Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И КОМПЛЕКСНЫЕ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

003469822

На правах рукописи

ОРЛОВ МИХАИЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И КОМПЛЕКСНЫЕ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 4 МАЙ 2009

АСТРАХАНЬ - 2009 г.

003469822

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении пыешего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор ЛЕВИТАН Болеслав Наумович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор САПЕРОВ Владимир Николаевич

доктор медицинских наук,

профессор БАКУМОВ Павел Анатольевич

доктор медицинских наук,

профессор ПОПОВ Евгений Антонович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Зашита состоится 2009 года в ^ /^часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии, (414000, г.Астрахань, у;:. Бакинская, 121).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « » сС(Х1л%- 2009 г.

Учёный секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает четвертое место в структуре основных причин смертности населения, а её вклад в снижение трудоспособности и инвалидизацию населения еще более значителен (Чучалин А.Г., 2005; Дворжецкий Л.И., 2005; Бабак СЛ., 2006; Daniel Е., Naresh De-wan, 2000). Нет достаточных оснований прогнозировать улучшение ситуации в ближайшей перспективе, поскольку негативное влияние на человека внешних и внутренних факторов значительно опережает возможности его оздоровления (Разумов А.Н., 2003; Ноников В.Е. 2004; Дроздов И.В., 2004; Игнатова ГЛ., 2007; Kinnula V.L., 2005; Young R.P. 2006). Изменение характера течения острых воспалительных заболеваний легких, увеличение числа лиц с повышенной бронхиальной реактивностью, присоединение аллергических осложнений и снижение эффективности антибактериальной терапии препятствуют полному излечен™ и восстановлению функциональных возможностей респираторной системы, создавая потенциальные предпосылки для увеличения числа больных ХОБЛ (Малявин А.Г., Чучалин А.Г., 2004; Емельянов A.B., 2004; Кокосов А.Н., 2005; Саперов В.Н., 2006; Pawels R, Sonia Buist A, Calverley P. et al., 2001; Miravitlles M., 2002).

Актуальность медико-социального аспекта проблемы ХОБЛ требует разработки и безотлагательного внедрения в практику национальных и локальных клинических рекомендаций по обучению пациентов, современной лекарственной терапии и реабилитации. С особой остротой ставятся вопросы оптимизации мероприятий первичной, вторичной и третичной профилактики (Клячкин Л.М., 2003; Овчаренко С.И., Лещенко И.В., 2003; Авдеев С.Н., 2007). Опыт работы ведущих учреждений показывает, что при правильной организации лечебных и реабилитационных мероприятий улучшается социальная адаптация пациентов, уменьшаются проявления болезни, восстанавливается функциональный статус и снижается стоимость лечения (Каледина Л.А., Костенко O.E., 1997; Лиев A.A., 2000; Лещенко И.В., 2007; Бе-левский A.C., Мещерякова H.H., 2007; Жернов В.А., 2008).

Определяющими условиями позитивных результатов восстановительного лечения больных ХОБЛ являются ранняя диагностика болезни, определение функциональных способностей дыхательной и сердечно-сосудистой систем, индивидуальных психологических особенностей пациента, а также возможности лечебных учреждений для проведения реабилитации (Левитан Б.Н., Попов Е.А., 2004; Косарев

В.В., Мошна H.A., 2004; Беляков H.A., 2005; Епифанов В.А., 2005; Трубников Г.В., Полякова И.Г., 2006; Бакумов П.А., 2006; Боголюбов В.М., 2007; Harver A., Schwartzstein R. М., Milan К. J., 2002).

По мнению отечественных и зарубежных исследователей основными принципами реабилитации больных ХОБЛ должны стать раннее начало, комплексность и непрерывность восстановительных мероприятий, учет клинических особенностей болезни, индивидуальных факторов, условий труда и быта. Внелегочные проявления и ко-морбидность ХОБЛ с заболеваниями сердца, желудочно-кишечного тракта и позвоночника превращают реабилитацию во вмешательство мультидисциплинарного и социально ориентированного характера (Ильиницкий А.Н., 2003; Боголюбов В.М., 2006; Илларионов В.Е., Бо-женков Ю.Г., 2006; Шмелёв Е.И., 2007; Bowler R.P., 2004).

Несмотря на существенный прогресс в решении многих научных и практических вопросов вышеуказанной проблемы, реабилитационное направление в комплексном лечении больных ХОБЛ в нашей стране еще только получает свое развитие. В этой связи совершенствование современной терапии и реабилитации больных ХОБЛ, разработка и научное обоснование лечебных и реабилитационных программ и прогностических критериев их эффективности являются важными составляющими общей проблемы клинической пульмонологии и отечественного здравоохранения.

Целью исследования явились патогенетическое обоснование и разработка комплексных программ физической и комплементарной терапии для оптимизации этапного восстановительного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких

Задачи исследования

1. Установить клинико-патогенетическое и прогностическое значение фактора некроза опухоли а и лактоферрина в сыворотке крови и слюне для обоснования тяжести обострения, исходов стационарного лечения хронической обструктивной болезни легких и объективизации восстановительного потенциала больных на поликлиническом и санаторно-курортном этапах реабилитации.

2. Провести сравнительное изучение эффективности применения программ стандартной и комплексной восстановительной терапии в условиях трехэтапной системы реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких по результатам клинического наблюдения, определения физической работоспособности, исследования

функции внешнего дыхания и избранных маркеров активности воспаления (лактоферрин, фактор некроза опухоли а).

3. Изучить характер нарушений перекисного окисления липи-дов и антиоксидантной защиты организма у больных хронической об-структивной болезнью легких среднетяжелого и легкого течения в процессе поликлинической и санаторно-курортной реабилитации. Установить влияние свободнорадикальных повреждений на клинико-функциональную реституцию легких и обосновать патогенетические подходы к корригирующей терапии современными антиоксидантами.

4. Изучить динамику развития адаптационных реакций организма у больных хронической обструктивной болезнью легких средне-тяжелого и легкого течения в процессе поликлинической и санаторно-курортной реабилитации и разработать индивидуальные программы восстановления функционального и психофизиологического состояния этой категории пациентов.

5. Установить роль системной оценки взаимообусловленных нарушений бронхиальной проходимости, перекисного окисления ли-пидов и активности воспалительного процесса в клинико-патогенетическом обосновании структуры комплексных программ этапной реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких с сохраненными и сниженными функциональными резервами.

6. Оценить заключительные результаты комплексного санаторно-курортного лечения, ближайшие и отдаленные эффекты завершенной трехэтапной реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого течения по показателям динамики физической работоспособности, толерантности к одышке и продолжительности сохранения этих эффектов.

Научная новизна исследования

Впервые разработаны клинико-патогенетические основы комплексных программ реабилитации больных ХОБЛ среднетяжелого и легкого течения, определяющие дифференцированный подход, рациональную комбинацию и последовательность применения методов физической и комплементарной терапии. Новая парадигма патогенетического обоснования структуры этапных восстановительных мероприятий является ключевым условием оптимизации и повышения эффективности комплексного лечения ХОБЛ.

Впервые разработана система интегральной оценки влияния реабилитационных мероприятий на клинико-функциональное и адаптационное состояния больных ХОБЛ легкой и средней тяжести с ис-

пользованием количественных показателей клинического, лабораторного и функционального исследований и создана доказательная основа прогнозирования результатов реабилитации.

Впервые установлено патогенетическое значение целевого тестирования реактантного белка острой фазы воспаления лактофер-рина и провоспалительного цитокина фактора некроза опухоли а для идентификации активности и обоснования распространенности воспалительного процесса при ХОБЛ среднетяжелого течения.

Впервые при обострении ХОБЛ средней тяжести установлена зависимость восстановления респираторных нарушений от исходной активности и объема воспаления и доказаны возможности оптимизации стандартной терапии методами комплементарной медицины.

Впервые на основе изучения системных нарушений перекис-ного метаболизма и антиоксидантной защиты организма установлено негативное влияние свободнорадикальных повреждений на течение реабилитационного процесса у больных ХОБЛ средней тяжести и обоснованы качественно новые показания к антиоксидантной терапии.

Впервые на примере ХОБЛ среднетяжелого и легкого течения доказана эффективность применения комплексных программ реабилитации в рамках трехэтапной системы лечебных и реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость работы

Использование обоснованных программ медицинской реабилитации в комплексном лечении больных ХОБЛ является определяющим условием повышения эффективности и качества лечебных и реабилитационных мероприятий.

Рациональное применение методов физической и комплементарной терапии в структуре реабилитационных программ у больных ХОБЛ обеспечивается их безопасностью, неограниченными возможностями сочетания с базисными лекарственными средствами и широким распространением в практике лечебно-профилактических учреждений и центров восстановительной медицины.

Системный анализ клинических, лабораторных и функциональных показателей существенно расширяет возможности оценки ответных реакций организма на действующие лечебные факторы и позволяет полноценно охарактеризовать состояние здоровья больных ХОБЛ в начальном и заключительном периоде этапа реабилитации.

Объединение количественных показателей функции внешнего дыхания, маркеров активности воспаления и нарушений перекисного

метаболизма в систему оценочно-прогностического алгоритма позволяет объективизировать характер вентиляционных нарушений, фазу заболевания, тяжесть обострения, наличие эндогенной интоксикации и адаптационные способности организма у больных ХОБЛ.

Внесение аналитического заключения и данных клинической динамики, функциональных и лабораторных исследований в официальную медицинскую документацию повышает преемственность между этапами реабилитации и доказательность экспертной оценки состояния здоровья и трудоспособности больных ХОБЛ.

Положения, выносимые на защиту

1. Проблема улучшения результатов стандартной терапии ХОБЛ средней тяжести, повышения возможностей максимальной ликвидации воспалительного процесса и восстановления нарушений бронхиальной проходимости определяет требования к выбору оптимальных лечебных методов. Индивидуализация лечения и последующей реабилитации на основе клинико-патогенетического подхода и прогнозирования терапевтических результатов обеспечивается изучением динамики клинических симптомов, количественно-качественных изменений показателей вентиляционной функции легких и маркеров активности воспаления (ЛФ и ФНОа). Объективное ограничение методов физической терапии при обострении ХОБЛ существенно компенсируется позитивными влияниями гомеопат!гческого препарата Траумель С на воспалительный компонент бронхиальной обструкции с формированием саногенных реакций дыхательных путей.

2. При разработке и оценке эффективности применения программ реабилитации больных ХОБЛ учитываются закономерности количественных изменений ЛФ и ФНОа. Однонаправленное снижение исходно повышенного содержания ЛФ и ФНОа в сыворотке крови и слюне у больных среднетяжелой ХОБЛ в фазе обострения является благоприятным прогностическим признаком. Сохранение повышенных уровней указанных ранее показателей на фоне комплексной терапии свидетельствует о пролонгации обострения ХОБЛ, недостаточном эффекте проводимого лечения и необходимости его коррекции.

3. Больные, перенесшие 1 и 2 типы обострения ХОБЛ, имеют сниженный реабилитационный потенциал. В этой связи адекватность применения лечебных мероприятий на последующих этапах реабилитации основывается на комплексной оценке индивидуального клини-ко-функционального и адаптационного состояний. Приоритетными методами программы реабилитации, оптимизирующими восстанови-

гельные способности организма больных этой категории, являются психотерапия и методы физической и комплементарной терапии (ЛФК, бальнеокинезиотерапия, физиотерапия, массаж, рефлексотерапия, гомеопатия, комбинированная фототерапия).

4. Выраженность разбалансировки в системах АОЗ и ПОЛ находится в корреляционной зависимости с тяжестью ХОБЛ. У больных среднетяжелой ХОБЛ снижение функциональной активности АОС сопровождается накоплением в кровяном русле конечных продуктов ПОЛ, что негативно отражается на клинической динамике болезни и течении реабилитационного процесса. Выявление стойкого дисбаланса между показателями АОС и ПОЛ является безусловным показанием к включению антиоксидантных препаратов в программу реабилитации. Незначительные количественные изменения некоторых показателей АОС у больных с легким течением ХОБЛ указывают на необходимость профилактического применения антиоксидантов и своевременной ликвидации факторов риска, инициирующих процессы ПОЛ.

5. Патогенетические основы разработанных нами комплексных программ реабилитации являются ключевыми положениями оптимизации процесса восстановления функциональных резервов у больных ХОБЛ. Точная идентификация доминирующих звеньев патогенеза ХОБЛ на этапах реабилитации и прогнозирование лечебного действия методов физической и комплементарной терапии создают оптимальные условия для коррекции установленных нарушений респираторной и метаболической функций легких, а также максимального разрешения клинической ситуации. Впервые обоснованная с позиций патогенеза структура лечебной программы обеспечивает адекватное выполнение цели и задач каждого этапа реабилитации больных ХОБЛ.

6. При стабильном течении среднетяжелой ХОБЛ существенно ограничиваются возможности интерпретации результатов исследования ФВД и активности воспалительного процесса. В этой связи для оценки характера течения болезни, её прогноза и планирования лечебно-реабилитационных мероприятий определяющее значение приобретают результаты нагрузочных тестов и выявление дисбаланса в системах антиоксидантной защиты организма и перекисного окисления ли-пидов. Ранней манифестацией малых системных эффектов при среднетяжелой ХОБЛ является сочетание астенической и вегетативной симптоматики, снижение толерантности к физической нагрузке и появление миофасциальных синдромов. Частота выявления экстрапуль-мональных проявлений увеличивается среди больных, неоднократно перенесших 1 тип обострения ХОБЛ.

7. Основным преимуществом системы трехэтапной реабилитации больных ХОБЛ являются преемственность, постоянный контроль и возможности адекватной коррекции проводимых лечебных мероприятий. Впервые на основе мониторинга физического, психологического и социального состояния больных среднетяжелой ХОБЛ в течение одного года доказаны преимущества и эффективность завершенной трехэтапной реабилитации.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертационного исследования используются в практической и педагогической работе кафедр медицинской реабилитации и факультетской терапии с эндокринологией ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава», ГУЗ Астраханской области «Областной клинический центр восстановительного лечения и медицинской профилактики», ФГУ Центр реабилитации Фонда социального страхования РФ «Тинаки», МУЗ г. Астрахани «Центр восстановительной медицины и реабилитации».

Апробация работы

Материалы проведенных исследований по теме диссертации представлены на УП-ХШ национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, С-Петербург, 1997-2003), I международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2004), международном конгрессе «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке», I Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины «РеаСпо Мед 2007» (Москва, 2007), Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпо Мед 2008» (Москва, 2008), XII международном конгрессе по реабилитации в медицине (Дубай, 2008), VII съезде аллергологов и иммунологов СНГ (С-Петербург, 2009), международной конференции «Естествознание на рубеже столетий» (Дагомыс, 2001), VI международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2003), международной научной конференции «Свободные радикалы, антноксиданты и старение» (Астрахань, 2006), ежегодных научно-практических конференциях сотрудников Астраханской государственной медицинской академии и врачей области (2000-2008).

