Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Возможности ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ) в диагностике и лечении патологии панкреатобилиарной системы и пути повышения ее эффективности
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.05
Оглавление диссертации Манцеров, Михаил Петрович :: 2005 :: Москва
Содержание.2
Введение.5
Глава 1.Обзор литературы.10
Глава 2.Материал и методы 34
2.1. Клинический материал. 34
2.2. Методы исследования. 37-
Глава 3. Комплекс способов, повышающих диагностические 44возможности эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии.
3.1. Инструментальные манипуляции: 44
3.1.1. Атипичная папиллосфинктеротомия 44
• показания
• техника проведения
• преимущества
3.1.2. Инструментальная ревизия (гидродилатационным 53-57 баллоном, корзинкой Дормиа и др.) желчевыводящих путей.
3.2. Способы проведения РХПГ в нестандартных 57клинических ситуациях:
3.2.1. Возможности поведения РХПГ у пациентов, 57-59 перенесших оперативные вмешательства на верхних отделах пищеварительного тракта.
3.2.2. Возможности проведения РХПГ через наружные 59-61 свищевые ходы и еюностомы.
3.3. Комплексное проведение РХПГ с другими рентгенологическими методами исследования панкреато-билиарной системы. 61
3.3.1. Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости. 61
3.3.2. РХПГ в сочетании с компьютерной томографией брюшной полости. 64
3.3.3. РХПГ в сочетании с фистулохолангиографией. 66
3.3.4. РХПГ в сочетании с энтерографией. 67
Глава 4. Информативность и специфичность РХПГ и сравнительная характеристика метода: 68
4.1. Информативность и специфичность РХПГ. 68
4.2. Сравнительная характеристика специфичности РХПГ, проведенной у пациентов 2 группы (с использованием атипичной папиллосфинктеротомии и инструментальной ревизии желчевыводящих путей) и других методов визуализации панкреатобилиарной системы. 86
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Манцеров, Михаил Петрович, автореферат
Одной из наиболее важных проблем внутренней медицины является диагностика и лечение заболеваний панкреатобилиарной системы. Диагностика этих заболеваний затруднительна вследствие многообразия нозологических форм, значительной сходности их клинических проявлений, в ряде случаев однотипностью изменений биохимических показателей крови и недостаточной информативности неинвазивных диагностических методик обследования. Так, результаты клинических и биохимических исследований не всегда позволяют выяснить не только причину механической желтухи, но, и зачастую, разграничить внутри- и внепеченочный холестаз. Тем не менее, уточнение диагноза в ранние сроки заболевания пребывания больного в стационаре крайне важно для выбора тактики ведения больного, выбора способа лечения, определения показаний к малоинвазивному или оперативному способам устранения гипертензии протоков. В связи с этим методы визуализации желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы имеют первостепенное значение для диагностики заболеваний этой зоны.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является доступным и наиболее распространенным неинвазивным методом при холестазе. Но УЗИ позволяет определить уровень и причину обструкции примерно у 60% и 50% больных соответственно (Шерлок Ш. и Дули Дж., 1999). Неудачи, как правило, связаны с невозможностью исследования желчных путей на всем протяжении. В частности, у больных с метеоризмом раздутые петли кишечника являются препятствием для прохождения ультразвуковой волны. Затрудняет исследование дистальных отделов желчных путей так же чрезмерное развитие подкожно-жировой клетчатки и наличие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) позволяет лучше визуализировать патологические изменения панкреатобилиарной системы. По данным Ашоиуа1 Р. С соавт. (1994) точность диагностики этого метода превосходит чрескожное УЗИ и КТ, но в связи с высокой стоимостью оборудования ЭУС является недоступной для большинства клиник и применяется лишь в немногих центрах.
В связи с вышеизложенным, особое значение приобретают рентгенологические методы контрастирования протоковых систем. По данным литературы не существует единого алгоритма диагностического обследования больных. На основе данных неинвазивных исследований, таких как абдоминальное УЗИ, компьютерная томография (КТ) брюшной полости , сцинтиграфия с иминодиацетатом (ИДА), выбирают более точный метод инвазивной диагностики - эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (РХПГ) или чрескожную чреспсчсночную холангиографию (ЧЧХГ).
Внутривенную холангиографию практически не применяют в связи с недостоверностью результатов и высокой частотой осложнений. Методом выбора является РХПГ, за исключением тех случаев, когда невозможен доступ к фатеральной зоне. При невозможности ретроградного заполнения желчных путей используется ЧЧХГ, однако, при эндоскопическом подходе наблюдается меньшая частота осложнений. В тоже время по данным многочисленных исследований разрешающая способность РХПГ находится в пределах от 72 до 86%, в связи с чем, повышение этого показателя является актуальной задачей.
Несмотря на разработку и внедрение в практику эндоскопических исследований панкреатобилиарной зоны, необходимо совершенствование методики РХПГ, применение новых подходов к выполнению контрастирования протоковых систем с целью повышения информативности этого метода и снижению частоты осложнений.
Неудачная канюляция большого дуоденального сосочка (БДС) остается одной из наиболее важных проблем проведения РХПГ, затрудняя, таким образом, диагностику заболеваний панкреатобилиарной системы. Не меньшие сложности вызывает проведение РХПГ у больных с резекцией желудка в анамнезе. Отсутствие визуализации конкрементов во время проведения РХПГ при их наличии в протоках (ложноотрицательный результат) является еще одной проблемой данного метода. Наличие серьезных осложнений в виде панкреонекроза с летальным исходом заставляют искать пути решения проблемы селективного контрастирования протоков.
Таким образом, ряд вопросов, касающихся диагностики заболеваний внепеченочного холестаза во время РХПГ, является нерешенным и требует изучения и дальнейших разработок.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Повысить эффективность диагностики и лечения заболеваний панкреатобилиарной системы на основе изучения возможностей расширенной ретроградной холангиопанкреатографии (с использованием атипичной папиллосфинктеротомии (АПСТ) и инструментальной внутрипротоковой ревизии (ИРЖП) желчных путей) и ее применения в комплексе с лучевыми методами исследования брюшной полости.
В связи с поставленной целью решались следующие задачи:
1. Оценить диагностические и лечебные возможности расширенной РХПГ с использованием атипичной папиллосфинктеротомии в сравнении со стандартной методикой проведения РХПГ.
2. Изучить возможность использования методов внутрипротоковой инструментальной ревизии желчевыводящих путей при расширенной РХПГ. Определить информативность и специфичность данного метода исследования.
3. Определить возможности проведения РХПГ у пациентов, перенесших дистальную резекцию желудка или гастрэктомию в различных модификациях, через наружные свищевые ходы и функционирующие еюностомы.
4. Изучить преимущества исследования желудочно-кишечного тракта и панкреатобилиарной системы с использованием РХПГ в комплексе с компьютерной томографией брюшной полости, фистулохолангиографией и энтерографией.
5. Провести анализ результатов клинического использования расширенного РХПГ (с применением атипичной папиллосфинктеротмией и инструментальной внутрипротоковой ревизией желчных путей) и сравнить его с информативностью ультразвукового и компьютерно-томографического исследования панкреатобилиарной системы.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
На большом клиническом материале доказано, что атипичная папиллосфинктеротомия в различных модификациях расширяет возможности (диагностические и лечебные) РХПГ, повышает эффективность селективного контрастирования главного панкреатического протока или желчевыводящих путей, на 32% снижает количество осложнений, связанных с контрастированием главного панкреатического протока и перфорацией двенадцатиперстной кишки (ДПК).
Определено, что РХПГ в комплексе с дополнительными методами инструментальной внутрипротоковой ревизии желчного дерева превосходит по информативности и специфичности стандартный метод проведения РХПГ.
Выявлены преимущества сочетанного применения РХПГ с другими лучевыми методами обследования (КТ, фистулхолангиография, энтерография) в диагностике патологии панкреатобилиарной системы.
Показано, что современная эндоскопическая техника и знание постоперационных анатомических особенностей желудочно-кишечного тракта позволяет проводить РХПГ, включая транспапиллярные малоинвазивные вмешательства, у пациентов перенесших резекцию желудка или гастрэктомию в различных модификациях, а также у больных с наружными свищевыми ходами и функционирующими еюностомами.
Доказано, что специфичность расширенной РХПГ в сочетании с инструментальной внутрипротоковой ревизией существенно превышает диагностические возможности УЗИ и КТ брюшной полости при выявлении холедохолитиаза, опухолей и рубцовых стриктур желчных протоков.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Разработана методика атипичной папиллосфинктеротомии и варианты ее использования в сочетании с методами внутрипротоковой ревизии желчных путей, КТ брюшной полости, фистулохолангиографией и энтерографией, что позволяет:
1. Повысить эффективность диагностики и лечения заболеваний панкреато-билиарной системы.
2. Уменьшить время, затрачиваемое на проведение исследования и соответственно снизить лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал.
3. Избежать повторных оперативных вмешательств при выпадении наружных дренажей из внепеченочных желчевыводящих путей и холедохолитазе.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях ГВКГ им. Н.Н.Бурденко (Москва 2000, 2001, 2002, 2003), на Всеармейских эндоскопических симпозиумах в 3 ЦВКГ им. Вишневского (Москва 1999) и в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко (Москва 2001).
Разработанные методики расширенной РХПГ используются при диагностике и лечении пациентов ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, в лекционном материале кафедр терапии, гастроэнтерологии и хирургии ГИУВ МО РФ.
По теме диссертации опубликовано 27 работы, 20 из которых в рецензируемых журналах.
По теме диссертации оформлено 5 рационализаторских предложений.
Заключение диссертационного исследования на тему "Возможности ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ) в диагностике и лечении патологии панкреатобилиарной системы и пути повышения ее эффективности"
ВЫВОДЫ
1. Атипичная папиллосфинктеротомия в различных модификациях расширяет возможности (диагностические и лечебные) ретроградной панкреатохолангиографии, повышает возможности селективного контрастирования главного панкреатического протока или желчевыводящих путей (появляется возможность последующего избирательного рассечения внутренних фатеральных сфинктеров ГПП), что на 32% снижает количество осложнений, связанных с контрастированием ГПП и перфорацией ДПК. АПСТ позволяет уменьшить время, затрачиваемое на проведение исследования и соответственно снизить лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал.
2. Ретроградная холангиопанкреатография в комплексе с дополнительными инструментальными методами внутрипротоковой ревизии желчного дерева превосходит по информативности (на 11,2%) и специфичности (в среднем по различным нозологическим формам на 7,1%) стандартный метод проведения РХПГ.
3. Современная эндоскопическая техника и знание постоперационных анатомических особенностей желудочно-кишечного тракта позволяет проводить РХПГ, включая транспапиллярные малоинвазивные вмешательства, у пациентов перенесших резекцию желудка в различных модификациях или гатрэктомию, а также у больных с наружными свищевыми ходами и функционирующими наружными еюностомами. Это дает возможность избежать повторных оперативных вмешательств при выпадении наружных дренажей из внепеченочных желчевыводящих путей и холедохолитиазе.
4. Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) в сочетании с другими лучевыми методами исследования (КТ, фистулохолангиография, энтерография) открывает дополнительные возможности диагностики патологии панкреатобилиарной системы и выбора тактики лечения.
5. Проведение РХПГ в комплексе с атипичной папиллосфинктеротомией и инструментальными методами ревизии желчевыводящих путей существенно превышает диагностические возможности УЗИ и КТ брюшной полости в выявлении холедохолитиаза, опухолей и рубцовых стриктур желчных протоков.
Практические рекомендации
1. Применение атипичной папиллосфинктеротомии позволяет значительно снизить время проведения РХПГ, уменьшить лучевую нагрузку на медицинский персонал и пациента.
2. Применение расширенной РХПГ (в комплексе с КТ, фистулохолангиографией, энтерографией, а также с использованием инструментальной ревизии желчевыводящих путей) позволяет повысить эффективность диагностики и лечения заболеваний панкреатобилиарной системы.
3. Применение РХПГ в различных клинически сложных ситуациях (через функционирующие наружные свищи и наружные еюностомы, у пациентов перенесших дистальную резекцию желудка в различных модификациях или гастрэктомю) позволяет избежать повторных оперативных вмешательств при холедохолитиазе или выпадении наружных дренажей из желчевыводящих путей.
4. При отсутствии визуализации устья ТОХ в постпапиллотомном разрезе, атипичная папиллосфинктротомия дополняется Т-образным разрезом продольной складки фатеральной зоны.
5. При наличии стенозирующей патологии фатеральной зоны или невозможности выведения БДС в позицию канюляции целесообразно проведение атипичной диагностической папиллосфинктеротомии с последующей селективной канюляцией протоковых систем.
6. При косвенных признаках холедохолитиаза (расширение ОЖП, механическая желтуха в анамнезе), аэрохолии, в случаях неполного контрастировании ЖВП необходимо проводить инструментальную ревизию желчных протоков.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Манцеров, Михаил Петрович
1. Абдужахманов В.К. «Описторхозные стриктуры общего желчного протока» дисс. к.м.н., 1989
2. Абдул Ф.М.Саид «Значение супрадуоденальной холедоходуоденостомии в лечении заболеваний желчевыводящих протоков» дисс. к.м.н., 1999
3. Адамонис Кастутис «Неудачи, ошибки и осложнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии» дисс. к.м.н., 1992
4. Алиев М.А., Масалин М.М. Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия // Хирургия. 1987- №2, -с. 13-18
5. Ахмедов В.А. «Панкреато-холедохеальный и холедохо-пузырный рефлюкс» дисс. к.м.н. 1999
6. Балальжин A.C. Заболевания панкреато-билиарной системы. Руководство по клинической эндоскопии-М.: Медицина, 1985, с. 152-179
7. Балалыкин A.C., Шукшина И.В., Климов П.В., Оразалиев Б.Х. Эндоскопическая папиллотомия при заболеваниях при заболеваниях внеиеченочных желчных протоков и большого дуоденального соска // Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1988 - №2 - с. 29-33
8. Батвинков Н.И., Гарелик П.В. Диагностика и лечение острого панкреатита // Хирургия. 1982 - №6 - с. 21-25
9. Бебуришвили А.Г., Бурчуладзе Н.Ш., Мандриков М.М. Этапное лечение панкреатитов и его исходов. // Тезисы докл. 9 всероссийского съезда хирургов. Волгоград 2000 - с. 15
10. Ю.Блохин H.H., Итин А.Б., Клименков A.A. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей.// М.: Медицина 1982 с.272
11. Бондаренко В. А., Ребров Ю.С., Болоков М.С. Непосредственные и отдаленные результаты папиллосфинктеротомий у больных пожилого и старческого возраста. Деп. Во ВНИИМИ - М.: 1980, № Д- 3655
12. Брюсов П.Г. Лечебно-диагностическая тактика при остром панкреатите. // Тезисы докл. 9 всероссийского съезда хирургов. -Волгоград 2000, с. 22
13. Бурова В.А. Эндоскопическое дренирование Вирсунгова протока при остром панкреатите. М.: 1989, с. 177
14. Вальтер Э.О. Лечение больных с острым панкреатитом. //Хирургия 1979 №5 - с. 78-82
15. Васильев Ю.В., Зеленикин С.А, Ставинский A.A. Диагностическая эндоскопия у больных с холедоходуоденальным анастомозом. // Клин, хирургия 1984 - №10 - с. 80-82
16. Виноградов В.В., Зима П.И., Базилевич Ф.В. Панкреатит при непроходимости фатерова соска. // Вест. хир. им. И.И.Грекова -1980 т. 10 - с. 1922
17. П.Виноградов В,В., Лютфалиев А.К. Разработки методов диагностики и хирургического лечения заболеваний печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. // Отчет о НИР № 0057436, М.: 1983, с. 21
18. Гаджиева Л.Ш. Эндоскопическая диагностика заболеваний поджелудочной железы, дисс к.м.н. М.: 1977
19. Галлингер Ю.И., Крендаль А.П., Завенян З.С. и др. Эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография и папиллосфинктеротомия при дивертикулах области большого дуоденального сосочка. // Хирургия 1988 -№6-с. 121-125
20. Голубев A.C. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в комплексном лечении острого панкреатита. М.: 1989 - с.96
21. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Чекини К.Т. и др. Актуальные вопросы гнойного холангита. // Хирургия 1988 - №6 - с. 21-28
22. Гостищев В.К., Мисник В.И., Гурьев А.Д. и др. Завершение холедохотомии при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста. // Хирургия 1987 - №7 - с. 52-56
23. Гостищев В.К. РХПГ в диагностике и лечении острого деструктивного панкреатита и его осложнений. // Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости. 1996, т.5, с.23-24
24. Григорьева Г.А. Трудности диагностики и лечения первичного склерозирующего холангита. // «Горячие точки» в гастроэнтерологии 1995 -с.63-68
25. Громова Н.В. Нестандартная эндоскопическая папиллосфинктеротомия. дисс. к.м.н. 1999
26. Дедерер Ю.М., Устинов Г.Г. Допустимы ли щадящие операции при желчекаменной болезни? // Хирургия 1987 - №2 - с. 3-5
27. Джумагулова Г.Ш. Ретроградная холангиоианкреатография при опухолях большого дуоденального сосочка, дисс. к.м.н. 1999
28. Ежев В.Н., Рудакова М.Н., Валетов А.И. ЭПСТ так ли они нужны? // Международная конференция "Новые технологии в диагностике и хирургии органов панкреато-билиарной зоны"//Сб. трудов М. -1995 - с. 146-147
29. Ежев В.Н., Валетов А.И., Рудакова М.Н., Семенов М.В. Новые технологии в лечении холедохолитиаза (описание 4-х наблюдений). // Анн. Хир. Гепатол. -1998-3: 84-87
30. Золотухин Т.Ф. Роль воспалительных и гиперпластических изменений большого дуоденального сосочка в развитии заболеваний панкреатобилиарной зоны. дисс. к.м.н. 1999
31. Касульян С.А. Индивидуализация комплексной диагностики злокачественных новообразований органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. // «Горячие точки» в гастроэнтерологии 1995 - с.63-68
32. Кириакида A.B. Эндоскопия до, после, во время и вместо оперативных вмешательств при ЖКБ. дисс. к.м.н. -1996
33. Климов А.Е. Рак большого дуоденального сосочка, дисс. к.м.н.- 1999
34. Климов П.Г. Трансхоледоховая паииллосфинктеротомия. дисс. к.м.н. 2000
35. Ковалев А.И., Соколов A.A., Кашек А. Причины развития острого панкреатита после ЭРХПГ и вмешательств на БДС. // Тезисы докл. 9 всероссийского съезда хирургов. Волгоград 2000 - с. 69-70
36. Колокольцев В.Б. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Эндоскопическая хирургия БДС и общего желчного протока. // Вопросы организации медицинской помощи в условиях крупного медицинского центра -1994-с. 165-167
37. Котовский А.Е. Эндоскопичекая диагностика и лечение хирургических заболеваний большого дуоденального сосочка и желчных протоков, дисс. к.м.н. 1981
38. Котовский А.Е. Диагностические и лечебные эндоскопические вмешательства при хирургических заболеваниях поджелудочной железы, дисс. д.м.н. 1990
39. Краковский А.И. Хирургическая тактика при остром холецистите. // Хирургия 1982 - №1 - с. 4-9
40. Крендель А.Л., Аныкин В.Ф. Способ эндоскопической супрапапиллярной холедоходуоденоскопии. // Клин. Хир. 1987 - №9 - с. 68-69
41. Кропачева Е.И. Острый панкреатит при эндоскопических вмешательствах на терминальном отделе общего желчного протока и большом дуоденальном сосочке. // Тезисы докл. 9 всероссийского съезда хирургов Волгоград - 2000 -с. 63
42. Кушнеренко О.Ю. Значение ЭРХПГ в диагностике заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы. // Проблемы медицины и биологии 1996 - с.54-55
43. Кушнеренко О.Ю. ЭРХПГ в диагностике рака поджелудочной железы. // Проблемы медицины и биологии 1996 - с.56-57
44. Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Билиопанкреатодуоденальный рак: учебное пособие. М.: Изд-во Университета дружбы народов 1991 - с.112
45. Лемеха В.А. Опыт рентгено-эндоскопической диагностики и лечения патологии гепатопанкреатобилиарной зоны. // Актуальные вопросы экстр, спец. мед. помощи 1996 - с.219-221
46. Лукомский Г.Н., Березов Ю.Е. Эндоскопическая техника в хирургии М.: Медицина 1967
47. Лу Чунжи Эндоскопическая папиллотомия в лечении патологии терминального отдела холедоха. дисс. к.м.н. 1996
48. Луцевич Э.В., Уханов А.П., Мешков В.М., Семенов М.В. Эндоскопическаяхирургия желчекаменной болезни. // Эндоск. хир. 1995 4: с.3-9
49. Луцевич Э.В. Лечение больных с желчекаменной болезнью, осложненной острым холангитом. // Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости 1996 - т.5 - с.47-48
50. Лыткина С.И. Диагностическая ценность ЭРХПГ в распознавании причин постхолецистэктомического синдрома, дисс. к.м.н. 1988
51. Маят B.C., Буромская Г. А., Ступин В. А. и др. Профилактика «постхолецистэктомического» синдрома. // Клиническая медицина 1981 №5 -с. 100-107
52. Милонов О.Б., Цацаниди К.Н., Тимошин А.Д. и др. Роль эндоскопического исследования с ретроградным контрастированием желчных и панкреатических протоков у больных, оперированных на желчных путях. // Хирургия 1986 - №2 - с. 48-55
53. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. // Т1 М.-ВИДАР- 1996-с. 100
54. Морозова О.М. Значение ЭРХПГ при хроническом гепатите и циррозах печени, дисс. к.м.н. 1990
55. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г. Диагностика причин желтухи с помощью гастродуоденоскопии и РХПГ. //Хирургия 1983 - №8 - с. 60-63
56. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Бурова В. А. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия при остром панкреатите. // Клин. Хир. 1987 - №11 -с. 17-19
57. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В. Основные принципы лечения больных с острым панкреатитом. // Хирургия 1994 - №1 - с. 3-6
58. Панцирев Ю.М., Будзинский A.A., Ноздрачев В.И. Лечебная тактика при острой блокаде терминального отдела холедоха. // Хирургия 1990 - №10 - с. 3-8
59. Панцирев Ю.М., Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина - 1984
60. Панцулая Т.Г. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и папиллосфинктеротомия при дивертикулах области большого дуоденального соска, дисс. к.м.н. 1988
61. Покусаев Б.А. Хирургическое и эндоскопическое лечение рака большого дуоденального сосочка, дисс. к.м.н. 2000
62. Пономаренко A.A. Коррекция нарушений проходимости большого сосчка двенадцатиперстной кишки у больных острым билиарным панкреатитом, дисс. к.м.н. 1992
63. Портной Л.М., Денисов В.А., Романов Г.А. и др. Рентгенэндоскопические исследования в диагностике механической желтухи. // Вестн. ренгенол. и радиол. 1982 №2 - с.9-16
64. Пузанова О.Ю. Оперативное эндоскопическое лечение доброкачественных поражений большого дуоденального сосочка, дисс. к.м.н. 2000
65. Раднаев В.У. Клиническая оценка трансдуоденальной ПСТ. дисс. к.м.н. 1990
66. Раднаев В.У. Диагностика и хирургическое лечение доброкачественных заболеваний желчных путей, осложненных механической желтухой, дисс. к.м.н. 1995
67. Раднаев В.У. Диагностика и лечение синдрома Мирризи. // Вестник хирургии им. Грекова 1996- 155 - №2 - с. 103-104
68. Ревякин В.И. Методы повышения эффективности ЭРХПГ при механической желтухе. // Хирургия 1996 - №3 - с.59-63
69. Ревякин В.И. Диагностическая эффективность ЭРХПГ и методы ее повышения. // Анналы хирургии 1996 - №4 - с.33-39
70. Робак Н.К. РХПГ у больных с холедоходуоденоанастомозами. // Проблемы медицины и биологии 1996 - с.85-87
71. Родин Ю.А. Доброкачественные заболевания крупных желчных протоков. // Росс. ж. гастроэнтерологии, гепатологии. 1994 - 4 - №4 - с.35-39
72. Савельев B.C., Буянов В.М., Балалыкин A.C. и др. Диагностическая эндоскопия при механической желтухе. // Хирургия 1981 - №1 - с. 3-7
73. Савельев B.C., Буянов В.М., Лукомский Г.И. Руководство по клинической эндоскопии. М.: Медицина 1985
74. Сандаков П.Я., Самарцев В.А., Дьяченко М.И. Специфические осложнения при двухэтапном эндоскопическом лечении механической желтухи. // Осложнения эндоскопической хирургии ТЗ под редакцией Галлингера Ю.И. М. 1996 -с. 218-220
75. Саруханян C.B. Сложности канюляции большого дуоденального сосочка и пути их устранения. // Вестник хирургии им. Грекова 1999 - 158 - №4 - с.76-80
76. Сацукевич В.Н., Пикуза В.И. Новые возможности в лечении механической желтухи и холедохолитиаза. // Анн. хир. гепатол. 1996 -3 - 1: 62-63
77. Свинцов Е.Л., Гордеев В.К. Операции на большом дуоденальном сосочке при не опухолевых заболеваниях. // Вестн. хир. им. И.И.Грекова 1986 - №10 -с.40-44
78. Соколов J1.K., Агейцева М.В., Малкерова H.H. и др. Непосредственные и отдаленные результаты эндоскопической ПСТ. // Хирургия 1995 — 5 - с. 2224
79. Соколов JI.K., Минушкин О.Н., Саврасов В.Н. и др. Клинико-инструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. М. 1987 - с. 186-188
80. Сотников A.B. Комплексная эндоскопическая диагностика и лечение острого билиарного панкреатита, дисс. к.м.н. 1992
81. Станулис А.И. Эндоскопические методы в диагностике и комплексном лечении сочетанных • хирургических заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. дисс. д.м.н. 1993
82. Сусло А.З. Анатомические, эндоскопические и хирургические особенности большого дуоденального сосочка. // Актуальные вопросы морфологии 1999 -с.116-118
83. Тарасенко В.В. Наш первый опыт проведения ЭРХПГ и ПСТ. // Актуальные вопросы современной хирургии 1996 - т.6 - с. 81-83
84. Ташкинов В.И., Ташкинов Н.В., Воронов A.B. Эндоскопические методы лечения острого билиарного панкреатита. // Клин. хир. 1987- №11 - с. 37-40
85. Ташкинов Н.В. Современные принципы лечения доброкачественных поражений терминального отдела холедоха. дисс. к.м.н. 1995
86. Томащук И.П., Безлюда Н.П. Причины и клинические формы билиарного острого панкреатита. // Клин. хир. 1985- №5 - с. 70-73
87. Хрочнов В.В. Малоинвазивная хирургия и новые технологии прилечении заболеваний панкреатобилиарной зоны. // Новые технологии, профилактика, диагностика и лечение в клинике внутренних болезней 1996 - вып.1- с.80-81
88. Хрусталева М.В., Галлингер Ю.И. Десятилетний опыт эндоскопического лечения холедохолитиаза, осложненного механической желтухой. // Новое в хирургии и эндоскопии. Новокузнецк 1997- 3- с. 75-76
89. Шалимов С.А. Диагностика и лечение заболеваний большого дуоденального соска. // К.: Здоровье 1985 - с. 152
90. Шаповальянц С.Г. Роль гастродуоденоскопии в диагностике острого панкреатита и ретроградная панкреатохолангиография в определении причин его рецидивов, дисс. к.м.н. 1979
91. Шаповальянц С.Г. Диагностическая и лечебная гастродуоденоскопия при остром панкреатите. // Хирургия 1985 - №1 - с. 55-58
92. Шарафутдинов А.Н. Эндоскопическая диагностика и лечение острого панкреатита, дисс. к.м.н. 1999
93. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчевыводящих путей. // М. ГЭОТАР Медицина - 1999 - с. 692
94. Шуленкова А.Г., Климов П.В. Эндоскопическая диагностика и лечение рака большого дуоденального сосочка. // Кремлевская медицина 2002 - №1 -с.43-46
95. Abcarian A., Eftaika, Kraft A. Gallstone migration as a case of acute pancreatitis. // arch. Surg. 1979 - v. 114 - p. 945-1001
96. Acosta L.M., Pelegrini C.A., Scribner D.B. Etiology and patogenesis of acute biliary pancreatitis. // Surgery 1980 - v. 88 - №1 - p. 118-125
97. Aiyer Meenakshy K., Burdik J. Stiven, Sonnenberg A. Outcome of surgical and endoscopic management of biliary pancreatitis. // Digestive Diseases and sciences -44 (1999)- p.1684-1690
98. Arianoff A.A. Analisis of 607 cases of choledoheal sphincterotomy. // Clin. Gastroenterol. 1979 - v.8 - №1- p. 219-227
99. Arregni M.E., Davis C.J. et al Laparoscopic cholecystectomy cambinet with endoscopic sphincterotomy and stone extraction or laparoscopic litotripsy for management of cholelithiasis. // Surg Endosc. 1992 - 6: 10-15
100. Berci J. Aetiology and pathoegenesis of pancreatitis. // Endoscopy 1976 - p. 339-346
101. Classen M., Demling L. Endoscopische sphincterotomic der papilla Vateri und steiextractionaus der ductus choledochus. // Deitsch. Med. Wschr. 1974 - bd.99 -№5 - s. 496-503
102. Cotton P.B. Non operative removal of bile duct stones by duodenoscopic sphincterotomy. // Br. J. Surg. 1980 - v. 67 - n. 1 - p. 1-5
103. Demling L., Classen M. Duodenojeunoskopie. // Deitsch. Med. Wschr. 1970 -bd 95-s. 1427-1428
104. Freeman L.M., Nelson D.B., Sherman S. Et al Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. // New Engl J Med 1996 - 335 - 13: 909-18
105. Goldberg B.B:, ed Textbook of abdominal ultrasound. // Williams & Wilkins, Baltimore-Hong Kong-London-Munich-Philadelphia-Sydney-Tokyo, 1993
106. Holstege A., Barner S., Bramos H.J. Relapsing pancreatitis with duodenal wall cysts. Diagnostic approach treatment. // Gastroenterol. 1985 - №3 - p. 814-819
107. Howard L.M., Wynn O.B., Lenhart F.M. Intramural duodenal diverticulum: an usual cause of acute pancreatitis. // Amer. j. surg. 1986 - v. 151 - №4 - p. 505-508
108. Ikeda S., Tanaka M., Iton H. Emergency decompression of bile duct in acute obstructive suppurative cholangitis by duodenoscopic cannulation: a life saving procedure. // Wold surg. 1981 - v.5 - № 4 - p. 587-593
109. Kalk H. Laparoscopishe chlolezysto- und Cholangiographie. // Deitsch. Med. Wschr. 1952 - bd. 77 - №18 - s. 590-591
110. Kasugai T., Kuno N., Kizu M. Manometric endoscopic retrograde pancreatocholangiographia. // Amer. j. dig. dis. 1974 - 19 - p. 295-306
111. Kawai KM Nakajima M. Present status and complications of EST in Japan. // Endoscopy- 1983 -v. 15-suppl. 1 p. 169-172
112. Kullman E., Borch K., Torpila E. Et al Clinical manifistations of pancreatitis. // Acta chir. Scand. 1984 - vol.150 - №8 - p.657-663
113. Mercer L.V., Saltztein E.S., Peacock E.C. Early surgery for biliary pancreatitis. // Amer. j. surg. -1996 v. 148 - №6 - p. 749-753
114. Reiter J. Die endoscopische papillotomie, metod irindicationen ergebnisse. // Lbl.chir. - 1978 - bd 103 - s. 1591-1599
115. Weill FrS Ultrasonography of digestive diseases. // 2-nd ed. The C.V. Mosby Company, St. Louis-Toronto-London, 1982
116. Walker E.N., Rose D.H. Removal of common bile duct stones after emergency drainage of the gallbladder. // Ann. Roy. Coll. Surg. Engl. 1983 - vol.65 - №5 -p.229-230