Автореферат и диссертация по медицине (14.01.28) на тему:Типы и гормоны пищевого поведения у больных с абдоминальным ожирением

0050454ои

На правах рукописи \

МИЩЕНКОВА ТАТЬЯНА ВАЛЕРИЕВНА

ТИПЫ И ГОРМОНЫ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С АБДОМИНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ

14.01.28 - гастроэнтерология 03.00.04 - биохимия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 7 [П0п 2012

Москва 2012 г.

005045460

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы

(директор - доктор медицинских наук, профессор Л.Б. Лазебник)

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Звенигородская Лариса Арсентьевна

доктор медицинских наук Ткаченко Елена Викторовна

Официальные оппоненты: Панченко Леонид Федорович

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН (НИИОПП) и ФГБУ Национальный научный центр (ННЦ) наркологии Минздравсоцразвития России, заведующий лабораторией биохимии

Казюлин Александр Нисонович доктор медицинских наук, ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет», профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России

Защита состоится «29» июня 2012 г. в 13.00 на заседании диссертационного совета Д 850.002.01 при Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии, адрес: 111123, г. Москва, ул. Шоссе Энтузиастов, 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Адрес: 111123, г. Москва, ул. Шоссе Энтузиастов, 86)

Автореферат разослан « $0 » мая 2012 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Комиссаренко Ирина Арсеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Ожирение является одной из наиболее актуальных проблем медицины и чрезвычайно распространенной патологией в России и иных развитых странах мира (Анциферов М. Б., 2002). Это хроническое пожизненное многофакторное генетически обусловленное опасное для жизни заболевание, приводящее к серьезным медицинским, социальным и экономическим последствиям [Яшков Ю.И., 2010]. В настоящее время каждый четвертый житель планеты имеет избыточную массу тела или страдает от ожирения [Дедов И.И., 2004]. Лидером по распространенности ожирения среди населения являются США: избыточная масса тела отмечается у 50% пациентов, ожирение у 27% [Nandurkar S., 2000; Fass R., 2001; Mayinger В., 2001]. При этом, скорость роста заболеваемости ожирением сравнима со скоростью распространения пандемии. По прогнозам эпидемиологов, при сохранении темпов роста количества пациентов, к 2025 году ожирением будут страдать около 40% мужчин и 50% женщин планеты [Бутрова С. А., 2001; World Health Organization, 2002; Hainer V., et al., 2000], а по мнению Teodor В. Van Itallie скорость распространения заболевания позволяет предположить, что к 2230г. ожирением будет страдать 100% жителей США.

Ожирение является источником значительных экономических потерь. Расходы на лечение больных, страдающих ожирением составляют 8-10% от годового бюджета Российской Федерации на здравоохранение [Мельниченко Г. А., 2001]. Широкое распространение ожирения и его осложнений явились причиной изучения специалистами всего мира различных аспектов проблем ожирения, исследований пусковых механизмов развития ожирения и способов борьбы с избыточной массой тела.

Актуальность проблемы ожирения обусловливается не только высокими темпами распространенности этого заболевания в мире, но также и сопряженными с ним рисками развития ряда серьезных заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь [Лазебник Л. Б., 2009; Благосклонная Я. В., 2001; Шестакова М. В., 2001; De Fronzo R. А., 1992; и др.], сахарный диабет 2 типа или нарушение толерантности к глюкозе [Folsom A. R., Sellars Т. A. et al., 1993; и др.]. Развитие тяжелых сопутствующих патологий, склонных к неблагоприятному течению, приводит к снижению качества жизни больных, а в ряде случаев и к летальному исходу. Считается, что в год около 300 000 смертей граждан США и каждая седьмая смерть в Европе связаны с ожирением [Яшков Ю.И., 2010].

Ожирение следует рассматривать не просто как косметический дефект, а как серьезное заболевание, которое может приводить к развитию самых тяжелых и нередко фатальных осложнений, таких как острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, синдром ночного апное (pickwickian syndrome), колоректальный рак, который, по данным румынских ученых, выявляется у 79% больных с ожирением, рак молочной железы, рак пищевода. На фоне ожирения развиваются артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет (СД) типа 2, ишемическая болезнь сердца (ИБС), неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), заболевания суставов [Лазебник Л. Б., 2009; Мамедов М. Н., 2001; Мельниченко Г. А., 2001; Перова Н. В., 1999; Аметов А. С., 2001; Rossner S., 2002]. Испанские ученые установили, что у детей с абдоминальным ожирением возрастает риск развития бронхиальной астмы. Кроме

того, в 81,2% случаев встречаются периодонтальные заболевания (гингивиты, периодонтиты) [Конгресс по изучению диабета и МС, 2011].

Ожирение характеризуется избыточным отложением жировой ткани в организме с нарушениями ее эндокринных функций [Бугрова С. А., 2001; Дмитриев А. Н., 2001; Перова Н. В., 1999]. Висцеральная жировая ткань (адипоциты) представляет собой эндокринный орган, вырабатывающий ряд важных гормонов, среди которых наиболее изучены: лептин (обладающий анорексиогенным эффектом), адипсин, адипонектин, резистин, ангеотензиноген, ФНО-а, Ил-6.

Помимо жировой ткани, гормоны, отвечающие за чувство голода и насыщения, продуцируются клетками желудочно - кишечного тракта (желудок, кишечник, печень, поджелудочная железа) и центральной нервной системой (гипоталамус). В частности, клетками слизистой оболочки дна желудка, тонкой кишки и в гипоталамусе синтезируется гормон пептидной природы грелин, принимающий активное участие в регуляции аппетита и обладающий орексиогенным действием.

Гормоны грелин и лептин обладают специфическим (орексиогенным или анорексиогенным) воздействием на гипоталамо-гипофизарную систему. Нарушение их синтеза приводит к сбою регуляции пищевого поведения и, как следствие, увеличению веса.

В последние годы, в патогенезе абдоминального ожирения большое значение придается регуляторным нейрогормональным факторам. Ключевая роль в регуляции чувства голода и насыщения и, как следствие, изменения массы тела, принадлежит гипоталамусу [Konturek P.C., 2005; Schwartz M.W., Wood S.C., Porte D. Jn et al., 2000].

Кроме того, важной особенностью развития абдоминального ожирения, мало освещенной в научной литературе, является нарушение пищевого поведения, требующее более внимательного его изучения.

Также, в настоящее время недостаточно изучено содержание орексигенных и анорексигенных гормонов в крови и их соотношение при абдоминальном ожирении.

