Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Влияние комплексной терапии на метаболические и гормональные показатели у больных с абдоминальным типом ожирения

Актуальность проблемы

Ожирение является важной медико-социальной проблемой из-за его большой распространенности, прогрессирующего роста заболеваемости, развития тяжелых сопряженных заболеваний, приводящих к ранней потере трудоспособности, снижению качества и продолжительности жизни больных.

Основные критерии прогноза ожирения: характер локализации жира в организме, раннее развитие ассоциированных с ожирением осложнений и их тяжесть. Наиболее важным показателем риска развития сопутствующих заболеваний является степень абдоминального ожирения, в клинической практике оцениваемая по величине окружности талии и соотношению окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Ожирение принято считать абдоминальным, если на фоне избыточной массы тела значения окружности талии у мужчин более 94 см, у женщин более 88 см, а коэффициент отношения ОТ/ОБ у мужчин больше 1,0, у женщин - больше 0,85.

Доказано, что преобладание жировой ткани в абдоминальной области связано не только с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которые занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности в цивилизованных странах, но и с развитием метаболического синдрома. Уже его ранние проявления при абдоминальном ожирении - инсулинорезистентность (ИР), изменение спектра липидограммы крови (увеличение синтеза липопротеидов низкой и очень низкой плотности, уровня триглицеридов крови и аполипопротеида В, снижение уровня липопротеидов высокой плотности) - способствуют развитию и прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний.

Вследствие этого для более раннего выявления больных, нуждающихся в лечении на стадии доклинических проявлений осложнений ожирения необходима тщательная оценка метаболических показателей у пациентов с абдоминальным типом ожирения.

Одним из факторов, способствующих развитию абдоминального ожирения, по литературным данным, является гиперреактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС), приводящая к повышению секреции глюкокорти-коидов и андрогенов надпочечниками. В свою очередь, увеличение уровня глюко-кортикоидов способствует повышению атерогенности сыворотки крови: повышает образование ЛПОНП и продукцию апоВ, снижает активность рецепторов ЛПНП.

Определение состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у пациентов с абдоминально-висцеральным ожирением (ABO) поможет провести дифференциальную диагностику различной патологии со стороны ГГНС и своевременную коррекцию выявленных нарушений.

Остается неясной роль мутаций генов - кандидатов дислипидемии в развитии и динамике метаболических нарушений, сопряженных с абдоминальным ожирением.

До сих пор не разработан алгоритм лечения абдоминального ожирения в зависимости от гормонально-метаболических изменений. Выявление ранних факторов риска поможет выделить пациентов, нуждающихся в проведении активных лечебных мероприятий по предупреждению развития возможных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Так, воздействуя на инсулинорезистентность комплексом терапевтических мероприятий, можно предотвратить развитие многих осложнений.

В ряде случаев на фоне традиционных немедикаментозных методов лечения (диетотерапия, физические упражнения) требуется назначение гиполипидемических препаратов. Их использование снижает метаболические нарушения и риск развития атеросклероза. Учитывая длительность приема этих препаратов и характер их влияния на метаболизм, необходимо определить показания для их назначения.

Цель работы - исследование влияния индивидуально подобранной комплексной терапии как на уменьшение массы абдоминального жира, так и на снижение имеющихся метаболических и гормональных факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний у пациентов с абдоминальным типом ожирения.

Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи:

- исследовать углеводный обмен у больных с абдоминальным типом ожирения и дислипидемией;

- изучить состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы;

- сопоставить влияние немедикаментозного и комбинированного лечения (диетотерапия, физические нагрузки, терапия метформином) на основные гормонально-метаболические нарушения;

- исследовать взаимосвязь полиморфизма основных генов - кандидатов дислипидемии (АСЕ, f33-AR, ароЕ, LpL, PPARa) с эффективностью проводимой терапии в группе пациентов с высоким суммарным риском ССЗ;

- разработать оптимальный алгоритм лечения абдоминального ожирения, направленный на раннюю коррекцию факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний.

Научная новизна исследования.

Проведена комплексная оценка состояния углеводного и липидного обмена у больных с абдоминальным ожирением.

Впервые проведен индивидуальный подбор лечения пациентов с абдоминально-висцеральным ожирением, направленный как на снижение главного фактора риска -абдоминально-висцеральной жировой ткани (АВЖТ), так и на профилактику развития патологии со стороны сердечно-сосудистой системы в связи с ожирением.

