Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Диспансеризация и этапная реабилитация детей с хронической пневмонией в условиях областного пульмонологического центра

ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. Н. Н. БУРДЕНКО

п Г ъ

к ' ' > /У

' Л' 7 На правах рукописи

..^¿ПОЧИВАЛОВ

Александр Владимирович

г

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И ЭТАПНАЯ

РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В УСЛОВИЯХ ОБЛАСТНОГО ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА

14-00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата иедицннских наук

Воронеж - 1993

^ У' ( / /[ /

Работа выполнена е Воронежском государственном медицинском институте ю. H.H. Бурденко.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор З.А.Платонова

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор А.М.Земсков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.И.Осипов доктор медицинских наук, процессор И.И.Логеиеоеэ

Ведущая организация: НИИ Педиатрии РАМН

с

Защита диссертации состоится "Сл/Л' 1993 г.

в час, на заседании специализированного согета

Д 084.62.01 при Воронег.ском государственном медицинском институте и.К.Н.Бурдежо (394622, г.Ворона-:, ул.Студенческая, 10).

С диссертацией полно ознакомиться ъ библиотеке Воронежского медицинского института.

Автореферат разослан " ISS3 г.

Ученый секээтапь специализированного совета - ^ кандидат медицинских на?:-: ,

доцент А.'5.Неретина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В течение последних лет в центре внимания педиатрии находится проблема бронхолегочной патологии. Изучению актуальных вопросов пульмонология посвящено много работ (Ю.Ф.Домбров-ская, 1978 ; К.Ф.Ширяева, 1978 ; С.Ю.Каганов и соевт., 1979 ; М.ГЛуклоЕина, 1981 ; С.В.Рачинский и соавт., 1982, 1987; А.ГЛучалин, 1986 ; Е.В.Середа, 1987).

Хроническая пневмония (ХП) как самостоятельная нозологическая единица, занимает в отечественной пульмонологии прочное место среди болезней органов дыхания (С.В.Рачинский, 1987 ; Н.Р.Палеев, 1990 ; В.Н.Саперов, 1990).

Имеющиеся разноречивые данные литературы о распространенности ХП у детей на различных территориях можно объяснить отсутствием единого подхода к изучению этой проблемы, использованием различных диагностических критериев. В связи с этим представляется весьма актуальным изучение показателей распространенности хронической пневмонии в Воронежской области на современном этапе, что имеет не только медицинскую, но и социальную направленность, так как она часто является причиной инвалидиза-ции и дизадаптацни детей и ведет к значительным затратам на лечение и последующее оздоровление.

В последние годы стало известно, что среди целого ряда причин малой эффективности традиционных методов лечения хронических заболеваний легких существенную роль играют нарушения иммунных процессов в ответ на персистендаго в ыакрооргаяизме возбудителей бактериальной природы и длительную антибиотикоте-рапию (З.М.Михайлова и соавт., 1982 ; В.В.Еотвлньева, 1982 ; Г.А.Михеева и соавт., 1987 ; А.'.'..Борисова, 1987 ; A.I.Î.Земсков и соавт., 1987; lloc-кйгг г а.., 1980; Fen-ante. é. ct.t 1984).

Данные литературы о характере нарушений иммунного статуса больных ХП разноречивы, что обусловлено неоднородностью клинического материала, отсутствием изучения динамики изменений на различных этапах реабилитации. До настоящего времени

не изучена роль естественного внгибпрующего фактора (ЕШ) у детей с хронической пневмонией.

Предпринимаются.попытки использования ишуномодуляторов в комплексном лечеции легочных заболеваний. В настоящее время появились сведения о иммукокорригирующем действии нуклеината натрия (НН), кверцетина (КБ) и таких нетрадиционных средств как лазеротерапия (И) и сауна. Однако в литературе не нашло отражения их использование на различных этапах реабилитации при хронической пневмонии у детей.

Все это свидетельствует об актуальности и перспективности дальнейшего изучения иммунного статуса и поиска критериев вторичной иммунологической недостаточности у больных хронической пневмонией с целью уточнения показаний к использованию иммунокорригирувдей терапии.

Цель работы.Изучить истоки формирования, особенности клинического течения хронической пневмонии на основе иммунологических сопоставлений и разработать эффективные принципы этапной реабилитации и иммунокоррекции.

Задачи исследования. I.Изучить распространенность и истоки

формирования хронической пневмонии, к

2.Выявить особенности течения хронической пневмонии с учетом клинико-иммунологических сопоставлений.

3. Сопоставить полученные результаты изучения показателей иммунитета с особенностями течения патологического процесса в бронхолегочной системе на различных этапах реабилитации, клинической эффективностью традиционной терапии и оценить их значение в диагностике вторичной иммунологической недостаточност

4.Выявить значение естественного ннгибирущцего фактора на различных этапах реабилитации.

5.На основе выявленных нарувений у больных с хронической пневмонией разработать принципы и методику проведения этапной реабилитации, дать оценку ее эффективности.

6.Изучить терапевтические возможности коррекции выявленных нарушений иммунитета у детей с хронической пневмонией.

На-учная новизна. В условиях областного пульмонологического центра г.Воронежа изучена на современном этапе распространенность, истоки формирования и особенности клинического течения

ХП на основе клинико-иммунологических сопоставлений. Отмечен сравнительно высокий уровень распространенности ХП у детей Воронекской области (0,8 на 1000 детского населения), подтверя-дешшй результатами экспертной оценки качества диагностики.

