Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Гомицидное поведение у подростков, страдающих шизофренией (клиника, диагностическая квалификация и судебно-психиатрический аспект)

На правах рукописи

Кудеринов Сергей Викторович

ГОМИЦИДНОЕ ПОВЕДЕНИЕ У ПОДРОСТКОВ, СТРАДАЮЩИХ ШИЗОФРЕНИЕЙ (клиника, диагностическая квалификация и судебно-психиатрический аспект)

14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Е.В. Макушкин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

Н.К. Харитонова В.М. Волошин

Ведущее учреждение:

Научный центр психического здоровья Российской академии медицинских наук.

Защита диссертации состоится " 28 " декабря 2004 г. в_час.

на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

Адрес: 119992ГСП-2, г.Москва, Кропоткинский пер., 23.

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н. Вишшкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблема первичной диагностики шизофрении, дебютирующей или манифестирующей с совершения тяжких общественно опасных действий, таких как убийство или причинение тяжкого вреда здоровью, повлекшего смерть, занимает в судебно-психиатрической экспертизе несовершеннолетних особое место. Как показывает экспертная практика в подобных случаях криминальные действия могут выглядеть как неожиданные, немотивированные и нелепые. Такие поступки описаны в литературе как "инициальный деликт" и "парагномен" (Stransky Е., 1950; Brzezicki Е., 1956; Гурьева В.А., Оспанова Н.Н., 1992). Е. Stransky отмечал, что отклонения в поведении в форме деликта могут быть одним из первых сигналов психической аномалии или душевного заболевания у подростка и чаще всего встречаются при юношеских психозах. В последнее время, по данным отделения судебно-психиатрических проблем детского и подросткового возраста ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, очевидным становится факт наибольшего удельного веса шизофрении среди несовершеннолетних, совершивших наиболее тяжкие гомициды. Нет единого мнения о степени общественной опасности подростков, страдающих шизофренией на тех или иных этапах заболевания, но многие авторы придерживаются мнения, что наиболее опасной является именно начальная стадия шизофрении (Stransky E., 1950; Муравьева Г.Н., 1965; Харитонова Н.К., 1980; Lewis D.O. et al., 1982 и др.). Brzezicki E. (1956), Dolmierski R., Sulestrovski W. (1959) рассматривали "парагномен" как один из основных проявлений продромального этапа шизофрении. Изучение этих феноменов в судебной психиатрии, как правило, проводилось в основном на контингенте душевнобольных зрелого возраста. Тем не менее, Гурьева В.А., Оспанова Н.Н. (1991, 1992, 1996, 1998) отмечали, что криминальный (гомицидный) акт у подростка может являться единственным "симптомом" дебютирующей шизофрении. Исследованию нозологического фактора в генезе общественной опасности и вопросам профилактики ООД преимущественно у совершеннолетних пациентов посвящены работы многих современных авторов (Шостакович Б.В., 1977; Кондратьев Ф.В., 1982, 1986;

рос. национальная! библиотека i С. ПетсАмг Cfi Л 5

о» mr[utJlAj>{

Осколкова С.Н., 1989; Котов В.П., Мальцева М.М., 1982, 1988, 1995 и др.). В то же время специфике современного подросткового криминального контингента (совершение "серийных" убийств), нуждающегося в принудительных мерах медицинского характера пока уделяется недостаточное количество исследований.

В исследованиях, проводимых в области подростковой судебной психиатрии, гомицидное поведение отдельно не выделялось и не рассматривалась его целостная клиническая динамика, однако в рамках гебоидного синдрома, острых аффективных реакций, агрессивно-садистких влечений, сверхценных идей, патологического пубертатного криза, индуцированных состояний, патологического фантазирования, как правило, авторами описывался последний этап (фрагмент) такого поведения — сам криминальный (гомицидный) акт (Rinderknecht G., 1920; Морозова Н.Б., 1986; Кравцов С.С., 1987; Гурьева В.А и соавт.: Исаченкова М.П., 1987; Авров Г.В., 1991; Морозова И.Г., 1992; Гурьева В.А., Семке В.Я., Гиндикин В.Я., 1994; Макушкин Е.В., 1998; Дашкова А.В., 2000). Как один из наиболее патологических вариантов го-мицидного поведения в настоящее время описан феномен гоми-цидомании в подростковом возрасте — в виде неодолимого стремления несовершеннолетнего к совершению убийств (Макушкин Е.В. и соавт., 2000).

По статистическим данным, обобщенным в аналитическом обзоре работы судебно-психиатрических комиссий, составленным А.Р. Мохонько, Л.А. Муганцевой (2002), больные шизофренией подростки составляют 0,5% от числа всех несовершеннолетних, направленных на СПЭ по уголовным делам, и 9,2% от числа всех признанных невменяемыми. Несмотря на то, что удельный вес больных шизофренией среди несовершеннолетних правонарушителей относительно невелик, по данным стационарного подросткового отделения ГНЦ за 1997-2002 гг., они составляют в среднем 14,18% от общего числа прошедших у нас ССПЭН. Как показывают наблюдения на нашем контингенте, эта категория больных представляют значительную социальную опасность — более половины из них совершили тяжкие общественно опасные деяния (ООД), такие как убийства или тяжкий вред здоровью, повлекший смерть (50,30%). Вместе с тем, анализ прошлых и современных литературных источников показал, что гомицидное поведение у несовершеннолетних изучено недостаточно и пока не систематизировано. А специального изучения формирования психопатологических расстройств, обуславливающих гомицидное по-

ведение у несовершеннолетних, страдающих шизофренией, не проводилось. Вышесказанным определяется актуальность выполненного диссертационного исследования как в теоретическом, так и в практическом отношениях.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. На основе выявленных

клинических особенностей и закономерностей в формировании го-мицидного поведения у подростков, страдающих шизофренией, оптимизировать экспертные подходы к оценке этих состояний и разработать рекомендации по выбору принудительных мер медицинского характера (ПММХ).

Для достижения указанной цели решались следующие задачи:

1. Разработка дефиниций гомицидного поведения (ГП) у подростков, страдающих шизофренией.

2. Выделение психопатологических феноменов и возрастных закономерностей, сопряженных с ГП у несовершеннолетних, страдающих шизофренией.

3. Выявление особенностей психопатологических механизмов совершения ООД при ГП.

4. Исследование клинических закономерностей ГП при шизофрении у подростков, уточнение экспертных подходов и обоснование выбора вида принудительных мер медицинского характера.

МА1ЕРИМЫ И МЕТОДЫ. Исследование посвящено изучению ГП у больных шизофренией, сопоставлении полученных данных с группой подэкспертных, также страдающих шизофренией, но совершивших иные ООД. Для достижения указанной цели на базе отделения судебно-психиатрических проблем детского и подросткового возраста ГНЦ с 1997 г. по 2002 г. было обследовано 109 подростков мужского пола, проходивших стационарную СПЭ (личные наблюдения — 86 случаев). Все пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу (I) вошли 58 пациентов, прошедших стационарное судебно-психиатрическое освидетельствованию в связи с совершением деяний, квалифицируемых по ст.ст.1О5, 111-4 УК РФ (убийство, тяжкий вред здоровья, повлекший смерть), которым был установлен диагноз "Шизофрения" (по МКБ-10: Б20.хх), "Шизотипическое расстройство" (по МКБ-10: Б21.хх), "Шизоаффективное расстройство" (по МКБ-10: Б25.хх). Группу II составили 51 пациент, прошедший стационарную СПЭ в связи с совершением деяний, ответственность за ко-

торые предусмотрена иными статьями УК РФ, и с установленными в ходе ССПЭ диагнозами "Шизофрения", "Шизотипичес-кое расстройство", "Шизоаффективное расстройство".

Основной метод исследования — клинико-психопатологиче-ский. Дополнительно использовались данные экспериментально-психологического — по материалам заключений и протоколов исследований психологов-экспертов (более детально — анализ по отдельным психологическим методикам (тест "Руки" Вагнера и тест рисуночных фрустраций Розенцвейга), сексологического (по данным заключений сексологов-экспертов) исследований. В случаях повторных поступлений для производства стационарных СПЭН применялся клинико-катамнестический метод. В ходе работы наряду с традиционным психиатрическим обследованием, для дифференциальной диагностики и уточнения роли экзогенно-органи-ческих факторов пациентам были проведены консультации специалистов: невролога, эндокринолога, а также специальные неврологические и лабораторные обследования (электроэнцефалография, эхоэнцефалография, краниография, реография). Анализировалась имеющаяся медицинская документация, характеризующий личность подэкспертного материал, показания свидетелей из уголовного дела, в некоторых случаях для дополнения анамнестических сведений, с разрешения следственных органов, проводились беседы с близкими родственниками пациента. По возможности изучалась письменная продукция подэкспертных.

Сравнивались сопоставимые параметры по основной и дополнительной группам подэкспертных. Полученные результаты подвергались статистической обработке. Для сравнения распределений одного и того же признака использовался критерий Пирсона— х2, что позволяло оценить частоту встречаемости разных значений искомого признака в теоретическом и эмпирическом распределениях, либо в двух или более эмпирических распределениях. Критические значения критерия Пирсона для уровней статистической значимости р<0,05 и р<0,01 при разном числе степеней свободы и определялись по стандартизованной таблице (по Боль-шеву Л.Н., Смирнову Н.В., 1983). Для сопоставления двух выборок по частоте встречаемости искомого признака использовалось угловое преобразование Фишера (вариант Гублера Е.В.) — <р*, что позволяло оценить достоверность различий между процентными долями двух выборок, в которых регистрировался искомый признак. Величины угла <р для разных процентных долей определялись по стандартизованной таблице (по Урбаху В.Ю., 1964), а по полученному значению Ф*ЭШ1 определялся уровень статистической

значимости различий процентных долей (по Гублеру Е.В., 1978). При необходимости оценки различий между двумя малыми выборками по уровню искомого признака, количественно измеренного, использовался U-критерий Манна-Уитни, который вычислялся с использованием программы статистического анализа Statistica ver. 6.0 (StatSoft inc.). Для расчета таких параметров, как процентное отношение, среднее значение, стандартное отклонение применялась программа Excel 2000 (Microsoft corp.).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В работе впервые на сопоставимом су-дебно-психиатрическом материале проведено изучение психопатологической структуры и возрастной динамики формирования ГП у подростков, страдающих шизофренией. Исследованы особенности клинического оформления шизофрении у подростков, находившихся на стационарной СПЭ. Дана оценка роли наследственных, экзогенно-органических, социальных факторов в генезе ГП у подростков, страдающих шизофренией. Сформулированы оригинальные дефиниции, касающиеся ГП и его клинических вариантов. Описаны психопатологические механизмы ООД у обследованного контингента, показаны как общие черты, так и различия у больных, совершивших однократные и неоднократные гомицид-ные действия. В клинических иллюстрациях вариантов ГП у подростков, в соответствии с различными механизмами его реализации, показаны клиническая и судебно-психиатрическая специфика. Даны рекомендации по выбору вида принудительных мер медицинского характера подросткам с ГП при шизофрении.

