Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Диск-электрофорез лейцинаминопептидазы, кислой фосфатазы, карбоновых эстераз и уропротеинов мочи в диагностике печеночной нефропатии

¿. ь и .о У 2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР Волгоградский ордена Трудового Красного Знамени государственный медицинский институт

На правах рукописи

ТИХОНОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

УДК 616.61:616.36 1:577.15

ДИСК-ЭЛЕКТРОФОРЕЗ ЛЕЙЦИНАМИНОПЕПТИДАЗЫ, КИСЛОЙ ФОСФАТАЗЫ, КАРБОЛОВЫХ ЗСТЕРАЗ

И УРОПРОТЕИНОВ МОЧИ В ДИАГНОСТИКЕ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕФРОПАТИИ

/14.00.05—внутренние бопезни/

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОЛГОГРАД—1992

Работа выполнена в Волгоградском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор В. В. Недогода

)фициальные оппоненты:докгор медицинских наук профессор А М. Ногаллер доктор медицинских наук, профессор В. С. Волков

ведущее учреждение — Ростовский ордена Дружбы народов медицинский институт

Л /7 ' '; а V Защита состоится Л._1 дд? Гпда

1 -х-- час на заседании специализированного совета Волгоградского

рдена Трудового Красного Знамени медицинского института по адресу: 400066,

!олгоград, па Павших борцов,1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

вторефератразослан( <-/ 1 ¿V- тдд?Года.

ченый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук, оцент Ю. К. Филимонова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность теш. Изучение проблемы поражения почек при болезнях печени насчитывает уже 150 лет. Впервые о "холерическом нефрозе сообщил в 1842 году F . Ño У1 tan J H ^ .

Существуют, многочисленные причины вовлечения в процесс почек у больных с заболеваниями печени: это возможность одновременного поражения печени и почек вирусной инфекцией с развитием гепатита и нефрита /В .В„Серов,1979/одновременное токсическое влияние алкоголя,, различных химических соединений на печень и почки /Н . Watanoc£>erl%W>J, воздействие на почки продуктов цитолиза и некроза печени, неконъшгированного билирубина и желчных кислот /Б.И.Шулутко Д987/, нарушения центральной и периферической гемодинамики, портальная гипертония с доследующими нарушениями симпато-адреналовой,.. ренинангиотен-зинальдостероновой и калликреиновой системы у (Зольных циррозом печени с вторичным повреждением почек /L ./¡¿¿ара ,1989 ; 0. Béiter .1986/ И т.д.

В настоящее время очень хорошо описаны морфологические изменения почек у больных с заболеваниями печени, охарактеризованы как клубочковые, так и канальцевые нарушения /Б.И.Шулутко,1987/. Однако клиническая диагностика очень существенным образом отстает от диагностики морфологической, которая осуществляется или не оптимальным для клинициста методом /прижизненной биопсией почек/ или же вообще носит посмертный характер.

Обычные методы исследования функции почек /определение креатинина,. мочевины,, остаточного азота* мочевого осадка/ малоинформативны, поскольку выявляют поздние нарушения почечной функции,, а „ во-вторых, характеризуют» главным образом,, гломе-

рулярные нарушения* в то время как накопилось очень большое количество фактов о доминировании у больных с печеночной неф-

ГО ,1981 ; V . Те Ja Г- ,1990/.

Существенным вкладом в изучение проблемы почечно-леченоч-ных взаимоотношений было применение радионуклидной ренографии, позволившей установить рад принципиально новых закономерностей поражения почек при печеночных заболеваниях /В.В.Родионов и др.,1991/. Однако для динамического наблюдения за состоянием почек,, раннего выявления нарушения функции^ почек,, оценки влияния на них различных лекарственных, гемодинамических и метаболических факторов эти методы, как и клиренсовые методики для оценки функции канальцевого аппарата шш почечной гемодинамики,, малопригодны.

В последние годы все большее значение приобретает ферментная диагностика поражения почек, основанная на определении в моче ферментов* поступающих из почечной ткани. При забо-

I

даваниях печени такие исследования немногочисленны. В основном они посвящены определению ферментов» используемых для диагностика печеночных заболеваний - трансаминазы, альдолазы, лактатдегидрогеназн и др. /И,РДробинский„1981/, обнаружение которых в повышенном количестве в моче отражает повышение проницаемости почечного фильтра,, а сами эти исследования используются в основном для диагностики, собственно поражения печени. Определение почечноспецифических ферментов и изоферментов в моче при заболеваниях печени только ещё начинается.

И„ наконец, в последнее время широко применяются для лечения портальной гипертонии, бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция,, однако их одновременное влияние на гемодинамику и метаболизм почек обычно не учитывается.

ропатией тубулярно-интерстициальных повреждений

Целью настоящей работы является разработка методов диагностики поражения почек у больных с заболеваниями печени с помощью определения в моче спектра уропротеинов и ряда ферментов, поступающих из почечной ткани при повреждении канальцевого аппарата.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачиг

I» Изучить диагностическое значение ранее предложенного метода определения в моче почечных изоферментов карбоновых эсте-раз для диагностики печеночной нефропагии.

