Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Диспансеризация подростков и взрослых больных муковисцидозом в условиях специализированного центра

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПУЛЬМОНОЛОГИИ

I[■ -р г| На правах рукописи

УДК: 616.37—004—057—084.3.

КУПРИНА Елена Алексеевна

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ПОДРОСТКОВ И ВЗРОСЛЫХ,

БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЦЕНТРА

Специальность: 14.00.43 — Пульмонология

АВТОР ЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1993

Работа выполнена в Государственном научном центре пульмонологии МЗ Российской Федерации (Санкт-Петербург).

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Т. Е. Гембицкая, доктор медицинских наук,_ профессор П. П. Горбенко.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. Н. Кокосов, доктор медицинских наук, профессор О. В. Коровина.

Ведущая организация: Российская Военно-Медицинская Академия (Санкт-Петербург).

Защита диссертации состоится Д / декабря 1993 г. в / 6 час. мин. на заседании специализированного

Совета по защите диссертаций Д 074.15.01 при Государственном научном центре пульмонологии МЗ Российской Федерации по адресу: Россия, 197089, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института. »

г*

____г_________ , 1993 года.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор Н. А. Богданов

Подписано к печати 17.11.93. Объем 1,0 п. л. Тир. 60. Зак. 620. Бесплатно.

Типография БАС

ОЕЦАЯ ХАРА^гРПСТКСЛ РАБОТЫ.

Лчгуадъчссть псэЗдоуц. Мукотлсцлдоэ (?3) - кастазкЯ ^рээ п.*',™о.'п дэчло.Ч железы, лшсигсл к >;:л1 болъа *--аатьм гокэуячзскя дгг^рмдмрз 1члн>-;м эзбл;.«м.ч«'.!гч. Срзди ирздстазит&чей болзй расой час го га гЗ сззгаяляо г 1,; 500-3000 нззортплоь^кх. до исдаз-кзго зе^лкл ллслэдогз :9ус.:ззлз:!п:;5 уасюллзакля л,

частности, ЦЗЧкьучашв:. пр^япуц-зстепт.» педиатрии (1Чэ& .зв С.М. :1 др.,[Ъ?о; Тч-пялио ^.К. и др. Д*вТ; Рачкизкпй С.З., 193?; 3 •льти'лч'з 2.3. О.Ю. ,Гл}6; Гззши 5.Я. и др.,

ГУгУ; КчбиЛ И.Л., Кдярютз Ы. Я. ,1кА); £огдакт,1 '5."!. и до. И последив доя.пклзтиз с тгей патэдог:«й првходтг-

сл 'зол '-л».';-» зстрзиа-гьод пулюспелогам ¡1 тгрзпеэкм (Гугоз Н.Э. и др. ,КЬ7; Чучалин Д. Г., 1993), тай кач благопарч совр$м-9инэЗ дяалостикз а адзкваткояу лзч!У.п:ю продолжительность жизни б»ль-нмк выросла дг> 25-30 а болза лет, и, соотвглс?"о:ги, число лиц, стродакцих КВ в эбцвЛ популлцня увэлнчиваатся {Звея'мг V. ¿1 о1. ,1991; Ъмп^ л* оС. ,1991). В связи с этим появились нзвгз прг^ламы психосоциального характера, спхэашкэ с особенностям;« р-злряду?,т1'.гч-!0л и энд-зкрцнноД систем у взрослых больных {ле>'-яс ${сагй £. ,1932; Се^тмС. е/^,1984). Работами Т.Ь. Гчк'Зицкой (1984,1937,1990) доказано судзстпанашв-"стертых" и атипична прэтака!яцдх фэрм йй„ которые диагностируются У взрослых. Нэ гкзи»пет сэмнчьая, чтэ полиморфизм клиники н исходов ИЗ обусловлен кач генетическими осоо'енностш, тан и адекватностью роводии?« терапии и качеством амбулаторного на&людэнид ( ,:><Р» ,1997). Зеле,дстзн'Э.этого осеСую актуальность присбрэта-'V запроси диспансерного наблюдения м пио с?аииопарного леченая подростков и оэросяых больных,КЗ (Геибицка^ Т.З.я др. ,1992;

и'егеп Ь/. ,1999). В мировой литературе только в самке «ипладнае г<»ды появились. одиничмыэ работы посвязаннее данной «И^'лвмэ ( '¿^{ац-^ ег //с.плын/,1991). К со-

ча.'ннан, использовать в полной мэра рекомендации зарубежных ав-'.'"■роп а нашей действитэльнгсти на прэдлтапллатся возможным а силу различных организационных и социально-экономических условий.

нзмногочислпкнух дуиллкацпях отечественных авгорэв (Капранов 15. И., и др. ,Т9Э9;Ул;.лно?а Л. В. ,1937; Рачинскай С.З. к др.,19ой; Резник Р.Я. •> др,Д*о8; Бэо'иЯ И.Л.,19Ш) осва^ались только вопрос ь- диспансеризации и амбулаторного ленчкия детей. Для взрослых йчлькьх до настэялпого греични на разработаны рвкемгцдьцаи да-егтнечркого тСдпкекич и домахнет лечения, ив определен комл-

лаке кзэбхедишх клкшшо-лйберагерных язелздований, яищпх максимальную кн^сразця5) о состоянии бсльнч>с и реактивности проводимого лечения. Необходимость таких исследований, нарастает с кса;-дш днем, что проадо ьсого связано с увеличением количества бель-ньх МЗ. Важнее аначэнио• приобретает организация медикс-социально' го окружения, информированность больных и блгсга&шх родственники; о всех аспактех болоани, что возможно лишь при д:«^$оронцирс-taiiHOM подходе в вопросах диспансерного наблюдения.

