Анатомо-клиническое обоснование индивидуализации доступов для блокады плечевого сплетения

Занин, Вадим Юрьевич

Диссертации по медицине → Анатомия человека

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Анатомо-клиническое обоснование индивидуализации доступов для блокады плечевого сплетения

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Занин, Вадим Юрьевич Оренбург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.03.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Анатомо-клиническое обоснование индивидуализации доступов для блокады плечевого сплетения

ЗАНИН Вадим Юрьевич

АНАТОМО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ИНДИВИДУАЛИЗАЦИИ ДОСТУПОВ ДЛЯ БЛОКАДЫ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ

14.03.01 - Анатомия человека

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

■ 17 март

Оренбург-2011

4840458

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Каган Илья Иосифович

кандидат медицинских наук, доцент Приходько Виктор Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Левошко Леонид Иванович

доктор медицинских наук, профессор Труханова Инна Георгиевна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 23 марта 2011 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.04 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, д. 6, зал заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава по адресу: г. Оренбург, Парковый проспект, д. 7.

Автореферат разослан «-7 ✓ » февраля 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

На протяжении последних десятилетий отмечается высокая медицинская и социальная актуальность травматических, неврологических, сосудистых поражений верхней конечности (Стрелец Б.М., Чекмарев В.В., 1996; Загреков В.И. и соавт., 2008; Шписман М.Н., Филимонов О.В., 2009; Максимов Г.А. и соавт. 2010; Smigovec Е. et al., 2008).

Перечень применяемых методов анестезии при хирургическом лечении таких поражений довольно обширный и представлен различными вариантами местного и общего обезболивания. Использование общей анестезии в большинстве случаев нерационально, поскольку действие ее компонентов выходит за рамки операционного поля, что сопряжено с увеличением анестезиологического риска.

Оптимальным обезболиванием при операциях на верхней конечности представляется использование проводниковой анестезии в виде блокады плечевого сплетения. При этом надежно блокируется ноцицептивная импульсация, минимизируется негативное воздействие анестезии на организм, обеспечивается эндокринно-метаболическая и гемодинамическая стабильность, а также создаются предпосылки для длительной послеоперационной аналгезии и тем самым снижается необходимость в применении наркотических средств (Светлов В.А. и соавт., 2006; Михайловичев Ю.И. и соавт., 2007; Зайцев А.Ю. и соавт., 2009; Руденко М.И., 2010; Neuburger M. et al., 2007 и др.).

Немалое значение имеют фармакоэкономические аспекты блокады плечевого сплетения. Операция, проведенная с использованием этого вида анестезии, обходится дешевле по сравнению с общим обезболиванием (Степанюк Н.В. и соавт., 2004; Садчиков Д.В., Лушников А.В., 2007).

Лечение боли является одним из методов интенсивной терапии послеоперационного периода. При этом доказана эффективность и безопасность применения продленной блокады плечевого сплетения после операций на верхней конечности (Кривский Л.Л. и соавт., 2002; Овечкин A.M., Свиридов C.B., 2006; Синицин Ю.П., 2009; Морозов Д.В., Пашкова О.И., 2010; Fredrickson M.J., Borgeat А., 2008).

Около 65% онкологических больных, несмотря на терапию аналгетиками, продолжают испытывать боль. В 10-20% случаев такие пациенты нуждаются в дополнительном обезболивании (Новиков Г.А. и соавт., 2003; Осипова H.A., Никода В.В., 2003; Vranken J.H. et al., 2001). Перспективность использования блокады плечевого сплетения у больных с онкологическими заболеваниями верхней конечности при этом очевидна.

Анестезиолог, выполняющий блокаду плечевого сплетения, постоянно встречается с пациентами, отличающимися между собой типом телосложения. Общеизвестные же способы этой анестезии предусматривают универсальный подход к выбору точки вкола иглы, ее направлению и глубине продвижения. При этом выполнение блокады плечевого сплетения в ряде случаев (от 4,6 до 7,4%) оказывается технически сложным и требует многократных попыток, что увеличивает время выполнения анестезии и риск развития осложнений (Мигачев С.А., Свиридов C.B., 2004; Уидел Д.Д., 2003; Büttner J., Meier G., 2006). Доля неудачных блокад плечевого сплетения, в зависимости от доступа и области операции, может составлять от 3 до 40% (Шаповалов К.Г., Александрова Е.А., 2008; Морозова Л.Н. 2010; Малрой М., 2005; De Tran Q.H. et al., 2007). Множество предлагаемых вариантов доступов для блокады плечевого сплетения подтверждает сложность и нерешенность проблемы. В связи с этим возникает необходимость индивидуализированного подхода к выполнению анестезии.

Однако до настоящего времени нет достаточно четких данных об особенностях строения и положения плечевого сплетения при долихоморфном, мезоморфном и брахиморфном типах телосложения человека, на основе которых возможна индивидуализация доступа для блокады плечевого сплетения. Между тем именно детализированные знания анатомии и топографии плечевого сплетения, а также клинический опыт позволяют решить технические проблемы блокады, повысить ее эффективность, снизить количество осложнений (Руденко М.И., Колобаева Е.Г., 2006; Сумин С.А. и соавт., 2007; Акулов М.С. 2010; Браун Д.Л., 2002; Марховер П., Капрал С., 2010).

Отмеченное клиническое значение блокады плечевого сплетения, недостаточность сведений о теоретических и практических аспектах ее выполнения обусловили выбор темы настоящего исследования, определили его цель и задачи.

Цель и задачи исследования

Целью исследования явилась разработка и анатомо-клиническое обоснование индивидуализированного подхода к выбору доступа для блокады плечевого сплетения при различных типах телосложения человека.

Для достижения названной цели были поставлены следующие задачи:

1. Выявить топографо-анатомические различия плечевого сплетения у людей долихоморфного, мезоморфного, брахиморфного типов телосложения.

2. Дать сравнительную характеристику доступам для блокады плечевого сплетения в эксперименте в зависимости от типа телосложения человека.

3. Индивидуализировать доступы, используемые при блокаде плечевого сплетения на основе полученных анатомо-экспериментальных данных.

4. Осуществить клиническую апробацию индивидуализированных доступов для блокады плечевого сплетения у больных с хирургической патологией верхней конечности.

Научная новизна

Получены новые данные по вариантной анатомии плечевого сплетения у людей различных типов телосложения.

Дана сравнительная топографо-анатомическая и клиническая оценка доступов для блокады плечевого сплетения у людей долихоморфного, мезоморфного и брахиморфного типов телосложения.

Анатомически и клинически обоснован индивидуализированный подход к выполнению блокады плечевого сплетения, основанный на конституциональных особенностях человека.

Разработаны оптимальные варианты межлестничного, надключичного, подключичного, подмышечного доступов для блокады плечевого сплетения при различных типах телосложения человека.

Практическая ценность

Детальное представление об анатомических аспектах блокады плечевого сплетения у людей различных типов телосложения позволяет дифференцированно подойти к выбору оптимального доступа для блокады плечевого сплетения в конкретной клинической ситуации и способствует совершенствованию технической стороны выполнения анестезии.

Комплексное представление об особенностях блокады плечевого сплетения на этапах ее выполнения и интраоперационного течения при различных типах телосложения человека и используемых доступах к плечевому сплетению позволяет прогнозировать возможные неудачи и осложнения, предотвращать их или сводить к минимуму.

Разработанные индивидуализированные доступы для блокады плечевого сплетения позволяют повысить эффективность анестезии при оперативных вмешательствах на верхней конечности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Тип телосложения человека является основным фактором, определяющим индивидуальные топографо-анатомические особенности плечевого сплетения.

2. Индивидуализация доступов для блокады плечевого сплетения может быть осуществлена на основе его конституциональных топографо-анатомических особенностей.

3. Индивидуализированные доступы для блокады плечевого сплетения способствуют повышению ее качества и эффективности.

Апробация работы и публикации

«Современные достижения и будущее анестезиологин-реаниматологии в Российской Федерации» (Москва, 2007); III Международная (XII Всероссийская) Пироговская студенческая научная медицинская конференция (Москва, 2008); Всероссийский конгресс анестезиологов и реаниматологов и XI съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2008); X областная научно - практическая конференция «Актуальные вопросы службы анестезиологии и реаниматологии Оренбургской области» (Оренбург, 2008); IV Международная (XIII Всероссийская) Пироговская студенческая научная медицинская конференция (Москва, 2009); VI Всероссийский съезд анатомов, гистологов и эмбриологов (Саратов, 2009); Всероссийская научная конференция «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (Оренбург, 2009).

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ (5 из них -в изданиях, рекомендованных ВАК). Получен патент РФ на изобретение.

Реализация результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебно-педагогический процесс кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова, кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» и используются в практической деятельности отделения анестезиологии-реанимации ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница».

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы описания материала и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 рисунками. Количественные показатели сведены в 12 таблиц. Список литературы содержит 208 источников, в том числе 91 - на иностранных языках.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анатомическая часть работы выполнена на 26 фиксированных трупах взрослых людей (19 мужчин и 7 женщин в возрасте от 35 до 69 лет). Исследования проводились с обеих сторон (52 препарата плечевого сплетения). Распределение анатомического материала по типам телосложения демонстрирует таблица 1.

Таблица 1

Распределение анатомического материала по типам телосложения

Анатомический материал Тип телосложения Всего

Долихоморфный Мезоморфный Брахиморфный

Трупы людей 7 11 8 26

Плечевые плетения 14 22 16 52

Клиническая часть работы охватывала 414 наблюдений блокад плечевого сплетения, выполненных у 278 мужчин и 136 женщин в возрасте от 18 до 60 лет при оперативных вмешательствах на верхних конечностях по поводу заболеваний и травм в течение 2004 - 2009 г.

Больные, в зависимости от применяемой тактики выполнения блокады плечевого сплетения, были разделены на 2 группы:

1-ая - 223 больных. В этой группе блокаду выполняли с использованием наиболее распространенных в анестезиологической практике вариантов межлестничного (Winnie А.Р., 1970), надключичного (Kulenkampff D., 1911), подключичного (Малрой М., 2005) и подмышечного (Пащук А.Ю., 1987) доступов, которые в нашем исследовании назывались традиционными;

2-ая - 191 больных. В этой группе блокаду плечевого сплетения осуществляли с применением разработанных в ходе исследования индивидуализированных вариантов межлестничного, надключичного, подключичного и подмышечного доступов.

По возрасту, полу, характеру патологии и операции существенных различий между группами не наблюдалось. Распределение больных по типам телосложения и доступам к плечевому сплетению представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по группам исследования, типам телосложения и доступам для блокады плечевого сплетения

Доступ к плечевому сплетению 1-ая группа 2-ая группа

Тип телосложения Всего Тип телосложения Всего

Д М Б Д М Б

Межлестничный 20 25 18 63 15 20 17 52

Надключичный 24 31 22 77 22 28 19 69

Подключичный 12 18 15 45 10 14 12 36

Подмышечный 10 16 12 38 12 13 9 34

Итого: 66 90 67 223 59 75 57 191

Примечание: Д - долихоморфный; М - мезоморфный; Б - брахиморфный.

Все пациенты были включены в исследование после их письменного согласия на выполнение проводниковой анестезии в соответствии с приказом ГУЗ Администрации Оренбургской области № 554 от 20.10.2000 года «О введении единых стандартов наблюдения и обследования пациентов при проведении анестезии и интенсивной терапии».

Тип телосложения человека (пациентов и трупов) определяли с использованием метода антропометрии путем измерения обхвата (периметра) грудной клетки и роста (длины тела) в сантиметрах с последующим вычислением индекса грудной клетки (ИГК) в процентах:

ИГК = Обхват (периметр) грудной клетки х 100 Рост (длина тела)

Согласно данным Д.Б. Бекова и соавт. (1988), к долихоморфному типу телосложения были отнесены лица с индексом грудной клетки меньше 51%, к мезоморфному - 51-56% и к брахиморфному -больше 56%.

Особенности строения и положения плечевого сплетения у людей долихоморфного, мезоморфного и брахиморфного типов телосложения изучали методом препарирования данного анатомического образования на протяжении от межлестничного промежутка до нижнего края большой грудной мышцы.

В соответствии с используемыми доступами для блокады плечевого сплетения проводили его морфометрию. Измеряли длину, ширину плечевого сплетения, глубину его расположения, величину

углов, образованных плечевым сплетением и ключицей. Определяли проекцию плечевого сплетения на кожу по отношению к ключице, грудино-ключично-сосцевидной мышце, клювовидному отростку лопатки, большой грудной мышце.

