Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:До- и послеоперационное ведение больных с панкреатобилиарной гипертензией
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему До- и послеоперационное ведение больных с панкреатобилиарной гипертензией
кубанский государственный медицинский университет
Николаев Владимир Валерьевич
ДО- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
14.00 27 - хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
003159304
Краснодар - 2007
003159304
Работа выполнена в ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» Росздрава
Научный руководитель Научный консультант
доктор медицинских наук Оноприев Александр Владимирович, доктор медицинских наук Коротько Георгий Геннадьевич.
Официальные оппоненты
доктор медицинских наук, профессор Шапошников Александр Васильевич, доктор медицинских наук, профессор Савченко Юрий Павлович
Ведущая организация Ростовский государственный медицинский университет Росздрава.
2007 г. в 10
Защита состоится 2007 г. в 10ю на заседании
диссертационного совета Д208 038 01 при Кубанском государственном медицинском университете (КГМУ) по адресу: 350063, Краснодар, ул Седина, 4, КГМУ, тел. (861) 262-73-75
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ.
Автореферат разослан г
Ученый секретарь диссертационного совета профессор
Ю Р Шейх-Заде
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Проблема нарушения панкреатодуоденального транзита определяется распространённостью холелитиаза, папиллита, хронического дуктулярного панкреатита, дуодено стаза, а также осложнениями этих заболеваний, угрожающими жизни больного - панкреонекроз, острый холецистит, холедохолитиаз [Я.С Циммерман, 2002; В Б.Гриневич, 2004; И А Чекмазов, 2004, М Ь.Ргеетап и соавт, 1996; ЗЬорегМо и соавт, 1998, СН-Гошоп, С.\У 1шпе, 1999] Наличие осложнений во мношх случаях предполагает их хирургическое лечение с комплексом до- и послеоперационных мероприятий
Дооперационное ведение больных острым холециститом общепризнанно [А В Калинин, А И Хазанова, 2007, А.А Ильченко, 2004], данных же об эффективносга дооперационного ведения больных с синдромом нарушения панкреатодуоденального транзита (СНПДТ) и холангиогенным панкреатитом недостаточно Легальность при выполнении папиллотомии по поводу острого панкреатита остаётся высокой - 2% [ВИМалярчук и соавт., 2002, М.Ь.Ргеетап и соавт, 1996, 20011 В связи с дуоденостазом и рефлюксными состояниями, характерными для холангиогенного панкреатита, ухудшающими прогнозы результатов папиллотомии, обсуждается возможность замены папиллотомии баллонной дилатацией протоков - манипуляцией, в меньшей мере травмирующей большой дуоденальный сосок (БДС) [Н В.3аруцкая и соавт, 2006], становится очевидной необходимость совершенствования методов до- и послеоперационного ведения
Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось обоснование необходимости папиллотомии и оптимизация ведения больных с ургентным холангиогенным панкреатитом.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Охарактеризовать функциональные и морфологические причины СНПДТ у больных, подвергнутых экстренной пагашлотомии по поводу панкреатита (деструктивный панкреатит - ДП, отечный панкреатит - ОП, осложненный хронический панкреатит - ОХП) методами эндоскопической гастродуоденоскопии, ультразвукового исследования органов брюшной полости, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, гистологической оценки биоптатов большого дуоденального соска, лабораторных показателей крови и секреции поджелудочной железы (ПЖ).
2. Разработать зонд для длительной послеоперационной декомпрессии главного панкреатического протока (ГПП)
3. Применить эффект обратного торможения панкреатической секреции интрадуаденальным введением трипсина в качестве лечебной процедуры дооперационного и послеоперационного ведения больных, подвергнутых экстренной папиллотомии.
4. Провести сравнительный анализ лечебной эффективности схем до- и послеоперационного ведения больных с использованием октреотида, интрадуоденально вводимого трипсина, декомпрессии ГПП и полости двенадцатиперстной кишки (ДПК)
5. Оценить диагностическую значимость прямых и опосредованных исследований функционального состояния поджелудочной железы в условиях ургентного панкреатита.
Новизна результатов исследования. У больных ургентным холангиогенным панкреатитом установлена высокая частота (89%) хронических морфологических изменений БДС, которые сопровождаются острыми отечно-деструктивными процессами, характерными для фазы обострения заболевания, то есть имеется длительная доклиническая фаза заболевания, сопровождающаяся выраженными нарушениями функции БДС
Установлена и научно обоснована высокая эффективность до- и послеоперационного ведения больных холангиогенным панкреатитом с использованием интрадуоденального введения трипсина Эффективность интрадуоденального трипсина обусловлена не только торможением секреции поджелудочной железы, но и повышением детоксикационной функции печени и иммунной системы (выраженное снижение концентрации в крови молекул средней массы и катионного компонента, повышение фракций у- и р-глобулинов).
Показана прогностическая важность учета активности амилазы крови, щелочной фосфатазы, молекул средней массы (МСМ) в динамике лечения.
Установлено снижение, интенсивности секреции ГОК и признаки дестабилизации состава панкреатического секрета, связанные с выраженностью её патологии
Теоретическая значимость исследования. Полученные факггы позволили с новых позиций оценить и интерпретировать причины малоэффективного ведения больных с ургеягаым холангиогенным панкреатитом, ограничивавшегося устранением препятствий оттоку секретов печени и ПЖ, то есть папиллотомией В коррекции СНПДТ не учитывалась важность предоперационной декомпрессии ДПК и ГПП, фармакоингибиции секреции ПЖ интрадуоденальным введением трипсина, эффекты ферментов ПЖ на метаболическую и дегоксикационную функции печени.
Практическая значимость исследования заключается в обосновании целесообразности отсроченных папиллотомий и высокой эффективности предоперационного и послеоперационного лечения включающего декомпрессию ДПК, декомпрессию протоков ПЖ и фармакотерапию интрадуоденальным введением трипсина (на фоне традиционной послеоперационной терапии, включающей спазмолитики, антибиотики,
ингибиторы солянокислой секреции и детокеикационный комплекс инфузионной терапии).
Разработан и внедрён зонд оригинальной конструкции, предназначенный для длительной декомпрессии Г1Ш Наконечник зонда, выполненный в виде усеченного конуса, снабжен спиралью и надежно «ввинчивается» в панкреатический проток, проксимальная часть наконечника снабжена отверстиями и поэтому не препятствует оттоку секрета из протоков головки ПЖ
Установлена высокая эффективность отсроченной папиллотомии (в среднем на два дня) при остром холангиогенном панкреатите - в результате комплексных мероприятий койко-день снизился почти в два раза
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 221 странице, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав с описанием методики и результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, библиографии (179 источника на русском и 253 на иностранных языках) и 4-х приложений Работа содержит 31 рисунок, 8 таблиц
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В течение 5 лет нами произведено 553 экстренных папиллотомий Всем больным выполнялась экстренная нетипичная послойная папиллотомия (ЭПТ) по методике АВОноприева и соавт. (1998). Показаниями к экстренной папиллотомии служили признаки повышения внутрипротокового давления (с наличием и без наличия в них конкрементов) и начинающегося панкреатита В 14,4% случаев ЭПТ выполнялась механическая литоэкстракция При выделении морфологических групп панкреатитов (ДП, ОП, ОХП) использованы критерии, опубликованные ранее С Г Шаповальянцем (1989,1997)
Отечный панкреатит (ОП) выявлен у 51 (мужчин 30, женщин 21), деструктивный панкреатита (ДП) - у 105 (мужчин 66, женщин 39) и
осложнённый хронический панкреатит (ОХП) - у 397 (мужчин 296, женщин 101) прооперированных У части из них проанализирована эффективность различных схем ведения (185 больных) ДП - 32, ОП - 35 и ОХП - 118 пациентов В 150 случаях проведена морфологическая оценка биопггатов БДС (по 50 каждого вида панкреатита ДП, ОП и ОХП) В каждой из выделенных групп панкреатитов сравнивались общепринятые и оригинальные технологии до- и послеоперационного ведения с использованием декомпрессии главного панкреатического протока, декомпрессии ДПК, интрадуоденального введения раствора кристаллического трипсина, парентерального введения октреотида
В контрольной группе папиллотомия исполнялась, как правило, в день поступления и рассматривалась в качестве основного способа декомпрессии протоков. Послеоперационное лечение заключалось в назначении спазмолитиков, холинолитиков, ингибиторов протонной помпы, электролитов, лечении сопутствующей патологии [Ю.М Панцырев и соавт., 1999] Десять больных были подвергнуты развернутому биохимическому исследованию и составили контрольную группу (я), идентичную по возрасту, полу, общему состоянию, форме и причине заболевания 30 больным, которым, наряду с использованием папиллотомии, в послеоперационном периоде произведена декомпрессия главного панкреатического протока зондом оригинальной конструкции (положительное решение выдачи патента №2006119059 от 31 05 06г.; рис 1) с аспирацией панкреатического сока (группа зкШП - 10 человек), до- и послеоперационная декомпрессия ДПК с интрадуоденальным введением раствора кристаллического трипсина (группа зиЩиК+Т - 10 человек), с дои послеоперационным применением октреотида (группа яО - 10 человек) Дренирование главного панкреатического протока (группа тгсИП) сопровождалось полным сбором секрета поджелудочной железы
Рисунок 1 Схема назопанкреатического дренажа Рабочий конец дренажа (1) длиной 1,0-1,2см, состоит из дистальной части, выполненной в виде усеченного конуса (2) высотой 0,5см., снабженного резьбой с круглым профилем, и проксимальной части до 0,5-0,7см (3), на которой имеются боковые отверстия (4) для дренирования протоков первого порядка головки ПЖ
Морфологические изменения большого дуоденального соска у больных, подвергшихся экстренной папиллотомии
В таблице 1 представлена взаимосвязь морфологических изменений БДС при различных формах панкреатита (по 50 случаев каждой формы панкреатита) В 41 случае (27%) на момент исследования были обнаружены острые воспалительные и инфильтративные изменения БДС, которые могли расцениваться как реактивные, вторичные относительно развития панкреатита В остальных 79% наблюдений диагностированы очевидные хронические изменения БДС, усугубляющие СНПДТ.
Таблица 1
Морфологические изменения большого дуоденального соска при различных формах панкреатита (п = 150)
Изменения, Число Формы панкреатита
выявленные при наблюдений ОП ДП ОХП
биопсии абс % абс % абс % абс %
Папиллит 41 27,3 16 34 17 • 34 8 : 16
Полипы 34 22,6 14 28 12 , 24 8 : 16
Фиброз 20 13,3 5 10 6 , 12 9 : is
Аденомиоз 30 20 7 14 8 16 15 • 30
Аденома 25 16,7 8 16 7 ' 14 10 , 20
В выделенных группах панкреатитов хронические изменения области БДС были выявлены у большинства прооперированных больных (109 из 150) Многие из этих изменений являлись следствием повторных воспалительных и последующих склеротических изменений, формирующих рубцовые стриктуры протока Значительную часть (55 из 150) составляли аденоматозные и миоматозные гиперпластические изменения устья соска. Во многих случаях морфологической перестройки соска нами наблюдались острые отёчно-инфильтративные процессы (41 из 150; табл 2) В 11% (из 150 случаев) отечно-инфильтративные процессы выявлены на фоне неизмененных тканей БДС и, по-видимому, являлись вторичными относительно ургентного панкреатита Аденомиоз и полипоз в 90% и 100% случаев сопровождались явлениями папиллита, тогда как при фиброзе и аденоме железы острые воспалительные изменения наблюдались в 30% и 48% случаев соответственно. Полипоз, аденомиоз и аденоматоз (79%, 53% и 48%) чаще сопровождались холецистолитиазом и сладжированием содержимого желчного пузыря, чем папиллит и фиброз БДС (24% и 30%, соответственно).
