Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопическая панкреатобилиарная ультрасонография:методика,клиническое значение.

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах ¡тукописи

□□3453284

Катрич Алексей Николаевич

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПАНКРЕАТОБИЛИАРНАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ: МЕТОДИКА, КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 /. г.-ло

Краснодар - 2008

003453284

Работа выполнена в ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» Минздравсоцразвития (г. Краснодар).

Научный руководитель: лауреат Государственной

премии РФ

доктор медицинских наук профессор Балалыкин Алексей Степанович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Мануйлов Александр Михайлович; доктор медицинских наук профессор Шапошников Александр Васильевич.

Ведущая организация: Ростовский государственный

медицинский университет Росздрава.

Защита состоится «. ¿Г »'Эе/г^ку ^ 2008 г. в Ю00 на заседании диссертационного "совета Д208.038.01 при Кубанском государственном медицинском университете (КГМУ) по адресу: 350063, Краснодар, ул. Седина, 4, КГМУ, тел. (861) 262-73-75.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ. Автореферат разослан «_£/» сгЗ^г 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Ю.Р.Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Вопросы диагностики и выбора оптимальных методов лечения заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной зоны актуальны для врачей различных специальностей: гастроэнтерологов, абдоминальных хирургов и онкологов.

В настоящее время частота воспалительных и опухолевых заболеваний поджелудочной железы, желчного протока и большого дуоденального сосочка, вызывающих непроходимость внепеченочных желчных протоков, продолжает увеличиваться [Ю.А.Нестеренко с соавт., 1999; В.С.Савельев с соавт., 2001] и в развитых европейских странах составляет 12,5 заболевших на 100000 населения [Т.И.Тарасюк с соавт., 2003], в России - 9,0; Москве - 11,4 [Д.И.Демин с соавт., 1997]. Чрезвычайная злокачественность рака и его поздняя диагностика приводят к тому, что хирургическое лечение больных сопровождается высоким операционным риском и невозможностью выполнения радикальных операций. Их частота составляет только 4-27%, послеоперационная летальность достигает 8-22%, а пятилетняя выживаемость - всего 4 - 6% [Э.ИГальперин с соавт., 1995; В.П.Ионин, 2002; А.И.Лобаков с соавт., 2002; В.И.Оноприев с соавт., 2005].

Актуальной является и проблема диагностики холе-дохолитиаза. В последние годы заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) во всем мире резко возросла, и ею страдает каждый десятый житель планеты [Г.Г.Устинов и соавт., 1997; Ш.Шерлок и соавт., 1999]. Холедохолитиаз отмечается у 5-26 % больных холециститом, а частота резидуальных камней холедоха составляет 5-15% [В.МПЫ еЪ а1., 1997; Ю.М.Панцырев и соавт., 2002].

Правильность выбора метода лечения, объема и вида хирургического вмешательства у больных с дистальной блокадой билиарного тракта определяется своевременностью установления точного топического диагноза и оценкой распространенности процесса. Широко применяемые современные инструментальные методы диагностики далеко не всегда позволяют получить ответ на все поставленные вопросы, а некоторые методики сложны, инвазив-ны, не всегда выполнимы и небезопасны [А.С.Балалыкин, 1995; А.Ю.Васильев с соавт., 1997].

В последние годы во многих странах мира получил широкое распространение метод эндоскопического ультразвукового исследования (эндо-УЗИ), который стал альтернативным неинвазивным методом диагностики заболеваний панкреатобилиарной зоны и вошел в «золотой стандарт» предоперационного обследования [КРга^ 2000]. В России эндо-УЗИ не получило широкого практического применения и остается предметом научных исследований небольшого количества медицинских центров, а публикации по этому вопросу единичны [Ю.М.Панцырев и соавт., 1999; В.Г.Неустроев и соавт., 2007; Ю.Г.Старков и соавт., 2007]. Из-за недостатка опыта остаются малоизученными методика проведения исследования, эхосемиотика заболеваний, возможности и клиническая значимость метода, эти факторы и определили актуальность данной работы.

Целью работы явилось повышение эффективности диагностики и хирургического лечения заболеваний пан-креатодуоденальной зоны путем внедрения в клиническую практику эндоскопического ультразвукового исследования (эндо-УЗИ).

Для ее достижения были поставлены следующие задачи:

1. Разработать и внедрить в клиническую практику

методику проведения эндоскопического ультразвукового исследования.

2. Определить показания и противопоказания к проведению эндоскопического ультразвукового исследования у пациентов с заболеваниями панкреатобилиарной зоны.

3. Изучить эхографические признаки наиболее распространенных заболеваний панкреатобилиарной зоны.

4. Определить место эндо-УЗИ в клинической практике, в выборе тактики и способа хирургического лечения пациентов с заболеваниями панкреатобилиарной зоны.

Новизна результатов исследования. В хирургическую практику внедрен новый малоинвазивный метод исследования - эндоскопическая ультрасонография панкреатобилиарной зоны. Нами обоснованы показания и противопоказания, принципы подготовки пациентов и техника исследования, изучены методические неудачи и пути их профилактики.

Разработаны эхографические критерии неизмененных органов и диагностические признаки наиболее распространенных заболеваний (ЖКБ, доброкачественных и злокачественных новообразований) органов панкреатобилиарной зоны.

На основании проведенных исследований и критического анализа полученных результатов показана высокая эффективность метода в диагностике заболеваний панкреатобилиарной зоны и дооперационном определении стадии злокачественных болезней.

Дана высокая оценка клиническому значению метода эндоскопического ультразвукового исследования, позволяющая определять индивидуальную тактику хирургического лечения больных, вид и объем оперативных вмешательств.

Теоретическая значимость исследования. В работе заложены основы нового направления в выборе тактики и средств лечения хирургических заболеваний панкреато-билиарной зоны.

Полученные факты углубляют имеющиеся данные о возможностях ультразвуковой диагностики при заболеваниях этой зоны, а также неудачах, сложностях и технических ограничениях при их применении.

Практическая значимость исследования. Доказана целесообразность широкого клинического применения метода эндоскопического ультразвукового исследования панкреатобилиарной зоны в плановой и неотложной хирургии и гастроэнтерологии. Показано, что эндо-УЗИ является высокоинформативным малоинвазивным методом исследования, требующим от врача специальной профессиональной подготовки и овладения навыками ультразвуковой и эндоскопической диагностики. Разработанная методология позволяет провести качественное эндоскопическое ультразвуковое исследование органов панкреатобилиарной зоны и избежать диагностических ошибок.

Высокая эффективность метода открывает перспективы планирования характера оперативных вмешательств и, в первую очередь, их радикальность, расширения показаний к эндохирургическим методам лечения, снижения количества диагностических лапаротомий и паллиативных операций.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 202 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав с описанием методик и результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, библиографии (58 источников на русском и 120 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 68 таблиц и 39 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными в работе задачами, в условиях эндоскопического отделения ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» (РЦФХГ) Минздравсоцразвития было проведено проспективное исследование 421 пациента, проходивших обследование и лечение в РЦФХГ в 2004 г. - 2007 г.

Все пациенты, согласно предварительным диагнозам, были распределены на следующие группы: холедохоли-тиаз - 78, опухоль большого дуоденального соска (БДС) -30, опухоль поджелудочной железы - 116, опухоль холе-доха - 24, хронический панкреатит - 168 пациентов.

Возраст больных варьировал в достаточно широких пределах от 18 до 93 лет (средний возраст составил 55 лет). Больные в возрасте от 50 до 70 лет составили 60% (р<0,05). Соотношение мужчин и женщин приближалось к 1:1, различий по возрастной структуре среди мужчин и женщин выявлено не было. Различия по характеру основной и сопутствующей патологии в сравниваемых группах были незначительны.

Пациентам было проведено общее клиническое и комплексное инструментальное обследование, включающее трансабдоминальное ультразвуковое исследование (ТАУЗИ), фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ). В своей работе мы использовали оборудование фирмы «Olympus», EVIS EUS EXERA, Япония; эндо-УЗИ выполнялось радиальным ультразвуковым гастровидео-скопом GF-UM 160.

