Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Длительное пребывание пациентов в психиатрическом стационаре как медико-социальная проблема (на примере органических психических расстройств)

003071Б80 На правах рукописи

Карпов Олег Вячеславович

ДЛИТЕЛЬНОЕ ПРЕБЫВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ

В ПСИХИАТРИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ КАК МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА (на примере органических психических расстройств)

14 00 33 — общественное здоровье и здравоохранение 14 00 18 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

цШЛ*®

Рязань — 2007

003071680

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский унииерииТс! имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Коновалов Олег Евгеньевич

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Хритинин Дмитрий Федорович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Бойко Игорь Борисович

доктор медицинских наук, профессор Чуркин Александр Александрович

Ведущая организация: Федеральное бюро медико-социальной

экспертизы

Защита состоится « -2Ц » 05 _ 2007 года в часов на заседании Диссертационного Совета Д 208 084.03 при ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Росздрава» (390026, г Рязань, ул Высоковольтная, 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Росздрава» (г. Рязань, ул Шевченко, 34) Автореферат разослан « <^3 » ОЦ 2007 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

О В Дмитриева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В настоящее время состояние психического здоровья населения Российской Федерации характеризуется негативными тенденциями По данным Министерства здравоохранения и социального развития России, растет заболеваемость населения психическими расстройствами, число инвалидов вследствие психических заболеваний с начала 90-х годов увеличилось в 1,5 раза и приблизилось к миллиону человек Несмотря на сокращение числа психиатрических коек в стране, остается значительной доля пациентов, находящихся в стационаре свыше года (22%), велика средняя длительность пребывания больных в стационаре (75,6 дня), не уменьшается повторность госпитализаций в психиатрический стационар в течение года (20%)

В последние годы особое внимание уделяется группе пациентов с частыми и длительными госпитализациями, для которых оказываемая психиатрическая помощь неэффективна или недостаточна (М М Кабанов, 2001, О Г Ныофельдт, 2002, И Я Гурович и соавт , 2004, О В Лиманкин, 2006) Такие больные потребляют непропорционально большую часть ресурсов психиатрической помощи, а их выписка из стационара сопряжена со значительными трудностями (Н В Эйсмонт, 2002) Вместе с тем отмечается, что попытки изучения данной группы пациентов носили фрагментарный характер, результаты работ трудно сопоставимы из-за разных диагностических подходов и различия применяемых методов исследования (Т А Солохина, 2003, А Б Шмуклер, 2004)

Особый интерес вызывают пациенты с органическими психическими расстройствами (БНПивень, 2002, Д М Ивашиненко, 2003) Несмотря на широкую распространенность этой патологии, проблемы социального функционирования данной группы больных практически не нашли полного отражения в научно-медицинских исследованиях

Все вышеперечисленное определило цель и задачи исследования, ко-

\

торое проводилось в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Росздрава России» (№ государственной регистрации 012002 02320)

Цель исследования: разработать комплекс мероприятий по организации и оказанию медико-социальной, лечебно-профилактической и реабилитационной помощи на основе изучения особенностей социального функционирования пациентов с органическими психическими расстройствами, длительно пребывающих в стационаре

Задачи исследования:

1 Проанализировать заболеваемость психическими расстройствами населения мегаполиса, в том числе в результате органических поражений головного мозга

2 Получить развернутую медико-социальную характеристику пациентов с органическими психическими расстройствами, длительно находящихся в стационаре, и определить факторы риска длительных госпитализаций

3 Изучить особенности социального функционирования изучаемого контингента больных

4 Разработать рекомендации по оптимизации медико-социальной, лечебно-профилактической и реабилитационной помощи, способствующие улучшению социального функционирования пациентов с органическими психическими расстройствами, длительно пребывающих в психиатрическом стационаре

Научная новизна работы: заключается в том, что впервые

■ Получена медико-социальная характеристика частоты и причин длительной госпитализации в психиатрических стационарах пациентов с органическими поражениями головного мозга

- Изучены особенности социального функционирования исследуемого контингента больных, страдающих психическими расстройствами

■ Научно обоснованы пути совершенствования психосоциальной терапии и реабилитации пациентов с органическими психическими расстройствами, длительно пребывающих в психиатрическом стационаре

Научно-практическая значимость работы определяется разработкой предложений по оказанию медико-социальной, лечебно-профилактической и реабилитационной помощи, направленной на ресоциализацию пациентов с органическими психическими расстройствами, длительно пребывающих в стационаре В основу улучшения социального функционирования данного контингента больных положен комплекс психосоциальных воздействий, включающий активную психосоциальную терапию, полустационарные формы лечения, интенсивное лечение в сообществе и участие во внебольничных реабилитационных программах

Внедрение результатов работы. Содержащиеся в диссертации материалы, рекомендации и предложения нашли следующее практическое применение

1 Рекомендации по оптимизации взаимодействия между стационарным и диспансерным звеньями психиатрической службы при оказании помощи пациентам с частыми и длительными госпитализациями внедрены в практику работы ГУЗ «Психиатрическая клиническая больница №4 имени П Б Ганнушкина» Департамента здравоохранения г Москвы (акт внедрения от 23 01 2007г)

2 Предложения по организации и оказанию медико-социальной, лечебно-профилактической и реабилитационной помощи пациентам с органическими психическими расстройствами используются в работе психиатрической службы Рязанской области (письмо Управления здравоохранения Рязанской области от 09 04 2007г № 784/05-01)

3 Разработанные мероприятия, направленные на сокращение срока госпитализации пациентов с органическими психическими расстройствами, длительно пребывающих в стационаре, внедрены в практику работы

ГУЗ «Тульская областная психиатрическая клиническая больница им Н П Каменева» (акт внедрения от 15 12 2006 г )

4 Предложения по совершенствованию внебольничной психосоциальной помощи лицам с органическими психическими расстройствами внедрены в практику работы ГУЗ «Рязанский областной клинический психоневрологический диспансер» (акт внедрения от 05 02 2007 г )

5 Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах Рязанского государственного медицинского университета имени академика И П Павлова, Кубанского государственного медицинского университета, Тверской государственной медицинской академии, а также медицинского факультета Тульского государственного университета

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены:

- на ежегодной научно-практической конференции Рязанского государственного медицинского университета (Рязань, 2005),

- на X Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2006),

- на межкафедральном совещании в Рязанском государственном медицинском университете имени акад И П Павлова (Рязань, 2007)

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 7 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, включенном в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ»

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Современные тенденции распространенности психических расстройств среди населения мегаполиса, в том числе в результате органических поражений головного мозга

2 Особенности социального функционирования изучаемого контингента больных и его динамика в процессе психосоциальной реабилитации

3 Комплекс мероприятий по совершенствованию оказания медико-социальной, лечебно-профилактической и реабилитационной помощи пациентам с органическими психическими расстройствами, длительно пребывающим в стационаре

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы (всего 189 источников, из них 98 зарубежных) Основное содержание диссертации изложено на 125 страницах машинописи, работа иллюстрирована 30 таблицами и 21 рисунком

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении дано обоснование актуальности темы, указаны цель и задачи, научная новизна, научно-практическая значимость исследования, изложены основные положения, выносимые на защиту

Первая глава «Медико-соцчалыше аспекты длительного пребывания пациентов с психическими расстройствами в стационаре (обзор литературы)» посвящена анализу отечественной и зарубежной литературы, касающейся изучения динамики, тенденций и возможных причин психических расстройств, в том числе возникших в результате органических поражений головного мозга, а также имеющимся организационным проблемам в профилактике, лечении и реабилитации пациентов Особое внимание уделено вопросам длительной госпитализации в психиатрических стационарах

Во второй главе «Методические особенности и объем исследования» рассматриваются организационно-методические особенности выполненной работы

Базовой территорией, на которой проводилась настоящее исследование, являлась Москва Численность постоянного населения города на 1 декабря 2006 Г составляла 10 млн 441,2 тыс человек, помимо этого, офици-

ально зарегистрировано 2 млн мигрантов

Психиатрическая служба г Москвы в 2005 году была представлена 13 психиатрическими больницами, психосоматическими отделениями в структуре крупных многопрофильных стационаров, а также клиниками НИИ и ВУЗов, амбулаторно-поликлиническуго помощь в столице лицам с психическими расстройствами оказывают 23 психоневрологических диспансера, в 2-х из которых есть стационарные отделения, 135 психотерапевтических кабинетов, 39 психиатрических кабинетов и 1 психоэндокринологический кабинет Обеспеченность больничными койками психиатрического профиля составляет 13,8 на 10 тыс населения (это в 1,2 раза больше, чем в среднем по стране), врачами-психиатрами - 2,3 на 10 тыс населения

Объектом исследования были пациенты с органическими психическими расстройствами, которые госпитализировались в психиатрический стационар более одного раза в течение 5 лет или непрерывно находились в стационаре более 6 месяцев

В основу настоящего исследования был положен многоэтапный принцип сбора, статистической обработки и анализа полученной информации

На первом этапе были изучены литературные источники, характеризующие частоту и причины психических расстройств, в том числе возникших в результате органических поражений головного мозга, а также имеющиеся организационные проблемы в профилактике, лечении и реабилитации пациентов С учетом этого была составлена программа исследования, сформулированы его цель и задачи, определены объекты, объем и основные методические подходы к проведению работы

В ходе выполнения второго этапа исследования анализировались распространенность и структура органических психических расстройств, показатели использования коечного фонда психиатрической службы г Москвы контингентом пациентов с органическими психическими расстройствами Третий этап был посвящен изучению социального функционирования

и качества жизни больных с органическими психическими заболеваниями с общей длительностью нахождения в стационаре за последние 5 лет более года Все больные были разделены по общей продолжительности пребывания в стационаре за последние 5 лет на 2 группы основная - со сроком пребывания в стационаре больше 12 месяцев (200 человек) и контрольная -со сроком пребывания в стационаре меньше 12 месяцев (220 человек) Из исследования исключались пациенты с деменцией и имеющие на момент обследования расстройства психотического регистра (поскольку для получения достоверных результатов анкетирования обязательным условием являлась возможность адекватно понимать поставленные вопросы)

На пациентов с органическими психическими расстройствами, длительно находящихся в ГУЗ «Психиатрическая клиническая больница №4 им П Б Ганнушкина» Департамента здравоохранения г Москвы, заполнялась «Анкета медико-социального изучения пациентов с органическими психическими расстройствами, длительно находящихся в стационаре» разработанная нами на основе «Опросника для изучения социального функционирования и качества жизни психически больных» (И Я Гурович, АБШмуклер, 1998) Материалы анкетирования дополнялись данными, выкопированными из учетной медицинской документации

Необходимое число анкет, обеспечивающее репрезентативность полученных результатов, рассчитывалась по стандартной формуле бесповторной выборки

Помимо стандартного психиатрического обследования и анкетирования, практически все больные были консультированы неврологом, терапевтом, окулистом Всем пациентам этой группы проводилась ЭЭГ, Эхо-ЭГ, по показаниям - рентгенография черепа, компьютерная томография

В ходе выполнения четвертого этапа путем повторного анкетирования и обследования была дана оценка психосоциальной терапии 32 пациентов с изучаемыми расстройствами, длительно находившихся в стационаре Изу-

чена потребность обследованных больных в медико-социальной помощи и реабилитационных мероприятиях

Разработан комплекс мероприятий организационного характера, направленных на сокращение контингента таких пациентов, улучшение их социального функционирования, интеграции их в общество

Данные об объеме проведенного исследования представлены в таблице 1

Таблица 1

Количественные показатели проведенного исследования

№ п/п Наименование анализируемых первичных документов Количество

1 Изучение отечественных и зарубежных литературных источников по теме исследования 189 источников

2 Разработка данных о заболеваемости психическими расстройствами населения г Москвы по отчетным формам №10 "Сведения о заболеваниях психическими расстройствами и расстройствами поведения (кроме заболеваний, связанных с употреблением психоактивных веществ)" 3 отчета

3 Разработка данных о количестве больных с психическими расстройствами, получавшими различные виды помощи по отчетным формам №36 "Сведения о контингентах психически больных " 3 отчета

4 Сбор и разработка анкет медико-социального изучения длительно находящихся в стационаре пациентов с органическими психическими расстройствами 452 анкеты

5 Разработка данных, выкопированных из карт стационарного больного 420 карт

Применялись сплошной и выборочный, текущий и ретроспективный методы наблюдения В соответствии с программой исследования использовался комплекс методов социологический, экспертный, психопатологический, неврологическое обследование, параклинические методы (ЭЭГ, Эхо-ЭГ, компьютерная томография), математико-статистический При обработке полученных материалов использовались следующие математико-статистические подходы расчет относительных показателей, оценка дос-

товерности различий результатов по критерию Стьюдента, анализ динамических рядов, определение корреляционной зависимости Статистическая обработка проводилась на ЭВМ

В третьей главе представлена характеристика заболеваемости психическими расстройствами в г Москве, а также показатели использования коечного фонда психиатрической службы столицы

По состоянию на конец 2005 г , в г Москве контингент больных, страдающих психическими расстройствами, составил 2405,2 лиц на 100 тыс населения и был на 10,3% меньше, чем в целом по Российской Федерации (табл 2) Это сопряжено с различиями в структуре рассматриваемого контингента под диспансерным наблюдением в столице находилось 39,5% пациентов с психическими заболеваниями, тогда как по России - 46,7%

Таблица 2

Контингент больных психическими расстройствами в России и

г. Москве за 2003-2005 гг. (на 100 тыс. населения)

Контингент больных Российская Федерация Москва

2003 2004 2005 2003 2004 2005

Находящихся под диспансерным наблюдением 1283,9 1268,9 1253,1 1007,7 970,4 949,5

Получающих консультативно-лечебную помощь 1302,6 1374,4 1427,4 1454,3 1405,5 1455,7

Всего 2586,5 2643,3 2680,5 2462,0 2375,9 2405,2

В Российской Федерации в период 1999 - 2005 гг внебольничный контингент увеличился более чем на 12%, причем прирост в основном происходит за счет более эффективного выявления в результате развития консультативной помощи В 2003 г диспансерная группа впервые оказалась меньше консультативной и продолжила неуклонно сокращаться В 2005 г в г Москве соотношение диспансерной и консультативной групп составило - 1 1,5 В тоже время численность состоящих под диспансерным

наблюдением больных с непсихотическими расстройствами в столице составила 162,9 на 100 тыс населения и была в 1,8 раза ниже, чем в среднем по России

Следует отметить, что контингент больных трудоспособного возраста, находящихся под диспансерным и консультативным наблюдением в Москве на конец 2005 г составил 1230,5 на 100 тыс населения, из них работали 37,8%, тогда как в целом по стране эти показатели составили соответственно 1546,8 на 100 тыс населения и 34,7%

Первичная заболеваемость населения столицы психическими расстройствами в 2005 г составила 383,7 на 100 тыс населения и находилась на общероссийском уровне (388,4 на 100 тыс населения) В структуре заболеваемости отмечается преобладание пациентов с непсихотическими расстройствами В Москве их удельный вес составил 80,2%, а в целом по Российской Федерации - 74,2%

Количество инвалидов вследствие психических заболеваний в Российской Федерации продолжает расти, приближаясь в настоящее время к миллиону Если в период с 1980 г по 1989 г общее число находящихся под наблюдением психиатрических учреждений инвалидов увеличилось на 14,3% (с 348,0 до 406,1 на 100 тыс человек населения), то с 1989 г по 2001 г этот показатель увеличился на 33,1% (до 607,3 на 100 тыс ) В последние годы темп роста общего числа психически больных-инвалидов стабилизировался, составляя в среднем 3% в год

В 2005 г уровень общей инвалидности вследствие психических заболеваний в столице составил 540,0 на 100 тыс населения и был на 22,3% ниже аналогичного показателя в целом по России В Москве среди инвалидов вследствие психических расстройств 7,4% имеет III группу, сохраняя трудоспособность, тогда как в целом по России их доля составляет 8,3%

Уровень первичной инвалидности вследствие психических заболева-

ний в Москве в 2005 году составил 23,3 на 100 тыс населения и был в 1,6 раза ниже общероссийского показателя

Можно отметить, что за 2005 г в Москве, среди причин временной нетрудоспособности обусловленной психическими расстройствами преобладало лечение в психиатрическом стационаре (81,1% всех случаев) В среднем по стране доля этой причины составила только 49,6%, при этом другая половина случаев приходится на амбулаторное лечение и дневные стационары

В структуре психиатрического коечного фонда столицы удельные веса детских и психосоматических коек составили 13,0% и 2,9% и были соответственно в 2,1 и 1,9 раза больше, чем в среднем по Российской Федерации Обеспеченность местами в дневном стационаре составляет 2,0 на 100 диспансерных больных, что является относительно высоким показателем Уровень госпитализаций в Москве в 2005 г составил 78,0 на 10 тыс населения и был самым высоким по Российской Федерации, что свидетельствует о выраженном госпиталоцентризме в оказании психиатрической помощи в столице При этом около половины пациентов были госпитализированы с непсихотическими психическими расстройствами, что характеризует внебольничную службу как недостаточно конкурентную по отношению к стационарам

В то же время диспропорция между высокой обеспеченностью психиатрическими койками, уровнем госпитализации и низкой средней занятостью койки в году (286 дней) отражает недостаточную эффективность использования коечного фонда в Москве

ГУЗ «Психиатрическая клиническая больница №4 им П Б Ганнушки-на» является типичным психиатрическим стационаром г Москвы В 2006 г среди госпитализированных в больницу пациенты с органическими психическими расстройствами составили 22,8% Более половины из них (53,5%) уже проходили лечение в психиатрическом стационаре, а 20,9% больных

поступали туда повторно в течение года Средняя длительность пребывания в стационаре пациентов с органическими психическими расстройствами составила 42,6 койко-дня Число госпитализаций пациентов с непсихотическими формами органических заболеваний головного мозга в период 2003 - 2006 гг увеличилось на 16%

В четвертой главе представлена клиническая характеристика пациентов с органическими психическими расстройствами

По данным выборочного исследования в структуре органических психических расстройств у пациентов, длительно находившихся на стационарном лечении (основная группа), преобладали органические расстройства личности (82,5%), тогда как среди больных, находящихся на стационарном лечении менее года (контрольная группа), удельный вес этой патологии был в 1,3 раза меньше (табл 3)

Таблица 3

Нозологический состав обследованных больных (в %)

Диагностическая категория Пациенты, пребывающие в стационаре менее года Пациенты, пребывающие в стационаре более года

Делирий не на фоне деменции в связи с сосудистым заболеванием головного мозга 1,4 -

Органический галлюциноз 0,9 0,5

Органическое бредовое (шизофре-ноподобное) расстройство 1,8 1,0

Аффективные органические расстройства 3,6 1,0

Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство 5,9 -

Другие уточненные органические психические расстройства 21,4 15,0

Органическое расстройство личности и поведения 45,9 60,5

Другие органические расстройства личности и поведения 19,1 22,0

Всего 100,0 100,0

В 83,7% случаев в основной группе и в 72,2% в контрольной отмечался сложный, смешанный генез органических психических расстройств

По данным социологического исследования, в основной группе преобладали лица в возрасте с 40-49 лет (32,0%), тогда как в контрольной группе больше всего было пациентов в возрасте 20-29 лет (32,8%)

Следует отметить, что 80,5% пациентов основной группы имели 5 и более госпитализаций в психиатрический стационар, тогда как в контрольной таких больных было в 2,2 раза меньше

В структуре инвалидности пациентов основной и контрольной групп преобладали инвалиды второй группы по психическому заболеванию, доли которых составили соответственно 85,8% и 64,8% (р<0,05) При этом удельный вес инвалидов по соматическому заболеванию среди пациентов, находящихся в стационаре менее года, составил 24,1% и был в 6,7 раза больше, чем в основной группе (р<0,001)

Психопатологические проявления пациентов с органическими психическими расстройствами были представлены двумя группами симптомов

1) Преимущественные поражения общего склада личности и поведения, расстройства настроения и эмоций, в ряде случаев наблюдались галлюцинации, бред, спутанность сознания,

2) Преимущественные поражения когнитивных функций, изменения мышления, нарушения внимания

Установлено, что в основной группе у 64,5 пациентов на 100 обследованных встречались нарушения мышления в виде его замедленного темпа и обстоятельности, в контрольной группе таких больных было на 30% меньше (р<0,05) У большинства обследованных пациентов выявлены характерные для органических поражений головного мозга соматовегетативные проявления С высокой частотой у пациентов обследованных групп отмечались жалобы на головную боль, носящую хронический или рецидивирующий характер, повышенную утомляемость Различий по частоте встречаемости

данных симптомов в сравниваемых группах не выявлено Наличие эписин-дрома отмечалось у каждого десятого обследованного пациента контрольной группы, тогда как в основной группе эта патология встречалась в 1,4 раза чаще (р<0,05) Следует отметить, что в основной группе пациентов с очаговой микросимптоматикой и координаторными расстройствами было соответственно в 1,3 и 1,6 раза больше, чем в контрольной У значительной части пациентов течение заболевания отягощалось наличием синдрома алкогольной зависимости (21,8% в контрольной группе и 28,5% в основной)

В пятой главе рассматриваются особенности социального функционирования лиц с органическими заболеваниями головного мозга

На момент обследования все пациенты основной группы не работали, тогда как в контрольной группе таких было 62,3% При этом 84,0% больных с длительностью госпитализации более года были инвалидами, тогда как среди респондентов контрольной группы таких было в 3,4 раза меньше (р<0,01) Установлено, что 76,7% пациентам, находившимся на стационарном лечении более года, группа инвалидности была оформлена во время пребывания в стационаре Основной причиной инвалидности пациентов контрольной группы были затруднения при выполнении привычной работы (43,9%)

В ходе изучения динамики трудового статуса больных за последние 5 лет установлено, что доля работавших пациентов в основной группе составила 35,0% и была в 1,8 раза меньше, чем в контрольной группе Среди пациентов, длительно пребывавших на стационарном лечении, 7,5% работали по специальности без снижения квалификации, в контрольной группе таких было 22,7% (р<0,01) Доля пациентов, на протяжении последних 5 лет нигде не работавших, в основной группе составила 25,5% и была в 1,8 раза больше, чем в контрольной (р<0,01)

Длительное нахождение в стационаре пациентов с органическими психическими расстройствами связано с несостоятельностью в бытовой

сфере (г=+0,52) Среди больных основной группы 79% испытывали значительные затруднения в ведении домашнего хозяйства (в контрольной группе - 45,9%)

Среди пациентов основной группы преобладают лица, которые могут выполнять только элементарную домашнюю работу (34,0%), в контрольной группе наибольшая доля лиц приходилась на работающих без принуждения, но со сниженной продуктивностью (35,0%)

Установлено, что у 44,1% пациентов, находившихся в стационаре менее года способность к интеллектуальной деятельности была восстановлена, однако отмечалось снижение ее продуктивности, а среди больных основной группы таких респондентов было 38,0%

По данным анкетирования, 68,0% больных, длительно находившиеся в стационаре, ежедневно или несколько раз в неделю самостоятельно посещают магазины, тогда как в контрольной группе таких 83,0% (р<0,01) В основной группе, преобладали пациенты, у которых занятия домашним хозяйством ограничивались выполнением несложных видов работ по дому (51,0%>), в тоже время более половины респондентов контрольной группы продолжали обслуживать себя или окружающих в полном или несколько сниженном объеме

Выявлена корреляционная связь между длительной госпитализацией и отсутствием семейной поддержки (г=+0,59) При этом 19% пациентов, пребывавших в стационаре более года, были одинокими, в контрольной группе таких было 6,8%

Изучение внутрисемейного статуса показало, что 22,4% пациентов контрольной группы считают себя главой семьи, тогда как в основной группе доля лиц с аналогичным статусом была в 11,2 раза меньше При этом 58,8% пациентов, длительно пребывающих в стационаре занимают подчиненное положение в семье, в контрольной группе доля таких лиц составила 25,5% (р<0,05) В тоже время удельный вес пациентов основной

группы с конфликтными или напряженными отношениями в семье составил 35,3% и был в 2 раза больше, чем в контрольной группе (р<0,05)

Только 7,5%) респондентов основной группы имеют разнообразный круг общения, в контрольной группе таких лиц в 6,3 раза больше (р<0,01) В тоже время 53,5% больных, длительно находящихся в психиатрическом стационаре, имеют ограниченный круг общения, а 17,0% практически ни с кем не общаются В контрольной группе доли лиц с аналогичным кругом общения были соответственно в 3,6 и 2,7 раза меньше (р<0,01)

Почти половина больных, пребывавших в стационаре менее года, оценили свою жизнь в основном как благополучную, тогда как среди пациентов основной группы таких было в 2,5 раза меньше (р<0,01)

В шестой главе представлены пути совершенствования медико-социальной, лечебно-профилактической и реабилитационной помощи пациентам с органическими психическими расстройствами, длительно находящимся в стационаре Представлены результаты оценки эффективности психосоциальной терапии в отношении этого контингента

Результаты социологического исследования, представленные в предыдущей главе, позволяют говорить о дезадаптирующей роли длительной госпитализации и ее негативном влиянии на качество жизни пациентов с органическими психическими расстройствами В связи с этим представляется необходимой реализация комплекса медико-социальных мероприятий, способствующих ресоциализации этого контингента

Основополагающим организационно-методическими подходом, позволяющим оптимизировать оказание помощи вышеуказанному контингенту пациентов, является внедрение принципов общественно-ориентированной психиатрии, как можно более полное перемещение помощи во внебольничные условия, развитие и стимуляция амбулаторных и полустационарных служб

Нами предложена следующая этапность оказания помощи пациентам

с длительными сроками госпитализации

На первом (стационарном) этапе проводится углубленная оценка кли-нико-социальных характеристик пациентов и их реабилитационного потенциала, выделяется группа больных с органическими психическими расстройствами, пребывание которых во внебольничных условиях является наиболее проблематичным Для остальной части больных после определения уровня дезадаптации выбираются соответствующие формы психосоциального лечения и рациональной фармакотерапии

В отношении группы пациентов, длительно находящихся в психиатрическом стационаре, следует проводить лечебно-реабилитационные мероприятия, направленные на активизацию автономии больных и восстановление социальных позиций

Для выбора рационального направления психосоциальной работы выделены следующие категории пациентов 1-е неблагополучными внутрисемейными отношениями или чрезмерно зависимым положением в семье, 2 - испытывающие значительные затруднения в материально-бытовой сфере, 3-е обеднением социальных сетей или одинокие

В отношении пациентов первой группы должна быть предусмотрена работа с семьей, включающая поведенческую семейную терапия и семейные образовательные программы, а также возможность помещения их в «защищенное жилье»

Среди пациентов, испытывающих значительные затруднения в материально-бытовой сфере необходима реализация пациент-центрированных психообразовательных программ Их первый этап предусматривает восстановление навыков самостоятельного проживания, на втором этапе реализуются мероприятия, направленные на повышение уровня социального функционирования

Больные третьей группы нуждаются в создании искусственной социо-терапевтической среды, включающей организацию групповых форм тера-

пии, групп самопомощи, психосоциальных клубов, организаций потребителей психиатрической помощи, различных форм «защищенного жилья»

На втором (переходном) этапе происходит завершение реабилитационного процесса в стационаре, подготовка пациента к выписке и формирование его социальной автономии Для пациентов с выраженной социальной дезадаптацией целесообразен постепенный переход к внебольничному проживанию с применением полустационарных форм психиатрической помощи, использованием лечебных отпусков и «переходных» формы жилья (общежития для психически больных, дома для малых групп и т п )

Третий (внебольничный) этап помощи больным направлен на поддержание оптимального уровня социального функционирования, их реинтеграцию в сообщество и предупреждение повторных госпитализаций При этом востребованным методом совершенствования внеболышчной психиатрической помощи является введение полипрофессионального бригадного метода работы Членами бригады являются психиатр, психолог, медсестра, социальный работник, оказывается широкий спектр услуг (от экстренной психиатрической помощи до трудоустройства пациентов)

Эффективность предложенных подходов по оптимизации медико-социальной, лечебно-профилактической и реабилитационной помощи пациентам с органическими психическими расстройствами, длительно пребывающим в психиатрическом стационаре, подтверждают следующие данные После проведения психообразовательной программы 78,1% пациентов, ранее длительно пребывавших в стационаре, смогли вернуться к проживанию в сообществе Среди них после выписки из стационара и пребывания в естественном социальном окружении доля лиц с полностью восстановившейся работоспособность увеличилась с 16% до 24%, а удельный вес пациентов, способных выполнять только простейшие формы домашнего труда, уменьшился в 2 раза (р<0,05) Доля лиц с восстановленной способностью к интеллектуальной деятельности после выписки увеличилась с

44% до 56%, а удельный вес пациентов с затруднениями в выполнении элементарных действий уменьшился в 1,6 раза

Среди пациентов, прошедших программу восстановления навыков независимого проживания, после выписки более чем в 2 раза увеличилось доля пациентов, в достаточном объеме обслуживающих как себя, так и окружающих, тогда как число пациентов, способных удовлетворить лишь свои физиологические потребности, сократилось в 3 раза Если в период пребывания в стационаре взаимоотношения с родственниками пациенты характеризовали как хорошие только в 19% случаев, то после проведенных психосоциальных воздействий - в 57,2% (рис 1)

100% 90% 80% 470% 60% 50% 4 40% 30% -20% 10% 0%

8,0

44,0

24,0

56,0

40,0

20,0

до тренинга после тренинга

социальных навыков социальных навыков

□ выполняет только самые необходимые действия, требуемые для поддержания жизнедеятельности

□ самостоятельно либо по инициативе окружающих выполняет несложные виды домашней работы

□ обслуживает себя и окружающих, но не в полном, меньшем, чем ранее, объеме

0 полностью обслуживает себя и окружающих

Рис. 1. Структура занятости в домашнем хозяйстве до и после тренинга социальных навыков (в %).

Сравнительный анализ характеристик качества жизни пациентов с частыми и длительными госпитализациями в период пребывания в стационаре и во внебольничных условиях, после проведения программы обучения навыкам независимого проживания, позволяет сделать вывод об эффективности психосоциальной работы с данным контингентом больных и целесообразности ее дальнейшего продолжения

В заключении подводятся итоги проведенного исследования, материалы которого послужили основой для формулирования выводов и предложений

ВЫВОДЫ

1 Распространенность психических расстройств среди населения г Москвы в последние годы ниже, чем в среднем по России (в 2005 г на 10,3%) При этом обеспеченность психиатрическими койками в столице превышает средние показатели по стране, а уровень госпитализации (78,0 на 10 тыс населения) является самым высоким, что характеризует модель оказания психиатрической помощи в Москве как стационарно ориентированную В то же время диспропорция между высокой обеспеченностью психиатрическими койками, уровнем госпитализации и низкой средней занятостью койки в году (286 дней) отражает недостаточную эффективность использования коечного фонда в Москве

2 Результаты выборочного исследования свидетельствуют об увеличении доли пациентов с органическими психическими расстройствами (более 1/5 всех больных) среди госпитализируемых в стационар в основном за счет лиц с непсихотическими формами заболевания Это указывает на недостаточное развитие стационарзамещающих форм помощи данному контингенту

3 Для госпитализируемых в стационар пациентов с органическими психическими расстройствами характерна полиморфность клинической

картины, преобладание непсихотических форм заболевания, сложность этиопатогенеза, высокая коморбидность При этом среди представителей основной и контрольной групп не выявлено существенных различий в выраженности психопатологических нарушений, требующих стационарного лечения (наличие психотической симптоматики, агрессивного и аутоагрес-сивного поведения)

4 У длительно пребывавших в стационаре пациентов с органическими психическими расстройствами наблюдался патоморфоз в виде усложнения клинической картины с выступающими на первый план явлениями психоорганического синдрома (изменения мышления, заострение личностных особенностей), а также нарастание неврологических расстройств в виде очаговой микросимптоматики и координаторных нарушений

5 Факторами риска продолжительного пребывания в психиатрическом стационаре являются многочисленные госпитализации в анамнезе (80,5% обследованных лечились в больнице 5 и более раз) и длительное течение органического заболевания головного мозга

