Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Длительная перидуральная анестезия и длительная анестезия плечевого нервного сплетения в лечении деформирющих остеоартрозов

ргб од

- Щ?КСТ®ТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 'РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 'ЯЗЛНСЮЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И. Д. ПАВЛОВА

На правах рукописи

ГДК 616.72-002.27.

' ХРОШИН СЕРГЕЙ АЛЕКСЕЕВИЧ •

ДЙИГЕЯЬНАЯ ПЕР1'ЩУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ И ОТЕЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПЛЕЧЕВОГО НЕРВНОГО СПЛЕТЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ДЕФОРМИРУЩЙХ ОСТЕОАРТРОЗОВ

14.00.22. - Травматология и ортопедия

Автореферат

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань - 1994 г.

с;

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ /зав.кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Н.А.Щугаров/ Рязанского медицинского института имени академика И.П.Павлова /ректор - доктор медицинских наук, профессор Е.А.Строев/;

I

Научный руководитель : Доктор медицинских наук; профессор H.A. Шугаров

Официальные оппоненты : •

1. доктор медицинских наук, профессор В.П. Охотский

2. доктор медицинских наук, профессор A.B. Скороглядоз

Ведущее учреждение, дающее отзыв о работе: Московский областной ордена Трудового Красного Знамени: научно-исследовательский инсти тут имени М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится " "_1394г.

в " " часов на заседании специализированного совета/Д 155.С при Московском городском ордена Ленина и ордена Трудового Краснс Знамени научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н.В. Склкфосозского по адресу: 120010, г.Москва, Сухаревская пл.

С диссертацией мокно ознакомиться в библиотеке НИИ скорой помощи

Автореферат разослан "_"_1994г.

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук М.А.Машгш

1.

Актуальность проблемы.

Возрастающее внимание к данному заболеванию в настоящее время объясняется несколькими основными причинами:

1/ широкой распространенностью данного заболевания;

2/ различными взглядами на патогенез;

3/ необходимостью пояска более эффективного метода консервативного лечения.

Серьезной социальной проблемой являются детские и подрост-овне коксартрозы, частота которых составляет от 1,2-1,5$ заболе--акий опорно-двигательного аппарата. Причиной данной патологии в 1-80% случаев является неэффективное лечение врожденных предэыви-:ов и вывихов бедер у детей до 1 года/Корж A.A.,Кулиш Н.И. Данкуйт i.A., и др., 1985; Крясюк А.П.Д385; Стоматин С.И.,Морару А.Т.,1985/.

Среди взрослого населения в последние года отмечается рост санного заболевания ж инвалидизации от 5,7 до 17,3%. Клинически сраженный артроз в нашей стране выявлен в 5,1-6,2$, Потеря трудо-¡пособности, связанной с этим недугом, достигает 37$ среди заболева-гий опорно-двигательного аппарата.'

Высокая заболеваемость и значительная потеря трудоспособности, частая инвалвдизация, различные точки зрения на патогенез арт-)оза, необходимость поиска более эффективного лечения ставит деформирующий артроз на особое место в ортопедии и травматологии.

Цель настоящей работы' состоит в обосновании двух новых методов лечения ДОА с помощью лечебных блокад:

1/ длительной прерывистой перидуральной анестезии/ДППА/ при артрозах нижних конечностей; •

2/ длительной прерывистой анестезии плечевого нервного сплетения /ДПАДС/ при артрозах верхних конечностей. ■

Задачи исследования:

1. Показать эффективность новых методов консервативного лечения ДШЖ я_Д1АПС по сравнении с ультразвуковой 5ррашей и вну риартериальными инфузияш ацетилхолина с гепарином в бедренную артерию;

2. С помощью осциллометрии и коадой элзктротермометрии выявить повышение тонуса_артериальных сосудов лри ДОА,неравномерно) его по всей конечности (термоассимметрии), и таким образом,выявить заинтересованность вегетативной нервной сисгеш, в частнос ти,нарушение равновесия ыекду сишатической и парасимпатической иннервацией пораженной конечности за счет преобладания симпатот нических проявлений;

3.Показать результаты экспериментального исследования на со баках закрытого меида леридуральной анестезии,предотвращающего

инфищрование перадурального пространства;

4. ПредегаЕигь результаты лечения новой конструкцией стремя для амбулаторного лечения дасялязий газобедреннного сустава и врожденных вывихов бедер у детей до одного года в целях профиле тики коксартрозов у детей и подростков и ее некоторые преимущес га перед традиционными методам! лечения.

Научная новизна.

1.Сформулирована целостная концепция ДОА, где обозначено значение трофической роли симпатической иннервации сустава.

2.Предложены две новые более эффективные, в сравнении с другим рассмотренными ыегодаш лечения ДОА, о помощью длительной лрер] вистой перидуральной анестезии (ДГША) и длительной прерывистой анестезия плечевого нервного сплетения (ДШШС).

3.Изучены некоторые вопросы центрального я периферического кро вообращения в зависишстя от шда,степени артроза и метода леч ния.