В завершенном виде диссертация обсуждалась на заседании кафедр ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» и сотрудников лечебных учреждений г. Астрахани.

Публикация

По материалам диссертации опубликовано 53 научные работы, в том числе 4 методические рекомендации, 1 монография и 1 учебное пособие, рекомендованное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России для системы послевузовского профессионального образования врачей.

Структура работы

Диссертация изложена на 234 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы - материалы и методы, 3 глав - результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Указатель литературы включает 468 источников, из них 296 отечественных и 172 зарубежных. Работа содержит 14 рисунков, 35 таблиц и 5 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Объектом настоящего исследования явились 742 больных ХОБЛ, из числа которых с учетом принципов реабилитации были сформированы 3 группы. Первая состояла из 293 больных ХОБЛ, получивших лечение в условиях стационара, во вторую включены 342 пациента, подлежащие реабилитации на поликлиническом этапе, третью группу составили 107 санаторных пациентов, получивших лечение и реабилитацию на курорте «Тинаки». Процесс этапной реабилитации был организован на клинических базах кафедры медицинской реабилитации ФПО ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»: терапевтическом стационаре больницы имени 30-летия Октября ФГУ «Южный окружной медицинский центр» Росздрава, ГУЗ АО «Областной клинический центр восстановительного лечения и медицинской профилактики», академической клинике восстановительного лечения (Лицензия МЗ РФ № 0334/03, 13.06.03) и ФГУ Центр реабилитации ФСС РФ «Тинаки».

Критериями включения в 1 группу больных явилось наличие ХОБЛ среднетяжелого течения, критериями исключения - ХОБЛ легкой (1 стадия) и тяжелой (3 стадия) степени тяжести, сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения более 1 стадии (по классификации ТЧУНА), инсульт или инфаркт миокарда в анамнезе, заболевания сосудов нижних конечностей.

Лечение больных этой категории проводилось в рамках действующих Стандартов по диагностике и лечению больных ХОБЛ.

Контингент больных 2 группы был исходно распределен с учетом основных реабилитационных направлений: а) лечебные мероприятия, соответствующие Стандартам ведения больных в амбулаторных условиях (120 больных среднетяжелой ХОБЛ), б) лечебные мероприятия в рамках комплексной программы реабилитации (120 больных среднетяжелой ХОБЛ), в) реабилитация с использованием физических методов лечения и образовательной программы (102 больных с легким течением ХОБЛ).

Состав 3 группы представлен больными ХОБЛ среднетяжело-го течения, прошедших последовательно стационарный и поликлинический этапы реабилитации. Лечебные мероприятия осуществлялись в объеме Стандартов санаторно-курортного лечения.

Настоящее исследование носило проспективный, сравнительный контролируемый, рандомизированный характер. Согласие каждого больного ХОБЛ на участие в настоящем исследовании документировалось соответствующим договором тематического наблюдения.

Все пациенты находились в трудоспособном возрасте: в 1-й группе средний возраст составил 52,2±1,3 лет, во 2-й - 54,6±1,9 лет, в 3-й - 57,5±2,5 лет. Обращает внимание высокая доля больных ХОБЛ мужского пола, их число в 1-й группе составило 89,76%, во 2-й -78,35%, в 3-й - 60,13%. Среди больных с обострением ХОБЛ преобладали лица инженерно-технических профессий, на поликлиническом этапе реабилитации увеличилось число пациентов, занятых интеллектуальной деятельностью. В санатории отношение лиц с вышеуказанными профессиями составило 55,29% и 44,71%, что свидетельствует о потенциальных возможностях пациентов к индивидуальной ресоциа-лизации в обществе.

Длительность болезни у пациентов до 55 лет в 1 группе составила 9,2±2,4 лет, после 55-60 лет - 16,9±2,6 лет. Во 2 группе аналогичные показатели составили, соответственно, 7,8±2,1 и 13,4±1,9 лет. Среди пациентов 3 группы старше 55 лет, длительность ХОБЛ существенно не изменилась и составляла 14,2±2,1 лет.

Высокое потребление табака было выявлено у пациентов 4549 лет в 1 группе (78,72%). После 50-54 лет фактор курения снизился до 67,11%, однако среди пациентов старше 55 лет курение выявлялось в 61,92%. На последующих этапах реабилитации число курильщиков уменьшилось, но возрастные тенденции табакокурения сохранились.

Клиническими симптомами обострения ХОБЛ в раннем госпитальном периоде являлись кашель, продукция мокроты и одышка различной степени выраженности. 2 тип обострения ХОБЛ установлен в 82,25%, однако с увеличением возраста более 55 лет в 63,71% регистрировались случаи 1 типа. Установленными причинами обострения ХОБЛ явились респираторно-вирусная инфекция (52,22%), переохлаждение (19,45%) или их сочетание (28,33%).

На поликлиническом этапе реабилитации клиническая симптоматика у 187 (77,92%) больных среднетяжелой ХОБЛ еще соответствовала неполной ремиссии, при этом среди экстрапульмональных проявлений превалировали астено-вегетативный синдром (81,25%) и сопутствующие дорсалгии (27,08%). У пациентов с легким течением ХОБЛ в 56,86% отмечался только эпизодический сухой кашель, однако после применения некоторых физических нагрузок (форсированное дыхание, приседание или спокойный бег на месте в течение I минуты) при аускультации выявлялись сухие хрипы (71,57%).

Клишгческие проявления среднетяжелой ХОБЛ на санаторно-курортном этапе реабилитации были минимальными и заключались в утреннем кашле и лабильности параметров системы САН (64,49%).

Доля сугубо обструктивных нарушений легочной вентиляции в начальном периоде стационарного лечения составляла 76,11%. Нарушения по обструктивно-рестриктивному типу выявлялись преимущественно при 1 типе обострения ХОБЛ у больных старше 55 лет. При поступлении на поликлинический этап реабилитации у 155 больных в возрасте до 55 лет, перенесших ранее 2 тип обострения ХОБЛ, отмечалось значимое улучшение бронхиальной проходимости. Так, показатель ОФВ, увеличился до 69,87+3,63%, ФЖЕЛ - до 99,81 ±4,37% (р<0,05). Указанные показатели у 85 больных в возрасте 55-60 лет, перенесших обострение 1 типа, были существенно ниже, составляя, соответственно, 53,64±3,78% и 82,41 ±3,89% (р<0,05). Установленный факт свидетельствует о роли возраста больных и недостаточных возможностях восстановления нарушений ФВД. Выявление смешанных нарушений легочной вентиляции у больных ХОБЛ старше 55 лет является установочным критерием для оптимизации лечебных мероприятий на каждом этапе реабилитации, включая и санаторно-курортный.

Анализ фармакотерапии, предшествующей стационарному этапу реабилитации больных ХОБЛ, показал приверженность к тео-филлинам пролонгированного действия и недостаточное назначение врачами ингаляционных антихолинергических препаратов короткого и длительного действия. В 19,53% больные получали бронходилататоры

в форме таблеток, хотя в отечественной и зарубежной практике доказательно установлена эффективность только ингаляционной терапии. В патогенетической терапии больных ХОБЛ недостаточно использовались современные мукорегуляторные препараты, их присутствие в комплексной терапии не превышало 30,69%.

В организационном аспекте комплексное обследование больных ХОБЛ проводилось в два этапа: а) клиническое исследование (жалобы, анамнез болезни и жизни больного, физикальное обследование, целевое анкетирование), б) выполнение специальных диагностических исследований (спирография с анализом петли «поток-объём», рентгенография органов грудной клетки, лабораторные исследования). Для полноты формулирования реабилитационного диагноза ХОБЛ определялись функциональные резервы респираторной и сердечнососудистой систем по данным эргометрического исследования и выносилось объективное заключение об индивидуальной толерантности пациента к физической нагрузке и принадлежности к соответствующей лечебной группе.

Спирография выполнялись на отечественном спироанализато-ре «ЭТОН-01» с целью диагностики нарушений ФВД и контроля эффективности реабилитации. Для объективизации полученных результатов руководствовались рекомендациям экспертов международной программы GOLD. Показатель ОФВ,>80% от должных величин соответствует лёгкой степени тяжести обструктивных нарушений, 50%<ОФВ1<80% - средней степени тяжести этих нарушений. Снижение показателей до 30%<ОФВ|<50% и 0®Bi<30% характеризует тяжелую и крайне тяжелую степень нарушений проходимости бронхов.

Пикфлоуметрия проводилась с помощью отечественного пик-флоуметра «Пульмотест», имеющего РУ МЗ РФ №29/09030402/414402, Лицензию №42/2001-0620-0008. Изменения ПСВ (л/мин) под влиянием лечебных методик реабилитации регистрировались графически и оценивались по форме полученного графика, вычислением максимального значения ПСВ, с учётом его суточного колебания. Полученные результаты сопоставлялись с таблицами Р.Ф. Клемента (1986).

Эхокардиография выполнялась на аппарате «Aloca SSD 1700» и использовалась для выявления морфофункциональных изменений сердца у больных ХОБЛ в рамках стандартного исследования.

Электрокардиография применялась для выявления признаков перегрузки и/или гипертрофии правых отделов сердца, способствующих дифференциальной диагностике кардиального генеза респиратор-

ной симптоматики. Техническое исполнение производилось на аппарате ЭК 1Т-03 М2 № 9721130 (программа «Миокард-11»).

Рентгенография органов грудной клетки производилась при установленном диагнозе ХОБЛ, когда больной находился в стационаре. Первичное рентгенологическое обследование проводилось в поликлинике для исключения заболеваний, подобных ХОБЛ.

Проба с физической нагрузкой. При отборе больных ХОБЛ на реабилитацию учитывали результаты 6-минутной шаговой пробы. Определение толерантности к физической нагрузке проводилось в соответствии со стандартным протоколом. В процессе нагрузочного теста оценивали выраженность одышки по шкале Г. Борга от 0 до 10 баллов. Результаты тестирования в комплексе с показателем ОФВ1 позволяют оценить выраженность одышки после физической нагрузки.

Для проведения эргометрической пробы применяли велоэрго-метр «Kettler» sport EKG METER KX 1. Исследование проводилось по стандартной методике ВОЗ под контролем тонометрии и ЭКГ. Толерантность к физической нагрузке оценивалась по показателям «двойного произведения» (ДП, усл.ед.) на пороговой физической нагрузке и мощности (МПН, Вт). Оценочным критерием эффективности реабилитации являлся прирост МПН по результатам повторной ВЭМ.

В процессе этапной реабилитации больных ХОБЛ использовали Pulse Oximetr Nonin Model 9500 ONYX Nonin medical, Inc. Minneapolis, Mr; регистрационный номер 4172-000-03 для мониторинга показателей насыщения артериального гемоглобина кислородом.

Ритмография выполнялась на программно-аппаратном модульном комплексе «РИТМ-МЭТ» (Сертификат Госстандарта России 50377-92 №02309741). Производилась комплексная оценка функциональных резервов больных и влияния лечебных программ реабилитации на респираторную и сердечно-сосудистую системы.

Адаптационные реакции организма у больных ХОБЛ определялись по общепризнанной методике JI.X. Гаркави (1979 г.). В работе учитывались адаптационные реакции тренировки, спокойная активации, повышенная активации и стресса. Реакции активации и тренировки без признаков напряжённости в процессе лечения свидетельствует об эффективности активационной терапии избранными методами.

Целью предметного исследования ЛФ и ФНОа в процессе лечения и реабилитации больных ХОБЛ явилась комплексная оценка активности и распространенности воспалительного процесса с прогнозированием результатов применения реабилитационных программ на основе динамики количественных изменений изучаемых показателей.

Для оценки количественных изменений ЛФ использовали набор реагентов («ЛФ-ИФА-Бест», ТУ 9338-045-23548172-2005). Полученные данные сравнивались с показателями ЛФ у 169 здоровых доноров в сыворотке крови (1,32±0,43 мкг/мл) и слюне (3 !,43±5,04 мкг/мл).

Для исследования ФНОа в сыворотке крови использовали набор реагентов Pro Con TNFa (ООО «Протеиновый контур», С-Петербург). При оценке результатов учитывались средние показатели данного цитокина у 40 здоровых доноров (30,98 ±5,47 пкг/мл).

Уровень ПОЛ в плазме и эритроцитах больных ХОБЛ и доноров оценивали по показателям МДА, АОА плазмы, восстановленного (ВГ) и окисленного (ОГ) глутатионов по стандартным методикам.

Балльная оценка психоэмоциональной сферы проводилась по системе «САН», предложенной В.А. Доскиным (1975 г.).

Оценка состояния вегетативной нервной системы (ВНС) у больных ХОБЛ на поликлиническом и санаторно-курортном этапах реабилитации производилась с учетом критериев A.M. Вейна (1991 г.).

В общей сложности на стационарном этапе выполнено 2865 исследований, на поликлиническом и санаторно-курортном этапах -соответственно, 3900 и 1165 исследований. В условиях стационара превалировали стандартные и целевые методы исследования. В поликлинике общий объем исследований существенно увеличился за счет применения вариантных нагрузочных проб. На санаторно-курортном этапе были восгребованы практически все методы исследования и, прежде всего, метод ритмографии для оценки адаптационных резервов организма с формированием индивидуального банка данных.

Методы стандартной физической терапии. Ведущим методом стандартной физической терапии больных ХОБЛ на поликлиническом и санаторно-курортном этапах реабилитации явилась лечебная гимнастика. В начальном периоде (10 дней) поликлинической реабилитации её продолжительность постепенно увеличивалась до 30 минут. В санаторно-курортных условиях лечебная гимнастика выполняла роль функциональной подготовки пациента перед применением активных физических методов реабилитации (плавание, терренкур, упражнения для нижних конечностей на тренажерах). При благоприятных климато-метеорологических условиях курорта «Тинаки» лечебная гимнастика длительное время проводится на открытом воздухе.

Практика проводимой нами реабилитации показала важную роль максимального использования тренировочной ходьбы в весенний, летний и осенний периоды. В условиях курорта «Тинаки» у больных ХОБЛ с достаточно высокой толерантностью к физическим нагрузкам

ходьба чередовалась с дозированным медленным бегом. При хорошей переносимости физических нагрузок в течение 1,5-2 часов осуществлялись пешеходные прогулки на расстояние от 3 до 4 км.

Курортный центр реабилитации «Тинаки» располагает глубоководным бассейном с теплой пресной водой. Основу методики гид-рокинезиотерапии в бассейне составляют выдох в воду с погружением лица, а также упражнения с задержкой дыхания после вдоха и упражнения на расслабление. Нахождение пациента в воде является процедурой закаливания и гравитационной разгрузки организма.

Лечебная грязь курорта «Тинаки» относится к сульфидным иловым грязям. Основным видом грязелечебных процедур являлись стандартные грязевые аппликации на грудную клетку и область проекции корней лёгких, а также пелоидоинтерференцтерапия. Продолжительность процедуры составляла 15-30 минут. Комплекс лечебного эффекта грязелечения реализовался за счет теплового, химического и механического воздействий.