При изучении истоков формирования ХП отмечен значительный удельный вес (66,9$) острых пневмоний у детей, перенесенных в раннем возрасте, неблагоприятное течение которых привело к формированию хронического процесса в легких. Выявлены нарушения в иммунной, системе детей с хронической пневмонией, характеризующие снижение реактивности организма и способствующие частым обострениям: депрессия клеточного звена иммунитета , дисбаланс активности Т-хелдеров и Т-супрессоров, активация синтеза сывороточных иммуноглобулинов А, М,

Впервые проведено изучение в сыворотке крови детей с хронической пневмонией естественного ингибирующего фактора, позволившего установить его функционирование у большинства детей в периоде обострения заболевания, что косвенно подтверждает наличие вторичной иммунологической недостаточности, обусловленной подавлением продукции макромолекуллрных антител. В то же время отсутствие этого фактора в сыворотке крови у части детой с ХП свидетельствует об истощении резервов гуморального ответа в результате длительной антигенной стимуляции.

Использование комплекса имлукокорригирующей терапии с - . включением НН, КБ и таких нетрадиционных методов, как лазеротерапия (АЛТ "Узор") и саунотерапия способствовало уменьшению клинических проявлений заболевания, снижению частоты обострений, улучшению иммунологических показателей и функции внешнего дыхания в комплексной реабилитационной терапии.

Практическая значимость. Полученные данные позволяют обосновать выбор адекватных реабилитационных мероприятий с учетом клинико-иммунологических сопоставлений на различных этапах диспансерного наблюдения.

Методика использования НН, КБ, ЛТ в стационаре, сауны в амбулаторных условиях позволяет сократить сроки лечения больных, удлинить ремиссию, уменьшить частоту рецидивов в 2,8-3 раза.

Изучение у детей с хронической пневмонией ЕШ позволяет рекомендовать его исследование в качестве дополнительного

критерия оценки состояния иммунитета.

Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в детской больнице и'поликлинике ЮЗ я.д., городской детской больнице В I, городском реабилитационном центре "Солнце", детских поликлиниках # 5, 6, 7, 8, 9, 10, детской поликлинике ОЭЖ г.Старый Оскол, Графском и Чертовицком санаториях.

Теоретические лолояения и практические рекомендации диссертации используются в учебных курсах для студентов, клинических ординаторов на кафедре факультетской педиатрии и в программах обучения на факультете усовершенствования врачей и преподавателей медицинских училищ, на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии ВШИ.

Материалы диссертации испояьзоеаны в подготовке методически рекомендаций по диспансерному наблюдению и этапной реабилитации детей с ХП, изданные Врачебно-санитарной слуябой ЮВ к.д. и комитетом по здравоохранению при администрации Воронежской области.

Апробация работы. Материалы диссертации дололсены и обсугде-ш на ХУ Симпозиуме по проблемам детской пульмонологии (Киев,

1989), регионарно!: научно-практической конференции "Влияние фактсроз внешней среды ка реактивность организма" (Ворошиловгра,

1990), научно-практической конт.еренш:: молодых ученых института (Вороне:;;, 1990), на заседании общества педиатров г.Воронежа (1991), на >11 Всесоюзно:: контеренгии молодых ученых, посвященно 70-легпд Полтавского медицинского институте, "Физиология и патология переносного окисления липидоз, гемостаза и иммукогэнз (Полтава, 1591), республиканской научно-прзктической кон^еренци "Актуальные проблей лазерной терапии" (Вороне-., 1992), ХШ Сбла ной научно-практической конференции (Вороне?., 1992), Ш национал ном конгрессе по заболеваниям органов дыхания (Санкт-Петербург, 1992).

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Сбъет и структура диссептапии. Диссертация изложена на 179 страниц машинописи, содеряит 12 таблиц, 30 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, з глав собственных исследований, заклкчения, еыводов, практических рекомендаций, приложения. Библиографический указатель вклкчает 354 источников 229" отечественных и 125 зарубеннкх агторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования. Работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии Воронежского государственного медицинского института им.Н.Н.Бурденко (зав.кафедрой - доктор мед.наук, проф.В.А.Платонова), на базе пульмонологического центра при детской больнице ЮВ ж.д. (главный врач - И.З.Демзденко ), отделении торакальной хирургии детской больницы ß 7 (главный врач В.Я.Болтов, зав.отделением П.В.Королев), Графского и Ооновского детских санаториев, городском реабилитационном центре "Солнце" детской поликлиники Jé 5.

Иммунологические исследования проведены на базе иммунологического отдела ЦКИй НГМИ (зав.отделом - доктор мед.наук Н.В.Еуравлева).

Для решения поставленных в работе задач было проведено клиншш-иммунологическое обследование 118 детей с хронической пневмонией (ХП) от 1,5 до 15 лет. Для решения поставленных задач проведено изучение распространенности ХП в Воронежской области. Динамическое наблюдение проводилось в течение пяти лет-1989 - 1993 гг.

Все дети были обследованы в условиях детской клинической больницы ЮВ я.д. и отделении торакальной хирургии детской инфекционной больницы Jf 7.

