Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Дисплазия соединительной ткани у детей с врожденными аномалиями развития органов мочевой системы

Тимофеева Елена Петровна

ДИСПЛАЗИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ 14.00.09 - ПЕДИАТРИЯ

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НОВОСИБИРСК 1996

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте. Научный руководитель: д.м.н.,чл.-корр. РАМН, профессор

Гавалов С.М.

Официальные оппоненты: д.м.н., профессор Матковская Т.В.

к.м.н. Дидоренко А.О.

Ведущее учреждение:

Омская государственная медицинская академия

Защита состоится "_"_1997 года в "_"часов на заседании

диссертационного совета Д.084.28.01 при Сибирском государственном медицинском университете по адресу: 634050, г.Томск, Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (г.Томск, ул. Ленина, 107).

Автореферат разослан "_"_1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета;

д.м.н., профессор

Белобородова Э.И.

-3-

Актуалыюсть

В последние десятилетия, когда усилились неблагоприятные воздействия внешней среды на организм человека, в литературе появились данные об увеличении частоты заболеваний органов мочевой системы в человеческой популяции. ( М.С. Игнатова, Э.М. Дегтярева, 1992; Д.В. Албегова, 1993; С. StoII et al., 1995; P. Vilits et al., 1995; D.K. Li et al., 1996).

Специалисты в различных областях медицины отмечают изменение характера патологии: рост количества врожденных и наследственных болезней ( Ю.Е. Вельтищев, 1995; И.П. Минков, 1995;Н.П. Бочков и соавт., 1996; M.K. Davis et al., 1995; F. Hildebrandt, 1995).

В нефрологии эта тенденция проявляется возрастанием числа поражений почек, связанных с дизэмбриогенезом, т.е. нарушением формирования почек на органном, клеточном, субклеточных уровнях и в виде их сочетаний ( А.Д- Петрушина, 1988; М.С. Игнатова, 1989; В.А. Таболин и соавт., 1994; А.Г. Пугачев, 1995; В. Tutschek et al., 1995).

Частота нефропатий по данным массовых обследований в различных территориях России колеблется от 2 до 15% ( Э.М. Дегтярева, 1989; П.П. Салов, 1991; М.С. Игнатова и соавт., 1994; И.Н. Григорович, 1996).

Заболевания отличаются широким возрастным диапазоном, значительным удельным весом латентно протекающих клинических вариантов, формирующих в конечном итоге хронические формы . ( A.A. Вялкова и соавт., 1993; С.А. Peters ,1995,-А. Tohda et al., 1995;R.R. Bailey, 1995; M.Chandra et al., 1996).

Сложности раннего обнаружения патологии органов мочевой системы (ОМС) в большей мере связаны с необходимостью регулярных исследований мочи, так как именно патологический мочевой синдром, как правило, первым привлекает к себе внимание при диагностике поражений почек и органов мочеотделения ( И.И. Логвинова, 1990; H.H. Кулаева,

-41993; И.Н. Григорович, 1996; J.S. Elder et al., 1992; A.M. Rickuod et al., 1995).

Необходим поиск методов раннего определения нефро- и уропатий для определения тактики ведения, а при необходимости своевременного проведения терапевтических воздействий, в тех случаях, когда в них нет необходимости, важна диспансеризация этих пациентов для предупреждения наслоения на существующие аномалии приобретенного процесса (Г.Г. Громова, 1996; N. Perly, 1992;A.N. Shpigel, 1995).

Весьма перспективным в этом отношении является исследование физиологической системы соединительной ткани

(СТ), определяющей морфологическую и функциональную целостность организма. Структурно-функциональные компоненты СТ активно участвуют в воспалительных, деструктивных и защитных процессах при различных острых и хронических патологических состояниях. (А.В. Глотов, 1991; И.А. Викторова ,1993; В.М. Яковлев и соавт.,1994).