Бальнеолечение в условиях курорта было представлено общими ваннами с минеральной водой «Тинакская» и аэрозольтерапией с использование этой же воды в разведении 1:9. Целью бальнеотерапии было увлажнение дыхательных путей и создание условий для улучшения функциональной активности мукоцилиарного клиренса и бронхиальной проходимости.

Галотерапия в условиях поликлиники осуществлялась с помощью индивидуального ингалятора сухой солевой аэрозольтерапии «Галонеб». Лечение больных ХОБЛ на курорте «Тинаки» проводилось в галокамере, спроектированной российской фирмой «Аэромед». Режим лечения устанавливался в зависимости от степени вентиляционных нарушений: при ОФВ)>бО% от должных величин использовали 3 режим. Курс лечения состоял из 20 процедур по 60 минут.

Из частных физиотерапевтических методик, способствующих восстановлению респираторных нарушений, применяли микроволновую терапию (дециметровый диапазон) с помощью аппарата «Волна-2». Процедуры проводили по стандартной методике, через день, в утренние часы и через 2 часа после завтрака.

При поступлении на поликлинический и санаторно-курортный этапы реабилитации пациентов знакомили с особенностями режима и питания, соблюдение которых способствовало выполнению лечебных процедур. Больным легкой и среднетяжелой ХОБЛ специальной диеты не требовалось. Полноценное питание обеспечивалось сбалансирован-

ным потреблением белков, жиров, углеводов и введением в рацион питания свежих фруктов и овощей.

Методы респираторной реабилитации. С целью оптимизации восстановления функционального состояния больных ХОБЛ в условиях поликлинического и санаторно-курортного этапов реабилитации и совершенствования дыхательной кинезиотерапии были использованы рациональные сочетания статических и динамических дыхательных упражнений, звуковые упражнения и тренировки дыхания с помощью аппарата РИД и ингалятора Фролова. Общая продолжительность комплексного сеанса составляла 1 час и не вызывала явного физического утомления пациента. Курс лечения включал 14-20 ежедневных сеансов. В программе стационарного лечения, когда физические возможности больного ограничены, были апробированы звуковые упражнения, способствующие эффективной экспекторации мокроты.

Рефлексотерапия (акупунктура, иглорефлексотерапия аурику-лярная и корпоральная, воздействие каточковым валиком) предусматривала воздействие на разные точки акупунктуры, что позволяет суммировать лечебные эффекты метода. Курсовое лечение при ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения включало 10 сеансов и увеличивалось до 15 при сопутствующей патологии грудной клетки.

Лазеротерапия осуществлялась с помощью аппарата «Милта Ф-8-01» по стандартной полизональной методике. Показания к лазеротерапии определялись после верификации клинического и реабилитационного диагноза ХОБЛ.

Метод интенсивного массажа грудной клетки, разработанный О.Ф. Кузнецовым (1982 г.), был использован в программах реабилитации больных ХОБЛ легкой и средней тяжести. Общая продолжительность массажа, дополненного нами вибрационно-хлопковыми приёмами воздействия, составляет в среднем 30 минут. Курс лечения состоит из 10 сеансов с перерывом на 2 дня после первых 5 процедур массажа.

Фитотерапия. Приготовленный настой эхинацеи пурпурной потреблялся пациентами за 30 минут до начала сеанса дыхательной гимнастики и после неё во время психотерапевтической беседы.

Психотерапия. В собственной практике нами применялись преимущественно групповые сеансы. Индивидуальные сеансы психотерапии проводились в кабинете психотерапевта, оснащенным набором психотерапевтического оборудования (источники света, мебель, аппаратура, записи тематических бесед и лечебной музыки).

Фармакопунктура использовалась нами в качестве метода комплементарной терапии основной патологии и при сочетании с па-

тологией позвоночника и грудной клетки, влияющей на биомеханику дыхания (остеохондроз, синдром Титце, миофасциальные синдромы). Продолжительность курсового лечения строго индивидуальна и зависит от тяжести перенесенного обострения ХОБЛ, эффектов от предшествующего лечения, наличия сопутствующего заболевания. На стационарном этапе реабилитации применяли комплексный гомеопатический препарат Траумель С (фирма «Хеель ГмбХ») в стерильных ампулах по 2,2 мл (РУ №011686/04 от 21.05.2001). Для потенцирования эффекта в препарат добавляли 0,3 мл крови больного. При стандартной продолжительности стационарного лечения курс гомеопатической фармакопунктуры состоял из 5 процедур.

В условиях поликлинической реабилитации всем больным, перенесшим 1 тип обострения ХОБЛ, продолжено лечение препаратом Бронхалис-Хель (фирма «Хеель ГмбХ», РУ №013500/01-2001 от 16.11.2001) по I таблетке 3 раза в день сублингвалъно, в течение I месяца. С целью коррекции нарушений АОЗ и ПОЛ у больных ХОБЛ среднетяжелого течения применяли отечественный препарат Мекси-дол (этилметилгидроксипиридин) по 375 мг/сутки внутрь в течение 3 недель (№002161/01 от 14.03.08; Свидетельство Роспатента N 186789).

Фототерапия. В процессе комплексной реабилитации больных ХОБЛ применяли систему светолечения ВюрИоп для воздействия на биологически активные зоны кожных покровов. Для светорефлексоте-рапии применяли цветофильтры. Курс лечения составляет 15 сеансов, дважды в день, не менее 10-20 минут.

Музыкотерапия применялась в комплексе с рефлексотерапией, лечебной гимнастикой, галотерапией. Метод эффективен у больных ХОБЛ с функциональными нарушениями нервной системы. Общая продолжительность курса музыкотерапии составляет 10 сеансов или определяется количеством смежных лечебных процедур. Доступность методики обеспечивалась музыкальными дисками и аудиокассетами.

С учетом патогенеза ХОБЛ и механизмов лечебного действия в качестве универсальных методов физиотерапии основной и сопутствующей патологии позвоночника и грудной клетки использовали в последовательном режиме ультрафонофорез и магнитотерапию.

В различном сочетании и координируемом применении все вышеперечисленные методы лечебного воздействия создают комплексную и индивидуализированную программу реабилитации. Достаточность реабилитационного воздействия определяется функциональным классом ХОБЛ и уровнем васстановительного потенциала.

Программы реабилитации (антитабачная, психологической поддержки, дыхательной кинезиотерапии, повышения уровня адаптационного и функционального состояния) прошли успешную апробацию на стационарном, поликлиническом и санаторно-курортном этапах и используются в лечебно-профилактических учреждениях и центрах восстановительной медицины г. Астрахани.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась при помощи пакета прикладных программ Statistica 7 for Windows. Все численные данные представлены как mean ± SD. Различия количественных показателей считались статистически достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Патогенетическая обоснованность комплексных программ реабилитации больных ХОБЛ явилась ключевым условием оптимизации и повышения эффективности этапных восстановительных мероприятий. Особую важность для дифференцированного применения фармакотерапии и ведущих методов реабилитации в зависимости от выраженности воспалительного процесса и прогнозируемых исходов проводимого лечения представляют исследования ЛФ и ФНОа.

Впервые в процессе трехэтапной реабилитации больных ХОБЛ изучена динамика количественных показателей ЛФ в сыворотке крови (Рис. 1).

Рис. 1. Динамика количественных изменений лактоферрина в сыворотке крови у больных среднетяжелой ХОБЛ на этапах реабилитации «стационар-поликлиника-курорт»

Типичный острофазовый характер реагирования ЛФ установлен в фазе обострения ХОБЛ, поэтому изучаемый показатель у всех больных известных возрастных категорий существенно превышает контрольное значение (р<0,05). Общей закономерностью явилось значимое снижение уровней ЛФ в сыворотке крови у больных обеих лечебных групп (р<0,05). На основе анализа результатов исследования ЛФ в генеральной совокупности больных 1 группы определен диагностический диапазон лактоферринемип, характерный в 82,57% случаев нашего наблюдения для обострения ХОБЛ средней тяжести (1,82+0,31 мкг/мл -2,47±0,24 мкг/мл). Полученные данные представляют значительный клинический интерес, так как являются определяющим условием для проведения стандартной терапии с приоритетным применением антибактериальных препаратов.

В процессе стандартной восстановительной терапии и комплексной реабилитации в условиях поликлиники количественные изменения ЛФ характеризуются тенденцией умеренного снижения по сравнению с исходными показателями в каждой группе (1,04+0,13 мкг/мл и 0,96±0,17 мкг/мл, соответственно). В этой связи динамика средних уровней лактоферринемип свидетельствует о благоприятном исходе лечения ранее перенесенного обострения ХОБЛ и отсутствии лабораторных признаков воспаления к настоящему времени. С позиций патогенетического принципа реабилитации это позволяет в разумной достаточности снизить интенсивность медикаментозного лечения и расширить возможности применения методов физической терапии.

Стабильное сохранение уровня сывороточного ЛФ отмечается у больных, получивших комплексное СКЛ с применением реабилитационных программ: 0,92+0,36 мкг/мл (исходно 0,93±0,25 мкг/мл). Данный показатель после завершенного стандартного СКЛ характеризуется тенденцией умеренного повышения до 1,03+0,16 мкг/мл, что отражает процесс восстановления реактивности организма больного.

Изучение динамики количественных показателей сывороточного ЛФ не должно быть в отрыве от результатов исследования секреторного ЛФ. На представленном ниже рисунке 2 отмечается максимальное снижение содержания ЛФ в слюне в фазе обострения ХОБЛ, что отражает функциональную неполноценность ЛФ как защитного фактора дыхательных путей. В заключительном периоде стационарного лечения изучаемый показатель имеет тенденцию к повышению, противоположную изменениям ЛФ при стандартной терапии. Различия в содержании ЛФ в слюне стали уменьшаться после комплексной реабилитации (30,23±1,48 мкг/мл) и стандартной восстановительной

терапии (28,67±1,24 мкг/мл) на поликлиническом этапе, свидетельствуя о восстановлении процессов защиты дыхательных путей. По окончании санаторно-курортного этапа реабилитации происходит максимальное сближение одноименных показателей секреторного ЛФ в обеих группах, составивших 27,43±3,22 мкг/мл и 27,89±2,87 мкг/мл, что само по себе является научно интересным и вместе с тем трудно объяснимым фактом. Более вероятно, что содержание ЛФ в слюне достигает того оптимального уровня, который отражает заключительные эффекты реабилитации больных среднетяжелой ХОБЛ.

стационар

стационар поликлиника поликлиника

— реабилитация

-стандартная терапия

курорт

Рис. 2. Динамика количественных изменений секреторного лактофер-рина у больных среднетяжелой ХОБЛ на этапах реабилитации «стационар-поликлиника-курорт»

Таким образом, на основании изучения динамики количественных изменений сывороточного и секреторного ЛФ правомочно сделать следующие актуальные заключения. Во-первых, определена роль ЛФ в системной оценке воспалительного компонента патогенеза среднетяжелой ХОБЛ как высокоинформативного индикатора активности воспаления. Во-вторых, изучение динамики происходящих изменений в содержании ЛФ в сыворотке крови и слюне позволяет контролировать эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий.

Для усовершенствования оценочных критериев воспалительного процесса выполнялось определение уровней ФНОа в сыворотке крови у больных с 1 и 2 типом обострения ХОБЛ. В начальном периоде стационарного лечения исходное содержание ФНОа в сыворотке

крови было значительно выше при 1 типе обострения ХОБЛ (112,19±12,32 пг/мл), чем при 2 типе (79,52+10,67 пг/мл), (г=0,61, р<0,05). Установлено, что в обеих лечебных группах количественные изменения ФНОа опережают динамику симптомов обострения средне-тяжелой ХОБЛ. Как указывалось выше, 1 тип обострения ХОБЛ превалировал по частоте выявления у больных в возрасте 55-60 лет с продолжительностью ХОБЛ не менее 16 лет. В этой связи складывается определенная ассоциация изменений ФНОа с увеличением возраста.

. Таким образом, наличие корреляции между повышенными уровнями ФНОа в сыворотке крови с увеличением тяжести обострения ХОБЛ и однонаправленное снижение концентрации цитокина под влиянием проводимой терапии позволяет считать ФНОа адекватным индикатором активности воспалительного процесса.

Результаты настоящего исследования свидетельствуют о существенном повышении эффективности стандартной терапии обострения ХОБЛ среднетяжелого течения с помощью современных методов комплементарной терапии. Ключевым моментом обоснованного применения фармакопунктуры гомеопатического препарата Траумель С явилось объективное ограничение использования большинства физиотерапевтических и физических методов при ХОБЛ в фазе обострения, а также возможность сочетания данного препарата с лекарственными средствами базисной и противовоспалительной терапии.

Анализ результатов завершенной комплексной терапии 193 больных ХОБЛ, в которой использовали препарат Траумель С, выявил её преимущества над стандартной программой. Так, динамика клинических показателей свидетельствует о ликвидации всех основных симптомов обострения ХОБЛ к 13 дню от начала лечения. Существенное улучшение самочувствия отмечалось в 100% случаев наблюдения, а показатель сниженной активности опустился до 26,19% (исходно 53%). В процессе стандартной терапии 100 больных ХОБЛ симптоматика обострения стала уменьшаться только в её заключительном периоде. При выписке из стационара у 46,96% больных отмечалось снижение параметров системы САН: пролонгация восстановления показателей общего самочувствия и физической активности.

Об уменьшении активности воспалительного процесса под влиянием комплексной терапии свидетельствуют как её заключительные результаты, так и данные изучения динамики и характера количественно-качественных изменений ЛФ (Рис. 3).

до лечения I в сыворотке

после лечения

В в слюне

Рис. 3. Динамика показателей сывороточного и секреторного лакто-феррина у больных хронической обструктивной болезнью легких в процессе комплексной терапии с применением препарата Траумель С

Установлено, что по окончании комплексной терапии уровни ЛФ снизились в сыворотке крови и, напротив, повысились в слюне (р<0,05). Также отмечается уменьшение исходно высокого разброса показателей ЛФ: до 0,98-1,36 мкг/мл в сыворотке и 15,17-19,51 мкг/мл в слюне. Заключительные эффекты стандартной терапии выразились однонаправленным снижением содержания ЛФ как в сыворотке крови (1,03+0,37 мкг/мл, р<0,05), так и слюне (13,89+1,67 мкг/мл). После стандартной и комплексной терапии показатели ЛФ в сыворотке крови больных ХОБЛ попадают в диапазон уровней ЛФ у доноров (0,63-1,52 мкг/мл). Однако, несмотря на произошедшие изменения, показатели секреторного ЛФ после стандартной терапии так и не достигают таковых у здоровых доноров (20,34 - 40,52 мкг/мл).

