Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Неингаляционная анестезия при операциях на верхних конечностях

Г; 1

На правах рукописи

ЗАГРЕКОВ Валерий Иванович

УДК: 616-089.5-[031.83+032:611.14]:617.57-089

НЕИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЯХ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 1997

Работа выполнена в Нижегородском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии .

Научные руководители:

заслуженный врач РФ, доктор мед. наук В.А.Беляков; кандидат медицинских наук М.С.Акулов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.Г.Жданов; доктор медицинских наук, профессор Г.А.Бояринов.

Ведущая организация - Российская медицинская академия последипломного образования (г. Москва).

Защита состоится "_"_1997 г. в_часов

на заседании Диссертационного совета Д.084.37.02 при Саратовском государственном медицинском университете (410601, г.Саратов, Театральная пл., 5).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Саратовского государственного медицинского университета (г.Саратов, ул. Соколовая, 87).

Автореферат разослан "_"_ 1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Ю.А.Неклюдов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Высокий уровень травматизма и совершенствование техники реконструктивных операций на верхних конечностях требуют адекватного анестезиологического обеспечения данной категории оперативных вмешательств. Общепринято, что при операциях на верхних конечностях проводниковая блокада плечевого сплетения и его ветвей в наибольшей степени отвечает требованиям безопасности анестезиологического пособия (Пащук А.Ю., 1987; Марупов A.M., 1990; Светлов В.А. и соавт.,1995, 1996; Зильбер А.П., 1996; Brown D.L. е.а., l993;D'Alessio J.G. е.а., 1995). При невозможности использования блокады по тем или иным причинам методом выбора может служить тотальная внутривенная анестезия (ТВА) с сохранением спонтанного дыхания больного, что позволяет избежать многих опасностей и осложнений, связанных с применением релаксантов, интубацией трахеи и проведением ИВЛ.

Современная концепция сбалансированной регионарной анестезии (Tomlin P.J. е.а., 1978) предусматривает внутривенное применение наркотических аналгетиков для устранения у пациента дискомфорта вынужденного положения на операционном столе, что потенциально опасно угнетением дыхания (Mackenzie N., 1991). По мере накопления клинического опыта опиаты все более широко используются периневрально с целью медикаментозной пролонгации блокады плечевого сплетения (Соколовский B.C., 1988; Штутин A.A., 1990; Viel E.J. е.а., 1989, 1990; Bazin J.E. е.а., 1994, Kardash К. е.а., 1995, WajimaZ. е. а., 1995). Однако эффективность этого альтернативного пути применения опиатов в плане купирования проявлений позиционного дискомфорта неизвестна и ранее не рассматривалась. Неизвестным остается и влияние данного способа применения аналгетиков на дыхание. Не изучены многие аспекты влияния опиатов и различных концентраций адреналина на интраоперационную

длительность блокады и сердечно-сосудистую сибтему.

Сохранение, самостоятельного дыхания пациента при продолжительных операциях на верхних конечностях под ТВА ограничивается дозозависимым депрессивным действием анестетиков и ана:п етиков на дыхательный центр. Известно, чго наименьшее влияние на дыхание из применяемых на сегодняшний день анестетиков оказывает оксибутират натрия (ОБН) (Беляков В.А., 1990). Однако до настоящего времени сохраняются противоречия во взглядах на роль ОБН в схеме многокомпонентной тотальной внутривенной анестезии и на саму возможность проведения ТВА с сохранением адекватного спонтанного дыхания больного, особенно в сочетании с наркотическими аналгетиками (Саши К е.а.,1991).

Вышеизложенное определило цели и задачи данного исследования.

Цель исследования. Разработка адекватных методов сбалансированной регионарной и тотальной внутривенной анестезин с сохранением спонтанного дыхания при реконструктивных операциях на верхних конечностях.

Задачи исследования:

1.Разработать способ сбалансированной проводниковой анестезии плечевого сплетения с использованием дипидолора и различных концентраций адреналина в растворе местного анестетика.

2.' Выявить изменения функции внешнего дыхания, газообмена и КОС при использований дипидолора периневрально.

3. Показать адекватность использованного способа сбалансированной регионарной анестезии на основании изменений гемодинамики, гормонального спектра крови, калия и натрия плазмы, функции почек.

4. Установить влияние тотальной внутривенной анестезии реланиум-ОБН- фентанил с сохранением спонтанного дыхания на функцию внешнего дыхания, газообмен и КОС при операциях на верхних конечностях.

5. Определить изменения гемодинамики, функции почек, содержания некоторых гормонов, электролитов калия и натрия плазмы крови при

реланиум-ОБН-фентаниловой анестезин.

6.Установить показания и противопоказания, возможные ошибки, опасности и осложнения при использовании предложенных методов неингаляционной анестезии при операциях на верхних конечностях.

Научная новизна исследования. Впервые предложена и доказана эффективность и безопасность периневрального применения дипидолора в растворе лидокаина при блокаде плечевого сплетения не только с целью медикаментозной пролонгации блокады, но и для устранения проявлений позиционного дискомфорта. Показано, что периневральный путь введения наркотических аналгетиков может явиться альтернативой их внутривенному применению в схеме сбалансированной регионарной анестезии плечевого сплетения. Впервые исследована длительность блокады плечевого сплетения в зависимости от концентрации адреналина в растворе местного анестетика . Выбрана оптимальная концентрация адреналина, которая в достаточной степени пролонгирует действие анестетика и не оказывает значительного побочного влияния на гемодинамику и электролиты плазмы крови. Впервые исследовано влияние периневрального применения дипидолора на дыхание и газообмен, а также на длительность блокады и послеоперационой аналгезин. Предложен дифференцированный подход к поиску нервов и сплетений при верификации положения иглы относительно нервных структур у разных категорий больных. Исследована реакция щитовидной железы при операциях на верхних конечностях в условиях сбалансированной проводниковой анестезии плечевого сплетения.

Установлено, что проведение оперативных вмешательств на верхних конечностях под реланиум-ОБН-фентаниловой анестезией обеспечивает адекватное обезболивание при сохранении спонтанного дыхания больного на достаточном уровне.

Практическая значимость. Разработан и внедрен в клиническую практику безопасный метод сбалансированной проводниковой анестезии, основанный на периневральном применение дипидолора в растворе

лидокаина. Применительно к практике проводниковых блокад предложен способ поиска и устройство для его осуществлен!!» (электростимулятор), что позволяет дифференцированно подходить к поиску нервов у различных категорий больных.

Практическая ценность работы определяется также тем. что применение реланиум-ОБН-фентаниловой анестезии с сохранением спонтанного дыхания больного при операциях на верхних конечностях позволяет избежать опасностей и осложнений, присущих ингаляционным и эндотрахеальным методам обезболивания.

Основные положения, выносимые на защиту 1Сбалансированная проводниковая анестезия плечевого сплетения на основе лериневрального применения дипидолора в растворе местного анестетика наряду с пролонгацией послеоперационной аналгезии обеспечивает эффективную защиту от операционного стресса и дискомфорта вынужденного положения при операциях на верхних конечностях и полностью отвечает принципам сбалансированной регионарной анестезии.

2. Тотальная внутривенная анестезия реланиум-ОБН-фентанил с сохранением спонтанного дыхания при операциях на верхних конечностях обеспечивает адекватный уровень обезболивания без критических нарушений газообмена.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на конференции молодых ученых Горьковского НИИ травматологии и ортопедии (Горький, 1989 г.), 9-м Европейском конгрессе анестезиологов (Иерусалим, 1994г.), заседании научного Общества анестезиологов-реаниматологов Г.Н.Новгорода в 1995 г., X Всероссийском пленуме правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов (Н.Новгрод, 1995 г.), Международном конгрессе по травме, анестезиологии и реаниматологии (Дели, 1995 г.), 5-м Эсероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1996 г.).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации

опубликовано 20 работ. Получено одно авторское свидетельство (A.c. 1797866) и приоритетная справка (№94-03654/14 от 29.09.94 г.) на предполагаемое изобретение. Предложено и внедрено в практику 8 рационализаторских предложений.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 154 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц и 6 рисунков. Указатель литературы включает 119 отечественных и 171 зарубежных источников.

Реализация результатов исследования. Предложенные методы анестезии внедрены в отделении анестезиологии Областной клМнйческой больницы им.Н.А.Семашко, отделениях анестезиологии гОбластного геронтологического центра, больницы №39, Центральной бассейновой больницы г.Н.Новгорода, отделе анестезиологии и реаниматологии Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии, отделении анестезиологии клинической больницы скорой медицинской помощи г.Саранска.

По материалам исследования опубликованы методические рекомендации "Модифицированная проводниковая анестезия при операциях на верхних конечностях", подготовлены и направлены в МЗ РФ методические рекомендации "Сбалансированная регионарная анестезия при оперативном лечении травм".

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа основана на опыте анестезиологического обеспечения 387 операций у 363 больных, оперированных по поводу травм, посттравматических деформаций и заболеваний верхних конечностей. Из них у 309 применялась сбалансированная проводниковая анестезия плечевого сплетения и у 78

ТВА реланиум-ОБН-фентанил с сохранением спонтанного дыхания. Возраст больных колебался от 15 до 86 лет (34.2±0.7). Выбор метода анестезии определялся зоной предстоящего оперативного вмешательства, состоянием больного, наличием противопоказаний к тому или иному методу обезболивания.

Блокаду плечевого сплетения осуществляли различными доступами в зависимости от локализации зоны предстоящего оперативного вмешательства на фоне расширенной премедикации с пероральным и внутримышечным применением бензодиазепинов и опиатов. Надключичный доступ по KullenkampfT в модификации В.А.Фурсаева (1966) и А.Ю.Пащука (1966) был использован у 145 больных (46,93%), аксиллярный по Hirchel в модификации Burnham (1961) у 155 (50,2%) и межлестничный по Winnie (1970) у 9 (2,87%) больных. Средняя продолжительность операций составила 101 ±4 мин.

В качестве местного анестетика использовали свежеприготовленные из официнальных форм 1-1,5% растворы лндокаина. к раствору лидокаина непосредственно перед его введением добавляли адреналин из расчета 1:300 000 и 15 мг дипидолора (A.c. 1797866). Объем вводимого анестетика при блокаде плечевого сплетения у взрослых обычно составлял 40-45 мл. Верификация положения иглы относительно нервных структур осуществлялась при помощи электростимулятора с расширенными характеристиками выходных параметров, что позволяло осуществлять дифференцированный подход к поиску нервов и сплетений у разных категорий больных (приоритетная справка № 94-036454/14 от 29.09.94г. "Способ поиска нервов и сплетений при проводниковой блокаде и устройство для его осуществления").

Сбалансированность проводниковой анестезии плечевого сплетения достигалась периневральным применением наркотического аналгетика длительного действия дипидолора в растворе местного

анестетика. Седацию пациентов но время операции осуществляли при необходимости дробным введением препаратов бензодиазепинового ряда (седуксен.реланнум) в средней дозе0.15 мг/кг/час при сохранении возможности словесного контакта с больным.

Общая анестезия реланнум-ОБН-фентанил применялась в случаях выхода зоны оперативного вмешательства за пределы верхней конечности (пластика стеблем Филатова, сдвоенным лоскутом, аутопластика костных дефектов), при противопоказаниях к проводниковой аиеестезии или у пациентов, не согласных на ее проведение. После стандартной премедикации (атропин, промедол, димедрол) вводный наркоз начинали с внутривенного введения реланиума (седуксена) в дозе 0.3 мг/кг и ОБН в расчетной дозе 100 мг/кг. Для обеспечения аналгезии перед разрезом кожи вводили фентанил в дозе 0.25-0.33 мкг/кг. Поддержание анестезии осуществляли введением ОБН каждый час оперативного вмешательства в средней дозе 30 мг/кг и фентанила по 1-2 мл (0.8-1.4 мкг/кг) каждые 15-30 минут в зависимости от травматичности операции и этапов ее выполнения. Расход препаратов составил: ОБН - 1.13±0,06 мг/кг/мин (в среднем -7,6±0,4 г), реланиума - 0,003510.0002 мг/кг/ мин (в среднем - 24±1,5 мг), фентанила - 0,037±0,004 мкг/кг/мин (в среднем - 293±30 мкг) при средней продолжительности операций 106±12 мин.

Для оценки интраоперационного состояния больных и адекватности примененных методов анестезии проведен ряд клинических, лабораторных и инструментальных исследований (Табл.1 и 2). Большинство исследований проводились до операции (исходные данные), после введения в наркоз или выполнения проводниковой анестезии плечевого сплетения, при начале операции и на этапах ее выполнения, после завершения оперативного вмешательства.

Контроль дыхания и газообмена на этапах анестезии и операции осуществляли при помощи микропроцессорного прибора "Capnomac Ultima" фирмы "Datex" через маску или носовой адаптер. Для определения насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (SpO,) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) использовали метод пульсоксиметрин.

Оценку центральной гемодинамики осуществляли методами тетраполярной реографии по М.И.Тнщенко (1973) и кинетокардиографии по И.Е.Оранскому (1973). Измерение артериального давления (АД) на плечевой артерии осуществляли по методу Н.С.Короткова, также проводили неинвазивный мониторинг АД и ЧСС при помощи монитора "Cardiocap II". Для оценки деятельности эндокринных желез исследовали содержание в крови адренокортикотропного гормона (АКТГ), альдостерона, активность ренина плазмы (АРП) при помощи радиоиммунологических наборов фирмы "CIS" (Франция); кортизола, трийодтиронина, тироксина, инсулина - при помощи наборов НБОХ Академии наук Белоруссии; соматотропного гормона (СТГ), тиреотропного гормона (11 Г) - при помощи наборов фирмы "Hoehst" (Германия). Об изменениях кислотно-основного состояния (КОС) судили на основании исследований венозной крови микрометодом Аструпа на аппарате BMS3 Mk2 BLOOD MICROSYSTEM. Определение глюкозы крови проводили при помощи анализатора "Эксан-1". Функциональное состояние почек при анестезии оценивалось путем проведения пробы Реберга по клиренсу эндогенного креатинина на основании изменений показателей минутного диуреза, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции.

Степень снижения болевой чувствительности и продолжительность блокады плечевого сплетения определялась методом сенсографии по А.К.Сангайло (1964) в модификации С.А.Аксенова (J987). Сенсогра-фия проводилась до анестезии плечевого сплетения, а также через 5,10 и 8

Таблица 5

Исследования, выполненные при проводниковой анестезии плечевого

сплетения

Исследуемые показатели Количество Количество

больных исследований

Длительность интраоперационной блокады 58 58

Сенеография 25 200 Интегральная реография (УО,УИ. МОК.КР,

КИТ,ПБ,КДИ,ЧД,ЧСС) 26 702

Кинетокардиография(Ас,1с,Т,Е,КБ, RR) 26 546 Функция внешнего дыхания (ЕТСО2, ЕЮ2. FiO;-EtC>2,

Зр02,Д0, МОД, ЧД,У/1.0, I/E) 15 920

Мониторинг АДсист, АДср, АДдиаст, ЧСС 41 588

КОС (рН, рСОя.ВВ. BE, SB, АВ) 25 600

АКТГ 10 37

Кортазол 22 79

СТГ 16 60

Инсулин 31 113

Ренин 33 . 129 .

Тиреотропин 12 46

Трийодтиронин 34 126

Тироксин 34 122

Альдостерон * 18. 72

Глюкоза 23 - 82

Проба Реберга(креатиннн крови

и мочи, МД,КФ,КР) 27 270

Электролиты (Кптл, Na-Tui.K+sp.Na^p) 20 272

Итого: 5022

Таблица 2

Исследования, выполненные при операциях под реланиум-ОБН-фентаниловой анестезией

Исследуемые показатели Количество Количество

больных исследований

Интегральная реография (УО,УИ,МОК,КР,КИТ,ПБ,

КДИ.ЧД.ЧСС) 13 351

Кинетокардиография(Ас, 1с, Т, Е, КБ, ЯЯ) 13 234

Функция внешнего дыхания (ЕТСОг, ЕЮ2,РЮ2-ЕЮ2,8р02,

ДО, МОД, ЧД, У/1,0,1/Е) 25 1781

Мониторинг АДсист,АДср, ДДдиаст.ЧСС 38 893

КЩБ (рН,рС02,ВВ,ВЕ,5В,АВ) 20 480

Гормоны (АКТГ, кортизол, СТГ, ТТГ, Т3, Т4,

альдостерон) 10 360

Проба Реберга (кре&тинии крови и мочи, МД,КФ,КР) 16 158

Электролиты (К*пл, Ка+пл.К^р.На+эр) 16 136

Итого: 4313

15 минут после анестезии вплоть до исчезновения болевой чувствительности в месте наложения электродов. В послеоперационном периоде сенсография проводилась до момента появления болевой чувствительности в месте наложения электродов при раздражении электрическим током, сила которого соответствовала исходному болевому порогу.

Наряду с прямыми методами альгозиметрии, использовали метод интраоперационной оценки продолжительности анестезии плечевого сплетения 1,5% раствором лидокаина с различными концентрациями адреналина, а также с добавлением к нему дипндолора и без него.