Проанализированы и статистически обработаны эпидемиологические аспекты производства СПЭ по данной выборке (количество предыдущих СПЭ, распределение по экспертным решениям), показаны диагностические сложности (разброс комиссионных заключений) и экспертные проблемы (велико количество нерешенных случаев).

Дополнительно выделены психологические параметры агрессии при ГП у подростков, страдающих шизофренией (шизофренический патопсихологический симптомокомплекс — расстройства мышления, специфические нарушения в мотивационно-потребно-стной, смысловой и эмоционально-волевой сферах).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты работы имеют непосредственное значение для практики, поскольку направлены на решение дифференциально-диагностических и судебно-психиатрических задач. Непосредственное практи-

ческос значение имеет судебно-психиатрический аспект исследования: рекомендации по применению вида принудительных мер медицинского характера. По результатам работы даны рекомендации по улучшению организации СПЭ в отношении несовершеннолетних с ГП, а также профилактике ООД.

Учет механизмов совершения ООД у подростков, страдающих шизофренией, позволяет разрабатывать лечебно-реабилитационные программы как в стационарах, так и в последующем в психоневрологических диспансерах по месту жительства.

Методические принципы проведенного исследования и его результаты имеют значение для дальнейших научных разработок в данной области.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены на заседаниях Проблемного совета по судебной психиатрии ГНЦ ССП им. В.П. Сербского 19.12.01 г., 26.11.03 г.

Результаты проведенного исследования внедрены и используются в работе экспертных комиссий Отдела социальных и су-дебно-психиатрических проблем несовершеннолетних ГНЦ ССП им. В.П. Сербского.

Разработки по оптимизация работы судебно-психиатрических экспертных комиссий при освидетельствовании подростков с го-мицидным поведением, страдающих шизофренией, внедрены и используются в работе кафедры социальной и судебной психиатрии ФППО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.

Основные направления исследования содержатся в 7 опубликованных работах, список которых приведен в конце автореферата.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 178 страницах печатного текста (152 — основной текст) и состоит из введения, четырех глав (I — обзор литературы; II — клиническая и социальная характеристика обследованных подэкспертных; III — клинические особенности подростков, больных шизофренией, проходивших стационарную СПЭ; IV — психопатологические механизмы ООД и некоторые судебно-психиатрические аспекты ГП подростков), заключения, выводов, указателя литературы (295 наименований, из них 213 отечественных и 82 иностранных источников). Работа проиллюстрирована 17 таблицами и 3 графиками.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основная группа (I) была разделена по признаку — количеству совершенных гомицидов на 2 группы: I-A, которую составили подэкспертные, совершившие 2 и более гомицидных актов (от 2 до 10) — 20 человек, и группу I-B, в которую вошли остальные подэкспертные (совершившие по 1 убийству) — 38 человек. В группах I-A и I-B, в зависимости от психопатологических механизмов совершения ООД — продуктивно-психотических (ПП), негативно-личностных (НЛ), в дальнейшем были выделены подгруппы 1-А-ПП, 1-А-НЛ, 1-В-ПП, 1-В-НЛ. В соответствии с вариантами реализации продуктивно-психотических — бредовые (бр), не бредовые (нбр) и негативно-личностных — инициативные (и), ситуационно-спровоцированные действия (с) механизмов совершения ООД (по В.П. Котову, М.М. Мальцевой, 1995 г.), дополнительно выделено 7 подгрупп: 1-А-ПП-бр (20 наблюдений), 1-А-ПП-нбр (2 наблюдения), 1-А-НЛ-и (23 наблюдения), 1-А-НЛ-с (6 наблюдений), 1-В-ПП-бр (7 наблюдений), 1-В-НЛ-и (10 наблюдений), 1-В-НЛ-с (21 наблюдение). Подгруппа I-B-ПП-нбр не выделялась, так как в нашей выборке таких наблюдений не было. Распределение по подгруппам показано в таблице 1.

Таблица 1

Систематизация материала

вбс. %

бр 1-А-ПП шб, Продуктмно- кпшпесш

бредовые 20 39,22

не бредовые 2 3,92

1-А-НЛ " с Hihi— ü-jmweime

инициативные 23 45,10

ситуационные 6 11,76

Всего 51 100,90

Ц 1-В-ПП -б» Пщцкпвн-кшппм«

бредовые 7 18,42

не бредовые 0 0,00

1-В-НЛ " с Htm—м лишним*

инициативные 10 26,32

ситуационные 21 55,26

Всмо 3S 100,00

Все подэкспертные исследуемой выборкой мужского пола. В группе I возраст на момент правонарушения составлял от 14 до 17 лет (16,02±1,02), на момент обследования от 15 до 23 лет (16,93±1,36); в группе II возраст на момент правонарушения от 14 до 17 лет (16,20±1,02), на момент обследования от 14 до 22 лет (17,00+1,20).

Таблица 2

Распределение пациентов в группах по формам заболевания

Кодпо МКБ-10 I гр. II гр.

абс. % абс. %

Ш. параноидная Е20.0 31 53,45 27 52,94

Ш. гебефреническая 120.1 3 5,17 3 5,88

Ш. кататоническая Е20.2 1 1,72 2 3,92

Ш. недифференцированная Е20.3 1 1,72 0 0

Ш. остаточная Е20.5 0 0 2 3,92

Ш., простой тип Е20.6 5 8,62 4 7,84

Другой тип Ш., вкл. детский Е20.8 7 12,07 1 1,96

Шиэотипическое р-во Е21.Х 9 15,52 11 21,57

Шизоаффективное р-во, смешанный тип Е25.2 1 1,72 1 1,96

Всего 53 100 51 100

Как видно из таблицы 2, в распределении пациентов по формам заболевания значимых различий между группами не отмечалось, за исключением того, что в I группе в достоверно чаще (р<0,05) встречался детский тип шизофрении, с ранним началом и непрерывно-прогредиентным течением. Такое распределение позволяет в целом корректно проводить дальнейшее сравнение по группам, так как в этом случае исключается существенное влияние формы заболевания на исследуемый фактор.

Психопатологическая наследственность

В I группе в 12 (20,69%) наблюдениях наследственную отя-гощенность психическими расстройствами выявить не удалось. В 14 (24,14%) случаях близкие родственники пробанда страдали манифестными формами шизофрении, находились под диспансерным наблюдением в ПНД, ПБ, имели инвалидность по психическому заболеванию. В 16 (27,59%) случаях имелись личностные

аномалии у родителей, преимущественно возбудимого и эксплозивного типа (характерными были такие черты как раздражительность и вспыльчивость, агрессивность и жестокость с садистическими наклонностями, особенно в отношении членов семьи). В 28 (48,28%) — родители злоупотребляли алкоголем, либо их алкоголизм был верифицирован. В 5 (8,62%) наблюдениях родители обследуемых совершили суициды. Во II группе в 15 (29,41%) наблюдениях сведений о психопатологической наследственности не было. В 9 (17,65%) случаях близкие родственники пробанда страдали шизофренией, в 1 (1,96%) случае — МДП. Личностные аномалии у родителей, преимущественно истеро-возбудимого и эксплозивного типа, выявлены в 5 (9,80%) случаях. Злоупотребление алкоголем — 29 (59,86%) наблюдений. В 2 (3,92%) случаях родители обследуемых совершили суицид.

Статистически значимых различий по уровню наследственной отягощенности эндогенными заболеваниями, алкоголизмом и суицидами у родителей в группах I и II не выявляется (р>0,05). Однако, есть существенные отличия в количестве личностных аномалий у родителей подэкспертных, со значительным преобладанием таковых в I группе (р=0,006). Высокая степень статистической достоверности по этому параметру позволяет предположить, что наиболее значимую роль в формировании гомицидного поведения подростков из наследственных факторов играет наличие определенных патологических черт характера у родителей, описанных выше. Это явление можно объяснить накоплением различного рода личностных аномалий, в том чисел "стертых форм психоза" в семьях пробандов злокачественной и вялотекущей детской шизофренией. Играет определенную роль и поведение родителей в семье - внутрисемейная агрессия способствует формированию криминального поведения детей разных возрастных групп. Возможен вариант и более сложного взаимодействия наследственных личностных аномалий в виде "патологической почвы" и элементов "социального научения", когда не столько сам психопатоподоб-ный синдром как психопатологический феномен, сколько возможность при нем впитывать негативную "нормативность асоциального поведения" является причиной относительно высокой криминальности этих больных.