Длительное нахождение в стационаре пациентов с органическими психическими расстройствами связано с несостоятельностью в бытовой сфере (г=+0,52) Среди больных основной группы 79% испытывали значительные затруднения в ведении домашнего хозяйства (в контрольной группе - 45,9%)

6 Последствиями длительной госпитализации больных с органическими психическими расстройствами является трудовая и социальная дезадаптация, ведущие к росту инвалидизации пациентов и снижению их трудового статуса Так, за последние пять лет доля неработающих среди пациентов основной группы увеличилась в 1,8 раза

7 Выявлена корреляционная связь между длительной госпитализацией и отсутствием семейной поддержки (г=+0,59) В семьях пациентов основной группы в 1,5 раза чаще по сравнению с контрольной наблюдались дисгармоничные, неблагополучные отношения и в 2 раза чаще отношения

носили конфликтный или чрезмерно зависимый характер При этом 19% пациентов, пребывавших в стационаре более года, были одинокими, тогда как в контрольной группе таких было 6,8%

8 Для оптимизации помощи длительно находящимся в стационаре больным с органическими психическими расстройствами и улучшения их социального функционирования необходимо внедрение поэтапной системы психосоциальной терапии и реабилитации, а также осуществление комплекса организационных мероприятий, в том числе внедрение полипрофессионального бригадного обслуживания и развитие стационарзаме-щающих технологий

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Для предотвращения у лиц с органическими поражениями головного мозга долгосрочного нахождения в психиатрических стационарах целесообразно выявление предикторов длительной госпитализации — учащения госпитализаций, не связанных с выраженными обострениями психопатологической симптоматики, семейного неблагополучия, истощения социальных сетей, утраты трудоспособности, углубляющейся материально-бытовой несостоятельности Сочетание нескольких вышеперечисленных факторов риска указывает на необходимость акцента на дифференцированной превентивной психосоциальной работе с данным контингентом больных как в условиях стационара, так и во внебольничных условиях

2 В целях сокращения контингента длительно пребывающих в стационаре больных с органическими психическими расстройствами целесообразно проведение индивидуализированной психосоциальной терапии (различные формы работы с семьей - поведенческая семейная терапия, семейные образовательные программы, тренинг социальных навыков, в том числе самостоятельного проживания, групповые формы терапии) Данный подход должен сочетаться с рациональной фармакотерапией (приоритетным использованием психотропных препаратов последних поколений, ак-

тивном применении средств метаболического, ноотропного действия) и работой по восстановлению социальных атрибутов (документов, регистрации, пенсии)

3 Учитывая данные о том, что существующий коечный фонд превышает реально сложившиеся потребности в стационарной психиатрической помощи (по г Москве в среднем на 20%) возможно перепрофилирование части коечного фонда в отделения психосоциальной реабилитации и общежития для лиц с психическими расстройствами

4 В амбулаторной службе необходимо более широкое применение переходных, полустационарных форм лечения (развитие сети дневных стационаров психиатрических больниц и диспансеров с их приближенностью к местам проживания пациентов), создание различных форм «поддерживаемого жилья» (отделений и общежитий для продолжительного пребывания пациентов в структуре в крупных психиатрических больниц, квартир для малых групп с различным уровнем поддержки)

5 Одним из важнейших направлений улучшения социального функционирования рассматриваемого контингента больных является взаимодействие медицинских структур с организациями потребителей психиатрической помощи, такими как общероссийская общественная организация инвалидов вследствие психических расстройств и их родственников «Новые возможности», для обмена опытом в сфере психосоциальной поддержки больных

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Процесс деинституционализации в психиатрии (краткий обзор) // Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии сб науч тр -Пенза, 2005 -Вып 8 - С 47-51

2 Проблема длительной госпитализации в психиатрическом стационаре // Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии сб науч тр - Пенза, 2005 - Вып 8 - С 92-98

3 Клинико-статистическая и семейная характеристика пациентов с органическими непсихотическими расстройствами, длительно находящихся на стационарном лечении // Медико-социальные проблемы охраны здоровья семьи, матери и ребенка межрегион сб науч тр - Липецк, 2005 - С 89-92

4 Медико-социальная характеристика длительно находящихся в психиатрическом стационаре пациентов с органическими психическими расстройствами // Последипломное образование работников здравоохранения и современные проблемы медицины сб науч тр - Рязань, 2007 - С 184-189 (совм с О Е Коновалов)

5 Внебольничная психиатрия преимущества и проблемы // Последипломное образование работников здравоохранения и современные проблемы медицины сб науч тр - Рязань, 2007 - С 190-195 (соавт Д М Ивашиненко)

6 Комплексная психосоциальная реабилитация пациентов с органическими психическими расстройствами // Последипломное образование работников здравоохранения и современные проблемы медицины сб науч тр -Рязань, 2007 - С 196-200

7 Особенности социального функционирования больных с органическими поражениями головного мозга // Российский медико-биологический вестник им акад И П Павлова -2007 - № 1 - С 13-17 (совм с ДФ Хрити-нин)

Научное издание

Олег Вячеславович Карпов

ДЛИТЕЛЬНОЕ ПРЕБЫВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ

В ПСИХИАТРИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ КАК МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА (на примере органических психических расстройств)

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бумага офсетная Гарнитура limes Печать ризографическая Уел печ л 1,5 Тираж 100 экз. Заказ № 1051

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 390026, г Рязань, ул Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционво-годательском отделе ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава» 390026, г Рязань, ул Т Шевченко, 34

Актуальность исследования. В настоящее время состояние психического здоровья населения Российской Федерации характеризуется негативными тенденциями. По данным Министерства здравоохранения и социального развития России, растет заболеваемость населения психическими расстройствами, число инвалидов вследствие психических заболеваний с начала 90-х годов увеличилось в 1,5 раза и приблизилось к миллиону человек. Несмотря на сокращение числа психиатрических коек в стране, остается значительной доля больных, находящихся в стационаре свыше года (22%), велика средняя длительность пребывания больных в стационаре (75,6 дня), не уменьшается повторность госпитализаций в психиатрический стационар в течение года (20%).

В последнее время особое внимание уделяется группе пациентов с частыми и длительными госпитализациями, для которых оказываемая психиатрическая помощь неэффективна или недостаточна (М.М.Кабанов, 2001, О.Г.Ньюфельдт, 2002, И.Я.Гурович и соавт., 2004, О.В.Лиманкин, 2006). Такие больные потребляют непропорционально большую часть ресурсов психиатрической помощи, а их выписка из стационара сопряжена со значительными трудностями (Н.В.Эйсмонт, 2002). Вместе с тем отмечается, что попытки изучения данной группы пациентов носили фрагментарный характер, результаты работ трудно сопоставимы из-за разных диагностических подходов и различия применяемых методов исследования (Т.А.Солохина, 2003; А.Б.Шмуклер, 2004).

Особый интерес вызывают пациенты с органическими психическими расстройствами (Б.Н.Пивень, 2002; Д.М.Ивашиненко, 2003). Несмотря на широкую распространенность этой патологии, проблемы социального функционирования данной группы больных практически не нашли полного отражения в научно-медицинских исследованиях.

Всё вышеперечисленное определило цель и задачи исследования, которое проводилось в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Росздрава России» (№ государственной регистрации 012002 02320).

Цель исследования: разработать комплекс мероприятий по организации и оказанию медико-социальной, лечебно-профилактической и реабилитационной помощи на основе изучения особенностей социального функционирования пациентов с органическими психическими расстройствами, длительно пребывающих в стационаре.

Задачи исследования:

1. Проанализировать заболеваемость психическими расстройствами населения мегаполиса, в том числе в результате органических поражений головного мозга.

2. Получить развёрнутую медико-социальную характеристику пациентов с органическими психическими расстройствами, длительно находящихся в стационаре, и определить факторы риска длительных госпитализаций.

3. Изучить особенности социального функционирования пациентов с органическими поражениями головного мозга, длительно находящихся в психиатрическом стационаре.

4. Разработать рекомендации по оптимизации медико-социальной, лечебно-профилактической и реабилитационной помощи, способствующие улучшению социального функционирования пациентов с органическими психическими расстройствами, длительно пребывающих в психиатрическом стационаре.

Научная новизна работы: заключается в том, что впервые:

• Получена медико-социальная характеристика частоты и причин длительной госпитализации в психиатрических стационарах пациентов с органическими психическими расстройствами.

• Изучены особенности социального функционирования исследуемого контингента больных, страдающих психическими расстройства

МИ.

• Научно обоснованы пути совершенствования психосоциальной терапии и реабилитации пациентов с органическими психическими расстройствами, длительно пребывающих в психиатрическом стационаре.

Научно-практическая значимость работы определяется разработкой предложений по оказанию медико-социальной, лечебно-профилактической и реабилитационной помощи, направленной на ресо-циализацию пациентов с органическими психическими расстройствами, длительно пребывающих в стационаре. В основу улучшения социального функционирования данного контингента больных положен комплекс психосоциальных воздействий, включающий активную психосоциальную терапию, полустационарные формы лечения, интенсивное лечение в сообществе и участие во внебольничных реабилитационных программах.

Внедрение результатов работы. Содержащиеся в диссертации материалы, рекомендации и предложения нашли следующее практическое применение:

1. Рекомендации по оптимизации взаимодействия между стационарным и диспансерным звеньями психиатрической службы при оказании помощи пациентам с частыми и длительными госпитализациями внедрены в практику работы ГУЗ «Психиатрическая клиническая больница №4 имени П.Б.Ганнушкина» Департамента здравоохранения г.Москвы (акт внедрения от 23.01.2007г.).

2. Предложения по организации и оказанию медико-социальной, лечебно-профилактической и реабилитационной помощи пациентам с органическими психическими расстройствами используются в работе психиатрической службы Рязанской области (письмо Управления здравоохранения Рязанской области от 09.04.2007г. № 784/05-01).

3. Разработанные мероприятия, направленные на сокращение срока госпитализации пациентов с органическими психическими расстройствами, длительно пребывающих в стационаре, внедрены в практику работы

ГУЗ «Тульская областная психиатрическая клиническая больница им. Н.П.Каменева» (акт внедрения от 15.12.2006 г.).

4. Предложения по совершенствованию внебольничной психосоциальной помощи лицам с органическими психическими расстройствами внедрены в практику работы ГУЗ «Рязанский областной клинический психоневрологический диспансер» (акт внедрения от 05.02.2007 г.).

5. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова, Кубанского государственного медицинского университета, Тверской государственной медицинской академии, а также медицинского факультета Тульского государственного университета.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены:

- на ежегодной научно-практической конференции Рязанского государственного медицинского университета (Рязань, 2005);

- на X Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2006);

- на межкафедральном совещании в Рязанском государственном медицинском университете имени акад. И.П. Павлова (Рязань, 2007).

Публикации. Основные положения диссертации освещены в 7 научных публикациях, в том числе 1 статья в журнале, включенном в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Современные тенденции распространенности психических расстройств среди населения мегаполиса, в том числе в результате органических поражений головного мозга.

2. Особенности социального функционирования изучаемого контингента больных и его динамики в процессе психосоциальной реабилитации.

3. Комплекс мероприятий по совершенствованию оказания медикосоциальной, лечебно-профилактической и реабилитационной помощи пациентам с органическими психическими расстройствами, длительно пребывающим в стационаре.

Объём и структура диссертации.

Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы (всего 189 источников, из них 100 зарубежных). Основное содержание диссертации изложено на 125 страницах машинописи, работа иллюстрирована 30 таблицами и 21 рисунком.

122 Выводы

1. Распространённость психических расстройств среди населения г.Москвы в последние годы ниже, чем в среднем по России (в 2005 г. на 10,3%). При этом обеспеченность психиатрическими койками в столице превышает средние показатели по стране, а уровень госпитализации (78,0 на 10 тыс. населения) является самым высоким, что характеризует модель оказания психиатрической помощи в Москве как стационарно ориентированную. В то же время диспропорция между высокой обеспеченностью психиатрическими койками, уровнем госпитализации и низкой средней занятостью койки в году (286 дней) отражает недостаточную эффективность использования коечного фонда в Москве.

2. Результаты выборочного исследования свидетельствуют об увеличении доли пациентов с органическими психическими расстройствами (более 1/5 всех больных) среди госпитализируемых в стационар в основном за счет лиц с непсихотическими формами заболевания. Это указывает на недостаточное развитие стационарзамещающих форм помощи данному контингенту.

3. Для госпитализируемых в стационар пациентов с органическими психическими расстройствами характерна полиморфность клинической картины, преобладание непсихотических форм заболевания, сложность этиопатогенеза, высокая коморбидность. При этом среди представителей основной и контрольной групп не выявлено существенных различий в выраженности психопатологических нарушений, требующих стационарного лечения (наличие психотической симптоматики, агрессивного и аутоагрес-сивного поведения).

4. У длительно пребывавших в стационаре пациентов с органическими психическими расстройствами наблюдался патоморфоз в виде усложнения клинической картины с выступающими на первый план явлениями психоорганического синдрома (изменения мышления, заострение личностных особенностей), а также нарастание неврологических расстройств в виде очаговой микросимптоматики и координаторных нарушений.

5. Факторами риска продолжительного пребывания в психиатрическом стационаре являются многочисленные госпитализации в анамнезе (80,5% обследованных лечились в больнице 5 и более раз) и длительное течение органического заболевания головного мозга.

Длительное нахождение в стационаре пациентов с органическими психическими расстройствами связано с несостоятельностью в бытовой сфере (г=+0,52). Среди больных основной группы 79% испытывали значительные затруднения в ведении домашнего хозяйства (в контрольной группе-45,9%).

6. Последствиями длительной госпитализации больных с органическими психическими расстройствами является трудовая и социальная дезадаптация, ведущие к росту инвалидизации пациентов и снижению их трудового статуса. Так, за последние пять лет доля неработающих среди пациентов основной группы увеличилась в 1,8 раза.

7. Выявлена корреляционная связь между длительной госпитализацией и отсутствием семейной поддержки (г=+0,59). В семьях пациентов основной группы в 1,5 раза чаще по сравнению с контрольной наблюдались дисгармоничные, неблагополучные отношения и в 2 раза чаще отношения носили конфликтный или чрезмерно зависимый характер. При этом 19% пациентов, пребывавших в стационаре более года, были одинокими, тогда как в контрольной группе таких было 6,8%.

8. Для оптимизации помощи длительно находящимся в стационаре больным с органическими психическими расстройствами и улучшения их социального функционирования необходимо внедрение поэтапной системы психосоциальной терапии и реабилитации, а также осуществление комплекса организационных мероприятий, в том числе внедрение полипрофессионального бригадного обслуживания и развитие стационарзаме-щающих технологий.

Заключение

По состоянию на конец 2005 г. в г. Москве внебольничный контингент больных, страдающих психическими расстройствами, составил 2405,2 лиц на 100 тыс. населения и был на 10,3% меньше, чем в целом по Российской Федерации. Это было обусловлено различиями в структуре рассматриваемого контингента, так, под диспансерным наблюдением в столице находилось 39,5% пациентов с психическими заболеваниями, тогда как в России - 46,7%.

В Российской Федерации в период 1999 - 2005 годы внебольничный контингент увеличился более чем на 12%, причем прирост в основном происходит за счёт увеличения количества лиц, получающих консультативно-лечебную помощь по обращаемости. В 2003 г. диспансерная группа впервые оказалась меньше консультативной и продолжила неуклонно сокращаться. В 2005 г. в г. Москве соотношение диспансерной и консультативной групп составило 1:1,5. В тоже время численность состоящих под диспансерным наблюдением больных с непсихотическими расстройствами в столице составила 162,9 на 100 тыс. населения и была в 1,8 раза ниже, чем в среднем по России.

Следует отметить, что контингент больных трудоспособного возраста, находящихся под диспансерным и консультативным наблюдением в Москве на конец 2005 г. составил 1230,5 на 100 тыс. населения, из них работало 37,8%, тогда как в целом по стране эти показатели составили соответственно 1546,8 на 100 тыс. населения и 34,7%.

Первичная заболеваемость населения столицы психическими расстройствами в 2005 г. составила 383,7 на 100 тыс. населения и находилась на общероссийском уровне (388,4 на 100 тыс. населения). В структуре заболеваемости отмечается преобладание пациентов с непсихотическими расстройствами, в Москве их удельный вес составил 80,2%, а в целом по Российской Федерации - 74,2%.

Количество инвалидов вследствие психических заболеваний в Российской Федерации продолжает расти, приближаясь в настоящее время к миллиону. В период с 1980 г. по 1989 г. общее число находящихся под наблюдением психиатрических учреждений инвалидов увеличилось на 14,3% (с 348,0 до 406,1 на 100 тыс. человек населения), то с 1989г. по 2001г. этот показатель увеличился на 33,1% (до 607,3 на 100 тыс.). В последние годы темп роста общего числа психически больных-инвалидов стабилизировался, составляя в среднем 3% в год.

В 2005 г. уровень общей инвалидности вследствие психических заболеваний в столице составил 540,0 на 100 тыс. населения и был на 22,3% ниже аналогичного показателя в целом по РФ. В Москве среди инвалидов вследствие психических расстройств лишь 7,4% имеет III группу, сохраняя трудоспособность, тогда как в целом по России их доля составляет 8,3%.

В тоже время уровень первичной инвалидности вследствие психических заболеваний в Москве в 2005 году составил 23,3 на 100 тыс. населения и был в 1,6 раза ниже общероссийского показателя.

Можно отметить, что за 2005 год в Москве среди причин временной нетрудоспособности обусловленной психическими расстройствами преобладало лечение в психиатрическом стационаре (81,1% всех случаев), тогда как в среднем по стране доля этой причины составила только 49,6%, тогда как другая половина случаев приходится на амбулаторное лечение и дневные стационары.

В 2005 г. в Москве обеспеченность психиатрическими койками составила 13,8 на 10 тыс. населения и превосходила аналогичный показатель в среднем по стране в 1,2 раза. Причем в структуре психиатрического коечного фонда столицы удельные веса детских и психосоматических коек составили 13,0% и 2,9% и были в 2,1 и 1,9 раза больше чем в среднем по РФ. При этом уровень госпитализаций в Москве в 2005 г. составил 78,0 на 10 тыс. населения и был самым высоким по Российской Федерации, что свидетельствует о выраженном госпиталоцентризме в оказании психиатрической помощи в столице. При этом около половины пациентов были госпитализированы с непсихотическими психическими расстройствами, что характеризует внебольничную службу как недостаточно конкурентную по отношению к стационарам. Показатель средней занятости койки в году последнее время практически не меняется, составляя на 2005 г. 286 дней по Москве и 333 дня по стране.

Результаты выборочного исследования свидетельствуют об увеличении доли пациентов с органическими психическими расстройствами (более 1/5 всех больных) среди госпитализируемых в стационар. При этом в период 2003 - 2006 гг. на 16% увеличилось число госпитализаций пациентов с непсихотическими формами органических заболеваний головного мозга.

По данным выборочного исследования в структуре органических психических расстройств у пациентов, длительно находившихся на стационарном лечении (основная группа), преобладали органические расстройства личности (82,5%), тогда как среди больных, находящихся на стационарном лечении менее года (контрольная группа), удельный вес этой патологии был в 1,3 раза меньше.

В 83,7%) случаев в основной группе и в 72,2% в контрольной отмечался сложный, смешанный генез органических психических расстройств. У значительной части обследованных больных течение заболевания отягощалось наличием синдрома алкогольной зависимости (21,8%) в контрольной группе и 28,5%) в основной).

По данным социологического исследования в основной группе преобладали пациенты в возрасте с 41 до 50 лет (32,0%), тогда как в контрольной группе таких было в 2,2 раза меньше (р<0,01). В тоже время в контрольной группе преобладали лица более молодого возраста, так 32,8% пациентов этой группы были в возрасте 21-30 лет, тогда как в основной группе удельный вес пациентов этого возрастного интервала был в 1,8 раз меньше (р<0,05). Обращает на себя внимание, что в группе пациентов с органическими психическими расстройствами, длительно пребывающими на стационарном лечении, удельный вес респондентов в возрасте 61 год и старше составил 8,5% и был 1,6 раза меньше, чем в контрольной группе.

Следует отметить, что 80,5% пациентов основной группы имели 5 и более госпитализаций в психиатрический стационар в анамнезе и только 3% госпитализировались 1 - 2 раза (р<0,01). В тоже время в контрольной группе удельный вес пациентов с числом госпитализаций от 1 - 2 до 5 и более существенно не отличался и находился в пределах от 28,2% до 35,9%.

В структуре инвалидности пациентов основной и контрольной групп преобладали инвалиды второй группы по психическому заболеванию, доли которых составили соответственно 85,8% и 64,8% (р<0,05). Следует отметить, что удельный вес инвалидов по соматическому заболеванию среди пациентов, находящихся в стационаре менее года составил 24,1% и был в 6,7 раза больше, чем в основной группе (р<0,001).

Психопатологические проявления пациентов с органическими психическими расстройствами были представлены двумя группами симптомов:

1) Преимущественные поражения общего склада личности и поведения, расстройства настроения и эмоций, в ряде случаев наблюдались галлюцинации, бред, спутанность сознания;

2) Преимущественные поражения когнитивных функций, изменения мышления, нарушения внимания.

Установлено, что у 64,5 пациентов на 100 обследованных, длительно пребывающих в стационаре встречались нарушения мышления в виде его замедленного темпа и обстоятельности, в контрольной группе таких больных было на 30% меньше (р<0,05).

На момент обследования у подавляющего большинства больных с длительными сроками госпитализации поведение в стационаре было достаточно упорядоченным, агрессивных и суицидальных тенденций не прослеживалось, а поступление пациентов данной группы в стационар было в 58% случаев сопряжено с социальными факторами. При рассмотрении характеризующих поддерживающую терапию показателей отмечается отсутствие выраженных различий между изучаемыми группами пациентов как в отношении регулярности приёма лекарственных препаратов, так и по характеру назначаемого лечения.

У большинства обследованных пациентов были выявлены характерные для органических поражений головного мозга соматовегетативные проявления. С высокой частотой у пациентов обследованных групп отмечались жалобы на головную боль, носящую хронический или рецидивирующий характер, повышенную утомляемость. Различий по частоте встречаемости данных симптомов в сравниваемых группах не определялось.

Наличие эписиндрома отмечалось у 10 на 100 обследованных пациентов контрольной группы, тогда как в основной группе эта патология встречалась в 1,4 раза чаще (р<0,05).

Следует отметить, что в основной группе пациентов с очаговой микросимптоматикой и координаторными расстройствами было соответственно в 1,3 и 1,6 раза больше, чем в контрольной.

На момент обследования все пациенты основной группы не работали, тогда как в контрольной таких было 62,3% (р<0,05). При этом 84,0% больных с длительностью госпитализации более года были инвалидами, тогда как среди респондентов контрольной группы, таких было в 3,4 раза меньше (р<0,01). Следует отметить, что в группе больных со сроком стационарного лечения менее года 12,7% были высококвалифицированными рабочими, 6,4% - служащими и 18,6% занимались неквалифицированным трудом.

Следует отметить, что 16,1% пациентам, находившимся на стационарном лечении более года, группа инвалидности была оформлена во время пребывания в стационаре, тогда как основной причиной инвалидности пациентов контрольной группы были затруднения, связанные с возможностью справляться с привычной работой (43,9%). Следует отметить, что эта же причина стоит на втором месте в основной группе больных (14,7%>).

В ходе изучения динамики трудового статуса больных за последние 5 лет установлено, что у пациентов находившихся в стационаре более года наблюдалось снижение трудового статуса и утрата прежних социальных позиций, при этом общее количество работавших пациентов основной группе составляло 35,0% и было в 1,8 раза меньше, чем в контрольной группе. Следует отметить, что 23% больных, пребывающих в стационаре более года сменили профессию со снижением квалификации, а 7,5%) работали по специальности без снижения квалификации, тогда как в контрольной группе последних было 22,7% (р<0,01). Доля пациентов, на протяжении последних 5 лет нигде не работавших, в основной группе составила 25,5%) и была в 1,8 раза больше, чем в контрольной (р<0,01), что отражает значительное дезадаптирующее влияние длительного нахождения в стационаре.

При оценке уровня физической работоспособности респондентов установлено, что среди пациентов основной группы преобладают лица, которые могут выполнять элементарную домашнюю работу, для которых более сложные виды деятельности затруднены и требуют значительных усилий (34,0%о), тогда как в контрольной группе таких было в 1,3 раза меньше. В тоже время, среди пациентов, находившихся в стационаре менее года, наибольшая доля лиц приходилась на работающих без принуждения, но со сниженной продуктивностью 35,0%, в основной группе респондентов с аналогичным уровнем работоспособности было 28,0%.

При изучении интеллектуальной продуктивности пациентов изучаемых групп получены сходные данные с показателями физической работоспособности. У 44,1% пациентов, находившихся в стационаре менее года способность к интеллектуальной деятельности восстановлена, однако отмечалось снижение ее продуктивность и отсутствие возможности к творчеству, тогда как среди больных основной группы таких респондентов было только 38,0%. Обращает на себя внимание, что доля больных с полностью нарушенной интеллектуальной продуктивностью в основной группе составила 4,0% и была в 1,7 раза выше, чем в контрольной (р<0,05).

Установлено, что 68,0% больных, длительно находившиеся в стационаре, ежедневно или несколько раз в неделю самостоятельно посещают магазины, тогда как в группе находившихся в больнице менее года таких 83,0% (р<0,01).

В группе больных, длительно пребывавших в стационаре, преобладали пациенты, у которых занятия домашним хозяйством ограничивались лишь выполнением несложных видов работ по дому (51%), в тоже время более половины респондентов контрольной группы продолжали обслуживать себя или окружающих в полном или несколько сниженном объёме.

В ходе изучения семейного положения респондентов установлено, что 27,5% пациентов, длительно находившихся в стационаре, были разведены, тогда как среди больных контрольной группы их доля была в 1,6 раза меньше (р<0,05).

Изучение внутрисемейного статуса показало, что 22,4% пациентов контрольной группы считают себя главой семьи, тогда как в основной группе доля лиц с аналогичным статусом была 11,2 раза меньше (р<0,001). Следует отметить, что 58,8% пациентов, длительно пребывающих в стационаре занимают подчиненное положение в семье, а 39,2% считают себя ее равноправным членом, между тем в контрольной группе доли лиц с аналогичным семейным статусом составили соответственно 25,5% и 52,1% (р<0,05). В тоже время доля пациентов основной группы с конфликтными или напряженными отношениями в семье составила 35,3% и была в 2 раза больше, чем в контрольной группе (р<0,05), где преобладали больные с хорошими внутрисемейными отношениями (54,2%).

Длительное нахождение в психиатрическом стационаре приводит к обеднению социальных сетей: только 7,5% респондентов основной группы имеют разнообразный круг общения, в контрольной группе таких лиц в 6,3 раза больше (р<0,01). В тоже время 53,5% больных, длительно находящихся в психиатрическом стационаре имеют ограниченный круг общения, а

17,0% практически ни с кем не общаются, тогда как в контрольной группе, доли лиц с аналогичным кругом общения были соответственно в 3,6 и 2,7 раза меньше (р<0,01).

В результате самооценки собственной жизни 65% пациентов основной группы признали свою жизнь в основном неблагополучной, а 16,0%) считают, что они абсолютно несчастливы, в тоже время среди больных контрольной группы таких лиц было соответственно 44,1% и 3,6% (р<0,05). Почти половина больных, пребывавших в стационаре менее года оценили свою жизнь, как в основном благополучную, тогда как среди пациентов основной группе таких было в 2,5 раза меньше (р<0,01).

Все вышесказанное позволяют говорить о дезадаптирующей роли длительной госпитализации, и её негативном влиянии на качество жизни пациентов с органическими психическими расстройствами. Поэтому необходима реализация комплекса медико-социальных мероприятий, способствующих ресоциализации этого контингента.

Основополагающим организационно-методическими подходом, позволяющим оптимизировать оказание помощи вышеуказанному контингенту пациентов, является внедрение принципов общественно-ориентированной психиатрии, как можно более полное перемещение помощи во внебольничные условия, развитие и стимуляция амбулаторных и полу стационарных служб.

Нами предложена следующая этапность оказания помощи пациентам с длительными сроками госпитализации.

На первом, стационарном, этапе, проводится углубленная оценка клинико-социальных характеристик пациентов и их реабилитационного потенциала, выделяется группа больных с органическими психическими расстройствами, пребывание которых во внебольничных условиях является наиболее проблематичным. Для остальной части больных, после определения уровня дезадаптации, выбираются соответствующие формы психосоциального лечения и рациональной фармакотерапии.

В отношении группы пациентов, длительно находящихся в психиатрическом стационаре, следует проводить лечебно-реабилитационные мероприятия направленные на активизацию автономии больных и восстановление социальных позиций.

Для выбора рациональных направления психосоциальной работы выделены следующие категории пациентов: 1 - неблагополучными внутрисемейными отношениями либо чрезмерно зависимым положением в семье; 2 - испытывающие значительные затруднения в материально-бытовой сфере; 3-е обеднением социальных сетей либо одинокие.

В отношении пациентов первой группы должна быть предусмотрена работа с семьей, включающая поведенческую семейную терапия и семейные образовательные программы, а также помещение их в «защищенное жилье».

Среди пациентов, испытывающих значительные затруднения в материально-бытовой сфере необходима реализация пациент-центрированных психообразовательных программ. Их начальный этап предусматривает восстановление навыков самостоятельного проживания, в дальнейшем реализуются мероприятия, направленные на повышение уровня социального функционирования.

Больные третьей группы нуждаются в создании искусственной социо-терапевтической среды, включающей организацию групповых форм терапии, групп самопомощи, психосоциальных клубов, организаций потребителей психиатрической помощи, различных форм «защищенного жилья».

На втором, переходном, этапе происходит завершение реабилитационного процесса в стационаре, подготовка пациента к выписке и формирование его социальной автономии. Для пациентов с выраженной социальной дезадаптацией целесообразен постепенный переход к внебольничному проживанию с применением полустационарных форм психиатрической помощи, использованием лечебных отпусков и «переходных» формы жилья (общежития для психически больных, дома для малых групп и т.п.).

Третий (внебольничиый) этап помощи больным направлен на поддержание оптимального уровня социального функционирования, их реинтеграцию в сообщество и предупреждение повторных госпитализаций. При этом перспективным методом совершенствования внебольничной психиатрической помощи является введение полипрофессионального бригадного метода работы. Членами бригады являются психиатр, психолог, медсестра, социальный работник. Она оказывает широкий спектр услуг: от экстренной психиатрической помощи до трудоустройства.

Медико-социальную эффективность предложенных подходов по оптимизации медико-социальной, лечебно-профилактической и реабилитационной помощи пациентам с органическими поражениями головного мозга, длительно госпитализированным в психиатрический стационар подтверждают следующие данные.

После проведения психообразовательной программы 78,1% пациентов, ранее длительно пребывавших в стационаре смогли вернуться к проживанию в сообществе. Среди них после выписки из стационара и пребывания в естественном социальном окружении доля лиц с полностью восстановившейся работоспособность увеличилась с 16% до 24%), а удельный вес пациентов, способных к выполнению только простейших формы труда, уменьшился в 2 раза (р<0,05). Доля лиц с восстановленной способностью к интеллектуальной деятельности после выписки увеличилась с 44%) до 56%, удельный вес пациентов, сохранивших возможность лишь элементарных действий, уменьшился в 1,6 раза, а больных с ограниченной возможностью элементарных действий вообще не наблюдалось.

Среди пациентов, прошедших программу восстановления навыков независимого проживания, после выписки более чем в 2 раза увеличилось доля пациентов, в достаточном объёме обслуживающих как себя, так и окружающих, тогда как число пациентов, которые могли удовлетворить только свои физиологические потребности, сократилось в 3 раза.

Если в период пребывания в стационаре взаимоотношения с родственниками пациенты характеризовали как хорошие только в 19% случаев, то после проведенных психосоциальных воздействий - в 57,2%.

Сравнительный анализ характеристик качества жизни пациентов с частыми и длительными госпитализациями в период пребывания в стационаре и во внебольничных условиях, после проведения программы обучения навыкам независимого проживания, позволяет сделать выводы об эффективности психосоциальной работы с данным контингентом больных и целесообразности её дальнейшего продолжения.