з.

4.Сконструированы и успешно применены на практике стремена

для лечения дисллязии газобедренных суставов и врожденных вывихов бедер в целях профилактики де тских и юношеских коксаргрозов.

5.Представлен элемент новизны в экспериментальной работе: закрытый метод длительной прерывистой леридуральной анестезии в эксперименте на собаках. Представленное усовершенствование метода предотвращает инфицирование деридурального пространства при длительном введении анестетиков. • -

Практическая ценность.

Проведение метода длительней прерывистой леридуральной анестезия и длительной анестезии плечевого нервного сплетения не представляет большой технической сложности,не требует дефитцит-ного оборудования и лекарств. Эти методики могут применяться в оршопедо-травматологических отделениях и ЦРБ. Предложены примерные дозы анестетиков для получения стадии симпатической блокады,анелгезии и мышечной релаксации пора&еннных конечностей. За счет сниаения рецидивов ДОА у больных,леченных с помощью терапевтических блокад.позволило подучить экономический эффект 151000 руб.на одного больного в год.

Предложенные стремена для лечения дисплязяй тазобедренных суставов и врожденных вывихов у детей за счет более удачной конструкции и меньшей материалоемкости по сравнению с подушкой Фрейка на 1-2 месяца уменьшает срок лечения и позволяет получить экономический э1фэкг11000~руб7 в расчете на одного ребенка.

Повышается чистота эксперимента в предложенной наш модификации длительной прерывистой перидуральной анестезии.

Ввиду наклонности крови к гиперкоагуляции мы ^рекомендуем применение антикоагулянтов.

Внедрение.

1. Полученные данные научных исследований применяются в областной клинической больнице г.Рязани в ортоцедо-травматологическом отде;

2. Отдельные практические вывода и предложения используются в прог} мах Рязанского медицинского университета га.ак.И.П.Павлова.

3. Применение стремян для лечения врожденных вывихов и подвывихов с у детей нашло широкое применение в г.Рязани, апробируются в дет« территориальном медицинском объединении г.г.Выборга, Харькова, Тг бова, Тулы и др.

4. Составляю?методические писька по использованию стремян с перевод на ряд языков: английский, французский, немецкий.

5. По рекомендации Г.М.Тер-Геозарова проводится апробация стремян з ском ортопедическом центре г.Москвы на базе госпиталя им.Шуйской /детский ортопед Кароядзе Н.Д. кабинет ¡Ь 34/ и др.

Апробация работы.

Основные положения работа доложены и обсуждены на кафедре ортоп> травматологии и ВПХ; на кафедре хирургии санитарно-гигиенического ( культета; на заседании областного научно-практического ортопедо-тр; тологического общества/1974,1977,1984,1985г.г./; на научно-практкч конференции хирургов и анестезиологов Группы Советских Войск в Гер в г.Дрездене в 1976г.Результаты исследования по теме диссертации д жены и обсуждены на совместном заседании кафедр общей хирургии, хи гических болезней стоматологического факультета, кафедры хирургии санитарно-гигиенического факультета, кафедры детской ортопедии и т матологии в 1984 - 1990 годах.

Публикации.

1. По теме диссертации опубликовано пять научных статей в общесок ных журналах. Из них три статьи опубликованы в журнале "Ортопедк

травматология я протезирование": 1981, № &, с.42; 1982 Д 2,с.63-64; 198J Ü IV , с. 27-29; в журнале "Анестезиология",1983,й 3, с.73-74; в яурнале "Бестник хирургии",1990, й I, с.61-62. Две статьи отправлены в г.Ленинград в научно-исследовательский институт имени Вредена.которые предназначены для публикации. 2. Получено авторское удовтоверение ва рационализаторское предложение Jé 14 oí 6.08.87 г., выданное Отделом Здравоохранения Рязанского Облисполкпма под наименованием "Стремена для лечения диспля-зии тазобедренных суставов и врожденных вывихов бедер".

Объем и структура диссертаций.

Диссертация изложена на 249 страницах: из шх 150 страниц основного машинописного текста состоит из тре^ глав,заключения, выводов,указателя литературы, приложения. Работа иллюстрирована 31 рисунком,включает 43 таблицы.

Список исяользозанной литературы содержит 415 источников, из них 261 отечественных и 154 иностранных.

Диссертация выполнена в соответствии с планом основных научных работ Рязанского медицинского института яьюни академика И.П. Павлова по союзной проблеме.

Номер государственной регистрации 01880078286.

МАТЕРИАЛЫ И КЕТОда ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основу диссертации положен опыт лечения 175 больных с ДОА крупных суставов верхних и нижних конечностей. Выполнена также экспериментальная работа на собаках. В эксперименте апробировалась допустимость длительного дренирования и введения лекарственных препаратов в яеридуральное пространство с задачей установить допустимость длительного дренирования и предотвращения инфицирования. В связи с этим наружный конец катетера не /водился в рану через коку, а герметично соединялся о резиновым баллончиком и помещзлся в лодкогную клетчатку. На кону накладывались глухие швы. Открытый конец катетера помещался в перидуральное пространство.Анестетик вводился путем пункции ком и резинового баллончика.

В клинике проведено лечение контингента больных с помощью дву? новых методик:длительной прерывистой яеридуральной анестезии (ДПШ и длительной прерывистой анестезии плечевого нервного сплетения (ДПАПС).Сравнение эффективности данных методик производилось с дрз гшли консервативными методами лечения: внутриартериальной инфузиез ацетилхолина с гепарином в бедренную артерию пораненной конечное tj ультразвуковой терапией.

С 1970-1980 г.г. у нас находилось на обследования и лечении 175 больных о ДОА. Мук чин было 79 (40$) .кенщия 105 (&В%), причем кещин с тякелымя артрозами было в 6 раз больше;чем муячин, соответственно 12 и 2. С первой стадией артроза было 80 человек (45,7, со второй - 81 (46,2%); а третьей -.14 {8,1%). С первичным артрозом было 100 человек со вторичным - 75 (42,.Методом ДППА лечено 33 человека, ДЩАПС -8 человек; внугриартериалънымя

инфузиямя ацетялхплина с гепарином - 4; с помощью .ультразвука леч

\

но - 131 человек.

Распределение но возрасту: 31-40 лег - 41 человек, 41-50' лег - 47 человек, 51-60 лег - 46 человек; свыше 60 лег - 28 человек, до

30 лег - 13 человек. Социальный состав: рабочих 144, в гом числе сельчан - 7, неработающих,домохозяек,пенейонеров - 31 человек.

Результаты и их обсуждение. ^

Деформирующий артроз - хроническое медленно прогрессирующее заболевание, на 20$ встречающееся чаща у сеодин,чем у мужчин. Первичный артроз у женщин встречается почти в два ¡аза чаще, в то время ,как у мужчин преобладает вторичный артроз. Наиболее часто данная патология встречается в возрасте от 50 до 60 лег,однако, в 30,8? заболевание встречается в возрасте до 40 лет. Начальные формы артроза в 4$ случаев наблюдаются также в группе больных свыше 60 лег. Следовательно,данное заболевание может начаться как в молодом,так и в пожилом Еозрасте.

Заболевание почти в 2/3 случаев локализуется в коленных суставах,каждый третий имеет заболевание обоях коленных суставов. На втором месте стоят заболевания тазобедренных суставов (17,7$).Артроз верхних конечностей встречается в 6,6 $ случаев.голеностоляых суставов в 3,3$ случаев. Заболевание тазобедренных суставов чаще всего комбинируется с поражением коленных суставов, а последнее чаще комбинируется с заболеваниями голанЪстонных суставов. В 3/4 случаев артроз локализуется справа.

Из сопутствующих и перенесенных заболеваний чаще выявляются нервно-сосудистые,нарушение жирового обмена,инфекционные заболевания травмы суставов.

При первичном деформирующем артрозе группа больных с сопутствующими нервно-сосудистыми заболеваниями составила 45$. Причем, удельный вес данной патологии нарастает соответственно тяжести артроза: при первой степени артроза эти заболевания встречаются в 20$, при второй степени - в 46,9$, при третьей степени - в 31$ случаев. При вторичном артрозе в анамнезе упоминается травма или реже инфекционное заболевание суставов.

Для деформирующих артрозов характерны "ночные боли" в состоят покоя, а такке"стартовы8 "боля,которые возникают rißt переходе больного от пассивного состояния к активному, у рольного рано возникает ограничение объема движения в суставах; контрактуры сусгевов у< таяовлены в 43,71? случаев,в основном, при П-Щ степенях артроза. У больных в 16$ отмечалась вкраяенная лабильность нервной систеш: нару ие ние сва, ра здра т те льяос ть, вс гшльчиво с та.

Рентгенологическая.картина деформирующего артроза на всегда соответствует клинической внрагкенности картины заболевания.Однако, яри II степени на рентгенограммах отмечается картина резко BHpazef ного артроза в 55,6$ наблюдений; при Ш степени артроза рентгенолог ческяе изменения в суставах у всех больных резко вырагеяы: грубач деформация сустава за счет перестройки эпифизов кости,нарушение оси конечности,остеофитоз,сужение суставной целя,склероз субхоядра льной пластинки.

Характерных изменений в крови больных на отмечается,только щ Ш степени артроза яыеегся ускорение РОЭ до 21+5 да/час,что монет йыть связано с реактивными синовиташ, а также наличием воспалите; кых сопутствующих заболеваний - тромбофлебитов яикяих коневностей.

При исследовании мочи белок яайден у каждого четвертого больного .

При электрокардиографическом обследования в 58,3$ наблюдений мы находили различные яатологическке изменения: при I степени в 40,7^, при II степени в 70,4^, пря Ш степени в 90^ наблюдений.

Содержание ионов кальция в крови,'в подавляющем большинстве случаев, определялось в пределах нормы,после лечения содержание ионов кальция в крови оставалось также в пределах нэрш - 9,6 №%.

■ При обследовании яостудпших больных в стационар рпределялос нарушение периферического кровообращения.Осцилляторяый индекс на <5 ре больной конечносги'равея 3,4+0,6 ш, для голени 2,0+0,5 км, на

бедра здоровой конечноегл 2,4+0,6 мм,на голеял 2,6+0,5 мм и в целом, оя снижен по сравнению с контрольными цифрами - т.е. данным, приблизительно, в 5-7 раз. При статистической обработке данных гермограмгл ш нашли,что на больной конечности в первых двух точках (на пальцах стоп) кокная температура на 2,0+0,4° Р> 0,01 нияв,чем на здоровой; в третьей точке (середина тыльной поверхности стопы) на 0,7+0,2° р>0,05. Сравнивая косную температуру в различных точках на больной и здоровой конечностях ш нашли: яри I степени артроза во всех пяти точках конная температура ниже,чем на здоровой от 0,2°до 1° по Цельсию; при Щ стеяени наряда с наличием температурных ассиметрий на больной конечносгя в I точке коаная температура ниже,чем на здоровой на 1,1+ 0,4°, в четвертой точке на 3+0,5° р ) 0,05°. При вторичном артрозе енжеяяе ко ясной темпера 1уры наиболее вырааеяо в I точке на 2,6+0,4°, во второй на 3,3+0,4°, р> 0,05.

. Таким образом,снижение кокной температуры по сравнению со здоровой кокевностыз более характерно для. I и II степени артроза и это более выражено при вторичном артрозе травматической этиологии. Снижение кожной температуры неравномерно по всей конечности.

Состояние гемоциркуляция тесно связано со свертывающей и проти-восвертывающей системами крови.Кама сделано 235 коагуяограмм, в которые вошло 1175 некоторых единиц анализов, доступных нам для исследования. Оценка существенноеги различия средних величин производилась такке по критерию { к вероятности Р по распрзделению Сть-юдента (Л.С.Каминский).

При деформирующих артрозах ш находим выраженную наклонность крови к гиперкоагуляции яри фабринэлигической активности .находящейся в нижних границах нормы 210-215 кинуг и несколько сниженной при вторичном артрозе до 230+38 минут, ^двух больных в стационаре и двух сразу после выписки развился тромбофлебит поверхностных вея голени и бедра.

ю.

При лечении деформирующих артрозов ш применяли несколько методов: ультразвук - лечено 131 человек; длительная перидуральная анестезия - применялась при лечении артрозов нихяих конечностей у 33 человек; длительная анестезия плечевого сплетения - применялась при артрозах верхних конечностей у 8 человек; введение в бедренную артерию ацегилхолина с гепарином у 4 челоззк. Все метода лечения применялись в комплексе с лечебной физкультурой »массакем и витаминотерапией (витамины групп В и С).

При лечения деформирующих артрозов нигнях конечностей методом длительной перидуральной анестезии наш получены наиболее четкие полонительные результаты.Данный метод лечения является эффектив-ним кьк при начальных, так и при тяжелых формах артроза. Приводим характерное наблюдение й 145. Диагноз: ДОА крупных суставов нижних конечностей. Через три недели посла лечения значительно уменьшались боли и контрактуры в суставах.Больная начала вставать и ходить по п лате с помощью няни, а затем самостоятельно с палочкой. Улучшился соя,общее состояние больной. СОЭ с 30 мм/час уменьшилось до 25 км/*. белок в мочэ уменьшился с 0,45 мг$ до(?12 мг£,на ЭКГ исчезло нарушение внутрикелудочковой проводимости.Однако, в показателях коагуло-грамммы усилилась наклонность крови к гяперкоагуяяции с понижением фибриномгической ахти&чости с 240 до 300 минут. После дроэеденяог; лечения и через 6 месяцев яри повторном обследовании отмечено стойкое снижение бо^ей,уменьшение шшечных приводяще-сгибательных контрактур и улучшение периферического кровообращения. Осцкллятор-еей индекс с 0 на левом бедре после окончания леченлд увеличился до 7 мм, на голени до 15 ш. Через 6 месяцев найден равным 2 юл и 3 мм.Кокная вемяература после окончания лечения поднялась-выше и ходной в области I пальца правой стопы на 4,9°, нерез 5 месяцев найдена выше исходной на 4,1 . На левой стопе в области I пальца

температура поднялась на 6,1°, через б месяцев выявлена вша исходной на 5,9°. отмечено такт повышение кокной температуры и в других точках.Больная после 6 лег неподвияного^образа кизня продолжает ходить с палочкой.

Однако, в процессе лечения длительной перидуральной анестезией возникло 4 ослогшения, в одном наблюдения - с летальным исходом (наблюдение № III).У больной на тринадцатые сутки после проведения катетера в перидуральноё пространство и десяти введений анестетиков развился гнойный перидурит,гнойный шэлит,которые не удалось купировать. Инфицирование парвдурального пространства произошло в связи о нарушением больной постельного режима. Нагноение подкожной клетчатки на 23 сутки в касте выхода катетера из коки произошло у одной больной,один случай - выпадение катетера и в одном наблюдении катетер удален в связи с болями в пояснице. В связи с этими осложнениями был разработан я проведен в эксперименте на собаках закрытый метод длительной перидуральной анестезии.Сущность этого метода зак-

I

лючается в том,что наружный конец кате тара ¿помещенного в яеридура льнов пространство,не выводится наружу,а герметично соединяется с небольшим резиновым баллончиком из аплрогеняого материала^через небольшой разрез на коке - помещается в нодкожной клетчатке. Таким образом,вся система - резиновый баллончик,катетер находятся в мягких тканях и сообщается только с перидуральным пространством. Введение анестетика производилось путем пункции резинового баллончика через коду.Данная система в эксперименте на собаках находилась семь месяцев. Гнойных осложнений,связанных с нахождением катетера в перидуральном пространстве и резинового баллончика в подковной клетчатке и многократными введениями анесге гиков,не отмечено. Гистологическое исследование мягких тканей я спкнноуыозговых обо' лочек,спинного мозга собак не выявило'существенных патологических изменений в этих тканях.

Для выявления характера влияния стадий перидуральной анестезии на пер рическое кровообращение конечное ти группе больных.

в II челов через каждые 30 кинут измеряли осцилляторный индекс и кокнув температуру на бедре и голени обоих конечностей после введения перидуральнр 5 мл 1$ раствора дакаина. В стадии сшилати-ческой блокады происходят наибольшее возрастание осцилляторного индекса за первые 30 минут на голени больной конечности в 3,2 раза, в го же время на 5+0,6° отмечено повышение кожной температуры на стопе в области пальцев и несколько меньше в проксимальных отделах нижних конечностей. Затем во II стадии перидуральной анестезии через чао после введения анестетика отмечается некоторое, снижение осцилляторного индекса до 2,3+0,3 мм,кожной те.лдературы в

1 точке до 3,3-0,4°,во II - 2,8+0,3°по сравнению с исходными данными. Затем снова наступает возрастание осцилляторного индекса и через 12 часов осцилляторный индекс"на голени больной конечности остается повышенным по сравнению с исходными данными более чем в

2 раза. Кожная температура через 12 часов в первых двух точках

на 0,5 ниже исходной,но в области коленного сустава и на бедре она выше исходной на 2+0,5.На здоровой конечности на бедре наибольшее возрастание осцилляторного индекса приходится на промежуток времени от часа до полутора часов,причем возрастание его происходит'в больших пределах.

Таким образом, улучшение периферического кровообращения наиболее выражено в стадии симпатической блокады.

У 22 больных катетер в перидуралъном пространстве находился до 14 'суток, у 8 - ог 15 до 30, у 3 - от 31 до суток. "Значительное улучшение" получено у 22 больных (68,5$) ."улучшение" - у 6 бол ных (18,5$); "без эффекта" - у 3 больных (9,3$). Из них у двух бол ных положительный результат не отмечен из-за раннегоь удаления кат тера ввиду осложнений. Таким образом, "значительное улучшение " и

"улучшение" получено в наблвдений.

При деформирующих артрозах верхних конечностей наш применялся метод длительной проводниковой анестезия плачевого сплетения. №то-дика проведения катетера ло М. В.Громову, А.В.Скороглядову (1973). Еэ своему эффекту данная методика сходна с длительной перидуральной анестезией:происходит значительное улучшение периферического кровообращения пораженной конечноети,уменьшаются боли в суставах, активная и пассивная разработка объема движений в стадии аналгезия или мышечной реляксации приводит к стойаому уменьшению контрактур."Значительное улучшение" и "удучшеш:е" получено у 7 человек,"без эффекта" у одного больного..

Введение ацетилхолина с гепарином в бедренную артерию при артрозах коленных суставов было направлено на улучшение периферического кровообращения. Однако.данная методика оказалась менее эффективной чем предацувдв, положительный эффект отмечен только при легких формах артроза. В то же время введение гепарина нормализовало показателя свертывающей системы крови у данных больных. .. :

Отдаленные результаты изучены у 42,8$ леченных больных,показали, что наиболее эффективным является метод длительной перидуральной анестезии и длительной анестезия плечевого сплетешяТ Изучение" отдаленных результатов производилось 3-х кратно от 6 месяцев до 2 лег и от 2 лег до 7,5 и до 15 лет.

У больных,леченных ультразвуком, в первые два года возникает рецидив заболевания, причем у половины из них боли возникали сразу после выписки из стационара. При тяжелых формах артроза у всех

больных,вскоре, наезудил рецидив заболевания.

У больных,леченных длительной перидуральной анестезией,эффект лечения стойко сохраняется:отдаленные результаты даже несколько лучше,чем непосредственные, в том числе и при тяжелых формах заболевания.Данные осциллограмм я термограмм также статистически пабрабоганы разностным методом.Оценка существенности различия сред-

них величия производилась по критерию^ и вероятности р. При лечении длительной перидуральной анестезией,осцилляторннй индекс сохранялся увеличенным на бедра, на 1,5+0,7 т р > 0,05 и на 2,5 +0,6 мм р; 0,001 на голени. Повышение конной температуры в Ш то ке (коленный сустав) в градусах по Цельсию при лечения длительной ' перидуральной анестезией найдено ка 3,1+0,77°, р) 0,01 вше исходной. Повышенная кожная температура сохраняется и в других точках больной и здоровой конечности.Наибольшее улучшение периферического кровообращения отмечено при лечении длительной перидуральной анесте зкей.

В данной работе прямо мы не ставили задачу по патогенезу ДОА, поэтому на проводили'специальные гисто-энзиматическпе исследования, прямо доказывающие воздействие адренэргетиков на основные ферменты хондро- и осгеогенеза. Свой вывод о гипертояусе симпатической нервной система мы делали ка основа полученных наш косвенных клинических признаков (снижение осциллограмм.снижеяие кожной температуры в отдельных точках, пораженных конечностей, температурной ассиметрия, мышечные контрактуры,повышение коагулирующих свойств крови,наличие • большого количества сопутсгвукщкх нейро-сосудасгых заболеванлй.веге тоневроз и др.). Также ш учитываем работы,проводите в данном направлении Па лачек П. (1961) (1974), В.Л.кругов, И.В.Сен-кевич (1961), Е.И.Грошев (1961), М.С.Твердыния, Чернышева (1985) и др. В данных работах приводятся важнейшие положения,которые легли в основу нашей концепции этиологии и патогенеза ДОА:

1.Суогавный аппарат насыщен нервными окончаниями;

2.Норадреналин и адреналин,как симпатический возбудитель,имеют свойства поникать активность ферментов хондрогенеза и остеогенеза;

3.Приводятся данные о тесной связи фермента щелочной фосфотазы с функцией кости и тесной связи активности данного фермента в раздражением брюшной цепочки симпатического ствола (А^с^/ //¿-/б«7^

4.Ферменты хондро-и остеогенеза не определяются в зонах деструкции

суставного- хряща и кости при ДОА;

5.Нуклеогидаза и щелочная фосфотаза определяются только в зонах регенеративной пере с тройки, годлг)аащей костной ткани. .

Повышение тонуса симпатической нервной система,застойные процессы возбуждения в ее периферических и высших центрах,нарушение ее адаптационно-трофической функция представляются нам,как основное звено патологического процесса.которое влечет за собой остальные причины о-следстаенные отношения при аргрозах.По нашему мнению, адренэргетики,которые вследствие гипертонуса в избытке выделяются симпатически;,и рецептэраш в суставе во время-острой фазы ДОА,непосредственно могут подавлять основные ферменты остео- и хондроге-неза 5-нуклеогидазу и щелочную фосфотазу,вызывая протеогликановую недостаточность в хрящевой и костной тканях.

С этой точки зрения шгоды лечения артрозов длительной перидуральной анестезией и длительной анестезией плачевого сплетения являют^ ся патогенегичесош.Они воздействуют на основное звено патологического процесса и основные причиннно-следетвеиные отношения и являются рациональной терапией,нормализующей основные трофические расстройства. Длительная прерывистая перидуральная анестезия и длительная прерывистая анестезия плечевого сплетения разрывают порочный круг: уменьшают или снижают боль в пораненных суставах; снимают спазм сосудов и значительно улучшают периферическое кровообращение-.улучшают тропику всех элементен сустава; улучшают функцию хондро-и ос-теоцитов; уменьшают тонус сгибательных и приводящих мышц.

Итак, на основании данных литературы и корелирующих с ним данных собственного клинического исследования,мы позволили себе сформулировать новую концепцию этиологии и патогенеза ДОА.Она заключается в следущем. Но нашему мнению,все внешние и внутренние этиологические факторы всегда,прежде есего,воздействуют на симпатическую иннервацию сустава в силу ее адаптационно-трофической роли,вызывая

в ней функциональные или органические изменения, приводящие ее к гипертонусу и нарушению функции. Нарушение трофической роли симпК-тической нервной системы вызывает в пораненном суставе четыре основных патологических процесса: подавление репаратквных свойств хондроцитоз с развитием протеоглжсоновой недостаточности, ведущей к дистрофии суставного хряща; подавление репаративных свойств осте цитов, ведущее к протеогликоновой недостаточности костной ткани, дистрофии и перестройке эпифизов костей; каруиение сосудистой трофики; затру; ¡ение венозного оттока, гиперемию, повышение внутрикос ного давленгя и т.д.; образование мышечных контрактур. •. Артрозы первичные, дисплястические мы относим к "наследственным" артрозам,где действуют "внутренние, этиологические" факторы, генетическая про ¡расположенность; в данном случае мы объясняем это вро денной дисп;. зией заинтересованных сегментов в симпатической нервной системе, иннервирущих пораженные суставы. В данную концепция без существе ных противоречий укладаваются большинство существутощи разрознен:шх точек зрения на этиология и патогенез артроза; на осн ве данной концепции можно объяснить парадокс дачного заболевания полиэтиологичяоеть и единообразие клиники; а также на основе даннс концепции мохло объяснить все основные симптомы ДОА: дистрофия сус тавного хрящг: .г костной ткани, мышечные контрактуры, болевой синдром, остсфтаоз. односторонние артроза .коленных сустевов/гонартрозн, где рентгенологические признаки имеются только с латеральной или медиальной стороны сустава/.

В 21-80$ .причиной кохсартрозов у детей и подростков является дисплязия тазобедренного сустава. Большое значение имеет полноценное консервативное лечение врожденных вквихов, так как после оперг . тивного лечения- коксартроз развивается в пять раз чаще, чем после консервативного В.И.Оввади, И.С.Циткнн, 1985;А.М.Ненько, 1986.

Существующие приспособления для амбулаторного лечения газобедренного сустава и врожденных вывихов бедра имеют ряд существенных недостатков.Набор их в амбулаторной практике в настоящее вреш,чрезвычайно беден:подушка Фрейка и стремена Павлика.В связи с зтям.нами разработана конструкция стремян для лечения дасплязкй тазобедренных суставов и врожденных вывихов бедер.Стрэмена получили широкое практическое применение.Сгремзна просты в изготовлении и в использовании,дают хорошие результаты. Дашке стремена имеют некоторые прея- • мущесгва перед подушкой Фрейка и стеременами Павлика,хорошо зарекомендовали себя. В амбулаторных условиях стременами цролеченэ 985 детей. Асептический некроз головка бедра,нестабильные суставы и как следствие .развитие датских артрозов яз отмечено ни в одном случае за пять лет наблюдения.

Практические рекомендации.

На основе проведенного исследования у нас слоянлась определенная методика лечения больных ДОА..При легкой степени артрозов назначалась ультразвуковая терапия. При Еыракешшх формах артрозов назначали проводниковую лечебную блокаду .При неэффективности консервативного лечения рекомендовали операцию.

1.Применение ультразвука проводили в импульсном рекиме мощностью от 0,4 до I вт/ см2 по 12 процедур, в среднем.

2.При артрозах П-Ш степени крупных суставов нижних конечностей осуществлялось лечение с помощью длительной прерывистой перя-дуралькой анестезии.

Для проведения катетера в яерядуральное пространство мы предпочитала задне-боковой доступ, ¡.йтодика проведения катетера не отличалась от общепринятой мекду дуякаш позвонков / •

Введение анестетика в перидуральное пространство производилось, как правило,одая раз в сутки первые две недели,затем чарез 1-3 суток. При калобах больного на боли в поясничном отделе поззоноч-

ника или повышения температуры катетер удалялся после введения антибиотиков. Реакция на количество введенного анестетика пэдверзе на индивидуальным колебаниям. Однако .исходя из практики ,ш шгем пр вести среднее количество анестетика. Для получения первой стадии перидуральной анестезии - стадии симпатической блокада,щ вводили 4-6 мл.2% раствора гримекаина и 0,33$ раствора дакаина в пропорция 2:1. Для получения второй стадии перидуральной анестезии - стадии блокады чувствительных нервов - вводили 6-10 мл.данной смеси.Треп стадия перидуральной анестезии наступала после введения И-20 ал. данной смеси анестетиков. Количество введенного анестетика монно уменьшить за счет использования 1% раствора- дикаига. Непосредстзе! ный эффект после введения анестетиков в перидуральное пространств; определялся в течение 6-8 часов.

Э5фект анестезии был выракен больше на больной стороне,ззпду того,что конец катетера мы старались провести на сторону пораненной конечноети.Шссаз конечности ш проводили в утренние часы.

Бри артрозах верхних конечностей лечение проводили с поюгцъю длительной прерывистой анестезия плечевого сплетения. Проведение фторопластового катетера диаметром 2 мм в.плечевое сплетение лы о цестЕляли по методике М.В.Громова,А.В.Скороглядова. Недостатком этого метода является то,что верхний плачевой пояс очень подвижный и последнее влечет за собой,как правило,выпадение катетера. Не помогает и го,что ыы фиксировали катетер одной шелк; вой лигатурой к кохй. Выход ш нашли в том,что иорааенную верхшш конечность стали фиксировать на шине Цито. В тех случаях,когда ж тетер выпадал,ш продолналя вводить анестетик одноразово обыкяове нша шприцем. В качестве анестетика использовали такне смесь 2% раствора гримекаяна и 1% раствора дакаина и пропорции 2:1. Количество анестетика подбиралось в соответствии с необходимой стадо* анестезии: для I стадии - 3 ш, для II стадии - 10 мл, для Ш стадии - 15-20 мл. Тримекаин да,иногда,заменяли 2% раствором яовока]

Катетер держали, в среднем, от 7 до 20 суток, количество введений зтетика колебалось от 7 до 14 раз. После введения анестетика больные эчают в верхней^конечности также сначало чувство тепла и жара, оне;^е-в зависимости от дозы введенного анестетика, омплекс лечения при всех методах лечения ДОА га включали лечебную культуру, массаж, витаминотерапию группы В и С.Учитывая полученные ные о наклонности крови у больных ДОА к гиперкоагуляции га проводили икоагулянтную терапию. При безуспешности консервативного лечения мы вили показания к оперативному лечению.

ВЫВОДЫ.

Лечение де$ормирувщ:±артрозов методом длительной перидуральной анестезии и даительной анестезии плечевого сплетения является эффективным, снимает или уменьшает болевой синдром, контрактуры, улучшают периферическое кровообращение конечности и общее состояние больных, а также показатели крови и мочи, ЭКГ.

. Положительные результаты получена в 38 из 41 наблюдений. При неоднократном исследовании отдаленных результатов лечения обращает на себя внимание стойкое улучпение у большинства пациентов, часть из них считают себя полностью выздоровевшими, а на рентгенограмме в наблюдении й 130 отмечено снижение высоты остеофитов в области межмкщел-козого возвышения.

Экономический эффект от применения новых методик в расчете на одного больного в год составляет 151 тыс.рублей.

Некоторые показатели коагулограмм," доступные нам для исследования, изучались в зависимости от вида, степени артроза и метода лечения. Учитывая нервно-сосудистые расстройства и наклонности крови к гипер-коагуляцпи, развитие тромбофлебитов нижних конечностей , составной частью комплексного лечения артрозов должна быть антикоагулянткая терапия.

Ультраззукозая терапия, внугршртеркальные зшфузии ацезчихолкяа с гепарином лают положительный эффект, в основном, при легкга формах

артрозов. Последняя методика нормализует состояние свертывающей

системы крови.

4. Деформирующий артроз является распространенным заболеванием, каг правило, лиц пожилого возраста 50-60 лет. Чаще поражается коленный сустав - 12,5%, затем- тазобедренный - 17,1%, верхние конечности - 6,6$.

В качестве интеркурентных заболеваний преобладали сердечно-с< судистые. Это ш объясняем не только возрастным фактором, но и I левым синдромом, приводящим к вегето-сосудистым расстройствам. ( держание ионов кальция в крови, как правило, находится в"предел нормы/9,6 мг?/ и не зависит ни от вида, ни от тяхести заболевай и метода лечения.

5. Результаты нашгх 'исследований: повышение тонуса артериальных со дов, снижение кожной температуры, более выраженное на больной к нечности, термоасскметрии, боли в покое типа симпатолгий, криво щие и сгибатеяьные контрактуры, наклонность крови' к гиперкоагул ции, сопутствующие заболевания нейро-сосудистого характера, гон рят о заинтересованности вегетативной , в частности, симпатичес кой иннервации пораженной конечности при ДОА.

6. Разработанный нами в эксперименте метод закрытой длительной ш дуральной анестезии является безопасным, надежным барьером на 1 ти инфекционных осложнений и может быть рекомендован для исполз вания' в клинике.

7. Новая конструкция стремян монет применяться как метод выбора, ; лечении детской врожденной патологии тазобедренных суставов.Ка венное лечение врожденных вывихов и предвывгосов бедер у детей,

также отсутствие такого тяжелого осложнения, как асептический некроз головки бедра, з конечном счете, предотвращает развитие •. коксартрозов в детском и подростковом возрасте. Экономический эффект при расчете на одного ребенка, по сравненшэ с подушкой Фрейка, составляет от 8 до 16 тыс,рублей, кроме того, экономится 3 - 6 метров хлопчатобумажной ткани.

СПИСОК-РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТВ.® ДИССЕРТАЦИИ.

. Хрошин С.А. О применении ультразвука в комплексном лечении деформирующего артроза. Е.Ортопедия,травматология и протезирование, 1981, № 5, с.42. Прерывистая лермураяъная анестезия в лечении больных с деформирующими артрозами» Ж.Ортопедия,травматология и протезирование. 1S82, № 2, с.63-64. Некоторые вопросы клиники деформирующего артроза. Ж.Ортопедия,травматология и протезирование. 1S81, Л 10, с.27-29.

Закрытый метод длительной прерывистой перкдуральной анестезии в эксперименте. Ж.Анестезиология и реаниматология. 1982, й 3, с. 73-74.

Роль симпатической нервной системы з патогенезе де-Тихонов Э.С. формирующего остеогртроза. .Ж.Вестник хирургииJlS90, .4 1, с. 61-62.

РЩ-ЮКАЖАТОРСХЖ ПРИЛОЖЕНИЯ.

. Хрогаин С.А. Стремена для лечения дисплязий тазобедренных суставов л врожденных вывихов бедер. УДОСТОВЕРЕНА на рационализаторское предложение № 14 от 6 августа 1287 года, отдел здравоохранения Рязанского облисполкома, сентябрь 1287 года.

Хрошин С.А.

Хрошин С.А.

Хрошин O.A.

Хрошин С.А.

TWYnunn Э П