В последнее время внимание специалистов привлекает дисплазия соединительной ткани (ДСТ) - большая гетерогенная группа наследственной патологии, которая часто осложняется рецидивирующим, хроническим воспалительным процессом верхних дыхательных путей, легких, желудочно-кишечного тракта, почек, кожных покровов и других органов и систем. Частота ДСТ в популяции не изучена. Вопросы этиологии, патогенеза требуют дальнейшего исследования. В литературе достаточно подробно освещены клинико-биохимические аспекты ДСТ у взрослых. (А.В. Глотов, 1991; И.А. Викторова, 1993; Л.Г. Терещенко, 1994; А.А. Донская, 1996; Г.Н. Верещагина и соавт., 1996)

Практически отсутствуют сведения по клинической диагностике маловыраженных форм ДСТ у детей. Патология почек при неполноценности соединительной ткани часто встречающийся, но недостаточно изученный феномен. Остаются открытыми вопросы о взаимоотношении дисплазии соединительной ткани и врожденных

аномалий развития ОМС , особенно у детей. Поэтому исследование взаимосвязи аномалий ОМС в сочетании с оценкой состояния соединительной ткани, в настоящее время, представляется перспективным, определяет актуальность данной темы.

ЦЕЛЬЮ НАСТОЯЩЕЙ РАБОТЫ ЯВЛЯЕТСЯ: Разработать клинико-биохимические критерии диагностики дисплазии соединительной ткани у детей. Установить особенности клинических проявлений пиелонефрита на фоне врожденных аномалий развития органов мочевой системы и на их основе создать индивидуальные подходы к лечению и реабилитации этой группы детей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

(.Разработать диагностические (клинико-генетические и биохимические) критерии дисплазии соединительной ткани у детей, определить их значимость, изучить их частоту встречаемости и на этой основе создать диагностические таблицы и алгоритм диагностики ДСТ у детей.

2. Установить клинические особенности течения пиелонефритов на фоне врожденных аномалий развития ОМС у детей с дисплазией соединительной ткани.

3. Определить содержание оксипролина и гликозаминогликанов при врожденных аномалиях развития ОМС на фоне ДСТ у детей в зависимости от длительности, активности, периода пиелонефрита, возраста больного, степени выраженности ДСТ.

4. Разработать индивидуальные подходы к лечению и реабилитации детей с врожденными аномалиями развития ОМС на фоне ДСТ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые созданы диагностические таблицы дисплазии соединительной ткани у детей, оценена значимость каждого критерия и разработан диагностический алгоритм. Предложен новый подход к пониманию врожденных аномалий развития ОМС как проявлению

слабости соединительной ткани. Доказано, что вторичные пиелонефриты на фоне врожденных аномалий развития ОМС у детей с ДСТ имеют малосимптомное течение, сочетаются с мембранодеструктивным процессом и недостаточностью витамина В6. На этой основе разработанны индивидуальные подходы к лечению и реабилитации данной группы детей. Степень активности пиелонефрита на фоне врожденных аномалий развития коррелирует с гликозаминогликанурией, которая является биохимическим маркером ДСТ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Сформированный принцип понимания врожденных аномалий развития ОМС как проявления комплексного поражения всей соединительной ткани организма представляет новый методологический системный подход к диагностике, лечению и реабилитации данной группы детей.

Для практического здравоохранения разработан достоверный алгоритм постановки диагноза ДСТ, основанный на побалльных клинико-диагностических тестах, которые доступны определению в любой биохимической лаборатории.

Выделена группа риска по развитию пиелонефрита- дети с ДСТ , позволяющая проводить раннюю диагностику врожденных аномалий развития ОМС.

Разработана индивидуальная программа лечения и реабилитации детей с пиелонефритами с врожденными аномалиями развития ОМС на фоне ДСТ , основанная на коррекции недостаточности пиридоксина, стабилизации клеточных мембран.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Включает в себя внедрение в клиническую практику диагностики ДСТ у детей в нефрологическом отделении 1 МДКБ (зав.отделением Симантовская Т.П.), нефрологических кабинетах поликлиник. Данные, представленные в диссертации, используются при проведении лекций и