Высокая частота гетерозиготного нчсителъстЕа (ГЗН) гона МЗ d попуплцин (<.-5$) до сих пор но находит однозначного объяснения. Открытие шяориой мутации efet<""503» а затом гена !'В ( Tsii! А. C'cftws ,1Уй9) явилось, своего рода, стимулам побы-сенного интереса исследователей к фенотипическому п{.оявло»шю гетерозиготного нэсительствя гона МБ у родственников большее. Литература, касающаяся этой проблэмы - комногочислевч , достаточно протирэречиьа и, п основном, касачтся облигатннх гстсрсзигот без уточнения их генотипа С Свбий И.Л.,Минков,19.$7; Дндновский H.A.,Дворецкий Л.И.,1990). До настоящего временя нот однозначного отпета на вопрос: как фенотигшчооки проявляет себя ГЗН гена 1.1 и, е частности, мутация с/et Т^qq. Учитывая существование няо-н"az с ГЗН, как факторе риска развития хронических заболеваний органов дыхания и пищеварения, данная проблема представляется . нам весьма актуальной и практически значимой.

Цгсль работы. Разработать и научно обосновать систему диспансеризации и критерии ео эффективности для подрестков и взрослых больных ЫВ в условиях Центра по лечению MB; изучить частоту и структуру заболтаний внутренних органов с учетам ГЗН мутации det -h ^qq у родственников больных MB.

Задачи исследования:

1. Разработать программу лечении взроелнх больных с различными формами MB г. процессе амбулаторного наблюдения и в дгмпш-них условиях.

2. Усоверионствовать профилактические мероприятия, с-лючаю-щиа медикаментозные и немедикаментозные средства для применения их взрослым больннм MB в домашних условиях.

3. Определить комплекс к/инико-;.абораторннх и функциональных методов, дающих максимально полную .информацию о состоянии пациентов и эффективности проводимого лечения.

4. Предложить оптимальную кратность посодений амбулаторно-поликлинического учреждения, осуцествляоцего диспансеризацию

роилпх Оилышх Ы.

и. Уточнить частоту и структуру заболеваний внутренних ор~ поп у родотпештков больнв; 11В, а тих «я фчнитипачвсыш про-лешя ГЗН гона ИВ, в частности, г«утацаа и'е/

лпроокг зима п працло.ттп »ЭДзягаиш программа ¡.'сропрнлгий, лтт/ягс тдинаизнтояшу? и нзипликснзитозт!'? сродства для ОГ-У.V:м!:,'т .,с:и<::н:!л и'роелпх болтнчх применение

торе:' в пл;:.а слу-^-'Т :ч;'/вк|.,1'р.уот ипо^х-зллтн.оСжЬ плашкой -злппгчш:!.

Нр<У1"п?::эн ионллекс клк»кн,о-ллбсргясслгук •взшЯ„~п;>-х дозтогнгрнуо ки$орм*щгез о состогоюи больного ГЛЗ ¡1 о Ущемил-сти проводгаюго лечения, и определят чссгота ого проведения,

1'первш полусни ддппиз о диизг.шкв аснопшлх клкнико-лаСора-рних поьазате.-.ой в течение длительного периода кабдпдения рослых о'а.^лж* МВ, у которич применялась современная адек-тная терапия и пацчепгоп, лечтчгихся, з оскойном, скттоиа-

чэсгн. . .

Вперлига доказана г^{,эктиш:ость припокзния отечественного алога фшттгра - грена кора дыхание "Инга" п теняовл.т*и«д: ин-лттн'П с г- 1'1'рН!!,'лс;:см МслМа />}/>1>иЫ ¿. у впросльтс больных

в амбулаторных услспаях.

Вперзне иронодеи сравнптелышЯ анализ чгютотн и характера оиичаскгге пагологячоского процесса у родителей больных: 1','в с пэияюм ? Мег х и ЛЬч^'оЪ7?? и родителей больных с угпчи гпо'олеканигам легких,

Впсрчио дано описание клинической «апнфсстэции комялунча

- ■ ¡~ э и?35 4' \<У-

Практическая птитупть. Разработаккь« сх',"ч левебпнх уоро-и ггип л клинико-лабораторних исследований дачт возможность '.•ходить постоянную ¡.«фиктивную терапию взрослых больных НЗ в гаинях условиях, ко прибегая к госпитализации. Тем сагым мак-наяыта сикается [л;сл; виугригоспитальноЗ инфекции у пациентов, зрабогяише рж'оменлецни ¡,-олволлот специалистам акСулаторно-ликлинч^еских >«рсг.".<?ниЯ на местах осуществлять оф^ктиинсе чонпе болъннх !!;3 и де.ЧстпгмтЛ контроль за его качеством. Сире-денвв генотипа ¡-оде ггечкш'.о» Оолм«.« НЗ вичвляог иь;днпндуу"ер риском раатитт хрсглаосн/гх тболепанн" дыхательной и

- гечэвсстнкП аллель, и/тяртгол!, гак я нортльикИ.

ч систс-.м и пеаг.»лльт сргакнзггагь э^скткгнсс

диспансернве ис.близкие вп нкадс.

Полатвикя, выьсгиму? г а злдиту.

I. Костеяшм при«вн?»ив адекватных гдчебнс-прсфилактквдскьх мзсоприг.тиа пг-д .-х нр едем сксмалистов, заюшалцухся прэблемой МЗ гал.ет к улумярнит. состояния здоровья ; повшеккза, социаль-

ной активности и заузтнгму угелвчеия» прсдеккитольиости и ксче-стра жизни впроольвс белипж КЗ.

'¿. В условиях спе-4И£.л?.м1рсган«ог<< Центра рекомендуется ежемесячно контрехирегать я^с.ктивностх- лс-пнкя к состояние больных, испсчьзуя слеци&льнкй комплекс клишшо-л&Соратернвх и функциональных готкдоз.

3. 0?лигатнке гетерозиготы (родители бокьнкх КЗ) белье пед-уреии«ес:<ин оабся«Е»1шм с.ргьков дыхания к пищеварения, "ем родители большие ХНЗ£ бес выявленной генетической детерминации.