2. Изучить изоферменты лейцинаминопептидазы в сыворотке крови и моче больных с заболеваниями печена, в экстрактах различных органов /печени,, поджелудочной железы, почек, кишечника/ и на этой основе предложить метод для диагностики печеночной нефропатии.

3. Изучить изоферменты кислой фосфатазы в сыворотке крови, моче больных с заболеваниями печени и почек,, в экстрактах различных органов /печени, поджелудочной железы, почках, кишечнике, предстательной железе/ и на этой основе предложить метод для диагностики поражения почек при заболеваниях печени.

4. Сравнить метод определения бета-2-микроглобулинов в крови и моче и методы диск-электрофореза ферментов и белков мочи для диагностики печеночной нефропагии.

5. Сравнить частоту и тяжесть поражения почек у больных острым гепатитом, хроническим гепатитом, циррозом печени, механической желтухой.

6. Изучить влияние обзидана и коринфара на почки у больных циррозом печени и предложить критерии для их дифференцированного назначения при портальной гипертонии.

Научная новизна. У больных, с заболеванием почек установлено появление в моче почечной молекулярной формы лейцинаминопепти-дазы - "почечного изофермента JIAII-I" с электрофоретической подвижностью по отношению к быстрому фронту альбуминов 0Г62. Показано его наличие в-большом количества в почках и отсутствие в печени, кишечнике,, поджелудочной железе.

Предложено определение в сыворотке крови новых маркеров холестаза - стартового билиарного изофермента ЛАП-5, содержащегося только в экстрактах печени и изоферментов с электрофоретической подвижностью 0,13 и 0,25 /ЛАП-3,4/, обнаруженных в печени, поджелудочной железе и кишечнике.

Охарактеризованы по электрофоретической подвижности различные изсферменты кислой фосфатазы, содержащиеся в сыворотке крови,, моче,, предстательной железе, печени, почках, поджелудочной железе, кишечнике. У здоровых людей в сыворотке крови и моче содержался изофермент с ЭФ-подвижностью по отношению к <5ром$еноловому синему 0,.34 /КФ-I/, при поражении канальцевого. аппарата почек в моче появлялся "почечный изофермент" с ЭФ-подвижностыо 0,27 ДФ-2/, а при простатитах - изоферменты с ЭФ-подвижностью 0,11; 0,07 и стартовый ДФ-3,4,5/. В экстракте из предстательной железы наибольшая активность была у изофермента КФ-5.

Таким образом, дифференциация различных изоферментов лейцинаминопептидазы и кислой фосфатазы позволила предложить для диагностики поражения почек у больных с заболеваниями печени определение'в моче почечных изоферментов ЛАД-I и КФ-2.

Сочетание этих методов с исследованием в моче почечных изоферментов карбоновых эстераз, лактатдегидрогеназы и спе;;-уропротеинов может охарактеризовать частоту и глубину по:

ния почек у больных с острым и хроническим гепатитом, циррозом печени, механической желтухой.

Наименьшие изменения отмечались при синдроме цитолиза: в моче появлялись почечные изоферменты карбоновых эстераз /КЭ-5а/ и лейцинаминопептидазы /ЛАП-1/. При портальной гипертонии, наряду с более частым поступлением в мочу ЛАП-1 и КЭ-5а, отмечался более высокий уровень бета-2-микроглобулинов мочи, выявлялась канальцевая и в отдельных случаях неселективная протеинурия. Наибольшее поражение почек было установлено при первичном и вторичном синдроме холестаза: в моче закономерно определялись почечные изоферменты ЛАП-1 и КЭ-5а, появлялся почечный изоферменг Кб-2 /маркер более глубокого поражения канальцев/, начинали поступать в мочу из сыворотки крови высокомолекулярные изоферменты ЛАП-3,4; КФ-3„4*5 ; ддг-4, 5, увеличивалась частота канальцевой и неселективной протеин-урии.

Установлена взаимосвязь меаду уровнем желчных кислот в сыворотке крови и тяжестью почечного поражения. В группе больных циррозом печени с нормальным уровнем билирубина, но со значительной холацидемией изменения почек встречались так же часто и с такой же степенью выраженности, как и при холестазе с гипербилирубинешей:

Практическая ценность работы. Предложенный комплекс высокоинформативных неинвазивннх методов ранней диагностики поражения почек при заболеваниях печени позволяет оптимизировать лекарственную терапию у таких большш проводить дифференцированное лечение портальной гипертонии антагонистами кальция и бета-адреноблокаторами с учетом их влияния на состояние почек, контролировать диуретическую терапию асцита, выявлять

нефротоксическое действие антибиотиков, аналгетиков и других препаратов.

У больных калькулёзным холециститом, осложненным механической желтухой, с помощью предложенных методов стало возможным прогнозировать развитие острой послеоперационной печеночно-почечной недостаточности и проводить её дифференцированное лечение, контролируя общую и почечную' гемодинамику при назначении симпатомиметиков, допамина, трентала, диуретиков, кровезаменителей.

