Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Роль семьи в лечении и реабилитации лиц с психическими расстройствами (комплексное медико-социальное и клинико-психиатрическое исследование)

На правах рукописи

ПЕТРОВ Дмитрий Сергеевич

РОЛЬ СЕМЬИ В ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ (комплексное медико-социальное и клинико-психиатрическое исследование)

14.01.06 - Психиатрия 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

3 (ЛАЙ 2012

Москва - 2012

005018995

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Хритинин Дмитрий Федорович

Доктор медицинских наук, профессор Коновалов Олег Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Казаковцев Борис Алексеевич доктор медицинских наук, профессор (руководитель отдела судебно-психиатрической профилактики ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России»)

Калинин Владимир Вениаминович доктор медицинских наук, профессор (руководитель отдела эндогенно-органических расстройств и эпилепсии ФГБУ «Московский НИИ психиатрии Минздравсоцразвития России»)

Модестов Арсений Арсеньевич заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор (заведующий лабораторией организации медицинской помощи детскому населению отдела социальной педиатрии ФГБУ «Научный центр здоровья детей РАМН»)

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Российский национальный научный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерамш

Защита состоится ЛО (Чбь^- 2012 года в / [ 'часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.041.05 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 127206, г. Москва, ул. Долгоруковская, 4.

Почтовый адрес: 123473, г. Москва, Делегатская, 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан

Учёный секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук,

доцент

У.Х. Гаджиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Проблемы психического здоровья в последнее времени становятся все более актуальными. По данным Министерства здравоохранения и социального развития в Российской Федерации 3 % населения страдает психическими расстройствами. При этом около 60 % из них - лица трудоспособного возраста, только каждый третий работает, а каждый четвертый - инвалид по психическому заболеванию (Казаковцев Б.А., 2001; Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А., 2007; Чуркин A.A., Творогова H.A., 2012).

Для этой категории пациентов характерна выраженная социальная дезадаптация, затрагивающая различные стороны их жизни. Как правило, заболевание сопровождается нарастанием замкнутости, неуверенности в себе, страхом перед окружающей действительностью в связи с ее неадекватной оценкой, утратой эмоциональных контактов и социальных навыков. В конечном счете все это приводит к «выпадению» лиц с психическими расстройствами из общества, что само по себе способствует прогрессированию болезни. При этом не только сам пациент не способен поддерживать социальные связи в полном объеме, нередко его изоляции могут способствовать родственники.

Наличие в семье больного с психическим расстройством влияет на жизнь родственников, приводя к напряженности в семейных отношениях. От 60 до 80 % всех пациентов, выписываемых из психиатрических стационаров, возвращаются в семьи, на которые ложится значительная эмоциональная и материальная нагрузка (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А., 2007). В отношении больного родственника семья может выполнять двоякую роль: либо провоцирующую возникновение или обострение психического заболевания, либо — поддерживающую и реабилитирующую пациента (Финзен А., 2001; Гурович И.Я. и соавТ., 2002; Холмогорова А.Б., Волико-ва C.B., 2007; Казаковцев Б.А., 2009; Солоненко A.B., 2009). Однако при всей

важности рассматриваемой проблемы в литературе встречаются лишь единичные работы, посвященные ей.

В современной модели психиатрической помощи семья пациента занимает все более значимое место. Растет понимание того, что семья, как ближайшее окружение больного, способна оказывать на него существенное терапевтическое влияние (Кабанов М.М., 2001). Выполнен ряд исследований, рассматривающих различные аспекты работы с семьями больных: психотерапевтический (Вид В.Д., 2001; Финзен А., 2001; Головина А.Г., 2004; Бабин С.М., 2006; Tennakoon L., Fannon D„ Doku V., 2000; Ran M.S. et al„ 2003), медико-социальный (Зозуля T.B., 2001; Карлинг П.Д., 2001; Гурович И.Я, Шмуклер А.Б. и соавт., 2002; Heinssen R., Liberman R., Kopelowicz A., 2000; Mueser K.T., Bond G.P., 2000), психообразовательный (Гурович И.Я, Шмуклер А.Б. и соавт., 2002; Солохина Т.А., 2003; Коцюбинский А.П., Еричев А.Н., Зуйкова Н.В., 2004; Ландышев М.А., 2006; Dixon L. et al., 2001). Однако объединение усилий специалистов лечебного учреждения и родственников больного остается еще не в полной мере решенной проблемой (Дмитриева Т.Б. и соавт., 2009), требующей дальнейшей разработки новых лечебно-реабилитационных форм и методов работы, а также внедрения их в практику (Казаковцев Б.А., 2001; Холмогорова А.Б., 2002; Ястребов B.C., 2005; Гурович И.Я., 2007; Цыганков Б.Д. и соавт., 2011). В настоящее время особенно возрастает потребность в разработке программ психосоциальной реабилитации больных с ориентацией на семью пациента, а также в методических материалах для проведения такой работы.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России (№ государственной регистрации 012006 02284)

Цель исследования: на основе комплексного медико-социального и клинико-психиатрического изучения лиц с психическими расстройствами и их семей научно обосновать пути и методы повышения эффективности се-

мейной реабилитации, терапии и повышения качества жизни пациентов и их

родственников.

Задачи исследования:

1. изучить динамику и тенденции распространенности психических расстройств среди различных социально-демографических групп населения Центра России (на примере Рязанской, Тульской и Липецкой областей);

2. проанализировать тенденции развития психиатрической помощи и реабилитации лиц с психическими расстройствами в современных условиях;

3. изучить семейный статус и медико-социальную характеристику семей пациентов с психическими расстройствами;

4. исследовать и сравнить медико-социальный статус, качество жизни одиноких и семейных больных;

5. оценить эффективность комплексной полипрофессиональной помощи больным в условиях лечебно-реабилитационного отделения;

6. определить пути повышения роли семьи в реабилитации и комплексной терапии пациентов с психическими расстройствами.

Научная новизна исследования.

1. В результате проведенного исследования получена новая информация о значения семьи в системе реабилитации лиц с психическими расстройствами.

2. Проанализированы уровень социального функционирования и качество жизни больных с психическими расстройствами и семей пациентов, с позиции реализации их лечебно-реабилитационного потенциала

3. На основе полученных данных разработан алгоритм реабилитационной работы, интегрирующий различные семейно-ориентированные подходы, позволяющие разрешать медико-социальные проблемы и потребности пациентов и членов их семей.

4. Проведена оценка эффективности семейной терапии и реабилитации лиц с различными формами психических расстройств. Практическая значимость работы.

Разработаны предложения по совершенствованию организации лечебно-реабилитационной помощи лицам с психическими расстройствами на основе семейно-ориентированного подхода. Предложен индивидуальный (адресный) социотерапевтический реабилитационный подход, позволяющий оптимизировать медико-социальную работу с больным и его родными, направленный на достижение максимально возможной в каждом конкретном случае клинической и социальной реабилитации.

Внедрение результатов исследования в практику.

Содержащиеся в диссертации материалы, рекомендации и предложения нашли следующее практическое применение:

1. В практику работы региональных служб психического здоровья Рязанской, Тульской, Липецкой, Нижегородской областей внедрен алгоритм лечебно-реабилитационной работы, имеющий в основе семейно-ориентированный подход.

2. В работу лечебно-профилактических учреждений г. Рязани, Тулы, Липецка, Нижнего Новгорода внедрены рекомендации по организации психообразовательных тренингов для лиц с психическими расстройствами и их родственников.

3. Предложения по повышению эффективности санитарно-просветительской работы, направленной на информированность населения о причинах возникновения и возможных видах лечения психических заболеваний, используются в практической деятельности государственных медицинских учреждений Рязанской, Тульской и Липецкой областей.

4. Материал диссертационного исследования используется в учебном процессе на кафедрах Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, Российского университета дружбы

народов, Тверской государственной медицинской академии, медицинского института Тульского государственного университета.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Характер динамики и распространенности психических расстройств в регионах ЦФО (на примере Рязанской, Тульской и Липецкой областей).

2. Особенности структуры и показателей работы служб психического здоровья исследуемых областей.

3. Медико-социальная характеристика пациентов с психическими расстройствами разных нозологических групп, находящихся на стационарном лечении.

4. Сравнительная медико-социальная характеристика одиноких и проживающих в семье пациентов (на примере больных шизофренией).

5. Особенности медико-социального статуса родственников лиц с психическими расстройствами и функции семьи в лечебно-реабилитационной помощи лицам с психическими расстройствами.

6. Формы и методы оказания лечебно-реабилитационной помощи на основе семейно-ориентированного подхода.

Апробация результатов работы.

Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены на: Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 120-летию Рязанской областной клинической психиатрической больницы им. H.H. Баженова (Рязань, 2008); III международной конференции «Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины» (Москва, 2008); 13-й Республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной «Году академика И.П. Павлова в Рязани» (Рязань, 2009); VII Международной научно-практической конференции «Роль социальных медико-биологических и гигиенических факторов в формировании здоровья населения» (Пенза, 2009); 14-й Республиканской научно-практической конференции, с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг

населения» (Рязань, 2010); IV международной конференции «Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины» (Москва, 2010); XI международной научно-практической конференции «Психология и медицина: пути поиска оптимального взаимодействия» (Рязань, 2011); VI международной научно-практической конференции «Семья и современные проблемы формирования системы базовых гуманитарных ценностей человека» (Рязань, 2011); Межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье молодежи - залог будущего страны» (Тула, 2011); 15-й Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг населения» (Рязань, 2011).

Личный вклад автора.

Автором лично было проведено комплексное медико-социальное и кли-нико-психиатрическое исследование пациентов психиатрического стационара. Проведен опрос родственников больных, анкетирование врачей-психиатров. Для реализации цели исследования автором разработаны: карта-анкета медико-социального и клинико-психиатрического обследования пациента, карта-анкета медико-социального статуса родственника больного, для врачей-психиатров — анкета-опросник о существующем состоянии лечебно-реабилитационной помощи.

Публикации.

По материалам исследования опубликовано 42 научные работы, в том числе монография, 19 статей в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ».

Объем и структура диссертации.

Диссертация содержит 278 страниц машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и предложений; включает в себя 58 таблиц и 23 рисунка. Указатель литературы содержит 318 источников (217 отечественных и 101 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе проведенного исследования были обследованы пациенты психиатрического стационара, родственники больных и врачи-психиатры. Анкетный опрос осуществлялся на базе Рязанской областной клинической психиатрической больницы им. Н.Н.Баженова, Тульской областной психиатрической больницы № 1 им. Н.П. Камнева, Липецкой областной психоневрологической больницы № 1.

Всего обследовано 577 пациентов психиатрического стационара мужского и женского пола в возрасте от 18 до 65 лет, которые составили четыре основные группы.

Первая группа состояла из 101 человека — лиц с органическими психическими расстройствами (F00-09).

Вторая группа (304 человека) — больные шизофренией, шизотипиче-скими и бредовыми расстройствами (F20-28) в стадии ремиссии. Обследуемые были разделены на подгруппы: с длительностью заболевания до пяти лет (102 чел.), от пяти до десяти лет (99 чел.) и от десяти лет и более (103 чел.).

Третья группа — 82 пациента с аффективными расстройствами (F30-39).

Четвертую группу составили 90 больных с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами (F40-49).

Контрольную группу и группу сравнения составили одинокие, утратившие социальные связи (41 чел.) и сохраняющие семейные взаимоотношения (263 чел.) больные шизофренией.

Из исследования исключались дементные больные и пациенты, имеющие на момент обследования расстройства психотического регистра.

