Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Длительная кислородотерапия на стационарном этапе лечения больных с хроническим обструктивным бронхитом

л О / 3 Щ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ВТОРОЙ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени Н. И. ПИРОГОВА

На правах рукописи УДК 616-002.5—092/048/

ГНОЕВЫХ Валерий Викторович

ДЛИТЕЛЬНАЯ КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМ

14.00.43 — Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1991

Работа, выполнена во II Московском ордена Ленина Государственном медицинском институте т. & N. Пмрагава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор а В. Александров

Консультант:

доктор Оможотмескхх наук р. а Вшраясая

Официальные оппоненты

доктор медшщнсхш каук, профессор & П. Скдьвестрсв доктор медицинских наук, профессор И. А. Жидовский

Ведуаее учреждение: Московский медицинский стоматологический институт ш. Н. А. Оешшсо

Завета состоится............. 1991 г. к... часов

на заседаю« спвгоа.яизираваншго Ученого совета (К-084.14.08) II Московского ордена Ленина Государственного Медицинского ииититута им. К. И. Пирагава (Москва.ух Островитянова, 1)

С диссертацией модно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат рааогдн............ 1991 г.

УченЛ секретарь гянпиа тезированного Ученого совета

кандидат медицинских наук, доцент Р. М. Ааптина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА PABOTU

Актуальность тем*. Во многих странах мира возросло число больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ),приоритет среди которых принадлежит хроническому обструктивному бронхиту (ХОБ), на долю которого приходится около 75Х от всех обструктивных заболеваний легких С В. И. Тышецкий, 1980; А. Г. Чучалин и соавт. , 1981; HlgtClns, 1984, Robinson. Chaudhary, Speir, 1984 и др.). Прогрессирование ХОБ приводит к появлению хронической легочной недостаточности (ХЛН) и развитию гипоксемии ( Н.Е Путов, Г. R «е-досеев, 1984; Т. А. Федорова, 1987), формируется хроническое легочное сердце (ХЛС),развивается и прогрессирует правояелу-дочковая недостаточность (Н.М. Ыухарлямов; 1973, И.П. Замо-таев, 1978; 0. а Александров, 1988).

Известно, что длительная кислородотерапия (ДКТ) улучшает газовый состав артериальной крови, уменьшает гипоксическую вазоконстрикцию, давление в легочной артерии. 1Ьд влиянием ДКТ происходит постепенная редукция вторичной полицитемии. В конечном счете вначительно возрастает продолжительность жизни больных с серьезной легочно-сердечной недостаточностью в среднем на 6 - 7 лет (Cooper, Howard, 1987). Вместе с тем не прекратится дискуссия вокруг целесообразности назначения ДКТ больным с умеренной гипоксемией (Ра02 > 55 мм. рт. ст. ). Активно обсуждаются способы усиления эффективности кислоро-дотерапии, в том числе немедикаментозные. Требует изучения проблема воздействия умеренно повышенных концентраций кислорода насоотношение свободнорадикальной и антирадикальной активности у больных ХОБ. Очерченный круг проблем определил актуальность проведенного нами исследования.

Цел исследования. Цель настоящей работы - повысить эффективность стационарного этапа лечения больных ХОБ с ХЛН II - Ill степени за счет применения длительной кислородотера-пик.

Задачи исследования. Дня достижения поставленной цели решали задачи:

1. Оценить динамику газового состава артериальной крови, ВОС, легочного физиологического шунта Qs/Qt, общей диффузионной способности легких (ДО Л), функции внешнего дыхания (ФЦЩ, функционального состояния диафрагмальной мышцы у больных ХОБ с ХЛН II - III ст. под влиянием базисной терапии (БТ) и ДКГ.

2. Оценить целесообразность применения сопротивления на выдохе у больных ХОБ с ХЛН 11 - 111 ст. на фоне проведения

дат.'

3. Изучить воздействие БТ и ДКТ на свободнорадикальную активность лейкоцитов и антирадикальную систему при ХЛН II -III степени.

4. Уточнить и систематизировать показания к назначению ДКТ больным ХОБ с умеренной и резко выраженной гипоксемией.