практических занятий со слушателями ФУВа Новосибирского медицинского института, со студентами на кафедре пропедевтики детских болезней Сибирского государственного университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Отдельные результаты работы доложены на научно-практических конференциях врачей г.Новосибирска (1993, 1994, 1995, 1996г.г.), итоговых конференциях молодых ученых и студентов Новосибирского медицинского института (1993, 1994, 1995, 1996г.г.), на межвузовской научной студенческой конференции "Интеллектуальный потенциал Сибири" (1994г.), на научной сессии сотрудников НМИ, посвященной 50-летию Победы (1995г.), на заседании общества детских врачей г.Новосибирска и области (1993г.), на межобластной научно-практической конференции врачей-терапевтов и кардиологов (1995г), на VI Национальном конгрессе болезней органов дыхания (1996г.), на обществе урологов г.Новосибирска и области (1996г). Апробация работы состоялась на кафедральном совещании кафедры педиатрии ФУВ НМИ и проблемной комиссии по педиатрии Новосибирского медицинского института.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, зарегистрировано 3 рационализаторских предложения - №988 от 19.10.94г. "Биохимический маркер дисплазии соединительной ткани", № 1023 от 3.06.96г. "Способ диагностики активности воспалительного процесса в почках у детей с маловыраженными формами ДСТ.", №1024 от 13.06.96г. "Диагностические критерии маловыраженных форм ДСТ".

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

• Создана математическая модель диагностики ДСТ у детей, определена значимость каждого критерия и разработан диагностический

алгоритм.

• При врожденных аномалиях развития ОМС как проявлении системной слабости СТ, пиелонефрит имеет свои особенности: малосимптомность, скрытность, проявляется, как правило, мочевым синдромом, характерна сочетанность, разнообразие, двусторонность врожденных аномалий развития, наличие мембранодеструктивного процесса и недостаточности витамина В6.

• Степень гликозаминогликанурии отражает степень активности пиелонефрита с врожденными аномалиями развития ОМС и является биохимическим маркером, позволяющим оценивать состояние СТ у детей с

дет.

• Выявлена группа высокого риска по развитию пиелонефритов-дети с ДСТ, которые требуют дополнительного обследования для ранней диагностики врожденных аномалий развития ОМС, индивидуального подхода к лечению с применением пиридоксина, мемброностабили-заторов, постоянного диспансерного наблюдения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 170 страницах, иллюстрирована таблицами(29), диаграммами(16), схемой(1), фотографиями(5) . Состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, описание методов исследования, характеристику клинических групп больных пиелонефритом детей, данных собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Список литературы включает 148 отечественных и 81 иностранный источник.

Материалы и методы исследования.

Настоящая работа основана на данных, полученных при обследовании 120 детей с вторичными пиелонефритами с различными врожденными аномалиями развития органов мочевой системы,

протекавших на фоне дисплазии соединительной ткани, находившихся на лечении и обследовании в нефрологическом отделении 1МДКБ в возрасте от 1 года до 16 лет, из них было 50 девочек и 70 мальчиков. Группу сравнения составили 30 детей с вторичными пиелонефритами, с врожденными аномалиями развития почек и мочевыводящих путей, но без признаков неполноценности соединительной ткани того же возраста и пола (мальчиков - 16, девочек - 14).С 1993 по 1996 годы в нефрологическом отделении было осмотрено лично 1093 ребенка с различной патологией ОМС. За этот же период проведен комплексный осмотр 201 практически здорового школьника г.Новосибирска с целью установить частоту встречаемости ДСТ у детей(Таблица 1).

На 1 этапе осуществлялся стандартный набор общеклинических методов исследования. Заключительным моментом был подробный анализ амбулаторной карты каждог о ребенка.

Таблица 1

Распределение обследованных детей по возрасту и полу.

Группы обследованных Общее количество (чел. %) пол возрастная группа

М Ж 1-3 4-6 7-11 12-16

Пиелонефрит с ДСТ (основная группа) 120 100% 50 70 39 28 30 23

Пиелонефрит без ДСГ (группа сравнения) 30 100% 14 16 12 6 6 6

Больные из нефрологического отделения 1093чел. 625 468 22 253 276 343

Школьники 201 чел. 79 122 0 0 81 120

На 2 этапе нашей работы мы проводили углубленный осмотр по специально разработанным картам.

Комплекс общеклинических исследований включал сбор жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, анализ родословных с изучением

профиля заболеваний у родственников на основании личного обследования или выписок из историй болезни и других медицинских документов.

Нефро- и урологическое обследование включало : общий анализ мочи и крови, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи на стерильность, проведение урографии, цистографии, ультразвукового исследования почек, мочевого пузыря. Функциональное состояние почек оценивалось по величине мочевины, результатам проб Реберга, Зимницкого , суточной экскреции аммиака и титруемых кислот. Всем проводилось биохимическое исследование крови (белок и его фракции, СРБ, фибриноген, холестерин, fS-липопротеиды, билирубин, AJ1T, ACT). Для характеристики состояния клеточных мембран оценивалась реакция на кристаллурию, суточная экскреция оксалатов, уратов, фосфатов.Всем назначалось ультразвуковое исследование внутренних органов и сердца, а вот специальное обследование бронхолегочной, пищеварительной, сердечно-сосудистой, опорно-двигательной систем, органа зрения выполнялось по показаниям.