В исследование были включены семьи лиц с психическими расстройствами: проводился опрос ближайших родственников, осуществляющих уход, оказывающих материальную и эмоциональную поддержку больному.

Пятую и шестую группу обследованных составили 90 родственников больных шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами и 38 родственников больных органическими психическими заболеваниями.

Выбор родственников больных с данными формами психических расстройств обоснован тем, что за последнее десятилетие, по официальным отчетам МЗ РФ, произошло качественное изменение структуры стационарных больных и их перераспределение в сторону преобладания более тяжелых клинико-нозологических форм, таких как шизофрения, органические заболевания головного мозга.

С целью оценки качества проводимых реабилитационных мероприятий, уровня информированности врачей в области реабилитологии Проведено анкетирование 120 врачей-психиатров регионов ЦФО РФ, составивших седьмую группу респондентов.

Общее количество объектов исследования и анализируемые первичные

документы представлены в таблице 1.

Таблица 1

№ Объекты исследования и анализируемые первичные документы Кол-во

1 Всего анкет пациентов, в том числе: 2308

с органическими психическими расстройствами (Б 00-09): 404

с шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами (Р 20-28) 1216

с расстройствами настроения (Б 30-39) 328

с невротическими расстройствами (Б 40-49) 360

2 Анкеты родственников больных 512

3 Истории болезни пациентов 3240

4 Анкеты врачей-психиатров 120

5 Отчетно-статистические формы №10, 36 60

6 Отчетно-статистические формы №14, 30 60

Этапы и методы исследования.

На первом этапе работы были изучены литературные источники, характеризующие частоту и причины психических расстройств, а также организационные проблемы профилактики, лечения и реабилитации пациентов.

Особое внимание уделено получению объективной оценки распространенности психических расстройств среди населения Рязанской, Тульской и Липецкой областей за 1999-2010 гг. При проведении исследования были использованы: годовые статистические отчеты («Отчеты о заболеваемости психическими расстройствами» (ф. 10), «Сведения о контингентах психически больных» (ф. 36)) психиатрической службы исследуемых регионов за 1999-2010 гг.; официальные статистические материалы по результатам деятельности психиатрической службы Российской Федерации (1999-2010 гг.); данные комитета статистики, МСЭК Рязанской, Тульской и Липецкой областей. В результате проведенного исследования были получены данные о динамике состояния психического здоровья населения регионов ЦФО РФ.

Второй этап заключался в анализе структуры служб психиатрической помощи региона. Проводилось изучение медицинских учреждений регионов, оказывающих специализированную помощь лицам, страдающим психическими расстройствами за 10 лет (1999-2010 гг.) с точки зрения их ресурсного обеспечения, кадрового потенциала. При анализе использовались сводные годовые статистические отчеты «Сведения о деятельности лечебно-профилактического учреждения за год» (ф. 30), «Отчет о деятельности стационара» (ф. 14).

Дана оценка деятельности региональных служб по двум блокам: показатели психического здоровья и обеспеченность ресурсами. Для классификации территорий Центрального федерального округа как динамических объектов был выбран метод многофакторной социально-гигиенической группировки, основанный на определении принадлежности объекта к тому или иному классу, что позволило, в свою очередь, сгруппировать объекты по характеризующим их показателям, с последующим распределением на определенное количество кластеров, каждый из которых включал один или более объектов. (Кудрина В.Г., 2001; Деркаченко В.Н., 2008). Количественная ха-

рактеристика классификационных групп субъектов ЦФО за 1999-2010 гг. представлена методом многомерных группировок.

Проведено построение прогностических моделей трех основных составляющих динамики психического здоровья населения: заболеваемости, распространенности и инвалидности, детальный анализ которых необходим для принятия решений, затрагивающих как интересы общества в целом, так и организацию психиатрической помощи в частности. Характер динамики, ее направление может значительно варьировать в зависимости от типа используемого показателя, которые неоднородны по своему внутреннему составу. Поэтому, учитывая многофакторность динамических процессов, для анализа динамических рядов использовалось выравнивание ряда. Оценка параметров (ао, аь а2, ...) ряда осуществлялась методом наименьших квадратов, с помощью которого возможна «минимизация ошибок»: Б = X (У - У!)2 —► шш

Для анализа тенденции рассчитывался средний темп прироста (%) по формуле: Т = в/Уср, где

в — коэффициент, показывающий разницу между теоретическими уровнями показателей за смежные годы;

Уср - средний уровень показателей за изучаемый период.

в = I (Уф; ххО/1 (Х|2), где Уф; — уровни показателей в 1 годы;

хг натуральные числа, проставляемые от центра ряда в оба его конца. При темпе среднего прироста от 0 до ±1% тенденция динамики оценивалась как стабильная; от ±1,1% до ±5,0% - как умеренная; больше ±5,0% -как выраженная (Власов В.В., 2004)

На основании отчетных данных были изучены показатели обеспеченности населения психиатрическими койками, показатели использования коечного фонда, другие количественные и качественные индикаторы работы психиатрического стационара, основные показатели деятельности областного психоневрологического диспансера. Помимо этого, были получены данные

об обеспеченности населения Рязанской, Тульской и Липецкой областей вра-чами-психиатрамн, психотерапевтами, клиническими психологами и социальными работниками.

На третьем этапе осуществлялось расширенное медико-социальное и клиническое исследование стационарного контингента психически больных.

При изучении психически больных, проходивших стационарное лечение в Рязанской областной клинической психиатрической больницы им. H.H. Баженова (РОКПБ), Тульской областной психиатрической больницы № 1 им. Н.П. Камнева (ТОПБ), Липецкой областной психоневрологической больницы № 1 (ЛОПНБ) сплошным методом были выкопированы в «Карту-анкету» данные из историй болезни пациентов, госпитализированных в 2007-201 Orr. Всего было заполнено 2308 анкет. Параллельно с изучением стационарного контингента психически больных исследовались родственники лиц с психическими расстройствами - 512 анкет.

«Карта-анкета» включала клиническую часть с характеристикой синдромов и диагноза заболевания (по МКБ-10), данные анамнеза, социодемо-графические сведения. Указанная карта-анкета была дополнена сведениями о давности заболевания, длительности наблюдения в медучреждении, частоте госпитализаций в психиатрическую больницу (ПБ), дневной стационар диспансера, форме обращения в стационар (добровольно, принудительно, самостоятельно или в сопровождении родственников). Сведения, полученные при использовании данного инструмента, позволили выявить структуру и особенности психических заболеваний, половозрастную структуру исследуемого контингента, влияние неблагоприятных социальных и биологических факторов на формирование и динамику психических расстройств, эффективность оказываемой помощи.

Кроме стандартного психиатрического обследования, больные консультированы неврологом, окулистом, медицинским психологом. Всем пациен-

там проводилась ЭЭГ, РЭГ, эхоэнцефалография, по показаниям в неясных случаях - компьютерная томография.

Поскольку в современной психиатрии одним из важных показателей здоровья человека, его адаптации в изменяющихся условиях макро- и микросоциума является социальное функционирование (СФ) и качество жизни (КЖ), для оценки указанных показателей использован специальный опросник.

За основу была принята русская версия опросника Всемирной Организации Здравоохранения ВОЗКЖ-ЮО (100 вопросов), предназначенного для оценки качества жизни взрослой русскоговорящей популяции населения России и других стран (Бурковский Г.В. и соавт., 1998). Опросник измеряет качество жизни, связанное со здоровьем. Он специально разработан таким образом, чтобы быть чувствительным к изменениям состояния здоровья индивида, что особенно важно для оценки результатов лечебной работы. Его содержание фокусируется на тех аспектах жизненного благополучия, изменения в которых наблюдаются как в результате заболевания, так и медицинского вмешательства и поддержки, осуществляемых системой здравоохранения и существующими негосударственными формами медицинской помощи. С помощью опросника осуществляется оценка шести крупных сфер КЖ: физические функции, психологические функции, уровень независимости, социальные отношения, окружающая среда и духовная сфера, а также напрямую измеряется восприятие респондентом своего качества жизни и здоровья в целом. При исследовании возможно извлечение: а) шести оценок для сфер; б) двадцати четырех оценок для субсфер; в) оценки восприятия общего качества жизни и здоровья (на основании 4-х глобальных вопросов); г) итоговой суммарной оценки связанного со здоровьем качества жизни индивида.

Общая оценка качества жизни складывается из оценок шести указанных выше сфер путем их суммирования. Каждая из сфер, в свою очередь, является средней от оценок входящих в ее состав субсфер. Оценка полученных ре-

зультатов проводилась по каждому пункту опросника по пятибалльной шкале.

Пациенты и родственники больных заполняли опросник ВОЗКЖ-ЮО при консультативной помощи исследователя на основе суждений самих респондентов и данных из медицинской документации. При этом данные, касающиеся качества жизни больных, отношения к психиатрической помощи, психиатрии в целом, были строго субъективными, отражая мнение о той или иной сфере жизни самих пациентов, даже при его расхождении с мнением исследователя.

При помощи опросника ВОЗКЖ-ЮО проведено анкетирование и получена информация о 577 пациентах психиатрического стационара и 128 родственников больных.

В ходе выполнения четвертого этапа при помощи «Карты оценки уровня знаний о психической болезни и эффективности психообразовательной программы» (Сальникова Л.И., Мовина Л.Г., 2002) изучен уровень знаний о психической болезни и эффективности психообразовательной программы среди лиц с психическими расстройствами и родственников больных.

Исследуемые самостоятельно заполняли «Карту оценки уровня знаний о психической болезни и эффективности психообразовательной программы», опрошены те же 577 лиц с психическими расстройствами и 128 родственников больных. Опросник состоит из 16 вопросов, в ответах респонденты оценивают (по пятибалльной шкале) степень необходимости получения информации о психических заболеваниях, их симптомах, методах лечения, собственной роли в процессе лечения, а также службах и формах специализированной помощи.

На пятом этапе проводилось социологическое исследование мнения психически больных о поддержке, получаемой от ближайшего окружения.

Инструментом для оценки социальной сети был выбран опросник «Эмоциональной и инструментальной поддержки психически больных» (Sommer G., Fydrich T., 1989). При анкетировании респондентов определяется наличие и особенности поддержки пациента со стороны его ближайшего окружения. Опросник состоит из 22 утверждений, объединенных в 5 субшкал: эмоциональная поддержка, инструментальная поддержка, социальная интеграция, доверительные связи, удовлетворенность социальной под держкой. Проведено анкетирование 577 пациентов психиатрического стационара.

На шестом этапе исследования с целью изучения влияния семейного окружения на медико-социальный статус и качество жизни пациентов, было проведено сравнение одиноких (контрольная группа) и проживающих в семье больных шизофренией. Проведено анкетирование 304 пациентов (263 чел. — имеющих семью, одиноких — 41 чел.), при помощи карты-анкеты, опросника ВОЗКЖ-ЮО, «Карты оценки уровня знаний о психической болезни и эффективности психообразовательной программы», опросника «Эмоциональной и инструментальной поддержки психически больных».

Седьмой этап исследования направлен на исследование микросоциального окружения психически больного, как людей, сталкивающихся с серьезными трудностями, но обладающих потенциалом и способностью поддерживать самих себя и других.