Положения, которые выносятся на защиту:

I.Определение в моче почечных изоферментов лейцинаминопептидазы, кислой фосфатазы, карбоновых эстераз, канальцевой протеинурии методом диск-электрофореза и бета-2-микроглобулшюв позволяет диагносци-ровать ранние поражения канальцевого аппарата почек у больных с заболеваниями печени.

2. Гломерудярные нарушения при болезнях печени характеризуются появлением неселективной протеинурии, поступлением в мочу высокомолекулярных сывороточных изоферментов лейцинаминопептидазы, карбоновых эстераз, кислой фосфатазы, лактатдегидрогеназы.

3.В зависимости от основного печеночного синдрома происходит увеличение частоты и степени поражения почек в следующем порядке: цитолиз - портальная гипертония - внутрипеченочный /первичный/ холес-таз - внепеченочный /вторичный/ холестаз.

4. У больных декоыпенсированным циррозом печени с наличием асцита, портальной гипертонией П-И ст. необходимо дифференцированное применение обзидана и коринфара, с учетом их возможного отрицательного действия на почечную гемодинамику и метаболизм из-за чрезмерной вазодиля-тацшг или перераспределе—

ния сердечного выброса.

5. Предложенные методы позволяют прогнозировать развитие острой послеоперационной печеночно-почечной недостаточности у (Зольных калькулезным холециститом й проводить её дифференцированное лечение симпатомиметиками, допашном, тренталом,, диуретиками, кровезаменителями, антибиотиками. Исчезновение . почечных изоферментов в моче - грозный симптом начинающегося : канальцевого некроза.

Внедрение в практику. Исследование изофершнтов карбоновых эстераз, лейцинаминопептйдазы,, кислой фоофатазы внедрены в практику нефрологического и гастроэнтерологического отделений Областной клинической больницы для диагностики: заболевания почек, в практику хирургического отделения МСЧ НПО "Каустик" для прогнозирования развития печеночно-почечного синдрома в • послеоперационном периоде у больных с механической желтухой и для контроля за состоянием почек у этих больных после one--рации.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 2 работы. Сделаны доклады на научной сессии Волгоградского мединститута. Апробация диссертации проведена на совместном заседании' кафедр пропедевтической терапии и терапии педиатрического и стоматологического факультетов.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, списка использованной литературы /234 на- ' именования/. Работа изложена на 156 страницах, содержит 13 рисунков и 12 таблиц. Полный объем диссертации 181 страница.

Глава 11. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В основу настоящей работы положены клинические наблюдения за 168 больными с заболеваниями печени, среди которых было с острым вирусным гепатитом - 22„ хроническим гепатитом - 66 /ХАГ - 47, ХПГ - 10/, циррозом печени - 58, механической желтухой - 22 /Г7 - калькулезный холецистит, 4 - опухоль поджелудочной железы, I - опухоль желчного пузыря/. Среди обследованных было 97 цужчин и 71 женщина. Возраст больных от 18 до 70 лет.

Для характеристики диагностической ценности предложенных методов было обследовано также Зв больных с заболеваниями почек /20 - хронический пиелонефрит, 4 - острый гломерулонефрит, 12 - хронический гломерулонефрит/ и 9 - с заболеваниям предстательной железы /4 - с аденомами и 5 - с простатитами/. Контрольную группу составили 40 здоровых лиц. Среди бальных с заболеваниями почек было 19 мужчин и 17 женщин. В группе здоровых мужчин было 20 и женщин - 20.

Основная группа больных находилась на лечении в клинике пропедевтической терапии на базе Волгоградской областной больницы в 1989-1991 годах. Кроме того, больные с острым вирусным гепатитом обследовались в инфекционной больнице № 9 города Волгограда, а больные калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой - в хирургическом отделении МСЧ "Каустик".

. Таким образом, общее число обследованных больных составило 253 человека. Для идентификации изоферментов были также исследованы экстракты органов /печени, почек, поджелудочной железы, кишечника, предстательной железц/, полученные от 4 тру-

пов, погибших от заболеваний сердечно-сосудистой системы /'2/, рака /I/ и случайной травмы /I/.

Всем больным проводилось функциональное исследование печени и почек /белковые пробы,, общий белок и белковые фракции, билирубин, холестерин, сахар, остаточный азот, мочевина крови, уровень креатинина, общий анализ мочи и крови/. В рамках исследований, проводимых на кафедре пропедевтической терапии, определялись печеночно-специфические ферменты: уроканиназа, гистидаза, сукцинатдегидрогеназа, ацилаза, ¿¿-сериндегидрота-зы, ^-треониндегидротазы-и др., а также щелочная фосфатаза, трансаминазы.

При необходимости проводилась сцинтиграфия печени, лапароскопия с прицельной биопсией, ренография, определялась внутри-печеночная гемодинамика реографаческим методом, ультразвуковое сканнирование печени, определение диаметра портальной, селезеночной, нижней полой вен выполнялась на аппарате фирмы "Гошиба" /Япония/, центральная гемодинамика определялась с помощью эхокардиографии.

