Дисплазия соединительной ткани и диастолическая дисфункция левого желудочка как дополнительные факторы аритмогенеза при ИБС

Власянц, Елена Ашотовна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Дисплазия соединительной ткани и диастолическая дисфункция левого желудочка как дополнительные факторы аритмогенеза при ИБС

ДИССЕРТАЦИЯ

Дисплазия соединительной ткани и диастолическая дисфункция левого желудочка как дополнительные факторы аритмогенеза при ИБС - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Дисплазия соединительной ткани и диастолическая дисфункция левого желудочка как дополнительные факторы аритмогенеза при ИБС - тема автореферата по медицине

Власянц, Елена Ашотовна Ставрополь 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Дисплазия соединительной ткани и диастолическая дисфункция левого желудочка как дополнительные факторы аритмогенеза при ИБС

На правах рукописи

Власянц Елена Ашотовна

ДИСПЛАЗИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА КАК ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ АРИТМОГЕНЕЗА ПРИ ИБС

14 00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗШ7ЮЭ

Ставрополь - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Евсевьева Мария Евгеньевна

доктор медицинских наук, профессор Скибицкий Виталий Викентьевич

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Ткачев Александр Васильевич

ГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени академика В А Алмазова Росмедтехнологий», г Санкт-Петербург

Защита диссертации состоится ^еь&Р 2008г. в "^асов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « ,9 »_ д^/гЛ^чР 2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета Д-208 098 01 доктор медицинских наук, профессор

А.С. Калмыкова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АА - антиаритмики

АК - антагонисты кальция

АРХ - аномальнорасположенная хорда

АМПП - аневризма межпредсердной перегородки

ВЗРН ЛЖ (Т dect) - время замедления раннего наполнения левого желудочка

ВИР ЛЖ (IVRT) - время изоволюмического расслабления левого желудочка

Д Д ЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка

ДПП - дополнительный путь проведения

ДСТ — дисплазия соединительной ткани

ЖНР - желудочковые нарушения ритма

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ЖБ - желудочковая бигеминия

ЖТ - желудочковая тахикардия

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КДР ЛЖ - конечнодиастолический размер левого желудочка

КСР ЛЖ - конечносистолический размер левого желудочка

HP - нарушения ритма

НС - нестабильная стенокардия

MAC - малые аномалии сердца

МА - мерцательная аритмия

ПЖ - правый желудочек

ПЖТ - пароксизмальная желудочковая тахикардия

ПЖЭ - парная желудочковая экстрасистолия

ПМК - пролапс митрального клапана

ПП - правое предсердие

ПСВТ - пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

СН - стенокардия напряжения

СТ - соединительнотканный

Т зелж - толщина задней стенки левого желудочка

Т мжп - толщина межжелудочковой перегородки

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

Э - экстрасистолия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В настоящее время отмечается глобальная тенденция к увеличению количества больных с разнообразными аритмиями, что связано как с перераспределением профиля доминирующих в популяции заболеваний, так и с улучшением способов диагностики данных патологических состояний (Дощицин В JI ,1999,). До 50% случаев кардиоваскулярных смертей в экономически развитых странах обусловлены внезапным развитием аритмических событий (Голицин С.П, 2006). Согласно докладу экспертов ВОЗ каждый третий больной с сердечнососудистой патологией страдает различными нарушениями ритма (WHO, 1996). Основным фактором развития подобных осложнений является, конечно, ИБС, которая служит одновременно главной причиной как сердечно-сосудистой, так и общей смертности (Оганов Р Г, Масленников Г.Я и соавт,2001) Именно ишемия миокарда, его повреждение и постинфарктное ремоделирование с развитием сердечной недостаточности являются наиболее частыми причинами возникновения электрической нестабильности (Кушаковский М С ,1997) В ближайшие годы основные усилия в области кардиологии, кардиохирургии и других смежных специальностей будут направлены на решение проблемы профилактики внезапной сердечной смерти (Чазов Е.И., 2005) Её причинами в 80% случаев, как известно, являются желудочковые тахикардии или фибрилляция желудочков, от которых в первую очередь умирают больные с сердечной недостаточностью (JIА Бокерия, А. Ш Ревишвили, А В Ардашев, 2002) Актуальность проблемы аритмий сердца обусловлена ещё целым рядом обстоятельств, среди которых и частое отсутствие желаемого эффекта от терапии и ухудшение качества жизни таких больных, нередко, вплоть до утраты трудоспособности, а также большие экономические затраты государства, направленные на лечение подобного контингента Последнее обстоятельство придает проблеме не только медицинское, но и большое социально- экономическое значение Нередкое отсутствие результата от антиаритмической терапии диктует необходимость дальнейшего уточнения возможной роли не расшифрованных до конца, но патогенетически значимых факторов аритмогенеза, а также разработки подходов к их дополнительной коррекции

Несмотря на наличие несомненных успехов в развитии аритмоло-гии, некоторые аспекты проблемы коронарогенных аритмий все-таки остаются до сих пор практически не исследованными. К примеру, не оценена возможная роль дисплазии соединительной ткани (ДСТ) как дополнительного фактора аритмогенеза при ИБС. Хотя, к настоящему времени накоплено немало данных, свидетельствующих о том, что малые аномалии сердца по типу пролапсов клапанов, дополнительных хорд, сами по

себе предрасполагают к развитию разнообразных нарушений ритма сердца (Земцовский Э.В , 2007, Яковлев В М, 2001.). Особенности взаимоотношений между аритмиями и состоянием диастолической функции (ДФ) миокарда при ИБС также остаются не выясненными.

Цель исследования - оптимизировать диагностику и лечение аритмического синдрома при ИБС у трудоспособного контингента с учётом признаков дисплазии соединительной ткани и диастолической дисфункции левого желудочка.

Задачи исследования:

1 Оценить возможное влияние ДСТ на аритмический спектр, параметры ремоделирования миокарда и липидный статус у больных ИБС.

2. Изучить нарушения ритма, эхокардиографические показатели и изменения липидного обмена при ИБС с учетом состояния ДФ.

3 Дать сравнительную оценку аритмического синдрома у больных ИБС в зависимости от наличия и отсутствия ДСТ и ДД

4. Определить особенности воздействия сочетанного наличия соединительнотканной (СТ) недостаточности и ДД на некоторые клинико-инструментальные проявления ИБС

5 Исследовать влияние сочетанного присутствия ДСТ и ДД на результаты антиаритмической терапии у пациентов с ИБС

6 Оценить место антагониста кальция (АК) амлодипина в комплексной терапии нарушений ритма у больных ИБС, сочетающейся с СТ недостаточностью и осложнённой ДД

Научная новизна работы. Впервые дана дифференцированная оценка аритмического спектра у больных ИБС в зависимости от наличия и отсутствия у них признаков ДСТ и ДД ЛЖ Оценена толерантность к физнагрузке, а также принадлежность больных со стабильной стенокардией к тому или иному функциональному классу (ФК) в зависимости от наличия ДСТ, ДЦ и их сочетания Впервые изучено состояние липидного обмена у больных ИБС с учётом признаков СТ- недостаточности, ДД ЛЖ и их сочетания. Исследовано влияние ДСТ, ДД и их сочетания на процессы ремоделирования ишемизированного миокарда. Впервые осуществлена попытка определения места АК в комплексной терапии больных с нарушением ритма сердца коронарогенного генеза с учётом ДСТ и ДД ЛЖ.

Практическая значимость работы. Результаты диссертационного исследования имеют большое значение для терапевтов и кардиологов. Изучение выраженности фенотипических и эхокардиографических проявлений ДСТ у больных ИБС в связи с результатами холтеровского мони-торирования ЭКГ позволило выявить особенности аритмического синдрома с учётом наличия СТ-недостаточности. Исследование показателей трансмитрального потока во взаимосвязи с особенностями ритма позво-

лило определить преимущественный характер аритмического спектра при наличии ДД у больных ИБС

Выявленные в результате исследования данные о дополнительной роли ДСТ в усилении прогрессирования ДД при ИБС являются аргументированной основой для формирования дифференцированного подхода к коррекции этой дисфункции при указанной сочетанной патологии.

Апробированное применение АК в составе комплексного лечения аритмий у изученного контингента рекомендуется к использованию в кардиологической практике у больных ИБС, протекающей в сочетании с ДДиДСТ.

Внедрение результатов работы Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы врачей кардиологических отделений МУЗ «Городская клиническая больница №3», ГУЗ « Краевой клинический кардиологический диспансер» г. Ставрополя. Теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах внутренних болезней №2, внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии Ставропольской государственной медицинской академии

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

- влияние ДСТ на сердечный ритм у больных ИБС, процессы ремо-делирования камер сердца, клиническую картину и состояние липидного обмена.

- роль ДД ЛЖ у больных с коронарной недостаточностью в процессах аритмогенеза, ремоделирования миокарда, в определении ФК стенокардии и состоянии липидного обмена.

- сопоставление влияния ДСТ и ДД ЛЖ на аритмогенез, ремодели-рование миокарда и величину ФК стенокардии у больных ИБС.

- значительное увеличение количества суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма сердца у больных с коронарной недостаточностью при наличии ДСТ и ДД ЛЖ.

-влияние АК на эффективность антиаритмической терапии у больных ИБС, протекающей на фоне ДСТ и ДД ЛЖ.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Основные положения диссертации доложены и широко обсуждены на- V Южно-Российском съезде кардиологов (Кисловодск, 2006), VI Южно-Российском съезде кардиологов (Ростов, 2007), конференции врачей в рамках 10и11 ежегодной «Недели медицины Ставрополья» (Ставрополь, 2006, 2007); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007).

Апробация работы проведена на межкафедральной конференции

кафедры внутренних болезней №2 и кафедры пропедевтики внутренних болезней Ставропольской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 350 источников, в том числе 197 отечественных и 153 зарубежных Работа иллюстрирована 12 рисунками и 24 таблицами. Диссертационная работа выполнена на базе кафедры внутренних болезней №2 Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 18 «Профилактическая медицина» Номер государственной регистрации 01200411213.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для реализации поставленных задач обследовано 180 больных ИБС в возрасте от 45 до 55 лет. Из них 150 человек лечились в кардиологическом отделении №2 краевого кардиологического диспансера г Ставрополя по поводу наличия диагноза1 ИБС нестабильная стенокардия ИВ класса по классификации С Hamm и Е Braunwald (2000) и 30 человек наблюдались в поликлиническом отделении того же ЛПУ с диагнозом. ИБС стабильная стенокардия ФК II-III. Все больные имели артериальную гипертензию (АГ) II-III степени и не переносили в прошлом инфаркт миокарда Стационарные больные использовались для изучения возможного влияния ДСТ и ДД на аритмический спектр и другие проявления ИБС, в связи с чем, подразделялись на четыре группы наблюдений.

1-я группа (41чел ) - пациенты с ИБС в изолированном виде (ИБС).

2-я группа (50чел.) - больные ИБС, протекающей на фоне ДСТ (ИБС +ДСТ).

3-я группа (39чел.) - пациенты с ИБС, осложненной ДД ЛЖ (ИБС+ДДЛЖ).

4-я группа (20чел) - больные ИБС, протекающей на фоне сочетан-ного присутствия ДД ЛЖ и ДСТ (ИБС+ ДСТ+ДД ЛЖ).

Поликлинические больные использовались для исследования терапевтических аспектов аритмического синдрома при ИБС в связи с ДСТ и Д Д ЛЖ. Это исследование проходило в два этапа Для изучения возможного влияния ДСТ и Д Д ЛЖ на результаты антиангинальной и антиаритмической терапии ИБС (1-й этап) формировали две небольшие выборки, соответствующие по своим клиническим параметрам 1-ой и 4-ой группам (табл. 1), а для исследования возможности оптимизации резуль-

татов этой терапии (2-й этап) у представителей 4-ой группы из них формировали еще две выборки 4А и 4Б (табл2)

Таблица 1

Характеристика групп для изучения влияния ДСТ и Д ДЛЖ _на результаты лечения ИБС_

Группы Лечение

1-ягр (10ч)- ИБС Антиишемическая терапия антиаг-

4-я гр. (10ч] - ИБС+ ДСТ+ДД ЛЖ реганты, статины, ИАПФ, нитраты

Таблица 2 Характеристика групп для изучения влияния АК на результаты лечения ИБС

Группы Лечение

4-я А гр (10ч.) - ИБС+ ДСТ+ДД ЛЖ Антиишемическая терапия + соталекс

4-я Б гр. (10ч.) - ИБС+ ДСТ+ДД ЛЖ Антиишемическая терапия + соталекс + амлодипин

Заключение о нестабильной стенокардии (НС) формировалось в соответствии с рекомендациями ВНОК (2004) и ESC (2007) на основании отрицательного результата тропонинового теста Т, нормального уровня кардиоспецифических ферментов при наличии болевого синдрома и соответствующих ЭКГ изменений ФК стабильной стенокардии, в которую трансформировалась исходная НС, определялся согласно Канадской классификации с учетом соответствующего комплекса клингосо-инстру-ментальных данных, включающего особенности болевого синдрома и результаты инструментальных исследований (суточного мониторирова-ния ЭКГ, тредмил-теста, исследования коронарного резерва путем чрес-пищеводной кардиостимуляции, у части больных - коронароангиогра-фии).

В основу указанного выше подразделения пациентов на четыре группы легли результаты их фенотипического анализа и УЗИ-показатели трансмитрального тока крови, характеризующие состояние ДФ ЛЖ (табл 3) Первый подразумевал анализ внешних стигм дизэмбриогенеза в соответствии с диагностической картой, включающей более 60 признаков. Для исключения влияния возрастного фактора на представленность тех или иных стигм с целью повышения объективизации их оценки в исследование отбирались больные в возрасте от 45 до 55 лет. Первая и третья группы больных формировалась по признаку наличия стигм дизэмбриогенеза в количестве трёх и менее и отсутствия MAC, а вторая и четвертая - по наличию четырёх и более стигм. Среди лиц последних групп

особо учитывались обладатели более шести стигм дизэмбриогенеза, как носители выраженной степени ДСТ. Следует отметить, что среди представителей двух последних групп подавляющее большинство отличалось наличием как минимум одной MAC. Больные всех четырех групп изучались на предмет особенностей нарушений ритма, переносимости физ-нагрузки, трансформации НС, ремоделирования полостей сердца, а также липидного статуса.