Полученные результаты обрабатывались методами вариационной статистики [О.Ю. Реброва, 2003]. При статистической обработке полученных данных рассчитывались средняя арифметическая (М), стандартная ошибка

средней (±ш), средняя ошибка для доли в % (±ш%) и показатель достоверности отличий (р). Для определения оценки однородности распределения качественных признаков использовался критерий Пирсона (%2-критерий).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании опыта проведения эндоскопического ультразвукового исследования у 421 пациента нами разработана методика исследования и определено клиническое значение метода.

I. Показания и противопоказания: на основании собственного опыта мы сформулировали следующие показания и противопоказания к выполнению эндо-УЗИ при заболеваниях панкреатобилиарной зоны.

Показания

1. Диагностика доброкачественных и злокачественных заболеваний панкреатобилиарной зоны при сомнительных данных других инструментальных методов диагностики.

2. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных заболеваний поджелудочной железы (хронического панкреатита, новообразований, кист и т.д.), БДС, внепеченочных желчных протоков (желчека-менная болезнь, стриктуры и т.д.).

3. Уточнение установленного диагноза заболеваний панкреатобилиарной зоны и распространенности болезни.

4. Определение стадии злокачественных заболеваний панкреатобилиарной зоны при установленном диагнозе другими методами обследования.

5. Диагностика структурных изменений поджелудочной железы, окружающих органов и пространств при деструктивном панкреатите.

Противопоказания

Абсолютные

1. Крайне тяжёлое общее состояние пациента, которое не дает возможности проводить эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта без угрозы угнетения дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности.

2. Заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), осложненные непроходимостью, обуславливающие невозможность проведения эндоскопического исследования.

Относительные

1. Стенозирующие заболевания пищевода и проксимальных отделов желудка, затрудняющие проведение эхоэндоскопа в желудок и ДПК.

2. Сдавление пищевода извне (большой зоб, деформация шейно-грудного отдела позвоночника).

3. Грубая рубцово-язвенная и послеоперационная деформация луковицы ДПК, не позволяющие адекватно позиционировать ультразвуковой датчик эхоэндоскопа.

4. Состояние после резецирующих желудок операций при недоступности зоны БДС.

П. Подготовка пациентов к исследованию

Подготовка больных к эндоскопическому ультразвуковому исследованию не отличается от таковой при обычной фиброгастродуоденоскопии: перед исследованием пациенты не принимают пищу в течение 12 часов, жидкость - 4 часов.

Премедикация - один из ключей к успешному выполнению эндо-УЗИ. Стандартная схема, используемая нами, состоит из 0,1% раствора атропина в расчете 0,1мл наЮкг массы тела и 2 мл 0,5% раствора диазепама, которые вводятся в\м за 40-50 минут до исследования.

Местная анестезия ротоглотки осуществляется 2% раствором лидокаина. Применение глубокой внутривенной седации для адекватного выполнения эндо-УЗИ требуется только в исключительных случаях, при медика-ментозно неконтролируемом высоком рвотном рефлексе.

П1. Техника эндо-УЗИ

Исследование начинают по методике проведения стандартной ФГДС в положении пациента на левом боку. Учитывая технические особенности эндоскопа (косая оптика), а также отсутствие специфических ориентиров на поверхности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, для проведения качественного исследования отдельных областей панкреатобилиарной зоны и детализации структур необходим полипозиционный и полипроекционный осмотр. Он достигается использованием специальных технических приемов (подтягивание аппарата, его продвижение, ротация прибора, манипуляции с винтами эндоскопа и др.) с ориентацией на получаемое ультразвуковое изображение.

Нами подтверждены три основные позиции расположения датчика при проведении эндо-УЗИ органов панкреатобилиарной зоны [КЛпш е1 а1. 2004]. Позиция (1) -желудок. В этой позиции эндоскопическому ультразвуковому осмотру доступны тело и хвост поджелудочной железы. Обнаружению и исследованию этих анатомических отделов поджелудочной железы помогают следующие анатомические ориентиры: селезеночная артерия и вена, левая почка, селезенка, верхняя брыжеечная артерия, чревный ствол, аорта. Позиция (2) - луковица двенадцатиперстной кишки. В этой позиции эндоскопическому ультразвуковому осмотру доступны: головка и тело поджелудочной железы, внепеченочные желчные протоки, желчный пузырь. Ориентирами для обнаружения и ис-

следования этих органов являются: воротная, верхняя брыжеечная и селезеночная вены. Позиция (3) - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. В этой позиции эндоскопическому ультразвуковому осмотру доступны: головка поджелудочной железы, крючковидный отросток поджелудочной железы, большой дуоденальный сосочек, желчный пузырь. Обнаружению и исследованию этих анатомических объектов помогают следующие основные анатомические ориентиры: аорта, нижняя полая вена, верхняя брыжеечная артерия и вена, воротная вена.

IV. Неудачи

Эндо-УЗИ органов панкреатобилиарной зоны, предпринятое у 421 пациента, в полном объеме было выполнено у 397 (94,3%). У 24 (5,7%) больных выполнить исследование не удалось: у 5 (1,2%) - оно прекращено в связи с беспокойным поведением, у 19 (4,5%) - вследствие заболеваний и перенесенных ранее операций (резекция желудка - 7, состояние после панкреатодуоденальной резекции (ПДР) - 8, холедоходуоденоанастомоза (ХДА) -4), обусловивших невозможность проведения эндоскопа.

В ходе проведения исследований мы столкнулись с рядом трудностей, которые квалифицировали как технические и диагностические.

К техническим трудностям нами были отнесены такие состояния органов верхнего этажа желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), при которых проведение эндоскопа к зоне исследования и/или позиционирование аппарата в этой области были затруднены из-за наличия выраженных деформаций органов или инородных тел в просвете: 1) стриктуры пищевода; 2) состояния после резекций желудка; 3) язвенная болезнь ДНК; 4) рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК; 5) стеноз ДНК или сдавление ДПК извне; 6) парапапиллярные дивертикулы;

7) стенты холедоха.

Диагностические трудности обусловили такие состояния органов и тканей в зоне исследования, при которых была затруднена интерпретация полученной ультразвуковой картины, во - первых, в связи со значительными патологическими изменениями в исследуемой области: 1) портальная гипертензия; 2) дилятация холедоха; 3) ин-фильтративно-деструктивные изменения в зоне исследования; 4) состояние после наружного дренирования холедоха; 5) аэробилия; 6) опухоль ворот печени и др., которые приводили к нарушению ультразвуковой анатомии, потере пространственной ориентации, невозможности дифференцировки исследуемых тканей от окружающих структур; во-вторых, из-за физических особенностей ультразвуковых волн: низкой глубины пенетрации ультразвуковых волн при использовании высоких частот сканирования и возникновения акустических артефактов на границе раздела сред.

Технические трудности (7,6%) практически вдвое преобладали над диагностическими (3,9%) (р<0,05).

Таким образом, нами установлено, что метод эндо-УЗИ имеет ограниченные возможности применения у больных с нарушенной проходимостью верхних отделов ЖКТ и перенесших оперативные вмешательства на органах этой зоны. Осложнений связанных с проведением эндоскопического ультразвукового исследования не было.

V. Эхосемиотика заболеваний

Следуя задачам исследования, нами были изучены эхографические признаки наиболее распространенных заболеваний панкреатобилиарной зоны. При подавляющем большинстве патологических состояний указанной области, каких - либо специфических эхографических признаков или критериев нам выявить не удалось. Исключение

составляют холедохолитиаз и опухоли БДС. Так при хо-ледохолитиазе акустический эффект в виде «тени», считающийся основным и наиболее достоверным эхографи-ческим признаком конкремента, при эндо-УЗИ зачастую определяется уже при размерах его от 2мм, а при ТАУЗИ - только от 4-5мм.