Согласно полученным данным имели место два процесса, вторичный отёк БДС как следствие альтерации ПЖ, а также альтерация поджелудочной железы как следствие острого нарушения оттока желчи на фоне хронических изменений соска без признаков его воспалительной инфильтрации. Этот факт стимулирует поиск диагностических и лечебных манипуляций, направленных на декомпрессию протоков без применения папиллотомии — операции вынужденной. По-видимому, преодоление периода отёка железы установка дренажа в панкреатический проток при одновременной декомпрессии желчных путей в ряде случаев (по нашим данным, около 11% больных, подвергнутых экстренной папиллотомии) позволит спасти сфинктер БДС
Таблица 2
Сочетание хронических изменений БДС, признаков его острого воспаления и холелитиаза
1 Изменения Число Формы панкреатита
БДС наблюдений ОП дп ОХП
Полипы 34 27 , 5 14 11 3 12 10 ! 1 8 6 1
34 23 5 14 9 ■ 3 12 '81 8 6 1
Фиброз 20 6 2 5 1 1 6 1 - 9 4 1
б 5 1 1 1 1 1 1 - 4 3 -
Аденоми- 30 , 16 ! 3 7 4 I 1 8 : 6 : 1 15 6 I 1
оз 27 : 14 : 4 6 4 ' 1 7 5 ; 2 14 , 5 ; 1
Аденома 25 , 12 ' 2 8 5 0 7 2 . 1 ю; 5 ; 1
12 ; 7 ' 1 4 з 1 0 2 2 ! 1 6 ' 4 : -
Папшшиг 41 ' 10 1 16 4 - 17 2 - 8 4 ' 1
Примечание Верхний левый квадрат ячейки — количество случаев, Верхний средний - го них с холецистолитиазом и сладжированием, Верхний правый - из них с хояецистохоледохолитиазом, Нижний левый — количество случаев с наличием острого воспаления; Нижнии средний - из них с холецистолитиазом и воспалением, Нижний правый - из них с хояецистохоледохолитиазом и воспалением Для шпиялига - только верхние три позиции
Папиллотомия и способы ведения больных с синдромом нарушения панкреатодуоденального транзита
На основании лабораторных показателей (табл 3) следует констатировать мультипараметрическую эффективность
реабилитационных мероприятий в случае выполнения отсроченной папиллотомии в группах с применением трипсина (тссЩПК+Т) и октреотида (тсО) Особо заметен выраженный гипогликемизирующий эффект октреотида у больных с элементами вторичного (панкреатитного) сахарного диабета, выраженный ангифлогестивный эффект интрадуоденально вводимого трипсина
Таблица 3
Изменение отдельных биохимических показателей крови при различных способах ведения больных панкреатитом (М±т), п= 10
Показатели jtdim жЩПК+Т кО к
Лейкоциты, *10у/л(6-7*1сг7л)
пост 13,49Ы,11 13,25±1,05 13,27±0,78 13,20±1,04
д 11,63±1,03 10,53±0,93 11,69±0,72 13,25±1,30
п 8,53±0,81* 8,02±0,72* 9,70±0,36* 13,19±1,10
в 6,29±0,43* 6,31±0,47* 7,06±0,47* 10,10±0,89*
Сегментоядерные нейтрофилы/Палочкоядерные яейтрофилы
пост 11,10±2,30 8,21±0,75 7,91±1,10 8,81±1,55
д 9,40±1,70 11,58±0,84 10,94±1,06 10,79±1,85
п 9,37±1,43 14,83±2,46* 14,71±0,92* 9,61±1,4б
в 10,17±0,б7 16,38±2,24* 20,02±3,09* 10,76±1,55
СОЭ, мм за час (до 12 мм за час)
пост 24,90±3,28 35,50±4,14 30,70±3,39 28,50±3,58
д 25,20±2,87 23,10±3,09* 21,90±2,63 27,20±3,35
п 19,70±2,10 14,50±2,72* 15,30±1,75* 24,10±3,12
в 14,00±1,16* 7,90±1ДЗ* 8,20±1,31* 18,60±2,56*
Глюкоза, ммоль/л (4,5-5,5 ммль/л)
пост 6,75±1,24 7,08±0,40 б,2б±0,3б 7,26±1,12
д 6,51±1,06 6,17±0,54 5,19±0,21* б.06±0,62
п 5,44±0,24 4,91±0,28* 4,39±0,08* 5,90±0,69
в 4,75±0,24 4,59±0,18* 4,17±0,10* 5,21±0,32
ACT, ед/я(37ед/л)
пост 49,00±14,09 67,30±10,33 48,98±15,78 72,90±14,77
д 5б,58±11,19 54,37±8,49 40,88±13,58 67,90±14,33
п 40,35±6,56 38,50±4,35* 21,98±5,29 62,80±11,46
в 22,72±4,81 27,30±2,16* 13,50±1,81* 4б,80±6,74
АЛТ, ед / (37 ед/л)
пост 105,25±22,02 66,93±13,7б 54,89±1б,87 73,30±13,12
д 88,51±17,62 52,58±9,95 33,96±13,54 64,00±12,01
п бб,52±10,07 41,S0±7,45 17,31*4,79 49,40±б,90
в 44,75±5,97* 27,00±3,42* 10,63±2,76* 42,50±5,47
Щелочная фосфатаза, мкмоль/л 0,5-1,3 мкмоль/л)
пост 2,2б±0,52 1,90±0,30 2,19±0,40 2,45±0,32
д 2,02±0,49 1,48±0,26 1,71±0,33 2,27±0,33
п 1,68±0,40 1,07±0,14* 1,39±0,2б 1,86±0,28
в 1,16±0,21 0,78±0,05* 0,95±0,12* 1,26±0,15*
Билирубин общий, ммоль/л (до 20 ммоль/л)
пост 54,62±13,68 47,17±9,97 55,09± 17,51 54,65±13,25
д 49,64±12,85 41,72±9,47 45,47±16,40 52,04±13,12
п 28,17±7,35 25,11±4,51 25,66±8,22 47,07±11,04
в 16,44±1,97* 1б,40±1,87* 11,97±1,24* 31,04±5,45
Прямой билирубин, ммоль/л
пост 41,20±8,99 37,61±8,62 39,40±11,08 50,25±13,27
д 33,70±6,76 31,80±7,49 32,70±10,08 47,67±12,84
п 26,80±4,74 22,10±4,58 21,60±б,91 35,40±9,21
в 1б,90±2,61* 13,20±2,31* 11,80±1,58* 17,00±2,3б*
Непрямой билирубин, ммоль/л
пост 18,70±1,59 16,50±1,42 13,01±0,62 13,83±0,73
д 17,80±1,43 14,60±1,42 11,20±0,25 11,70±0,45
п 16,40±1,43 12,10±0,85 10,10±0,18* 10,20±0,36*
в 14,40±1,44 9,80±0,47* 8,50±0,37* 8,80±0,36*
Примечание: ж - только папиллотомия, лО — папиллотомия и подкожное введение октреотида, ясЩП - папиллотомия и дренирование панкреатического протока, тоЩПК+Т - папиллотомия, дуоденальное дренирование и интрадуоденальное введение трипсина пос — поступление; д — до операции; и - после операции, в - при выписке, * -представлены достоверные отличия относительно значений при поступлении (р<0 05). В скобках указаны величины показателя у практически здоровых лиц
Деструктивный панкреатит
ДП характеризовался наибольшей тяжестью течения, значительной выраженностью синдромов заболевания Деструктивные изменения железы с наибольшей точностью верифицировались методом эндоскопического УЗИ Средний койко-день по выделенным группам составил: п - 48, тсО - 23, ткНТП - 21, жЩПК+Т - 24,5 дня.
Отёчный панкреатит
ОП часто сопровождался отеком БДС, при котором, по-видимому, было достаточно дренирования протока. На возможность такого «органосохраняющего варианта» лечения указывали результаты биопсий соска - именно отёк усугублял явления СНПДТ. Однако трудности, связанные с поиском устья соска, высокая вероятность дополнительного
его травмирования, несовершенство дренажа (перекрытие билиарной системы) вынуждали к исполнению папиллотомии с последующей декомпрессией ГПП
Средний койко-день по выделенным группам составил для больных с ОП- (ж -17,7, яО - 10,2, ж!ПП -11, ясЩПК+Т - 11,2 дня) Осложнённый хронический панкреатит
При ОХП имели место морфологические изменения панкреатобилиарнодуоденального комплекса (склероз протоков, кальцинаты, хронический дуоденит, стазовая болезнь, дискинезия желчевыводящих путей и холелитиаз), длительный анамнез заболевания Однако реакции на папиллотомию и различные схемы лечения были во многом идентичными, наблюдавшимися при ОП
Средний койко-день по выделенным группам при ОХП составил ж -22,5, пО - 15,2, л<1ПП - 16,7, жЩПК+Т - 17,7 дня.
Таким образом, реакции на папиллотомию и различные схемы лечения в выделенных группах панкреатитов были во многом идентичны
1 Снижение концентрации общего протеина крови на фоне отбора панкреатического секрета, повышение его концентрации при использовании октреотида.
2 Малая эффективность рутинной папиллотомии в преодолении гиперферментемии и СНЦДТ
3 Низкая антифлогестивная эффективность рутинной папиллотомии
4. Высокая детоксикационная и антифлогестивная (снижение в процессе реабилитации концентрации ингибитора трипсина) эффективность схем с использованием трипсина и дуоденальной декомпрессии
5 Высокая элиминация катионного компонента и муцина в случае использовании интрадуоденального введения трипсина
6 Выраженный иммуногенный и метаболический эффект интрадуоденального введения трипсина.
Характеристика панкреатического секрета
Диагностическая значимость исследования отдельных компонентов панкреатического секрета (объёма секреции, выделения отдельных гидролаз) невелика- выраженные деструктивные изменения железы сопровождались выраженным снижением секреции всех компонентов панкреатического сока Перспективным представлялось изучение выраженности самоакгивации протеиназ и дестабилизации панкреатического секрета. За признак дестабилизации мы принимали «мультиспайковость и слияние оснований пиков электрофореграммы панкреатического сока» (рис. 2,3)
ОС 172 тУ 9
1 1 з 7 А V 10 .'1 13 Л 14 ^___
3 4 5 мин
Рисунок 2 Электрофореграмма секрета, полученного через 6 часов после дренирования панкреатического протока. Признаки дестабилизации отсутствуют (Больной Г Диагноз острый отечный панкреатит).
0 00897 шУ 1
2 ¡I3 I' 1 ! 1 4 ¡1 10 11 12
1 1! !'■' 1 1 1
111 ! ГА. ¡и Н 4 ! ' М 1 1 I 5 ¡> -цл \ 1 1 Ч А г 1 1 ! п ^т1! Г 1 | .,11 11 11, у],
3 4 5 6 мин
Рисунок 3 Элекгрофореграмма секрета, полученного через 6 часов после дренирования панкреатического протока.
Наблюдаются выраженные признаки дестабилизации секрета железы, мультиспайковость и слияние оснований пиков электрофореграммы (Больной Н Диагноз деструктивный панкреатит)
Наиболее часто этот признак регистрировался при деструктивном панкреатите (рис. 3)
ВЫВОДЫ
1. Синдром нарушения панкреатодуоденального транзита у больных с острым панкреатитом (отечный панкреатит, деструктивный панкреатит, осложнённый хронический панкреатит) сочетался с выраженными изменениями большого дуоденального соска Папиллит встречался у Зл,0% больных отёчным панкреатитом, 34,0% - деструктивным панкреатитом и 16,0% - осложненным хроническим панкреатитом; полипы - 28,0%, 24,0%, 16,0%, фиброз - 10,0%, 12,0%, 18,0%, аденомиоз - 14,0%, 16,0%, 30,0%; аденома - 16,0%, 14,0%, 20,0% соответственно 2 Восемнадцатичасовая декомпрессия панкреатического протока зондом оригинальной конструкции у больных после экстренной папиллотомии по поводу острого панкреатита позволила снизить
количество послеоперационных осложнений и сократить пребывание больного в стационаре почти в два раза
3 Сравнительный анализ схем пред- и послеоперационного ведения больных с использованием октреотида, трипсина, панкреатической и дуоденальной декомпрессии, несмотря на разнонаправленные механизмы воздействия, показал их высокую эффективность в лечении синдрома нарушения панкреатодуоденального транзита Декомпрессия главного панкреатического протока сопровождалась быстрой инволюцией признаков острого панкреатита Подкожное введение в стандартных дозах октреотида повышало концентрацию общего протеина крови и снижало концентрацию продуктов распада белка. Интрадуоденальное введение трипсина уменьшало выраженность амилаземии и эффективней других схем повышало элиминацию из крови токсичных продуктов распада (молекулы средней массы и катионные белки).
4. Выраженные деструктивные изменения поджелудочной железы часто сопровождались дестабилизацией панкреатического сока.
5. Комплексное динамическое исследование биохимических показателей крови (амилазы, щелочной фосфатазы, билирубина, трипсинингибирующей активности, молекул средней массы) в сочетании с клиническими данными было информативно в оценке выраженности синдрома нарушения панкреатодуоденального транзита у больных панкреатитом до- и после экстренной папиллотомии.
РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1 Оноприев В И Перспективы эндоскопического лечения панкреонекрозов / В И Оноприев, А В Оноприев, Е Ю Гладкий, В В Николаев, С А Габриэль // Материалы Всерос науч -практ конф «Органосохраняющие принципы в хирургии неотложных состояний». -Ейск, 2001 -С 141
2 Оноприев А В Послойная эндоскопическая папиллотомия / А В Оноприев, С А Габриэль, А А Жуйко, В В Николаев материалы 8 гастроэнтерол недели - М, 2002 // Рос журн гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -2002 - Т 12, № 5 - С 148
3 Оноприев В И Возможности малоинвазивного лечения панкреонекрозов / В И Оноприев, А В Оноприев, М.Л. Рогаль, ЕЮ Гладкий, В В Николаев [и др ]: материалы 8 гастроэнтерол недели - М, 2002 // Рос. журн гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -
2002 - Т 12, № 5. - С 75
4. Оноприев В И Малоинвазивное лечение деструктивного панкреатита билиарной этиологии / В И. Оноприев, А.В Оноприев, М Л Рогаль, Е Ю Гладкий, С В Новиков, В В. Николаев [и др ] // Всерос науч -практ конф хирургов, посвящ. 200-летию Кавказских минеральных вод «Новые технологии в лечении желчнокаменной болезни Диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты». - Кисловодск,
2003 -С.43.
5 Николаев В.В Назопанкреатическое дренирование в комплексном лечении панкреатита / ВВ. Николаев, Г Г Коротько // Сб науч. тр «Вопросы теоретической и клинической медицины», посвящ. 85-летию со дня основания Краснодарского Военного госпиталя - Краснодар, 2006. - С 112-116.
6 Николаев В В Декомпрессия панкреатического протока в комплексном лечении панкреатита / В В Николаев, А В Оноприев, Г Г. Коротько тез конф «Язвенная болезнь желудка и ДПК» //Вестник хир. гастроэнтерологии -2006 -№1 -С 117
7 Оноприев А В Устройство для диагностики и лечения поджелудочной железы / А В Оноприев, М Л Рогаль, В В Николаев, В И Закусило Положительное решение о выдаче патента РФ по заявке № 2006119059 от 31 05 2006
8 Николаев В В Интрадуоденальное введение трипсина в пред- и послеоперационной реабилитации больных с синдромом нарушения панкреатобилиарного транзита / В В Николаев, А В Оноприев, Г Г Коротько, ДС Хотелев // Тез. 7 съезда науч о-ва гастроэнтерологов России, посвящ 40-летию Всесоюзн науч исслед ин-та гастроэнтерологии — М , Анахарсис, 2007 — С 345-346
9 Николаев В В. Морфологические изменения фатерова сосочка у больных, подвергшихся экстренной папиллотомии / В В Николаев, А В
Оноприев, О H. Понкина, Г Г Коротько // Клинич эндоскопия - 2007 -Т. 13, №4.-С. 12-22.
Подписано к печати 24 09 2007 г
Заказ №9/24, Тираж 100 экз Отпечатано в ООО "Ризоераф", г Краснодар, ул Коммунаров, 31
Оглавление диссертации Николаев, Владимир Валерьевич :: 2007 :: Краснодар
Список используемых сокращений.
Введение (общая характеристика работы).
Глава 1. Холангиогенный панкреатит, исторические этапы в развитии лечения (обзор литературы).
1.1. Декомпрессия ДПК и общего панкреатического протока в комплексном лечении больных с синдромом нарушения панкреатоду о денального транзита.
1.2. Использование октреотида в лечении и профилактике холангиогенного панкреатита при интраскопических операциях на общем желчном протоке.
1.3. Интрадуоденальное введение панкреатических гидролаз как способ регуляции панкреатодуоденального транзита (дуктулопанкреатический, дуктулобилиарный, энтеропанкреатический, энтерогепатический контуры регуляции панкреатодуоденального транзита в норме и при СНПДТ).
1.4. Системные эффекты интрадуоденального введения панкреатических гидролаз как элемент лечебного воздействия и предотвращения осложнений панкреатита.
1.5. Резюме.
Глава 2. Материал исследования. Методы исследования.
2.1. Общая характеристика больных, подвергшихся экстренной папиллотомии по поводу СНПДТ и его следствия -панкреатита.
2.2. Инструментальное обследование больных с синдромом нарушения панкреатодуоденального транзита.
2.2.1. Ультразвуковое исследование.
2.2.2. Эзофагогастродуоденоскопия.
2.2.3. Эндоскопическая ультрасонография поджелудочной железы
2.2.4. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.
2.2.5. Эндоскопическая папиллотомия.
2.2.6. Механическая литоэкстракция.
2.2.7. Назопанкреатическое дренирование.
2.2.8. Метод дуоденальной энзимоингибиции панкреатической секреции.
2.2.9. Методы статистической обработки.
2.3. Резюме.
Глава 3. Морфологические изменения большого дуоденального соска у больных, подвергшихся экстренной папиллотомии.
3.1. Резюме.
Глава 4. Папиллотомия и способы ведения больных с синдромом нарушения панкреатодуоденального транзита.
Глава 5. Значение папиллотомии в сочетании с комплексной реабилитацией в лечении билиарнозависимого острого панкреатита
Введение диссертации по теме "Хирургия", Николаев, Владимир Валерьевич, автореферат
общая характеристика работы)
Актуальность темы исследования.
В последние десятилетия в связи с разработкой и применением эндоскопических методов диагностики патологии гастродуоденопанкреатобилиарного комплекса (ГДПБК) отмечается рост числа больных с синдромом нарушения панкреатодуоденального транзита (СНПДТ). Рефлюксы в протоковой системе ГДПБК обусловлены дисфункцией сфинктера Одди и желчного пузыря, дуоденостазом, нарушением проходимости дистальных отделов общего желчного протока (ОЖП) и большого дуоденального соска (БДС) [Н.Б.Губергриц, Т.Н.Христич, 2000; Л.М.Михалева, Н.А.Грачева, 2006; А.В.Калинин, А.И.Хазанова, 2007; L.H.Hanau, N.H.Steigbigel, 2000; Van C.Nieuwkoop et al., 2002]. Значимость проблемы нарушения панкреатодуоденального транзита определяется не только распространённостью холелитиаза, папиллита, хронического дуктулярного панкреатита, дуоденостаза, но тяжестью течения и осложнениями, угрожающими жизни больного — панкреонекроз, острый холецистит, холедохолитиаз [Я.С.Циммерман, 2002; В.Б.Гриневич, 2004; И.А.Чекмазов, 2004; M.L.Freeman et al., 1996; S.Loperfido et al., 1998; C.H.Jonson, C.W.Imrie, 1999]. Диагностика этих состояний предполагает немедленное хирургическое лечение с комплексом до- и послеоперационных мероприятий. Дооперационное ведение больных острым холециститом общепризнанно [А.В.Калинин, А.И.Хазанова, 2007; А.А.Ильченко, 2004]. Данных об эффективности дооперационного ведения больных СНПДТ и холангиогенным панкреатитом недостаточно. Послеоперационная летальность с выполнением папиллотомии при остром панкреатите остаётся высокой — 2% [Э.В.Луцевич и соавт., 1998; В.И.Малярчук и соавт., 2002; M.L.Freeman et al., 1996, 2001].
Панкреатодуоденальный транзит пищеварительных секретов -сложный тонкорегулируемый процесс, объединяющий контуры нервной, гуморальной регуляции пищеварительных желез желудка, поджелудочной железы (ПЖ), печени [Г.Ф.Коротько, 2005]. Полиорганность и даже мультисистемность этиологии СНПДТ в конечном счёте реализуется стереотипным нарушением давления и его градиентов в протоках печени, ПЖ и двенадцатиперстной кишке (ДПК), дизритмией секреторного процесса. За внешней простотой механики СНПДТ скрываются сложнейшие соподчиненные взаимодействия сфинктерного и клапанного аппарата протоков, сокращений и релаксации желчного пузыря, сочетанные реакции с моторикой ДПК, многоплановые (пусковые и корригирующие, модульные) качественные и количественные изменения в контурах, секреции, инкреции ферментов, энтеро- и гепатопанкреатической циркуляции отдельных метаболитов приуроченные к различным фазам пищеварения.
Общеизвестные биохимические маркеры повышения давления в протоковой системе (гиперамилаземия, гипербилирубинемия) и альтерации протокового эпителия (щелочная фосфатаза и у-глутамилтранспептидаза) широко используются в мониторировании декомпрессии протоков и оценке эффективности лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию стазовых состояний в пределах ГДПБК и фермент-ингибиторного дисбаланса ткани ПЖ [Н.Б.Губергриц, 2003; Т.В.Нилова, Л.В.Винокурова, Т.И.Серова, 2004]. Недостаточной представляется изученность механизмов реакций на качественные и количественные характеристики секретов как регуляторных агентов в условиях компрессии и оперативной декомпрессии протоков (с постоянной аспирацией секрета) [Г.Ф.Коротько, 2005], а также на метаболические процессы. Представляется актуальным использование этих механизмов в диагностике и лечении СНПДТ. «Повреждение играет роль причины и триггерного механизма развития патологического процесса, который осуществляется собственными, вторично возникающими, присущими самим изменённым структурам, эндогенными механизмами» [Г.Н.Крыжановский, 1996]. В качестве «вторичного эндогенного механизма повреждения» нами рассматривается нарушение поступления в ДПК трипсина в условиях СНПДТ, а также в периоды до- и послеоперационного дренирования протоков ПЖ и ДПК.
Формирующиеся в условиях СНПДТ мультисистемные компенсаторные реакции (например, повышенная секреция НС1, стимулирует выработку секретина, усиливающего выработку бикарбонатов и холерез) не решают проблему нормализации панкреатодуоденального транзита и в большинстве случаев способствуют дискоординации секреторной и моторной деятельности ГДПБК, повышению протокового давления, рефлюксу желчи и дуоденального содержимого в протоки ПЖ.
Цель исследования - обоснование необходимости папиллотомии и оптимизация ведения больных с ургентным холангиогенным панкреатитом.
Основные задачи работы: 1. Охарактеризовать функциональные и морфологические причины СНПДТ у больных, подвергнутых экстренной папиллотомии по поводу панкреатита (деструктивный панкреатит - ДП, отечный панкреатит - ОП, осложненный хронический панкреатит - ОХП) методами эндоскопической гастродуоденоскопии, ультразвукового исследования органов брюшной полости, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, гистологической оценки биоптатов большого дуоденального соска, лабораторных показателей крови и секреции поджелудочной железы.
2. Разработать зонд для длительной послеоперационной декомпрессии главного панкреатического протока (ГПП).
3. Применить эффект обратного торможения панкреатической секреции интрадуаденальным введением трипсина в качестве лечебной процедуры дооперационного и послеоперационного ведения больных, подвергнутых экстренной папиллотомии.
4. Провести сравнительный анализ лечебной эффективности схем до- и послеоперационного ведения больных с использованием октреотида, интрадуоденально вводимого трипсина, декомпрессии ГПП и полости ДПК.
5. Оценить диагностическую значимость прямых и опосредованных исследований функционального состояния поджелудочной железы в условиях ургентного панкреатита.
Научная новизна исследования
1. У больных ургентным холангиогенным панкреатитом установлена высокая частота (89%) хронических морфологических изменений БДС, которые сопровождаются острыми отёчно-деструктивными процессами, характерными для фазы обострения заболевания. То есть имеется длительная доклиническая фаза заболевания, сопровождающаяся постепенным разрушением БДС.
2. Установлена и научно обоснована высокая эффективность до- и послеоперационного ведения больных холангиогенным панкреатитом с использованием интрадуоденального введения трипсина. Эффективность интрадуоденального трипсина обусловлена не только торможением секреции поджелудочной железы, но и повышением детоксикационной функции печени и иммунной системы (выраженное снижение концентрации в крови молекул средней массы (МСМ) и катионного компонента, повышение фракции у- и р-глобулинов).
3. Показана прогностическая важность учёта изменения активности амилазы крови, щелочной фосфатазы, МСМ в динамике лечения.