Роль экзогенно-органических факторов

Среди экзогенных вредностей, предшествующих началу шизофренического процесса учитывались: антенатальная патология — гестозы, угроза прерывания беременности, внутриутробная гипо-

ксия плода; недоношенность; интранатальная патология — гипоксия, асфиксия, родовые травмы;, органическая патология 1-го года жизни — гипертензионно-гидроцефальный синдром в первые месяцы жизни, билирубиновая энцефалопатия; черепно-мозговые травмы с коммоционными явлениями (преимущественно легкие сотрясения мозга, требовавшие амбулаторного лечения). "Органическая недостаточность" часто видоизменяла клиническую картину шизофрении и наряду с нарастающими специфическими негативными расстройствами в инициальной стадии отмечались и не столь характерные для этого заболевания признаки: тикоидные гиперкинезы, снохождение, единичные пароксизмальные расстройства, ночное недержание мочи и т.п., а также рассеянная неврологическая микросимптоматика, выявленная при дополнительных обследованиях (ЭЭГ, Эхо-ЭГ, краниография, неврологическое обследование) у большинства подэкспертных. В дальнейшем, с нарастанием прогредиентности основного заболевания, значение экзогений в клинической картине сглаживалось, уступая место эндогенным симптомам. В целом можно отметить высокое количество экзогенно-органических факторов в обеих группах: то или иное неблагоприятное воздействие испытывали практически все подэкспертные, а сочетание факторов отмечалось у 40% испытуемых в I группе и у 49% во II группе. Тем не менее, достоверных статистических различий по группам не выявлено (р>0,05). Поэтому можно предположить, что органическая "почва" имеет криминогенное значение, но оно неспецифическое, "фоновое" для становления ГП у подростков в проведенном исследовании.

ПАВ (алкоголь, наркотические и токсические вещества) до совершения ООД и в момент гомицидного акта (в группе I)

Поскольку употребление алкоголя и других ПАВ в исследуемой выборке имело место как задолго до совершения ООД, так и в непосредственной связи с ним, мы вынесли рассмотрение влияния этого фактора отдельно от прочих экзогений.

1) До ООД. Употребление алкогольных напитков, наркотических и токсических средств к моменту совершения правонарушения отмечалось в 33 случаях (56,90%). Из них в 27 случаях (46,55%) подростки употребляли эпизодически алкогольные напитки, начало алкоголизации приходилось на возраст от 7 до 16 лет (12,9±2,23), примерно в половине наблюдений предпочтение отдавалось слабоалкогольным напиткам. Амнестические формы опьянения отмечены в 3 случаях. В 10 случаях (17,24%) подростки

употребляли наркотические средства, преимущественно каннаби-ноиды (8 человек) путем курения и опиаты (3 человека) внутривенно. По 1 наблюдению - кокаин, "мулька" и ЛСД. 16 подростков (27,58%) употребляли токсические вещества и злоупотребляли лекарственными средствами (ингалирование клея "Момент", бензина, растворителей; per os — феназепам, димедрол, циклодол, тарен, в т.ч. в сочетании с алкогольными напитками). Тем не менее, признаков алкогольной и наркотической зависимости к моменту проведения ССПЭК не выявлено ни в одном из наблюдений.

2) На момент ООД. В 18 случаях (31,03%) подростки в период совершения ООД находились в состоянии алкогольного опьянения (преимущественно легкой и средней тяжести), в 1 случае под действием каннабиноидов (курение анаши), в 1 случае было сочетание алкогольного опьянения с интоксикацией героином. Однако, фактор алкогольной и наркотической интоксикации не оказывал определяющего влияния на поведение обследованных подэкспертных в ситуации совершения ООД. Также в нашей выборке не встречались случаи, когда употребление ПАВ провоцировало развитие психотического состояния.

Социальные характеристики

В многочисленных исследованиях доказано, что характер и распространенность ООД среди несовершеннолетних во многом зависят от их социального статуса, трудовой адаптации, семейных взаимоотношений, влияния социального окружения (референтной группы) и т.д. Поэтому в проведенной работе логично было изучить некоторые социальные характеристики обследованной выборки.

1) Социальная адаптация. Значительная часть — 16 человек (27,59%) I группы и 9 (17,65%) II группы до совершения преступления были социально дезадаптированы. Но достоверных статистических различий между группами I и II не выявлено (р>0,05), поэтому можно считать исходное социальное положение в докри-минальном периоде сопоставимым по обеим группам.

2) Микросоциальные факторы. На исследуемой выборке был проведен анализ влияния микросреды на формирование асоциального и гомицидного поведения изучаемого контингента. Под благоприятной семейной ситуацией мы понимали гармоничные семейные отношения, заботливое отношение родителей к детям, стремление привить им положительные социальные установки,

отсутствие асоциального и криминального поведения у родителей. Критериями неблагоприятной семейной обстановки были: алкоголизация родителей, систематические конфликты в семье, примеры антисоциального поведения близких, наличие психических расстройств у родителей, лишение родительских прав, безнадзорность подэкспертного, отсутствие одного или обоих родителей, плохие материально-бытовые условия. Небольшая часть подростков в обеих группах воспитывались в относительно благоприятной семейной обстановке. В остальных случаях в семьях у по-дэкспертных были примеры асоциального поведения родителей, алкоголизации, привлечения к административной или уголовной ответственности за различные правонарушения. Статистическая обработка не выявила достоверных различий (р>0,05) по группам, поэтому микросоциальные факторы нельзя однозначно отнести к определяющим становление ГП в исследуемой выборке.

3) Антисоциальное поведение. И в I и во II группах значительная часть подростков, практически каждый третий, до совершения более тяжкого преступления имели антисоциальные формы поведения и криминальный опыт: совершали правонарушения до возраста уголовной ответственности; находились на учете в ИДН, ОППН; имели судимости (в основном за кражи), что свидетельствует о значимости социопатических факторов в кри-миногенности больных шизофренией подростков. Поскольку при статистической обработке достоверных различий по группам не выявлено (р>0,05), можно сделать вывод о неспецифическом влиянии указанных факторов на формирование ГП у изучаемого контингента.

Анализ медицинского мониторинга (консультативно-лечебная помощь, диспансерное наблюдение, лечение в ПНД, ПБ) в Iгруппе

В группе I до совершения общественно опасного деяния только в 9 (15,52%) случаях подростки находились под диспансерным наблюдением в ПНД, а обращались за консультативной помощью к психиатру в 5 (8,62%) случаях. Стационировались в ПБ 10 (17,24%) человек, из них неоднократные госпитализации в ПБ (от 2 до 10) имели 5 (8,62%) подростка, из них один с 11 лет находился в психоневрологическом интернате. В 2 (3,44%) наблюдениях непосредственно в предкриминальный период диагностировались психические расстройства, причем в обоих случаях "Шизофрения?". В других 2 (3,44%) наблюдениях подростки проходили стационарное лечение в ПБ незадолго до совершения ООД.

Остальные 40 (68,97%) подростков оказались в поле зрения психиатров впервые только после совершения преступления и привлечения к уголовной ответственности, при прохождении судеб-но-психиатрической экспертизы. Это обстоятельство может быть объяснено сложностью диагностики и необходимостью проведения дифференциальной диагностики шизофрении и шизотипичес-кого расстройства с некоторыми возрастными (пубертатными) психопатологическими состояниями, имеющими шизофреноподобную картину. А также тем, что в ряде случаев манифестация шизофрении по времени была близка к совершению ООД или совпадала с ним.

Объективно своевременной диагностике препятствовали следующие факторы: родственники подростка сами страдали психическими расстройствами; родители подэкспертного вели антисоциальный образ жизни; нередкие в подростковом возрасте дома-нифестные формы заболевания с "инкапсулированными" продуктивными расстройствами и "привычными" для асоциального окружения негативно-личностными изменениями; диссимуляция и подбор психологически понятных, "логичных" объяснений тем или иным странным либо жестоким поступкам.

Криминологическиехарактеристики1группы

Возраст жертв варьировал от 2,5 до 83 лет. Большинство жертв составили лица из близкого окружения (родственники, знакомые) — 65 гомицидов (73,04%). Из числа родственников чаще всего пострадавшими оказывались наиболее уязвимые в физическом плане люди: дед, бабка — 8 случаев (44,4%), тогда как родители в 3 (16,67%), братья и сестры также в 3 случаях (16,67%).

Динамика заболевания и момент ООД

В исследуемой выборке при статистическом анализе процентных долей по возрасту подростков, соответствующему раннему (до пубертатного криза) и в период негативной фазы криза началу шизофренического процесса в обеих группах значимых различий не обнаружилось (р>0,1). В группе II достоверно чаще (р<0,027) дебют заболевания приходился на позитивную фазу пубертата.

Соотношение этапа заболевания и ООДпо группам

В целом по группам статистически значимых различий встречаемости совершенного ООД на развернутом и конечном этапах

не выявлено (в обоих случаях р>0,1). Тогда как ООД на начальном этапе заболевания достоверно чаще (р<0,067) совершали подростки из группы I.

Гомицидные побуждения и их реализация

Исходя из представленных данных, можно констатировать сочетание гомицидных побуждений с возрастными психопатологическими синдромами: гебоидным, патологического фантазирования, сверхценных образований, расстройствами влечений.

А. Цокр и м и нальны й этап

Мысли об убийстве человека в той или иной форме появлялись у большинства пациентов основной группы задолго до криминальной ситуации, от 2 до 11 лет. Выраженность, устойчивость и психопатологическая принадлежность их была различная — эпизодические мысли, навязчивые состояния, доминирующие идеи, сверхценные образования, первичный бред. Нередко такие идеи входили в синдром патологического фантазирования. Так, один пациент периодически представлял, что он убивает и выкалывает глаза, отрезает руку; другой мечтал убить с целью "попробовать человечину"; третий — "часами" фантазировал размышлял "как убивать одноклассников, знакомых"; четвертый — хотел "почувствовать ощущения от убийства", пятый — планировал "массовое убийство для сокращения количества населения на планете" и т.д. Следует отметить негативную роль средств массовой информации, привносящих новые отрицательно окрашенные идеи для фантазий у несовершеннолетних, в том числе у страдающих шизофренией. Сегодня подростки нередко представляют себя "террористами", "взрывающими школу, жилые дома", "убивающими провинившихся одноклассников", "расправляющимися над захваченными заложниками". Мы наблюдали несколько пациентов, представлявших себя "маньяками, отрезающими жертвам конечности, головы", совершающими насильственные сексуальные действия или же мечтающих стать "киллером", "снайпером, воюющим в Чечне". В этом можно усмотреть начало трансформации патологических фантазий з псевдогаллюцинации, в сторону психических автоматизмов. Закономерность, отмеченная еще В.Х. Кандинским (1886 г.).

Б. Криминальный этап

В большинстве наблюдений идея конкретного убийства созревала в течении нескольких минут, но иногда она появлялась

только в процессе совершения преступления (например, "после второго удара ножом"). В тех случаях, когда подросток планировал, разрабатывал идею убийства в течение нескольких месяцев, это касалось вариантов ООД с механизмами бредовой мотивации.

В момент совершения криминального акта наблюдались разнообразные психопатологические феномены (дереализационно-де-персонализационные, гипоманиакальные синдромы, обманы восприятия, расстройства влечений и др.). В ряде наблюдений удары наносились стереотипно, автоматизировано — "бил как швейная машинка", "был как робот", "резал как хлеб", при этом описывали, что "не чувствовали своего веса", "не ощущали течение времени", некоторые испытывали "чувство свежести" и "прилив сил". Указанные явления сохранялись и некоторое время после ООД. Пациент Уса-в после каждого убийства внезапно испытывал сильное чувство голода (поедал сырые продукты на месте преступления). Сказанное выше касается, в основном, внезапных, не запланированных гомицидов, когда криминальная агрессия обуславливалась ситуативно-спровоцированной мотивацией и импульсивными побуждениями подростков.

В других случаях все действия совершались обдумано, планомерно, "не торопясь", часто со сменой орудия убийства, "смакованием" деталей, здесь важен был гедонистический компонент — "чувствовал удовольствие после каждого удара", "придушивал почти полчаса, играл с ним (потерпевшим)", "бить ножом было интересней, чем душить", "размазывал кровь жертвы по своим рукам и лицу, испытывал удовольствие". В 8 случаях производились манипуляции с трупом потерпевшего: вкалывание игл в корпус, подрывы петард на теле, нанесение порезов, засовывание палки per rectum и ножа per vaginum, использование внутренних органов в ритуальных целях, выпивание крови, расчленение и отваривание мягких тканей, коитус.

В. Посткриминальный этап

Даже спустя значительное время после содеянного, несмотря на реализацию, частичную или полную, своих идей и фантазий, у некоторых оставались актуальными гомицидные идеи. При воспоминании о содеянном у них улучшалось настроение, "становилось радостнее", "хорошо на душе". Некоторые (в основном по бредовым механизмам) развивали свои идеи дальше, увеличивая в перспективе количество жертв. Изменение состояния отмечалось и при производстве СПЭН, особенно при расспросе на субъективно значимые, актуальные для пациентов темы.

Роль психопатологического фактора в совершении гомицидов (в призме концепции Ф.В. Кондратьева "синдром — личность — ситуация ")

Значение психопатологических расстройств в совершении ООД в I группе варьировала в широких пределах. В одних случаях наличие синдрома играло определяющую роль, в других нет, но наблюдений, в которых бы синдром вообще оказывался бы не значим в генезе ООД, не было.

Л. Синдром

ООД совершалось исключительно в силу имевшейся у по-дэкспертного возрастной и эндогенной психопатологии: гебоид-ные расстройства, сверхценные переживания, патологическое фантазирование, волевые нарушения, психозы параноидной или гал-люцинаторно-параноидной структуры, аффективно-бредовые состояния, кататоническое возбуждение (1 случай). Участие личностного или ситуационного фактора в этих наблюдениях невелико.

Б. Ситуация

Ведущую роль сыграли субъективно значимые обстоятельства, подтолкнувшие к реализации уже имеющихся переживаний либо непосредственно спровоцировавшие совершение ООД. Проявились "пусковые механизмы" в виде индивидуально-личностных "триггеров" у подростков в ситуациях, предъявляющих повышенные требования к психической устойчивости, терпимости, критическим и прогностическим способностям. Низкий запас ресурсов нормального функционирования, неспособность в определенной ситуации к адекватной, социально приемлемой форме реагирования на повышенные требования вызывали острую дезорганизацию психической деятельности, приводящей к невозможности волевой регуляции поведения.

В. Личность

Не столько собственно синдром как психопатологический феномен, сколько возможность при нем неограниченно усваивать негативную "нормативность асоциального поведения" (Ф.В. Кондратьев) определяли криминальные действия. Как отмечает Ф.В. Кондратьев, (1994 г.) сравнительные исследования показывают, что при одних и тех же нозологических формах психического расстройства, сходных бредовых фабулах, конкретное социальное поведение человека может проявляться в широком диапазоне — от альтруистического до крайне агрессивного.

В ряде наблюдений имеется сопряженность совершенных го-мицидов с социально-негативными личностными особенностями и возрастной личностной незрелостью. Удельный вес в совершении ООД психопатологических механизмов здесь меньше. Несмотря на наличие психического расстройства задолго до ООД, факторы нравственной ориентации (т.н. "нулевая нравственность"), наличия/отсутствия системы моральных ценностей, установок право-послушности играли важную роль в совершении гомицидных действий. Подэкспертные часто осознавали уголовно наказуемый характер своих действий. Более того, такие действия нередко до их совершения планировались, в ряде случаев прослеживалась нелепая, инфантильная, "наведенная" мотивация поведения.

Анализ предыдущих экспертиз

В большей части наблюдений из группы I (87,93%) направлению на стационарную СПЭН в ГНЦ ССП им. В.П. Сербского предшествовало от 1 до 3 "первичных" СПЭ. С одной стороны, это объясняется "головным" расположением в научно-методическом и практическом планах ГНЦ по отношению к остальным СПЭК, а с другой стороны диагностической сложностью психопатологических состояний и неоднозначностью нозологической квалификации в подростково-юношеском возрасте. В группе II также в большинстве наблюдений (90,2%) проводились "первичные" СПЭ. Но, в отличие от группы I, относительное количество "первичных" СПЭ по одному и тому же экспертному случаю было меньше. Так, по одной экспертизе проводилось в 56,90% в первой группе и 72,55% во второй группе (статистически значимо: р<0,05), по две экспертизы 25,86% и 17,65% соответственно, по 3 экспертизы — только в первой группе 5,17% (р<0,01). В группе I в 20 (34,48%) случаях экспертизы в ГНЦ ССП им. В.П. Сербского были повторными, а в группе II только в 4 (7,84%) случаях (р<0,001). Что также отражает те диагностические трудности, с которыми сталкивались экспертные комиссии при рассмотрении случаев из I группы.

В решениях первичных СПЭК в группе I велико количество подэкспертных, решенных вменяемыми (в т.ч. с применением ст.22 УК РФ) — 30,56%. В диагностическом плане это были следующие заключения: "патохарактерологическое развитие" и "психопатические черты характера" (7 наблюдений), различные варианты ОПГМ с психопатизацией (6), "не страдал и не страдает" (5), "простое алкогольное опьянение на момент ООД" (2),

"дисгармонический пубертатный криз" (1), "легкая умственная отсталость" (1). Практически 2/3 случаев (65,28%) вызвали существенные трудности при проведении экспертизы - диагностические и экспертные решения СПЭК не выносились. Как ни парадоксально, количество подэкспертных, решенных вменяемыми в группе II меньше (в т.ч. с применением ст.22 УК РФ) — 10,91% (р<0,006). Соотношение решенных / не решенных экспертных случаев в I группе 25/47 (34,72% / 65,28%), во II группе 7/48 (12,73%/ 87,27%) (р<0,001). Это объяснимо не только сложностью клинической картины, но и осторожным подходом к первичной диагностике шизофрении в условиях АСПЭК. Количество АСПЭК в группе II было несколько выше, чем в первой (78,18% и 70,83% соответственно), но статистически эти различия не достоверны (р>0,05).

Психопатологические механизмы ООД

В целом по группам преобладали негативно-личностные механизмы реализации ООД. Но в группе I-A можно говорить только о незначительной тенденции к преобладанию негативно-личностных над продуктивно-психотическими механизмами совершения гомицидов (р<0,1), а в группе 1-В они преобладали значительно (р<0,001).

Ведущим вариантом среди ПП-механизмов в группе I-A был бредовый (р<0,001), в подгруппе НЛ — инициативный (р<0,001). В группе 1-В также преобладали бредовые варианты (р<0,001) среди ПП, а в подгруппе НЛ наоборот, ситуационно-спровоцированные гомициды (р<0,002).

Психопатологические механизмы ООД в группе I-A (20 под-экспертных, 51 гомицидный акт).

1. Продуктивно-психотические — 22 наблюдения (43,14%)

а) бредовые — 20 наблюдений (39,22%)

б) не бредовые — 2 наблюдения (3,92%)

2. Негативно-личностные м-мы — 29 наблюдений (58,86%)

а) инициативные действия (связаны с морально-этическим снижением, обусловленным дефицитом высших эмоций, с расторможенностью и извращением влечений) - 23 наблюдения (45,10%)

б) ситуационно-спровоцированные (совершаются только в определенной ситуации, предъявляющей повышенные тре-

бования к ущербным сторонам психики больного) - 6 наблюдений (11,76%)

Психопатологические механизмы ООД в группе М (38 под-экспертных, 38 гомицидных актов).

1. Продуктивно-психотические — 7 наблюдений (18,42%)

а) бредовые — 7 наблюдений (18,42%)

б) не бредовые — 0 наблюдений (0,00%)

2. Негативно-личностные м-мы (31 наблюдение — 81,58%)

а) инициативные действия - 10 наблюдений (26,32%)

б) ситуационно-спровоцированные - 21 наблюдение (55,26%)

Принудительные меры медицинского характера

В I группе принудительные меры медицинского характера в виде лечения в психиатрическом стационаре общего типа рекомендовались в 7 (12,07%) случаях, специализированного в 32 (55,17%) случаях, специализированного с интенсивным наблюдением в 19 (32,76%) случаях. Высокий удельный вес наиболее строго вида ПММХ среди этой категории подростков объясняется особой общественной опасностью (риск совершения повторных тяжких ООД) подэкспертных и тяжестью их актуального психического состояния. В выборе вида ПММХ больным шизофренией подросткам, совершивших гомицидные действия, ведущее значение занимала суммарная оценка вероятности совершения повторного ООД и учет тяжести прогнозируемого ООД — "индекс общественной опасности" больного (Мальцева М.М., Котов В.П., 1995). Нами также учитывались следующие дополнительные клинические критерии — наличие гомицидоманических переживаний и актуальность гомицидных идей.