Клиническая группировка больных проводилась в соответствии с классификацией неспециа>пческнх заболеваний легких у детей (Педиатрия I, 1581). Больные неоднократно осматривались в санаториях и амбулаторных условиях в различные периоды лечения.

Клинико-рентгенологическое обследование проводилось но традиционно разработанной схеме с тшательным изучением анамнестических данных, консультацией JIOP-врзча, стоматолога, проведением общеклинических анализов крови и мочи, биохимического анализа кроЕИ, посевом мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, определением чувствительности к туберкулину (реакция Манту с 2 ТЕ ), записью ЭКГ и сопрограммы. Долкные величины функции внешнего дыхания (ЕЕЛ, ОФВ^/ДНЗШ, рассчитывали по уравнениям регрессии (И.Ц.Ширяева, Б.А.Марков, 1973). Основное внимание было уделено исследованию иммунологических параметров на различных этапах реабилитации в сопоставлении с клинической характеристикой ХП.

- е -

Иммунологические исследования выполнены с помощью традиционных методов и включали: определение уровня сывороточных иммуноглобулинов ( клэссое А, & , ¡,1, количества Т-лимфо-цнтов .(Е-РОК), "активных" Т-лимфоцитов Ш-РОК), теофпллин-резистентных (Тфр-Р0Ю и теофиллин-чувстштельных (Т^-РОК) клеток, В-лимфоцнтов (М-РОК),"нулевых" клеток. Присутствие в сыворотке крови Е® определяли по методу Н.В.Еуравлевой и М.В.Земокова (1979).

Пределы нормальных колебаний иммунологических параметров были уточнены по данным обследования 30 здоровых детей того яе возраста. Контролем для оценки эффективности использования иммунокорригирукщих средств служила группа из 20 человек, получившая традиционное лечение в периоде обострения ХП и группа из 22 человек, получавшая традиционное оздоравливание в периоде ремиссии ХП без использования иммунокорректоров. Состав выделенных групп был равноценен по возрасту, полу, клинике и тянести патологического процесса.

Исследования проводили непосредственно в период обострения ХП и к моменту выписки из стационара, а также при катамнести-ческом наблюдении через 1,5-3-5-12 месяцев. ЭЗфеккшность прозедения комплексной этапной реабилитации оценивали по динамике обострений основного и сопутствующих заболеваний в катамнезе в течение одного года.

Результаты исследований были подвергнуты статистической обработке на ЭВ.1-ЗС 1841 по стандартны;.; программам. Статистические методы, кроме общепринятых показателей вариационной статистики включали: расчет коэффициента диагностической ценности, частотный анализ с определением степени иммунологической недостаточности. Определялся процент больных, устранивших иммунологические расстройства от уровня базового лечения (А.М.Земсков, В.Ы.Земсков, 1993).

Результаты исследования. В соответствии с поставленными задачами проведено изучение распространенности хронической пневмонии-в Воронежской области. При анализе ХП в течении 10 лет, мы наблюдали наибольший ее уровень в первые годы изучения. Так, если в 1879 году он составил 2,1 на 1000 детского населения в городе и 2,6 на 1000 жителей сельской местности, то в 1989 г. по нашим данным распространенность' составила.0,8

и 0,6 на 1000 детского населения соответственно. При этом распространенность ХП в городской местности имеет более высокие показатели, что на наш взгляд, объясняется лучшей диагностикой и выявляемостью больных данной патологией.

В основу работы положен анализ результатов обследования и динамического наблюдения в течение 5 лет (1989-1993 гг) за 118 больными (мальчиков 72, девочек 46). При анализе особенностей течения беременности и родов у матерей наблюдавшегося контингента больных оказалось, что почти в половине наблюдений (48%) отмечено патологическое течение периода внутриутробного развития (токсикоз и присоединение ОРВИ во П половине) и родов. У 12 детей (115?) наблюдался синдром дыхательных расстройств. С первых месяцев жизни у 57 больных (50$) отмечалось затяжное течение ОРВИ с осложнениями со стороны верхних дыхательных путей и уха. Проявления пищевой и лекарственной аллергии определялись у 41 ребенка (34$). В подавляющем большинстве наблюдений - 79 больных (66,95?), формирование ХП было связано с перенесенной осложненной пневмонией в раннем возрасте. У 36 человек (30,5£) истоком формирования явилась тяжелая с затяжным течением пневмония. Почти у всех детей ХП сформировалась рано - на первом - втором году жизни, в дальнейшем приняла непрерывно-рецидивирующее течение (3-4 обострения в год). Все дети до поступления в нашу клинику неоднократно лечились в разных больницах. Одной из особенностей лечения наблюдавшегося контингента явилось длительное использование антибиотиков (преимущественно широкого спектра действия) в больших дозах. Несмотря на это, терапевтический эффект был кратковременным, и, в целом, характер течения заболевания не менялся.

Выделено три группы больных со следующими вариантами течения хронической пневмонии:

1 группа - хроническая пневмония с деформацией бронхиального дерева (деформирующий бронхит) - 67 детей (56,853) ;

2 группа - хроническая пневмония с деформацией бронхиального дерева (бронхоэктазы) - 40 больных (33,9£) ;

3 группа - вторичная хроническая пневмония на фоне аномалии развития бронхолегочной системы и муковисцидоза - II больных (9,35?).