Среди биохимических методов проводили определение оксипролина, гликозаминогликанов (Gold,1981), креатинина в моче в период обострения и ремиссии, пробу с треххлористым железом.

Для изучения характера течения пиелонефрита, связанного с врожденными аномалиями развития ОМС, часть больных наблюдалась проспективно на протяжении 2-4 лет.

Статистические расчеты проводили на базе программы SAS методами вариационной, корреляционной статистики и математического моделирования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

При постановке диагноза мы руководствовались общепринятой классификацией (М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтищев, 1989) клинических

форм пиелонефрита. При сравнении структуры диагнозов у детей с ДСТ достоверно чаще выявлялся латентный и рецидивирующий (р<0.05) пиелонефрит. Вторичный характер пиелонефрита был установлен у всех детей, он был обусловлен обструктивно-метаболическими нарушениями.

Самыми распространенными аномалиями развития ОМС были гидронефроз и пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Но для детей с ДСТ было характерно: разнообразие, выраженность, сочетанность, двусторонность различных аномалий развития (р<0.05).

Среди проявлений пиелонефрита на первый план выступал мочевой синдром. У каждого второго ребенка пиелонефриты протекали малосимптомно, скрытно и выявлялись случайно во время диспансерного осмотра, при сдаче анализов при поступлении в школу или детское дошкольное учреждение. Наблюдалось снижение функционального состояния почек по тубулярному типу. Отмечалась высокая частота мембранодеструктивного процесса, о чем свидетельствовала высокая степень оксалатурии (р<0.05) и кристаллурии (р<0.05). Высокий уровень оксалатов (выделение щавелевой кислоты с мочой) является одним из косвенных признаков обеспеченности витамином В6. Заподозрив у детей с ДСТ недостаточность витамина В6, мы провели пробу с треххлористым железом. Пиридоксинзависимость была выявлена у 92,5% основной группы, что достоверно чаще, чем в группе сравнения(р<0,01). Пиелонефриты у детей с ДСТ имели более высокую степень активности воспалительного процесса (р<0.05), что в сочетании с более длительным периодом обострения (р>0.05) и рецидивирующим течением (р<0.05) может привести к развитию хронической почечной недостаточности в более короткие сроки.

Для достижения полной клинической и лабораторной ремиссии были необходимы более продолжительные курсы антибактериальной и уросептической шии, что видимо, можно объяснить особенностями пассажа мочи пх т гипотонии мочевь'- путей, наличием

мембранодеструктивного процесса и недостаточностью витамина В6. Всем детям с признаками слабости соединительной ткани рекомендуется проводить профилактические курсы в возрастных лечебных дозах пиридоксина, мембраностабилизаторов (димефосфон) 2 раза в год по 2-3 недели,' сочетать с антибактериальными и уросептическими препаратами при обострениях пиелонефрита, проводить профилактические курсы лечения при любых сопутствующих и интеркурентных заболеваниях с целью активизировать и улучшить метаболические процессы в соединительной ткани, предотвратить возникновение обострений пиелонефрита, а также сократить продолжительность клинического и лабораторного обострения.

Основные метаболиты СТ - оксипролин (ОП) и гликозаминогликаны (ГАГ) - являются показателями состояния соединительной ткани, поэтому необходимость биохимического исследования метаболизма структурных компонентов СТ для диагностики ДСТ несомненна.

Новизна нашего подхода заключается в том, что была показана возможность использования биохимических критериев для диагностики ДСТ , степени ее выраженности и активности пиелонефрита у детей.

При изучении содержания метаболитов СТ в крови и моче получены статистически достоверные показатели. Установлены общие тенденции, характеризующие направленность метаболических процессов при различной выраженности ДСТ, в основном это повышение продуктов распада СТ в биологических жидкостях. При этом наиболее достоверным было исследование их в суточной моче.

Почечная экскреция ГАГ оказалась повышенной практически у всех детей с ДСТ. Однако отмечались очень большие колебания экскреции гликозаминогликанов как в период обострения пиелонефрита (от 5,8 до 96 мг/ммоль креатинина), так и в период ремиссии (от 5,4 до 24,5 мг/ммоль креатинина). В связи с этим была сделана попытка рассмотреть ее в зависимости от возраста и периода заболевания. В результате стало

очевидно, что для детей первых 5-ти лет жизни экскреция кислых ГАГ хотя и была высокой, но превышала норму только в 2,5 - 4 раза в период обострения и в 1,5 раза в период ремиссии, или оставалась на верхней границе возрастной нормы ( у 1 / 2 ), тогда как в возрасте от 6 до 16 лет превышала норму в 5 - 9 раз в период обострения пиелонефрита ив 1,5-2 раза в период ремиссии, у 1 / 4 детей оставалась незначительно выше верхней возрастной нормы.

Таким образом, у детей с ДСТ уровень ГАГ в моче выше, чем младше ребенок, что связано с нормальной нестабильностью основного вещества СТ в грудном и младшем возрастном периоде. Степень гликозаминогликанурии (по сравнению с возрастной) увеличивается с годами по мере нарастания степени ДСТ, с увеличением количества диспластичных изменений во внутренних органах, с присоединением хронических воспалительных процессов на этом фоне.

Другим клиническим индикатором метаболических процессов в СТ является оксипролин. Оксипролинурия была тем меньше, чем младше ребенок. Максимальные цифры ОП отмечены у детей 14-] 6 лет.

Корреляционной связи между степенью ДСТ и уровнем метаболитов СТ выявить не удалось. Однако определение корреляции между основными показателями активности воспалительного процесса и биохимическими показателями СТ позволило выявить прямую значительную зависимость между почечной экскрецией ГАГ и остротой, тяжестью, степенью активности пиелонефрита (г=0,69).

Креатинин (КРЕ) является метаболитом мышечной ткани. Анализ полученных данных выявил сниженное содержание КРЕ у детей с ДСТ по сравнению с группой сравнения, что , возможно, связано с дефицитом массы тела, слабым развитием мускулатуры, мышечной гипотонией.

Таким образом, уровень метаболитов СТ резко возрастает в период обострения пиелонефрита, а в период ремиссии их уровень значительно уменьшается, но не приходит в возрастную норму. Генетически

детерминированный дефект СТ и связанные с ним диспластические изменения и инфекционно-воспалительный процесс в почках усугубляют течение друг друга, создавая порочный круг патогенеза. Именно динамика биохимических показателей у конкретного ребенка отражает активность воспалительного процесса в почках и выраженность неблагоприятного метаболического влияния на него перестроечного процесса в СТ. Поэтому биохимическое исследование метаболитов СТ ценно не только в диагностике ДСТ, но и в диагностике проградиентных изменений при ДСТ, и также в прогнозировании течения пиелонефрита.

Клинико-генеалогические данные позволяют говорить о степени предрасположенности и степени отягощенности по заболеваниям, характерным для ДСТ. Среди родственников детей с ДСТ выявлена высокая степень предрасположенности и отягощенности по заболеваниям и синдромам, характерных для ДСТ, отмечена высокая концентрация в семьях обменных, воспалительных и других заболеваний.

При клинико-биохимическом обследовании детей были выявлены 124 основные часто встречаемые внешние, внутренние (или висцеральные) и биохимические признаки ДСТ. Для оценки диагностического значения каждого из этих признаков и их сочетаний была разработана линейно-регрессионная модель. Полученные показатели оказались меньше единицы, поэтому для удобства все коэффициенты были умножены на 100. Отобраны 49 наиболее информативных показателя, которые вошли в диагностические таблицы распознавания наличия и степени выраженности ДСТ; Диагностические коэффициенты имеющихся признаков ДСТ складывались, при достижении диагностического порога "+70" выносилось решение о наличии ДСТ у данного ребенка (см. таблицы 2,3,4 и алгоритм диагностики).

Таблица 2

Диагностическая таблица ДСТ по внешним признакам.

Признаки Диагностический коэффициент

гиперрастяжимость кожи 16,2

плоскостопие 14,3

приросшая мочка 12,0

большие или маленькие уши 11,6

рост ниже возрастной нормы 10,0

клинодактилия 9,2

крупные зубы 8,5

второй палец на стопе больше первого 6,8

тонкая просвечивающаяся кожа 6,7

гипертрихоз 6,6

гипермобильность суставов 6,6

ранний остеохондроз 6,4

рост выше возрастной нормы 5,6

гипотония мышц 5,5

оттопыренные уши 5,1

сросшиеся брови 5,1

раздвоенный язычок 4,5

рецидивирующие вывихи, переломы 4,3

нарушение осанки 4,0

непрямой разрез глаз 3,8

раздвоенный язык 3,5

сандалевицная щель 3,5

редкие зубы 3,5

Признаки Диагностический коэффициент

плохо выраженный завиток 3,1

диастема 2,9

гемангиомы 2,7

высокое небо 2,5

нарушение прикуса 2,2

гетерохромия радужки 2,1

келоидные рубцы 2,1

ассиметрия ушных раковин 1,9

X - образное искривление голеней 1,7

О - образное искривление голеней 1,0

Таблица 3

Диагностическая таблица ДСТ по висцеральным (внутренним) признакам.

Признак

мегаколон

аномалии развития почек

пониженное артериальное давление или склонность к гипотонии

дискинезия желчевыводящих путей

аномалии развития органов дыхания

аномалии развития желчевыводящих путей

выпадение прямой кишки

нарушение рефракции

долихосигма

врожденный порок сердца

дискинезия кишечника

Диагностический коэффициент

12,7

10,1

10,0

10,0

7,6

7,1

7,0

6,4

5,0

3,1

1,2

-17-

Таблица 4

Диагностическая таблица ДСТ по биохимическим показателям.

Признак Диагностический коэффициент •

Повышенный уровень ГАГ мочи в период ремиссии 21,0

Повышенный уровень ОП мочи в период ремиссии 0,8

Пониженный уровень Кре мочи в период ремиссии 9,7

Алгоритм диагностики дисплазии соединительной ткани у детей.

I. Клинический этап.

Используя побалльные диагностические таблицы по внешним и внутренним признакам ДСТ:

1. J 50 баллов - нет ДСТ

2. 50 и| 50 баллов - переходим ко II этапу.

II. Биохимический этап.

Используя побалльную диагностическую таблицу по биохимическим признакам ДСТ:

1. 170 баллов -нет ДСТ

2. 70 и 170 баллов - переходим к III этапу.

III. Этап постановки диагноза ДСТ.

При достижении диагностического порога "+70" выносится решение о наличии ДСТ у данного ребенка. Выявлена группа высокого риска по. развитию пиелонефритов- дети с ДСТ, которые требуют дополнительного обследования для ранней диагностики врожденных аномалий развития ОМС и своевременного проведения терапевтических воздействий. Критериями, указывающими на наличие врожденных аномалий развития ОМС являются сочетания малых аномалий развития со

стороны ушей, лица, кожи.

По результатам комплексного обследования детей с ДСТ прослеживалась полиорганность поражения с разной степенью выраженности. Была проанализирована частота вовлечения в патологический процесс 9 систем в различных сочетаниях: мочевыделительной, сердечно-сосудистой, бронхолегочной,

пищеварительной, опорно-двигательной, мышечной систем, кожи, органа зрения, системы кроветворения. У 35% детей дисплазия соединительной ткани проявлялась преимущественно патологией 4-5 систем, у 52% - 6 систем, а у 13% - патологией 7-8 систем организма. Вовлечение большинства систем в патологический процесс при ДСТ свидетельствует о дефектах системы межклеточных регуляций, обусловленных влиянием неполноценной стромы органов на специализированные клетки.

Степень ДСТ коррелировала с возрастом ребенка, как правило, чем старше дети, тем большее число систем у них страдало. То есть можно говорить о проградиентном течении диспластического процесса (г=0,72).

Таким образом, детей, имеющих внешние признаки ДСТ, необходимо комплексно обследовать для поиска "внутренних" признаков неполноценности соединительной ткани. Степень выраженности диспластического процесса предопределяет частоту и время появления необратимых инвалидизирующих последствий соединительно-тканной перестройки, обуславливает необходимость своевременных лечебно-профилактических мероприятий для этой категории детей.

При обследовании пациентов (1093 чел.) с различными нефрологическими заболеваниями у 37% диагностирована ДСТ, а среди здоровых школьников (201 чел.) - у 10%, что свидетельствует о довольно высокой частоте встречаемости данной патологии среди детей.