Диск-электрофорез в полиакриламидном геле проводился по Орнстейн-Девису /1964/. Растворы готовились из реактивов фирмы "Реанал".

Карбоновые эетеразы исследовались в Ъ% геле. В качестве субстрата использовался а-нафтилацетат. После инкубации проводилась реакция азосочетания с диазоняевой солью - прочный синий Б. Для выявления источника поступления КЭ в мочу проводилась инактивация изоферментов прозерином, который инактиви-ровал эетеразы сывороточного происхождения. Если источником поступления в мочу была сыворотка крови, а не почка, одновременно выявлялся изофермент бутирилхолинэстеразы, который всег-

-Го-

да имеет сывороточное происхождение.

Изоферменты лейцднаминопептидазы /ЛАП/ исследовались в 10$ гелеВ качестве субстрата использовался -лейцин-^ -нафтиламид, использовался трис-малеатный буфер с рН 6,0, реакция азосочетания проводилась с черной К солью.

Изоферменты кислой фосфатазы исследовались в 7,5% геле, в качестве субстрата использовался а-нафт ил фосфат, для реакции азосочетания использовался прочный синий Б. Использовался 0*2 М ацетатный буфер с рН 5,Р.

Изоферменты лактатдегидрогеназы определялись в 5$ геле по феназинметасульфатгетразолиевой реакции.

Электрофоретическая подвижность изоферментов /ЭФП/ определялась по отношению к добавляемому красителю - бромфеноло-вому синему. Исключение составляли изоферменты лейцинаминопеп-тидаз'ы, так как электрофорез в этих случаях проводился ещё 20 минут после выхода красителя из геля. В этих случаях ЭФП определялась по отношению к фронту альбумина, специально подкрашиваемого. амидочерныы В после выявления полос активности ЛАП ют по отношению к добавляемому гемоглобину.

Определение бега-2-микроглобулинов в 1фови и моче проводилось в радиоизотопной лаборатории Областной клинической больницы /врач Л.Н»Свиридешсо/„ радиоиымунным методом* используя стандартные.наборы по методике, рекомендованной изготовителем /МИНСКА

Желчные кислоты определялись также в радиоизотопной лаборатории /врач Л.Н.Свириденко/ радиоиммунным методом по рекомендованной изготовителем реактивов методике /МИНСК/.

ПОЛУЧЕНШЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

идентификация изоферментов лейцинаминопептидазы /ЛАП/ и кислой фосфатазы /КФ/ проводилась на основании иг определения в сыворотке крови и моче здоровых людей, больных с заболеваниями почек и в экстрактах органов /почках, печени, поджелудочной и предстательной железег кишечнике/.

В настоящее время считается, что источником лейцинаминопептидазы сыворотки крови является печень, а её повышение там - отражает прежде всего наличие холестаза. Источником ЛАП мочи считаются почки, а её повышение в моче свидетельствует о поражении проксимальных канальцев. В зависимости от используемого субстрата в сыворотке крови выделяют 2-5 изоферментов ЛАП.

Нами было установлено, что у здорового человека в сыворотке крови и моче определялся только I изофермент с ЭФП по отношению к быстрому фронт у альбуминов 0,42-0,44 /ЛАП-2/.

Из 23 больных с заболеваниями почек /12 - хронический пиелонефрит, 3 - острый гломерулонефрит, 8 - хронический гло-мерулонефрит/ у 16 был выявлен в моче дополнительный быстрый изофермент с ЭФП по отношению к альбумину 0,6-0,64 /ЛАП-1/. С наибольшей частотой ЛАП-1 выявлялся в моче при хроническом пиелонефрите /у 10 из 12 больных/.

При изучении изоферментов экстрактов органов только в почках обнаружен изозим с аналогичной ЭФП. Таким образом, ЛАП-1 моче - это маркер почечного повреждения.

Изофермент с подвижностью ЛАП-2 содержался в экстрактах, почек, печени и поджелудочной железы. Источником его в моче, по нашему мнению, может быть как сыворотка крови, откуда он поступает в мочу при заболеваниях печени несмотря на свою зна-

чительную молекулярную массу, так и почки, поскольку при уремии этот изофермент в моче перестает определяться. Диагностическое значение имеет исчезновение ЛАП-2 из мочи, свидетельствующее об атрофии, некрозе или тяжелой ишемии канальцев.

В сыворотке крови у больных с холестазом появляются дополнительные медленные изоферменты ЛМ1-3,4. С аналогичной подвижностью изоферменты содержались в кшечнике и поджелудочной железе. Особенно интенсивной при холестазе была стартовая полоса ЛАП-5, содержащаяся также в больших количествах в экстрактах печени.

Кислая фосфатаза также содержится в моче, а источником её происхождения там в ряде работ считалась предстательная железа. Наш исследования не подтверждают этого.

