Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диспансерная реабилитация больных после панкреатодуоденальной резекции

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

Перегуда Сергей Алексеевич

ДИСПАНСЕРНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ

14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2004

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М а вло&'Александ^Мю в и ч .

доктор медицинских наук, профессор Бенсман Владимир Михайлович;

доктор медицинских наук, профессор Чернов Виктор Николаевич.

Ведущая организация:

Ставропольская государственная медицинская академия.

Зашита с о с « 004 в 10.00 на заседании

диссертационного совета Д 208. 038\ 01 в Кубанской государственной медицинской академии (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел. {8612} 6273-75).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кубанской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Ю.Р.Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы отмечается рост числа заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны, требующих хирургического лечения [М.В.Данилов и соавт., 1995; ААШалимов и соавт., 1997; H.G.Beger et al., 1999]. Это справедливо и в отношении процессов опухолевой этиологии. Так, среди злокачественных новообразований органов пищеварения рак поджелудочной железы составил в 2000 г. 10% , что соответствует 4-му ранговому месту после опухолей желудка, ободочной и прямой кишки. В странах СНГ стандартизованные показатели заболеваемости раком поджелудочной железы варьируют от 2 до 12 на 100 тыс. населения [Е.М.Аксель и соавт., 2001].

Высокая резистентность злокачественных опухолей

панкреатодуоденальной зоны к химиотерапии и радиолечению, обуславливает низкую эффективность этих методов в лечении рака этой локализации. В онкологической практике единственным радикальным способом лечения злокачественных процессов локализующихся в панкреатодуоденальной зоне остаётся хирургический, в объеме панкреатодуоденальной резекции (ПДР) [T.A.Sohn et al., 2000; I.lhse et al., 2002; Y.Ogata et al., 2002].

ПДР является технически сложным и физиологически значимым процессом, предъявляющим максимальные требования к компенсаторным механизмам. Некоторое время назад ПДР сопровождалась высокими показателями послеоперационной смертности и осложнений, ставившими под сомнение обоснованность применения этого вмешательства даже в случаях онкологической патологии [T.C.Bottger et al., 1999]. Однако на сегодняшний день ситуация резко изменилась. Значительный прогресс в области хирургии поджелудочной железы, анестезиологии и реанимации

привел к снижению послеоперационной смертности (менее 5%) и увеличению сроков пятилетней выживаемости (до 20% в зависимости от вида поражения). Развитие и появление новых диагностических возможностей, позволило сократить среднее время постановки диагноза и выявить заболевание в его начальных стадиях. Это привело к увеличению количества резекций при опухолевых поражениях панкреатодуоденальной зоны, соответственно с 10-15% до 20-25% [H.G.Beger et al., 1999; T.C.Bottger et al., 2000].

Приведённые выше данные по заболеваемости и сложившиеся в настоящее время тенденции указывают на прогрессирующее увеличение в будущем количества больных, перенёсших ПДР. Однако, избавляя пациента от осложнений и прогрессирования основного патологического процесса в поджелудочной железе и периампулярной зоне и являясь основным методом, позволяющим реально продлить жизнь больного, ПДР сопряжена с рядом функциональных проблем, отрицательно сказывающихся на качестве жизни (КЖ) этих больных [A.Sauvanet et al., 2002; T.Ohtsuka et al., 2001; R.E.Jimenez et al., 2000; U.Boggi et al., 2001].

Это указывает на необходимость дальнейшего изучения функциональных последствий ПДР и определения путей позволяющих повысить КЖ в рассматриваемой группе больных.

Учитывая вышеизложенное, целью данной работы явилось повышение качества жизни в группе больных перенёсших ПДР.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1) выяснить функциональные возможности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) больных, перенёсших ПДР, изучив его барьерную функцию;

2) определить характер механизмов ответственных за изменение барьерной функции ЖКТ после ПДР;

3) рассмотреть влияние различных методов выполнения восстановительного этапа ПДР, на возможность развития и характер течения функциональной недостаточности тонкой кишки у больных, перенёсших ПДР;

4) оценить КЖ больных перенёсших ПДР;

5) определить характер влияния функционального состояния тонкой кишки, на показатели КЖ у больных, перенёсших ПДР;

6) учитывая полученные результаты, предложить методику ведения больных после ПДР, позволяющую улучшить их КЖ

Новизна результатов исследования

1) Применяемые в работе специализированные методики исследования, впервые дали возможность оценить барьерную функцию ЖКТ у больных, перенёсших ПДР.

2) Впервые указан ведущий фактор (нарушение барьерной функции тонкой кишки), обуславливающий формирование стойких нарушений барьерной функции ЖКТ после ПДР.

3) Впервые показана роль энтеропатии в формировании компенсаторно-приспособительных реакций у больных после ПДР.

4) Впервые обоснована необходимость применения энтеротропной терапии у больных, перенёсших ПДР.

Теоретическая значимость исследования. Полученные факты

формируют представления о функциональных возможностях ЖКТ, изменениях барьерной функции тонкой кишки после ПДР, а также формируют представление о патогенезе этого состояния, что может служить базой для дальнейших исследований в области послеоперационной реабилитации больных после ПДР.

Практическая значимость исследования заключается в установлении критериев функционального состояния тонкой кишки, что

может быть использовано для диагностики энтеропатий после ПДР. Наряду с этим результаты исследования представляют значительный методический интерес, так как для их получения использованы новые приемы исследования, впервые апробированные в настоящей работе. При этом индивидуальный характер динамики барьерной функции фиксируемый исследованием, позволяет выбрать индивидуализированный комплекс необходимых терапевтических мероприятий.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 6 рисунками, 14 таблицами, 5 графиками. Список литературы включает 165 источника, в том числе 28 -отечественный и 137 - иностранных авторов.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Было исследовано 65 человек, пациентов Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ), перенёсших с 1984 по 2001 годы, следующие операции: пилоросохраняющую панкреатодуоденальную резекцию (ПСПДР) по поводу злокачественной опухолей периампулярной зоны - 40 человек; медиальную резекцию поджелудочной железы (МРПЖ) по поводу хронических воспалительно -деструктивных процессов в поджелудочной железе - 15 человек; 10 больных, имеющих осложнённое течение хронического панкреатита, с наружным дренированием псевдокисты поджелудочной железы (суточный дебит отделяемого из псевдокисты от 300 до 500 мл).