ВЫВОДЫ:

1. Рс чаботаны диагностические таблицы по внешним, внутренним (висцеральным) и биохимическим признакам и алгоритм диагностики ДСТ

у детей. Высокие диагностические коэффициенты имеют следующие признаки: со стороны костно-мышечной системы - плоскостопие, гилермобильность суставов, мышечная гипотония, искривление позвоночника ; со стороны сердечно-сосудистой системы - гипотония, пролапс митрального кланана, добавочная хорда в полости левого желудочка; со стороны желудочно-кишечного тракта-мегаколон, аномалии желчного пузыря; со стороны кожи - гиперрастяжимость; со стороны дыхательной системы - спонтанный пневмоторакс; со стороны органов зрения - миопия; со стороны мочевой системы- аномалии развития ОМС. Среди биохимических показателей наиболее информативен уровень ГАГ в моче в период ремиссии. Среди стигм дизэмбриогенеза- диспластичные уши, клинодактилия, сандалевидная щель, множество невусов. ДСТ диагностирована у 37% пациентов нефрологического отделения и у 10% практически здоровых школьников, что свидетельствует о высокой частоте встречаемости данной патологии как среди больных, так и среди здоровых детей.

2. По данным генеалогического анамнеза , среди родственников детей с ДСТ выявлена высокая степень предрасположенности и отягощенности по заболеваниям и синдромам, характерным для ДСТ, отмечена высокая концентрация в семьях обменных, воспалительных, онкологических заболеваний.

3. Пиелонефрит у детей с ДСТ на фоне врожденных аномалий развития ОМС имеет особенности течения: чаще протекает скрытно, малосимптомно и проявляется, как правило, лишь мочевым синдромом, с двусторонностыо поражения, сочетанностыо, разнообразием, выраженностью врожденных аномалий развития ОМС, наличием мембранодеструктивного процесса и недостаточностью пиридоксина.

,, 4. Уровень ГАГ отражает активность пиелонефрита при врожденных аномалиях развития на фоне ДСТ и свидетельствует о степени нарушения метаболизма соединительной ткани.

-205. В комплексной терапии пиелонефритов при врожденных аномалиях развития ОМС на фоне ДСТ необходимо применять пиридоксин, мембраностабилизаторы (димефосфон) с целью уменьшить длительность клинического и лабораторного обострений, замедлить прогрессирование заболевания , для профилактики присоединения вирусных инфекций и обострений пиелонефрита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики ДСТ у детей следует использовать разработанные нами таблицы и диагностический алгоритм.

2. Детей с ДСТ следует включать в группу высокого риска по развитию пиелонефрита. Критериями, указывающими на высокий риск наличия врожденных аномалий развития ОМС у детей с ДСТ, являются сочетания малых аномалий развития со стороны ушных раковин, лица, кожи.

3. При проведении комплексного лечения больных пиелонефритом , на фоне ДСТ следует учитывать наличие мембранодеструктивного процесса и недостаточность витамина В6 и применять мембраностабилизаторы (димефосфон), пиридоксин в лечебных возрастных дозах сроком на 2 недели с целью замедления прогрессирования заболевания, сокращения длительности обострений, профилактики присоединения вирусной инфекции и обострений пиелонефрита . Группа детей с ДСТ должна находиться на диспансерном учете и проходить регулярное обследование и лечение 2 раза в год.

4. Детям с ДСТ необходимо проводить биохимическое исследование метаболитов СТ (ОП, ГАГ) в моче, что позволит уточнить диагноз, кроме того, уровень ГАГ свидетельствует об активности пиелонефрита и эффективности проводимой терапии.

5. Целесообразно проводить простую, доступную, легко выполнимую пробу с треххлористым железом для выявления пиридоксинзависимости.

- 6. Генеалогический анализ доступен любому практическому врачу, не требует дополнительных затрат и может служить отборочным тестом для раннего выявления группы риска по развитию пиелонефрита - детей с дисплазией соединительной ткани.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Тимофеева Е.П. Особенности фенотипа детей с врожденными аномалиями развития почек и мочевыводящих путей // Тезисы докладов 54-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых, г Новосибирск, 1994,-С. 96-97

2. Тимофеева Е.П. К характеристике поражения почек и мочевыводящих путей у детей с дисплазией соединительной ткани // Тезисы 55-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых. Новосибирск, 1995. -С. 67

3. Тимофеева Е.П. , Зеленская В.В. Суставная гипермобильность у детей с дисплазией соединительной ткани // Тезисы 56-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых .-Новосибирск, 1996. -С.63

4. Зеленская В.В ., Тимофеева Е.П. Гастроэнтерологические проблемы у детей с дисплазией соединительной ткани // Тезисы 56-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых. -Новосибирск, 1996,-С. 53

5. Тимофеева Е.П. Количественный анализ малых аномалий развития у детей с врожденными аномалиями почек и мочевыводящих путей // Тезисы докладов Новосибирской межвузовской научной студенческой

.. 1.................I I______Г7 ____ 1 1\¡\ i Ц Л 1 1

конференции. - пивОиииИрсК, 1ууч.- n.z.-^. i i

6. Гавалов С.М., Тимофеева Е.П., Симантовская Т.П. Синдром дисплазии соединительной ткани у детей с аномалиями развития почек и мочевыводящих путей II Тезисы докладов третьей научно-практической конференции врачей. -Новосибирск, 1993,- С. 80-81

-227. Гавалов С.М., Русова T.B ., Тимофеева Е.П., Симантовская Т.П. Биохимические показатели обмена соединительной ткани у детей с врожденными аномалиями развития органов мочевой системы // Тезисы докладов четвертой научно-практической конференции врачей. -Новосибирск, 1994. С. 50-51

8. Тимофеева Е.П., Русова Т.В. , Симантовская Т.П ., Абдина Н.М. Дефицит витамина В6 у детей с малыми формами дисплазии соединительной ткани // Тезисы докладов пятой научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 1995. -Т.2.-С. 30-31

9. Гавалов С.М., Зеленская В.В., Тимофеева Е.П., Русова Т.В., Симантовская Т.П., Романенко Н.И. Заболевания, обусловленные малой дисплазией соединительной ткани // Тезисы докладов пятой научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 1995. -Т.2.-С.31-32

10. Кондюрина Е.Г., Елкина Т.Н., Тимофеева Е.П., Кондратьева Т.Д., Шишилякина М.В. Варианты вегетативной дйзрегуляции у первоклассников // Тезисы докладов пятой научно-практической конференции врачей. -Новосибирск, 1995. -Т. 2.-С. 33-34

11. Тимофеева Е.П., Зеленская В.В., Русова Т.В., Симантовская Т.П., Романенко Н.И., Мазепа О.М. Аурикулодиагностика у детей с малыми формами дисплазии соединительной ткани // Тезисы докладов научной сессии сотрудников НМИ. -Новосибирск, 1995 .-Ч.1.-С.89

12. Зеленская В.В., Тимофеева Е.П., Русова Т.В., Симантовская Т.П., Романенко Н.И., Мазепа О.М. Особенности генеалогического анамнеза у детей с маловыраженными формами дисплазии соединительной ткани // Тезисы докладов шестой научно-практической конференции врачей. -Новосибирск, 1995. -Т.2-С. 87

13. Гавалов С.М., Зеленская В.В., Тимофеева Е.П., Крук Т.П., Филатова Т.А. Заболевания бронхолегочной системы при дисплазии соединительной ткани у детей // Тезисы докладов 6 Национального конгресса болезней органов дыхания. -Новосибирск, 1996. -С. 497

-2314. Зеленская В.В., Тимофеева Е.П. Хронические очаги инфекции у детей с маловыраженными формами дисплазии соединительной ткани // Тезисы 57-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых. -Новосибирск, 1996. -С.53

Рационализаторские предложения:

1. Русова Т.В., Тимофеева Е.П., Зеленская В.В. Биохимический маркер дисплазии соединительной ткани. № 988 от 19.04.94.

2. Тимофеева Е.П.,Зеленская В.В., Симантовская Т.П. Способ диагностики активности воспалительного процесса в почках у детей с маловыраженными формами дисплазии соединительной ткани. № 1023 от 03.06.96.

3. Тимофеева Е.П., Зеленская В.В., Абдина Н.М. Диагностические критерии маловыраженных форм дисплазии соединительной ткани у детей. № 1024 от 13.06.96.