Среди госпитализированных больных с признаками 2 типа обострения ХОБЛ частота выявления нейтрофильного лейкоцитоза была незначительной (27,39%), в то время как повышение индекса белой крови более 1,5 составляло 55,61%. Нами установлено, что с 1 типом обострения ХОБЛ и показателями нейтрофильного лейкоцитоза возникает умеренная сильная положительная связь, если таковые превышают 61,4+0,51% (г=0,59, р<0,05). Считаем, что сочетание нейтрофильного лейкоцитоза и индекса белой крови является вполне доступным оценочным критерием, существенно дополняющим клиническую характеристику тяжести обострения ХОБЛ. В зависимости от исход-

|

ной тяжести обострения ХОБЛ изменялось и содержание ЛФ в сыворотке крови, поэтому его максимальное увеличение имеет корреляцию с 1 типом обострения (г=0,79, р<0,05).

Установлены существенные различия в динамике показателей ФНОа в зависимости от схем проводимого лечения. Как показано на рисунке 4, уровень ФНОа существенно снижается к 7 и 13 дням комплексной терапии (р<0,05), при стандартной терапии значимое различие с исходным значением появляется только к 13 дню (р<0,05).

1 день_ 7 день 13 день

□ Стандартная терапия (п= 100) Ш Комплексная терапия (п= 100)

Рис. 4. Динамика уровней фактора некроза опухоли а в сыворотке крови у больных хронической обструктивной болезнью лёгких в процессе стандартной и комплексной терапии

Таким образом, на основании результатов комплексного исследования ЛФ и ФНОа в сыворотке крови и слюне у больных с обострением среднетяжелой ХОБЛ следует считать, что оптимизация острофазового ответа организма, улучшение клинической симптоматики и саногенных способностей дыхательных путей обусловлены ближайшими терапевтическими эффектами препарата Траумель С.

Роль воспалительного компонента бронхиальной обструкции максимально проявляется при обострении ХОБЛ. Постбронходилата-ционный ответ показал существенное ограничение прироста исходных показателей ОФВ] и ФЖЕЛ, составившего, соответственно, 8,15% и 9,06%. Результаты лечения обострения ХОБЛ в условиях стационара отражают тенденцию уменьшения индекса Тиффно: после стандарт-

ной терапии - 74,11+8,07% (исходно 75,13+9,51%) и комплекхной терапии - 71,08±7,68% (исходно 72,0718,89%). Общие тенденции количественных изменений аналогичных показателей ФЖЕЛ и индекса Тиффно в обеих лечебных группах свидетельствуют о недостаточном восстановлении нарушений бронхиальной проходимости и необходимости их оптимизации путем изменения способов и средств доставки бронходилататора в дыхательные пути.

Применение небулайзерной терапии 0,025% раствором атро-вента в рамках стандартной программы лечения обострения ХОБЛ обусловило адекватный прирост показателя ПСВ, составивший в 1 день 38,2 л/мин, 7 день - 40,1 л/мин и 13 день - 18,4 л/мин. Однако, результаты небулайзерной терапии существенно отличались от таковых в лечебной группе больных, в которой применяли фармакопунктуру препарата Траумель С (Рис. 5).

Комплексная терапия

Стандартная терапия

Г " . 1 -V" ' ■.......Ц

1.....V . ................ . и

..... ......." Л

345

365

385 л/мин

405

425

Швечерние показатели Ш утренние показатели

Рис. 5. Заключительные результаты пикфлоуметрии при стандартной и комплексной терапии хронической обструктивной болезни лёгких в условиях стационара

Позитивное влияние лечебной методики на воспалительный компонент патогенеза ХОБЛ и опосредованное улучшение легочной вентиляции подтверждается однонаправленными изменениями показателей ФНОа в сыворотке крови и корреляцией с утренними (г=0,59; р<0,05) и вечерними (г=0,64; р<0,05) показателями ПСВ по заключительным результатам пикфлоуметрии.

Исходная характеристика функционального состояния больных среднетяжслой ХОБЛ, поступивших на поликлинический этап реабилитации, свидетельствует о стагнации динамических показателей ОФВ) и ОФВ|/ФЖЕЛ и дисбалансе регуляторных систем в обеих лечебных группах. Показатели ЛФ в сыворотке крови и слюне соответствуют минимальной активности воспаления, имея при этом достоверное различие с контролем (р<0,05). Клиническая симптоматика ХОБЛ также указывает на необходимость поддержания респираторной функции легких бронхорасширяющими препаратами в комплексе с методами физической и комплементарной терапии.

Для оценки исходного состояния работоспособности и обоснованного применения дозированных физических нагрузок все пациенты подвергались тестированию в виде 6-минутной ходьбы. Установлено, что функциональные возможности у больных среднетяжелой ХОБЛ остаются сниженными. Так, в результате нагрузки и статистически значимого (р<0,05) увеличения средних показателей ЧДД и ЧСС их прирост в 1 -й лечебной группе составил, соответственно, 9,2 и 34,8 в мин, во 2-й - 9,1 и 33,4 в мин. По окончании нагрузочного теста среднее значение ПСВ в 1-Й группе снизилось на 28,6 л/мин, во 2-й -на 22,9 л/мин (р<0,05). Различия в темпе ходьбы (50-58 шагов/мин.) между пациентами 1 и 2 групп обусловили умеренные неравенства в пройденной дистанции (341,45±5,66 против 352,02±6,04 метров). После нагрузочной пробы показатель выраженности одышки по шкале Г. Борга составил у пациентов 1-й лечебной группы 5,7±1,1 (исходно 4,9+0,8) баллов, во 2-й - 6,3±1,6 (исходно 5,2±1,3) баллов.

Клинико-диагностическое значение теста с 6-минутной нагрузкой существенно повышается, если рассматривать его результаты в единой связи с оценкой вегетативной регуляции респираторного паттерна. Установлено, что индивидуальное физическое усилие при преодолении пройденного пути сопровождается значимым снижением показателей ПСВ у лиц с преобладанием симпатического тонуса ВНС (г=0,42, р<0,05). В аспекте клинического ведения больного ХОБЛ этот факт важен тем, что оптимальной мерой лечебного воздействия на недостаточные адаптационные способности организма у этой категории больных должны являться методы активной физической терапии.

По результатам ВЭМ показатели МПН составили в 1-й группе 106,2±3,2 Вт и во 2-й - 109,2±3,9 Вт, поэтому применение физических методов реабилитации должно осуществляться в щадяще - тренирующем режиме с постепенным переходом на тренирующий.

Таким образом, на основании комплексной оценки исходного состояния здоровья больных среднетяжелой ХОБЛ в начальном периоде поликлинического этапа реабилитации установлен умеренно сниженный потенциал восстановления физических возможностей, который и определяет подходы к разработке лечебной программы.

Данные клинико-функционального и адаптационного состояния больных с легким течением ХОБЛ существенно отличаются от таковых при среднетяжелой ХОБЛ. Средние показатели ФВД находятся на уровне условной нормы к должным величинам, а значения Бр02 достигают 94,7±3,9%. Достаточный функциональный резерв легких сопровождается оптимальным уровнем ТФН и по результатам ВЭМ показатель МПН составляет 118,4±4,7 Вт, ДП - 136,7+5,9 у.е. Адаптационные реакции организма с учетом изменений лейкоцитарной формулы соответствуют уровням спокойной и повышенной активации. Соответственно индексам Хильдебрандта (4,65-4,84) определяется умеренное преобладание симпатического тонуса ВНС. Результаты одномоментного определения ЛФ в сыворотке крови (0,89±0,15 мкг/мл) и слюне (25,56±4,24 мкг/мл) приближаются к контрольным значениям.

Сложность вопросов идентификации активности воспалительного процесса у больных с легким течением ХОБЛ является основной причиной неполноценного патогенетического подхода к реабилитации и фактором риска развития среднетяжелой ХОБЛ. В этой связи было изучено состояние АОС и ПОЛ в крови больных ХОБЛ как легкого, так и среднетяжелого течения (Таблица 1).

Таблица I

Показатели антиоксидантной системы и перекисного окисления липидов в крови у больных хронической обструктивной болезнью _легких на поликлиническом этапе реабилитации, М±ш_

Изучаемые Показатели ХОБЛ легкой тяжести ХОБЛ средней тяжести Контроль

АОА плазмы, % 54,51 ±3,26** 45,68±2,71* 43,05±2,91

Глутатионы, ед.о.п.: восстановленный окисленный 0,55+0,03** 0,04±0,01 0,4210,03* 0,06+0,01 0,36+0,03 0,05±0,01

МДА, мкмоль/мл: плазма эритроциты 0,41±0,04** 7,56±0,32 0,59±0,08* 8,45+0,54 0,61 ±0,07 7,37±0,27

Примечание: достоверность различий: * - между одноименными показателями в группах, ** - с контролем, р<0,05.

Таким образом, нарушения функционального равновесия в общей системе «АОС-ПОЛ» являются ключевым звеном патогенеза, создающим условия для обострения среднетяжелой ХОБЛ. В среде масштабного экологического неблагополучия у больных с легким течением ХОБЛ даже эфемерные повышения уровня ПОЛ в крови становятся потенциальным фактором риска её прогрессирования. Вместе с тем, системная оценка состояния здоровья больных с легким течением ХОБЛ свидетельствуют о достаточно высоком уровне реабилитационного потенциала. В этой связи основой программ реабилитации для этой категории пациентов являются методы физической терапии, направленные на предупреждение прогрессирования ХОБЛ.

Разработанные нами клинико-патогенетические основы реабилитации больных среднетяжелой ХОБЛ на поликлиническом этапе существенно изменили структуру стандартной программы восстановительного лечения. Выбор методов реабилитации на основе результатов обследования и прогноза лучших лечебных эффектов, их рациональное сочетание, непрерывность и последовательность применения явились ключевым моментом в процессе оптимизации реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление функциональных резервов организма и работоспособности больных.

Структура комплексной программы включала образовательные занятия в рамках школы больного ХОБЛ. Наряду с ежедневными психотерапевтическими беседами была задействована самостоятельная программа психотерапии с обучающими и корригирующими технологиями, элементами специального воздействия (установка мотивации внушением, рефлексотерапия). Применение психотерапевтической программы было эффективным в 93,34% случаев ее применения.

В начальном адаптационном периоде (3-5 дней) утренняя гимнастика являлась подготовительной процедурой перед занятиями активной ЛФК. В качестве доступного метода двигательной активности больного использовалась ходьба в медленном и среднем темпе от 15 до 60 минут в день. Темп ходьбы более 60-80 шагов в минуту увеличивали только в начале 2 недели, однако медленный бег не использовался, так как требует высокой физической толерантности. Спустя 2 недели от начала реабилитации 95,42% больных среднетяжелой ХОБЛ были способны существенно изменить темп ходьбы, а через 1 месяц увеличили исходный темп ходьбы более 100 шагов минуту.

Комплексное применение статических и динамических дыхательных упражнений в течение первого месяца реабилитации привело к выработке смешанного (грудного-брюшного) типа дыхания и вос-

становлению респираторного паттерна у 87,92% больных ХОБЛ сред-нетяжелого течения. Нами установлено, что дыхательные упражнения по методикам К.П.Бутейко и А.Н.Стрельниковой не обеспечивают для больного среднетяжелой ХОБЛ основной принцип гимнастических приемов, связанный с тренировкой как вдоха, так и выдоха.

Минимальная активность воспалительного процесса и умеренно выраженные респираторные нарушения позволили уменьшить применение типичных противовоспалительных процедур физиотерапии и воспользоваться методами лазеротерапии, ультрафонофореза и магнитотерапии. Комплексная терапия с использованием этих методов составила в общей сложности 93,34%. Следует отметить, что к ингаляциям амброгексала через небулайзер имели приверженность больные с сухим и малопродуктивным кашлем (61,67%). Больные ХОБЛ с патологией ВДП (44,33%) получили дополнительно курс галотерапии.

В программе реабилитации больных, ранее перенесших 1 тип обострения ХОБЛ, применялась рефлексотерапия (аурикулярная, кор-поральная, воздействие каточковым валиком) в количестве 10-15 сеансов, экспозицией не менее 30 минут. Для оптимизации восстановления респираторных нарушений у 73 больных в течение 1 месяца реабилитации использовали гомеопатический препарат Бронхалис-Хель. Благодаря рефлекторно-регулирующим, муколитическим и бронхорасши-ряющим эффектам рефлексотерапии и гомеопатической фармакотерапии, все больные отмечали уменьшение респираторного дискомфорта и улучшение состояния по параметрам системы САН.

Антиоксидантная терапия в комплексной программе реабилитации больных ХОБЛ среднетяжелого течения имела целью восстановление баланса между АОС и процессами ПОЛ. Как свидетельствуют полученные результаты, позитивные изменения показателей ПОЛ через 3 недели лечения препаратом Мексидол в дозе 375 мг/сутки регистрировались у 107 (89,17%) из 120 пациентов этой лечебной группы и сопровождались существенным снижением содержания МДА в эритроцитах: 7,24±0,37 мкмоль (р<0,05).

Заключительные результаты комплексной реабилитации больных среднетяжелой ХОБЛ представили данные изучения динамики достаточного спектра функциональных показателей. Из них прирост показателя ОФВ, составил 14,37%, ФЖЕЛ-10,36% (р<0,05), ОФВ 1/ФЖЕЛ-6,75%. Увеличение аналогичных показателей после стандартной терапии было незначительным - 3,57 - 4,44%.

По отношению к исходным данным ВЭМ, показатель МПН у больных, получивших комплексную реабилитацию, увеличился на 14,9

Вт (р<0,05), после стандартной терапии - на 6,2 Вт (р>0,05). Установлена взаимосвязь и взаимообусловленность прироста показателя ОФВ, с увеличением значения МПН по окончании реабилитации (г=0,68, р<0,05). Количественные изменения показателей ОФВь ФЖЕЛ и МПН после стандартной восстановительной терапии имеют единую направленность и характеризуются только позитивными тенденциями.

Таким образом, установленные преимущества комплексной реабилитации больных срсднетяжелой ХОБЛ на поликлиническом этапе объясняются повой парадигмой разработки лечебной программы, имеющей четкое клинико-патогенетическое обоснование. Актуальными оценочно-прогностическими критериями потенциала восстановительных возможностей у больных среднетяжелой ХОБЛ в условиях поликлинического этапа реабилитации явились выраженность воспалительного процесса, функциональная активность антиоксидант-ной защиты организма, уточнение интенсивности одышки, высокий уровень мотивации и идентификация статуса курения.

В программе реабилитации больных с легким течением ХОБЛ создавалась настойчивая мотивация на повышение двигательной активности, поэтому исполнение регулярной ходьбы нами тщательно контролировалось. Также осуществлялась подготовка больного к медленному бегу на короткую дистанцию. Обучение дыхательной гимнастике начиналось со статических упражнений, к которым в течение 10 дней прибавлялись упражнения для выработки диафрагмального дыхания. Наиболее востребованными физиотерапевтическими процедурами явились массаж (100%), общие хвойные ванны (86,67%), сауна (90%) и плавание (95%). Поэтому сочетание 2-3 вышеперечисленных лечебных процедур составляло 94,17%. С учетом пограничных нарушений в системах АОЗ и ПОЛ все больные получали профилактический курс обычных антиоксидантов (масляные растворы ретинола и токоферола). По окончании первого месяца базового курса реабилитации больные продолжали пешеходные прогулки, увеличивая расстояние до 3-6 км, продолжительностью 1,5-2 часа.

