Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Диастолическая дисфункция левого желудочка при инфаркте миокарда:аспекты оптимизации диагностики и лечения с учетом дисплазии соединительной ткани

10-5 2650

На правах рукописи

АЛ ЕЙ НИК ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА

ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА 1ТРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА: АСПЕКТЫ ОПТИМИЗАЦИИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ С УЧЕТОМ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Евсевьева Мария Евгеньевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Амиянц Владимир Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Станенко Михаил Евгеньевич

Ведущая организация: Ростовский государственный

медицинский университет

.Защита диссертации состоится «, /¿У»2010г. в Стасов на заседании диссертационного совета Й 208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г. Ставрополь, ул. Мира,310).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии

Автореферат разослан 10г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Д 208.098.01

доктор медицинских наук, профессор | A.C. Калмыкова

' Д À Р С T G t 11 J A >: j

MS2o°oTbKA_____j ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Анализ современной структуры общей смертности свидетельствует о том, что первое место занимают сердечнососудистые заболевания (ССЗ) в первую очередь за счет острых сосудистых катастроф по типу инфаркта миокарда (ИМ) или инсульта. Ежегодно в мире от (ССЗ) умирает около 12 млн. человек. В РФ эта смертность одна из самых высоких - в среднем 1 млн. человек в год, из которых третья часть умирает от инфаркта миокарда (Оганов Р.Г., 2006). Причем, особо значимый прирост сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности отмечается со стороны лиц трудоспособного возраста (Чазов Е.И., 2008). Многие же выжившие после ИМ инвалидизируются по причине развития сердечной недостаточности (СН), патофизиологическая сущность которой при этом далека от полного понимания, что не может не сказываться на результатах применяемых схем лечения. Изучение диастолической функции левого желудочка (ДФ ЛЖ) проводилось в большинстве случаев в острый период ИМ, в то время как дальнейшая динамика не может считаться полностью изученной. Актуальность изучения проблемы СН у больных ИМ после выписки обусловлена ещё и тем, что среди переживших пациентов ИМ в течение ближайшего года после выписки из стационара погибает почти 6% (ESC, 2007).

Кроме того, некоторые аспекты проблемы диастолической дисфункции левого желудочка (ДД ЛЖ) при ИМ не рассмотрены до сих пор. В частности, абсолютно не изученным остается вопрос о влиянии дисплазии соединительной ткани (ДСТ) на ДФ ЛЖ при ИМ. Хотя к настоящему времени имеются данные о том, что при пролапсе митрального клапана (ПМК) и других аномалиях сердца жесткостные свойства сердечной мышцы повышаются (Домниц-кая Т.М.,1999 и Автандилов А.Г, 2001). Известно, что увеличение внешних стигм дизэмбриогенеза сочетается с повышением числа внутренних морфо-дисплазий и в первую очередь со стороны сердца (Мартынов А.И.,1997; Зем-цовский Э.В.,1998; Клейменов A.B., 2002). Однако взаимосвязь между такими конституционально - наследственными особенностями и состоянием ДФ ЛЖ при ИМ до настоящего времени не изучалась. Проблема актуальна еще и по причине неуклонного увеличения числа пациентов с признаками ДСТ в общей популяции (Яковлев В.М.,2001; Клейменов A.B.,2006).

В многоцентровых клинических исследованиях SAVE, SOLVD, AIRE отмечено уменьшение жесткостных свойств миокарда ЛЖ у больных ИМ под влиянием иАПФ. Однако влияние ДСТ на эффективность применения этих препаратов при данной патологии вообще не изучалась.

Цель исследования - оптимизировать диагностику и лечение диастолической дисфункции левого желудочка у больных ИМ трудоспособного возраста с учетом признаков дисплазии соединительной ткани.

Задачи исследования:

1 .Охарактеризовать параметры диастолической функции ЛЖ при различных формах ишемической болезни сердца (ИБС).

2.Изучить состояние ДФ ЛЖ у больных ИМ с учетом предшествующего коронарного анамнеза, наличия или отсутствия левожелудочковой недостаточности в остром периоде ИМ.

3.Исследовать фенотипический статус у больных с <3 (+) ИМ

4.Выявить встречаемость аномалий сердечнососудистой системы у больных <3 (+) инфарктом миокарда.

5.Оценить влияние ДСТ на показатели диастолической функции левого желудочка у пациентов (+) ИМ трудоспособного возраста.

6.Изучить влияние ДСТ на эффективность комплексной терапии, включающей лизиноприл, в плане коррекции ДФ ЛЖ у больных (+) ИМ.

Научная новизна работы

Впервые изучено состояние ДФ ЛЖ у больных с С (+) инфарктом миокарда трудоспособного возраста с учетом наличия или отсутствия признаков дисплазии соединительной ткани. Дана дифференрованная оценка ДФ ЛЖ у пациентов с различными формами ИБС. Исследовано влияние предшествующего коронарного анамнеза, левожелудочковой недостаточности на показатели диастолической функции у больных с р (+) ИМ. Впервые изучена встречаемость малых аномалий сердца, исследован фенотипический статус у лиц с <3 (+) ИМ. Впервые осуществлена попытка определения места иАПФ в комплексной терапии больных ИМ на фоне диастолической дисфункции с учетом ДСТ.

Результаты проведенного исследования обосновывают необходимость проведения углубленного фенотипического и Эхо-кардиографического анализа трудоспособных больных ИМ на предмет наличия признаков ДСТ, которая является фактором, усугубляющим ДД ЛЖ.

Практическая значимость работы

Выявленные в результате исследования данные о снижении эффективности иАПФ лизиноприла в плане коррекции ДД ЛЖ у больных ИМ под влиянием ДСТ диктуют необходимость проведения дифференцированного лечения ХСН у подобного контингента с учетом наличия или отсутствия различных морфодисплазий. В целом, полученные данные о дополнительной роли ДСТ в усилении прогрессирования ДД ЛЖ при ИМ являются аргументированной основой для оптимизации диагностической и лечебной тактики ведения подобных больных.

Результаты проведенного исследования обосновывают применение более высоких доз иАПФ лизиноприла с целью коррекции СН у больных ИМ, которая протекает на фоне соединительнотканной недостаточности.

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы врачей кардиологических отделений МУЗ «Городская клиническая больница №3», терапевтического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №2». Теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах

внутренних болезней №2 и пропедевтики внутренних болезней Ставропольской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 .Характеристика ДФ ЛЖ при различных формах ИБС.

2. Предшествующий анамнез и диастолические расстройства при ИМ.

3.Встречаемость различных признаков ДСТ у больных с Q (+) ИМ.

4. ДСТ и показатели ДФ ЛЖ при с Q (+) ИМ трудоспособного возраста.

5.Влияние ДСТ на эффективность комплексной терапии СН у больных Q (+) ИМ с учетом дозы лизиноприла.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе одна в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Основные положения диссертации доложены и широко обсуждены на: IV Южно-Российском съезде кардиологов (Сочи 2005), V Южно-Российском съезде кардиологов (Кисловодск, 2006); VI Южно-Российском съезде кардиологов (Ростов, 2007); Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004; Москва 2005, 2006г); I Общероссийском съезде кардиологов: V ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва. 2004).

Апробация работы проведена на межкафедральной конференции кафедры внутренних болезней №2 и кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии Ставропольской государственной медицинской академии.

Личный вклад автора в исследование. Автор самостоятельно провела подробный анализ современной литературы о ДСТ и состоянии ДФ ЛЖ у больных ИМ. Самостоятельно осуществляла антропометрические измерения, выявление внешних стигм дисморфогенеза, клинический анализ. Курировала больных в течение всего времени наблюдения, участвовала в проведении всех лабораторных и инструментальных исследований, включая эхо-кардиографическое исследование. Результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах. Анализ полученных данных, их статистическая обработка и оформление материалов диссертации выполнены автором самостоятельно.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 271 источников, в том числе 116 отечественных и 155 зарубежных. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 24 таблицами. Диссертационная работа выполнена на базе кафедры внутренних болезней №2 Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №18 «Профилактическая медицина». Номер государственной регистрации 01200411214.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для реализации поставленных задач обследован 121 мужчина с впервые выявленным Q (+) ИМ в возрасте от 40 до 60 лет, которые находились на лечении в кардиологическом отделении для больных с ОКС МУЗ ГКБ №3 г. Ставрополя с 2000 - по 2003гг. В исследование не включали больных: с постоянной формой мерцательной аритмии; получивших троболитическую терапию, после интервенционных методов лечения, тромбоэмболией легочной артерии; гемодинамически значимыми поражениями клапанного аппарата сердца (митральная и/или аортальная регургитация выше II степени выраженности, аортальный стеноз со скоростью кровотока в выносящем тракте ЛЖ>2,5 м/сек); заболеваниями, связанными с изолированной правожелудочковой недостаточностью; конст-риктивным перикардитом; патологией щитовидной железы, с клинически значимым гипо- или гипертиреозом; тяжелой анемией (уровень гемоглобина ниже < 9 г/дл, гематокрит < 33%); гипертрофической или рестриктивной кар-диомиопатией. Для исключения возможного естественного влияния пола и возраста на параметры ДФ ЛЖ и проявление ДСТ в наше исследование были включены только мужчины трудоспособного возраста.

Дополнительно наблюдались 64 пациента с диагнозом: ИБС стабильной стенокардией ФК П-Шкласса и ИБС нестабильной стенокардией II В класса по классификации С. Hamm и Е. Braunwald (2000г), которые находились на лечении в кардиологическом отделении того же ЛПУ. Для сравнения была сформирована контрольная группа из здоровых добровольцев - 23 человека. Для изучения влияния различных форм ИБС на ДФ ЛЖ сформировано 4 группы:

- 1 группа (п=121 человек) - больные ИМ;

- 2группа (п=31) - пациенты ИБС стабильной стенокардией ФК II-III класса;

- Згруппа (п=33) - пациенты с ИБС нестабильной стенокардией IIB класса;

- 4 группа (п=38) - контрольная группа из здоровых добровольцев.

Q - позитивный передний ИМ диагностировали по критериям АСС/АНА (2007), основанных на положительном результате тропонинового теста Т, типичном повышении и снижении активности биохимических маркеров некроза миокарда в сочетании с болевым синдромом в течение более 30 минут, а также характерных изменений ЭКГ.

Заключение о нестабильной стенокардии формировалось в соответствии с рекомендациями ВНОК (2008) и ESC(2007) на основании отрицательного результата тропонинового теста, нормального уровня кардиоспецифи-ческих ферментов при наличии болевого синдрома и соответствующих ЭКГ изменений. Функциональный класс тяжести стабильной стенокардии напряжения оценивали по способности больного выполнять бытовые физические нагрузки.

Таблица 1

Общая характеристика пациентов_

№ ПОКАЗАТЕЛЬ 1 группа ИМ, (п=121) 2группа ИБС стабильная стенокардия, (п=31) 3группа ИБС нестабильная стенокардия (п=33) 4группа контрольная группа (п=38) .

1 Возраст, лет 52,9+5,7 54,1+3,7 51,8+4,1 53,8+5,1

2 Курение, бс.(%) 69 (57,0%) 17(54,8%) 18(54,5%) 12(52,1%)

3 АГ 1-Й ст., абс.(%) 53 (43,8%) 16(51,6%) 15(45,4%) -

4 Стенокардия напряжения ФК III, абс.(%) 29 (23,9%) 6(19,3%) 8 (24,2%)

5 АГ+ Стенокардия, абс.(%) 39 (32,2%) 9(29,0%) 10 (30,3%) -

6 Коронарный анамнез, лет 6,1+.1,8 5,5+0,9 5,8+1,2 -

7 Отягощенная наслед-ть по ССЗ, абс.(%) 59 (48,7%) 14(45,1%) 16(48,4%) -

Для изучения влияния предшествующего коронарного анамнеза, а также эпизодов острой сердечной недостаточности на показатели ДФ ЛЖ у больных ИМ сформированы следующие подгруппы: из пациенты ИМ, у которых в анамнезе была только артериальная гипертензия (АГ) - 1А (69 чел.), только стенокардия напряжения - 1Б (29 чел.) и больные, имеющие сочетание АГ и стенокардии вошли в состав 1В (23 чел.). С учетом перенесенной сердечной недостаточности в остром периоде ИМ, которая по классификации Т. Killip и J. Kimball соответствовала II-I1I степени, наблюдаемые пациенты были разделены на группы 1Г -27 пациентов ИМ, имевших отек легких и 1Д - 94 больных ИМ, протекающим без явлений острой левожелудочковой недостаточности.

Исследование влияния ДСТ на состояние ДФ ЛЖ у больных Q(+) ИМ проходило в два этапа. С этой целью все больные ИМ распределялись на две группы с учетом числа признаков соединительнотканной недостаточности (1 этап): 1Е группа (п=72 человека) - допустимая норма, а с выраженной степенью ДСТ (шесть и более стигм дизэмбриогенеза) сформирована 1Ж группа (п=49 человек). При проведении ультразвукового исследования сердца особое внимание обращали на наличие его малых аномалий (пролапсы клапанов с признаками миксоматозной дегенерации их створок, аневризмы МПП, аномально расположенные хорда и др.) и состояние ДФ ЛЖ. Изменения соединительной ткани оценивали с учётом наличия (отсутствия) больших и малых критериев Гентской (1996) и Вилльфраншской классификаций (1998) и в соответствии с Национальными рекомендациями по наследственным нарушениям структуры и функции соединительной ткани (ВН(Ж,2009).

В результате количественного анализа результатов фенотипического

исследования оказалось, что среднее число внешних стигм дизэмбриогенеза в первой группе 1Е составило 2,1 +0,6, а во второй 1Ж - 7,3+0,8 соответственно.

Таблица 2

Характеристика больных ИМ в зависимости от наличия ДСТ

№ Показатель 1Е грИМ (п=72) 1Ж гр ИМ+ДСТ (п=49)

1 Курение, абс.(%) 47 (65,2%) 34 (69,3%)

2 АГ II - III ст., абс.(%) 21(29,1%) 21(42,8%)

3 Стенокардия напряжения ФК I — II кл., абс.(%) 13(18,1%) 10(20,4%)

4 АГ + Стенокардия, абс.(%) 16(22,2%) 18 (36,7%)

5 Длительность коронарного анамнеза, лет 5,9+0,7 6,3^0,9

6 Отягощенная наследственность по ССЗ, абс.(%) 28 (38,8 %) 31(63,2%)

На втором этапе проведен анализ взаимосвязи параметров ДФ ЛЖ и ДСТ у больных с высокой степенью внешней стигматизации, но с отсутствием признаков ДСТ сердца. Поэтому группа 1Ж была распределена на две подгруппы: в первую вошли лица ИМ с признаками высокой внешней стигматизации и сочетанием ДСТ сердца - 1И (37 человек), во вторую больные ИМ с высокой изолированной степенью внешней стигматизации (1К- 12 больных).

Следующий этап нашей работы был посвящен оценке влияния ДСТ на результаты воздействия традиционной комплексной терапии, на параметры диастолических нарушений у больных ИМ с учётом ДСТ. Для этого группы наблюдения сформированы по принципу наличия или отсутствия ДСТ у больных ИМ. Лица без признаков каких-либо диспластических проявлений со стороны сердцаи внешних стигм дизэмбриогенеза в количестве от 0 до 3 вошли в одну группу (1Е), а с наличием различных диспластических синдромов и фенотипов в другую - 1Ж. В результате получилось, что среднее число стигм в первой группе 1Е составило 2,1+0,6, а во второй группе 1Ж 7,2+0,6.

Терапия в обеих группах больных в течении всего времени пребывания в стационаре (18-21сутки) соответствовала Национальным стандартам ВНОК по лечению ИМ с подъёмом сегмента БТ (Москва, 2007) и включала антиагреганты, антикоагулянты, ненаркотические и наркотические анальгетики в\в (по мере необходимости), иАПФ, статины. Учитывая наличие противопоказаний для назначения БАБ (присутствие острой левожелудочковой недостаточности), в исследовании приняли участие из 1Е группы (изолированный ИМ) - 22 больных, при этом средняя суточная доза лизиноприла, входящего в состав комплексной терапии составила 15-20 мг/сутки. Из 1Ж группы (ИМ+ДСТ) отобраны 18 больных (1Ж1группа), которые получали аналогичную комплексную терапию, включающую лизиноприл в той же среднесуточной дозе.

Так как в ходе работы возникла необходимость изучить состояние ДФ ЛЖ у исследуемого контингента на другой дозе лизиноприла, то впоследст-

вии была сформирована еще одна подгруппа, состоящая из 17 пациентов ИМ

- 1Ж2 группа, протекающего на фоне ДСТ, при этом доза лизиноприла, входящего в состав комплексной терапии, увеличена до 30-35 мг/сутки.

Эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование выполняли на 18-21 сутки острого инфаркта миокарда, на ультразвуковом аппарате «SONOS» фирмы «Hewlett Packard» (США). Для оценки состояния ДФ ЛЖ проводили двухмерное секторальное сканирование, доплер ЭхоКГ в импульсном и непрерывно-волновом режимах, цветное картирование кровотока. Определяли следующие параметры:

- пиковую скорость раннего диастолического наполнения -Е, м\с;

- пиковую скорость позднего диастолического наполнения -А, м\с;

- соотношения E/A;

- Время замедления раннего наполнения ЛЖ - Tdect ЛЖ, мс;

- Время изоволюметрического расслабления ЛЖ - ВИР ЛЖ, мс.

В зависимости от тяжести диастолических нарушений выделяют следующие типы (Appleton С.P., et al. 1988; ESC 1998) трасмитрального диастолического спектра:

1 - спектр с нарушением релаксации ЛЖ (E/A < 0/75; > 240мс);

2- «псевдонормальный» спектр (E/A >1; Tdect > 160мс);

3 - рестриктивный спектр (E/A » 1; Tdec < 160мс).

Кроме того, вычисляли конечный диастолический объем (КДО), ударный объем (УО), фракция выброса (ФВ). Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) определялась по формуле R.Devereux. Индексация массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ г/м2) проводилась к площади тела. За уровень гипертрофии ЛЖ был принят критерий ИММЛЖ, превышающий 134 г/м у мужчин (Abergel Е.,1995). Исследование левого желудочка также включало измерение линейных показателей: конечно-диастолического (КДР, мм) и конечно-систолического (КСР, мм), толщины межжелудочковой перегородки (ТМП, мм) и задней стенки левого желудочка в диастолу (ТЗС, мм).

Анализ полученных данных проводился при помощи компьютерных программ «Microsoft Exel» и «Biostat». По методу Шапиро-Уилки определяли тип распределения признаков. Данные представляли в виде М+ш, где M

- средняя величина, m - стандартная ошибка среднего. Для выявления межгрупповых различий применяли двухвыборочный критерий Стьюдента (несвязанные группы) и критерий X (сравнение качественных признаков), считая их значения статистически значимыми при уровне р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В процессе сравнительного изучения данных ЭхоКГ исследования у больных ИМ, нестабильной стенокардией и стабильной стенокардией выявлено, что развитие ИБС на всех этапах ее развития сопровождается неизменным присутствием ДД ЛЖ, но особенно значимые нарушения этой функции развиваются на фоне перенесенного ИМ (таб.3).

Таблица 3

ЭхоКГ показатели у больных с различными формами ИБС

^ч группы показатели ч^ 1 группа ИМ (п=121) 2 группа ИЬС, стабильная стенокардия (п=31) 3 группа ИБС, нестабильная стенокардия (п=33) 4 контрольная группа (п=23) Р

К/А 1,47+0,2 0,63+0,07 1,0+0,1 1,2+0,09 Р2.4-0,03 Р,.4 0,06 Р.1-4 0,06

ВИР, сек 0,07+0,03 0,12+0,02 0,09+0,01 0,08±0,04 Р2.4 0,05 Р,.4 0,13 Р3.4 0,26

Тс1есС,сек 0,19+0,03 0,26+0,06 0,20+0,04 0,17+0,02 Р2.40,04 Р1-4ОЛ2 Р3.4 0,08

КДО, мл 168,9+6.5 149,3+4,7 151,7+5,5 121,3+5,3 Р2-4 0,05 Р,.4 0,02 Рз-4 0,05

КСО, мл 90,5^7,5 83,2+5,6 86,8+4,6 53,4+3,7 Р,.4 0,01 Р ,.4 0,01 Рз-4 0,05

ФВ, % 46,4+3,9 53,8+4,6 49,8+5,3 64,4+1,7 Рт_4 0,06 Р.-4 0,05 Р3.4 0,05

УО, мл 65,4+5,6 70,Ш,3 68,7+4,6 72,9+5,3 Р2-40,41 Р1-4 0,09 Рз-4 0,24

КДР, см 5,4+0,8 5,2+0,4 5,3+0,9 4,4±0,1 Р2,4 0,08 Р 1_4 0,05 Рз-4 0,12

КСР, см 4,2+0,5 3,9 ±0,3 4,0+0,3 3,3±0,2 Р2.4 0,28 Рм 0,08 Рз-4 0,13

ТМЖП, см 1,2+0,5 1,0+0,2 1,1+0,4 0,9+0,1 Р2-4 0,11 Рм 0,06 Рз-4 0,2

ТЗСЛЖ, см 1,2+0,3 1,1+0,09 1,1 ±0,2 1,0+0,2 Р-м0,35 Рм 0,07 Рз-4 0,21

ЛП, см 4,5+0,6 4,1+0,5 4,2±0,4 3,5+0,3 Р2-4 0,09 Рм0,05 Р3-4 0,06

ИММЛ, г/м2 134,1+6,3 121,9+4,5 128,3+5,7 110,9+3,1 Р2-4 0,14 Р 1.4 0,03 Рз-4 0,05

Так, уже представители ИБС стабильной стенокардией характеризовались появлением признаков ДД ЛЖ (укорочение отношения E/A, удлинение ВИР и Tdect). У пациентов этой группы отмечено незначительное снижение сократительной способности миокарда левого желудочка, при увеличении линейных размеров сердца, по сравнению с группой контроля. Более выраженные изменения ДФ ЛЖ зафиксированы у больных ИБС нестабильной стенокардией в сравнении с лицами без коронарной патологии: укорочение ВИВР, Tdect и увеличение E/A. У пациентов 3-ей группы отмечено: повышение объемных и линейных размеров, и снижение ФВ ЛЖ и УО ЛЖ. Наибольшие изменения ДФ ЛЖ продемонстрировали больные ИМ: значительное увеличение отношения пика Е к пику А, укорочение ВИВР и Tdect. У пациентов Q(+) ИМ изменения внутрисердечной гемодинамики были также более выраженными. Так, КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, КДР, КСР были выше, а ФВ ЛЖ, УО ЛЖ - ниже, чем в контрольной группе (р<0,05), что указывало на значительное снижение сократительной способности миокарда ЛЖ.

Анализ вышеуказанных показателей ЭхоКГ исследования также был проведен у больных ИМ в зависимости от предшествующего коронарного анамнеза и развития СН в острый период ИМ.

У пациентов ИМ с учетом предшествующего коронарного анамнеза выявлены следующие особенности нарушения ДФ ЛЖ: преобладающим типом диастолической дисфункции в сравниваемых группах был тип с нарушенной релаксацией, но более чем в трети случаев встречались псевдонормальный и рестриктивный типы (рис.1). Наиболее выраженные изменения ДФ ЛЖ были зафиксированы у больных ИМ, на фоне комбинации АГ и стенокардии, сопровождающиеся увеличением жесткости миокарда, замедлением активного расслабления (псевдонормальный тип - 56,5% случаев, а рестриктивный тип - 37,6%). В то же время, у пациентов ИМ, имеющих в анамнезе только АГ выявлен преимущественно тип с нарушенным расслаблением, а тяжелые нарушения ДФ ЛЖ зарегистрированы примерно в 40% случаев. Нормальный кровоток зарегистрирован в 2 случаях (2,8%) первой «А» группы. У пациентов ИМ, имеющих в анамнезе только стенокардию напряжения, ДД ЛЖ выражена в меньшей степени, по сравнению с больными ИМ, на фоне комбинации АГ и стенокардии т.к. у них в большинстве случаев регистрируется тип с нарушенной релаксацией, при этом имеет место лишь замедление раннего наполнения без увеличения жесткости миокарда и гемодинами-ческих нарушений.

□ норма

1 И нарушение релаксации

I □ псевдонормальный 1 кровоток

1 □ рестриктивный кровоток

1Агр 1Б гр 1В гр

Рис. 1. Типы диастолической дисфункции ЛЖ у больных ИМ.

Сердечная недостаточность, развившаяся в острый период ИМ, также усугубляет состояние ДФ ЛЖ. В нашем исследовании показано (таб.4), что в обеих группах, независимо от проявлений ОСН, выявлены в той или иной степени нарушения ДФ ЛЖ. Тяжелые нарушения ДФ ЛЖ: псевдонормальный и рестриктивный типы, выявлены у лиц на фоне осложненного ИМ 51% случаев, против 23 % в группе не осложненного ИМ (р<0,01). У пациентов ИМ, на фоне ОСН, тип с нарушенной релаксацией зафиксирован примерно в 39% случаев, а в противоположной группе - в 67% (р<0,04).

Таблица 4

Типы диастолической дисфункции

у больных ИМ в зависимости от наличия или отсутствия ОСН

Группы ТИПЫ ДИАСТОЛИЧЕСКОИ ФУНКЦИИ ЛЖ

Нормальный Нарушение релаксации Псевдо нормальный Рестриктивный

1Г гр. ИМ + ОСН (п=57) - 22 (38,5%) 15 (26,3%) 20(35,0%)

1Д гр. ИМ (п=64) 6 (9,4%) 43(67,2%) 10(15,6%) 5(7,8%)

Р - 0,04 0,72 0,01

Следующим этапом нашей работы явился анализ возможной взаимосвязи между ДД ЛЖ и особенностями соединительно-тканного статуса, для чего вначале исследования изучалась встречаемость признаков ДСТ у больных ИМ. С этой целью все больные, распределялись на две группы с учетом числа внешних стигм дизэмбриогенеза. Среднее число стигм в первой группе 1Е составило 2,1+0,6, а во второй группе 1Ж 7,3+0,8.

Из 121 больного ИМ различные варианты ННСТ отмечены у 49 (40,5%). Из этого количества наблюдений классифицируемых диспластиче-ских синдромов с вовлечением сердца в виде МАББ-подобного фенотипа, первичного пролапса митрального клапана и преимущественной кардиаль-ной стигматизацией оказалось 26 человек, то есть 53,1% из 49 человек. Марфано- и элерсоподобные фенотипы нами не зарегистрированы среди изученных больных ИМ. Марфаноидная внешность, синдром гипермобильности суставов, доброкачественная гипермобильность суставов, некласси-фицируемая ДСТ, повышенная диспластическая стигматизация - отмечены всего у 23 человек (46,9 %). Полный вариант марфаноидной внешности, при которой имеются четыре из семи признаков долихостеномелии, указанные в Гентских критериях (1996), выявлен у четырёх пациентов (8,2%). Синдром гипермобильности суставов, выявленный у одного больного, диагностирован по причине выявления четырёх баллов по шкале Бейтона в сочетании с артралгией и указаниями на привычные вывихи в прошлом. Больной имел шесть внешних стигм дизэмбриогенеза. Доброкачественная гипермобильность суставов установлена на основании наличия тех же критериев по указанной диагностической шкале, но без каких-либо клинических проявлений. При этом у больного выявлено четыре внешние стигмы дизэмбриогенеза. После исключения указанных выше диспластических синдромов и фенотипов выставлялись синдромы неклассифицированной ДСТ и повышенной внешней стигматизации у 7 и 9 пациентов соответственно.

При рассмотрении признаков ДСТ (таб.5) у больных ИМ выявлено, что наиболее часто встречающимися признаками ДСТ являются: множественный кариес, ди.астема зубов верхней челюсти (р<0,01), бороздки на мочках ушей, варикозное расширение вен нижних конечностей, ранее появление седых волос (р<0,01), арахнодактилия (р<0,04). Анализ антропометрических параметров показал, что у лиц ИМ с признаками ДСТ имела место более низкая масса тела, а элементы долихостеномелии встречаются чаще.

Таблица 5

Антропометрические и фенотипические показатели больных ИМ

№ Показатель 1Е грИМ (п=72) 1Ж гр ИМ+ДСТ (п=49) Р

1 Среднее число стигм 2,1+0,9 7,3+1,1 0,01

2 Рост, см 172,9+6,3 184,4+4,6 0,05

3 Масса тела, кг 92,3^3,3 79,1 ±2,5 0,05

4 Индекс Кетле 29,8+1,3 24,1 + 1,1 0,08

5 Размах рук/рост 1,00+0,01 1,05+0,02 0,11

6 Длина кисти > 11% от роста, абс.(%) 14(19,4%) 28 (57,1%) 0,01

7 Длина стопы > 15% от роста, абс.(%) 12(16,6%) 30(61,2%) 0,01

8 Возраст появления седых волос, лет 37,5+1,9 21,3+1,5 0,01

9 Множественный кариес, абс.(%) 22 (30,5%) 24(48,9%) 0,08

10 Диастема зубов верхней челюсти, абс(%) 24(33,3 %) 34(69,3%) 0,01

11 Бороздки на мочках ушей, абс.(%) 15(20,8%) 18(36,7%) 0,04

12 Варикозное расширение вен, абс. (%) 28(38,8%) 23(46,9%) 0,94

13 Арахнодактилия, абс.(%) 15(20,8%) 24(48,8%) 0,04

Проанализированы структурные особенности сердца у больных ИМ с учетом наличия или отсутствия ДСТ (таб.6). У больных ИМ с ДСТ (1Ж группа) ПМК зарегистрирован в 63,5% случаев - наиболее частая аномалия развития сердца. В 24,5% случаях ПМК сочетался с миксоматозной дегенерацией створок. Кроме того, зафиксировано сочетание ПМК и АРХ в 18,3%, ПМК и расширение корня аорты отмечено в 2,1%. ПМК обнаружен и в первой «Е» группе, но всего лишь в 6,9% случаях и скорее всего имел ишемическую природу никак несвязанную с недостаточностью соединительной ткани, т.к. во всех 5 случаях не сочетался с другими проявлениями ДСТ. У трех больных этой же группы отмечены АРХ, которые составляли - 4,1%, по сравнению с группой 1Ж, в которой данная аномалия встречалась в 2,5 раза чаще - в 10,2% случаев. В последней группе расширение корня аорты сверх допустимой возрастной нормы встретилось всего в трех случаях. В одном из них ассоциировалось с ПМК. Примечательно, что в 1Ж группе лишь в 20,4 % случаев ПМК отмечен и без каких- либо других проявлений ДСТ сердца. Но не следует забывать, что при этом он сочетался с высоким числом внешних стигм дизэмбриогенеза. Эти совокупные данные дают основание полагать, что в рассмотренной группе!Ж природа ПМК все-таки связана с генетически детерминированными нарушениями соединительной ткани.

Таблица 6

Малые аномалии сердца у больных ИМ__

______ группы показатели 1Е гр ИМ (п=72) 1Ж гр ИМ+ДСТ (п=49) Р

ПМК, абс. (%) 5 (6,9%) 10 (20,4%) 0,01

ПМК + Миксоматозная дегенерация МК, абс.(%) - 12(24,5%) -

Миксоматозная дегенерация МК, абс.(%) - 7(14,3%) -

АРХ, абс.(%) 3(4,1%) 5(10,2%) 0,01

ПМК+ АРХ, абс.(%) - 9(18,3%) -

Расширение корня аорты, абс.(%) - 2(4,1%) -

ПМК +расширение корня аорты, абс.(%) - 1(2,1%) -

АМПП, абс.(%) - 3(6,1%) -

Анализ влияния ДСТ (таб.7) на состояние ДФ ЛЖ, показал, что для больных ИМ с ДСТ характерно значимое увеличение отношения доплеров-ских скоростей трансмитрального кровотока и укорочение интервальных показателей. У больных ИМ, протекающем на фоне ДСТ, изменения внутри-сердечной гемодинамики оказались более выраженными: КДО, КСО, КДР, КСР, размер ЛП, ИММЛЖ выше, а ФВ ЛЖ, У О ЛЖ - ниже, чем у пациентов изолированным ИМ.

Таблица 7

ЭхоКГ показатели больных ИМ с учетом ДСТ _

№ Группы Показатели 1Е гр ИМ (п=72) 1Ж грИМ +ДСТ (п=49) Р

1 месяц 1 месяц

1 Е/А 0,63+0,07 1,57+0,1 0,01

2 ВИР, сек 0,12+0,02 0,07+0,01 0,06

3 Тс1ес1:, сек 0,26+0,06 0,19+0,01 0,08

4 КДО 159,3+3,7 168,9+3,5 0,09

5 КСО 83,2+1,6 90,5+1,5 0,14

6 ФВ,% 47,8+2,6 45,2+1,3 0,23

7 УО 73,2+1,3 68,4+1,6 0,15

8 КДР, см 5,2+0,1 5,5+0,09 0,08

9 КСР, см 4,1+0,09 4,4_+0,1 0,06

10 ТМЖП, см 1,1+0,2 1,3+0,1 0,09

11 ТЗСЛЖ, см 1,1+0,09 1,3+0,08 0,08

12 ЛП, см 4,3+0,1 4,6+0,2 0,15

13 ИММЛЖ, г/м2 128,9+3,3 139,1+4,3 0,05

В разбираемом ракурсе представлялось целесообразным изучить взаимосвязь ДФ ЛЖ и ДСТ у больных с высокой степенью внешней стигматизации, но с отсутствием ДСТ сердца (таб.8).

Данные таблицы 8 показывают, что у таких больных по сравнению с пациентами без каких-либо признаков ДСТ(1Егр.) имеются определенные отклонения в изменении скорости трансмитрального потока и других показателей ДФ ЛЖ. Хотя эти изменения не достигают такой выраженной степени, которая наблюдается у больных ИМ, протекающем на фоне наличия как внешних, так и внутренних кардиальных проявлений ДСТ. Эти данные свидетельствуют о роли не только локальных проявлений ДСТ в виде малых аномалий сердца в процессе изменения ДФ ЛЖ, но и системного характера соединительнотканной недостаточности в формировании ДД ЛЖ.

Таблица 8

ЭхоКГ показатели больных ИМ с учетом проявлений ДСТ сердца

N. Группы Шгр, ИМ+ДСТ 1К гр, Им

сердца+внеш. без ДСТ 1Е гр Р„-к Рк-е

Показатели стигмы (п=37) сердца (п=12) ИМ (п=72)

Е/А 2,1+0,2 1,3+0,1 0,63+0,07 0,03 0,03

ВИР, сек 0,08+0,01 0,09+0,03 0,12+0,02 0.06 0,06

Тёей, сек 0,13+0,02 0,17+0,04 0,26+0,06 0,07 0,05

КДО 175,9+6,1 161,9+4,5 159,3+3,7 0,05 0,09

ксо 94,9+3,8 86,0+3,1 83,2+1,6 0,09 0,12

ФВ,% 44,2+2,1 47,7+2,5 49,8+2,6 0,27 0,07

УО 77,5+3,3 75,3+3,6 73,2+1,3 0,06 0,07

ДР, см 5,6+0,6 5,4+0,5 5,3+0,1 0,08 0,1

КСР, см 4,4+0,3 4,3+0,2 4,1+0,09 0,06 0,06

ТМЖП, см 1,4+0,08 1,2+0,1 1,1+0,2 0,16 0,07

ЗСЛЖ, см 1,4+0,07 1,2+0,3 1,1+0,08 0,05 0,06

ЛП, СМ 4,6+0,2 4,5+0,8 4,3+0,1 0,19 0,15

ИММЛЖ, г/м2 141,9+5,4 136,3+3,6 128,9+3,3 0,25 0,18

Для решения поставленной задачи группы наблюдения сформированы по принципу наличия (1Ж) или отсутствия ДСТ (1Е) у больных ИМ. В исследовании приняли участие из 1Е группы (изолированный ИМ) - 22 больных, приэтом средняя суточная доза лизиноприла составила 15-29мг/сутки. Из 1Ж группы (ИМ+ДСТ) отобраны 18 больных, которые получали анологичную комплексную терапию, включающую лизиноприл в той же среднесуточной дозе. Данная группа обозначена как 1Ж1.

Данные об основных эхокардиографических параметрах, систолической и диастолической функции миокарда у изучаемых групп больных представлены в таблице 9.

При повторной ЭхоКГ у пациентов ИМ в сочетании с ДСТ на фоне указанной терапии отмечено увеличение Е/А на11,8%; продолжительность

16

ВИР возросла незначительно и составила 8,3%, а длительность Tdect сократилась всего на 4,1%. На фоне проводимой комплексной терапии в «Е» группе также выявлены изменения ДФ ЛЖ в положительную сторону, но более выраженные, чем в группе 1 «Ж». Прирост E/A составил 17,2%, а продолжительность ВИР увеличилось на 14,3%, уменьшилась длительность Tdect на 7,6%. ФВ возрастала в обеих группах примерно одинаково, у лиц с ИМ на фоне ДСТ ее возрастание составило 16,1% и соответственно у пациентов изолированным ИМ-14,6%.

Таким образом, наличие ДСТ у больных ИМ заметно ухудшает результаты медикаментозной коррекции ДД ЛЖ. Эффективность проводимой терапии, включающую лизиноприл, оказалась более значительной в случаях изолированного ИМ. Поэтому была создана еще одна подгруппа, состоящая из 17 пациентов ИМ, протекающего на фоне ДСТ (1Ж2), при этом доза лизиноприла, входящего в состав комплексной антиишемической терапии увеличена доЗО-35мг/сутки. Из данных той же таблицы 9 видно, что повышение дозы иАПФ позволило у больных с сочетанной патологией достичь положительных УЗИ изменений, вполне сопоставимых с группой изолированного ИМ.

Во второй подгруппе 1Ж группы изменение показателей ДФ ЛЖ происходило следующим образом: прирост соотношения E/A составил 26,1%. Также изменились интервальные показатели: увеличилась продолжительность ВИР до 0,15+0,04 секунд, по сравнению с группой изолированным ИМ. Tdect стал короче на 20,6%, в сравниваемой группе всего на 7,6%. Сократительная функция ЛЖ изменилась в лучшую сторону: на 17,8% увеличилась ФВ в группе больных ИМ на фоне ДСТ и увеличенной дозы иАПФ.

Таблица 9

Изменение некоторых ЭХО кардиографических показателей у больных

ИМ на фоне проводимой терапии

ЧГрупп-\ пы 1«Ж1»грИМ+ДСТ + Лизиноприл 15-20мг/сутки (п=18) 1Е гр ИМ (п=22) 1 «Ж2»грИМ+ДСТ+ Лизиноприл 25-ЗОмг/сутки (п—17) Р Д1Ж1-Д1Е Р А1Ж2-Д1Е

показа^ тел и \ 1 месяц 2 месяц А (%) 1 месяц 2 месяц А (%) 1 месяц 2 месяц А (%)

E/A 0,6 6+ 0,1 0,78± 0,2 17,9% 0,67± 0,07 0,88± 0,06 31,3% 0,65± 0,05 0,84± 0,06 27,7% 0,15 <0,18

ВИР, сек 0,11 + 0,04 0,09± 0,04 -18,1% 0,12± 0,02 0,09± 0,03 -25,1% 0.11± 0,01 0,09± 0,04 -22,2% <0,09 <0,26

Tdect, сек 0,25+ 0,05 0,22+ 0,05 -12,0% 0,26+ 0,06 0.20+ 0,07 -23,1% 0,29+ 0,06 0,23+ 0,07 -20,6% <0,11 <0,11

ФВ,% 45,2± 3,3 51,5+ 4,9 13,9% 47,8± 2,6 55,7± 4,1 16,5% 46,4± 2,9 53,7+ 5,1 15,7% <0,25 <0,19

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют, об усугублении ДФ ЛЖ у больных ИМ при наличии у них ДСТ. Соединительнотканная недостаточность снижает эффективность проводимой комплексной антиишемической терапии. Использование лизиноприла, в более высоких дозах в составе указанного лечения позволяет добиться коррекции ДД ЛЖ сопоставимой с таковой у больных без ДСТ.

ВЫВОДЫ:

1. Диастоличеекая дисфункция левого желудочка отмечается во всех формах ишемической болезни сердца, но особенно значимые нарушения этой функции развиваются на фоне перенесенного инфаркта миокарда.

2. Развитие острого инфаркта миокарда на фоне предшествовавших артериальной гипертензии и стенокардии сопровождается формированием псевдонормального варианта диастолической дисфункции, тогда как при наличии только артериальной гипертензии диагностируется тип с нарушенной релаксацией.

3. Развитие левожелудочковой недостаточности в остром периоде инфаркта миокарда ассоциируется впоследствии с развитием более выраженной диастолическая дисфункция левого желудочка по сравнению с неослож-ненной формой заболевания.

4. Различные признаки наследственных нарушений соединительной ткани у больных инфарктом миокарда сочетаются с более выраженной диастолической дисфункцией левого желудочка. Причем указанная дисфункция отмечается даже у больных инфарктом миокарда, протекающего на фоне изолированных признаков дисплазии соединительной ткани без присутствия малых аномалий сердца. Наличие последних сочетается с усугублением диастолической дисфункции у больных инфарктом миокарда.

5. Преобладающим типом трансмитрального кровотока у больных инфарктом миокарда, имеющих признаки дисплазии соединительной ткани, являются рестриктивный и псевдонормальный, а у пациентов с изолированным инфарктом миокарда - нарушение релаксации.

6. Наличие дисплазии соединительной ткани у трудоспособных больных, перенёсших СХ+) инфаркт миокарда, уменьшает положительное влияние на диастолическую дисфункцию традиционной комплексной терапии, в связи, с чем указанный контингент нуждается в увеличении дозировки ингибиторов АПФ по сравнению с пациентами без признаков соединительнотканной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Всех трудоспособных больных инфарктом миокард необходимо подвергать фенотипическому исследованию. При выявлении 6 и более внешних признаков дисплазии соединительной ткани необходимо проводить эхо-кардиографию на предмет выявления аномалий развития сердечно-

сосудистой системы и характеристики диастолической функции левого желудочка.

2. Для углубленной оценки диастолической функции левого желудочка больных с любой формой ишемической болезни сердца необходимо определение показателей: времени изоволюметрического расслабления, времени замедления раннего наполнения левого желудочка, соотношения пиковых скоростей раннего диастолического заполнения и позднего диастолического наполнения, индекс массы миокарда.

3. В группу риска по наличию выраженной диастолической дисфункции левого желудочка после первого инфаркта миокарда включать лиц с предшествующим коронарным анамнезом, перенесших острую левожелудоч-ковую недостаточность, а также имеющих внешние и эхокардиографические признаки дисплазии соединительной ткани.

4. При наличии у пациентов ИМ с Q-зубцом проявлений дисплазии соединительной ткани необходимо усиливать традиционную терапию в аспекте коррекции диастолической дисфункции путем увеличения среднесуточной дозы ингибитора АПФ лизиноприла.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Евсевьева, М.Е. Диастолическая дисфункция левого желудочка при инфаркте миокарда и дисплазии соединительной ткани / М.Е. Евсевьева, О.Н. Алейник // Российский кардиологический журнал. - 2007. - №5. - С. 18-23.

2.Влияние лизиноприла (диротона) на показатели диастолической функции левого желудочка у больных с Q - образующим инфарктом миокарда/ О.Н. Алейник, О.С. Косторнова, М.Е. Евсевьева, Л.Л. Кириченко// Материалы XII Итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь. - 2004. — С. 318.

3.Алейник, О.Н. Влияние артериальной гипертензии на диастоличе-скую функцию у больных с Q-образующим инфарктом миокарда/ О.Н. Алейник, Л.Л. Кириченко, М.Е. Евсевьева// Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: от центра к регионам» Томск. -2004.-С. 16-17.

4.Евсевьева, М.Е. Метопролол и систоло-диастолическая дисфункция при Q-позитивном инфаркте миокарда/ М.Е. Евсевьева, О.Н.Алейник, Е.О. Благоразумова// Материалы I Общероссийского съезда кардиологов. V ежегодная конференция общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2004» Москва. - 2004. - С.82.

5.Алейник, О.Н. Сердечная недостаточность у больных с постинфарктным кардиосклерозом и эффективность сочетанной терапии метопрололом и лизиноприлом/ О.Н.Алейник, М.Е. Евсевьева, И.Н. Халявская// Тезисы докладов I Общероссийского съезда кардиологов. V ежегодная конференция общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточ-

ность 2004)) Москва. - 2004. - С. 154.

6.Евсевьева, М.Е. Диастолическая дисфункция левого желудочка при Q - позитивном инфаркте миокарда и особенности предшествующего коронарного анамнеза/ М.Е. Евсевьева, О.Н. Алейник, И.Н. Халявская// Материалы четвертого съезда кардиологов Южного федерального округа «От исследований - к стандартам лечения» Сочи. - 2005. — С.94-95.

7.Евсевьева, М.Е. Состояние диастолической функции левого желудочка у больных постинфарктным кардиосклерозом/ М.Е. Евсевьева, О.Н. Алейник// Материалы 4-го съезда кардиологов Южного федерального округа «От исследований - к стандартам лечения» Сочи. - 2005. - С.71-72.

8. Алейник, О.Н. О медикаментозной коррекции диастолической дисфункции при постинфарктном кардиосклерозе/ О.Н. Алейник, М.Е. Евсевьева// Сборник тезисов XIII Итоговой межрегиональной научной конференции студентов и молодых ученых. Ставрополь. - 2005. - С. 393.

9. Алейник, О.Н. Влияние метапролола на показатели липидного обмена при постинфарктном кардиосклерозе/ О.Н. Алейник, М.Е. Евсевьева// Сборник тезисов XIII Итоговой межрегиональной научной конференции студентов и молодых ученых. Ставрополь. - 2005. - С. 392.

10. Алейник, О.Н.Особенности коронарного анамнеза и диастоличе-ская дисфункция левого желудочка при инфаркте миокарда/ О.Н. Алейник, М.Е. Евсевьева// Сборник тезисов XIII Итоговой межрегиональной научной конференции студентов и молодых ученых. Ставрополь. - 2005. - С. 394.

11. Артериальная гипертензия и диастолическая функция левого желудочка у больных инфарктом миокарда/ М.Е. Евсевьева, О.Н. Алейник Ф.С.-Г. Гелисханова, и др// Сборник тезисов II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, эндокринолога и кардиолога». Москва. - 2006. - С. 123.

12. Влияние дисплазии соединительной ткани на диастолическую функцию левого желудочка у больных инфарктом миокарда, протекающем на фоне артериальной гипертензии/ М.Е. Евсевьева, О.Н. Алейник Ф.С.-Г. Гелисханова, и др// Сборник тезисов II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога». Москва. - 2006. - С. 125.

13. Диастолическая дисфункция при инфаркте миокарда с учетом дисплазии соединительной ткани/ М.Е. Евсевьева, О.Н. Алейник, И.Н. Халявская и др// Материалы пятого съезда кардиологов Южного федерального округа «Диспансеризация, качественная диагностика, лечение и реабилитация - залог успеха кардиологической службы. Кисловодск. - 2006. - С. 110.

14. Коронарный анамнез, диастолическая дисфункция левого желудочка при инфаркте миокарда и дисплазия соединительной ткани/ М.Е. Евсевьева, О.Н. Алейник, И.Н. Халявская и др.// Материалы пятого съезда кардиологов Южного федерального округа «Диспансеризация, качественная диагностика, лечение и реабилитация - залог успеха кардиологической служ-

бы. Кисловодск. - 2006. - С. 110-111.

15. Алейник, О.Н. Дисплазия соединительной ткани и диастоличе-ская функция левого желудочка у больных постинфарктным кардиосклерозом/ О.Н. Алейник, М.М. Кипкеева, М.Е. Евсевьева/'/ Сборник тезисов XIV Итоговой межрегиональной научной конференции студентов и молодых ученых. Ставрополь. -2006. - С. 317.

16. Алейник. О.Н. Диастолическая функция левого желудочка у больных постинфарктным кардиосклерозом с учетом возраста/ О.Н. Алейник, О.Б. Павлова, М.Е. Евсевьева Сборник тезисов XIV Итоговой межрегиональной научной конференции студентов и молодых ученых. Ставрополь. -2006.-С. 318.

17. Евсевьева, М.Е. Инфаркт миокарда, диастолическая функция и дисплазия соединительной ткани/М.Е. Евсевьева, О.Н. Алейник, O.A. Баку-нова// Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» Москва. - 2006. С. -134.

18. Евсевьева, М.Е. Влияние дисплазии соединительной ткани на состояние диастол и чес кой функции левого желудочка у больных постинфарктным кардиосклерозом/ М.Е. Евсевьева, О.Н. Алейник, Е.А. Власянц// Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» Москва. - 2006. - С. 133.

19. Евсевьева, М.Е. Ремоделирование миокарда у больных ИБС с учетом дисплазии соединительной ткани/ М.Е. Евсевьева, О.Н. Алейник, Е.А. Власянц// Материачы VII съезда кардиологов Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону. - 2008. - С. 101-102.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АРХ - аномально расположенные хорды

АМПП - аневризма межпредсердной перегородки

ВИР ЛЖ (1У11Т) - время изоволюметрического расслабления

левого желудочка

ВЗРН ЛЖ (Тс1ес1) - время замедления раннего наполнения левого желудочка

ДДЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка

дет - дисплазия соединительной ткани

ДФ ЛЖ - диастолическая функция левого желудочка

Е/А - соотношение пиковых скоростей раннего и позднего

диастолического наполнения

ИБС -ишемическая болезнь сердца

ИМ -инфаркт миокарда

ИММЛЖ -индекс массы миокарда левого желудочка

ИАПФ -ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

кдо -конечный диастолический объем

ксо -конечный систолический объем

КДР -конечный диастолический размер

лп -левое предсердие

МАС -малые аномалии сердца

мк -митральный клапан

ннст -наследственные нарушения соединительной ткани

оке -острый коронарный синдром

пмк -пролапс митрального клапана

ТМЖП -толщина межжелудочковой перегородки

тзелж -толщина задней стенки левого желудочка

УО - ударный объем

ФВ ЛЖ -фракция выброса левого желудочка

хен - хроническая сердечная недостаточность

АЛЕЙНИК ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 21.01.10. Подписано в печать 21.01.10. Формат 60x84 '/!6 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. псч. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2002. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

2009198091

2009198091

Актуальность темы

Распространенность сердечной недостаточности в России составляет в среднем 24%. По данным Фрамингемского исследования, распространенность СН встречается у 1% населения в возрасте 50-59 лет. Главными причинами развития ХСН являются АГ и/или ИБС. Причем вклад ИБС составляет 67%, а АГ - 25%[18]. По данным ЭхоКГ в исследовании ЭПОХА - О - ХСН более чем у 50% больных ХСН ФВ ЛЖ регистрировалась в интервале 40 -60%, а очевидная систолическая дисфункция встречалась всего в 12-25%, что указывает на преобладающую значимость диастолической дисфункции левого желудочка. Ежегодная смертность пациентов, страдающих ХСН с сохраненной систолической функцией, по данным разных авторов составляет от 1,3% до 17,5% [89]. По мнению многих исследователей [8, 229] диастоличе-ская дисфункция, возникшая после ИМ, предшествует нарушениям систолической функции, являясь ранним маркером развития ХСН. Изучение диастолической функции ЛЖ проводилось в большинстве случаев в острый период ИМ, в то время как дальнейшая динамика не может считаться полностью изученной.

Кроме того, некоторые аспекты проблемы ДД ЛЖ при ИМ не рассмотрены до сих пор. В частности, абсолютно не изученным остается вопрос о влиянии дисплазии соединительной ткани на ДФ ЛЖ при ИМ. Хотя имеются данные о том, что при ПМК и других аномалиях сердца жесткостные свойства сердечной мышцы повышаются [85]. Известно, что в подавляющем большинстве случаев аномалии сердечнососудистой системы сочетаются с внешними фенотипическими признаками ДСТ, достаточно полно описанными многими авторами [36, 42,62]. Однако взаимосвязь между такими конституционально — наследственными особенностями и состоянием ДФ ЛЖ при ИМ до настоящего времени не изучалась. Проблема актуальна еще и по причине неуклонного увеличения числа пациентов с признаками ДСТ в общей популяции.

На сегодняшний день накоплено мало информации по вопросу лечения диастолической СН. Существующие рекомендации по лечению диастоличе-ской СН основаны на результатах небольших клинических исследований, клиническом опыте и современном понимании патофизиологии болезни [143,185,257].

Согласно международным стандартам лечения ХСН ингибиторы АПФ указаны на первом месте. В клинических исследованиях SAVE, SOLVD, AIRE отмечено положительное влияние и АПФ на диастолическую дисфункцию у больных ИМ. Однако влияние дисплазии соединительной ткани на эффективность применения этих препаратов вообще не изучалась.

Цель исследования:

Оптимизировать диагностику и лечение диастолической дисфункции левого желудочка у больных ИМ трудоспособного возраста с учетом признаков дисплазии соединительной ткани.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать параметры диастолической функции ЛЖ при различных формах ИБС.

2. Изучить состояние диастолической функции левого желудочка у больных ИМ с учетом предшествующего коронарного анамнеза, наличия или отсутствия левожелудочковой недостаточности в остром периоде ИМ.

3. Исследовать фенотипический статус у больных с Q (+) инфарктом миокарда левого желудочка

4. Выявить встречаемость аномалий развития сердечнососудистой системы у больных Q (+) инфарктом миокарда левого желудочка

5. Оценить влияние ННСТ на показатели диастолической функции левого желудочка у больных инфарктом миокарда с Q- зубцом трудоспособного возраста

6. Исследовать влияние диротона (лизиноприла) в составе комплексной терапии ИМ на показатели диастолической функции левого желудочка у больных С> (+) инфарктом миокарда левого желудочка, на фоне соединительно-тканной недостаточности, в течение 1 месяца.

Научная новизна работы

Впервые изучено состояние диастолической функции левого желудочка у больных с (+) инфарктом миокарда трудоспособного возраста с учетом наличия или отсутствия признаков дисплазии соединительной ткани. Дана дифференциальная оценка диастолической функции левого желудочка у пациентов с различными формами ИБС. Исследовано влияние предшествующего коронарного анамнеза, левожелудочковой недостаточности на показатели диастолической функции у больных с (+) инфарктом миокарда. Впервые изучена встречаемость признаков ДСТ сердца, исследован фенотипический статус у лиц с (+) инфарктом миокарда. Впервые осуществлена попытка определения места иАПФ в комплексной терапии больных ИМ на фоне диастолической дисфункции с учетом дисплазии соединительной ткани.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования имеют большое значение для терапевтов и кардиологов. Изучение эхокардиографических показателей у больных ИМ позволило выявить особенности диастолической дисфункции с учетом предшествующего коронарного анамнеза, проявлений сердечной недостаточности в острый период ИМ.

Выявленные в результате исследования данные о дополнительной роли ДСТ в усилении прогрессирования диастолической дисфункции ЛЖ при ИМ являются аргументированной основой для формирования дифференцированного подхода к коррекции этой дисфункции при указанной сочетан-ной патологии.

Применение иАПФ лизиноприла (диротона) в составе комплексной терапии ИМ у изучаемого контингента рекомендуется к использованию в кардиологической практике у больных ИМ, протекающем на фоне соединительно-тканной недостаточности.

Основные положения, выносимые на защиту:

- Характеристика параметров диастолической функции ЛЖ при различных формах ИБС.

- Роль предшествующего коронарного анамнеза, наличия или отсутствия левожелудочковой недостаточности в остром периоде инфаркта миокарда в определении степени диастолических расстройств у пациентов ИМ.

- Изучение распространенности и значимости признаков, характеризующих ДСТ у больных с С) (+) инфарктом миокарда.

Влияние ДСТ на показатели диастолической функции левого желудочка у пациентов инфарктом миокарда с С>- зубцом трудоспособного возраста.

Влияние дисплазии соединительной ткани на эффективность комплексной терапии, включающей лизиноприл, в плане коррекции ДФ ЛЖ у больных О (+) ИМ в течение 1 месяца.

Личный вклад автора в исследование

Автор самостоятельно провела подробный анализ современной литературы о ДСТ, диастолической функции левого желудочка у больных ИМ, антропометрические измерения, выявление внешних стигм дисморфогенеза, клинический анализ, эхокардиографическое исследование. Курировала больных в течение всего времени наблюдения, участвовала в проведении всех лабораторных и инструментальных исследований. Результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах больных. Анализ полученных данных, их статистическая обработка и оформление материалов диссертации выполнены автором самостоятельно. На основе всего сделаны достоверные, обоснованные выводы и практические рекомендации.

Практическое использование полученных результатов

Выявленные в результате исследования данные о снижении эффективности иАПФ лизиноприла в плане коррекции ДЦ ЛЖ у больных ИМ под влиянием ДСТ диктуют необходимость проведения дифференцированного лечения ХСН у подобного контингента с учетом наличия или отсутствия различных морфодисплазий. В целом, полученные данные о дополнительной роли ДСТ в усилении прогрессирования ДД ЛЖ при ИМ являются аргументированной основой для оптимизации диагностической и лечебной тактики ведения подобных больных.

Результаты проведенного исследования обосновывают применение более высоких доз иАПФ лизиноприла с целью коррекции СН у больных ИМ, которая протекает на фоне соединительнотканной недостаточности.

выводы

1. Диастолическая дисфункция левого желудочка отмечается во всех формах ишемической болезни сердца, но особенно значимые нарушения этой функции развиваются на фоне перенесенного инфаркта миокарда.

2. Развитие острого инфаркта миокарда на фоне предшествовавших артериальной гипертензии и стенокардии сопровождается формированием псевдонормального варианта диастолической дисфункции, тогда как при наличии только артериальной гипертензии диагностируется тип с нарушенной релаксацией.

3. Развитие левожелудочковой недостаточности в остром периоде инфаркта миокарда ассоциируется впоследствии с развитием более выраженной диастолическая дисфункция левого желудочка по сравнению с неослож-ненной формой заболевания.

4. Различные признаки наследственных нарушений соединительной ткани у больных инфарктом миокарда сочетаются с более выраженной диастолической дисфункцией левого желудочка. Причем указанная дисфункция отмечается даже у больных инфарктом миокарда, протекающего на фоне изолированных признаков дисплазии соединительной ткани без присутствия малых аномалий сердца. Наличие последних сочетается с усугублением диастолической дисфункции у больных инфарктом миокарда.

5. Преобладающим типом трансмитрального кровотока у больных инфарктом миокарда, имеющих признаки дисплазии соединительной ткани, являются рестриктивный и псевдонормальный, а у пациентов с изолированным инфарктом миокарда - нарушение релаксации.

6. Наличие дисплазии соединительной ткани у трудоспособных больных, перенёсших СХ+) инфаркт миокарда, уменьшает положительное влияние на диастолическую дисфункцию традиционной комплексной терапии, в связи, с чем указанный контингент нуждается в увеличении дозировки ингибиторов АПФ по сравнению с пациентами без признаков соединительнотканной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Всех трудоспособных больных инфарктом миокард необходимо подвергать фенотипическому исследованию. При выявлении 6 и более внешних признаков дисплазии соединительной ткани необходимо проводить эхо-кардиографию на предмет выявления аномалий развития сердечно-сосудистой системы и характеристики диастолической функции левого желудочка.

2. Для углубленной оценки диастолической функции левого желудочка больных с любой формой ишемической болезни сердца необходимо определение показателей: времени изоволюметрического расслабления, времени замедления раннего наполнения левого желудочка, соотношения пиковых скоростей раннего диастолического заполнения и позднего диасто-лического наполнения, индекс массы миокарда.

3. В группу риска по наличию выраженной диастолической дисфункции левого желудочка после первого инфаркта миокарда включать лиц с предшествующим коронарным анамнезом, перенесших острую левожелудоч-ковую недостаточность, а также имеющих внешние и эхокардиографиче-ские признаки дисплазии соединительной ткани.

4. При наличии у пациентов ИМ с С)-зубцом проявлений дисплазии соединительной ткани необходимо усиливать традиционную терапию в аспекте коррекции диастолической дисфункции путем увеличения среднесуточной дозы ингибитора АПФ лизиноприла.