В работе использовны статистические методы анализа полученных данных, которые представлены в виде средних арифметических величин с указанием ошибки средней, а также значений вероятности различия с использованием критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью снижения концентрации адреналина в растворе местного анестетика и уменьшения его системных эффектов на сердечно-сосудистую систему мы исследовали у 40 больных интраоперационную продолжительность блокады плечевого сплетения из надключичного доступа 1,5% раствором лидокаина с различными концентрациями адреналина и без него. Установлено,, что оптимальной концентрацией адреналина в растворе лидокаина является 1:300000. Продолжительность блокады плечевого сплетения 1,5% раствором лидокаина с адреналином в вышеназванной концентрации составила 161 ±6 минут и не отличалась от длительности блокады плечевого сплетения 1,5% раствором лидокаина с адреналином в общепринятой концентрации 1:200 000 (169±7 мин). При дальнейшем снижении концентрации адреналина до 1:400 000, время блокады значительно сокращалось (до 105±5 мин) и не отличалось от длительности блокады лидокаином без добавления адреналина (93±5 мин). Использование адреналина в растворе местного анестетика в

концентрации 1:300 ООО позволяет уменьшить его негативное влияние на сердечно-сосудистую систему и электролиты плазмы крови. Так, исследования электролитов крови у 20 больных при блокаде плечевого сплетения лидокаином с адреналином в концентрации 1:300 ООО показали, что концентрация калия в плазме крови не изменялась как после блокады, так и при операции. На основании этих исследований мы использовали в работе адреналин в концентрации 1:300 ООО.

Исследование йнтраоперационной продолжительности блокады плечевого сплетения 1,5% раствором лидокаина с адреналином 1:300 ООО и без него при длительных реконструктивных операциях у 19 больных показало, что периневральное применение дипидолора при блокаде плечевого сплетения не удлиняло время блокады в условиях оперативного вмешательства по сравнению с контрольной группой (19 больных), где дипидолор не применялся. При помощи сенсометрического исследования длительности послеоперационного обезболивания при периневральном применении дипидолора отмечено удлинение периода послеоперационной аналгезии на 29% (в среднем на 60-80 минут) по сравнению с контрольной группой (р<0,05). где дипидолор не применялся. Учитывая вышеизложенное, мы избрали периневральный метод введения дипидолора Не только для медикаментозной пролонгации блокадь1, но и как альтернативный путь внутривенному применению опиатов при коррекции проявлений позиционного дискомфорта, так как, на наш взгляд, периневральное введение дипидолора позволяет оптимально решить вопрос устранения проявлений йнтраоперационного дискомфорта вынужденного положения без значимой опасности дыхательной депрессии.

Исследование функции внешнего дыхания и газообмена при периневральном применении дипидолора в схеме сбалансированной проводниковой анестезии плечевого сплетения было проведено у 15 больных. После выполнения блокады и в ходе оперативного вмешательства отмечалось незначительное увеличение концентрации углекислоты (ЕТСОг) и уменьшение концентрации кислорода в выдыхаемом воздухе (ЕЮг), что

сопровождалось соответствующим увеличением разницы по кислороду между вдыхаемым и выдыхаемым воздухом (РЮг-ЕЮг). Максимальное увеличение ЕТСОг - до 5,58±0,09% , что превышало исходный уровень (5,32±0,1%) на 4,9% (р<0,01), было отмечено на 15 минуте оперативного вмешательства: через 30-40 минут после периневрального применения дипидолора. После операции ЕТСОг превышала дооперационный уровень на 3,4% (р<0,05) и составила 5,5±0,09%. ЕЮг достоверно снижалась на 3,9% (р<0,05) по сравнению с исходными показателями к моменту кожного разреза, что было связано со снижением МОД на 15,5% (р<0,05) и вызывалось уменьшением ДО на 12,3 % (р<0,05). В дальнейшем в ходе оперативного вмешательства и после операции ЕЮ2 оставалась незначительно сниженной по сравнению с дооперационными уровнями (р<0,05). Объем выдоха за первую секунду и соотношение фаз вдоха и выдоха в ходе анестезии и операции не измененялись. ЧД на всех этапах исследования была неизменной. Вышеперечисленные изменения газового состава выдыхаемого воздуха были незначительны и находились в пределах физиологических норм. Полученные данные подтверждают отсутствие отрицательного действия использованного метода обезболивания на функцию внешнего дыхания и позволяют верифицировать адекватность анестезии характеру оперативных вмешательств, что подтверждается отсутствием изменений БрОг, а также парциального напряжения углекислого газа венозной крови в ходе анестезии и операции.

Исследование центральной гемодинамики у 25 больных при использовании адреналина в концентрации 1:300 ООО показало, что после выполнения анестезии стимуляции центральной гемодинамики, вследствие резорбтивного действия адреналина, не было. Ударный объем и ударный индекс не менялись как после выполнения проводниковой анестезии, так и после операции. Увеличение МОК после блокады на 10,4% (р<0,01)было обусловлено возрастанием на 9,8 % (р<0,001) частоты сердечных сокращений.По данным кинетокардиографии после выполнения

проводниковой блокады плечевого сплетения наблюдалось незначительное положительное инотропное действие адреналина, проявившееся укорочением периода изгнания крови из левого желудочка на 11.5° „ (с 0.26410.007 до 0,2410,01 с) (р<0.001) и уменьшением коэффициента Блтомберга на 8,6%(р<0,05) при уменьшении длительности сердечного цикла с 0.6810.03 до 0,6110,02 с (р<0,001). Значения вышеперечисленных показателей в послеоперационном периоде не отличались от исходных. Период напряжения, фаза асинхронного сокращения и изометрического напряжения не изменялись на всех этапах исследования. Уровень АД (систолического, диастолического и среднего) был стабильным на всех этапах анестезии и операции, что подтверждало достаточный уровень обезболивания.

Адекватность использованного метода обезболивания подтверждалась также минимальной по выраженности реакцией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы: концентрации АКТГ и кор-тизола не превышали физиологических норм для данных гормонов в ходе анестезии и операции. Эффективная блокада плечевого сплетения, полное прерывание ноцицептивной импульсации из области операции предотвращали увеличение кортизола и даже вызывали снижение его концентрации'при начале операции на 20,7% (с 372+45 нмоль/л до 295132 нмоль/л) (р<0.05) по сравнению с исходным уровнем.В середине и в конце операции концентрация кортизола в крови была на 14-18% ниже исходной.

Увеличение концентрации инсулина после оперативного вмешательства в 1,5 раза (р<0,05) сопровождалось увеличением концентрации глюкозы лишь в 1,1 раза (р<0,05), что указывает на сохранение секреторной и метаболической активности инсулина и на отсутствие нарушений утилизации глюкозы тканями.

Концентрации тиреотропного гормона, трийодтиронина и тироксина в плазме крови на всех этапах исследования практически не изменялись по сравнению с исходными значениями и находились в лределах физиологических норм.Это свидетельстовало о достаточной

неГфо-вегетативной защите от операционной агрессии и подтверждалось незначительными изменениями ативности ренин-ангиотензиновой системы, маркером которой являлась определяемая активность ренина плазмы.

Несмотря на незначительность изменений концентрации альдо-стерона в ходе анестезии и операции, мы обнаружили, что отсутствие интраоперационной инфузионной терапии приводило к заметному снижению темпа минутного диуреза и клубочковой фильтрации. Функция почек исследована у 27 больных, которые были разделены на две группы: больные первой группы (18человек) не получали в ходе оперативного вмешательства никакой инфузионной терапии, а во второй группе (9 человек) осуществлялись инфузии кристаллоидных и колллоидных растворов со скоростью 4-5 мл/кг в час. У пациентов первой группы отмечалось интраоперационное снижение скорости минутного диуреза на 58% (р<0,001) при уменьшении клубочковой фильтрации на 56% (р<0,001) без изменений канальцевой реабсорбции. У больных второй группы во время операции отмечалось увеличение показателей минутного диуреза на 64,2% (р< 0,05) при соответствующем увеличении клубочковой фильтрации на 76,8% (р<0,05) по сравнению с дооперационными значениями при неизменной канальцевой реабсорбции. Таким образом, инфузионная терапия из расчета 4-5 мл/кг в час при операциях на верхних конечностях под проводниковой анестезией должна являться обязательным компонентом анестезиологического пособия.

В случаях выхода зоны оперативного вмешательства за пределы верхней конечности, при противопоказаниях к проводниковой анестезии, применялся реланнум-ОБН-фентаниловый наркоз с сохранением спонтанного дыхания. Исследование функции внешнего дыхания и газообмена при данном виде обезболивания было проведено у 25 больных. После вводной анестезии и на этапах исследования отмечалась тенденция к росту показателей ЕТСОг, что сопровождалось снижением ЕЮг и соответствующим увеличением ИОг-ЕЮг. ЕТСОг увеличивалась на 3,8%

(с 5.2±0.1"«. до 5.410.1%) (р> 0.05) по сравнению с исходной срачу же после вводного наркоза. При углублении наркоза на этапе кожного разреза ЕТСО2 увеличилась до 5.5±0,Г/о. что превышало исходный уровень на 5.8% (р< 0.05). В процессе операции и анестезии отмечалось дальнейшее постепенное нарастание ЕТСО?. Через 2 часа от начала оперативного вмешательства уровень углекислоты в выдыхаемом воздухе достигал 5.7210.1% и превышал исходные значения на 10 % (р<0.01). Все вышеперечисленные изменения ЕТСО2 находились практически в пределах физиологической нормы (4.8-5.8%). После операции ЕТССЬ превышала исходные значения на 8,46% (р<0,01) и составила 5,6410,1% .

Данные изменения ЕТСО2 сопровождались уменьшением показателей альвеолярной концентрации кислорода (ЕЮг) и увеличением РЮг-ЕЮг. После вводного наркоза отмечалось снижение уровня ЕЮг на 4.5% (с 1610,2%до 15,310,1%) (р<0,0!) и возрастание РЮ2-ЕЮ2 на 16.9 % (с 4.8710,2% до 5,610,1%) (р<0,01) по сравнению с исходными значениями, что отражало снижение альвеолярной вентиляции в ходе вводного наркоза. В процессе оперативного вмешательства снижение ЕЮ2 и увеличение РЮг-ЕЮг сохранялись. На 90 минуте операции ЕЮг была ниже на 7,5 %. а РЮг-ЕЮг выше на 19,1% исходных значений. После операции уровень ЕЮг был ниже предоперационного на 5% (р<0,01). а РЮ2-ЕЮ2 выше предоперационных значений на 14,4% (р<0,01). Изменения в содержании углекислого газа и кислорода в выдыхаемом воздухе были связаны с альвеолярной гиповентиляцией, что проявлялось преимущественным уменьшением МОД вследствие снижения частоты дыхания. ДО после вводного наркоза незначительно снижался с 366118 до 330115 мл и не претерпевал в ходе дальнейшего исследования заметных изменений (р>0,05). Среднее значение частоты дыхания после вводного наркоза не менялось. При начале операции ЧД снижалась с 16,410,6 до 14.910,6 в мин (р< 0,05). В ходе оперативного вмешательства ЧД оставалась преимущественно в пределах 14 в мин. На 90 минуте оперативного вмешательства отмечалось снижение частоты дыханий до

12,5±0,8 (р< 0,05), а через 2,5 часа операции ЧД уменьшалась до 12± 1,3 в мин, что сопровождалось увеличением концентрации углекислоты в выдыхаемом воздухе до пограничных значений - 5,9±0,1%. После операции ЧД составила 14,9±0,5 в мин (р<0,05). МОД после вводного наркоза уменьшался на 13,8% по сравнению с исходным (р< 0,05). В дальнейшем в ходе оперативного вмешательства показатели МОД оставались сниженными на 17-20% , а после операции на 15,6% по сравнению с исходными значениями (р< 0,05). Показатели объема выдоха за первую секунду в процессе анестезии и операции оставались стабильными, изменяясь в пределах 70-80%. Соотношение длительности вдоха и выдоха после вводного наркоза и на этапах исследования увеличивалось и превышало исходные уровни в середине оперативного вмешательства на 18,1% (р< 0,01). После операции данное соотношение возвращалось к исходным значениям. Показатели насыщения артериальной крови кислородом на всех этапах исследования оставались без' изменений в пределах 96,4-97,8%. При корреляционном анализе зависимости концентрации углекислоты в выдыхаемом воздухе от параметров дыхания выявлена ее взаимосвязь с частотой дыхания (коэффициент корреляции - 0,83), зависимость ЕТСОг от изменений параметров ДО и МОД была не выражена (коэффициент корреляции -0,38 и 0,36 соответственно).

КОС и рС02 венозной крови после индукции реланиум-ОБН-фен-таниловой анестезии не изменялись. В ходе операции и после оперативного вмешательства рН незначительно снижалась с 7,40±0,01 до 7,36±0,01 (р<0,01), рС02 увеличивалось на 13% с 38,5±0,9 мм рт.ст. до43,4±2,9мм рт.ст. (р<0,01), ВЕ уменьшался с -0,6±0,42 ( исходный этап) до -1,73±0,47 к концу оперативного вмешательства (р<0,05):

При клиническом анализе проведенных 78 внутривенных анестезий развитие апноэ или неадекватного дыхания после вводного наркоза отмечено у 3 больных (3,8%), что потребовало проведения кратковременной вспомогательной вентиляции легких через маску наркозно-

дыхательного аппарата кислородно-воздушной смесью. На этапах оперативного лечения брадипноэ отмечено у 8 больных (10.2 %). При уменьшении частоты дыхания до 10-11 в минуту или при увеличении ЕТССЬ более 6 % . даже при нормальном насыщении артериальной крови кислородом, периодически проводили вспомогательную вентиляцию через маску дыхательного аппарата, что потребовалось на отдельных этапах операции у 6 больных (7.7 %).

Гемодинамика при реланиум-ОБН-фентаниловом наркозе характеризовалась стабильностью основных ее показателей. Наибольшие колебания АД были после вводной анестезии. Систолическое АД снижалось по сравнению с исходными показателями на 11,9% (р< 0,001), диастолическое - на 15,8 % (р< 0,01), среднее - на 14,7% (р<0,001). После начала оперативного вмешательства АД повышалось до исходных значений. В процессе операции колебания АД были незначительны и практически не превышали исходного уровня. ЧСС после вводного наркоза уменьшалась на 12,9% (р< 0,01). В ходе оперативного вмешательства ЧСС оставалась сниженной по сравнению с исходным уровнем, что было связано с ваготоническим действием ОБН и фентанила. При снижении ЧСС ниже 60 в минуту внутривенно применялся атропин.

Изучение кардиогемодинамики показало, что данный вид обезболивания не оказывал прямого кардиодепрессивного действия. МОК после вводного наркоза снижался на 8 % (р< 0,05) при неизменных показателях ударного объема и ударного индекса, что было вызвано уменьшением ЧСС на 14%(р<0,05). После операции отмечалось дальнейшее снижение МОК на 19,1% по сравнению с исходным (р<0,01) вследствие снижения ЧСС на 19,4% (р<0,05). Изменения МОК были связаны прежде всего с уменьшением ЧСС вследствие ваготонического действия ОБН и фентанила, что подтверждалось удлинением после операции периода изгнания крови из левого желудочка на 14,8% (р<0,05) при увеличении длительности сердечного цикла на 12% (р<0,05). В целом гемодинамика при данном виде обезболивания характеризовалась

стабильностью основных ее показателей, что свидетельствовало об адекватном уровне обезболивания и газообмена.

Реакция гипоталамо-гипофизарно-надпочечннковой системы на обезболивание и оперативное вмешательство характеризовалась увеличением концентрации АКТГ и кортизола крови в ходе оперативного вмешательства на 40-50% по сравнению с исходными показателями (р<0.001). которое , однако, не выходило за пределы физиологических норм. Подобная реакция может быть объяснена специфическим стимулирующим действием ОБН на гипоталамо-гипофизарную систему, что подверждалось увеличением на 14-23% в ходе операции концентрации ТТГ. Другие исследованные гормоны - СТГ, трийодтиронин, тироксин, альдостерон - существенно не изменялись.

При наркозе ОБН отмечалось уменьшение концентрации калия после вводного наркоза и на этапах операции из-за специфического действия ОБН на электролитный обмен. Наибольшее снижение концентрации калия в плазме крови по сравнению с исходной - на 24% -отмечалось после вводного наркоза (р<0,01). В ходе оперативного вмешательства уровень калия оставался сниженным по сравнению с исходными значениями: в середине операции - на 9,7% (р<0,01) и в конце оперативного вмешательства - на 10,1% (р<0,01). Вследствие этого гипокалиемия может явиться относительным противопоказанием к применению наркоза оксибутиратом натрия.

Репаниум-ОБН-фентаниловой наркоз при операциях на верхних конечностях обеспечивал надежную защиту функции почек от хирургической агрессии, что проявлялось возрастанием показателей скорости минутного диуреза на 45% (р<0,01) и клубочковой фильтрации на 17%(р<0,01) по сравнению с исходными показателями при неизменной канальцевой реабсорбции. Увеличение диуреза при операции может быть объяснено как инфузионной терапией (4-5 мл/кг/час), отсутствием нарушений центральной и периферической гемодинамики, так и способностью ОБН стабилизировать и повышать АД с усилением

почечного плазмоюка. .

Опасных для жизни осложнений при использовании предложенных методов анестезии не было. При выполнении проводниковой анестезии плечевого сплетения у 15 больных (4.8 %) блокада была неполной или неудачной, что потребовало перехода к общей внутривенной анестезии. Из осложнений, связанных с выполнением блокады, отмечено 3 случая (0.97%) постанестетических нейропатий, возникших в одном наблюдении при надключичной и в двух - при подмышечной блокаде плечевого сплетения. Данные расстройства иннервации были полностью купированны в течение 12-14 дней при назначении обычного восстановительного лечения (прозерин, витамины группы В).

При тотальной внутривенной анестезии реланиум-оксибутират натрия-фентанил у 3 больных (3,8%) отмечено апноэ или неадекватное дыхание при вводной* анестезии, что потребовало проведения кратковременной вспомогательной искусственной вентиляции легких через маску наркозно-дыхательного аппарата кислородно-воздушной смесью. На отдельных этапах оперативного вмешательства у 3 больных (3,8%) отмечено дыханиеЧейн-Стокса, кратковременное проведение вспомогательной вентиляции понадобилось у 6 больных (7,7 %). Тошнота и рвота в послеоперационном периоде наблюдалась у 6 больных (7,7%).

Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют заключить, что использованные нами методы неингаляционной анестезии (сбалансированная регионарная анестезия плечевого сплетения с периневральным введением дипидолора и ТВА реланиум-ОБН-фентанил) обеспечивают при операциях на верхних конечностях достаточную нейро-вегетативную защиту от хирургической агрессии и сопровождаются стабильностью показателей гемодинамики при сохранении адекватного самостоятельного дыхания.

выводы

1. Разработанный вариант сбалансированной проводниковой анестезии плечевого сплетения с периневральным введением дипидолора обеспечивает эффективную защиту от операционного стресса и дискомфорта вынужденного положения при различных реконструктивных операциях на верхних конечностях, удлиняет период послеоперационной аналгезии и полностью отвечает принципам сбалансированной регионарной анестезии.

2. Периневральное применение дипидолора в растворе лидокаина при проводниковой анестезии плечевого сплетения не вызывает депрессии дыхания, нарушений газообмена и кислотно-основного состояния.

3. Сбалансированная проводниковая анестезия приводит к минимальным изменениям гомеостаза. Показатели гемодинамики, насыщения артериальной крови кислородом, гормонального спектра крови, электролитов плазмы существенных изменений не претерпевают.

4. Оптимальной концентрацией адреналина в растворе лидокаина является концентрация 1:300 ООО, достаточно пролонгирующая действие местного анестетика и не оказывающая неблагоприятного воздействия на центральную гемодинамику и электролиты плазмы.

5. Тотальная внутривенная анестезия реланиум-ОБН-фентанил с сохранением спонтанного дыхания больного обеспечивает адекватный уровень анестезии, достаточную нейро-вегетативную защиту и стабильность гемодинамических параметров при сохранении газообмена на достаточном уровне.

6. Тотальная внутривенная общая анестезия на основе оксибутирата натрия показана больным, которым невозможно проведение операций под сбалансированной регионарной анестезией. Относительными противопоказаниями следует считать кратковременность операций, выраженную гипокалиемию, тяжелые формы гипертонической болезни, заболевания легких, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью и исходной гиперкапнией.

7. Предлагаемые методы нешп аляпионной анестезии сбалансированная блокада плечевого еллетенияе периневральным применением дипидолора и тотальная внутривенная анестезия реланиум-ОБН-фентаннл с сохранением спонтанного дыхания - позволяют положительно решить вопрос выбора обезболивания при большинстве типов оперативных вмешательств на верхних конечностях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Точное определение точки вкола и выбор доступа к плечевому сплетению в зависимости от локализации предстоящегр оперативного вмешательства, использование электростимулятора являкЗтся основными предпосылками успешного выполнения блокады и снижения возможных осложнений.

2. При выполнении блокады плечевого сплетения предпочтительно

использовать местный анестетик (лидокаин) с адреналином в концентрации 1:300 000.

3. Использование электростимулятора с расширенными выходными параметрами при верификации положения иглы относительно нервных структур позволяет дифференцировано подходить к поиску нервов и сплетений у разных категорий больных, в том числе у лиц с травматическими повреждениями конечностей.

4. Инфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами из расчета 4-5 мл/кг/час при операции должна являться обязательным компонентом сбалансированной проводниковой анестезии. .

5. В связи с продолжительным' эффектом реланиум-ОБН-фентанилового наркоза его применение показано при длительных оперативных вмешательствах на верхних конечностях, не требующих интубации трахеи, с тщательным послеоперационным наблюдением за больным в условиях палаты пробуждения.

6. С целью уменьшения мышечных фибрилляций при вводном наркозе необходимо соблюдать последовательность введения препаратов: ре-

ланиум-ОБН-фентанил.

7. ТВА реланиум-ОБН-фентанил с сохранением спонтанного дыхания больного желательно проводить в условиях мониторного контроля за параметрами дыхания и газообмена.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ , _ . ДИССЕРТАЦИИ

1. Социально- экономические аспекты применения масочного фторотанового наркоза и лидокаиновой блокады плечевого сплетения при операциях на верхней конечности // Социально- экономические и психологические проблемы в травматологии и ортопедии: Сб. науч. тр.- Горький- 1989,- С.124-126 (совместно с И.К. Перцович, В.А.Беляковым).

2. Реакция симпато-адреналовой системы при оперативных вмешательствах на верхней конечности под проводниковой анестезией II Функциональная и биомеханическая диагностика в травматологии и ортопедии: Сб. науч. тр.- Горький- 1989.- С.73-79 (совместно с И.К. Перцович. В.А.Беляковыи).

3. Дипидолор-лидокаиновая анестезия у больных с последствиями ожогов II Практ. конф. по проблемам термических повреждений, 6-я: Материалы.- Горький, 1990.- С.-153-154 (совместно с И.К. Перцович).

4. Тотальная неингаляционная анестезия при рсконструктивно-восстановительных операциях в травматологии // Реконструктивная торако-абдоминальная хирургия и травматология.- Н.Новгород. 1991.- С.- 103- 106 ( совместно с В.А.Беляковым, К.П. Бугровой, Л.М.Бакуниным).

5. Модифицированная проводниковая анестезия при операциях на верхней конечности: (Метод, рекомендации) / Нижегородский НИИТО; Сост. В.А.Беляков, В.И.Загреков,-Н.Новгород 1991- 5с.

6. Тотальная многокомпонентная внутривенная общая анестезия при восстановительных операциях у больных сзаболеваниями и последствиями травм опорно -двигательного аппарата //Восстановительное лечение последствий травм и заболеваний опорно- двигательного аппарата.- Н.Новгород, 1991.- С.-13-18 (совместно с В.А.Беляковым. К.П. Бугровой, Л.М.Бакуниным)..

7. Комбинированная анестезия при микрохирургических операциях на конечностях / / Всерос. сьезд анестезиологов- реаниматологов,- 4-й: Труда,- М., 1994.- С. 117-118 (совместно с В.А.Беляковым).

8. Нарушение функции почек при проводниковой анестезии и их профилактика И Вссрос. сьезд анестезиологов- реаниматологов,- 4-й: Труды,- М.,1994.- С.168.

- 9. Влияние анестезии и операции на регуляцию водно-солевого обмена и функцию почек у больных с травмой верхних конечностей //Аппаратные методы лечения повреждений и заболеваний кисти,- Н.Новгород. 1995.- С.-79-85 (совместно с В.А.Беляковым).

10. Гормональный спектр у пострадавших с механической травмой верхних конечностей // Аппаратные методы лечения повреждений и заболеваний кисти,-Н.Новгород, 1995.- С.- 85-89 (совместно с В.А.Беляковым).

11. Применение злектросгимулятора при блокаде нервов и сплетений в травматологии и ортопедии // Анестезия и интенсивная терапия при травме. Гипоксия, эндотоксемия и методы их коррекции: Тез. X Всероссийского пленума правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов.- Нижний Новгород, 1995.- С. 10-11 (совместно с М.С.Акуловым).

12. Выбор оптимальной концентрации адреналина в рас)ворс mino анестетика II Аиеоезия и интенсивная 1ерапия при травме. Гипоксия, шдотоксемия и методы их коррекции: Тез. X Всероссийскою пленума прав;Гения обшепвл и федерации анеетеэиолоюв-и релнимаю пион,- Нижний Новюро. t 1995 -С.56-57.

1.3. Сбалансированная проводниковая анестезия мри операциях на верхних конечностях в гравматлог ин и ортопедии // Анестезия и интенсивная терапия при травме, Гипоксия. )н. ю юксемия и методы их коррекции: Тет. \ Всероссчиско! о илещ ма правления обшеова и федерации анестезиологов и реанима iojioi св.- Нижний Новг ород.1995.- С. 19-20 .

14 Функция внешнего дыхания при реконструктивных операциях на верхних конечностях под сбалансированной проводниковой анестезией // Анестезия и ишенсивная герания при гравме. Гипоксия, эндочоксемия и меюды их коррекции: Тез. X Всероссийского пленума правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов,- Нижний Новгород. 1995,- С. 20-21.

! 5. Влияние релаииу м-ГОМК- фецтаннлового наркоза на функцию внешнего дыхания у больных с травмами // Анестезия и ишенсивная lepami» при гравме. Гипоксия, энлоюксемия и методы их коррекции: Тез. X Всероссийского пленума правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов.-Нижний Новгород, 1995.- С. 21 (совместно Н.Ф.Кузнецовым. А.Х.Амбаряном).

16. МониторньнТ контроль спонтанною дыхания при внутривенной анестезии // 5-й Всерос. Сьезд анестезиологов и реаниматологов: Материалы докладов. Том 1.- М.. 19%.-С. 10.

17. Тотальная внутривенная анестезия на основе отечественных препаратов // Восстановительная травматоло! ия и ортопедия (проблемы и перспективы): Сборник научных трудов, посвященный 50-летию института /под редакцией профессора В.В.Азо.чова.- Нижний Новгород: Нижегородский НИКТО. 1996 -O.I27-I34 (совместное М С.Акуиовым. В.А.Беляковым, Г.А. Максимовым) .

18. The Choice of Optimal Adrenalin Concentration in the Local Anesthetic Solution by the Brachial Plexus Blockade II 9th European Congress of Anesthesioloay: Abstracts.- Jerusalem. Israel.- 1994,- P.246.

29. Perineural Dipidolor Administration by the Brachial Plexus Blockade II 9th European Congress of Anesthesiology: Abstracts.- Jerusalem. Israel, 1994,- P.348.

20. Balanced regional anesthesia by operations in emergency and elective surgery of the upper limbs // In: Anaesthesia, Trauma and Intensive Care, Inrernational Congress: Abstracts, New Delhi.- 1995.

21. A.c. 1797866 СССР, МКИ A 61 В 17/00. Способ микрохирургической операции на конечностях I) Открытия. Изобретения,- 1993.- №8 (совместно с В.А.Беляковым).

Основные рацпредложения по теме диссертации

1. Дипидолор - лидоканновая анестезия плечевою сплетения. Удостоверение на рационализаторское предложение №1558.- Горький: Горъковский НИИТО,- 1988 (Соавторы: И.К.Перцович, Е.Ю.Сосин, Л.Н.Синицын).

2. Электростнмулятор с расширенными параметрами для раздражения нервов через иньекционную иглу. Удостоверение на рационализаторское преотожение№1604.- Горький: Горьковский НИИТО,- 1988 (Соавторы: И.К.Перцович, Л.Н.Синицын, А.И.Долинин).

3. Устройство для введения катетера при проводниковой анестсзии.Удосговсренис на рационализаторское предложение №1650.- Горький: Горьковский НИИТО.- 1989.

4. Обезболивание при проведении проводниковой анестезии у детей. Удостоверение на рационализаторское предложение №1662,- Горький: Горьковский НИИТО.- 1989.

5. ГОМК-дипидолоровая анестезия при операциях ira кисти: Удостоверение на рационализаторское предложение №1686,- Горький: Горьковский НИИТО.- 1990 (Соавторы: В.А.Беляков).

6. Модифицированный способ блокады плечевого сплетения: Рац. предложение№1843.-Горькнй: Горьковский НИИТО.- 1990 (Соавторы: М.С.Акулов, М.И.Грач, М.В.Колссов).

7. Способ обезболивания при операциях на верхних конечностях. Рац. предложение №1849,- Горький: Горьковский НИИТО.- 1990 (Соавторы: М.С.Акулов, М.В.Колесов).

8. Способ контроля глубины погружения иглы при надключичной блокаде плечевого сплетения: Рац. предложение №1939.- Н.Новгород: Нижегородский НИИТО.- 1994 (Соавторы: М.П.Чачко).