Больные после ПСПДР, находящиеся в отдалённом послеоперационном периоде, были разделены на три группы в зависимости от типа реконструктивного этапа операции.

1) Группа больных, где реконструктивный этап операции выполнялся путём формирования на первой тощекишечной петле, последовательных анастомозов: концеконцевого двенадцатиперстнотощекишечного, вирсунгоэнтероанастомоза, концебокового холедохоэнтероанастомоза. Эта группа составила 16 человек. 2) Группа больных, где реконструктивный этап операции выполнялся путём формирования последовательных анастомозов: концеконцевого двенадцатиперстнотощекишечного, концепетлевого прецизионного вирсунгоэнтероанастомоза, концебокового холедохоэнтероанастомоза. Эта группа больных составила 7 человек. 3) Группа больных, где реконструктивный этап операции выполнялся путём формирования последовательных анастомозов на длинной петле тощей кишки с межкишечным анастомозом, проведённой через отдельное окно в брыжейке поперечноободочной кишки, пересечённой у вершины, с концами которой сформированы вирсунгоэнтероанастомоз и холедохоэнтероанастомоз. Оральный конец использован для двенадцатиперстнотощекишечного анастомоза. Эта группа больных составила 7 человек.

Кроме того, больные, перенёсшие ПСПДР и МРПЖ, были разделены на две группы в зависимости от времени прошедшего с момента оперативного вмешательства: 1) больные на 10 сутки послеоперационного периода в количестве - 5 человек; 2) больные, находящиеся в отдалённом послеоперационном периоде (срок послеоперационного периода 1 год и более) в количестве - 10 человек.

Пациентов указанных групп исследовали, применяя следующие методики:

1) исследование барьерной функции ЖКТ (методика разработана в НИИ питания РАМН, г. Москва) [И.В.Гмошинский, 1996], выполняли с помощью макромолекулярного зонда - овальбумина. Концентрацию

овальбумина в венозной крови (нг\мл), определяли спустя три часа после его приёма, с помощью двухвалентного твердофазного иммуноферментного анализа (тест-система иммуноферментная для определения овальбумина, набор диагностический № 92/132/17);

2) исследование показателей КЖ больных, перенёсших ПДР, выполняли с помощью системы оценки КЖ - EORTC QLQ-C30 (version 3.0); предоставленной вместе с руководством пользователя (EORTC QLQ-СЗО Scoring manual), базой данных (EORTC QLQ-C30 Reference Values) по пользовательскому соглашению с Европейской Организацией Исследования и Лечения Рака (EORTC Study Group on Quality of Life);

3) эзофагогастродуоденоскопия с исследованием показателей желудочной секреции [Г.Г.Коротько, 1998];

4) ультразвуковое исследование гепатопанкреатобилиарной зоны;

5) исследование биохимических показателей;

6) микробиологическое исследование кала на дисбиоз;

7) статистическую обработку материалов выполняли с использованием пакетов программ Excel 2002, STATISTICA 6.0 [R.D.Strum et al., 1986; О.Ю.Реброва, 2002], согласно непараметрическому U тесту Манна-Уитни, t-критерию, критерию Вилкоксона парных сравнений, ранговому дисперсионному анализу Фридмана.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При исследовании барьерной функции ЖКТ у больных, перенёсших

ПСПДР более одного года назад, определялась средняя концентрация

овальбумина в крови, после перорального приёма двух сырых яиц.

Концентрация овальбумина в плазме крови у этих больных, была равна

38,8±8,2 нг/мл. У здоровых людей этот показатель равен 1,0±0,4 нг/мл

[И.Д.Лоранская, С.Н.Зорин, И.В.Гмошинский 1999]. Достоверное (р<0,05)

увеличение концентрации овальбумина в плазме крови у больных после ПСПДР, позволяет говорить о существенном изменении барьерной функции ЖКТ после ПСПДР.

При исследовании барьерной функции ЖКТ у больных, перенёсших ПСПДР более 1 года назад, но имеющих различные типы реконструктивного этапа операции, получены следующие данные:

1) у больных с первым типом реконструктивного этапа операции средняя концентрация овальбумина в крови, после его перорального приёма, составила 37,9±5,6 нг/мл;

2) у больных со вторым типом реконструктивного этапа операции средняя концентрация овальбумина в крови, после его перорального приёма, составила 37,2± 10,2 нг/мл;

3) третьим типом реконструктивного- этапа операции средняя концентрация овальбумина в крови, после его перорального приёма, составила 39,2±9,3 нг/мл соответственно.

Во всех случаях количество интактного белка в крови достоверно не отличалось (р>0,05) и было больше аналогичного показателя, определяемого у здоровых людей. Эти данные говорят об отсутствии влияния рассмотренных типов реконструктивного этапа операции на состояние барьерной функции ЖКТ у этих больных.

Концентрация в крови овальбумина принятого перорально, в составе двух куриных белков у больных после ПСПДР, находящихся в раннем послеоперационном периоде, составила 43,4±5 нг/мл. Это достоверно выше цифр определяемых у здоровых людей. Полученные данные показывают, что для больных после ПСПДР уже в раннем послеоперационном периоде характерно существенное изменение барьерной функции ЖКТ.

Нарушения барьерной функции ЖКТ в раннем послеоперационном периоде, как следствие критических процессов характерных для этого периода, с обязательным последующим её восстановлением, является распространенным явлением [1Х.Е^е1тап, 1993; М.Ь.МеБигпеу, 1994].