4. Установлено снижение интенсивности секреции ПЖ и признаки дестабилизации состава панкреатического секрета, связанные с выраженностью её патологии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1) Выполнение папиллотомии при ургентном холангиогенном панкреатите обосновано не только клинико-инструментальными проявлениями гипертензии в холедохопанкреатической протоковой системе, но и частым (89% наблюдений) нарушением проходимости соска, обусловленном хроническими склеротическими и воспалительно-пролиферативными процессами.
2) Результаты папиллотомии как хирургического способа лечения во многом зависят от до- и послеоперационного лечения пациента. Использование октреотида, интрадуоденально вводимого трипсина, декомпрессии ДНК и декомпрессии главного панкреатического протока в схемах ведения больных холангиогенным панкреатитом позволяет повысить качество лечения и снизить койко-день почти в 2 раза.
Теоретическая значимость исследования Полученные факты позволили с новых позиций оценить и интерпретировать причины малоэффективного ведения больных с ургентным холангиогенным панкреатитом, ограничивавшегося устранением препятствий оттоку секретов печени и поджелудочной железы, то есть папиллотомией. В коррекции СНПДТ не учитывалась важность предоперационной декомпрессии двенадцатиперстной кишки и главного панкреатического протока, фармакоингибиции секреции поджелудочной железы интрадуоденальным введением трипсина, эффекты ферментов поджелудочной железы на метаболическую и детоксикационную функции печени. В работе установлена высокая эффективность отсроченной папиллотомии при остром холангиогенном панкреатите: в результате комплексных лечебных мероприятий койко-день снизился в два раза.
Практическая значимость исследования заключается в обосновании целесообразности отсроченных папиллотомий и высокой эффективности дооперационного и послеоперационного лечения, включающего декомпрессию ДПК, декомпрессию протоков ПЖ и фармакотерапию интрадуоденальным введением трипсина (на фоне традиционной послеоперационной терапии, включающей спазмолитики, антибиотики, ингибиторы солянокислой секреции и детоксикационный комплекс инфузионной терапии).
Разработан и внедрён зонд оригинальной конструкции, предназначенный для длительной декомпрессии 11111. Наконечник зонда, выполненный в виде усеченного конуса, снабжен спиралью и надёжно «ввинчивается» в панкреатический проток, проксимальная часть наконечника снабжена отверстиями и поэтому не препятствует оттоку секрета из протоков головки ПЖ.
Сведения о практическом использовании полученных результатов исследования.
На основании полученных фактов предложены практические рекомендации, по дальнейшему использованию результатов исследования (см. приложение 2), используемые в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии, на кафедрах Кубанского государственного медицинского университета (КГМУ), в Краснодарском городском центре скорой медицинской помощи (см. приложение 3.1-3.2). По результатам исследования опубликовано 9 печатных работ, оформлен один патент РФ на изобритение (см. приложение 1).
Основные положения работы были доложены на научно-практических конференциях: 18-я Всероссийская научная конференция с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (Геленджик - 2002); Всероссийская научно-практическая конференция хирургов «Новые технологии в лечении желчнокаменной болезни. Диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты» (Кисловодск - 2003); Материалы IV конференции молодых ученых Кубани «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической гастпроэнтерологии» (Краснодар - 2003).
Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своему учителю — доктору медицинских наук Александру Владимировичу Оноприеву за предоставленную тему исследования и создание всех условий для его выполнения. Огромную багодарность хочу выразить доктору медицинских наук Георгию Геннадьевичу Коротько за неоценимую помощь в планировании основных направлений исследования, анализе результатов исследования и помощь на всех этапах выполнения работы. Доктору биологических наук, профессору Геннадию Феодосьевичу Коротько за внимание, проявленное к работе помощь в планировании исследования, овладении техникой экспериментальной работы, разработке планов экспериментов и критическое прочтение рукописи диссертации. Одновременно благодарю коллектив Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии, за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.
Заключение диссертационного исследования на тему "До- и послеоперационное ведение больных с панкреатобилиарной гипертензией"
ВЫВОДЫ
1. Синдром нарушения панкреатодуоденального транзита у больных с острым панкреатитом (отёчный панкреатит, деструктивный панкреатит, осложнённый хронический панкреатит) сочетался с выраженными изменениями большого дуоденального соска. Папиллит встречался у 34,0% больных отёчным панкреатитом, 34,0% - деструктивным панкреатитом и 16,0% - осложненным хроническим панкреатитом; полипы - 28,0%, 24,0%, 16,0%; фиброз - 10,0%, 12,0%, 18,0%; аденомиоз - 14,0%, 16,0%, 30,0%; аденома - 16,0%, 14,0%, 20,0% соответственно.
2. Восемнадцатичасовая декомпрессия панкреатического протока зондом оригинальной конструкции у больных после экстренной папиллотомии по поводу острого панкреатита позволила снизить количество послеоперационных осложнений и сократить пребывание больного в стационаре почти в два раза.
3. Сравнительный анализ схем пред- и послеоперационного ведения больных с использованием октреотида, трипсина, панкреатической и дуоденальной декомпрессии, несмотря на разнонаправленные механизмы воздействия, показал их высокую эффективность в лечении синдрома нарушения панкреатодуоденального транзита. Декомпрессия главного панкреатического протока сопровождалась быстрой инволюцией признаков острого панкреатита. Подкожное введение в стандартных дозах октреотида повышало концентрацию общего протеина крови и снижало концентрацию продуктов распада белка. Интрадуоденальное введение трипсина уменьшало выраженность амилаземии и эффективней других схем повышало элиминацию из крови токсичных продуктов распада (молекулы средней массы и катионные белки).
4. Выраженные деструктивные изменения поджелудочной железы часто сопровождались дестабилизацией панкреатического сока.
5. Комплексное динамическое исследование биохимических показателей крови (амилазы, щелочной фосфатазы, билирубина, трипсинингибирующей активности, молекул средней массы) в сочетании с клиническими данными было информативно в оценке выраженности синдрома нарушения панкреатодуоденального транзита у больных панкреатитом до- и после экстренной папиллотомии.
Заключение
При характеристике пациентов, поступивших в отделение эндоскопической хирургии за 5 лет, обращает внимание доминирование мужчин, превалирование пациентов с ОХП - 72% и заметно меньшее количество пациентов с ОП - 9%, и ДП - 19%. Доминирование мужчин заметно и в выделенных группах панкреатитов (табл. 3.3). По-видимому, причина ургентного панкреатита не всегда холецисто- и холедохолитиаз (которым, как известно, болеют преимущественно женщины), а чаще сочетанные поломки в регуляции панкреатодуоденального транзита сопровождаемые застоем желчи и её сладжированием (где доминируют мужчины). Причины такого рода панкреатитов и холециститов усматриваются в реализации синдрома локальной артериальной гипертензии и его следствия — недостаточной трофической поддержки функции ГДПБК [Л.А.Фаустов (ред.), 2005].
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Николаев, Владимир Валерьевич
1. Аманов Г.А. К хирургической анатомии большого сосочка двенадцатиперстной кишки / Г.А. Аманов, А.Б. Бердыханова // Здравоохранение Туркменистана. — 1972. № 2. - С. 10-12.
2. Артемьева Н.Н. Хирургическое лечение нарушений проходимости терминального отдела общего желчного протока и панкреатического протока : дис. .д-ра мед. наук. Л., 1983. - 318 с.
3. Аруин Л.И. Строение и гистохимические особенности слизистой оболочки фатерового сосочка человека / Л.И. Аруин, Ю.В. Васильев, B.C. Городинская, Малкерова Н.Н. Городинская // Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии. — 1975. Т. 68, вып. 3. - С. 18-22.
4. Балалыкин А.С. Эндоскопическая папиллотомия // Вестн. хирургии. -1980- № 8. С.132-138.
5. Балалыкин А.С. Механическая билиарная литотрипсия / А.С. Балалыкин, Б.В. Крапивин и др. // Механическая желтуха : межрегионал. конф. хирургов : тез. докл. М., 1993. - С. 9-11.
6. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М.: ИМА-пресс, 1996.- 152 с.
7. Багненко С. Ф. Хронический панкреатит : рук. для врачей / С. Ф. Багненко, А. А. Курыгин, Н. В. Рухляда, А. Д. Смирнов. СПб. : Питер. - 2000. -416 с.
8. Байбекова Г.Д. Роль ферментов поджелудочной железы в саморегуляции ее секреции : автореф. дис. . канд. мед. наук. Казань, 1988. - 20 с.
9. Беганская Н.С. Топографо-анатомические особенности строения большого дуоденального сосочка в аспекте эндоскопической папиллосфинтеротомии / Н.С. Беганская, Г.Е. Цай, П.А. Лаврентьев //
10. Малоинвазивная хирургия в клинике и эксперименте : материалы Рос. науч.-практ. конф. Пермь, 2003. - С. 13-14.
11. Вельский А.В. Некоторые причины учащения желчно-каменной болезни и холецистита в пожилом и старческом возрасте / А.В. Вельский, А.В. Сафонов, Ю.Г. Саухин // Актуальные проблемы патологии и хирургии желчевыводящих путей. Свердловск, 1976. - С. 6-7.
12. Богер М. М. Панкреатиты. — Новосибирск : Наука, 1984.— 214 с.
13. Бойко В.В. Современные подходы к хирургическому лечению обтурационного холестаза доброкачественной этиологии / В.В. Бойко, И.А. Криворучко, A.M. Тищенко, А.В. Малоштан и др. // BicH. Харк. нац. ун-ту. 2004. - № 614. - С. 24-28.
14. Бурова В.А. Эндоскопическое дренирование Вирсунгова протока при остром панкреатите : дис. . канд. мед. наук. -М., 1989.-220 с.
15. Буриев И.М. Опыт применения сандостатина для профилактики послеоперационных осложнений в хирургии поджелудочной железы / И.М. Буриев, А.В. Вихорев // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1994. Т. 4, № 3. - С. 80-83.
16. Василенко В.Х. Новый метод диагностики поражения фатерового соска / В.Х. Василенко, Ю.В. Васильев, Н.Н. Малкерова // Клинич. медицина. 1972.-Т. 50,№2.-С. 6-8.
17. Виноградов В.В. Хирургия панкреатита / В.В. Виноградов У.А. , Архипов, Э.В. Гришкевич, М.В. Данилов. — Ташкент : Медицина, 1974. 265 с.
18. Винник Ю.С. Диагностика нарушений микрогемодинамики при остром панкреатите / Ю.С. Винник, Д.В. Черданцев, А.А. Вахрунин, B.JI. Фаттахов, С.В. Якимов, О.В Первова // Методология флоуметрии. -1997. С. 93-106.
19. Витебский Я.Д. Хронические нарушения дуоденальной проходимости и проблемы недостаточности большого дуоденального сосочка // Хирургия. 1988. - № 12. - С. 51-57.
20. Волкова О.В. Основы гистологии с гистологической техникой / Волкова О.В., Елецкий Ю.К. М. : Медицина, 1982. - 340 с.
21. Восканян С.Э., Коротько Г. Ф. : учебн.-метод. пособие. Краснодар : РЦФХГ, 2006. - 30 с.
22. Гагушин В.А. Пути улучшения результатов операций на поджелудочной железе при панкреонекрозе : дис. . д-ра мед. наук. Горький, 1988. -292 с.
23. Гальперин Э.И. Недостаточность печени / Э.И. Гальперин, Э.И. Семендяева, И.А. Жеюнокова. М., 1978. - 328 с.
24. Гальперин Э.И. Хирургическое лечение гнойного холангита / Э.И. Гальперин, Г.Г. Татишвили, Н.Ф. Кузовлев и др. // Хирургия. 1983. -№ 8. - С. 14-19.
25. Гальперин Э.И. Заболевания желчных путей после холецистэктомии / Э.И. Гальперин, Н.В. Волкова. М. : Медицина, 1988. - С. 8-20, 271.
26. Глабай В.П. Роль фибродуоденоскопии и ретроградной панкреатохолангиографии в хирургии желчных путей и поджелудочной железы : дис. . канд. мед. наук. М., 1977. - 119 с.
27. Григоревский В.П. Даларгин в профилактике острого послеоперационного панкреатита / В.П. Григоревский, Р.Н. Короткина, B.C. Помелов, Б.М. Шлозников, А.А. Карелин // Клинич. хирургия. 1989. - № 11. - С. 9-12.
28. Григорьев П.Я. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения / Григорьев П.Я. и др.. М., 2001.- 56 с.
29. Гриневич В.Б. Новые возможности в лечении хронического панкреатита (клинико-фармакологическое исследование) / В.Б. Гриневич, И.О. Иваников, Ю.П. Успенский и др. // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. 2003. - № 1. - С. 65-68.