Таблица 3

Клинико-инструментальная характеристика изученных больных

Показатели 1 гр ИБС (п=41) 2гр ИБС+ДСТ (п=50) Згр ИБС+ДЦ (п=39) 4гр ИБС+ДД+ ДСТ (п=20)

Возраст 52±4.6 49,8±8.9 53±4 1 51±4.8

Пол (м) (ж) 21 20 34 16 27 12 11 9

Коронарный анамнез (лет) 4,7±2,1 5,5±1,2 3.9±1,4 5,1±2,2

К-во стигм 2,5±0,2 6,5±0,5 3,1±0,4 7,2±0,6

ПМК. абс (%) 0 16(32) 0 12 (60)

Аневризма МПП абс. (%) 0 5(10) 0 5(25)

АРХ абс. (%) 0 29 (58) 0 20 (100)

в т.ч. сочетание MAC абс (%) 0 14(28) 0 17(85)

VE/VA 1,5±0,1 1,4 ±0,2 0,8±0,05 0,6±0,2

Tdect 192±11 186,0±13,0 271,3±32,4 319,5±33,1

IVRT 72,0±6,0 78,0±8,0 115,7±14,5 139,4±13,8

В исследование не включали больных: с ХСН IV ФК по классификации 1<1УНА; перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ); с измене-

ниями ЭКГ, затрудняющими интерпретацию комплекса QRS и сегмента ST (блокадой ножек пучка Гиса, наличием искусственного водителя ритма, нарушением внутрижелудочковой проводимости - комплекс QRS более 110 мс), с постоянной формой трепетания или мерцания предсердий, с клапанными пороками сердца, с неудовлетворительной визуализацией сердца при выполнении Эхо-КГ, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями

При проведении ультразвукового исследования сердца особое внимание обращали на наличие его малых аномалий (пролапсы клапанов с признаками миксоматозной дегенерации их створок, аневризма МПП, аномально расположенные хорды и др ) и состояние ДФ ЛЖ. Ультразвуковое исследование сердца осуществлялось на ультразвуковом цифровом аппарате «Vivid-3» (Generalelectnc,USA) Для оценки состояния диасто-лической функции ЛЖ проводили двухмерное секторальное сканирование, доплерЭхоКГ в импульсном и постоянно-волновом режимах, цветное картирование кровотока. Определяли следующие параметры:

- пиковую скорость раннего диастолического наполнения - Е, м/с,

- пиковую скорость позднего диастолического наполнения - А, м/с,

- соотношения Е/А,

- время замедления раннего наполнения ЛЖ - ВЗРН ЛЖ, мс;

- время изоволюмического расслабления ЛЖ ~ ВИР ЛЖ, мс

За основу определения типа ДД были взяты рекомендации Европейской исследовательской группы по диастолической СН (ESC, 1998). Нерестриктивный тип ДД констатировали при наличии следующих параметров трансмитрального тока крови - при отношении Е/А <1, увеличении- ВЗРН ЛЖ > 220мс, увеличении ВИР ЛЖ > 90-100 мс

СМ ЭКГ осуществляли с помощью прибора «Кардиотехника - 04-ЗР» (Санкт- Петербург), состоящего из холтеровского трехканального монитора и устройств, обеспечивающих анализ данных ЭКГ и печать отчетов. Для получения углублённых количественных характеристик сердечного ритма в ходе исследования регистрировали максимальную, минимальную и среднюю ЧСС, количество эпизодов суправентрикулярной тахикардии, АВ- узловой тахикардии с участием ДПП, мерцательной аритмии, желудочковой тахикардии, количество эктопических активаций в минуту, в час и за сутки, время появления смещений сегмента ST, их продолжительность и амплитуду, ЧСС в этот момент, а также продолжительность интервала QT. Стационарным больным СМ ЭКГ проводили в течение первых суток поступления в отделение. На 5-7 день пребывания в стационаре некоторым из них при отсутствии противопоказаний проводили тредмил-тест с использованием стресс-системы SCHILLER ( Швейцария). Для объективизации оценки аритмического синдрома поликлини-

ческим пациентам со стабильной стенокардией ФК II-III, соответствующих 1-й и 4-й группам, СМ ЭКГ проводилось несколько раз. исходно через два-три дня после отмены любых медикаментов (в случае их предшествующего приёма), через двое суток после начала проведения антиише-мической терапии в соответствии с Национальными (2004) и Европейскими (2007) рекомендациями (антиагреганты, статины, ингибиторы АПФ, нитраты) и через семь суток после добавления антиаритмического препарата соталекса 160 мг/сутки. Затем, с целью выяснения возможности оптимизации антиаритмической терапии у вышеуказанного контингента с помощью АК амлодипина, сравнивались две выборки по 10 человек каждая, которые по клиническим параметрам соответствовали 4-й группе наблюдений, то есть характеризовались наличием ИБС в сочетании с ДСТ и ДД При этом первая - 4А - характеризовалась лечением по указанной выше схеме, а во второй выборке - 4Б - кроме этого присутствовал и АК амлодипин. Контроль СМ ЭКГ у больных 4А и 4Б групп осуществлялся до проведения терапии и через 7 дней после ее начала

При обработке полученных данных использовали методы вариационной статистики с помощью компьютерных систем «Microsoft Exel» и «Biostat» По методу Шапиро-Уилки определяли тип распределения признаков Данные представляли в виде средних арифметических и их ошибок Для выявления межгрупповых и внутригрупповых различий применяли однофакторный дисперсионный анализ с вычислением двухвыбо-рочного t-критерия Стьюдента, а для сравнения относительных величин использовали критерий %2, считая их значения статистически значимыми при р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В процессе сравнительного изучения количественных данных суточного мониторирования ЭКГ у больных ИБС с учетом наличия признаков ДСТ выявлено присутствие заметного влияния последней на аритмо-генез сердца у указанного контингента больных ( рис.1) Так ЖЭ выявлена в несколько раза чаще при наличии_ДСТ, причем нередко в наиболее неблагоприятных для прогноза формах - в виде ритмированной бигеми-нии или парной экстрасистолии Желудочковая тахикардия вообще регистрировалась лишь в случаях сочетанной патологии сердца У таких больных отмечены также нередкие случаи ФП, которая сейчас, как известно, у больных ИБС также расценивается как предиктор фибрилляции желудочков.

ФП ЖЭ ЖБ ПЖЭ

Рис. 1. Спектр аритмий у больных ИБС с учетом наличия ДСТ. * - р < 0,05, **- р < 0,01.

ДПП выявлены лишь у лиц с признаками ДСТ. Каждый десятый из группы с сочетанной патологией отличается наличием пароксизмов AB -узловой тахикардии с участием ДПП. Доказано, что присутствие указанного синдрома предрасполагает к развитию фатальных жизнеугрожаю-щих аритмий.

ДСТ также отрицательно влияет на динамику течения клинической картины НС, ухудшая процессы стабилизации обострившейся коронарной патологии - достоверно чаще стенокардия ФК III встречалась в группе больных ИБС, протекающей на фоне ДСТ (¿7=0,021), в то время как стенокардия II ФК чаще регистрировалась в группе больных с изолированной ИБС (/?=(),037) (табл.4). Результаты проведённого на 5-7 день тредмил- теста показали, что в 1-й и во 2-й группах толерантность к физической нагрузке составила, в среднем, 5,7±1,3 и 2,9±0,7METS (стандартные метаболические единицы) соответственно, то есть разница составила 49,1% ( р<0,05).

Таблица 4

Влияние ДСТ на особенности трансформации _НС в стабильную стенокардию__

Функциональный 1 гр 2 гр

класс стенокардии ИБС ИБС+ДСТ Р

(п=41) (п— 50)

I абс (%) 1(2,5) 1(2,8) 0,810

II абс (%) 21(51,2) 15(29,4) 0,037

III абс (%) 19(46,3) 34(67,8) 0,021

IV абс (%) - -

Анализ влияния ДСТ на особенности ремоделирования ишемизи-рованного миокарда, как одного из возможных факторов аритмогенеза у больных ИБС, (табл. 5) показал, что практически все УЗИ-показатели у лиц второй группы (ИБС+ДСТ) превышали аналогичные параметры у представителей первой группы (изолированная ИБС). Достоверно больше оказались как систолические (р=0,016), так и диастолические (р=0,038) размеры левого желудочка, а также поперечные размеры левого предсердия (р=0,023).

Результаты анализа показателей лшшдного обмена в вышеуказанных двух группах показали, что наличие ДСТ у больных ИБС сочеталось с незначительным снижением некоторых показателей липидограммы, однако эти различия не достигали достоверного уровня.

Таблица 5

Некоторые показатели ЭхоКГ у больных ИБС с учётом наличия ДСТ

Показатели 1 гр ИБС (п=41) 2 гр ИБС+ДСТ (п= 50) Р

ФВ% 57,0±5,0 52,2±2,8 0,380

КСР ЛЖ, см 3,5±0,4 4,7±0,3 0,016

КДР ЛЖ, см 5,2±0,3 6,5±0,5 0,038

ЛП, см 3,5±0,5 4,8±0,3 0,023

ПП, см 3,7±0,4 4,2±0,5 0,450

МЖП, см 1,0±0,1 1,1*0,1 0,600

ЗСЛЖ, см 0,9±0,2 1,0±0,1 0,640

ПЖ, см 2,7±0,2 2,9±0,3 0,500

Представленные выше клинико-инструментальные параметры течения ИБС проанализированы также в зависимости от состояния диасто-лической функции ЛЖ (1-я и 3-я группы).

□ ИБС

■ ИБС+ДДЛЖ

ЖЭ ЖБ ПЖЭ ФП СВТ

Рис. 2. Спектр аритмий у больных ИБС с учетом наличия ДД ЛЖ. *-р< 0,05, **- р< 0,01, ***- р< 0,001.

При этом анализ аритмического спектра у пациентов данных групп (рис.2) показал, что 38,5% больных ИБС, осложненной ДД ЛЖ, имели частую ЖЭ - около 194±22,5 экстрасистолы в час, в то время как в группе сравнения только 4,9% пациентов отличались наличием данной аритмии в менее выраженной степени, т.к. число экстрасистол в час у них в среднем составило 76,3±12,6. Также достоверно отличались группы по наличию парной ЖЭ. 30,8 % больных ИБС, протекающей с ДД характеризовались наличием этой аритмии, а в группе сравнения - ни одного подобного случая не зафиксировано (/7=0,001). У 20,5% больных с ДД регистрировалась ЖБ, а в группе сравнения также ни одного случая подобной аритмии не отмечалось (р = 0,001). Другие нарушения ритма сердца, такие как пароксизмальная ФП, суправентрикулярная и желудочковая тахикардии также чаще встречались у больных с ДД ЛЖ, хотя разница между группами не достигла достоверного уровня.

Результаты тредмил-теста также не выявили достоверной разницы в переносимости физнагрузки между указанными группами. По характеристике функционального класса (ФК) стенокардии две анализируемые группы также существенно не отличались между собой.

В разбираемом ракурсе представлялось целесообразным изучить процессы ремоделирования миокарда, как одного из факторов, взаимосвязанных с усилением аритмогенеза при ДД. Из данных таблицы 6 видно, что практически все УЗИ-показатели лиц третьей группы превышали аналогичные показатели представителей первой группы. Особо яркие различия выявлены со стороны левого предсердия и толщины МЖП. На-

личие ДД ЛЖ сочеталось с более выраженным ремоделированием указанной камеры - 5,2 ±0,3 против 3,5±0,5 {р=0,005) и более существенной гипертрофией МЖП - 1,4±0,1 против 1,0±0,1 (р=0,006)

В обеих группах наблюдения уровень холестерина и липопротеи-дов низкой плотности оказался выше допустимой нормы, но у больных первой группы это увеличение было более значимо, хоте разница оказалась недостоверной

Таблица 6

Некоторые показатели ЭхоКГ п ри ИБС с учетом наличия ДД ЛЖ

Показатели 1 гр ИБС (п=41) Згр ИБС+ДД (п=39) Р

ФВ, % 57,0±5,0 56,0±4,7 0,890

КСР ЛЖ, см 3,5±0,5 4,2±0,3 0,240

КДР ЛЖ, см 5,2±0,3 5,7±0,5 0,390

ЛП, см 3,5±0,5 5,2 ±0,3 0,005

ПП, см 3,7±0,4 4,1±0 6 0,580

МЖП, см 1,0*0,1 1,4±0,1 0,006

ЗСЛЖ, см 0,9±0,3 1,2±0,2 0,413

ПЖ, см 2,7±0,2 2,8±0,3 0,780

То есть, полученные данные свидетельствовали о наличии определенной взаимосвязи между некоторыми проявлениями ИБС с одной стороны, и ДСТ, ДД ЛЖ, с другой стороны В этом аспекте представлялось интересным и практически важным выяснить состояние указанных выше клинико-инструментальных параметров у больных ИБС в условиях одновременного наличия ДСТ и ДД ЛЖ (4-я группа). Примечательно, что в этой группе встречаемость как внешних, так и кардиальных стигм дизэм-бриогенеза оказалась более значительной, чем во второй группе больных, а выраженность ДД также была более значительной, чем в третьей группе (табл.1)

Данные анализа результатов трансформации НС у изученных больных свидетельствовали, что в 4-й группе преобладали больные со стенокардией напряжения III ФК (90%), то есть достоверно больше, чем в любой из трёх других групп При этом толерантность к физической нагрузке, по данным тредмил-теста, выполненного на 5-7 день пребывания в стационаре, также оказалась минимальной и составила 2,6±0,5 METS. Анализ данных СМ ЭКГ (табл 7) показал, что минимальная и максимальная ЧСС во всех четырёх группах оказалась, приблизительно, одинаковой. Максимальная же представленность сочетанных HP отмечена среди представителей 4-й группы (70,0%). При этом среднее количество экстра-

систол в час у представителей 4-й группы составляло 256,0±15,5, то есть достоверно отличалось по этому показателю не только от первой группы пациентов с изолированной ИБС, но также достоверность отличий сохранялась и при сравнении с группой больных ИБС, протекающей на фоне как ДСТ (2-я группа), так и ДД (3-я группа) От последних двух групп отличие по этому показателю составило 24,7% и 24,3% соответственно

Таблица 7

Показатели СМ ЭКГ у больных ИБС с учётом ДСТ и ДД ЛЖ

Показатели 1 гр ИБС (п=41) 2гр ИБС+ДСТ (п==50) Згр ИБС+ДД (п=39) 4гр ИБС+ДД+ ДСТ (п=20) Р

Макс. ЧСС 115,4±15,9 109±29,3 115,8±19,5 138,8±19,5 р4-1- 0,382 р4-2 = 0,001 р4-з = 0,001

Мин ЧСС 54,8±12,1 50,1±15,9 53,0±9,7 49,3±9,7 Р4ч= 0,769 р4- 2 = 0,601 р4- з , 0,090

Частая ЖЭ абс. (%) 2(4,9) 13 (25,0) 15 (38,5) 10 (50,0) р4- , = 0,001 р4-2 = 0,001 р4- з=0,013

ЖЭ в час 76,3 ±12,6 193,0±28,0 194,0±22,5 256,0±15,5 р4-, =0,001 р4- 2 = 0,001 р4-з> 0,001

ЖБ абс.(%) 0 3 (6,0) 8 (20,5) 8 (40,0) р4-1» 0,001 р4-2 = 0,012 р4-з=0,010

Парная ЖЭ абс. (%) 0 9(18,0) 12 (30,8) 9 (45,0) р4-1 = 0,001 р4- 2 = 0,001 р4- 3 = 0,006

СВТ абс. (%) 5(12,2) 6 (12,0) 8(20,1) 5 (20,0) Рг 1 = 0,011 р4-2 = 0,002 р4- з=0,163

абс (%) 0 5 (10,0) 0 2(10,0) р4- 1 _ 0,001 Р4-2 = 0,128 р4-з=0,001

ЖТ абс (%) 0 2(4,0) 7(17,9) 7(35,0) р4- 1 = 0,001 р4-г =0,001 р4- з=0,001

ФП абс. (%) 10 (24,0) 28 (56,0) 12 (30,0) 15 (75,0) р4- „ 0,001 р4-2 =0,001 р4- з = 0,001

Сочетанные нарушения ритма абс (%] 2(4,9) 10(20,0) 6(15,4) 14 (70,0) р4-, = 0,001 р4-2= 0,001 Р4-3 = 0,001

Такие формы ЖЭ как ЖБ и парная ЖЭ отмечены у 40,0% и 45,0% пациентов 4-й группы, в то время как во 2-й и 3-й группах указанные аритмии выявлены лишь у 6,0%, 20,5% и 18,0 %, 30,8% соответственно. Различия по всем приведённым показателям оказались вполне достоверны. Пробежки ЖТ зарегистрированы у третьей части лиц из анализируемой 4-й группы, что в два раза чаще, чем в 3-й группе и в 8-9 раз чаще, чем во 2-й группе. Описанные НР вообще не встречались в 1-й группе. Значительная разница между изучаемыми группами выявлена также по количеству желудочковых экстрасистол (рис.3). В 4-й группе 10 человек, т.е. половина обследованных больных, имели частую ЖЭ высоких градаций, в то время как во 2-й и 3-й группах эти НР отмечены лишь в 25,0% и 38,5% случаев соответственно.

1 гр 2гр Згр 4гр

Рис.3. Встречаемость ЖЭ у больных ИБС с учетом ДД ЛЖ и ДСТ. ***р4-1 <0,001; ***р4-2<р,001; *ргз<0,05.

По встречаемости суправентрикулярных НР особо значимых различий между группами не отмечено. Пароксизмальная СВ тахикардия с участием ДПП выявлена лишь у пациентов 2-й и 4-й групп наблюдений, то есть только у тех больных, у которых ИБС протекала на фоне ДСТ. Фибрилляция предсердий (рис.4) встречалась достаточно часто во всех группах, но особенно - среди больных с наличием признаков ДСТ, так как во 2-й и 4-й группах эта аритмия отмечена в 56,0% и 75,0% случаев, в то время как в 1-й и 3-й - у 24,0% и 30,0% случаев. Т. е. сочетанное наличие ДСТ и ДД у больных ИБС ассоциировано с максимальной выраженностью ФП.

--у ------ИИ* ••уа.вм.ммими^дмиущдрй)! •

1гр 2гр Згр 4гр

Рис. 4. Встречаемость пароксизмов ФП у больных ИБС с учетом ДДЛЖиДСТ.

*** р4-р 1 <0,001; ***р4-р 2<0,001; ***р4-р3 <0,001.

Также был проанализирован процесс ремоделирования миокарда во всех четырех группах. Анализ данных ЭхоКГ (табл.8) показал, что ФВ в этих группах оказалась приблизительно одинаковой. Размеры ЛЖ у больных 4-й группы были значительно больше, чем у пациентов трех других групп. КСР ЛЖ у пациентов с ДСТ и ДД ЛЖ составил 4,9±0,2 см, что достоверно выше, чем у больных с изолированной ИБС (3,5±0,4см). Достоверность отличий также сохранялась и при сравнении с группой больных ИБС, протекающей на фоне ДСТ (4,7±0,3см) или ДД (4,2±0,3см). Что касается диастолического размера ЛЖ, то и тут он оказался выше у больных 4-й группы (6,6±0,4 см), хотя достоверная разница была получена в сравнении с 1-й (5,2±0,3см) и с 3-й группами (5,7±0,5см). Процессы ремоделирования обоих предсердий также сильнее выражены у больных 4-й группы. Размеры ЛП у больных ИБС с ДСТ и ДД ЛЖ (5,4±0,4см) оказались достоверно выше, чем у больных трёх других групп: 3,5±0,5см; 4,8±0,3см; 5,2±0,3см соответственно. Что касается размеров правого предсердия, то здесь достоверная разница получена только при сравнении с пациентами 1-й группы.

Таблица 8

Показатели ЭхоКГ при ИБС с учетом наличия ДСТ и ДД ЛЖ

Показатели 1 гр ИБС (п=41) 2гр ИБС+ДС ТС (п=50) Згр ИБС+ДД (№=39) 4гр ИБС+ДД +ДСТ (п=20) Р

ФВ, % 57,0±5,0 52,2±2,8 56,0±4,7 55,2±1,2 р4-, =0,119 р4-2< 0,001 р4- 3=0,459

КСР ЛЖ, см 3,5±0,4 4,7±0,3 4,2±0,3 4,9±0,2 р4-, < 0,001 р4-2 = 0,008 р4- з< 0,001

КДРЛЖ, см 5,2±0,3 6,5±0,5 5,7±0,5 6,6±0,4 р4-1< 0,001 р4- 2 = 0,428 р4- з < 0,001

ЛП, см 3,5±0,5 4,8±0,3 5,2±0,3 5,4±0,4 р4-1< 0,001 р4-2 <0,001 р4- з=0,035

ПП, см 3,7±0,4 4,2±0,5 4,1±0,6 4,4±0,5 р4-1< 0,001 Р4-2 = 0,135 р4- з = 0,060

МЖП, см 1,0±0,1 1,1±0,1 1,4±0,1 1,5±0,1 р4-, < 0,001 р4- 2 < 0,001 р4- з < 0,001

ЗСЛЖ, см 0,9±0,2 1,0±0,1 1,2±0,2 1,2±0,1 р4-1< 0,001 р4 -2 <0,001 р4- 3 = 1,000

ПЖ, см 2,7±0,2 2,9±0,3 2,8±0,3 3,2±0,3 р4-, < 0,001 р4-2 <0,001 р4- 3 < 0 001

В целом приведённые данные свидетельствовали об усугублении выраженности аритмического синдрома, ремоделирования миокарда и снижении толерантности к ФН у больных ИБС при наличии у них ДСТ и ДД ЛЖ. Особенно сильно указанные тенденции проявлялись при одновременном присутствии указанных факторов.

Исходя из полученных данных, было решено провести исследование по определению влияния ДСТ и ДД на результаты общепринятой ан-тиишемической и антиаритмической терапии у больных ИБС. До начала лечения у больных ИБС, протекающей на фоне ДСТ и ДД, количество желудочковых экстрасистол в час по сравнению с пациентами, страдающими изолированной ИБС, было почти в два раза выше Через двое суток получения антиишемичеекой терапии у больных 1 -й группы число ЖЭ в час снизилось на 26 ,0% и стало равно 105±10,2, а у больных 4-й группы этот показатель снизился лишь на 12,0 % и оказался равным в среднем

204±13,3. Примечательно, что среди представителей 1-й группы выявлено 2 человека, у которых одна только антиангинальная базовая терапия привела к эффективному антиаритмическому эффекту, то есть способствовала уменьшению числа ЖЭ более чем на 70,0% от исходного. Через 7 дней после добавления соталекса в дозе 160 мг/сут, повторное монито-рирование ЭКГ позволило выяснить, что к этому времени у пациентов 1-й группы число ЖЭ в час составило, в среднем, 34±6,4, то есть уменьшилось от исходного уровня на 67,6 %, в то время как у представителей 4-й группы указанный показатель оказался равным 156±11,3, то есть уменьшился всего на 23,5%. Иными словами, эффективность проводимой терапии при ИБС, в плане коррекции аритмического синдрома оказалась заметно ниже у больных с указанной патологией, протекающей на фоне ДСТ и ДД по сравнению с изолированной формой ИБС.

Таблица 9

Влияние АК амлодипина на результаты антиаритмической терапии

у больных ИБС, протекающей на фоне ДСТ и ДД

Признаки 4А р ИБС+ДСТ+ ДД+ соталекс 4Б гр ЙБС+ДСТ+ ДД + соталекс +амлодипин Р

При поступлении - число ЖЭ/час 202,0 ±21,5 211 ±23,2 н/д

Ч/з 7 дней 112,0±11,3 80,0±9,2 <0,001

- число ЖЭ/час

- снижение от исходно- 45,0 63,0 0,656

го, %

-эффективно леченные 3 8 0,397

Для оптимизации антиаритмической терапии у вышеуказанного контингента больных был выбран АК амлодипин по причине имеющихся в литературе указаний на использование АК для коррекции ДД. Исходно у больных обеих групп было практически равное число ЖЭ в час - 202 ±21,5 и 2И±23,2 соответственно! (табл. 9). После 7 дней терапии, проведённой в комплексе с амлодипином (4 Б группа), указанный показатель снизился до 80±9,2, то есть уменьшился на 63,0%, в то время как в группе сравнения (4А группа) - лишь на 45,0%. Кроме того, эффективно леченных во второй группе оказалось восемь из десяти, а в первой- всего лишь три человека из десяти. Таким образом, добавление АК амлодипина к комплексной антиишемической и антиаритмической терапии у больных ИБС, протекающей на фоне ДСТ и ДД, приводило к заметному повышению эффективности проводимой терапии

ВЫВОДЫ:

1. Наличие дисплазии соединительной ткани у больных ИБС приводит к более тяжелому клиническому течению стенокардии, к усилению ишемического ремоделирования миокарда и не оказывает существенного влияния на показатели липидного обмена

2. При ИБС, сочетающейся с дисплазией соединительной ткани, увеличивается число случаев фибрилляций предсердий, а также повышается встречаемость желудочковой экстрасистолии и пароксизмальной желудочковой тахикардии по сравнению со случаями ИБС, протекающей в изолированной форме.

3. Появление диастолической дисфункции при ИБС ассоциируется с увеличением количества желудочковых аритмий, в том числе высоких градаций, и пароксизмальной желудочковой тахикардии, а также сопровождается существенным ремоделированием миокарда.

4 Сочетанное наличие дисплазии соединительной ткани и диастолической дисфункции левого желудочка оказывает более негативное влияние на ишемизированный миокард по сравнению с изолированным присутствием каждого из этих двух факторов в плане повышения аритмо-генности и усиления процессов ремоделирования сердечной мышцы

5 Присутствие дисплазии соединительной ткани и диастолической дисфункции левого желудочка у больных ИБС сопряжено с ухудшением результатов медикаментозной коррекции нарушений ритма

6. Блокатор кальциевых каналов амлодипин усиливает эффективность антиаритмической терапии у больных ИБС, протекающей на фоне сочетанного наличия дисплазии соединительной ткани и диастолической дисфункции левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Всех больных ИБС трудоспособного возраста следует подвергать фенотипическому анализу. При выявлении четырех и более внешних стигм дизэмбриогенеза необходимо проводить эхокардиографию на предмет выявления высоковероятных малых аномалий сердца и характеристики диастолической функции левого желудочка

2 Пациентам, страдающим ИБС и имеющим признаки диастолической дисфункции левого желудочка или дисплазии соединительной ткани, следует осуществлять суточное мониторирование ЭКГ с целью получения углублённой оценки аритмического синдрома

3 При обнаружении у больных ИБС признаков дисплазии соединительной ткани необходимо усиливать терапию, направленную на торможение ремоделирования миокарда

4. При выявлении аритмического сивдрома у больных ИБС, протекающей на фоне дисплазии соединительной ткани и диастолической дас-

функции, к базовому лечению следует добавлять блокатор кальциевых каналов амлодипин для повышения эффективности антиаритмической терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

I. Дисплазия соединительной ткани сердца и диастолическая дисфункция левого желудочка как дополнительные факторы аритмогенеза у пациентов с коронарной патологией // Вестник Российской военно-медицинской академии -2007 -Т 2, № 18 - С 42 - 46 (соавт Евсевьева М. Е)

2 О взаимосвязи психовегетативных нарушений с развитием аритмий сердца у лиц трудоспособного возраста //Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2005 - Т4, № 4 - С 114 (соавт. Евсевьева М Е., Лысенко О В, Мутиева Л М)

3 Дилатационная кардиомиопатия ишемического и неишемического генеза //Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2007 - Т 6, № 5 - С 346 (соавт Шнюкова Т В , Кривенко Н Н, Байкулова М X.)

4 Влияние дисплазии соединительной ткани на аритмический синдром при ишемической болезни сердца // Кардиоваскулярная терапия и профилактика- 2007. -Т 6, №5 - С. 94 (соавт ЕвсевьеваМЕ)

5. Влияние дисплазии соединительной ткани на состояние диастоличе-ской функции левого желудочка у больных постинфарктным кардиосклерозом//Кардиоваскулярная терапия и профилактика -2006 -Т5,№6 -С 133. (соавт Евсевьева М Е)

6 Аритмии сердца и возраст //Кардиоваскулярная терапия и профилактика -2004.-ТЗ,№4 -С. 154 (соавт ЕвсевьеваМ.Е.).

7 Суточные особенности ритма сердца при дисплазии соединительной ткани //Тез докл российского национального съезда кардиологов - Москва, 2002 - С.132. (соавт. Евсевьева М Е., Корецкая Н.Е., Виленский Л И)

8. Циркадные особенности аритмий при ДСТС и их взаимосвязь с другими проявлениями дисплазии //Тез. докл съезда кардиологов СНГ. - Москва, 2002.-С.267 (соавт Евсевьева М. Е.).

9 Мерцание предсердий- фармакологическая кардиоверсия // Тез докл. научно-практических конференций врачей, проводимых в рамках 8-й ежегодной «Недели медицины Ставрополья» - Ставрополь, 2004 - С. 19-21

10. Диастолическая дисфункция левого желудочка и аритмии сердца при ИБС //Тез докл XIV итоговой научной конференции молодых ученых и студентов.- Ставрополь,2006.-С334-335 (соавт.ЕвсевьеваМ Е.)

II. Оценка некоторых факторов риска развития ишемической болезни сердца у лиц трудоспособного возраста //Тез докл XIV итоговой научной конференции молодых ученых и студентов - Ставрополь, 2006 - С.358 -359. (соавт А. В Ягода, Е А Кощеева)

12 Место аритмического синдрома в общей структуре заболеваемости среди лиц молодого возраста //Тез докл. XIII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов - Ставрополь, 2005 - С.332. (соавт. Евсевьева М. Е.)