Дпосбяциг результатов исследования. Основные результаты иссло дсвегая долечены на I Бсесояэнок конгрессе по заболеганиям ср-ггков длздния (Кизе,1990); на расияуели-:« Пленума проблемно 'Л комиссии союзного значения "Пулмюколегия" (Новосибирск,1991) • и на заседании секции б©хеы:«& легких С&нхт-Пстербургсксго научного общества терапевт« км. С.П.Боткина (1^2).

Публикации. По тема диссертации опубликовано 8 научных работ.

Внедрение в практику. Разработанная схема дечебно-профилакти-чеи-хрч мероприятий, комплексы клкнк.'.о-лабэряторньтс ксслодеваний в з г с слых больных МЗ используются I? рабетс ГНЦП МЗ'РФ. Результат!; исследования, включены е руководство для зр'.чей "Болезни органов дыхания" (под ред. акад. РДКН Н.Р.Палееве, т.4, 19ё0), используются в лекционном курсе для вра«еЯ-пульмонолог«зв на курсах стажировки и :-,4'(\омаиии при ГгЦ пульмонологии МЗ РФ.

Обт<!м и структур* диссертации. Диссерт&дяч изложена на ■'¡ЯС страницах хашнспгскогс текста к сострит из введения, 6 глав, заключения, выводов практических рекошшащий, списка литературы и при лечения. Работа млвстр'/.реввна /Л ркеуккямк и ¿Д таблицами. Приведено Ц кгишиесклх примера. Библиография с-дгр;-.:кт названий, из них стбчест-тннхх и

¡лжридл и ^годи иоащдс'ЗАШ'л.

3 пени",у работы тлолзки материала днпзмич-ског') гпблюдонп/с и результата лечения 49 ззрэслих я подрос?коя больных Ш с верифицирован: 'им дкягшзои н дани» клшюко-ген'тптзекого иссле-дсраичк С':;.'*;"' боподк !Ж и 17 с«»"»Л больимх ХШД без ашгвллн-.ч;г) г'ч-ггичгекоп дд глкгд. !"■ 1 ебе.^дмлно 199 клипсе с.г1г:',:, :;з к.-тер!,::: 91 - рпдеч'/'нкшщ бсльных ,":Ь (¡ЗЗ-радитл'.л, в-сибсн) - осногнч". группа и 93 - р<:;,;:, ■¡."■.I б-'.'МУл другими ХНЗЛ - ком-трельнзп грузил. С ц^лго ?прл'ТДЛугьл мутян-них аллзлсД гена *■.*П 1!зс.''У,о;!Ч1м краен у XIV , ич них - 39 больниа "В,

70 - их родит.;.;;;) ни- сисс». Соорчи" г, проштизлропшш гене-алогич^ечке счдлдчип зтюсктвли.э 45/ кронных родстссчиков,

6СЛЫМ,IX ','В.

Оцвша обтективикх покаэагэлзй статуса больнкх и результатов лечения оснояикалдеь т аьзлизо дшшшки показателей мз,?ду 2 точками отсчета с ярзктшым интервалом кежду ними, в среднем 4 года.

Для решения поставлен- :х. задач больные были распределены на 3 лиопянеерньч гругшп, критерием фгртлярованил которых служили 2 основных параметра: степень тяжести тешния болезни, которая оценивалась по шкале НеАмкАттУ^ЛиШмуи (1953) п модпфика-ц.ш Т.Е.Гепбицкей (1997), н кветя гсатсдьства пациента, н 1 группу пппли 1С чллопзк (7 кудпин и/З'кокцлн) со средивтлюлнч ге-ттк-п «о "ют л возрасте ¿».и + лет, жители Оанкг-Иогэр-бурга. имЕвгрю позкозность посещать поликлинику Центра по ле-ч.чни'л 1,'В е.чемосйчно. ¡¡х обследовали т"бул"Т')риэ. Госпнтадисп-ц'лл осллгдетвлллесь только пси ухудши щи состояния. Ко 2-е Я группе были опгеогч 19 иногородних пациентоп (7 мужчин и 12 жогднн), 17 со сроднтяяслыи и 2 с тяхели.1 течением болезни,а возрасте 29,5 + 1,71л Он« вызывались на планово» обследование и коррекцию терапии 1-2 раза п год. Для лечения по месту жительства рм девались подробнпп рвусмэнвяики. 0 больными поддерживалась постоянная почтовая или твлефм нчя связь. К О-гЗ группе были отнесен.!! Т5 больных (5 в'/*п'т и 10 женщин), I] со ерч'-дотячелш и I с тяжелым течением болезни в возрасте 27,9 + 2,73гг, котурн» в силу различи:,лричин лечились крайне нч-ул.озлетрорителмп, не получая е^дкгятной терапии и явились, спсго рода , естественной кепгрольной грутой.

С цолмо изучен';!: ччеютм и стручтдгч зябол*пя»шЗ у родственников б'.!ЛК!1,'л Ь'Т «"••¿юрГЧГОЯ-ЗИи ГруППК - 0С1ПЗНЗЯ, П КОТЯРУ"1

ггали S3 игло^ка, рсднтбли бол'гиих !1В, к гоктрольшя»сестгя-z,-n из 6d человек, родители больны:: другаул ХШХ.