У здорового человека /мужчин и женщин/ в сыворотке крови и в моче содержится I изофермент с ЭФП по. отношению к бромфе-ноловому синему 0,32-0,34. Источником этого изофермента в сыворотке крови являются эритроциты и тромбоциты. В мочу, пови-дамому, этот изофермент поступает из крови, поскольку в экстрактах исследованных органов /почек^ печени, поджелудочной и предстательной железы, кшечнике/ изофермент с аналогичной подвижностью не обнаруживался. Против его простатического происхождения свидетельствует обнаружение указанного изофермента в моче как мужчин, так и женщин.

Из 19 больных хроническим пиелонефритом у 10 в моче был выявлен второй изофермент кислой фосфатазы /КФ-2/ с ЭШ 0,250,27. Наибольшее количество изофермента с такой ЭШ содержалось в почках, хотя и в других органах он также обнаруживался. Появление в моче КФ-2 мы считали- свидетельством почечного повреждения.

-13В предстательной железе содержались очень медленные изо-ферменты - интенсивный стартовый и два более быстрых /ЭШ 0Д1 и 0,13/. Они были выявлены также у 5 больных с простатитами в моче.

Кроме того, в сыворотке крови при гемолизе эритроцитов также появлялась медленные изоферменты с ЭФП 0,11 и 0,13. При: гломерулярных нарушениях они могут поступать в мочу. Для их отличия от простатических необходима инактивация формальдегидом:: простатические инактивируются им, а эрйтроцитарные нет.

Таким образом, канальцевые нарушения будут характеризоваться появлением в моче ДАП-1 и КФ-2. Также об этом будет свидетельствовать появление в моче почечных изоферментов карбоновых эстераз /КЭ-5а/, увеличение в моче содержания бета-2-микроглобулинов и появление канальцевой протеинурии, выявляемой при диск-электрофорезе белков мочи.

О гломерулярных нарушениях свидетельствовало обнаружение неселективной протеинурии - появление в моче белков, более медленных, чём трансферрин,, поступление из сыворотки крови изоферментов ШП-3,4,5 ;К&-3,4,5 и ЛДГ-4»5.

7 больных острым вирусн-ым гепатитом о поражении почек свидетельствовало появление в моче почечных изоферментов карбоновых эстераз /КЭ-5,5а/ - у 12 из 22 /54%/, почечного■йзофермента лейцинаминопептйдазы /ЛАЙ-1/ у 17 из 22 больных /77$/ и почечного изофермента кислой фосфа-тазы /КФ-2/ у I из 17 больных /6%/. Изменения изоферментов мочи определялись одинаково часто как при вирусном гепатите "А", так и "Б". Изменений белков и ферментов"мочи, свидетельствующих о гломерулярных нарушениях, не обнаружено.

При хроническом активном гепа-

-14т .и т е частота изменений изоферменгов ЛАП и КЗ мочи была меньшей, чем при остром. Но в отдельных случаях имело место развитие более тяжелых почечных повреждений. Так, ЛАП-1 в моче обнаружен у 20 из 45 больных /44$/, КЭ-5,5а - у 17 из 46 /37$/. О более тяжелом поражении почек свидетельствовало обнаружение в моче Ш-2 - 9 из 45 случаев /20%/, появление ка-нальцевой протеинурии - у 4 из 46, обнаружение в моче КФ-3,4, 5 - у 6 из 45 больных, неселективной протеинурии - 2 из 46.

При хроническом лерсистирующем гепатите изменения в спектре белков и изоферментов мочи отсутствовали.

У 58 больных циррозом печени частота изменений изоферментного и белкового спектра мочи характеризовалась следующим: почечный изофермент ЛАП-1 обнаружен у 37 больных /63,8$/ ; ДАЛ-3,4,5 - у 9 больных /15„52/ ; КЗ-5,5а -33 /57$/ ; КФ-2 - 24 /41,32/ ; КФ-3,4,5 - 8 /13,82/, канальце-вая протеинурия у 10 /17$/, неселективная протеинурия - у 4 больных. Основной причиной поражения почек при циррозе печени было наличие холе стаза /первичный билиарный цирроз/ и портальной гипертонии.. Без этих синдромов частота поражения почек была минимальной.

Среди больных циррозом печени была выделена группа больных /20/, у которых: уровень билирубина был нормальный ш субнормальный /32,3 - 9,1 ммоль/д/, а содержание желчных кислот очень высоким /466 - 172 мг/мл/ при. норме 27 ± 8,0 мг/мл. В этих случаях частота обнаружения в моче ЛАП-1 была 8055, КЭ-5,5а - 452, КФ-2 - 502. Как известно, имеется мнение о возможности токсического действия на почки как билирубина, так и желчных кислот. При наличии желтухи разграничить эти два фак-

тора невозможно, поскольку имеет место одновременное увеличение билирубина и желчных кислот в сыворотке крови. Выделенная наш группа позволила продемонстрировать взаимосвязь между высоким уровнем желчных кислот крови и частым повреждением почек.

Наиболее тяжелые поражения почек отмечается у больных кальхулезным холециститом с механической желтухой, с наличием вторичного холестаза. Эти изменения выявлялись уже на 2-3 день после появления желтухи и исчезали через 2-3 месяца после операции. В этих случаях чаще всего выявлялись не только канальцевыэ, но и гломерулярные нарушения.

Частота изменений спектра изоферментов и белков мочи в зависимости от основного печеночного синдрома /цитолиз, портальная гипертония,, первичный /билиарный цирроз/ или вторичный /механическая желтуха/ холеста^1 представлена в таблице I.

Поражение почек у больных с заболеваниями печени может быть диагностировано с помощью определения в моче содержания бета-2-микроглобулинов /таблица 2/. Их высокий уровень свидетельствует о появлении канальцевой протеинурии и поражении канальцев. Однако сравнение этого теста с результатами определения почечных изоферментов в моче свидетельствует о. значительно большей чувствительности последних4

Что же касается сравнения диагностической значимости определения в моче бета-2-микроглобулинов и канальцевой протеинурии методом диск-электрофореза, то первый метод на 20-25$ выявляет поражение канальцев чаще, чем второй. Однако диск-электрофорез имеет то преимущество, что его результаты более однозначны и демонстративны, и не допускают двусмысленности . при трактовке результатов исследования.

Таблица I.

Частота почечных маркеров поражения почек в зависимости от ведущего печеночного синдрома

I ¡Первич- ¡Вторич- ¡Портальная

¡Цитолиз i ный | ный ¡гипертония Маркер { ¡холе стаз ¡холестаз;

_ I /7 =36 I /7 =22 ! /7 =22 ! П =29

Канальцевые нарушения:

Почечный изофермент ЛАП 21/59$/ 19/86$/ 18/82$/ 22/7656/

Почечный изофермент КФ О И/50%/ 10/45%/ 16/55%/

Почечные изоферменты

КЗ-5,5а 15/44%/ 18/82$/ 10/45$/ 20/70%/ .

Канальцевая протеинурия 0 7/32$/ 10/45$/ 5/17$/

Увеличение в-2-МГ мочи - 8 из 15/53$/ - 5 из 12/40$/

Гломерулярные нарушения:

Изоферменты ЛАП-3,4,5 0 П/50$/ 6/27$/ 4/13$/

Изоферменты КФ-3,4,о 0 9/41?»/ 6/27$/ 4/14$/

Изоферменты КЭ-5 0 5/23%'/ 4/18$/ 4/13$/

Изоферменты ЛДГ-4,5 0 4/19$/ 9/40$/ 3/10$/

Неселективная протеинурия 0 2/9$/ 5/23$/ 2/7$/

Содержание в крови бета-2-микроглобулинов при заболеваниях печени повышено, однако связать это с гломерулярными нарушениями, изменениями фильтрационной способности почек, трудно, поскольку причинбй роста в-2-МГ крови может быть лимфоцитар-ная инфильтрация печени, так как лимфоциты являются важным источником образования бета-2-микроглобулинов. Поэтому мы от-

давали предпочтение методам диск-электрофореза белков и ферментов мочи для характеристики гломерулярных нарушений.

Таблица 2.

Содержание бета-2-микроглобулинов в крови и моче у больных заболеваниями печени /М ¿/77/

Диагноз —1--т i i i Л i i j Бета-2-МГ крови мг/л | Бета-2-МГ f" мочи ! мг/л"

Здоровые 15 1,2 ± 0*15 0,06 ± 0,02

X А Г 21 4,5 ± 1,2* 1,4 ± 0,3х

X П Г 19 1,6 ± 0,2 0,08 t 0,03

Билиарный цирроз 9 7,0 ± 1,4я 1,3 ± 1Д*

Цирроз печени с not тальной гипертоние? ~ 12 5,.44 i 1,1* I,18 * 0,42х

Нефриты '4 пиелонефрит +■ 12 8,29 ± 2,8* 3r4 i 2,1*

8 ХГН/

Примечание: а - указанные величины достоверно отличаются от здоровых лиц при р 0,05'

В тяжелых случаях поражения канальцевого аппарата почек у больных с печеночно-клеточной недостаточностью, механической желтухой, особенно при развитии острой послеоперационной пе-ченочно-почечной недостаточности и рефрактерном к лечению асците в моче отмечается исчезновение ранее определявшихся почечных. изоферментов. Особенно демонстративна в этих случаях картина при определенна изоферментов лэйцинаминопептидазы: исчезают 1АП-1 и ЛАП-2, а на старте по-прежнему определяется

стартовый бшшарный изофермеят ЛАИ-5, как свидетельство гло-мерулярных нарушений. Такая картина свидетельствует о тяжелой ишемии канальцев, канальцевом некрозе или атрофии канальцевого аппарата. Бета-2-микроглобулины также перестают определяться в моче.

Предложенные нами методы позволяют оптимизировать лекарственную терапию больных с заболеваниями печени.

Это касается прежде всего лечения портальной гипертонии. Имеется тесная взаимосвязь между печеночной и почечной гемодинамикой: усиление портальной гипертонии и появление асцита снижает почечный кровоток и функцию почек, что в свою очередь способствует возникновению рефрактерного к лечению асцита и 1фовотечениям из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Поэтому применение лекарств при портальной гипертонии и отечно-асцитическом синдроме должно производиться с учетом их влияния на состояние почек.