Власянц Елена Ашотовна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 08 04 08 Подписано в печать 08 04 08 Формат 60x84 '/]6 Бумага типогр №2 Печать офсетная Гарнитура офсетная Уел печ 1,0 Уч-изд л 1,2 Заказ 1956 Тираж 100 экз

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Оглавление диссертации Власянц, Елена Ашотовна :: 2008 :: Ставрополь

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы. ДСТ, ДД: возможные взаимосвязи при ИБС

1.1. ДСТ и её влияние на сердечный ритм

1.2. Проблема ДД ЛЖ в современной кардиологии

1.3 Влияние ДСТ на ДФ у больных ИБС

1 Коронарогенные аритмии: возможные дополнительные факторы аритмогенеза, проблемы антиаритмической терапии

Глава 2. Клиническая характеристика больных

Глава 3. Методы исследования

3.1. Ультразвуковое исследование сердца

3.2. Холтеровское мониторирование ЭКГ

3.3. Исследование фенотипических особенностей пациентов

Глава 4. Результаты исследования

4.1. Влияние ДСТ на клиническую картину и показатели суточного мониторирования ЭКГ, ЭхоКГ и липидограммы у больных ИБС

4.2. Влияние ДД ЛЖ на клиническую картину, показатели суточного мониторирования ЭКГ, ЭхоКГ и липидограммы у больных ИБС

4.3.Сравнительный анализ показателей суточного мониторирования ЭКГ, ЭхоКГ и липидограммы у больных ИБС с ДСТ и ДД ЛЖ

4.4.Сочетанное влияние ДСТ и ДД ЛЖ на показатели суточного мониторирования ЭКГ, ЭхоКГ и липидограммы у больных ИБС

4.5. Место амлодипина в комплексном лечении аритмий при ИБС с учётом ДСТ и Д Д

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Власянц, Елена Ашотовна, автореферат

В настоящее время отмечается глобальная тенденция к увеличению количества больных с разнообразными аритмиями, что связано как с перераспределением профиля доминирующих в популяции заболеваний, так и с улучшением способов диагностики данных патологических состояний (Дощицин В.Л.,1999,). Так, в США от фатальных аритмий ежегодно погибает около 300 тысяч человек. До 50% кардиоваскулярных смертей в экономически развитых странах - обусловлены внезапным развитием аритмических событий -(Голицин С.П., 2006). Согласно докладу экспертов ВОЗ каждый третий больной с сердечно-сосудистой патологией страдает различными нарушениями ритма (WHOД996). Основным фактором развития подобных осложнений, является, конечно, ИБС, которая служит одновременно главной причиной как сердечно-сосудистой, так и общей смертности (Оганов Р. Г., Масленников Г.Я. и соавт.,2001). Именно ишемия миокарда, его повреждение, постинфарктное ремоделирование сердца с развитием сердечной недостаточности являются наиболее частыми причинами возникновения электрической нестабильности (Кушаковский М.С.,1997). В ближайшее десятилетие XXI века основные усилия в области фундаментальной медицины, кардиологии, кардиохирургии и других смежных специальностей будут направлены на решение проблемы профилактики внезапной сердечной смерти, причинами которой в 80% случаев являются желудочковые тахикардии или фибрилляция желудочков, а также на лечение больных с сердечной-недостаточностью, которые не менее чем в 50 % случаев внезапно умирают от жизнеугрожающих аритмий« (Л. А. Бокерия, А. Ш. Ревишвили, А. В. Ардашев, 2002).

Актуальность проблемы аритмий сердца обусловлена ещё целым рядом обстоятельств, среди которых и частое отсутствие желаемого эффекта от терапии и ухудшение качества жизни таких больных, нередко, вплоть до утраты трудоспособности, а также большие экономические затраты государства, направленные на лечение подобного контингента. Последнее обстоятельство придаёт проблеме не только медицинское, но и большое социально-экономическое значение. Нередкое отсутствие результата от антиаритмической терапии диктует необходимость дальнейшего уточнения возможной роли не расшифрованных до конца, но- патогенетически значимых факторов аритмогенеза, а также разработки подходов к их дополнительной коррекции.

Несмотря на наличие несомненных успехов в развитии аритмологии, некоторые аспекты проблемы коронарогенных аритмий всё-таки остаются до сих пор^практически не исследованными. К примеру, не оценена возможная роль дисплазии соединительной ткани (ДСТ) как дополнительного фактора аритмогенеза при ИБС. Хотя, к настоящему времени накоплено немало данных, свидетельствующих о том, что малые аномалии сердца по типу пролапсов клапанов, дополнительных хорд, сами по себе предрасполагают к развитию разнообразных нарушений ритма сердца (Земцовский Э.В.,2007, Яковлев В.М.,2001.). Особенности взаимоотношений между аритмиями и состоянием диастолической функции (ДФ) миокарда при ИБС также остаются не выясненными.

Задачи исследования:

1. Оценить возможное влияние ДСТ на аритмический спектр, параметры ремоделирования миокарда и липидный статус у больных ИБС.

2. Изучить нарушения ритма, эхокардиографические показатели и изменения липидного обмена при ИБС с учётом' состояния ДФ.

3. Дать сравнительную оценку аритмического синдрома у больных ИБС в зависимости от наличия и отсутствия ДСТ и ДД.

4. Определить особенности воздействия сочетанного наличия соединительнотканной (СТ) недостаточности и ДД на некоторые клинико-инструментальные проявления ИБС.

5. Исследовать влияние сочетанного присутствия ДСТ и ДД на результаты антиаритмической терапии у пациентов с ИБС.

6. Оценить место АК (антагонистов кальция) амлодипина в комплексной терапии нарушений ритма у больных ИБС, сочетающейся с СТ недостаточностью и осложнённой ДД.

Научная* новизна работы. Впервые дана дифференцированная оценка аритмического спектра у больных ИБС в зависимости от наличия и отсутствия у них признаков ДСТ и ДД ЛЖ. Оценена принадлежность больных со стабильной стенокардией к тому или иному функциональному классу (ФК) в зависимости от наличия ДСТ, ДД и их сочетания. Впервые изучено состояние липидного обмена у больных ИБС с учётом признаков СТ недостаточности, ДД ЛЖ и их сочетания. Исследовано влияние ДСТ, ДД и их сочетания на процессы ремоделирования ишемизированного миокарда. Впервые осуществлена попытка определения места АК в комплексной терапии больных с нарушением ритма сердца коронарогенного генеза с учётом ДСТ и ДЦЛЖ.

Практическая значимость работы. Результаты диссертационного исследования имеют большое значение для терапевтов и кардиологов. Изучение выраженности фенотипических и эхокардиографических проявлений у больных ИБС в связи с результатами холтеровского мониторирования ЭКГ позволило выявить особенности аритмического синдрома с учётом наличия ДСТ. Исследование особенностей трансмитрального потока во взаимосвязи с перечисленными параметрами позволило определить преимущественный характер аритмического спектра при наличии ДД у больных ИБС.

Выявленные в результате исследования данные о дополнительной роли ДСТ в усилении прогрессирования ДД при ИБС являются аргументированной основой для формирования дифференцированного подхода, к коррекции этой дисфункции при указанной сочетанной патологии.

Апробированное применение АК в составе комплексного лечения аритмий у изученного контингента рекомендуется, к использованию в кардиологической практике у больных ИБС, протекающей в сочетании с ДД и ДСТ.

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы врачей кардиологических отделений МУЗ « Городская клиническая больница №3», ГУЗ « Краевой, клинический кардиологический диспансер» г. Ставрополя. Теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах внутренних болезней №2, внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии Ставропольской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

- влияние ДСТ на сердечный ритм у больных ИБС, процессы ремоделирования камер сердца,.клиническую картину и состояние липидного обмена

- роль ДД ЛЖ у больных с коронарной недостаточностью в, процессах аритмогенеза, ремоделирования миокарда, в определении ФК стенокардии и состоянии липидного обмена.

- сопоставление влияния ДСТ и ДД ЛЖ на аритмогенез, ремоделирование миокарда и величину ФК стенокардии у больных ИБС.

-влияние АК на эффективность, антиаритмической терапии у больных ИБС, протекающей на фоне ДСТ и ДД ЛЖ.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Основные положения диссертации доложены и широко обсуждены на: V Южно-Российском съезде кардиологов (Кисловодск, 2006); VI ЮжноРоссийском съезде кардиологов

Ростов, 2007); конференции врачей в рамках 10и11 ежегодной «Недели медицины Ставрополья» (Ставрополь, 2006, 2007); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007)

Апробация работы проведена на межкафедральной конференции кафедры внутренних болезней №2 и кафедры пропедевтики внутренних болезней Ставропольской государственной медицинской академии .

Заключение диссертационного исследования на тему "Дисплазия соединительной ткани и диастолическая дисфункция левого желудочка как дополнительные факторы аритмогенеза при ИБС"

ВЫВОДЫ

1. Наличие дисплазии соединительной ткани у больных ИБС приводит к более тяжёлому клиническому течению стенокардии, к усилению ишемического ремоделирования миокарда и не оказывает существенного влияния на показатели липидного обмена.

2. При ИБС, сочетающейся с дисплазией соединительной ткани, увеличивается число случаев фибрилляций^ предсердий, а также повышается' встречаемость желудочковой экстрасистолии и пароксизмальной желудочковой тахикардии по сравнению со случаями ИБС, протекающей в изолированной форме.

3. Появление диастолической дисфункции при ИБС ассоциируется с увеличением количества желудочковых аритмий, в том числе высоких градаций, и пароксизмальной желудочковой тахикардии, а также сопровождается существенным' ремоделированием миокарда.

4. Сочетанное наличие дисплазии соединительной ткани и диастолической дисфункции левого желудочка оказывает более негативное влияние на ишемизированный миокард по сравнению с изолированным присутствием каждого из этих двух факторов в плане повышения аритмогенности и усиления процессов ремоделирования сердечной мышцы.

5. Присутствие дисплазии соединительной ткани и диастолической дисфункции^ левого желудочка у больных ИБС сопряжено с ухудшением результатов медикаментозной коррекции нарушений ритма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всех больных ИБС трудоспособного возраста следует подвергать фенотипическому анализу. При выявлении четырёх и более внешних стигм дизэмбриогенеза необходимо проводить эхокардиографию на предмет выявления высоковероятных малых аномалий сердца и характеристики диастолической функции левого желудочка.

2. Пациентам, страдающим ИБС и имеющим признаки диастолической дисфункции левого желудочка или дисплазии соединительной ткани, следует осуществлять суточное мониторирование ЭКГ с целью получения углублённой оценки аритмического синдрома.

3. При обнаружении у больных ИБС признаков дисплазии соединительной ткани необходимо усиливать терапию, направленную на торможение ремоделирования миокарда.

4. При выявлении аритмического синдрома у больных ИБС, протекающей на фоне дисплазии соединительной ткани и диастолической дисфункции, к базовому лечению следует добавлять блокатор кальциевых каналов амлодипин для повышения эффективности антиаритмической терапии.

114

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Власянц, Елена Ашотовна

1. Абдуллаев, Р.Ф. Нарушения сердечного ритма и изменения интервала Q-T при синдроме пролабирования митрального клапана / Р.Ф. Абдуллаев, Е.Б. Гельфгат, З.М. Бабаев и др. // Кардиология. 1991. - № 12. - С. 74-76.

2. Актуальные аспекты нарушений сердечного ритма // Терапевт, архив. 1991. -№ 9. - С. 8-22.

3. Аникин, В.А. Нарушения сердечного ритма при синдроме ПМК / В.А. Аникин, А.Г. Плюхин, В.Ф. Егоршин // Кардиология. 1989. - № 7. -С. 106-108.

4. Антонов, О.С. Добавочная хорда левого желудочка и синдром ранней реполяризации желудочков / О.С. Антонов, A.A. Корженков, В.А. Кузнецов и др. // Кардиология. 1988. - № 9. - С. 82-84.

5. Баевский, P.M. Математический анализ, изменений сердечного' ритма при стрессе / P.M. Баевский, О.И. Кириллов, С.З. Клецкин. М., 1984.

6. Барац, С.С. Активное выявление сердечных аритмий у лиц с кардиальной и экстракардиальной патологией / С.С. Барац, Ф.А. Зильберман // Кардиология. 1990. - № 7. - С. 99-100.

7. Белоконь, H.A. Проблема внезапной смерти лиц молодого возраста / H.A. Белоконь // Кардиология. 1989. - № 1. - С. 4-8.

8. Болезни сердца и сосудов / Под ред. Е.И. Чазова. М., 1992. - Т.З. -С. 10-12.10; Борисов; В. И. Наиболее: употребительные показатели; применяемые для анализа синусового ритма / В .И. Борисов // Сб: науч. тр: -Н. Новгород, 1992. С. 187-202.

9. Бочкова, Д.Н. Значение- подкожных узелков на голени в•Ч •распознавании соединительнотканной* патологии у больных: с: сердечнососудистыми заболеваниями / Д.Н. Бочкова, В.П. Мазаев;,В1А. Голыжников // Кардиология. 1985. - № 8. - С. 61-63.

10. Виноградова, Т.С. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы / Т.С. Виноградова. М;, 1986. - 384 с.

11. Воробьев, Л.П. Синдром ранней? реполяризации желудочков у больных пороками сердца / ЛЛГЕ. Воробьеву И!Н. Грибкова^ Н.М. Петрусенко И'др.// Кардиология. 1990: - № 6г - С. 85-89:

12. Воробьеву Л'ГП Взаимоотношение; синдрома* . ранней реполяризации желудочков;, пролапса митрального клапана и дополнительной?хорды левого;желудочка., / Л.П. Воробьев, И.Н. Грибкова, Н!М; Петрусенко'И др. // Кардиология. 1991.-№91-С. 106-108;

13. Домбровский, А. Нарушения сердечного ритма при синдроме ранней; реполяризации желудочков / А. Домбровский; Р. Пиотрович, Г. Тушиньский // Кардиология. 1990. - № 11. - С. 102-103.

14. Домницкая, Т.М. Прижизненная диагностика, и клиническое значение аномально расположенных хорд сердца у взрослых и детей : дис. . канд. мед. наук /Т.М. Домницкая. -М., 1990. 139 с.

15. Добротворская, Т.Е. Влияние эналаприла на систолическую и диастолическую функцию левого желудочка при застойной сердечной недостаточности / Т.Е. Добротворская, Е.К. Супрун, A.A. Шуков // Кардиология. 1994. - № 6. - С. 106-109.

16. Дощицин, B.JI. Удлинение интервала- Q-T на ЭКГ: классификация, клиническое значение / B.JI. Дощицин, Е.С. Сигал, В.В. Седов // Кардиология.' 198Г. - № 10. - С. 22-28.

17. Дощицин, B.JI. "Угрожающие" аритмии. Вопросы распознавания и терапии / B.JI. Дощицин, В.Н. Захаров // Кардиология. 1983. - №-5. -С. 5-8.

18. Дощицин, B.JI. Приобретенный Феномен и синдром удлинённого интервала Q-T / B.JI. Дощицин, Ю.М. Орлов, А.Ю. Лапин // Клинич. медицина. 1989. - № 1. - С. 140-145.

19. Дощицин, В.Л. Внезапная аритмическая смерть и угрожающие аритмии / В.Л. Дощицин // Рос. кардиол. журн. 1999. - № 1. - С. 46- 51.

20. Жаринов, О.И. Лечение желудочковых нарушений ритма у больных с различным состоянием вегетативной регуляции* сердечной деятельности : автореф. дис. . канд. мед. наук / О.И. Жаринов. М., 1992. -18 с.

21. Жаринов, О.И. Состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности и вариабельность ритма сердца у больных с частойжелудочковой экстрасистолией / О.И. Жаринов, В.В. Ковтун, Д.У. Акашева и др. // Кардиология. 1993. - № 8. - G. 41- 43.

22. Жаров, Е.И. Значение спектральной допплер-эхокардиографии в диагностике и оценке тяжести синдрома застойной сердечной недостаточности / Е.И. Жаров, С.В*. Зиц // Кардиология. 1996. - № 1. - С. 47-50.