Для оценки нагрузки, которая ложится на семью в связи с болезнью их родственника использовалась «Шкала оценки нагрузки на семью» (Szmuk-ler G. et al., 1994). Опросник заполнялся самими респондентами и включал 66 вопросов, сгруппированных в 10 разделов, в свою очередь объединенных в 2 субшкалы: субшкалу негативных оценок и субшкалу положительных оценок. Соответственно первая из них оценивает отрицательный опыт, накопленный за время болезни психически больного родственника, вторая - положительный.

Субшкала негативной оценки состоит из 8 разделов: проблемы в поведении; негативные симптомы; стигма; проблемы с учреждениями, обслуживающими лиц с психическими расстройствами; влияние на семью; необходимость поддержки больного; зависимость; ущерб. Субшкала положительных оценок включает 2 раздела: положительный опыт и положительные аспекты взаимоотношений с больным. При обработке полученных данных под-считывалась сумма баллов в каждом из разделов отдельно.

Родственниками пациентов психиатрического стационара было заполнено 128 анкет.

На восьмом этапе работы было проведено исследование возможных методов повышения качества специализированной помощи пациентам путем исследования мнения врачей (экспертов) о существующем состоянии лечебно-реабилитационной помощи в регионах ЦФО.

Опрос проводился при помощи анкеты, состоящей из 25 вопросов. Вопросы разделены на три категории: профессиональные данные, оценка существующего состояния лечебно-реабилитационной помощи, рекомендации по повышению качества специализированной помощи. Проведено анкетирование 120 врачей-психиатров.

На девятом этапе изучен опыт работы социальной службы Рязанской областной клинической психиатрической больницы на примере реализации программы защищенного жилья «Дом на половине пути».

С учетом выявленной на предыдущих этапах информации, был разработан комплекс мероприятий медико-организационного характера, направленных на:

- улучшение интеграции пациентов в общество;

- развитие семейной реабилитации;

- повышение качества жизни лиц с психическими расстройствами и их родственников.

На заключительном этапе работы описанный выше интегративный исследовательский подход позволил:

- определить параметры психического здоровья населения,

- дать медико-социальную характеристику психически больных,

- изучить микросоциальные взаимоотношения отношения пациентов и их родственников,

- выявить особенности организации психиатрической службы и научно обосновать систему совершенствования службы психического здоровья в рамках лечебно-реабилитационной помощи на региональном уровне.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ представлены в главах 3 — 6.

В течение анализируемого периода рост первичной регистрации лиц с психическими расстройствами в Рязанской, Тульской и Липецкой областях замедлился. В нозологической структуре по исследуемым регионам ведущими остаются расстройства непсихотического уровня, их удельный вес составил 75,1 - 83,4 %, а в целом по РФ - 74,6 % (2010 г.).

За период 1999-2010 гг. динамика заболеваемости по Рязанской области характеризуется умеренным темпом убыли больных шизофренией, непсихотическими расстройствами и умственной отсталостью (Тер.пр. = - 4,3 %

- - 2,0 %); по Тульскому региону - умеренным темпом убыли больных непсихотическими расстройствами и умственной отсталостью (Тср.пр. = - 3,7 %

- - 3,5 %), умеренным темпом среднего прироста (Тср.пр. = +1,9 %) пациентов с психозами; по Липецкому региону - умеренным темпом убыли больных непсихотическими расстройствами и умственной отсталостью (Тср.пр. =

- 4,6 % - - 2,4 %). Рассчитанный среднесрочный прогноз выявил сохраняющуюся тенденцию замедления роста показателей заболеваемости к 2019 году на 3,3 % по Рязанской, 12,0 % Тульской и 26,1 % Липецкой областям.

По нашему мнению, данное обстоятельство связано с оттоком первично регистрируемых больных с легкой умственной отсталостью в учреждения медико-педагогической помощи, а также с тенденцией перехода лиц с непсихотическими психическими расстройствами в медицинские организации негосударственных форм собственности.

Несмотря на снижение первичной регистрации больных, распространенность психических заболеваний по РФ и исследуемым областям характеризуется стабильной тенденцией темпа среднего прироста, составляя -1,0 % -+1,0%.

В структуре нозологических форм сохраняется устойчивое их соотношение. Преобладают больные с непсихотическими психическими расстройствами - 49,5 %, на втором месте больные с психозами и состояниями слабоумия — 27,2 %, на третьем — больные с умственной отсталостью - 23,3 % (показатели по РФ, 2010 г.).

Среднесрочный прогноз показывает стабильную тенденцию роста распространенности психических расстройств к 2019 году на 5,6 % по Тульской и 8,2 % по Липецкой областям, в Рязанской области прогнозируется стабилизация данного показателя.

Анализ многолетней (1999-2010 гг.) динамики состояния психического здоровья населения показал умеренный темп прироста инвалидности как в целом по стране (Тср.пр. = +1,7 %), так и по Рязанскому (Тср.пр. = +1,5 %), Липецкому регионам (Тср.пр. = +2,3 %) (Рис.1). В Тульской области наблюдается определенная стабилизация темпа среднего прироста инвалидности (Тср.пр. = - 0,1 %) . Выявленная в Рязанском и Липецком регионах тенденция роста числа инвалидов вследствие психических расстройств связана, во-первых, с накоплением данного контингента из-за недостаточной эффективности реабилитационных мероприятий и несвоевременного пересмотра групп инвалидности; а во-вторых, со стабильными показателями распро-

страненности заболеваний за счет роста доли хронических больных, на фоне снижения первичной регистрации пациентов.

Рис. 1. Динамика общего числа инвалидов вследствие психических расстройств по РФ, Рязанской, Тульской и Липецкой областям на 100 тыс. населения (1999-2010 гг.).

Прогнозирование уровня инвалидности до 2019 году указывает на его продолжающийся рост по Рязанской области на 16 %, Липецкой - 12 % и Тульской области на 3,5 %.

Среди инвалидов вследствие психических расстройств лишь небольшая часть имеет III группу, сохраняя, таким образом, трудоспособность: 9,4 % из общего числа инвалидов по РФ, 6,7 % - Рязанской области, 9,6 % и 11,6 % -по Липецкой и Тульской областям (2010 г.). В целом же количество лиц трудоспособного возраста среди психически больных-инвалидов достаточно стабильно и соответствует средним показателям по России, составляя 59,8 % по Рязанскому, 54,3 % - Липецкому и 59,7 % - Тульскому регионам. Необходимо обратить внимание на крайне низкий процент трудоустроенных инвалидов: по РФ в 2010 г. он составил всего лишь 3,4 %, а по исследуемым регионам 1,9-3,2 %. Необходимо учитывать, что трудоустройство остается

важнейшим компонентом социальной реабилитации, меняющим самооценку больного и его качество жизни.

Несмотря на это, число мест в лечебных мастерских Липецкой областей сократилось практически в два, а в Рязанской в четыре раза: на конец 2010 года их число составило 225 и 105 мест соответственно, в Тульской области произошло радикальное сокращение ЛПМ до 6 мест.

В структуре психиатрической службы Рязанской, Тульской и Липецкой областей приоритет все еще остается за стационарной службой. Существующий коечный фонд превышает реально сложившиеся потребности. Количество психиатрических коек по Рязанскому региону - 14,4, Тульскому -15,1, в расчете на 10 тыс. населения, что превышает средние показатели по стране - 12,0, однако за последние годы отмечается тенденцию к сокращению коечного фонда, по Липецкому региону данный показатель составил 9,7. В процентном соотношении нозологическая структура госпитализируемых представлена 52,6 % больных с психозами (из них 61,1 % - страдающих шизофренией), более трети пациентов с непсихотическими психическими расстройствами - 37,4 %, больных с умственной отсталостью - 10,0 %. По существу, 47,4 % госпитализируемых потенциально могли бы проходить лечение в амбулаторно-поликлинических условиях.

Сохраняются высокие показатели средней длительности пребывания больных в стационарах - 78,1 - 93,8 койко-дня (74,9 по РФ). Не уменьшается количество пациентов, находящихся в стационаре более года. В 1999 г. таковых в психиатрических стационарах страны было 20,7 %, а в 2009 г. - 21,7 %, в Рязанской области 32,6 % (1999 г.) - 17,7 % (2009 г.), Тульской - 18,9 % (1999 г.) - 21,2 % (2009 г.), Липецкой 23,8 % (1999 г.) - 18,4 % (2009 г.). Региональные показатели временной нетрудоспособности, обусловленной психическими расстройствами, главным образом связаны с лечением в психиатрических стационарах. Таким образом, почти 20 % всего коечного фонда заблокирована хроническими больными и выключена из коечного оборота.

Велика доля повторных госпитализаций в течение года: практически каждый пятый больной выписывается и поступает в том же году.

Столь неэффективное использование стационарного фонда указывает на внутренние резервы по улучшению использования коек и необходимость их оптимизации (сокращению койко-дней), перепрофилирования (лечебно-реабилитационные отделения, отделения дневного пребывания больных, общежития для лиц, потерявших социальные связи, «жилье под защитой»). Понятно, что больничные службы невозможно заменить внебольничными, в существующих условиях необходимо учитывать функциональные возможности и больниц, и внебольничных учреждений как единой (взаимодополняющей) системы помощи в области психического здоровья. Поэтому в современных условиях необходимы поиск и разработка новых моделей психиатрической помощи, путей усиления амбулаторно-поликлинического звена, смещение акцента на лечебно-реабилитационную помощь (развитие системы дневных стационаров с учетом региональных потребностей).

Общее число мест в дневных стационарах амбулаторно-поликлинической сети за исследуемый период практически оставалось без изменений: в Рязанской области - 100 койко-мест, Липецкой - 205, в Тульской области коечный фонд составил 121 место.

По результатам многофакторной группировки показателей психического здоровья населения и обеспеченности ресурсами психиатрической службы исследуемые области занимают близкие ранговые места. При сравнении всех областей ЦФО выявлено, что показатели уровня психического здоровья населения не всегда соответствуют обеспеченности ресурсами психиатрической службы, что, скорее всего, связано с различной эффективностью использования существующей базы службы психического здоровья (1-й кластер «благоприятные» показатели - 3-й «неблагоприятные») (Рис.2).

1 кластер мм»

2 кластер

3 кластер ■■

Рис. 2. Ранжирование субъектов ЦФО по уровню состояния психического здоровья населения и степени обеспеченности ресурсами психиатрической службы

На следующем этапе исследования было осуществлено углубленное клинико-психопатологическое и медико-социальное изучение пациентов психиатрического стационара. Проведенное исследование больных в сравнительном аспекте позволило выявить как общие клинико-социальные характеристики разных нозологических групп, так и достоверные различия в их статусе.

Доля трудоспособных пациентов в исследуемых группах составила 82,1 %. Относительно более благоприятное состояние трудового статуса выявлено в группах больных невротическими психическими расстройствами, шизофренией с длительностью заболевания до 5 лет, аффективными состояниями (работающих больных 37,8 %, 31,4 %, 24,4 % соответственно). Однако среди больных шизофренией по мере увеличения продолжительности болезни достоверно уменьшается процент работающих лиц (11,6 % в группе с длительность заболевания более 10 лет, Р < 0,01). Число работающих в

группе больных с органическими психическими расстройствами было наименьшим - 9,9 % (Р < 0,01, в сравнении с группой больных неврозами).

Большинство опрошенных пациентов проживали в семьях (77,2 -92,2 %). Социальные связи и социальная поддержка госпитализированных больных в основном реализуются «родительскими» семьями (43,6 — 61,8 %), когда создание супружеских взаимоотношений ограничивается из-за тяжести течения заболевания и социальной стигматизации. Исключение составили пациенты с аффективными и невротическими расстройствами, около половины которых состоит в браке (Р < 0,01) (Рис.3).