Обсуждая клиническую эффективность и местоположение вышеуказанной программы реабилитации, следует считать, что больные с легким течением ХОБЛ и высоким реабилитационным потенциалом могут получать стандартную восстановительную терапию в условиях поликлиники, не нуждаясь в услугах профильного центра.

Расположенный на территории Астраханской области курорт «Тинаки» располагает благоприятными климатическими условиями, природными источниками лечебной минеральной воды и иловой

сульфидной грязи. Без дополнительной акклиматизация больным ХОБЛ предоставляется возможность получить санаторно-курортное лечение и при этом завершить последний этап реабилитации.

Развитие адаптационных реакций организма и динамика восстановления функционального состояния у больных среднетяжелой ХОБЛ изучались с учетом применения реабилитационных программ в комплексе СКЛ, что позволило нам оценить как ближайшие, так и отдаленные эффекты завершенной трехэтапной реабилитации.

В процессе комплексной санаторно-курортной реабилитации установлена достаточно высокая (72,55%) частота перехода исходных адаптационных реакций на благоприятные уровни спокойной и повышенной активации. В группе больных, получивших СКЛ по стандартной программе, этот показатель достигает 66.5%.

Важным элементом, дополняющим характеристику адаптационного состояния больных среднетяжелой ХОБЛ к выполнению респираторной функции легких в новых условиях санаторно-курортной реабилитации, является адекватная направленность количественных изменений показателей ЛФ, АОС и ПОЛ под влиянием факторов курорта. Установлены различия в показателях ЛФ и ВГ в сыворотке крови, содержание которых значительно уменьшилось после комплексной реабилитации (р<0,05), чем после стандартного СКЛ: Также снизились уровни АОА в плазме и МДА в эритроцитах (р<0,05).

Функциональная регуляция респираторного паттерна у больных среднетяжелой ХОБЛ изменялась из-за избыточного тонуса симпатического отдела ВНС. Наблюдение показывает, что у этих лиц имеет место более продолжительная адаптация к воздействиям курортных факторов, поэтому для коррекции вегетативного дисбаланса в программу СКЛ включались методы активационной терапии (гимнастика, ходьба, плавание, массаж, фототерапия). Преимуществом этих методов является возможность безупречного сочетания как между собой, так и с естественными факторами курорта. В группе больных, получивших СКЛ совместно с программой реабилитации, число случаев исходной симпатикотонии уменьшилось до 36,35% (Рис. 6).

Снижение случаев симпатического типа ВНС обусловлено его переходом в сторону вегетативного равновесия или парасимпатикото-нии, соответственно по окончании стандартного СКЛ и комплексной реабилитации: 16,36% и 11,54%.

40

30

20

О

Нормотонический Симпатический Парасимпатический

ш при поступлении в заключительные результаты

Рис. 6. Состояние вегетативной нервной системы у больных ХОБЛ в процессе комплексной санаторно-курортной реабилитации

На основании результатов ритмографии было получено заключение о функциональном состоянии больных ХОБЛ перед их отбором в лечебные группы и выбором адекватной программы реабилитации. Установлено повышение «цены» адаптации к нагрузке, причем в одной трети случаев наблюдения она соответствует высокому уровню. Более часто (55,54%) выявлялся вегетативный дисбаланс, характеризующий влияние регуляторных систем на респираторный паттерн. В соответствии с установленным уровнем функциональных резервов у больных среднегяжелой ХОБЛ показано применение методов физической терапии в щадяще-тренирующем и тренирующем режимах. Следует отметить, что ритмографическое исследование является основным средством контроля эффективности применения таких методов реабилитации как терренкур, бег, ходьба, плавание в бассейне.

Клинико-патогенетическое обоснование комплексных программ санаторно-курортной реабилитации проводилось с учетом разработанного нами алгоритма системной оценки функциональных резервов у больных ХОБЛ. Структура данного алгоритма включала высокоинформативные показатели: физиологическая «цена» адаптации и суммарный ИВР, адаптационные реакции организма, показатели ЛФ и интегральной системы «АОС-ПОЛ», уровень толерантности к физической нагрузке и наличие сопутствующей патологии. Произведенные

расчеты показали, что уровню сохраненных (адекватных) функциональных резервов соответствуют значения более 2,5 баллов, при сниженных (неадекватных) восстановительных возможностях организма -менее 2,5 баллов. Использование настоящей методологии оценки функциональных резервов у больных ХОБЛ способствовало как рациональному выбору методов и средств реабилитации, так и повышению эффективности их применения (Приложение 1).

Практика ведения больных ХОБЛ в условиях курорта показала всю важность предшествующей подготовки и обучения дыхательным упражнениям на поликлиническом этапе реабилитации. К концу 1 недели 70,91% пациентов выполняли общий комплекс дыхательных упражнений самостоятельно и осваивали гидрокинезиотерапию с элементами респираторной гимнастики. Руководствуясь принципом рациональной достаточности и последовательности применения лечебных методов, сеансы галотерапии, грязелечения и аэрозольтерапии минеральной водой отпускались пациентам в первой половине дня. Все эти процедуры требуют душевного и физического напряжения.

У 34 больных со сниженными функциональными резервами лечебная программа была дополнена методами комплементарной терапии, корригирующими психоэмоциональное состояние пациентов, клиническую выраженность сопутствующей патологии и адаптацию к повышению физической толерантности. Первым таким методом явилась иглорефлексотерапия (ИРТ) с продолжительностью сеанса не менее 30 минут. В 79,41% высокая эффективность ИРТ объясняется её применением в фазе ремиссии ХОБЛ. После окончания курса лечения прирост показателя ОФВ, колебался от 9,8% до 11,2%, также улучшились значения индекса вегетативной регуляции. Следует отметить, что отдаленные эффекты ИРТ сохранялись в течение 5,7±0,6 месяцев у пациентов с обратимым компонентом бронхиальной обструкции.

Для повышения функциональных показателей реабилитационного потенциала всем больным назначали интенсивный массаж фудной клетки с использованием натуральных растительных масел и меда, включая элементы вибрации и серийных хлопков руками массажиста. В результате у пациентов улучшались параметры системы САН (100%), уменьшалась избыточная резистентность грудной клетки (50%), полностью или частично купировались болевые ощущения в мышцах шеи и грудной клетки (76,47%). Особый интерес вызывает прирост показателя ПСВ в различный период времени после выполненного сеанса массажа грудной клетки (Рис. 7).

исходно 30 60 90 120 150 180

минуты

Рис. 7. Ближайшие эффекты интенсивного массажа: влияние на показатели ПСВ у больных ХОБЛ среднетяжелого течения

По нашему мнению, установленные эффекты интенсивного массажа свидетельствуют о нормализации работы основных и вспомогательных дыхательных мышц (воздействие на моторную фазу дыхания) и бронхорасширяющем эффекте, опосредованным через усиление кровообращения. После 3-5 сеансов интенсивного массажа пациенты успешно выполняли элементы звуковой дыхательной гимнастики и тренировки на аппаратах.

В реабилитационных программах СКЛ получили распространение комбинированные методики, позволяющие воздействовать на несколько патогенетических звеньев ХОБЛ. К ним относятся магнито-терапия и ультрафонофорез, которые с большим постоянством способствовали отхождению мокроты и уменьшению дыхательного дискомфорта (87,27%). С позитивными эффектами сегментарного применения лечебных методик в течение 2-3 недель связывается прирост показателей ОФВь ЖЕЛ, ФЖЕЛ, соответственно на 4-8-10%. При сопутствующей патологии позвоночника и миофасциальных структур грудной клетки, существенно отягощающих процесс реабилитации больных ХОБЛ, лечебные эффекты магнитотерапии и ультрафонофореза масел пихты и чайного дерева, анальгезируюших и противоотечных гелей выразились уменьшением болевого синдрома как по оценке самого больного (76,47%), так и по результатам клинического исследования (85,29%) лечащим врачом.

Установлено однонаправленное снижение разницы между утренними и вечерними результатами пикфлоуметрии под влиянием

фототерапии (система ВюрТтоп), что свидетельствует об опосредованных эффектах поляризованного некогерентного света на сохранившийся обратимый компонент бронхиальной обструкции, увеличение функциональной полноценности дыхательных мышц и податливости грудной клетки при акте дыхания (Рис. 8).

Рис. 8. Динамика показателей пикфлоуметрии у больных ХОБЛ сред-нетяжелого течения в процессе реабилитации с использованием фототерапии

В объективной оценке результатов санаторно-курортного лечения больных среднетяжелой ХОБЛ нами выделены методологические аспекты, позволяющие избежать некорректного заключения об эффективности этого этапа реабилитации. К ним относится соблюдение требований к заполнению индивидуальных карт учета эффективности реабилитации, точность расчета коэффициента эффективности реабилитации на основе учета всех базовых показателей, клиническая интерпретация данного коэффициента в комплексе с суммарным значением баллов, полученных при оценке используемых показателей.

Анализ заключительных результатов санаторно-курортной реабилитации больных среднетяжелой ХОБЛ показал, что коэффициент её эффективности зависит от исходного уровня функциональных резервов респираторной системы. У больных с сохраненными функциональными резервами (98,92±1,61 баллов) расчетный коэффициент эффективности завершенного лечения составил 1,49±0,44, при сниженных восстановительных возможностях (86,39±1,39 баллов) -1,21 ±0,38. С учетом рекомендаций В.Г. Бокша (1987) по оценке эффективности СКЛ полученные результаты отождествляются с заключением «улучшение». На основании данных индивидуальных карт учета

эффективности реабилитационных мероприятий нами установлено, что значительное улучшение состояния здоровья у больных с сохраненными функциональными резервами было достигнуто в 80,39%, тот же показатель при исходно сниженных резервах составил 70,59%.

Актуальным медико-социальным аспектом завершенной реабилитации больных среднетяжелой ХОБЛ являются сохранение нового уровня функционального статуса и восстановление работоспособности. Как свидетельствуют данные динамики функционального состояния этой категории больных, пролонгация позитивных эффектов комплексной санаторно-курортной реабилитации сохраняется в течение 9 месяцев. Спустя этот срок существенных различий в показателях ОФВь МПН, пройденной дистанции и выраженности одышки нами не установлено (р>0,05). Вместе с тем, только через 9 месяцев после пребывания больных на курорте выявляется тенденция увеличения показателя выраженности одышки, достигающего 6,4511,75 баллов.

Вышеизложенные данные представляют значительный научно-практический интерес и вносят достаточную ясность в решение спорных вопросов эффективности этапной реабилитации и, прежде всего, в плане её долгосрочных результатов. Нами установлено, что четко спланированные и контролируемые мероприятия трехэтапной реабилитации больных среднетяжелой ХОБЛ обеспечивают ряд её преимуществ по показателям динамики физической работоспособности, удовлетворенности качеством жизни по балльной оценке выраженности одышки и продолжительности сохранения этих эффектов. Кроме того, этапная реабилитация является важной составляющей всех организационных и лечебных мероприятий по оказанию эффективной помощи больным среднетяжелой ХОБЛ.

ВЫВОДЫ

1. Изучение динамики количественных показателей лактофер-рина и фактора некроза опухоли а в процессе реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких увеличивает их взаимосвязь и представительство в системной оценке клинического состояния, активности бронхолегочного воспаления и прогнозировании результатов лечения. Острофазовый характер реагирования лактоферри-на и фактора некроза опухоли а в сыворотке крови максимально выявляется при 1 типе обострения хронической обструктивной болезни легких (соответственно г=0,52 и г=0,61, р<0,05). Позитивные тенденции количественных изменений сывороточного и секреторного лакто-феррина на этапах поликлинической и санаторно-курортной реабили-

тации свидетельствуют о стихании активности хронического воспаления и восстановлении саногенных способностей дыхательных путей.

2. Результаты комплексных исследований функции внешнего дыхания и избранных маркеров активности воспаления являются методологической основой для оценки восстановления респираторных нарушений и характера течения воспалительного процесса у больных хронической обструктивной болезнью легких. Системная оценка количественных показателей лактоферрина, фактора некроза опухоли а, легочной вентиляции и физической толерантности в динамике реабилитации позволяет объективизировать эффективность применения методов стандартной, физической и комплементарной терапии.

3. Снижение функциональной активности антиоксидантной защиты организма от свободнорадикальных повреждений оказывает негативное влияние на клинико-функциональную реституцию больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого течения и является потенциальным фактором риска её обострений (г=0,57, р<0,05). Установлена высокая эффективность профилактики и коррекции нарушений перекисного окисления липидов у больных хронической обструктивной болезнью легких с помощью отечественного препарата Мексидол.

4. Распространенность воспалительного процесса в легких существенно ограничивает восстановление респираторной функции у больных хронической обструктивной болезнью легких средней тяжести с исходно высоким содержанием фактора некроза опухоли а в сыворотке крови. По окончании стандартной терапии со снижением уровня цитокина коррелирует только заключительный показатель дневного прироста пиковой скорости выдоха (г=0,46, р<0,05). Снижение показателя фактора некроза опухоли а под влиянием комплексной терапии сопровождается корреляцией как с утренним (г=0,59, р<0,05), так и вечерним (г=0,64, р<0,05) показателями пикфлоуметрии.

5. Клинико-патогенетическое основы разработки комплексных программ реабилитации с использованием физических и комплементарных методов являются ключевым положением в процессе оптимизации этапного восстановительного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких. Обоснованность патогенетического подхода к дифференцированному применению реабилитационных программ исходит из результатов системной оценки уровня восс тановительного потенциала у больных хронической обструктивной болезнью легких и включает направленное воздействие лечебных меро-

приятии на воспалительный компонент патогенеза, системы вегетативной регуляции и компенсацию бронхиальной обструкции.

6. Применение комплексных программ реабилитации позволяет активно управлять единым лечебным процессом и существенно улучшить его заключительные результаты. В 80,39% у больных хронической обструктивной болезнью легких с сохраненными функциональными резервами коэффициент эффективности санаторно-курортного лечения составил 1,49+0,44 баллов. При сниженных восстановительных возможностях в 70,59% таковой показатель достигает 1,21 ±0,38 баллов. Позитивная динамика физической работоспособности и толерантности к одышке у больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого течения спустя 9 месяцев свидетельствует о высокой эффективности трехэтапной системы реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации выбора методов и средств стандартной терапии обострения ХОБЛ среднетяжелого течения в условиях стационара, эффективного влияния на воспалительный компонент бронхиальной обструкции и прогнозирования исходов проводимого лечения рекомендовать комплекс целенаправленных исследований маркеров активности воспаления и функционального состояния легких с определением содержания ЛФ и ФНОа в сыворотке крови и слюне и мониторинг показателей легочной вентиляции по данным спирографии и пикфлоуметрии.