Основной группой сопутствующих заболеваний явилось хронн-

ческее поражение ротоглотки - у 52 детей (55,1$) и заболевания желудочно-кишечного тракта - 18,6$. У 7 детей (5,9$) на фоне ХП сформировалась бронхиальная астма, что явилось следствием длительно существующей инфекции, способствущей возникновению повышенной чувствительности организма ко многим раздражителям.

Диагноз хронической пневмонии устанавливался на основании изучения анамнеза, жалоб, шышико-рентгено-функциональных методов, иммунологического обследования:.

Проведено полное клинико-параклиническое обследование 74 больных, поступивших в стационар в периоде обострения ХП. У всех больных наиболее постоянными клиническими проявлениями болезни был влажный кашель и стойкие влажные хрипы, субфебриль-ная температура. На обзорных рентгенограммах отмечался ограни- . ченный пневмосклероз в одном или нескольких сегментах с деформацией легочного рисунка петлисто-ячеистого характера, смещение органов средостения в поражённую сторону, деформация купола диафрагмы. Эндоскопическая картина у 39 чел. (52,7$) характеризовалась выраженным катаральным и у 35 чел. (47,3$) катараль-но-гнойным или гнойным эндобронхитом.

Проведенные исследования функции внешнего дыхания показали, что в период обострения ХП отмечалось значительное снижение средних величин 2ЕЛ до 62,2±2,8$ ц индекса Гиффно до 71,02±3,6$ (Р^ 0,05), соответствующие значительным нарушениям функции внеинего дыхания преимущественно пб смешанному типу.

При изучении этиологии инфекционного процесса ХП в периоде обострения выявлено преобладание пневмококка (62,1$) к гемо-фильной палочки - 31$.

Определение иммунологических параметров при обострении ХП показало достоверное снижение содержания Е-РОК, ЕА-РОК, Т^ -РОК, Ы-РОК. Существенно увеличенными были Т^-РОК, концентрация иммуноглобулинов классов А, М, У . Средний уровень индекса ингибнции у 73,7$ детей отличался от аналогичного у здоровых детей в сторону увеличения (рис.1). Суммарный процент детей с дефицитом П-Ш степени составил от 87,8 до 97,3$ по параметрам клеточного звена иммунитета и 67,5-86,5$ по параметрам гуморального звена.

Рис.1. Хашктеристика ищунного статуса у детей с ХП в пеоиоде обострения. Обозначения: Г_е_рок(х109/лу 2-ЕА-Р0К,х109/л ; 3-тф-Р0К,х109/л ; 4- Тф^-РОК.хЮ^/л ; 5- М-Р0К,х109/л ; 6- А А, г/л ; 7- Ло Ь, г/л;

8- V и, г/л; 9 - Ш. ^

Примечания: Ось абсцисс - уровень здорошос детей; Рт и Р?^0,05, кроме я, где > 0,05. й

т

Рис.2. Динамика иммунного статуса у детей в периоде обострения

на фоне иммунокорригпрующего лечения. Обозначения: cm.dhc.I.

Примечания: Pj в'Р2 0,05, кроме ж. где Р2 >-'0,05.

Ис.пользуя коэффициент диагностической ценности (Земсков А.М., Земсков В.М. ,1993) была определена Формула иммунологических расстройств: ЕА-РОК^ , Т^р-РОК^-', ¡Л-РОК^

Иначе говоря при обострении ХП формируется дефицит клеточного и дисбаланс гуморального звена.

Функционирование в крови ЕШ> подтверждает наличие дисбаланса иммунной системы при обострении 2П: гилерпродукция

-{3 А-

У и низкого уровня Тфр-РОК (Нуравлева Н.В. и соавт., 1986; Родосская Н.К., 1986). В то яе время отсутствие у части детей (20,3$) ЕИ£ в сыворотке крови позволяет говорить об истощении иммунологических резервов организма в результате длительного воздействия интоксикации, а увеличение содержания Т^-РОК в какой-то мере наделенных иммуносупрессирующими свойствами об ингибиции иммунологических реакций.

Полученные данные о нарушении иммуиного статуса у детей в периоде обострения ХП представляются ваявши для включения в комплексную традиционную терапию, направленную на подавление ' инфекционно-вослалительнсго процесса в бронхах, восстановление ■ дренанной функции бронхов, коррекцию метаболических нарушений, дезинтоксикацию, иммунокоррекгоров с целью восстановления нарушенных звеньев системного иммунитета. Мы ограничились апробацией таких препаратов, как НН, КБ, назначаешь внутрь в возрастных дозировках на протяжении 2,5-3 недель и такого иммунокорригирую-щего воздействия как лазеротерапия (АЛГ "Узор") - 10 сеансов.

При анализе изменений средних показателей иммунологического статуса (рис.2) установлено,что у детей первой группы (20 чел.), не получавших ишунокорректосы, градационная терапия фактически не уменьшила'степень иммунологической недостаточности. Под влиянием НН (20 чел.) возросло 4 сниженных показателя: Е-, ЕА-, М-РОК и уменьшилось 4 завышенных параметра: Тфч-Р0К, Уд У , Лу И, отмечена тенденция к нормализации индекса ингибиции. К нормативным приблизились уровни Т^-РОК и А.