До настоящего времени при изучении ожирения не рассматривалась взаимосвязь лептина и грелина с пищевым поведением, не выяснялась роль коррекции массы тела в изменении уровня этих гормонов и модификации пищевого поведения.

На основании вышеизложенного, представляется чрезвычайно актуальным исследование особенностей пищевого поведения и уровня гормонов, ответственных за чувство голода и насыщения (лептина, грелина) при коррекции веса у больных с абдоминальным ожирением, что определяет цель и задачи исследования.

Цель исследования:

Изучить патогенетическую и диагностическую значимость гормонов и типов пищевого поведения у больных с абдоминальным ожирением и установить наиболее эффективные методы лечения абдоминального ожирения.

Задачи исследования:

1. Изучить типы пищевого поведения у больных с абдоминальным ожирением (экстернальное, эмоциогенное, ограничительное).

2. Изучить содержание гормонов пищевого поведения, регулирующих чувство голода и насыщения (лептина, грелина) у больных с абдоминальным ожирением.

3. Оценить модификацию типов пищевого поведения и изменения уровня гормонов у больных с абдоминальным ожирением при коррекции веса.

4. Сравнить различные методы коррекции веса и определить наиболее эффективную тактику лечения больных с абдоминальным ожирением: применение редуцированных диет (1600 ккал/сут), медикаментозное (препараты центрального действия), физиотерапевтическое (интервальная нормобарическая гипо-гипероксическая тренировка (ИНГГТ) с системной гипертермией и вибрационным аппаратным массажем в капсуле Alpha Оху Spa) лечение.

5. Исследовать диагностическую и прогностическую значимость изменения уровня гормонов и модификации пищевого поведения как критерий эффективного лечения абдоминального ожирения.

Научная новизна

Впервые у больных с абдоминальным ожирением проведено сопоставление уровня и соотношения гормонов и типов пищевого поведения до и после коррекции веса.

Впервые выдвинута концепция, позволяющая оценивать и прогнозировать возможности терапевтической коррекции веса, основанная на восстановлении нормального типа пищевого поведения.

Впервые определена зависимость эффективности лечения абдоминального ожирения от уровня и соотношения гормонов (лептина и грелина) и типов пищевого поведения. Если в процессе наблюдения за пациентом выявляется тенденция к уменьшению уровня этих гормонов, а также происходит модификация пищевого поведения, появляются основания прогнозировать успех от терапевтической коррекции веса. Если нормализации или снижения уровня гормонов не происходит и сохраняется патологический тип пищевого поведения -терапевтические методы лечения не принесут желаемого результата, и необходимо ориентировать больного на другие методы лечения, в том числе хирургические.

Впервые выявлены тендерные особенности типов и гормонов пищевого поведения у больных с абдоминальным ожирением. Проанализированы содержание гормонов и их соотношение, типы пищевого поведения в разных возрастных группах.

Впервые предложен термин «мотивированно-ограничительное (осознанно-ограничительное) пищевое поведение. Пациент продолжает выполнять диетические рекомендации с целью удержания достигнутого результата по коррекции веса, однако, в отличие от патологического ограничительного пищевого поведения, не испытывает от этого эмоционального дискомфорта, у него не развивается «диетическая депрессия». Таким образом, формируется мотивированно-ограничительное пищевое поведение, являющееся основной целью и очевидно положительным результатом в лечении абдоминального ожирения.

Впервые изучено влияние различных методов лечения на модификацию пищевого поведения и качество жизни больных с абдоминальным ожирением.

Впервые использована интервальная нормобарическая гипо-гипероксическая тренировка (ИНГГТ) с системной гипертермией и вибрационным аппаратным массажем в капсуле Alpha Оху Spa как способ немедикаментозной терапии абдоминального ожирения.

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования выявляют необходимость использования особенного подхода к лечению абдоминального ожирения.

Определение типов пищевого поведения и содержания в крови гормонов лепгина и грелина в начале лечения помогает выбрать наиболее подходящую тактику ведения больного с абдоминальным ожирением.

Контроль уровня гормонов и модификации пищевого поведения на фоне лечения позволяют оценить и проанализировать эффективность проводимой терапии по коррекции веса и прогнозировать сохранение достигнутых результатов в перспективе.

Полученные данные позволили разработать и внедрить в практику наиболее действенные методы лечения больных с абдоминальным ожирением, основанные на модификации пищевого поведения и нормализации уровня гормонов, ответственных за чувство голода и насыщения.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены на научных конгрессах: НОГР (IX съезд 2009г., X съезд 2010г., XI съезд 2011г., XII съезд 2012г.), «Человек и лекарство» (2009г.) и 2010г. в рамках конкурса молодых ученых (второе место), научно-практическая конференция «Slim Beauty» по проблеме лишнего веса и пути их решения в индустрии красоты и здоровья: «Психологические аспекты лишнего веса» на конгрессе SPA&BEAUTY-2009, IX Московская Ассамблея «Здоровье Столицы» (2010г.), стендовый доклад на «4-th International Congress on PREDIABETES and the METABOLIC SYNDROME», Madrid, Spain, 8 апреля 2011 г.

Апробация работы проведена 23 декабря 2011 на совместном заседании отделения сочетанных заболеваний органов пищеварения, отделения заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, отделения патологии кишечника, отделения заболеваний печени Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ (из них 6 в журналах, рекомендованных ВАК, 10 в других специализированных журналах, 2 главы в монографии, 1 методические рекомендации). Кроме того, получено 2 патента на изобретение № 2391121 от 10.06.2010, № 2398562 от 10.09.2010.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, в которых представлен обзор литературы, изложены материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает в себя 243 источника, из которых 92 отечественных и 151 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 26 рисунками, 20 таблицами, 2 клиническими примерами. Основные положения исследования и выводы полностью отражены в опубликованных работах.

Материалы и методы исследования

Обследовано 130 больных с абдоминальным ожирением, наблюдавшихся стационарно и повторно обследованных амбулаторно через 2 года после проведенного лечения.

В исследование включались больные с абдоминальным ожирением (ОТ/С)Б>0,94 для мужчин и > 0,8 для женщин, ИМТ>25 кг/м2 (с учетом ужесточения параметров метаболического синдрома на International Congress on PREDIABETES and the METABOLIC SYNDROME в Берлине, 2005 г.)), мужчины n=64 (49,23%) и женщины п=66 (50,77%) в возрасте от 19 до 60 лет (включительно). Средний возраст составил 45,11 ± 10,73 лет (41,92 ± 9,26 лет для мужчин, 47,59 ± 10,12 лет для женщин).