2. Использовать аналитическое заключение результатов завершенной стандартной терапии обострения ХОБЛ в качестве полноценной характеристики состояния функциональных резервов организма больного перед предстоящей реабилитацией на поликлиническом этапе и основы прогнозирования его реабилитационного потенциала.

3. Для реализации программ лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях поликлиники и центра реабилитации рекомендовано производить точную идентификацию уровней реабилитационного потенциала больных ХОБЛ, для этого использовать разработанные нами и апробированные в клинической практике рекомендации по дифференцированному применению методов реабилитации у больных ХОБЛ среднетяжелого и легкого течения.

4. С целью рациональной организации реабилитационных мероприятий на санаторно-курортном этапе, распределения пациентов в однородные лечебные группы, выбора и разумной достаточности

сочетания лечебных методов использовать разработанные нами алгоритмы объективной оценки исходного уровня индивидуального здоровья больных среднетяжелой ХОБЛ и рациональной градации применения методов реабилитации.

5. Использовать в методологии трехэтапной реабилитации больных ХОБЛ данные динамического исследования ЛФ, ФНОа, ПОЛ, совмещенные с мониторингом показателей функционального и адаптационного состояния. В целом практикующими врачами создается система объективного контроля и своевременной коррекции лечебного процесса, а также прогноза восстановительных возможностей у больных с умеренно выраженной ХОБЛ.

6. Данные клинических, функциональных и лабораторных исследований, выполненные в процессе лечения и реабилитации больных ХОБЛ, могут использоваться для экспертной оценки состояния здоровья и определения трудоспособности.

7. Развитие реабилитационного направления в комплексном лечении больных пульмонологического профиля и, в частности, с ХОБЛ предполагает необходимость приобретения практикующими врачами смежной специальности «восстановительная медицина».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ В РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ НАУЧНЫХ ЖУРНАЛАХ И ИЗДАНИЯХ, РЕКОМЕНДУЕМЫХ ВАК РФ

1. Некоторые аспекты клиники и патогенеза пневмопатий при острых отравлениях сероводородсодержащего природного газа / Г.А. Трубников, М.А, Орлов, В.Э. Вальтер и др. // Медицина труда и промышленная экология.-1996.-№1.-С. 6-11.

2. К оценке состояния перекисного окисления липидов у рабочих экологически неблагополучных 1троизводств газовой промышленности / М.А. Орлов, Г.А. Трубников, В.А. Бочановский и др.// Пульмонология. Приложение. Материалы 7-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва.- 1997. - С.344.

3.Теотард в профилактике бронхообструкции у рабочих химических производств/ М.А. Орлов, Г.А. Трубников, М.М. Бунина // Пульмонология. Приложение. Материалы 7-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва,- 1997. - С.314.

4. Значение исследований молекул средних масс и рецепторных белков при экологически детерминированном бронхите / М.А. Орлов, Г.А. Трубников, В.А. Бочановский и др. // Пульмонология. Приложение.

Материалы 8-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва.- 1998. - С. 184.

5. Метаболические и иммунологические нарушения у практически здоровых рабочих Газоперерабатывающих производств, у лиц с предброн-хитом и бронхитом / Г.А. Трубников, М.А. Орлов, В.А. Бочановский и др. // Пульмонология. Приложение. Материалы 9-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва,- 1999. - С. 400.

6. Лечение больных хроническим бронхитом с обструктивным синдромом в условиях заводского здравпункта / Г.А. Трубников, М.А. Орлов, М.М. Бучина и др. // Пульмонология. Приложение. Материалы 9-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 1999. -С. 386.

7. Респираторные нарушения при заболеваниях бронхолёгочной системы у пожилых и возможности их коррекции в условиях санатория / М.А. Орлов, О.С. Полунина, Е.А. Орлова и др.// Клиническая геронто-логия.-2001.- Т. 7.-№8. - С. 23.

8. Восстановительная терапия больных хроническим бронхитом с заболеваниями позвоночника / М.А. Орлов, Е.А. Орлова, Е.А. Минеева и др. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2003. - №6.-С. 12-14.

9. Применение методов активной физической реабилитации у больных ишемической болезнью сердца в условиях курорта «Тинаки» / М.А. Орлов, Г.А. Арканникова, Е.А. Липницкая и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2003. - Т. 2,- № 3. - С. 239.

10. Особенности респираторно-восстановительной терапии больных хроническим бронхитом с сопутствующей патологией / М.А. Орлов, Е.А. Орлова, О.С. Полунина, А.Л. Иванов // Пульмонология. Приложение. Материалы 13-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Санкт-Петербург.- 2003. - С. 234.

11 .Реабилитация пожилых больных хронической обструктивной болезнью лёгких в условиях специализированного стационара / М.А. Орлов, Е.А. Орлова, В.П. Колчина и др. // Клиническая геронтология. -2004. -№9. - С. 12.

12.0собенности гемостаза при внебольничной пневмонии у пациентов старших возрастных групп/ О.С. Полунина, А.И. Полунин, Е.Г. Трубникова, М.А. Орлов//Клиническая геронтология.-2004.-№ 9.-С. 14. 13.Состояние иммуноцитокинового статуса у пожилых больных с вне-больничной пневмонией / О.С. Полунина, Т.Н. Шелепова, М.А. Орлов и др.// Клиническая геронтология. -2004. - №9.- С. 14.

14.Эффективность этапной реабилитации больных хронической об-структивной болезнью легких / М.А. Орлов, JI.A. Поспеева, С.А. Тимошин и др.//Аллергология и иммунология. -2008,- Т. 9.- №1 .-С.20-21. 15.Состояние вегетативной регуляции у больных инфарктом миокарда и хронической обструктивной болезнью легких в условиях санаторно-курортной реабилитации / Л.И. Тимошина, М.А. Орлов, И.Ю. Гостю-нина и др. //Аллергология и иммунология. -2008,- Т. 9.- №1 .-С. 22-23. 16.Оптимизация комплексной терапии обострения хронической обструктивной болезни легких у пожилых пациентов в условиях стационара / А.Я.Рассказова, Е.А. Орлова, М.А. Орлов и др. // Клиническая геронтология. -2008.-Т. 14.-№9.-С.21-22.

17.Реабилитация пациентов неалкогольной жировой болезнью печени, перенесших холецистэктомию / Ю.В.Кондрашова, М.А. Орлов, A.B. Жу-рихин и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, ко-лопроктологии,- 2009.-Т.19.-№1. -С.76.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Антиоксиданты и иммуномодуляторы в профилактике хронического бронхита в условиях экологически неблагополучных производств / Г.А. Трубников, И.Н. Полунин, М.А. Орлов и др.// Синтез медицины Восток-Запад и современных технологий - путь в 21 век: Тез. докл. 1-го между-нар. конгресса по интегральной медицине,- Пафос. 1991.-С. 144-146.

2. Пирогеналовый тест в дифференциальной диагностике ХНЗЛ и рака легкого: Метод, рекомендации / Сост.: А.Е. Сухарев, Г.А. Трубников, Е. А. Орлова, М.А. Орлов. - Астрахань. 1997.-35 с.

3. Первичная и вторичная профилактика хронического бронхита у рабочих газоперерабатывающих производств: Метод, рекомендации / Сост.: М.А. Орлов, В.А. Бочановский, Е. А. Орлова, Л. Д. Давыдова. -Астрахань,- 1997.- 33 с.

4. Лимфотропная антибиотикотерапия острых и хронических воспалительных заболеваний лёгких в условиях терапевтического стационара / Т. И. Поварова, В. А. Леонова, М.А. Орлов // Терапия и оздоровление на клеточном уровне: Докл. и тез. докл. 2-ой Российской конф. С между-нар. участ - Москва - Анапа.- 1999. - С. 181.

5. Современные классификации болезней органов дыхания: Метод, рекомендации / Сост.: М.А. Орлов, Г.А. Трубников, Е. А. Орлова,-Астрахань,- 2000. - 44 с.

6. Особенности респираторных нарушений при хроническом бронхите у пожилых на этапе санаторной реабилитации / М.А. Орлов, О.С. Полунина, Е. А. Орлова и др. // Естествознание на рубеже столетий: Материалы междунар. конф.: В 2-х т. - Дагомыс,- 2001.-Т 2.-С.106.

7. Актуальные вопросы реабилитации пульмонологических больных / М.А. Орлов, О.С. Полунина, J1. А. Поспеева, С. А. Тимошин // Вопросы клинической медицины: Труды АГМА.-Астрахань.-2001.- T. 21(XLV). -С.37-42.

8. Показания и противопоказания для санаторного лечения в условиях санатория №2 курорта «Тинаки»: Метод, рекомендации / Сост.: Ю. В. Кондрашова, М.А. Орлов, А. Е. Гаврилов и др. -Астрахань.- 2002. - 42 с.

9. Респираторно-восстановительная терапия больных хроническим бронхитом с сопутствующими заболеваниями позвоночника/ М.А. Орлов, Е.А. Орлова, Е.И. Минеева и др. // Современные технологии восстановительной медицины: Труды 6-ой международной, конф. - Сочи. -2003.-С. 281-283.

Ю.Алфлутоп в комплексной реабилитации больных хроническим бронхитом с патологией позвоночника/ М.А. Орлов, Е.И. Минеева, Е.А. Липницкая и др. // Лекарство и здоровье человека: Тез. докл. 2-ой Астраханской обл. научно-практ. конф.- Астрахань,- 2003. - С. 8.

11.Новые направления и перспективы курортного лечения больных ишемической болезнью сердца и неспецифическими заболеваниями легких /Л.А. Поспеева, А.Е. Гаврилов, В.П. Колчина, М.А. Орлов // Клинические вопросы современной медицины: Труды АГМА. - Астрахань. - 2003.- Т.29 (L1II). -С. 155 - 160.

12.Реабилитация больных хроническим бронхитом в условиях курорта и стационара восстановительного лечения / М.А. Орлов, Е.А. Орлова, В.П. Колчина и др.-// Современные достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины: Материалы науч.-практ. конф. и школы-семинара для молодых ученых с междунар. участ. - Астрахань-Москва.-2004. - С.205-208.

13.Фармакоэкономические аспекты базисной терапии хронической об-структивной болезни лёгких/ М.А. Орлов, Е.А. Орлова //30 лет. Клиническая фармакология в России: достижения и перспективы. 1974-2004: Материалы науч.-практ. конф. с междунар. участ. - Москва. - 2004. - С. 173-175.

М.Реабилитация больных хронической обструктнвной болезнью лёгких на этапах «стационар-курорт» / М.А. Орлов, С.А. Тимошин, Е.А. Орлова, О. С. Полунина // Восстановительная медицина и реабилитация 2004: Сб. тез. 1-го междунар. конгресса. - Москва. - 2004. - С.243-244.

15.Гирудо- и светотерапия в комплексной реабилитации больных хронической обструктивной болезнью лёгких/М.А. Орлов, Е.А. Орлова, А.Л. Иванов и др.// Восстановительная медицина и реабилитация 2004: Сб. тез. 1-гомеждунар. конгресса.-Москва-2004.-С. 244-245.

16.Клинико-экономические аспекты лечения хронической обструктивной болезни лёгких / Е.А. Орлова, Т. И. Касаткина, А.Я, Рассказова, М.А. Орлов // Лекарство и здоровье человека: Материалы 3-ей Астраханской науч.-практ. конф,- Астрахань.-2004.-С. 132-133.

17.Новые возможности реабилитации больных хронической обструктивной болезнью лёгких / М.А. Орлов, Г.А.Трубников, Е.А. Орлова и др. // Актуальные вопросы современной медицины: Труды АГМА. - Астрахань. - 2004.-Т. ЗО(ЫУ).- С.243 -247.

18.Клиническое значение гирудо-и светотерапии в реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких / М.А. Орлов, Г.А. Трубников, И.Н. Полунин и др. //Актуальные вопросы современной медицины: Труды АГМА.-Астрахань.-2004.-Т. 30 (ЫУ).-С.239-243.

19.Применение методов немедикаментозной (ортодоксальной) и традиционной медицины в реабилитации больных хроническими обструктив-ными болезнями лёгких / Г.А. Трубников, М.А. Орлов, О.С. Полунина и др. // Байкальские чтения - 2. Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина / Под ред. проф. А.Н. Кокосова,- СПб.: Специальная литература, 2005.- С.125-128.

20.Использование комплементарных методов лечения в реабилитации больных хронической обструктивной болезнью лёгких / М.А. Орлов, Е.А. Орлова, О.С. Полунина и др. // Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины: Материалы 5-ой науч.-практ. конф.с междунар. участ.-Астрахань-Волгоград-Москва.-2006.-С.227-229. 21 .Рефлексотерапия в реабилитации больных хронической обструктивной болезнью лёгких/ М.А. Орлов, Е.И.Минеева, Е.А.Орлова и др. // Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке: Материалы междунар. конгресса.-Москва.-2006.-С. 281-282.

22.Рефлексотерапия в реабилитации больных хронической обструктивной болезнью лёгких / М.А. Орлов, Е.И. Минеева, Е.А. Орлова и др. // Рефлексология,- 2006.-№1 .-С.36-38.

23 .Применение рефлексотерапии в реабилитации больных хронической обструктивной болезнью лёгких / М.А. Орлов, С.А. Тимошин, Е.И. Минеева, А.Л. Иванов // Здравница - 2006: Материалы междунар. конгрес-са.-Сочи,- 2006.- С. 222-223.

24.Возможности и перспективы рефлексотерапии в реабилитации больных хронической обструктивной болезнью лёгких / М.А. Орлов, Е.И.

Минеева, Е.А. Орлова и др. // Вестник Астраханского государственного технического университета.-№3 (32).-2006.-С.283-287.

25.Кудряшева, И.А. Диагностические и прогностические возможности оценки антиоксидантного потенциала при внебольничной пневмонии, осложнённой экссудативным плевритом / И.А. Кудряшева, О.С. Полунина, М.А. Орлов // Вестник Астраханского государственного технического университета.-№3(32).-2006.-С.276-282.

26.Полунина, О.С. О роли активации процессов липопероксидации и состояния активности антиоксидантной системы крови и плевральной жидкости у больных с плевритами различного гснеза / О.С. Полунина, М.А. Орлов, И.А. Кудряшева // Вестник Астраханского государственного технического университета.-№3(32).-2006.-С.289-295.

27.Новые подходы к диагностике и оценке эффективности лечения вне-больничной пневмонии у пожилых /О.С. Полунина, И.А. Кудряшева, М.А. Орлов, Т.Н. Шелепова // Вестник Астраханского государственного технического университета.-Xq3 (32).-2006.-С.297-301.

28.Дифференцированные подходы к применению методов восстановительной терапии у больных хронической обструктивной болезнью лёгких / A.JI. Иванов, М.А. Орлов, Е.И. Минеева и др.// Актуальные вопросы современной медицины: Труды АГМА.-Астрахань,- 2006.- Т. 33 (LVII).- С. 198-201.