23. Желтухова, Е.В. Клинико-электрофизиологическая характеристика манифестных и латентных нарушений ритма и проводимости сердца при- ПМК : автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.В. Желтухова. Томск, 1989: — 24 с.

24. Жемайтите, Д:И Взаимодействие парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы в регуляции сердечного ритма / Д.И. Жемайтите, Г.А. Воронецкас, E.H. Соколов // Физиология человека. 1985. - № 3. - С. 448-457.

25. Заболевания вегетативной нервной системы (руководство для врачей / Под ред. A.M. Вейна. М., 1991.

26. Затейщиков, Д.А. Метопролол. Применение в кардиологии / Д.А. Затейщиков // Кардиология. 1997. - № 5. - С. 92-95.

27. Земцовский, Э.В. Диспластические фенотипы. Диспластическое сердце / Э.В. Земцовский.- СПб. , 2007.- 80 с.

28. Зиц, СВ. Диагностика и лечение диастолической дисфункции левого желудочка / C.B. Зиц, Г.Н. Гороховская, И.Вг. Курная> // Кардиология-99 : тр. первого международ, науч. форума. М., 1999. - С. 172-176.

29. Зуйков, Ю: А. Влияние ß-адренергических блокаторов (атенолола и метопролола) на вариабельность ритма сердца зависит от частоты сердечных сокращений до лечения / Ю.А. Зуйков, И.С. Явелов, О.В. Аверков и.др. // Кардиология. 1998. - № 6. - С. 30-35.

30. Зуйков, Ю.А. Нестабильная- стенокардия: влияние ß- блокаторов атенолола и метопролола на вариабельность ритма сердцаг/ Ю.А. Зуйков, И.С. Явелов, OlB. Аверков и др. // Кардиология. 1998. - № 2. -С. 9-15. •

31. Калюжин, В.В. Влияние атенолола И' триметазидина на дисперсию ритма сердца у больных с умеренно выраженной постинфарктной дисфункцией левого желудочка / В.В. Калюжин; А.Т. Тепляков, Д.Ю. Камаев и др. // Терапевт, архив. 2002.- № 8. - С. 42-44.

32. Капелько, В.И. Значение оценки диастолы желудочков в диагностике заболеваний сердца / В.И. Капелько // Кардиология. 1991. -№5.-С. 102-105.

33. Карпов, Ю.А. Клинические последствия ингибирования тканевого ангиотензинпревращающего фермента: целесообразность пристабильной ишемической болезни сердца / Ю.А. Карпов // Кардиология. -2002.-№ 6.-С. 86-91.

34. Киселёва, И.В. Вариабельность ритма сердца до и после операции коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца / И.В. Киселёва, Г.В. Рябыкина, A.B. Соболев и др. // Кардиология. -2002.- №7.- С. 16-20.

35. Кисляк, О:А. Результаты монотерапии ретардно^ формой индапамида пожилых больных с изолированной систолической артериальной гипертензией и гипертрофией миокарда левого желудочка /

36. A. Кисляк, Г.И. Сторожаков, A.M. Алиева и др. // Кардиология. 2003,-№ 1. - С. 47-50.

37. Клецкин, З.С. Инструментальные методы исследования сосудистой системы / З.С. Клецкин. М., 1986. - С. 156-162.

38. Корженков, A.A. Распространенность добавочных хорд в левом желудочке и синдрома ранней реполяризации желудочков (популяционное'' исследование) / A.A. Корженков, А.Н. Рябиков, G.K. Малютина // Кардиология. 1991. - № 4. - С. 75-76.

39. Коркушко, О.В. Возрастные и патологические изменения суточной вариабельности сердечного ритма / О.В. Коркушко, A.B. Писарчук, В.Ю. Лишневская // Вестн. аритмологии. 1999. - № 14. - С. 3033.

40. Коркушко, О.В. Значение спектрального анализа ритмограммы для выбора антиаритмических препаратов у больных пожилого возраста с экстрасистолической аритмией / О.В. Коркушко, В.Б. Шагало, Ю.Г. Плачинда // Кардиология. 1990. - № 6. - С. 100-102.

41. Корытников, К.И. Импульсная Доплер эхокардиография в оценке диастолической функции миокарда левого желудочка при ишемической болезни сердца / К.И. Корытников // Кардиология. - 1993. - №1.-С. 28 -31.

42. Котельникова, Г.П. Пролабирование митрального клапана у больных острым ревматизмом / Г.П. Котельникова, Б.С. Джузенова // Терапевт, архив. 1984. -№ 5. -С. 92-94.

43. Куламбаев, Б.Б. Электрокардиография высокого разрешения: некоторые методические подходы при? анализе поздних; потенциалов; желудочков; / Б.Б. Куламбаев, Г.Г. Иванов, Д.У. Акашева и др. // Кардиология;,- 1994. № 5; - С. 15-20.

44. Курбанов, Р.Д. Динамика желудочковой аритмии в течение первого года после инфаркта миокарда и её значение для прогноза жизни больных / Р.Д. Курбанов, Г.К. Киякбаев, Т.А. Абдуллаев' и др. // Кардиология. 1997. - № 11. - С. 36-40.

45. Курносова, М.В. Функциональная экстрасистолия у детей :. диагностика, особенности гемодинамики, и вегетативной нервной системы : дис. . канд. мед. наук / М.В; Курносова!- Ярославль, 1993;

46. Кушаковский; М.С. Аритмии: блокады сердца: / М.С. Кушаковский, Н.Б. Журавлева. J1:, 1982. - С. 18-19.

47. Кушаковский, М.С. Хроническая' застойная сердечная недостаточность / М.С. Кушаковский. Спб., 1997. - 318 с.

48. Легконогов, A.B. Результаты и перспективы изучения поздних потенциалов желудочков / A.B. Легконогов // Кардиология. 1997. - № 10. -С. 57-65.

49. Литвицкий, П.Ф. Патофизиология. Курс лекций / П.Ф. Литвицкий. М„ 1995.- 751с.

50. Лопатин, Ю.М. Симпатико-адреналовая система при сердечной недостаточности: роль в патогенезе, возможности коррекции / Ю.М. Лопатин // Сердечная-недостаточность. 2002.- № 1. - С. 20-21.

51. Лукьянова, Е.А. Медицинская статистика / Е.А. Лукьянова . М., 2002. - 246 с.

52. Де Луна, А.Б. Руководство по клинической ЭКГ / А.Б. де Луна. -М., 1993.

53. Мазур, H.A. Внезапная смерть / H.A. Мазур // Клинич. медицина.-1988. -№ 11. С. 28-35.

54. Мазур, H.A. Диастолическая форма сердечной недостаточности (этиология, патогенез) / H.A. Мазур // Школа практического врача. М., 2001. - С. 3-11.

55. Мазур, H.A. Факторы, влияющие на естественное течение и характер прогноза жизни у больных сердечной недостаточностью / H.A. Мазур // Школа практического врача. М., 2001. - С. 67-72.

56. Макаров, Л.М. Гистографический анализ частоты сердечных сокращений при холтеровском мониторировании ЭКГ у больных с сердечными ритмиями / Л.М. Макаров, Ю.М. Белозеров, М.А. Школьникова и др. // Кардиология. 1993.- № 2. - С. 31-33.

57. Макаров, Л.М. Холтеровское мониторирование / Л.М. Макаров, -М., 2000.-214 с.

58. Макаров, Л.М. Холтеровское мониторирование в обследовании больных, с синдромом удлинённого интервала Q-T / Л.М. Макаров // Синдром удлинённого интервала Q-T. М., 2001. - С. 46-67.

59. Макаров, JI.M. Клинико-электрокардиографические особенности синдрома Бругада (клиническое наблюдение семейного случая и обзор литературы) / Л.М. Макаров, П. Бругада, С.Н. Чупрова и др. // Кардиология. 2002. - № 11. - С. 94-100:,

60. Макаров, Л.М'. Особенности динамики и измерения интервала Q-Т при холтеровском мониторировании / Л.М. Макаров // Кардиология. -2002. -№ 1.-С. 98-102.

61. Малышева, Н.В. Клиника и- диагностика синдрома пролапса митрального клапана : дис. . канд. мед. наук / Н.В. Малышева. М., 1980:

62. Медведева, В.Н. Наследственный феномен! и синдром удлинённого интервала Q-T / В.Н. Медведева, Ю.К. Кононович, В.Н. Медведев и др. // Кардиология. 1998. - № 1. - С. 89-90.

63. Метелица, В.И. Справочник кардиолога по клинической фармакологии / В.И. Метелица. М., 1996. - 778 с.

64. Микитин, Ю.П. Клинико-инструментальная характеристика состояния миокарда лиц с синдромом удлиненного * интервала Q-T, выявленных при популяционном исследовании / Ю.П. Микитин, Ф.Ф. Лотова, A.A. Кузнецов и др. // Кардиология. 1990. - № 10. - С. 81-83.

65. Минкин, Р.Б. Пролапсы клапанов. (клиническая, эхокардиографическая, фонокардиографическая и электрокардиографическая характеристики) / Р.Б. Минкин, C.P. Минкин // Клинич. медицина. 1993. - № 4. - С. 30-34.

66. Мокриевич, Е.А. Подходы и принципы диспансерного ведения больных с идиопатическим пролабированием створок митрального клапана : дис. . канд. мед. наук / Е.А. Мокриевич. М., 1990.

67. Мокриевич, Е.А. Частота нарушений, ритма и проводимости сердца при идиопатическом пролабировании створок митрального клапана / Е.А. Мокриевич, А.П. Юренев, И.А. Никулин // Кардиология. 1990. -№ 9. - С. 35-37.

68. Морошкин, B.C. Связь поздних желудочковых потенциалов с нарушениями ритма и проводимости у больных с ишемической* болезнью сердца / B.C. Морошкин, Г.В. Гусаров, И.С. Антонова и др. // Вестн. аритмологии. 1997. - № 6. - С. 24-27.

69. Морошкин, B.C. Влияние антиаритмической терапии на желудочковые нарушения ритма и поздние потенциалы желудочков у больных ишемической болезнью сердца-. / B.C. Морошкин, Г.В. Гусаров, И.С. Антонова и др. // Кардиология. 2001. - № 9 - С. 62-63.

70. Мухарлямов, Н.М. Пролабирование- митрального > клапана. Клинические варианты / Н.М: Мухарлямов; А.М: Норузбаева, Р.Н. Быкова // Терапевт, архив. 1981. - №Т. - С. 72-77.

71. Мыслицкая, Г.В*. Нарушения сердечного ритма, при синдроме пролапса митрального клапана и их лечение / Г.В. Мыслицкая, В.И. Новиков, P.A. Узилевская // Кардиология. 1986. - № 8. - С. 49-53.

72. Нестеренко, Л.Ю. Предикторы эффективности антиаритмической терапии у больных со злокачественными1 желудочковыми тахиартмиями / Л.Ю. Нестеренко, С.А. Бакалов, И.Ю. Ефремова и др. // Кардиология. -1998. -№ 8. -С. 42-47.

73. Нестеренко, Л.Ю. Принципы лечения желудочковых нарушений ритма сердца у больных с сердечной недостаточностью / Л.Ю. Нестеренко, Е.П. Мазыгула, С.П. Голицын // Сердечная недостаточность. 2001. - № 5. -С. 236-238.

74. Никитин, Н.П. Особенности диастолической дисфункции в процессе ремоделирования левого желудочка сердца при хроническойсердечной недостаточности / Н.П. Никитин, A.JI. Аляви // Кардиология. -1998.-№ 3-С. 56-61.

75. Никитин, Н.П. Применение тканевой миокардиальной допплер-эхокардиографии в кардиологии / Н.П. Никитин, Дж.Ф. Джон, Клиланд // Кардиология. 2002. - № 3 - С. 66-79.

76. Никитин, Ю1П. Клинико-инструментальная характеристика состояния- миокарда лиц с синдромом удлиненного интервала Q-T, выявленных при популяционном исследовании / Ю.П. Никитин, Ф.Ф. Лютова, A.A. Кузнецов и др. // Кардиология. 1990. - № 4. - С. 81-83.

77. Никитин, Ю.П. Дисперсия интервала Q-T / Ю.П. Никитин, A.A. Кузнецов // Кардиология. 1998. - № 5 - С. 58-63.

78. Новиков, В.И. Оценка диастолической функции сердца и её роль в развитии сердечной недостаточности / В.И. Новиков, Т.Н. Новикова, С.Р. Кузьмина-Крутецкая и др. // Кардиология. 2001. - № 2. - С. 78-85.

79. Новикова, H.A. Распространённость и прогностическое значение сердечной недостаточности у больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда. Результаты 5-летнего наблюдения / H.A. Новикова // Сердечная недостаточность. 2002. - № 2.- С. 71-73.

80. Новый взгляд на ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Материалы круглого стола // Кардиология. 2000. - № 6. - С. 91104.

81. Онищенко, Е.Ф. Особенности строения и функции сердца у молодых людей с так называемыми функциональными шумами / Е.Ф. Онищенко, A.A. Крылов, Ю.М. Лыткин // Терапевт, архив. 1989. - № 11. -С. 94-96.

82. Онищенко, Е.Ф. Значение состояния хордального аппарата в формировании "невинных" шумов (клинико-эхокардиографическое исследование) / Е.Ф. Онищенко, A.A. Крылов // Терапевт, архив. 1991. -№4. - С. 17-22.

83. Орлов, В.Н'. Руководство по электрокардиографии / В.Н. Орлов. -М:, 1984. 80 с.

84. Олесин, А.И. Оценка эффективности лечения желудочковых нарушений сердечного ритма в зависимости от механизма их развития / А.И. Олесин, A.B. Шабров, Я-.В. Голуб и др. // Кардиология. 2000. - № 1. -С. 64-68.

85. Орлова, Я.А. Регулирующее влияние терапии ингибиторами АПФ на'процессььремоделирования» левого желудочка у больных с хронической сердечной» недостаточностью / Я.А. Орлова, В.Ю. Мареев, В.Н. Беленков // Кардиология. 1996. - № 10. - С. 57-62.

86. Пархоменко, А.Н. Анализ дисперсии и вариабельности интервала-Q-T ЭКГ: возможности практического применения / А.Н. Пархоменко, A.B. Шумаков, О.И. Иркин // Кардиология. 2001. - № 7. - С. 89-93.

87. Пархоменко, А.Н. Интервал Q-T ЭКГ : значение его дисперсии в качестве маркёра аритмогенеза / А.Н. Пархоменко, Шумаков A.B., Иркин // Кардиология. 2001. - № 4. - С. 83-86.

88. Пилыцикова, И.И. Роль холтеровского мониторирования ЭКГ в диагностике пароксизмальных тахиаритмий у больныхкардиохирургического профиля : дис. . канд. мед. наук / И.И. Пильщикова. М., 1987.

89. Платонов, А.Е. Статистический анализ в медицине и биологииt

90. А.Е. Платонов. М., 2001. - 51 с.