Сравнивая результаты исследований концентрации в крови овальбумина, принятого перорально, в различные сроки послеоперационного периода у больных, после ПСПДР, составивших 43,4±5 нг/мл и 38,8±8,2 нг/мл в ранний и поздний послеоперационный периоды соответственно, выявлено отсутствие достоверных различий (р>0,05). Это говорит о том, что барьерная функция ЖКТ, в различные сроки послеоперационного периода у больных после ПСПДР, реализуется на одном уровне. Следовательно, как в период критических состояний (ранний послеоперационные период), так и в. период компенсации пищеварения (поздний послеоперационный период), у больных после ПСПДР сохраняются устойчивые изменения барьерной функции ЖКТ.

Обобщая полученные данные, можно сделать заключение о существовании стойкой функциональной недостаточности ЖКТ у больных, перенёсших ПСПДР, независимо от сроков прошедших с момента оперативного вмешательства.

Учитывая многофакторный характер формирования барьерной функции ЖКТ для белкового соединения в нативном ЖКТ [В.К.Мазо, 1998], была произведена попытка определения роли отдельных факторов в реализации барьерной функции ЖКТ, применительно к условиям пищеварения, формирующимся после ПСПДР.

С этой целью были исследованы больные, имеющие различные виды оперативных вмешательств на пищеварительной системе. В зависимости от варианта перенесенной операции, все больные разделены на три группы:

1) после ПСПДР (отсутствует двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы);

2) после МРПЖ (сохранена двенадцатиперстная кишка полностью при явных признаках недостаточности внешней секреции поджелудочной железы);

3) после наружного дренирования псевдокист поджелудочной железы, с суточным дебитом от 300 до 500 мл (явные признаки недостаточности внешней секреции поджелудочной железы).

Данные о количестве проникающего из просвета ЖКТ в кровь антигена у каждой из этих групп больных, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Средняя концентрация овальбумина в крови, спустя три часа после перорального приёма двух сырых яиц, у больных перенёсших различные вмешательства на органах пищеварительной системы, в отдалённом (более 1 года) послеоперационном периоде

Оперативные вмешательства Концентрация овальбумина в крови (нг/мл)

М±ш

ПСПДР (п=30) 38,8±8,2а

МРПЖ (п=10) 38,2±8Ь

Хронический осложнённый панкреатит (малоинвазивные вмешательства) (п=10) 5,3±1,3с

Примечания: ПСПДР - пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция; МРПЖ - медиачьная резекция поджелудочной железы; различие в п а ра-с и Ь-с - дос! е р н о (Р<0,05) (Mann-Whitney U test), различие в паре а-Ь - недостоверно (Р>0,05) (MannWhitney U test).

Как видно (табл. 1), количество поступающего в кровь из просвета ЖКТ овальбумина, после его перорального приёма у больных после

МРПЖ, не отличается от количества овальбумина в крови у больных после ПСПДР.

Следовательно, дуоденэктомия не оказывает существенного влияния на формирование нарушений барьерной функции ЖКТ в послеоперационном периоде ПСПДР.

Опираясь на полученные данные относительно параметров желудочной секреции у больных после ПСПДР и МРПЖ (табл. 2), и сопоставляя их с данными описывающими состояние барьерной функции ЖКТ (табл. 1), можно утверждать, что характер желудочной секреции не является ведущим звеном в формировании изменений барьерной функции ЖКТ у больных после ПСПДР.

Таблица 2

Натощаковое исследование содержимого желудка у больных, перенёсших ПСПДР и МРПЖ, находящихся в отдалённом послеоперационном

периоде

Показатель ПСПДР МРПЖ Норма

Желчь 1,5±0,5* 0« 0

pH 5,6±1* 2,7±0,4* 4-6

Кислотность 16±4* 46±13* 15-30

Протеолиз 6±1,6* 14,2±3,7* 8-15

Белок 3,44±0,9 6,23±2,5 1,5-2

Примечания: * - различие в показателях достоверно (р<0,05) (Mann-Whitney U test); ПСПДР - пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция; МРПЖ - медиальная резекция поджелудочной железы; использована методика Г.Г.Коротько (1998).

Известно негативное влияние снижения секреции протеолитических ферментов поджелудочной железы, а также компонентов желчи на резистентность ЖКТ в отношении белковых макромолекул. В условиях ПСПДР, в 100 % случаев имеет место абсолютная (резекция поджелудочной железы) и относительная недостаточность (хронический панкреатит) внешней секреции поджелудочной железы. Кроме этого,

имеет место поступление желчи в просвет пищеварительного канала в межпищеварительный период, как следствие удаления эффекторного регулирующего аппарата, в составе резецируемого блока органов. Для определения влияния этих факторов на барьерную функцию ЖКТ, было выполнено исследование барьерной функции ЖКТ у больных, имеющих осложнённое течение хронического панкреатита, с дренированной на момент исследования псевдокистой поджелудочной железы, сообщающейся с главным панкреатическим протоком. Все больные этой группы имели в анамнезе эндоскопическую паппилотомию с нарушением функции сфинктерного аппарата, подтверждаемого сонографически и, как следствие, поступление желчи в просвет пищеварительного канала в межпищеварительный период, как и при ПСПДР.

Оказалось, что у больных, имеющих осложнённый панкреатит, с частичным наружным дренированием панкреатического секрета, барьерная функция ЖКТ скомпрометирована, тем не менее, она реализуется на значительно лучшем уровне, нежели у больных перенёсших ПСПДР (табл. 1).

Результаты этого исследования говорят о том, что недостаточность внешней секреции поджелудочной железы, а также непрерывное поступление желчи в пищеварительный тракт, играют второстепенную роль в формировании нарушений барьерной функции ЖКТ у больных, в отдалённом послеоперационном периоде после ПСПДР.

У больных перенёсших ПСПДР, имеются выраженные нарушения барьерной функции ЖКТ. Однако, ни изменения в характере желудочной секреции, ни абсолютная и относительная недостаточность внешней секреции поджелудочной железы, ни постоянное воздействие желчных кислот на слизистые барьеры пищеварительного канала, не могут объяснить столь значительные изменения в барьерных свойствах ЖКТ в

отдалённом послеоперационном периоде ПСПДР.

Наиболее существенную роль в выявленных нарушениях барьерных свойств ЖКТ у больных, перенёсших ПСПДР, играет морфофункциональное состояние тонкой кишки.

Существование стойких нарушений одной из функций тонкой кишки -барьерной, у больных, перенёсших ПСПДР, позволяет ввести понятие энтеропатии. Энтеропатия выявляется в раннем послеоперационном периоде и имеет стойкий характер.

Для больных, перенёсших ПСПДР, характерно наличие функциональных проблем, связанных с особенностями функционирования ЖКТ после этого оперативного вмешательства [R.E.Jimenez, 2000; U.Boggi, 2001; A.Sauvanet, 2002; T.Ohtsuka 2001]. Выявленные ограничения в возможности реализации барьерной функции тонкой кишки после ПСПДР, могут явиться одной из причин обуславливающей существования проблем позднего послеоперационного периода ПСПДР.

Таким образом, существование энтеропатии у больных, перенёсших ПСПДР, определяет необходимость в выявлении характера воздействия этого явления на состояние здоровья.

Для определения состояния здоровья больных, перенёсших ПСПДР более одного года назад, применяли исследование КЖ (табл. 3).

Полученные показатели КЖ больных, перенёсших ПСПДР, различались достоверно в сравнении с аналогичными данными,

полученными при исследовании КЖ с использованием EORTC QLQ-C30 (version 3.0.) в популяции здоровых людей (EORTC QLQ-C30 Reference Values).

При детальном рассмотрении результатов выяснилось, что КЖ больных, перенёсших ПСПДР снижено в большей мере за счёт низкого эмоционального и социального функционирования, выраженной

усталости, абдоминального болевого синдрома, диареи, запоров, финансовых трудностей в связи с лечением.

Таблица 3

Показатели КЖ (EORTC QLQ-C30), у больных (п=30), перенёсших ПСПДР, находящихся в отдалённом послеоперационном периоде, в сроках более одного года, относительно аналогичного показателя в генеральной популяции

Шкала Показатель

ПСПДР ГП

% %

1 2 3

Общее состояние здоровья (С?Ь) • 74 100

Физическое функционирование (РР) 75 100

Ролевое функционирование (ЯР) 58 100

Эмоциональное функционирование (ЕЙ) 55 100

Познавательное функционирование (СР) 84 100

Социальное функционирование (БР) 52 100

Усталость (РА) 279 100

Боль (РА) 260 100

Одышка (ЭУ) 217 100

Бессонница (БЬ) 179 100

Потеря аппетита (АР) 327 100

Запор (СО) 208- 100

Диарея (01) 556 100

Финансовые трудности (Р1) 956 100

Примечания: * - МJ.Hjermstad, P.M.Fayeгs (1998); ПСПДР - пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция; ГП - генеральная популяция, значения КЖ в которой, приняты за 100%.

Полученные данные в отношении КЖ больных, перенёсших ПСПДР, говорят о существовании определённых клинических проблем присущих в той или иной степени всем пациентам, которым было выполнено это оперативное вмешательство. Прежде всего, это низкие показатели, отражающие состояние общего здоровья, с четким преобладанием определённой локальной симптоматики. Наличие клинической симптоматики, особенно значительно оказывает отрицательное влияние в

отношении эмоционального статуса, социальной активности и возможности осуществления профессиональной деятельности, на протяжении длительного временного промежутка. Кроме того, это говорит об эффективности применяемого лечения и является фактором, вынуждающим больного часто посещать своего хирурга, часто находящегося в другом городе. Всё это в совокупности определяет существование выраженных финансовых трудностей в этой группе больных.

С другой стороны показательно, что стремление улучшить своё состояние, вызывает необходимость применения ферментных препаратов, в повышенных дозировках. Это обуславливает появление побочных эффектов, противонаправленного толка, таких как запор, также оказывающих отрицательное влияние на КЖ в этой группе больных.

Таким образом, результаты этого исследования указывают на существование клинических проблем с одной стороны, и недостаточную эффективность применяемой заместительной ферментной терапии с другой стороны, в отдаленном послеоперационном периоде у больных, ПСПДР.

Существование нарушений барьерной функции ЖКТ у больных, перенёсших ПСПДР, позволяет сформировать комплекс лечебных мероприятий и оценить его эффективность, в отношении энтеропатии и показателей характеризующих КЖ этих больных.

Белки, свободные аминокислоты, полиненасыщенные жирные кислоты, антиоксиданты рассматриваются в этом аспекте в виде препаратов обладающих энтеротропным действием, в рамках их применения в целях коррекции барьерной функции тонкой кишки [^Л.УапёегИос^ ег а1., 1991; '^'^оиЪа ег а1., 1991; К.С^еаёиго ег а1., 1991; В.МоБкоуйг ег а1., 1994].

Больные, перенёсшие ПСПДР более одного года назад, были разделены на две равноценные группы, численностью по 15 человек каждая.

У больных первой группы, применяли комплекс лечебных

мероприятий учитывающий существование энтеропатии, включающий в себя помимо заместительной терапии - ферменты поджелудочной железы, и средства энтеротропного действия, а именно: молоко ферментированное живой биомассой лактобактерий и бифидобактерий, с содержанием свободных аминокислот - 15%, 18,6% и полиненасыщенных жирных кислот (в составе препарата «Бифилакт»); антиоксидантные факторы рациона - селен, жирорастворимые витамины в составе препаратов « Спирулина- Сочи-Селен», «Спирулина- Сочи- НЦ1».

Необходимость применения в составе комплекса пробиотиков обуславливается данными, полученными относительно

микробиологического статуса ЖКТ у больных, перенёсших ПСПДР. Выявлено наличие дисбиоза в 100% случаев, (по классификации В.Г.Крылова (1991)) составившего - 1в стадии у 10%, 2в стадии у 90% больных перенёсших это оперативное вмешательство.

Вторая группа больных не получала энтеротропную терапию. У них применялась заместительная терапия: ферменты поджелудочной железы с пробиотическими препаратами в виде лиофилизата живых микроорганизмов (в составе препаратов «Бифидумбактерин», «Лактобактерин»). Все препараты применяли в рекомендованных режимах дозирования на протяжении двух месяцев.

Определили концентрацию овальбумина в крови у больных, перенёсших ПСПДР до и после применения вышеуказанных препаратов в группе получавших энтеротропную терапию. После применения энтеротропной терапии она составила 18,4±3,9 нг/мл, что достоверно (р<0,05) меньше, чем до применения этого вида лечения (38,1±9,5 нг/мл). Во второй группе больных, не получавших энтеротропную терапию, концентрация овальбумина в крови существенно не менялась (37,5±7,6 нг/мл и 37,1 ±8,1 нг/мл до и после соответственно применения ферментов и пробиотиков).

Полученные результаты указывают на эффективность энтеротропной

терапии в отношении барьерной функции тонкой кишки у больных, перенёсших ПСПДР.

Оценили состояние здоровья больных, перенёсших ПСПДР, до и после применения вышеуказанных препаратов, с помощью оценки их КЖ. Данные этих исследовании представлены ниже (табл. 4,5).

При исследовании КЖ больных, перенёсших ПСПДР, до и после применения энтеротропной терапии, выявлены результаты (см. табл. 4).

Таблица 4

Показатели КЖ у больных, перенёсших ПСПДР (п=15), находящихся в отдалённом послеоперационном периоде (более 1 года), до и после применения энтеротропной терапии

Шкала Показатель

ПСПДР (до лечения) % ПСПДР (после лечения) %

Общее состояние здоровья ((31.) 72,6* 86,8*

Физическое функционирование (РИ) 73,8* 91,2*

Ролевое функционирование (ВР) 59* 87,8*

Эмоциональное функционирование (ЕЙ) 54* 89,6*

Познавательное функционирование (СР) 84,3 96,3

Социальное функционирование (БР) 53* 85,3*

Усталость (РА) 281,4* 80,2*

Тошнота и рвота (N40 332,5* 85*

Боль (РА) 266,2* 64,7*

Одышка фУ) 223* 186*

Бессонница (БЬ) 186,3* 161,8*

Потеря аппетита (АР) 314,8 178,4

Запор (СО) 195,3* 0*

Диарея (01) 562,8* 245,7*

Финансовые трудности (Р1) 965,6* 293,3*

Примечания: ПСПДР - пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция; * -различие показателей, достоверно (р<0,05) (Wilcoxon Matched Pairs test); все данные, представленные в этой таблице, представлены относительно аналогичных данных, полученных в генеральной популяции (M.J.Hjermstad, P.M.Fayers (1998)), значения которых приняты за 100%.

При исследовании КЖ больных, не получавших энтеротропную терапию, получены результаты (см. табл. 5).

Таблица 5

Показатели КЖ у больных, перенёсших ПСПДР (п=15), находящихся в отдалённом послеоперационном периоде (более 1 года), до и после

применения заместительной ферментной терапии

Шкала Показатель

ПСПДР (до лечения) % ПСПДР (после лечения) %

Общее состояние здоровья 75,6* 76*

Физическое функционирование (РР) 75,9* 75.4*

Ролевое функционирование (ЯР) 57,2* 56*

Эмоциональное функционирование (ЕР) 56,4* 57,2*

Познавательное функционирование (СР) 82,9* 84,1*

Социальное функционирование (БР) 50,5* 55,1*

Усталость (ИА) 276,4* 274,3*

Тошнота и рвота (МУ) 287,5* 280,6*

Боль(РА) 254,4* 230,1*

Одышка (ЭУ) 210,5* 197,2*

Бессонница (БЬ) 172,5* 173*

Потеря аппетита (АР) 339,2* 340,9*

Запор (СО) 219,6* 250*

Диарея (01) 540* 490,8*

Финансовые трудности (Р1) 945,6* 702,7*

Примечания: ПСПДР - иилоросохраняющая ианкреатодуоденальная резекция; * -различие показателей, достоверно (р<0,05) (Wilcoxon Matched Pairs test); все данные, представленные в этой таблице, представлены относительно аналогичных данных, полученных в генеральной популяции (M.J.Hjermstad, P.M.Fayers (1998)), значения которых приняты за 100%.

В результате применения энтеротропной терапии, КЖ больных, перенёсших ПСПДР достоверно улучшилось (см. табл. 4). В группе больных не получавших энтеротропную терапию, показатели КЖ не

изменились (см. табл. 5). Анализируя полученные результаты, заключаем, что применение энтеротропной терапии одновременно приводит к улучшению КЖ и коррекции энтеропатии у больных, перенёсших ПСПДР более одного года назад.

В этом исследовании раскрыта одна из причин, отрицательно сказывающихся на КЖ больных перенёсших ПСПДР. Это функциональная неполноценность тонкой кишки - энтеропатия. В результате исследований удалось определить необходимый комплекс лечебных мероприятий, позволяющий улучшить КЖ больных этой группы, который может быть индивидуализирован путём динамического наблюдения за состоянием барьерной функции тонкой кишки.

ВЫВОДЫ

1. ПДР приводит к формированию выраженных и стойких нарушений барьерной функции ЖКТ в отношении пищевых антигенов. Ведущую роль в этих процессах играет состояние тонкой кишки.

2. Энтеропатия формируется в раннем послеоперационном периоде, сохраняется на протяжении года и более лет послеоперационного периода, не поддаётся коррекции при применении заместительной ферментной терапии.

3. Способ формирования непрерывности ЖКТ, при выполнении ПДР, не оказывает влияния на возможность развития и течение энтеропатии в послеоперационном периоде.

4. Для больных перенёсших ПДР характерны неудовлетворительные показатели КЖ, на протяжении двух и более лет послеоперационного периода.

5. Существование стойкой энтеропатии, у больных, перенёсших ПДР, является фактором, снижающим КЖ в этой группе больных.

6. Объективный контроль, в режиме реального времени, за функциональным состоянием тонкой кишки, при помощи макромолекулярного белкового зонда, позволяет индивидуально оптимизировать комплекс реабилитационных мероприятий, и тем самым обеспечить стабильно лучшее КЖ больных перенёсших ПДР.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мануйлов A.M., Мазо В.К., Перегуда С.А., Гмошинский И.В. Диспансерная реабилитация больных после панкреатодуоденальной резекции // Материалы докладов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием.- Ессентуки, 2001.- С. 88.

2. Мануйлов A.M., Перегуда С.А., Смольников Э.В., Кузьменко В.Н., Хубиева Ф.У. Клиническое значение количественного определения состояния барьерной функции тонкого кишечника у больных с вмешательствами на поджелудочной железе II Материалы докладов 18 Всероссийской конференции с международным участием.- Геленджик, 2002.-С. 136.

3. Manouilov A., Lischenko A., Smolnikov E., Pereguda S., Kuzmenko V. The metabolic role H + back diffusion in pathofhysiology of acid-related disease // Journal of gastroenterology and gepatology. -2002.-17 (Suppl.) A442

4. Мануйлов A.M., Перегуда С.А., Хубиева Ф.У., Кузьменко В.Н., Смольников Э.В., Рамадан К.А. Влияние функционального состояния тонкого кишечника на качество жизни больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию. // Вестник интенсивной терапии. -2004. -№5.-С.44.

Формат А 5 Подписано в печать 08 08 2004 г

_Набор компьютерный У.п.л. 1,5 Тираж 100 экз Заказ №218-04_

Отпечатано методом ризографии в типографии Кубанской государственной медицинской академии г. Краснодар, ул Седина, 4

- 1 48 12

Актуальность исследования. В последние годы отмечается рост количества заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны, требующих хирургического лечения [М.В.Данилов и соавт., 1995; А.А.Шалимов и соавт., 1997; H.G.Beger et al., 1999]. Это справедливо и в отношении процессов опухолевой этиологии. Так, среди злокачественных новообразований органов пищеварения, рак поджелудочной железы составил в 2000 г. 10% , что соответствует 4-му ранговому месту после опухолей желудка, ободочной и прямой кишки. В странах СНГ стандартизованные показатели заболеваемости раком поджелудочной железы варьируют от 2 до 12 на 100 тыс. населения [Е.М.Аксель и соавт., 2001].

Высокая резистентность злокачественных опухолей панкреатодуоденальной зоны к химиотерапии и радиолечению, обуславливает низкую эффективность этих методов в лечении рака указанной локализации, на сегодняшний день. В онкологической практике единственным радикальным способом лечения злокачественных процессов, локализующихся в панкреатодуоденальной зоне, остаётся хирургический. В этом случае выполняется панкреатодуоденальная резекция [T.A.Sohn et al., 2000; I.Ihse et al., 2002; Y.Ogata et al., 2002].

Панкреатодуоденальная резекция является технически сложным, трудоёмким и физиологически объёмным процессом, максимально перегружая компенсаторные механизмы, некоторое время назад сопровождающаяся высокими показателями послеоперационной летальности и осложнений, ставившими под сомнение обоснованность применения этого вмешательства [T.C.Bottger et al., 1999]. Однако на сегодняшний день ситуация резко изменилась. Значительный прогресс в области хирургии поджелудочной железы, анестезиологии и реанимации привел к снижению послеоперационной летальности менее 5% и увеличению сроков пятилетней выживаемости (до 15% в зависимости от вида поражения), что в совокупности с развитием и появлением новых диагностических возможностей, позволившим сократить среднее время постановки диагноза, и выявить заболевание в его начальных стадиях, привело к увеличению количества резекций, при опухолевых поражениях, соответственно с 10-15% до 20-25% [H.G.Beger et al., 1999; T.C.Bottger et al., 2000].

Успехи, достигнутые в отношении преодоления ряда технических проблем и функциональных препятствий, возникающих при решении вопроса о применении и выполнении оперативного вмешательства в объёме панкреатодуоденальной резекции, позволяют более широко, по показаниям, применять этот вид вмешательств, в лечебной практике.

Приведённые выше данные по заболеваемости и сложившиеся в настоящее время тенденции указывают на прогрессирующее увеличение в будущем количества больных перенёсших панкреатодуоденальную резекцию. Однако, избавляя пациента от осложнений и прогрессирования основного патологического процесса, являясь основным методом, позволяющим реально продлить жизнь больного, панкреатодуоденальная резекция сопряжена с рядом функциональных проблем в послеоперационном периоде отрицательно влияющих на качество жизни этих больных [A.Sauvanet et al., 2002; T.Ohtsuka et al., 2001; R.E.Jimenez et al., 2000; U.Boggi et al., 2001].

Востребованность и оправданность применения оперативного вмешательства в объёме панкреатодуоденльной резекции при злокачественных заболеваниях периампулярной зоны определяет медико-социальную значимость этого хирургического пособия в современных условиях, а наличие ряда функциональных аспектов, отрицательно сказывающихся на качестве жизни больных этой группы, указывает на необходимость изучения причин и определения путей позволяющих повысить качество жизни в группе больных перенёсших панкреатодуоденальную резекцию.

С этой точки зрения определённый интерес вызывает появившаяся в последнее время простая в методическом исполнении возможность многократного исследования функционального состояния тонкой кишки с помощью макромолекулярного зонда.

Учитывая вышеизложенное, целью данной работы явилось повышение качества жизни в группе больных перенёсших панкреатодуоденальную резекцию.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1) выяснить функциональные возможности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) больных, перенёсших панкреатодуоденальную резекцию, изучив его барьерную функцию;

2) определить характер механизмов ответственных за изменение барьерной функции желудочно-кишечного тракта, после панкреатодуоденальной резекции;

3) рассмотреть влияние различных методов выполнения восстановительного этапа панкреатодуоденальной резекции, на возможность развития и характер течения функциональной недостаточности тонкой кишки, у больных перенёсших панкреатодуоденальную резекцию;

4) оценить качество жизни больных перенёсших панкреатодуоденальную резекцию;

5) определить характер влияния функционального состояния тонкой кишки, на показатели качества жизни у больных, перенёсших панкреатодуоденальную резекцию;

6) учитывая полученные результаты, предложить методику ведения больных после панкреатодуоденальной резекции, позволяющую улучшить их качество жизни.

Новизна результатов исследования

1) Применяемые в работе специализированные методики исследования, впервые дали возможность оценить барьерную функцию ЖКТ у больных, перенёсших ПДР.

2) Впервые указан ведущий фактор (нарушение барьерной функции тонкой кишки), обуславливающий формирование стойких нарушений барьерной функции ЖКТ после ПДР.

3) Впервые показана роль энтеропатии в формировании компенсаторно-приспособительных реакций у больных после ПДР.

4) Впервые обоснована необходимость применения энтеротропной терапии у больных, перенёсших ПДР.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1)Для человека, перенёсшего ПДР, в отдалённом послеоперационном периоде, характерно стойкое нарушение барьерной функции ЖКТ.

2) Для больных перенёсших ПДР характерно развитие энтеропатии -состояния морфофункциональной неполноценности топкого кишечника, выражающееся в нарушении физиологических барьеров и проникновение во внутреннюю среду организма больших количеств интактных антигенов, в частности овальбумина. Развитие энтеропатии у больных с панкреатодуоденальной резекцией является характерным следствием послеоперационной перестройки пищеварения. Она является стойкой во времени, неспецифичной, не поддаётся коррекции при применении заместительной терапии.

3) Наиболее эффективное использование возможностей пищеварительной системы в отношении развития компенсаторно-приспособительных процессов после ПДР, возможно при управляемом характере всех основных функций желудочно-кишечного тракта. Неудачи в лечении "состояния после ПДР" связаны с недооценкой функционального состояния тонкого кишечника.

4) В комплекс мероприятий проводимых в рамках реабилитационного процесса у больных с панкреатодуоденальной резекцией, необходимо включение методик активной коррекции функционального состояния тонкого кишечника, начиная с раннего послеоперационного периода и непрерывно.

Теоретическая значимость исследования. Полученные факты формируют представления о функциональных возможностях желудочно-кишечного тракта в отношении осуществления барьерной функции в условиях панкреатодуоденальной резекции, а также формируют представление о патогенез этого состояния, что может служить базой для дальнейших исследований в области послеоперационной реабилитации больных после панкреатодуоденальной резекции.

Практическая значимость исследования заключается в установлении критериев функционального состояния тонкой кишки, что может быть использовано для диагностики энтеропатий любой этиологии. Наряду с этим результаты исследования представляют значительный методический интерес, так как для их получения использованы новые приемы исследования, впервые апробированные в настоящей работе. При этом индивидуальный характер динамики барьерной функции, фиксируемый исследованием, позволяет выбрать индивидуализированный комплекс необходимых терапевтических мероприятий.

Сведения о практическом использовании результатов исследования

На основании полученных данных выявлен дополнительный фактор, влияющий на качество приспособительных реакций при панкреатодуоденальной резекции. Учёт этого фактора, его влияния на течение и характер компенсаторных процессов, позволяет более полно проводить комплекс реабилитационных мероприятий с включением специфической терапии на ранних стадиях послеоперационного периода в поликлинических условиях. Объективный контроль за течением компенсаторных процессов, осуществляется простым и относительно дешевым методом, макромолекулярного белкового зонда, на основе иммуноферментного анализа, доступного в лечебном учреждении среднего уровня. В конечном счете, применение улучшенного комплекса реабилитационных мероприятий, позволяет улучшить качество жизни больных и снизить процент госпитализаций в стационары, имея, таким образом, положительный социально-экономический эффект.

На основании полученных фактов предложены практические рекомендации (см. приложение 1), используемые для оценки адекватности проводимого лечения на кафедрах Кубанской государственной медицинской академии (КГМА) (350063, Краснодар, ул. Седина, 4), Краснодарском городском центре скорой медицинской помощи (350026, Краснодар, ул. 40 лет Победы, 14), Краевой клинической больницы № 1 им. С.В. Очаповского (ККБ) (350063, Краснодар, ул. 1 Мая, 167). По результатам исследования опубликовано 4 печатных работы (см. приложение 3).

Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своему учителю - доктору медицинских наук профессору Александру Михайловичу Мануйлову за предоставленную тему исследования и создание всех условий для его выполнения. Одновременно благодарю коллектив кафедры хирургии, урологии, травматологии и ортопедии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов КГМА за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.

116 выводы

1. Панкреатодуоденальная резекция приводит к формированию выраженных и стойких нарушений барьерной функции желудочно-кишечного тракта в отношении пищевых антигенов. Ведущую роль в этих процессах играет состояние тонкого кишечника.

2. Энтеропатия формируется в раннем послеоперационном периоде, сохраняется на протяжении года и более лет послеоперационного периода, не поддаётся коррекции при применении заместительной ферментной терапии.

3. Способ формирования непрерывности желудочно-кишечного тракта, при выполнении панкреатодуоденальной резекции, не оказывает влияния на возможность развития и течение энтеропатии в послеоперационном периоде.

4. Для больных перенёсших панкреатодуоденальную резекцию характерны неудовлетворительные показатели качества жизни, на протяжении двух и более лет послеоперационного периода.

5. Существование стойкой энтеропатии, у больных, перенёсших панкреатодуоденальную резекцию, является фактором, снижающим качество жизни в этой группе больных.

6. Объективный контроль, в режиме реального времени, за функциональным состоянием тонкого кишечника, с помощью макромолекулярного белкового зонда, позволяет индивидуально оптимизировать комплекс реабилитационных мероприятий, и тем самым обеспечить стабильно лучшее качество жизни больных перенёсших панкреатодуоденальную резекцию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Избавляя пациента от осложнений и прогрессирования патологического процесса в поджелудочной железе и периампулярной зоне, а при злокачественных поражениях этой локализации, являясь основным методом, позволяющим реально продлить жизнь больного, ПДР сопряжена с рядом функциональных проблем в послеоперационном периоде [R.E.Jimenez et al., 2000; T.Ohtsuka et al., 2001; U.Boggi et al., 2001; A.Sauvanet, 2002].

Первостепенной задачей для врачей, занимающихся данными больными, кроме наблюдения за отсутствием рецидива основного заболевания при опухолевых поражениях, является формирование максимально возможной и стойкой компенсации, обеспечивая функциональную и социальную реабилитацию. Реализовать эту задачу необходимо с учётом индивидуальных особенностей и компенсаторных возможностей организма, проявляющихся в разной степени у различных больных и зависящих от морфолого-функционального состояния и исходной дооперационной функции сопряжённых систем участвующих в этих процессах [E.Uchida, T.Taj iri., .2002].

Выполненные нами исследования указывают на необходимость в осуществлении коррекции и дополнении существующей схемы реабилитационных мероприятий, у больных, перенёсших ПДР, соответственно с выявленными особенностями течения компенсаторных процессов.

Нами предлагается методика комплексной оценки состояния компенсации пищеварительного конвейера и динамической оценки ответа на проводимую терапию, дополняющую комплекс общепринятых методик, являющуюся простой в исполнении. Методика основана на принципе наличия адекватного физиологического барьера желудочно-кишечного тракта в отношении так называемых макромолекулярных соединений, заключающегося в ограниченном поступлении этих соединений через кишечную стенку в плазму крови.

Результаты наших исследований указывают на формирование у больных перенёсших ПСПДР, специфического состояния, определяемого стойкими изменениями в функциональном статусе пищеварительной системы. Реальные изменения в процессах осуществления функционального потенциала ЖКТ, приводят к несбалансированному решению в отношении задач изначально стоящих перед пищеварительной системой, в объёме осуществления механизмов гомеостаза. Характер этих изменений уменьшает вероятность в отношении формирования стабильных адаптативных процессов, определяя в этом отношении некоторую закономерность в направлении эффективности неадаптированных к этим условиям, мероприятий реабилитационного комплекса.

В частности, применяемая схема мероприятий направленная на поддержание и формирование в нужном направлении компенсаторных перестроек, прежде всего в системе пищеварения, несомненно, эффективная на ранних стадиях развития компенсаторно-приспособительных процессов, не позволяет адекватно контролировать весь функциональный спектр, присущий изначально данной системе в более отдалённых сроках послеоперационного периода.

Функциональная некомпетентность пищеварительной системы с одной стороны и необходимость соблюдения некоторого оптимального функционального состояния организма в целом, определяют формирование, компенсаторных процессов на межсистемном уровне. Реализация этих процессов требует привлечение дополнительных ресурсов, что сопровождается, соответственно с законами функционирования биологических систем, равновесным увеличением отрицательного эффекта, т.н. биологической стоимости функции определяемой в виде совокупности метаболических затрат [А.М.Уголев, 1987]. Увеличение метаболических потребностей, определяет повышенные функциональные требования к пищеварительной системе, реализуясь по типу положительной обратной связи.

Учитывая, что возможности ЖКТ, как функциональной системы, в силу выявленных нами и описанных выше особенностей, в этом отношении, резко ограничены, это обуславливает формирование патогенетического циклического процесса. При этом ключевую роль в этом процессе играет изменённый функциональный статус системы пищеварения, первично определяющий характерную потребность, реализовать которую, в рамках существующих соотношений, не в силах.

Особый статус системы пищеварения в условиях ПДР, обусловлен отсутствием адекватных функциональных изменений в ЖКТ, сопутствующих развитию компенсаторных процессов, в отношении барьерной функции. Это указывает на недостаточную эффективность существующей системы реабилитационных мероприятий, в этой группе больных, и в свою очередь позволяет определить пути эффективного воздействия на течение компенсаторных процессов. Оперативное вмешательство на функционально важных составляющих пищеварительной системы приводит к компенсаторному перераспределению функций между не пострадавшими структурами в составе функциональной системы.

Выявленный нами функциональный дефект ЖКТ имеет преимущественную топическую локализацию в системе пищеварения. В результате наших исследований было показано, что в условиях формирования компенсаторных процессов после ПДР, снижение барьерной функции ЖКТ происходит преимущественно за счёт функциональной некомпетентности тонкого кишечника. Это указывает на его важную роль в формировании качественных компенсаторных перестроек в системе пищеварения у этой группы больных.

В свою очередь, такое функциональное состояние тонкого кишечника проявляется клинически, формируя понятие энтеропатии, корректно воздействовать на которую, применяя стандартные схемы лечения, опирающиеся на заместительную терапию, и методы контроля не представляется возможным. Эта особенность течения послеоперационного периода у больных, перенёсших ПДР, обуславливает характер течения компенсаторных процессов в отдалённом послеоперационном периоде.

Результатом развития энтеропатии, имеющий стойкий характер, является отсутствие возможности к полноценной реализации заложенного компенсаторного потенциала, и стабилизация позитивных сдвигов на необходимом уровне. Существование таких соотношений в системе пищеварения, определяет необходимость применение специализированных мероприятий, учитывающих реальное состояние тонкого кишечника.

Таким образом, восстановление оптимального соотношения функций присущих пищеварительной системе человека приводит к формированию состояния стойкой компенсации функций на протяжении продолжительного времени. В условиях отдалённого послеоперационного периода у больных, перенёсших ПДР, это относится к созданию адекватной функции тонкого кишечника, в отношении барьерных свойств, учитывая выраженное её снижение.

Согласно с полученными нами данными, в объём мероприятий, проводимых в рамках послеоперационного реабилитационного комплекса, необходимо включение энтеротропных препаратов, прежде всего антиоксидантов, полиненасыщенных жирных кислот и свободных аминокислот, с динамическим мониторингом функционального статуса тонкого кишечника. Это позволяет достичь индивидуализированного подхода к выполнению реабилитационного комплекса у каждого конкретного больного, добиться оптимального функционального состояния тонкого кишечника, имеющего значимую роль в развитии компенсаторных процессов, особенно в отдалённом послеоперационном периоде.

Такая адаптация существующего реабилитационного комплекса, к функциональным особенностям послеоперационного периода, позволяет добиться стабильно лучших показателей качество жизни, у больных, перенёсших панкреатодуоденальную резекцию.