Сравнительный топографо-анатомический анализ традиционных доступов для блокады плечевого сплетения при различных типах телосложения человека и их сопоставление с разработанными в ходе исследования индивидуализированными доступами проводили методом экспериментального анатомического моделирования блокады плечевого сплетения на трупах. Критерием оценки доступа являлась точность введения иглы в фасциальный футляр плечевого сплетения, которая определялась визуально.

Выполнение блокады плечевого сплетения в клинике предусматривало общепринятые этапы: укладка больного, определение точки вкола иглы в зависимости от изучаемого доступа, обработка кожи в области проведения блокады дезинфицирующим средством, внутрикожная анестезия в намеченной точке вкола иглы, введение иглы в направлении и на глубину, которые соответствуют изучаемому доступу. В качестве местного анестетика использовались препараты амидной группы: 1,5% раствор лидокаина, 0,5% раствор наропина. Объем вводимого анестетика составлял 30-35 мл.

Верификацию положения иглы по отношению к плечевому сплетению осуществляли путем достижения парестезии в верхней конечности.

Клиническую оценку и сопоставление традиционных и индивидуализированных доступов для блокады плечевого сплетения проводили по следующим критериям: время выполнения блокады, эффективность блокады (достаточный, недостаточный блок, отсутствие блока), осложнения блокады (группа А, группа Б). Дополнительно проводили оценку сенсорного блока верхней конечности путем определения зон потери чувствительности с помощью булавочной иглы.

Всем больным, включенным в исследование, проводили интраоперационный мониторинг частоты дыхания, пульсоксиметрии, артериального давления с использованием прикроватного монитора реаниматолога «Triton» МПР 5-02.

Математическую обработку полученных результатов исследования проводили с использованием методов вариационной статистики (Венчиков А.И., Венчиков В.А., 1974; Кант В.Г., 1987)

при помощи компьютерной программы EXCEL 7.0 (Microsoft, USA). Для каждого вариационного ряда были вычислены средняя арифметическая (X), ошибка средней арифметической (Sx), среднее квадратическое отклонение (о), коэффициент достоверности разности средних величин - критерий Стьюдента (t), вероятность ошибочного вывода по распределению Стьюдента (Р).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая анатомия плечевого сплетения при различных типах телосложения человека

Анатомическое исследование позволило выявить конституциональные различия плечевого сплетения по ряду параметров.

Установлено, что длина нервных стволов сплетения от места его выхода из межлестничного промежутка до латерального края I ребра (надключичный отдел сплетения) у людей брахиморфного типа телосложения, в сравнении с мезоморфным и долихоморфным типами, наименьшая (61,9 ± 1,3 мм, 69,5 ± 1,4 мм и 73,6 ± 1,8 мм соответственно). Длина плечевого сплетения от латерального края I ребра до нижнего края большой грудной мышцы (подключичный отдел сплетения) при брахиморфном типе телосложения также была меньше, чем при мезоморфном и долихоморфном типах (98,3 ±1,4 мм, 110,7 ± 1,8 мм и 116,6 ±2,6 мм соответственно).

Ширина плечевого сплетения при брахиморфном типе телосложения была меньше, чем при мезоморфном и долихоморфном типах. Это проявлялось на всем протяжении плечевого сплетения: на уровне формирования верхнего ствола (5,3 ± 0,5 мм, 8,2 ± 0,5 мм и 9,6 ± 1,1 мм соответственно), на середине верхней поверхности I ребра (12,7 ±.0,6 мм, 15,4 ± 0,8 мм и 19,1 ± 1,5 мм соответственно), на уровне верхушки клювовидного отростка (15,1 ± 0,9 мм, 20,9 ± 1,1 мм и 23,4 ± 1,2 мм соответственно), у нижнего края большой грудной мышцы (9,9 ± 0,7 мм, 13,4 ± 0,5 мм и 14,1 ± 0,6 мм соответственно).

Глубина расположения плечевого сплетения при брахиморфном типе телосложения была больше, чем при мезоморфном и долихоморфном типах, и составляла соответственно 24,7 ± 1,3 мм, 15,5 ± 0,6 мм, 14,9 ± 0,9 мм на уровне формирования верхнего ствола, 35,1 ± 1,1 мм, 25,2 ± 0,7 мм, 19,6 ± 0,7 мм на уровне 1-го ребра,

45,3 ± 1,4 мм, 33,6 ± 1,2 мм, 25,5 ± 1,3 мм на уровне верхушки клювовидного отростка, 14,9 ± 0,8 мм 9,6 ± 0,9 мм 8,7 ± 0,6 мм у нижнего края большой грудной мышцы.

Передняя часть нервных стволов плечевого сплетения и задняя поверхность ключицы образуют угол. Размер этого угла у людей брахиморфного типа телосложения был больше, чем при мезоморфном и долихоморфном типах (97,6 ±5,1°, 78,7 ± 4,2°, 69,3 ± 5,4° соответственно).

Передняя часть нервных пучков плечевого сплетения и нижний край ключицы образуют тупой угол. У людей брахиморфного типа телосложения его размеры оказались меньше, чем у мезоморфного и долихоморфного типов (118,9 ± 4,5°, 136,2 ± 5,7°, 141,9 ± 6,1° соответственно).

На уровне формирования верхнего ствола середина ширины плечевого сплетения при брахиморфном типе, в сравнении с мезоморфным и долихоморфным типами, проецировалась на наименьшем расстоянии от верхнего края ключицы (28,7 ± 1,1 мм, 42,5 ±1,6 мм, 45,1 ± 1,6 мм соответственно) при наименьшем смещении кзади от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (10,1 ± 0,7 мм, 18,2 ± 0,8 мм, 19,8 ± 1,4 мм соответственно).

По отношению к грудинному концу ключицы середина ширины плечевого сплетения у людей брахиморфного типа телосложения, в сравнении с мезоморфным и долихоморфным типами, проецировалась на наименьшем расстоянии (64,9 ± 1,2 мм, 73,4 ± 0,9 мм, 76,1 ± 0,9 мм соответственно) при максимальном медиальном смещении от середины длины ключицы (15,2 ± 0,7 мм, 6,8 ± 0,7 мм, 4,2 ± 0,7 мм соответственно).

Относительно внутреннего края клювовидного отростка лопатки середина ширины плечевого сплетения у людей брахиморфного типа телосложения, в сравнении с мезоморфным и долихоморфным типами, проецировалась медиальнее указанного ориентира на наибольшем расстоянии (24,8 ± 0,9 мм, 16,5 ± 0,7 мм, 14,7 ± 1,1 мм соответственно).

Аналогичные изменения наблюдались при определении проекции пучка терминальных ветвей плечевого сплетения у нижнего края большой грудной мышцы. У людей брахиморфного типа телосложения, в сравнении с мезоморфным и долихоморфным типами, середина пучка проецировалась на наибольшем расстоянии

от латеральной точки нижнего края мыщцы (49,8 ± 1,1 мм, 49,8 ± 1,1 мм, 38,6 ±1,2 мм соответственно).

Сравнительный топографо-анатомический анализ доступов для блокады плечевого сплетения у людей различных морфотипов

Установлено, что возможность повреждения анатомических структур, окружающих плечевое сплетение, существует при всех доступах, используемых для его блокады. При этом повреждение купола плевры возможно из межлестничного и надключичного доступов. Вероятность развития осложнений, связанных с резорбтивным действием местного анестетика и непреднамеренной блокадой близко расположенных к плечевому сплетению нервов, определяемая как анатомо-физиологический риск, делает топографо-анатомические условия наименее благоприятными при проведении блокады плечевого сплетения из межлестничного доступа. Эти условия улучшаются при надключичном и подключичном доступах и оказываются наиболее благоприятными при подмышечном доступе.

Сравнительный топографо-анатомический анализ традиционных доступов для блокады плечевого сплетения показал, что точность введения иглы в фасциальный футляр плечевого сплетения при традиционном варианте межлестничного доступа составляла 80,8%, надключичного доступа - 73,1%, подключичного доступа - 67,3%, подмышечного доступа - 88,4%. При всех доступах точность введения иглы в фасциальный футляр плечевого сплетения у людей брахиморфного типа телосложения была меньше, чем у мезоморфного и долихоморфного типов и равнялась соответственно при межлестничном доступе 68,7%, 68,7%, 92,9%, при надключичном доступе 62,5%, 72,7%, 85,7%, при подключичном доступе 62,5%, 68,2%, 71,4%, при подмышечном доступе 81,3%, 90,3%, 92,2%.

Нами были отмечены случаи прохождения иглы мимо ориентиров глубины введения, вследствие чего ее конец располагался излишне глубоко, за пределами зоны расположения плечевого сплетения. При традиционном варианте межлестничного доступа количество таких случаев составляло 9,6 %, надключичного доступа -11,5 %, подключичного доступа - 15,4 %, подмышечного доступа -3,8 %. Излишне глубокое введение иглы у людей брахиморфного типа телосложения, в сравнении с мезоморфным и долихоморфным

типами, встречалось в наибольшем количестве случаев: межлестничный доступ - в 12,5%, 9,1%, 7,1%, надключичный доступ -в 18,7%, 9,1%, 7,1%, подключичный доступ - в 18,7%, 13,6%, 14,3% наблюдений соответственно. При традиционном варианте подмышечного доступа излишне глубокое введение иглы регистрировалось только при брахиморфном типе телосложения - в 12,5% случаев.

Результаты анатомического моделирования блокады плечевого сплетения с использованием традиционных вариантов доступов позволили сделать заключение о необходимости их оптимизации. Экспериментальные исследования показали, что при этом нужно руководствоваться следующими принципами: 1. Точка вкола иглы должна располагаться на минимальном удалении от плечевого сплетения, т. е. соответствовать проекции нервных стволов на кожу; 2. Необходим контроль глубины проникновения иглы.

В соответствии с вышеуказанными принципами, на основе полученных данных о различиях внешнего строения и топографии плечевого сплетения нами предложен индивидуализированный подход к выполнению его блокады. Он включает в себя возможность введения анестетика в фасциальный футляр плечевого сплетения путем его пункции за счет использования количественных характеристик точки вкола, направления и глубины введения иглы в зависимости от типа телосложения человека и используемого доступа (табл. 3).

Таблица 3

Характеристики индивидуализированных доступов для блокады плечевого сплетения у людей различных типов телосложения

Доступ к ПС Характеристики доступа ДЛЯ блокады ПС Тип телосложения человека

Долихо- Мезоморфный морфный Брахиморфный

м/л Точка вкола иглы На 4,5 см выше места прикрепления заднего края ГКСМ к ключице и на 2 см позади него. На 3 см выше места прикрепления заднего края ГКСМ к ключице и на 1 см позади него.

Направление введения иглы 90° к поверхности кожи 90° к поверхности кожи

Глубина введения иглы 1,5 см 2,5 см

Продолжение таблицы 3

Н/К Точка вкола иглы На 0,5 см медиальнее середины длины ключицы позади ее верхнего края. На 1,5 см медиальнее середины длины ключицы позади ее верхнего края.

Направление введения иглы 90° к поверхности кожи 90° к поверхности кожи

Глубина введения иглы 2 см 2,5 см 3,5 см

П/К Точка вкола иглы На 1,5 см медиальнее внутреннего края клювовидного отростка лопатки на уровне его вершины. На 2,5 см медиальнее внутреннего края клювовидного отростка лопатки на уровне его вершины.

Направление введения иглы 90° к поверхности кожи 90° к поверхности кожи

Глубина введения иглы 2,5 см 3,5 см 4,5 см

П/М Точка вкола иглы На 4 см медиальнее латеральной точки нижнего края БГМ у нижнего края мышцы (при отведенной на 90° и согнутой на 90° в локтевом суставе руке). На 5 см медиальнее латеральной точки нижнего края БГМ у нижнего края мышцы (при отведенной на 90° и согнутой на 90° в локтевом суставе руке).

Направление введения иглы 90° к поверхности кожи 90° к поверхности кожи

Глубина введения иглы 1 см 1,5 см

Примечание: ПС - плечевое сплетение; М/Л - межлестничный; Н/К -надключичный; П/К - подключичный; П/М - подмышечный; ГКСМ - грудино-ключично-сосцевидная мышца; БГМ - большая грудная мышца.