Научная новизна. Впервые разработана и предложена кислородная проба с 38% 02, которую рекомендуется проводит; до назначения ДКТ. анализируя изменения газового состава ар териальной крови и легочного физиологического шунта к конц, 30 минуты дыхания газовой смесью с повышенным содержание. 02. Проба позволяет решить вопрос о целесообразности назн.

чения ДКГ больным с умеренной гипокеемией по величине и характеру (кислородозависимый или нет) шунта, который впервые использован для этой цели. Показан интегральный характер Qs/Qt для оценки газового состава артериальной крови, фоба позволяет выявить пациентов с исходной гиперкапнией. проведение кислородотерапии которым рискованно из-за возможного прироста РаС02. Показано, что применение 38Z 02 не сопровождается повышением выброса свободных радикалов лейкоцитами и способно повысить исходно сниженную активность антирадикальной система

Практическая ценность. Показано, что применение ДКТ расширяет возможности и усиливает эффективность стационарного этапа лечения больных ХОБ. На основе кислородной пробы создан оригинальный алгоритм назначения длительной кислородотерапии больным ХОБ с гипокеемией различной степени выра-мэнности. Для усиления эффективности лечения при ДКТ рекомендован респираторный тренинг сопротивлением на выдохе с помощью искусственного регулятора дыхания (РИД).

Внедрение результатов исследования. Длительная кислоро-дотерапия апробирована и внедрена в практику лечения больных ХОБ с ХЛН 11 - III степени и гипокеемией на базе терапевтического отделения Объединенной больницы J43 РСЗСР при ВДНХ СССР и 57 клинической больницы г. Москвы.

Апробация работ. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на научных конференциях сотрудников кафедры внутренних болезней медико - биологического факультета 2-го

МОЛГМИ им. ЕИ. Пирогова (1988. 1989. 1990, 1991 ГГ.), на 1 Всесоюзном Конгрессе по болезням органов дыхания в октябре 1990 г. в г. Киеве, на научных конференциях сотрудников НИИ Пульмонологии МЗ РСФСР (1989, 1990, 1991 гг.).

Публкацхи. По результатам выполненных исследований опубликовано 5 научных работ, из них 3 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на _ страницах машинописи, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего _ работ отечественных и _ иностранных авторов,

иллюстрирована_таблицами и _ рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач обследовано 80 больных ХОБ с эмфиземой легких и диффузным пневмосклерозом. Признаки ХЛН II степени (по А. Г. Дембо, 1964) имелись у 45 мужчин, а ХЛН III степени - у 35 пациентов (мужчин - 33, женщин - 2). В зависимости от проводившегося лечения все обследованные были разделены на контрольную (25 больных) и основную группы (55 больных). Больные обеих групп получали ВТ : бронхолити-ки, отхаркивающие препараты, физиотерапевтическое лечение, при необходимости - антибиотики, дезагреганты, сердечные гликозиды и диуретики. Лечение больных основной группы, помимо базисной терапии, включало длительную кислородотерапию. С помощью простых кислородных масок больные в течение 30

- b -

дней дышали 38% 02 по 15 часов в сутки при скорости газового потока 6 литров в минуту. 15 больным с ХЛН II и 9 Сольным с ХЛН III степени в комплекс лечебных мероприятий, наряду с ДКТ, включили респираторный тренинг в виде 30 - минутных сеансов дыхания с сопротивлением на выдохе 3-5 раз в сут ки. Кроме того, было обследовано 20 практически здоровых лиц. Степень ХЛН. выраженность обострения заболевания и эффективность проводимой терапии объективизировались лабора-торно - инструментальным обследованием, включавшим пневмота-хографию, капнографию, клинический и биохимический анализы крови, рентгенографию органов грудной клетки, исследование гемодинамики.