В нашей работе эндо-УЗИ зарекомендовало себя высоко эффективным методом диагностики объемных образований БДС, особенно опухолей с инвертированной формой роста. Выделенные нами эхографические критерии карциномы БДС: распространение гипоэхогенных тканевых масс в паренхиму поджелудочной железы, на мышечный слой стенки ДИК, в просвет или на стенки панкреатического и желчного протока, обнаружение регионарных лимфатических узлов подозрительных на их метастатическое поражение - во-первых, являются строго специфичными и их обнаружение возможно лишь только с помощью эндо-УЗИ, а во-вторых, диагностика хотя бы одного из них определяет тактику лечения и возможность радикальности эндоскопической резекции опухоли.

VI. Диагностическая эффективность

На основании проведенных исследований нами установлено, что эндо - УЗИ является высоко информативным методом диагностики заболеваний панкреатобилиарной зоны, превосходящим другие методы в диагностике не только основной, но и сопутствующей патологии, а также осложнений основного заболевания.

При расчете диагностической ценности примененных нами инструментальных методов в качестве «золотого стандарта» диагностики был выбран морфологический метод, критерием исключения из расчета послужило отсутствие морфологического подтверждения установленного диагноза.

Холедохолитиаз. Метод эндо-УЗИ был применен у 78 пациентов с клинико-лабораторными данными холе-дохолитиаза, причем прямых признаков холедохолитиаза при ТАУЗИ не было выявлено ни у одного пациента. После применения метода эндо-УЗИ у 48 (61,5%) пациентов исследованной группы был установлен диагноз холедохолитиаза, который был подтвержден с помощью ЭРХПГ у 47 (97,9%).

Для расчета диагностической ценности эндо-УЗИ при холедохолитиазе в качестве «золотого стандарта» диагностики нами был выбран метод ЭРХПГ. Показатели диагностической ценности эндо-УЗИ составили: чувствительность - 100%, специфичность - 96,7%, диагностическая эффективность - 98,3%.

Нами было отмечено, что в группе пациентов с установленным по данным эндо-УЗИ диагнозом холедохолитиаза достоверно преобладали лица, имеющие в анамнезе холецистэктомию - (66,6%), а также пациенты с незначительной дилатацией протоков и небольшими (до 8мм) конкрементами (62,5% и 80%) соответственно (р<0,05).

Данные, полученные нами при проведении эндо-УЗИ, подтвердили высокую эффективность метода в диагностике холедохолитиаза и позволили избежать необоснованного применения инвазивных эндоскопических вмешательств с целью диагностики холедохолитиаза у 30 пациентов. Учитывая результаты работы, можно с уверенностью говорить о том, что эндо-УЗИ является методом выбора в диагностике холедохолитиаза (особенно мелких камней и замазкообразной желчи), а, следовательно, в определении лечебной тактики, т.к. точность метода превосходит другие неинвазивные методы диагностики.

Новообразования желчных протоков. В группе из 24 пациентов с подозрением на злокачественные новооб-

разования внепеченочных желчных протоков после применения эндо-УЗИ диагноз опухоли был установлен у 17 пациентов, что составило 70,8%. Все пациенты исследованной группы (п=24) после предварительного обследования и предоперационной подготовки были оперированы. Тактика лечения больных была индивидуальной: хирургические операции были выполнены у - 22 больных; паллиативные операции в виде чрескожного дренирования - у 3 больных и эндоскопического стентирования желчных протоков - у 2 больных. Ни у одного больного не было выполнено диагностических и паллиативных ла-паротомных операций. Морфологическое подтверждение опухоли внепеченочных желчных протоков было получено у 18 пациентов.

Диагностическая эффективность инструментальных методов при опухолях внепеченочных желчных протоков составила: ТАУЗИ - чувствительность - 50%, специфичность - 85,7%, диагностическая эффективность - 67,8%; ЭРХГ - чувствительность - 100%, специфичность -71,4%, диагностическая эффективность - 85,7%; эндо-УЗИ - чувствительность - 94,4%, специфичность - 85,7%, диагностическая эффективность - 90,0%.

У 1 пациента с опухолью терминального отдела хо-ледоха Т3 стадии по данным эндо-УЗИ был выставлен диагноз периампулярного рака головки поджелудочной железы. Ошибочная диагностика, по нашему мнению, связана с отсутствием при раках указанной локализации каких - либо специфических УЗ-признаков, позволяющих достоверно дифференцировать прорастание опухоли терминального отдела холедоха в паренхиму поджелудочной железы или вовлечение холедоха опухолью головки поджелудочной железы, особенно при Т3 - Т4 стадии опухоли.

Опухоли БДС. В группе пациентов с подозрением на злокачественные новообразования БДС (п=30) после применения эндо-УЗИ диагноз опухоли БДС был установлен у 27 больных, что составило 90%. Размеры выявленных образований колебались от 6мм до 28мм. На основании данных эндо-УЗИ у пациентов с установленным диагнозом опухоли БДС (п=27) была определена индивидуальная тактика лечения. У 3 пациентов по данным эндо-УЗИ определены показания к эндоскопической резекции опухоли БДС в Т1 стадии (2 - аденокарциномы и 1

- аденомы с элементами тяжелой дисплазии), у 3 - к паллиативным эндоскопическим вмешательствам, 21 пациенту была выполнена радикальная хирургическая операция (ПДР). Морфологическое подтверждение злокачественной опухоли БДС было получено у 26 пациентов.

Нами был проведен расчет диагностической эффективности примененных инструментальных методов в диагностике рака БДС: ТАУЗИ - чувствительность - 24%, специфичность - 80%, диагностическая эффективность -52%; ФДС - чувствительность - 88%, специфичность -75%, диагностическая эффективность - 81,5%; эндо-УЗИ

- чувствительность - 100%, специфичность - 75%, диагностическая эффективность - 87,5%.

Критически проанализировав полученные результаты, мы пришли к выводу, что причинами неудач (случай недооценки факта инвазии опухолью стенки ДПК при выставлении показаний к эндоскопической резекции и случай гипердиагностики рака при аденоме БДС) служит отсутствие четких УЗ-критериев, позволяющих дифференцировать аденому БДС от карциномы особенно, в Т1 стадии опухоли.

Новообразования поджелудочной железы. После применения эндо-УЗИ в группе пациентов с подозрением

на новообразование поджелудочной железы (п=116), опухоль поджелудочной железы была диагностирована и локализована у 86 (74,1%) пациентов: головки поджелудочной железы - у 56 (65,1 ± 5,1%), тела поджелудочной железы - у 11 (12,8 ± 3,6%), хвоста поджелудочной железы -у 9 (10,5 ± 3,3%), у 4 (4,7 ± 2,3%) пациентов было диагностировано тотальное поражение поджелудочной железы. Размеры выявленных образований колебались от 13 до 150мм. У 59 (68,6%) пациентов размеры объемных образований находились в пределах от 20 до 60мм (р<0,05), т.е. Т3-Т4 стадии (1ЛСС, 1997). В подавляющем большинстве случаев - у 78 (90,7%) (р<0,05) пациентов - опухоли имели солидную эхо-струкгуру, у 8 пациентов (9,3%) опухоли носили кистозный характер.

В группе из 86 пациентов с установленным по данным эндо-УЗИ диагнозом опухоли поджелудочной железы 57 (66,3%) были оперированы. Паллиативные и экс-плоративные операции были выполнены у 10 пациентов. Морфологическое подтверждение злокачественной опухоли поджелудочной железы было получено у 85 пациентов. Нами оценена диагностическая эффективность инструментальных методов в диагностике опухолей поджелудочной железы: ТАУЗИ - чувствительность - 84,3%, специфичность - 75%, диагностическая эффективность -79,6%; эндо-УЗИ - чувствительность - 97,4%, специфичность - 81,2%, диагностическая эффективность - 89,3%.