Сопоставление индивидуализированных и традиционных доступов показало, что точность введения иглы в фасциальный футляр плечевого сплетения при индивидуализированном варианте межлестничного доступа возросла на 15,4%, надключичного доступа -на 21,1%, подключичного доступа - на 23,1%, подмышечного доступа - на 9,7%. Установлено, что при всех индивидуализированных вариантах доступов увеличение точности введения иглы в

фасциальный футляр плечевого сплетения у людей брахиморфного типа телосложения, в сравнении с мезоморфным и долихоморфным типами, было наибольшим: при межлестничном доступе - на 25%, 13,7%, 7,2%, при надключичном доступе - на 31,2%, 22,8%, 7,2%, при подключичном доступе - на 25%, 22,7%, 21,5%, при подмышечном доступе - на 12,4%, 9,1%, 7,1% соответственно.

Все индивидуализированные доступы для блокады плечевого сплетения характеризовались отсутствием случаев излишне глубокого введения иглы, сопровождающихся ее выходом за пределы зоны расположения нервных стволов.

Клинический анализ доступов для блокады плечевого сплетения у людей различных типов телосложения

Клиническое исследование показало, что при использовании традиционного варианта межлестничного доступа время выполнения блокады плечевого сплетения (время от начала манипуляции до окончания введения раствора местного анестетика) составляло 6,4 ± 0,5 мин, надключичного доступа - 7,9 ± 0,5 мин, подключичного доступа - 8,6 ± 0,7 мин, подмышечного доступа - 3,8 ± 0,3 мин. При всех доступах время выполнения блокады плечевого сплетения у пациентов брахиморфного типа телосложения превышало аналогичный показатель у больных мезоморфного и долихоморфного типов и составляло соответственно при межлестничном доступе 9,2 ± 0,4 мин, 5,8 ± 0,3 мин, 5,8 ± 0,3 мин, при надключичном доступе 11,2 ± 0,4 мин, 7,4 ± 0,3 мин, 7,9 ± 0,5 мин, при подключичном доступе 11,4 ± 0,6 мин, 8,2 ± 0,4 мин, 5,6 ± 0,6 мин, при подмышечном доступе 4,8 ± 0,4 мин, 3,5 ± 0,3 мин, 3,1 ± 0,3 мин.

Применение индивидуализированного варианта межлестничного доступа привело к сокращению времени выполнения блокады плечевого сплетения на 2,8 мин, надключичного доступа - на 4,2 мин, подключичного доступа - на 4,5 мин, подмышечного доступа - на

1.4 мин. У пациентов брахиморфного типа телосложения, в сравнении с мезоморфным и долихоморфным типами, уменьшение времени выполнения блокады плечевого сплетения было наиболее существенным: при межлестничном доступе - на 5,3 мин, 2,1 мин,

1.5 мин, при надключичном доступе - на 7,1 мин, 3,5 мин, на 2,3 мин, при подключичном доступе - на 7,0 мин, 4,0 мин., 2,2 мин, при подмышечном доступе - на 2,0 мин, 1,1 мин, 0,9 мин соответственно.

Неудачные анестезии (в нашем исследовании - анестезии с недостаточным блоком и анестезии с отсутствием эффекта блокады) при традиционном варианте межлестничного доступа наблюдались у 12,7% больных, надключичного доступа - у 15,6%, подключичного доступа - у 22,2%, подмышечного доступа - у 10,5%. Количество неудачных анестезий при традиционных доступах к плечевому сплетению у людей брахиморфного типа телосложения было больше, чем у мезоморфного и долихоморфного типов: при межлестничном доступе 27,8%, 8%, 5%, при надключичном доступе 27,2%, 12,9%, 8,3%, при подключичном доступе 33,3%, 22,2%, 8,3% соответственно. При подмышечном доступе у больных брахиморфного типа телосложения неудачные анестезии составили 25%, у мезоморфного -6,2%, у долихоморфного типа они отсутствовали.

Неудачные анестезии при использовании для блокады плечевого сплетения индивидуализированного варианта межлестничного доступа отмечались реже на 8,9%, надключичного доступа - на 11,3%, подключичного доступа - на 13,9%, подмышечного доступа -на 7,6%. При межлестничном доступе у пациентов брахиморфного типа телосложения неудачные анестезии встречались реже на 16%, мезоморфного и долихоморфного типов - не регистрировались. При надключичном доступе у больных брахиморфного типа телосложения количество неудачных анестезий уменьшилось на 21,9%, мезоморфного типа - на 9,3%, долихоморфного типа - на 3,8%. При подключичном доступе у людей брахиморфного типа телосложения такие анестезии сократились на 16,6%, мезоморфного типа - на 15,1%, долихоморфного типа - не отмечались. При подмышечном доступе у пациентов брахиморфного типа телосложения неудачные анестезии встречались реже на 13,9%, мезоморфного и долихоморфного типов - не регистрировались.

Различные по тяжести осложнения блокады плечевого сплетения при использовании традиционного варианта межлестничного доступа наблюдались у 39,6% больных, надключичного доступа - у 16,9%, подключичного доступа - у 20%, подмышечного доступа - у 10,5%. Количество осложнений при традиционных доступах к плечевому сплетению у больных брахиморфного типа телосложения было больше, чем у мезоморфного и долихоморфного типов: при межлестничном доступе 66,7%, 36%, 20%, при надключичном доступе 36,3%, 12,9%, 4,2%, при подключичном доступе 33,3%, 16,7%), 8,3% соответственно. При подмышечном доступе у пациентов

брахиморфного типа телосложения осложнения блокады плечевого сплетения составили 25%, у мезоморфного типа - 6,3%, у долихоморфного типа - они отсутствовали.

Общее количество осложнений блокады плечевого сплетения при использовании индивидуализированного варианта межлестничного доступа уменьшилось на 26,2%, надключичного доступа - на 11,2%, подключичного доступа - на 11,7%, подмышечного доступа -на 7,6%. При межлестничном доступе у больных брахиморфного типа телосложения количество осложнений сократилось на 43,1%, мезоморфного типа - на 26%, долихоморфного типа - на 13,3%. При надключичном и подключичном доступах у пациентов брахиморфного типа телосложения осложнения блокады плечевого сплетения встречались реже на 20,5% и 16,6% соответственно, у мезоморфного типа - на 9,3% и 9,6% соответственно, у долихоморфного типа - не регистрировались. При подмышечном доступе осложнения наблюдались только у больных брахиморфного типа телосложения, причем на 13,9% реже.

Результаты исследования по распространению сенсорного блока при удачной анестезии показали: 1. Ни один из изучаемых доступов для блокады плечевого сплетения не обеспечивает анестезии всей верхней конечности (включая надплечье); 2. При существующих различиях в зонах сенсорного блока общим для всех доступов к плечевому сплетению является отсутствие анестезии подмышечной ямки и медиальной поверхности верхней трети плеча.

Возможности использования индивидуализированного подхода к выполнению блокады плечевого сплетения

Результаты проведенного исследования позволили ответить на многие вопросы, касающиеся клинического применения блокады плечевого сплетения.

Наименьшие значения длины плечевого сплетения у людей брахиморфного типа телосложения дают основания полагать, что депо местного анестетика, необходимое для блокады нервных стволов, при данном морфотипе можно достигнуть меньшим объемом. Это же касается и катетеризации фасциального футляра, в который входит плечевое сплетение. Путь прохождения катетера (и его длина) также окажется короче, чем у пациентов долихоморфного типа телосложения.

Следствием наименьшей ширины плечевого сплетения и наибольшей глубины его расположения при брахиморфном типе телосложения может быть затруднение идентификации нервных стволов при проведении блокады и травмирование окружающих тканей. Наибольшая глубина расположения плечевого сплетения при брахиморфном типе телосложения также может затруднять использование подключичной (подмышечной) артерии как ориентира места вкола иглы.

При выявленных индивидуальных особенностях углов между плечевым сплетением и ключицей траектория иглы по отношению к сплетению при выполнении его блокады у людей брахиморфного типа телосложения, в сравнении с другими морфотипами, будет отличаться. Это не исключает прохождение иглы мимо фасциального футляра плечевого сплетения.

По полученным данным о проекции плечевого сплетения на кожу становится очевидным, что его проекционная линия у людей брахиморфного типа телосложения, в сравнении с долихоморфным и мезоморфным типами, будет отличаться. Данное обстоятельство ставит под сомнение использование в анестезиологии у людей различных типов телосложения стандартной проекционной линии плечевого сплетения, предложенной К.А. Григоровичем (1981), что связано с высокой вероятностью несоответствия точки вкола иглы при выполнении блокады проекции нервных стволов на кожу.

Применительно к анатомическим условиям выполнения блокады плечевого сплетения целесообразно отметить следующее: чем проксимальнее выполняется анестезия, тем менее благоприятными оказываются анатомические условия, определяющие возможность повреждения кровеносных сосудов и купола плевры, и тем больше анатомо-физиологический риск, связанный с токсическим действием местного анестетика и непреднамеренной блокадой близко расположенных к плечевому сплетению нервных структур.

Результаты точности введения иглы в фасциальный футляр плечевого сплетения при традиционных доступах свидетельствуют о том, что блокада плечевого сплетения по А.Р. Winnie (1970), D. Kulenkampff (1911), М. Малрою (2005) и А.Ю. Пащуку (1987) в наименьшей степени приемлема у людей брахиморфного типа телосложения.

Регистрация случаев излишне глубокого введения иглы дает основание полагать, что использование общепринятых ориентиров

для контроля глубины введения иглы не всегда гарантирует безопасность доступа с точки зрения повреждения анатомических структур, расположенных глубже плечевого сплетения. По данному критерию топографо-анатомически наименее выгодным является традиционный вариант подключичного доступа.

При анатомическом моделировании блокады плечевого сплетения с использованием индивидуализированных доступов отмечалось увеличение точности введения иглы в фасциальный футляр плечевого сплетения. Отсюда следует, что с позиции достижения цели блокады - адекватной анестезии - применение индивидуализированных доступов к плечевому сплетению предпочтительнее, чем традиционных. Увеличение точности введения иглы в фасциальный футляр при всех доступах происходило в основном за счет людей брахиморфного типа телосложения. Следовательно, индивидуализация доступов к плечевому сплетению наиболее целесообразна при этом морфотипе.

Все индивидуализированные доступы для блокады плечевого сплетения характеризовались отсутствием случаев выхода конца иглы за пределы зоны расположения нервных стволов. Это означает, что с позиции безопасности блокады плечевого сплетения применение индивидуализированных доступов к плечевому сплетению также предпочтительнее, чем традиционных, что в наибольшей степени актуально для надключичного доступа, принимая во внимание близость купола плевры.

Увеличение точности введения иглы в фасциальный футляр плечевого сплетения и отсутствие при этом случаев излишне глубокого введения иглы уменьшают степень выраженности различий между исследуемыми доступами по данным критериям. Это создает анатомическую основу для расширения возможности выбора оптимального доступа для блокады плечевого сплетения при конкретном оперативном вмешательстве.

Клиническое применение индивидуализированных вариантов доступов для блокады плечевого сплетения способствовало сокращению времени выполнения анестезии. Практическое значение этих данных состоит, с одной стороны, в уменьшении времени психоэмоционального стресса больного в момент проведения блокады, с другой стороны, в возможности увеличения количества оперативных вмешательств, что способствует росту хирургической активности.

Уменьшение количества неудачных анестезий при индивидуализированных доступах для блокады плечевого сплетения повышает степень ее адекватности и позволяет в полной мере реализовать преимущества проводниковой анестезии. Следовательно появляется возможность более рационального распределения рабочего времени анестезиолога и достигается фармакоэкономический эффект за счет снижения необходимости использования препаратов для потенцирования блокады плечевого сплетения.

Количество осложнений блокады плечевого сплетения при индивидуализированных вариантах доступов также уменьшилось. Ориентируясь на полученные данные, можно сказать, что индивидуализация доступов для блокады плечевого сплетения способствует повышению безопасности анестезии.

Клиническое сопоставление доступов для блокады плечевого сплетения показало, что при их индивидуализированных вариантах, в сравнении с традиционными, наибольшее сокращение времени выполнения блокады, количества неудачных анестезий и осложнений наблюдалось у больных брахиморфного типа телосложения. Отсюда следует, что индивидуализация доступов для блокады плечевого сплетения в наибольшей степени целесообразна именно при этом морфотипе.