Разработан оптимальный алгоритм обследования и лечения больных с абдоминальным типом ожирения. Комплексный метод лечения, включавший диетотерапию, физические нагрузки, обучение пациентов, фармакотерапию, физиотерапевтические процедуры, позволил продемонстрировать значительное улучшение гормонально-метаболических показателе у данной категории больных.

Показано, что уменьшение АВЖТ и показателей инсулинорезистентности у больных с АВО является определяющим звеном успешной коррекции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета типа 2.

Впервые изучено влияние функционально неполноценных аллелей генов -кандидатов сердечно-сосудистых заболеваний на динамику метаболических показателей в группе пациентов с высоким суммарным риском ССЗ и СД-2. Разработаны показания для назначения данной категории больных корригирующей терапии гипо-липидемическими средствами.

Практическая значимость.

Разработанный нами алгоритм обследования и ранней поэтапной индивидуальной терапии больных с абдоминальным ожирением поможет практикующим врачам точнее определять тактику лечения пациентов с АВО и дислипидемией - для предупреждения развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета типа 2. Апробация результатов исследования. Результаты работы были представлены и обсуждены на годичной научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы эндокринологии» (Москва, ГУ ЭНЦ РАМН, апрель 2003 г.), на международной конференции «HEART UK 17th Annual Medical and Scientific Meeting» (Манчестер, Великобритания, июль 2003 г.). По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ в отечественных и зарубежных изданиях.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 95 страницах машинописного текста и имеет следующие главы: введение, обзор научной литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы, включающий 251 источник (21 отечественных и 230 иностранных). Диссертация содержит 13 таблиц, 6 графиков и 1 рисунок.

Выводы

1. Абдоминальный тип ожирения в сочетании с дислипидемией сопровождается инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией у 82% исследуемых больных и характеризуется гиперактивностью функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, а также снижением уровня тестостерона крови, что ассоциировано с негативным воздействием на показатели углеводного и липидного обмена.

2. У больных с абдоминальным типом ожирения и дислипидемией, имеющих 3 и менее традиционных факторов риска развития ишемической болезни сердца, применение комплекса немедикаментозных методов терапии наиболее эффективно воздействует на метаболические факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в первые 6 месяцев лечения.

3. Комбинированная терапия диетой и метформином у пациентов с абдоминальным типом ожирения, имеющих 4 и более традиционных факторов риска развития ишемической болезни сердца, приводила к существенному снижению инсу-линорезистентности и гиперинсулинемии (в среднем на 60%) при сопутствующем улучшении показателей липидограммы крови.

4. У больных с абдоминально-висцеральным ожирением и высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний частота встречаемости полиморфизма генов ан-гиотензинпревращающего фермента в 16-ом интроне, рз-адренорецептора в ко-доне 64, гена липопротеиновой липазы N291S, гена аполипопротеина Е, гена метилентетрагидрофолатредуктазы С677Тсопоставимы с частотами Российской популяции. Гомозиготное носительство мутантных генотипов Insertion/Insertion гена ангиотензинпревращающего фермента в 90% сопровождалось нарушениями углеводного обмена.

5. Наличие полиморфных аллелей £4 гена аполипопротеида Е и сочетание мутантных аллелей Тгр64Агд гена (Зз-адренорецептора с L162V гена PPARa у больных с абдоминальным ожирением и высоким риском развития сердечнососудистых заболеваний практически исключает коррекцию дислипидемии без применения гиполипидемических препаратов.

Практические рекомендации

1. Лечение абдоминально-висцерального ожирения необходимо начинать с комплекса немедикаментозных мероприятий у пациентов, имеющих 3 и менее факторов риска ИБС.

2. В случае неэффективности предыдущего полугодового периода немедикаментозного лечения и/или при наличии высокого индивидуального суммарного риска ССЗ показана терапия метформином для коррекции метаболических и гормональных показателей в течение не менее 6 месяцев.

3. Гиполипидемические препараты рекомендуются больным с абдоминальным типом ожирения и дислипидемией, не достигшим целевых уровней показателей ли-пидного обмена на фоне комбинированной терапии метформином не менее 6 месяцев.

Рисунок 1. Алгоритм коррекции дислипидемии у молодых больных с абдоминальным типом ожирения без признаков коронарной болезни сердца* Факторы риска: курение, нарушение толерантности к глюкозе, артериальная гипертензия (АД > 140/90), снижение ХС ЛПВП (< 0,9 ммоль/л у мужчин и < 1,0 ммоль/л у женщин), отягощенный семейный анамнез.