:г>

и-ы

ЕСЕЖЯ |

¡¿5И

. !7,8

#

^ У У .*>

-4

<ь

43

«-Р

«г

□ В браке

ШВдовцы

в Разведенные

0Не состоящие в браке

Рис.3. Структура семейного положения пациентов (в %) Характер внутрисемейной коммуникации во всех исследуемых группах носит в основном положительный характер (76,8 - 88,9 %) и по оценке респондентов оказывает важную социально-протектирующую функцию (72,8 - 87,8 %). Однако пациенты неудовлетворенны уровнем внешней социальной поддержки, отмечают ограничения возможностей «социальной интеграции» (за исключением лиц с невротическими расстройствами, Р < 0,05) и испытывают потребность в большем понимании и внимании со стороны других людей (41,1-63,4%).

Каждый пятый пациент в группе больных с органическими психическими расстройствами одинок (Р < 0,01, в сравнении с больными невротическими расстройствами), в свою очередь среди больных шизофренией процент одиноких лиц нарастает вместе с продолжительностью заболевания от 9,8 % до 19,4 % (Р < 0,01, в сравнении с больными невротическими расстройствами). Ситуацию одиночества, скорее всего, усугубляет симптоматика заболеваний (такая как апато-абулическая, астеническая, бредовая, психопатопо-добная), а также длительное лечение в стационаре, усиливающие социальную дезадаптацию больных.

В основном пациенты находятся в стесненных материальных условиях, когда средств хватает только на питание и дополнительные расходы им недоступны (52,0 - 70,3 %), лишь в группе больных невротическими психическими расстройствами уровень дохода более высокий (Р < 0,05).

Оценка качества жизни пациентов по пятибалльной шкале находилась в пределах 2,8 - 3,3 балла. В целом неудовлетворительная оценка качества жизни была получена в 42,3 % ответов больных невротическими расстройствами, 37,8 % в группе аффективных расстройств, 31,7 % у пациентов органическими психическими расстройствами. В группе больных шизофренией доля неудовлетворительных оценок достоверно нарастала в соответствии с длительностью заболевания: 18,9 % ответов - до 5 лет, 31,4 % — от 5 до 10 лет, 32,3 % - более 10 лет (Р < 0,05)

Анализ результатов по основным сферам качества жизни выявил следующее:

1. В группах пациентов с аффективными и невротическими расстройствами неудовлетворительная оценка «физической сферы» встречалась чаще, чем в других группах - 50,0 и 48,9 % соответственно (Р < 0,01, в сравнении с больными шизофренией и органическими психическими расстройствами). Среди больных шизофренией доля неудовлетворительных оценок нарастает в зависимости от длительности заболевания от 9,8 до 15,5 %. В группе лиц с

органическими заболеваниями неудовлетворительные оценки встречались в 31,6 % ответов.

2. В оценке «психической сферы» отмечается практически аналогичная картина.

Оценка качества жизни, состояния психической сферы, социальных взаимоотношений больных психическими расстройствами находится в прямой корреляционной зависимости от качества поддержки (эмоциональной, инструментальной, социальной), оказываемой семейным окружением (г = 0,31-0,49).

Анкетирование пациентов выявило крайне низкий уровень знаний о своем психическом заболевании, методах лечения и их собственной роли в лечебно-реабилитационном процессе, а также выраженную потребность в получении дополнительной информации по этим вопросам.

Подавляющее большинство респондентов (от 69,6 до 90,0 %) убеждены в необходимости получения дополнительной информации о формах и видах психиатрической помощи. В то же время обращает на себя внимание тот факт, что от 35,6 до 56,3 % пациентов разных нозологических групп не хотели бы обсуждать с другими пациентами собственный опыт заболевания и участвовать в групповых тренингах. Наибольший процент респондентов, готовых к активному обсуждению своего психического состояния и заболеваний других людей, был среди лиц с невротическими расстройствами (64,4 %). По всей видимости, нежелание общаться с людьми и обсуждать опыт заболевания связан со страхом перед «стигматизацией».

Исследование зависимости уровня информированности пациентов от уровня образования и длительности психического расстройства достоверной корреляционной связи не выявило.

Как показали данные настоящего исследования, в группе пациентов с шизофренией и органическими психическими расстройствами отмечаются снижение оценок качества жизни в основном за счет ухудшения социального

статуса (инвалидизация, занятие неквалифицированным трудом, потеря работы и безработица; ухудшение материального положения и социально-бытовых условий), изоляция от общества.

Группы больных аффективными и невротическими расстройствами характеризуются более благополучным социальным статусом, но выраженным снижением оценок качества жизни в «психической» и «физической» сферах.

С целью изучения влияния семейного окружения на медико-социальный статус пациентов было проведено сравнение одиноких (контрольная группа) и проживающих в семье больных шизофренией. Проведено анкетирование 304 пациентов (263 чел. - имеющих семью, одиноких - 41 чел.). Среди обследованных мужчин - 119 человек, женщин - 185. При общем преобладании женщин статистически достоверных тендерных различий между группами не выявлено.

Средний возраст больных в 1 группе составил 43,2 ± 7,7 лет, во второй 39,1 ± 3,0 года. Изучение социального статуса пациентов обнаружило однородность этих групп:

- наибольший процент пациентов составляют инвалиды - 65,8 % среди одиноких и 58,9 % в группе проживающих в семье;

- доля работающих в обеих группах оказалась одинаковой — лишь 17,1 %;

- безработных больных - 17,1 % среди одиноких и 15,9 %, имеющих семью.

Изучение жилищных условий позволяет говорить о существенном неблагополучии в этой сфере у одиноких больных. Практически половина из них не имеют собственного жилья (Р < 0,01). В группе пациентов, сохраняющих семейные взаимоотношения, условия проживания в основном можно считать удовлетворительными и даже хорошими (55,1 % и 23,2 %) (Р < 0,05), однако и у этих пациентов перенаселенность квартир и даже от-

сутствие собственного жилья (очень плохие и плохие условия) отмечались в 20,9 % наблюдений.

В основном респонденты находились в стесненных материальных условиях (пенсии по инвалидности, либо отсутствие собственных доходов), когда средств хватает только на питание и дополнительные расходы им не доступны. В группе одиноких пациентов достоверно преобладали лица с крайне низким материальным положением - 29,3 %, против 12,2 % пациентов с семьями (Р < 0,05), что, скорее всего, связано с материальной поддержкой со стороны родственников.

В контрольной группе преобладали больные с длительностью заболевания более десяти лет, что по-видимому, связано с нарастающей с течением времени интровертированностью пациентов, ведущей к потере семейных связей и одиночеству (Р < 0,05).

В дневной стационар чаще госпитализировались больные, проживающие в семье — 33,5 % (Р < 0,05), так как семейная поддержка, способствуя социализации больных, помогает им удерживаться во внебольничных условиях и проходить лечение под постоянным наблюдением родственников.

Наряду с рассмотренными показателями социального статуса, были изучены данные, касающиеся субъективной оценки качества жизни пациентов, удовлетворённости различными сторонами своей жизни при помощи опросника ВОЗКЖ-100.

Социальные взаимоотношения в микросоциальном окружении (субсферы «Личные отношения», «Практическая социальная поддержка»), оценил неудовлетворительно практически каждый третий (29,3 и 36,6 %) одинокий пациент, в группе больных, поддерживающих взаимоотношения с семьей, аналогичная оценка встречалась достоверно реже 13,3 и 15,3 % (Р < 0,05), что указывает на положительные социально-компенсирующие функции семейного окружения.

Состояние «окружающей среды» (внешние, материальные и иные условия жизни индивида) оценивалось пациентами, имеющими семью, в основном удовлетворительно - 57,0 % ответов (Р < 0,05). В группе одиноких больных достоверно чаще встречалась доля неудовлетворительных ответов — 24,4 % (Р < 0,05). Более половины больных контрольной группы оценили свои финансовые ресурсы неудовлетворительно — 58,5 %, каждый третий респондент не чувствовал себя в «безопасности» - 36,6 %. Полученный результат, скорее всего, связан с низким уровнем пенсии по инвалидности и ощущением у больных социальной уязвимости из-за отсутствия поддержки со стороны близких людей, семьи. Среди больных, сохраняющих семейные взаимоотношения, оценки по данным сферам были достоверно выше (Р < 0,05).

При статистической обработке оценок уровня социальной поддержки в исследуемых группах получены следующие результаты: одинокие пациенты давали неудовлетворительные оценки достоверно (Р < 0,05) чаще, чем больные с семьей, по ряду утверждений:

- Если я сильно подавлен, я знаю к кому мне пойти (43,9 % ответов, против 25,8 % ответов пациентов с семьей);

- У меня есть близкие люди, рядом с которыми я очень хорошо себя чувствую (34,1 %, против 16,3 %);

- У меня есть люди, которые в мое отсутствие могут позаботиться о моей квартире (43,9 %, против 23,6 %);

- Если я болен, я могу без колебаний попросить друзей или родственников купить важные для меня вещи (39,0 %, против 17,9 %).

Таким образом, общий уровень удовлетворенности эмоциональной и инструментальной поддержкой в частотных характеристиках явно низок в группе одиноких пациентов, вследствие отсутствия семьи и, следовательно, социальной поддержки с ее стороны.

Наиболее низкий уровень информированности больных выявлен в области знаний о симптомах, течении и прогнозе своего психического расстройства (средняя оценка 2,3-2,7 балла в обеих группах). Опрос показал достоверные различия между группами в уровне информированности по вопросам:

- знаний о методах предупреждения или смягчения симптомов заболевания (в контрольной группе 58,5 % больных поставили неудовлетворительную оценку, в группе имеющих семью - 36,1 % (Р < 0,01));

- знаний как вести себя при обострении болезни (в контрольной группе 48,8 % неудовлетворительных оценок, в группе имеющих семью — 25,8 % (Р < 0,01));

- знаний о службах и формах помощи при психическом заболевании (в контрольной группе 53,6 % неудовлетворительных оценок, в группе имеющих семью - 33,5 % (Р < 0,05));

Таким образом, исследование подтвердило, что семья играет важную роль в сохранении психического и физического благополучия, укреплении здоровья, повышении информированности лиц с психическими расстройствами. Проведенные исследования одиноких и сохраняющих семейные взаимоотношения пациентов показывают, что для большинства одиноких психически больных людей характерен дефицит социальных отношений и неудовлетворенность ими, низкий уровень материально-бытовых условий и качества жизни, недостаток информированности относительно своего заболевания. В свою очередь пациенты, получающие поддержку от семьи, явно отличаются более высокими показателями материально-бытового обеспечения, качества жизни, информированности о своем заболевании. Полученные результаты показывают, что основными функциями семейной поддержки являются:

1. Медико-социальная (смягчение влияния психического расстройства на социальный статус больного, сохранение здоровья и благополучия, облегчение адаптации);

2. Информационная (повышение уровня знаний больного о своем заболевании и способах его лечения);

3. Экономическая (сохранение и поддержка материально-бытового благополучия больного).

В случае потери или отсутствия у пациента близких родственников усилия и внимание специалистов должны быть сосредоточены на восстановлении, либо замещении естественной сети социальной поддержки (семьи).