Отмеченные при индивидуализации доступов для блокады плечевого сплетения сокращение времени ее выполнения, количества неудачных анестезий и осложнений, уменьшают степень выраженности различий между исследуемыми доступами по данным критериям. Это создает клиническую основу для расширения возможности выбора оптимального доступа для блокады плечевого сплетения при конкретном оперативном вмешательстве.

По полученным данным, ни один из изучаемых доступов для блокады плечевого сплетения не обеспечивал анестезии всей верхней конечности (включая надплечье). Наряду с другими вышеуказанными особенностями доступов, это позволяет нам сказать об отсутствии идеального доступа для блокады плечевого сплетения, приемлемого при операциях на любом уровне верхней конечности. В наибольшей степени это относится к подмышечному доступу. Выявленные в ходе исследования его преимущества перед другими доступами по точности попадания иглы в фасциальный футляр плечевого сплетения, глубине вкола иглы, времени выполнения блокады, количеству неудачных анестезий и осложнений могут быть

нивелированы отсутствием анестезии верхней и средней трети передне-латеральной и задне-латеральной поверхности плеча, дельтовидной области. При этом не всегда гарантируется анестезия лучевой половины передней поверхности предплечья.

Становится очевидным, что индивидуализированный подход к выполнению блокады плечевого сплетения должен учитывать помимо типа телосложения, еще и топографо-анатомические и клинические особенности доступа, используемого при блокаде.

ВЫВОДЫ

1. Индивидуальная анатомическая изменчивость плечевого сплетения включает в себя различия его длины, ширины, глубины расположения, угла пересечения ключицы, а также проекции на кожные покровы.

2. Топографо-анатомические конституциональные особенности плечевого сплетения наиболее выражены у людей брахиморфного типа телосложения и характеризуются следующими параметрами: длина надключичного отдела 61,9 ± 1,3 мм, подключичного отдела 98,3 ±1,4 мм; ширина у выхода из межлестничного промежутка 5,3 ± 0,5 мм, глубина расположения - 24,7 ± 1,3 мм; ширина на уровне клювовидного отростка 15,1 ± 0,9 мм, глубина расположения - 45,3 ± 1,4 мм; угол между нервными стволами и ключицей 97,6 ± 5,1°.

3. У людей долихоморфного и мезоморфного типов телосложения параметры плечевого сплетения имеют близкие по значению величины: соответственно, длина надключичного отдела 73,6 ± 1,8 мм и 69,5 ± 1,4 мм, подключичного отдела 116,6 ± 2,6 мм и 110,7 ± 1,8 мм; ширина у выхода из межлестничного промежутка 9,6 ± 1,1 мм и 8,2 ± 0,5 мм, глубина расположения - 14,9 ± 0,9 мм и 15,5 ± 0,6 мм; ширина на уровне клювовидного отростка 23,4 ± 1,2 мм и 20,9 ± 1,1 мм, глубина расположения - 25,5 ± 1,3 мм и 33,6 ± 1,2 мм; угол между нервными стволами и ключицей 69,3 ± 5,4° и 78,7 ± 4,2°.

4. Проекционные различия плечевого сплетения наиболее значимы у людей брахиморфного типа телосложения и выражаются медиальным смещением относительно середины длины ключицы на 15,1 ± 0,5 мм, в сравнении с аналогичными показателями 4,6 ± 0,5 мм и 6,8 ± 0,4 мм соответственно у людей долихоморфного и мезоморфного типов.

5. Традиционные варианты межлестничного, надключичного, подключичного, подмышечного доступов для блокады плечевого сплетения у людей брахиморфного типа телосложения, в сравнении с долихоморфным и мезоморфным типами, характеризуются более низкими показателями точности введения иглы в фасциальный футляр плечевого сплетения, составляющими 62,5 - 81,3% против 71,4 - 92,9% и 68,7 - 90,3% соответственно.

6. Индивидуализация доступов для блокады плечевого сплетения выражается в количественных различиях при определении точки вкола иглы и максимальной глубины ее введения в зависимости от типа телосложения человека, и позволяет повысить точность введения иглы в фасциальный футляр плечевого сплетения на 9,7 - 23,1%, обеспечивая при этом более надежный контроль глубины введения иглы.

7. Клиническое применение индивидуализированных вариантов межлестничного, надключичного, подключичного и подмышечного доступов для блокады плечевого сплетения, в сравнении с традиционными доступами, сокращает время выполнения анестезии в 1,6 - 2,1 раза, уменьшает количество неудачных анестезий на 7,6 -13,9%, снижает частоту осложнений на 7,6 - 26,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с выявленными конституциональными различиями в строении и положении плечевого сплетения, средние топографо-анатомические характеристики доступов, используемых при его блокаде, целесообразно рассматривать как ориентировочные.

2. Индивидуализированные количественные характеристики точки вкола и глубины введения иглы могут использоваться для оптимизации блокады плечевого сплетения у конкретного больного.

3.. Пациентов с брахиморфным типом телосложения можно рассматривать как группу с повышенным риском возникновения различных осложнений блокады плечевого сплетения, в связи с чем у таких больных целесообразно повышение степени операционно-анестезиологического риска по общепринятой классификации на 1 балл.

4. При выполнении блокады плечевого сплетения из надключичного доступа у людей брахиморфного типа телосложения вкол иглы рекомендуется осуществлять на 1,5 см медиальнее

середины длины ключицы позади ее верхнего края под углом 90° к поверхности кожи на максимальную глубину 3,5 см.

5. Для подтверждения введения местного анестетика в фасциальный футляр плечевого сплетения могут использоваться следующие клинические признаки: чувство тепла или ощущение легкой парестезии в верхней конечности; вытекание анестетика из иглы при отсоединении от нее шприца; контурирование искусственно расширенного фасциального футляра в области введения анестетика (кроме подключичного доступа).

6. Использование межлестничного доступа для блокады плечевого сплетения целесообразно ограничить оперативными вмешательствами на надплечье и верхней трети плеча.

7. Применение блокады плечевого сплетения нецелесообразно при операциях, затрагивающих медиальную поверхность верхней трети плеча.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Занин, В.Ю. Применение блокады плечевого сплетения у больных с окклюзирующими заболеваниями сосудов верхних конечностей /В.Ю. Занин, B.C. Жуков, С.И. Вивтаненко //Актуальные проблемы клинической медицины. Сборник научных работ сотрудников Оренбургской областной клинической больницы, посвященный 60-летию Победы в Великой Отечественной войне 1941- 1945 гг.- Оренбург: ИПК ГОУ ОГУ, 2005.- С. 77-80.

2. Занин, В.Ю. Клинико-морфологические аспекты блокады плечевого сплетения: взгляд с позиции анестезиологии /В.Ю. Занин //Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия: ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов в составе НМО АГЭ. Вып. 5-й.- Оренбург, 2005.- С. 84-93.

3. Занин, В.Ю. Морфометрические различия плечевого сплетения как основа индивидуализации его блокады /В.Ю. Занин //Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий. Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения А.Н. Максименкова /Под ред. проф. Н.Ф. Фомина,- СПб., 2006,- С. 92-93.

4. Занин, В.Ю. Конституциональные особенности человека и эффективность блокады плечевого сплетения /В.Ю. Занин

//Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сборник материалов VII Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (в 2-х томах). Т. 2.-Оренбург, 2006.- С. 592-596.

5. Занин, В.Ю. Индивидуальная изменчивость топографии плечевого сплетения и ее значение в анестезиологической практике /В.Ю. Занин //Вестник РГМУ.- М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, 2007.- N 2.- С. 99-100.

6. Каган, И.И. Роль проекционной анатомии плечевого сплетения при оптимизации анестезиологического доступа к нему с учетом типа телосложения человека /И.И. Каган, В.Ю. Занин //Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии. Материалы XV Всероссийской конференции с международным участием.-СпбГМУ, 2007,- С. 40-42.

7. Занин, В.Ю. Анатомическое обоснование выбора доступа для блокады плечевого сплетения при операциях на верхних конечностях /В.Ю. Занин //Вопросы реконструктивной и пластической хирургии,- Томск, 2007,- N 3-4 (22-23).- С. 44-45.

8. Занин, В.Ю. Индивидуализированный подход к выполнению блокады плечевого сплетения /В.Ю. Занин, В.В. Приходько //Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации. Материалы Всероссийского конгресса анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов,- М., 2007,- С. 135-136.

9. Занин, В.Ю. Проекционные взаимоотношения плечевого сплетения и ключицы у людей различных типов телосложения /В.Ю. Занин //Вестник РГМУ.- М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, 2008.- N 1.- С. 114-115.

10. Занин, В.Ю. Выбор метода обезболивания в травматологии и ортопедии /В.Ю. Занин //Сборник материалов Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов и XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов /Под ред. Ю.С. Полушина.- СПб., 2008.- С. 378-379.

11. Занин, В.Ю. Анатомические условия при межлестничной блокаде плечевого сплетения /В.Ю. Занин //Вестник РГМУ.- М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, 2009.- N 3.- С. 27-28.

12. Занин, В.Ю. Топографоанатомические особенности подключичного отдела плечевого сплетения при различных

типах телосложения человека /В.Ю. Занин, Т.С. Сельцова, Е.В. Лонская //Морфология.- 2009.- Т. 136.- N 4.- С. 60-61.

13. Занин, В.Ю. Топографоанатомические варианты плечевого сплетения в анестезиологическом аспекте /В.Ю. Занин, Т.С. Сельцова //Морфологические ведомости.- 2009.- N 3.- С. 313314.

14. Занин, В.Ю. Индивидуализация блокады плечевого сплетения как основа повышения ее качества /В.Ю. Занин, М.Ф. Стовбыра //Вестник интенсивной терапии. Анестезия и интенсивная терапия в специализированных областях.- 2010,- С. 55-56.

15. Каган, И.И. Обоснование и возможности оптимизации блокады плечевого сплетения //И.И. Каган, В.В. Приходько, В.Ю. Занин //Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия: ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов в составе НМО АГЭ. Вып. 10-й.- Оренбург, 2010,- С. 149-152.

ИЗОБРЕТЕНИЕ

«Способ блокады плечевого сплетения у людей брахиморфного типа телосложения». Авторы: Каган И.И., Занин В.Ю., Ким В.И. Патент на изобретение № 2355434. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20. 05. 2009г. Опубликовано: Официальный бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели». - 2009. - N 14.

ЗАНИН Вадим Юрьевич

АНАТОМО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ИНДИВИДУАЛИЗАЦИИ ДОСТУПОВ ДЛЯ БЛОКАДЫ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ

14.03.01 - Анатомия человека

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано с готового оригинал-макета 15.02.2011 г. Заказ № 810. Тираж 150 экз.

ЛР№ 063109 от 04.02.1999 г. ООО «Агентство «Пресса» г. Оренбург, ул. Комсомольская, 45

Оглавление диссертации Занин, Вадим Юрьевич :: 2011 :: Оренбург

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. АНАТОМО-КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БЛОКАДЫ

ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ (Обзор литературы).

1Л. Основные сведения о топографической анатомии плечевого сплетения.

1.2. Данные литературы о доступах для блокады плечевого сплетения.

1.3. Общая оценка данных литературы.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Объем и материал исследования.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ

ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ТЕЛОСЛОЖЕНИЯ ЧЕЛОВЕКА.

3.1. Типовые различия топографии плечевого сплетения.

3.2. Морфометрическая характеристика плечевого сплетения.

3.3. Различия проекционной анатомии плечевого сплетения.

3.4. Резюме.

Глава 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ДОСТУПОВ ДЛЯ БЛОКАДЫ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ

У ЛЮДЕЙ РАЗЛИЧНЫХ МОРФОТИПОВ.

4.1. Топографо-анатомические условия при выполнении блокады плечевого сплетения.

4.2. Традиционные доступы для блокады плечевого сплетения.

4.3. Обоснование индивидуализированных доступов для блокады плечевого сплетения.

4.4. Резюме.

Глава 5. КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ДОСТУПОВ ДЛЯ БЛОКАДЫ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ У ЛЮДЕЙ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ ТЕЛОСЛОЖЕНИЯ.

5.1. Время выполнения блокады плечевого сплетения.

5.2. Эффективность блокады плечевого сплетения.

5.3. Осложнения блокады плечевого сплетения.

5.4. Распространение сенсорного блока при блокаде плечевого сплетения.

5.5. Резюме.

Глава 6. ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИНДИВИДУАЛИЗИРОВАННОГО ПОДХОДА К ВЫПОЛНЕНИЮ БЛОКАДЫ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ

Введение диссертации по теме "Анатомия человека", Занин, Вадим Юрьевич, автореферат

Актуальность темы

Лечение боли является одним из методов интенсивной терапии послеоперационного периода. При этом доказана эффективность и безопасность применения продленной блокады плечевого сплетения после операций на верхней конечности (Кривский JI.JI. и соавт., 2002; Овечкин A.M., Свиридов C.B., 2006; Синицин Ю.П., 2009; Морозов Д.В., Пашкова О.И., 2010; Fredrickson M.J., Borgeat A., 2008).

Около 65% онкологических больных, несмотря на терапию аналгетиками, продолжают испытывать боль. В 10-20 % случаев такие пациенты нуждаются в проведении дополнительных инвазивных методов обезболивания (Новиков Г.А. и соавт., 2003; Осипова H.A., Никода В.В., 2003; Vranken J.H. et al., 2001). Перспективность использования блокады плечевого сплетения у больных с онкологическими заболеваниями верхней конечности при этом очевидна.

Анестезиолог, выполняющий блокаду плечевого сплетения, постоянно встречается с пациентами, отличающимися формой тела. Общеизвестные же способы этой анестезии предусматривают универсальный для всех типов телосложения подход к выбору точки вкола иглы, ее направлению и глубине продвижения. При этом выполнение блокады плечевого сплетения в ряде случаев (от 4,6 до 7,4 %) оказывается технически сложным и требует многократных попыток, что увеличивает время выполнения анестезии и риск развития осложнений (Мигачев С.А., Свиридов C.B., 2004; Уидел, Д.Д., 2003; Büttner J., Meier G., 2006). Для повышения эффективности блокады плечевого сплетения используется метод идентификации нервных стволов с помощью нейростимулятора, применяется ультразвуковой контроль введения иглы. Тем не менее, доля неудачных блокад плечевого сплетения, в зависимости от доступа и области операции, может составлять от 3 до 40 % (Шаповалов К.Г., Александрова Е.А., 2008; Морозова Л.Н. 2010; Малрой М., 2005; De Tran Q.H. et al., 2007). Множество предлагаемых вариантов доступов для блокады плечевого сплетения подтверждает сложность и нерешенность проблемы. В связи с этим возникает необходимость индивидуализированного подхода к выполнению блокады плечевого сплетения.

Однако до настоящего времени нет достаточно четких данных об особенностях строения и положения плечевого сплетения при долихоморфном, мезоморфном и брахиморфном типах телосложения человека, на основе которых возможна индивидуализация доступа для блокады плечевого сплетения. Между тем, именно детализированные знания анатомии и топографии плечевого сплетения, а также клинический опыт позволяют решить технические проблемы блокады, повысить ее эффективность, снизить количество осложнений (Руденко М.И., Колобаева Е.Г., 2006; Сумин С.А. и соавт., 2007; Акулов М.С. 2010; Браун Д.Л., 2002; Марховер П., Капрал С., 2010).

Цель и задачи исследования

Научная новизна

Получены новые данные по вариантной анатомии плечевого сплетения у людей различных типов телосложения.

Практическая ценность

Детальное представление о топографо-анатомических аспектах блокады плечевого сплетения у людей различных типов телосложения позволяет дифференцированно подойти к выбору оптимального доступа для блокады плечевого сплетения в конкретной клинической ситуации и способствует совершенствованию технической стороны выполнения данного вида анестезии.

Основные положения, выносимые на защиту

Апробация работы и публикации

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на следующих научных и научно-практических конференциях: XV Всероссийская конференции с международным участием «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии» (Санкт-Петербург, 2007); П-я Международная научная конференция «Новые оперативные технологии -анатомические, экспериментальные и клинические аспекты» (Томск, 2007); Всероссийский конгресс анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» (Москва, 2007); Ш-я Международная (XII Всероссийская) Пироговская студенческая научная медицинская конференция (Москва, 2008); Всероссийский конгресс анестезиологов и реаниматологов и XI съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2008); X областная научно -практическая конференция «Актуальные вопросы службы анестезиологии и реаниматологии Оренбургской области» (Оренбург, 2008); 1У-я Международная (XIII Всероссийская) Пироговская студенческая научная медицинская конференция (Москва, 2009); VI Всероссийский съезд анатомов, гистологов и эмбриологов (Саратов, 2009); Всероссийская научная конференция «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (Оренбург, 2009).

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ (5 из них - в изданиях, рекомендованных ВАК). Получен патент РФ № 2355434 от 20 мая 2009 г. на «Способ блокады плечевого сплетения у людей брахиморфного типа телосложения» (авторы: Каган И.И., Занин В.Ю., Ким В.И.).

Структура и объем работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Анатомо-клиническое обоснование индивидуализации доступов для блокады плечевого сплетения"

ВЫВОДЫ

2. Топографо-анатомические конституциональные особенности плечевого сплетения наиболее выражены у людей брахиморфного типа телосложения, и характеризуются следующими параметрами: длина надключичного отдела 61,9 ± 1,3 мм, подключичного отдела 98,3 ±1,4 мм; ширина у выхода из межлестничного промежутка 5,3 ± 0,5 мм, глубина расположения - 24,7 ±1,3 мм; ширина на уровне клювовидного отростка 15,1 ± 0,9 мм, глубина расположения - 45,3 ± 1,4 мм; угол между нервными стволами и ключицей 97,6 ± 5,1

3. У людей долихоморфного и мезоморфного типов телосложения параметры плечевого сплетения имеют близкие по значению величины: соответственно, длина надключичного отдела 73,6 ±1,8 мм и 69,5 ±1,4 мм, подключичного отдела 116,6 ± 2,6 мм и 110,7 ± 1,8 мм; ширина у выхода из межлестничного промежутка 9,6 ± 1,1 мм и 8,2 ± 0,5 мм, глубина расположения - 14,9 ± 0,9 мм и 15,5 ± 0,6 мм; ширина на уровне клювовидного отростка 23,4 ± 1,2 мм и 20,9 ± 1,1мм, глубина расположения -25,5 ±1,3 мм и 33,6 ±1,2 мм; угол между нервными стволами и ключицей 69,3 ± 5,4 0 и 78,7 ± 4,2

4. Проекционные различия плечевого сплетения наиболее значимы у людей брахиморфного типа телосложения и выражаются медиальным смещением относительно середины длины ключицы на 15Д ± 0,5 мм, в сравнении с аналогичными показателями 4,6 ± 0,5 мм и 6,8 ± 0,4 мм соответственно у людей долихоморфного и мезоморфного типов.

5. Традиционные варианты межлестничного, надключичного, подключичного, подмышечного доступов для блокады плечевого сплетения у людей брахиморфного типа телосложения, в сравнении с долихоморфным и мезоморфным типами, характеризуются более низкими показателями точности введения иглы в фасциальный футляр плечевого сплетения, составляющими 62,5 - 81,3 % против 71,4 - 92,9 % и 68,7 - 90,3 % соответственно.

6. Индивидуализация доступов для блокады плечевого сплетения выражается в количественных различиях при определении точки вкола иглы и максимальной глубины ее введения в зависимости от типа телосложения человека, и позволяет повысить точность введения иглы в фасциальный футляр плечевого сплетения на 9,7 - 23,1 %, обеспечивая при этом более надежный контроль глубины введения иглы.

7. Клиническое применение индивидуализированных вариантов межлестничного, надключичного, подключичного и подмышечного доступов для блокады плечевого сплетения, в сравнении с традиционными доступами, сокращает время выполнения анестезии в 1,6 - 2,1 раза, уменьшает количество неудачных анестезий на 7,6 — 13,9 %, снижает частоту осложнений на 7,6 - 26,2 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Пациентов с брахиморфным типом телосложения можно рассматривать как группу с повышенным риском возникновения различных I осложнений блокады плечевого сплетения, в связи с чем у таких больных ' целесообразно повышение степени операционно-анестезиологического риска по общепринятой классификации на 1 балл.

4. При выполнении блокады плечевого сплетения из надключичного доступа у людей брахиморфного типа телосложения вкол иглы рекомендуется осуществлять на 1,5 см медиальнее середины длины ключицы позади ее верхнего края под углом 90° к поверхности кожи на максимальную глубину 3,5 см.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Занин, Вадим Юрьевич

1. Абрикосов, А.И. Техника патологоанатомического вскрытия /А.И. Абрикосов,- М.: Медгиз, 1948,- 212 с.

2. Автандилов, Г.Г. Медицинская морфометрия. 1 Руководство /Г.Г. Автандилов,- М.: Медицина, 1990.- 384 с.

3. Айзенберг, B.JI. Регионарная анестезия у детей /В.Л. Айзенберг, Л.Е. Цыпин.-М.: Олимп, 2001,- С. 9-11.

4. Айзенберг, В.Л. Регионарная анестезия при репозициях плечевой кости в области локтевого сустава у детей /В.Л. Айзенберг, Л.Е. Цыпин, Г.Ф. Лянная //Анестезиология и реаниматология,- 2003,- N 1.- С. 56-59.

5. Акулов, М.С. Решенные и нерешенные проблемы регионарной анестезии /М.С. Акулов //Вестник интенсивной терапии. Анестезия и интенсивная терапия в специализированных областях,- 2010,- С. 6-7.

6. Антоненко, A.B. Топографоанатомическое обоснование способа длительной проводниковой анестезии на верхней конечности /A.B. Антоненко, В.В. Сорока //Вестник хирургии им. И.И.Грекова.- 1986.-T.137.-N 11.-С. 94-95.

7. Бараш, П.Д. Клиническая анестезиология / П.Д. Бараш, Б.Ф. Куллен, Р.К. Стэлтинг,- М.: Мед. лит., 2006,- С. 213-218.

8. Беков, Д.Б. Индивидуальная анатомическая изменчивость органов и систем человека /Д.Б. Беков, А.Д. Беков, Ю.Н. Вовк //Индивидуальная анатомическая изменчивость органов систем и формы тела человека; под общ. ред. Д.Б. Беков,- К.: Здоровья, 1988,- 224 с.

9. Берснев, В.П. Хирургия позвоночника спинного мозга и периферических нервов: Руководство для врачей /В.П. Берснев, Е.А. Давыдов, E.H. Кондаков. СПб., 1998.- С. 189-294.

10. Большаков, О.П. Индивидуальная изменчивость топографии грудного протока и ее значение для лечения хилотораксавидеоэндохирургическим методом /О.П. Большаков, Г.М. Семенов, В.Л.

11. Петришин//Морфология,- 1997,- Т. 111.-N 1,- С. 66-69.

12. Большаков, О.П. оперативная хирургия и топографическая анатомия: практикум /О.П. Большаков, Г.М. Семенов,- СПб.: Питер, 2001.- 880 с.

13. Блинов, А.П. Неврологическое осложнение от плексусной анестезии /А.П. Блинов, Ю.И. Михайловичев //Анестезиология и реаниматология.-2006,-N4,- С. 79.

14. Блокада плечевого сплетения пути усовершенствования в современной анестезиологии /A.B. Светлов и др. //Анестезиология и реаниматология,- 1984,- N 4.- С. 50-56.

15. Браун, Д.Л. Анатомии и ориентиры при регионарной анестезии /Д.Л. Браун //Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. Вып. 7: пер. с англ.; под. общ. ред. проф. Э.В. Недашковского,- Архангельск, 2002,- С. 121-124.

16. Валькер, Ф.И. Некоторые анатомические данные по анестезии плечевого сплетения /Ф.И. Валькер //Вестник хирургии и погран. обл,-1927,-N 1,-С. 25.

17. Венчиков, А.И. Основные приемы статистической обработки результатов наблюдений в области физиологии /А.И. Венчиков, В.А. Венчиков.-М.: Медицина, 1974,- 152 с.

18. Вишневский, A.C. Атлас периферической нервной и венозной систем /A.C. Вишневский, А.Н. Максименков; под общ. ред. А.Н. Шевкуненко.- М.: Медгиз, 1949,- С. 45-66.

19. Войно-Ясенецкий, В.Ф. (Архиепископ Лука). Очерки гнойной хирургии /В.Ф. Войно-Ясенецкий,- М.: ЗАО "Издательство Бином", 2006,- С. 622629.

20. Вышнепольский, А.Ю. Редкие варианты формирования нервов артерий плеча человека /А.Ю. Вышнепольский, Д.А. Гужов. //Морфология.-2001.-Т. 119,-N3,- С. 24-25.

21. Гаврилин, C.B. Блокада плечевого сплетения из надключичного доступа /C.B. Гаврилин, Л.Г. Тихонов //Вестник хирургии им. И.И.Грекова,-1984,- Т. 133,-N12,- С. 75-77.

22. Гилеева, М.Н. Проводниковая анестезия /М.Н. Гилеева,- Харьков, РИП «Оригинал», 1995.- 109 с.

23. Григорович, К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов /К.А. Григорович.- Л.: Медицина, 1981,- С. 190-261.

24. Громов, М.В. Длительная проводниковая анестезия плечевого сплетения /М.В. Громов, A.B. Скороглядов //Ортопедия, травматология и протезирование,- 1973,- N 4,- С. 45-47.

25. Дюк, Д. Секреты анестезии. Пер. с англ. /Д. Дюк; под. общ. ред. А.П. Зильбера, В.В. Мальцева.- М.: МЕДпресс-информ, 2005,- С. 418-423.

26. Жарков, П.Л. Форма шейного отдела позвоночника в разные возрастные периоды /П.Л. Жарков, В.М.Федосов //Архив анатомии гистологии и эмбриологии.- 1989.- Т. 96,- N 5,- С. 35-37.

27. Захарова, Г.Н. Проводниковая анестезия при хирургических вмешательствах на конечностях /Г.Н. Захарова, В.А.Фурсаев, И.В.Горфинкель //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.- 1982,- N 11.-С. 50-53.

28. Золотко, Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. Часть II. Грудь, живот, таз /Ю.Л. Золотко,- М.: Медицина, 1967.- С. 5-138.

29. Кант, В.Г. Математические методы и моделирование в здравоохранении /В.Г. Кант,- М.: Медицина, 1987.- 224 с.

30. Калашников, Р.Н. Практическое пособие по оперативной технике для анестезиологов и реаниматологов: Учебное пособие /Р.Н. Калашников, Э.В. Недашковский, А .Я. Журавлев.- Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2005,- С. 188-190.

31. Кирпатовский, И.Д. Рельефная анатомия человека /И.Д. Кирпатовский, В.Я. Бочаров,- М.: Медицина.- 1974,- С. 40-102.

32. Кованов, В.В. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека /В.В. Кованов, Т.И. Аникина.- М.: Медицина, 1967,- 428 с.

33. Кованов, В.В. Хирургическая анатомия артерий человека /В.В. Кованов, Т.И. Аникина.- М.: Медицина, 1974,- С. 110-131.

34. Кованов, В.В. Хирургическая анатомия паравазальных соединительнотканных структур человека /В.В. Кованов, Т.И. Аникина.-М.: Медицина, 1985,-256 с.

35. Кованов, В.В. Практическое руководство по топографической анатомии /В.В. Кованов, Ю.М. Бомаш,- М.: Медицина, 1967,- С. 220285.

36. Кованов, В.В. Хирургическая анатомия верхних конечностей /В.В. Кованов, A.A. Травин,- М.: Медицина, 1965,- 600 с.

37. Кривский, JI.JI. Лечение острого болевого синдрома /Л.Л. Кривский, И.В. Молчанов, Г.В. Алексеева //Анестезиология и реаниматология. -2003,-N3,- С. 20-23.

38. Кузин, М.И. Местное обезболивание /М.И. Кузин, С.Ш. Харнас.- М.: Медицина, 1993,- С. 42-44.

39. Кузьменко, В.В. Проводниковое обезболивание при операциях на верхних конечностях /В.В. Кузьменко, A.B. Скороглядов //Анестезиология и реаниматология.- 1987.- N 6,- С. 57-61.

40. Кустов, В.М. Регионарная анестезия при ортопедических вмешательствах /В.М. Кустов,- Спб.: РНИИТО, 2006,- 456 с.

41. Лойт, A.A. Хирургическая анатомия головы и шеи /A.A. Лойт, A.B. Каюков,- Спб.: Питер, 2002,- 224 с.

42. Лубоцкий, Д.Н. Основы топографической анатомии /Д.Н. Лубоцкий.-М.: Медгиз, 1953,- С. 330-381.

43. Лурье, A.C. Хирургия плечевого сплетения /A.C. Лурье.- М.: Медицина, 1968,- 224 с.

44. Малрой, М. Местная анестезия: иллюстрированное практическое руководство: пер. с англ. /М. Малрой; под. общ. ред. проф. С.И. Емельянова.- М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2005,- С. 152-172.

45. Мамаева, Е.Г. Новый способ блокады плечевого сплетения /Е.Г. Мамаева, A.B. Курносов, Д. А. Шевкуленко //Анестезиология и реаниматология,- 2006.- N 4,- С. 19-21.

46. Максименков, А.Н. Учение об изменчивости органов и систем тела человека /А.Н. Максименков //Вестник хирургии,- 1957,- N 8,- С. 3-19.

47. Маргорин, Е.М. Индивидуальная анатомическая изменчивость человека: методическое пособие /Е.М. Маргорин.- Л.: Медицина, 1975.35 с.

48. Мигачев, C.JI. Осложнения блокады плечевого сплетения /C.JI. Мигачев, С.В. Свиридов //Регионарная анестезия и лечение боли: тематический сборник; под общ. ред. A.M. Овечкина, С.И. Ситкина.-Тверь: Триада, 2004,- С. 112-120.

49. Мизиков, В.М. Новый местный анестетик длительного действия ропивакаина гидрохлорид (НАРОПИН) /В.М. Мизиков //Анестезиология и реаниматология,- 2000.- N 4,- С. 74.

50. Морозов, Д.В. Клинический случай лечения ишемического болевого синдрома верхней конечности с применением длительной блокады плечевого сплетения /Д.В. Морозов, О.И. Пашкова // Регионарная анестезия и лечение острой боли.- 2010.- Т. 4,- N 1.- С. 53-54.

51. Морозова, JI.H. Блокады плечевого сплетения при травмах верхней конечности у детей/JI.H. Морозова //Вестник интенсивной терапии. Анестезия и интенсивная терапия в специализированных областях.-2010,- С. 91-92.

52. Неттер, Ф. Атлас анатомии человека: учебное пособие: пер. с англ. /Ф. Неттер; под общ. ред. Н.О. Бартоша.- М.: ТЭОТАР-МЕД, 2003,- 600 с.

53. Новое в диагностике и лечении пациентов с неврологическими осложнениями при закрытых переломах и вывихах плеча /А.В. Скороглядов и др. //Российский медицинский журнал.- 2006,- N 1,- С. 20-23.

54. Овечкин, A.M. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы /A.M. Овечкин, С.В. Свиридов //Регионарнаяанестезия и лечение острой боли,- 2006,- Т. 1,- N 0,- С. 1-14.

55. Оглезнев, К.Я. Магнитно-резонансная томография в диагностике поражений плечевого сплетения и его периферических ветвей /К.Я. Оглезнев, Г.Н. Журавлева, A.B. Кузнецов //Неврологический журнал.-2000,-N6,-С. 28-32.

56. Омельченко, В.М. Хирургическая анатомия крупных сосудов и нервов нижнего отдела шеи: автореф. дис. . канд. мед. наук //В.М. Омельченко.-Львов, 1955,- 16 с.

57. Ортопедия: краткое руководство для практических врачей /Н.В. Корнилов и др..- Спб.: Гиппократ, 2001,- С. 287-293.

58. Осипова, H.A. Современное состояние науки о боли. Острые и хронические болевые синдромы (информация о 10 всемирном конгрессе по боли) /Н.А.Осипова, В.В. Никода //Анестезиология и реаниматология,- 2003.- N 5.- С. 4-9.

59. Осложнения регионарных методов анестезии и их профилактика /С.Б. Давыдов и др. //Регионарная анестезия и аналгезия. Республиканский сборник научных трудов МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; под общ. ред. Х.Х. Хапия.- М., 1987,- С. 16-22.

60. Палько, A.C. Периневральная аксиллярная анестезия верхней конечности лидокаином: автореф. дис. . канд. мед. наук /A.C. Палько.-Харьков, 1969,- 12 с.

61. Пащук, А.Ю. Надключичная анестезия плечевого сплетения /А.Ю. Пахцук //Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 1996,- Т. 155,- N 5,- С. 7174.

62. Пащук, А.Ю. Проводниковая анестезия конечностей в современной анестезиологии /А.Ю. Пащук //Ортопедия, травматология и протезирование,- 1974,- N 4,- С. 82-86.

63. Пащук, А.Ю. Регионарное обезболивание /А.Ю. Пащук,- М.: Медицина, 1987,- 160 с.

64. Пащук, А.Ю. Регионарная анестезия в современном обезболивании /А.Ю. Пащук //Регионарная анестезия и аналгезия. Республиканский сборник научных трудов МОНИКИ им М.Ф. Владимирского; под общ. ред. Х.Х. Хапия.- М., 1987.- С. 14-16.

65. Пащук, А.Ю. Топографоанатомическое обоснование футлярной блокады плечевого сплетения /А.Ю. Пащук, A.A. Штутин //Ортопедия, травматология и протезирование,- 1990,- N 5,- С. 13-17.

66. Платцер, В. Анатомия на современном этапе /В. Платцер //Архив анатомии, гистологии и эмбриологии.- 1984.-Т. 86,- N 4,- С. 100-101.

67. Попов, В.Ю. Варианты проводниковой анестезии плечевого сплетения у травматологических больных: автореф. дис. . канд. мед. наук //В.Ю. Попов,- Новосибирск, 1999,- 16 с.

68. Проводниковая анестезия конечностей /Н.В. Островский и др..- М.: Практическая медицина, 2007,- 52 с.

69. Продленная блокада плечевого сплетения аксиллярным доступом у детей /А.И. Лешкевич и др. //Анестезиология и реаниматология,-1999,-N4,-С. 41-44.

70. Проводниковые методы обезболивания и проблемы безопасной анестезии /Ю.И. Михайловичев и др. //Анестезиология и реаниматология,- 2007,- N 2,- С. 25-27.

71. Рамфелл, Д.П. Регионарная анестезия: самое необходимое в анестезиологии: пер с англ. /Д.П. Рамфелл, Д.М. Нил, K.M. Вискоуми; под общ. ред. А.П. Зильбера, В.В. Мальцева.- М.: МЕДпресс-информ, 2007,- С. 82-99.

72. Регионарная анестезия у детей концепция, преимущества и общие принципы /В.Л. Айзенберг и др. //Анестезиология и реаниматология.-1998,-N1,- С. 22-23.

73. Редкое осложнение блокады плечевого сплетения /Э.Д. Герчиу и др. //Здравоохранение,- 1989,- N 1,- С. 52-53.

74. Рид, А.П. Клинические случаи в анестезиологии: пер. с англ. /А.П. Рид, Д.А. Каштан,- М.: Медицина, 1997,- С. 214-220.

75. Рихтер, Г.А. Хирургия периферических нервов. Многотомное руководство по хирургии /Г.А. Рихтер.- М., 1964,- Т. 10,- С. 726.

76. Роменский, О.Ю. Руководство по препарированию сосудов и нервов человека/О.Ю. Роменский,- Нальчик, 1973,- 148 с.

77. Руденко, М.И. Клинический опыт применения нейростимулятора прирегионарных анестезиях /М.И. Руденко, Е.Г. Колобаева //Военно-медицинский журнал.- 2006,- N 9,- С. 33-37.

78. Руденко, М.И. Анестезия в практике военного анестезиолога /М.И. Руденко //Вестник интенсивной терапии,- 2010,- N 2,- С. 12-20.

79. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека. IV том. Учение о нервной системе и органах чувств /Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников.- М.: Медицина, 1994,- С. 155-175.

80. Синицин, Ю.П. Подходы к обезболиванию в интра- и постоперационном периодах /Ю.П. Синицин //Казанский медицинский журнал.- Казань: ОАО «ТАТМЕДИА» Казанский государственный медицинский университет, 2009.- Т. 90,- N 2,- С. 202-203.

81. Современная регионарная анестезия при операциях на конечностях у детей /Л.Н. Морозова и др. //Анестезиология и реаниматология.-2007.-N 1,- С. 20-23.

82. Современные методы прижизненной визуализации в изучении клинической анатомии /И.И. Каган и др. //Актуальные вопросы теоретической и практической медицины. Сборник научных трудов ученых Оренбургской медицинской академии,- Оренбург, 2005,- С. 92

83. Средства и методы длительного обезболивания у больных с распространенными формами злокачественных новообразований /Г.А. Новиков и др. //Анестезиология и реаниматология,- 2003.- N 5.- С. 6770.

84. Светлов, В.А. Сбалансированная анестезия на основе регионарных блокад: стратегия и тактика /В.А. Светлов, А.Ю. Зайцев, С.П. Козлов //Анестезиология и реаниматология.- 2006.- N 4,- С. 4-11.

85. Светлов, В.А. Регионарная (проводниковая) анестезия новые решения старых проблем /В.А. Светлов, С.П. Козлов //Анестезиология и реаниматология,- 1996,- N 4,- С. 53-61.

86. Семенов, Г.М. Значение особенностей проекции шейной части грудного протока на левую грудино-ключично-сосцевидную мышцу /Г.М. Семенов, В.Л. Петришин //Морфология,- 2000.- Т. 118,- N 4,- С. 61-66.

87. Соколовский, B.C. Новый метод плексусного обезболивания (эксперим.- клинич. исслед.): автореф. дис. . канд. мед. наук //B.C. Соколовский,- Харьков, 1988,- 22 с.

88. Сорока, В.В. Местное обезболивание в неотложной хирургии /В.В. Сорока.- Волгоград: Перемена, 2001,- С. 48-63.

89. Стрелец, Б.М. Регионарные методы анестезии в ангиохирургии и экономические аспекты здравоохранения /Б.М. Стрелец, В.В. Чекмарев,- Кострома: КГПУ, 1996,- С. 32-35.

90. Тарасюк, A.B. Модифицированный метод блокады плечевого сплетения из подмышечного доступа /A.B. Тарасюк, C.B. Сергиенко, Е.И. Сверж //Здравоохранение (Минск).- 1997.- N 2.- С. 53-54.

91. Тецлаф, Д.Е. Блокада периферических нервов /Д.Е. Тецлаф //Клиническая анестезиология. Книга первая: под общ. ред. Д.Э Моргана-мл, М.С. Михаила; пер с англ.- М.: БИНОМ, Спб.: Невский Диалект, 1998,-С. 273-343.

92. Травин, A.A. Ориентирная анатомия сосудисто-нервных зон ключично-подмышечной области /A.A. Травин // Труды. 1-ый Моск. мед. ин-т,- М., 1969,- т. 67,- Вып. 3,- С. 119-127.

93. Травков, A.A. Применение нейростимулятора для проведения аксиллярного блока у детей /A.A. Травков, H.H. Прутовых //Вестник интенсивной терапии,- 2003,- N 4,- С. 54-59.

94. Уидел, Д.Д. Выполнение блокад верхней конечности /Д.Д. Уидел //Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии.

95. Освежающий курс лекций. Вып. 8: пер. с англ.; под общ. ред. проф. Э.В. Недашковского,- Архангельск, 2003,- С. 245-250.

96. Фармакология ноцицепции /А.Ю. Зайцев и др. //Анестезиология и реаниматология,- 2009.- N 4,- С. 66-69.

97. Фурсаев, В.А. Проводниковое обезболивание верхней конечности: автореф. дис. . канд. мед. наук//В.А Фурсаев,- Саратов, 1966.- 12 с.

98. Фраучи, В.Х. Топографическая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи /В.Х. Фраучи.- Изд-во Казанского университета, 1967.594 с.

99. Хапий, Х.Х. Современные методы регионарной анестезии: осложнения, их профилактика и лечение /Х.Х. Хапий, С.Б. Давыдов //Медицина и здравоохранение. Обзорная информация Минздрава СССР, ВНИМИ,-М., 1988,- Вып. 5.-72 с.

100. Шевкуненко, В.Н. Типовая анатомия человека /В.Н. Шевкуненко, A.M. Геселевич,- JL, М.: Биомедгиз, 1935,- 232 с.

101. Шлапоберский, В.Я. Анестезия плечевого сплетения /В.Я. Шлапоберский, М.Ю. Глезер //Хирургия,- 1943,- N 7,- С. 32-35.

102. Шписман, М.Н. Особенности обезболивания при микрохирургических операциях /М.Н. Шписман, О.В. Филимонов //Вопросы реконструктивной и пластической хирургии.- Томск, 2009.- N 1 (28).- С. 33-40.

103. Штутин, A.A. Блокада плечевого сплетения в экстренной хирургии: автореф. дис. . канд. мед. наук /A.A. Штутин,- Харьков, 1990,- 24 с.

104. A retrospective comparison of interscalene block and general anesthesia for ambulatory surgery shoulder arthroscopy /J.G. D'Alessio et al. //Reg. Anesth.- 1995,- Vol. 20.- N 1.- P. 62- 68.

105. Anatomic basis of continuous axillary block of the brachial plexus with thoracic reservoir /M.V. Ribera Canudas et al. //Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.- 1998,- Vol. 45,- N 4,- P. 141-147.

106. Anatomical study of the brachial plexus using surface ultrasound /C.E. Royse et al. // Anaesth. Intensive Care.- 2006,- Vol. 34,- N 2,- P. 203-210.

107. Andres, J.De. Ultrasound in the practice of brachial plexus anesthesia /J.De. Andres, X. Sala-Blanch //Reg. Anesth. Pain Med.- 2002.- Vol. 27,- N 1,- P. 77-89.

108. Ayad, S. Interscalene brachial plexus anesthesia for shoulder surgery: report of a complicated intraoperative course /S. Ayad, J.E. Tetzlaff //J. Clin. Anesth.- 2001,- Vol. 13,- N 7.- P. 514-516.

109. Baranowski, A.P. A comprasion of three methods of axillary brachial plexus anaesthesia/A.P. Baranowski, C.E. Pither //Anaesthesia.- 1990.- Vol.- 45,- N5. P. 362-365.

110. Benhamou, D. Axillary plexus block using multiple nerve stimulation a European view /D. Benhamou //Reg. Anesth. Pain Med.- 2001,- Vol. 26,- N6.- P. 495-498.

111. Borgeat, A. An evalution of the infraclavicular block via a modified approach of the Raj technique /A. Borgeat, G. Ekatodramis, C. Dumont //Anesth. Analg.- 2001.- Vol. 93,- N 2.- P. 436-441.

112. Borgeat, A. Anaesthesia for shoulder surgery /A. Borgeat, G. Ekatodramis //Best. Pract. Res. Clin. Anaesthesiol.- 2002,- Vol. 16,- N 2,- P. 211-225.

113. Brachial plexus anesthesia: essential of our current understanding /J.M. Neal et al. //Reg. Anesth. Pain Med.- 2002,- Vol. 21.- N 4,- P. 402-428.

114. Brachial plexus blocks: a review of approaches and techniques /Q.H. De Tran et al. //Can. J. Anaesth. 2007,- Vol. 54,- N 8,- P. 662-674.

115. Brown, D.L. «Upper Extremity Block». Regional Anesthesia and Analgesia /D.L. Brown.- Philadelphia: Saunders, 1996.- P. 254-278.

116. Brown, D.L. Supraclavicular nerve block: Anatomie analysis of a method to prevent pneumotorax /D.L. Brown, D.R. Cahill, L.D. Bridenbaugh //Anesth. Analg.- 1993.- Vol. 76,- N 3,- P. 530-534.

117. Brown, D.L. Atlas of Regional Anesthesia /D.L. Brown.- Philadelphia: WB Saunders, 1999.-P. 26-63.

118. Brail, R. Ultrasound-guided peripheral nerve blockade /R. Brail, A. Perlas, V.W. Chan //Curr. Pain Headache Rep.-2007.- Vol. 11,- N 1,- P. 25-32.

119. Baumgarten, R.K. Is ultrasound necessary for routine axillary block? /R.K. Baumgarten, G.E. Thomson //Reg. Anesth. Pain Med.- 2006,- Vol. 31.- N 1,-P. 88-89.

120. Büttner, J. Regional anesthesia approaches to the brachial plexus /J. Büttner, G. Meier //Anasthesiol. Intensivmed Notfallmed Schmerzther.-2006,- Vol. 41.- N 7-8,- P. 491-497.

121. Case report: ropivacaine neurotoxicity at clinical doses in interscalene brachial plexus block /S. Dhir et al. //Can. J. Anesth.- 2007.- Vol. 54,- N 11.-P. 912-916.

122. Cockings, E. Transarterial brachial plexus blockade using high doses of 1,5% mepivacaine /E. Cockings, P.L. Moore, R.C. Lewis //Reg. Anesth.- 1987,-Vol. 44,-N 12,-P. 159- 164.

123. Cockings, E. Axillary block complicated by hematoma and radial nerve injury /E. Cockings //Reg. Anesth. Pain Med.- 2000,- Vol. 25.- N 1,- P. 103.

124. Cornish, P.B. Regarding axillary and supraclaviculare techniques of nerve block being described as approaches to brachial plexus /P.B. Cornish //Reg. Anesth. Pain Med.- 1998.- Vol. 23.-N l.-P. 109-110.

125. Cornish, P.B. Supraclaviculare regional anaesthesia revisited the bent needle technique /P.B. Cornish //Anaesth. Intensive Care.- 2000.- Vol. 28,- N 6,-P. 676-679.

126. Cooper, К. Perceptions of side effects following axillary block used for outpatient surgery /К. Cooper, H. Kelle, J. Carrithers //Reg. Anesth.- 1995.-Vol. 20,- N3,- P. 212-216.

127. Costley, P.C. Ошибки и опасности в анестезиологической практике: пер. с англ. /Р.С. Costley.- Киев: Здоровья, 1978,- С. 114-139.

128. Crews, J.C. Pneumothorax after coracoid infraclavicular brachial plexus block /J.C. Crews, J.C. Gerancher, R.S. Weller// Anesth. Analg.- 2007,- Vol. 105,-N 1,-P. 275-277.

129. Defining the cross-sectional anatomy important to interscalene brachial plexus block with magnetic resonance imaging /G.Y. Wong et al. //Reg. Anesth. Pain Med.- 1998.- Vol. 23,-N 1.- P. 77-80.

130. Early detectionof intravascular injection during ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block /T.R. VadeBoncouer et al. // Reg. Anesth. Pain Med.- 2008,- Vol. 33.- N 3,- P. 278-279.

131. Elias, M.A. Doppler-assisted nerve block /М.А. Elias //Reg. Anesth.- 1997.-Vol. 22,-N1,-P. 105.

132. Electrical nerve stimulation or ultrasound guidance for lateral sagittal infraclavicular block: a randomized, controlled, observer-blinded, comparative study /A.R. Sauter et al. //Anesth. Analg.- 2008,- Vol. 106,- N 6,-P. 1910-1915.

133. Endoscopic anatomy of the axillary brachial plexus: examination of cadavers and implications for anesthesia /С. Morros et al. //Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.- 2007.- Vol. 54,- N 5,- P. 268-273.

134. Feasibility of forearm ultrasonography-guided nerve blocks of the radial, ulnar, and median nerves for hand procedures in the emergency department /О. Liebmann et al. //Ann. Emerg. Med.- 2006.- Vol. 48,- N 5.- P. 558-562.

135. Fredrickson, M.J. Continuous interscalene block is preferable to the (shoulder block) for postoperative analgesia following shoulder surgery /M.J. Fredrickson, A. Borgeat //Anaesth. Intensive Care.- 2008,- Vol. 36,- N 1.- P.119.120.

136. Fredrickson, M.J. Successful continuous interscalene analgesia for ambulatory shoulder surgery in a private practice setting /M.J. Fredrickson, C.M. Ball, A.J. Dalgleish //Reg. Anesth. Pain Med.- 2008.- Vol. 33,- N 2,- P. 122-128.

137. Gostishchev, V.K. General surgery: The manual /V.K. Gostishchev. M.: Geotar- Media, 2006,- P. 24-38.

138. Gentili, M.E. Infraclavicular block /M.E. Gentili, A. Deleuze, X. Pagueron //Ann. Fr. Anesth. Reanim.- 2006,- Vol. 25,- N 2,- P. 229-232.

139. Geffen van, G.J. Horner syndrome can be clinically important /G.J. van Geffen, M. Gielen, H. Retting //J. Clin. Anesth.- 2007,- Vol. 19,- N 8,- P. 645-646.

140. Hepp, M. Transarterial technique is significantly slower than the peripheral nerve stimulator technique in achieving successful block /M. Hepp, R. King //Reg. Anesth. Pain Med.- 2000,- Vol. 25,- N 6.- P. 660-661.

141. Iocolano, C.F. Total spinal anesthesia atter an interscalene block /C.F. Iocolano //J. Perianesth. Nurs.- 1997,- Vol. 12,- N 3,- P. 163-168.

142. Ilfeld, B.M. Continuous infraclavicular brachial plexus block for postoperative pain control at home: a randomized, double-blinded, placebo-controlled study /B.M. Ilfeld, T.E. Morey, F.K. Enneking //Anesthesiology.-2002.- Vol. 96,- N 6.- P. 1297-1304.

143. Infraclavicular brachial plexus block: Parasagittal anatomy important to the coracoid technique /J.L. Wilson et al. //Anesth. Analg.- 1998,- Vol. 87,- N 4.- P. 870-874.

144. Influence of stimulating different cords on the efficacy of infraclavicular brachial plexus block /P.Y. Li et al. //Zhonghua Yi Xue Za Zhi. -2007,-Vol. 87,- N 29,- P. 2058-2061.

145. Interscalenic block and surgery of the shoulder. A prospective study of a continuous series of 167 patients /D. Jochum et al. //Ann. Fr. Anesth.

146. Reanim.- 1997.-Vol. 16,-N2,-P. 114-119.

147. Jschia, S. Blocco del pleksobrachiale per via Interscalenica /S. Jschia, M. Passarelli, A. Pasetto //Acta Anaesth. Ital.- 1974,- Vol. 25,- N 3,- P. 323-333.

148. Korman, B. Convulsions induced by ropivacaine during interscalene brachial plexus block /B. Korman, R.H. Riley //Anesth. Analg.- 1997,- Vol. 85,- N 5,-P. 1128-1129.

149. Kosaka ,Y. The axillary block of the brachial plexus /Y. Kosaka //Jap. Anesth.- 1975,- N 9.- P. 914-922.

150. Koscielniak-Nielsen, Z.J. Comprasion of transarterial and multiple nerve stimulation techniques for axillary block using a high dose of mepivacaine with adrenaline /Z.J. Koscielniak-Nielsen //Acta Anaesthesiol Scand.- 1999.-Vol. 43,-N4.-P. 398-404.

151. Koscielniak-Nielsen, Z.J. A comprasion of coracoid and axillary approaches to the brachial plexus /Z.J. Koscielniak-Nielsen, P. Rotboll Nielsen, C.A. Risby Mortensen //Acta Anaesthesiol Scand.- 2000.- Vol. 44,- N 3,- P. 274279.

152. Kostadinova, R. Infraclavicular block of the brachial plexus an improved coracoid technique /R. Kostadinova //Khirurgiia Sofiia.- 2000,- Vol. 56.- N 5-6,- P. 36-39.

153. Kostadinova, R. Technique of supraclavicular brachial plexus block with interscalene approach for shoulder and arm. Surgery /R. Kostadinova //Khirurgiia Sofiia.- 2000,- Vol. 56.- N 5-6.- P. 44-48.

154. Kulenkampff, D. Die anasthesierung des plexus brachialis /D. Kulenkampff //Zbl. Chir.-1911,-Bd. 38,-N40,- S. 1337-1340.

155. Klaastad, O. The supraclavicular lateral paravascular approach for brachial plexus regional anesthesia: a simulation study using magnetic resonance imaging /O. Klaastad, O. Smedby //Anesth. Analg.- 2001.- Vol. 93,- N 2,- P. 442-446.

156. Lanz, E. The extent of blockade following various techniques of brachialplexus block /E. Lanz, D. Theiss, D. Jankovic //Anesth. Analg.- 1983,- Vol. 62.-N l.-P. 55-59.

157. Lateral sagittal infraclavicular block: clinical experience in 380 patients /Y. Gurkan et al. //Acta Anaesthesiol Scand.- 2008,- Vol. 52.- N 2.- P. 262266.

158. Le blocco del plesso brachiale per via soproclaveare /J. Kuba et al. //Acta Anaesth.-1981Vol. 32,- N 4,- P. 669-674.

159. Mackay, C.A. Axillary brachial plexus block- an underused technique in the accident and emergency department /C.A. Mackay, D.F. Bowden //J. Accid. Emerg. Med.- 1997,- Vol. 14.- N 4.- P. 226-229.

160. Mazurek, M.T. Upper extremity peripheral nerve anatomy: current concepts and applications /M.T. Mazurek, A.Y. Shin //Clin. Orthop.- 2001,- Vol. 383.-N l.-P. 7-20.

161. Moore, D.C. Regional block: A handbook for use in the clinical practice of medicine and surgery /D.C. Moore.- 4 th ed.- Springfield: Charles C Thomas JL, 1965,-P. 1-514.

162. Motor and sensory block of both upper and lower extremities following axillary brachial plexus block using a transarterial approach /H.K. Shinn et al. //Acta Anaesthesiol Scand.- 2007,- Vol. 51,- N 4,- P. 514.

163. Needham, C.W. Trunks and cords the brachial plexus, their roots and terminations /C.W. Needham //Conn. Med.- 2001,- Vol. 65,- N 7,- P. 413416.

164. Neuburger, M. Biometric data on risk of pneumothorax from vertical infraclaviculare brachial plexus block. A magnetic resonance imaging study /M. Neuburger, H. Kaiser, M. Uhl //Anaesthesist.- 2001,- Vol. 50.- N 7,- P. 511-516.

165. Neuburger, M. Urgent analgesia in a trauma patient /M. Neuburger, J. Buttner, D. Lang //Anasthesiol. Intensivmed Notfallmed Schmerzther.-2007.- Vol. 42,- N 6,- P. 422-425.

166. Norris, D. Delayed bilateral spinal anaesthesia following interscalene brachial plexus block /D. Norris, A. Klahsen, B. Milne //Can. J. Anaesth.-1996,- Vol. 43. N 3,- P. 303-305.

167. Ongoiba, N. Anatomical variations of the brachial plexus /N. Ongoiba, C. Destrieux, A.K. Koumare //Morphologie.- 2002.- Vol. 86,- N 212.- P. 31-34.

168. Partridge, B.L. Functional anatomy of the brachial plexus sheath: implications for anesthesia /B.L. Partridge, J. Katz, K. Benirschke //Anesthesiology.- 1987,- Vol. 66,- N 6,- P. 743-748.

169. Peterson, M.K. Ultrasound- quided nerve blocks / M.K. Peterson, F.A. Millar, D.E. Sheppard//Br. J. Anaesth.- 2002,- Vol. 88,- N 5,- P. 621-624.

170. Ponde, V.C. Continuous infraclavicular brachial plexus block: a modified technique to better secure catheter position in infants and children / V.C. Ponde //Anesth. Analg.- 2008,- Vol. 106,- N 1.- P. 94-96.

171. Phrenic nerve block caused by interscalene brachial plexus digital pressure and allow volume of local anesthetics /X. Sala-Blach et al. //Reg. Anesth. Pain Med.- 1999,- Vol. 23.- N 3,- P. 231-235.

172. Probleme der Plexus anASthesie bei Langenseiteingrifien an der oberen Extremity /H.J. Hartung et al. //Prakt. Anesth.- 1979,- Bd. 14.- N 1.- S. 4751.

173. Regional anesthesia for upper extremity surgery our experience IE. Smigovec et al. //Acta Dennatovenerol Croat.- 2008.- Vol. 16,- N 1,- P. 812.

174. Sandhu, N.S. Ultrasound quided infraclavicular brachial plexus block /N.S. Sandhu, L.M. Capan //Br. J. Anaesth.- 2002.- Vol. 89,- N 2,- P. 254-259.

175. Schupfer, G.K. Infraclavicular vertical plexus blockade: a safe alternative to the axillary approach /G.K. Schupfer, M. Jolir //Anesth. Analg.- 1997.- Vol. 84,-N1,-P. 233.

176. Selander, D. Paresthesiae or no paresthesiae? Nerve lesions after axillary blocks /D. Selander, S. Edshage, T. Wolff //Acta Anaesth. Scand.- 1979,1. Vol. 23.-N1,-P. 27-33.

177. Severe respiratory failure after infraclavicular block with 0,75% ropivacaine: a case report /M.E. Gentili et al. //J. Clin. Anesth.- 2002,- Vol. 14,-N6,-P. 459-461.

178. Surface landmarks of brachial plexus: ultrasound and magnetic resonance imaging for supraclavicular approach with anatomical correlation /A. Apan et al.//Eur. J. Ultrasound.- 2001,-Vol. 13,-N3.-P. 191-196.

179. Surgical landmarks for the proximal portion of the axillary nerve /R.S. Tubbs et al. //J. Neurosurg.- 2001,- Vol. 95,- N 6,- P. 998-1000.

180. Tobias, J.D. Brachial plexus anaesthesia in children /J.D. Tobias //Paediatric Anaesthesia.- 2001.- Vol. 11.- N 3.- P. 265-275.

181. Torres Moreta, M.D. Brachial fascial compartment hematoma after Brachial plexus anesthesia with axillary nerve stimulation /M.D. Torres Moreta, R. Rosado, F. Gilsanz //Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.- 2008.- Vol. 55,- N 1.- P. 52-53.

182. The orthogonal two-needle technique: a new axillary approach to the brachial plexus /F.S. Rucci et al. //Eur. J. Anaesthesiol.- 1995,- Vol. 12,- N 4,- P. 333-339.

183. Thompson, G.E. Fimctional anatomy of the brachial plexus sheaths /G.E. Thompson, D.K. Rorie //Anesthesiology.- 1983.- Vol. 59,- N 2,- P. 117- 122.

184. Thompson, G.E. Blocking the brachial plexus /G.E. Thompson //Anaesth. Intensive Care.- 1987,- Vol. 15.-N l.-P. 119-124.

185. Turkan, H. Axillary brachial plexus blockade: an evaluation of three techniques /H. Turkan, B. Baykal, T. Ozisik //Mil. Med.- 2002,- Vol. 167,- N 9,-P. 723-725.

186. Ultrasonographic findings of the axillary part of the brachial plexus /G. Retzl et al. //Anesth. Analg.- 2001,- Vol. 92.-N 5.-P. 1271-1275.

187. Ultrasound-guided peripheral nerve blockade /U. Schwemmer et al. //Anasthesiol. Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2006,- Vol. 41,- N 78.-P. 481-490.

188. Urmey, W.F. Hemidiaphragmatic paresis during interscalene brachial plexus block: Effect on pulmonary function and chest wall mechanics /W.F. Urmey, M. Mc Donald //Anesth. Analg.- 1992.- Vol. 74,- N 3.- P. 352-357.

189. Use of magnetic resonance imaging to define the anatomical location closest to all three cords of the infraclavicular brachial plexus /A.R. Sauter et al. //Anesth. Analg.-2006.- Vol. 103,- N 6.- P. 1574-1576.

190. Vanacker, B. The axillary perivascular technique of brachial plexus block /B. Vanacker //Acta Anaesth. Belg.- 1996,- Vol. 47,- N 4,- P. 171-175.

191. Van Es, H.W. MRI of the brachial plexus /H.W. Van Es //Eur. Radiol.-2001,- Vol. 11,-N2,-P. 325-336.

192. Winnie, A.P. The subclavian perivascular technique of brachial plexus anesthesia /A.P. Winnie, V.J. Collins //Anesthesiology.- 1964,- Vol. 25,- N 3,-P. 353-361.

193. Winnie, A.P. Interscalene brachial plexus block /A.P. Winnie //Anesth. Analg.- 1970,- Vol. 49.- N 3,- P. 455-466.

194. Visquel, L. Sternocleidomastoid muscle as surface landmark for supraclavicular nerve blocks /L. Visquel, A. Barthe, M.R. Benani //Anesth. Analg.- 1998.- Vol. 86,-N5,-P. 1149-1150.

195. Yee, K.F. Tourniquet technique for axillary block /K.F. Yee //Anaesthesia.-1996,- Vol. 51,-N12,-P. 1186.

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Анатомо-клиническое обоснование индивидуализации доступов для блокады плечевого сплетения

Автореферат диссертации по медицине на тему Анатомо-клиническое обоснование индивидуализации доступов для блокады плечевого сплетения

Оглавление диссертации Занин, Вадим Юрьевич :: 2011 :: Оренбург

Введение диссертации по теме "Анатомия человека", Занин, Вадим Юрьевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Анатомо-клиническое обоснование индивидуализации доступов для блокады плечевого сплетения"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Занин, Вадим Юрьевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций