагрузки достоверно уменьшился на 14,40%. К окончанию лечения выявлена нормализация толерантности к глюкозе у 13 из 32 мужчин с ранее выявленной НТГ. У мужчин с
СД II типа уровень гликемии натощак достоверно снизился на 9,78%, а уровень гликемии через 120 мин. после еды достоверно уменьшился на 17,78%. За весь период наблюдения у пациентов 1 группы не было выявлено новых случаев НТГ и СД II типа. Наши данные согласуются с данными клинических исследований, в которых показано, что физическая активность и снижение массы тела приводят к нормализации уровня гликемии у пациентов с НТГ и уменьшают риск развития СД. Полученные результаты подтверждают данные литературы о том, что положительное влияние диеты и регулярных умеренных физических нагрузок более выражено у пациентов с нарушениями углеводного обмена.
Анализ результатов теста на толерантность к глюкозе у пациентов 2 группы через 36 месяцев лечения не выявил положительной динамики изучаемых показателей. Через 36 месяцев исследования еще у 2 мужчин выявлена НТГ и у 1 пациента диагностирован СД II типа. Таким образом, наши данные подтверждают литературные данные: ежегодно у 5-10% пациентов НТГ переходит в СД, при этом вероятность перехода НТГ в СД выше у людей с избыточной массой тела.
Изменение показателей артериального давления у пациентов 1 и 2 групп до и после 36 месяцев лечения АГ - распространенный риск-фактор у лиц с АО. До начала лечения у 8 (10,67%) пациентов 1 группы в анамнезе была АГ I ст., у 10 пациентов (13,33%) АГ I ст. была выявлена при обследовании, у 38 мужчин (50,67%) исходно отмечалось нормальное АД и у 19 (25,33%) - высокое нормальное АД. Во 2 группе до начала лечения у 3 пациентов (12,0%) АГ I ст. была в анамнезе, у 4 пациентов (16,0%) АГ I ст. была выявлена при обследовании, у 14 мужчин (56,0%) исходно отмечалось нормальное АД и у 4 (16,0%) - высокое нормальное АД. Показатели систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) у пациентов обеих групп достоверно не различались.
После 36 месяцев лечения на фоне снижения ИМТ у пациентов 1 группы с исходно нормальным АД выявлено незначительное снижение САД на 1,01% и достоверное снижение ДАД на 3,61%. У мужчин 1 группы с АГ I ст. и средним риском за 36 месяцев немедикаментозного лечения САД уменьшилось на 8,24% и
ДАД на 7,46%. Нормализация уровней АД отмечена у всех 14 мужчин 1 группы, у которых до начала лечения была выявлена АГ I ст. (табл. 4).
Через 36 месяцев исследования при отсутствии снижения массы тела, у пациентов 2 группы с исходно нормальным АД выявлено достоверное повышение САД на 4,37% и ДАД на 4,45% (табл. 4).
Таким образом, подтверждена положительная связь между снижением массы тела и снижением уровня АД при лечении ожирения. Отсутствие регулярной физической активности приводит к постепенному повышению АД, что согласуется с данными литературы.
Через 36 месяцев лечения у пациентов 1 группы с АГ I ст. и высоким риском на фоне снижения ИМТ и приема моксонидина 0,4 мг в сутки, уровень САД достоверно снизился на 14,57%, а ДАД - на 7,75%. У пациентов 2 группы с АГ I ст. и средним и высоким риском ИМТ не изменился, и снижение уровня САД было менее выраженным, даже на фоне гипотензивной терапии. Через 36 месяцев САД у них снизилось на 13,13%. В тоже время ДАД снизилось больше, чем у пациентов 1 группы, что, видимо, обусловлено приемом комбинации гипотензивных препаратов (моксонидина 0,4 мг в сутки и периндоприла 5 мг в сутки) (табл. 4).
Таблица 4
Изменение показателей САД и ДАД за 36 месяцев исследования у мужчин 1 и 2 групп в % от исходных значений
Пациенты 1 группа 2 группа
САД ДАД САД ДАД
Пациенты с нормальным АД -1,01% -3,61% +4,37% +4,45%
Пациенты с АГ I ст. (немедикаментозное лечение) -8,24% -7,46% - -
Пациенты с АГ I ст. (гипотензивная терапия) -14,57% -7,75% -11,13% -10,80%
Таким образом, снижение массы тела с помощью диеты и физических нагрузок у молодых мужчин с АО и АГ I ст. повышает эффективность гипотензивной терапии и позволяет достигать целевых уровней АД, используя низкие дозы гипотензивных препаратов.
Толерантность к физической нагрузке по результатам тредмил-тестов
пациентов 1 и 2 групп до и после 36 месяцев лечения До начала лечения у 51 пациента 1 группы (68,0%) исходно отмечена низкая толерантность к физической нагрузке, у 15 мужчин (20,0%) - средняя, а у 6 пациентов (8,0%) - высокая. У 3 пациентов (4,0%) нагрузочная проба сопровождалась гипертензивной реакцией. У пациентов 2 группы низкая толерантность к физической нагрузке выявлена у 5 мужчин (20,0%), средняя — у 8 (32,0%), высокая - у 11 мужчин (44,0%). У 1 пациента (4,0%) нагрузочная проба сопровождалась гипертензивной реакцией. Исходно показатели тредмил-теста были значимо лучше у пациентов 2 группы, так как 11 пациентов 2 группы (44,0%) регулярно занимались в спортзалах.
Через 36 месяцев исследования у всех пациентов 1 группы наблюдалась высокая толерантность к физической нагрузке. У пациентов 2 группы в целом толерантность к физической нагрузке снизилась: высокую толерантность имели 9 пациентов (36,0%), среднюю - 8 пациентов (32,0%), низкую - 11 мужчин (44,0%). Полученные нами данные сопоставимы с результатами других исследований, где показано, что на фоне снижения массы тела улучшается переносимость физических нагрузкок.
Изменение показателей толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий у пациентов 1 и 2 групп до и после 36 месяцев лечения При измерении ТКИМ общей сонной артерии у пациентов 1 группы выявлено, что у 18 пациентов (24,0%) ТКИМ <0,9 мм, у 37 пациентов (49,33%) ТКИМ была в пределах 0,9-1,29 мм, а у 20 пациентов (26,67%) показатель ТКИМ общей сонной артерии был >1,3 мм. Среди пациентов 2 группы у 8 пациентов (32,0%) ТКИМ <0,9 мм, у 13 пациентов (52,0%) ТКИМ была в пределах 0,9-1,29
мм, ау 4 (16,0%) пациентов показатель ТКИМ общей сонной артерии был >1,3 мм. До начала исследования средние показатели ТКИМ общей сонной артерии у пациентов 1 и 2 групп достоверно не различались. Через 36 месяцев исследования у пациентов 1 группы, лечившихся только немедикаментозно, произошло значимое уменьшение ТКИМ общей сонной артерии на 26,04%. У пациентов 1 группы с высоким риском, которые дополнительно принимали лекарственную терапию. ТКИМ общей сонной артерии за 36 месяцев исследования уменьшилась на 28,81% (рис.1). Через 36 месяцев исследования у пациентов 2 группы с низким риском, не соблюдавших принципы немедикаментозного лечения. ТКИМ общей сонной артерии недостоверно увеличилась на 3.16%. У пациентов 2 группы на фоне приема аторвастатина и комбинации гипотензивных препаратов, ТКИМ общей сонной артерии достоверно уменьшилась на 21,50% (рис. 1).
Нами показано, что, достигнутые при лечении результаты: снижение ИМТ, нормализация АД, липидного спектра и толерантности к глюкозе - способствовали достоверному уменьшению ТКИМ, что подтверждается и литературными данными.
■ 1 группа □2 группа
Рис. 1. Изменения ТКИМ общей сонной артерии за 36 месяцев исследования у мужчин 1 и 2 групп в зависимости от терапии, в % от исходных значений
Снижение массы тела и регулярные физические нагрузки могут быть использованы как основной метод лечения для пациентов с АО, имеющих умеренный риск развития CC3 по шкале SCORE. Комбинация диеты и умеренных физических нагрузок со стандартной гиполипидемической и гипотензивной терапией у пациентов с высоким риском позволяет достичь целевых уровней показателей липидного спектра и АД, используя низкие дозы лекарственных препаратов.
ВЫВОДЫ
1.У большей части (82%) мужчин молодого возраста с абдоминальным типом ожирения выявляется атерогенная дислипидемия (преимущественно гипертриглицеридемия и/или гипоальфахолестеринемия в сочетании с высоким уровнем ХС ЛПНП).
2.У 74 % молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения без клинических признаков ИБС отмечается увеличение толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии > 0,9 мм, что свидетельствует о наличии у них доклинического атеросклероза.
3.Применение индивидуализированной низкокалорийной, гиполипидемической и гипогликемической диеты в сочетании с систематическими физическими нагрузками в течение 3 лет приводит к значимому снижению ИМТ (на 12,3%), окружности талии (на 8,4%), что сопровождается нормализацией толерантности к глюкозе, достоверным снижением артериального давления и улучшением толерантности к физической нагрузке.
4.Снижение массы тела, а также благоприятные сдвиги в липидном спектре крови (уменьшение ОХ - на 14%, КА - на 43% и увеличение ЛПВП - на 30%) через 3 года немедикаментозного лечения у пациентов с абдоминальным типом ожирения способствуют достоверному уменьшению толщины комплекса интима-медиа сонной артерии (в среднем на 26%).
5.Эффективность длительного немедикаментозного лечения лиц с абдоминальным типом ожирения и низким сердечно-сосудистым риском
сопоставима по значимости с медикаментозной терапией, применяемой у больных с высоким сердечно-сосудистым риском.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.Всем молодым мужчинам (20-40 лет) с абдоминальным типом ожирения, наряду со стандартным клиническим обследованием (измерение АД, регистрация ЭКГ, определение липидного спектра крови и толерантности к глюкозе) необходимо проведение УЗИ сонных артерий с целью оценки толщины комплекса интима — медиа.
2.Для исключения безболевой ишемии миокарда и определения толерантности к физической нагрузке всем молодым мужчинам с абдоминальным типом ожирения целесообразно проведение стресс-тестов.
3.Молодым мужчинам с абдоминальным типом ожирения, низким сердечнососудистым риском (по шкале SCORE) и показателем ТКИМ общей сонной артерии < 0,9 мм в первую очередь показаны немедикаментозные способы лечения ожирения — низкокалорийная и гиполипидемическая диета и систематические умеренные физические нагрузки.
4.Все молодые мужчины с абдоминальным типом ожирения нуждаются в длительном диспансерном наблюдении, позволяющем выявлять атеросклероз на доклинических стадиях заболевания и проводить более эффективную первичную профилактику.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Павлова (Сайфулина) Я.Р. Сердечно-сосудистый риск и возможности его снижения у больных метаболическим синдромом и сахарным диабетом II типа - роль фибратов / В.О. Константинов, Я.Р. Павлова (Сайфулина) // Кардиология - 2006. -№11. - С.86-91.
2. Павлова (Сайфулина) Я.Р. Оценка плейотропных эффектов статинов с помощью перфузионной сцинтиграфии миокарда / В.О. Константинов, В.Ю. Сухов, P.A. Абышев, Я.Р. Павлова (Сайфулина), С.Г. Болотов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007. - Приложение №2 (18). - С.167-168.
3. Павлова (Сайфулина) Я.Р. Коррекция риск-факторов атеросклероза - основа снижения сердечно-сосудистого риска / В.О. Константинов, Н.Г. Барабанова, Я.Р. Павлова (Сайфулина), Н.Б. Тимофеева // Вестник Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им. И.И. Мечникова. - 2007. -Приложение №2 (2). - С.81-82.
4. Павлова (Сайфулина) Я.Р. Доклинические проявления атеросклероза и принципы первичной профилактики у молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения / Я.Р. Павлова (Сайфулина), Н.Б. Тимофеева, В.О. Константинов // Вестник Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им. И.И. Мечникова. - 2007. - Приложение №2 (2). - С. 150-151.
5. Павлова (Сайфулина) Я.Р. Метаболический синдром - болезнь или случайный набор риск-факторов? / В.О. Константинов, Я.Р. Павлова (Сайфулина) // Артериальная гипертензия. - 2007. - Т. 13, №3. - С.195-196.
6. Павлова (Сайфулина) Я.Р. Возможности профилактики и лечения атеросклероза на современном этапе / В.О. Константинов, Н.Г. Барабанова, Я.Р. Павлова (Сайфулина) // Труды Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - 2007. - С. 105.
7. Павлова (Сайфулина) Я.Р. Доклинический атеросклероз у молодых мужчин с метаболическим синдромом и возможности его первичной профилактики / Я.Р. Павлова (Сайфулина), Н.Г. Барабанова, В.О. Константинов //Труды Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. -2007. - С. 142.
8. Павлова Я.Р. Возможности первичной профилактики атеросклероза у молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения / Я.Р. Павлова, В.О. Константинов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 8(6). Приложение 1. -С.267.
9. Павлова Я.Р. Особенности профиля факторов сердечно-сосудистого риска у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших острый коронарный синдром / A.B. Кузнецов, Г.А. Кухарчик, Я.Р. Павлова, Е.М. Агеенко, Т.Е. Зайцева, В.О. Константинов // Артериальная гипертензия. - 2009. - Т. 15. Приложение № 2. - С.60.
10. Павлова Я.Р. Доклинический атеросклероз у молодых мужчин с абдоминальным ожирением — способы его выявления и возможности коррекции / Я.Р. Павлова, A.B. Кузнецов, В.О. Константинов // Артериальная гипертензия. - 2009. - Т. 15. Приложение № 2. - С.83.
11. Павлова Я.Р. Клинические особенности острого коронарного синдрома у лиц пожилого и старческого возраста, возможности влияния на прогноз / A.B. Кузнецов, Н.Г. Барабанова, Я.Р. Павлова, Е.М. Агеенко, Т.Е. Зайцева, В.О. Константинов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 8(6). Приложение 1. - С.196.
12. Павлова Я.Р. Липиды крови, воспаление и атеросклероз - новый взгляд на профилактику в свете результатов недавних клинических исследований / В. О. Константинов, Г. А. Кухарчик, Н.Г. Барабанова, А.В. Кузнецов, Я.Р. Павлова // Сердце. - 2009. - Т. 8, № 5. - С.240-242.
13. Павлова Я.Р. Профилактика ранних и поздних сердечно-сосудистых осложнений у больных острым коронарным синдромом: роль статинов / А.В. Кузнецов, В.О. Константинов, Г.А. Кухарчик, Н.Б. Калишевич, Я.Р. Павлова // Consilium medicum. - 2010. - Т. 12, № 1. - С.62-66.
14. Павлова Я.Р. Доклинический атеросклероз у мужчин с абдоминальным ожирением - профилактическая стратегия, подходы к терапии / Я.Р. Павлова, Н.Г. Барабанова, В.О. Константинов // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - № 1 (38). - С. 362.
15. Павлова Я.Р. Доклинический атеросклероз у лиц с метаболическим синдромом: возможности первичной профилактики / Я.Р. Павлова, Н.Г. Барабанова, В.О. Константинов // Специальный выпуск журнала Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - №11 (июнь). - С.86.
Подписано в печать 13.11.2012 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 742.
Отпечатано в ООО "Издательство "ЛЕМА" 199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д.24 тел. 323-30-50, тел./факс: 323-67-74
е-таіі:ігсі lema@mail.ru http://www.lemaprint.ru
Оглавление диссертации Павлова, Яна Рифовна :: 2012 :: Санкт-Петербург
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
Научная новизна.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Эпидемиология ожирения.
1.2. Патогенез ожирения.
1.3. Нарушения липидного обмена при ожирении.
1.4. Ожирение и доклинический атеросклероз.
1.5. Нарушения углеводного обмена при ожирении.
1.6. Артериальная гипертензия при ожирении.
1.7. Классификация и диагностика ожирения.
1.8. Лечение ожирения.
1.8.1. Немедикаментозное лечение.
1.8.2. Медикаментозное лечение.
1.8.3. Хирургическое лечение.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Характеристика обследованных пациентов.
2.2. Методы исследования.
2.2.1. Антропометрическое обследование.
2.2.2. Лабораторные методы исследования.
2.2.3. Инструментальные исследования.
2.2.4. Определение рисков.
2.2.5. Методы статистического анализа данных.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
3.1. Общая характеристика обследованных пациентов.
3.2. ИМТ и композиционный состав тела пациентов 1 и 2 групп до и после 36 месяцев лечения.
3.3. Изменение показателей липидного спектра у пациентов 1 и 2 групп до и после 36 месяцев лечения.
3.4. Биохимические показатели функции печени и КФК у пациентов.
1 и 2 групп до и после 36 месяцев лечения.
3.5. Изменение показателей гликемии у пациентов 1 и 2 групп до и после 36 месяцев лечения.
3.6. Изменение показателей артериального давления у пациентов 1 и 2 групп до и после 36 месяцев лечения.
3.7. Толерантность к физической нагрузке по результатам повторных тредмил-тестов у пациентов 1 и 2 групп до и после 36 месяцев лечения
3.8. Изменение показателей ТКИМ у пациентов 1 и 2 групп до и после 36 месяцев лечения.
Введение диссертации по теме "Кардиология", Павлова, Яна Рифовна, автореферат
Актуальность темы
Ожирение относится к числу наиболее значимых и в то же время относительно легко модифицируемых факторов риска атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС). Абдоминальное ожирение (АО) само по себе играет одну из главных ролей в увеличении риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Практически во всех современных исследованиях, посвященных изучению риск-факторов ИБС и атеросклероза, показано, что ожирение сочетается в различных комбинациях с артериальной гипертензией (АГ), дислипидемией (ДЛП) и сахарным диабетом (СД) [57, 100, 116, 172, 176, 199, 200, 206, 213, 249, 327]. Возможно, ожирение является пусковым механизмом АГ, ДЛП, инсулинорезистентности (ИР) и СД. В ряде клинических и эпидемиологических исследований была выявлена прямо пропорциональная зависимость между величиной массы тела и общей смертностью. При этом последняя была в большей степени обусловлена сердечно-сосудистой патологией [100, 116, 184, 283, 327].
По данным классического Фрэмингемского исследования, сердечнососудистая заболеваемость возрастает с увеличением массы тела, как у мужчин, так и у женщин. Эта зависимость выявлена в отношении частоты ИБС, инфаркта миокарда, внезапной смерти и мозгового инсульта [184]. Доказано, что риск сердечно-сосудистых осложнений начинает расти уже при незначительно повышенной массе тела (на уровне верхней границы нормы) и прогрессивно возрастает по мере ее увеличения. Важно подчеркнуть, что повышенный риск ССЗ характерен не только для ожирения как такового, но и для самого процесса прибавки массы тела. Этот факт был убедительно продемонстрирован во Фрэмингемском исследовании, показавшем высокую степень корреляции величины прибавки массы тела после 25 лет с риском ССЗ. Похудание, напротив, уменьшало степень сердечно - сосудистого риска [184].
В исследовании Nurses Health Study у женщин с индексом массы тела (ИМТ), находящемся на верхней границе нормы, риск ИБС был выше, чем у женщин с ИМТ <21 кг/м2. При значении ИМТ в пределах 25 - 28,9 кг/м2 риск ИБС повышался в 2 раза, а при ИМТ > 29 кг/м2 - в 3 раза. В этом исследовании так же показано, что сам по себе процесс увеличения массы тела тоже является фактором сердечно-сосудистого риска [283].
В последние десятилетия все большую роль придают первичной профилактике таких заболеваний как ИБС, АГ, СД. В этой связи важное значение играет максимально ранняя диагностика атеросклероза на доклинических стадиях заболевания. Это особенно касается лиц, имеющих риск-факторы ИБС и, в первую очередь, - ожирение. Выявление доклинического атеросклероза позволит более правильно подойти к стратификации сердечно-сосудистого риска у лиц с ожирением и своевременно начать лечебно-профилактические мероприятия.
Несмотря на большое количество работ, посвященных проблеме ожирения и метаболического синдрома (МС), до сих пор нет полной ясности в том, что лежит в основе этих патологических состояний. Одни авторы склоняются к тому, что основа МС — это инсулинорезистентность. Другие считают, что первичным является абдоминальное ожирение. Так или иначе, МС ускоряет атеросклеротический процесс в значительно большей степени, чем каждый из входящих в него риск-факторов по отдельности.
Цель исследования: Разработать алгоритм обследования и проведения лечебно-профилактических мероприятий у молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения с целью снижения риска развития ИБС, артериальной гипертензии и сахарного диабета II типа.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту, характер нарушений липидного и углеводного обмена у мужчин молодого возраста без ИБС с абдоминальным типом ожирения.
2. Выявить частоту и характер проявлений доклинического атеросклероза у мужчин с абдоминальным типом ожирения по данным ультразвукового исследования сонных артерий.
3. Изучить возможности коррекции массы тела с помощью, разработанной нами, методики индивидуализированной коррекции диеты и регулярных физических нагрузок при 3-летнем проспективном наблюдении мужчин молодого возраста с абдоминальным типом ожирения.
4. Оценить эффективность длительного немедикаментозного лечения молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения и низким сердечнососудистым риском на показатели липидного спектра крови, толерантность к глюкозе, уровень артериального давления и ТКИМ общей сонной артерии в сравнении со стандартной лекарственной терапией, назначаемой пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском.
Научная новизна
Впервые показано, что большинство мужчин молодого возраста с абдоминальным типом ожирения имеют не только атерогенную дислипидемию, но и доклинический атеросклероз в виде увеличения толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии по данным ее ультразвукового исследования.
Немедикаментозное лечение пациентов с абдоминальным типом ожирения, заключающееся в использовании индивидуально модифицированной низкокалорийной, гиполипидемической и гипогликемической диеты и систематических аэробных физических нагрузок, приводит к существенному снижению массы тела, нормализации артериального давления, толерантности к глюкозе и липидного спектра крови.
Впервые показано, что снижение массы тела и благоприятные изменения в профиле риск-факторов ИБС, наблюдавшиеся в течение 3-х лет проспективного наблюдения, могут привести к достоверной регрессии доклинических проявлений атеросклероза (уменьшению толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии).
Немедикаментозное лечение молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения и низким сердечно-сосудистым риском, проводимое в течение 3 лет, приводит к нормализации липидного спектра крови, толерантности к глюкозе, показателей АД и уменьшению толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии, сравнимое по эффективности с действием лекарственной гипотензивной и гиполипидемической терапии, рекомендованной пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском.
Практическая значимость работы
В работе подтверждена высокая эффективность длительного немедикаментозного воздействия на молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения. В частности, доказано положительное влияние снижения массы тела на проявления доклинического атеросклероза (уменьшение толщины комплекса интима-медиа сонной артерии), нормализацию липидного обмена, толерантности к глюкозе, снижение уровня артериального давления и улучшение переносимости физических нагрузок.
Полученные данные дают возможность усовершенствовать алгоритмы обследования молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения с целью раннего выявления у них проявлений доклинического атеросклероза. Молодым мужчинам с абдоминальным ожирением с низким риском сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE и с показателем ТКИМ общей сонной артерии > 0,9 мм в первую очередь показаны немедикаментозные способы лечения - низкокалорийная и гиполипидемическая диета и систематические аэробные физические нагрузки в течение длительного периода времени. Больные с абдоминальным типом ожирения нуждаются в длительном диспансерном наблюдении.
Апробация и внедрение результатов в практику
Материалы диссертации доложены и обсуждены на 7 Международном Балтийском форуме (С.- Петербург, 2006 г.), Научно-практической конференции, посвященной 100-летию СПбГМА им. И.И. Мечникова (С.Петербург, 2007 г.), Научном заседании кафедры госпитальной терапии с курсом семейной медицины, клинической фармакологии и клинической лабораторной диагностики (С.- Петербург, 2008 г.), II международном конгрессе «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней» (С.Петербург, 2009), Научно-практической конференции «Метаболический синдром: междисциплинарные проблемы» (С.-Петербург, 2010).
Полученные выводы и практические рекомендации используются в учебном процессе кафедры факультетской и госпитальной терапии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» Минздравсоцразвития России и применяются на практике в отделениях кардиологии СПб ГБУЗ «Городская больница № 23», отделении кардиологии СПб ГБУЗ «Больница №46».
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У большинства мужчин (82%) молодого возраста с абдоминальным типом ожирения без клинических проявлений атеросклероза выявляется атерогенная дислипидемия (гипертриглицеридемия и/или гипоальфахолестеринемия); у 74% обследованных мужчин найдено увеличение толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии >0,9 мм, что свидетельствует о наличии у них доклинического атеросклероза.
2. При немедикаментозном лечении, заключавшемся в применении индивидуально модифицированной низкокалорийной, гиполипидемической и гипогликемической диеты и систематических аэробных физических нагрузок, проводимом в течение 3-х лет, у молодых мужчин с абдоминальным ожирением отмечено достоверное снижение индекса массы тела - на 12,3%, окружности талии - на 8,4%, нормализация толерантности к глюкозе, снижение АД и улучшение показателей липидного обмена.
3. Через 3 года немедикаментозного лечения у пациентов с абдоминальным типом ожирения найдено уменьшение концентрации общего холестерина — на 14%, снижение коэффициента атерогенности - на 43% и увеличение ХС ЛПВП - на 30%; все это привело к достоверному уменьшению толщины комплекса интима-медиа сонной артерии - на 26% (Р<0,05).
4. Эффективность немедикаментозного воздействия (индивидуально подобранной диеты и систематических аэробных физических нагрузок) у молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения на показатели липидного спектра крови, толерантность к глюкозе, уровень артериального давления и толщину комплекса интима-медиа общей сонной артерии сопоставима с действием гиполипидемической и гипотензивной лекарственной терапии, назначаемой пациентам с высоким сердечнососудистым риском.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием пациентов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 45 таблицами, 6 рисунками. В работе использованы 41 отечественный и 312 иностранных источников литературы.
Заключение диссертационного исследования на тему "Доклинический атеросклероз у молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения: пути выявления и возможности коррекции"
ВЫВОДЫ
1. У большей части (82%) мужчин молодого возраста с абдоминальным типом ожирения найдена атерогенная дислипидемия (преимущественно гипертриглицеридемия и/или гипоальфахолестеринемия в сочетании с высоким уровнем ХС ЛПНП).
2. У 74 % молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения без клинических признаков ИБС выявлено увеличение толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии > 0,9 мм, что свидетельствует о наличии у них доклинического атеросклероза.
3. Применение разработанной нами индивидуализированной низкокалорийной, гиполипидемической и гипогликемической диеты в сочетании с систематическими физическими нагрузками в течение 3 лет привело к значимому снижению ИМТ (на 12,3%), окружности талии (на 8,4%), что сопровождалось нормализацией толерантности к глюкозе, достоверным снижением артериального давления и улучшением толерантности к физической нагрузке.
4. Снижение массы тела, а также благоприятные сдвиги в липидном спектре крови (уменьшение ОХ — на 14%, КА - на 43% и увеличение ЛПВП - на 30%) через 3 года немедикаментозного лечения у пациентов с абдоминальным типом ожирения способствовали достоверному уменьшению толщины комплекса интима-медиа сонной артерии (в среднем на 26%).
5. Эффективность длительного немедикаментозного лечения лиц с абдоминальным типом ожирения (нормализация АД, липидного спектра крови, толерантности к глюкозе, уменьшение толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии) сопоставима по значимости с результатами медикаментозной терапии, применяемой у больных с высоким сердечно-сосудистым риском.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Всем молодым мужчинам (20-40 лет) с абдоминальным типом ожирения, наряду со стандартным клиническим обследованием (измерение АД, регистрация ЭКГ, определение липидного спектра крови и толерантности к глюкозе) необходимо проведение УЗИ сонных артерий с целью оценки толщины комплекса интима — медиа.
2. Для исключения безболевой ишемии миокарда и определения толерантности к физической нагрузке всем молодым мужчинам с абдоминальным типом ожирения целесообразно проведение стресс-тестов.
3. Молодым мужчинам с абдоминальным типом ожирения, низким сердечно-сосудистым риском (по шкале SCORE) и показателем ТКИМ общей сонной артерии > 0,9 мм в первую очередь показаны немедикаментозные способы лечения ожирения — низкокалорийная и гиполипидемическая диета и систематические умеренные физические нагрузки.
4. Все молодые мужчины с абдоминальным типом ожирения нуждаются в длительном диспансерном наблюдении, позволяющем выявлять атеросклероз на доклинических стадиях заболевания и проводить более эффективную первичную профилактику.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Павлова, Яна Рифовна
1. Аулик И. В. Определение физической работоспособности в клинике и спорте. М.: Медицина. 1979. - 192 с.
2. Бубнова М.Г. Ожирение: причины и механизмы нарастания массы тела, подходы к коррекции / М.Г. Бубнова // Consilium Medicum. 2005. - Т. 7, №5.
3. Бугрова С.А. Синдром инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении / С.А. Бутрова// Лечащий врач. 1999. - № 7. - С. 32-36.
4. Бутрова С.А. Терапия ожирения. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М., 2004. С.378-405.
5. Бутрова С.А. Эффективность Глюкофажа в профилактике сахарного диабета 2 типа / С.А. Бутрова // Российский медицинский журнал. 2003. -Т. 11, №27.-С. 1494-1498.
6. Бутрова, С.А. Абдоминальное ожирение и метаболический синдром. IX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»/ С. А. Бутрова // Тезисы докладов. Москва, - 2002. - С. 2-5.
7. Бутрова, С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению / С. А. Бутрова // РМЖ 2000. № 9. - С. 56-60.
8. Гинзбург М.М., Козупица Г.С., Крюков Н.Н. Ожирение и метаболический синдром. Влияние на состояние здоровья, профилактика и лечение / М.М. Гинзбург, Г.С. Козупица, Н.Н. Крюков. Самара, «Парус» 2000,- 159 с.
9. Гланц, С. Медико-биологическая статистика/С. Гланц. М.: Практика, 1999.-459 с.
10. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая программа "Сахарный диабет": Методические рекомендации. Москва, 2002. — 88 с.
11. Дедов, И. И. Обучение больных ожирением: программа / И. И. Дедов, С. А. Бугрова, JI. В. Савельева. М., 2001.-52 с.
12. Дедов, И. И., Мельниченко Г. А. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты // И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — 449 с.
13. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. - №6 (приложение 2).
14. Дорофеев В.Н., Сеидова Г.Б. Применение нагрузочных и фармакологических проб в диагностике ишемической болезни сердца. Учебное пособие. СПбМАПО. СПб. - 2004.
15. Ильинский Б.В. Профилактика, ранняя диагностика и лечение атеросклероза: монография / Б. В. Ильинский. М.: Медицина. - 1977. - 168 с.
16. Конради А.О. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в лечении артериальной гипертензии. Периндоприл первый среди равных?/ А.О. Конради // Справочник поликлинического врача. -2010. - № 11. - С. 17-19.
17. Константинов, В.О. Доклинический атеросклероз (диагностика и лечение) / В.О. Константинов. СПб: Инкарт, 2006. - 159 с.
18. Кривонос О.В., Бойцов С.А., Потемкина Р.А., Поляев Б.А. Оказание медицинской помощи взрослому населению по оптимизации физической активности: Методические рекомендации. Москва, 2012. - 33 с.
19. Лептин и его роль в организме / Л. А. Щеплягина, Т. В. Коваленко, Л. Ю. Зернова, Н. А. Могилевская // Рос. педиатр, журн. 2005. - № 4. - С. 3336.
20. Лептин новый гормон жировой ткани: значение в развитии ожирения, патологии сердечно-сосудистой системы и почек / А. Г. Кучер, А. В. Смирнов, И. Г. Каюков и др. // Нефрология. 2005. - Т. 9, № 1. -С. 9-19.
21. Липовецкий Б.М., Константинов В.О. Холестерин крови и сердце человека. СПб: Наука, 1993. — 126 с.
22. Мерзликина Н.Л. Динамика основных показателей функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы на фоне снижения массы тела у больных с экзогенно-конституциональным ожирением.: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.05. М., 2010.
23. Мычка В.Б. Применение периндоприла у больных мягкой умеренной артериальной гипертензией и метаболическим синдромом / В.Б. Мычка, И.Е. Чазова// Артериальная гипертензия. 2002. - №8. - С. 36-41.
24. Мычка В.Б., Чазова И.Е. Роль статинов в лечении больных с метаболическим синдромом / В.Б. Мычка, И.Е. Чазова // Consilium medicum. 2007. - №1. Том 02.
25. Небиеридзе Д.В. Моксонидин современный препарат выбора при артериальной гипертонии и метаболических нарушениях / Д.В. Небиеридзе и др. // Кардиология. - 1999. - № 1. - С. 43-47.
26. Недогода С.В. Ожирение и артериальная гипертензия. Часть II: особенности антигипертензивной терапии при ожирении / С.В. Недогода и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. - №1. - С. 88-98.
27. Недогода С.В. Сравнительная эффективность периндоприла А и телмисартана у пациентов с артериальной гипертензией и ожирением /
28. С.В.Недогода, А.А.Ледяева, Е.В.Чумачок и др. // Системные гипертензии. -2012.-№1.
29. Патофизиологические особенности артериальной гипертонии при ожирении: диагностика и принципы лечения / А. М. Шилов, А. Ш. Авшалумов, В. Б. Марковский и др. // Лечащий врач. 2009. - № 2. - С. 912.
30. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ БТАИЗИСА / О. Ю. Реброва. -М.: Медиа Сфера, 2002.-312 с.
31. Российские рекомендации "Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза" // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. - №2 (приложение). -35 с.
32. Савельева, Л. В. Современная концепция лечения ожирения: клинические рекомендации для практикующих врачей / Л. В. Савельева // Фарматека . 2007 . - № 12 . - С. 33-38 .
33. Яхин Д.К. Влияние разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией и ожирением на функциональное состояниесердечно-сосудистой системы.: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.05. -Тюмень, 2008.
34. Яшков Ю. И. и др. Структура питания больных после вертикальной гастропластики по поводу морбидного ожирения / Ю. И. Яшков и др. // Анналы хирургии. 1999. - № 4. - С. 62-69.
35. Яшков Ю. И. Технические аспекты вертикальной гастропластики для лечения морбидного ожирения / Ю. И. Яшков // Хирургия. —1999. -№ 6. -С. 47-53.
36. Яшков Ю. И. Возможности коррекции нарушений углеводного обмена при сахарном диабете 2 типа с применением бариатрических операций / Ю. И. Яшков // Сахарный диабет. 2000. -№ 2. - С. 26-29.
37. Яшков Ю.И. Хирургические методы лечения ожирения. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М., 2004. С. 407-428.
38. Яшков Ю. И. О хирургических методах лечения ожирения / Яшков Ю. И. 2-е изд. - М.: Аир-Арт, 2006. -48 с.
39. Abdelmalek MF, Diehl AM. Nonalcoholic fatty liver disease as a complication of insulin resistance / MF. Abdelmalek, AM. Diehl // Med Clin North Am.-2007.-Vol. 91 (6).-P. 1125- 1149.
40. Abel ED, Peroni O, Kim JK, et al. Adipose selective targeting of the GLUT4 gene impairs insulin action in muscle and liver / ED. Abel et al. // Nature. - 2001. - Vol. 409. - P. 729 - 733.
41. Accuracy of measurements of body composition by dual-energy x-ray absorptiometry in vivo / OL. Svendsen et al. //Am. J. Clin. Nutr. — 1993. -Vol. 57. P. 605-608.
42. Adabonyan I, Loustalot F, Kmger J, et al. Prevalence of highly active adults Behavioral Risk Factor Surveillance System, 2007 / I. Adabonyan et al. // Prev Med. - 2010. - Vol. 51. - P. 139-143.
43. AHA scientific statement. Exercise standarts for testing and training // Circulation.-2001.-Vol. 104.-P. 1694-1740.
44. Allison DB, Faith MS, Nathan JS. Risch's lambda values for human obesity / DB. Allison et al. // Int J Obes. 1996. - Vol. 20. - P. 990-999.
45. Alonso R, Uribe C, Astudillo J et al. Relation of weight loss to changes in some cardiovascular risk factors in overweight healthy men / R Alonso et al. // Atherosclerosis. 1997,- Vol. 34.-P. 318-319.
46. Amarenco P, Labreuche J, Touboul PJ. High-density lipoprotein-cholesterol and risk of stroke and carotid atherosclerosis: a systematic review / P. Amarenco et al. // Atherosclerosis. 2008. - Vol. 196 (2). - P. 48SM96.
47. Anderson JW. Whole grains and coronary heart disease: the whole kernel of truth / JW. Anderson // Am J Clin Nutr. 2004. - Vol. 80 (6). - P. 1459-1460.
48. Amer P. Differences in lipolysis between human subcutaneous and omental adipose tissues / P. Amer // Ann Med. 1995. - Vol. 27. - P. 435-438.
49. Arrieta F, Rondzigues E, Ramos F, at all. Body mass index influence in the insulin action mechanism comments / F. Arrieta et al. // Ann Med Interna. -1998.-Vol. 15.-P. 406-410.
50. Austin MA, Breslow JL, Hennekens CH, et al. Low- density lipoprotein subclass patterns and risk of myocardial infarction / MA. Austin et al. // JAMA. 1988.-Vol.-260.-P. 1917-1921.
51. Barsh GS, Farooqi IS, O'Rahilly S. Genetics of body-weight regulation / GS. Barsh et al. // Nature. 2000. - Vol. 404. - P. 644-651. - o^HHaK.51
52. Beer-Borst S, Morabia A, Hercberg S, et al. Obesity and other health determinants across Europe: the EURALIM project / S. Beer-Borst et al. // J Epidemiol Community health. 2004. - Vol. 54. - P. 424-430.
53. Berenson GS, Sririvan SR, Bao W, et al. Association between multiple cardiovascular risk factors and the early development of atherosclerosis. Bogalusa Heart Study / GS. Berenson et al. // N. Engl. J. Med. 1998. - Vol. 338 (23).-P. 1650-1666.
54. Black HR. Nonpharmacologic therapy for hypertension / HR. Black // Ain J Med. 1979.- Vol. 66.- P. 837-842.
55. Blackburn G. Effect of degree of weight loss on health benefits / G. Blackburn// Obes Res. 1995. - Vol. 3 (Suppl 2). - P. 211 - 216.
56. Bôhlen L, et al. Metabolic neutrality of perindopril: focus on insulin sensitivity in overweight patients with essential hypertension / L. Bôhlen et al. // J Cardiovasc Pharmacol. 1996. - Vol. 27 (6). - P. 770-776.
57. Bonora E, Zenere M, Branzi P, et al. Influences of body fat and its regional localization on risk factors of atherosclerosis in young men / E. Bonora et al. // Am J Epidemiol. 1992. - Vol. 135. - P. 1272-1278.
58. Borkman M, Campbell LV, Chisholm DJ, Storlien LH. Comparison of the effects on insulin sensitivity of high carbohydrate and high fat diets in normal subjects / M. Borkman et al. // J Clin Endocrinol Metab. 1991. - Vol. 72. -P. 432^437.
59. Bots ML, Breslau PJ, Brit E, et al. Cardiovascular determinants of carotid artery disease. The Rotterdam Elderly Study / ML. Bots et al. // Hypertension. 1992. - Vol. 19 (6). - P. 717-720.
60. Bots ML, Hoiman A, de Bruyn AM, et al. Isolated systolic hypertension and vessel wall thickness of the carotid artery. The Rotterdam Elderly Study / ML. Bots et al. // Arterioscler Thromb. 1993. - Vol. 13. - P. 64-69.
61. Bots ML, Hofman A, Grobbee DE. Common carotid intima-media thickness and lower extremity arterial atherosclerosis. The Rotterdam Study / ML. Bots et al. //Arterioscler Thromb. 1994.-Vol. 14. - P. 1885-1891.
62. Bots ML, Witteman JC, Grobbee DE. Carotid intima-media wall thickness in elderly women with and without atherosclerosis of the abdominal aorta / ML. Bots et al. // Atherosclerosis. 1993. - Vol. 102. - P. 99-105.
63. Brand MB, Mulrow CD, Chiquette E, et al. Weight-reduction through dieting for control of hypertension in adults / MB. Brand et al. // Cochrane Database of Systematic Reviews. 1998. - Issue 4.
64. Bray GA, York DA. Clinical Review 90, Leptin and Clinical Medicine: A New Piece in the Puzzle of Obesity / GA. Bray, DA. York // J Clin Endocr and Metabol. 1997. - Vol.82 (9). - P. 271-276.
65. Bray GA. Afferent signals regulating food intake / GA. Bray // Proc Nutr Soc. 2000. - Vol. 59. - P. 373-384.
66. Bray GA. Complications of obesity / GA. Bray // Ann Intern Med. 1985. -Vol. 103.-P. 1052- 1062.
67. Bray GA. Medical consequences of obesity / GA. Bray // J Clin Endocrinol Metab. 2004. - Vol. 89 (6). - P. 2583 - 2589.
68. Brochu M, Starling RD, Tchernof A, et al. Visceral adipose tissue as an independent correlate of glucose disposal in older postmenopausal women / M. Brochu et al. // J Clin Endocrinol Metab. 2000. - Vol. 85. - P. 2378 - 2384.
69. Brook DW, Zhang C, Brook JS, Finch SJ. Trajectories of cigarette smoking from adolescence to young adulthood as predictors of obesity in the mid-30s / DW. Brook et al. //Nicotine Tob Res. 2010. - Vol. 12. - P. 263-270.
70. Brozek J, Keys A. The evaluation of leanness- fatness in man: norms and interrelationships / J. Brozek, A. Keys // Br J Nutr. 1951. - Vol. 5(2). - P. 194 -206.
71. Burger KS, Kern M, Coleman KJ. Characteristics of self-selected portion size in young adults / KS. Burger et al. // J Am Diet Assoc. 2007. - Vol. — 107.-P. 611-618.
72. Campos H, Genest JJ, Blijlevens E, et al. Low density lipoprotein particle size and coronary artery disease / H. Campos et al. // Arterisocler Thromb.1992.-Vol. 12.-P. 187-195.
73. Cardiovascular Consequences of Obesity/eds. Ian Wilcox // Clinical Obesity in Adults and Children Oxford: Blackvvell Publisching, 2006. - P. 228-237.
74. Chait A, Brazg RL, Tribble DL, Krauss RM. Susceptibility of small, dense, low density lipoproteins to oxidative modification in subjects with the atherogenic lipoprotein phenotype, pattern B / A. Chait et al. // Am J Med.1993,-Vol. 94 (4).-P. 350-356.
75. Chan DC, Watts GF, Barrett PH, Burke V. Waist circumference, waist to -hip ratio and body mass index as predictors of adipose tissue compartments in men / DC. Chan et al. // Q J Med. - 2003. - Vol. 96 (6). - P. 441 - 447.
76. Chandron M, Phillips SF, Ciaraidi T, Hemy RR. Adiponectin: more than just another fat cell hormone? / M. Chandron et al. // Diabetes Care. 2003. - Vol. 26. - P. 2442-2450.
77. Chen M, Bergman R, Porte D. Insulin resistance and beta-cell dysfunction in aging: the importance of dietary carbohydrate / M. Chen et al. // J Clin Endocrinol Metab. 1988. Vol. 67. - P. 951-957.
78. Chumlea W, Sun S. Bioelectrical impedance analysis / W. Chumlea, S. Sun // Human Body Composition, 2nd edn / eds. S. Heymsfield, T. Lohman, Z. Wang, S. Going. Windsor, ON: Human Kinetics, 2005 .
79. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults-the evidence report. National Institutes of Health // Obes Res. 1998. - Vol. 2 (suppl 6). - P. 51 - 209.
80. Colditz, GA, Willett, WC, Rotnitzky, A, Manson, JE. Weight gain as a risk factor for clinical diabetes mellitus in women / GA. Colditz et al. //Ann Int Med.-1995.-Vol. 122.-P. 481^186.
81. Crouse JR, Parks JS, Schey HM. Studies of low density lipoprotein molecular weight in human beings with coronary artery disease / JR. Crouse // J Lipid Res. 1985. - Vol. 26. - P. 566 - 574.
82. Cummings DE, et al. Plasma ghrelin levels after diet-induced weight loss or gastric bypass surgery / DE. Cummings et al. // New Engl J Med. — 2002. -Vol. 346.-P. 1623-1630.
83. Dattilo, A. M. Effect of weight reduction on blood lipid and lipoproteins: a meta-analis/ A. M. Dattilo, P. M. Kris-Etherton // American Journal of Clinical Nutrition 1992. - Vol. 56. - P. 320-328.
84. De Luca N, Izzo R, Fontana D, et al. Haemodynamic and metabolic effects of rilmenidine in hypertensive patients with metabolic syndrome X. A doubleblind parallel study versus amlodipine / N. De Luca et al. // J Hypertens. -2000.-Vol. 18.-P. 1515 1522.
85. Dejager S, Bruckert E, Chapman MJ. Dense low density lipoprotein subspecies with diminished oxidative resistance predominate in combined hyperlipidemia / S. Dejager et al. // J Lipid Res. 1993. - Vol. 34 (2). - P. 295 -308.
86. Dekker M, Girman C, Rhodes T, et al. Metabolic syndrome and 10-year Cardiovascular Disease Risk in the Hoorn Study / M. Dekker et al. // Circulation. -2005. Vol. 112 (5). - P. 666-673.
87. Demory-Luce D, Morales M, Nicklas T, et al. Changes in food group consumption patterns from childhood to young adulthood: the Bogalusa Heart Study / D. Demory-Luce et al. // J Am Diet Assoc. 2004. - Vol. 104. - P. 1684-1691.
88. DeNino WF, Tchemof A, Dionne IJ, et al. Contribution of abdominal adiposity to age related differences in insulin sensitivity and plasma lipids in healthy nonobese women / WF. DeNino et al. // Diabetes Care. - 2001. - Vol. 24 (5). P. 925 - 932.
89. Depres JP. Obesity and lipid metabolism: relevance of body fat distribution / JP. Depres // Curr Opin Lipidol. 1991. - Vol. 2. - P. 5 - 15.
90. Derosa G, Cicero F, et al. Perindopril and candesartan comparative efficacy and safety in type II diabetic hypertensive patients / G. Derosa et al. // J Human Hypertens. 2003. - Vol. 17. - P. 433^135.
91. Despres JP, Lamarche B, Mauriege P, et al. Hyperinsulinemia as an independent risk factor for ischemic heart disease / JP. Despers et al. // N Engl JMed. 1996. - Vol. 334. - P. 952 - 957.
92. Despres JP, Lamarche B. Low-intensity endurance exercise training, plasma lipoproteins and the risk of coronary heart disease / JP. Despres, B. Lamarche // J Intern Med. 1994. - Vol. 236. - P. 7-22.
93. Despres JP. The insulin resistance dyslipidemic syndrome of visceral obesity: effect on patient's risk / JP. Despres // Obes Res. - 1998. - Vol. 6 (Suppl 1).-P. 8-17.
94. Devroey D, Ginst LV. ASCOT-LLA: questions about the benefits of atorvastatin / D. Devroey, LV. Ginst // Lancet. 2003. - Vol. 361 (9373). - P. 1985-1986.
95. Di Pietro L, Dziura J, Yeckel CW, Neufer PD. Exercise and improved insulin sensitivity in older women: evidence of the enduring benefits of higher intensity training / L. DiPietro et al. // J Appl Physiol. 2006. - Vol. 100. - P. 142-149.
96. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes with Lifestyle Intervention or Metformin // The New Eng J of Med. 2002. - Vol. 346. - P. 393-403.
97. Diana Thomas, Elizabeth J Elliott, Geraldine A Naughton. Exercise for type 2 diabetes mellitus / D. Thomas et al. // The Cochrane Library 2009; http://www.thecochranelibrary.com.
98. Donahue RP, Abbott RD. Central obesity and coronary heart disease in men /RP. Donahue, RD. Abbott //Lancet. 1987.- Vol. 2. -P. 1215.
99. Droyvold WB, Nilsen TI, Kruger O, et al. Change in height, weight and body mass index: Longitudinal data from the HUNT Study in Norway / WB. Droyvold et al. // Int J Obes (Lond). -2006. Vol. 30. - P. 935-939.
100. Düllo, AG. Energy balance and body weight homeostasis / A. G. Düllo, P. G. Kopelman, W. H. Dietz// Clinical Obesity in Adults and Children / eds. P. G. Kopelman. Oxford: Blackwell Publishing, 2006. - P. 67-80.
101. Durstine JL, Grandjean PW, Davis PG, et al. Blood lipid and lipoprotein adaptations to exercise: a quantitative analysis / JL. Durstine et al. // Sports Med. 2001. - Vol. 31. - P. 1033-1062.
102. Ello-Martin JA, Ledikwe JH, Rolls BJ. The influence of food portion size and energy density on energy intake: implications for weight management / JA. Ello-Martin et al. // Am J Clin Nutr. 2005. - Vol. 82 (suppl I). - P. 236-241.
103. Exercise and obesity/eds. P.G.Kopelman et al. // Clinical Obesity in Adults and Children Oxford: Blackwell Publisching, 2006. - P. 363-377.
104. Farooqi IS, et al. Beneficial effects of leptin on obesity, T cell hyporesponsiveness, and neuroendocrine / metabolic dysfunction of human congenital leptin deficiency / IS. Farooqi et al. // J of Clin Invest. 2002. -Vol. 110-P. 1093-1103.
105. Farooqi IS, et al. Partial leptin deficiency and human adiposity / IS. Farooqi et al. // Nature. -2001,- Vol. 414. P. 34-35.
106. Ferranini E, Natali A, Bell P, et al. Insulin resistance and hypersecretion in obesity/E. Fen-anini et al. // J Clin Invest. 1997.-Vol. 100.-P. 1166-1173.
107. Fisher WR. Heterogeneity of plasma low density lipoproteins manifestations of the physiologic phenomenon in man / WR. Fisher // Metabolism. 1983. -Vol. 32.-P. 283-291.
108. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Curtin LR. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999-2008 / KM. Flegal et al. // JAMA. 2010. -Vol. 303.-P. 235-241.
109. Flegal KM, Graubard BI, Williamson DF, Gail MH. Cause-specific excess deaths associated with underweight, overweight, and obesity / KM. Flegal et al. // JAMA. 2007. - Vol.298. - P. 2028-2037.
110. Flier JS. Clinical review 94: What's in a name? In search of leptin's physiologic role / JS. Flier // Journal of Clinical Endocrinology Metabolism. -1998,-Vol. 83.-P. 1407-1413.
111. Fogari R, et al. Losartan and perindopril effects on plasma plasminogen activator inhibitor 1 and fibrinogen in hypertensive type 2 diabetic patients / R. Fogari et al. // Am J Hypertens. - 2002. - Vol. 15. - P. 316-320.
112. Fogelholm M, van Marken Lichtenbelt W. Comparison of body composition methods: a literature analysis / M. Fogelholm, W. van Marken Lichtenbelt // Eur J Clin Nutr. 1997. - Vol. 51. - P. 495 - 503.
113. Fox FW. The enigma of obesity / FW. Fox // Lancet. 1973. - Vol. 2. -P. 1487-1488.
114. Frayn KN. Metabolic regulation. A human perspective. Blackwell Publishing Company, 2003.
115. Friedewald, WT. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge/ W. T. Friedewald, R.I. Levy, D.S. Fredrickson // Clin Chem, 1972. -Vol.18. P.499-502.
116. Friedman JE, Ishizuka T, Liu S, et al. Antihyperglycemic activity of moxonidine: metabolic and molecular effects in obese spontaneously hypertensive rats / JE. Friedman et al. // Blood Pressure. 1998. - Vol. 7 (Suppl. 3). - P. 32-39.
117. Friedman JM, Halaas JL. Leptin and the regulation of body weight in mammals / JM. Friedman, JL. Halaas //Nature. 1998. - Vol. 395. - P. 763770.
118. Friedman JM. Obesity in the new millennium / JM. Friedman // Nature.2000. Vol. 404. - P. 632-634.
119. Froguel P, Boutin P. Genetics of pathways regulating body weight in the development of obesity in humans / P. Froguel, P. Boutin // Exp Biol Med.2001. Vol. 226. - P. 991-996.
120. Fujioka S, Matsuzawa Y, Tokunaga K, et al. Contribution of intraabdominal fat accumulation to the impairment of glucose and lipid metabolism in human obesity / S. Fujioka et ai. // Metabolism. 1987. - Vol. 36. - P. 54-59.
121. Furstenberg FF Jr. On a new schedule: transitions to adulthood and family change / FF. Furstenberg Jr. // Future Child. 2010. - Vol. 20. - P. 67-87.
122. Gabbani S, et al. Effects of perindopril on carbohydrate and lipoprotein metabolism in essential hypertension / S. Gabbani et al. // The Am J Med. -1992.-Vol. 4 (2).-P. 95-97.
123. Garrison RJ, Kannel WB, Stokes J 3rd, Castelli WP. Incidence and precursors of hypertension in young adults: the Framingham offspring study / RJ. Garrison et al. // Prev Med. 1987. - Vol. 16. - P. 235 - 251.
124. Garrow, J. S. Meta-analysis: effect of exercise, with or without dieting, on the body composition of overweight subjects / J. S. Garrow, C. D. Summerbell // European Journal of Clinical Nutrition. 1995. - Vol. 49. - P. 1-10.
125. Global prevalence of obesity and time trends. / J. C. Seidell, A. Rissanan // Handbook of Obesity. Etiology and Pathology, 2nd ed. / eds. G. A. Bray. New York: - Dekker, 2004. - P. 93-107.
126. Goldscheider FK, DaVanzo J. Pathways to independent living in early adulthood: marriage, semiautonomy, and premarital residential independence / FK. Goldscheider, J. DaVanzo // Demography. 1989. - Vol. 26. - P. 597-614.
127. Goodpaster BH, Thaete FL, Simoneau JA, Kelley DE. Subcutaneous abdominal fat and thigh muscle composition predict insulin sensitivity independently of visceral fat / BH. Goodpaster et al. // Diabetes. 1997. - Vol. 46.-P. 1579- 1585.
128. Gordon D, Probstfleld J, et al. High-density lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease: four prospective American Studies / D. Gordon, J. Probstfleld et al. // Circulation. 1989. - Vol. 79. - P. 8 - 19.
129. Griffin BA, Caslake MJ, Yip B, et al. Rapid isolation of low density lipoprotein (LDL) subfractions from plasma by density gradient ultracentrifugation / BA. Griffin et al. // Atherosclerosis. 1990. — Vol. 83. -P. 59-67.
130. Grimm RH, Grandits GA, Culter JA et al. Relationship of quality of life measures to long-term life-style and drug treatment in the treatment of mild hypertension study (TOMHS) / RH. Grimm et al. // Arch Intern Med. 1997. -Vol. 157.-P. 638 - 648.
131. Grunstein R, Wilcox I, Yang TS, et al. Snoring and sleep apnea in men: interaction with central obesity and hypertension / R. Grunstein et al. // Int J Obes. 1993. - Vol. 17. - P. 503 - 540.
132. Haapanen N, Miilunpalo S, Pasenen M, Oja P, Vuori I. Association between leisure time physical activity and 10-year body mass change among working men and women / N. Haapanen et al. // Int J Obes Relat Metab Disord. — 1997. -Vol. 21.-P. 288-296.
133. Haenni A, Lithel H. Moxonodine improves insulin resistance in obese, insulinresistant patients with moxonidine / A. Haenni, H. Lithel // J Hypertens. — 1999.-Vol. 17.-P. 24-35.
134. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T. Mortality from coronary artery disease in subject with type 2 diabetes and nondiabetic subjects with and without myocardial infarction / SM. Haffoer et al. //N Engl J Med. 1998. - Vol. 339. - P. 229-234.
135. Hall JE, Hildebrandt DA, Kuo J. Obesity hypertension: role of leptin and sympathetic nervous system / JE. Hall et al. // Am J Hypertens. 2001. - Vol. 14.-P. 103-115.
136. Han TS, Tijhuis MA, Lean ME, et al. Quality of life in relation to overweight and body fat distribution / TS. Han et al. // Am J Public Health. — 1998. Vol. 88 (12). - P. 814 - 820.
137. Han TS, Williams K, Sattar N, et al. Analysis of obesity and hyperinsulinemia in the development of metabolic syndrome: San Antonio Heart Study / TS. Han et al. // Obes Res. 2002. - Vol. 10 (9). - P. 923 - 931.
138. Harris, JK. Dietary and physical activity correlates of long-term weight loss / JK. Harris et al.// Journal Obesity Research. 1994. - Vol. 2. - P. 307-313.
139. Haynes, WG. Interaction between leptin and sympathetic nervous system in hypertension / WG. Haynes // Curr Hypertens Rep. 2000. - Vol. 2. - P. 311— 318.
140. Heiss G, Sharrett AR, Barnes R, et al. Carotid atherosclerosis measured by B-mode ultrasound in populations: associations with cardiovascular risk factors in the ARIC study / G. Heiss et al. // Am J Epidemiol. 1991. - Vol. 134 (3) . - P. 250-256.
141. Heitmann BL. Gender, obesity and health / BL. Heitmann // Sbornik lekarsky. 1999. - Vol. 103 (4). - P. 465 - 470.
142. Hennes M, Dua A, Kisselbah A. Effects of free fatty acid and glucose on splanchnic insulin dynamics / M. Heness et al. // Diabetes. 1997. - Vol. 46. -P. 57 - 62.
143. Hill JO, Peters JC. Environmental contributions to the obesity epidemic / JO. Hill, JC. Peters // Science. 1998. - Vol. 280. - P. 1371-1374.
144. Hodis HN, Mack WJ, LaBree L, et al. The role of carotid arterial intima-media thickness in predicting clinical coronary events / HN. Hodis et al. // Ann Intern Med. 1998. - Vol. 128 (4). - P. 262-269.
145. Homma S, Hirose N, Ishida H, et al. Carotid plaque and intima-media thickness assessed by b-mode ultrasonography in subjects ranging from young adults to centenarians / S. Homma et al. // Stroke. 2001. - Vol. 32 (4). - P. 830-835.
146. Hu G, Qiao Q, Tuomilehto J, et al. The DECODE Study Group. Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause mortality in nondiabetic men and women / G. Hu et al. // Arch Intern Med. 2004. - Vol. 164. - P. 1066-1076.
147. Iglesias del Sol A, Bots ML, Grobbee DE, et al. Carotid intima-media thickness at different sites: relation to incident myocardial infarction; The Rotterdam Study / A. Iglesias del Sol et al. // Eur Heart J. 2002. - Vol. 23. -P. 934-940.
148. Ingelsson E, Sullivan LM, Murabito JM, et al. Prevalence and prognostic impact of subclinical cardiovascular disease in individuals with the metabolic syndrome and diabetes / E. Ingelsson et al. // Diabetes. 2007. - Vol. 56 (6). -P. 1718 - 1726.
149. Irwin ML, Yasui Y, Ulrich CM, et al. Effect of exercise on total and intraabdominal body fat in postmenopausal women: a randomized controlled trial / ML. Irwin et al. // JAMA. 2003. - Vol. 289. - P. 323-330.
150. Isomaa B, Almgren P, Tuomi T, et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome / B. Isomaa et al. // Diabetes Care. 2001. - Vol. 24. - P. 683-689.
151. Jaakkola O, Solakivi T, Tertov W, Orekhov AN, Miettinen TA, Nikkari T. Characteristics of low- density lipoprotein subfractions from patients with coronary artery disease / O. Jaakkola et al. // Coron Artery Dis. 1993. - Vol. 4.-P. 379-385.
152. James WPT, Astrup A, Finer N, et al. Effect of sibutramine on weight maintenance after weight loss: a randomised trial / WPT. James et al. // Lancet. -2000. Vol. 356. - P. 2119-2125.
153. Jebb S, Wells J. Measuring body composition in adults and children / S. Jebb, J. Wells // Clinical Obesity in Adults and Children 2nd edn / eds. P. Kopelman, I. Caterson, W. Dietz. Massachusetts: Blackwell Publishing, 2005.
154. Jebb SA. Measurment of soft tissue composition by dual energy X-ray absorptiometry / SA. Jebb // British Journal of Nutrition. 1997. - Vol. 73. - P. 750-758.
155. Jones DW, Miller ME, Wofford MR, et al. The effect of weight loss intervention on antihypertensive medication requirements in the hypertension Optimal Treatment (HOT) study / DW. Jones et al. // Am J Hypertens. 1999. -Vol. 12.-P. 1 175-1180.
156. Jones P, Davy K, Alexander S. Age-related increase in muscle sympatic nerve activity is associated with abdominal adiposity / P. Jones et al. // Am J Physiol. 1997. - Vol. 20. - P. 976 - 980.
157. Joseph Proietto. Obesity Insulin Resistance and Gut Hormones / Joseph Proietto // Clinical Obesity in Adults and Children / eds. P. G. Kopelman. — Oxford: Blackwell Publisching, 2006. P. 187-195.
158. Kannel W, Larson M. Long-term epidemiologic prediction of coronary disease. The Framingham experience / W. Kannel, M. Larson // Cardiology. — 1993.-Vol. 82.-P. 137-152.
159. Katzel LI, Krauss RM, Goldberg AP. Relations of plasma TG and HDL C concentrations to body composition and plasma insulin levels are altered in men with small LDL particles / LI. Katzel et al. // Arterisocler Thromb. -1994. — Vol. 14.-P. 1121-1128.
160. Kennedy GC. The role of depot fat in the hypothalamic control of food intake in the rat / GC.Kennedy // Proc R Soc Lond. 1953. - Vol. 140. - P. 579-592.
161. Kieffer TJ, Habener JF. The adipoinsular axis: effects of leptin on pancreatic beta-cells / TJ. Kieffer, JF. Habener // Am J Physiol Endocrinol Metab. 2000. -Vol. 278.-P. 1-14.
162. Konstantinov, Vladimir O. Nutrition and therapeutics / V. Konstantinov // Current Opinion in Lipidology. 1998. - Vol. 9(4). - P. 363-365.
163. Kopelman P. Health risks associated with overweight and obesity / P. Kopelman//Obes Rev. 2007. - Vol. 8 (suppl 1).-P. 13-17.
164. Kopelman, PG. Epidemiology-defenition and classification of obesity/ P. G. Kopelman, I. D. Caterson, W.H. Dietz // Clinical Obesity in Adults and Children. Oxford: Blackwell Publisching, 2006. - P. 3-11.
165. Kotchen JM, Cox- Ganser J, Wright CJ, et al. Gender differences in obesity -related cardiovascular disease risk factors among participants in a weight loss programme / JM. Kotchen et al. // Int J Obes. 1993. - Vol. 17 (3). - P. 145 -151.
166. Krauss RM, Winston M. Obesity: impact on cardiovascular disease / RM Krauss, M. Winston et al. // Circulation. 1998. - Vol. 98. - P. 1472-1476.
167. Krentz A. Insulin resistance / A. Krentz // Brit Med J. 1996. - Vol. 313. -P. 1385-1389.
168. Küppers HE, Jäger BA, Luszik JH, et al. Placebo-controlled comparison of the efficacy and tolerability of once-daily moxonidine and enalapril in mild-to-moderate essential hypertension / HE. Küppers et al. //J Hypertens. — 1997. -Vol. 15.-P. 93-97.
169. Kwiterovich PO Jr. State of- the - art update and review: clinical trials of lipid - lowering agents / PO. Kwiterovich PO Jr. // Am J Cardiol. - 1998. - Vol. 82 (12A). — P. 3 — 17.
170. La Belle M, Krauss RM. Differences in carbohydrate content of low density lipoproteins associated with low density lipoprotein subclass patterns / M. La Belle, RM. Krauss//J Lipid Res. 1990.-Vol. 31.-P. 1577- 1588.
171. Lakka TA, Salonen R, Kaplan GA, Salonen JT. Blood pressure and the progression of carotid atherosclerosis in middle-aged men / TA. Lakka et al. // Hypertension. 1999. - Vol. 34. - P. 51-56.
172. Lamarche B, Moorjani S, Lupien PJ, et al. Apolipoprotein A-l and B levels and the risk of ischemic heart disease during a five-year follow-up of men in the Quebec Cardiovascular Study / B. Lamarche et al. // Circulation. 1996. -Vol. 94.-P. 273-278.
173. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, et al. Treating to New Targets (TNT) Investigators. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease / JC. LaRosa et al. // N Engl J Med. 2005. - Vol. 352 (14). -P. 1425-1435.
174. Leenan R, van der Kooy K, Seidell JC, et al. Visceral fat accumulation measured by magnetic resonance imaging in relation to serum lipids in obese men and women / R. Leenan et al. // Atherosclerosis. 1992. - Vol. 94. - P. 171-181.
175. Lehto S, Ronnemaa T, Haffner SM, et al. Dyslipidemia and hyperglycemia predict coronary heart disease events in middle-aged patients with NIDDM / S. Lehto et al. // Diabetes. 1997. - Vol. 46. - P. 1354-1359.
176. Leibel RL, Rosenbaum M, Hirsch J. Changes in energy expenditure resulting from altered body weight / RL. Leibel et al. // N Engl J Med. 1995. -Vol.332.-P. 621-628.
177. Leibowitz S, Roossin P, Rosenn M. Chronic norepinephrine injection into the hypothalamic paraventricular nucleus produces hyperphagia and increased body weight in the rat / S. Leibowitz et al. // Pharmacol Biochem Behav. -1984.-Vol. 21. P. 801-808.
178. Leon AS, Sanchez OA. Response of blood lipids to exercise training alone or combined with dietaiy intervention / AS. Leon et al. // Med Sei Sports Exerc. 2001. - Vol. 33. - P. 502-515; discussion P. 528-529.
179. Leonardo J Orozco, Ana Maria Buchleitner, Gabriel Gimenez-Perez, et al. Exercise or exercise and diet for preventing type 2 diabetes mellitus / LJ. Orozco et al. // The Cochrane Libraiy. — 2008; http://www.thecochranelibrary.com.
180. Littman AJ, Kristal AR, White E. Effects of physical activity intensity, frequency, and activity type on 10-y weight change in middle-aged men andwomen / AJ. Littman et al. // Int J Obes (Lond). 2005. - Vol. 29 (5). - P. 524 - 533.
181. Liu S, Manson JE, Stampfer MJ, et al. A prospective study of whole-grain intake and risk of type 2 diabetes mellitus in US women / S. Liu et al. // Am J Public Health. 2000. - Vol. 90. - P. 1409-1415.
182. Liu S, Stampfer MJ, Hu FB, et al. Whole-grain consumption and risk of coronary heart disease: results from the Nurses' Health Study see comments. / S. Liu [et al.] // Am J Clin Nutr. 1999. - Vol. 70. - P. 412-419.
183. Lorenzo D, Okoloise M, Williams K, et al. The metabolic syndrome as a predictor of type 2 diabetes in San-Antonio Heart Study / D. Lorenzo et al. // Diabetes Care. 2003. - Vol. 26. - P. 3153-3159.
184. Louheranta AA, Turpeinen AK, Vidgren HM, Schwab US, Uusitupa MIJ. A high trans fatty acid diet and insulin sensitivity in young healthy women / AA. Louheranta // Metabolism. 1999. - Vol. 48. - P. 870-875.
185. Luc F. Van Gaal, Use L. Mertens, Dominique Ballaux. What is the relationship between risk factor reduction and degree of weight loss? / Luc F. Van Gaal et al. // Eur Heart J. 2005. - Vol. 7 (suppl L). - P. 21-26.
186. Luis Serés, Jordi López-Ayerbe, Ramón Coll, Oriol Rodríguez, et al. Cardiopulmonary Function and Exercise Capacity in Patients With Morbid Obesity / L. Seres et al. // Rev Esp Cardiol. 2003. - Vol. 56(6). - P. 594-600.
187. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension / G. Mancia et al. // J Hypertens 2007.-25 (9).-P. 1751-1762.
188. Manson JE, Colditz GA, Stampfer MJ, et al. A prospective study of obesity and risk of coronary heart disease in women / JE. Manson et al. // N Engl J Med. 1990. - Vol. 322. - P. 882-889.
189. Mantzoros C. Leptin and the hypothalamus: neuroendocrine regulation of food intake / C. Mantzoros // Mol Psychiatry. 1999. - Vol.4. - P. 8-12.
190. Mathai M, Naik S et al. Selective reduction in body fat mass and plasma leptin induced by angiotensin-converting enzyme inhibition in rats / M. Mathai et al. // Int J Obesity. 2008. - Vol. 32. - P. 1576-1584.
191. Matson C, Ritter R. Long-term CCK-leptin synergy suggests a role for CCK in the regulation of body weight / C. Matson, R. Ritter // Am J Physiol. 1999. -Vol. 276.-P. 1038-1045.
192. McGill HC Jr, McMahan CA, Zieske AW, et al. Effect of nonlipid risk factors on the atherosclerosis in young with favorable lipoprotein profile.
193. Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth / HC. McGill Jr. et al. // Circulation. 2002. - Vol. 103 (11). - P. 1546-1550.
194. Mendoza JA, Drewnowski A, Christakis DA. Dietary energy density is associated with obesity and the metabolic syndrome in U.S. Adults / JA. Mendoza et al. // Diabetes. 2007. - Vol. 30. - P. 974-979.
195. Mitchell B, Kammerer C, Mahaney M, et al. Genetic analisis of the 1RS. Pleotropic effects of genes influencing insulin levels on lipoprotein and obesity measures / B. Mitchell et al. // Arterioscler Thromb Vase Biol. 1996. - Vol. 16.-P. 281-288.
196. Mitchell BD, Zaccaro D, Wagenknecht LE, et al. Insulin sensivity, body fat distribution, and family diabetes history: the IRAS Family Study / BD. Mitchell et al. // Obes Res.-2004.-Vol. 12(5).-P. 831-839.
197. Mitrovic V, Patyns W, Hunting J, Schlepper M. Hemodynamic and neurohumonal effects of moxonidine in patients with essential hypertension / V. Mitrovic et al. // Cardiovasc Drug Ther. 1991. - Vol. 5. - P. 967-972.
198. Modan M, Halkin H, Lusky A, et al. Hyperinsulinemia is characterized by jointly disturbed plasma VLDL, LDL and HDL levels. A population-based study / M. Modan et al. // Arteriosclerosis, 1988. - Vol. 8. - P. 227 - 236.
199. Mulrow CD, Chiquette E, Angel L, et al. Dieting to reduce body weight for controlling hypertension in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. -1998. Issue 4. - Art. No.: CD000484.
200. Must A, Spadano J, Coakley EH, et al. The disease burden associated with overweight and obesity / A. Must et al. // JAMA. 1999. - Vol. 282. - P. 1523-1529.
201. Neel JV. Diabetes mellitus: a "thrifty" genotype rendered detrimental by "progress?" / JV. Neel // Am J Hum Genet. 1962. - Vol. 14. - P. 353-362.
202. Newman WP, Freedam DS, Voors AW et al. Relation of serum lipoprotein levels and systolic blood pressure to early atherosclerosis: the Bogalusa Study / WP. Newman et al. // N. Engl. J. Med. 1986. - Vol. 314 (3). - P. 138-144.
203. Nielsen S J, Siega-Riz AM, Popkin BM. Trends in food locations and sources among adolescents and young adults / SJ. Nielsen et al. // Prev Med. -2002.-Vol. 35.-P. 107-113.
204. Packard CJ. Plasma triglycerides, LDL heterogeneity and atherogenesis / CJ. Packard // Ther Exp. 1994. - Vol. 85. - P. 1 - 6.
205. Paffenbarger RS Jr, Wing AL, Hyde RT, Jung DL. Physical activity and incidence of hypertension in college alumni / RS. Paffenbarger Jr et ai. // Am J Epidemiol. 1983. - Vol. 117. - P. 245 - 257.
206. Pajari M, Pietilàinen KH, Kaprio J, et al. The effect of alcohol consumption on later obesity in early adulthood— a population-based longitudinal study / M. Pajari et al. //Alcohol Alcohol.-2010. Vol. 45.-P. 173-179.
207. Park S, Harrold JA, Widdowson PS, Williams G. Increased binding at 5-HT(1A), 5-HT(lB), and 5-HT(2A) receptors and 5-HT transporters in diet-induced obese rats / S. Park et al. // Brain Res. 1999. - Vol. 847. - P. 90-97.
208. Pereira MA, Jacobs DR Jr, Van Horn L, et al. Daily consumption, obesity, and the insulin resistance syndrome in young adults: the CARDIA Study / MA. Pereira et al. //JAMA. 2002. - Vol. 287. - P. 2081-2089.
209. Pereira MA, Kartashov AI, Ebbeling CB, et al. Fast-food habits, weight gain, and insulin resistance (the CARDIA study): 15-year prospective analysis / MA. Pereira et al. // Lancet. 2005. - Vol. 365. - P. 36-42.
210. Physical activity and its impact on health outcomes. Paper 2: prevention of unhealthy weight gain and obesity by physical activity: an analysis of the evidence / J. Erlichman et al. // Obesity Rewiews. 2002. - Vol.3. - P. 273288.
211. Pi Sunyer FX. The epidemiology of central fat distribution in relation to disease / FX. Pi - Sunyer // Nutr Rev. - 2004. - Vol. 62 (7 Pt. 2). - P. 120 - 126.
212. Polosky KS, Given BD, Van Cauter E. 24-hours profiles and pulsatile patterns of insulin secretion in normal and obese subjects / KS. Polosky et al. // J Clin Invest. 1988. - Vol. 81. - P. 442-448.
213. Prevention and management of the global epidemic of obesity. Report of the WHO Consultation on Obesity, Geneva: WHO, 2000.
214. Qiao Q, et al. The DECODE Study Group. Comparison of different definitions of the metabolic syndrome in relation to cardiovascular mortality in European men and women / Q. Qiao et al. // Diabetologia. 2006. - Vol. 49. -P. 2837-2846.
215. Qin Y, Graham TE, Mody N, et al. Serum retinol binding protein 4 contributes to insulin resistance in obesity and type 2 diabetes / Y. Qin et al. // Nature. 2005. - Vol. 436. - P. 356 - 362.
216. Rahmouni K, Haynes WG, Mark AL. Cardiovascular and sympathetic effects of leptin / K. Rahmouni et al. // Curr Hypertens Rep. 2004. - Vol. 4. -P. 119-125.
217. Rajman I, Maxwell S, Cramb R, Kendall M. Particle size: the key to the atherogenic lipoprotein? /1. Rajman // Q J Med. 1994. - Vol. 87 (12). - P. 709 -720.
218. Rankinen T, Kim SY, Pérusse L, et al. The prediction of abdominal visceral fat level from body composition and anthropometry: ROC analysis / T. Rankinen et al. // Int J Obes. 1999. - Vol. 23 (8). - P. 801 - 809.
219. Reaven G. Insulin resistance and compensatory hyperinsulinemia role in hypertension, dyslipidemia and coronary heart disease / G. Reaven // Amer Heart J. 1991. -Vol. 121.-P. 1283-1288.
220. Reaven GM, Chen Y-DL, Jeppesen J, et al. Insulin resistance and hypertriglyceridemia in an individuals with small, dense low density lipoprotein particles / GM. Reaven et al. // J Clin Invest. 1993. - Vol. 92. - P. 141.
221. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease / GM. Reaven // Diabetes. 1988. - Vol. 37. - P. 1595-1607.
222. Relationship of eating activity self-reports to follow-up weight maintenance of obesity / M. Kathan et al. // Behavior Therapy. 1982. - Vol.13. - P. 521528.
223. Rosen P, Ohly P, Gleichman H. Experimental benefit of moxonodine on glucose metabolism and insulin secretion in the fructose fed rat / P. Rosen et al. //J Hypertens. 1997,- Vol. 15.-P. 31-38.
224. Rosenheck R. Fast food consumption and increased caloric intake: a systematic review of a trajectory towards weight gain and obesity risk / R. Rosenheck // Obes Rev. 2008. - Vol. 9. - P. 535-547.
225. Ross R, Janssen I, Dawson J, et al. Exercise-induced reduction in obesity and insulin resistance in women: a randomized controlled trial / R. Ross et al. // Obes Res. 2004. - Vol. 12. - P. 789-798.
226. Rossi M, Kim MS, Morgan DG, et al. A C-terminal fragment of Agouti-related protein increases feeding and antagonizes the effect of alpha-melanocyte stimulating hormone in vivo / M. Rossi et al. // Endocrinology. 1998. — Vol. 139.-P. 4428-4431.
227. Salonen R, Salonen JT. Progression of carotid atherosclerosis and its determinants: a population-based ultrasonography study / R. Salonen, JT. Salonen //Atherosclerosis. 1990. - Vol. 81 (1). - P. 33-40.
228. Salonen R, Salonen JT. Carotid atherosclerosis in relation to systolic and diastolic blood pressure: Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study / R. Salonen, JT. Salonen // Ann Med. 1991. - Vol. 23 (1). - P. 23-27.
229. Samaha FF, Iqbal N, Seshadri P, et al. A low-carbohydrate as compared with a low-fat diet in severe obesity / FF. Samaha et al. // N Engl J Med. 2003. — Vol. 348.-P. 2074-2081.
230. Sattar N, Tan CE, Han TS, et al. Associations of indices of adiposity with atherogenic lipoprotein subfractions / N. Sattar et al. // Int J Obes Relat Metab Disord. 1998.- Vol. 22. - P. 432-439.
231. Schmitz KH, Jacobs DR, Leon AS, et al. Physical activity and body weight: associations over ten years in the CARDIA Study. Coronary artery risk development in young adults / KH. Schmitz // Int J Obes Relat Metab Disord. -2000. Vol. 24. - P. 1475-1487.
232. Schneider HJ, Glaesmer H, Klotsche J, et al. Accuracy of anthropometric indicators of obesity to predict cardiovascular risk / HJ. Schneider // J Clin Endocrinol Metab. 2007. - Vol. 92 (2). - P. 589-594.
233. Schwartz M, et al. Central nervous system control of food intake / M. Schwartz // Nature. 2000. - Vol. 404. - P. 661-671.
234. Scopinaro N, et al. Biliopancreatic diversion for obesity at eighteen years / N. Scopinaro et al. // Surgery. 1996. - Vol. 119 (3). - P. 261-268.
235. Seidell JC , Cigolini M, Charzewska J, et al. Indicators of fat distribution, serum lipids, and blood pressure in European women bom in 1948 the European Fat Distribution Study / JC. Seidell et al. // Am J Epidemiol. - 1989. -Vol. 130(1).-P. 53-65.
236. Shah, M. Comparison of a low-fat, ad libitum complex carbonhydrate diet with a low-energy diet in moderately obese women / M. Shah, P. McGovern // Am J Clin. Nutr. 1994. - Vol.59. - P. 980-984.
237. Sharma AM, Pischon T, Engeli S, et al. Choice of drug treatment for obesity-related hypertension: where is the evidence? / AM. Sharma et al. // J Hypertens. 2001. -Vol. 19.-P. 667-674.
238. Sharma AM. Adipose tissue: a mediator of cardiovascular risk / AM. Sharma // Int J Obes Relat Metab Disord. 2002. Vol. 26 (suppl 4). - P. 5-7.
239. Sherwin RS, Anderson RM, Buse JB, et al. Prevention or delay of type 2 diabetes / RS. Sherwin et al. // Diabetes Care. 2003. - Vol. 26. - P. 62-69.
240. Simms EAH, Danforth E, Horton EF, et al. Endocrine and metabolic effects of experimental obesity in man / EAH. Simms et al. // Recent Prog Horm Res. 1973. - Vol. 29. - P. 457-496.
241. Simon A, Gariepy J, Moyse D, Levenson J. Differential effects of nifedipine and co-amilozide on the progression of early carotid wall changes / A. Simon et al. // Circulation. 2001. - Vol. 103. - P. 2949-2954.
242. Sims EAH, Berchtold P. Obesity and hypertension: mechanisms and implications for management / EAH. Sims, P. Berchtold // JAMA. 1982. -Vol. 247.-P. 49-52.
243. Sjostrom L, Targerson JS, Houptman J et al. XENDOS (Xenical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects), a landmark study Poster presented in international Congress on Obesity (ICO), August 2002, San Paulo, Brazil.
244. Slentz CA, Aiken LB, Houmard JA, et al. Inactivity, exercise, and visceral fat. STRRIDE: a randomized, controlled study of exercise intensity and amount / CA. Slentz et al. // J Appl Physiol. 2005. - Vol. 99 (4). - P. 1613 -1618.
245. Slentz CA, Duscha BD, Johnson JL, et al. Effects of the amount of exercise on body weight, body composition, and measures of central obesity: STRRIDE.
246. A randomized controlled study / CA. SIentz et al. // Arch Intern Med. 2004. -Vol. 164.-P. 31-39.
247. Snijder MB, Zimmet PZ, Visser M, et al. Independent and opposite associations of waist and hip circumferences with diabetes, hypertension and dyslipidemia: the AusDiab Study / MB. Snijder et al. // Int J Obes. 2004. -Vol. - 28 (3). - P. 402 - 409.
248. Sowers JR, Standley PR, Ram JL, et al. Hyperinsulinemia, insulin resistance and hyperglycemia: contributing factors in pathogenesis of hypertension and atherosclerosis / JR. Sowers et al. // Am J Hypertens. 1993. -Vol. 6. - P. 260 -270.
249. Stanley BG, Kyrkouli SE, Lampert S, Leibowitz SF. Neuropeptide Y chronically injected into the hypothalamus: a powerful neurochemical inducer of hyperphagia and obesity / BG. Stanley et al. // Peptides. 1986. - Vol. 7 (6). -P. 1189-1192.
250. Stefanick ML, Mackey S, Sheehan M, et al. Effects of diet and exercise in men and postmenopausal women with low levels of HDL cholesterol and high levels of LDL cholesterol / ML. Stefanick et al. // N Engl J Med. 1998. -Vol. 339.-P. 12-20.
251. Stefanick ML. Physical activity for preventing and treating obesity-related dyslipoproteinemias / ML. Stefanick // Med Sci Sports Exerc. 1999. - Vol. -31.-P. 609 -618.
252. Steppan CM, Bailey ST, Bhat S, et al. The hormone resistin links obesity to diabetes / CM. Steppan et al. // Nature. 2001. - Vol. 409. - P. 307-312.
253. Stunkard A, Harris J, Pedersen N, Mc-Clearn G. The body-mass index of twins who have been reared apart / A. Stunkard et al. // N Engl J Med. 1990. -Vol. 322.-P. 1483-1487.
254. Stunkard AJ, Sorensen T, Hanis C. An adoption study of human obesity / AJ. Stunkard etal.//N Engl J Med. 1986.-Vol. 314.-P. 193-198.
255. Superko HR, Haskell WH. The role of exercise training in the therapy of hyperlipoproteinemia / HR. Superko, WH. Haskell // Cardiol Clin. 1987. -Vol. 5(2).-P. 285-310.
256. Targerson JS. XENDOS a Unique Advantage Abstract Book Satellite Symp, May 2003, Helsinki.
257. Tchemof A, Despres JP. Obesity and Dyslipidemia: Importance of Body Fat Distribution / A. Tchernof, JP. Despres // Clinical Obesity in Adults and Children / eds. P. G. Kopelman. Oxford: Blackwell Publisching, 2006. — P. 167-179.
258. Tchernof A, Lamarche B, Prud'homme D, et al. The dense LDL phenotype: association with plasma lipoprotein levels, visceral obesity, and hyperinsulinemia in men / A. Tchernof et al. // Diabetes Care. 1996. - Vol. 19 (6).-P. 629-637.
259. The effect of 3-weeks stationary cardiac rehabilitation on plasma lipids level in 444 patients with coronary heart disease / N. Lakuzic, D. Mahovic, T. Ramqaj, D. Cerovec, Z. Grbavac, T. Babic // Coll. Antropol. 2004. - Vol. 28. -P. 623 - 629.
260. Tikhonoff V, Casiglia E, Mazza A, et al. Low-density-Iipoproteins cholesterol and mortality in older people / V. Tikhonoff et al. // J Am Geriatr Soc.-2005.-Vol. 53.-P. 2159-2164.
261. Timlin MT, Pereira MA. Breakfast frequency and quality in the etiology of adult obesity and chronic diseases / MT. Timlin, MA. Pereira // Nutr Rev. -2007. Vol. 65. - P. 268-281.
262. Tommy LS. Visscher, Marieke B. Snijder, Jacob C. Seidell. Epidemiology-defenition and classification of obesity / Tommy LS. Visscher et al. // Clinical Obesity in Adults and Children. Oxford: Blackwell Publisching, 2006. - P. 311.
263. Touboul P, Elbaz A, Koller C, et al. GENICI investigators. Common carotid artery intima-media thickness and brainin farction / P. Touboul et al. // Circulation. 2000. - Vol. 102. - P. 313-318.
264. Trials of hypertension prevention-i (TOHP-I) // Ann Epidemiol. 1995. -Vol. 5. - P. 85-107.
265. Troiano RP, Berrigan D, Dodd KW, et al. Physical activity in the United States measured by accelerometer / RP. Troiano et al. // Med Sci Sports Exerc.- 2008. Vol. 40. - P. 181-188.
266. Trujillo ME, Sullivan S, Harten I, et al . Interleukin 6 regulates human adipose tissue lipid metabolism and leptin production in vitro /ME. Trujillo et al. //J Clin Endocrinol Metab. - 2004. - Vol. 89 (11). - P. 5577-5582.
267. Tuck ML, Sowers J, Dornfeld L, et al. The effect of weight reduction on blood pressure, plasma renin activity, and plasma aldosterone levels on obese patients / ML. Tuck et al. //N Engl J Med. 1981. - Vol. 304. - P. 930 - 933.
268. Tykarski A, et al. Comparation of the effects of the angiotensin II antagonists and ACE inhibitors on renal handling of uric acid in hypertensive patients / A. Tykarski et al. // Nephrol Dial transplant. 1999. - Vol. 14. - P. 62.
269. Unger RH. Lipotoxic diseases / RH. Unger // Annu Rev Med. 2002. - Vol. 53.-P. 319-336.
270. Vague J. The degree of masculine differentiation of obesities: a factor determining predisposition to diabetes, atherosclerosis, gout, and uric calculous disease / J. Vague // Am J Clin Nutr. 1956. - Vol. 4(1).- P. 20 - 34.
271. Van der Meer IM, Bots ML, Hofman A, et al. Predictive value of noninvasive measures of atherosclerosis for incident myocardial infarction: the Rotterdam Study / IM. Van der Meer et al. // Circulation. 2004. - Vol. 109 (9).-P. 1089-1094.
272. Van Gaal LF, Wauters MA, De Leeuw IH. The beneficial effects of modest weight loss on cardiovascular risk factors / LF. Van Gaal et al. // Int J Obes Relat Metab Disord. 1997. - Vol. 21 (Suppl 1). - P. 5-9.
273. Vanhala M, Kumpusalo E, Pitrajari T. Hyperinsulinemia and clustering of cardiovascular risk factors in middle-aged hypertensive Finnish men and women / M. Vanhala et al. // J Hypertens. 1997. - Vol. 15. - P. 475 - 481.
274. Vessby B, Uusitupa M, Hermansen K. Substituting dietary saturated fat for monounsaturated fat impairs insulin sensitivity in healthy men and women / B. Vessby et al. // Diabetologia. 2001. - Vol. 44. - P. 312-319.
275. Wang J, Ruotsalainen S, Moilanen L, et al. The metabolic syndrome predicts cardiovascular mortality: a 13-year follow-up study in elderly non-diabetic Finn / J. Wang et al. // Eur Heart J. 2007. - Vol. 28. - P. 857-864.
276. Wang X, Day JR, Vasilatos-Younken R. The distribution of neuropeptide Y gene expression in the chicken Brain / X. Wang et al. // Molecular and Cellular Endocrinology.-2001.-Vol. 174 (1-2).-P. 129-136.
277. Wang X, Day JR, Zhou Y, et al. Evidence of a role for neuropeptide Y and monoamines in mediating the appetite-suppressive effect of GH / X. Wang et al. // Journal of Endocrinology. 2000. - Vol. 166(3). - P. 621-630.
278. Wannamethee SG, Field AE, Colditz GA, Rimm EB. Alcohol intake and 8-year weight gain in women: a prospective study / SG. Wannamethee et al. // Obes Res.-2004.-Vol. 12.-P. 1386-1396.
279. Wannamethee SG, Shaper AG, Lennon L, et al. Decreased muscle mass and increased central adiposity are independently related to mortality in older men / SG. Wannamethee et al. // Am J Clin Nutr. 2007. - Vol. 86 (5). - P. 1339 -1346.
280. Weigle DS. Appetite and the regulation of body composition / DS. Weigle // FASEB J. 1994. - Vol. 8. - P. 302-310.
281. Wendelhag I, Wiklund O, Wikstrand J. Arterial wall thickness in familial hypercholesterolemia. Ultrasound measurement of intima-media thickness in the common carotid artery /1. Wendelhag et al. // Arterioscler Thromb. 1992. -Vol. 12. - P. 70-77.
282. Wenzel KR, Lukas S, Su Q, et al. II-Imidazoline agonist moxonidine decreases sympathetic nerve activity and blood pressure in hypertensives / KR. Wenzel et al. // Hypertension. 1998. - Vol. 32. - P. 1022-1027.
283. Westenhoefer, J. The therapeutic challenge: behavioral changes for long-term weight maintence / J. Westenhoefer // International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders. 2001. - Vol.25, N 1.1 - P. 85-88.
284. Wilson PW, Castelli WP, Kannel WB. Coronary risk prediction in adults (the Framingham Heart Study) / PW. Wilson et al. // Am J Cardiol. 1987. -Vol. 59 (14).-P. 91 -94.
285. Wing, R.R. Successful weight loss maintenance / R. R. Wing, J. O. Hill // Annual Review of Nutrition. 2001. - Vol.21. - P. 323-341.
286. Wood PD, Stefanick ML, Williams PT et al. The effects on plasma lipoproteins of a prudent weight-reducing diet, with or without exercise, in overweight men and women / PD. Wood et al. // N Engl J Med. 1991. — Vol. 325.-P. 461-466.177 t
287. Wood SC, Seeley RJ. Understanding the physiology of obesity: review of recent developments in obesity research / SC. Wood, RJ. Seeley // Int J Obes Relat Metab Disord. 2002. - Vol. 26. - P. 8-10.
288. Wurtman JJ. Carbohydrate craving a disorder of food intake and mood // The psychobiology of bulimic / eds. JI Hudson, HG Pope. Mashington. D.C.A.P.P, 1977. - P. 229-239.
289. Wurtman JJ. Depression and weight gain: the serotonin connection / JJ. Wurtman // J Affect Disord. 1993. - Vol. 29. - P. 183-192.
290. Yasuda G, Hasegawa K, et al. Perindopril effects on ambulatory blood pressure: relation to sympathetic nervous activity / G. Yasuda et al. // Am J Hypertens. 2004. - Vol. 17. - P. 14-20.
291. Younossi ZM. Current management of non- alcoholic fatty liver disease and non alcoholic steatohepatitis / ZM. Younossi // Aliment Pharmacol Ther. -2008.-Vol. 28(1).-P. 2-12.
292. Yuji Matsuzawa. Obesity as an Endocrine Disease // Clinical Obesity in Adults and Children. Oxford: Blackwell Publisching, 2006. - P. 200-206.
293. Zabolotny JM, Kim Y B, Welsh LA, et al. Protein tyrosine phosphatase 1B (PTPIB) expression is induced by inflammation in vivo / JM. Zabolotny et al. // J Biol Chem. - 2008. - Vol. 14. - P. 1 - 27.
294. Zimmet PZ. Challenges in diabetes epidemiology: from west to the rest. In: Kelly West Lecture / PZ. Zimmet // Diabetes Care. 1992. - Vol. 15. - P. 232352.