Критически проанализировав полученные результаты, мы пришли к выводу, что причинами допущенных нами диагностических ошибок были, во-первых, технические сложности в виде стенозов и деформаций ДНК, затрудняющих выполнение эндо-УЗИ панкреатобилиарной зоны, во-вторых, отсутствие при периампулярных раках каких - либо специфических УЗ-признаков, позволяющих

достоверно дифференцировать прорастание опухоли терминального отдела холедоха в паренхиму поджелудочной железы или вовлечение холедоха опухолью головки поджелудочной железы, особенно при Т3 - Т4 стадии опухоли, и невозможность четко дифференцировать опухоль от псевдотуморозного хронического панкреатита, что отчасти объясняет низкую специфичность метода (81,2%).

Хронический панкреатит. Эндо-УЗИ было проведено у 168 пациентов с клиническими, лабораторными и инструментальными данными хронического панкреатита. Диагноз хронического панкреатита был установлен у 147 пациентов, что составило 87,5%. Осложненные формы хронического панкреатита были диагностированы у 113 (76,9%), а неосложненные - у 34 (23,1%) пациентов.

В группе пациентов с выявленным хроническим осложненным панкреатитом псевдотуморозная форма была установлена у 25 (22,1%) пациентов, у 34 (30%) был установлен диагноз хронического калькулезного панкреатита. У 54 (47,8%) пациентов в ходе проведения эндо-УЗИ были выявлены парапанкреатические кисты и кисты паренхимы поджелудочной железы. В группе из 147 пациентов с установленным по данным эндо-УЗИ диагнозом хронического панкреатита 98 (66,6%) пациентов были оперированы, а 49 (33,3%) лечились консервативно. У 21 (12,5%) пациента после выполнения эндо-УЗИ диагноз хронического панкреатита был исключен.

Морфологическое подтверждение диагноза хронического панкреатита было получено у 77 (52,4%) пациентов. Основное количество пациентов составили пациенты с осложненными формами хронического панкреатита. Расчет диагностической ценности примененных инструментальных методов диагностики в этой группе пациентов показал несомненные преимущества эндо-УЗИ.

Диагностическая ценность методов составила: ТАУ-ЗИ - чувствительность - 72,9%, специфичность - 76,2%, диагностическая эффективность - 74,5%; ЭРХПГ - чувствительность - 81,6%, специфичность - 77,7%, диагностическая эффективность - 79,6; эндо-УЗИ - чувствительность - 86,2%, специфичность - 88,8%, диагностическая эффективность - 87,3%.

Проанализировав полученные результаты, мы пришли к выводу, что причины допущенных нами диагностических ошибок связаны с отсутствием достоверных признаков дифференциальной диагностики хронического воспаления и рака головки поджелудочной железы, особенно при выраженных диффузно-очаговых изменениях головки, а также при инфильтративно-деструктивных изменениях паренхимы, возникающих на фоне рака поджелудочной железы протекающего с обструкцией ГПП.

Лечебно-диагностический алгоритм. Анализируя неудачи можно говорить о том, что при обследовании больных с подозрением на опухоль внепеченочных желчных протоков, БДС, желчного пузыря и поджелудочной железы эндо-УЗИ должно выполняться после проведения ТАУЗИ, ФГДС и КТ, которые собственно и определяют возможность и необходимость проведения эндо-УЗИ.

Кроме того, эти методы помимо собственно диагностики опухоли могут обеспечить определение метастатического поражения печени и сосудистой инвазии опухоли. Совокупность полученных данных дает основание выбрать оптимальный метод лечения больного, используя современные малоинвазивные методы лечения при ранних стадиях опухолей, и обоснованно отказаться от радикального хирургического вмешательства в пользу паллиативных методов лечения при запущенных стадиях опухоли. Учитывая это, нами предложен алгоритм лечебно-

диагностических мероприятий при синдроме механической желтухи, в котором эндоскопическое ультразвуковое исследование заняло промежуточное положение между инвазивными и неинвазивными методами диагностики (схема 1).

Схема 1. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при синдроме механической желтухи.

Выводы

1. Эндоскопическое ультразвуковое исследование является современным высокотехнологичным, высокоинформативным, малоинвазивным методом обследования органов панкреатобилиарной зоны и может применяться в эндоскопических отделениях после специального обучения врачей.

2. Эндоскопическое ультразвуковое исследование не является методом скрининга при заболеваниях панкреатобилиарной зоны и показано в сложных диагностических ситуациях, занимая в диагностическом алгоритме промежуточное положение между неинвазивными и инвазив-ными методами диагностики.

3. Эффективность эндоскопического ультразвукового исследования и получение полной диагностической информации определяются соблюдением методики исследования, применением специальных технических приемов, знанием и правильной интерпретацией специфичных эндоскопических и ультразвуковых признаков заболеваний панкреатобилиарной зоны и окружающих органов.

4. Эндоскопическое ультразвуковое исследование является эффективным методом диагностики и дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний органов панкреатобилиарной зоны и определения стадии злокачественных новообразований.

5. Методика эндоскопического ультразвукового исследования имеет широкие перспективы клинического применения в выборе индивидуальной тактики лечения доброкачественных и злокачественных заболеваний панкреатобилиарной зоны, планирования характера и объема оперативных вмешательств, снижения частоты паллиативных операций и обоснования использования эндохи-рургических методик.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Катрич А.Н., Оноприев A.B., Тлехурай P.M. Первый опыт применения ультрасонографии // Материалы 19 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения». - Сочи 2004г.-С. 59.

2. Оноприев A.B., Катрич А.Н., Быков М.И. Эндоскопическое ультразвуковое исследование внепеченочных желчных протоков. Возможности и перспективы // Кубанский научный медицинский вестник.- 2007. - №1-2 (94-95). - С. 126-129.

3. Оноприев A.B., Катрич А.Н., Габриэль С.А. Эндоскопическая ультразвуковая диагностика холедохолитиаза // Кубанский научный медицинский вестник. - 2007. -№1-2 (94-95). - С. 129-132.

4. Оноприев A.B., Катрич А.Н. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике опухолей Фатерова сосочка // Клиническая эндоскопия. - 2007. -№3 (12). - С. 63-68.

5. Рогаль M.J1., Новиков C.B., Катрич А.Н. и др. Диагностика и лечение сегментарной портальной гипертензии, осложняющей течение хронического панкреатита // Материалы I съезда хирургов ЮФО. - г. Ростов-на-Дону, 2007.-С. 226.

6. Оноприев А. В., Новиков C.B., Катрич А.Н. и др. Ультразвуковая и эндоскопическая диапевтика билиарной обструкции // «Анналы хирургической гепатологии». Материалы XII Международного конгресса хирургов гепатологов. - 2005. - Т.10. - №2. - С.213.

7. Катрич А.Н., Балапыкин A.C., Оноприев A.B. Опыт применения эндоскопической ультрасонографии в диагностике патологии панкреатобили-арной зоны // «Вестник хирургической гастроэнтерологии». Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы». - 2007. - №3. - С.43.

8. Балалыкин A.C., Гвоздик В.В., Катрич А.Н. и др. Эндоскопическая па-пиллэктомия при заболеваниях большого дуоденального сосочка // Материалы ХП Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии: тез. докл.- Москва, 2008. - С. 46-47.

9. Габриэль С.А., Балалыкин A.C., Катрич А.Н. и др. Малоинвазивное лечение сложных случаев желчекаменной болезни // Гастроэнтерология юга России. - Ростов на Дону, 2008. - С. 144-146.

10. Катрич А.Н., Габриэль С.А., Балалыкин A.C., Балалыкин В.Д. Эффективность инструментальных методов диагностики обструктивных поражений терминального отдела холедоха // Материалы международного конгресса по онкохирургии. - г. Краснодар, 2008. - С. 33.