Аналогичные изменения отмечались в группе детей (16 чел.), получающих КВ. Причем по таким показателям как Е-, ЗА-, Т^ -РОК эти изменения были более существенными по сравнению с предыдущей группой, что свидетельствует о предпочтительной иммуношдуллрую-цей активности КВ.

Ичмуномодулпругащэе действие лазерного облучения (18 чел.), включенного в лечебный комплекс заключалось в более выраженном (по сравнению с БН и КВ) стимулирующем воздействии на Е-, ЕА-, Т-р-БОК. Под влиянием лазеротерапии достоверно уменьшились Т^-РОК, .Л? У, ^ индекс ингибиции. Иммуномодулирующий эффект ЛТ заключался в преимущественной активации клеточного звена иммунитета и меньшем воздействии на гуморальное звено. Достоверной разницы влияния на Е® апробируемых средств не зарегистрировано.

С помощью К1 установлено, что основные мишени действия у всех использованных средств примерно одинаковы: Е-, ЕА-, Тфр-, М-РОК. При проведении частотного анализа установлено, что наибольией активностью обладает лазеротерапия : по параметрам клеточного иммунитета устранена П-Ш СШ у 77,7^-88,8^. В то время как при включении КВ П-Ш СШ устранена у 68,8-81,3$, при включении КН - у 70 - ПЪ% по параметрам клеточного иммунитета.

Сравнительное изучение клинических симптомов ХП показало, что общее состояние детей, получающих традиционную терапию становилось удовлетворительным в среднем на 24,6^1,8 день от начала лечения. У больных яе получавших Ш и КВ на 8-9 дней раньше, т.е на 15,9±1,2 день (Р^ 0,001). В группе детей, получающих ЛТ на 10-11 дней раньше, т.е на 13,2-1,4 день (Р< 0,001). У больных, получавших стимулирующую терапию, объективные признаки активно текущего воспалительного процесса в легких (укорочение перкуторного звука, вла.-л-:ые хрипы) исчезали или уменьшались на 4-6 дней раньше. Динамика показателей у детей с ХП показала, что на фоне традиционной терапии произоало увеличение

до 7-1,4^2,74;^, на гоне НН, КВ, лазеротерапии соответственно до 80,3-1,65^ ; 80,6-2,19^, 82,4±3,1]£ (Р-с 0,001). 7 22 детей (29,7") ИЛ не имела отклонений от нормы. Индекс Тиффно увеличился у всех детей, получающих коррекцию, но наиболее существенно в группе, получающей ЛТ до 82,5-2,4р. Тип нарупения вентиляции к моменту выписки преимущественно рэстриктивный. Сокращалась и средняя длительность пребывания на койке с 26,6^1,4 дня при традиционной терапии до 22,6^1,2 дня в группах, получавших НН и КЗ и до 20,2-1,6 дня в группе детей, получающих ЛТ (Р< 0,05).

Основной задачей последующих этапов наблюдения (реабилитацион-

ные палаты, санаторий, поликлиника) являлось не только долечивание детей, но и восстановление у них сохраняющихся нарушений физиологических функции и иммунологического статуса. Восстановительная терапия была продолжена у 2Ъ,1% (28 чел.) больных в местном санатории и у 76,3$ (90 чел.) в поликлинике и реабилитационных палатах пульмонологического центра.

Использование местного санатория позволило оздоравливать детей без резкой перемены климата и наиболее полно использовать весь арсенал лечебно-восстаноЕительных процедур. Комплекс реабилитационных мероприятий включал: организацию реяима дня и питания, санацию ЛОР-органов и полости рта, лечение других . сопутствующих заболеваний, вигамино-, фито-, физиотерапию, ШК, массаж, бронхолитики, муколитики, закаливание по щадящей методике. Широко использовали средства фитотерапии - закапывание в нос сока чеснока в периоды сезонного подъема заболеваемости.

Учитывая, что стационарное лечение у значительного числа больных не привело к нормализации иммунологической реактивности спустя 1,5 мес. после выписки и характеризовалось снижением Е-, ЕА-, Тфр-, М-РОК, увеличением Тфч-Р0К, иммуноглобулинов У, Ми, в меньшей степени А (рис.3), в комплекс реабилитации на всех этапах включали упомянутые выше средства иммунокоррекции-НН (30 чел.), КБ (25 чел.), лазеротерапию (22 чел.) екекварталь-но (не ранее 1,5 мес. от предыдущего курса иммунокоррекции). Была выделена еще одна группа (19 чел.), которая в качестве иммунокорригирущего средства получала саунотерапшо (через день 9-10 процедур) на базе детского оздоровительного центра "Солнце". Контрольной служила груша из 22 человек, получающая традиционное оздоравливание.

Исследование иммудологических показателей через 3-6 мес. диспансерного наблюдения с использованием иммунокорригирующпх средств показало, что применение Ш1, КВ и лазеротерапии обусловило дальнейшее достоверное увеличение исходно сниженного абсолютного числа Е-, ЕА-, Т^ -РОК. Наиболее выраненная положительная динамика отмечалась на фоне лазеротерапии и КВ. А практически нормализовался ео всех группах, кроме контрольной, где наблюдалась гевденпдя к его увеличению. Нормализация концентрации Уст У проследавалась в группах детей, получающих

Рис.3.Характеристика шлыушюго ста ту си у детей о- Ш в периоде рошссди. Обозначения: см.рис.I.. Примечания: ось абсцисс - уровень здороник дотей. к - Г-^0,05.

СкЧ <0 ог 01 О

о.?'1

оЛ ОУ

а: о -0.1

-02 ■о. -0.!)

1 2 ±

-0,5

-1Р

гЛ 10

0,5 О

-0,5 "1,0

мт.хэор'

\a--ib)

Рис.4. Динамика иммунологических показателей у детей с ХП через 12 мес. диспансерного наблюдения на фоне иммунокоррпгирующей терапии.

Обозначения: см.рис.1.

* - Р^О.05.

ЫН и КВ. Иммуномодулирущий эффект саунотерапии был слабо выражен и характеризовался повышением лишь Е-, ЕА-РОК, а при традиционном оздоравливании наблюдалось явление усугубления дисбаланса иммунной .системы.

Все указанные средства иммунокоррекции в период ремиссии ХП оказывают преимущественно ишуномодулирующее действие на показатели клеточного иммунитета, оказывая не существенное влияние на количество М-РОК.

Анализ иммунологических показателей спустя год диспансерного наблюдения..(рис.4) показал, что максимально приблизились к показателям здоровых детей на фоне НН, КВ, лазеротерапии, Е-, ЗА-, практически нормализовалось количество Тфр-, Т^-РОК, Лу А. Содержание М-РОК максимально приблизилось к варианту нормы на фоне НН и КВ. Иммуностимулирующий эффект саунотерапии максимально прослеживался в отношении Е-, ЕА-, Тфр-РОК, однако динамика приближения к нормативным показателям была не выраженной. В контрольной же группе признаки дисбаланса иммунной системы усугублялись, увеличивая риск обострения ХП. Действуя опосредованно на шмунокомпетентные клетки путем активации аэробных окислительно-восстановительных процессов НН, 13, ЛТ, сауна показали значительную активность в плане коррекции нарушенных иммунологических реакций.

При анализе эффективности используемых средств шмунокор-рекиии, исключив влияние традиционного лечения (А.й'.Земсков, 3.:.'.Земсков, 1993) мы по л;.'чили данные нормализующего действия НН, КЗ, ЛТ, сауны от уровня традиционного лечения. Как следует из графиков (рис.5-8), процент больных, устранивших иммунологические расстройства по отдельным показателям прогрессивно возрастает при повторном использовании иимунохорректоров. Так, например, при использовании НН процент больных, устранивших П-П СИН по Т-клеткам после I шкла (при обострении ХП) составги 60£, через 3 мес. (П цикл) - 27,5%, через 6 мес. - 2553, через 12 уес. 45$. Таким образом эффект модуляции в остром периоде оказался выше чем в периоде ремиссии. Это мокно объяснить большей степенью исходной иммунологической недостаточности при обострении ХП. Динамика иммунологических показателей на прозяаении года диспансерного наблюдения свидетельствует о

с< .ТРР-ре*. ТФЧ-м*

Рис. 5 . Процент больных, устранивших иммунологические расстройства от уровня базового лечения на фоне нуклеинага' натрия. I - период обострения ХП,; П - через 3 мес. , /

Ш - через 6 мес. 1У - через 12 мес. диспансерного наблюдения.

£*•££* у/ Ч уг \ ТФЧ-&Ч \/

\У (-'--с*

— \ /

У го у Х>

У 60 К ^ н \ ТА

Рис. Процент больных, устранивших иммунологические расстройства от уровня базового лечения на фоне кверцетина.

ТРР-РЭ*

Рис. 7 . Процент больных, устранивших иммунологические расстройства от уровня базового лечения на фоне лазеротерапии. Обозначения: I - период обострения ХП; П^ через 3 мес.

диспансерного наблюдения ; Ш - через 6 мес. диспансерного наблюдения ; 17 - через 12 мес.

Т<№-ее»

ГОЧ-^ок

I - через 3 мес. П - через 6 мес. Ш - через 12 мес. диспансерного наблюдения.

возрастании иммуномодулируюцего эффекта при повторных использованиях иммунокорригирующих средств. В то же время мишени действия применяемых средств и воздействий оказались практически одинаковыми.

Суммировав эффективность всех препаратов и воздействий мы пришли к выводу, что максимально приблизились к уровню здоровых детей показатели клеточного иммунитета на фоне использования в убывающей последовательности лазеротерапии (АЛТ "Узор"), кверцетина, нуклеината натрия и, в меньшей степени при проведении саунотерапии.

Анализ показателей ФДЦ в течение года диспансерного наблюдения показал, что показатели ЕЕЛ на йоне иммунокорригиругацего лечения имели тенденцию к увеличению и укладывались в умеренные нарушения, а максимальными эти показатели были на фоне лазеро-и саунотерапии. Индекс Тиффно у большинства детей с иммуно-корригирующим лечением был не изменен. В контрольной же группе показатели 23Л приближались к значительным нарушениям.

При изучении эффективности этапного лечения с использованием иммунокорригирующих средств было установлено, что хороший эффект - улучшение был достигнут в группе больных, получающих лазеротерапии в 81,&%, КВ - 7б£, Ш - 73,3;', спуну-63,2%. В контрольной группе состояние без перемен отмечалось у 72,7£ больных, а у 9,1% отмечена тенденция к ухудшению.