Обслодовшюз прзводилось по специально розраЗстаншй программа, о которую, кроме сэаром51«:ого кокплекензге исслодогания, принятого в пульмонологической клинике (Кокосов А.И. ,1978,1939), входплл рйнтгенслогтспкио,бринхЕЛогнчоскио, микробиологические, иммунологические исследования пз методикам, принятым н ПИ Л 113 Pi (Нартопота 8.А.,1939; Герасин В.А., 1939; Вишнякова Л./,., 1969; Походзой И.В. , 1989). Функциональное состояние БСЛ пзу-чалось с помощью метода регистрации отношений "поток-объем" б процессе формирования вдоха i;a аппарате "Пнегмоскрин" фирмы ¿г/с/7 ¿fo^et ШТ) по ставдгртнэй кэтедвге (Кузнецова 3. К. ,1930). Исследование газов крепи проводилось на аппарате ALC-I фирнн Kcdicrnett (Дания) методом Микро-Аструп. Гемодинамика изучалась с пемоцыо эхокардиогрвфик на ьходогперкардиоггафе /iatt-ЪОО ATL (СЕЛ) по методикам Рщел¿ацт ¿/-v. tftgnmornА.(Ш32). С целью появления патологии SlnT больнио подворгалис! ультразвуковому кс-следопанн-э органов бренной полости. В программу исследования боль них и ;:х родстве^яков входили специальные методы: клинико-гс-нвалогические С^ечковэ К.П. и др.,1973), определенна хлоридов потовой жидкости {У,¿son L £. , £crv £.£. ,1959), прямая детекция мугаягного гена с помощью пзлиморазной цепной {оакции синтеза ДЖ (Баранов В. А. и ;;p.,I99I; £i$ensUm S / . ,IcjS0). • Статистическая обработка проводилась на персональном компьютера IBM/AT, ЭБЧ типа СМ • 410 в операционной среде X-IIM.4.0. с помощью системы "//УДЛГ", разработанной А. А.Лагрк/штьм с со-авт. (1937) в лаборатории медако-математических исследований ПЩП ИЗ Р^, для определения значимых различий использовались критерии^. й и t - критерий Стъюдонта.

ГЮЛУЧЕгЬшЕ РЕЗУЛЬТАТЫ, Комплексное обследование больных Эиа иоиент начала диспансеризации подтвердило, что при веем многообразии симптомов болезни, наиболее характерными являлись мучитольнни капель с тру-дноотделяомой вязкой мокротой (f = 0,94), одгдоо (/ ,

фиэикальние, -функциональные и ринггек;до1Ич?с см пркзнь-и, характерней для обегруктнвного синдрома с -закупоркоч i/слких брон-' сов (/=0,92). Эндоскопическая картина 1'ып,п-юл[.сГвопала и воспалении слизистой оболочка бронхов различного калибре. Характер микробной флоры отличался значительном рязиос/разном: у больных вь'ссвались Sia/.'-'t hukus , Sii. рщтепше, tf. /n/fucntio. Ваяно отметить, что у 23% больнгх бь.ла г,ыделона синегно;ч-:ая

палочка. Исучашю талунього статуса показало неготорэз снимание кллточксго иммунитета и достоверное увзлнчя.мм ЦЖ (Р^ 0,0») по сравнена» со здоровий до.'лрани. Иарукзшя гемодинамики итли »"зсто у ]3 ллциянгоз ( ¡г1 =0,67) л касались лроину-достнонно уморенного потпвдииа давления в язгочноА артгрпи -до 40 км рт.ст. Езсы.'л часто встрзчались спспгсшы пэраглшя :-Л\Т (/ = 0,79) к носоглотки ( /'= 0,91). Статистическая обработка получзнних данных дала з?зкокиссть роспзнптъ состав пациентов, как стг,тпстич?с».и едиор.олни1, чю позволило об'ьс.'ти-пнэ пц-зшг'ь :>£)(*ктияюсть прозздм^эго лзчзнал и оргашз дни диспансерного нтблилднил.

3 процесс» наблюдения оптимальной оказалась разработанная нал;л схема дкспансзр.'яодии, лрздстазлонная • в т-.злило I, кото-рал почина комплекса клинико-лабораторних исследований и кратности их проведения, вклвчала организации домакногэ мониторинга. Это явилось тесьма °а„.чъш мэн-знтом в организация амбулаторного лечения и иалапиваняд обратной связи с пациентом. Кроне этого больннз приучались к самодисциплине и осознанному участию а процесс« лэчзния, что.дало возможность зонзчать ма-лойыил отклонения в своем состоянии и споеврамеино коррэгиро-епть проводимую терапию. Для этого била разработана специальная анкота, стодневно 'запелняеиад больными.

Таблица I

Кратность поооценлл Центра и-объем диагностических мероприятий, проводимых больным 1.3 з амбулаторные условиях

Кратность поседзння Объон диагностических иееледераниЛ

I. Ежемесячно I.Клинический анализ крови,мочи,кип-

рограмма

2.ПолЬз мокроты с определением чув-стЕитолнносм! к антибиотикам

3. -5!ЗД

4.Газы крови и КХ

_____5.Иммунолсгичосков исслэдованнэ__

I ра.< ;■. с итеяцчч Определение Сахара в крови

2.СКГ

3.Рентгенография грудной клетки _____4.Консультация ЛОР- врача_

3. I раз в I? месяцев I- ли»Г

УоП органов брюшной полости

3.Диагностическая Оронхофибсоскопил

4. Опгоделеиао хлоридов потоеой лид-

¡"ПН"Л _

в

чрсг'одсния лечлнил'ь дэнедних условиях, нами были раз-р■•!',■: ехгз:г.: лечения ззрссдих больных МЗ в период ремиссии и обострения (табл.2 и 3), б основе которых лежали следу?;с>ио оснознш принципы: подавление инфекционного лрецесса, росста-ковлсиио г.оздухояровяд!и;эй и счиститадьивй функции бронхиального дерева, коррекция ^оркснтативноП недостаточности педпелу-дечной келоон. В комплексе кзмвдакаыентозннх метсдор длг. доменного лгчшяк взрослых больных КЗ, нвми использовались ноксто-рич методики, разработанные коллективом авторов над руководством про£. П.П.Горбенко , в честности •пталяции тарного масла МеМо /»/хгМе й. и прибор дли трсниро«.-!! дгхателыюЯ мускулатуры " '¡ига"- отечастгенныё аналог флаттере. С целью сгредоле-яия ^-октивкостя ^гях методов у счрослкх больных МВ, нпмл ек-ли проведена иеследогЕння, результата которых представ лени ни?с.

При ггдлизе получении оезудьтаточ, были разработаны градации Д"я характеристики сгсточшч больниг, так как своеобразие течения МВ диктует нескол;ко гше подходы к осанке статуса пациентов, Под улучшением подразумевалось умшивпихе, вплоть до полного исчезновения и период ремиссии, клинических симптомов болезн.1, родьий риги обострений с нерезкой симптоматикой (обо-1 стрений с клиникой умертюге бронхита но чо'це I раза б 1-Г года), хорошая физическая и социальная активность, нерезкие рентгенологические изм.энення, нормальная функция енпшного дыхания или умереннее изменения бронхиальной проходимости на уровне мелких бронх?в.

Стабилизация предполагала отсутствие псогроссирееания изменений в легких при сохранении укоренных клинических- проявлений, которыэ не исчезали после курса лечплия.

Прогресси'зованне процесса (ухудаеиио) - дьльноГсео учащение обвзтрвниК более 4-5 л го,!:, постоянные признаки яктадчоге рпе-палигельного процесса в ловких, резкое сни.крние двигательной и социальной активности больных, нарастание рентгенологически* изменение, ухудшение функции инеюлеге дыхания, потеря п<-са и появления осложнений.

Результаты, полученные через 'б года наблюдений и лечения, показали достоверное различие между больными ! и I групп (Р<с 0,01^ в определении тягости их еостелни?. Ь (0,оЗ) белый х на 1-ой группы отнесены к име^^им легкую степень, пи у одн.и'" из пациентов процесс не п^реаел в (,орм.у. У о«4 «миле «'.-ой

группы составило в основюч ста^^кйнр тмо"ь. N 4(0,¿7) беле-

!!!.,:: З-он групп; б-л.ознь пит:;'! «л а тпл'лл;" гс-'пыл. Зи клеил набл^д^Л!'- уч:гло 6 (0,12) бсльнчх из V, и:.".-1".:;!': телексе те; л л к'-^-мпгнячг;, и г "л-*" и пятеро отменились к П •■-«"; ^л/гли1. В еоцлалолол лллн« ох:!I1 :I оказались Сч;г,т а 1-о,Ч

группа (!'< 0,иЬ), когсрнх иу-тлн дпст;>Т'н;иу-о соли'.\ьлу:у активность. ;-'-пп грул'п голп'сствэ тлиеннх с оста "ч^ч 7сг/', а г; З-ой не грчллч ил число сократилась с до 33'.'. Г^лд;';, о искхосспилльно;; апгацчл, необходн'-'п с ггегг.ть, ткче ;:ич лп1;н''!!".и. из I и 2-ой гоулг: ргчклл п",-гдетей. ¡>ро-чсин-сть н> 'чл;л'плл у них \х.уд::!енни течения >;>->лечкл.

Сспоо ¡■■■имени'1 глгсл■ I случаен осветлений "ллологл^лского лпч-1'дсса доме 'стрнрсгалл лдстлглгп лулп'е результат (у:"''Н'л:й!!И-> согс гзнлй) у 63л;1!'лс 1- л г;)„л.'1ь| о.с'.)'; . Если л голу, гллл-шстоусйдго 1,л;плу диспансеризации, ко чел; геулилх плело обострении было пдиа?ковм.< и составляла л среднем 0,1+ 0,37, го ъ конце аналилируогоп периода лучине резу.итаг* пэлучлчп з 1-ой групле: сроднее число обострении ссстзг.ило 1,9+0,1*3; у больных 2-ой группы - 3,0_и),3,2, а г З-оЯ группе - несколько увеличилась и составило 5,9^0,01 раз л год. Углпныллчла числа обострений основного .'••тЛолепчкил оочпоколдзлось соир^сми-и кчличастпа дней Лолпзпи и болгз лотчя'м тигнису. Так, зпеота лихорадки, доходившая до феСрилымх ги;-р у 13 бо.лышх ,(0,оо) в 1-ой групле л у 17 (0,73) но 2-сй группа п последний год наблюдения отмечалась л- пренл о^стрвшп только у 4 боль'ннх (0,27) 1-ой группы и 3 (0,1 Г) - .7—0Г; группы (Р< О, ОГО. У плциенгев 3-»й группы ^ебрчль-нал л'лчлерч гура была у 12 болъннх (0,о0).

Анализ динамики колоб л клинических езмдгоноэ заболевания пя-казалдгго п почало исследуемого периода деегчгершх ст,,!т'*слгл.'<:с-л;к л-'Ч'И'л;;! зтимл показателями не Пчеле прлзодллпо-

10 ле-х'м.щ гделогярно луидаю результаты (Р<0,0о) получены у больнь:х 1-о'' группы: постоянный кашзль с ушреннни количеством пязкоп мокроты беспокоил только 2 больных (0,13), остальные 13 (0,37) - отмечали лишь периодический каиоль с небольшим количе--'. ствэм мокротм. Во 2-ой группе у 8 (0,42) имел место постоянный капель, у 12 СО,03) пациентов мокрота отходила с трудом. В 3-ей группе 10 (0,67) пациентов жаловались на постоянный кашель,вяз-куе »/лкготу отделгли 14 (0,93) больных, гнойную - 9 (0,60). Значимее различие ( р < 0,01) отмечалось мепду состоянием верхних дыхательных путей у больных I и 2-ой групп: дыхание через нос стало свсбодм.;» 13 (0,00) пациентов'I группы и только у 6 (3,лр) - ¡"-ей группы. Такая же тенденция сохранилась и в отнэ-

вшгл! spr;ií".s пиа^Егг-ынж " проводимая тзрапкд к р-цг.зиа.ииол дцаиа лркпола к улучшению состояния больных: 15 (0,84) пациентов 2-ой и 10 (0,67) 1-ой групп перестала беспокоить оз ib в BOTf и наружен«'я стула. В 3-ой группе на но рутения калевались 9 (0,60), что было достоверно хужо (Р< 0,01), чом у больных I и 2-ой Групп.

Динамика физикальних признаков характеризовалась различием CP< 0,05) между группами: если в начало наблюдения мнэуествзн-иыо разнотснальные сухио хрипы »вслушивались у ? (0,46) сольных 1-ой, 7 (0,37) 2-ой и II (0,73) 3-зи групп, то в конце исследуемого периода нножоственныо хрипы сохранялись только у I (0,05) пациента 1-ой группы, двух (0,10! - 2-ой и у 7(0,46) - третьей. Разнополиборныо влалшш хрипи поело периода лечения «ноли место у 3 (0,20) больных 1-ой группы, 6 (0,42)- 2-ой и ó (0,53) - 3-ей групп.

Рситгенслогиччскио проявления у наших больных укладывались и об-цуъ крртину, х.чрак гернуо для УЗ юросмих (Картавова В.я.и др.,1907) и соответствовали точения болезни у всех пяшмитов. У больных I и. П групп четко!1 динамики не было. У пациентов о группы отмэчаловь достоверной ухудшение (Р<0,01), что вирази-лось увеличением, числа лиц с резкими рентгенологическими нару исшили (0,47).

Для более точной оценки динамики BGJI было проведено. сравнение изменение'! ЙЕЛ л M'XgQ у пациентов всех трех групп а исходно легким и значительным снижением этих показателей. Судя по полученным результатам, исходное состояние пе влияло па динами-, ку процесса. Tai:, у больных I групп» показатели КЕД улучшились даже при значительны): нарушениях в начале наблюдения (*5,73¿ 1,96). У пациентов 2-ой группы динамики не было, а л II-ей группе снижение было значительны. ¡ даке при исходно высоких показателях (-9,97+",32). Следует отметить иосговерное различие (Р <0,05) между положительными ¡изменениями исходно ниокон '6KJ1 у пациентов I-о/ группы и отрицательно:"! динамикой исходно хорошей ЕВЛ у пациентов 3-ей группы. В динамике ЮХэд прослеживаются те же тенденции.

Анализ состояния бронхиального дерива подтвердил коррелпцк«; .степени выраженности эндобронхпэ льной патологии от общего течения процесса; в I и 2-oíi группах число больных с проявлениями диффузного гнойного ондобронхита yi.¡eni>;j ¡.-.¿'сь (ГЧ'ГДОЬ) с 9 О,СО) в начвде наблюдения до 2(0,13) в конце и с 14 (0,73) ;ю UC.'-'I)

соответственна, тогда как-у пациентов З-ой групп« число лиц с такими проявлениями увеличилось. При сравнении характера микробной флор-!, згесшнои у больлнх п начало и конце исследуемо! о порнолд, обратило ил себя ■итпт,о постоянство штос'гого спектра. Судя по всеку, гачестгешп.'З* состав нинрофлори лрдгегея постоя нкчи "я..',рго бального и, претерпевая измене).;«/ сразу после окончания курса антибактериально!"; терапии, впоследствии зоозр'1-где гея к исходной картине, что особенно самтгно в грепеесс длительного набледепнт. Что г.е каеао''ел .•■»л-тей', то ее удалось олимпнировать у спито больного 1-оГ. гр^гпи. У остагьнпх 15 (0,31) бнло подтвер.у но хроническое исслтельстпо этого мик-реерглинэмэ. 3 З-ей группе число носителей увеличилось и к концу н.аС.ч'еде:еля стало составлять 351».

Изучение 1Я""унного статуса по всех наблптдемчх группах показало довольно незначительные отклонения от исходных данннх, которые, в целом,соогвстсггл-али лпт^р&тургазл источникам (Походной И.В. и .ар.,3'.<'( ^ а£ ,1992). При сценке пг!лу»е:Ш1Ж при изучении гемодинамики, обратило на себя внимание увеличение числа лиц с признаками легочной гипертекст во всех трет группах и в исубенноети достоверное увеличение (Р < 0,05) кол;г=гсгеа таких беДьн.мх в 1-ой, наиболее благополучной группе с 13 до 47"!.. Число ¡.аццепюе. с признаками компенсированного легочного сердца осталось на пртсчзм уровне, тогда как у 4 пациентов 3-е;1, группы появились признаки декомпенсации.

Оотанагсмоаясь на результатах исследований, проведенных с целью определения еффективносаи использования тренажера днхания "¡!нга", следует отметить., что его 10-минутное применение три-ди в день в течение декад!,], показало гплск-'ИголышП еффект: облегчилось отхолдение мокроты, иексколько уменьшилась одышка, улучшились скоростные показатели функции внешнего днхания и оксигена-ции крови. Ингаляции оф;1рного пасла. Меп1Ьа /¡'/¡егХопроводимые трихдн в день по 20 минус в течение 10 дней, вызвали положительный эффект, который субъективно ощущали все больные: значительно облегчалось отхождение мокроты, непосредственно после ингаляции появлялось чувство свободного дыхания, увеличилось количество продуктивных кашлевых движении, При аускультации^43^ больных отмечалось уменьиение количества влажных хрипов, у 40% они исче-'зли. Микробиологическое исследование мокроты в динамике показало изменение высеваемой флорн у всех пациентов: произошла элинина* дня сшгеаз , рлеатол/ие / //. А/Авдае^

вместо которых появились клебсиелла и нейссерии в диагностических

титрах. .я отг/ечьыо тсздзиатзия па -"i'. и.pros а и ггп'ыозу) c;.rпу. Полученные Данию когут служит: рекоуекдоцией для включение этих ыыодов ь кивеотвс цополнитолысих ноыедикаызнтсзних средств для лечения взрослых больных KB в деыиынчх условиях.

Такпы образом, просоденное исслодова.д:е показало: при иепо-л1 зово1 ни! ризр»боташ'с'Д нами схоку диспансеризации и лечешь: из прстеуен'.'н 4-х лет, напдучыиы гсыротт бил подучен у больных, которые шкш! возмсп.осгь посещать Центр оыоиееячно, и, нахо-глеь под постоянным конгрслом сиецизлкстоь, строго выполняли гее подучен «.•© рекоиоцадции. Это отизтгея, и основном, к больным I группы, состоящих из кителе;1 СПб. Изменения, отмоченные .у болшых, пробита«1:;!::: и других регионах, секдетеаствочи« скорео о стабилизации процесса, чем об улучшении. Совсем иная картина сложилась у пациентов с бессистемны;.: сииптоы-ничоеким лечениое. Динамика чогазлтел-ы'! у больных згой гругпы свидетельстве: £<ла об ухудшили их состояния; пятеро пациентов сличались от ос':е«н-;ч;;Л основного айЗолешш. Тем не ионов m склонны пр «соединиться к мнение некоторых исследователей ( £qcn Я, С&гк

Л'. ,1987), что успех в лечения больных Щ зависит не только от тпокватно подобранно:-; терапии и стремления пациента к выздо-ровлеипц, но и от особенностей генотипа пациента. Основанием для такого заключения явился сравнительный анализ течения болезни двух пациенток, умерших б 19-летнем возрасге, у которых были секвешровакы оба аллеля »утенгного гена ИЗ. ,Это оказалась макорная мутация tkC í^, в ксы.пауз'дс с R334W. Проведенный анализ показал идеитич^йсть клинической и.:ани],оетацнл дан--ного ноыпеунда: у обеих депукзк заболевание началось г раннем всзрасте, с 7 до 15 лот имела уссто стойкая стабилизация процесса, у обеих в 15 летнсь: возрасте полнились ь: мокроте бактерии роде Pseuifomo/iû}, после чего тчап-гь резкое прогрессируете процесса, сопровождавшееся ослошснрши в виде гнойной инфекции, хотя и о различном локализацией. У обеих незадолго до смерти иист 1,'есто спонтанный пневмоторакс. В данных случаях иризлокыат особое внимание фзнотилическая манифестация генотипа M ^rv^Agy,!/ которая выразилась отсутствием симптоматики пораг.е«ия £КГ, подтвержденной • инструмекгалышш исследования:.:;!. Несиатря на очень хорошие усяо.вил гизни и полноценнее лечение одной пациентки, течение и исход болезни у обеих девукек н° раэлкчэпзоъ.

Для уточнения частоты и структур! зябе"»;гвнц:: внутренних органов у родственников больных MB и ^огктниичеег.ого поптелоьин Г£П гена КО, было пргг.едече комплексное обсл'-деьакке педе.тьоы-никпь й?льыыл M7Í (осдыг.аи группа) н дгугунч УР'ЗЛ !'к";Ч1ро;ы и; л

• 13

группа), В результат о проседепных молекулярко-гонэтическах исслодоваш?. установлено, что 57$ отцов и 37,"' гатерзй боль-нме КЗ являлись ГЗН. нажорюй цугацни с'р£ ? г,^}. Они дсстопер-но чаз;е,чем родители контрольной группы стралвли заболега-нняин органов ддп-'агля - 3£% против о'ь ( Р < 0,С5), пкг;е:-;>,гения - 4, лротнв 7,Т, (Р -С 0,05) я не отличались по частоте заболеваний органов кропсбрадекия - .Т65 протип в пентроль--ней группе. н1-.ь:е результаты получены при сравнения заболеваний у родителей основной группы с г*::сткпои сИгп /я#«(гдв

кзязг-естшй аллель, ¡«як ¡¡оруалькиЯ, таи и 1/утатккп).Частота заболевания органов дыхания у них достоверно и? гп?л;г-чачась (Р > 0,06), хотя родители в основной группе несколько чадо были подтгерг.с-п-,: этой патологии - 8 (0,20) я 6(0,03) соответственно. Несколько ига- ентуацил отуечаласъ в случаях заболевания органов ппдезарон'ил. Установленное различие с частоте мо:'ду носителями мутации 'и контрольной группой оставалось практически на топ л;а -яооено - Г6(0,41) к 5(0,07) еоответстген-ко. Неизменной осталась к частота случаев заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Проведений анализ заболеваний родителей с учэтом носитель-стга !'С.чоркой мутачин <}е£ п'озгояил сформулировать гипотезу о преинуттестпеннон влилнш этой делении ка состояние органов днхания у родителей пациентов, больных КЗ. С!рокоо распространение гена "3 среди попуялкии кохет являтьсч дополнительным фактором риска формирования Х'ИЭЛ у лиц молодого возраста» особенно при одновременных неблагоприятных воздействиях внешне П средн.

ВЫВОДЫ

I.Подростки взрослые больные муковисцидозсм нуядатася в по— столтн;о>« диспансерном наблюдении и контроле за качеством лечения специалистам;; Центра по диагностике и лечению МЗ пли вра-

пульмонологами, прошедшими специальную подготовку. Д«с-пансеризация больных МВ позволяет получить положительные результаты (улучпение состояния, сохранение работоспособности, продление жизни) у 665» больных.

2.3 систему диспансерного наблюдения наряду с лечением в стационаре включаются курсы антибактериальной терапии на дому, длительный прием муколитических препаратов, заместительная терапия бернентами поджелудочной железы, физиотерапевтические »■ото;;;: лечения. Постоянный контакт с пациентами, обучение их

к '-•.r.ai:.,ü семьи с гюцно ды¡км видам массаг.а, физическим и дроиа;,:-ным упражнения).;, систекл домашнего мониторинга клннико-функ-шшьального состоят»,позволяет добиться осознанного участия больного в процессе лечения, способствует повгасни» его оффе-ктквности и сокращение количества случаев обострения заболевания до одного и мзиез в год у больных.

3.Разработанная программа медикаментозного леча«.!:.", ьклпчо-юкал применение одного пли нескольких антибактериальных препаратов, способствует стабилизации течения хронического инфекционного воспалительного процесса в легких и улучшению качеегко ккзис* пациентов. Наилучшие результат,! получен« у 15 Сольник (31% от числа наблюдаем!.::':) - кителей Сош<т-НоТ»рбурга, шз»-цпх возшкность находиться под постояииш наблюдением специалистами Центра и вшолнявшг рекокендоваипш лечебные мероприятия. У них огпочат.сь пояснительная динамика клнняЯо-ла-бо"иторннх показателей п улучпбпяо самочувствия.

4.Установлено, чго ошмшальнш является сгюнгоя«ноэ поооде-и»1в пациентами лечебного учрегленяя, осущссгвляюфго диспаисе-ризаци-о для проведения комплекса исследований, позволяющих сцо-нигь состояние бального (клинический анализ крови,мочи, бактя-рНологическое исследование мэкроты с определением чувствительности к ангибиогикам, определение ВОЛ. и газового состава крови, иммунологические исследования) и коррекции лечения.

Ь.Доказана эффективность применения в период нзрезго выраженной активности воспалительного процесса ингаляций с ыфпрьмч маслом tienttiapipeiiia ¿. и использование тренажера днхання "»1н- ' га" у больных средней степени тяиости в дошиккл .условиях, что подтверждается поло'/'.ительннмл результатами функциональных и лабораторных исследований, а также уменьшением одышки и улучшением обцего состояния.

б.Проведенное мэлекулярно-генетическое исследование родственников больных ИВ показывает, что гетерозиготное восительство гона Ш может явиться дополни.ельним фактором риска фиркирогашя хронических заболеваний органов дыхания и пищеварения у родителей пациентов, больных ШЗ.

IIPAirri!4SCiUiiS ЕЭДЛЦ'Ы

I. При прове,пении диспансеризации взросла больных Ш целесообразна разработка индивидуальная дпепанеернеп нропеаммы для ко-пдого наивенга, при составлении которой ртчш^юя его состояние, исихо^шцйсияльнчв особенности, соцвш.ыпй ста где и пе^нн..-

Лиг-^чесгий климат и conte.

Хечсчше больных "З проводится непрерывна, ьно сан/,сирости от .¡азы болезни, под постоянным контролем сподкалпсгон. Предпочтительный прдсгавляотся лечение в домашних услопи.чх, в Kjfopoe целесообразно вклепать как. ¡ллдльпм.эптозчго, так и ночк^мкалептолине гоюди.в частности ингалкпди уфиринх масел н троналерл дытанлл "Инга".

л. Длл йбеелл'ллч.ьч обратной еллзи и с с о л наши го участия бол.'■попа п л-оы-очном лрллсссе, рекомендуется, ярос«денне дс/сш-ИОГО мониторинга КЛЛЛИКО-фуНКЦИОНЛЛЬНОХ'О СОСТОЯНИЯ с чепольло-ганиом спсдла.п по разработанной анкеты, оОучзнпя Сильного н б.нг-ftfcwx родугвенчлко» ь'ол одам 1.есгшрл1'орнэл физиотерапии.

4. Членам семьи больного целесообразно проводить клинлко-геизтичоское обс-одозание с цельо раннего выявления и предупреждения развития хронически:: заболеваний органон дыхания и пидепарешш.

OIHOOií РАБОТ, аШУНШШХ ПО ТЕПЕ ДЛОСЕРТлЦИЙ

1. Современные принципы диагностики и результаты лечения колот« «зрослых больных мукописцидозом //Сб.резвые доклЛ-го Зсе-,.nmnuC,ro iiQurpocCH tío болезням оргеноп-дыхания б Киеве ÍJ-I2 октября ДЛО г. - M.- р.522 / в соавт. с Т.Е.Гсибп'^сИ » А.К.йри-длпндо"/.

2,!Ошшт"~ские проявления муг.описпидиаа и их молокулярно-гене-тичезкая характерксгика // Сб.резюнз докл.И-го Всесоюзного конгресса по болееням органэя д"гчнил в Челябишло 1о-1з сентября -IVVI rona-M.-C.2I7 / в ссавт. с Т.Е.Гембицкой,0.3.Ворониной и А.З.i.-епелены"/.

.ч. Организационная модель подоци больным муковисцидозон я результаты ее практического п^и-яненил // Сб.^озкшэ докл. Ш Национального ""«гросса по болезням органов дшинил в Санкт-Иетер-оурге 1-о дзкаоря Iv>»¿ г.- м.-0.о49 / в соавт. с Т.Е.Гембнцкой, Л.п.Леяснинои и др./.

ЛчсД чпо -Л. i., j счпд adulta ano' edults witli C;ratic Fi'órosi с (ОЛ) ?П Lor.io-rryl CP ЧЛЛЛ // Tks Кагор. líese,lourn.-1 ЭЗо.

-vil 5- Яч^рХ.ЬЗ- ». '?í> / Ln coU.T. C-ibittórayc, L.Viohnjakova/

5. бргсИЧо Я11 ns-ini^r'.c roo-I otonce feotora in Cyotio Pibresis p-tt -íi- .-• л! Л; -ДДноДгопп злГЬ'ПЕ'Ч.ог;; proceso in luníts /,' Л? -J.VI, Солч сгог.л" .-Ло"оп!ч;;оп.-19) i ,-Р. 11 2 / in coll.

v. ¿U-josiucicn botv,-cc:: the del nuvtatiou s::i. blir.isuZ

r.'.rnii.ostation of Cyatio îibroaia'// i'he Euro?.Re-зv.loan.-1531. /о1.4 - оа?->1.14.- p. 41S / in coll.l4Gur.;bi*,.y.:a./a, 0. Voror.tn::,at al.J

7. Specificity ia geaoïjpe oí Cyatio Fibrosis patioi.u rogativos ваЛ state of their teal 111// XI .Js^ern, , Dublin,-1992. - I). 100 ./ in coll. 0. Voroniii;; ,T. Gi-ñií.: r;i, n.Liaoh /

8. ¿naijrsia of lonp-tera obpetvatlon treateiufc oX &3o-leüöaüts aad adulta in ¿.^riot - ÍeterOuiy: CP Ccatrj, Iluaoia ft 13 Suro?. CP Conférant-о.,- Madrid.- 19*3.- p. 124 / in. со!] ï. Gorr.bitsi'-caya, M.Pauotovu /