29.0собенности течения процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при хронической обструктивной болезни лёгких и внебольничной пневмонии у пожилых пациентов / О.С. Полунина, Б.Н. Левитан, И.А. Кудряшова, М.А. Орлов // Свободные радикалы, ан-тиоксиданты и старение: Материалы междунар. науч. конф,- Астрахань. -2006.- С. 56-57.

ЗО.Возможности реабилитации больных хроническим бронхитом в условиях курорта «Тинаки» / А.Л. Иванов, М.А. Орлов, Е.А.Орлова и др.// РеаСпоМед 2007: Материалы 1-го Всерос. съезда врачей восстановительной медицины.-Москва.-2007.-С.114.

31 .Показатели хемилюминесценции при неспецифических заболеваниях лёгких у пожилых / О.С. Полунина, Т.Е. Панцулая, М.А. Орлов, М.К. Яценко // Материалы науч.-практ. конф., посвященной 15-летию образования отделения сестринского ухода ГКБ №2 и 5-летию образования отделения сестринского ухода в ГБ №5 - Астрахань,- 2007. - С.64-68. 32.Мексидол в коррекции антиоксидантного статуса у больных хронической обструктивной болезнью лёгких на поликлиническом этапе реабилитации / М.А. Орлов, Е.А.Орлова, О.С.Полунина и др. // Лекарство и Здоровье человека: Материалы 7-ой Астраханской межрегион. Научно-

практическая. конф.-2008.-Астрахань.-С.75-77.

33.Оценка эффективности вакуумтерапии в профилактике послеоперационных легочных осложнений у онкогинекологических больных старше 60 лет / Н.Ф. Астахова, М.А. Орлов, А.Е. Седухов и др./Люменский медицинский журнал.-2008,- №3 - 4,- С.49-50.

34.Вопросы прогнозирования исходов восстановительного лечения пожилых больных внебольничной пневмонией / М.А. Орлов, С.А.Тимошин, О.С.Полунина // РеаСпоМед 2008: Материалы Всерос. науч. форума по восст. медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии.- Москва.-2008.- С.202.

35.Немедикаментозные методы реабилитации больных хронической об-структивной болезнью лёгких: Учебное пособие / Сост.: М.А. Орлов В. П. Колчина, Е. А. Орлова и др.- Астрахань, 2008. - 94 с.

36.Комплексная реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких в условиях поликлиники: Монография / Сост.: М.А. Орлов, Б.Н. Левитан, Е.А. Орлова, А.Л. Иванов.-Астрахань, 2009.-150 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОА - антиокислительная активность плазмы

АОС - антиоксидантная система

АОЗ - антиоксидантная защита

ВГ - восстановленный глутатион

ВДП - верхние дыхательные пути

ВНС - вегетативная нервная система

ВЭМ - велоэргометрия

ДП - показатель «двойного произведения»

ЖЕЛ (VC) - жизненная ёмкость лёгких

ИВР - индекс вегетативной регуляции

ИРТ - иглорефлексотерапия

ИБК - индекс белой крови

ЛФ - лактоферрин

ЛФК - лечебная физическая культура МДА - малоновый диальдегид

МОС25 (FEF25), MOCjo(FEF5o), МОС 75 (FEF 75) - максимальная объёмная скорость при выдохе на уровне 25%, 50% и 75% от ФЖЕЛ МПН - мощность пороговой нагрузки ОГ - окисленный глутатион

ОФВ1 (FEV!) - объёмная скорость выдоха за 1 секунду ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПСВ - пиковая скорость выдоха

САМ - система «самочувствие, активность, настроение»

CKJ1 - санаторно-курортное лечение

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ (FVC) - форсированная жизненная ёмкость лёгких

ФНОа- фактор некроза опухоли а

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease %Sp02 - процент насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом

Приложение 1 Алгоритм обоснованного применения методов санаторно-курортной реабилитации у больных среднетяжелой ХОБЛ

Уровни функциональных резервов Методы и средства реабилитации

Нормальные (более 2,5 баллов) 1.Образовательное обучение и создание мотивации к ресоциализации пациента. 2. Климатотерапия с учётом климатических условий курорта «Тинаки», ежедневно. 3.Ходьба. 1 неделя - 70-80 шагов в минуту, не менее 1 часа; далее терренкур, 2500-3000 м. 4. Комплексные дыхательные упражнения и общетонизирующая ЛФК, 15-30 мин. 5.Занятия в глубоководном бассейне с элементами дыхательных упражнений, ежедневно. 6. Курс галотерапии, через день. 7. Аэрозольтерапия минеральной воды «Тинак-ская»; пеллоидоинтерференцтерапия, не менее № 10-15.

Сниженные (менее 2,5 баллов) 1.Занятия в рамках школы больного ХОБЛ. 2.Климатотерапия, ежедневно. 3.Ходьба в медленном и среднем темпе, ежедневно, 1 час. Через 1-2 недели: увеличение темпа ходьбы до 90-100 шагов в мин. При повышении ТФН - перевод на терренкур. 4.Статические дыхательные упражнения по 3045 минут,аппаратный дыхательный тренинг и звуковая гимнастика. Обучение динамическим дыхательным упражнениям через 1 неделю. 5.Плавание в глубоководном бассейне (2 неделя), назначаются элементы дыхательной гимнастики. 6.Галотерапия в индивидуальном режиме, экспозиция 1 час, курс № 15-20. Обязательно сочетание с массажем шеи и грудной клетки. 7. Аэрозольтерапия минеральной воды «Тинак-ская», пеллоидоинтерференцтерапия № 10-15. 8. Комплементарная терапия: индивидуально магнито-и рефлексотерапия, ультрафонофорез, светолечение.

ОРЛОВ Михаил Александрович

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И КОМПЛЕКСНЫЕ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 25.03.2009. Бумага офсетная

_Тираж 100 экз. Зак.№_2£А4~ _

Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» 414000 г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в связи с высокой распространенностью и значительным экономическим ущербом вследствие потери трудоспособности и инвалидизации больных является актуальной проблемой современной медицины [21, 43, 62, 78, 340]. Количество больных ХОБЛ увеличивается, по данным международных экспертов к 2020 году этот показатель будет занимать 5 место по заболеваемости и 3 место в общей структуре смертности [88, 120, 332, 365, 396, 400, 401, 404, 414, 460].

По мнению академика РАМН А.Г.Чучалина, почти всегда диагностика хронической обструктивной болезни легких проводится на инвалидизирующих стадиях болезни. Гиподиагностика ХОБЛ обусловлена многими причинами и, в том числе, недостаточной осведомленностью врачей—терапевтов об этом заболевании [279]. Регистрация ХОБЛ в амбулаторной сети нашей страны не превышает 1,5-2% от общей взрослой популяции, однако результаты эпидемиологических исследований в регионах свидетельствуют о значительно большей распространенности ХОБЛ в России, составляющей 6-8% [201].

Российским респираторным обществом длительное время осуществляется разработка современных подходов к лечению больных ХОБЛ, а также её первичной, вторичной и третичной профилактике [31, 36, 91, 118, 121, 132, 164, 166]. Актуальность медико-социального аспекта проблемы ХОБЛ требует объективного изучения эпидемиологической ситуации, совершенствования диагностики и изучения сложных вопросов патогенеза, внедрения в практику национальных и локальных клинических рекомендаций по обучению пациентов, современной лекарственной терапии, реабилитации, борьбе с дыхательной недостаточностью, исследованию роли инфекции и вакцинопрофилактики [8, 129, 131, 190, 304, 306, 374, 413]. Следует отметить, что определенный вклад в улучшение ситуации с ХОБЛ в России вносят международные рекомендации

Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической об-структивной болезни легких» по программе GOLD [3, 62, 309].

Важнейшим разделом в преодолении проблемы ХОБЛ является борьба с курением [101, 133, 302]. Россия входит в число стран с высоким уровнем табакокурения, что является основанием для неутешительного прогноза развития ХОБЛ в молодом возрасте с инвалидизирующими проявлениями болезни до 40 лет. По этим причинам еще длительное время клинической проблемой будет являться лечение и реабилитация больных ХОБЛ, которые вопреки здравому смыслу продолжают курить [342, 373, 417, 438].

Увеличению заболеваемости ХОБЛ во всём мире способствует глобальное ухудшение экологической обстановки. Вероятность развития ХОБЛ резко возрастает при систематическом воздействии промышленных поллютантов: диоксиды серы и азота, черный дым, пары кислот и сложных химических соединений [1, 8, 41, 73, 98, 105, 160, 231, 301, 331]. К этому следует добавить весьма актуальный для России факт сложных климатических условий. При наличии больших территорий многие люди постоянно живут в Сибири и на Крайнем Севере, имея по этой причине высокую предрасположенность к легочной патологии [137, 286, 289]. Из вышеизложенного следует, что вопросы профилактики, лечения и реабилитации экологически обусловленных заболеваний легких должны иметь обязательное решение [343, 416, 436, 441].

Таким образом, высокий уровень распространенности ХОБЛ в России, увеличение показателей нетрудоспособности и инвалидизации, а также экономические потери в обществе характеризуют ХОБЛ как актуальную проблему современной пульмонологии и отечественного здравоохранения. В круге проблем ХОБЛ остро ставятся вопросы совершенствования диагностики, улучшения лечения и развития реабилитационного направления.

Важнейшей задачей современной реабилитации считается улучшение социальной адаптации пациентов. По мнению А.С. Белевского и Н.Н. Мещеряковой, в сущности респираторной реабилитации и в наполнении самих реабилитационных программ отмечаются значительные изменения. Интегрированная с комплексным лечением ХОБЛ реабилитация призвана уменьшить проявления болезни, оптимизировать функциональный статус, улучшить кооперативность и уменьшить стоимость лечения за счет стабилизации или уменьшения системных проявлений болезни [31, 153, 154].

Современная проблема комплексного лечения ХОБЛ должна решаться путем обновления подходов к стандартным схемам фармакотерапии и программам реабилитации, поэтому в обосновании лечебных и реабилитационных мероприятий должны учитываться новые аспекты патогенеза и клинико-функциональная характеристика картины ХОБЛ. За счет внедрения современных бронходилататоров, мукорегуляторов, антиоксидантов, вакцин и других лекарственных средств совершенствуются схемы базисной терапии ХОБЛ [125, 221, 237, 270, 287, 318, 350, 423]. В немедикаментозной коррекции дыхательной недостаточности приобретают важное значение оксигенотерапия, аппаратные и другие методы [6, 251, 279, 281, 325, 327, 333, 345, 353, 378, 428, 434, 437, 459, 462, 463]. Наличие большого арсенала немедикаментозных методов лечебного воздействия, включая и средства физиотерапии, способно оптимизировать лечебно- реабилитационный процесс [10, 70, 99, 166, 171, 182, 205, 241, 256, 260]. В то же время следует отметить недостаточное использование природных и преформированных лечебных факторов в условиях реабилитации пульмонологического контингента на курорте. Присутствие больных с бронхолегочной патологией составляет здесь около 5%, что явно не соответствует реальным возможностям санаторно-курортной реабилитации и распространенности ХОБЛ в различных регионах нашей страны [60, 91, 106, 121, 131, 164, 217, 234].

В реабилитации больных ХОБЛ определяющую роль имеет восстановление легочной вентиляции. К сожалению, многие методы реабилитационного воздействия используются с большим опозданием, когда ХОБЛ манифестирует такими симптомами как кашель, отделение мокроты и одышка, а респираторные нарушения приобретают малообратимый и необратимый характер. Так, несвоевременная диагностика типа и топографии нарушений ФВД существенно сказывается на ближайших и отдаленных результатах проводимого лечения [27,31,42, 130, 137, 156,372].

При обосновании патогенетических подходов к этапной реабилитации больных ХОБЛ в обязательном порядке должны учитываться особенности течения воспалительного процесса. Традиционно оценка активности воспалительного процесса у больных ХОБЛ считается важной частью диагностики, однако она может быть и объективным критерием эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий [172, 234, 284].

В основе взаимосвязи патофизиологических механизмов ХОБЛ и выбора методов патогенетической терапии лежат нарушения бронхиальной проходимости, дисбаланс в системах «протеолиз - антипротеолиз», «оксиданты - анти-оксиданты». Поэтому информативными индикаторами важных изменений компонентов патогенеза ХОБЛ могут являться исследования ai-антитрипсина, процессов ПОЛ и АОС организма [86, 243, 311, 314, 323, 338, 370, 383, 386, 422].

Поломки иммунологических механизмов защиты легких у больных ХОБЛ становятся причинами частых рецидивов респираторной инфекции и еще больших нарушений местного и системного иммунитета [82, 150].

В источниках медицинской литературы недостаточно освещается интегральная роль определяющих звеньев патогенеза ХОБЛ, что существенно ограничивает тактику лечения и реабилитации, особенно выбор первоочередных методов и средств немедикаментозной терапии. Несмотря на нерешенность этих вопросов, успешно развиваются научное и практическое направления им-мунореабилитации [60, 142] и расширяется применение методов комплементарной медицины (гомеопатии, светолечения, гирудотерапии) в комплексном лечении больных ХОБЛ [81, 92, 104, 109, 110, 141, 182].

Таким образом, продолжение работы над совершенствованием патогенетических подходов к современной реабилитации и научное обоснование прогностических критериев её эффективности является самостоятельным разделом клинической проблемы ХОБЛ. Реабилитация больного ХОБЛ — это особый динамичный и творческий процесс, определяющий заключительную эффективность лечения и максимальное восстановление трудоспособности. Несмотря на существенный прогресс в решении многих научных и практических проблем ХОБЛ, реабилитационное направление в комплексном лечении больных этой категории еще только получает свое развитие.

Целью исследования явились патогенетическое обоснование и разработка комплексных программ физической и комплементарной терапии для оптимизации этапного восстановительного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких.

Задачи исследования

1. Установить клинико-патогенетическое и прогностическое значение фактора некроза опухоли а и лактоферрина в сыворотке крови и слюне для t обоснования тяжести обострения, исходов стационарного лечения хронической обструктивной болезни легких и объективизации восстановительного потенциала больных на поликлиническом и санаторно-курортном этапах реабилитации.

2. Провести сравнительное изучение эффективности применения программ стандартной и комплексной восстановительной терапии в условиях трех-этапной системы реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких по результатам клинического наблюдения, определения физической работоспособности, исследования функции внешнего дыхания и избранных маркеров активности воспаления (лактоферрин, фактор некроза опухоли а).

3. Изучить характер нарушений перекисного окисления липидов и анти-оксидантной защиты организма у больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого и легкого течения в процессе поликлинической и санаторно-курортной реабилитации. Установить влияние свободнорадикальных повреждений на клинико-функциональную реституцию легких и обосновать патогенетические подходы к корригирующей терапии современными антиок-сидантами.

4. Изучить динамику развития адаптационных реакций организма у больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого и легкого течения в процессе поликлинической и санаторно-курортной реабилитации и разработать индивидуальные программы восстановления функционального и психофизиологического состояния этой категории пациентов.