Таким обрззом, проведение исследования позволили изучить клинико-иммунологические особенности ХП как в периоде обострения, таг. и ремиссии, разработать комплекс этапных реабилитационных мероприятий. Получен достоверны;': полог-итолъный эффект при попользован::!: в качестве и.м'.гунокорреглоров КЗ, НН, лазеротерапии (АЛТ "Узор") и саунотерапии, которые воздействуют патогенетически на различные звенья иммунной системы организма.

Внедрение разработанной методики этапной реабилитации позволило сократить число обострений ХП в 2,8-3 раза.

ВЫВОДЫ

1.Сравнительно высокий показатель распространенности хронической пневмонии (0,8 на 1000 детей) требует разработки и поиска новых средств для проведения этапно-реабилитацнонных мероприятий.

2.Наиболее частой прчиной форлирования хронической пневмонии на современном этапе является осложненное течение острой пневмонии у детей в раннем возрасте (66,9$).

3.Установлено, что при'формировании хронического воспалительного процесса в легких у детей регистрируется дефицит количества Т- и B-клеток, дисбаланс лимфодатов с хелперними и супрес-.сорными свойствами, гилерпродукция сывороточных иммунных глобулинов классов Ь , А, М.

4.Ведущими диагностически значимыми иммунологическими показателями при хронической пневмонии являются снижение абсолютного количества EA-, М-РОК и увеличение концентрации J^ М.

5.У детей с хронической пневмонией обнаружен естественный ингибитор активности макромолекулярных антител (EIS). Значимо чаще Е№ определяется в активной фазе заболевания и может быть отнесен к группе факторов отражающих иммунологическую недостаточность. Это позволяет использовать Е® в качестве дополнительного теста при оценке иммунного статуса.

6.Этиологически значимыми возбудителями инфекционно-воспали-тельного процесса у больных детей с хронической пневмонией в периоде обострения на современном этапе в 62,является пневмококк и в Ъ1% палочка инфлюенцы.

7.Характер иммунных нарушений в остром периоде и ремиссии' оказывается одинаковым, но их Еыраяенность в периоде обострения значительно выше.

8.Традиционная терапия хронической пневмонии не обеспечивает устранения расстройств иммунной системы, что обосновывает дополнительное применение имг.зунокорригирующих воздействий.

9.Включение нукяеината натрия, кверцетина, лазерного облучения в комплексную традиционную терапию в остром периоде болезни обусловливает снижение выраженности иммунных нарупений, способ' ствует сокращению продолжительности лечения больных. Наиболее эффективным оказывается лазеротерапия (АЛТ "Узор"), затем кверцетин, далее нуклеинат натрия.

10.Выявленные изменения иммунологических параметров, сохраняющиеся в периоде ремиссии хронической пневмонии требуют обязательного включения в реабилитационные мероприятия комплекса иммунокорректоров, в качестве которых могут быть использованы НН, КВ, лазеротерапия и саунотерапия.

11.Характер иммунокорригируицего действия нуклеината натрия, кверцетина и лазеротерапии в стадии ремиссии оказался таким же, как и в остром периоде, однако значительно меньшей выраженности. При поЕторши курсах эффективность воздействий прогрессивно, возрастает.

12.Применение комплексной целенаправленной терапии, включающей иммунокорригпрующие средства (НН, КЗ, АЛТ "Узор", саунотерапия) и реабилитационные мероприятия (организация режима дня

и питания, санация сопутствующих очагов инфекции, ЛФК, массаж, физиотерапия, закаливание, витамино- и фитотерапия) на этапах диспансерного наблюдения (реабилитационные палаты, санаторий, поликлиника) является бохее эффективным по сравнению с общепринятой терапией, быстрее улучшает клинико-функционалыше показатели. Сокращает частоту обострений в 2,8-3' раза. Наиболее эффекг:шшм является лазеротерапия, затем кверцетин, далее пуклоншт натрия и саунотерапия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЗШ.ПНДАЩИ

1.Доказана целесообразность комплексного клинико-рентгено-логического, функционального и иммунологического обследования детей-с хронической пневмонией в динамике, что способствует объективизации оценки состояния больных, отбору больных, подг лежащих этапной реабилитации и вторичной профилактике, обоснованию патогенетической терапии, изучению эффективности лечебных мероприятий и прогнозировании заболевания.

2.Для первичной профилактики хронической пневмонии у детей необходимо улучшение диспансеризации больных с острой пневмонией так как основной причиной, по нашим наблюдениям, е формировании хронического бронхолеточного процесса является неблагоприятное течение острой пневмонии.

3.В качестве одного из критериев оценки состояния тмунной системы детей с хронической пневмонией рекомендуется использовать исследование естественного ингибкрующего факторе в сыво£отк крови, методика определения которого проста и нетрудоемка.

4.Для коррекции нарушений клинико-иммунологического статуса реабилитационный комплекс помимо общепринятых лечебных мероприятий (диетотерапия, закаливающие процедуры, массаж, ЛйК, витамине терапия, фитотерапия, физиолечение) должен включать назначение иммунокорригирующих средств. Б качестве эффективных кммунокоррел торов рекомендуется кверцетин, нуклеинат натрия, а также нетрадиционные методы лечения - лазеротерапия (АДТ "Узор") и сауноте-рапкя, обладающие многофакторным патогенетическим действием.

5.5тапно-реабилитациошше мероприятия, проводимые после перенесенного обострения хронического воспалительного процесса ь в легких, лучше проводить в санаториях местного значения с одновременным включением комплекса иммунокорригпрующих средств.

6.Учитывая все возрастающий интерес к использовании нетрадиционных методов лечения, рекомендовать широко Енодрять в комлле реабилитационных мероприятий на санаторном и поликлинических этапах реабилитации лазеротерапию (AIT "Узор") и саунотерадию, эксплуатация которых требует незначительных материальных затрат, и являются перспективными методами в оздоровлении детей.

При выписке из стационара больных в числе профилактических мероприятий рекомендовать еженедельно пользоваться сауной как гигиенической и лечебно-профилактической процедурой.

сппсок работ, сшбикозанных по ше диссертации

1.Диспансеризация и этапная реабилитация детей с заболеваниям органов дыхания // Материалы и ХУ Симпозиуму по проблемам детской пульмонологии, 11-14 дек.,1989г.- Киев, 1989.- С.21-23 (в соавт. с З.А.ПлагоноЕОй и др.).

2.Диспансеризация и этапная реабилитация детей с хронической пневмонией // Диспансеризация и этапная реабилитация детей с заболеваниями органов дыхания. Сб.науч.тр.-Зорокек, 1989.- С.45-47.

3.Диспансеризация и этапная реабилитация детей с бронхолегоч-ными заболеваниями // Материалы ретионарной научн.-практ.конф. "Влияние факторов внешней среды на реактивность организма". - Киев-Воролшловград, 1990. - Т.2.-С.44 (в соавт. с В.А.Плзтоноеоё и др.).

4.Дислансерное наблюдение и этапная реабилитация детей с заболеваниями органов дыхания // Тез.докл. ХШ обл.вауч.-практ.конф. педиатров. Ноябрь, 1992г.- Воронеж, 1992.-С.91 (в соавт. с В.А.Платоновой).

5.Естественное ингпбирование активности макромолекулярных антител у детей с хронической пневмонией // Тез.докл. Всероссийской научн. конф. "Современные проблемы диагностики и лечения хронических неспецифических заболеваний легких у детей". - Москва - Нальчик, 1990. - С.75-76.

6.Использование лазеротерапии при бронхолегочних заболеваниях у детей // Тез.докл. ХШ обл.науч.-пракг. конф. Ноябрь, 1992г.- Воронея, 1992.- С.100 (е соавт. с Г.Н.Сорокиным).

7.Использование низкоинтенсивной лазеротерапии при соматической патологии е педиатрии // Тез.докл. Республ. науч,-практ.

конф. "Актуальные проблемы лазерной терапии", 29-30 сеят.

1992 г.- Воронен, 1992.- С.10 (в соавт. с В.И.Бахтиным, Г.Н.Сорокиным).

8.Организация диспансерного наблюдения и этапной реабилитации детей с заболеваниями органов дыхания // Тез.докл.научн,-практ.нонф. "День Науки", 14 апр. 1989г. - Липецк, 1989.-С.9-10 (в соант. с В.А.Платоновой и др.).

9.Особенности течения вторичной хронической пневмонии у детей больных муковисцидозом // Тез. докл. Всероссийск. научн.

конф. "Современные проблемы диагностики и лечения хронических неспецифических заболеваний легких у детей". Москва-Нальчиц, 1990,- С.82-83 (в соавт. с Л.Б.Ульяновой

10.Принципы восстановительного лечения детей с бронхолегочными ' заболеваниями в условиях пульмонологического санатория,

детской поликлиники, санаторного детского сада. ¡Детод. указания для грачей педиатров. - Липецк, 1920 (в соавт. с В.А.Платоновой, А.Ф.Неретиной и др.).

11.Роль пороков развития бронхолегочной системы в формировании вторичной хронической пневмонии // Неотложные состояния и пороки развития у детей: Сб.науч.тр. - Воронеж, 1920.-С.169-173 (в соавт. с И.В.Куликовой).

12.Сауна в комплексе реабилитационных мероприятий у детей с хронической пневмонией // Тез.докл. ЭТТ Всесоюзной конф. молодых ученых, посвященной 70 летию Полтавского мед. института "Физиология и патология перекисного окисления ллпидов, гемостаза и иммуногенеза".- Полтава, 1991,-С.72.

13.Эффективность лазеротерапии при бронхолегочных заболеваниях у детей // Материалы III нац.контр, по заболеваниям орг. дыхания, 5-8 дек. 1992г.- Санкт-Петербург, 1992.- С.SOI.

14.Этапная реабилитация детей с хронической пневмонией в условиях пульмонологического центра // Материалы П Всесовзп. конгресса по болезням органов дыхания, 16-19 сект. ISSIr Челябинск, IS9I.- С.246 (в соавт. с В.А.Платоновой к др.

15.3|фег,тивность реабилитации больных с хронической пневмонией в условиях пульмонологического центра // Тез.докл. Ш научн.-практ.конф. "День науки", 18-19 апр. 1921г.-Лппецк, 1921г.- С.96-98 (в соавт. с В.А.Платоновой и др.!

Заказ 399 от 24.11.93 г. Тир,. 100 в:-з. Формат 60 X 90 I/I6. Объем I ц.л. Офсетная лаборатория ЗГУ.