Современные принципы организации психиатрической помощи (децентрализация, сокращение коечного фонда, расширение амбулаторной помощи) будут приводить к перемещению стационарного контингента больных в амбулаторную сеть. Медико-социальные проблемы совершенствования организации специализированной помощи в первую очередь коснутся больных шизофренией и органическими психическими расстройствами, так как данные группы пациентов имеют наибольший удельный вес среди других нозологических форм в структуре госпитализируемых пациентов с расстройствами психики (порядка 65 - 70 % стационарного контингента). Большинство пациентов после выписки из стационара возвращаются в семьи (по результатам исследования, их более 80 %). Поэтому семья больного предоставляет уникальную возможность осуществления реабилитационных мероприятий в условиях естественной среды жизнедеятельности пациента.

Опрос членов семей больных шизофренией и органическими психическими расстройствами позволил выявить общие для обеих групп социально-демографические характеристики: большинство опрошенных женщины (82,2 - 84,2 %), из них практически половина пенсионного возраста и инвалиды, с чем связана их неудовлетворенность своим материальным положением (30,0 - 40,0 %). Практически все родственники (84,5 - 94,7 %) обеспечены

жилплощадью и проживают в удовлетворительных условиях. Состав семей пациентов имеет определенные особенности: все опрошенные проживали со своим больным родственником, 46,9 % — «родительские» семьи (пациент + родители) и лишь 34,4 % «собственные» (пациент + супруг + дети). Обращает на себя внимание более высокий уровень разведенных в группе родственников больных шизофренией и шизотипическими расстройствами -51,1 %(Р< 0,01).

Обеспечивать материальное и социальное благополучие пациенту приходится 68,9 % родственников больных шизофренией и 89,5 % родственников больных с органическими психическими расстройствами. Однако 60,0 % родственников больных шизофренией находятся в стесненных финансовых условиях. В семьях пациентов с органическими психическими расстройствами материальное положение оценивалось более «благоприятно»: высоко и удовлетворительно оценили свой доход 68,4 % опрошенных (Р < 0,05).

Сферу личных и социальных взаимоотношений хорошо и отлично оценили 89,5 % и 73,7 % родственников пациентов с органическими психическими расстройствами, аналогичных оценок среди семей больных шизофренией было достоверно меньше - 68,9 % и 53,4 % (Р < 0,01). Полученный результат объясняется «распространенным» феноменом стигматизации в отношении как больных шизофренией, так и их близких.

При сравнении оценок нагрузки на семьи выявлено, что родственники больных с органическими психическими расстройствами занимают активную позицию в лечебно-реабилитационном процессе. Респонденты, оказывая помощь больному, чувствуют себя полезными - 89,5 % (74,4 % родственников больных шизофренией) (Р < 0,05) и готовы регулярно общаться с его лечащим врачом - 79,0 % (62,2 % родственников больных шизофренией) (Р < 0,05), то есть происходит так называемая «мобилизации семейных ресурсов». В свою очередь, родственники больных шизофренией характеризу-

ются более пассивным вариантом поведения - возможно, как способом игнорирования и ухода от трудностей, а скорее всего вследствие «выгорания семейных реабилитационных ресурсов». Опыт ухода за больным родственником более 5 лет был у 71,1 % анкетируемых (42,1 % в группе родственников больных с органическими психическими расстройствами) (Р < 0,01).

Около 80 % родственников обеих групп ничего не знают или располагают недостаточной информацией о психическом заболевании близкого, методах его лечения и собственной роли в лечебно-реабилитационном процессе, нуждаясь в получении дополнительной информации по этим вопросам. Статистическая обработка по Спирмену результатов опроса выявила слабую корреляционную связь уровня образования респондентов только с оценкой возможности определить симптомы заболевания родственника (г = 0,19). В основном на уровень информированности опрашиваемых прямое влияние оказывала длительность заболевания пациентов (г = 0,33 - 0,34).

Среди родственников больных шизофренией выявлено заметное ограничение реабилитационных функций семьи по причине:

- снижения социально-бытовых возможностей (профессиональных, материальных, бытовых), которые существенно уменьшают эффективность лечебно-реабилитационной работы;

- недостаточности необходимой информации о психических расстройствах, формах и методах медицинской помощи;

- «пассивного» участия в лечении своего родственника.

Реабилитационная функция семей больных органическими психическими расстройствами имеет более высокую качественную оценку, однако уровень информированности семей по вопросам заболевания родственника также низок.

Практически уход за психически больными ложится в основном на семьи, не подготовленные к тому, чтобы в течение длительного времени нести нагрузку психосоциальных, материальных проблем, связанных с болезнью

родственника. Нередко сами родственники нуждаются в поддержке и укреплении функциональных возможностей семьи (медико-социальной, информационной, экономической) со стороны органов социальной поддержки, службы психического здоровья. Если семья больного не получает необходимой социальной, психологической, информационной помощи, то родственникам будет сложно оставаться источником адекватной помощи пациенту.

Полученные данные свидетельствуют о целесообразности разработки программ семейной реабилитации, ориентированных на объединение усилий специалистов и родственников в процессе лечения и ведения пациента, а также поддержку членов семьи, взявших на себя заботу о психически больном.

Предложенная нами схема взаимодействия потребителей психиатрической помощи и лечебно-реабилитационных отделений (рис.4), позволит:

1. Компенсировать ограничения реабилитационных функций семьи больного благодаря организации форм помощи в виде «жилья под защитой», проведению психообразовательных программ, тренингов социальных навыков, трудотерапии и профессиональной переподготовки, социального обеспечения (восстановление документов, пенсий, гражданских прав).

2. Вовлечь в терапевтический процесс родственников, повысить их осведомленность о психическом заболевании и способах его лечения, снизить уровень тревоги и стресса в семье, нормализовать внутрисемейный эмоциональный климат. Работа специалистов лечебно-реабилитационного отделения должна быть направлена на формирование у родственников мотивации на оказание помощи больному, уменьшение социальной изоляции семей.

3. Повысить эффективность лечебно-реабилитационной помощи пациентам и их родственникам благодаря регулярному мониторированию и оценке

динамики реабилитационного процесса клинико-социологическими методами (осмотр, анкетирование).

Рис. 4. Схема взаимодействия потребителей психиатрической помощи и лечебно-реабилитационных отделений

В задачи исследования входило анкетирование врачей-психиатров, работающих в различных звеньях оказания психиатрической помощи. Опрос специалистов позволяет констатировать, что эффективность проводимых реабилитационных мероприятий оценивается неудовлетворительно. Большинство опрошенных считают, что качество лечебно-реабилитационной помощи находится на недостаточном уровне (64,2 %). Причинами низкой оценки эффективности реабилитации были названы: недостаточная материально-техническая база (67,5 % опрошенных); нехватка рабочего времени у врача-психиатра (64,2 %), формальный подход к работе со стороны медицинского персонала и формальное отношение родственников больных к процессу реа-

билитации (по 30,8 %). При этом подавляющее большинство (77,5 %) соглашаются с необходимостью дополнить объем реабилитационных мероприятий для больных в своих учреждениях.

Абсолютно все опрошенные считают, что реабилитация является необходимой частью терапевтической работы, ведущими направлениями которой должны быть: психообразовательные занятия для пациентов (88,3 % опрошенных), психообразовательные занятия для родственников (85,8 %) и трудотерапия (83,3 %).

По результатам опроса, организация лечебно-реабилитационного процесса должна основываться на «бригадном» принципе (врач-психиатр, социальный работник, психолог) с обязательным привлечением родственников пациентов (87,5 %).

Настораживает субъективная оценка врачами своего уровня знаний в области реабилитации - недостаточный 67,5 % анкетируемых, 21,7 % затруднились ответить и лишь 10,8 % врачей оценили свою информированность на высоком уровне. Возможными и наиболее удобными путями повышения уровня знаний по вопросам лечебно-реабилитационной помощи были названы: посещение семинаров и конференций (85,0 % опрошенных); изучение специальной литературы (76,7 %) и прохождение курсов повышения квалификации (48,3 %).

Реформирование психиатрической службы и постепенное развитие реабилитационных программ сделало необходимым создание новых организационных структур. Так, для одиноких, либо утративших семейные взаимоотношения больных организовываются специальные общежития, условия в которых максимально приближены к обычным (домашним).

На базе Рязанской областной клинической психиатрической больницы открыт Центр социальной психиатрии и реабилитации (лечебно-реабилитационное отделение), позволяющий на практике реализовать основные принципы семейно-ориентированного подхода лечебно-

реабилитационной помощи, направленные на повышение качества жизни психически больных, их социально-бытовую, психологическую, семейную и профессиональную реадаптацию. Штат отделения включает заведующего отделением, врача-психиатра; 4 специалиста по социальной работе с высшим образованием; 9 социальных работников и 2 медицинских сестер.

Приоритетными направлениями Центра социальной реабилитации являются:

1. Социальное обеспечение и защита.

2. Юридическое сопровождение и консультирование по гражданско-правовым вопросам.

3. Содействие трудоустройству пациентов с учетом их возможностей.

4. Реализация психообразовательных программ для лиц с психическими расстройствами и их родственников.

5. Помощь в организации общественного объединения инвалидов и их родственников «Новые возможности».

В 2004 году развитие лечебно-реабилитационной работы Центра происходило в рамках программы поселения психических больных в домах-общежитиях для малых групп. Так, в рамках сателлитной программы защищенного жилья «Дом на половине пути» для больных с длительными сроками госпитализации, а также не имеющих семьи или утративших ее, при областной психиатрической больнице организовано специальное общежитие, уклад жизни в котором максимально приближен к домашнему. Психосоциальная работа в отделении проводится в соответствии с разработанным нами алгоритмом организации лечебно-реабилитационной помощи на основе семей-но-ориентированного подхода. При этом существенным является индивидуальный «социальный» диагноз (включающий клинический и медико-социальный статус), на основе которого разрабатывается план реабилитации для каждого пациента и его родственников.

За период с 2004 по 2008 гг. в отделении прошли реабилитацию более 60 человек. Итоги работы показали, что из всех пациентов, участвующих в программе «Дом на половине пути», 89 % больных прошли реабилитационный процесс полностью, 75 % больных были выписаны домой и только 22,2 % выписанных госпитализировались повторно в течение года, 18,5 % пациентов были трудоустроены. Согласно полученным данным, среднее число госпитализаций за два года до вмешательства составлял 3,5 раза. Среднее число койко-дней - 221,3. После реализации реабилитационной программы пациенты госпитализировались в среднем 1,3 раза, продолжительность лечения составила 86,3 койко-дней (Р < 0,01) (Кольцов А.П., Ландышев М.А., 2003, 2006; Петров Д.С., Ландышев М.А., 2010).

Реабилитация лиц с психическими расстройствами в условиях лечебно-реабилитационного отделения играет важную роль промежуточного звена между больницей и реальной жизнью. Данная форма организации медико-социальной помощи обеспечивает корригирующий микросоциальный климат, позволяющий восстанавливать пациентам межличностные связи, адаптировать их к жизни в обществе.

Благодаря семейно-ориентированной реабилитации обеспечивается непрерывность и последовательность лечебно-восстановительного процесса. Данный вид помощи доступен повседневно на протяжении всей жизни заболевшего человека, что особенно актуально при психических заболеваниях, склонных к хронификации.

Семейно-ориентированный подход к реабилитации лиц с психическими расстройствами должен осуществляться на основе терапевтического алгоритма, включающих в себя несколько этапов:

1-й этап. Проведение комплексной реабилитационной диагностики и постановка развернутого реабилитационного диагноза. Уточнение клинико-функционального диагноза, основных дезадаптирующих синдромов; типа

ремиссии; функциональных возможностей реабилитационного окружения (семьи).

2-й этап. Разработка индивидуальной лечебно-реабилитационной программы на основании реабилитационного диагноза.