5. Установить роль системной оценки взаимообусловленных нарушений бронхиальной проходимости, перекисного окисления липидов и активности воспалительного процесса в клинико-патогенетическом обосновании структуры комплексных программ этапной реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких с сохраненными и сниженными функциональными резервами.

6. Оценить заключительные результаты комплексного 4 санаторно-курортного лечения, ближайшие и отдаленные эффекты завершенной трехэтап-ной реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого течения по показателям динамики физической работоспособности, толерантности к одышке и продолжительности сохранения этих эффектов.

Научная новизна исследования

Впервые разработаны клинико-патогенетические основы комплексных программ реабилитации больных ХОБЛ среднетяжелого и легкого течения, определяющие дифференцированный подход, рациональную комбинацию и последовательность применения методов физической и комплементарной терапии. Новая парадигма патогенетического обоснования структуры этапных восстановительных мероприятий является ключевым условием оптимизации и повышения эффективности комплексного лечения ХОБЛ.

Впервые разработана система интегральной оценки влияния реабилитационных мероприятий на клинико-функциональное и адаптационное состояния больных ХОБЛ легкой и средней тяжести с использованием количественных показателей клинического, лабораторного и функционального исследований и создана доказательная основа прогнозирования результатов реабилитации.

Впервые установлено патогенетическое значение целевого тестирования реактантного белка острой фазы воспаления лактоферрина и провоспалитель-ного цитокина фактора некроза опухоли а для идентификации активности и обоснования распространенности воспалительного процесса при ХОБЛ средне-тяжелого течения.

Впервые при обострении ХОБЛ средней тяжести установлена зависимость восстановления респираторных нарушений от исходной активности и объема воспаления и доказаны возможности оптимизации стандартной терапии методами комплементарной медицины.

Впервые на основе изучения системных нарушений перекисного метаболизма и антиоксидантной защиты организма установлено негативное влияние свободнорадикальных повреждений на течение реабилитационного процесса у больных ХОБЛ средней тяжести и обоснованы качественно новые показания к антиоксидантной терапии.

Впервые на примере ХОБЛ среднетяжелого и легкого течения доказана эффективность применения комплексных программ реабилитации в рамках трехэтапной системы лечебных и реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость работы

Использование обоснованных программ медицинской реабилитации в комплексном лечении больных ХОБЛ является определяющим условием повышения эффективности и качества лечебных и реабилитационных мероприятий.

Рациональное применение методов физической и комплементарной терапии в структуре реабилитационных программ у больных ХОБЛ обеспечивается их безопасностью, неограниченными возможностями сочетания с базисными лекарственными средствами и широким распространением в практике лечебно-профилактических учреждений и центров восстановительной медицины.

Системный анализ клинических, лабораторных и функциональных показателей существенно расширяет возможности оценки ответных реакций организма на действующие лечебные факторы и позволяет полноценно охарактеризовать состояние здоровья больных ХОБЛ в начальном и заключительном периоде этапа реабилитации.

Объединение количественных показателей функции внешнего дыхания, маркеров активности воспаления и нарушений перекисного метаболизма в систему оценочно-прогностического алгоритма позволяет объективизировать характер вентиляционных нарушений, фазу заболевания, тяжесть обострения, наличие эндогенной интоксикации и адаптационные способности организма у больных ХОБЛ.

Внесение аналитического заключения и данных клинической динамики, функциональных и лабораторных исследований в официальную медицинскую документацию повышает преемственность между этапами реабилитации и доказательность экспертной оценки состояния здоровья и трудоспособности больных ХОБЛ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проблема улучшения результатов стандартной терапии ХОБЛ средней тяжести, повышения возможностей максимальной ликвидации воспалительного процесса и восстановления нарушений бронхиальной проходимости определяет требования к выбору оптимальных лечебных методов. Индивидуализация лечения и последующей реабилитации на основе клинико-патогенетического подхода и прогнозирования терапевтических результатов обеспечивается изучением динамики клинических симптомов, количественно-качественных изменений показателей вентиляционной функции легких и маркеров активности воспаления (ЛФ и ФНОа). Объективное ограничение методов физической терапии при обострении ХОБЛ существенно компенсируется позитивными влияниями гомеопатического препарата Траумель С на воспалительный компонент бронхиальной обструкции с формированием саногенных реакций дыхательных путей.

2. При разработке и оценке эффективности применения программ реабилитации больных ХОБЛ учитываются закономерности количественных изменений ЛФ и ФНОа. Однонаправленное снижение исходно повышенного содержания ЛФ и ФНОа в сыворотке крови и слюне у больных среднетяжелой ХОБЛ в фазе обострения является благоприятным прогностическим признаком. Сохранение повышенных уровней указанных ранее показателей на фоне комплексной терапии свидетельствует о пролонгации обострения ХОБЛ, недостаточном эффекте проводимого лечения и необходимости его коррекции.

3. Больные, перенесшие 1 и 2 типы обострения ХОБЛ, имеют сниженный реабилитационный потенциал. В этой связи адекватность применения лечебных мероприятий на последующих этапах реабилитации основывается на комплексной оценке индивидуального клинико-функционального и адаптационного состояний. Приоритетными методами программы реабилитации, оптимизирующими восстановительные способности организма больных этой категории, являются психотерапия и методы физической и комплементарной терапии (ЛФК, бальнеокинезиотерапия, физиотерапия, массаж, рефлексотерапия, гомеопатия, комбинированная фототерапия).

4. Выраженность разбалансировки в системах АОЗ и ПОЛ находится в корреляционной зависимости с тяжестью ХОБЛ. У больных среднетяжелой ХОБЛ снижение функциональной активности АОС сопровождается накоплением в кровяном русле конечных продуктов ПОЛ, что негативно отражается на клинической динамике болезни и течении реабилитационного процесса. Выявление стойкого дисбаланса между показателями АОС и ПОЛ является безусловным показанием к включению антиоксидантных препаратов в программу реабилитации. Незначительные количественные изменения некоторых показателей АОС у больных с легким течением ХОБЛ указывают на необходимость профилактического применения антиоксидантов и своевременной ликвидации факторов риска, инициирующих процессы ПОЛ.

5. Патогенетические основы разработанных нами комплексных программ реабилитации являются ключевыми положениями оптимизации процесса восстановления функциональных резервов у больных ХОБЛ. Точная идентификация доминирующих звеньев патогенеза ХОБЛ на этапах реабилитации и прогнозирование лечебного действия методов физической и комплементарной терапии создают оптимальные условия для коррекции установленных нарушений респираторной и метаболической функций легких, а также максимального разрешения клинической ситуации. Впервые обоснованная с позиций патогенеза структура лечебной программы обеспечивает адекватное выполнение цели и задач каждого этапа реабилитации больных ХОБЛ.

6. При стабильном течении среднетяжелой ХОБЛ существенно ограничиваются возможности интерпретации результатов исследования ФВД и активности воспалительного процесса. В этой связи для оценки характера течения болезни, её прогноза и планирования лечебно-реабилитационных мероприятий определяющее значение приобретают результаты нагрузочных тестов и выявление дисбаланса в системах антиоксидантной защиты организма и перекисно-го окисления липидов. Ранней манифестацией малых системных эффектов при среднетяжелой ХОБЛ является сочетание астенической и вегетативной симптоматики, снижение толерантности к физической нагрузке и появление мио-фасциальных синдромов. Частота выявления экстрапульмональных проявлений увеличивается среди больных, неоднократно перенесших 1 тип обострения ХОБЛ.

7. Основным преимуществом системы трехэтапной реабилитации больных ХОБЛ являются преемственность, постоянный контроль и возможности адекватной коррекции проводимых лечебных мероприятий. Впервые на основе мониторинга физического, психологического и социального состояния больных среднетяжелой ХОБЛ в течение одного года доказаны преимущества и эффективность завершенной трехэтапной реабилитации.

Внедрение в практику

Основные положения диссертационного исследования внедрены в практическую и педагогическую работу кафедр медицинской реабилитации ФПО и факультетской терапии с эндокринологией ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава», используются в комплексном лечении больных ХОБЛ в ГУЗ «Областной клинический центр восстановительного лечения и медицинской профилактики», ФГУ Центр реабилитации Фонда социального страхования РФ «Тинаки», МУЗ г. Астрахани «Центр восстановительной медицины и реабилитации».

Апробация работы

Материалы проведенных исследований по теме диссертации представлены на VII-XIII национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, С-Петербург, 1997-2003), I международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2004), международном конгрессе «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке», I Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины «РеаСпо Мед 2007» (Москва, 2007),. Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпо Мед 2008» (Москва, 2008), XII международном конгрессе по реабилитации в медицине (Дубай, 2008), VII съезде аллергологов и иммунологов СНГ (С-Петербург, 2009), международной конференции «Естествознание на рубеже столетий» (Дагомыс, 2001), VI международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2003), международной научной конференции «Свободные радикалы, антиоксиданты и старение» (Астрахань, 2006), ежегодных научно-практических конференциях сотрудников Астраханской государственной медицинской академии и врачей области (2000-2008).

В завершенном виде диссертация обсуждалась на заседании кафедр ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» и сотрудников лечебных учреждений и центров реабилитации г. Астрахани.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 53 научные работы, в том числе 4 методические рекомендации, 1 монография и 1 учебное пособие, рекомендованное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России для системы послевузовского профессионального образования врачей.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 234 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы - материалы и методы, 3 глав — результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Указатель литературы включает 468 источников, из них 296 отечественных и 172 зарубежных. Работа содержит 14 рисунков, 35 таблиц и 5 приложений.

176 ВЫВОДЫ

1. Изучение динамики количественных показателей лактоферрина и фактора некроза опухоли а в процессе реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких увеличивает их взаимосвязь и представительство в системной оценке клинического состояния, активности бронхолегочного воспаления и прогнозировании результатов лечения. Острофазовый характер реагирования лактоферрина и фактора некроза опухоли а в сыворотке крови максимально выявляется при 1 типе обострения хронической обструктивной болезни легких (соответственно г=0,79 и г=0,61, р<0,05). Позитивные тенденции количественных изменений сывороточного и секреторного лактоферрина на этапах поликлинической и санаторно-курортной реабилитации свидетельствуют о стихании активности хронического воспаления и восстановлении саноген-ных способностей дыхательных путей.

2. Результаты комплексных исследований функции внешнего дыхания и избранных маркеров активности воспаления являются методологической основой для оценки восстановления респираторных нарушений и характера течения воспалительного процесса у больных хронической обструктивной болезнью легких. Системная оценка количественных показателей лактоферрина, фактора некроза опухоли а, легочной вентиляции и физической толерантности в динамике реабилитации позволяет объективизировать эффективность применения методов стандартной, физической и комплементарной терапии.

3. Снижение функциональной активности антиоксидантной защиты организма от свободнорадикальных повреждений оказывает негативное влияние на клинико-функциональную реституцию больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого течения и является потенциальным фактором риска её обострений (г=0,57, р<0,05). Установлена высокая эффективность профилактики и коррекции нарушений перекисного окисления липидов у больных хронической обструктивной болезнью легких с помощью отечественного препарата Мексидол.

4. Распространенность воспалительного процесса в легких существенно ограничивает восстановление респираторной функции у больных хронической обструктивной болезнью легких средней тяжести с исходно высоким содержанием фактора некроза опухоли а в сыворотке крови. По окончании стандартной терапии со снижением уровня цитокина коррелирует только заключительный показатель дневного прироста пиковой скорости выдоха (г=0,46, р<0,05). Снижение показателя фактора некроза опухоли а под влиянием комплексной терапии сопровождается корреляцией как с утренним (г=0,59, р<0,05), так и вечерним (г=0,64, р<0,05) показателями пикфлоуметрии.

5. Клинико-патогенетическое основы разработки комплексных программ реабилитации с использованием физических и комплементарных методов являются ключевым положением в процессе оптимизации этапного восстановительного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких. Обоснованность патогенетического подхода к дифференцированному применению реабилитационных программ исходит из результатов системной оценки уровня восстановительного потенциала у больных хронической обструктивной болезнью легких и включает направленное воздействие лечебных мероприятий на воспалительный компонент патогенеза, системы вегетативной регуляции и компенсацию бронхиальной обструкции.

6. Применение комплексных программ реабилитации позволяет активно управлять единым лечебным процессом и существенно улучшить его заключительные результаты. В 80,39% у больных хронической обструктивной болезнью легких с сохраненными функциональными резервами коэффициент эффективности санаторно-курортного лечения составил 1,49±0,44 баллов. При сниженных восстановительных возможностях в 70,59% таковой показатель достигает 1,21±0,38 баллов. Позитивная динамика физической работоспособности и толерантности к одышке у больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого течения спустя 9 месяцев свидетельствует о высокой эффективности трехэтапной системы реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации выбора методов и средств стандартной терапии обострения ХОБЛ среднетяжелого течения в условиях стационара, эффективного влияния на воспалительный компонент бронхиальной обструкции и прогнозирования исходов проводимого лечения рекомендовать комплекс целенаправленных исследований маркеров активности воспаления и функционального состояния легких с определением содержания ЛФ и ФНОа в сыворотке крови и слюне и мониторинг показателей легочной вентиляции по данным спирографии и пикфлоуметрии.

2. Использовать аналитическое заключение результатов завершенной стандартной терапии обострения ХОБЛ в качестве полноценной характеристики состояния функциональных резервов организма больного перед предстоящей реабилитацией на поликлиническом этапе и основы прогнозирования его реабилитационного потенциала.

3. Для реализации программ лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях поликлиники и центра реабилитации рекомендовано производить точную идентификацию уровней реабилитационного потенциала больных ХОБЛ, для этого использовать разработанные нами и апробированные в клинической практике рекомендации по дифференцированному применению методов реабилитации у больных ХОБЛ среднетяжелого и легкого течения.

4. С целью рациональной организации реабилитационных мероприятий на санаторно-курортном этапе, распределения пациентов в однородные лечебные группы, выбора и разумной достаточности сочетания лечебных методов использовать разработанные нами алгоритмы объективной оценки исходного уровня индивидуального здоровья больных среднетяжелой ХОБЛ и рациональной градации применения методов реабилитации.

5. Использовать в методологии трехэтапной реабилитации больных ХОБЛ данные динамического исследования ЛФ, ФНОа, ПОЛ, совмещенные с мониторингом показателей функционального и адаптационного состояния. В целом практикующими врачами создается система объективного контроля и своевременной коррекции лечебного процесса, а также прогноза восстановительных возможностей у больных с умеренно выраженной ХОБЛ.

6. Данные клинических, функциональных и лабораторных исследований, выполненные в процессе лечения и реабилитации больных ХОБЛ, могут использоваться для экспертной оценки состояния здоровья и определения трудоспособности.

7. Развитие реабилитационного направления в комплексном лечении больных пульмонологического профиля и, в частности, с ХОБЛ предполагает необходимость приобретения практикующими врачами смежной специальности «восстановительная медицина».