Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Диагностическое значение нарушения парциальных функций почек у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом

На правах рукописи

Богданова Наталья Алексеевна

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЯ ПАРЦИАЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ С ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫМ

РЕФЛЮКСОМ

14 00 09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

17287В

003172876

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московском государственном медико-стоматологическом университете» Росздрава

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Кириллов Владимир Иванович доктор медицинских наук, профессор Чумакова Ольга Васильевна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Сергеева Тамара Васильевна Доктор медицинских наук Гаврилова Валерия Аркадьевна

Ведущая организация:

ФГУ Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится «01» июля 2008 г в 11 часов на заседании Диссертационного совета Д 001 023 01 при Государственном учреждении Научный центр здоровья детей РАМН по адресу 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Автореферат разослан «30» мая 2008 г

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева А Г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Среди больных с нефрологической патологией пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) занимает 2 место после инфекций мочевой системы (ИМС) [Greenfield S Р , Wan J , 1996], а в общей популяции детского населения встречается с частотой от десятых процента до 1-2 % [Яцык П К , Звара В, 1990; Goldraich NР , Barrat TM., 1987, Arant В S., 1991, Tsai M. et al 1998], что не соответствует истинной распространенности, ввиду «немого» характера данного состояния В малых обследованных группах, в частности по поводу первой атаки инфекции мочевой системы, ПМР диагностируется примерно у трети детей [Olbing Н et al, 1992, Tojoura М et al, 2001]

Основную опасность при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса представляет развитие рефлюксной нефропатии (PH) [Goldraich N Р, Goldraich L N, 1992, Smellie М et al, 1998], занимающей значительное место (5%-10%) среди причин хронической почечной недостаточности [Avner Е Р et al., 1995, Fivush В.А , et al, 1998, Hatton Sh et al, 2002]

Общепринятым диагностическим критерием рефлюксной нефропатии является формирование необратимых нефросклеротических изменений по рентгенологическим признакам и/или стойким нефросцинтиграфическим дефектам, что и легло в основу классификации патологии по типу почечных рубцов [Smellie JM, 1975] В то же время, расстройства уродинамики как следствие анатомического [Sharma R К. et al ,2001], так и функционального пузырно-мочеточникового [Watanabe Т, 2003] сопровождаются достаточно ранними функциональными нарушениями тубулярного аппарата Имеются немногочисленные сведения о рефлюксогенном нарушении реабсорбции отдельных низкомолекулярных протеинов в проксимальных канальцах [Махачев Б М и др 2005, Bonadio М. et al, 1979, Assadi F К , 1996; Tomlison P.A, 1996, Konda R et al, 1997; Barrat TM. et al, 1999] в сочетании с потерей более крупных белков (N-ацетилглюкозоаминидазы - NAG, и антигена щеточной каемки - ВВА) в следствие тубулярных повреждений [Ginevri F et al, 1992, Goonasekera CDA et al, 1996] В этих работах подчеркивается диагностическое значение выявленных изменений, главным образом, при тяжелых и двусторонних рефлюксных нефропатиях /

Весь спектр белков мочи, позволяющий оценить состояние нефрона на всем протяжении, у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом не, исследован. Имеются лишь единичные работы, установившие по данным

уропротеинограммы (УПГ) тубулярный тип протеинурии при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей [Настаушева Т JL, 1997] Как правило, при анализе уропротеинограммы у детей с нефропатиями используются только средние значения, либо фиксируется лишь число выявляемых фракций, что затрудняет практическое применение полученных данных [Абасеева Т Ю , 2001; Приходина Л С 2001, Guder W G et al., 1997, Tencer J et al, 1998]

Признаки повреждения дистальных канальцев в виде почечного канальцевого ацидоза и вторичного псевдогипоальдостеронизма выявлены при расстройствах уродинамики, чаще механической природы [Monnen L А et al., 1993, Melzi М L et al, 1995, Chandar J et al, 1996, Marra G et al., 1997, Drozdz D. et al, 1998, Sharma RK et al, 2001] Исследования функции компенсации метаболического ацидоза касаются лишь детей с пиелонефритом без акцента на предшествующую патологию в виде пузырно-мочеточникового рефлюкса [Сергеева ТВ, 1970, Тухватулина РР, 1991, Коровина НА и др , 2000]

В доступной литературе мы не встретили данных оценки диагностической значимости для развития рефлюксной нефропатии фракций белкового спектра мочи с учетом нормативных количественных параметров уропротеинов и функции компенсации метаболического ацидоза под влиянием ускоренной нагрузки хлоридом аммония, а также влияния других клинических характеристик пузырно-мочеточникового рефлюкса на результаты указанных методов

Цель работы: установить диагностическую значимость нарушений парциальных функций почек у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом при наличии или отсутствии рефлюксной нефропатии

Задачи исследования:

1 Изучить особенности белкового спектра мочи с предварительным определением нормативных показателей у пациентов референтных групп

2 Оценить влияние активности инфекции мочевой системы и/или степени пузырно-мочеточникового рефлюкса на показатели уропротеинограммы

3. Выявить особенности компенсации метаболического ацидоза в нагрузочном тесте с хлоридом аммония у детей с пузырно-

мочеточникового рефлюкса и рефлюксной нефропатией

4 Определить зависимость ацидогенетичской функции почек от активности инфекции мочевой системы, степени пузырно-мочеточникового рефлюкса и его локализации

5 Разработать диагностический алгоритм для выявления группы риска по развитию рефлюксной нефропатии

Научная новизна исследования

Впервые при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей проведено исследование белкового спектра мочи и компенсации метаболического ацидоза, позволившие выявить ранние нарушения парциальных функций почек преимущественно в проксимальном и дистальном отделах тубулярной системы при рефлюксной нефропатии

Впервые определены ранние признаки рефлюкс-нефропатии при физиологически низкой протеинурии в виде снижения реабсорбции низкомолекулярных и, в меньшей степени, уропротеинов с МВ 80-110 кДа и высокомолекулярных протеинов в проксимальных канальцах Установлено, что изменения уропротеинограммы мало зависели от стадии инфекции мочевой системы Однако, период активных проявлений микробно-воспалительного процесса характеризовался по сравнению с ремиссией, диспропорциями низкомолекулярных протеинов и падением экскреции высокомолекулярных протеинов с МВ >110-180 кДа Дилятирующие варианты пузырно-мочеточникового рефлюкса вне зависимости от наличия рефлюксной нефропатии сопровождались нарастанием экскреции низкомолекулярных протеинов и ее снижением по отношению к белкам с МВ 80-110 кДа

Впервые в нефрологии установлены ранние признаки развития нефросклеротических процессов в виде снижения доли низкомолекулярных протеинов мочи, уропротеина с МВ 80-110 кДа на фоне нарастания общей протеинурии, главным образом, за счет альбуминов, трансферрина и высокомолекулярных уропротеинов

Впервые в нефрологии детского возраста выявлено снижение экскреции уропротеина с МВ 92 кДа у пациентов с тяжелой рефлюксной нефропатией, сопровождающейся выраженной потерей белка с мочой, особенно в активной стадии инфекции мочевой системы

Впервые в отечественной нефрологии было установлено присущие рефлюксной нефропатии вне зависимости от степени пузырно-