Формат А5 1/24. Усл. Печ. л. 8,7. Уч-изд. л. 5,6. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии ООО «Световод» 350004, Краснодар, ул. Калинина, 15/1

Актуальность исследования

В настоящее время частота воспалительных и опухолевых заболеваний поджелудочной железы, желчного протока и большого дуоденального сосочка, вызывающих непроходимость внепеченочных желчных протоков, продолжает увеличиваться [Ю.А.Нестеренко с соавт., 1999; В.С.Савельев с соавт., 2001] и в развитых европейских странах составляет 12,5 заболевших на 100000 населения [Т.И.Тарасюк с соавт., 2003], в России - 9,0, Москве - 11,4 [Е.М.Аксель с соавт., 1993; Д.И.Демин с соавт., 1997]. Чрезвычайная злокачественность рака панкреатобилиарной зоны (ПБЗ) и его поздняя диагностика приводят к тому, что хирургическое лечение больных сопровождается высоким операционным риском, и невозможностью выполнения радикальных операций. Их частота составляет только 4-27%, послеоперационная летальность достигает 8-22%, а пятилетняя выживаемость - всего 4 - 6% [М.В.Данилов с соавт., 1993; А.А.Мовчун с соавт., 1994; Э.И.Гальперин с соавт., 1995; В.П.Ионин, 2002; А.И.Лобаков с соавт., 2002].

Несмотря на применение современных методов исследования (ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), и ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ)), результаты лечения рака за прошедшие 25 лет значительно не улучшились [У.Бауаппо а1., 1983]. Ключевыми факторами, определяющими радикальность операции и прогноз пятилетней выживаемости, являются размер опухоли во время обнаружения и проникновение опухоли в крупные сосуды (воротная вена и чревный ствол) [Д.А1уата а1., 1990]. Только в случае возможной резекции опухоли ЯО (приблизительно 10 % этих пациентов) операция является тактически правильным выбором и может увеличить продолжительность жизни пациента [Gameron et al., 1991]. Таким образом, точный доопераци-онный диагноз необходим' для выбора рациональной тактики лечения* и вида операции. I

Актуальной является и проблема диагностики холедохолитиаза. В" последние годы заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) во всем мире резко возросла, и ею страдает каждый десятый житель планеты [Г.Г.Устинов и соавт., 1997; ШШерлок и соавт., 1999]. Холедохолитиаз отмечается в 12 - 26 % случаев острого холецистита, и в 5 - 15% - хронического холецистита [J.Moreaux, 1995; B.Millat et al., 1997; Ю.МЛанцырев и соавт., 2002]. Рецидивный холедохолитиаз наблюдается в 3-20%. [О.В.Милонов и соавт., 1988; C.Machay, 1990; G. Schwab, 1992;„ А.Е.Борисов и соавт., 2002; I.C.Roberts-Thomson, 2004].

Правильность выбора метода лечения,, объема и вида хирургического вмешательства у больных с дистальной блокадой билиарного тракта определяется своевременностью установления точного топического диагноза и оценкой распространенности процесса. Дифференциальная диагностика причин дистальной блокады билиарного тракта трудна из-за сходности их симптомокомплекса. [С.Г.Шаповальянц с соавт., 1995; N.A.Yassa et al, 1997; Г.И.Кунцевич с соавт., 1998]:

Широко применяемые сегодня современные инструментальные методы диагностики'далеко не всегда, позволяют получить ответ на все поставленные вопросы, а некоторые методики, сложны, инвазивны, не всегда выполнимы и небезопасны, [А.С.Балалыкин,-1995; А.Ю.Васильев с соавт., 1997]. Серьезным, недостатком лучевых рентгенконтрастных методов диагностики является невозможность получения информации о распространенности процесса:

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндо-УЗИ), как альтернативный неинвазивный метод диагностики заболеваний панкреатобиI I j лиарной зоны, в последние годы получил широкое распространение во многих развитых странах мира и вошел в «золотой стандарт» предоперационного обследования [F.Prat, 2000].

В России эндо-УЗИ не получило широкого практического применения и методика остается предметом научных исследований крупных медицинских центров (ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии, ГКБ №31, Москва; Областной клинический консультативно-диагностический центр, г. Иркутск; РОНЦ им. H.H. Блохина, Москва; ФГУ «РосЗдрава» Российский Центр Функциональной Хирургической Гастроэнтерологии (РЦФХГ), г. Краснодар). Остаются малоизученными методика проведения исследования, эхосемиотика заболеваний, а также возможности и клиническая значимость метода. В отечественной литературе практически отсутствуют публикации, посвященные этому методу. Эти факторы и определили актуальность данной работы.

Целью работы явилось повышение эффективности диагностики и хирургического лечения заболеваний панкреатобилиарной зоны путем внедрения в клиническую практику эндоскопического ультразвукового исследования.

Для ее достижения были поставлены следующие задачи:

1. Разработать и внедрить в клиническую практику методику проведения эндоскопического ультразвукового исследования.

2. Определить показания и противопоказания к проведению эндоскопического ультразвукового исследования у пациентов с заболеваниями панкреатобилиарной зоны.

3. Изучить эхографические признаки наиболее распространенных заболеваний билиопакреатодуоденальной зоны и диагностическую эффективность метода.

4. Определить место эндо-УЗИ в клинической практике в выборе тактики и способа хирургического лечения пациентов с заболеваниями панкреатобилиарной зоны.

Новизна результатов исследования

В хирургическую практику внедрен новый малоинвазивный метод исследования - эндо-УЗИ. Обоснованы показания и противопоказания, принципы подготовки пациентов и техника исследования, изучены методические неудачи и пути их профилактики.

Разработаны эхографические критерии неизмененных органов панкреатобилиарной зоны, и диагностические признаки наиболее распространенных заболеваний (желчекаменной болезни, доброкачественных и злокачественных заболеваний органов панкреатобилиарной зоны).

На основании проведенных исследований и критической оценки полученных результатов определена высокая эффективность метода в диагностике заболеваний панкреатобилиарной зоны и дооперационном определении стадии болезни.

Дана высокая оценка клиническому значению метода эндоскопического ультразвукового исследования, позволяющая определять индивидуальную тактику хирургического лечения пациентов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Методика эндоскопического ультразвукового исследования является высокоинформативной малоинвазивной методикой, которая после специального обучения врачей может широко применяться в эндоскопических отделениях.

2. Эндоскопическое ультразвуковое исследование, благодаря комбинации использования мультичастотного ультразвукового датчика с высокими частотами сканирования и эндоскопического способа доставки датчика непосредственно к зоне исследования, обладает высокой чувствительностью в обнаружении мельчайших морфологических изменений в органах и окружающих тканях, что делает его эффективным методом диагностики болезней панкреатобилиарной зоны и определения стадии распространенности злокачественных заболеваний.

3. Методика эндоскопического ультразвукового исследования имеет широкие перспективы клинического применения в связи с возможностями выбора индивидуальной тактики и вида лечения больных при различных хирургических заболеваниях панкреатобилиарной зоны, снижения частоты паллиативных операций, обоснования использования и расширения роли эндохирургических методов лечения.

Теоретическая значимость исследования. В работе заложены основы нового направления в выборе тактики и средств лечения заболеваний панкреатобилиарной зоны.

Полученные факты углубляют имеющиеся данные о возможностях ультразвуковой диагностики при заболеваниях этой зоны, а также неудачах, сложностях и технических ограничениях при их применении.

Практическая значимость исследования. Нами доказано, что эндоскопическое ультразвуковое исследование является высокоинформативным малоинвазивным методом исследования, требующим от врача специальной профессиональной подготовки, и овладения навыками ультразвуковой и эндоскопической диагностики.

Разработанная методология позволяет провести качественное эндоскопическое ультразвуковое исследование органов панкреатобилиарной системы и избежать диагностических ошибок.

Доказана целесообразность широкого клинического применения метода эндоскопического ультразвукового исследования панкреатобилиарной зоны в плановой и неотложной хирургии и гастроэнтерологии. На основании изученных ультразвуковых диагностических критериев методика позволяет диагностировать заболевания на ранней стадии их развития, дифференцировать воспалительные и злокачественные заболевания, определять распространенность и стадию болезни на дооперационном этапе.

Высокая эффективность метода* позволяет планировать характер оперативных вмешательств и, в первую очередь, их радикальность, позволяет расширить показания к эндохирургическими методам лечения^ снизить количество диагностических лапаротомий и паллиативных операций.

Метод эндо-УЗИ не является методом скрининга и показан в сложных диагностических ситуациях с целью диагностики и дифференциальной диагностики; болезней' панкреатобилиарной зоны, определения стадии распространенности злокачественных заболеваний на дооперационном этапе до использования инвазивных методов диагностики.

Представлены технические и диагностические ограничения клинического применения эндо-УЗИ: Первые из них связаны с невозможностью доставки УЗ-датчика и манипуляции им в зоне исследования (стриктуры верхних отделов ЖКТ, состояния после резецирующих желудок операций). Вторые связаны с физическими свойствами ультразвуковых волн (низкая глубина пенетрации при использовании УЗ-волн высокой частоты^ акустические эффекты на границе раздела сред).

Методикам эндоскопического ультразвукового исследования может занять ведущее место среди современных методов обследования панкреатобилиарной зоны и может быть рекомендована для широкого клинического применения:

Сведения о практическом использовании? результатов исследования

Методика эндоскопического ультразвукового ¡ исследования внедрена* в клиническую практику отделения- эндоскопии Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии г. Краснодара, а также вV эндоскопическом отделении Краевой; клинической больницы им. проф. С.В. Очаповского г. Краснодара.

Основные положения диссертации доложены на: XII Международном конгрессе хирургов гепатологов (г. Ташкент, 2005г.), VI Конференции гастроэнтерологов Южного Федерального округа (г. Ессентуки, 2007г.), I съезде хирургов ЮФО (г. Ростов-на-Дону, 2007г.), заседании научно-практического общества врачей ультразвуковой диагностики г. Краснодара и Краснодарского края (г. Краснодар, 2006г.), на заседании научно - практического общества врачей-эндоскопистов г. Краснодара и Краснодарского края (г. Краснодар, 2007г.), XII Московском международным конгрессе по эндохирургии (г. Москва, 2008г.). По результатам исследования опубликовано 10 печатных работ (см. приложение №1).

Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своему учителю - профессору A.C. Балалыкину - за предоставленную тему исследования и профессору В.И. Оноприеву за создание всех условий для его выполнения. Благодарю профессора A.B. Оноприева и весь коллектив отдела эндоскопической хирургии Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.

Выводы^

1. Эндоскопическое ультразвуковое исследование является современным высокотехнологичным, высокоинформативным, малоинвазивным методом обследования органов панкреатобилиарной зоны и может применяться, в эндоскопических отделениях после специального обучения врачей.

2. Эндоскопическое ультразвуковое исследование не является методом скрининга при заболеваниях панкреатобилиарной зоны и показано в сложных диагностических ситуациях, занимая в диагностическом алгоритме промежуточное положение между неинвазивными и инвазивными методами диагностики.

3. Эффективность эндоскопического ультразвукового исследования и получение полной диагностической информации- определяются соблюдением методики, исследования, применением специальных технических приемов, знанием и правильной интерпретацией специфичных эндоскопических и ультразвуковых признаков заболеваний панкреатобилиарной зоны и окружающих органов.

4. Эндоскопическое ультразвуковое исследование является эффективным методом диагностики и дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний органов панкреатобилиарной зоны и определения стадии злокачественных новообразований.

5. Методика эндоскопического ультразвукового исследования имеет широкие перспективы клинического применения в выборе индивидуальной тактики лечения доброкачественных и злокачественных заболеваний панкреатобилиарной зоны, планирования характера и объема оперативных вмешательств; снижения частоты паллиативных операций и обоснования использования эндохирургических методик.

Заключение

В настоящее время частота воспалительных и опухолевых заболеваний поджелудочной железы, желчного протока и большого дуоденального сосочка, вызывающих непроходимость внепеченочных желчных протоков, продолжает увеличиваться. Правильность выбора метода лечения, объема и вида хирургического вмешательства у больных с дистальной блокадой билиарного тракта определяется своевременностью установления точного топического диагноза и оценкой распространенности процесса. Эти факторы и определили актуальность нашего исследования.

Прямая холангиография и ЭРХПГ в течение длительного времени во многих странах рассматривались как «золотой стандарт» для диагностики различных заболеваний билиопанкреатодуоденальной зоны. Однако ЭРХПГ имеет ряд недостатков: она не всегда технически выполнима, ее эффективность во многом зависит от опыта эндоскописта; число осложнений после ЭРХПГ приближается к 10% [Р.Бергег, 2000].

Значение компьютерной холангиографии, выполненной с внутривенным усилением, в- настоящее время также переоценено. Холестаз и желтуха существенно уменьшают чувствительность метода; методика проведения исследования предполагает введение контрастных средств, также оказывающих побочные эффекты [Б.М^оскЬе^ег, 1994; Д.Б^екНсЬ, 1997].

Магнитно-резонансная холангиография явилась более эффективным и безопасным методом исследования в диагностике различных заболеваний панкреатобилиарной зоны, особенно при нерасширенных протоках и остром панкреатите. Недостатками магнитно-резонансной холангиографии является дороговизна исследования и его ограниченное применение, а его эффективность снижается при наличии мелких камней, густой желчи, аэ-робилии после наложения анастомоза или сфинктеротомии. Кроме того, дифференцировка дистальной части общего желчного протока возможна лишь у 57% исследованных пациентов^ что связано с выпадением сигнала в проекции с финктера Одди, и оценка этой зоны проводится по косвенным признакам наличия или г отсутствия расширения« вне- и внутрипеченочных протоков: [В.Г.Быченко и соавт., 2002].

Перспектива улучшения результатов хирургического лечения заболеваний билиопанкреатодуоденальнотзоны заключается в? широком внедрении таких, малоинвазивных методов диагностики, позволяющих добиться максимального результата за короткое время и при минимальных экономических затратах. Однако все, из имеющихся в арсенале клиницистов современных методов диагностики, не лишены; недостатков и не обладают 100% диагностической точностью.

Целью работы явилось повышение эффективности диагностики; и хирургического лечения заболеваний панкреатобилиарной зоны путем внедрения в клиническую практику эндоскопического ультразвукового исследования (эндо-УЗИ).

Следуя задачам исследования; для; улучшения эффективности: диагностики и хирургического лечения заболеваний панкреатобилиарной зоны, мы разработали и применили новый лечебно-диагностический алгоритм; в котором эндоскопическое ультразвуковое исследование заняло промежуточное положение между инвазивными и неинзазивными методами диагностики.

Основой работы является изучение результатов эндо-УЗИ? 421 пациента; проходившего обследование и лечение в ФГУ «Российский? центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» г.Краснодара (РЦФХГ) с 2004 по 2007гг.

Все пациенты по характеру предварительного диагноза бьши распределены на следующие группы: холедохолитиаз - 78 пациентов; опухоль

БДС - 30 пациентов, опухоль поджелудочной железы - 116 пациентов, опухоль холедоха- 24 пациента, хронический панкреатит - 168 пациента.

Возраст больных варьировал в достаточно широких пределах: от 18 до 93 лет (средний возраст составил 55 лет). Больные в возрасте от 50 до 70 лет составили 60% (р<0,05). Соотношение мужчин и женщин приближалось к 1:1, различий по возрастной структуре среди мужчин и женщин выявлено не было. Различия по характеру основной и сопутствующей патологии в сравниваемых группах были незначительны.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование органов! панкреато-билиарной зоны было предпринято у 421 пациента, в полном объеме оно было выполнено у 397 (94,3%) пациентов. У 24 (5,7%) пациентов выполнить исследование в полном объеме не удалось: у 5 (1,2%) пациентов исследование было прекращено в связи с беспокойным поведением; у 19 (4,5%) пациентов исследование было выполнено не в полном объеме вследствие перенесенных ранее оперативных вмешательств на желудке, ДПК и внепеченочных желчных протоках (резекция желудка по Бильрот-2 — 7 пациентов, состояние после ПДР - 8 пациентов, состояние после наложения ХДА - 4 пациента).

Таким образом, в ходе проведения исследований мы установили технические и диагностические трудности эндо-УЗИ.

К техническим трудностям нами были отнесены такие состояния органов верхнего этажа ЖКТ, при которых проведение эндоскопа к зоне исследования и/или позиционирование аппарата в этой области были затруднены из-за наличия выраженных деформаций органов или инородных тел в просвете: 1) стриктуры пищевода; 2) с/п резекций желудка; 3) ЯБДПК; 4) РЯД лДПК; 5) стеноз ДПК или сдавление ДПК извне; 6) парапапиллярные дивертикулы; 7) стенты холедоха.

К диагностическим трудностям нами были отнесены такие состояния органов и тканей в зоне исследования, при которых интерпретация полученной УЗ-картины была затруднена: 1) выраженная портальная гипертен-зия; 2) выраженная дилятация холедоха; 3) выраженные инфильтративно-деструктивные изменения в зоне исследования; 4) состояние после наружного дренирования холедоха; 5) аэробилия; 6) опухоль ворот печени и др. В первую очередь диагностические трудности были связаны со значительными патологическими изменениями в исследуемой области, которые I приводили к нарушению УЗ-анатомии и как следствие потере пространственной» ориентации во время, проведения исследования, с грубыми ^нару-шениями эхо-структуры исследуемых тканей, а также их дифференциров-ки от окружающих структур. Во-вторых, - с физическими особенностями УЗ-волн: низкой глубиной пенетрации УЗ-волн при использовании высоких частот сканирования, акустические артефакты на границе раздела сред и др.

В нашей работе1 технические трудности (7,6%) практически вдвое преобладали над диагностическими (3,9%) (р<0,05). Это означает, что метод эндо-УЗИ имеет ограниченные возможности диагностики у больных с нарушенной проходимостью верхних отделов ЖКТ, а также перенесших оперативные вмешательства на органах этой зоны. Осложнений, связанных с проведением эндоскопических ультразвуковых исследований, не было.

В ходе выполнения работы нами было установлено, что показаниями к эндо-УЗИ являются: диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний панкреатобилиарной зоны при неясном диагнозе, определение стадии злокачественных заболеваний и распространенности заболевания путем обнаружения изменений в окружающих структурах. Эти данные позволяют определить рациональную тактику лечения, вид и объем оперативного вмешательства. Противопоказаниями к проведению эндо-УЗИ являются: крайне тяжелое общее состояние пациента и заболевания пищевода, желудка^ ДПК, осложненные полной непроходимостью и обуславливающие невозможность проведения эндоскопического вмешательства.

I I

После разработки схемы подготовки пациентов к исследованию и методики и техники выполнения эндо-УЗИ нами было отмечено, что эндо-УЗИ является высокоинформативным методом диагностики заболеваний панкреатобилиарной зоны, превосходящим другие методы в диагностике не только основной, но и сопутствующей патологии, а также осложнений основного заболевания.

Нами был проведен расчет диагностической ценности метода эндо-УЗИ при холедохолитиазе. В качестве «золотого стандарта» диагностики был выбран метод ЭРХПГ. В нашем исследовании методика эндо-УЗИ была применена у 78 пациентов с клинико-лабораторными данными, позволившими заподозрить холедохолитиаз, при этом прямых признаков холе-дохолитиаза при ТАУЗИ не было выявлено ни у одного пациента исследованной группы. После применения метода эндо-УЗИ в исследованной группе у 48 (61,5%) пациентов был установлен диагноз холедохолитиаза, который был подтвержден с помощью ЭРХПГ у 47 (97,9%). Диагностическая эффективность метода эндо-УЗИ составила 98,3%.

Нами было отмечено, что в группе пациентов с установленным по данным эндо-УЗИ диагнозом холедохолитиаза достоверно преобладали лица, имеющие в анамнезе холецистэктомию - (66,6%), а также пациенты с незначительной дилатацией протоков и мелкими размерами конкрементов - 62,5% и 80% соответственно (р<0,05).

После применения эндоскопического ультразвукового исследования у 24 больных с клиническими, лабораторными и инструментальными данными, позволившими заподозрить злокачественные новообразования вне-печеночных желчных протоков, диагноз опухоли внепеченочных желчных протоков был установлен у 17 пациентов, что составило 70,8%. При последующем обследовании больных, включающем ЭРХГ и фистулографию, у всех 17 пациентов уровень обструкции был подтвержден. Морфологическое подтверждение опухоли внепеченочных желчных протоков было получено у 18 пациентов. В одном случае у пациента с опухолью терминального отдела холедоха ТЗ стадии по данным эндо-УЗИ был выставлен диагноз периампулярного рака головки поджелудочной железы. Ошибочная диагностика, по нашему мнению, связана с отсутствием каких-либо специфических УЗ-признаков при раках указанной локализации, позволяющих достоверно дифференцировать прорастание опухоли терминального отдела холедоха в паренхиму поджелудочной железы или вовлечение холедоха опухолью головки поджелудочной железы, особенно при ТЗ — Т4 стадиях опухоли.

Нами проанализирована диагностическая ценность инструментальных методов в диагностике опухолей внепеченочных желчных протоков. Диагностическая эффективность эндо-УЗИ составила 90,0% (ТАУЗИ -67,8%; ЭРХГ-85,7%).

В группе пациентов (п=30) с подозрением на злокачественные новообразования БДС после применения эндоскопического, ультразвукового исследования диагноз опухоли БДС был установлен у 27 больных, что составило 90%. Размеры выявленных образований колебались от 6 до 28мм.

Все пациенты исследованной группы с установленным по данным эндо-УЗИ диагнозом опухоли БДС (п=27) после предварительного обследования и предоперационной подготовки были прооперированы. У 3 пациентов по данным эндо-УЗИ были выставлены показания к эндоскопической резекции опухоли БДС в Т1 стадии, еще у 3 пациентов - к паллиативным эндоскопическим вмешательствам, 21 пациенту была выполнена радикальная хирургическая операция (ПДР), в одном случае (у пациентки с сопутствующим холедохолитиазом) диагноз злокачественного образования БДС был исключен (ЭПТ+ЭРХГ+МЛЭ+биопсия). Морфологическое подтверждение злокачественной опухоли БДС было получено у 25 пациентов.

Нами был проведен расчет диагностической ценности примененных инструментальных методов в диагностике опухолей БДС. В качестве «золотого стандарта» диагностики был выбран морфологический метод, критерием исключения из расчета послужило отсутствие морфологического подтверждения установленного диагноза. Диагностическая эффективность эндо-УЗИ составила 87,5% (ТАУЗИ - 52%; дуоденоскопия - 81,5%).

Критически проанализировав полученные результаты, мы пришли к выводу, что причинами неудач (случай недооценки факта инвазии опухо1 лью стенки ДГЖ при выставлении показаний к эндоскопической резекции и случай гипердиагностики рака при аденоме БДС) служит отсутствие четких УЗ-критериев, позволяющих дифференцировать аденому БДС от карциномы, особенно в Т1 стадии опухоли.

После применения эндоскопического ультразвукового исследования в группе из 116 пациентов с подозрением на новообразование поджелудочной железы опухоль поджелудочной железы была диагностирована и локализована у 86 (74,1%) пациентов. Опухоль головки поджелудочной, железы была диагностирована у 56 (65,1 ±5,1%) пациентов, опухоль тела поджелудочной железы - у 11 (12,8 ± 3,6%) пациентов, опухоль хвоста поджелудочной железы - у 9 (10,5 ± 3,3%) пациентов, у 4 (4,7 ± 2,3%) пациентов, было диагностировано тотальное поражение поджелудочной железы. Размеры выявленных образований колебались от 13 до 150мм. У 59 (68,6%) пациентов размеры объемных образований находились в пределах от 20 до 60мм (р<0,05), т.е. ТЗ-Т4 стадии (1ЛСС, 1997). В подавляющем большинстве случаев — у 78 (90,7%) (р<0,05) пациентов — опухоли имели солидную эхо-структуру, у 8 пациентов (9,3%) опухоли носили кистозный характер.

В группе из 86 пациентов с установленным по данным эндо-УЗИ диагнозом опухоли поджелудочной железы 57 (66,3%) пациентов после предварительной подготовки были прооперированы. В группе с исключенным по данным эндо-УЗИ диагнозом рака поджелудочной железы было прооперировано 28 пациентов. При этом паллиативные и эксплоративные операции были выполнены у 10 пациентов: Морфологическое подтверждение злокачественной? опухоли § поджелудочной железы было получено у 85 пациентов;

При оценке диагностической ценности нами установлено; что эффективность эндо-УЗИ составила 89,3%, а ТАУЗИ - 79,6%.

Критически проанализировав • полученные результаты; мы пришли к выводу, что причины допущенных нами диагностических; ошибок имеют две составляющие. Во-первых, техническая - практически половина (7 пациентов) стенозов и деформаций ДПК, отнесенных нами к техническим трудностям при выполнении^ эндо-УЗИ! панкреатобилиарной зоны; пришлись на эту нозологическую группу. Во-вторых, диагностическая составляющая; связанная с отсутствием при раках указанных локализации каких-либо специфических УЗ-признаков, позволяющих достоверно дифференцировать прорастание опухоли терминального отдела холедоха в паренхиму поджелудочной железы или: вовлечение холедоха опухолью головки; поджелудочной железы, особенно при ТЗ — Т4 стадии опухоли, а также четко дифференцировать опухоль от псевдотуморозной формы хронического панкреатита; что отчасти объясняет низкую специфичность метода (81,2%).

В нашем исследовании эндо-УЗИ было проведено у 168 пациентов с клиническими; лабораторными? и инструментальными данными, позволившими заподозрить» хронический; панкреатит. После применения эндо-УЗИ в исследуемой группе диагноз хронического панкреатита был установлен у 147 пациентов; что составило 87,5%. При этом осложненные формы хронического панкреатита были диагностированы у 113 (76,9%) пациентов, а неосложненный хронический панкреатит был выявлен у 34 (23,1 %) пациентов.

По результатам: эндо-УЗИ; в группе пациентов с выявленным хроническим осложненным панкреатитом псевдотуморозная форма была установлена у 25 (22,1%) пациентов. При этом на фоне диффузных изменений паренхимы поджелудочной железы, которые имели разную степень выраженности, у 21 (84%) пациента были выявлены очаговые изменения паренхимы. У 18 (85,7%) пациентов очаги имели сниженную эхогенность, в 3-х (14,3%) случаях выявленные очаги имели повышенную эхогенность. Размеры выявленных очаговых изменений колебались от 11 до 50мм.

В группе из 147 пациентов-с установленным по данным эндо-УЗИ диагнозом хронического панкреатита 98 (66,6%) пациентов после предварительной подготовки были прооперированы, у 49 (33,3%) пациентов были использованы консервативные методы лечения. У 21 (12,5%) пациента после выполнения'эндо-УЗИ диагноз хронического панкреатита был исключен и выявлены другие заболевания панкреатобилиарной зоны. В группе с исключенным по данным эндо-УЗИ диагнозом хронического панкреатита было прооперировано 16 пациентов.

Морфологическое подтверждение установленного с помощью эндо-УЗИ диагноза хронического панкреатита было получено у 56 пациентов. Диагностическая эффективность эндо-УЗИ составила 87,5% (ТАУЗИ -74,5%; ЭРХПГ -79,6%).

Полученные нами показатели диагностической эффективности примененных методов нельзя считать оптимальными. Хронический осложненный панкреатит имеет характерные диагностические признаки и как следствие хорошо диагностируется различными лучевыми методами диагностики, в отличие от неосложненных форм этого заболевания. Однако, рассматривая хронический панкреатит как предраковое заболевание, не следует забывать о том, что присутствие характерных признаков заболевания (панкреато-вирсунголитиаза, протоковой гипертензии, кистозной трансформации и очагов деструкции паренхимы) не исключает наличие неопластического процесса, а зачастую предшествует или сопутствует ему.

Проанализировав полученные результаты, мы пришли к выводу, что причины допущенных нами диагностических ошибок связаны с отсутствием достоверных признаков дифференциальной диагностики хронического воспаления и рака головки поджелудочной железы, особенно при выраженных диффузно-очашвых изменениях головки, а также при инфильтра-тивно-деструктивных изменениях паренхимы, возникающих на фоне рака поджелудочной железы, протекающего с обструкцией Г1Ш.

Анализируя полученные результаты, можно говорить о том, что использование эндо-УЗИ позволяет выбрать оптимальный метод лечения у пациентов с внепеченочной формой механической желтухи. С помощью этого метода, возможно быстро дифференцировать причину дистального блока (конкремент или опухоль). Используя возможности эндо-УЗИ в определении стадии опухоли, можно в течение нескольких часов после госпитализации решить: использовать хирургический метод лечения, или выполнить паллиативное эндоскопическое вмешательство. Так как эндоскопическое ультразвуковое исследование не может использоваться как скри-нинговый метод, маловероятно, что метод позволит улучшить результаты ранней диагностики рака поджелудочной железы. Один из немногих, но самый значительный недостаток метода состоит в том, что эндо-УЗИ не позволяет достоверно диагностировать очаговые воспалительные изменения, паренхимы от изменений, возникающих при опухолях поджелудочной железы.

Учитывая результаты работы, можно с уверенностью говорить о том, что эндо-УЗИ является одним из методов в диагностике холедохолитиаза, а следовательно, в определении- лечебной тактики, т.к. точность метода превосходит другие неинвазивные методы диагностики, особенно у пациентов, имеющих в анамнезе холецистэктомию, а также пациентов с незначительной дилатацией протоков и мелкими размерами конкрементов.

Следуя задачам* проведенного нами исследования в изучении» эхо-графических признаков наиболее распространенных заболеваний билио-пакреатодуоденальной* зоны, необходимо* отметить, что специфических эхографических признаков или критериев нам выявить не удалось при подавляющем большинстве патологических состояний указанной области. Исключение составляют холедохолитиаз и опухоли БДС. Акустический эффект в виде «тени», считающийся основным и наиболее достоверным эхографическим признаком конкремента, при эндо-УЗИ зачастую определяется уже при размерах его от 2мм, а при ТАУЗИ - от 4-5мм.

В диагностике объемных образований БДС, особенно опухолей с инвертированной формой роста, ЭУЗИ'открыло новые перспективы. Выделенные нами эхографические критерии карциномы'БДС, во-первых, явля-ютсяг строго специфичными, т.к. обнаружение их на сегодняшний день возможно лишь с помощью эндо-УЗИ, а во-вторых, диагностика хотя бы одного из них определяет тактику лечения и ставит под сомнение радикальность эндоскопической резекции опухоли.

Анализируя неудачи, можно говорить о том, что при обследовании больных с подозрением на опухоль внепеченочных желчных протоков, БДС, желчного пузыря и поджелудочной железы эндосонография должна выполняться после проведения ТАУЗИ, ФГДС и КТ, которые собственно и определяют возможность и необходимость проведения эндо-УЗИ. Кроме того, эти методы помимо собственно диагностики опухоли могут обеспечить определение метастатического поражения печени и сосудистой инвазии опухоли.

При отсутствии признаков нерезектабельности опухоли, по данным этих методов, эндоскопическое ультразвуковое исследование в состоянии корректировать диагноз, определяя инвазию в окружающие ткани и органы, крупные венозные структуры, правую печеночную артерию, а также выявлять небольшие количества-свободной жидкости в брюшной полости признак канцероматоза брюшины), уточнять выраженность лимфорегио-нального метастазирования и точно диагностировать метастатическое поражение области чревного ствола. Все эти данные в совокупности дают основание выбрать оптимальный метод лечения больного, используя современные малоинвазивные методы лечения при ранних стадиях опухолей и обоснованно отказаться от радикального хирургического вмешательства в пользу паллиативных методов лечения при запущенных стадиях опухоли.

Итак, эндо-УЗИ является эффективным методом диагностики и дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний панкреатобилиарной зоны, позволяющем определять тактику, объем и вид лечения больных.