91. Ш.Преображенский, Д.В. Застойная хроническая" сердечная недостаточность с нормальной систолической функцией левого желудочка / Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, И.М. Шатунова и др. // Кардиология. 2001. - № 1. - С. 85-90.

92. Пролапс митрального клапана. Клинические симптомы. Варианты // Заболевания внутренних органов у лиц молодого возраста : сб. науч. тр. Новосибирск, 1992. - С. 55-59.

93. Радзевич, А.Э. Электрокардиографические маркеры риска внезапной сердечной смерти. Влияние ишемии и реваскуляризации миокарда / А.Э. Радзевич, A.C. Сметнёв, В.В. Попов и др. // Кардиология. -2001.-№6.-С. 99-104.

94. Рябыкина, Г.В. Анализ вариабельности ритма сердца / Г.В:

95. Рябыкина, A.B. Соболев ^//Кардиология. 1996. - №10. - С. 87-97.

96. Савельева, И.В. Динамика сигнал-усреднённой ЭКГ во время спонтанных приступов стенокардии у больных ИБС / И.В. Савельева, И.Н. Меркулова, И.Д. Стражеско и др. // Кардиология. 1993. - № 3'. - С. 22-25.

97. Савельева, И.В. Стратификация больных с желудочковыми аритмиями по группам риска внезапной смерти / И.В. Савельева, С.А. Бакалов, С.П. Голицын // Кардиология. 1997. - № 8. - С. 82-93.

98. Самсонова, Е.В*. Поздние потенциалы желудочков сердца -независимый фактор отрицательного прогноза при хронической недостаточности кровообращения? / Е.В. Самсонова, Г.Е. Гендлин // Сердечная недостаточность. 2001. - № 5. - С. 221-223.

99. Сапроненков; Oi.'A. HLA-маркеры пролапса митрального клапана, осложненного повторными нарушениями мозгового кровообращения / O.A. Сапроненков, OiM. Крынский, Н.И. Стажинский и др. // Клинич. медицина. 1989. - № 6; - С. 125-127.

100. Сидоренко, Б.А. Клиническое применение бета-адреноблокаторов / Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский. М., 1994. - 86 с.

101. Сидоренко, Б.А. Лечение и профилактика хронической сердечной недостаточности / Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский. М., 1997. — 191 с.

102. Сидоренко, Б.А. Гипертрофия левого желудочка: патогенез, диагностика и^ возможность обратного развития под влиянием.« антигипертензивной терапии / Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский // Кардиология. 1998. - № 5. - С. 80-85.

103. Сидоренко, Б.А. Карведилол и другие ß-адреноблокаторы при лечении хронической сердечной недостаточности / Б.А. Сидоренко, И.В. Ревунова, Д.В. Преображенский // Кардиология. 1998. - № 1. - С. 66-71.

104. Сидоренко, Г.И. Некоторые итоги и перспективы исследований сердечной недостаточности / Г.И. Сидоренко, A.B. Фролов, В.И. Станкевич и др. // Кардиология. 2002. - № 3. - С. 4-8.

105. Скоробогатый, A.M. Частота синдрома удлиненной электрической систолы при заболеваниях сердца / A.M. Скоробогатый // Клинич. медицина. 1986. - № 4. - С. 59-62.

106. Скоробогатый, A.M. Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) при патологии сердечно-сосудистой системы / A.M. Скоробогатый, Б.А. Калитенко, А.П. Пекуш и др. // Кардиология. 1990. - № 6. - С. 103105.

107. Сметнёв, A.C. Структура сердечного ритма у больных с желудочковыми аритмиями / A.C. Сметнёв, А.П. Карауш, В.Н.Белогубец // Кардиология. 1994. - № 1. - С. 24-26.

108. Семянникова и др. // Рос. кардиол. журн. 2002. - № 4. - С. 48-51.

109. Соколов, С.Ф. Клиническое значение оценки вариабельности ритма сердца / С.Ф. Соколов, Т.А. Малкина // Сердце. 2002. - № 2. - С. 7275.

110. Степура, О.Б. Клиническая значимость изучения вариабельности процессов реполяризации по данным процессов электрокардиографии / О.Б. Степура, О.Д. Остроумова, И.Т. Курильченко и др. // Кардиология. -1997. -№ 7. -С. 73-75.

111. Степура, О.Б. Прогностические факторы при тяжёлой хронической сердечной недостаточности / О.Б. Степура, Ф*3. Томаева, З'.Т. Будаев и др. // Сердечная недостаточность. 2002. - № 2. - С. 76-78.

112. Сторожаков, Г.И. Клиническое течение и осложнения синдрома пролабирования митрального клапана / Г.И. Сторожаков, И.В. Малышева, Г.С. Верещагина // Терапевт, архив. 1983. - № Ю.- С. 92 -98.

113. Сторожаков, Г.И. Диагностика и клинические варианты течения митральных пороков-сердца различной этиологии : дис. . д-ра мед. наук / Г.И. Сторожаков. М., 1985.

114. Сторожаков, Г.И., Верещагина Г.С, Малышева Н.В. Пролабирование трехстворчатого клапана / Г.И. Сторожаков // Терапевт, архив. 1987. - № 5. - С.62-65.

115. Сторожаков, Г.И. О'внезапной смерти при пролапсе митрального клапана / Г.И. Сторожаков, А.И. Копелев, JI.A. Царева // Терапевт, архив. -1989. 4. С. 135-138.

116. Сторожаков, Г.И. Пролапс митрального* клапана / Г.И. Сторожаков, Т.С. Верещагина // Кардиология. 1990. - № 12. - С. 88-90.

117. Сторожаков, Г.И. Перфузия миокарда при пролапсе митрального клапана с аритмическим синдромом. / Г.И. Сторожаков, A.M. Копелев, E.H. Остроумов и др. // Кардиология. 1992. - № 9. - С. 48-50.

118. Сторожаков, Г.И. Ложные хорды: расположение в полости левого желудочка и клиническая значимость / Г.И. Сторожаков, Г.Е. Гендлин // Визуализация в клинике. 1993. - № 2. - С. 5-6.

119. Сторожаков, Г.И'. Ингибиторы АПФ: место в лечении и профилактике сердечно- сосудистых заболеваний / Г.И. Сторожаков // Сердечная недостаточность. 2002. - № 1. - С. 34-35.

120. Сторожакова, Я.А. Психовегетативный синдром' в структуре психических расстройств пограничного уровня у больных с пролапсом митрального клапана во внебольничной психиатрической практике : метод, рек. / Я.А. Сторожакова. М., 1992.

121. Стражеско,-И.Д. Динамика сигнал-усреднённой-ЭКГ у больных инфарктом миокарда / И.Д. Стражеско, И.Н. Меркулова, И.Н. Савельева- и др. // Кардиология. 1993. - № 6. - С. 51-56.

122. Сулимов, В.А. Скрытый синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта как* электрофизиологическая и морфологическая основа наджелудочковых тахикардий / В.А. Сулимов, И.В. Богатырев, В.В. Павлов ш. др. // Кардиология. 1986. - № 4. - С. 26-33.

123. Сулимов, В.А. Современные методы диагностики аритмий / В.А. Сулимов, В.Ю. Калашников // Сердце. 2002. - № 2. - С. 65-71.

124. Сумароков, А.Б. Риск стратификация больных ишемической болезнью сердца/А.Б. Сумароков // Рус. мед. журн. - 1999: - № 14. - С. 896 -907.

125. Сумароков; A.B. Аномально расположенные хорды в комплексе проявлений малых аномалий соединительной ткани / A.B. Сумароков, Т.М. Домницкая, К.И'. Овчаренко> и др. // Терапевт, архив. 1989. - № Ю. -С. 143-145.

126. Сумароков, A.B. Клиническая кардиология: рук. для врачей / A.B. Сумароков, B.C. Моисеев. М., 1995. - 238 с.

127. Сумин, А.Н. Динамика показателей диастолической функции левого желудочка при остром инфаркте миокарда у больных старших возрастных групп / А.Н. Сумин, Д.М. Галимзянов, О.В. Кобякова // Кардиология. 2003. - № 2. - С. 22- 28.

128. Татарченко, И.П. Прогностическая оценка поздних потенциалов желудочков и показателей вариабельности ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца / И:П. Татарченко, Н.В. Позднякова, О.И. Морозова // Кардиология. 1997. - № 10. - С. 21-24.

129. Татарченко, ИШ. Оценка поздних потенциалов желудочков у больных с различными формами ишемической болезни сердца / И.П. Татарченко, Н.В. Позднякова, О.И. Морозова // Вестн. аритмологии. 1998. - № 9. - С. 27-31.

130. Татарченко, И.П. Данные холтеровского мониторирования ЭКГ и динамика поздних потенциалов желудочков у больных ИБС на фоне антиангинальной терапии / И.П. Татарченко, Н.В'. Позднякова; О.И. Морозова и др. // Вестн. аритмологии. 1999. - № 14. - С. 43-48.

131. Татарченко, И.П. Клиническая оценка' показателей вариабельности ритма сердца у больных с различными формами ишемической болезни, сердца / И.П. Татарченко, Н.В. Позднякова, О.И. Морозова и др. // Вестн. аритмологии. 1999. - № 12.-е. 20-25.

132. Татарченко, И.П. Клиническая оценка сигнал-усреднённой ЭКГ у больных с хронической сердечной недостаточностью / И.П. Татарченко, Н.В. Позднякова, О.И. Морозова и др. // Кардиология. 2001. - № 9: - С. 3033.

133. Тепляков, А.Т. Диастолическая сердечная недостаточность / А.Т. Тепляков, В.В. Калюжин, Н.И. Тарасов и др. Томск, 2001. - 58 с.

134. Флоря, В.Г. Ремоделирование левого желудочка у пациентов с первичным поражением миокарда / В-.Г. Флоря, В.Ю. Мареев, А.Н. Самко и др. // Кардиология. 1997. - № 2. - С. 10-15.

135. Фомин, И.В. Сердечная недостаточность: реальные масштабы проблемы в России / И.В. Фомин // Сердечная недостаточность. 2002. -№1.-С. 31.

136. Фомин, Ю.Л. Взаимосвязь сердечных аритмий с гемодинамикой левых камер сердца и структурными особенностями атрио-вентрикулярной области у пациентов с ПМК / Ю.Л. Фомин // Кардиология: 1990: -'№-90. -С. 109-111.

137. Фомина, И.Г. Нарушения сердечного ритма при сочетании синдромов преждевременного возбуждения желудочков и первичного пролабирования-митрального клапана / И.Г. Фомина, О.Ф: Тузикова, A.A. Решетникова и др. // Терапевт, архив. 1990. - № 4. - С. 38-42.

138. Фомина, И:Г. Обмороки как прогностически неблагоприятный признак синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта типа А и пролабирования митрального клапана / И.Г. Фомина, Е.С. Дубровский, С.М. Хусовский и др. // Клинич. медицина. 1990. - № 8. - С. 85-87.

139. Ханина, Н.Ю. Влияние длительной терапии- ирбесартаном и эналаприлом на диастолическую функцию левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью / Н1Ю.* Ханина, Т.В. Эктова, A.A. Упницкий и др. // Кардиология. 2001. - № 2. - С. 20-25.

140. Чазов, Е.И. Клинические разборы по кардиологии / Е.И1 Чазов. -М., 1995.-272 с.

141. Чазов, Е.И. Место и роль высоких технологий в кардиологической практике / Е.И. Чазов // Терапевт, архив. 1999. - № 6. -С. 10-16.

142. Чазов, Е.И: Проблемы лечения больных ишемической болезнью сердца /. Е.И. Чазов // Терапевт, архив. 2000. - № 9. - С. 5-9.

143. Чаттерджи, К. Сердечная недостаточность / К. Чаттерджи // Кардиология в таблицах и схемах / Под ред. М. Фрида, С. Грайнс ; пер. с англ.) М., 1996. - С. 302- 340.

144. Чигинева, В.В. Нарушения диастолической функции левого желудочка при гипертрофической кардиомиопатии / В.В. Чигинева, H.A. Мазур // Школа практического врача : сб. М., 2001'. - С. 55-65.

145. Чирейкин, JI.B. Поздние потенциалы желудочков в. современной диагностике и прогнозе течения заболевания сердца / JLB. Чирейкин, А.Б. Быстров, Ю.В. Шубик // Вестн. аритмологии. 1999. - № 13. - С. 61-74.

146. Чупрова, С.Н. Дисперсия интервала Q-T / С.Н. Чупрова: // Синдром- удлинённого интервала Q-T : сб. / Под ред. М.А. Школышковой. -М'., 2001.-С. 68-72.

147. Чупрова, С.Н. Современные представления о молекулярно-генетических вариантах синдрома удлинённого интервала Q-T / С.Н. Чупрова, Е.В. Заклязьминская // Синдром удлинённого интервала Q-T : сб. / Под ред. М.А. Школьниковой. -М., 2001. С. 80-89.

148. Шейх-Заде, Ю.Р. Альтернативный подход к оценке вариабельности сердечного ритма / Ю.Р. Шейх-Заде, В;В. Скибицкий,. A.M. Катханов и др; //Вестн; аритмологии. 2001. .- № 22. -С.,49-55:

149. Шестаков, В .А. Диагностика диастолической дисфункции сердца / В.А. Шестаков, Д:Е. Пажитнев, TI.B. Шестакова // Школа практ. врача. -М., 2001.-С. 12-31.

150. Шиллер Н. Клиническая эхокардиография / Н. Шиллер, М.А. Осипов. -М., 1993. 347 е. ,

151. Школьникова, М.А. Первичный, наследственный синдром удлинённого; интервала Q-T / М.А. Школьникова^// Синдром удлинённого интервала Q-T : сб. М:, 2001. - С. 9-45.

152. Шляхто,. Е.В. Патогенез гипертонической^ болезни- / Е.В. Шляхто // Сердечная недостаточность. 2002- № 1. - С. 12-13.

153. Шляхто, Е.В. Нарушения ритма у больных сердечной недостаточностью, ассоциированной! с ишемической болезнью сердца: современные концепции патогенеза, диагностики-и лечения / Е.В. Шляхто, И.В. Новикова,//Вестн. аритмологии. 2001. - № 23. - С. 5-8.

154. Шутов, A.A. Вегетативная регуляция при пароксизмальных нарушениях ритма сердца / A.A. Шутов,. А.В. Гусев, Е.В. Кузьменых // Невролог, вестн. 1993. - № 1-2. - С. 23-27.

155. Эль-Мраум, Х.М. Диастолическая дисфункция левого желудочка / Х.М. Эль-Мраум, Ю.Н. Гришкин // Рос. кардиол. журн. 1999. - № 4. -С.54-60.

156. Явелов, И.С. Вариабельность ритма сердца при острых коронарных синдромах: значение: для оценки; прогноза заболевания (часть1. / И.С. Явелов, Н:А. Грацианский, Ю:А. Зуйков«// Кардиология: 1997. -№ 2. - С. 61-69.

157. Явелов, И.С. Вариабельность ритма сердца, при острых коронарных синдромах: значение для оценки прогноза заболевания (часть1.) / И.С. Явелов* Н.А. Грацианский, Ю;А. Зуйков // Кардиология. 1997. -№>3i - e.,74'-8U.

158. Явелов, И:С. Опыт изучения вариабельности ритма при холтеровском мониторировании у больных с обострением ИБС / И.С. Явелов-// Кардиология-99 : тр. первого международ, науч. форума. М;,, 1999.-С. 113-116.

159. Яновский, А.Д. Синдром слабости синусового узла в клинике суправентрикулярных нарушений ритма (подходы к обоснованию терапии): автореф. дис. . д-ра мед.наук / А.Д. Яновский. Киев, 1989. - 22 с:

160. Andersson, B. Longitudinal myocardial contraction improves early during titration with metoprolol CR/XL in patients with heart failure / B. Andersson, B.G. Svealv, M.S. Tang et al. // Heart. 2002. - Vol.87, № 1. -P. 23-28.

161. Ansari, A. Syndrome of mitral valve prolapse: current perspectives / A. Ansari // Prog. Cardio-vasc. Dis. 1989. - Vol.32, № 1. - P. 31-72.

162. Arnaud, P: Les faux tendons du ventricule" gauche assosies a des alterations vectocardiographiques.Etude préliminaire / P. Arnaud, M. Perinetti // Ann. Cardiol. Angeiol. Paris. 1990. - Vol.39, № 4. - P. 243-246.

163. Baar, G.S. QT dispersion and sudden unexpected death in chronic heart failure / C.S. Baar, A. Naas, M. Freeman et al. // Lancet-1994.- V. 343.-P. 327-329.

164. Baddour, L.M. Mitral valve prolapse: multifactorial' etiologies and variable prognosis / L.M. Baddour, A.L. Bisno // Am. Heart J. 1986. -Vol. 112, №6: - P. 1359-1362.

165. Baedeker, W. Mitralklappenprolapssyndrom und' Rhythmusstro-rungen / W. Baedeker // Herz. 1988. - Vol.13, № 5. - P.318-325.

166. Barlow, J.B. Mitral valve billowing and pro-lapse: perspective at 25 years / J.B. Barlow, W.A. Pocock // Herz. 1988. - Vol. 13, № 4. - P. 227. - 234.

167. Barlow, J.R. Mitral valve billowing and prolapse anoverview / J.R. Barlow // Aust. N. Z. J. Med. - 1992. - Vol. 22, suppl. 5. - P. 541 - 549:

168. Barrett, C.C. Mitral valve prolapse / C.C. Barrett, M. Kirtley, R. Mangham // J. La State Med. Soc. Vol. 143, № 5. - P. 41-43.

169. Bazett, H.C. An analysis of the time relation of electrocardiogram / H.C. Bazett // Heart. 1920: - Vol. 7. - P. 353-370.

170. Bensald, J1. Le prolapsus valvulare mitral: une anomalie benigne? / J. Bensald //Arch. Mai: Coeur. Valss. 1991. - Vol. 84, № 7. - P. 975-980.

171. Bevan, H. Stroke In young adults / H. Bevan, K. Sharma, W. Bradley // Stroke. 1990. - Vol. 21, № 3. - P. 382-386.

172. Bigger, J.T. The relationships among ventricular, arrhythmias, left ventricular dysfunction, and mortality in the 2 years after myocardial infarction / J.T. Bigger, J.L. Kleiger, Fleiss et al. // Circulation. 1984. - Vol. 69'. - P. 250 -258.

173. Bigger, J.T. Components of heart rate variability measured during haeling of acute myocardial infarction / J.T. Bigger, J.L. Kleiger, Fleiss et al. //Ibid. 1988. - Vol. 61. - P. 208-215.

174. Bjerregaard, P. Premature beats in healthy subjects 40-79 years / P. Bjerregaard // Eur. Heart J. 1982. - Vol. 3, № 1. - P. 493-503.

175. Bjokander, I. Heart rate variability in^ patients wifh stable angina pectoris / I. Bjokander, C. Held, L. Forslund et al. // Eur Heart J. 1992. - Vol. 13:-P. 379-379.

176. Blanc, M. Syndrome du prolapsus mitral: correlations clinique, electrocardiographique et angiographie. Etide de 100 patients a coronaires saines / Mi Blanc, M. Grbic, A. Essinger // Schweiz. Med. Wochenschr. 1986. -Vol. 116, № 10.-P. 300-302.

177. Bodousslavsky, J., Regli F. Ishemic stroke in adults younger than 30 years of age. Cause and prognosis / J. Bodousslavsky, F. Regli // Arch. Neurol. -1987. Vol. 44, №>5. - P. 479-482.

178. Bonow, R.Oï Effects of verapamil on left ventricular systolic function and diastolic filling in patients with hypertrophic cardiomyopathy / R.O. Bonow, D.R. Rosing, S.L. Bacharach et al. // Circulation. 1981. - Vol. 64. - P. 787-796.

179. Bonow, R.O. Atrial systole and left ventricular filling in hypertrophic cardiomyopathy: effect of verapamil / R.O. Bonow, T.M. Frederick, S.L. Bacharach et al.//Am. J. Cardiol. 1983. - Vol. 51. - P. 1386-1391.

180. Bonow, R.O. Regional left ventricular asynchrony and* impaired global left ventricular filling in hypertrophic cardiomyopathy: effect of verapamil / R.O. Bonow, D.F. Vitale, B.Jt Maron et al. // J. Am. Coll! Cardiol. -1987.-Vol. 9.-P. 1008-1116.

181. Boudoulas, H. Mitral valve prolapse syndrome. Evidence of hyperadrenergic state / H. Boudoulas, C.F. Wooley // Iostgrad. Med. 1988.I

182. Vol. 29, Spec. No. P. 152-162.

183. Boudoulas, H. Mitral' valve prolapse syndrome: neuroendocrinological aspects / H. Boudoulas, Ch.F. Wooley // Herz. 1988. -Vol. 13, № 4. - P. 249-258.

184. Boudoulas, H. Mitral valve prolapse and the mitral1 valve prolapse syndrome: a diagnostic classification and pathogenesis of symptoms / H. Boudoulas, A. Kolibach*, P5. Baker et al. // Am. Heart. J. 1989. - Vol. 118, № 4. -P. 796-818.

185. Boudoulas, H. Mitral valve prolapse: cardiac arrest with long-term survival / H. Boudoulas, S.E. Schaal, J.M. Staffig et al. // Int. J. Cardiol. 1990. -Vol. 26, № 1.-P. 37-44.

186. Bourdarias, J.P. Le prolapsus valvulaire mitral: une. ano- malie grave? / J.P. Bourdarias // Arch. Mai: Coeur. Vaiss. 1991. - Vol. 84, № 7. - P. 981 -986.

187. Brodsky, M. Arrythmias documented; by 24-hour, continuos electrocardiographic monitoring in 50 male medical students without apparrent heart disease / Mi Brodsky, D. Wu, P. Denes et al.// Am. J. Cardiol. 1977. -Vol'. 39; № 31- Pi 390-395.

188. Brogan, W.C. The natural history of isolatedUeft ventricularrdiastolic dysfunction / W.C. Brogan; L.D; Hillis, E.D- Fibres et al; // Ami Med. 1992. -Vol. 92. - P. 627-630.

189. Brogan, W.C. Congestive heart failure in subjects with normal versus reduced left ventricular ejection fraction / W.C. Brogan, M.G. Larson, E.J. Benjamin et alt// J: Am: Coll'Cardiol; 1999; - Vol; 33; - P. 1948 -1955;

190. Bryg, R.J. Effect of aging on left ventricular diastolic: filling in normal subjects / R.J. Bryg, A.G. Labovitz, G.A. Williams // Am. J. Cardiol. -1987.- Vol. 59.-P. 971-974.

191. Bryg, R.J. Left ventricular systolic and diastolic flow abnormaletes determined by Doppler echocardiography in obstructive hypertrophic cardiomyopathy / R.J. Bryg, A.C. Pearson; G.A. Williams et al. // Am. J. Cardiol. 1987. - Vol. 59. - P. 925-931. :

192. Butrous, G.S. Management of ventricular arrythmias associated with mitral valve prolapse by combined alpha and beta blockade / G.S. Butrous, M.B. Maltz, J. O'Keefe et. al. // Postgrad. Med. J. 1986. - Vol. 62, № 726. - P. 259263. '

193. Casolo, G. Decreased spontaneous heart rate variability on congestive heart failure / G. Casolo, E. Balli, T. Taddei et al. // Am J Cardiol. 1989. -Vol. 64. - P. 1162-1167.

194. Chambers, J.B. The QT and QS2 intervals in patients with mitral leaflet prolapse / J.B. Chambers, D.E. Ward // Am. Heart J. 1987. - Vol. 114. -№2.-P. 355-361.

195. Cheng, T.O. Mitral leaflet billowing and prolapse: its prevalence arround the world-/ T.O: Cheng, J.B: Barlow // Angiology. 1989. - Vol. 40; № 2. - P. 77-87.

196. Ghesler, E. The myxomatous mitral valve and sudden death / E. Chesler, R.A/King, J.E. Edwards // Circulation. 1983. - Vol. 67, № 3. - P. 632639.

197. Chesler, E. Normal catecholamine- and hemodinamic responses to ort-hostatic tilt in subjects with mitral valve prolapse.Correlation with psychologic testing / E. Chesler, E.K. Weir, G.A. Braatz et al: // Am. J. Med. -1985. -Vol. 78, № 5. P. 754-760.

198. Chesler, E. Calcification of the mural endocardium of the left ventricle complicationing the myxomatous mitral valve / E. Chesler, C. Gornick, J.E. Edwards // Am. J. Cardiol. 1987. - Vol. 60, № 14. - P. 1196-1198.

199. Child, A.H. Joint hypermobility syndrome: inherited disorder of collagen synthesis / A.H. Child // J. Rheum. 1986. - Vol. 13, № 2. - P. 239243.

200. Cocchieri, M. Prolasso della valvola mitrale e profilassi della endocardite / M. Cocchieri, G. Bardelli // Dent.Cadmos. 1990. - Vol. 58, № 6. -P. 98-105.

201. Cocchieri, M. Le false corde tendinee / M. Cocchieri, G. Bardelli // Minerva cardioangiol. 1992. - Vol40, № 10. - P. 353-358.

202. Coedel-Meinen, L. Synkope bei ventrikulären Herzrhythmuss-torungen Lown IVb und Mitralklappenprolaps / L. Coedel-Meinen // Fortschr. Med. 1993.-Vol. 111,№ 1-2.-P. 50-52.

203. Coghlan, H.C. Erythrocyte magnesium in synptomatic patients with primary mitral valve.prolapse / H.C. Coghlan, G. Natello // Arch. Mai. Coeur. -1988. Vol. 81, № 2. - P. 213-218.

204. Cohn, J.N. Heart failure with1 normal ejection traction. The V-HeFT Group / J.N. Cohn, G. Johnson // Circulation. 1990. - Vol. 81, suppl III. -P. 48-53.

205. Coumel, P. Heart rate variability and onset of tachyarrhythmias / P. Coumel // G. Ital. Cardiol. 1992. - Vol. 22. - P: 647-654.

206. Cowan, J.C. Importance of lead selection in QT interval measurement / J.C. Cowan, K. Yusoff, M: Moore et al. // Am. J. Cardiol. 1988. - Vol. 61. -P. 83-87.

207. Davey, P.P. QT interval dispersion in chronic heart failure and left ventricular hypertrophy: relation to autonomic nervous system and Holter tape abnormalities / P.P. Davey, J. Bateman, LP. Mulligan et al. // Br. Heart J. -1994.-Vol. 71.-P. 268- 273.

208. DeBruyne, B. Doppler assessement of left ventricular diastolic filling during brief coronary occlusion / B. DeBruyne, R. Lerch, B. Mieir et al. // Am. Heart. J. 1989. - Vol. 117. - P. 629-635.

209. Denes, P. Prevalens of late potentials in patients undergoing Holter monitoring / P. Denes, P. Santrelli, M. Masson et al. // Am. Heart. J. 1987. -Vol. 113.-P. 33-34.

210. Devereux, R.B. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man / R.B. Devereux, N. Reichek // Circulation. 1977. - Vol. 55. -P. 613-618.

211. Dougerthy, A.H. Congestive heart failure with normal systolic function / A.H. Dougerthy, G.V. Naccarelli, E.L. Gray et al. // Am. J. Cardiol. -1984.-Vol. 54.-P. 778 -782.• • 143 . . ., . ■■

212. Dzau, V.J. Cardiac renin-angiotensin system;: Molecular, andi functional5.aspects / V.J. Dzau // Am: J. Med: 1988.- Vol'. 84. - P. 22-27.

213. Echeverría, H.H. Congestive heart failure: Echocardiographic insights / H'.H;;Echeverría, M.S. Bilsker, R.L. Myerburg.et al. // Am. J. Med. 1983. -Vol. 75. - P. 750-755. ,

214. Epstein, S.E. Verapamil: its potential for causing serious complications inpatients wifh hypertrophic cardiomyopathy / S.E. Epstein, D.R. Rosing // Circulation. 1981. - Vol. 64. - P. 437-441.

215. Esler, M. The autonomic nervous system and cardiac arrest/ M. Esler // Am. J.Cardiol. 1992. - Vol. 70. - P. 441-448.

216. Faggiano, P. Assessment of left ventricular filling in" patients with' systemic hypertension. A Doppler echocardiographic study / P: Faggiano, Rusconi; G. Orlando et al. // J; I Ium.,Hypertens. 1989. - Vol. 3. -,P: 149-156.

217. Farrell, M.I I. Beta-Blockers in heart failure: clinical applications / M.H. Farrell, J.M: Foody, II.M. Krumholz // JAMA. 2002. - Vol. 7. - P. 890897.

218. Ferrguson; D.W. Acute rupture of myxomatous mitral valve presenting as refractory cardiopulmonar arrest / D.W. Ferrguson, R.W. Kiefaber, D.S. Ziegelman et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1987. - Vol. 9, № 1. - P. 215-220.

219. Cooperative Studies Group / R.D: Fletcher, G.B. Cintron,.G. Johnson et al. // Circulation. 1993. - Vol. 87. - P: 149-155.

220. Fouad, F.M'. Alteration in left ventricular Ming with beta-adrenergetic blocade / F.M. Fouad; M.J. Slonimski, R.C. Taraci et al. // Am. J. Cardiol. 1983. - Vol: 51. - P. 161-164.

221. Froom, P. Mitral leaflet motion: age and implications for the diagnosis of mitral valve prolapse. / P. Froom, M-. Kriwisky, J. Ribak et al. // Clin. Cardiol. 1989. - Vol. 12, № 9. - P. 521-524.

222. Fu, G.S. Repolarization dispersion and* sudden cardiac death in patients with impaired left ventricular function / G.S. Fu, A. Meissner, R. Simon" // Eur. Heart. J. 1997. - Vol. 18. - P. 281-289.

223. Garret, M. Arrythmias in patients with mitral valve prolapse / M. Garret, D.T. Mason, G. Lu et al. // Med: J. of North. Amer. 1984. - Vol; 64, №* 5.-P. 1039-1049.