Основное внимание уделялось исследованию газового состава артериальной крови, легочного физиологического шунта, ДСЛ. хемилюминисценции (ХЛ) и антирадикальной активности (АРА). Газовый состав артериальной крови и кислотно - основное состояние изучали при помощи микрометода Astrup на аппарате "АВС-1" фирмы "Radiomater" (Дания). Легочный физиологический шунт вычисляли по формуле :

К х (1 - Sa02) + 0.003 х Р (А - а) ОЙ Qs/Qt --------------------------------------------------К х (1 - Sa02) + 0.003 х Р (А - а) ОЙ + (а - v) ОЙ

(модификация P.C. Виницкой, 1987), где К - кислородная емкость крови в мл/100 мл. крови. Sa02 - оксигемоглобин (1007. насыщение принималось равным единице). 0.003 - коэффициент растворимости 02 в плазме, (а - v) 02 - артерио - венозная разница по кислороду в мл/100 мл крови. Определение ДСЛ проводили по методу " одиночного вдоха " в модификации

Ogilvie С. M. , Forster R. E. , Blakemore V. S. , Morton W. на аппарате M< 4 "Morgan" (Великобритания) Активность супероксид-дисмутазы (СОД) определяли по методу M. Nlshlklmi (1972), каталазы - титрованием (1988). Свободнорадикальную активность лейкоцитов определяли при помощи метода хемилкми-нисценции (1990) на аппарате LKB - 1251 (Швеция).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОВСУОДЕНИК.

Проведенные исследования показали, что эффективность стационарного лечения больных ХОБ значительно повышается в случае включения ДКТ в комплексную терапию при ХЛН II - III степени.

Под влиянием длительной кислородотерапии регрессия одышки и цианоза в основной группе в отличие от контрольной наступила раньше и была более выраженной. Полученные ревуль-таты согласуются с данными литературы (Stuart - Harris et al., 1981; Petty. 1987; Sadoul, 1987, 1988 и другие).

Картина газового состава артериальной крови как в основной, так и в контрольной группе зависела от степени ХЛН. Так, гипоксемия оказалась умеренной при ХЛН II степени и резко выраженной при ХЛН III степени. Значительные изменения бронхо - легочного аппарата привели к тому, что у большинства больных с ХЛН III степени имелась гиперкапния. Согласно литературным данным, она возникает из-за прогрессирующей обструкции дыхательных путей, которая приводит к неадекватной альвеолярной вентиляции. Другая причина гиперкапнии связана с дисфункцией и слабостью дыхательной мускулатуры (Glauser et al. , 1987; Aubier et al. , 1980; Freedman et al,

1983 и другие). В то же вре«я у большинства больных с ХЛН II степени значение РаС02 было нормальным. Гиперкапния и резкая гипоксемия у больных с ХЛН 111 степени привели к смешению рН в кислую сторону, хотя и в пределах условной нормы.

Ш обнаружили прямую зависимость между значением легочного физиологического шунта и степенью ХЛН. Изменения газового состава артериальной крови и Qs/Qt в контрольной и основной группе представлены в таблицах 1 и 2.

У 18 из 25 больных контрольной группы ХОБ был вне обострения. Видимо, поэтому общепринятое лечение не оказало существенного влияния на газовый состав артериальной крови. Следует отметить, что у 30 из 55 больных основной группы ХОБ был также вне обострения. Остальным пациентам основной группы ДКТ назначалась после предварительного проведения в течение 7-10 дней антибактериальной и бронхолитической терапии. Такой подход согласуется с литературными рекомендациями (TJmns et al. , 1981; Levi - Valensl et al.. 1986, Reybet Degat et al. . 1986; Mldgren et al. , 1985 и другие), хотя продолжительность превентивного лечения была несколько сокращена.

Применение длительной кислородотерапии привело к значительному и достоверному уменьшению гипоксемии, что подтвердила динамика РаСб, Sa02 и Qs/Qt. Общая направленность изменений этих показателей не зависела от степени ХЛН. В то же время у больных с ХЛН 111 степени увеличение Ра02 и Sa02 оказалось более выраженным, что привело к регрессии Qs/Qt в среднем на 8. ZZ, в то время как у больных с ХЛН II степени прирост Ра02 и Sa02, будучи менее значительным, оказался более результативным, так как в большей степени приблизил эти

Таблица I

Газовый состав артериальной крови и лёгочный физиологический шунт после базисной терапии в контрольной группе больных

¡! Показатели ' I Здоровые | Больные с ХЛН П степени { Больные с ХЛН Ш степени

до лечения | после лечения ' до лечения | после лечения

РаС£ (мм рт.ст.) 83,5+1,2 65,7+0,92х 65,9+1,24 55,7+1,9х 55,8+2,1

РаС0£ (мм рт.ст.) 38,6+0,6 39,9+2,40 35,5+1,90 48,0+2,2х 47,6+2,6

рН 7,400+0,004 7,407+0,01 7 ,405^0,01 7,366+0,02х 7,365+0,02

£ а02. (56) 96,4+0,5 93,0+0,5х 93,0+0,5 ' 86,9+1,6х 86,4+2,2

Р(А-а)02 (мм рт.ст,) 16,4+1,5 32,6+2,73х 37 ,4+1,42 32,4+2,16х 32,8^2,16

0.$/ Яг (*)'. 13,3+0,8 23,0+1,14х 23,2+1,15 35,0+2,93х 35,1+3,08

Примечание: х - достоверное отличие показателей от уровня, характерного для здоровых лиц изменения показателей под влиянием базисной терапии недостоверны.

Таблица 2

&

Газовый состав артериальной крови и легочный физиологический шунт после ДКТ в основной группе больных

I Показатели | Здоровые 1 Больные с ХЛН П степени Больные с ХЛН Ш степени

| до лечения ¡после лечения 1 до лечения , после лечения

РаО-> (мы рт.ст.) - 83,5+1,2 62,7+0,8х 68,9+0,7+ 53,1+1,2х 60,3+1,4+

РаС©2 (мм рт.ст.) 38,6+0,6 39,0+0,9 39,3+0,7 48,3+1,9х 42,7+1,5*

Рй 7,400+0,004 7,404+0,006 7,401+0,007 7,379+0,012х 7,378+0,007

$ а0£ (%) 96,4+0,5 91,9+0,35х 93,8+0,23+ 85,4+1,2х 89,9+0,91+

Р(А-а)02 (мм рт.ст.) 16,4+1,5 36,0+1,4х 29,8+1,1+ 34,1+1,89х 34,6+1,47

4т (%) 13,3+0,8 25,0+0,78х 20,3+0,59+ 36,7+1,93х 28,5+1,56+

I

из I

Примечание: х - достоверное отличие показателей от уровня, характерного для здоровых лиц + - достоверные изменения показателей в группах под влиянием кислородотерапии

показатели к уровню, характерному для вдоровьа лиц. Легочный физиологический шунт при этом уменьшился в среднем на 4. 8Z.

Длительная кислородотерапия уменьшила гиперкапнию у 14 из 17 больных с ХЛН 111 степени в среднем на 6 мм. Hsr, при этом конечный уровень РаС02 составил 42.7 мм. Hg.

Совместно с сотрудником нашей кафедры О. А. Севруновой мы исследовали функциональную активность основной дыхательной мышцы - диафрагмы при помощи метода стимуляционной электромиографии на приборе М-42 фирмы " Medicor". Выраженность снижения функциональной активности диафрагмы коррелировала со степенью ХЖ Проведение ДКТ, в отличие от общепринятого лечения, сопровождалось значительным и достоверным улучшением временных параметров М-ответа диафрагмальной мышцы, причем указанные изменения возникали уже через 2 недели от начала ДКТ и значительно возрастали к концу 30-дневного применения длительной кислородотерапии (см. рис. 1).

Ыы обнаружили прямую зависимость между тяжестью бронхиальной обструкции и степенью ХЛН. У всех пациентов, как контрольной, так и основной группы была повышена неравномерность вентиляции с одновременным снижением статических и динамических легочных объемов, причем выраженность этих изменений коррелировала со степенью ХЛЕ Базисная терапия не оказала достоверного воздействия на бронхиальную проходимость и степень неравномерности вентиляции. Проведение ДКТ также не привело к достоверной регрессии бронхообструктивно-го синдрома. В то же время сочетанное применение общепринятого лечения и длительной кислородотерапии заметно снизило неравномерность вентиляции, о чем свидетельствовала динамика д РАСОЙ/ist. Так, у больных с ХЛН 11 степени значение этого по-

- II -

Динамика функциональной активности диафрагмы под влиянием БТ ¡- Л;Г!'. Рис.1

Примечание : К% - коэффициент динамики,

ДН£ - длительность негативной фазы, ДВП - длительность вызванного потенциала, А - базисная терапия в течение 30 дней, Б - длительная кислородотерапия в течение .';0

казателя уменьшилось с 7. 2+0.5 до 6. 0+0. 4 мм. Не/с. , а у больных с ХЛН 111 степени - с 10.6+0.8 до7.96+0. 48 мм. Нг/с.

Важно отметить, что оптимизация вентиляционно-перфузион-ного соотношения сочеталась с уменьшением легочного физиологического шунта. Этот факт не случаен, поскольку, по данным литературы, существует корреляция между Оэ/ОЬ и степенью нарушения вентиляционно-перфузионного соотношения (Дж. Уэст, 1988). Если под влиянием кислородотерапии происходит уменьшение легочного физиологического шунта, то одна из основных причин гипоксемии связана с распределительными нарушениями (Дж. Уэст, 1988; Р. С. Виницкая. 1987).

Шнимая, что положительное воздействие ДКТ можно усилить путем применения сопротивления на выдохе, мы включили в лечение 24 больных основной группы респираторный тренинг с помощью РИД. Больные 3-5 раз в сутки дышали черев РИД по 30 минут за сеанс. Некоторые сеансы дыхания с сопротивлением на выдохе проводили совместно с кислородотерапией. При этом через носовые канюли к больным поступала газовая смесь с 38Х 02, а выдох пациенты осуществляли через РИД. Под воздействием 30 - минутного дыхания с сопротивлением на выдохе мы обнаружили прирост ФЖЕЛ с 2.29+0.14 до 2. 54+0.14 Л. . 0ФВ1 - с 1.03+0.1 до 1.13+0.1 л/с. с одновременным уменьгаениемгРЛС02А I с 6.4+0.45 до 4.6+0.32 мм. Нг/с, При качественном анализе результатов исследования согласно таблице воспроизводимости и повторяемости показателей кривой поток-обьем (В. К. Кузнецова. Р.ф. Клемент, К1М. Котегов и другие, 1988 ) получены следующие данные : Уш возросла у 13 больных, У25 - у 15 больных, У50 - у 8 больных, У75 - у 9 больных, проходимость на всех уровнях бронхиального дерева увеличилась у 4 больных

с ХЛН I1 и 2 больных с ХЛН III степени. Дренажная функция легких под воздействием РИД улучшилась - усиление отхождения мокроты отметили 10 больных с ХЛН II и 6 больных с ХЛН III степени. 30 - минутное дыхание с сопротивлением на выдохе привело к увеличению ДСЛ. У 11 из 14 обследованных ДСЛ возросла с 13.03+1.08 до 15. 2+1.07 мл./мин. х мм. Не при норме 24. 3+0. 7 мл. /мин. х мм

Причина оптимизации легочной вентиляции и улучшения проходимости бронхиального дерева связана, по-видимому, с уменьшением экспираторного коллапса мелких бронхов. Легочный физиологический шунт и альвеоло-артериальный градиент по кислороду при этом уменьшаются, отражая достоверный прирост Ра02 и За02 (Р < 0.01).

Сравнив изолированное и сочетанное с сопротивлением на выдохе воздействие 30-минутных сеансов дыхания 382 02 на га-эовый состав артериальной крови и легочный физиологический шунт мы обнаружили, что эффективность кислородотерапии при сочетании с РИД возросла Это выразилось в дополнительном, по сравнению с изолированным воздействием кислорода, приросте Ра02 в среднем на 4 мм. Нг, 5а02 - на 0. 8% с одновременным уменьшением легочного физиологического шунта на 2. 2А7. (таблица 3).

Таким образом, за счет оптимизации вентиляц,г>чно-перфу-зионного соотношения,улучшения бронхиальной проходимости, ДСЛ и дренажной функции легких сеансы дыхания с сопротивлением на выдохе приводят к улучшению газового состава артериальной крови и уменьшению такого интегрального показателя, как легочный физиологический шунт, что можно использовать для усиления эффективности ютслородотерапнл и Солее полной

Таблица 3

Газовый состав артериальной крови после изолированного (I) и сочетанного с РЦЦ (2) 30-минутного дыхания 38%

Т

Т"

Показатели

¡30 минут ды-

Исходно, '¿ания"38Г02

воздух [хания ¿а* 2 |через ?4Д 2

(0) ! (I) | (2)

Достоверность

т _

РаО£ (мм рт.ст.) £2,94.1,7 74,0+1,7 77 ,9+1,8 Р <0,001 Р < 0,01

РаС0£ (мм рт.ст.) 40,3+1,2 37,6+1,2 39,3+1,2 Р >0,05 Р > 0,05

рН 7,388+0,010 7,394+0,010 7,397+0,009 Р >0,05 Р > 0,05

5'а02 {%) 91,6+0,(37 94,7+0,37 95,5+0,32 Р £ С,001 Р 0,001

/ 4 т (%) 25,7+1,4 22,0+0,96 19,8+0,9 Р 0,01 Р 0,01

I

- 15 -

реабилитации больных ХОБ с ХЛН II - III степени.

Общепризнана связь токсичности кислорода со свободными радикалами, к которым относят частично восстановленные продукты 02 : супероксиданион, перекись водорода, гидропере-кисный радикал (Fisher et al., 1084; Freeman. 1985 и другие). Гипероксия, предполагая более высокую, чем в воздухе концентрацию 02, усиливает выработку и выброс свободных радикалов (Freeman, Grapo, 1986). Толерантность к токсическому действию кислорода связана с большим числом энзимных (пере-кисная дисмутаза, каталаза, глютатионовая пероксидаза) и неэнзимных систем - витамины С, Е, глютатион (Fisher, 1980; Fisher et al. , 1984; Housset, 1984).

Мы исследовали баланс свободнорадикалыюй активности лейкоцитов при помощи ХЛ и состояния антирадикалыюй системы (СОД, каталаза) у 8 больных контрольной и 13 больных основной группы до и после стационарного лечения. Контролем для обеих групп стали 8 здоровых лиц. Оказалось, что ни длительная кислородотерапия, ни общепринятое лечение не оказали существенного влияния на хемилюминисценцию. уровень которой был выше, чем у здоровых лиц (Р < 0.01). Исходно угнетенная активность каталазы под влиянием лечения повысилась в контрольной группе в среднем на 8. 8Z, а в основной - на 15. 77. (Р < 0. 05) без статистически достоверного различия между группами (Р > 0.05). Преимущество ДКТ перед ВТ выразилось в усилении исходно угнетенной активности СОД, которая возросла к концу лечения в среднем на 19Z (Р < 0.01), оставшись неизменной (Р > 0.05) в контрольной группе (прирост на 5.6t).

Таким образом, применение ДКТ с 38Z концентрацией 02 не сопровождается повышением выброса свободных радикалов лейко-

цитами и ведет к активации исходно сниженной антирадикальной защити.

. Для окончательного суждения о возможности токсического действия 38Z 02 необходимо исследовать всю цепочку переписного окисления липидов - от выброса лейкоцитами свободных радикалов до проявления токсичности на тканевом уровне.

Согласно рекомендациям Европейского общества пульмонологов (1У89) показания к ДКТ делятся на :

1. ООщэпринятые : Ра02 < 55 мм. Hg., 2. Дискуссионные : Ра02-55 - 65 мм. Не в сочетании с полицитемией, или клиническими признаками cor pulmonale или легочной гипертензией.

Sadoul et al. (1988) считают ДКТ показанной при уровне гематокрита больше 55%, Р (А-а) 02 более 30 мм. Hg, при уровне Sa02 < 801 на протяжении свыше 50Х времени сна.

Openbrier et al. (1988) считают проведение ДКТ целесообразным, если во время физической нагрузки происходит десату-рация оксигемоглобина до 85Х и ниже.

Согласно формуле, легочный физиологический шунт зависит от 5 основных параметров (Ра02, РаС02, Sa02, гемоглобин, ар-терио-венозная разница по кислороду) и, следовательно, носит интегральный характер,отражая нарушения газового состава артериальной крови и КОС в целом. Исходная величина и динамика Qs/Qt при вдыхании газовой смеси с повышенным содержанием кислорода зависит от распределительных и диффузионных нару-юений (Дж. Узст.1988; Р. С. Виницкая, 1987). Учитывая дискуссию вокруг целесообразности назначения ДКТ больным с Ра02 > 55 мм. Hg и риск усиления гиперкапнии у больных с выраженной гипоксемией, была изучена динамика газового состава

артериальной крови и легочного физиологического шунта при кратковременном дыхании 38% 02. Исследование проводили до назначения ДКТ при дыхании воздухом и к концу 30-й минуты дыхания 381 02.

Как у больных с резко выраженной, так и умеренной ги-поксемией кратковременное вдыхание 38% 02 привело к достоверному приросту Ра02 и БаОг. Исследовав исходную величину 0з/01., мы обнаружили, что она в среднем составила около 24% у больных с Ра02 > 55 мм. Нг и около 39% у больных с Ра02 < 55 мм. Н«. Под влиянием кислорода легочный физиологический шунт уменьшился в первой группе больных примерно до 19%. а во второй - до 26% (таблица 4).

В уменьшении Оз/ОЪ выразилась его кислородная зависимость и связь ведущей причины гипоксемии с распределительными и диффузионными нарушениями, что было подтверждено впоследствии данными капнографии и непосредственным измерением ДСЛ. Применение длительной кислородотерапии в течение 30 дней больным с Ра02 > 55 мм. Нг привело к уменьшению легочного физиологического шунта на 4.8% (Р < 0. 01). Сопоставив результаты кратковременного воздействия 38% 02 и итоги применения ДКТ для лечения больных основной группы, пришли к выводу о том, что при назначении длительной кислородотерапии больным с умеренной гипоксемией нельзя ориентироваться только на уровень Ра02, Ба02 или другие известные из литературы показания. - Необходимо учесть величину и характер Оэ/ОЬ. ДКТ по!сазаиа больным с Рп(>2 > га мм. Нд, если при этом легочный физиологический шунт превышает 20% и доказана его кислородная зависимость.

В группе Сольных с резко выраженной гии;. :семией (Ра02 <

Таблица 4

Газовый состав артериальной крови после 30-минутного дыхания 38% 02 до назначения ДКТ

¡После 30-минут|ХЛН Ш степени ¡ного дыхания (исходно,

Показатели

ХЛН П степени

исходно,

воздух

38% О,

¡воздух

После ЗС-минут-ногс дыхания 38? О,

РаС>2 (мм рт.ст.) РаС02 (мм рт.ст.) РН . ¿а02 (%)

Р(А-а)0£ (мм рт.ст.)

а? /а т (%)

62,8+1,3 37 ,2+1,1 7,418+0,008 92,2+0,5 37,9+1,8 23,7+1,1

78,4+1,7т 37 ,8+1,2 7,420+0,008 95,8+0,3: 139,9+1,95 19,4+0,7'

xxx

xxx

xxx

51,6+1,9

48,6+3,2

7 ,368+0 ,022

84,6+2,4

34,9+2,7

38,9+3,4

xxx

71,5+3,5" 47,9+2,8 7,380+0,013

xxx

93,6+1,04' 133,3+2 ,?ш 25,6+2,б30®.

со I

Примечание: ххх - Р 4.0,001.

55 мм. Hg) исходная гиперкапния имелась у 17 больных. Уровень PaCOß при этом колебался от 45 до 67 мм. Hg. Прирост РаС02 в среднем на 3 мм. Hg был отмечен лишь у 3 пациентов. Таким больным длительная кислородотерапия назначалась с осторожностью, короткими (до 60 мин.) сеансами общей продолжительностью до 10 часов в сутки, особенно в первые дни лечения. У 14 из 17 больных гиперкапния при кратковременном воздействии кислорода уменьшилась в среднем на 0.7 мм. Hg (Р > 0.05). Анализ результатов кратковременного вдыхания кислорода позволил создать собственный алгоритм назначения ДКТ на основе специально разработанной 30-минутной кислородной пробы.

выводи.