3-й этап. Обучение пациента и его родственников необходимым методам и техникам в индивидуальном порядке, либо на групповых психообразовательных тренингах, обеспечение методической литературой, средствами контроля (дневниками) за изменением в состоянии больного.

4-й этап. Реализация реабилитационных мероприятий на дому. Больной и его родственники выполняют рекомендации специалиста (врача-психиатра, психотерапевта, психолога, социального работника).

5-й этап. Мониторинг и оценка эффективности реабилитационного процесса клинико-социологическими методами (осмотр, анкетирование, тестирование).

6-й этап. Повторное уточнение реабилитационного диагноза и при необходимости внесение изменений в лечебно-реабилитационную программу.

Очевидно, что реабилитации на основе семейно-ориентированного подхода будет все более активно применяться в психиатрической практике. Возможность самого больного активно участвовать в процессе реабилитации способствует повышению самооценки, стимуляции его активной социальной позиции. В свою очередь, и активная помощь самых близких родственников способствует повышению эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий. Таким образом, семья выполняет функцию микроцентра реабилитации, которому должна оказываться практическая помощь со стороны службы психического здоровья и социальной защиты.

Ядром построения научно обоснованной системы совершенствования региональной службы психического здоровья должны стать сам пациент и его родственники (рис. 5).

Рис. 5. Структура организации лечебно-реабилитационной помощи лицам с психическими расстройствами и их семьям

выводы

1. В современных условиях перехода от стационарного к амбулаторным видам помощи роль семьи, всегда существенная в жизни больных, будет непрерывно возрастать.

В результате медленного сокращения коечного фонда на местах и отсутствия адекватной стационар-замещающей, амбулаторной помощи, практически каждый пятый пациент находится в стационаре свыше года и так же каждый пятый повторно госпитализируется, со всеми, свойственными госпитализму признаками.

2. Более 80 % обследованных пациентов после выписки из психиатрического стационара продолжают жить в семьях. Выявлено, что качество жизни, состояние психической сферы, социальных взаимоотношений больных психическими расстройствами находится в прямой корреляционной зависимости от качества поддержки (эмоциональной, инструментальной, социальной), оказываемой семейным окружением.

3. Поскольку среди госпитализированных преобладают больные шизофреническими и органическими психическими расстройствами, реорганизация психиатрической службы отразится в первую очередь на родственниках этих больных. Для больных шизофренией и органическими психическими расстройствами более характерно проживание в «родительских» семьях. Пациенты с аффективными и невротическими расстройствами, как правило, живут в «репродуктивных» семьях.

4. Семья для пациента с психическим расстройством выступает как многофункциональный адаптационный фактор. Исследование показало, что пациенты, получающие поддержку от семьи, достоверно отличаются более высокими показателями материально-бытового обеспечения, качества жизни, информированности о своем заболевании.

5. Для одиноких больных характерен дефицит социальных отношений и неудовлетворенность ими, низкий уровень материально-бытовых условий и

качества жизни, недостаток информированности относительного своего заболевания.

6. Большинство семей больных готовы участвовать в лечебно-реабилитационном процессе. При детальном исследовании выявлены ограничения их экономических возможностей, дефицит информированности о психическом заболевании, методах и формах лечения, что существенно ограничивает возможности родственников в реализации их реабилитационного потенциала.

7. Материалы социального опроса врачей-психиатров показали, что:

- качество и эффективность проводимых реабилитационных мероприятий в их учреждениях неудовлетворительны,

- ведущими направлениями реабилитации должны быть психообразовательные программы для пациентов и их семей, трудотерапия и профессиональная ориентация больных,

- организация лечебно-реабилитационного процесса должна основываться на «бригадном» принципе (врач-психиатр, психотерапевт, социальный работник, психолог) с обязательным привлечением родственников пациентов.

8. Предложенная нами и реализованная в ряде областей ЦФО (Рязанской, Тульской, Липецкой, Нижегородской) схема взаимодействия потребителей психиатрической помощи и лечебно-реабилитационных отделений показала свою эффективность, выразившуюся в сокращении кратности госпитализаций и числа койко-дней, проведенных пациентами в больнице, практически в два раза. По итогам работы программы «Дом на половине пути» (РОКПБ) трудоустроены 18,5 % больных.

9. Важным инструментом оценки потребностей лиц с психическими расстройствами и их семей в разных видах лечебно-реабилитационной помощи служат регулярно проводимые медико-социальные опросы. Выявление наиболее актуальных проблем больных и родственников представляет собой механизм обратной связи — необходимый элемент современ-

ной системы управления и определения приоритетных направлений организации семейной реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для восстановления семейного, бытового и профессионального статуса психически больных, а также поддержки пациентов, утративших социальные связи, жилье, навыки независимого проживания, лечебно-реабилитационная помощь должна проводиться в форме «жилья под защитой».

2. С целью ресоциализации и реадаптации пациентов с длительными сроками госпитализации, профилактики частых рецидивов заболевания, начинать оказывать психосоциальную помощь и реабилитацию в условиях лечебно-реабилитационного отделения психиатрической больницы необходимо в максимально ранние сроки. Психосоциальные вмешательства следует проводить при взаимодействии с амбулаторной психиатрической службой. В работе необходимо использовать бригадный подход с участием врача-психиатра, психотерапевта, психолога, социального работника.

3. Врачам-психиатрам психоневрологических диспансеров при подготовке программ психосоциальной реабилитации рекомендуется использовать методы семейной психотерапии с элементами психообразования.

4. Дифференцированно подходить к разработке плана реабилитации пациентов и их родственников с учетом «социального» диагноза. Психосоциальную работу в лечебно-реабилитационном отделении психиатрического стационара проводить в соответствии с разработанным терапевтическим алгоритмом: программа «переходных групп», психообразование больных и их родственников, тренинг коммуникативных навыков, навыков независимого проживания, самообслуживания, досуговые программы.

5. В целях оптимизации лечебно-реабилитационной работы с родственниками пациентов, находящихся на лечении в психиатрическом стационаре рекомендуется, использовать набор опросников (карта-анкета, ВОЗКЖ-

100 (Бурковский Г.В. и соавт., 1998), «Карта оценки уровня знаний о психической болезни и эффективности психообразовательной программы» (Сальникова Л.И., Мовина Л.Г., 2002), «Шкала оценки нагрузки на семью» (Szmukler G., Burgess P., Hisrman H., Colusa S., Bloch S., 1994)), что позволит оценить реабилитационные возможности микросоциального окружения: психологический климат в семье, социальный и материальный статус членов семьи, образование, качество жизни, готовность к обучению (психообразованию). Проводить разработку программ на основе полученных данных для адаптации семей к нагрузкам, связанным с уходом за больным.

6. Повышать качество реабилитационной помощи пациентам психиатрических стационаров благодаря внедрению современных лечебно-реабилитационных подразделений (на примере лечебно-реабилитационного отделения Рязанской областной клинической психиатрической больницы), а также форм и методов работы с душевнобольными на основе семейно-ориентированного подхода.

7. Повышать квалификацию врачей-психиатров, психотерапевтов, психологов, социальных работников. Проводить профессиональную подготовку специалистов по вопросам реабилитации в психиатрии на базе психиатрических стационаров, диспансеров и кафедр ВУЗов.

8. Для повышения эффективности деятельности психиатрической службы проводить оперативное мониторирование основных показателей, характеризующих состояние психического здоровья населения, проживающего в регионе, составлять прогноз заболеваемости, инвалидности вследствие психических расстройств. Сформировать объективную (полную) картину распространенности психических расстройств в регионах за счет улучшения качества регистрации пациентов, — сбора дополнительной информации по форме №36 «Сведения о контингентах психически больных» из медицинских организаций негосударственных форм собственности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коновалов O.E., Петров Д.С., Комаров В.В. Динамика и тенденции распространенности психических расстройств в Рязанской области // Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины: материалы Третьей международной конференции. - Москва, 2008. - С.88-92.

2. Петров Д.С., Петров С.С., Петрова Л.П., Покровский Д.С. О совершенствовании организации психиатрической помощи // Материалы межрегиональной научно-практической конференции посвященной 120-летию Рязанской областной клинической психиатрической больницы им. H.H. Баженова - Рязань: «РИНФО». - 2008. - С.25-27.

3. Хритинин Д.Ф. Петров Д.С., Коновалов O.E. Качество жизни лиц с психическими расстройствами: актуальность и особенности исследования // Психическое здоровье. - 2008. — №11.- С.39-42.

4. Хритинин Д.Ф., Петров Д.С., Коновалов O.E. Семейная реабилитация в системе психосоциальной помощи // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2008. - № 3. - С.34-39.

5. Хритинин Д.Ф., Петров Д.С., Коновалов O.E., Петров С.С. Психосоциальная помощь пациентам с психическими расстройствами и их семьям: состояние, проблемы и пути их решения // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2008. - № 3. - С.78-82.

6. Петров Д.С. Актуальность семейного подхода в психосоциальной реабилитации лиц с психическими расстройствами // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения. - Вып. 13. - Рязань, 2009. -С.138-140.

7. Петров Д.С. Влияние психического заболевания родственника на состояние семьи // Сборник науч. трудов Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова. - Рязань, 2009 - С. 26-28.

8. Петров Д.С. Современные проблемы оказания лечебно-реабилитационной помощи пациентам с психическими расстройствами // Проблемы городского здравоохранения: сборник научных трудов. — СПб.,2009. - Вып.14. - С.265-266.

9. Петров Д.С. Современные тенденции инвалидности вследствии психических расстройств (на примере Рязанской области) // Роль социальных медико-биологических и гигиенических факторов в формировании здоровья населения: сборник статей VII Международной научно-практической конференции. - Пенза: Приволжский дом знаний, 2009. — С.60-62.

Ю.Петров Д.С., Добромыслов А.К., Самарина A.B., Петрова Л.П. Социальная адаптация лиц с психическими расстройствами: актуальность и пути развития // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной патологии: межрегиональный тематический сборник научных трудов посвященный 100-летию со дня рождения патофизиолога и аллерголога А.Д. Адо. - Рязань: РязГМУ,2009. - С.165-167.

11. Петров Д.С., Комаров В.В. Современные тенденции развития психиатрической службы (на примере Рязанской области) // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН. - 2009. - Вып.4. - С. 121-124.

12. Петров Д.С., Коновалов O.E. Информационно-образовательная работа среди родственников лиц с психическими расстройствами в рамках медико-социальной реабилитации // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. - 2009. - № 1. - С. 90-94.

13. Петров Д.С., Коновалов O.E. Качество жизни лиц с шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами с длительностью заболевания более 10 лет // Городское здравоохранение - Казань, 2009.- № 3-4(9-10) -С.10-12.

Н.Петров Д.С., Коновалов O.E., Петров С.С. Медико-социальная характеристика пациентов с психическими расстройствами, обратившихся в медицинские организации различных форм собственности // Проблемы со-

циальной гигиены, здравоохранения и истории медицины,- 2009. - №3. -С. 17-20.

15.Хритицин Д.Ф., Петров Д.С., Коновалов O.E. Социально-реабилитационная помощь семьям лиц с психическими расстройствами: состояние и перспективы // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 4. - С.63-67.

16.Хритинин Д.Ф., Петров Д.С., Коновалов O.E., Брюн Е.А. Семейно-ориентированный подход к реабилитации лиц с психическими расстройствами // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. - 2009. - № 3. - С.55-60.