В настоящее время при портальной гипертонии применяется бета-едреноблокаторы и антагонисты кальция. При этом следует иметь в виду возможность отрицательного влияния бега-адрено-блокаторов на кровоток и функцию почек. Также антагонисты кальция /АК/ могут ухудшать щювоснабжение органов и тканей у больных циррозом печени. Это обусловлено тем, что у этих больных имеется нередко периферическая вазодилатация, которая имеет двойное значение: с одной стороны это может улучшать кровоснабжение органов и тканей, в том числе почек, а с другой стороны - может приводить к ухудшению их кровоснабжения вследствие чрезмерной естественной или вызванной АК вазодилатации, что ухудаает функцию почек и печени.

Почки являются самым чувствительным органом к изменениям

центральной и периферической гемодинамики, поэтому по их состоянию

можно судить otí адекватности действия как вазодилятаторов, так и препаратов, повышающих сосудистый тонус и снижающих портальное давление /бета-адреноблокаторы/.

У 22 больных была изучена эффективность лечения портальной гипертонии при циррозе печени обзиданом и коринфаром в зависимости от состояния почек. Коринфар использовался у 10 больных, обзидан -у 12, одновременно оба препарата попеременно использовались в 6 случаях. Предварительно проводилась проба с коринфаром /приём 20 мг сублингвально/ или обзиданом /приём 40 мг сублингвально/. До и через 2 и 4 часа после приёма препарата изучалась центральная гемодинамика, состояние кровотока в портальной, селезеночной, нижней полой вены /путем измерения их диаметра/ на ультразвуковом аппарате фирмы "Т01ЕИВА", одновременно определялись изоферменты и спектр уропротеинов мочи.

Из 10 больных приём коринфара в двух случаях не влиял на изо-ферментный спектр мочи, у 4-х отмечались положительные сдвиги: исчезал почечный изофермент ЛАП-I, КЭ-5а и КФ-2. У других 4-х пациентов влияние коринфара на.состояние почек было расценено как отрицательное.

Елияняе обзидана на состояние почек было отрицательным у 5 больных, индифферентным - у 7.

С точки зрения состояния почек , назначать обзидан больным портальной гипертонией следует при компенсированном циррозе печени и умеренном нарушении функции почек: наличие в моче только почечных изоферментов ЛАП и Ш. При декомпенсированном циррозе и значительных изменениях в почках предпочтительней лечение коринфаром.

На основании проведенных исследований нами совместно о врачём-хирургом Ю.И.Ерофеевнм, канд. мед. наук, асс. кафедры

хирургии ФУВ, внесены некоторые коррективы в схему лечения послеоперационной острой печеночно-почечной.недостаточности у больных калькулезннм холециститом.

Важнейшей причиной развития острой печеночно-почечной недостаточности /01ШН/ является появление почечной ишемии вследствие гипотонии, гиповолемии и гипоксии.

Для ликвидации артериальной гипотензии наряду с мезато-ном и норадреналином в лечение включался допамин в дозе 5 мкг/кг глин, улучшающий почечный кровоток и снимающий спазм почечных сосудов под влиянием симпатомиметиков. Одновременно улучшается печеночный кровоток. После нормализации ДЦ вводился трентал в/в. Количество вводимой жидкости не должно превышать 500 мл + диурез. При анурии введение лазикса в сочетании с допамином и тренталом может восстановить диурез.

Применение в первые послеоперационные дни гентамицина и других ашногликозидов ухудшает, по нашим данным, состояние' шчек. Следует в этот период предпочесть назначение ампициллина и карбенищштна. Вторым препаратом могут быть цефало-спорины. Применение же других антибиотиков помимо указанных трех групп, вообще не имеет смысла, поскольку к ним нечувствительна бактериальная флора больных с гнойно-септическими осложнениями калькулезного холецистита.

В пользу такого подхода свидетельствуют следующие наш! данные: из 7 больных, у которых сразу после операции был назначен карбенициллин, ампициллин, оксациллин, только в одном случае отмечалось исчезновение изоферментов ЛАП в моче. Из 5 больных, которым проводилось в первые дни лечение гентамици-ном, в трех случаях отмечалось исчезновение изоферментов ЛАП мочи, а в одном случае заболевание закончилось летально, хотя

связать это с гентамицином было нельзя, так как имелся ряд других отягощающих моментов /поздняя операция, тяжелые нарушения функции печени и почек уже до операции, кровотечение в послеоперационном периоде/. На основании исследования изоферментов мочи у больного был диагностирован канальцевый некроз, что нашло подтверждение при посмертном гистологическом исследовании почек.

При лечении отечно-асцитического синдрома диуретиками необходимо иметь в виду, что изменения белк«во-ферментного спектра мочи не отражаются на эффективности диуретической терапии. Однако появление рефрактерного к лечению асцита сопровождается исчезновением из мочи почечных изоферментов. В этих случаях необходимо увеличить дозу вероширона, назначить трен-тал, допамин, каптоприл одновременно с диуретиками. Если эффект лечения по-прежнему отсутствует, необходимо делать пара-центез с последующим введением альбумина или свежей плазмы /при отсутствии симптомов портокавальной энцефалопатии/. После парацентеза функция почек может улучшиться и восстановиться чувствительность к диуретикам.

Все вышеизложенное позволяет нам отвергнуть существующую точку зрения о том,, что "печеночная нефропатия" не влияет на прогноз заболевания и даже не усложняет лечение при хронических заболеваниях печени", высказанную Б.И.Шудутко в известной монографии, посвященной вторичным нефропатиям /1987/.

Наша работа свидетельствует об обратном - диагностика почечных поражений при печеночных заболеваниях позволяет и прогнозировать течение основной болезни, и проводить дифференцированный выбор лекарственных препаратов, и контролировать их применение.

-22-

выводы

1. Методы диск-электрофореза белков и ферментов мочи позволяют диагносцировать поражение канальцевого и гломерулярного аппарата почек. Для канальцевых нарушений характерно появление в моче почечных изоферментов лейцинаыинопептидазы /1АП-1/, кислой фосфатазы /КФ-2/, карбововых эстераз /КЭ-5,5а/, канальце-вой протеинурии, увеличение секреции бета-2-микроглобулинов,

для глом&рулярных - поступление в мочу высокомолекулярных сывороточных изоферментов / ЛАП-8,4,5, КФ-3,4, КЭ-5, ЛДГ-4,5 /, неселективная протеинуриа.

2. У больных острым и хроническим активным гепатитом без холестаза и портальной гипертонии изменения канальцевого аппарата умеренно выражены и характеризуются поступлением в мочу почечных изоферментов лейцинаыинопептидазы и карбоновых эстераз.

3. Поражение почек у больных циррозом печени характеризуется углублением и учащением поражения канальцевого аппарата: наряду с почечными изоферментами лейцннаминопептидазы и карбоновых эстераз в моче появляется почечный изоферменг кислой фосфатазы.» канальце— вая протеинурия. Одновременно начинают выявляться гломерулярнне нарушения. Тяжесть поражения почек обусловлена высоким уровнем желчных кислот в сыворотке крови, портальной гипертонией и холес-тазом.

4. Наибольшая выраженность поражения почек отмечается у больных механической желтухой: имеет место частое одновременное развитие канальцевых и гломерухярннх нарушений.

5. У больных с печеночно-клеточной недостаточностью, острой послеоперационной печеночно-почечной недостаточностью, декомпенсиро-

ванном циррозе печени в моче исчезают почечные изоферменты лейцин-аминопептвдазы, карбонови эсгераз, кислой фосфагазы, выявляются только крупномолекулярные сывороточные изоформи этих ферментов. Это свидетельство тяжелой ишемии канальцев, их атрофии или некроза.

6. Изучение влияния обзидана и коринфара на гемодинамику и спектр изоферментов мочи может характеризовать адекватность или неадекватность лечения синдрома портальной гипертонии. При компенсированном циррозе и отсутствии тяжёлого почечного поражения более целесообразно применение обзидана, при наличии же последнего у больных декоы-пенсированным циррозом - коринфара.

7. Исследование спектра изоферментов и белков мочи позволяет выявлять нефротоксическое действие антибиотиков / пеншщялинов, цефало-споринов, амяногликозвдов/ при лечении гнойно-септической инфекции у больных калькулёзным холециститом.

ПРАКГИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления поражения почек у больных острыми и хроническими заболеваниями печени рекомендуется использовать метод диск-электрофореза белков и ферментов /лейцинаминопептидазы, кислой фосфатазы,. карбоновых эстераз/ мочи.

2. Лечение синдрома портальной гипертонии у больных компенсированным циррозом печени без выраженных изменений со стороны почек рекомендуется проводить бега-адреноблокатораыи, при развитии тяжёлых почечных повреждений - антагонистами кальция.

3. При возникновении рефрактерности к действию диуретиков у больных отечно-асцитическим синдромом рекомендуется дополнить терапию каптоприлом, тренталоы, допамином. Если рефрактерность не исчезает, а в моче перестают определяться почечные изоферменты лейцинаминопептидазы - проводить парацентез,

4. В послеоперационном периоде у больных калькулёзным холециститом для предотвращения развития острой печеночно-почечной недостаточности рекомендуется тщательный контроль за гемодинамикой, объёмом циркулирующей крови, лекарственное воздействие на почечную ишемию /трентал, допамин/; для борьбы с гнойно-септической инфекцией -

в первые дни после операции использовать карбенициллин, ампициллин, затем — цефалоспорины, и, наконец, наиболее нефротоксичные антибиотики - аминогликозиды.

Сшсок работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Исследование изоферментов лейцинаминопептидазы и кислой фосфатазы мочи при заболеваниях печени и почек // Циркуляторная нефропатия,-Волгоград, 1990. - С. 24-27 /совместно с В.А.Соломатиным/

2.Исследование некоторых изоферментов мочи в диагностике печеночной нефропатии //Актуальные проблемы медицинской науки и практики. -Волгоград, 1992. - С.69