224. Gheorghiade, M. Chronic heart failure in the United Stales. A manifestation- of coronary artery disease / M. Gheorghiade,. R.O. Bonow // Circulation. 1998. - Vol. 97, № 3. - P. 282- 289.

225. Gil, R. Programowana stymulacja przedsionkow i komor u. chorych zzespolem wypadania platka zastawki dwudzielnej doswiad-czenia wlasne / R. Gil, Z. Kornacewicz-Jach, Kazmierczak et ah II Pol. Tyg. Lek. - 1992. - Vol. 47, №22-23. -P. 483.-486.

226. Gross, C.M. Mitral valve prolapse and stroke: ecnocardiographic evidence for a missing causative link / C.M. Gross, F.T. Nichols, T.W. vonDohlen et al. // J. Am. Soc.Echocardiogr. 1989. - Vol. 2, № 2. - P. 94-97.

227. Gurlek, A. Antiarrhythmic effect of converting enzyme inhibitors in congestive heart failure / A. Gurlek, C. Erol, E. Basesme // hit. J. Cardiol. -1994.-Vol. 43.-P. 315-318.

228. Harrison, T.R. The relation of age-to the duration of contraction, ejection and relaxation of the normal human heart / T.R. Harrison; K. Dixon, R.O.Jr. Russel et al. // Am. Heart. J. 1964. - Vol. 67. - P. 189-199.

229. Heesen, W.F. Effect of quinapril and triamterene/ hydrochlorthiaside on cardiac and vascular end-organ damage in isolated systolic hypertension

230. W.F; Heesen, F.W, Beltman, A.J. Smit // J. Cardiovasc Pharmacol. 1998. -Vol. 31, №2.- P. 187-194. . • ■

231. Henneke, K.H. Assessment- of cardiac adrenergic supply in mitral valve prolapse:using m-l23I.iodobenzylguanidine scintigraphy / K.M. I-Ienneke, G. Pongratz, H. Feistel et al. // Int. J. Cardiol. 1992. - Vol.37, № 3. - P. 389394;.

232. Herlitz J, Wikstrand? J, Denny M. et al; MERIT--HF Study Group. Effects of- metoprolbl-CR/XE on-mortality andhospitalizations : in patients with heart failure and history of hypertension. //. J>CardiFail;- 2002^- V.8(l).- P. 8-14.

233. Ho,. K.K. The epidemiology of heart failure:: the Framingham study / K.K Ho, J.L. Pinsky, W.B: Kannel et al: // JACC. 1993. - Vol. 22. - P. 6A

234. Hon, E.H. Electronic evaluations of the fetal heart rate patterns preseding fetal death, further observations / E.H. Hon, S.T. Lee // Am. J. Obstet-Gynec. 1965; - Vol; 87. - P. 8^14-826.

235. Hung, M.J. Effect of verapamil nr elderly patients with left ventricular diastolic dysfunction as a cause of congestive heart failure / M.J. Hung; W.J. Cherng, L.T. Kuo et al. // hit J. Clin. Pract. 2002. - Vol. 56, № 1. -P. 57-62.

236. Jong, P. Angiotensin receptor blockers in heart failure: meta-analysis of randomized controlled trials / P. Jong, C. Demers, R.S. McKelvieet al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. - Vol. 39, № 3. - P. 463- 470.

237. Karsch, K.R. Myocardial and coronary effects of captopril during pacing- induced ischaemia in patients with coronary artery disease / K.R. Karsch, W. Vocker, M. Mauser // Eur. Heart. J. 1990. - Vol. 11. - P. 157-161.

238. Keeley, E.C. Influence of Metoprolol on Heart Rate Variability in Survivors of Remote Myocardial^ Infarction» / E.C. Keeley, R.L. Page, R.A. Lange et al. // Am. J. Cardiol. 1996. - Vol. 77. - P. 557-560.

239. Kienzle, M.G. Clinical, hemodynamic and sympathetic neural correlates of heart rate variability in congestive heart failure / M.G. Kienzle, D.W. Ferguson, C.L. Birkett et al. // Am. J. Cardiol. 1992. - Vol.69, № 8. - P. 761-767.

240. Kitzman, D.W. Diastolic heart failure in the elderly / D.W. Kitzman // Heart Fail Rev. 2002. - Vol. 7, № 1. - P. 17-27.

241. Kjekshus, J. Effects of enalapril on long-term mortality in severe congestive heart failure. CONSENSUS Trial Group / J. Kjekshus, K. Swedberg, S. Snapinn//Am. J. Cardiol. 1992. - Vol. 69, № 1. - P. 103-107. > .

242. Kleiger, R. The independent of cycle rate variability and exercise testing in predicting mortality of surviving acute myocardial infarction / R. Kleiger, J.P. Miller, R.J. Krone // Ibid. 1990. - Vol. 65. - P. 408- 411.

243. Kors, J.A. Measurement error as a source of QT dispersion: a computerised analysis / J.A. Kors, G. van Herpen // Heart. 1998. - Vol. 80. -P. 453- 458.

244. Labovitz, A.J: Clinical significance of the echocardiographic decree of mitral valve prolapse / A.J. Labovitz, A.C. Pearson, M.T. McCluskey et al. // Am. Heart J. 1988. - Vol. 115, № 4. - P. 842-849.

245. Lacourciere, Y. Physical performance is preserved after regression of left ventricular hypertrophy / Y. Lacourciere, L. Poirier, J. Cleroux // J. Cardiovasc Pharmacol. 1997. - Vol. 30, № 3. - P. 383-391.

246. Lee, K.W. Precordial" QT dispersion and inducible ventricular tachycardia / K.W. Lee, P.M. Okin, P. Kligfield et at. // Am. Heart. J; 2002. -Vol. 143, №2. - P. 301-307.

247. Le Heuzey, J.Y., La variabilité sinusale: interet en rythmologie / J.Y. Le Heuzey // Arch. Mai Cocur Vaiss. 1992. - Vol. 85. - P. 37-43.

248. Lembo, N.J. Mitral valve prolapse in patients with prior rheumaticfever / N.J. Lembo, L.J. Dell'Italia, M.H. Crawford et al. // Circulation. 1988. - Vol. 77, № 4. - P. 830-836.

249. Lenders, J.W. Normal sympathetic neural activity in patients with mitral valve prolapse / J.W. Lenders, J.H. Fast, Blankers // Am. Coll. Cardiol. -1988. Vol. 12, № 4. - P. 910-914.

250. Liang, B. Correlation between circulating catecholamine levels and ventricular vulnerably during psychologic stress in conscious dogs / B. Liang, R.L. Verrier, J. Melman et al. // Proc. Sociol. Biol. Med. 1979. - Vol. 161. -P. 266-280.

251. Lombardi, F. The uncertain significance of reduce heart rate variability after acute myocardial infarction / F. Lombards // Eur. Heart. Jt -1997. Vol. 18. - P. 1204-1206.

252. Malik, Mi. Significance of long term components heart rate variability for the further prognosis after acute myocardial infarction / M: Malik, A.J; Gamnr// Cardiovasc Res; - 1990^ -Vol: 24; - Pi 793-798:

253. Malik, M. Heart rate variàbility : from,facts to fancies / M. Malik, A. J. Camm // JAGG. 1993. - Vol. 22. - P. 566-568.

254. Malik, M. Hèart rate variability and clinical: cardiology / Mi Malik, A.J. Camm // Br. Heart. J. 1994. - Vol; 71. - P. 3-6.

255. Mammi, G. Dolore toracico c coronario,normali*nella' sind- rome del prolasso della mitrale / G. Mammiv// Clin. Terap. 1987: - Vol. 123» . № 2. -P. 127-131. ' - ï.

256. Markiewicz, W. Mitral valve prolapse in one hundred presumably healthy young females / W. Markiewicz, J. Stoner, E. London et al. // Circulation.- 1976. Vol: 53:- P. 464-473;

257. Marmor, A. Comparative effects of captopril and nifedipine in diastolic and systolic cardiac function1 inr elderly hypertensive patients / A. Marmor, Y. Traubi A: Chur^et al: //J: Hypertens. 1998; - Vol. 6. - P; 101-101.

258. Mazzoni, V. In tema di prolasso valvolare mitralico ed aritmié / V. Mazzoni, F; Cipriani; M:.Pagni // Minerva cardioangioL 1988. - Vol. 36, № 3. -P. 105-107. :

259. Meyers, D:G. Repolarization abnormalities in mitral valve prolapse / D.G. Meyers, N.L. Vallone, T.R. Engel // Am; Heart J. 1987. - Vol. 113, № 6. -P. 1414-1416.

260. Mirvis, D.M. Spatial variation of QT intervals informal persons and-patients with acute myocardial infarction / D.M. Mirvis,// JACC. 1985. — Vol. 5.-P: 625-63 L

261. Miyatake, K. Augmentation of atrial contribution to left ventricular inflow with aging as assessed by intracardiac Doppler flowmetry / K. Miyatake, M: Okamoto, N. Kinoshita et al. // Am. J. Cardiol. 1984'. - Vol. 53. - P. 586589.

262. Modensen, L. Cardiac arrhythmias in the asymptomptomaticindividuals without overt cardiac disease / L. Modensen // Medical management of cardiac arrhythmias. Edinburg, 1986. - P. 91-100.

263. Molgaard, H>., Sorensen K.E., Bjerregaard P. Circadian variation and influence of risk factors on heart rate variability in healthy subjects / H'. Molgaard, K.E. Sorensen, P. Bjerregaard // Am. J. Cardiol. 1991. - Vol. 68, № 8. - P. 777-784.

264. Molgaard, H. Effects of Metoprolok on heart1 rate variability in Survivors of Acute Myocardial Infarction / H. Molgaard, H: Mickley,*P. Pless et al. // Am. J. Cardiol. 1993. - Vol. 71. - P. 1357-1359:

265. Molinero, E. Treatment of diastolic dysfunction in hypertensive patients without left ventricular hypertrophy / E. Molinero, N. Murga, J.D. Sagastagoitia et al. // J. Hum. Hypertens. 1998. - Vol. 12. - P. 1-2.

266. Moss, A.J. Clinical significance of ventricular arrythmiasin patients with and without!coronary artery disease / A.J. Moss // Prog. Cardiovasc. Dis. -1984. Vol: 23, № 1. - P. 33-52

267. Moss, A.J. Identification of patients at increased risk for potentially malignant arrythmias / A.J. Moss // Cardiovasc. Drugs Ther. 1990. - Vol. 4, № 3. - P. 665-667.

268. Muller-Brunotte, R. Reduced diastolic function in hypertensive left ventricular hypertrophy: improvement by ATl-blocade and beta-blocade / R. Muller-Brunotte, M. Eddner, K. Malmgvist et al. // J. Hypertens. 1999. - Vol. 17, suppl. 3. - P. 192-192.

269. Myerburg, R.L. Pathophysiology of sudden cardiac death / R.L. Myerburg, K.M. Kessler, A. Castelannos // PACE. 1991. - Vol. 14. - P. 935943.

270. Myreng, Y. Age-dependency of left ventricular filling dynamics and relaxation as assessed by pulsed Doppler echocardiography / Y. Myreng, H.S-. Nitter // Clin. Physiol. 1989. Vol. 9. - P. 99-106.

271. Pfaffenrath, V. Mitral valve prolapse and platelet aggregation in patients with hémiplégie and non-hemiplegic migraine / V. Pfaffenrath, W. Pollmann, G. Autenrieth et al. // Acta Neurol. Scand. 1987. - Vol. 75, № 75. -P.253-257.

272. Pietrzak, M: Antygeny zgodnosci tkankowej HLA u chorych z zespolem wy-padania platka zastawki mitralnej / M: Pietrzak, A. Zëbrowski, M. Krzeminska-Pakula et al. // Kardiol. Pol. 1988. - Vol. 31, № 9. - P. 593-597.

273. Pocock, W.A. Mitral valvuloplasty for life-threating ventricular arrhythmias in mitral valve prolapse / W.A. Pocock, J.B. Barlow, R.H.Marcus, C.W. Barlow // Am. Heart J. 1991. - Vol. 121, № 1 (p. 1). - P. 199-202.

274. Retchin, S.M. Mitral valve prolaps. Disease or illness / S.M. Retchin, R.H. Fletcher, J. Earp et al'. // Arch. Intern. Med. 1986. - Vol. 146, № 6: -P. 1081 - 1084".

275. Van-Rhee, F. Bilateral retinal artery occlusion due to mitral valve prolapse / F. van-Rhee, T.E. Blecher, K.A. DeLepeleire et al. // Br. J. Ophthalmol.,- 1991. Vol. 75, №7. - P. 436-437.

276. Savage, D.D. Mitral valve prolapse in the general' population. I. Epidemiologic features: the Framingham Study / D.D: Savage, R.J(. Garrison, R.D. Devereux et al. // Am. Heart J. 1983. - Vol. 106, № 3. - p. 571-576.

277. Seelenfreund, M:H. Mitral valve prolapse. (Barlow's syndrome) and retinal emboli / M.H. Seelenfreund, B.Z: Silverstone, I. Hirsch et al. // Metab. Pediatr. Syst. Ophthalmol. 1988. - Vol. 11, № 3. - P. 119-121.

278. Shah, V.K. Arrythmias in mitral valve prolapse / V.K. Shah, D.B. Pahalajani, M:J. Gandhi et al. // Indian. Heart. J. 1986. - Vol. 38, № 5. - P. 404-408.

279. Shioto, T. Antiarrhythmic action of beta-bloking agent in patientswith; mitral valve prolapse having* premature ventricular contractions / T. Shioto, K. Takenaka, T. Sakamoto>// J'.Cardiol. 1989. - Suppl. 18. - P.65-74.

280. Stein; K.M. Prognostic value and physiological correlates of heartrate variability in chronic severe mitral regurgitation / K.Mi Stein, J.S. Borer, C. Hochreiter et al. // Circulation. 1993. - Vol. 88, № 1. - P. 127-135.

281. Suzuki, K. Association of sustained ventricular tachycardia and a mid-systolic click: a case report / K. Suzuki, Y. Aizawa, M. Tamura et al. // J. Cardiol. 1989. - Suppl. 18. - P. 119-127.

282. Thiago, L.C. Clinical and electrocardiographic aspects of mitral valve prolapse / L.C. Thiago, E. Broering, M. de-Patta et al. // Arq. Bras. Cardiol. -1989. Vol. 53, № 5. - P. 247-250.

283. Vohra, J. Malignant ventricular arrythmias In patients with mitral valve prolapse and mild mitral regurgitation / J. Vohra, S. Sathe, R. Warren et al. // PACE Pacing. Clin. Electrophysiol. 1993. - Vol. 16, № 3 (pt. 1). - P. 387393.

284. Yokota, Y. Clinical and exercise echocardiographic findings in patients with mitral valve prolapse / Y. Yokota, T. Kumaki, T. Miki et al. // Japanese Circulation J. 1990. - Vol. 54, № 1. - P. 62-70.

Оглавление диссертации Власянц, Елена Ашотовна :: 2008 :: Ставрополь

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Власянц, Елена Ашотовна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Власянц, Елена Ашотовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций