Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дистализация экономных ампутаций нижних конечностей при диабетической ангиопатии

РГ6 од

к^бШсШй государственная медицинская

академия

На правах рукописи

КРИВОРОТЕНКО Вадим Михайлович

дистализация экономных ампутаций нижних конечностей при диабетической

ангиопатии

14.00.27 -хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар 1996

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.М.Бенсман; член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор П А.Галенко-Ярошевский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А.Авакнмян; доктор медицинских наук, профессор В.Н.Чернов

Ведущая организация - Институт хирургии им. А.В.Вишневского Российской АМН

Защита диссертации состоится "<1996 года в

"__" часов на заседании диссертационного совета Д 084.06.01 в

Кубанской государственной медицинской академии /350690, г.Краснодар, ул. Седина, 41.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии.

Автореферат разослан 1996 года

Ученый секретарь диссертационного Совета

профессор Ю.Р.Шейх-Заде.

общая характеристика работы

Актуальность темы.

В последние десятилетия количество больных сахарным диабетом значительно возросло и составляет более 3% населения Земли, а в старшей возрастной группе - 7-9% (Е.В.Кулешов, 1990). Многие специалисты считают, что истинная заболеваемость в 2 раза выше выявленной (В.Г.Баранов, 1977; J.Olefsky, R.Shervin, 1985). Около 80% диабетических больных страдают системными сосудистыми поражениями. Диабетическая ангиопатия, нарушения общего метаболизма и сниженная резистентность к инфекции являются основными патогенетическими звеньями развития гнойно-некротического процесса. Среди лиц с гангреной нйжней конечности удельный вес больных сахарным диабетом составляет 23-45% (И.В.Комиссаренко, А.С.Ефимов, 1980; А.И.Иванов и соавт., 1982; В.Г.Санин и соавт., 1985). Гнойные и некротические осложнения сахарного диабета имеют различный генез и клинические варианты (А.П.Калинин, Б.М.Газетов, 1985). Вместе с тем, в литературе практически отсутствует описание дифференцированного подхода к их лечению. В связи с этим, основной рекомендацией для хирургов до настоящего времени служит ампутация пораженной конечности на уровне бедра (Б.М.Газетов, А.П.Калинин, 1991). Результатом калечащих, травматичных ампутаций являются высокая летальность, достигающая 32,0-47,4%, и частые послеоперационные осложнения (А.И.Иванов и соавт., 1982; Н.В.Степанов и соавт., 1988).

Улучшение исходов хирургического лечения больных сахарным диабетом с декомпенсированной ишемией нижних конечностей, осложнившейся гнойным или некротическим процессом, возможно только при проведении малых, дистальных оперативных вмешательств (В.Л.Леме-нев и соавт., 1989). Трудность решения вопроса об объеме сохраняющей операции и уровне ампутации ишемизированной конечности состоит в том, что до сих пор нет ни одного доступного практическим врачам метода, позволяющего достоверно определить границу между жизнеспособными и потенциально нежизнеспособными тканями, что требует дальнейших исследований (Н.В.Степанов и соавт., 1988; B.C. Бородянский и соавт., 1989). Кроме того, дистализация ампутаций требует улучшения кровоснабжения пораженной конечности. Суммируя данные литературных

источников, А.С.Ефимов (1989) считает, что "современная медицина не располагает эффективными методами профилактики и лечения ангиопатий у больных сахарным диабетом". Это обусловливает необходимость разработки новых способов коррекции диабетической ишемии нижних конечностей.

Число гнойных и некротических осложнений после операций у больных сахарным диабетом до настоящего времени остается довольно высоким, достигая 27% (Е.В.Кулешов, 1976, 1983; А.П.Доценко и соавт., 1978). Это предопределяет целесообразность поиска эффективных методов профилактики послеоперационного нагноения ран и улучшения техники оперативных вмешательств.

Таким образом, для улучшения результатов лечения больных сахарным диабетом с гнойными и некротическими поражениями нижних конечностей, актуальным является решение следующих вопросов: уточнение показаний к экономным дистальным операциям и объективизация уровня ампутации конечности; разработка практически значимого способа коррекции ишемии, совершенствование оперативной техники, профилактика гнойных и некротических послеоперационных осложнений со стороны ран.

Цель исследования - объективизация показаний и расширение возможностей выполнения экономных и органосохраняющих операций у больных сахарным диабетом с гнойными и некротическими поражениями нижних конечностей.

Задачи исследования.

1. Выявить критические и достаточные для заживления ран величины тканевого кровотока.

2. Разработать способ объективного выбора показаний к сохраняющим оперативным вмешательствам и уровня ампутации ишемизированной конечности при диабетической ангиопатии.

3. Изучить эффективность сукцината натрия для улучшения тканевой перфузии.

4. Разработать способ консервативного противоишемического лечения с использованием сукцината натрия.

5. Исследовать целесообразность интенсивной инфузионной ге-

модинамической, сахароснижающей, дезинтоксикационной предоперационной терапии у больных с гнойным поражением или влажной гангреной конечности.

6. Усовершенствовать и внедрить в практическое здравоохранение способы оперативных вмешательств при гнойных и некротических поражениях нижних конечностей.

7. Сравнить эффективность лечебных мероприятий, направленных на профилактику послеоперационного нагноения ран.

Научная новизна работы.

Впервые разработан и внедрен в практику способ объективного выбора уровня ампутации ишемизированной конечности при диабетической ангиопатии, учитывающий одновременно состояние микрокровотока в покровных и глубоких тканях. Определены показания к выполнению малых, экономных операций, сохраняющих стопу. Доказана эффективность сукцината натрия для улучшения микроциркуляции в нижних конечностях и уменьшения количества некротических осложнений при диабетической ангиопатии. Разработан и внедрен в практику способ консервативного противоишемического лечения с использованием сукцината натрия. Усовершенствована техника оперативных вмешательств на нижних конечностях при гнойных и некротических поражениях. Предложены: высокая метатарзальная ампутация пальцев, радикальная хирургическая обработка глубокой подошвенной флегмоны, ампутация конечности, снижающая риск послеоперационного нагноения и продолженного некроза тканей культи.

Научно-практическая значимость работы.

В итоге проведенных клинико-лабораторных и инструментальных исследований значительно улучшены результаты лечения гнойных и некротических поражений нижних конечностей при диабетической ангиопатии. Выработанная дифференцированная хирургическая тактика при преимущественно гнойных и ишемических осложнениях сахарного диабета снизила летальность. Объективизация уровня оперативного вмешательства инструментальными исследованиями микрокровотока в покровных и глубоких тканях сегментов пораженной конечности уменьшила количество опасных для жизни больного реампутации.

Использование в комплексной противоишемической терапии сукцината натрия позволило дистализировать хирургические вмешательства у большей части больных, уменьшив опасность послеоперационного продолженного некроза. Усовершенствование способов оперативного лечения и применение наиболее эффективных методов профилактики нагноения снизили количество гнойных послеоперационных осложнений, сократили срок пребывания больного в стационаре.

Наши предложения внедрены в практическое здравоохранение - в хирургических отделениях Краснодарской краевой клинической больницы и Усть-Лабинской ЦРБ, включены в курс лекций и практических занятий для студентов на кафедре общей хирургии Кубанской государственной медицинской академии.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста. Она состоит из оглавления, введения, обзора литературы, описания клинических материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя использованной литературы, приложения. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 19 рисунками и фотографиями. Библиография включает 341 литературный источник: 259 - отечественных и 82 -иностранных авторов.

материал и методы исследования

Для решения поставленных задач, за период 1991-1993 г.г. в клинике общей хирургии Кубанского медицинского института проведено обследование и лечение 120 больных диабетической ангиопатией, осложнившейся гнойным и некротическим поражением нижних конечностей.

Для выбора показаний к сохраняющим операциям и уровня ампутации ишемизированной конечности, наряду с физикальными, применялись инструментальные методы исследования. Магистральный кровоток изучался методом ультразвуковой доплерографии (УЗДГ) на аппарате "Эхотахогемофон" отечественного производства, скоммутированным с самописцем Н-338 и электрокардиографом ЭКС2Д-01. О степени стеноза и наличии окклюзии артерий бедра, голени и стопы судили по изменению

скорости кровотока (в см/сек.), перепадам регионарного систолического давления (в мм рт.ст.) в выше и ниже лежащих сегментах, наличию аускультативных шумов и форме доплерограммы.

Состояние микроциркуляции кожи по ее оксигенации (ТсРС^) изучалось с помощью газоанализатора ТСМ-2 (фирма Radiometr, Дания). Использовался электрод типа Кларк Е5242 со встроенной микропечью. Измерение проводилось при температуре кожи под электродом 43° С. Именно при этой температуре происходит максимально возможное расширение кожных капилляров, вследствие чего микрокровоток достигает максимума. В этой ситуации напряжение кислорода в коже в мм.рт.ст. отражает состояние микроциркуляторного русла в месте регистрации (В.Г.Кобулия и соавт., 1990). Исследование проводилось на различных уровнях пораженной конечности.

Микрокровоток в глубоких тканях оценивался по индексу минутного

3

кровотока (ИМК). ИМК (в мл/мин./100 см ) рассчитывался с помощью тетраполярной реовазографии, записываемой реографом РПГ-2-02 с регистрацией сигнала на электрокардиографе ЭЛКАР. Использовались стандартные пластинчатые электроды шЕз.293.063, закрепляемые в проксимальной и дистальной трети исследуемого сегмента конечности. Обработка данных проводилась с помощью ЭВМ Robotron 1715 М по специально разработанной программе.

Операции выполнялись способами, разработанными на нашей кафедре. Проводилась комплексная противоишемическая терапия с применением традиционных препаратов и сукцината натрия. Сукцинат натрия назначался дважды в сутки по 0,5 грамма курсом в 10 дней.

Результаты обследования и лечения этих 120 больных составили основную группу наблюдений.

В контрольную группу вошли материалы лечения 138 пациентов с аналогичной патологией, находившихся в клинике с 1980 по 1990 г.г. Объем оперативного вмешательства в контрольной группе устанавливался на основании локальной клинической картины очага поражения, пальпаторного определения пульсации периферических артерий и выполнения биполярной реовазографии. Операции производились по общепринятым методикам в экстренном и срочном порядке.

По большинству параметров: типу и тяжести сахарного диабета, характеру хирургических осложнений, наличию сопутствующих заболе-

ваний, возрасту, полу, основная и контрольная группы сопоставимы. В обеих группах преобладали лица пожилого и старческого возраста.

результаты исследования и их обсуждение

Данные нашей клиники прежних лет свидетельствуют о большом количестве ошибок при определении объема оперативного вмешательства только по локальной клинической картине очага поражения. Попытки выполнить малые, дистальные операции и сохранить опорную функцию стопы были предприняты у 59,5% пациентов контрольной группы. Первичная ампутация конечности на уровне голени выполнена у 13,0% больных, высокая ампутация на уровне средней или верхней трети бедра у 27,5%. Из-за развития продолженного некроза и нагноения тканей, реампутации пришлось выполнить почти у половины пациентов. Сохранение пульсации магистральных артерий и данные биполярной реовазографии не уберегали от неудач.

Наши исследования подтвердили дискутируемые мнения, что при наличии диабетической микроангиопатии, выбор объема операции не должен определяться только состоянием магистрального кровотока в конечности. Данные УЗДГ свидетельствуют, что степень нарушения проходимости магистральных артерий нижних конечностей не является определяющей для исхода операции. Даже при полной окклюзии артериальных стволов на уровне вмешательства у 65% больных не утрачивается способность к заживлению операционных ран. Учитывая ведущую роль микроангиопатии в генезе осложнений сахарного диабета, основное значение уделялось изучению нарушений микроциркуляции. Определение микрокровотока и оксигенации кожи у 88 больных основной группы наблюдений доказало статистическую достоверность различия (Р=0,1%) средних величин ТСРО2 на уровне сечения, при которых раны заживали (М + т=44,5 +4,14 мм рт.ст.) или развивался продолженный некроз тканей культи (М + т=28,4 + 2,80 мм рт.ст.). Посегментных различий не было. Минимальной величиной чрескожного напряжения кислорода, обеспечивающей регенерацию, явилось ТСРО2 равное 33 мм.рт.ст. Хирургическое вмешательство мы сочли возможным выполнять только на том сегменте конечности, где ТСРО2 было не ниже этой критической величины. Доверительные границы значений напряжения кислорода кожи

Рис. 1. Доверительные границы показателей оксигенации кожи стоп, при которых произошло заживление ран, или развился продолженный некроз тканей (М + Зш).

в зоне разреза, при которых произошло заживление ран, или развился продолженный некроз тканей, имели достоверные статистические различия (рис. 1).

Вместе с тем, в 6 случаях при значениях ТсРС^ в зоне операции выше критического уровня, заживление ран не произошло из-за развития некроза глубоких тканей, при сохранении жизнеспособности кожи. Следовательно, в этих случаях при относительно удовлетворительном кровоснабжении кожи в зоне разреза, уровень перфузии глубоких тканей оказался недостаточным. Был сделан вывод, что для правильного выбора уровня, допустимого для сохраняющей операции или экономной ампутации конечности, изучение оксигенации кожи в каждом случае необходимо дополнять определением микроциркуляции в глубоких тканях.

С этой целью 34 больным выполнена тетраполярная реовазография, позволяющая рассчитать индекс минутного кровотока в каждом сегменте пораженной конечности. Этот показатель характеризует преимущественно глубокий, мышечный кровоток. Исследование показа-

Течение раневого процесса

Рис. 2. Доверительные границы показателей глубокого тканевого кровотока в стопах, при которых произошло заживление ран, или развился продолженный некроз тканей (М ± Зш).

ло достоверность различия (Р=0,3%) средних величин индекса минутного кровотока для больных с благоприятным (М + гп=4,2 + 0,85 мл/мин./ 100 см ) и неблагоприятным (М + т=1,3± 0,25 мл/мин./100 см 3) исходом. Посегментных различий не выявлено. Минимальный ИМК, при котором наблюдается положительный исход операции на голенях и стопах составил 1,8 мл/мин./100 см тканей. Эта величина может считаться критической. Доверительные границы значений ИМК представлены на рис.2.

После того, как мы стали ориентироваться на критические величины кожного и глубокого тканевого кровотока, большая часть оперативных вмешательств заканчивалась благополучно. По причине значительного уменьшения числа ошибок в определении уровня вмешательства, реампутации в основной группе наблюдений выполнялись в 2,6 раза реже.

В контрольной группе наблюдений больные с влажной гангреной или тяжелым гнойным поражением конечности оперировались в экстренном порядке без предоперационной подготовки. В результате, при влажной гангрене конечности количество больных с длительным течением

послеоперационной декомпенсации диабета достигало 58,3%. Летальность составляла 50%.

В основной группе у этих категорий больных срочному оперативному вмешательству предшествовала 6-8-часовая интенсивная терапия, преследующая цель коррекции углеводного обмена, центральной гемодинамики, а также дезинтоксикации. Все больные переводились на простой инсулин. В итоге при влажной гангрене послеоперационная летальность снизилась более чем в 3 раза, при лечении гнойных процессов - в 6,5 раз.

Всем больным основной группы наблюдений назначалось противо-ишемическое лечение. При влажной гангрене и гнойном процессе ан-гиопротективная терапия проводилась после выполнения санирующего вмешательства. Больным с сухой гангреной ангиопротективное лечение назначалось со дня поступления в клинику. Операция выполнялась через 7-10 дней. В послеоперационном периоде противоишемическая терапия продолжалась до полного заживления раны. Эффективность

«Г

ТСРС^

/КМ рт. ст./

кО

3$

Критическая величина 33

ТсРО,

30

/ /

\\\\\

НXXX

УСочеганноеЛ ^применение Д тсадаионнах / преларатоь\ \ и сухдинатаУ /штрия \/ V \

Традиционная \ Лечен А \ Д Л/У' XV /проткзоише- / 4 сухотатон \ \ X Д /\/ V

/ МИЧЙ"""" ' / Г.отмт V -Л

а

натрия. \ \ \ \

Способ прэтжоишемкчэсЕИ'о лечения

Рис. 3. Доверительные границы показателей оксигенации кожи стоп после 10-дневного курса противоишемического лечения (М ± Зт).

Саосоо противсихемического лечения

Рис. 4. Доверительные границы показателей глубокого тканевого кровотока в стопах после 10-дневного курса лечения ишемии (М + Зш).

медикаментозной коррекции ишемии нижних конечностей исследовалась в трех подгруппах основной группы наблюдений. 90 пациентов получали одновременно комплекс традиционных препаратов, улучшающих микрокровоток, в сочетании с сукцинатом натрия. 15 человек получали только традиционную сосудистую терапию. 15 больных - только сукцинат натрия. Результаты 10-дневного лечения ишемии приведены на рис. 3,4.

Мы видим, что как кожный, так и глубокий тканевой кровоток улучшался под влиянием любого метода противоишемической терапии. Наиболее эффективной являлась комбинация традиционного ангиопро-тективного лечения и сукцината натрия. Микроциркуляция улучшилась у 85,8% больных.

Подтверждено, что сукцинат натрия обладает выраженным антинекротическим действием. При его использовании количество некротических осложнений со стороны операционных ран снизилось в 2,6 раза.

Проведение комплексного консервативного противоишемического лечения с включением сукцината натрия позволило в 37,5% случаев

выполнить операцию на более дистальном сегменте конечности, чем это было возможно при поступлении.

В прежние годы в нашей клинике ампутации конечности на уровне голени или бедра выполнялись традиционным трехмоментным конусокруговым способом. Кость перепиливалась с использованием металлического ретрактора. Культя не ушивалась или накладывались 1-2 сближающих кожных шва. У больных с гнойными поражениями пальцев и при сухом некрозе производились ампутации пальцев со скусыванием головки плюсневой кости. Рана не ушивалась. Глубокая подошвенная флегмона вскрывалась разрезами Делорма с подошвенной стороны стопы. После выполнения этих операций отмечался высокий процент осложнений, требующих повторных вмешательств.

В современной литературе встречаются сообщения о том, что при осложнениях сахарного диабета операции должны быть малотравматичными и ультрарадикальными. Имеются единичные рекомендации формировать избыточные мягкотканные лоскуты. Ушитая рана должна активно дренироваться. Этим принципам отвечают разработанные нами технические особенности операций. Ампутации голени и бедра выполнялись по способу профессора В.М.Бенсмана (рис.5). Способ предусматривает безошибочное формирование избыточных кожно-мышечных лоскутов из двух параллельных боковых разрезов, пересечение кости без использования ретрактора, ушивание раны культи редкими легкосъемными 8-образными швами с широким захватом тканей, а также постоянное сквозное послойное проточно-аспирационное дренирование. Частота послеоперационных гнойных осложнений снизилась в 2,5 раза. 62,5% операций закончились заживлением раны первичным натяжением.

Для ампутации пальцев модифицирован способ Фарабефа (рис.6). При этом высоко усекались плюсневые кости и сухожилия. Рана ушивалась без натяжения одним швом с широким и глубоким захватом тканей. Нагноение ушитой операционной раны отмечалось в 2 раза реже. Высокое усечение сухожилий пальцев уменьшало опасность распространения гноя на клеточные пространства стопы и голени. Количество высоких повторных ампутаций конечности снизилось в 3,5 раза.

Разработанный нами способ радикальной хирургической обработки глубокой подошвенной флегмоны предусматривает формирование

клюшкообразным медиальным разрезом полнослойного, хорошо кровос-набжаемого подошвенного кожно-мышечного лоскута (рис. 7). При этом сохраняются латеральные плантарные артерия и вена. Такой доступ позволяет радикально иссечь все пораженные ткани, включая сухожилия сгибателей пальцев и их влагалища. Способ позволяет ликвидировать гнойный затек на голень путем продолжения разреза до проекции лодыжкового и голенно-подколенного каналов. После ликвидации острого гнойного воспаления выполнялась повторная хирургическая обработка раны с наложением швов. Прогрессирование гнойного процесса с переходом его на глубокие клетчаточные пространства голени наблюдалось в 2,3 раза реже, чем при операции Делорма в контрольной группе. Ампутация конечности по поводу гнойных осложнений производилась в 2 раза реже. В 62,5% случаев удалось сохранить опорную функцию стопы.

Выполнение предложенных операций в 1,5 раза сократило средний срок-пребывания больных в стационаре. В результате проведенной работы число органосохраняющих дистальных операций достигло 68,3%. Количество травматичных высоких ампутаций на уровне бедра сократилось до 6,7%. Летальность составила 5%.

Рис. 5. Ампутация конечности способом проф.В.М.Бенсмана. а - линии разрезов; б - сформированные избыточные одинаковые по размеру мягкотканные лоскуты; в - рана культи, ушитая первичными восьмиобразными съемными швами на 2-х сквозных проточных дренажах.

сГ.

<г.

Рис. 6. Высокая метатарзальная ампутация 3-го пальца левой стопы: а -усечение пальца; б - ушитая рана.

В.

Рис. 7. Радикальная хирургическая обработка глубокой подошвенной флегмоны левой стопы: а - линия разреза; б - сформированный и отвернутый полнослойный кожно-мышечный подошвенный лоскут (пораженные сухожилия флексоров пальцев и их влагалища удалены); в - ушитая рана.

выводы

1. Планировать органосохраняющие операции на конечностях или дистальные ампутации у больных гнойно-некротическими осложнениями сахарного диабета возможно только на основе изучения уровня микроциркуляции кожи и глубжележащих тканей в зоне хирургического воздействия. Рассчитывать на заживление операционной раны можно при напряжении кислорода в коже не ниже 33 мм.рт.ст. и минутном кровотоке в единице объема глубоких тканей не менее 1,8 мл/мин./100 см . Для изучения этих показателей вполне пригодны газоанализатор ТСМ-2 (Дания) и реограф РГ-4, позволяющий выполнить тетраполярную реова зографию.

2. При наличии сахарного диабета хирургическая тактика должна определяться характером поражения нижних конечностей. При нед-ренирующихся гнойниках и влажной гангрене операции производятся двухэтапно. Первым этапом выполняется экстренное санирующее вмешательство. Затем проводится противодиабетическое и противоишеми-ческое лечение. Завершающее оперативное воздействие осуществляется вторым этапом на уровне удовлетворительного тканевого кровотока. При сухой гангрене операция производится одноэтапно, в плановом порядке, после улучшения тканевой гемодинамики. Правильно выбранная тактика уменьшает летальность и позволяет выполнить сохраняющие операции на конечностях.

3.Сукцинат натрия повышает микрокровоток и оказывает выраженное антинекротическое действие. Поэтому, его целесообразно сочетать с традиционными противоишемическими средствами. Использование сукцината натрия позволяет расширить показания к экономным сохраняющим операциям при диабетической ангиопатии и уменьшить число послеоперационных некротических осложнений.

4. Оперативно-техническое воздействие при диабетической ангиопатии должно быть малотравматичным, ультрарадикальным по отношению к маложизнеспособным и инфицированным тканям. При ампутациях рационально формировать избыточные мягкотканные лоскуты. Швы необходимо накладывать с широким захватом тканей, чтобы не усугубить нарушение микроциркуляции. Ушитая рана должна активно дренироваться. Этим принципам соответствуют разработанные нами операции:

малотравматичная ампутация конечности, высокая метатарзальная ампутация пальцев, радикальная хирургическая обработка глубокой подошвенной флегмоны. В результате, более чем вдвое уменьшается число послеоперационных гнойных осложнений, достоверно сокращается койко-день.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бенсман В.М., Криворотенко В.М. Предоперационная коррекция ишемии при гнойно-некротическом поражении нижних конечностей у больных сахарным диабетом //Новые технические решения в диагностике и лечении патологии детского возраста. Новое в медицине: Тез. Кубанской межрег. отрасл. науч.-практ. конф. медработников. - Краснодар, 1992. - С. 74-76.

2. Бенсман В.М., Криворотенко В.М. Хирургическая тактика и особенности оперативных вмешательств при гнойных и ишемических поражениях нижних конечностей у больных сахарным диабетом// Международная конф. "Раны и раневая инфекция": Тез. докл. -М., 1993.-С. 309-311.

3. Галенко-Ярошевский П.А., Криворотенко В.М., Музыченко Г.Ф., Найденов Ю.В., Якутина H.H. Коррекция микроциркуляции в нижних конечностях при лечении гнойно-некротических осложнений сахарного диабета// Межрег. науч.-практ. конф., поев. 20-летию образования Краснодарского ожогового центра. - Краснодар, 1993. -С. 82-85.

4. Криворотенко В.М., Бенсман В.М., Галенко-Ярошевский П.А. Оптимизация результатов лечения гнойно-некротических поражений нижних конечностей диабетического генеза //Кубанский на-уч.мед.вестник. - 1995. - N 2-3 (9-10). - С. 26-27.

5. Криворотенко В.М., Калашникова О.И. Выбор уровня ампутации нижней конечности при гнойных и ишемических осложнениях сахарного диабета //Международная конф. "Раны и раневая инфекция": Тез.докл. -М., 1993.-С. 378-379.

6. Криворотенко В.М., Калашникова О.И. Способ определения уровня ампутации нижней конечности при хирургических осложнениях сахарного диабета //Новые технические решения в диагностике и лечении патологии детского возраста. Новое в медицине: Тез.Кубанской межрег. отрасл. науч.-

практ. конф. мед. работников. - Краснодар, 1992. - С. 134-136.