17. Карпов О.В., Петров Д.С. Характеристика микросоциального окружения пациентов с органическими психическими расстройствами // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН. - 2010. - Вып.1. - С. 47-52.

18. Петров Д.С., Коновалов O.E., Петров С.С. Деинституционализация психиатрической службы и перспективы развития специализированной помощи (на примере Рязанской области) // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: Материалы к четырнадцатой Республиканской научно-практической конференции посвященной 60-летию деятельности ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава на Рязанской земле / под ред. Заслуженного работника высшей школы РФ, д.м.н., проф. В.А. Кирюшина. - Вып. 14. - Рязань, 2010.-С. 146-148.

19. Петров Д.С., O.E. Коновлов, Поликарпова Е.А. Особенности психообразования лиц с шизофренией и шизотипическими расстройствами с длительностью заболевания до пяти лет // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. - 2010 - №2- С.102-105.

20. Петров Д.С., Коновалов O.E., Шитов Е.А., Котов А.Г. Медико-социальное значение психообразования лиц с шизофренией и шизотипическими расстройствами с длительностью заболевания более десяти лет // Комплексная реабилитация: наука и практика. -2010. - №2. - С. 68 - 72.

21. Петров Д.С., Ландышев М.А. Медико-социальные аспекты реализации программы «Дом на половине пути» для лиц, страдающих психическими расстройствами // Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины: научные труды IV международной конференции 22-23 апреля 2010г. - Москва: РУДН, 2010 - С.86-89.

22. Петров Д.С., Ландышев М.А., Петров A.B. Психосоциальная реабилитация: история, актуальность, перспективы развития II Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: Материалы к четырнадцатой Республиканской научно-практической конференции посвященной 60-летию деятельности ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава на Рязанской земле / под ред. Заслуженного работника высшей школы РФ, д.м.н., проф. В.А. Кирюшина -Вып. И. -Рязань, 2010. — С.149-151.

23.Хритинин Д.Ф., Петров Д.С., Коновалов O.E. Лечебно-реабилитационная помощь — приоритетное направление в повышении качества психиатрической помощи: оценка специалистов и пути развития // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии - 2010. — №9 — С.5-9.

24.Хритинин Д.Ф., Петров Д.С., Коновалов O.E. Медико-социальное значение информационно-образовательной работы среди родственников больных шизофренией // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. - 2010. - № 3. - С.85-90.

25.Хритинин Д.Ф., Петров Д.С., Коновалов O.E. Социальные аспекты состояния семей больных шизофренией и шизотипическими расстройствами // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии - 2010. - № 9 - С.9-12.

26.Хритинин Д.Ф., Петров Д.С., Коновалов O.E. Сравнительная характеристика качества жизни лиц с шизофренией и шизотипическими расстройствами с различной длительностью заболевания // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2010. -№2. - С.38 - 43.

27. Хритинин Д.Ф., Петров Д.С., Коновалов O.E., Петров С.С. Клиниче-

ские, социальные и организационные аспекты развития психиатрической помощи: история, современное состояние, перспективы // Вкник морфологи (Украина) - Т.16, №4 - 2010. - С.966-968.

28. Петров Д.С.Инвалидность лиц с психическими расстройствами: динамика показателей за 1999-2009 гг. на примере регионов ЦФО // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения— Вып. 15. —2011.- С.58-61.

29. Петров Д.С. Медико-социальная нагрузка на семьи пациентов с шизофренией и органическими психическими расстройствами // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН. - 2011. - Вып.4. - С. 115-120.

30. Петров Д.С., Коновалов O.E. Медико-социальные аспекты качества жизни больных шизофренией // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины - 2011. - №1. - С.19-21.

31. Петров Д.С., Коновалов O.E., Петров С.С., Шитов Е.А. Стационарная психиатрическая помощь в регионах ЦФО: показатели госпитализации, основные тенденции за 1999-2009 гг. // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения. - Вып.15 - 2011- С.61-65.

32. Петров Д.С., Петров С.С., Горбунова Л.Ю., Сусловнова А.Ю. Особенности психообразования лиц с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами // Актуальные вопросы психического здоровья. - Рязань: РязГМУ, 2011. - С. 115-120.

33. Петров Д.С., Петров С.С., Шитов Е.А., Ландышев М.А., Бурмистро-ва М.А. Социальный портрет родственников пациентов с шизофренией, ши-зотипическими и бредовыми расстройствами // Актуальные вопросы психического здоровья. - Рязань: РязГМУ, 2011. - С.120-126.

34. Петров Д.С., Шитов Е.А., Петрова Л.П., Петрова A.B. Качество жизни семей лиц с психическими расстройствами // Материалы XI международной научно-практической конференции Психология и медицина: пути поиска оптимального взаимодействия. — Вып.12- 2011.-С.266-268.

35. Петров Д.С., Шитов Е.А., Петрова A.B., Четверикова С.Н., Епихина А.Н. Социальный портрет лиц с органическими психическими расстройствами, находящихся на стационарном лечении — критерий при организации реабилитационной помощи // Актуальные вопросы психического здоровья. — Рязань: РязГМУ, 2011,- С. 127-132.

36.Хритинин Д.Ф., Петров Д.С. Изменение социального статуса лиц с шизофренией и шизотипическими расстройствами в зависимости от длительности заболевания - критерий при организации реабилитационной помощи // Психическое здоровье. - 2011. - № 1 -С74-76.

37.Хритинин Д.Ф., Петров Д.С., Коновалов O.E. Медико-социальные аспекты качества жизни лиц с органическими психическими расстройсвами // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии - 2011. — №1— С. 11-15.

38.Хритинин Д.Ф., Петров Д.С., Коновалов O.E. Роль психообразования лиц с органическими психическими расстройствами в рамках медико-реабилитационной помощи // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. -2011. -№ 1 -С.16-19.

39.Хритинин Д.Ф., Петров Д.С., Коновалов O.E. Оценка уровня социальной поддержки пациентов с психическими расстройствами, находящихся на стационарном лечении // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. -2011. -№ 12 -С.11-15.

40. Петров Д.С. Роль психообразования лиц с аффективными психическими расстройствами в рамках реабилитационной помощи // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. - 2012. -№1.— С. 165-170.

41.Хритинин Д.Ф., Петров Д.С. Лечебно-реабилитационный потенциал больных шизофренией и их семей // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2012. - Т.112, Вып.5. - С.78-82.

42.Хритинин Д.Ф., Петров Д. С., Коновалов O.E. Организация лечения и реабилитации больных шизофренией на основе семейно-ориентированного подхода: монография. - М., 2012. — 192 с.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 122. Тираж 100 экз.

Для психических расстройств характерна выраженная социальная дезадаптация, затрагивающая различные стороны жизни пациентов. Как правило, это сопровождается нарастанием замкнутости, неуверенности в себе, страхом перед окружающей действительностью в связи с ее неадекватной оценкой, утратой эмоциональных контактов и социальных навыков. В конечном счете все это приводит к «выпадению» лиц с психическими расстройствами из общества, что еще больше способствует прогрессированию болезни. При этом не только сам пациент не способен поддерживать социальные связи в полном объеме, но и нередко родственники также могут способствовать его изоляции.

Семья психически больного функционирует в условиях реальности, зависящей от динамики его психического состояния, а также от изменения его социального и семейного статуса. Следует отметить, что наличие или отсутствие рецидива заболевания в немалой степени зависит от особенностей реакции семьи на психическое заболевание ее члена, характера взаимодействия и эмоциональной коммуникации в семье больного, а также от системы социальной поддержки (Шмуклер А.Б., 1999; Солохина Т.А. 2003; Коцюбинский А.П., Еричев А.Н., Зуйкова Н.В., 2004; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С. и соавт., 2009; Карлинг П.Д., 2001). Это делает еще более актуальной проблему эффективной семейной и социальной реабилитации лиц с психическими расстройствами.

Согласно имеющимся данным, 50-80% лиц с психическими расстройствами живут в родительских семьях или в семьях взрослых детей (Болдырев А.И., 1997; Зайцев В.В., 1999). При этом, хотя в большинстве случаев пациенты занимают в семье зависимое положение, а отношение с родственниками нередко достаточно сложные, семья, оказывая поддержку больным, в значительной степени маскирует их несостоятельность (Бурковский Г.В. и соавт., 1981; Шмуклер А.Б., 1999).

В современной модели психиатрической помощи семья пациента занимает более значимое место. Растет понимание того, что семья, как ближайшее окружение больного, способна оказывать на него существенное терапевтическое влияние (Кабанов М.М., 2001). Выполнен ряд исследований, рассматривающих различные аспекты работы с семьями больных: психотерапевтический (Вид В.Д., 2001; Финзен А.,2001; Головина А.Г., 2004; Бабин С.М., 2006; Tennakoon L., Fannon D., Doku V., 2000; Ran M.S. et al., 2003), медико-социальный (Зозуля Т.В.,2001; Карлинг П.Д., 2001; Гурович И.Я, Шмуклер А.Б. и соавт., 2002; Heinssen R., Liberman R., Kopelowicz A., 2000; Mueser K.T., Bond G.P., 2000), психообразовательный (Гурович И.Я, Шмуклер А.Б. и соавт., 2002; Солохина Т.А., 2003; Коцюбинский А.П., Еричев А.Н., Зуйкова Н.В., 2004; Ландышев М.А., 2006; Dixon L. et al., 2001). Однако объединение усилий специалистов лечебного учреждения и родственников больного остается еще не в полной мере решенной проблемой (Дмитриева Т.Б. и соавт., 2009), которая требует дальнейшей разработки новых лечебно-реабилитационных форм и методов работы, а также внедрения их в практику (Казаковцев Б.А., 2001; Ястребов B.C., 2005; Холмогорова А.Б.,2002; Гурович И.Я., 2007; Цыганков Б.Д.и соавт., 2011).

Для отечественной психиатрической практики психообразовательная работа с пациентами и их родственниками является новым видом лечебно-реабилитационного вмешательства. Необходимо подчеркнуть, что в зарубежном здравоохранении накоплен позитивный опыт привлечения семей пациентов в лечебно-реабилитационную работу с ними (например, в психиатрической практике в Канаде).

В нашей стране создан Общественный Совет добровольческого сектора в психиатрии, основной целью которого является создание в отечественной психиатрии эффективно действующего общественного сектора, привлечение внимания властных структур и всего общества к актуальным проблемам российской психиатрии и ее пациентов. В состав Совета входят известные ученые в области психиатрии, врачи-психиатры, представители общественных организаций в психиатрии ("Новые возможности", "Общественные инициативы в психиатрии", "Семья и психическое здоровье", "Общество помощи душевнобольным", "Родители против наркотиков") Москвы и Московской области, а также их региональные отделения (Ивановская, Тульская, Ростовская области).

Проблема психосоциальной терапии и реабилитации в психиатрии в настоящее время требует дальнейшей разработки организационных форм и методов работы, а также внедрение их в практику. Эти формы помощи получают развитие в специальных разделах психиатрических служб целого рядя регионов России. С учетом сказанного, на данном этапе особенно возрастает потребность в разработке программ психосоциальной реабилитации больных с ориентацией на семью пациента, а также методических материалах для проведения такой работы.

Все вышеперечисленное определило цель и задачи исследования, которое проводилось в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО РязГМУ Мин-здравсоцразвития России (№ государственной регистрации 012006 02284).

Цель исследования: на основе комплексного медико-социального и клинико-психиатрического изучения лиц с психическими расстройствами и их семей научно обосновать пути и методы повышения эффективности семейной реабилитации, терапии и повышения качества жизни пациентов и их родственников.

Задачи исследования:

1) изучить динамику и тенденции распространенности психических расстройств среди различных социально-демографических групп населения Центра России (на примере Рязанской, Тульской и Липецкой областей);

2) проанализировать тенденции развития психиатрической помощи и реабилитации лиц с психическими расстройствами в современных условиях;

3) изучить семейный статус и медико-социальную характеристику семей пациентов с психическими расстройствами;

4) исследовать и сравнить медико-социальный статус, качество жизни одиноких и семейных больных;

5) оценить эффективность комплексной полипрофессиональной помощи больным в условиях лечебно-реабилитационного отделения;

6) определить пути повышения роли семьи в реабилитации и комплексной терапии пациентов с психическими расстройствами.

Научная новизна исследования.

1) В результате проведенного исследования получена новая информация о значения семьи в системе реабилитации лиц с психическими расстройствами.

2) Проанализированы уровень социального функционирования и качество жизни больных с психическими расстройствами и семей пациентов, с позиции реализации их лечебно-реабилитационного потенциала

3) На основе полученных данных разработан алгоритм реабилитационной работы, интегрирующий различные семейно-ориентированные подходы, позволяющие разрешать медико-социальные проблемы и потребности пациентов и членов их семей.

4) Проведена оценка эффективности семейной терапии и реабилитации лиц с различными формами психических расстройств.

Практическая значимость работы.

Разработаны предложения по совершенствованию организации лечебно-реабилитационной помощи лицам с психическими расстройствами на основе семейно-ориентированного подхода. Предложен индивидуальный (адресный) социотерапевтический реабилитационный подход, позволяющий оптимизировать медико-социальную работу с больным и его родными, направленный на достижение максимально возможной в каждом конкретном случае клинической и социальной реабилитации.

Внедрение результатов исследования в практику.

Содержащиеся в диссертации материалы, рекомендации и предложения нашли следующее практическое применение:

1) В практику работы региональных служб психического здоровья Рязанской, Тульской, Липецкой, Нижегородской областей внедрен алгоритм лечебно-реабилитационной работы, имеющий в основе семейно-ориентированный подход.

2) В работу лечебно-профилактических учреждений г. Рязани, Тулы, Липецка, Нижнего Новгорода внедрены рекомендации по организации психообразовательных тренингов для лиц с психическими расстройствами и их родственников.

3) Предложения по повышению эффективности санитарно-просветительской работы, направленной на информированность населения о причинах возникновения и возможных видах лечения психических заболеваний, используются в практической деятельности государственных медицинских учреждений Рязанской, Тульской и Липецкой областей.

4) Материал диссертационного исследования используется в учебном процессе на кафедрах Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, Российского университета дружбы народов, Тверской государственной медицинской академии, медицинского института Тульского государственного университета. Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1) Характер динамики и распространенности психических расстройств в регионах ЦФО (на примере Рязанской, Тульской и Липецкой областей).

2) Особенности структуры и показателей работы служб психического здоровья исследуемых областей.

3) Медико-социальная характеристика пациентов с психическими расстройствами разных нозологических групп, находящихся на стационарном лечении.

4) Сравнительная медико-социальная характеристика одиноких и проживающих в семье пациентов (на примере больных шизофренией).

5) Особенности медико-социального статуса родственников лиц с психическими расстройствами и функции семьи в лечебно-реабилитационной помощи лицам с психическими расстройствами.

6) Формы и методы оказания лечебно-реабилитационной помощи на основе семейно-ориентированного подхода.

Апробация результатов работы.

Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены на: Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 120-летию Рязанской областной клинической психиатрической больницы им. H.H. Баженова (Рязань, 2008); III международной конференции «Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины» (Москва, 2008); 13-й Республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной «Году академика И.П. Павлова в Рязани» (Рязань, 2009); VII Международной научно-практической конференции «Роль социальных медико-биологических и гигиенических факторов в формировании здоровья населения» (Пенза, 2009); 14-й Республиканской научно-практической конференции, с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг населения» (Рязань, 2010); IV международной конференции «Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины» (Москва, 2010); XI международной научно-практической конференции «Психология и медицина: пути поиска оптимального взаимодействия» (Рязань, 2011); VI международной научно-практической конференции «Семья и современные проблемы формирования системы базовых гуманитарных ценностей человека» (Рязань, 2011); Межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье молодежи - залог будущего страны» (Тула, 2011); 15-й Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг населения» (Рязань, 2011).

Личный вклад автора.

Автором лично было проведено комплексное медико-социальное и кли-нико-психиатрическое исследование пациентов психиатрического стационара. Проведен опрос родственников больных, анкетирование врачей-психиатров. Для реализации цели исследования автором разработаны: карта-анкета медико-социального и клинико-психиатрического обследования пациента, карта-анкета медико-социального статуса родственника больного, для врачей-психиатров - анкета-опросник о существующем состоянии лечебно-реабилитационной помощи.

Публикации.

По материалам исследования опубликовано 42 научные работы, в том числе 1 монография, 19 статей в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ».

Объем и структура диссертации.

Диссертация содержит 278 страниц машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и предложений; включает в себя 58 таблиц и 23 рисунка. Указатель литературы содержит 318 источников (217 отечественных и 101 зарубежных авторов).

ВЫВОДЫ

1. В современных условиях перехода от стационарного к амбулаторным видам помощи роль семьи, всегда существенная в жизни больных, будет непрерывно возрастать.

В результате медленного сокращения коечного фонда на местах и отсутствия адекватной стационар-замещающей, амбулаторной помощи, практически каждый пятый пациент находится в стационаре свыше года и так же каждый пятый повторно госпитализируется, со всеми, свойственными госпитализму признаками.

2. Более 80 % обследованных пациентов после выписки из психиатрического стационара продолжают жить в семьях. Выявлено, что качество жизни, состояние психической сферы, социальных взаимоотношений больных психическими расстройствами находится в прямой корреляционной зависимости от качества поддержки (эмоциональной, инструментальной, социальной), оказываемой семейным окружением.

3. Поскольку среди госпитализированных преобладают больные шизофреническими и органическими психическими расстройствами, реорганизация психиатрической службы отразится в первую очередь на родственниках этих больных. Для больных шизофренией и органическими психическими расстройствами более характерно проживание в «родительских» семьях. Пациенты с аффективными и невротическими расстройствами, как правило, живут в «репродуктивных» семьях.

4. Семья для пациента с психическим расстройством выступает как многофункциональный адаптационный фактор. Исследование показало, что пациенты, получающие поддержку от семьи, достоверно отличаются более высокими показателями материально-бытового обеспечения, качества жизни, информированности о своем заболевании.

5. Для одиноких больных характерен дефицит социальных отношений и неудовлетворенность ими, низкий уровень материально-бытовых условий и качества жизни, недостаток информированности относительного своего заболевания.

6. Большинство семей больных готовы участвовать в лечебно-реабилитационном процессе. При детальном исследовании выявлены ограничения их экономических возможностей, дефицит информированности о психическом заболевании, методах и формах лечения, что существенно ограничивает возможности родственников в реализации их реабилитационного потенциала.

7. Материалы социального опроса врачей-психиатров показали, что:

- качество и эффективность проводимых реабилитационных мероприятий в их учреждениях неудовлетворительны,

- ведущими направлениями реабилитации должны быть психообразовательные программы для пациентов и их семей, трудотерапия и профессиональная ориентация больных,

- организация лечебно-реабилитационного процесса должна основываться на «бригадном» принципе (врач-психиатр, психотерапевт, социальный работник, психолог) с обязательным привлечением родственников пациентов.

8. Предложенная нами и реализованная в ряде областей ЦФО (Рязанской, Тульской, Липецкой, Нижегородской) схема взаимодействия потребителей психиатрической помощи и лечебно-реабилитационных отделений показала свою эффективность, выразившуюся в сокращении кратности госпитализаций и числа койко-дней, проведенных пациентами в больнице, практически в два раза. По итогам работы программы «Дом на половине пути» (РОКПБ) трудоустроены 18,5 % больных.

9. Важным инструментом оценки потребностей лиц с психическими расстройствами и их семей в разных видах лечебно-реабилитационной помощи служат регулярно проводимые медико-социальные опросы. Выявление наиболее актуальных проблем больных и родственников представляет собой механизм обратной связи - необходимый элемент современной системы управления и определения приоритетных направлений организации семейной реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для восстановления семейного, бытового и профессионального статуса психически больных, а также поддержки пациентов, утративших социальные связи, жилье, навыки независимого проживания, лечебно-реабилитационная помощь должна проводиться в форме «жилья под защитой».

2. С целью ресоциализации и реадаптации пациентов с длительными сроками госпитализации, профилактики частых рецидивов заболевания, начинать оказывать психосоциальную помощь и реабилитацию в условиях лечебно-реабилитационного отделения психиатрической больницы необходимо в максимально ранние сроки. Психосоциальные вмешательства следует проводить при взаимодействии с амбулаторной психиатрической службой. В работе необходимо использовать бригадный подход с участием врача-психиатра, психотерапевта, психолога, социального работника.

3. Врачам-психиатрам психоневрологических диспансеров при подготовке программ психосоциальной реабилитации рекомендуется использовать методы семейной психотерапии с элементами психообразования.

4. Дифференцированно подходить к разработке плана реабилитации пациентов и их родственников с учетом «социального» диагноза. Психосоциальную работу в лечебно-реабилитационном отделении психиатрического стационара проводить в соответствии с разработанным терапевтическим алгоритмом: программа «переходных групп», психообразование больных и их родственников, тренинг коммуникативных навыков, навыков независимого проживания, самообслуживания, досуговые программы.

5. В целях оптимизации лечебно-реабилитационной работы с родственниками пациентов, находящихся на лечении в психиатрическом стационаре рекомендуется, использовать набор опросников (карта-анкета,

ВОЗКЖ-100 (Бурковский Г.В. и соавт., 1998), «Карта оценки уровня знаний о психической болезни и эффективности психообразовательной программы» (Сальникова Л.И., Мовина Л.Г., 2002), «Шкала оценки нагрузки на семью» (Szmukler G., Burgess P., Hisrman H., Colusa S., Bloch S., 1994)), что позволит оценить реабилитационные возможности микросоциального окружения: психологический климат в семье, социальный и материальный статус членов семьи, образование, качество жизни, готовность к обучению (психообразованию). Проводить разработку программ на основе полученных данных для адаптации семей к нагрузкам, связанным с уходом за больным.

6. Повышать качество реабилитационной помощи пациентам психиатрических стационаров благодаря внедрению современных лечебно-реабилитационных подразделений (на примере лечебно-реабилитационного отделения Рязанской областной клинической психиатрической больницы), а также форм и методов работы с душевнобольными на основе семейно-ориентированного подхода.

7. Повышать квалификацию врачей-психиатров, психотерапевтов, психологов, социальных работников. Проводить профессиональную подготовку специалистов по вопросам реабилитации в психиатрии на базе психиатрических стационаров, диспансеров и кафедр ВУЗов.

8. Для повышения эффективности деятельности психиатрической службы проводить оперативное мониторирование основных показателей, характеризующих состояние психического здоровья населения, проживающего в регионе, составлять прогноз заболеваемости, инвалидности вследствие психических расстройств. Сформировать объективную (полную) картину распространенности психических расстройств в регионах за счет улучшения качества регистрации пациентов, - сбора дополнительной информации по форме №36 «Сведения о контингентах психически больных» из медицинских организаций негосударственных форм собственности.