Во II группе ПММХ в виде амбулаторного наблюдения и лечения у психиатра рекомендовалось в 2 случаях (3,92%), в виде лечения в психиатрическом стационаре общего типа рекомендовались в 29 (58,86%), специализированного в 18 (35,29%), специализированного с интенсивным наблюдением в 1 (1,96%). В этой группе предпочтительным видом рекомендованных ПММХ являлось лечение в стационаре общего типа, в силу относительно невысокой общественной опасности этих пациентов. Значительно меньше — специализированного типа и только в одном случае специализированного с интенсивным наблюдением.

выводы

1. Гомицидное поведение (ГП) у несовершеннолетнего, страдающего хроническим психическим расстройством (шизофренией) обусловлено многофакторными причинами: продуктивными (бредовыми переживаниями); негативными (извращенность и рас-торможенность влечений, дефицит высших эмоций, эмоциональная бесконтрольность и др.); возрастными психопатологическими синдромами; личностными аномальными, в том числе дизонтоге-нетическими особенностями; волевыми расстройствами; отрицательными десоциализирующими факторами. Это поведение направлено на какой-либо конкретный объект и до правонарушения предопределено преимущественными возрастными патологическими синдромами и состояниями, а в момент ООД детерминировано с одной стороны, актуальными (либо манифестными) бредовыми переживаниями, а с другой, волевыми расстройствами и желанием получения удовольствия (гедонистический компонент).

1.1. Одним из вариантов ГП у подростков, страдающих шизофренией, является гомицидомания — комплекс идеа-торных (в т.ч. бредовых), аффективных, волевых расстройств, направленный не столько против конкретного человека, а против людей вообще или отдельной их категории. Это состояние, когда достижение первоначальной "цели" не ослабляет или прекращает желание причинения смерти, а только усиливает его, расширяет круг "врагов", обуславливает дальнейшее развитие и систематизацию патологических идей.

1.2. Особенностью гомицидомании как психопатологического феномена является неодолимость, некритичность больного к своему актуальному состоянию, а к моменту реализации агрессивных побуждений отсутствие внутреннего сопротивления, борьбы мотивов — импульсивность поступков.

2. ГП подростков, страдающих шизофренией, обусловлено как клиническими, так и социальными факторами. Взаимодействие различных психопатологических феноменов, ситуационных факторов и личностных характеристик обуславливает предпочтение ГП в криминальной ситуации. Характерными и значимыми являются следующие особенности.

2.1. Наличие личностных аномалий у родителей, преимущественно возбудимого и эксплозивного типа (раздражительность и вспыльчивость, агрессивность и жестокость с садистическими наклонностями, особенно в отношении членов семьи).

2.2. Комплекс неблагоприятных социальных факторов (социальная дезадаптация в докриминальном периоде, микросоциальные условия, социопатические факторы) оказывающий существенное влияние на криминогенность больных шизофренией подростков, но не являющийся предопределяющим для ГП у изучаемого контингента.

2.3. Экзогенно-органические вредности (антенатальные, ин-транатальные, ранняя органическая патология, перенесенные черепно-мозговые травмы), играющие в генезе ГП фоновую роль, но не являющимися специфичными для становления ГП.

3. В группе подростков с ГП, страдающих шизофренией, выявляются следующие клинические закономерности: высокая криминогенность "раннего" гебоидного синдрома, спаянность его с ГП; раннее начало заболевания, приходящееся на допубертат-ный возраст; гомицидные действия совершаются чаще на развернутой стадии заболевания, чем на инициальном этапе.

4. Для подростков с ГП, страдающих шизофренией, ведущими механизмами реализации ООД являются негативно-личностные.

4.1. Для психопатологических механизмов в подгруппе по-дэкспертных, совершивших однократные гомициды оказалось характерным значительное преобладание негативно-личностных механизмов.

4.2. Для психопатологических механизмов в подгруппе по-дэкспертных, совершивших неоднократные гомициды, характерным оказалось следующее:

4.2.1. незначительная тенденция к преобладанию негативно-личностных над продуктивно-психотическими механизмами при совершении гомицидных действий;

4.2.2. преобладание "инициативных" деликтов.

5. Ввиду особой диагностической и экспертной сложности работы с указанным контингентом при направлении на СПЭ ре-

комецдуется отдавать предпочтение комплексным видам стационарной судебно-психиатрической экспертизы несовершеннолетних.

5.1. Подросткам с ГП при шизофрении, выбирая принудительные меры медицинского характера, в силу их особой общественной опасности, с учетом актуальности го-мицидных (гомицидоманических) идей, тяжести правонарушения, вероятности повторных действий, предпочтение следует отдавать психиатрическим стационарам специализированного типа и специализированного типа с интенсивным наблюдением.

СПИСОКРАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эндогенная и дизонтогенетическая природа гомицидомании у подростка, совершившего серию убийств гомосексуалистов. // Практика судебно-психиатрической экспертизы — М., 2001, сб. №39. — С.5-20 (в соавт. с Макушкиным Е.В., Морозовой М.В., Амбарцумян Э.С.).

2. Гомицидное поведение несовершеннолетних, страдающих шизофренией. // Росс, психиатрический ж-л. — 2003, №4. — С.49-54.

3. Роль социальных и биологических факторов в генезе гомицид-ного поведения несовершеннолетних, страдающих шизофренией. // Проблемы развития и охраны здоровья детей подросткового возраста (м-лы межрегиональной научно-практической конференции). - Уфа, 2003. - С.100-103 (в соавт. с Фединым Э.Е).

4. Гомицидное поведение у больного шизофренией в аспекте ошибочной диагностики симуляции в подростковом возрасте. // Практика судебно-психиатрической экспертизы. — М., 2004, сб. №42. — С.40-57 (в соавт. с Ошевским Д.С).

5. Некоторые особенности внутрисемейной агрессии при гоми-цидном поведении несовершеннолетних, страдающих шизофренией. / / Насилие и жестокость в семье (м-лы международной научно-практической конференции). - Улан-Удэ, 2003. - С.55-57.

6. Судебно-психиатрические аспекты гомицидного поведения подростков. // Насилие и жестокость в семье (м-лы международной научно-практической конференции). — Улан-Удэ, 2003. — С.58-61.

7. О роли экспериментально-психологического исследования при оценке социальной опасности больных шизофренией. // Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология, вып. 2 (м-лы 2-й всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции). М., 2004. — С.29-31 (в соавт. с Куде-риновой Л.Б., Ошевским Д.С.).

Сдано в набор 27.10.04 г. Подписано в печать 1.11.04 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная №1. Печать офс. Усл. печ.л. 1,5. Тираж 100 . Заказ 42.

Набрано и отпечатано в Редакционном отделе Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского 119992 ГСП-2, Москва, Кропоткинский пер., 23.

п

Проблема первичной диагностики шизофрении, дебютирующей или манифестирующей с совершения тяжких общественно опасных действий, таких как убийство или причинение тяжкого вреда здоровью, повлекшего смерть, занимает в судебно-психиатрической экспертизе несовершеннолетних особое место. Как показывает экспертная практика в подобных случаях криминальные действия могут выглядеть как неожиданные, немотивированные и нелепые. Такие поступки описаны в литературе как «инициальный деликт» и «парагномен» (Stransky Е., 1950; Brzezicki Е., 1956; Гурьева В.А., Оспанова Н.Н., 1992). Е. Stransky отмечал, что отклонения в поведении в форме деликта могут быть одним из первых сигналов психической аномалии или душевного заболевания у подростка и чаще всего встречаются при юношеских психозах. В последнее время, по данным отделения судебно-психиатрических проблем детского и подросткового возраста ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, очевидным становится факт наибольшего удельного веса шизофрении среди несовершеннолетних, совершивших наиболее тяжкие гомициды. Нет единого мнения о степени общественной опасности подростков, страдающих шизофренией на тех или иных этапах заболевания, но многие авторы придерживаются мнения, что наиболее опасной является именно начальная стадия шизофрении (Stransky Е., 1950; Муравьева Г.Н., 1965; Харитонова Н.К., 1980; Lewis D.O. et al., 1982 и др.). Brzezicki Е. (1956), Dolmierski R., Sulestrovski W. (1959) рассматривали «парагномен» как один из основных проявлений продромального этапа шизофрении. Изучение этих феноменов в судебной психиатрии, как правило, проводилось в основном на контингенте душевнобольных зрелого возраста. Тем не менее, Гурьева В.А., Оспанова Н.Н. (1991, 1992, 1996, 1998) отмечали, что криминальный (гомицид-ный) акт у подростка может являться единственным «симптомом» дебютирующей шизофрении.

Исследованию нозологического фактора в генезе общественной опасности и вопросам профилактики ООД преимущественно у совершеннолетних пациентов посвящены работы многих современных авторов (Шостакович Б.В., 1977; Кондратьев Ф. В., 1982, 1986; Осколкова С.Н., 1989; Котов В.П., Мальцева

М.М., 1982, 1988, 1995 и др.). В то же время специфике современного подросткового криминального контингента (совершение «серийных» убийств), нуждающегося в принудительных мерах медицинского характера пока уделяется недостаточное количество исследований.

В исследованиях, проводимых в области подростковой судебной психиатрии, гомицидное поведение отдельно не выделялось и не рассматривалась его целостная клиническая динамика, однако в рамках гебоидного синдрома, острых аффективных реакций, агрессивно-садистких влечений, сверхценных идей, патологического пубертатного криза, индуцированных состояний, патологического фантазирования, как правило, авторами описывался последний этап (фрагмент) такого поведения - сам криминальный (гомицидный) акт (Rinderknecht G., 1920; Морозова Н.Б., 1986; Кравцов С.С., 1987; Гурьева В. А. и соавт.: Исаченкова М.П., 1987; Авров Г.В., 1991; Морозова И.Г., 1992; Гурьева В.А., Семке В.Я., Гиндикин В.Я, 1994; Макушкин Е.В., 1998; Дашкова А.В., 2000). Как один из наиболее патологических вариантов гомициднош поведения в настоящее время описан феномен гомицидомании в подростковом возрасте - в виде неодолимого стремления несовершеннолетнего к совершению убийств (Макушкин Е.В., Федина М.А. 2000).

Общие показатели агрессивного поведения лиц, страдающих шизофренией.

Многочисленные исследователи отмечают как общепризнанный факт, что наибольший удельный вес среди психически больных, совершивших ООД, занимают больные шизофренией (I. Gregori, I960; U.B. Tyason, 1971; Е.Р. Hodges, 1971; Н. Wendt, 1972; Н.Р. Rollin, 1973; J. Keleman, J. Balog, 1980; J. Bradford, 1983; K. Tardiff, 1984; S. Shan, 1986; M. Rozental et el., 1986; L. Karsan, L. Bige-low, 1987).

В обзоре Taylor и Gunn (1999) указывается на повышение доли больных шизофренией среди совершивших убийства по сравнению с популяцией. Эти данные приводятся по годам, охватывая более чем 20-летний период. Установлено, что такая тенденция достаточно устойчива.

Nedopil (1999, 2000), ссылается на Swanson, который сравнивал насильственные действия в населении общин с насильственными действиями, совершенными психическими больными в той же общине. Оказалось, что здоровые совершили немногим более 1% опасных действий, больные шизофренией - около 3%. Из этого делается вывод об особой опасности лиц, страдающих шизофренией. Высокий риск опасных действий против личности больных шизофренией подчеркивают Erronen et al. (1998).

Необходимо отметить, что судебно-психиатрическая статистика РФ также показывает значительную долю больных шизофренией среди невменяемых, в том числе при агрессивных опасных действиях (Мохонько А.Р., 19922000). В 2001г. в РФ на больных шизофренией пришлось 42,9% всех экскульпи-рованных подэкспертных; среди лиц, признанных невменяемыми, убийства и причинение тяжкого вреда здоровью составили 21,5% от всех ООД (Мохонько А.Р. и соавт., 2002).

Эпидемиологические региональные исследования в США (1980-е гг.) показали, что 8-10% лиц, страдающих шизофренией, сообщают, что совершали агрессивные действия (не обязательно серьезные) или угрожали ими в течение года (в обшей популяции 2%) (Swanson J. W. et al. 1990).

По данным M.M. Мальцевой и В.П. Котова (1995) 1,2% пациентов ПНД г.Москвы, больных шизофренией, в течение года совершили ООД, 8,6% из которых были направлены против личности. В штате Виктория, Австралия, в 199395 гг. насилие против личности совершили 0,5% мужчин, больных шизофренией, и 0,05% женщин, убийство - 0,09% мужчин и 0,01% женщин. Лечение по поводу шизофрении получали 7,2% мужчин, совершивших убийство. У мужчин, страдающих шизофренией, риск совершить серьезное насилие был в 3-5 раз выше, чем в общей популяции, а убийство - в 5-18 раз (Wallace С. et al., 1998).

У больных шизофренией мужчин, выписанных из больниц Стокгольма в 1971г. (Lindquist P. and Allebeck P., 1990) криминальность за период 1972-86гг. был почти такой же, как в общей популяции, однако показатель агрессивных ООД (как правило, не слишком серьезных) был выше в четыре раза. Лонгитуди-нальное сплошное исследование случаев шизофрении (N=538) в 1964-84гг. в лондонском округе Camberwell показало увеличение риска совершения агрессивных ООД у мужчин в 3, 8 раза (Wessely S.C. et al., 1994).

В странах или местностях со сравнимыми общими показателями совершенных убийств почти все эти показатели находятся на одном уровне несмотря на различные подходы к составлению выборки и выявлению случаев (криминальная статистика или государственный реестр причин смерти). В Исландии больные шизофренией в общей выборке по стране в период между 1900 и 1979 г. составили 15% всех лиц, осужденных за убийство (Petursson & Gudjonsson, 1981); в Дании такие же больные, осужденные за убийство в Копенгагене в течение 25 лет, составили 20% среди мужчин и 44% среди женщин (Gottlieb et al, 1987). В Северной Швеции и Стокгольме в период между 1970 и 1980 г. 8% осужденных за убийство страдали шизофренией, и 4% - шизофрено-формными психозами (Lindquist, 1989), а в Contra Costa County, (Калифорния) в 1978-1980 гг. диагноз шизофрении установлен у 10% лиц (Wilcox, 1985). Hafner & Boker (1973) утверждали, что смертельный исход после очень серьезного нападения может быть делом случая, и поэтому в исследования, проводившиеся ими в Западной Германии в 1955-1964 г., включались и нападения с почти фатальным исходом; в их выборке около 8% мужчин и чуть больше 6% женщин страдали шизофренией.

Gabrielsen et al. (1992), проанализировав данные о тех, кто подлежал психиатрическому обследованию в период между 1959 и 1983 гг. (251 человек) в Копенгагене в контексте совершения убийств, отметили тенденцию незначительного увеличение количества убийств, которые совершили в пределах своей семьи мужчины, страдающие психозом. Несмотря на статистическую достоверность показателей, количество лиц в последней группе было довольно небольшим - от 1-2 случаев за 5 лет до 1-2 - в год; никто из жертв убийц, страдающих шизофренией, не был для них посторонним человеком. Несмотря на то, что лица с психотическими расстройствами воспринимают свою независимость от специального учреждения в значительной степени как право относиться к алкоголю и психоактивным веществам так же, как и все население, в данном исследовании отмечено, что фактором высокого риска совершения убийства лицами, страдающими психозами, является близость членов семьи и соседей.

В Финляндии, где раскрывается около 97% убийств и практически все эти правонарушители проходят освидетельствование, показано, что шизофрения примерно в 8 раз увеличивает риск насилия, приводящего к убийству, у мужчин

Eronen et al., 1996), и в 10, 8 раза - у женщин (Eronen М., 1995). Там же из 13 убийц-рецидивистов страдали шизофренией двое (15%) (Tiihonen J. and Hacola P., 1994); в Швеции из 21 убийцы-рецидивиста - 10% (Adler Н. and Lidberg L., 1995); в Шотландии из 26 человек, совершивших убийство своей биологической матери - 6 (24%) (Clark S. А., 1993).

При сравнении в Англии больных эндогенным психозом и их близнецов в 1948-88гг. оказалось, что к уголовной ответственности привлекались значимо больше пробандов (25,7%), чем близнецов (14,0%), а также мужчин с шизофренией (48,6%), чем с аффективным психозом (19, 4%) (Coid В. et al, 1993).

Что касается Англии и Уэльса, то результаты экстраполяции показателей раскрытых тяжких или неумышленных убийств, совершенных мужчинами, задержанными непосредственно после преступления в Лондоне и окружающих его графствах, свидетельствовали о том, что в период между 1 июня 1979 года и 31 марта 1980 года до 11% противоправных убийств были совершены больными шизофренией (Taylor & Gunn, 1984; Taylor, 1995). Лиц с другими психическими заболеваниями было крайне мало, тогда как индивиды с расстройствами личности и другими психическими нарушениями непсихотического уровня значительно увеличивали этот показатель. Taylor & Gunn (1984) установили, что мужчины, страдающие шизофренией, составляли 8% обвиненных в совершении убийства и 11% - осужденных за него. Однако, меньшие значения приводятся в более поздних исследованиях (Appleby L., 1997), основанных на данных «Национального конфиденциального расследования самоубийств и убийств, совершенных лицами с психическими расстройствами»: в выборке лиц, признанных виновными в убийстве в течении 1996 года, во время совершения преступления только 5% участников выборки имели диагноз шизофрении.

Результаты единственного достоверного опроса населения об относительной распространенности психических расстройств и агрессивности приводятся в исследовании «Эпидемиологического полигона» (Epidemiologic Catchment Area survey), проведенном в США. Swanson et al. (1990) показали, что 810% лиц с шизофренией рассказывали исследователям о своих агрессивных действиях (не обязательно серьезных), которые они совершали в течение 12 месяцев, предшествующих проводимому с ними интервью, по сравнению с 2% лиц в общей популяции. У тех, кто злоупотреблял алкоголем или другими психоактивными веществами, независимо от того, наблюдалось у них психическое расстройство или нет, отмечался более высокий риск совершения агрессивных действий. Статистически достоверно высокий риск проявления насилия зафиксирован среди лиц, страдающих шизофренией, но показатели Swanson свидетельствовали также о том, что если бы все изучаемые в этом исследовании больные были выселены на этот период из района проживания, то в нем количество случаев проявления насилия уменьшилось бы только на 3%.

Приведенный обзор проблемы свидетельствует о том, что среди невменяемых, совершивших насильственные действия, высок уровень больных с тяжелыми психическими расстройствами, прежде всего больных шизофренией. Поэтому, на наш взгляд, особый интерес вызывают данные о факторах риска насильственных действий при шизофрении и по-прежнему остается нераскрытым вопрос о формировании гомицидного поведения при шизофрении.

Факторы риска совершения ООД при шизофрении.

Довольно сложно количественно интерпретировать факторы риска агрессивности лиц с психическими расстройствами, поскольку существенная доля этих факторов зависит от показателей агрессивности всего населения региона. На протяжении длительного времени это довольно четко подтверждалось документально в отношении убийств (Schipkowensky, 1973; Coid, 1983; Reiss & Roth, 1993).

Больные шизофренией с психопатоподобными расстройствами и антисоциальными тенденциями в преморбиде чаще, чем больные с иными расстройствами поведения в детстве, совершали агрессивные действия; для них были характерны большая тяжесть психопатологии и более ранний возраст начала злоупотребления психоактивными веществами (Mueser К.Т. et al., 1997). Heads Т. С. et al. (1977) отмечают, что у пациентов с делинквентным поведением в детстве, до манифестации шизофрении, была выраженной тенденция к частым, повторяющимся агрессивным действиям, причем чаще под влиянием психотических расстройств, чем у больных без такого поведения.

По данным некоторых исследований агрессивные действия совершают чаще молодые мужчины с низким социоэкономическим статусом, отвечающие критериям DSM-III для одного или более психических расстройств (Swanson J.W. et al., 1990). Значимой была связь агрессии с психотической симптоматикой и ажитацией, с коморбидностью со злоупотреблением психоактивными веществами, с такими симптомами как ощущение угрозы и утрата внутреннего когнитивного контроля, а также с отсутствием контактов с психиатром амбулаторного учреждения (Swanson J. et al., 1997).

Grossman L. S. et al. (1995) обосновывают больший риск совершения агрессивного ООД у больных шизоаффективным расстройством, чем шизофренией и МДП, у больных с психотической симптоматикой - чем без нее, с параноидной симптоматикой - чем без нее, со злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе - чем без него, у представителей расовых меньшинств -чем у белых и у мужчин - чем у женщин. Wessely S.C. et al. (1994), сравнив больных шизофренией и расстройствами нешизофренического круга, показали, что риск первого привлечения к уголовной ответственности повышали: диагноз шизофрении, не занятость, принадлежность к чернокожему этносу и низкому социальному классу, злоупотребление психоактивными веществами, а понижали: занятость, женатое (замужнее) состояние, женский пол и начало заболевания в позднем возрасте; при этом пол, этнос, злоупотребление психоактивными веществами и возраст начала заболевания были как факторы риска важней, чем диагноз шизофрении. Наиболее сильную независимую связь с совершением ООД имела криминальность до начала заболевания, тогда как само заболевание шизофренией только выявляло такую тенденцию.

Шизофрения, осложненная алкоголизмом или наркоманией, повышает риск агрессии в 16,8 раза («чистая» шизофрения - в 3,9 раза) (Swanson J. W., 1994), а по финским данным, совершения убийства у мужчин - более чем в 17 раз (Eronen et al., 1996), у женщин - в 77,0 (Eronen М., 1995), по австралийским - совершение агрессивного ООД в 8 раз, а совершения убийства - в 4 раза (Wallace С. et al., 1998).

По данным Lindquist and Allebeck, (1993), Soyka et al., (1993) среди факторов риска насильственных действий при шизофрении первое место занимает шизофрения, осложненная или сочетающаяся с алкоголизмом, наркоманией и другими видами зависимости. За ними следует шизофрения, развившаяся на фоне асоциального (диссоциального) расстройства личности или у больных, имеющих криминальный анамнез (Nedopil, 1996; Rasmusen and Levander, 1996). Следующий по важности фактор риска обусловлен систематизированным бредом с высокой динамикой развития, исключающей внутренние нормы и контроль поведения. Wessley et al. (1994) указывает, что 60% больных с бредом в своем поведении следуют бредовым переживаниям. Jungirger (1995) считает, что больные в 43% случаев подчиняются императивным голосам. Stueve and Link (1997) подчеркивают особую опасность бреда воздействия. Следующими в иерархии факторов риска являются дефектные состояния и низкий социально-экономический статус и уровень жизни больного. Касаясь последнего - роли социально-экономических условий, качества жизни больного, надо отметить, что убедительных данных о росте числа опасных действий психически больных, в том числе больных шизофренией, в результате изменения экономических условий в РФ не имеется.

Stenry and Choiniski (1995) описывают характерные черты опасных действий и опасных ситуаций, при агрессивных действиях больных шизофренией. Они подчеркивают, что чаще всего жертвами являются лица из ближайшего окружения больного; нередко насилие может быть спровоцировано безобидной ссорой. Зачастую при агрессии отсутствует очевидный мотив, а само действие происходит, как правило, быстро, без подготовки. Агрессивное действие отличается чрезмерностью насилия и часто приводит к смертельному исходу.

Следует подчеркнуть, что эти особенности больных шизофренией в разные годы описывались сотрудниками ГНЦ ССП им. В.П. Сербского: JI.B. Беляевой, А.А. Фокиным, М.С. Литвинцевой, Э.В. Яновской, М.Ф. Тальце, Л.А. Подрезовой и многими другими. При этом в реализации опасного действия больного участвуют как психопатологические факторы, так и личностные, и ситуационные. Значение этого триединства подробно раскрыто в работах Ф.В. Кондратьева. Кроме того, четко показано, что опасность психически больного носит временный характер (Шостакович Б.В., 1987), а текущий синдром может находиться как в реципрокных, нейтральных отношениях с риском опасного действия так и быть его причиной (Вандыш-Бубко В.В. и др., 2000).

Клинические корреляты агрессивного поведения при шизофрении.

При обсуждении криминогенной роли отдельных психопатологических расстройств исследователи первостепенное значение придавали бредовым идеям (Н.П. Бруханский, 1928; Е.К. Краснушкин, 1929; Д.А. Аменицкий, 1942; D. Vlaadoff, 1911; Е. Krepelin, 1921; A. Hoche, 1934; N. Schipkovensky, 1939). В то же время Н.П. Бруханский (1928) отмечал, что в «активной антисоциальной деятельности» наиболее криминогенным симптомом является болезненная импульсивность, особенно в инициальной стадии болезни: «иногда такие лица (совершившие безмотивные или импульсивные деяния в начальной стадии болезни) после приводят как будто и психологически приемлемую мотивацию и словно сознают антисоциальность своего поступка. Они импонируют, как здоровые, или просто как «бездушно-тупые преступники». В этих случаях всегда легко встать на путь роковых ошибок и признать исследуемого уголовно ответственным».

Soghes D. et al. (1988) на материале психиатрических стационаров в Афинах не выявили корреляции степени характерологической враждебности с тяжестью ООД, а также значимой разницы в показателях враждебности между группой больных шизофренией, совершивших ООД (N=67 человек) и группой больных (N=67) без криминального прошлого. С другой стороны, Drake R.S. et al. в США (1991) показали, что в группе амбулаторных больных шизофренией, отличавшихся враждебностью, 25% были склонны к агрессивным действиям, 34,6% - к угрозам и, наконец, 40, 4% были раздражительными и спорщиками.

Как по опросу бредовых больных, так и по сведениям от информантов (Wessely S. et al., 1993) действия половины бредовых больных были (по крайней мере однажды) конгруентны их бреду, но сами больные чаще сообщали об идеях катастрофы, информанты - о персекуторном бреде, а бред вины или катастрофы, напротив, снижал вероятность бредового поведения.

Г.В. Морозов на материале 3000 больных шизофренией, совершивших ООД, обосновывает, что насильственные ООД у мужчин связаны преимущественно с галлюцинаторно-бредовыми синдромами (1990).

Buchanan A. et al. (1993) показали, что самоотчеты пациентов выявляют связь бредовых действий с осознаванием и активным поиском доказательств, поддерживающих бредовое убеждение, с тенденцией к редукции убежденности в истинности представления, когда это представление ставится под сомнение, и с эмоциональной окраской бреда (печаль, испуг или тревога).

Boxer Р.А. (1993) отмечает, что часто лишь агрессивность на рабочем месте, выявляя убеждение, что коллеги или руководство угрожают больным или их преследуют, служит первой манифестацией параноидного синдрома.

Симптомы психического автоматизма значимо сильнее связаны с агрессивным поведением, чем другие психотических симптомы и социодемографиче-ские характеристики (Link В. and Stueve С., 1994).

В США опрос пациентов и их близких (Estroff S. Е. et al., 1994) показал, что 30,9% больных на протяжении последних 18-ти месяцев либо совершали акты насилия над своими близкими, либо угрожали ими. У больных шизофренией была выраженнее тенденция к совершению актов насилия, при других диагнозах - к угрозам. Агрессивность была выше при ограниченности социальных связей, финансовой зависимости от семьи и актуальной враждебности окружающих (независимо от наличия бредовых идей). Более чем в половине случаев мишенью агрессии становились родственники больных, в частности - матери, живущие с респондентами. Агрессивные больные, которые ощущали угрозу со стороны близких, не воспринимали самих себя как представляющих угрозу для окружающих.

М.М. Мальцева и В.П. Котов (1995) отметили противоречия в литературных данных о корреляции формы или этапа процесса с общественной опасностью больных. Опасность усиливается при усложнении синдромов, появлении тревоги, растерянности, страха, при сочетании идей преследования и отравления с аффективными нарушениями, императивными галлюцинациями, при формировании стойких бредовых идей, направленных на определенных лиц. Часты ООД против личности при паранойяльном синдроме. При неврозоподоб-ной симптоматике возрастает роль в генезе ООД психогений и алкоголизации. При психопато подобном синдроме насильственные ООД свойственны главным образом эксплозивным вариантам. При шизофрении, осложненной ЧМТ и алкоголизмом, преобладают психопатологические, а не реально-бытовые мотивы ООД, отличающихся особой опасностью и склонностью к рецидиву.

Агрессивные больные шизофренией имеют более высокие показатели общего клинического индекса (CGI) и по шкале позитивных и негативных симптомов (PANSS), чем неагрессивные, и одинаковые - по шкале депрессии Монт-гомери-Асберга. Использование шкалы необычных восприятий (UPS) и шкалы Модели для оценки бреда (MADS) показало, что агрессивные пациенты чаще обнаруживали бредовые идеи преследования (неагрессивные - бред величия), сообщали, что их бредовые идеи вызывают у них чувство гнева (неагрессивные — приподнятое настроение); эмоции были конгруэнтны тону и содержанию голосов, и неагрессивные больные успешнее с ними справлялись. Наличие командных голосов не коррелировало с совершением насильственных действий (Cheung P. et al., 1997).

Junginger J. et al. (1998) сообщили, что 40% бредовых больных сообщили по меньшей мере об одном агрессивном эпизоде, который предположительно или определенно был мотивирован бредом, и 17,5% - определенно был мотивирован бредом. По своеобразию бредовой фабулы в США выделяют т.н. «случаи Белого дома» («White House Cases») - больных шизофренией, которые по психотическим мотивам угрожали или проявляли чрезмерное внимание к известным политическим деятелям. Наиболее надежными коррелятами совершения этими лицами агрессивных ООД после окончания их интернирования в психиатрической больнице в гражданском порядке были мужской пол и совершение такого же преступления и хранение оружия в анамнезе (Shore D. et al., 1989, 1990).

В Австралии, в обширном эпидемиологическом исследовании характерных черт «проблемного поведения» больных шизофренией Harvey С.A. et al. (1996) выделили 4 поведенческих синдрома, различавших подгруппы пациентов, у которых симптоматика была значимо связана с показателями социального функционирования: «расстройства мышления», «отказа от социума», «депрессивного поведения» и «антисоциального поведения».

Brownstone D.Y. and Swaminath R.S. (1989) отмечают, что криминальность у женщин в раннем возрасте коррелировала с диагнозом личностного расстройства, старше 30 лет - с психотическим расстройством. Из 500 женщин, больных шизофренией, проходивших экспертизу в Институте им. В.П. Сербского в 1960-79 и 1989-93гг., более 50% оказались в поле зрения психиатра лишь после совершения ООД, около половины которых составляли тяжелые агрессивные действия, направленные против здоровья и жизни (Т. Б. Дмитриева с со-авт., 1998).

М.С. Казаков (2000) считает, что практически все феномены бредового и галлюцинаторно-бредового синдрома выступали как побудительная причина совершения ООД.

По данным М.Л. Белоусовой (2001), которая анализировала опасные действия больных шизофренией в сопоставлении с преступностью в популяции Рязанской области за последние 10 лет, складывается впечатление, что по сравнению с прошлыми годами среди больных шизофренией, совершивших ООД, стало больше недавно заболевших и больных с обострениями психоза.

В проведенном С.В. Кадочниковой и П.П. Балашовым (2001) клинико-социальном анализе насильственных действий больных шизофренией показано, что существует взаимосвязь между галлюцинаторно-бредовыми переживаниями больных и характером совершенных правонарушений. Наличие психотической продуктивной симптоматики способствует аллоагрессивному поведению больных в момент совершения противоправных действий. Среди испытуемых с бредовыми идеями преследования в наибольшей степени наблюдались правонарушения против жизни и здоровья - 62,5%. Испытуемые с бредом воздействия и отношения совершали правонарушения против жизни и здоровья в 60,92%. В группе больных с императивными галлюцинациями в наибольшей степени регистрировались правонарушения против жизни и здоровья - 75,67%, а среди больных с комментирующими галлюцинациями правонарушения против жизни и здоровья отмечались в 61,54% случаев.

Таким образом, анализ прошлых и современных литературных источников показал, что гомицидное поведение у несовершеннолетних изучено недостаточно и пока не систематизировано. А специального изучения формирования психопатологических расстройств, обуславливающих гомицидное поведение у подростков, страдающих шизофренией, ранее не проводилось. Вышесказанным определяется актуальность темы диссертационного исследования как в теоретическом, так и в практическом отношениях.

Выводы.

1. Гомицидное поведение (ГП) у несовершеннолетнего, страдающего хроническим психическим расстройством (шизофренией) обусловлено многофакторными причинами: продуктивными (бредовыми переживаниями); негативными (извращенность и расторможенность влечений, дефицит высших эмоций, эмоциональная бесконтрольность и др.); возрастными психопатологическими синдромами; личностными аномальными, в том числе дизонто-генетическими особенностями; волевыми расстройствами; отрицательными десоциализирующими факторами. Это поведение направлено на какой-либо конкретный объект и до правонарушения предопределено преимущественными возрастными патологическими синдромами и состояниями, а в момент ООД детерминировано с одной стороны, актуальными (либо манифестными) бредовыми переживаниями, а с другой, волевыми расстройствами и желанием получения удовольствия (гедонистический компонент).

1.1. Одним из вариантов ГП у подростков, страдающих шизофренией, является гомицидомания - комплекс идеаторных (в т.ч. бредовых), аффективных, волевых расстройств, направленный не столько против конкретного человека, а против людей вообще или отдельной их категории. Это состояние, когда достижение первоначальной «цели» не ослабляет или прекращает желание причинения смерти, а только усиливает его, расширяет круг «врагов», обуславливает дальнейшее развитие и систематизацию патологических идей.

1.2. Особенностью гомицидомании как психопатологического феномена является неодолимость, некритичность больного к своему актуальному состоянию, а к моменту реализации агрессивных побуждений отсутствие внутреннего сопротивления, борьбы мотивов -импульсивность поступков.

2. ГП подростков, страдающих шизофренией, обусловлено как клиническими, так и социальными факторами. Взаимодействие различных психопатологических феноменов, ситуационных факторов и личностных характеристик обуславливает предпочтение ГП в криминальной ситуации. Характерными и значимыми являются следующие особенности.

2.1. Наличие личностных аномалий у родителей, преимущественно возбудимого и эксплозивного типа (раздражительность и вспыльчивость, агрессивность и жестокость с садистическими наклонностями, особенно в отношении членов семьи).

2.2. Комплекс неблагоприятных социальных факторов (социальная дезадаптация в докриминальном периоде, микросоциальные условия, социопатические факторы) оказывающий существенное влияние на криминогенность больных шизофренией подростков, но не являющийся предопределяющим для ГП у изучаемого контингента.

2.3. Экзогенно-органические вредности (антенатальные, интранаталь-ные, ранняя органическая патология, перенесенные черепно-мозговые травмы), играющие в генезе ГП фоновую роль, но не являющимися специфичными для становления ГП.

3. В группе подростков с ГП, страдающих шизофренией, выявляются следующие клинические закономерности: высокая криминогенность «раннего» ге-боидного синдрома, спаянность его с ГП; раннее начало заболевания, приходящееся на допубертатный возраст; гомицидные действия совершаются чаще на развернутой стадии заболевания, чем на инициальном этапе.

4. Для подростков с ГП, страдающих шизофренией, ведущими механизмами реализации ООД являются негативно-личностные.

4.1. Для психопатологических механизмов в подгруппе подэкспертных, совершивших однократные гомициды оказалось характерным значительное преобладание негативно-личностных механизмов.

4.2. Для психопатологических механизмов в подгруппе подэкспертных, совершивших неоднократные гомициды, характерным оказалось следующее:

4.2.1. незначительная тенденция к преобладанию негативно-личностных над продуктивно-психотическими механизмами при совершении гомицидных действий;

4.2.2. преобладание «инициативных» деликтов.

5. Ввиду особой диагностической и экспертной сложности работы с указанным контингентом при направлении на СПЭ рекомендуется отдавать предпочтение комплексным видам стационарной судебно-психиатрической экспертизы несовершеннолетних.

5.1. Подросткам с ГП при шизофрении, выбирая принудительные меры медицинского характера, в силу их особой общественной опасности, с учетом актуальности гомицидных (гомицидоманических) идей, тяжести правонарушения, вероятности повторных действий, предпочтение следует отдавать психиатрическим стационарам специализированного типа и специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Заключение.

В представленной работе впервые на сопоставимом судебно-психиатрическом материале проведено изучение психопатологической структуры и возрастной динамики формирования гомицидного поведения (ГП) у подростков, страдающих шизофренией. Исследованы особенности клинического оформления шизофрении у несовершеннолетних, находившихся на стационарной СПЭ. Дана оценка роли наследственных, экзогенно-органических, социальных факторов в генезе ГП у подростков, страдающих шизофренией. Сформулированы оригинальные дефиниции, касающиеся ГП и его клинических вариантов. Описаны психопатологические механизмы ООД у обследованного контингента, показаны как общие черты, так и различия у больных, совершивших однократные и неоднократные гомицидные действия. В клинических иллюстрациях вариантов ГП у подростков, в соответствии с различными механизмами его реализации, показаны клиническая и судебно-психиатрическая специфика. Даны рекомендации по выбору вида принудительных мер медицинского характера подросткам с ГП при шизофрении.

Проанализированы и статистически обработаны эпидемиологические аспекты производства СПЭ по данной выборке (количество предыдущих СПЭ, распределение по экспертным решениям), показаны диагностические сложности (разброс комиссионных заключений) и экспертные проблемы (велико количество нерешенных случаев).

Дополнительно выделены психологические параметры агрессии при ГП у подростков, страдающих шизофренией (шизофренический патопсихологический симптомокомплекс - расстройства мышления, специфические нарушения в мотивационно-потребностной, смысловой и эмоционально-волевой сферах).

Основным методологическим подходом в проведенном исследовании был клинико-психопатологический. Использовались и данные экспериментально-психологического - по материалам заключений и протоколов исследований психологов-экспертов (более детально - анализ по отдельным психологическим методикам (тест «Руки» Вагнера и тест рисуночных фрустраций Розенцвейга), сексологического (по данным заключений сексологовэкспертов) исследований. Для дифференциальной диагностики и уточнения роли экзогенно-органических факторов пациентам проводились консультации специалистов: невролога, эндокринолога, а также дополнительные обследования (электроэнцефалография, эхоэнцефалография, краниография, реография). Сравнивались сопоставимые параметры по основной и дополнительной группам подэкспертных. Полученные результаты подвергались статистической обработке, с использованием критерия Пирсона - х2 для оценки частоты встречаемости разных значений искомого признака в теоретическом и эмпирическом распределениях, либо в двух или более эмпирических распределениях; углового преобразование Фишера (вариант Гублера Е.В.) - ср* ; U-критерия Манна-Уитни. Применялись компьютерные программы Statistica ver. 6.0 (StatSoft inc.), Excel 2000 (Microsoft corp.).