В исследование не включались больные старше 60 лет, больные, принимающие гормональные препараты, больные со вторичным ожирением (установленными генетическими дефектами, церебральным ожирением (опухолями головного мозга, травмами черепа и последствиями хирургических операций, синдромом пустого турецкого седла, воспалительными заболеваниями (энцефалит и др.), эндокринным ожирением (гипофизарное, гипотиреоидное, надпочечниковое), ожирением на фоне психических заболеваний и/или приема нейролептиков)), а так же больные, отказавшиеся от исследования.

Для проведения исследования все больные были разделены на 4 группы, в зависимости от метода лечения:

I. Больные, соблюдавшие только гипокалорийную диету (1600 - 1800 ккал/сутки) без применения других методов воздействия на МТ - 38 больных в возрасте 52,13 ± 7,14 лет, из них 12 мужчин (средний возраст 51,83 ± 8,42 лет) и 26 женщин (средний возраст 52,76 ± 6,29 лет).

II. Больные, соблюдавшие гипокалорийную диету и прошедшие курс интервальной гипо-гипероксической тренировки (ИГГТ) параллельно с системной гипертермией и вибрационным аппаратным массажем в капсуле «Alpha Оху Spa» («Сибаритик Инк», США) - 65 больных в возрасте 41,43 ± 10,83 лет, из них 38 мужчин (средний возраст 42,18 ± 10,87 лет) и 27 женщин (средний возраст 39,68 ± 10,55 лет).

III. Больные, соблюдавшие редуцированную диету на фоне проведения процедур в капсуле «Alpha Оху Spa» в сочетании с применением медикаментозной коррекции веса (сибутрамин) в стандартных дозировках - 12 больных в возрасте 43,25 ± 10,53 лет, из них 8 мужчин (средний возраст 37,63 ± 8,11 лет) и 4 женщины (средний возраст 54,5 ± 0,58 лет).

IV. Больные, получавшие только медикаментозное лечение (сибутрамин) на фоне соблюдения гипокалорийной диеты - 15 больных в возрасте 44,73 ± 10,15 лет, из них 5 мужчин (средний возраст 35,6 ± 5,13 лет) и 10 женщин (средний возраст 49,3 ± 8,88 лет).

До начала лечения и после его завершения все больные проходили комплексное обследование, включавшее:

■S сбор анамнеза, оценку пищевого режима (первичное анкетирование для оценки фактического питания, пищевой дневник);

S оценку типов пищевого поведения (экстернальное, эмоциогенное, ограничительное) по модифицированному для целей настоящего исследования опроснику DEBQ (the Dutch Eating Behavior Questionnaire, T. Van Strien, A. J. Strunkard, 1986);

S психометрическое тестирование (анкетирование по специально составленному опроснику SF 36 (Качество жизни пациента);

S антропометрические измерения (масса тела (кг), ОТ (см), ОБ (см), ИМТ (см/м2);

S определение гормонов пищевого поведения (лептин, грелин) в крови иммуноферментным методом на автоматическом биохимическом и иммуноферментном анализаторе СНЕМ WELL СОМВО (США) с использованием реактивов фирмы DBC (лептин) и ВСМ Diagnostics (грелин).

Статистическая обработка проводилась при помощи пакетов прикладных программ Microsoft Office Excel 2003, Statistica 8,0 и Biostat.

Результаты исследования и их обсуждение

В формировании абдоминального ожирения важную роль играют патологические типы пищевого поведения (ПП) [Лазебник Л. Б., Звенигородская Л. А., 2009]. Национальные и внутрисемейные особенности приема пищи, вкусовые предпочтения, мотивации и эмоции, характер привычного режима труда и отдыха тесно связаны между собой и могут быть пусковыми факторами формирования патологических типов ПП.

В настоящее время выделяют три основных типа нарушения пищевого поведения: экстернальное пищевое поведение (прием пищи неосознанно, всегда при виде пищи); эмоциогенное пищевое поведение (гиперфагическая реакция на стресс); ограничительное пищевое поведение (характеризуется избыточными пищевыми самоограничениями и бессистемными строгими диетами, сопровождающиеся развитием «диетической депрессии», приводящими к отказу от продолжения лечения) [Вознесенская Т. Г., 2004].

У больных с абдоминальным ожирением типы ПП распределяются следующим образом: экстернальное ПП - 49,5% (п=64) (р<0,05), эмоциогенное и ограничительное ПП -

■ экстернальное ПП И эмоциогенное ПП H ограничительное ПП

п=130

*- р < 0,05 достоверное отличие по сравнению с эмоциогенным и органичительным ПП.

24,1% (п=32) и 26,4% (п=34) соответственно (рис. 1).

24,10%

Рис. 1. Типы ПП у больных с абдоминальным ожирением.

При оценке типов пищевого поведения у больных с абдоминальным ожирением достоверных различий у мужчин и женщин не выявлено (р>0,05). Однако примечательно, что среди мужчин (п=63) преобладающим типом ПП является экстернальное - 59% (р<0,05). У женщин (п=67) с абдоминальным ожирением типы ПП определяются примерно в равных долях - 40%-30%-30% (табл. 1).

Таблица 1. Тендерные особенности типов ПП при абдоминальном ожирении (п-130).

--------------------- Экстернальное ПП Эмоциогенное ПП Ограничительное ПП

Мужчины 37 (59%) * 11 (17%) 15 (24%)

Женщины 27 (40%) 20 (30%) 20 (30%)

*- р < 0,05 достоверное отличие по сравнению с эмоциогенным и органичительным ПП.

Отмечены и некоторые возрастные особенности развития абдоминального ожирения. Обследованные больные были разделены на 5 групп: 19-25 лет, 26 - 35 лет, 36 - 45 лет, 46 -55 лет, 56 - 60 лет (табл. 2).

Таблица 2. Разделение больных по возрасту (п=130):

-"_________________ 19-25 (п=6) 26-35 (п=25) 36-45 (п=36) 46-55 (п=37) 55-60 (п=26)

Средний возраст, лет 21,17±3,8 32,28±6,3 41,36±5,4 50,89±4,9 58,6±2,6

Мужчины 3 (50%) 19 (76%) 22 (61%) И (30%) 8(31%)

Женщины 3 (50%) 6 (24%) * 14 (39%) 26 (70%) * 18 (69%) *

Среди больных с абдоминальным ожирением в возрасте от 19 до 25 лет соотношение количества мужчин и женщин равно 1:1. В группах от 26 до 35 (р<0,05) и от 36 до 45 лет абдоминальным ожирением страдают чаще мужчины (3:1, 3:2), а после 46 лет - достоверно чаще (р<0,05) женщины (3:7,4:9).

У больных с абдоминальным ожирением в возрасте 26-35 лет достоверно преобладает экстернальное ПП (р<0,05). В остальных группах также преобладает экстернальное ПП (р>0,05). У больных моложе 26 лет ограничительного ПП не выявлено (табл. 3).

Таблица 3. Возрастные особенности типов ПП (п=130).

19-25 лет 26-35 лет 36 - 45 лет 46 - 55 лет 56 - 60 лет

(п=6) (п=25) (п=36) (п=37) (п=25)

Тип ПП Количество Количество Количество Количество Количество

больных (%) Зольных (%) Зольных (%) больных (%) больных (%)

Экстернальное 4 (67%) 16 (64%) * 15 (42%) 17(46%) 12 (48%)

ПП

Эмоциогенное 2 (33%) 4(16%) 9 (25%) 10 (27%) 6 (24%)

ПП

Ограничительное 0 (0%) 5 (20%) 12 (33%) 10 (27%) 7 (28%)

ПП

При определении содержания лептина в сыворотке крови больных без абдоминального ожирения также выявлены тендерные различия - у женщин уровень лептина выше (14,1 ± 2,1 нг/мл), чем у мужчин (6,2 ± 1,0 нг/мл).

У больных с абдоминальным ожирением тендерные особенности сохраняются. Обнаружено статистически значимое отличие между показателями уровня содержания лептина в крови у мужчин (31,02 ± 19,8 нг/мл) и женщин (51,72 ± 23,11 нг/мл) (р<0,05). В указанных показателях уровень лептина достоверно превышает нормальные значения в 4,8 и 3,5 раз у мужчин и женщин соответственно.

Уровень грелина у мужчин (70,35 ± 37,74 нг/мл) и женщин (71,54 ± 37,85 нг/мл) с абдоминальным ожирением достоверно не отличался (р>0,05).

При лечении больных с абдоминальным ожирением важное значение имеет анализ соотношения гормонов, отвечающих за чувство голода и насыщения. У женщин до лечения отмечается преобладание содержания лептина над грелином в соотношении 4:3, что достоверно отличается от соотношения этих гормонов у мужчин - 8:9 (р<0,05).

Поскольку содержание лептина у больных с абдоминальным ожирением достоверно превышает (р<0,05) нормальные значения практически в 100% случаев (табл. 5), было проанализировано содержание грелина, гормона, регулирующего чувство голода (табл. 4).

Таблица 4. Содержание грелина в зависимости от типа ПП (п=98).

Экстернальное ПП (п=45) Кол-во больных (%) Эмоциогенное ПП (п=24) Кол-во больных (%) Ограничительное ПП (п=29) Кол-во больных (%)

Грелин выше нормы 22 (49%) 16 (67%) 16 (55%)

Грелин - норма 23 (51%) 8 (33%) * 13 (45%)

При эмоциогенном ПП, количество больных с высоким уровнем грелина достоверно в 2 раза выше (р<0,05), чем больных с содержанием грелина в пределах нормы. При экстернальном и ограничительном ПП повышение уровня грелина отмечается в 50% случаев (1:1).

При анализе количества больных (мужчин и женщин) с повышенным уровнем грелина по сравнению с нормальными показателями гормона, выявлено их соотношение 1:1 (табл. 5).

Таблица 5. Тендерные особенности уровня гормонов ПП до лечения (п=101).

\ Мужчины (п=42) Кол-во больных (%) Женщины (п=59) Кол-во больных (%)

лептин грелин лептин грелин

повышен 41 (98%)* 23 (55%) 59 (100%) * 32 (54%)

норма 1 (2%) 19(45%) 0 (0%) 27 (46%)

На фоне лечения в I группе количество больных с экстернальным ПП и эмоциогенным ПП уменьшилось путем модификации патологического ПП в осознанно-ограничительное. Количество больных с мотивированно-ограничительным ПП увеличилось в 1,7 раза. При этом, достоверных различий выявлено не было.

Во II группе количество больных с экстернальным и эмоциогенным ПП достоверно уменьшилось (р<0,05) в 2,1 и 3,8 раза соответственно (рис. 2). Количество больных с мотивированно-ограничительным ПП после коррекции веса достоверно увеличилось в 2,5 раза и составило 70,78% (п=46) при 27,69% (п=18) ограничительного ПП до начала лечения (р<0,05).

В III группе количество больных с экстернальным ПП уменьшилось в 3 раза, а с мотивированно-ограничительным ПП - увеличилось в 2 раза. Количество больных с эмоциогенным ПП до и после проведенного лечения не изменилось. Достоверных различий выявлено не было.

В IV группе больных выявлено уменьшение процента экстернального и эмоциогенного ПП в 2 раза после коррекции веса. Кроме того, отмечено увеличение в 3 раза количества больных с мотивированно-ограничительным ПП (рис. 2). Достоверных различий также выявлено не было.

В результате лечения, патологические типы ПП у большинства больных трансформировались в новый вид ПП, который потребовал введения нового термина -мотивированно-ограничительное (осознанно-ограничительное) ПП.

Мотивированно-ограничительное пищевое поведение характеризуется отказом от «любимых» высококалорийных блюд без ощущения эмоционального дискомфорта.

В период лечения следует акцентировать и фиксировать внимание больного на каждом, в том числе незначительном положительном результате, что приводит к возникновению дополнительной психологической мотивации и продолжению соблюдения рекомендаций. Работа лечащего врача и психолога для поддержания психологической стабильности больного является важной составляющей успеха.

До лечения

После лечения

23,68

1й 4?

42,10

39,48

70,78 *

6,15%

III

66,68

|ЮЙ

20,00

IV

60,01

Экстернальное ПП Эмоциогенное ПП

Ограничительное ПП

Мотивированно-ограничительное

ПП

Рис. 9. Динамика типов пищевого поведения (ПП) после коррекции веса.

При оценке содержания гормонов пищевого поведения после лечения гендерное различие сохраняется (табл. 6). У женщин уровень лептина достоверно выше как до так и после лечения (р<0,05).

Таблица 6. Тендерные особенности уровня гормонов ПП до и после лечения (п=101).

Лептин, нг/мл Грелин, нг/мл

до после до после

Мужчины 31,02 ±19,8** 30,19 ±21,56** 70,35 ± 37,74 54,55 ±36,53**

Женщины 51,72 ±23,11 *'** 43,05 ± 19,93* ** 71,54 ±37,85 62,74 ± 35,4

*- р < 0,05 достоверное отличие уровня лептина у мужчин и женщин **- р < 0,05 достоверное отличие от нормы М - среднее значение

а - стандартное отклонение (среднее квадратическое отклонение)

У всех больных после завершения лечения выявлено преобладание содержания лептина над грелином: у женщин - в соотношении 5:4, что достоверно отличается от соотношения этих гормонов у мужчин - 2:1 (р<0,05).

Следует отметить, что после лечения пропорция соотношения лептина к грелину у мужчин достоверно изменилась на противоположную: 2:1 (р<0,05). В процессе лечения уровень лептина превысил уровень грелина, за счет сохранения лептинорезистентности (табл. 7).

Таблица 7. Тендерные особенности пропорции уровня гормонов ПП до и после лечения.

(п=101) Лептин/Грелин до лечения Лептин/Грелин после лечения

Мужчины 0,99 ±1,53 (8:9) 1,98 ±1,39** (2:1)

Женщины 1,31 ± 1,72* (4:3) 1,24 ± 1,59(5:4)

*- р < 0,05 достоверное отличие у мужчин и женщин

**- р < 0,05 достоверное отличие до и после лечения у мужчин

М - среднее значение

а - стандартное отклонение (среднее квадратическое отклонение)

Полученные результаты демонстрируют, что у больных с абдоминальным ожирением, помимо наличия лептинорезистентности (высокого уровня лептина) до коррекции веса, выявлено повышенное содержание грелина, вероятно, за счет развития грелинорезистентности.

При анализе соотношения уровня гормонов ПП (лептин/грелин), в зависимости от выявленного типа ПП, получены следующие результаты (табл. 8).

Таблица 8. Соотношение лептина /грелина до и после лечения в зависимости от типа ПП .

(п=101) Лептин/Грелин до лечения Лептин/Грелин после лечения

Экстернальное ПП 0,54 ± 0,28 (5:9) 1,81 ±2,55* (7:4)

Эмоциогенное ПП 1,5 ±2,75»* (3:2) 1,2 ± 1,31 (6:5)

Ограничительное ПП 1,07± 1,28** (1:1) 1,07 ± 1,0(1:1)

*- р < 0,05 достоверное отличие до и после лечения

**- р < 0,05 достоверное отличие по сравнению с экстернальным ПП

М - среднее значение

а - стандартное отклонение (среднее квадратическое отклонение)

При эмоциогенном ПП преобладание уровня лептина над уровнем грелина сохраняется как до (3:2) так и после (6:5) лечения. При ограничительном ПП соотношение этих гормонов -1:1. При экстернальном ПП отмечается достоверное изменение соотношения лептина и грелина за счет существенного уменьшения уровня грелина (р < 0,05). Отличия соотношения этих гормонов при эмоциогенном ПП и ограничительном ПП, по сравнению с экстернальным ПП, являются статистически значимыми (р<0,05).

Таким образом, эффективность лечения обусловлена одновременно двумя составляющими: модификацией пищевого поведения из патологического в осознанно-ограничительное ПП и снижением уровня гормонов ПП.

При оценке динамики содержания лептина и грелина в крови на фоне коррекции веса отмечено, что при всех трех типах ПП, вне зависимости от половой принадлежности, уровень грелина после лечения достоверно снижается (р<0,05). Динамика снижения грелина более выражена у мужчин (на 27,1% при экстернальном ПП, 30,4% при эмоциогенном ПП, 25,7% при ограничительном ПП) в сравнении с динамикой грелина у женщин (8,8%, 9,5% и 6,9% соответственно).

Уровень лептина достоверно превышает нормальные значения у всех больных как до, так и после лечения (р<0,05), что доказывает наличие лептинорезистентности у больных при абдоминальном ожирении.

При эмоциогенном ПП уровень лептина достоверно увеличивается в 2,2 раза у мужчин и снижается в 1,4 раза у женщин (р<0,05).

При экстернальном ПП и ограничительном ПП уровень лептина статистически значимо не изменяется (табл. 9).

Таблица 9. Тендерные особенности уровня гормонов ПП в зависимости от типа ПП (п-101).

Лептин Грелин

до после ДО после

Экстернальное ПП М 32,17±19,21** 31,61±20,04** 68,9±32,18 50,21±33,57*

Ж 48,97±20,04** 48,06±23,12** 75,22±34,15 68,62±30,94*

Эмоциогенное ПП М 30,0±23,7** 65,0±21,44*'** 76,84±36,23 53,5±29,99*

Ж 54,86±20,43** 40,59±24,17*'** 77,83±33,16 70,46±36,13*

Ограничительное ПП М 26,15±15,95** 26,5±14,98** 65,8±30,97 48,89±32,4*

Ж 45,33±23,78** 40,78±18,34** 70,58±32,98 65,68±31,91*

*- р < 0,05 достоверное отличие до и после лечения

**- р < 0,05 достоверное отличие между уровнем гормонов ПП и нормальными значениями М - среднее значение

а - стандартное отклонение (среднее квадратическое отклонение)

У мужчин (п=42) выявлено содержание лептина достоверно выше (р<0,05) нормы в 4,8 раза и 4,6 раза до и после лечения соответственно. У женщин (п=59) лептин в 3,5 раза достоверно выше (р<0,05) нормы до коррекции веса и в 3,0 раза после.

Получено достоверное статистическое отличие у мужчин и женщин с эмоциогенным ПП - содержание лептина у мужчин увеличилось в 2 раза, а у женщин уменьшилось в 1,4 раза (р<0,05). Увеличение лептина у мужчин, при уменьшении его у женщин, объясняется модификацией ПП, продемонстрированой в табл. 10.

Таблица 10. Тендерные особенности модификации типов ПП (п=130).

Не ограничительное ПП до лечения Кол-во больных (%) Ограничительное ПП до лечения Кол-во больных (%) Ограничительное ПП после лечения Кол-во больных (%)

Мужчины 48 (76%)* 15 (24%) 42 (67%) **

Женщины 48 (72%) * 19 (28%) 39 (58%) **

*- р < 0,05 достоверное отличие количества больных с не ограничительным ПП (экстернальным и эмоциогенным) и ограничительным ПП до лечения

**- р < 0,05 достоверное отличие количества больных с ограничительным ПП до и после лечения

При абдоминальном ожирении количество больных с не ограничительным типом ПП (экстернальным и эмоциогенным ПП) достоверно выше количества больных с ограничительным ПП: в 2,5 раза у женщин и в 3 раза у мужчин (р<0,05). После лечения выявлено статистически значимое увеличение количества больных с ограничительным ПП на 43% у мужчин и 30% у женщин (р<0,05) за счет модификации патологического пищевого поведения в осознанно-ограничительное (табл. 10).

При сопоставлении уровня гормонов ПП до и после лечения были выявлены следующие изменения:

В I группе отмечено снижение уровня лептина до 40,25±19,45 нг/мл (р>0,05) при первоначальном уровне 43,08±19,45 нг/мл и достоверное снижение уровня грелина до 71,11±40,96 нг/мл (р<0,05) при исходном уровне 81,9±33,03 нг/мл.

Во II группе выявлено достоверное снижение содержания лептина до 34,36±22,7 нг/мл (р<0,05) при исходном уровне 46,78±28,17 нг/мл и достоверное уменьшение уровня грелина до 51,14±31,85 нг/мл (р<0,05) при первоначальном уровне 77,31±35,66 нг/мл.

В III группе отмечено увеличение уровня лептина до 32,31±15,15 нг/мл при первоначальном уровне 23,58±10,29 нг/мл и снижение уровня грелина до 33,33±26,31 нг/мл при исходном уровне 51,82±37,46 нг/мл. При этом статистически значимых изменений не выявлено.

В IV группе выявлено увеличение уровня лептина до 41,43±22,72 нг/мл (р>0,05) при первоначальном уровне 35,28±13,33 нг/мл и достоверное увеличение уровня грелина до 82,31±30,68 нг/мл (р<0,05) при исходном уровне 49,04±38,23 нг/мл. (рис. 3).

При сравнении уровня лептина как до, так и после проведенного лечения выявлено достоверное превышение его содержания (р<0,05), по сравнению с нормой (рис. 3).

Рисунок 3. Динамика гормонов ПП (лептин, грелин) после лечения (п=101)

Нг/мл _ ___ _ „ __ ................................

100 г-.......819 82,31

................... 77,31-ЗЯ1 ■ лептин до

80 60 40 20 0

51,82 49 04

35,28-, <■

I группа II III IV

группа группа группа

¡лептин после I грелин до грелин после

*- р < 0,05 достоверное отличие до и после лечения

В исследовании, помимо вышеуказанных показателей, проанализированы антропометрические характеристики больных: ИМТ и ОТ/ОБ.

Достоверно установлено (р<0,05), что, по сравнению с ограничительным ПП, в отдаленной перспективе (2 года), результаты коррекции массы тела стабильнее сохраняются у больных с экстернальным или эмоциогенным ПП (ИМТ снизился на 6,6% у мужчин и 6,2% у женщин), в случае модификации этих типов ПП в осознанно-ограничительное.

У больных, у которых в процессе лечения не произошла модификация ПП в осознанно-ограничительное при повторном обследовании через 2 года отмечено увеличение ИМТ на 2,8% у мужчин и 1,7% у женщин. Статистически значимых отклонений при этом выявлено не было.

Учитывая, что у больных с осознанно-ограничительным ПП, трансформировавшимся из ограничительного ПП, через 2 года ИМТ достоверно увеличился на 6,2% у мужчин и 5,3% у

женщин (р<0,05), вероятно, эти больные вернулись к прежнему патологическому типу ПП (табл.11).

Таблица 11. Динамика изменения ИМТ (отдаленные результаты) (п=46).

\ Ограничительное ПП (до Не ограничительное ПП Не ограничительное ПП

\ лечения) — осознанно- (до лечения) -осознанно- (до лечения) - не

\ ограничительное ПП ограничительное ПП ограничительное ПП

\ (после лечения) (после лечения) (после лечения)

\ до после 2 года до после 2 года до после 2 года

ИМТ 33,3± 32± 35,5± 34,8± 32,8± 32,5± 34,5± 31,9± 35,5±

мужчин, 5,54 4,98 7,42 * 6,74 5,54 7,35 * 6,58 6,13 5,6

кг/м2

ИМТ 32,3± 31± 34,1± 34± 33,3± 31,9± 35,4± 34,7± 36±

женщин, 5,06 5,12 6,28* 6,3 6,1 6,87* 7,4 6,9 5,92

кг/м2

*- р < 0,05 достоверное отличие до и через 2 года после лечения М - среднее значение

о - стандартное отклонение (среднее квадратическое отклонение)

Выявлено достоверное уменьшение на 12% у мужчин и 5,7% у женщин (р<0,05) ОТ/ОБ у больных с трансформацией типа ПП в осознанно-ограничительное из экстернального или эмоциогенного ПП. Кроме того, отмечено достоверное снижение ОТ/ОБ через 2 года после окончания лечения у мужчин и женщин на 12% и 17,1% соответственно (р<0,05), в сравнении с показателями до начала лечения.

У больных, у которых в процессе лечения сохранился патологический тип ПП и не произошла модификация ПП в осознанно-ограничительное, через 2 года отмечено уменьшение отношения ОТ/ОБ на 2,8% у мужчин и 2,9% у женщин. Статистически значимых отклонений при этом не выявлено.

У женщин с сохраненным ограничительным ПП после лечения выявлено достоверное уменьшение ОТ/ОБ после лечения на 8,8% (р<0,05). Через 2 года тенденция к снижению веса сохраняется: уменьшение ОТ/ОБ составило 9,8% (р<0,05) по сравнению с показателями до начала лечения (табл. 12).

Таблица 12. Динамика изменения ОТ/ОБ (отдаленные результаты) (п=46).

\ Ограничительное ПП (до Не ограничительное ПП Не ограничительное ПП

\ лечения) - (до лечения) - (до лечения) - не

\ ограничительное ПП о граничительное ПП ограничительное ПП

\ (после лечения) (после лечения) (после лечения)

\ до после 2 года до после 2 года до после 2 года

ОТ/ОБ, 1,0 ± 0,97± 1,02± 1,08± 0,96± 0,95± 1,04± 1,06± 1,03±

мужчины 0,26 0,08 0,21 0,34 0,07 ** 0,24* 0,24 0,29 0,26

ОТ/ОБ, 1,02± 0,93± 0,92± 1,05± 0,99± 0,87± 1,05± 1,03± 1,02±

женщины 0,14 0,11** 0,19* 0,27 0,09** 0,17* 0,3 0,18 0,31

*- р < 0,05 достоверное отличие до и через 2 года после лечения **- р < 0,05 достоверное отличие до и после лечения М - среднее значение

а - стандартное отклонение (среднее квадратическое отклонение)

Таким образом, если у женщин с абдоминальным ожирением в результате коррекции веса удалось добиться модификации ПП с формированием осознанно-ограничительного ПП, отмечен положительный результат по показателям ИМТ и ОТ/ОБ и сохраняется стойкая тенденция к продолжению снижения веса.

После окончания лечения выявлено увеличение показателей качества жизни по 8 шкалам БИ -36 во всех группах (п=130) (рис. 4).

Рисунок 4. Динамика показателей качества жизни до и

после лечения.

I группа

80 70

30 20

100 ю 60 40

вн РР Р!Р Р!Е БР ВР VI МН

II группа * * *

А- * *

ан рр рр ре ер вр ут мн

группа Л

100 «о 60 40 20 о

Хи-й-Ша-О-Ь-Х (5Ио;11;!вш>2

IV группа

У

V

хи.аши-й-1-х ф а_ о: ее со аа > ;>

ш До лечения

™ После лечения

*- р < 0,05 достоверное отличие показателей до и после лечения

Уровень общего состояния здоровья (вН) достоверно повысился по сравнению с первоначальным уровнем (р<0,05) во II и III группах обследованных больных (на 8,84 баллов и 17,11 баллов соответственно).

Показатель физического функционирования (РР) достоверно увеличился в I, II и IV группах - на 7,39, 7,99 и 17,67 баллов соответственно (р<0,05).

Уровень физического состояния (ЯР) достоверно увеличился, по сравнению с исходным уровнем, во II группе - на 15,86 баллов (р<0,05).

Показатель эмоционального состояния (КЕ) достоверно увеличился во II группе - на 19,13 баллов (р<0,05).

Во II, III и IV группах выявлено достоверное увеличение показателей социального функционирования (ЭР) - на 12,66, 35,77 и 39,93 баллов соответственно (р<0,05).

Уровень интенсивности боли (ВР) достоверно увеличился в III и IV группах - на 24,44 и 13,07 баллов соответственно (р<0,05).

В I и II группах выявлено достоверное увеличение показателя жизнеспособности (УТ) -на 8,09 и 9,23 баллов соответственно (р<0,05).

Самооценка психического здоровья (МН) достоверно увеличилась на 7,05 и 13,46 баллов (р<0,05) в I и II группах соответственно (рис. 4).

Выявлено достоверное увеличение (р<0,05) показателей качества жизни больных после лечения по 7 шкалам ЭР - 36 из 8 имеющихся (рис. 4) во II группе больных, получавших комбинированную терапию (редуцированная диета и ИНГГТ) при лечении абдоминального ожирения.

Выводы

1. У больных абдоминальным ожирением (п=130) до начала лечения экстернальное пищевое поведение выявлено в 49,5% случаев (р<0,05). Эмоциогенное пищевое поведение выявлено у 24,1% больных, ограничительное пищевое поведение - у 26,4% больных.

2. В 62,3% случаев (п=130) в период лечения произошла модификация (р<0,05) патологических типов пищевого поведения в новый тип пищевого поведения -мотивированно-ограничительный (осознанно-ограничительный). Оставшееся количество больных с эмоциогенным пищевым поведением составило 8,5 % (р<0,05), с экстернальным пищевым поведением — 29,2 % (р<0,05).

3. Выявлены возрастные особенности абдоминального ожирения. У больных (п=25) в возрасте от 26 до 35 лет преобладает экстернальное пищевое поведения - в 64% случаев (р<0,05). У больных моложе 26 лет (п=6), ограничительного пищевого поведения не выявлено. У больных моложе 26 лет и старше 36 лет статистически значимых различий в распределении типов пищевого поведения не выявлено. В возрасте от 26 до 35 лет абдоминальным ожирением чаще (р<0,05) страдают мужчины (3:1), а после 46 лет (р<0,05) -женщины (3:7). Среди больных абдоминальным ожирением в возрасте от 19 до 25 лет соотношение количества мужчин и женщин — 1:1.

4. Выявлены гендерные особенности содержания гормонов пищевого поведения (лептина и грелина) в крови, и до и после лечения. До лечения соотношение уровня лептина относительно уровня грелина (р<0,05) у мужчин составило 0,99±1,53 (8:9), у женщин 1,31±1,72 (4:3). После завершения лечения установлено следующее соотношение: у мужчин (р<0,05) - 1,98±1,39 (2:1), у женщин (р>0,05) - 1,24±1,59 (5:4). До лечения у мужчин (п=42) содержание лептина (31, 02±19,8 нг/мл) статистически ниже (р<0,05), чем у женщин (п=59) (51,72±23,11 нг/мл) (р<0,05). После завершения лечения гендерные различия сохраняются -30,19±21,56 нг/мл у мужчин и 43,05±19,93 нг/мл у женщин (р<0,05).

5. Наиболее эффективным методом коррекции веса является комбинация гипокалорийной диеты и интервальной нормобарической гипо-гипероксической тренировки (п=65). Использование данного метода способствует модификации патологических типов в осознанно-ограничительный тип пищевого поведения в 70,78% случаев (р<0,05), снижению уровня гормонов пищевого поведения в крови (лептина на 26,5%, грелина на 33,9%, р<0,05), улучшению качества жизни по сравнению с остальными группами (р<0,05) по 7 шкалам опросника SF - 36 из 8 имеющихся.

6. Снижение уровня гормонов пищевого поведения в крови и факт модификации типа пищевого поведения в осознанно-ограничительный свидетельствует об успехе лечения абдоминального ожирения и позволяет прогнозировать стабильное удержание результата и продолжение коррекции веса больного уже после завершения лечения: спустя 2 года индекс массы тела у мужчин снизился на 6,6%, у женщин на 6,2% (р<0,05), а отношение объема талии к объему бедер уменьшилось на 12% и 17,1% у мужчин и женщин соответственно (р<0,05).

Практические рекомендации

1. Для эффективного лечения абдоминального ожирения целесообразно использовать комбинированную терапию: гипоклорийная диета (1600 - 1800 ккал/сут) и физиотерапевтическое лечение (интервальная гипо-гипероксическая тренировка с системной гипертермией и вибрационным аппаратным массажем в капсуле «Alpha Оху Spa»).

2. Для оценки эффективности проводимого лечения, удержания достигнутых результатов и прогнозирования отдаленных результатов, при коррекции веса следует контролировать уровень гормонов пищевого поведения (лептина, грелина) в динамике и оценивать модификацию пищевого поведения у больного.

3. Исходя из вышеизложенного, представляется целесообразным создание школы для обучения больных ожирением и их диспансерное наблюдение в поликлиниках, с целью профилактики развития ожирения и его последствий в Российской Федерации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Звенигородская Л. А., Кучеренко Т. В., Ткаченко Е. В., Варванина Г. Г., Трубицина И. Е. Типы пищевого поведения и гормоны пищевого поведения у больных с метаболическим синдромом. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2007; 1:24-27.

2. Мищенкова Т. В. Значение гормонов пищевого поведения и типов пищевого поведения в формировании метаболического синдрома. Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» в разделе «Ожирение», 2008г.

3. Звенигородская Л. А., Мищенкова Т. В., Ткаченко Е. В. Гормоны и типы пищевого поведения, эндоканнабиноидная система, пищевая аддикция в развитии метаболического синдрома. Consilium Medicum, 2009; 1: 73 - 82.

4. Мищенкова Т. В., Звенигородская Л. А., Ткаченко Е. В. Роль эндоканнабиноидной системы в патогенезе морбидного ожирения. РМЖ приложение. Болезни Органов Пищеварения, 2009; 11, 1: 12 - 16.

5. Глазачев О. С., Звенигородская Л.А., Мищенкова Т. В., Платоненко А. В., Спирина Г. К. Combination hypo- and hyperoxyc training in obesity associated psychosomatic disorders treatment and prevention». Материалы 17 Европейского конгресса по ожирению (ECO 2009). Амстердам, Голландия, 6-9 мая 2009г.

6. Мищенкова Т. В. Психологические аспекты лишнего веса. Материалы научно-практической конференции «Slim Beauty» по проблеме лишнего веса и пути их решения в индустрии красоты и здоровья, конгресс SPA&BEAUTY - 2009, Москва, 24 - 26 сентября 2009.

7. Лазебник Л. Б., Звенигородская Л. А. Гормоны пищевого поведения, пищевое поведение, роль эндоканнабиноидной системы, пищевая аддикция в патогенезе метаболического синдрома. Глава 3, Монография «Метаболический синдром и органы пищеварения», 2009: 45-61.

8. Мищенкова Т. В., Звенигородская Л. А., Ткаченко Е. В., Варванина Г. Г. Роль гормонов и типов пищевого поведения в развитии морбидного ожирения. Материалы IX Московской Ассамблеи «Здоровье Столицы», 2010: 110.

9. Мищенкова Т. В., Звенигородская Л. А. Роль гормонов и типов пищевого поведения в развитии абдоминального ожирения, методы лечения ожирения. Вестник Эстетической Медицины, 2010; 9, 4: 33 - 39.

10. Мищенкова Т. В., Звенигородская Л. А., Варванина Г. Г., Ткаченко Е. В., Мареева Д. В. Роль гормонов и типов пищевого поведения в развитии метаболического синдрома. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2010; 7: 12 — 19.

11. Глазачев О. С., Звенигородская Л. А., Дудник Е. Н., Ярцева Л. А., Мищенкова Т. В., Платоненко А. В., Спирина Г. К. Интервальные гипо-гипероксические тренировки в лечении метаболического синдрома. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2010; 7: 51 -56.

12. Мищенкова Т. В., Звенигородская Л. А. Методы коррекции массы тела при абдоминальном ожирении - влияние на гормоны и типы пищевого поведения. Consilium Medicum, 2010; 12, 12: 77-82.

13. Глазачев О. С., Дудник Е. Н., Ярцева Л. А., Лазебник Л. Б., Звенигородская Л. А., Мищенкова Т. В., Платоненко А. В., Спирина Г. К. Способ нелекарственного лечения метаболического синдрома. Патент на изобретение № 2391121, 2010.

14. Лазебник Л. Б., Звенигородская Л. А., Мищенкова Т. В., Лычкова А. Э. Способ лечения метаболического синдрома. Патент на изобретение № 2398562,2010.

15. Звенигородская Л. А., Бондаренко Е. Ю., Чурикова А. А., Мищенкова Т. В. Методические рекомендации: «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных с ожирением (клиника, диагностика, лечение). Москва, 2011: 11 - 13.

16. Мищенкова Т. В., Звенигородская Л. А., Ткаченко Е. В. Роль гормонов и типов пищевого поведения в развитии абдоминального ожирения. Materials of 4-th International Congress on PREDIABETES and the METABOLIC SYNDROME, Madrid, Spain, апрель 2011.

17. Звенигородская Л. А. Роль эндоканнабиноидной системы, гормоны и типы пищевого поведения, пищевая аддикция в развитии атеросклероза. Монография «Органы пищеварения и атеросклероз», 2011; глава 2.1.: 28 - 46.

18. Мищенкова Т. В., Звенигородская Л. А. Ожирение - новая неинфекционная «эпидемия». Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2011; 11: 9-14.

19. Мищенкова Т. В., Звенигородская Л. А. Роль гормонов и типов пищевого поведения в патогенезе развития и лечении абдоминального ожирения. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология,2011; 11: 37-43.

20. Самсонова Н. Г., Звенигородская Л. А., Ефремов Л. И., Мищенкова Т. В., Васнев О. С. Осложнения после гастрошунтирующей операции по поводу морбидного ожирения. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2011; 11: 86-90.

21. Мищенкова Т. В., Звенигородская Л. А., Ткаченко Е. В. Коррекция пищевого поведения в лечении пациентов с абдоминальным ожирением. Эффективная фармакотерапия, гастроэнтерология, 2012; 2: 14 - 20.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертония

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИНГГТ - интервальная (нормобарическая) гипо-гипероксическая тренировка

ИЛ - интерлейкины

ИМТ - индекс массы тела

MC - метаболический синдром

НАЖБП - неалкогольная жировая болезнь печени

ОТ/ОБ - индекс отношения объема талии к объему бедер

ПП - пищевое поведение

СД - сахарный диабет

ФИО - а - фактор некроза опухолей а

Подписано в печать: 27.05.2012 Объем: 1,0 п.л Тираж: 100 экз. Заказ Л"» 163 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Страстной бульвар, д. 6, стр. 1 (495) 978-43-34; www.reglet.ru