Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Абдоминальный тип ожирения у детей и подростков как основной признак метаболического синдрома

На правах рукописи

щ

ВИВТАНЕНКО Татьяна Владимировна

ВДОМИНАЛЬНЫЙ ТИП ОЖИРЕНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ :АК ОСНОВНОЙ ПРИЗНАК МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург-2010

003491

003491105

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего про сионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия I дерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лебедькова Светлана Евгеньевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Смолягин Александр Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Леонтьева Ирина Викторовна

доктор медицинских наук, профессор Попова Лариса Юрьевна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образе ния «Российский государственный медицинский университет Федерального агенте по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «// » (Jkr/uUj' 2010 г. в / О часов на заседа] Диссертационного Совета Д 220.051.66 при Государственном образовательном учр дении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная дицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному j витию» по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6 в зале заседания Учен совета

Тел.: (35 32) 77-63-21, e-mail:orgma@ mail, esoo.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государствен медицинской академии

Автореферат разослан 20/¿)

г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор , Соловых Галина Николае:

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Ожирение - одно из самых распространенных в мире хронических заболеваний. Жировая ткань представляет собой не просто одну из разновидностей соединительной ткани, но и является источником целого ряда факторов обладающих эндокринным, пара-кринным и аутокринным действием, что позволяет в полной мере считать её еще одним эндокринным органом (Hotamisligil G.S., 2003).

По характеру распределения жировой ткани Дедов И.И. и соавт. (2006), при экзогенно-конституциональном ожирении у взрослых выделяют два типа: гиноидный и андроидный (абдоминальный).

Доказана связь между отложением жира в абдоминальной области и развитием гормональных, метаболических нарушений (дислипидемия, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность) и артериальной гипертен-зией (Оганов Р.Г. и соавт., 1998; Перова Н.В., 1999; Бутрова С.А., 2001; Демидова Т.Ю., 2006). Известно, что сердечно-сосудистые заболевания в два раза чаще встречаются у людей с абдоминальным типом ожирения и другими проявлениями метаболического синдрома (Мс Neill A.M. et al., 2004).

По мнению ряда исследователей, инсулиновая и лептиновая резистентность и многие осложнения ожирения объясняются особенностями строения и функциональной активности висцеральной жировой ткани (Мамедов М.Н. и соавт., 1999; Плохая A.A., 2007). Установлено, что жировая ткань является вторым после печени источником секреции ангио-тензиногена, его экспрессия повышена висцеральными адипоцитами. Усиленная продукция ангиотензиногена через ангиотензин II имеет значение в механизмах артериальной гипертензии у пациентов с абдоминальным типом ожирения (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2006). Клинические исследования показали, что низкий уровень адипонектина ассоциируется с атерогенным липидным профилем (Matsubara M., 2002). Дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и повышение активности симпатической нервной системы, норадреналина, инсулина, сопровождается увеличением продукции кортизола, тестостерона у лиц женского пола и снижением прогестерона, тестостерона у мужчин, что способствуют прогрессированшо метаболических нарушений (Плохая A.A., 2007). Жировая ткань изменяет реактивность организма, способствует развитию субклинического воспаления (Hotamisligil G.S., 2003). Ряд авторов отмечает взаимосвязь между состоянием иммунной системы и компонентами метаболического синдрома: сахарным диабетом, артериальной гипертензией, ожирением (Бодиенкова С.Г., 2005; Zaldivar F. et al, 2006).

На фоне абдоминального типа ожирения, в детском возрасте развивается инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, которые длительное время могут быть начальными и нередко единственными проявлениями метаболического синдрома (Леонтьева И.В. и соавт., 2002; Болотова Н.В. и соавт., 2006,). Своевременное выявление групп риска, ранняя диагностика абдоминального типа ожирения и других компонентов метаболического синдрома у детей и подростков, позволит более эффективно решать проблему профилактики данного состояния (Щербакова М.Ю. и соавт., 2008).

Степень разработанности проблемы. Однако до настоящего времени, несмотря на проведённые исследования, нет данных о распространённости компонентов метаболического синдрома, клинико-лабораторных показателей абдоминального типа ожирения, отсутствует единый подход к определению метаболического синдрома у детей и подростков, нет российских дентальных таблиц объёмов талии, не изучены факторы риска и отсутствуют программы профилактики метаболического синдрома. Изменения в иммунной системе у детей с ожирением были изучены рядом авторов (Гришкевич Н.Ю. и соавт., 2002; Zaldivar F. et al, 2006), но остается открытым вопрос, имеется ли зависимость показателей иммунной системы от распределения жировой массы у детей.

Перечисленный круг нерешённых вопросов определяет актуальность настоящего исследования.

Цель работы: установить распространённость абдоминального типа ожирения у детей и подростков, его связь с компонентами метаболического синдрома, факторы риска и пути профилактики. Задачи исследования

1. Провести популяционное исследование методом 10% репрезентативной выборки у детей и подростков в возрасте 7-17 лет, установить распространённость типов ожирения и компонентов метаболического синдрома.

2. Определить клинико-лабораторные особенности и дать оценку иммунологическим показателям у детей с абдоминальным типом ожирения.

3. Установить степень значимости объединений факторов риска метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения и создать таблицу диагностических коэффициентов.

4. Разработать и апробировать программу немедикаментозной первичной, вторичной и третичной профилактики метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения.

Научная новизна. Впервые при эпидемиологическом исследовании определена структура типов ожирения в зависимости от распределения жира, дана объективная оценка распространенности абдоминального типа ожирения и компонентов метаболического синдрома у детей с данной патологией. Разработаны центильные таблицы объёмов талии и бедра для определения типов ожирения (абдоминального и гиноидного) в зависимости от пола и возраста детей 7-17 лет.

На основании корреляционного анализа установлена связь между степенью иммунодефицита и признаками метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения.

По показателям абсолютного риска и отношения шансов определена высокая значимость для метаболического синдрома сочетания наследственной отягощенности по артериальной гипертензии, ожирению и сахарному диабету со стороны обоих родителей, с перинатальными, пост-натальными, поведенческими и социально-экономическими факторами. Определены четыре объединения наиболее значимых факторов метаболического синдрома. Создана бальная шкала критериев для формирования групп риска метаболического синдрома и алгоритм диагностики и профилактики. Определена тактика наблюдения детей с абдоминальным типом ожирения.

Разработана и научно обоснована программа первичной, вторичной и третичной немедикаментозной профилактики метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения.

Теоретическая и практическая значимость. При эпидемиологическом исследовании изучена распространенность абдоминального типа ожирения и связь с компонентами метаболического синдрома, определена структура типов ожирения. Разработаны региональные центильные таблицы объёма талии и бедра для диагностики абдоминального (андроид-ного) и гиноидного типов ожирения.

Определены изменения со стороны сердечно-сосудистой и иммунной систем, желудочно-кишечного тракта у детей с абдоминальным типом ожирения.

Установлены объединения наиболее значимых факторов метаболического синдрома. Разработана таблица диагностических коэффициентов для определения детей и подростков в группы риска (высокого, среднего и низкого) по развитию метаболического синдрома и алгоритм диагностики для проведения дифференцированной профилактики у детей групп риска.

Разработана и доказана эффективность первичной, вторичной и третичной программы немедикаментозной профилактики с включением

санаторного этапа реабилитации у детей с абдоминальным типом ожирении и компонентами метаболического синдрома. Реализация результатов исследования. Целевая программа «Профилактика метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения» внедрена на базе ГУЗ «Детский санаторий №1» (акт внедрения от 15.06.08г.) и «Школы общественного здоровья» на базе ГОУ «Средняя общеобразовательная школа №23» (акт внедрения от 05.09.07г.); дентальные таблицы объёмов талии и бедра, бальная шкала критериев риска метаболического синдрома и алгоритм диагностики и профилактики метаболического синдрома у детей с ожирением внедрены в детских стационарах и поликлиниках: №7 ММУЗ «Муниципальная городская клиническая больница №5» (акт внедрения от 20.11.08г.), №9 и №8 ММУЗ «Муниципальная городская клиническая больница №6» (акт внедрения от 02.12.08г.), ГУЗ «Областная детская клиническая больница» (акт внедрения от 10.09.08г.). Результаты исследования используются при проведении семинаров, практических занятий, при чтении лекций врачам-педиатрам на кафедре педиатрии Факультета последипломной подготовки и повышения квалификации специалистов ГОУ ВПО «ОрГМА Росздрава», а также вошли в учебное пособие для интернов и врачей-педиатров «Абдоминальный тип ожирения у детей и подростков».

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Российском национальном конгрессе «Кардиология: реалии и перспективы» (г. Москва, 2008, 2009), V Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2008» (г. Москва), XVI Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», (г.Москва, 2009), региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбуржья (г. Оренбург, 2008), заседании Оренбургского областного научно-практического общества детских кардиологов (г. Оренбург, 2008, 2009), заседании проблемной комиссии по педиатрии ОрГМА (г. Оренбург, 2009).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списков литературы и сокращений. Библиографический указатель включает 191 источник: 120 отечественных и 71 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 45 таблицами, 14 рисунками и 2 схемами. Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена на кафедре педиатрии Факультета последипломной подготовки специалистов (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профес-

сор Лебедькова С.Е.) и в проблемной лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета (зав. лабораторией - доктор медицинских наук, профессор Смолягин А.И.) в соответствии с открытым планом научно-исследовательской работы академии (№ 0120.0 809338 государственной регистрации).

Личный вклад автора. Автор принимал личное участие в проведении эпидемиологического исследования, в сборе анамнестических данных, клинико-лабораторном исследовании детей, в изучении факторов риска МС, в проведении анализа полученных результатов, в создании диагностических алгоритмов (95%). Участие во внедрении результатов работы - 93%, в создании, выполнении первичной вторичной и третичной профилактики и оценке её эффективности - 90%.

Публикации. Результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 11 печатных работах, из них 9 в центральной печати, в том числе 2 в журнале, рекомендованном ВАК. Основные положения, выносимые на защиту

1. Распространенность абдоминального типа ожирения у детей и подростков 7-17 лет составляет 6,93%. 94% детей с абдоминальным типом ожирения имеют компоненты метаболического синдрома. Сочетание абдоминального ожирения с одним из компонентов метаболического синдрома составляет 45,7%, с двумя - 39,3%, с тремя - 9,9% случаев.

2. Абдоминальный тип ожирения характеризуется сочетанием нарушения углеводного и липидного обмена с изменениями иммунной системы в виде снижения количества субпопуляций Т-лимфоцитов (CD3, CD4 и CD8), функциональной активности нейтрофилов при повышении содержания B-лимфоцитов и циркулирующих иммунных комплексов.

3. У детей с абдоминальным типом ожирения и признаками метаболического синдрома высокую значимость имеет сочетание наследственной отягощенности по артериальной гипертензии, ожирению и сахарному диабету, с перинатальными и постнатальными (средовы-ми), поведенческими и социально-экономическими факторами. Степень риска метаболического синдрома оценивается по сумме диагностических коэффициентов, разработанной бальной шкалы.

4. Целевая программа первичной, вторичной и третичной немедикаментозной профилактики у детей с абдоминальным типом ожирения и признаками метаболического синдрома эффективна и может быть рекомендована для внедрения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Работа осуществлялась в несколько этапов. Проведено одномоментное эпидемиологическое обследование детской популяции 7-17 лет. Выборка детей формировалась поэтапно в процессе рандомизации методом стратифицированной случайной 10% репрезентативной выборки. Из 30000 детей школьного возраста было отобрано 3000 человек по таблице случайных чисел. Обследовано 2900 детей, респонс составил 96,6%. Первичный скрининг включал опрос на влияние факторов (курение, уровень физической активности, характер питания, употребление алкоголя); антропометрию (измерение роста, массы тела, окружностей талии и бедра (ОТ, ОБ)) с расчетом индекса массы тела (ИМТ).

Измерение объёма талии у детей проводили на середине расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и реберной дугой, объём бедра - под ягодичной складкой. Показатели оценивались по разработанным нами центильным таблицам. АтО устанавливался при ОТ более 90 центиля, для подростков старше 16 лет - при ОТ более 80 см у девочек и 94 см - у мальчиков. Гиноидный тип распределения жира устанавливался при значениях ОБ более 90 центиля.

Ожирение классифицировано по Князеву Ю.А., 1982 год.

При эпидемиологическом исследовании, была выделена группа детей с ожирением (464 ребёнка). Дети с абдоминальным типом ожирения (АтО) (201 ребёнок) составили основную группу. 239 детей с равномерным типом ожирения (РтО) вошли в первую контрольную группу. Вторую контрольную группу составили 100 детей без ожирения.

Программа детального обследования на втором этапе состояла из изучения анамнестических данных (гениалогический, социальный, акушерский анамнез); использовались сведения из амбулаторных карт (Ф №112) и историй болезни (Ф №003/у); при необходимости дети консультированы узкими специалистами: окулист, невролог, эндокринолог, аллерголог, гастроэнтеролог, отоларинголог.

На основании критериев Международной диабетической федерации (ГОР) 2007 года дислипидемия регистрировалась при повышении уровня ТГ>1,7 ммоль/л и/или снижении ЛПВП <1,03 ммоль/л, артериальная гипертензия - при трехкратном повышении артериального давления более 130/85 мм рт. ст. (для детей больше 10 лет) или более 90 центиля региональных центильных таблиц, разработанных Чулис Т.М (для детей младше 10 лет), нарушение углеводного обмена (НУО) - при уровне глюкозы натощак выше 5,6 ммоль/л или 7,8 ммоль/л через 2 часа после нагрузки (сахаром 1,75 г/кг массы тела, не более 75г).

Лабораторное обследование проводилось экспресс анализатором мочи «Clinitek 50» (США); гематологическим автоматическим анализатором «Micros-бО ОТ СТ OS - CS» (Франция); биохимическим фотометром «Stat Fax 1904 plus» (США) наборами для диагностики фирмы Di-asys (Германия), ионы с помощью ионоселективного анализатора «Easy-lyte К+, Na+, С1+» (США).

Для оценки иммунного статуса у детей с абдоминальным типом ожирения и признаками метаболического синдрома определялись показатели клеточного и гуморального иммунитета по тестам 1 и 2 уровня. Наряду с определением средних величин иммунологических показателей у больных обследуемых групп проводилось определение степени иммунодефицита. В соответствии с рекомендациями А.М. Земского (1996) СИД определяется по формуле:

СИД=( Показатель конкретного больного - l) х 100% Показатель принятый за норму

I степень СИД соответствует 0-33% отклонения показателя от нормы, II степень - 34-66%, III степень - 67-100%.

Гормоны щитовидной железы, кортизол, тиреотропный гормон определялись методом иммунофлюорисцентого анализа на аппарате MULTISKAN PLUS, фирмы LABSISTEM.

Лабораторные исследования проводились на базе ГУЗ ОДКБ г. Оренбурга и проблемной лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета ОрГМА.

Помимо этого, по общепринятым методикам проведены эхокардио-графическое исследование на аппарате «ALOKA-5000» (Япония), ультразвуковое исследование внутренних органов (печень, поджелудочная), щитовидной железы («ALOKA-3500», Япония), ЭКГ регистрировалась на аппарате «Bioset 800» (Австрия), суточное мониторирование артериального давления аппаратом «Эпикардия 3500» (Австрия).

Апробация программы профилактики проводилась в группе детей средней общеобразовательной школы №23 среди 418 школьников, 30 детей — получили установочную реабилитацию на базе ГУЗ «Детский санаторий №1», группу невмешательства составили дети лицея №1 (778 школьников).

Математическая оценка результатов исследования включала применение общепринятых методов вариационной статистики с вычислением критерия Стыодента-Фишера (Лакин.Г.Ф., 1990) с использованием программы Excel. В целях систематизации всей совокупности признаков был проведен анализ ранговой корреляции Спирмена и факторный анализ (программы Statistika 6.0 и SPSS) с использованием метода главных

компонент и нормализованного варимаксного вращения матрицы факторных нагрузок (Афифи А., 1982). Значимость каждого фактора оценивалась по показателям абсолютного риска и отношения шансов. Для определения показателя информативности была использована формула Кульбака (Гублер Е.В., Генкин A.A., 1973).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами разработаны центильные таблицы объемов талии и бедра для детей и подростков 7-17 лет, проживающих в Оренбургской области (регион Южного Урала) (таблицы 1, 2).

Таблица 1.

Центильное распределение показателей объёма талии у детей 7-17лет

Возраст, лет 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% М ± а

Мальчики

7 50,15 51,3 54 56 60 63 65,85 56±4,98

8 52 54 55 58 62 69 73 58,9±5,75

9 53 55,2 57,5 61 64 69 75,4 61,25±5,89

10 54,95 55,9 58 61 66 71 78 62,27±6,1

11 56 57,3 60 65 70 75 80 65,61±7,62

12 57 58 60 65 71 76 82 65,68±7,53

13 58 60 63 67 72 76,6 84,9 67,78±7,23

14 60 61 64 68 72,5 77 85 68,8±7,2

15 61 63 66 71 75,75 80 86 71,64±8,01

16 64 66 69 73 77 81,5 94 73,94±8,37

17 65,5 67 69 74 79 92,2 97,6 75,97±9,09

Девочки

7 49 50 53 56 58 63,4 66 56±5,01

8 49 50 53 56,78 59 64 66,4 56,78±5,05

9 51 52 54 57 61 67 71 57,99±5,95

10 52 54 56 60 65 69,8 72 60,39±6,31

11 54,05 55 57 61 65 69 72,9 61,21±5,58

12 55,15 57 61 65 70 76 80 65,57±7,34

13 55,75 58 61 64 68 75,5 83,5 65,59±7,89

14 59,15 60 63 68 73 79,7 84,7 68,55±7,86

15 60 61 64 68,5 74 80 85,55 69,48±7,75

16 61 62,3 66 70 76 81 87,4 71,31±8,21

17 63,95 65,2 66,75 73 80 84 90 75,04±7,41

Региональные центильные таблицы явились основой для проведения эпидемиологического исследования и определения распространенности абдоминального (андроидного), гиноидного (периферического) типов ожирения. Полученные нами данные ОТ по 90 центилю несколько ниже показателей предложенных ГОР (2007).

Таблица 2.

Центильное распределение показателей объёма бедра у детей

7-17лет

Возраст, лет 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% М±с

Мальчики

7 32,05 34 36 38 41 42,4 44 38,12±3,65

8 33 34 36 38 41 43 44,8 38,47±3,69

9 36 37 38 41,9 45 48 50,55 41,94±4,56

10 37,1 38 39 42,4 45 49 51 42,86±4,28

11 38,4 39 42 45 49 52 53,8 45,39±4,94

12 39,35 40 42 46 49,75 55 59 46,37±5,76

13 41 43 46 49 52 55 57 49,29±4,89

14 42 44 47 50 53 56 58 49,95±5,06

15 43 45 47 50 53 57 59 50,2±5,1

16 45 46 49 52 55 58,8 62 51,8±5,47

17 46 47 49 53 56 62 66 53,1±5,86

Девочки

7 33 34 35 37 40 42 44 37,48±3,66

8 35 36 38 41 45 46 47 41,19±4,06

9 36 37 39 41 46 48 50 41,76±4,62

10 37 38 40 43 46 51 53 43,41±5,69

11 39 40 42 46 49,25 53 54 46,19±5,02

12 40 42 45 48 52 55 59,5 48,54±5,49

13 41 44 46 50 53 57 60 50,05±5,56

14 43,15 45,3 48 52 55 58 60,05 51,79±5,42

15 44 46 49 53 56 59 60,75 52,61±5,84

16 46,15 48 50 54 56,75 59 61 53,46±5,28

17 48 49 52 55 57 60 62 54,52±5,39

По данным эпидемиологического исследования распространённость ожирения в популяции составила 16%, абдоминального типа - 6,93%,

равномерного - 8,24%, гино-идного - 0,83%. В структуре АтО составил 43,32%, РтО -51,51%, гиноидный - 5,17% (рисунок 1).

Установлено, что частота абдоминального и гиноидного типов ожирения достоверно выше в популяции девочек (р<0,01 и р<0,001, соответственно) и увеличивается с возрастом, при уменьшении РтО. АтО младшей возрастной группе составил 4,05 %, у детей старшего возраста - 9,94% (р<0,001), гиноидный -

□АтО 0Гиноидный тип ожирения ОРтО

43,30%

51,50% !

5,20%

Рис.1. Структура типов ожирения

0,20% и 1,84% соответственно (р<0,001). Распространенность РтО в группе 7-10 лет составила 10,0 I/o и 4,86% у подростков 15-17 лет (р<0,01). Увеличение частоты гиноидного и абдоминального типов ожирения с возрастом обусловлено постепенным формированием типов на фоне гормональной перестройки. Высокая распространённость АгО

среди девочек связана с более ранним наступлением пубертатного периода.

В группе детей с АтО определена распространённость компонентов МС (рисунок 2). Распространённость дис-липидемии (ДЛП) составила - 55,7%, которая достоверно чаще (р<0,01) регистрируется у мальчиков (63,3%), у девочек данный показатель установлен в 50,8% случаев. Частота артериальной гипертензии (АГ) - 54,7%, не зависит от пола и достоверно увеличивается с возрастом: составляет 39,7% у детей 7-11 лет и 68,9% у подростков 1217 лет (р<0,001). Распространённость нарушений углеводного обмена (НУО) выявлена 44,8% случаев, отмечается тенденция к увеличению с возрастом с 38,7% до 50,5%.

У детей с АтО компоненты метаболического синдрома (МС) встречаются, как отдельно, так и в различных сочетаниях. АтО без признаков МС зарегистрирован в 5,97% случаев (п=12). АгО в сочетании с одним из компонентом МС составляет 45,7% (п=92). Дислипидемия без сочетания с другими компонентов МС у детей с АтО встречается в 17,9% случаев (п=36), НУО - в 12,4% (п=25), АГ - в 15,4% (п=32). Сочетание АтО с двумя компонентами МС составило 39,3% (п=79). Из них сочетание АтО с нарушением углеводного обмена и артериальной гипертензи-ей составляет 11,9% (п=24), с артериальной гипертензией и дислипиде-мией - 17,5% (п=35), с дислипидемией и нарушением углеводного обмена - 9,9% (п=20). АтО в сочетании со всеми компонентами МС (АГ, ДЛИ, НУО) установлено в 9,9% случаев (п=20).

Распространенность МС (по двум и трем компонентам) у детей АтО составила 49,2%. Высокая распространённость отдельных компонентов МС и их сочетаний у детей с АтО говорит о возможности формирования МС в детском возрасте и необходимости ранней диагностики. Клинико-лабораторные особенности детей с АтО. Согласно классификации Ю.А. Князева (таблица 3) у детей с АтО достоверно чаще реги-

7-11 пет 12-17 пет Рис.2. Распространённость компонентов МС в зависимости от возраста

стрировалась вторичная гипоталамическая форма (79,6%) и III-IV степени ожирения (III степень - 56,2%, IV степень - 21,39%).

В группе детей с РтО из форм достоверно чаще констатирована первичная экзогенно-конституциональную форма ожирения (53,14%) и I, П степени (I - 32,22%, II - 61,92%).

Таблица 3.

Характеристика ожирения__

Показатель Основная группа 1-ая контрольная группа Достоверность

Форма ожирения

Первичное

Экзогенно-коиституциопальная 12,44±2,33 53,14±3,23 р<0,001

Вторичное

Гипоталамическая 79,6±2,84 34,73±3,08 р<0,001

Церебральная 7,96±1,91 12,13±2Д1 р> 0,05

Степень ожирения

I 4,48±1,45 32,22±3,02 р<0,001

II 17,91±2,70 61,92±3,14 р<0,001

III 56,21±3,49 5,43±1,47 р<0,001

IV 21,39±2.89 0,42±0,42 р<0,001

В 69,6% случаев у детей с АтО установлены изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, в 60,2% - желудочно-кишечного тракта. Нарушения ритма и проводимости зарегистрированы в 66,1%, изменением морфометрических параметров сердца - в 63,7% и АГ - в 59,4%. Нарушения ритма характеризовались синусовой тахикардией (24,1%) и тахиаритмией (40,6 %). Нарушение проводимости - неполной блокадой ножек пучка Гиса и синдромом ранней реполяризации желудочков (15,04%). В 26,31% случаев зарегистрированы ЭКГ-признаки нагрузки на миокард левого желудочка. Изменения морфометрических и гемоди-намических параметров проявлялись митральной, трикуспидальной ре-гургитацией и расширением лёгочной артерии при увеличении диасто-лического и систолического размеров сердца. При проведении суточного мониторирования артериального давления определена тенденция к увеличению среднего и минимального значений систолического артериального давления, индекса артериальной гипертензии при сравнении с показателями детей с РтО.

Из заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей с АтО в сравнении с детьми со РтО достоверно чаще отмечались эзофагиты (8,27% и 3,61% в контроле) и дуоденогастральные рефлюксы (21,83% и 13,25% в контрольной группе), (р<0,05). Размеры поджелудочной железы были выше долженствующих значений у 5,26%, повышение эхогенности

поджелудочной железы отмечено у 41,35%, что достоверно выше в сравнении с детьми без О (2% и 7% соответственно, р<0,001).

При биохимическом исследовании крови (таблица 4) выявлено достоверное снижение уровня калия (р<0,01) и повышение мочевой кислоты (р<0,05) в сравнении с детьми без О.

Таблица 4.

Показатели крови у детей с абдоминальным типом ожирения

Показатели Основная группа 1-ая контрольная группа 2-ая контроль-пая группа

КалиП (ммоль/л) 4,37±0,04" 4,3б±0,04 4,64±0,09

Мочевая кислота, мг% 361Д2±29,7" 331,7±26,46 267±19,01

а-липоиротеиды (ммоль/л) 1,0±0,05» 1,05±0,04 1,23±0,02

р-липоиротеиды (ммоль/л) 3,07±0,31 2,9±0,18 2,56±0,21

Триглицериды (ммоль/л) 1,12±0,071 0,98±0,09 0,94±0,06

Холестерин (ммоль/л) 4,58±0,14"" 4,47±0,15 3,97±0,09

Гликозшшрованный гемоглобин (молярных %) 5,24±0,36"" 5,1±0,24 3,25±0,02

Сахар натощак (ммоль/л) 4Д6±0,06*" 3,97±0,07 3,72±0,07

Сахарная кривая (через 1 час после нагрузки) (ммоль/л) 6,77±0Д6"" 6,4±0Д9 5,08±0Д7

Сахарная кривая, (через 2 часа после нагрузки) (ммоль/л) 6,28±0,15**"" 5,7±0,13 3,7±0,09

Кортизол мкмоль/л 482,9±32,5" 463,2±37,8 331,3±213

Т4 нмоль/л 17,26±0,78 16,95±1,2 18,14±1,19

ТТГ мед/мл 2Д6±0ДЗ 2Д7±0,25 2,13±0,23

Примечание; * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 по сравнению с первой контрольной группой; ■-р<0,05, ■■ - р<0,01, ■■■ - р<0,001 по сравнению со второй контрольной группой.

Гормональный фон характеризовался достоверно повышенным уровнем кортизола (р<0,05) при нормальных значениях тиреоидных гормонов.

Изменения липидного обмена проявлялись снижением средних показателей а-липопротеидов, повышением ТГ. Полученные данные характеризуют атерогенный характер дислипидемии.

НУО у детей с АтО проявлялись достоверным повышением средних значений сахара натощак (р<0,05) и через два часа после нагрузки (р<0,05) в сравнении с детьми с РтО. В результате обследования углеводного обмена было выявлено две группы детей с нормальным сахаром натощак и гипергликемией через два часа после нагрузки, и с исходной гипергликемией, что свидетельствует о необходимости включения теста на толерантность к глюкозе, в обследование детей с АтО при низких показателях сахара натощак.

У детей с АтО в общем анализе крови установлено достоверное ускорение скорости оседания эритроцитов до 11,2±0,7 мм/час в сравнении с контрольной группой детей без ожирения (4,2±0,36 мм/час, р<0,001).

Нами была проведена оценка показателей клеточного и гуморального иммунитета (таблица 5).

Установлено достоверное увеличение количества лейкоцитов в старшей группе. Относительное количество лимфоцитов достоверно ниже во всех возрастных группах.

Таблица 5.

Иммунологические показатели детей с абдоминальным типом ожирения

Показатель Дети 7-11 лет Контроль дети 7-11 лет Дети 12-17 лет Контроль дети 12-17 лет

Лейкоциты, х 10* /л 6,771±0,191 6J21±0,224 6,481±0,182*** 4,873±0,121

Фагоцитарный показатель, % 34,57±2,6*** 53,59±1,68 34,57±2,6*** 53,54±1,25

Фагоцитарный индекс 3,81±0,13*** 4,73±0,15 3,81±0,13*** 4,7±0,12

Лимфоциты. % 46,6±2,28* 40,5±1,53 46,72±1,96 43,32±0,73

Лимфоциты, 10s /л 3,030±0,196 2,608±0,158 2,951±0,246* 2,113±0,072

CD3. % 41,54±2,48*** 62,5±1,35 40,22±2,17*** 62.5±0,44

CD3,10" /л 1,311±0,158 1,637±0,108 1,180±0,118 1319±0,041

CD4, % 30,09±1,76*** 40,31±U8 29,11±1,79*** 42,5±0,58

CD4,109 /л 0,933±0,101* 0,677±0,05б 0,898±0,097** 1,285±0,040

CD8, % 17,23±132*** 24±0,89 18,83±1,59** 25±0,48

CD8,10" /л 0,552±0,075* 0,394±0,032 0,572±0,078 0,623±0,031

CD19, % 17,5±1,31 16±0,84 20,1±2,09* 14±0,47

CD 19,10"/л 0,536±0.059 0,411±0,031 0,595±0,092* 0,295±0,021

Ig М, г/л 1,11±0,08 1,18 ±0,05 1,05±0,08 1,15 ±0,03

Ig А, г/л 1,03±0,09 1,07 ±0,05 1,01±0,10 1,16 ±0,03

Ig G, г/л 11,09±0,63 10,34 ±0,3 9,99±0,63 10,77 ±0,25

ЦИК, ЕД. ОП. 74,59±7,37* 56,69±2,67 67,11±7,25 70±1,37

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 по сравнению с контролем.

При анализе фагоцитоза у детей с АтО независимо от возраста по сравнению с контролем отмечено достоверное снижение функции захвата нейтрофильными клетками стафилококка, наблюдается как снижение числа клеток участвующих в реакции фагоцитоза, так и количества поглощенных ими микробных тел. Исследование иммунофенотипа лимфоцитов крови выявило в обследуемых группах достоверное снижение относительного количества Т-лимфоцитов, клеток CD3, CD4, CD8 и достоверное увеличение абсолютного и относительного количества В-лимфоцитов (р<0,05) в группе детей 12-17 лет. Установлено достоверное увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов в группе детей 7-11 лет по сравнению с контролем.

Наряду с определением средних величин иммунологических показателей, проведена оценка степени иммунодефицита. Анализ СИД у детей 1-й и П-й возрастных групп выявил, что подавляющее большинство показателей было в пределах II степени иммунодефицита. Средняя СИД у детей 12-17 лет составила 46,7±2,92%, в группе детей 7-11лет -39,58±3,62%.

Проведенный корреляционный анализ (рисунок 3) выявил прямую взаимосвязь между повышением уровня лейкоцитов и НУО (г~0,80), снижением количества клеток СБ 8 и ДЛП (г=0.65), снижением клеток СБ 8 и уровнем холестерина (г=0,50), увеличением клеток СБ 19 и сочетанием АГ с ДЛП (г=0,55), повышением степени иммунодефицита и сочетанием НУО с ДЛП (г=0,49). Обратная корреляционная связь выявлена между повышением количества лейкоцитов и ДЛП (г=-0,48), повышением уровня лейкоцитов и снижением концентрации липопротеидов крови (г=-0,56), повышением уровня 1«М и повышением концентрации мочевой кислоты (г=-0,57), снижением клеток СГ)8 и АГ (г=-0,55).

Рис. 3. Корреляционный анализ Спирмена между показателями иммунограммы и признаками МС

Полученные данные иммунологического обследования детей и подростков с АтО характеризуются изменениями с преимущественным вовлечением в процесс Т-клеточного звена иммунной системы, которые можно оценить как проявление вторичной иммунологической недостаточности. Корреляционный анализ выявил связь признаков МС со степенью выраженностью иммунологических показателей. Распространенность факторов риска изучена среди 189 детей с АтО и двумя и более признаками МС. Сопоставление по ФР проводилось с контрольной группой (205 детей без признаков МС).

Оценка медико-биологических ФР показала, что достоверно чаще у детей с АтО и признаками МС в сравнении с детьми без признаков МС встречается наследственная отягощенность по АГ (р<0,05) и СД (р<0,001), данные показатели составили 47,67%, 26,16% и 35,12%, 6,34% в группах соответственно. Дети достоверно чаще рождаются от переношенной беременности (7,55%, р<0,05), третьих и более родов (10,5%), с оценкой по шкале Апгар 5-7 баллов (28,5%, р<0,05), с массой при рождении более 3800 граммов (14%, р<0,01). Кроме того, дети достоверно

чаще относятся к группе часто и длительно болеющих (40,69%, р<0.01), имеют хронический тонзиллит (10,46%, р<0,05), пищевую аллергию (9,88%, р<0,05), гипоталамическую дисфункцию (65,12%, р<0,01). Ожирение у детей с АтО и признаками МС достоверно чаще начинается с 6 до 9 лет (р<0,01), преобладают 3, 4 степени (р<0,001) и ИМТ более 30 (р<0,001).

Высокую степень значимости по показателю абсолютного риска имели следующие ФР: наследственная отягощенность по О - 68,64%, О матери - 57,37%, курение отца 55,50%, гипоталамическая дисфункция — 67,28%, нарушение режима и баланса питания - 65,15%.

По показателю отношения шансов увеличению риска развития МС у детей способствуют наследственная отягощенность по О (19,82 шансов), О матери (14,58 шансов), О отца (8,88 шансов), курение отца (10,10 шансов), нарушение режима и баланса питания (19,27 шансов), гипоталамическая дисфункция (18,11 шансов), масса при рождении более 3800 гр. (9,94 шансов), вегетативная дисфункция (8,63 шансов), начало ожирения с 2 до 5 лет (8,44 шансов) и тахикардия на ЭКГ (7,11 шансов).

Результаты проведенного исследования позволили выделить 4 наиболее значимых объединений факторов риска (таблица 6).

Таблица 6.

Объединения значимых ФР у детей с АтО и признаками МС_

Факторы риска КасП>г 1 КасЮг 2 Касйг 3 Кас»ог 4

Физическая активность 0,401 0,026 -0.037 0.629

Нарушение режима и баланса питания -0.164 0,421 0,655 -0,037

Гипоталамическая дисфункция 0,071 -0,153 -0,283 0.695

ИМТ более 30 0,117 0,021 0,198 0,799

Ожирение матери 0,011 0,787 -0.137 -0.049

Ожирение отца 0,118 0^482 0,114 0,067

Ожирение в ген. анамнезе 0,098 0,899 0,022 0,024

Артериальная гипертензия в ген. анамнезе 0,225 0,433 •0351 -0,263

Сахарный диабет в ген. анамнезе 0,005 0,485 -0,134 0,218

Патология беременности 0,792 0,081 0.003 0,128

Токсикоз первой половины беременности 0,848 -0,016 -0,039 -0.023

Нефропатня беременной 0,475 0,141 0.008 -0,185

Масса при рождении более 3800 гр. -0,293 0,009 0,568 -0,009

Искусственное вскармливание с 3 месяцев -0.099 0,146 -0,656 -0,063

Оперативные вмешательства на орг. носоглотки 0.497 0,009 0,0787 0,040

Низкий доход в семье -0,123 0.137 -0,443 0,221

Неполная семья 0,153 0,213 0,719 0,009

Значение 2,704 2,418 2,199 1,750

% дисперсии 15,91 14,22 12,94 10.29

Суммарный % 15,91 30,13 43,07 53.36

Первое объединение составили следующие ФР: НФА (0,401), патология беременности (0,791), токсикоз первой половины (0,848), нефро-

патия (0,475), оперативные вмешательства на органах носоглотки (0,497) (характерные для детей младшего школьного возраста). Во втором объединение преобладали наследственные факторы: нерациональное питание (0,421), О родителей (ожирение мамы - 0,787, отца - 0,482), наследственная отягощенность по АГ (0,453) и СД (0,485). В третьем объединение доминировали перинатальные факторы: высокая масса тела при рождении (3800гр. и более), раннее искусственное вскармливание с 3 месяцев (-0,656), нерациональное питание (0,655), низкий доход (-0,443) и неполные (0,719) семьи. Четвертое объединение факторов составили: НФА (0,629) ИМТ более 30 (0,799) и гипоталамическая дисфункция (0,694), что более характерно для подростков.

Итогом исследования ФР метаболического синдрома у детей с АтО явилась разработка балльной шкалы (таблица 7).

Таблица 7.

Критерии формирования групп риска метаболического спид эома у детей

Факторы Информативность Кульбака ДК ДК

при наличии признака при отсутствии признака

АГ в ген. анамнезе 1,5 6,0 -2,3

О в ген. анамнезе 2,3 7,1 -3,1

СД в ген. анамнезе 0,6 5,2 -1,0

Патология беременности и 3,4 -3,6

Гестоз 1-ой половины беременности 0,9 4,1 -2,0

Нефропатпи беременной 0,7 73 -0,9

Вес при рождении более 3800 г 0,4 6,6 -0,5

Ожирение матери 2,0 9,1 -2,0

Ожирение отца 0,7 93 -0,7

Низкий доход в семье 0,4 3,9 -0,9

Неполная семья 0,5 5,4 -0,9

Грудное вскармливание до Зх мес. 1,0 5,7 -1.6

НФА 4,7 6,2 -7,9

Нерациональное питание 4,9 3,8 -13,5

ЧБД U 6,1 -1,8

Хирургические вмешательства 0,3 4,0 -0,6

Хр. гастропатология 0,7 2,8 -2,4

Гипоталамический синдром 5.0 12,1 -4,4

3-4 степень О 1Д 2,5 -4,0

ИМТ больше 30 0,7 2,9 -2,1

С учетом пороговых значений сумм диагностических коэффициентов выявлены три группы риска по возможному развитию МС. В случае превышения суммы баллов +16 (порог А), данные дети нами относились к группе высокого риска, при наличии суммы диагностических коэффициентов менее - 7 (порог В) вероятность возникновения МС считается низкой. Если сумма диагностических коэффициентов находится в диапазоне установленных порогов А и В, то обследуемый ребенок относит-

ся к группе умеренного риска. При проведение апробации диагностической таблицы у 95% детей с АтО и тремя компонентами МС сумма диагностических коэффициентов превысила порог А, а у 75% детей второй контрольной группы (без ожирения) не достигла порога В.

Учитывая распространешюсть компонентов МС у детей с АтО, сопутствующую патологию, данные клинико-имунологического обследования и факторного анализа - АтО представляется нам одним из основных компонентов МС у детей и подростков. Принимая во внимании данное положение, нами разработана схема (схема 1).

Схема 1.

Алгоритм диагностики и профилактики метаболического синдрома у детей с ожирением

Опрос

Родителей

Наследственная отягощен.

Сахарный диабет

Ожирение

ИБС, атеросклероз

Оценка факторов риска

Перинатальные ФР

Переношенная беременность Третьи и более роды Оценка по Апгар 5-7 баллов Масса при рождении 3800

Детей

Поведенческие ФР

Нарушения питания

НФА

Курение

Частота простудных заболеваний

Обследование и оценка полученных результатов

Осмотр

Оценка физического развития Оценка НПР Оценка НС

Оценка полового развития Оценка суточного рациона

Ожирение + ОТ< 90 центиля 1

Коэффициент риска > -7

I

Умеренный риск МС

/ х

Контроль ФР Контроль лаб.

Вторичная показателей

Профилактика Контроль ФР Вторичная профилактика

Лабораторная,

инструментальная

диагностика

Измерение АД

Антропометрия (ОТ, ОБ, ИМТ) Показатели крови (ссЛП, ТГ, сахар крови и др.)

Оценка по шкале риска

Ожирение + ОТ> 90 центиля

Коэффициент риска > +16 Высокий риск МС

I

Контроль лаб.

показателей

Контроль

компонентов МС

Третичная

профилактика

Полное клиническое обследование Контроль компонентов

МС Третичная профилактика

Нами разработана немедикаментозная программа «Профилактика метаболического синдрома у детей и подростков с абдоминальным типом ожирения», проведена апробация, оценена эффективность.

Цель программы - повышение информированности, уменьшение факторов риска и компонентов МС у детей с АтО.

Программа рассчитана на три уровня: популяционный, групповой и индивидуальный.

Были выбраны две стратегии: популяционная (первичная профилактика) - ориентированная на население по формированию здорового образа жизни, которая предусматривает комплексную профилактику основных управляемых ФР (курения, НФА, стрессов, избыточной массы тела, нерационального питания); высокого риска - направленная на детей с АтО, с факторами риска и компонентами МС (вторичная и третичная профилактика).

Приоритетное направление профилактической программы (стратегия высокого риска) — воздействие на модифицируемые ФР и компоненты МС у детей с АтО.

Первичная, вторичная профилактика проводилась в группах здоровых детей, с факторами риска МС, в том числе с АтО и включала профилактику курения, низкой физической активности и нерационального питания.

Третичная профилактика проводилась детям с АтО и компонентами МС в два этапа.

Первым этапом было проведение санаторной реабилитации в течение 21 дня с установкой на здоровый образ жизни и включением: диетотерапии с витаминами и микроэлементами (А, Е, РР, С, В6, В12, медь, цинк, магния, марганец, селен), лечебной физкультуры, физиотерапии, фитотерапии, массажа.

Вторым этапом третичной профилактики в «Школе общественного здоровья» осуществлялась консультативная помощь и контроль выполняемых рекомендаций.

Для реализации программы в «Школе общественного здоровья» нами проводились занятия по вопросам профилактики модифицированных ФР, клиники, осложнений АтО и компонентов МС, динамическое наблюдение.

Эффективность оценивалась по следующим критериям:

1. улучшение информированности;

2. изменение распространенности поведенческих ФР: НФА, курение, нерациональное питание - по результатам анкетирования;

3. уменьшение компонентов метаболического синдрома - по данным клинического и лабораторного обследования.

Получены достоверные результаты профилактических мероприятий. В результате первичной и вторичной профилактики установлено снижение распространённости модифицированных ФР: избыточной массы на 5,5%, АГ - 2,6%, нерационального питания - 11%, курения 6,4%, НФА -23,2%.

В результате третичной профилактики информированность среди детей с АтО повысилась в среднем на 57%, уменьшилось количество признаков МС (АтО на 30%, АГ - 36,7%, НУО - 20%, ДЛП - 33,3%) (рисунок 4).

Положительные результаты были получены в отношении антропометрических показателей, как после санаторной реабилитации (через 21 день), так и через год от начала профилактических мероприятий (таблица 8).

Таблица 8.

Динамика антропометрических показателей (М±ш)_

До мероприятий Через 21 день Через 1 год

Группа 1 Группа 2 Группа 1 Группа 2 Группа 1 Группа 2

Масса тела (кг) 72,5±2,83 71,8±2,98 70,42±2,77 72,1*2,67 69,78±2,74 73,6±2,57

Динамика МТ (кг) -2,08 +0,3 -0,64 +1,5

ИМТ (кг/м') 29,69±0,76 28,59±0,81 28,94±0,73 28,69±0,81 28,31±0,73 29,29±0,64

Снижение ИМТ (кг/м2) -0,75 +0,10 -0,63 +0,6

Объем талии (см) 89,23±1,43 90±1,81 88,67±1,42 90,3 ±1,81 88,37±1,42 91,07±1,02

Динамика ОТ (см) -0,56 +0,3 -0,3 +0,77

Через 21 день уменьшились средние антропометрические показатели в группе вмешательства: масса тела на 2,08 кг, ИМТ на 0,75 кг/м2, объем талии на 0,56 см. Через год эти показатели составили: масса тела -69,78±2,74 кг, индекс массы тела - 28,31±0,73 кг/м2, объем талии -88,37±1,42, потеря массы за контрольный период - 0,64 кг, снижение

Шдо вмешательства ЕЗ через год

АтО АГ НУО длп

Рис. 4. Динамика компонентов МС

ИМТ - на 0,63 кг/м2, талия уменьшилась на 0,3 см. В контрольной группе отмечалось увеличение всех показателей.

Зарегистрировано достоверное улучшение показателей углеводного и жирового обмена в группе вмешательства после проведения санаторной реабилитации (таблица 9).

Таблица 9.

Динамика показателей углеводного и жирового обмена (М±т)

Показатели До мероприятий Через 21 день Через 1 год

Группа 1 Группа 2 Группа 1 Группа 2 Группа 1 Группа 2

о-липопротеиды < 1,03 ммоль/л 1,05±0,05 1,07±0,05 1Д9±0,04* 1,03±0,05" 1Д1±0,05 1,01±0,04

Триглицериды > 1,7 ммоль/л 138±0Д1 1,47±0,11 1,26±0,11* 1,49±0Д1 1,4±0Д1 1,52±0,12

Холестерин > 5,2 ммоль/л 4,92±0ДЗ 4,86±0ДЗ 4,46±0Д4* 4,96±0Д" 4,56±0Д7 4,98±0ДЗ

Глюкоза натощак >5,6 4,51±0Д4 4Д±0Д7 4,09±0Д2* 4,4±0,14 4,04±0ДЗ 4,6±0Д4

Примечание* - достоверность (р<0,05) в группе в сравнешш с исходными данными;

■ - достоверность (р<0,05) между группами.

Достоверно повысился уровень а-липопротеидов крови (р<0,05), снизилась концентрация триглицеридов (р<0,05), холестерина (р<0,05), глюкозы натощак (р<0,05). В контрольной группе отмечалась отрицательная динамика данных показателей.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что АтО у детей и подростков является одним из основных признаков МС. Дети с данным заболеванием нуждаются не только в динамическом наблюдении кардиологом и эндокринологом, но и в оценке степени риска на основании бальной шкалы, с последующим определением объема профилактических мероприятий по алгоритму диагностики и профилактики. Предложенная нами программа первичной, вторичной и третичной немедикаментозной профилактики МС у детей и подростков с АтО с включением установочного санаторного этапа реабилитации эффективна и может бьггь рекомендована для внедрения.

Выводы

1. Распространенность абдоминального типа ожирения в популяции детей и подростков 7-17 лет составляет 6,93%. Структура типов ожирения: абдоминальный (андроидный) - 43,3%, равномерный -51,5%, гипоидный - 5,2%. 94% детей с абдоминальным типом ожирения имеют компоненты метаболического синдрома. Распространённость дислипидемии (повышение триглицеридов, снижениеа -липопротеидов) - 55,7%, артериальной гипертензии - 54,7%, нарушений углеводного обмена - 44,8%. Сочетание абдоминального

ожирения с одним из компонентов метаболического синдрома составляет 45,7%, с двумя - 39,3%, с тремя - 9,9%.

2. Для детей с абдоминальным типом ожирения характерны изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (69,6%) и желудочно-кишечного тракта (60,2%). Нарушения ритма и проводимости представлены синусовой тахикардией (24,1%) и тахиаритмией (40,6%), предсердным ритмом (15%), неполной блокадой ножек пучка Гиса и синдромом ранней реполяризации желудочков, в 26,3% случаев зарегистрированы ЭКГ-признаки нагрузки на миокард левого желудочка. Изменения морфометрических параметров сердца характеризовались митральной, трикуспцдальной регургитацией и расширением лёгочной артерии. Из заболеваний желудочно-кишечного тракта преобладали эзофагиты и дуоденогастральные рефлюксы.

3. Иммунологические показатели у детей с абдоминальным типом ожирения соответствовали второй степени иммунодефицита и проявлялись: угнетением Т-клеточного звена иммунитета (CD3, CD4, CD8), функциональной активности нейтрофилов при повышении содержания В-лимфоцитов (CD19) и циркулирующих иммунных комплексов. Корреляционный анализ выявил связь между степенью выраженности иммунодефицита и признаками метаболического синдрома.

4. Подтверждена мультифакториальная природа метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения. По показателям абсолютного риска и отношения шансов высокую значимость имеет сочетание наследственной отягощснности по артериальной гипер-тензии, ожирению и сахарному диабету со стороны обоих родителей с перинатальными факторами: гестозы, нефропатии, переношенная беременность, рождение от третьих и более родов, оценка по шкале Апгар 5-7 баллов, масса при рождении более 3800 гр.; грудное вскармливание менее 3 месяцев; сопутствующей патологией: частые респираторные заболевания, хронический тонзиллит, пищевая аллергия, гипоталамический синдром, 3 и 4 степени ожирения с 6 до 9 лет, ИМТ более 30; поведенческими и социально-экономическими факторами: низкая физическая активность и дисбаланс в питании (избыток жира, легкоусвояемых углеводов), низкий доход и неполные семьи.

5. Проведённая математическая обработка полученных данных, корреляционный, факторный анализ, расчет величины абсолютного риска и отношения шансов позволили разработать шкалу критериев для определения детей и подростков с абдоминальным типом ожирения

в группы (низкого, среднего и высокого) риска по метаболическому синдрому. Таблица диагностических коэффициентов и алгоритм диагностики детей с ожирением могут быть использованы для прогнозирования риска метаболического синдрома и определения объёма профилактических мероприятий.

6. Проблема профилактики метаболического синдрома у детей и подростков с абдоминальным типом ожирения может решаться только путем создания профилактической программы с включением установочной санаторной реабилитации, направленной на изменение поведенческих навыков, при активном вовлечении в этот процесс семьи и педагогов. Разработанная и научно обоснованная программа «Профилактика метаболического синдрома у детей и подростков с абдоминальным типом ожирения» определила политику и стратегию первичной, вторичной и третичной немедикаментозной профилактики. Эффективность подтверждена снижением распространённости модифицированных факторов риска: нерационального питания на 11%, курения - 6,4%, НФА - 23,2%, повышением информированности на 57%, снижением компонентов метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения (АтО на 30%, АГ -36,7%, НУО - 20%, ДЛП - 33,3%).

Практические рекомендации

1. Таблицы процентилыюго распределения объёма талии и бедра, составленные на основе популяционного исследования, рекомендуются в качестве нормативов для определения типа ожирения у детей и подростков Оренбургской области.

2. Для оценки степени риска развития метаболического синдрома предлагается разработанная нами таблица диагностических коэффициентов с выделением групп низкого, среднего и высокого риска.

3. Дети с абдоминальным типом ожирения, у которых сумма диагностических коэффициентов превысит +16 баллов, нуждаются в диспансерном наблюдении в группе высокого риска по метаболическому синдрому.

4. В план обследования детей с абдоминальным типом ожирения рекомендуется включать электрокардиографическое исследование, ультразвуковое обследование сердца и внутренних органов (печень и поджелудочная железа), тест на толерантность к глюкозе, определение гликозилированного гемоглобина, триглицеридов, липопротеидов, холестерина крови и иммунологическое обследование, включающее определение уровня Т- и В-лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов, фагоцитарного индекса и фагоци-

тарного показателя, степени иммунодефицита. С целью коррекции сопутствующей патологии и предупреждения развития осложнений -осмотры кардиолога и гастроэнтеролога.

5. Разработанный нами алгоритм диагностики и профилактики метаболического синдрома целесообразно использовать для определения объёма мероприятий у детей с ожирением.

6. С целью повышения эффективности профилактических мероприятий у детей с абдоминальным типом ожирения и признаками метаболического синдрома рекомендуется проведение третичной профилактики с включением установочного санаторного заезда с ежегодным оздоровлением в специализированном санатории.

7. Для проведения профилактики метаболического синдрома предлагается разработанная нами программа «Профилактика метаболического синдрома у детей и подростков с абдоминальным типом ожирения», преимущество которой заключается в сочетании двух стратегических подходов: популяционного и высокого риска, а также её экономичности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Лебедькова, С.Е. Факторы риска дислипидемий у детей и подростков / С.Е. Лебедькова, Ю.А. Князев, Т.В. Вивтаненко, Т.Н. Игнатова // Материалы 9-го всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2007» - Москва, 2007,- С. 170-172.

2. Лебедькова, С.Е. Дислипидемии у детей с избыточной массой тела и ожирением в зависимости от вегетативного тонуса / С.Е. Лебедькова, Т.В. Вивтаненко, А.Р. Климова // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва, 2007,- С. 392.

3. Лебедькова, С.Е. Дислипидемия у детей с отягощенной наследственностью по ишемической болезни сердца / С.Е. Лебедькова, Т.В .Вивтаненко, Ю.А. Князев // Материалы 10-го всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2008» - Москва, 2008,-С. 55-56.

4. Лебедькова, С.Е. Распространение избыточной массы тела и ожирения у детей и подростков Оренбурга / С.Е. Лебедькова, Т.В. Вивтаненко, Т.Н. Игнатова, О.Ю. Трусова // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва, 2008,-С.192.

5. Лебедькова, С.Е. Диагностика абдоминального типа ожирения у детей / С.Е. Лебедькова, Т.В. Вивтаненко, Т.Н. Игнатова, О.Ю. Трусо-

ва // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва, 2008.- С. 193.

6. Лебедькова, С.Е. Дислипидемия у подростков при ожирении // С.Е. Лебедькова, O.K. Белова, И.Б. Лапачева, Т.В. Вивтаненко, Т.Н. Тур-кина // Сборник тезисов докладов «Профилактика сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения». -Новосибирск, 2008.- С. 117-118.

7. Лебедькова, С.Е. Нарушение сердечного ритма у детей и подростков с абдоминальным типом ожирения / С.Е. Лебедькова, Т.В. Вивтаненко, И.Б. Лапачева, В.В. Сумепко // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2008. №7(6).- С. 215.

8. Лебедькова, С.Е. Факторы риска метаболических нарушений у детей с абдоминальным типом ожирения / С.Е. Лебедькова, Т.В. Вивтаненко, Т.Н. Игнатова // Тезисы V Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2008»,- Москва, 2008.- С. 223-224.

9. Гильмутдинова, Ф.Г. Организации реабилитационной помощи детскому населению оренбургской области на базе ГУЗ «Детский санаторий №1» / Ф.Г. Гильмутдинова, H.A. Васькова, Т.В. Вивтаненко // Сборник материалов XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2009.- С. 85.

10. Вивтаненко, Т.В. Клинико-инструментальная характеристика детей с нарушением ритма сердца и абдоминальным типом ожирения получивших лечение в санатории / Т.В. Вивтаненко, Ф.Г. Гильмутдинова, H.A. Васькова // Тезисы областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы функциональной диагностики».-Оренбург, 2009.- С. 18-20.

11. Вивтаненко, Т.В. Факторы риска у детей и подростков с абдоминальным типом ожирения / Т.В. Вивтаненко, С.Е. Лебедькова, Е.П. Кулагина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2009.- № 8(6).- С. 66.

Принятые сокращения

АГ - артериальная гипертензия

АтО - абдоминальный тип ожирения

ДЛП - дислипидемия

ИМТ - индекс массы тела

МС - метаболический синдром

НУО - нарушение углеводного обмена

НФА - низкая физическая активность

О - ожирение

ОБ - объём бедра

ОТ - объём талии

ОШ - отношение шансов

РтО - равномерный тип ожирения

СД - сахарный диабет

СИД - степень иммунодефицита

ТТ - триацилглицериды

ФР - факторы риска

ХС - общий холестерин

ЭКГ - электрокардиография

Эхо-КГ - эхокардиография

Вивтаненко Татьяна Владимировна Абдоминальный тип ожирения у детей и подростков как основной признак метаболического синдрома АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оригинал макет сверстан в программе "Уе^ка" Подписано в печать 9.12.2009. Формат 60x84/16 Усл.печ.л.2,0. Гарнитура «Тайме». Тираж; 100 экз.

Абдоминальный тип ожирения, является одним из основных признаков метаболического синдрома (Haffner S., 1993; Tiengo A. et al., 1996; Перова Н.В. и соавт., 1999; Демидова Т.Ю., 2006).

С ростом распространённости ожирения (О) у детей увеличивается частота нарушений углеводного и жирового обмена, что обусловливает актуальность изучения абдоминального типа ожирения (АтО) в популяции детей и подростков, когда формируются основные факторы риска (ФР), а проведение профилактики гораздо эффективнее в отношении предупреждения развития метаболического синдрома (МС), чем активное вмешательство среди взрослого населения с данной патологией (Лебедькова С.Е., 1986; Строев Ю.И. и соавт., 2003; Одуд Е.А. и соавт., 2005).

Степень разработанности проблемы

Однако до настоящего времени, несмотря на проведённые исследования, нет данных о распространённости компонентов метаболического синдрома, клинико-лабораторных показателях, отсутствует единый подход к определению метаболического синдрома у детей и подростков, нет российских центильных таблиц объема талии (ОТ), не изучены факторы риска, не разработаны программы профилактики метаболического синдрома.

Изменения в иммунной системе у детей с ожирением были изучены рядом авторов (Гришкевич Н.Ю. и соавт., 2005; Zaldivar F. et al., 2006), но остается открытым вопрос, имеется ли связь изменений в иммунной системе с распределением жировой массы.

Необходимость решения этих вопросов определила актуальность и цель настоящей работы.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: установить распространённость абдоминального типа ожирения у детей и подростков, его связь с компонентами метаболического синдрома, факторы риска и пути профилактики.

Для реализации данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести популяционное исследование методом 10% репрезентативной выборки у детей и подростков в возрасте 7-17 лет, установить распространённость типов ожирения и компонентов метаболического синдрома.

2. Определить клинико-лабораторные особенности и дать оценку иммунологическим показателям у детей с абдоминальным типом ожирения.

3. Установить степень значимости объединений факторов риска метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения и обосновать диагностические критерии.

4. Разработать и апробировать программу немедикаментозной первичной, вторичной и третичной профилактики метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения.

Объект исследования

Объектом исследования явились дети и подростки 7-17 лет проживающие в Оренбурге, среди которых в результате эпидемиологического исследования с применением антропометрических методов было установлено ожирение. Основную группу составили 201 ребёнок с абдоминальным типом распределения жира, в первую контрольную вошли — 239 детей с равномерным типом ожирения, во вторую контрольную группу - 100 детей без ожирения.

Методы исследования

В работе использованы клинические, инструментальные (электрофизиологические и ультразвуковые), лабораторные (клинические, биохимические, иммунологические), статистические (с использованием факторного анализа) методы исследования.

Теоретическая значимость работы

Впервые при эпидемиологическом исследовании определена структура типов ожирения в зависимости от распределения жира, дана объективная оценка распространенности абдоминального типа ожирения и компонентов метаболического синдрома у детей с данной патологией.

Разработаны центильные таблицы объёмов талии и бедра для определения типов ожирения (абдоминального и гиноидного) в зависимости от пола и возраста детей 7-17 лет.

На основании корреляционного анализа выявлена связь между степенью иммунодефицита и признаками метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения.

По показателям абсолютного риска и отношения шансов определена высокая значимость для метаболического синдрома сочетания наследственной отягощенности по артериальной гипертензии, ожирению и сахарному диабету со стороны обоих родителей, с перинатальными, постнатальными, поведенческими и социально-экономическими факторами. Определены четыре объединения наиболее значимых факторов метаболического синдрома.

Создана бальная шкала критериев для формирования групп риска метаболического синдрома и алгоритм диагностики и профилактики. Определена тактика ведения детей с абдоминальным типом ожирения.

Разработана и научно обоснована программа первичной, вторичной и третичной немедикаментозной профилактики метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения.

Практическая значимость работы

При эпидемиологическом исследовании изучена распространенность абдоминального типа ожирения и связь с компонентами метаболического синдрома, определена структура типов ожирения.

Разработаны региональные центильные таблицы объёма талии и бедра для диагностики абдоминального (андроидного) и гиноидного типов ожирения.

Определены изменения со стороны сердечно-сосудистой, иммунной систем и желудочно-кишечного тракта у детей с абдоминальным типом ожирения.

Установлены объединения наиболее значимых факторов метаболического синдрома. Разработана таблица диагностических коэффициентов для определения детей и подростков в группы риска (высокого, среднего и низкого) по развитию метаболического синдрома и алгоритм диагностики для проведения дифференцированной профилактики у детей групп риска.

Разработана и доказана эффективность первичной, вторичной и третичной программы немедикаментозной профилактики с включением санаторного этапа реабилитации у детей с абдоминальным типом ожирении и компонентами метаболического синдрома.

Реализация результатов исследования

Целевая программа «Профилактика метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения» внедрена на базе ГУЗ «Детский санаторий №1» (акт внедрения от 15.06.08г.) и в «Школе общественного здоровья» на базе ГОУ «Средняя общеобразовательная школа №23»; бальная шкала критериев риска метаболического синдрома и алгоритм диагностики и профилактики внедрены в детских стационарах и поликлиниках: №7 ММУЗ «Муниципальная городская клиническая больница №5» (акт внедрения от 20.11.08г.); №9 и №8 ММУЗ «Муниципальная городская клиническая больница №6» (акт внедрения от 02.12.08г.); ГУЗ «Областная детская клиническая больница» (акт внедрения от 10.09.08г.).

Результаты исследования используются при проведении семинаров, практических занятий, при чтении лекций врачам-педиатрам на кафедре педиатрии Факультета последипломной подготовки ГОУ ВПО «ОрГМА Росздрава», а также вошли в учебное пособие для интернов и врачей-педиатров «Абдоминальный тип ожирения у детей и подростков».

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с открытым планом научно-исследовательской работы академии (№ 0120.0 809 338 государственной регистрации).

Положения, выносимые на защиту

1. Распространенность абдоминального типа ожирения у детей и подростков 717 лет составляет 6,93%. 94% детей с абдоминальным типом ожирения имеют компоненты метаболического синдрома. Сочетание абдоминального ожирения с одним из компонентов метаболического синдрома составляет 45,7%, с двумя - 39,3%, с тремя - 9,9% случаев.

2. Абдоминальный тип ожирения характеризуется сочетанием нарушений углеводного и липидного обмена с изменениями иммунной системы в виде снижения количества субпопуляций Т-лимфоцитов (CD3, CD4 и CD8), функциональной активности нейтрофилов при повышении содержания В-лимфоцитов и циркулирующих иммунных комплексов.

3. У детей с абдоминальным типом ожирения и признаками метаболического синдрома высокую значимость имеет сочетание наследственной отягощенности по артериальной гипертензии, ожирению и сахарному диабету, с перинатальными и постнатальными (средовыми), поведенческими и социально-экономическими факторами.

4. Целевая программа первичной, вторичной и третичной немедикаментозной профилактики метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения и признаками метаболического синдрома эффективна и может быть рекомендована для внедрения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2008» (г. Москва), Российском национальном конгрессе «Кардиология: реалии и перспективы» (г. Москва, 2008, 2009), XVI Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», (г. Москва, 2009), региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбуржья (г. Оренбург, 2008), заседаниях Оренбургского областного научно-практического общества детских кардиологов (г. Оренбург, 2008, 2009), заседании проблемной комиссии по педиатрии ОрГМА (г. Оренбург, 2009).

Результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 11 печатных работах, из них 9 в центральной печати, в том числе 2 в журналах рекомендованном ВАК.

Структура работы

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы по материалам и методам исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 191 источник: 120 отечественных и 71 зарубежный. Текст иллюстрирован 45 таблицами, 14 рисунками, 2 схемами.

140 Выводы

1. Распространенность абдоминального типа ожирения в популяции детей и подростков 7-17 лет составляет 6,93%. Структура типов ожирения: абдоминальный (андроидный) — 43,3%, равномерный - 51,5%, гиноидный — 5,2%. 94% детей с абдоминальным типом ожирения имеют компоненты метаболического синдрома. Распространённость дислипидемии (повышение триглицеридов, снижение а-липопротеидов) - 55,7%, артериальной гипертензии - 54,7%, нарушений углеводного обмена - 44,8%. Сочетание абдоминального ожирения с одним из компонентов метаболического синдрома составляет 45,7%), с двумя - 39,3%, с тремя — 9,9%.

2. Для детей с абдоминальным типом ожирения характерны изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (69,6%) и желудочно-кишечного тракта (60,2%). Нарушения ритма представлены синусовой тахикардией и тахиаритмией, предсердным ритмом, неполной блокадой ножек пучка Гиса и синдромом ранней реполяризации желудочков, в 26,3% случаев зарегистрированы ЭКГ-признаки нагрузки на миокард левого желудочка. Изменения морфометрических параметров сердца: митральная, трикуспидальная регургитация и расширение лёгочной артерии. Из заболеваний желудочно-кишечного тракта преобладали эзофагиты и дуоденогастральные рефлюксы.

3. Иммунологические показатели у детей с абдоминальным типом ожирения соответствовали второй степени иммунодефицита и проявлялись: угнетением Т-клеточного звена иммунитета (CD3, CD4, CD8), функциональной активности нейтрофилов при повышении содержания В-лимфоцитов (CD 19) и циркулирующих иммунных комплексов. Корреляционный анализ выявил связь между степенью выраженности иммунодефицита и признаками метаболического синдрома.

4. Подтверждена мультифакториальная природа метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения. По показателям абсолютного риска и отношения шансов высокую значимость имеют сочетание наследственной отягощенности по артериальной гипертензии, ожирению и сахарному диабету со стороны обоих родителей, с перинатальными факторами:- гестозы, нефропатии, переношенная беременность, рождение от третьих и более родов, оценка по шкале Апгар 5-7 баллов, масса при рождении более 3800 гр.; грудное вскармливание менее 3 месяцев; поведенческими и социально-экономическими: низкая физическая активность и дисбаланс в питании (избыток жира легкоусвояемых углеводов), низкий доход и неполные семьи, и заболеваниями частые респираторные заболевания, хронический тонзиллит, пищевая аллергия, гипоталамический дисфункция, 3 и 4 степени ожирения с 6 до 9 лет, ИМТ более 30.

5. Проведённая математическая обработка полученных данных, корреляционный, факторный анализ, расчет величины абсолютного риска и отношения шансов позволили разработать шкалу критериев для определения детей и подростков с абдоминальным типом ожирения в группы (низкого, среднего и высокого) риска по метаболическому синдрому. Таблица диагностических коэффициентов и алгоритм диагностики детей с ожирением могут быть использованы для прогнозирования риска метаболического синдрома и определения объёма профилактических мероприятий.

6. Проблема профилактики метаболического синдрома у детей и подростков с абдоминальным типом ожирения может решаться только путем создания профилактической программы с включением установочной санаторной реабилитации, направленной на изменение поведенческих навыков, при активном вовлечении в этот процесс семьи и педагогов. Эффективность апробированной профилактической программы подтверждена снижением распространённости модифицированных факторов риска (нерационального питания на 11%, курения - 6,4%, НФА - 23,2%), повышением информированности на 57%, снижением компонентов метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения (АтО на 30%, АГ - 36,1%, НУО — 20%, ДЛП - 33,3%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Таблицы процентильного распределения объёма талии и бедра, составленные на основе популяционного исследования, рекомендуются в качестве нормативов для определения типа ожирения у детей и подростков Оренбургской области.

2. Для оценки степени риска развития метаболического синдрома предлагается разработанная нами таблица диагностических коэффициентов с выделением групп низкого, среднего и высокого риска.

3. Дети с абдоминальным типом ожирения, у которых сумма диагностических коэффициентов превысит +16 баллов, нуждаются в диспансерном наблюдении в группе высокого риска по метаболическому синдрому.

4. В план обследования детей с абдоминальным типом ожирения рекомендуется включать электрокардиографическое исследование, ультразвуковое обследование сердца и внутренних органов (печень и поджелудочная железа), тест на толерантность к глюкозе, определение гликозилированного гемоглобина, триглицеридов, а-липопротеидов, холестерина крови и иммунологическое обследование, включающее определение уровня Т- и В-лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов, фагоцитарного индекса и фагоцитарного показателя, степени иммунодефицита. С целью коррекции сопутствующей патологии и предупреждения развития осложнений - осмотры кардиолога и гастроэнтеролога.

5. Разработанный нами алгоритм диагностики и профилактики метаболического синдрома целесообразно использовать для определения объёма мероприятий у детей с ожирением.

6. С целью повышения эффективности профилактических мероприятий у детей с абдоминальным типом ожирения и признаками метаболического синдрома рекомендуется проведение третичной профилактики с включением установочного санаторного заезда с ежегодным оздоровлением в специализированном санатории.

7. Для проведения профилактики метаболического синдрома предлагается разработанная нами программа «Профилактика метаболического синдрома у детей и подростков с абдоминальным типом ожирения», преимущество которой заключается в сочетании двух стратегических подходов: популяционного и высокого риска, а также её экономичности, что определяет политику и стратегию первичной, вторичной и третичной немедикаментозной профилактики.