1. 30-дневное применение длительной кислородотеpanии больным ХОБ с ХЛН II-III степени приводит к значительному улучшению газового состава артериальной крови, уменьшению легочного физиологического шунта, оптимизации пгчтишцион-но-перфузионного соотношения, улучшению функционального состояния диафрагмальной мышцы, уменьшению одышки и цианоза.

2. Эффективность кислородок-рзшто можно усилить с помощью респираторного тренинга с лсщютивлением на выдохе, который улучшает бронхиальную ирохслшмоеть, диффузионную способность легких, оптимизирует ррнтчянионно-перфуэионное соотношение.

3. Применение ДКТ на стационарном этапе лечения больных ХОБ с ХЛН II-III степени привело к активации угнетенной антирадикальной системы и показало, что 0£' . отоксичен.

АЛГОРИТМ ПОКАЗАНИЙ К ДКТ

Значение РаОг.

гаОо С 55 мм от.ст

2 I *

мм рт.ст.

69 мм рт.ст.

нет

да

прирост РаС02 к 30- минуте дыхания ДКТ не показана уменьшение 0.$ /0,т к 30 минуте ды-газоаой смесью с повышенным со- хания газовой смесью с повышенным

го

с

содержанием 0£~

Да

возможны расстройства дыхания ип-за снятия гипоксической стимуляции дыхания и эффекта Хоадена

I

ДКТ рискованна

кислород о зависимый связанный

с распределительными и диффузионными нарушениями

ДКТ-

ДЬ

н^т

уменьшение при дыхании 100?,

Ъ.

нет

кислородозависимый

подбор нетоксичной концентрации

кислоро-доне зависимый

Офт

- 21 -

4. Традиционные показания к ДОТ (Ра02 < 55 мм. Не) следует расширить, если у больных с уровнем Ра02=55-69 мм. II? легочный физиологический шунт превышает 20% и доказана его кислородная зависимость.

Практические рекомендации. Результаты проведенных иссле дований позволяют рекомендовать применение алгоритма назначения ДКТ в клинической практике при лечении больных ХОБ с ХЛН 11-1II степени. Алгоритм позволяет индивидуализировать проведение длительной кислородотералии при умеренной ги~ поксемии и в случае, если резко выраженная гипоксемия сочетается с гиперкапнией.

В комплексную терапию больных ХОБ целесообразно включение сеансов дыхания с сопротивлением на выдохе, особенно в сочетании с кислородотерапией.

РАБОТЫ, СЯУВЛИКШАНИШ ПО ТИЕ ДИССЕРТАЦИИ :

1. Длительная кислородотерапия при хронической легочной недостаточности. - Бюллетень Сибирского отделения Академии медицинских наук СССР, 1989. - N2.- с. 54-59 (в соавторстве с 0. а Александровым, Г. Г. Каландаришвили),

2. Длительная кислородотерапия (ДКТ) и искусственный регулятор дыхания (РИД) в комплексном лечении больных с хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ). - Сборник резюме 1 Всесоюзного Конгресса по болезням органов дыхания. - Киев, 9-12 октября 1990 г. -с. '¿ЬО (в соавторстве с Г. Г. Каландаришвили, С. II Григорьевым, Д. Д. Хупения, и к Александро-

bum) ,

3. Алгоритм показаний к назначению длительной киелородо-теранви для лечения хронической легочной недостаточности. Пульмонология. 1991. - N1. - с. 28-30 (в соавторстве с О. В. Александровым, Р. С. Виницкой, Г. Г. Каландаришвили),

4. Динамика параметров Щ? и показателей шунтирования крови у больных хроническим обструктивиым бронхитом со II и 111 ст. легочной недостаточности при 30-дневном курсе киилороцотерапии 38Х Ой. -XXXI1 итоговая научная конференция, тезисы доклада. - Семипалатинск, 1989. - с. 86-87 (в соавторстве с Г. Г. Каландаришвили),

5. Динамика показателей капнограммы и обшей диффузионной способности легких у больных хроническим обструктивным бронхитом со II и III ст. легочной недостаточности при 30-дневном курсе длительной кислородотерапии 38Z 02. - XXXII итоговая научная конференция, тезисы доклада - Семипалатинск, 1989. - с. 95-96 (в соавторстве с Г. Г. Каландаришвили).