30. Губергриц Н.Б. Клиническая панкреатология / Н.Б. Губергриц, Т.Н. Христич. Донецк : ООО «Лебедь», 2000. - 416 с.
31. Губергриц Н.Б. Лечение панкреатитов. Ферментные препараты в гастроэнтерологии. М.: МЕДПРАКТИКА - М., 2003. - 100 с.
32. Дадвани С.А. Желчнокаменная болезнь / С.А. Дадвани, П.С. Ветшев, A.M. Шулутко, М.И. Прудков. М. : изд. дом Видар, 2000. - 105 с.
33. Демченко И.Т. Измерение органного кровотока с помощью водородного клиренса // Физиол. журн. СССР им. И.М. Сеченова.-1981.-Т. 67, № 1.-С. 178- 183.
34. Должиков А.А. Клиническая и сравнительная морфология большого сосочка двенадцатиперстной кишки / А.А. Должиков, А.Д. Мясников, А.И. Едемский и др.. Белгород, 2002. - 121 с.
35. Дубицкий А.Е. Энтеральное введение панкреатического сока в целях уменьшения внешнесекреторной активности поджелудочной железы после панкреатодуоденальной резекции // Клинич. хирургия. 1989. -№5. - С. 44-46.
36. Едемский А.И. Морфологические особенности строения БСДП норме и при патологии билиопанкреатической области // Арх. патологии. -1983. Т. 45, № 9. - С. 42-47.
37. Едемский А.И. Патологическая анатомия заболеваний большого сосочка двенадцатиперстной кишки (вопросы этиологии, морфологии, патогенеза, классификации) : дис. . д-ра мед. наук. Курск, 1987. -379 с.
38. Ермаков Е.А. Миниинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной нарушением проходимости желчных протоков / Е.А. Ермаков, А.Н. Лищенко // Хирургия. 2003. - № 6. - С. 68-74.
39. Ермолов А.С. Хирургия желчнокаменной болезни: от пройденного к настоящему / А.С. Ермолов, А.В. Упырев, П.А. Иванов // Хирургия. -2004. № 5. - С. 4-9.
40. Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости. Симферополь: Изд. центр КГМУ, 2000. - 688 с.
41. Жукова Е.Н. Роль депрессии биоантиоксидантов и дефицита ингибитора протеаз а 1-антитрипсина в механизме активации свободнорадикального окисления и протеолиза при хроническом панкреатите // Терапевт, арх. 2000. - № 2. - С. 29-31.
42. Жукова Е. Н. Участие цитокинов и роль билиарно-панкреатического рефлюкса в механизмах обострения и хронизации рецидивирующего панкреатита / Е. Н. Жукова, Н. В. Ширинская, В. А. Ахмедов // Терапевт, арх. -2004.-Т. 76, № 2,- С. 11-14.
43. Заруцкая Н.В. Малоинвазивные вмешательства в лечении желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой / Н.В. Заруцкая, В.В. Бедин, В.И. Подолужный // Медицина в Кузбассе. Кемерово. 2006. -№2.-С. 3-7.
44. Златкина А.Р. Современная ферментная терапия хронического панкреатита / А.Р. Златкина, Е.А. Белоусова, Н.В. Никитина, Т.Р. Силеверстова // Рос. журн. гастроэнтеролощии, гепатологии, колопроктологии. 1997. -Т.7, № 5. - С. 109-112.
45. Ивашкин В.Т. Лечение хронического панкреатита / В.Т. Ивашкин, Г.А. Минасян // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1996. - Т.6, № 4. - С. 10-17.
46. Ивашкин В.Т. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения : рук. для практ. врачей / В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина и др.. М.: Литтерра, 2003. - 1046 с.
47. Иващенко В.В. Острый холецистопанкреатит: общепринятое условное определение в экстренной хирургии либо нозологическая единица / В.В. Иващенко, Ю.И. Журавлева // Арх. клинич. и эксперим. медицины. 2004. № 1-2. - С. 107 - 111.
48. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь : рук. для врачей. М. : Анахорсис. - 2004. - 24 с.
49. Исомидинов А.И. Особенности строения и топографии терминальных отделов общего желчного протока и панкреатического протока : дис. . канд. мед. наук. Л., 1973. - 205 с.
50. Калинин А.В. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение / А. В. Калинина, Хазанова А.И. и др. -М. : Миклош, 2007. - 602 с.
51. Камышников B.C. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике. Минск : Беларусь, 2000. - Т. 2. - 463 с.
52. Карлсон Б. Основы эмбриологии по Пэтену : в 2-х т. М., 1983. - Т.2. - 389 с.
53. Карпищенко А.И. Медицинские и лабораторные технологии : справочник в 2- т. СПб., 1999. - Т. 2, гл. 30. - С. 618-647.
54. Кириакиди А.В. Эндоскопия до, после, во время и вместо оперативного вмешательства при ЖКБ : дис. . канд. мед. наук. СПб., 1996. - 179 с.
55. Климов П.К. Функциональные взаимосвязи в пищеварительной системе. -Л. : Наука, 1976. 260 с.
56. Клименко Г.А. Холедохолитиаз : (диагностика и оперативное лечение). -М. : Медицина, 2000. 224 с.
57. Ковязина И.О. Показания к хирургическому лечению с последующей послеоперационной реабилитацией у больных хирургическойдуоденальной непроходимостью : дис. .канд. мед. наук. Краснодар, 2003.- 258 с.
58. Колесников JI.JI. Сфинктерный аппарат человека. СПб. : СпецЛит, 2000. - 183 с.
59. Комарова Н. В. Практическое руководство по использованию систем капиллярного электрофореза «КАПЕЛЬ» / Н. В. Комарова, Я. С. Каменцев. СПб. : ООО «Веда», 2006. - 212 с.
60. Корсаков И.Н., Дуоденальные механизмы острого панкреатита после радикальной дуоденопластики : дис. . канд. мед. наук. Краснодар, 2005.- 217 с.
61. Коротько Г.Г. Ферменты мочи и крови при нарушении кровоснабжения поджелудочной железы // Краткие тез. докл. к второй науч. конф. физиологов, биохимиков и фармакологов Андижанского отд-ния физиол. о-ва. Андижан, 1974. — С. 21.
62. Коротько Г.Г. Методы функциональной системной оценки гастро-дуодено-панкреатического комплекса / Г.Ф. Коротько и др. : пособие для врачей. Краснодар, 1996. - 32 с.
63. Коротько Г.Г. Способ определения трипсинингибирующей активности сыворотки крови / Г.Г. Коротько, И.В. Решетова, В.В. Орловский : удостоверение № 1133 от 20.02.96г. Краснодар, Приказ № 191, 12.03.1996.
64. Коротько Г.Г. Маркеры эндогенной интоксикации по данным капиллярного электрофореза / Г.Г. Коротько, И.В. Решетова, В.Н. Бровко // Клинич. лаб. диагностика. 2001. - № 8. - С. 14-17.
65. Коротько Г.Г. (ред). Хронический панкреатит, функциональная и морфологическая характеристика : пособие для врачей. Краснодар, 2003.-57с.
66. Коротько Г.Г. Локальная артериальная гипертензия в патогенезе хронического панкреатита / Г.Г. Коротько, JI.A. Фаустов, H.JI. Сычёва, В.А. Сычёв, Е.В. Попова // Клинич. и эксперим. гастроэнтерология -2005. -№ 2. С. 49-53.
67. Коротько Г.Ф. Избирательность торможения секреции ферментов поджелудочной железой при введении амилазы в двенадцатиперстную кишку / Г.Ф. Коротько, Г.Д. Байбекова // Физиол. журн. СССР им. Сеченова. 1986. - Т.72, №7. - С. 972-981.
68. Коротько Г.Ф. Зависимость секреции поджелудочной железы от давления в ее протоковои системе / Г.Ф. Коротько, А.Г. Худоярова, Г.С. Лемешкина // Физиол. журн. СССР им. Сеченова. 1986. - Т.72, №4. -с. 476-483.
69. Коротько Г.Ф. Зависимость секреции амилазы поджелудочной железы от амилолитической активности дуоденального содержимого / Г.Ф. Коротько, Г.Д. Байбекова // Вопр. питания. 1987. - № 6. - С. 47-49.
70. Коротько Г.Ф. Торможение секреции поджелудочной железы трипсином и трипсиногеном / Г.Ф. Коротько, Г.Д. Байбекова // Физиол. журн. СССР им. Сеченова. 1989. - Т.75, № 9. - С. 1309-1315.
71. Коротько Г.Ф. Влияние на секрецию поджелудочной железы повышенного давления в ее протоковои системе / Г.Ф. Коротько, А.Г. Худоярова, Г.С. Лемешкина // Мед. журн. Узбекистана. 1989. - № 4. - С. 59-64.
72. Коротько Г.Ф., Худоярова А.Г. Роль протоковой системы в саморегуляции секреции поджелудочной железы / Г.Ф. Коротько, А.Г. Худоярова // Физиол. журн. СССР им. Сеченова. 1990. - Т.76, № 6. - С. 770-777.
73. Коротько Г.Ф. К механизму селективного торможения панкреатической секреции при повышении ферментативной активности дуоденального содержимого / Г.Ф. Коротько, Г.Д. Байбекова, А. А. Нишанова // Вопр. питания. 1991. - № 2. - С. 42-46.
74. Коротько Г.Ф. К механизму кишечной фазы поджелудочной железы // Физиол. журн. СССР им. Сеченова. 1992. - Т.78, № 9. - С. 106 - 112.
75. Коротько Г.Ф. О роли адренорецепторных механизмов в обратном торможении панкреатической секреции / Г.Ф. Коротько, А.А. Нишанова // Физиол. журн. им. Сеченова. 1994. - Т.80, № 10. - С. 95103.
76. Коротько Г.Ф. Саморегуляция панкреатической секреции // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1994. - Т.4, № 3. -С. 10-14.
77. Коротько Г.Ф. Механизмы постпрандиальной адаптации секреторной деятельности поджелудочной железы // Кубан. науч. мед. вестн. -1995.-№5-6.- С. 43-46.
78. Коротько Г.Ф. Влияние ваготомии на возвратное торможение панкреатической секреции / Г.Ф. Коротько, А.А. Нишанова // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1995. - Т. 69, № 5. - С. 465-469.
79. Коротько Г.Ф. Регуляторная роль ферментов экзо- и эндосекретируемых пищеварительными железами // Успехи физиол. наук. 1996. - Т.27, № 4.-С. 96-115.
80. Коротько Г.Ф. Полипотентность секреции ферментов пищеварительными железами //Материалы 16 (I) Рос. науч. конф. "Физиология и патология пищеварения". Краснодар, 1997. - С. 56-58.
81. Коротько Г.Ф. Регуляция секреции поджелудочной железы // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. - Т .9, № 4. -С. 6-15.
82. Коротько Г.Ф. Обратное торможение секреции панкреатических ферментов / Г.Ф. Коротько, M.JI. Рогаль, А.В. Орловский // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. - Т. 9, № 5. -С. 26-32.
83. Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы. 2-ое доп. изд. — М. : Триада X. - 2002. - 224 с.
84. Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы. 2-е изд., доп. -Краснодар : Изд-во Кубан. гос. мед. ун-та, 2005. - 312 с.
85. Котовский А.Е. Эндоскопическая диагностика и лечение хирургических заболеваний большого соска двенадцатиперстной кишки и желчных протоков : дис. . канд. мед. наук. М., 1981. - 188 с.
86. Котовский А.Е. Эндоскопическая диагностика и лечение хирургических заболеваний большого дуоденального сосочка и желчных протоков : автореф. дис. . канд. наук. М., 1981. - 21 с.
87. Костюк Г.Я. Морфологические изменения протоков поджелудочной железы при экспериментальном остром панкреатите / Г.Я. Костюк, И.И. Бобрик, Г.В. Терентьев, В.Т. Рауцкиене, Ю.В. Заболоцкий, В.В. Гуменюк // Клинич. хирургия. 1987. - № 11. - С. 32-34.
88. Краевский Н.А. Патолого-анатомическая диагностика опухолей человека : рук. 4-е изд. перераб. / Н.А. Краевский, А.В. Смольянникова, Д.С. Саркисова. -М.: Медицина, 1993. - - 205 с.
89. Крутикова И.Ф. Архитектоника поджелудочной железы человека в норме и при патологии : автореф. дис. д-ра мед. наук. Д., 1971. - 31с.