мочеточникового рефлюкса нарушение функции ацидогенеза в виде замедления темпов компенсации метаболического ацидоза, в большей степени в периоде активных проявлений инфекции мочевой системы

Практическая значимость

Полученные данные позволяют использовать результаты простого метода с ускоренной нагрузкой хлоридом аммония и электрофореза белков мочи в градиентном полиакриламидном геле в качестве дополнительных диагностических критериев развития рефлюксной нефропатии Неинвазивный характер методик позволяет проводить повторные исследования, в том числе в амбулаторной практике

Разработанные нормативные показатели уропротеинограммы в абсолютных и процентных значениях (с учетом предлагаемых колебаний отдельных компонентов белка мочи) дают возможность достоверно оценить результаты исследования белкового спектра мочи

Наибольшей информативностью обладают исследования при исходной рН мочи >5,3 в 2-4 порциях пробы с хлоридом аммония, а так же сочетано высокие показатели низко- и среднемолекулярных протеинов, низко-, средне- и высокомолекулярных протеинов в абсолютном и процентном выражении

Для исключения влияния активности инфекции мочевой системы на результаты предложенных методов диагностики рефлюксной нефропатии целесообразно их проведение в стадии ремиссии заболевания

Признаки ранних нарушений парциальных функций почек у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом являются факторами риска развития нефросклеротических изменений

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую деятельность отделений нефрологии, урологии, центра гравитационной хирургии крови и гемодиализа детской городской клинической больницы имени святого Владимира г Москвы Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре педиатрии ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета» Росздрава

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 в центральной печати

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры детских болезней ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета и сотрудников Детской городской клинической больницы Святого Владимира (г.Москва, 2008), на конкурсе молодых ученых в рамках VI конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007)

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 143 страницах компьютерного текста, содержит 37 таблиц, 15 рисунков, библиографический указатель включает источников литературы - 63 отечественных и 188 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 113 детей (М Д - 14 99, 1 7) в возрасте от 3 до 18 лет (11,7 ±2,3) с ПМР I-IV степени ПМР I (п=18), ПМР II (п=54), ПМР III (п=37), ПМР IV (п=4) 59 пациентов из них не имели нефросклероза (М Д - 3-56, I 19), у 54 выявлена рефлкжсная нефропатия различной степени по классификации J M Smellie и др (1975)' тип А (п=1), тип В (п=25), тип С (п=24), тип D (п=4) Среди больных с рефлюксной нефропатией преобладали дети школьного возраста (79,6%) по сравнению с пациентами без нефросклероза (69,5%) 61 ребенок обследован в период активных проявлений инфекции мочевой системы (главным образом, пиелонефрита -82,0 %), 52 - в периоде ремиссии

У всех больных скорость клубочковой фильтрации не отличалась от нормы и находилась в пределах 80-120 мл/мин/1,73 м2. В 4-х случаях (3,5%) у детей с тяжелым нефросклерозом отмечено снижение функции почек по осмотическому концентрированию в пробе Зимницкого Показатели электролитного обмена в исследованных группах были в пределах возрастных нормативов Диагноз пузырно-мочеточникового рефлюкса базировался на результатах микционной цистоуретрографии

Основным методом диагностики рефлюксной нефропатии являлась экскреторная урография Кроме того, определялись изменения при

допплерографическом исследовании почек скорости кровотока и/или резистивных показателей на магистральной почечных артериях

Уродинамическое исследование, проведенное у 32 детей (28,3%) в режиме цистометрии установило гипререфлекторный мочевой пузырь в 21 (65,6%) случаях, гипорефлексию - у 4 детей (14,8%) и норморефлекторный ' неадаптированный мочевой пузырь - у 3 пациентов (9,4%)

Для определения белкового спектра мочи, собранной за 24 часа использовался электрофорез протеинов в градиентном полиакриламидном геле [Ornstein L, Davis BJ, 1964] В результате денситометрической обработки в гелях белковых дорожек и обсчета построенных гистограмм получены цифровые значения индивидуальных уропротеинов и групп белковых фракций Среди низкомолекулярных протеинов выделялись преальбумины - уропротеины с молекулярным весом (MB) -12-25 кДа, 25-50 кДа, 50-65 кДа, среди среднемолекулярных протеинов - уропротеины с MB 69 кДа (альбумин), 70-78 кДа (постальбумины), 79 кДа (трансферрин), 80-110 кДа (посттрансферрины), среди высокомолекулярных протеинов - уропротеины с MB >110-180 кДа, 180400 кДа Отдельно определялся уропротеин с MB 92 кДа Полученные процентные значения пересчитывались на абсолютные показатели (мг/л) с учетом суточной экскреции белка

Функция компенсации метаболического ацидоза оценивалась с помощью ускоренной пробы с нагрузкой хлоридом аммония Хлорид аммония давался однократно, перорально утром натощак, в дозе 0,1/кг в течение 20 минут без ограничения диеты и физических нагрузок Ежечасно исследовалась каждая порция свежевыпущенной порции мочи, после приема хлорида аммония в течение 8 часов с помощью лакмусового теста -полосками для определения pH мочи (Россия, «Лахема-интернешнл») Нормальным считался уровень снижения pH мочи <5,3 через 2 часа после приема хлорида аммония.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программ STATISTIKA 6 0 согласно рекомендациям по проведению медицинской статистики

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У 113 детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом исследован белковый спектр мочи с помощью электрофореза в полиакриламидном геле (п=4б) и состояние функции компенсации метаболического ацидоза в

нагрузочном тесте с хлоридом аммония (п=88) При этом, у 21 ребенка параллельно оценивались результаты обоих методов

Белковый спектр мочи.

Электрофорез белков мочи проведен у детей в возрасте от 3 до 18 лет с пузырно-мочеточниковым рефлюксом без признаков нефросклероза (п=22) и рефлюксной нефропатией (п=24) Большинство больных с рефлюксной нефропатией составили пациенты с типом А и В почечных рубцов (п=19, 79,2%) Двухсторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс установлен в 6 наблюдениях (13,0%). 21 ребенок обследован в период активных проявлений инфекции мочевой системы

Контрольную группу составили 20 практически здоровых детей в возрасте от 4 до 16 лет с отсутствием лихорадочных состояний в анамнезе в ближайшие 3 месяца Колебания показателей общей протеинурии в суточной моче составили 33 мг/л ~ 72 мг/л (М±80=50,40± 10,20 мг/л)

Содержание отдельных уропротеинов выражалось в абсолютных цифрах (мг/л) и процентном значении Наибольшая часть от общего белка была представлена среднемолекулярными протеинами (58,3-78,8%, М±8Б=70,07±8,36%), главным образом с МВ=66-69 кДа (44,8-56,2%, М±8В=50,33±4,77%) Максимально до четверти составили низкомолекулярные протеины с МВ 12-65 кДа (10,3-25,6%, М±80=20,97±4,50 %) В наименьшей степени в белковом спектре мочи представлены высокомолекулярные протеины с МВ >110-400 кДа (6,5-10,8 %, М±8Б=9,17±1,80 %)

Установленные нормативы в целом укладываются в существующее понятие о физиологической протеинурии [Наточин Ю В , 1972, Ота Шик, 1975, ЯосЬсю 1N ег а1, 1998, Рекомендации К/ДОКИ, 2002], количественная оценка которой наиболее надежна при исследовании суточной мочи

Анализ белкового спектра мочи здоровых детей показал примерное соотношение низко средне высокомолекулярных уропротеинов как 20% 70% 10% Доминирование среднемолекулярных протеинов у здоровых детей (главным образом, альбуминов) подчеркивали и другие авторы [Чиж АС, 1983, Настаушева ТЛ, 1997, Оис1ег XVв. а1, 1997] Имеются сведения о наличии в норме и других белковых фракций низкомолекулярных протеинов (микроглобулинов, лизоцима, цитокинов и др ) и тубулярных энзимов [Чиж А С , 1983, Киз1Ше.)п М , е! а1, 1995, Тепсег } « а1., 1998]

В уникальной работе М Milteyi (1979) дан разброс предельных процентных значений уропротеинов у здоровых детей различных возрастных групп По этим, данным абсолютное большинство уропротеинов составляют альбумины (до 60%), на долю низкомолекулярных протеинов приходится до 20%-40%, а в класс высокомолекулярных протеинов колеблется от 3% до 15% Указанные показатели физиологической протеинурии несколько отличаются от полученных нами, особенно по содержанию низкомолекулярных протеинов, что может быть связано с наличием в исследованиях автора детей грудного возраста

Методика электрофореза белков мочи предполагала среди уропротеинов с MB 80-110 кДа селективную идентификацию фрагмента с MB 92 кДа, соответствующего по этому параметру белку Тамма-Хорсфалла Данный протеин представляет уникальность вследствие его синтеза и секреции исключительно в эпителии дистальных извитых канальцев и толстой части восходящего отдела петли Генле [Kumar S , Muchmore А , 1990], данных об его уровне в моче у здоровых детей мы не встретили Суточная экскреция белка Тамма-Хорсфалла составила 0,7-4,2 мг/л, а его процентный вклад в протеинурию -2-6%

В обследуемой группе из 46 детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом показатели общей протеинурии колебались от 22 мг/л до 2971 мг/л, из них в 19 случаях (41,3%) были идентифицированы только электрофорезом при отсутствии белка, определяемого рутинным методом У больных без признаков рефлкжсной нефропатии уровень протеинурии составил 22-138 мг/л (M±SD=77,9±30,4 мг/л) Физиологическая протеинурия (<72 мг/л) отмечена примерно у половины больных - у 10 из 22 пациентов (45,4%)

Группа детей с нефросклерозом (п=24) была разбита на 2 подгруппы 1) со сравнительно низкой протеинурией (28-130 мг/л, (M±SD=75,8±28,9 мг/л) -16 больных (у 6 или 37,5% с физиологическим уровнем), 2) с высокой протеинурией (149-2971 мг/л, M±SD=781,7±992,2 мг/л) - 8 пациентов

Среди 16 больных, имеющих низкую протеинурию преобладали дети с типом А рубцов (п=12), а тип В отмечен лишь в 4 случаях При высокой протеинурии (п=8) доминировал более тяжелый рубцово-склеротический процесс (тип В п=2, тип С п=5) Это позволило в целом отнести детей 1-ой подгруппы к имеющим «легкую» рефлюксную нефропатию, а 2-й группы -«тяжелую» рефлюксную нефропатию

Сравнительный анализ полученных показателей уропротеинограммы с разработанными нормативами позволил определить частоту их повышенных значений по отдельным классам белков мочи (Рис.1).

25 ВНМП ■ смп о нмп+смп асмп+нмгквмп ■ смп+вмп внмп+вмп ■ норма

ПМР легкая РН тяжелая РН

Рис. 1 Частота повышенных значений уропротеинограммы при ПМР и РН (в %)

В процентном выражении у детей без признаков рефлюксной нефропатии преобладало изолированное нарастание уропротеинов: главным образом среднемолекулярных протеинов (45,4%) и в меньшей степени, -низкомолекулярных протеинов (9,1%), сочетанное повышение касалось лишь низко- и среднемолекулярных протеинов (36,4%). У пациентов с легкими вариантами рефлюксной нефропатии отмечалось более частое увеличением нескольких классов уропротеинов (81,2%), а изолированное нарастание низкомолекулярных протеинов отмечено лишь в 18,8% наблюдений. При тяжелой рефлюксной нефропатии в целом сохранялись подобные особенности уропротеинограммы, в первую очередь за счет изолированного или сочетанного увеличения среднемолекулярных протеинов у всех больных, но имеющиеся отличия носили не столь достоверный характер из-за малого числа наблюдений.

Изучение абсолютных значений (мг/л) основных классов уропротеинов при неосложненном пузырно-мочеточниковом рефлюксе (Рис.2) показало аналогичные особенности уропротеинограммы: преобладание изолированных изменений (63,6%) над сочетанными (27,3%), которые носили более разнообразный характер (низко+среднемолекулярные; низко+средне+высокомолекулярные; средне+высокомолекулярные

протеины). У детей с «легкой» рефлюксной нефропатией обращала внимание особенно высокая частота изолированного повышения низкомолекулярных протеинов (в 37,5%) по сравнению с показателями у пациентов без нефросклероза (в 9,1%). У той же категории больных с рефлюксной нефропатией почти в половине случаев (43,8%) высоким был уровень низко-, средне- и высокомолекулярных протеинов. Отличительной особенностью

I 1

I

| тяжелых вариантов рефлюксной нефропатии являлось одновременное

, повышение всех классов уропротеинов.

ПМР легкая РН тяжелая РН

Рис. 2 Частота повышенных значений уропротеинограммы при ПМР и РН (в мг/л) I

(

Клиническое значение выявленных закономерностей было ' проанализировано в группах детей без признаков нефросклероза и при ; легких вариантах рефлюксной нефропатии. Меньшее диагностическое ( значение имеют результаты анализа фракций уропротеинограммы в случаях [• высокой протеинурии, которая, сама по себе, является веским признаком I нефросклероза. Наибольшей чувствительностью в качестве ранних ' признаков рефлюксной нефропатии обладало сочетанное повышение в мг/л | низко-, средне- и высокомолекулярной протеинурии (43,8%, специфичность [ 90,9%) и в процентном отношении - низко- и среднемолекулярных | уропротеинов (43,8%, специфичность 63,6%). Изолированное абсолютное нарастание низкомолекулярных протеинов встречалось при рефлюксной ' нефропатии несколько реже (37,5%, специфичность 90,9%). Процентное повышение всех классов уропротеинов отмечено в четверти случаев (специфичность 100,0%). Критерием исключения нефросклероза явилось изолированно высокие показатели среднемолекулярных протеинов (%, мг/л) | с чувствительностью 45,4% и 54,5% (специфичность 100,0%, 100,0%). |

Сравнительная оценка подклассов белков мочи представлена на Рис.3. I Наибольший вклад в нарастание низкомолекулярных протеинов у детей без рефлюксной нефропатии вносили белки с МВ 12-25 кДа, в случае же легкого ! нефросклероза - 2-3 протеина данного класса одновременно. У 3-х больных с | тяжелой рефлюксной нефропатией, имеющих повышение процентного | содержания низкомолекулярных белков, нарастали протеины с МВ 12-25 кДа и МВ>50-65 кДа. ,

При примерно равной частоте повышения среднемолекулярных | протеинов в группах обследованных детей, при неосложненном пузырно- , мочеточниковом рефлюксе это происходило за счет главным образом уропротеинов с МВ 66-69 кДа и 80-110 кДа, а при «легкой» рефлюксной 1

нефропатии преимущественно белков с МВ 80-110 кДа. Для прогрессирующего нефросклероза было характерно увеличение процентного содержания альбуминов и трансферрина: у 6 и 4 из 8 больных, соответственно. Повышение уропротеинов с МВ>80-110 кДа выявлено лишь в 2-х случаях. При тяжелой рефлюксной нефропатии у 50,0% детей отмечено повышение 2 или 3 подклассов среднемолекулярных протеинов. Нарастание высокомолекулярных протеинов при рефлюксной нефропатии чаще обусловлено белками с МВ >110-180 кДа.

легкая РН тяжелая РН

В12-25 кДа ■ 25-50 кДа 050-65 кДа □ несколько

Низкомолекулярные протеины

легкая РН тяжелая РН

□ 66-69 кДа М70-78 кДа □ 79 кДа 080-110 кДа ■ несколько

Среднемолекулярные протеины

легкая РН тяжелая РН

Ш 66-69 кДа ■70-78 кДа Р7ЭкДа 080-110 кДа «несколько

Высокомолекулярные протеины

Рис. 3 Частота повышения субклассов уропротеинов при ПМР и рефлюксной нефропатии (в %)

При оценке показателей уропротеинограммы в

абсолютных значениях у детей с ПМР и рефлюксной нефропатией закономерности изменения

фракций белков в моче сохранялись. При тяжелой рефлюксной нефропатии на фоне высокой протеинурии у всех детей нарастали 2 или 3 фракции низкомолекулярных белков, 3 подкласса среднемолекулярных протеинов (у 7 из 8 пациентов) и обе фракции ВМП. Уропротеины с МВ 80-110 кДа были увеличены у 4 больных.

У детей без рефлюксной нефропатией и с начальными признаками нефросклероза

наибольшее диагностическое значение имело сочетанное повышение (в % и мг/л) нескольких подклассов низко- и среднемолекулярных белков: чувствительность - 37,5%; 50,0%, специфичность 81,8%; 90,9% соответственно.

При сравнительном анализе уропротеинограммы больных с физиологической протеинурией было установлено, что дети с легкой рефлюксной нефропатией (п=6) отличались повышенным в % содержанием низкомолекулярных белков, как правило, нескольких подклассов (в 5 случаях), у 2-х детей отмечено сочетанное увеличение одного из высокомолекулярных протеинов с низко- и среднемолекулярными Для больных без нефросклероза (п=10) более характерными являлось увеличение среднемолекулярных протеинов за счет альбуминов и белков с MB 80-110 кДа Таким образом, даже в условиях физиологической протеинурии у больных с рефлюксной нефропатией имеются особенности в уропротеинограмме

Анализ частоты повышенных показателей белкового спектра мочи позволил установить канальцевый тип протеинурии, связанной со снижением реабсорбции белков (главным образом низкомолекулярных) в проксимальном отделе нефрона, при формировании рефлюксной нефропатии Данный тип протеинурии характерен для тубулоинтерстициальных процессов [Абасеева Т Ю, 2001, Приходина JI С , 2001, Федоров Р Н , Кудин М В , 2004, Guder W G et al, 1997] при развитии рефлюксной нефропатии [Лопаткин НА Пугачев АП, 1990, Becker AJ, Kincaid-Smith Р, 1993, Garin EH. et al, 1998] Наши данные совпадают с исследованиями ТЛ Настаушевой (1997), где показано весьма частое присутствие низкомолекулярных белков в моче у детей с пиелонефритом Повышенные значения отдельных низкомолекулярных белков (cti-МГ, рг-МГ, ретинолсвязанный протеин (РСП)), отражающих нарушение реабсорбции в проксимальных канальцах, обладают диагностической ценностью лишь при тяжелых двухсторонних вариантах рефлюксной нефропатии [Tomlinson Р А et al, 1994, Assadi F К , 1996, Goonasekera CDA et al , 1996, Everaert К et al, 1998]

Нарастание частоты встречаемости более крупных по молекулярному весу уропротеинов по мере прогрессирования нефросклероза отражает гломерулярный характер потери белка и деструкцию канальцев

Анализ средних показателей уропротеинограммы представлен в виде самостоятельных процентных значений (Рис 4) У детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом без признаков нефросклероза не отмечено значимого перераспределения белков мочи за исключением повышения уропротеинов с MB 80-110 кДа (р<0,02) и умеренного падения высокомолекулярных белков с MB >110-180 кДа (р<0,05) Протеинурия у

этих больных была связана с нарастанием уровня альбуминов (р<0,001), белков с МВ 80-110 кДа (р<0,001) и, в малой степени, низкомолекулярных протеинов с МВ 12-25 кДа (р<0,05).

При сравнении результатов уропротеинограммы у детей с неосложненным пузырно-мочеточниковом рефлюксе и при развитии «легкой» рефлюксной нефропатии, не отличающихся по общей протеинурии установлено, что формирование рефлюксной нефропатии сопровождалось значительным нарастанием низкомолекулярных (р<0,01), а также высокомолекуляных с МВ >110-180 кДа протеинов (р<0,02), особенно выраженным в абсолютных показателях (р<0,001). При этом абсолютные показатели суммарных среднемолекулярных белков не отличались от нормы, но значительно снижалось их процентное содержание (р<0,001).

Таким образом, развитие рефлюксной нефропатии

сопровождается определенной инверсией экскреции и процентного содержания

альбуминов и низкомолекулярных протеинов. По-видимому, на стадии отсутствия явных признаков нефросклероза в большей степени страдает реабсорбция альбуминов, отражением чего являются сведения о наличии микроальбуминурии при легких Среднемолекулярные протеины вариантах пузырно-

мочеточникового рефлюкса. При появлении первых 1

признаков рубцово-

склеротического процесса

преимущественно нарушается всасывание низкомолекулярных

протеинов.

Высокомолекулярные протеины

Рис. 4 Белковый спектр мочи (%) при ПМР и рефлюксной нефропатии (М±80)

— ■ в -

[□12-25 «Да ■ 25-50 кДа □ 50-65 кДа I

Низкомолекулярные протеины

(йбб-бЗкДо II70-78 «Да 079 «Да □ 80-110 «Да |

15

I

* ¡¡щ ЩШ щ

1-1 1 ' 1 щШ

Норма ПМР легкая РН тяжелая РН

10 110-180 кДа я 180-400 кДа |

У больных с тяжелой рефлюксной нефропатией процентное распределение уропротеинов характеризовалось по сравнению со здоровыми детьми снижением низкомолекулярных протеинов за счет белков с МВ>25-50 кДа, отсутствием отклонений суммарного содержания среднемолекулярных и повышением высокомолекулярных протеинов с МВ>110-180 кДа. При этом, отмечены достоверные диспропорции трансферрина и уропротеина с МВ>80-110 кДа: высокие первые (р<0,05) и низкие вторые (р<0,001). У пациентов с начальными признаками нефросклероза резко снижалась доля низкомолекулярных протеинов (р<0,01- р<0,001), нарастал процент альбуминов (р<0,001) и трансферрина (р<0,05) на фоне снижения уровня белка с МВ>80-110 кДа (р<0,001). Данные по основным классам уропротеинов представлены на Рис.5.

Рис.5 Динамика белкового спектра мочи (%) по мере развития нефросклероза

Наиболее яркой особенностью начальных стадий нефросклероза явилось более, чем двукратное нарастание низкомолекулярных и несколько менее значительное - высокомолекулярных белков. При прогрессирующем характере рефлюксной нефропатии уропротеинограмма приближалась к показателям пресклеротического варианта пузырно-мочеточникового рефлюкса за исключением повышенного уровня высокомолекулярных белков.

На фоне прогрессирования нефросклероза резкое усиление протеинурии (в 10,3 раз по сравнению с «легкой» рефлюксной нефропатией) было обусловлено повышенной экскрецией всех белковых фракций, но в различной степени. С наибольшей кратностью нарастали средне- и высокомолекулярные протеины с МВ 79 кДа (32,5 раз), 66-69 кДа (21,1 раз), >110-400 кДа (12,8 раз), 70-78 кДа (10,2 раз) за исключением уропротеинов с МВ80-110 кДа (в 3,2 раза). Экскреция с мочой низкомолекулярных белков увеличивалась в 2,9-5,4 раза.

Выраженное повышение потерь с мочой крупных молекул уропротеинов свидетельствует, по мнению ряда авторов, о прогрессировании нефросклеротических изменений с вовлечением гломерулярного аппарата и играет переломную роль в качестве неблагоприятного прогностического фактора развития почечной недостаточности у детей с тяжелой рефлюксной нефропатией [White RH, 1992, Sakcqi S et al, 1993], что сопровождается нефротоксическим действием некоторых белков (альбумина, трансферрина), вызывающих тубулоинтерстициальные повреждения [Картамышева Н Н и др , 2005, Мухин Н А., 2005, Alfrey AC et al, 1989].

Оценка процентного содержания уропротеинов в обследованных группах детей (сходных по числу пациентов с рефлюксной нефропатией и уровню общей экскреции белка), не выявила отличий по основным классам белков в моче в зависимости от активности инфекции мочевой системы Изменения касались лишь подклассов белков с MB 12-25 кДа, (увеличение в период ремиссии - р<0,01) и МВ>50-65 кДа (повышение в активной стадии -р<0,05) Нарастание белков с MB 12-25 кДа в ремиссии инфекции мочевой системы трудно объяснить, т к входящие в их состав р2- МГ (12 кДа) и ИЛ-6 (МВ=21-25 кДа), повышаются активную стадию мочевой инфекции у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом Высокий уровень уропротеинов с MB >50-65 кДа в активной фазе может быть связан с секреторным компонентом (МВ=50-74 кДа), играющим важную роль в формировании местного иммунитета при инфекции мочевой системы, или экскрецией с мочой белков острой фазы

Средние показатели фракций высокомолекулярных белков мочи не отличались от показателей у здоровых детей, но имели разную направленность в зависимости от стадии инфекции мочевой системы В частности белки с МВ>110-180 кДа были повышены у пациентов в ремиссии (р<0,02), что может быть связано с активацией локальных механизмов иммунной защиты в виде продукции иммуноглобулина G с МВ=150 кДа [Адаменко О Б , 1996], а уровень высокомолекулярных протеинов с MB 180400 кДа отличался большими значениями (р>0,05), в период развернутых клинических проявлений, что могло быть обусловлено секреторным иммуноглобулином А с MB 335 кДа [Мендыгарина К И, 1985]

В сопоставимых группах детей (по числу пациентов с рефлюксной нефропатией и уровню протеинурии) оценено влияние степени пузырно-мочеточникового рефлюкса на показатели уропротеинограммы Исключены из анализируемых групп пациенты с ПМР I (не встречался при рефлюксной

нефропатии) и ПМР IV (не встречался у больных без рефлюксной нефропатии) При ПМР III по сравнению с ПМР II обнаружены более высокие значения низкомолекулярных белков с МВ>25-50 кДа (р<0,05) и с МВ>50-65 кДа (р<0,05) в сочетании со сниженными показателями среднемолекулярных протеинов с MB 80-110 кДа Указанные особенности уропротеинограммы с учетом приведенных выше данных подтверждают большую вероятность развития рефлюксной нефропатии или наличия не диагностированного нефросклероза при ПМР III

Селективная оценка белка с MB 92 кДа показала наибольшую частоту его высокого процентного содержания у детей с неосложненным пузырно-мочеточниковом рефлюксе (63,6%), при «легкой» рефлюксной нефропатии данные показатели несколько снижались (50,0%), достигая минимума в случае тяжелого рубцово-склеротичного процесса (12,5%)

Анализ средних показателей (%, мг/л) уропротеина с MB 92 кДа у детей без нефросклероза и с «легкой» рефлюксной нефропатией установил достоверно высокие уровни (р<0,01, р<0,0001) При тяжелой рефлюксной нефропатии они были низкими в процентном выражении (р<0,001), и незначительно повышались в абсолютных значениях (р>0,05) Кроме того, отмечалась значительно меньшая доля этого уропротеина по отношению к белкам с MB 80-110 кДа (р<0,001, р<0,0001)

Степень активности инфекции мочевой системы в случае отсутствия нефросклероза не оказывала влияния на стабильно высокие показатели белка с MB 92 кДа (р<0,2, р<0,0001) При рефлюксной нефропатии экскреция данного протеина повышалась лишь в периоде ремиссии (р<0,001)

Установленные изменения белка с MB 92 кДа (предположительно белка Тамма-Хорсфалла) возможно связаны с его участием в патогенезе рефлюксной нефропатии [Zager R А , 1978, Маугег А R. et al, 1983]. Особый диагностический интерес представляет тенденция к снижению частоты повышенных его значений по мере развития нефросклероза и уменьшению экскреции с мочой при тяжелом нефросклерозе, что может быть отражением локализации повреждений в восходящем отделе петли Генле и дистальных извитых канальцах

Функция компенсации метаболического ацидоза

Функция компенсации метаболического ацидоза на фоне ускоренной нагрузки хлоридом аммония исследована у 45 детей без признаков рефлюксной нефропатии и 43 пациентов с нефросклерозом

Анализ почасового определения средних рН мочи (Рис 6) показал большие величины у больных с рефлюксной нефропатией, особенно в 3-й и 4-ой порциях (р<0,001, р<0,001) Индивидуальные значения с рН >5,3, свидетельствующие о снижении функции компенсации метаболического ацидоза, обладали наибольшей диагностической ценностью по показателям чувствительности и специфичности во 2-ой - 4-ой порциях мочи (93,0%, 69,8%, 51,2% и 93,3%, 100,0%, 100,0% соответственно) В последующих порциях у детей с рефлюксной нефропатией данные показатели рН мочи встречались достаточно часто (51,2% - 86,0%), но с меньшей убывающей специфичностью (71,1%, 40,0%, 33,3%,26,7%)

ч/з 1 ч/з 2 ч/з 3 ч/з 4 ч/з 5 ч/з в ч/з 7 ч/з 8 чао часа часа часа часов часов часов часов

I—*-РН (п=43) ПМР (п=45) I

Рис 6 Результаты пробы с хлоридом аммония в зависимости от наличия рефлюксной

нефропатии

Таким образом, для рефлюксной нефропатии характерно снижение функции почек по компенсации метаболического ацидоза в дистальных канальцах, что может являться дополнительным критерием данной патологии

Вторичный дистальный почечный ацидоз описан у детей с нарушением уродинамики вследствие механической обструкции - обструктивной уропатии [Hutcheon R A et al, 1976, Chandar J et al, 1996] Чаще всего речь идет о тонких дефектах ацидофикации мочи, не проявляющихся гиперхлоремическим метаболическим ацидозом [Daniel С , Battle M Р , 1992], которые диагностируются с помощью фуросемидного и аммониохлоридного тестов [Bosio M et al, 1987, Sharma R К et al , 2001] Снижение экскреции аммония и титруемых кислот обнаружено у детей раннего возраста с рефлюксной нефропатией [Яковлева С В , 2002]

В то же время, мы не встретили в литературе сведений о диагностической значимости снижения функции компенсации

метаболического ацидоза, определяемого с помощью метода ускоренной нагрузки хлоридом аммония при рефлюксной нефропатии у детей

Активность инфекции мочевой системы влияла на ацидофикацию мочи в отношении снижения функции компенсации метаболического ацидоза При этом, наибольшие отличия рН касались 2-ой - 4-ой порций мочи после приема хлорида аммония (р<0,05, р<0,01) Снижение титруемой кислотности и аммониогенеза, в том числе в нагрузочном тесте с хлоридом аммония, установлены у детей с пиелонефритом с наличием и отсутствием метаболических изменений [Коровина Н А , 2000; Юрьева Э А , Длин В В , 2002] Подобные закономерности установлены Т В Сергеевой (1970) у детей с первичным и вторичным пиелонефритом без активных проявлений инфекции мочевой системы

Средние показатели рН в отдельных порциях мочи не имели достоверных различий в зависимости от степени пузырно-мочеточникового рефлюкса Тем не менее, отрезок кривой с 1-ой по 5-ую порцию, отражающий темпы подкисления мочи, располагался при ПМР III выше показателей рН мочи у детей с ПМР 1-П Большую вероятность снижения функции компенсации метаболического ацидоза при ПМР III подтверждает и умеренно повышенный процент случаев с показателями рН мочи >5,3 во 2-ой - 8-ой порциях мочи по сравнению с ПМР II (53,6%-85,7% и 46,7% - 76,7%), соответственно

Более частое нарушение указанной функции почек по показателям мочи во 2-ой - 8-ой порциях (в 1,2-2,6 раз), а так же достоверно более высокие их значения через 4 и 5 часов после приема хлорида аммония (р<0,05, р<0,02) при одностороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе по сравнению с билатеральными случаями связано с различной долей с пациентов с рефлюксной нефропатией в сравниваемых группах

Таким образом, по результатам оценки уропротеинограммы и функции компенсации метаболического ацидоза последовательность событий, развивающихся по мере инициации и прогрессирования рефлюксной нефропатии, можно представить в виде схемы (Рис 7)

| низко-средне и высокомолекулярные протеины ^ белок Гамма-Хорсфалла | функция компенсации метаболическог о ацидоза

Рис 7 Последовательность вовлечения нефрона при развитии и прогрессировании рефлюксной нефропатии (по данным уропротеинограммы и пробы с хлоридом аммония)

У детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом без нефросклероза имеется определенная вероятность функциональных нарушений проксимальных канальцев, проявляющихся снижением реабсорбции самых малых низкомолекулярных протеинов (МВ=12-25 кДа) и альбуминов при обычно нормальной компенсации метаболического ацидоза На ранних стадиях рефлюксной нефропатии присоединяются дисфункция ацидогенеза в дистальном отделе нефрона и выраженное снижение реабсорбции низкомолекулярных протеинов в проксимальных канальцах При внешне интактных почках и при развитии рефлюксной нефропатии повышается экскреция белка Тамма-Хорсфалла, составляющего большую часть уропротеинов с МВ 80-110 кДа Развитие тяжелой рефлюксной нефропатии сопровождается тотальным повреждением различных функций нефрона, включая секрецию данного белка в петле Генле

Выявленные изменения уропротеинограммы и показателей функции компенсации метаболического ацидоза являются дополнительным диагностическими критериями инициальных признаков развития

рефлюксной нефропатии, а также прогрессирования нефросклеротического процесса

Выводы

1 Рефлюксная нефропатия у детей сопровождается нарушениями парциальных функций почек с преимущественной локализацией в проксимальном и дистальном отделах тубулярной системы, что проявляется изменением белкового спектра мочи, в том числе при физиологической протеинурии, а также снижением функции компенсации метаболического ацидоза

2 Ранние признаки рефлюксной нефропатии характеризуются нарушением функции реабсорбции в проксимальных канальцах с повышением процентного и абсолютного содержания мочевых низкомолекулярных протеинов и, в меньшей степени, повышения экскреции среднемолекулярных протеинов с молекулярным весом 80-110 кДа и высокомолекулярных протеинов

3 По мере прогрессирования рефлюксной нефропатии нарастание протеинурии обуславливается потерей всех классов белков, особенно среднемолекулярных протеинов (МВ=79 кДа, МВ=66-69 кДа, МВ=70-78 кДа) и высокомолекулярных протеинов, и в значительно меньшей степени -низкомолекулярных протеинов, что проявляется особым характером белкового спектра мочи со снижением доли малых уропротеинов, а так же уропротеинов с МВ 80-110 кДа

4 Активный период и ремиссия инфекции мочевой системы независимо от наличия рефлюксной нефропатии характеризуются дисбалансом фракций среди низко- и высокомолекулярных протеинов при равном соотношении основных классов уропротеинов К особенностям уропротеинограммы при пузырно-мочеточниковом рефлюксе 111 и II степени, независимо от степени рефлкжса, следует отнести более высокие показатели низкомолекулярных протеинов с молекулярным весом > 25-65 кДа и снижение содержания белка с МВ 80-110 кДа

5 Неосложненный пузырно-мочеточниковый рефлюкс и «легкая» рефлюксная нефропатия, независимо от активности инфекции мочевой системы, характеризуются нарастанием экскреции с мочой уропротеина с МВ 92 кДа При тяжелой рефлюксной нефропатии, особенно в активной стадии инфекции мочевой системы, отмечается снижение в моче данного белка

6 Характерной особенностью рефлюксной нефропатии независимо от степени

пузырно-мочеточникового рефлюкса является нарушение ацидогенеза в дистальных канальцах в виде снижения темпов компенсации метаболического ацидоза под влиянием нагрузки хлоридом аммония

7. На функцию компенсации метаболического ацидоза при пузырно-мочеточниковом рефлюксе оказывают влияние активные проявления инфекции мочевой системы

8 Наличие нарушений парциальных функций почек у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом при физиологической протеинурии, проявляющихся повышением экскреции низкомолекулярных протеинов или нескольких классов уропротеинов и снижением функции компенсации метаболического ацидоза, является фактором риска развития рефлюксной нефропатии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Разработанные нормативны уропротеинограммы в процентном и абсолютном выражении позволяют объективно оценить результаты исследования белкового спектра мочи При физиологической и низкой протеинурии предпочтение следует отдавать процентным значениям фракций уропротеинограммы

2. Наибольшей диагностической ценностью в отношении развития рефлюксной нефропатии обладают повышенные показатели нескольких мочевых низкомолекулярных протеинов, в том числе в сочетании с повышенной экскрецией средне- и высокомолекулярных белков

3 Простой метод ускоренной нагрузки с хлоридом аммония с почасовым определением рН мочи (особенно во 2-ой - 4ой порциях) может использоваться для диагностики несложненного ПМР и рефлюксной нефропатии

4 Для исключения влияния ИМС целесообразно исследование белкового спектра мочи и функции компенсации метаболического ацидоза в стадию ремиссии

5 Показатели уропротеинограммы и хлоридаммонийного теста могут использоваться в качестве дополнительных признаков инициации прогрессирования рефлюксной нефропатии

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Значение уропротеинограммы для оценки почечного статуса детей с ПМР // Материалы V Российского конгресса по детской нефрологии, М, 2006, с 106-107 (соавт Кириллов В И , Нестеровская А Ю , Воронцов АЛ)

2. Эффективность протоколов лечения острого пиелонефрита у детей с использованием растительных и иммунотропных препаратов // Материалы V Российского конгресса по детской нефрологии, М, 2006, с 35-36 (соавт Кириллов В И, Никитина С Ю)

3 Нарушения уродинамики как патогенетический фактор хронических заболеваний почек у детей //Российский вестник перинатологии и педиатрии, №4, М, 2007 стр 42-49 (соавт Кириллов В И)

4 Новый метод ранней диагностики рефлюксной нефропатии у детей.// Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», М, 2007 -с 141-142 (соавт Кириллов В И, Руненко В И)

5 Влияние комплексной терапии с использованием растительных препаратов на почечный статус детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом в послеоперационном периоде// Вопросы современной педиатрии, Т6, №2, М, 2007 - с 36-42 (соавт Кириллов В И , Руненко В И, Мстиславская С А)

6. Ацидогенетическая функция почек при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей// Материалы VI Российского конгресса по детской нефрологии, М, 2007 -с 49 (соавт Кириллов В И, Сорокина Н В)

Список сокращений

ИМС - инфекция мочевой системы

МВ - молекулярный вес

ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс

РН - рефлюксная нефропатия

РСП - ретинолсвязанный протеин

ФКМА - функция компенсации метаболического ацидоза

Подписано в печать 30 05 2008 г Печать трафаретная

Заказ № 493 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495)975-78-56, (499)788-78-56 www autoreferat ru

Актуальность проблемы

Среди больных с нефрологической патологией пузырно-мочеточниковый рефлюкс занимает 2 место после инфекций мочевой системы [117], а в общей популяции детского населения встречается с частотой от десятых процента до 1-2 % [13,69,110,221], что не соответствует истинной распространенности ввиду «немого» характера данного состояния. В малых обследованных группах, в частности по поводу первой атаки инфекции мочевой системы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс диагностируется примерно у трети детей [173].

Основную опасность при наличии пузырно-мочеточниковом рефлюксе представляет развитие рефлюксной нефропатии [111,200], занимающей значительное место (5%-10%) среди причин хронической почечной недостаточности [71,105,127].

Общепринятым диагностическим критерием РН является формирование необратимых нефросклеротических изменений по рентгенологическим признакам и/или стойким нефросклеротическим дефектам, что и легло в основу классификации патологии по типу почечных рубцов [197]. В то же время, расстройства уродинамики как следствие анатомической обструкции — обструктивной уропатии [193], так и динамической - при пузырно-мочеточниковом рефлюксе [227], сопровождается достаточно ранними функциональными нарушениями преимущественно тубулярной локализации.

В частности, рефлюксогенные почечные повреждения сопровождаются особым характером протеинурии, отражающей снижение реабсорбции белка в проксимальном отделе канальцев: микроальбуминурией [33] повышенной экскрецией с мочой, таких микропротеинов как (Зри (32- микроглобулинов [70,145,218], лизоцима [142], ретинол-связанного протеина [33,73], интерлейкина-6 [226], фактора некроза опухоли-Р [73], а так же высокомолекулярных протеинов — N-ацетилглюкозоаминидазы [114] и антигена щеточной каемки (ВВА) [109]. Недостатком фрагментарного определения уропротеинов без учета конкурентных реабсорбируемых взаимосвязей [83,217] является значимое их повышение лишь при явно тяжелом нефросклерозе, либо анализ только средних величин.

Крайне скудны в клинической нефрологии представления о всей гамме белков мочи - уропротеинограмме по данным электрофоретической «разгонки» белков мочи. Большинство исследований посвящено обследованию детей* с гломерулонефритами, тубулоинтестициальной патологией, обменными нефропатиями, перенесшими гемолитико-уремический синдром [1,45;121,214], единичные при- пузырно-мочеточниковом рефлюксе, но в сочетании с хроническим пиелонефритом! [37]. Основными недостатками данных работ является регистрация только наиболее общего типа протеинурии без учета пограничных состояний и/или суммарной экскреции белка, либо лишь числа фракций и при отсутствии их индивидуальных характеристик.

К другой группе функциональных нарушений при расстройствах уродинамики относятся изменения в дистальном отделе нефрона: почечно-канальциевый ацидоз, вторичный почечный и* непочечный псевдогиперальдостеронизм. Они встречаются главным образом у детей с обстуктивной уропатией [92,98,156,165,193] и в недостаточной степени детализированы при пузырно-мочеточниковом рефюксе, а так же не учитывают наличия рефлюксной нефропатии и степени активности инфекции мочевой системы [140,161,228]. Исследования функции компенсации метаболического ацидоза касается, лишь пациентов с пиелонефритом без акцента на предшествующую ему патологию — пузырно-мочеточниковый рефлюкс [26,50,56].

В доступной литературе мы не встретили данных оценки диагностической значимости определения белкового спектра мочи с учетом нормативных количественных параметров уропротеинов и функции компенсации метаболического ацидоза под влиянием ускоренной нагрузки хлоридом аммония для рефлюксной нефропатии, а также влияния на результаты указанных методов других клинических характеристик пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Цель работы: установить диагностическую значимость нарушений парциальных функций почек у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом при наличии и отсутствии рефлюксной нефропатии.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности белкового спектра мочи у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом с предварительным определением нормативных показателей.

2. Оценить влияние активности инфекции мочевой системы и степени пузырно-мочеточникового рефлюкса на показатели уропротеинограммы.

3. Выявить особенности функции компенсации метаболического ацидоза в нагрузочном тесте с хлоридом аммония у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и рефлюксной нефропатией.

4. Определить зависимость ацидогенетичской функции почек от активности инфекции мочевой системы и степени пузырно-мочеточникового рефлюкса.

5. Установить лабораторные признаки инициации, развития и прогрессирования рефлюксной нефропатии.

Научная новизна исследования

Впервые у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом проведено исследование белкового спектра мочи и функции компенсации метаболического ацидоза, позволившие выявить ранние нарушения парциальных функций почек преимущественно в проксимальном и дистальном отделах тубулярной системы при рефлюксной нефропатии.

Впервые определены ранние признаки рефлюксной нефропатии при физиологической и низкой протеинурии в виде снижения реабсорбции низкомолекулярных и, в меньшей степени, повышения значений уропротеинов с MB 80-110 кДа и высокомолекулярных протеинов. Установлено, что изменения уропротеинограммы мало зависели от стадии инфекции мочевой системы. Однако, период активных проявлений микробно-воспалительного процесса характеризовался по сравнению с ремиссией, диспропорциями низкомолекулярных протеинов и падением экскреции высокомолекулярных протеинов с MB >110-180 кДа. Дилятирующие варианты пузырно-мочеточникового рефлюкса вне зависимости от наличия рефлюксной нефропатии сопровождались нарастанием экскреции низкомолекулярных протеинов и ее снижением по отношению к белкам с MB 80-110 кДа.

Впервые в нефрологии установлены признаки прогрессирования нефросклеротических процессов в виде снижения доли низкомолекулярных протеинов мочи, уропротеина с MB 80-110 кДа на фоне нарастания общей протеинурии, главным образом, за счет альбуминов, трансферрина и высокомолекулярных уропротеинов.

Впервые в нефрологии детского возраста выявлено снижение экскреции уропротеина с MB 92 кДа у пациентов с тяжелой рефлюксной нефропатией, сопровождающейся выраженной потерей белка с мочой, 9 I особенно в активной стадии инфекции мочевой системы.

Впервые в отечественной нефрологии было установлено присущее рефлюксной нефропатии вне зависимости от степени пузырно-мочеточникового рефлюкса нарушение функции ацидогенеза в виде замедления, темпов компенсации метаболического ацидоза, в большей степени в периоде активных проявлений инфекции мочевой системы.

Практическая значимость

Полученные данные позволяют использовать результаты простого метода с ускоренной нагрузкой хлоридом аммония и электрофореза белков мочи в градиентном полиакриламидном^ геле в качестве дополнительных диагностических критериев развития рефлюксной нефропатии. Неинвазивный характер методик позволяет проводить повторные исследования, в том числе в амбулаторной практике.

Разработанные нормативные показатели уропротеинограммы в I абсолютных и.процентных значениях (с учетом предлагаемых колебаний отдельных компонентов белка мочи) дают возможность достоверно оценить результаты исследования белкового спектра мочи.

Наибольшей информативностью обладают исследования рН мочи >5,3 в, 2-4' порциях пробы с хлоридом аммония, а так же сочетано высокие показатели- низко- и среднемолекулярных протеинов, низко-, средне- и высокомолекулярных протеинов в абсолютном и процентном выражении.

Для исключения влияния активности инфекции мочевой системы на результаты предложенных методов диагностики рефлюксной нефропатии целесообразно их проведение в стадии ремиссии заболевания.

Признаки ранних нарушений парциальных функций почек у детей-с пузырно-мочеточниковым- рефлюксом являются факторами риска развития нефросклеротических изменений.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений нефрологии, урологии, центра гравитационной хирургии крови и гемодиализа детской городской клинической" больницы имени святого Владимира г.Москвы. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре педиатрии ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета» Росздрава.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры детских болезней ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета и сотрудников Детской городской клинической больницы святого Владимира (г.Москва, 2008), на конкурсе молодых ученых в рамках VI конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007).

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 139 страницах компьютерного текста, содержит 37 таблиц, 16 рисунков, библиографический указатель включает 238 источников литературы, из них -64 отечественных и 174 иностранных авторов.

выводы

1. Рефлюксная нефропатия у детей сопровождается нарушениями парциальных функций почек с преимущественной локализацией в проксимальном и дистальном отделах тубулярной системы, что проявляется изменением белкового спектра мочи, в том числе при физиологической протеинурии, а также снижением функции компенсации метаболического ацидоза.

2. Ранние признаки рефлюксной нефропатии характеризуются нарушением функции реабсорбции в проксимальных канальцах с повышением процентного и абсолютного содержания мочевых низкомолекулярных протеинов и, в меньшей степени, повышением экскреции среднемолекулярных протеинов с молекулярным весом 80110 кДа и высокомолекулярных протеинов.

3. По мере прогрессирования рефлюксной нефропатии нарастание протеинурии обуславливается потерей всех классов белков, особенно среднемолекулярных протеинов (МВ=79 кДа, МВ=66-69 кДа, МВ=70-78 кДа) и высокомолекулярных протеинов, и в значительно меньшей степени - низкомолекулярных протеинов, что проявляется особым характером белкового спектра мочи со снижением доли малых уропротеинов, а так же уропротеинов с MB 80-110 кДа

4. Активный период и ремиссия инфекции мочевой системы независимо от наличия рефлюксной нефропатии характеризуются дисбалансом фракций среди низко- и высокомолекулярных протеинов при равном соотношении основных классов уропротеинов. К особенностям уропротеинограммы при пузырно-мочеточниковом рефлюксе Ш степени по сравнению с пузырно-мочеточниковым рефлюксом II степени, следует отнести более высокие показатели: низкомолекулярных протеинов с молекулярным весом > 25-65 кДа и снижение содержания белка с MB 80-110 кДа.

5. Неосложненный пузырно-мочеточниковый рефлюкс и «легкая» рефлюксная нефропатия, независимо от активности инфекции мочевой системы, характеризуются нарастанием экскреции с мочой уропротеина с MB 92 кДа. При тяжелой рефлюксной нефропатии, особенно в активной стадии инфекции мочевой системы, отмечается снижение в моче данного белка.

6. Характерной особенностью рефлюксной нефропатии независимо от степени пузырно-мочеточникового рефлюкса является нарушение ацидогенеза в дистальных канальцах в виде снижения темпов компенсации метаболического ацидоза под влиянием нагрузки хлоридом аммония.

7. На функцию компенсации метаболического ацидоза при пузырно-мочеточниковом рефлюксе оказывают влияние активные проявления инфекции мочевой системы.

8. Наличие нарушений парциальных функций почек у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом при физиологической протеинурии, проявляющихся повышением экскреции низкомолекулярных протеинов или нескольких классов уропротеинов и снижением функции компенсации метаболического ацидоза, является фактором риска развития рефлюксной нефропатии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные нормативны уропротеинограммы в процентном и абсолютном выражении позволяют объективно оценить результаты исследования белкового спектра мочи. При физиологической и низкой протеинурии предпочтение следует отдавать процентным значениям фракций уропротеинограммы.

2. Наибольшей диагностической ценностью в отношении развития рефлюксной нефропатии обладают повышенные показатели нескольких мочевых низкомолекулярных протеинов, в том числе в сочетании с повышенной экскрецией средне- и высокомолекулярных белков.

3. Простой метод ускоренной нагрузки с хлоридом аммония с почасовым определением рН мочи (особенно во 2-ой - 4ой порциях) может использоваться для дифференциальной диагностики несложненного ПМР и рефлюксной нефропатии.

4. Для исключения влияния ИМС целесообразно исследование белкового спектра мочи и функции компенсации метаболического ацидоза в стадии ремиссии.

5. Показатели уропротеинограммы и хлоридаммонийного теста могут использоваться в качестве дополнительных признаков инициации, развития и прогрессирования рефлюксной нефропатии.