90. Крыжановский Г.Н. Современная патофизиология состояние и перспективы // Лекции первого Рос. конгр. по патофизиологии. — М., 1996.-С. 25.
91. Кузин М.И. Хронический панкреатит / М.И. Кузин, М.В. Данилов, Д.Ф. Благовидов. М. : Медицина, 1985. - 368 с.
92. Кузин Н.М. Диагностика острого панкреатита // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопрктологии. — 1999. Т. 9, № 5. -С. 6-9.
93. Кузнецов Р.В. К хирургической анатомии внепеченочных желчных путей : автореф. дис. . канд. мед. наук. Саратов, 1962,- 25 с.
94. Кукош М.В. Трансдуоденальные вмешательства при осложненном холецистите / М.В. Кукош, Г.И. Гомозов : учеб. пособие. Н. Новгород. - 1995. - 68 с.
95. Луцевич Э.В. Эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни / Э.В. Луцевич, А.П. Уханов, М.В. Семенов. М. ; В. Новгород : Типография «Новгород, 1998.-С. 119, 130.
96. Матвеев Н.Л. Малоинвазивное лечение холедохолитиаза. Дооперационный лечебно-диагностический этап / Н.Л Матвеев, М.Г. Магомедов // Эндоскопич. хирургия. 2003. - № 5. - С. 31-39.
97. Мазуров В.И. Системная энзимотерапия : основная информация и клинич. исслед. / В.И. Мазуров , A.M. Лила, Ю.И. Стернина. СПб., 1996. -208 с.
98. Майстренко Н.А. Холедохолитиаз / Н.А. Майстренко, В.В. Стукалов. -СПб., 2000. 288 с.
99. Малонов О.Б. Хронический панкреатит / О.Б. Малонов, В.И. Соколов. -М., 1977. 142 с.
100. Мал ков И. С. Коррекция желчеоттока при осложненном калькулезном холецистите / И.С. Малков, А.Ф. Бикмухаметов, З.И. Чагаева // Хирургия. 2004. - № 7. - С. 19-22.
101. Малярчук В.И. Заболевания большого дуоденального сосочка / В.И. Малярчук, Ю.Ф. Пауткин, Н.Ф. Плавунов М., 2004. - 168 с.
102. Медведева М.С. Папилломатоз устья БСДП у больных с хроническим рецидивирующим панкреатитом // Арх. патологии. — 1979. Т.41, № 4. -С. 31-37.
103. Михалева Л.М. Морфологическая характеристика стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки : (лит. обзор) / Л.М. Михалева, Н.А. Грачева // Изв. вузов. Северо-кавказский регион. Естественные науки. Ростов н/Д, 2006. - № 8, прил. - С. 96-106.
104. Мюллер 3. Неотложная помощь / пер. с нем. — М. : МЕДпресс-информ. -2005. 445 с.
105. Назаренко П.М. Хирургическая анатомия большого соска двенадцатиперстной кишки : дис. . канд. мед. наук. Харьков, 1969. -190 с.
106. Назаренко Г.И. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований / Г.И. Назаренко, А.А. Кишкун. М. : Медицина, 2000. — 544 с.
107. Напалков П.Н. Пластика терминального отдела желчного и панкреатического протоков / П.Н. Напалков, Н.Н. Артемьева, B.C. Качурин. JI. : Медицина, 1980. - 184 с.
108. Нариманов Р.З. Клинико-анатомическое обоснование операций на желчном протоке : дис. . канд. мед. наук. Казань, 1978. - 168 с.
109. Нечай А.И. Морфологические изменения большого соска двенадцатиперстной кишки как признак стенозирующего папиллита / А.И. Нечай, С.А. Калашников // Хирургия. 1964. - № 6. - С. 19-22.
110. Новиков С.С. Хирургическая тактика при осложненных формах хронического панкреатита / С.С. Новиков, В.Г. Вискунов // Актуальные вопросы лечения острого и хронического панкреатита : материалы конф. Новосибирск, 2004.-С.10-17.
111. Новиков С.С. Хирургическая тактика при осложненных формах хронического панкреатита : автореф. дис. . канд. мед. наук. -Новосибирск, 2004.- С.З.
112. Нортроп Д. Кристаллические ферменты / Д. Нортроп, М. Кунитц, Р. Херриот. -М. : Наука, 1950. С. 303-304.
113. Николаев В.В. Декомпрессия панкреатического протока в комплексном лечении хронического панкреатита /В.В. Николаев, А.В. Оноприев, Г.Г. Коротько : тез. конф. «Язвенная болезнь желудка и ДПК» // Вестн. хирургич. гастроэнтерологии. 2006. - № 1. - С. 117.
114. Оноприев А.В. Нетипичная «послойная» эндоскопическая папиллотомия в лечении холедохолитиаза / А.В. Оноприев, С.А. Габриэль, А.Я. Гучетль, В.В. Николаев // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2003. - Т. 13, № 21, прил. - С. 146.
115. Оноприев А.В. Метод «послойной» эндоскопической папиллосфинктеротомии в лечении больных с холедохолитиазом / А.В. Оноприев, С.А. Габриэль // Эндоскопич. хирургия. 2005. - № 6. — С. 115.
116. Оноприев А.В. "Послойная" эндоскопическая папиллотомия в лечении холедохолитиаза / А.В. Оноприев, С.А. Габриэль, JI.A. Тхамадокова // 8 съезд о-ва эндоскопич. хирургов России. М., 2005. - С. 97-98.
117. Орлов С.Ю. Исследование функционального состояния сфинктера Одди // Мед. помощь. 1995. - № 2. - С. 23-25.
118. Орловский А.В. Обратное торможение панкреатической секреции у человека : автореф. дис. канд. мед. наук. Краснодар, 1999. - 22 с.
119. Панцырев Ю.М. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта / Ю.М. Панцырев, Ю.И. Галлингер. М. : Медицина, 1984. - 192 с.
120. Панцырев Ю.М. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта /
121. Поташов Л.В. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия при желчно-каменной болезни / Л.В. Поташов, Ш.М. Гаджиев // Вестн. хирургии. 1993. - 7-12. - С.19-22.
122. Ревякин В.И. Эндоскопичсекие методы в диагностике и лечении осложненных форм желчнокаменной болезни : дис. . канд. мед. наук. М., 1989.- 203 с.
123. Ревякин В.И. Новое в рентгеноэндоскопичсекой диагностике обтурационных поражений внепеченочных желчных путей / В.И. Ревякин, А.Ф. Вершков, А.А. Волков // Всесоюзн. конф. хирургов. -Тула, 1991.-С. 81-82.
124. Рогаль М.Л. Клинические и морфо-функциональные детерминанты хирургического лечения осложненного панкреатита : автореф. дис. . д-ра мед. наук. Краснодар, 1999. - 38 с.
125. Родионов В.В. Острый холецистит как проблема экстренной хирургии у больных пожилого и старческого возраста / В.В. Родионов, В.Л. Прикупец, Ю.Ф. Занозин // Острый холецистит и его осложнения. М., 1986.-С. 4-7.
126. Савельев B.C. Эндоскопия органов брюшной полости / B.C. Савельев, В.М. Буянов, А.С. Балалыкин М. : Медицина, 1977. - 245 с.
127. Савельев B.C. Диагностическая и лечебная эндоскопия при механической желтухе / B.C. Савельев, В.М. Буянов, А.С. Балалыкин // Хирургия. -1981.-№ 1.-С. 3-8.
128. Савельев B.C. Комплексное лечение больных панкреонекрозом / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич // Анналы хирургии. 1999. -№ 1.С. 18-22.
129. Савельев B.C. Панкреонекроз : актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения (результаты анкетирования хирургических клиник Российской Федерации) / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р.
130. Сазонов A.M. Роль ретроградной панкреатохолангиографии в диагностике хронического панкреатита / A.M. Сазонов, JI.M. Портной, В.А. Денисов, А.П. Крендаль, А.В. Ячменев // Сов. Медицина. 1978. - № 3. - С. 58-62.
131. Федоров И.В. Эндоскопическая хирургия / И.В. Федоров, Е.И. Сигал, В.В. Одинцов. -М.: ГЭОТАР, 1998. 351 с.
132. Федоров В.Д. Хирургическая панкреатология : рук. для врачей / В.Д. Федоров, И.М. Буриев, Р.З. Икрамов. М. : Медицина, 1999. - 208 с.
133. Федоров А.Г. Тактико-технические аспекты эндоскопического лечения холедохолитиаза и стеноза большого дуоденального сосочка : дис. . канд. мед. наук. М., 2003. - с.
134. Хендерсон Дж. М. Патофизиология органов пищеварения. М. ; СПб. : Бином-Невский диалект, 1997. - 287 с.
135. Циммерман Я. С. Хронический холецистит и хронический панкреатит : очерки клинич. гастроэнтерологии. Пермь : Перм. гос. мед. академия, 2001.-Вып. 2. - 252 с.
136. Чёгёр С.И. Транспортная функция сывороточного альбумина / пер. с румынского. Бухарест : изд-во акад. соц. респ. Румынии, 1975. - 84 с.
137. Чудаков И.М. Стенозирующий папиллоидит : дис. . канд. мед. наук. М., 1979.- 190 с.
138. Шалимов С.А. Диагностика и лечение заболеваний большого дуоденального соска. Киев : Здоровья, 1985. - 149 с.
139. Шалимов С.А. Острый панкреатит и его осложнения / С.А. Шалимов, А.П. Радзиховский, М.Е. Ничитайло. — Киев : Наук, думка, 1990. 272 с.
140. Шалимов А.А. Лечение острого панкреатита / А.А. Шалимов, В.В. Крыжевский, М.Е. Нечитайло // Клинич. хирургия. 2000. - № 4.- С. 59.
141. Шаповальянц С.Г. Роль гастродуоденоскопии в диагностике острого панкреатита и ретроградной панкреатографии в определении причины его рецидивов : дис. . канд. мед. наук. М., 1979. - 96 с.
142. Шаповальянц С.Г. Лечебно-диагностическая фибродуоденоско-пия при хирургических заболеваниях поджелудочной железы : дис. . д-ра мед. наук. -М., 1989. 301 с.
143. Шаповальянц С.Г. Профилактика и лечение осложнений эндоскопической папиллосфинктеротомии // Рос. симп. «Осложнения эндоскопической хирургии» : сб. науч. тр. М., 1996. - С. 56.
144. Шаповальянц С.Г. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухе / С.Г. Шаповальянц, А.Ю. Цкаев, Г.В. Грушко // Анналы хирург, гепатологии. 1997. - Т. 2. - С. 117-122.
145. Шевелев О.А. Роль блуждающих нервов в механизмах модуляции афферентных влияний двенадцатиперстной кишки / О.А. Шевелев, Д.П. Билибин, Г.В. Бугорский, И.Л. Привалова // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1992. - № 5.- С. 465-467.
146. Шлыгин Г.К. Ферментовыделительные процессы поджелудочной железы во время голода / Г.К. Шлыгин, Л.С. Василевская // Бюл. эксперим. биологии и медицины. -1974. Т. 77, № 6. - С. 27-30.
147. Шлыгин Г. К. Роль пищеварительной системы в обмене веществ. М. : Синергия, 2001.- 232 с.
148. Шрайбман Э.В. Доброкачественный стеноз большого соска двенадцатипирстной кишки : дис. . канд. мед. наук. Саратов, 1967. -150 с.
149. Шрайбман Э.В. Морфология доброкачественного стеноза большого соска двенадцатипирстной кишки // Актуальные вопросы теоретической и практической медицины. Саратов. - 1970. - С. 140-142.
150. Щербаков Ю.А. Зависимость уровня амилазы крови от состояния обмена веществ в организме // Ферментовыделительная деятельность пищеварительных желез и её регуляция : материалы Всесоюзн. конф. — Ташкент, 1974. С. 322-324.
151. Щитов B.C. К вопросу о состоянии элементов нервного аппарата БСДП при экспериментальном холецистите и некоторых операциях на внепеченочных желчных путях // Морфогенез и регенерация. Киев, 1971. - Вып. 3. - С. 196-200.
152. Ярема И.В. Технические аспекты лапароскопической холецистэктомии / И.В. Ярема, И.Ю. Яковенко, А.Г. Карцев, А.А. Сергейко // Эндоскопич. хирургия. 1996. - № 3.- С. 24-27.
153. Aabakken L. Trans-papillary Biopsies and Brush Cytology from the common bile duct / L. Aabakken, R. Karesen, A. Serok-Hanssen, M. Osnes // Endoscopy. 1986. - V. 18, N 2. - P. 49-51.
154. Allescher H.D. Clinical impact of sphincter of Oddi dyskinesia // Endoscopy. — 1998.-V. 30, suppl. 2.- P. 231-236.
155. Ambrus J.L. Absorption of exogenous and endogenous proteolytic enzymes / J.L. Ambrus, H.B. Lassman, J.J. DeMarchi // Clin.Pharmacol.Ther.- 1967. -V.8, N 3. P. 362-368.
156. Andren-Sandberg A. Regulatory effects on the pancreas of intraduodenal pancreatic juice and trypsin in the Syrian golden hamster / A. Andren-Sandberg, I. Ihse // Scand. J. Gastroenterol. 1983. - V. 18, № 5. - P. 697706.
157. Avakian S. Further studies on the absorption of chymotrypsin // Clin. Pharmacol. Ther. 1964. - V. 5. - P. 714.
158. Baglioni Т. e Kado P. // Ital. J. Biochim. 1962. - N 11. - P. 42 - Цит по кн.: Асатиани B.C. Новые методы биохимической фотометрии. - М. : Наука, 1965.- 138 с.
159. Banks P.A. Acute pancreatitis // Gastroenterology.- 1971. V. 61, N 3. - P. 382-397.
160. Benhamiche A.M. Cancer of the ampulla of Vater : results of a 20-year population-based study // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2000. - V. 12, № l.-P. 75-79.
161. Besselink M.G. Beneficial effects of ERCP and papillotomy in predicted severe biliary pancreatitis / M.G. Besselink, van L.P. Minnen, van K.J. Erpecum, K. Bosscha, H.G. Gooszen // Hepatogastroenterology. 2005. - V. 61, № 52. -P. 37-39.
162. Boenig H. Leitenfaden der Endwicklungsgeschichte des Meschen. Leipzig, 1960. - 55 s.
163. Bohe M. Metabolism of 1311-labelled human pancreatic cationic trypsin after intraduodenal administration / M. Bohe, A. Borgstrom, S. Genell, K. Ohlsson // Digestion.- 1986. -V. 34. P. 127-135.
164. Bongrand P. Physical Basic of Cell-Cell Adhesion. CRC Press, Boca Raton 1988.
165. Bradley E.L. 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis // Ann. Chir.- 1993. V.47, N 6. - P.537-541.
166. Buddecke E. Grundgriss der Biochemie. 7. vyd., Walter de Gruyter. Berlin, 1985.- 27 s.
167. Burton F.R. Enteral pancreatic enzyme feedback inhibition of the exocrine secretion of the human transplanted pancreas / F.R. Burton, M.S. Burton, P.J. Garvin, S.N. Joshi // Transplantation. 1992. - V. 54, JVb 6. - P. 988992.
168. Buscarini E. EUS for suspected choledocholithiasis: A prospective, controlled study / E Buscarini., P. Tansini, D. Vallisa et al. // Gastrointest. Endoscop. -2003.-V.57, №4.-P. 510-518.
169. Carroll S.E. Anatomig studies of the ampulla of the ampulla of Vater // Can. J. Surgery. 1963. - V. 6, N 2. - P. 149-154.
170. Carillo A. R. Klinische Untersuchung eines enzymatischen Entzundung-shemmers in der Unfallchirurgie // Dtsch. Praxis. 1972. - Bd. 24. - S. 37.
171. Ell C. Piezoelectric lithotripsy of gallstones. Initial clinical experiences / C. Ell, W. Kerzel, N. Heyde et al. // Dtsch. Med. Wochenschr.- 1988.- V.l 13, N 39.-P. 1503-1507.
172. Ernst E. Orale Therapie mit proteolytischen Enzymenn modiflziert die Blutrheologie / E. Ernst, A. Matrai // Klin. Wschr. 1987. - Bd. 65. - S. 994.
173. Ernst E. Hamorheologische Parameter bei Rauchern nach Wobenzim-Gabe // Forschungslabor der Klinik fur Physikalische Medizin der Universitat. -Munchen, 1988. S. 39.
174. Ernst E. Veranderung blutrheologischen Kenngrossen durch oral eingenommenes Wobenzym // Hamorheologischen Forschungslabor der Klinik fur Physikalische Medizin der Universitat. Munchen, 1988. - S. 20.
175. Fagniez P.L. Surgical treatment of acute necrotizing pancreatitis (43 cases) // Chirurgie.- 1974.-V. 100, N 11.-P. 816-877.
176. Fischer H.P. Pathognesis and histomorphology of ampullary carcinomas and their precursor lesions. Review and individual findings / H.P. Fischer, H. Zhou // Pathologe. 2003. - V. 24, № 3. - P. 196-203.
177. Fodisch H.J. Pathologisch-anatomisehe Grundlagen der gutartigen Stenose der Papilla Vateri / H.J. Fodisch, G.P. Marzoli // Bruns Beitrage zur klinischen . 1964. - Bd. 209, N 2. - P. 143-172.
178. Fodisch H.J A. Morphology of benign stenosis of Vater's papilla / H.J. Fodisch, L. Nietlispach , J.P. Marzoli, A. Dagradi // Helv. Chir. Acta.- 1966. V.33, N 1. - P.106-117.
179. Folsch U.R. Feedback regulation of pancreatic exocrine secretion in animal and man // Eur. J. Clin. Invest. 1990. - V. 20. - P. 40-44.
180. Forthmann E. H. Results of surgical papillotomy / E. H. Forthmann, N. Soehendra, H.W. Schreiber // Endoscopic sphincterotomy of the papilla of Vater. Thieme ; Stuttgart, 1978. - P. 31-35.
181. Forsmark С. E. Complications of pancreatitis / С. E. Forsmark, J. H. Grendell // Semin. Gastrointest. Dis. 1996. -V. 2. - P. 165-176.
182. Fuchsing P. Zuz Kenntnis gutartiger Stenosen der Papilla Vateri / P. Fuchsing, G. Hartmann // Wiener Med. Woshenschrift. 1958. - V. 45/46. - P. 937939.
183. Fink A.S. Current dilemmas in management of common duct stones // Surg.
184. Dennis, J. Patti // Am. J. Surg. 1975. - V. 130. - P. 293-295. Garcia-Romero E. Dissolution of human gallstone with clofibrate / E. Garcia-Romero, M. Lopez-Cantarero, J.M. Arcelus // J. Surg. Res. - 1978. -V. 24, N 1. - P. 62-64.
185. Giermann H. Stereoskopische und histologische untevsuchungen zur orthologie und pathologie des schleimhaut relieps der papilla Vateri Greifswald. Inangural-dissertation, 1959.
186. Gloor В. The role of surgery in the management of acute pancreatitis / B. Gloor, W. Uhl, C.A. Muller, M.W. Buchler // Can. J. Gastroenterol. 2000. - № 3. -P. 136- 140.
187. Gorelick F.S. Lysosomal enzymes and pancreatitis / F.S., L.M. Matovcik //
188. Hein D. Systematic Morphological Studies On Stenosing Papillitis // Frankf. Z.
189. New York : Springer, 1987. 87 p. Helly, 1989. Цитировано no Giermann H. (1959)
190. Hess W. Clinical pathology of Vater's papilla // Schweiz. Med. Wochenschr.-1955. V.85, N 21. - P.495-496.
191. Hermann R.E. Diagnosis and Manangement of Bile Duct Structures // Am. J. Surg. 1975.-V. 130, N5.-P. 519-522.
192. Holle G. The structural principles of Vater's ampulla and their functional significance in normal and pathological conditions // Dtsch. Med. Wochenschr.- 1960. V .85,- P. 648-651.
193. Holtmann G. Nutrients and interdigestive pancreatic enzyme secretion in humans / G. Holtmann, D.G. Kelly, E.P. DiMagno // Gut. 1996. - V. 38. -P. 922-925.
194. Houe T. Feedback regulation of pancreatic exocrine secretion in minipigs / T. Houe, S.S. Saetre, P. Svendsen, O. Olsen et al. // Scand. J. Gastroenterol. -1997. V. 32, № 4. - P. 374-379.
195. Howe J.R. Factors predictive of survival in ampullary carcinoma / J.R. Howe J.R., D.S. Klimstra, R.D. Moccia et al. // Ann. Surg. 1998. -V. 228, № l.-P. 87-94.
196. Hicken N.F. Is the reflux of bile into the pancreatic ducts a normal or abnormal physiologic process! / N.F. Hicken , A.I. Mc. Allister // Am. J. Surg. 1952. -V. 83, N6.-P. 781-786.
197. Himal H.S. Preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is not necessary in mild gallstone pancreatitis // Surg. Endosc. -1999.-Vol. 13.-P. 782-783.
198. Hira T. Stimulative effect of a casein hydrolysate on exocrine pancreatic secretion that is independent of luminal trypsin inhibitory activity in rats / T.
199. Kabakoff В. L. Absorption of chymotrypsin from the intestinal tract / B. L. Kabakoff, A. Wohlman, M. Umhey, S. Avakain //Nature. 1963. - V. 199. -P. 796.
200. Kaiser A.M. Relationship between severity, necrosis, and apoptosis in five models of experimental acute pancreatitis / A.M. Kaiser, A.K. Saluja, A. Sengupta, M. Saluja, M.L. Steer // Am. J. Physiol. Cell Physiol. 1995. - V. 269. - P. 295-304.
201. Enzymen und Rutin. Forum d. prakt. // Arztes. - 1981.- 9. - P. 25. Kantor E. Zur Pathogenese der Papillenstenose // Zbl. Chir. - 1974. - Bd. 99 N 25. - S. 769-773.
202. Kawai K. Endoscopic splineterotomy the ampulla of water / K. Kawai, M.
203. Kelley T.R. Gallstone pancreatitis // Arch. Surg. 1974. - V. 109, N 2. - P. 294297.
204. Keyser J. W. Human Plasma Proteins Their Investigation in Pathological
205. Koop I. Role of bile acids in the control of pancreatic secretion and CCK release // Eur. J. Clin. Invest. 1990. - V. 20. - P. 51-57.
206. World J. Surg. 1981. - V. 5, N 3. - P. 393-400. Mester L. Anatomy of Duodenal Papilla and Genesis of Pancreatic Reflux / L. Mester, G. Csanaky, L. Moscay, O. Epstein // Arch. Surg. - 1963. - V. 87. -P. 775-787.
207. Mikulicz V. Demonstration einer Gastroskopi. II Verh. D. deutsch. Ger. Chirug., 1882.
208. Millat B. Surgical treatment of complicated duodenal ulcers: controlled trials / B. Millat, A. Fingerhut, F. Borie // World. J. Surg. 2000. - V. 24, N 3. - P. 299-306.
209. Misra S.P. Endoscopic papillary ballon dilation for choledoholithiasis: does it have a future? / S.P. Misra, M. Dwivedi // Endoscopy. 1999. - V. 31. - P. 211.
210. Matsumoto, К. Kitani // Gastroenterology. 1993. - V. 104. - № 6. - P. 1780-1785.
211. Miyasaka K. Stimulatory effect of synthetic luminal cholecystokinin releasing factor (LCRF) fragment (1-35) on pancreatic exocrine secretion in conscious rats / K. Miyasaka, Funakoshi A // Pancreas. 1997. - V 15, № 3. - P. 310313.
212. Nakamura R. Luminal bile regulates cholecystokinin release in conscious rats / R. Nakamura, K. Miyasaka, Y. Kuyama, K. Kitani // Dig. Dis. Sci. 1990. -V. 35, № l.-P. 55-60.
213. Naruse S. Effects of PACAP/VIP/Secretin on Pancreatic and Gastrointestinal Blood Flow in Conscious Dogs / S. Naruse, О., M. Kitigava, H. Ishiguro, T. Nayakawa // Annals of the New York Academy of Sciences. 1998. -V. 865.- P. 463-465.
214. Naslund E., Backman L., Theodorsson E., Hellstrom P.M. Intraduodenal neuropeptide levels, but not plasma levels, vary in a cyclic fashion with the migrating motor complex // ActaPhysiol. Scand. 1998. -Vol. 164. -N 3. -P. 317-323.
215. Newman H.F. The papilla of Vater and distal portions of the common bile duct and duct of Wirsung / H.F.Newman, S.B.Weinberg, E.B.Newman, J.D. Northup // Surg. Gynecol. Obstet.- 1958. V. 106, N 6. - P. 687-694.
216. Nordbach L.H. Long-rerm results after pancreas reasection for acute necrotizing pancreatitis / L.H. Nordbach, O. A. Auvinen // Brit. J. Surg. 1985. - V. 72, N 9. - P. 687-689.
217. Norton S.A. Prospective comparison of endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the delection of bileduct stones / S.A. Norton, D. Alderson // Brit J. Surg. 1997. - V. 84. - P. 1366-1369.
218. Niederau C. Pancreatic exocrine secretion in acute experimental pancreatitis / C. Niederau, M. Niederau, R. Luthen et al. // Gastroenterology. 1990. - V. 99.-P. 1120-1127.
219. Oddi, 1887. Цитировано no Giermann H. (1959).
220. Ohlsson K. Elimination of 125I-tiypsin-a2-macroglobulin complexes from blood by reticuloendothelial cells in dog // Acta Physiol. Scand. 1971. -V. 81.-P. 269.
221. Ohlsson K. The disappearance of enzymeinhibitor complexes from the of man /
222. Okubo K. Secretory capacity of pancreatic protein during luminal feedback regulation in conscious rats / K. Okubo, M. Masuda, K. Miyasaka, A. Funakoshi // Jpn. J. Physiol. 1994. -V. 44, № 2. -P. 205-219.
223. Opie E. L. The etiology of acute hemorragic pancreatitis // Johns Hopkins Hosp.
224. Bull.-1901.-V. 121.-P. 182-188. Otto K. Venous anastomosis between gallbladder and pancreas // Bruns Beitr.
225. Klin. Chir. 1972. - V. 219, N 3. - P. 210-216. Owyang C. Negative feedback control of exocrine pancreatic secretion: role of cholecystokinin and cholinergic pathway // J. Nutr. - 1994. - V. 124.-P. .1321-1326.
226. Police A.M. Development of gallstone pancreatitis / A.M. Police, К Wazman, Smolin M. Wazman et al. // Arch. Surg. 1984. - V. 119, № 11. - P. 1290-1300.
227. Poncelet P.R. Role of infected bile in spasm of the sphincter oddi / P.R. Poncelet, A.G. Thompson // Am. J. Surg. 1973. - V. 126, N 2. - P. 387390.
228. Pritsch 1957. Цитировано no Giermann H. (1959).
229. Putman F. W. (ed.) The Plasma Proteins. Vol. 1-5, 2. vyd., Academic Press, Orlando, 1975.
230. Racke K. Regulation of 5-HT release from enterochromaffin cells / K. Racke, A. Reimann, H. Schworer, H. Kilbinger // Behav. Brain. Res. 1996. - V. 73, N 1-2.-P. 83-87.
231. Ranson J.H. Acute pancreatitis. Where are we? // Surg. Clin. Nortsr. Am. -1981.-V. 61,N1.-P. 55-70.
232. Ranson J.H. Conservative surgical treatment of acute pancreatitis // World. J. Surg. 1981. - V. 5, N3.-P. 351-556.
233. Ransberger K., Stauder G., Streichhahn P. Enzymkombinationspraparate -Wobenzym N, Mulsal N und Phlogenym wissenschaftliche Monographie zur Praklinik. Forum Medizin, Grafelfing 1991.
234. Raraty M. Calcium-dependent enzyme activation and vacuole formation in the apical granular region of pancreatic acinar cells / M. Raraty, J. Ward, G. Erdemli, C. Vaillant et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA.- 2000. V. 97, N 24.-P. 13126-13131.
235. Reseland J.E. Inhibitor-stimulated non-parallel pancreatic secretion in man : hormonal and neural regulation? / J.E. Reseland, H. Holm, T.G. Jenssen, M.B. Jacobsen, L.E. Hanssen // Scand. J. Gastroenterol. 1995. - V. 30, № l.-P. 72-80.
236. Reseland J.E. Proteinase inhibitors induce selective stimulation of human trypsin and chymotrypsin secretion / J.E. Reseland, H. Holm, M.B. Jacobsen, T.G. Jenssen, L.E. Hanssen // J. Nutr. 1996. — V. 126, № 3. - P. 634-642.
237. Rhie D.J. Effect of somatostatin on cholecystokinin-induced amylase release in rat pancreatic acini / D.J. Rhie, M.J. Kim, W.S. Choi, K.H. Lee, J.H. Sung, D.S. Min // Pancreas.-2001 .-V. 23, N l.-P. 102-108.
238. Riede N. U. Allgemeine und spezielle Pathologie / Riede N. U., Schaefer H. E., Wehner И. Thieme ; Stuttgart, 1989.- 58 s.
239. Riepl R.L. Mediators of exocrine pancreatic secretion induced by intraduodenal application of bile and taurodeoxycholate in man / R.L. Riepl, B. Reichardt, L. Rauscher, K. Tzavella, J. Teufel, P. Lehnert // Eur. J. Med. Res. 1997. -V. 2, № l.-P. 23-29.
240. Rijna H. Selective preoperalive endoscopic retrograde cholangiopancreatograpfy in laparoscopic biliari surgery / Rijna H., Borgstein P.I., Meuweissen S.G. // Br. J. Surg. 1995. - V. 82. - P. 1130 - 1133.
241. Rivard N. Endogenous cholecystokinin release responsible for pancreatic growth observed after pancreatic juice diversion / N. Rivard, D. Guan, D. Maouyo, G. Grondlin, F.L. Berube, J. Morisset // Endocrinology. 1991. -V. 129, № 6.- P. 2867-2874.
242. Rothman S. Nonparallel transport and mechanisms of secretion / S. Rothman, C. Liebow, J. Grendell // Biochem. Biophys. Acta. 1991. - V. 1071, № 2.-P. 159-173.
243. Sakamoto T. An effect of somatostatin on neurotensin secretion / T. Sakamoto, M. Miyata, T. Emoto et al. // Regul. Pept. 1995.-V. 56, N 2-3.- P. 147151.
244. Sannella L. S. Effect of testicular extract on distribution and absorption of subcutaneous saline solution // Yale J. Biol. 1940. -V. 12. - P. 433.
245. Seifert J. Amylase absorption and transport via blood and lymph after oral application / J. Seifert, C. Siebrecht, C. Sellschopp, K. Kraus // Digest. Dio. Sci.- 1986.-V. 41.-P. 1593. Seifert J. Enzyme werden resorbiert // Systemische Enymtherapie.
246. Arbeitstagung ; Dusseldorl, 1987. 22. Seifert J. Resorption von Makromolekulen und Panikeln. - Int. Symp. Immunkomplexe - Pathophysiologie und Klinik, St. Georgen 1988.
247. Speranza V. Papillary Stenosis: fact or fiction? // Ital. J. Surg. Sci- 1988. -V.18. -P.401-406.
248. Starkey P. M. a2-macroglobulin, a physiological regulator of proteinase activity // Proteinases in Mammalian Cells and Tissues / P. M. Starkey, A. J. Barret.- Elsevier/North-Holland, 1977. S. 663.
249. Steer M. L. Classification and pathogenesis of pancreatitis // Surg. Clin. North Am. 1989. - V. 69, N 3. - P. 467-480.
250. Storm K. Survival of patients with duodenal fistulas from necrotizing pancreatitis / K. Storm, S. Wilson // Surgery. 198 . - V. 90, N. 4. - P. 657665.
251. Streichhahn P. Resorption partikularer und makromolekularer Darminhaltsstoffe / P. Streichhahn, W. Pollinger, K. Ransberger // Natur- und Ganzheitsmedi. 1988. —N 1. — S. 90.
252. Streichhahn P. Resorption von oral verbreichten Enzymen / P. Streichhahn, W. Pollinger // Systemische Enzymtherapie, 4. Arbeitstagung ; Wien, 1988. -S. 35.
253. Sugiyama M. Effect of oral administration of protease inhibitor on pancreatic exocrine function in WBN/Kob rats with chronic pancreatitis / M. Sugiyama, O. Kobori, Y. Atomi et al. // Pancreas. 1996. - V. 13, № 1. -P. 71-79.
254. Sutton R. Signal Transduction, Calcium and Acute Pancreatitis / R. Sutton, M. Criddle, M. Raraty, A. Tepikin // Pancreatology. 2003. - N 3. - P. 497-505.
255. Suzuki T. TNF-alpha and interleukin 1 activate gastrin gene expression via МАРК and PKC-dependent mechanisms / T. Suzuki, E. Grand, C. Bowman, J.L. Merchant // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. -2001.-V. 281, N 6.-P.1405-1412.
256. Tenner S. Acute pancreatitis: nonsurgical management / S. Tenner, P. Banks // World. J. Surg. 1997. - V. 21, N 2. - P. 143-148.
257. Tomita H. Direct concentration-dependent inhibition by taurocholate of pancreatic exocrine secretion and CCK release in conscious rats / H. Tomita,
258. К. Miyasaka, М. Matsumoto, A. Funakoshi // Dig. Dis. Sci. 1994. - V. 39, № 7.-P. 1544-1549.
259. Toskes P. P. Biochemical tests in pancreatic disease // Cur. Opin. Gastroenterol. 1991.-V. 7.-P. 709-713.
260. Travis J. Human plasma proteinase inhibitors / J. Travis, S. Salvesen // Ann. Rev. Biochem. 1983. - V. 52. - P. 655.
261. Trobs R. B. Untersuchungen zur Anatomie der Mundungen von Gallengang und Pankreasausfurungsgang im sauglung, Kindes und Jugendalter / R. B. Trobs , F.F. Maknke // Lentrb. Chir.- 1988.- V. 113. P. 235-240.
262. Uomo G. The incidence of main pancreatic duct disruption in severe biliary pancreatitis / G. Uomo, D. Molino, M. Visconti et al. // Am. J. Surg. -1998.-V. 176, N 1. P. 49-52.
263. Urban E. In vivo absorption of pancreatic ribonuclease from the small intestine of young and mature rats / E. Urban, A.A. Zingery // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1982. - V. 1, № 4. - P. 597-601.
264. Ulrich C.D. Cellular distribution of secretin receptor expression in rat pancreas / C.D. Ulrich, P. Wood, E.M. Hadac, E. Kopras // Am. J. Physiol. 1998. - V. 275,N6.-P. 1437-1444.
265. Van Nieuwkoop C. Recurrent bacterial cholancitis due to a juxtapapillary diverticulum / C. Van Nieuwkoop, I. Boere, P.A. Rosekrans, D.J. Вас // Bur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2002. - V. 14, № 2. - P. 189-190.
266. Vassilopoulou-Sellin R. Islet cell tumors of the pancreas / R. Vassilopoulou-Sellin, J. Ajani // Endocrinol.Metab.Clin. North. Am.- 1994. V. 23, N 1. -P. 53-65.
267. Vinzenz K. Odembehandlung bei zahnchirurgischen Eingriffen mit hydrolytischen Enzymen // Quintessenz.- 1991. V.42, N 7.- P. 1053-1064.
268. Ward J.B. Is an elevated concentration of acinar cytosolic free ionised calcium the trigger for acute pancreatitis? / J.B. Ward, O.H. Petersen, S.A. Jenkins, R. Sutton//Lancet. 1995.-V. 346. - P. 1016-1019.
269. Ward J.B. Progressive disruption of acinar cell calcium signalling is an early feature of caeruleininduced pancreatitis in mice / J.B. Ward, R. Sutton, S.A. Jenkins, O.H. Petersen // Gastroenterology. 1996. - V. 111. -P. 481-491.
270. Maehder K. Die Bestimmung der proteolytischen und fibrinolytischen Aktivitat auf Blut- und Hamoglobin-Agarplatten / K. Maehder, O. Weigelt // Arzneimittelforschung. 1972. V. 22, N 1. - P. 116-117.
271. Watanabe S. Mediation of trypsin inhibitor-induced pancreatic hypersecretion by secretion and cholecystokinin in rats / S. Watanabe, T. Takeuchi, W.Y. Chey // Gastroenterology. 1992. - V. 102, № 2. - P. 621-628.
272. Weigert N. Gastrin secretion from primary cultures of rabbit antral G cells: stimulation by inflammatory cytokines / N. Weigert, K. Schaffer, V. Schusdziarra, M. Classen // Gastroenterology. 1996. -V. 110, N 1. - P. 147154.
273. Werk W. Ein Polyenzympraparat zur Beschleunigung der Narbenbildung // Proktologie. 1979.-39.