Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Белковый профиль мочи при нефропатиях у детей

На правах рукописи

ГАББАСОВА Наталия Вадимовна БЕЛКОВЫЙ ПРОФИЛЬ МОЧИ ПРИ НЕФРОПАТИЯХ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2009

003477141

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Куприна Надежда Петровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Щеплягина Лариса Александровна доктор медицинских наук, профессор Коровина Нина Алексеевна доктор медицинских наук, профессор Баканов Михаил Иванович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита состоится «_»_2009 года в 14.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_2009 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор Котлукова Н.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Последние десятилетия отмечается тенденция к ухудшению здоровья детей, увеличивается распространенность хронической патологии и инвалидности (Баранов A.A., Щеплягина Л.А., 2005). Весомая роль в хронической патологии принадлежит заболеваниям органов мочевой системы (М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтищев, 1989; A.A. Вялкова, 2008; T.Shlager, 2003; J. Zorc et al., 2005). По данным Госкомстата РФ в последнее время заболеваемость нефропатиями у детей до 14 лет возросла в 1,6 раз, у подростков - в 2 раза (А.Д. Царегородцев, М.С. Игнатова, 2001).

Значительная часть заболеваний почек и мочевыводящих путей, начавшись латентно в детском возрасте, не заканчивается полным выздоровлением и приводит к инвалидизации молодых людей в наиболее трудоспособном возрасте (Игнатова М.С., 2005, 2007; Коровина H.A., 2002, 2007). Несмотря на успехи теоретической и практической нефрологии остаются актуальными проблемы оптимизации и разработки эффективных методов обследования и лечения больных на ранних стадиях хронической болезни почек (ХБП). Считается, что выявление доклинических признаков нефропатий и своевременное назначение ре-нопротективной терапии позволяет значительно снизить риск развития тяжелых форм ХБП, требующих в последующем заместительной терапии (Бикбов Б.Т., Томилина H.A., 2007). Однако комплекс современных диагностических средств, в основном, позволяет определять необратимые стадии хронической болезни почек (Раков С.С., 2003; Ardissino G., 2004).

Важным в оценке выраженности патологического процесса в почках, дифференциальной диагностике различных нозологических форм поражения почек и выборе терапии является определение уровня поражения нефрона (Та-реева И.Е, 2000; Бондарь И.А. и соавт., 2007). При этом особое внимание уделяется информативности и неинвазивности диагностических методов, что особенно необходимо в педиатрической нефрологии (Баканов М.И., 2001).

Исследование мочи является основным лабораторным тестом, который благодаря доступности и неинвазивности до сих пор остается одним из самых

частых исследований в клинической практике (Liao J.C., Churchill В.М., 2001). Протеинурия - наиболее важный компонент мочевого синдрома и ее количественное определение само по себе имеет большое клиническое значение (Е.М.Тареев, 1958; М.С.Игнатова, Ю.В.Вельтищев, 1989). Более значимым является изучение качественного состава белка мочи (Р.Д.Ларенышева, 1972; А.С.Чиж, 1983; Б.И.Шулутко, 1993). Однако до настоящего времени недостаточно изучены характер и степень участия различных уропротеинов в формировании и прогрессировании болезней почек, не разработаны критерии определения локализации патологического процесса в нефроне.

Решение указанных вопросов представляется необходимым, поскольку позволяет обосновать новые подходы к ранней диагностике характера и уровня структурно-функциональных нарушений почек и разработке оптимальной терапевтической тактики, позволяющей предупредить или замедлить прогресси-рование нефропатий.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: разработать и научно обосновать критерии ранней диагностики формирования и прогрессирования нефропатий у детей для оптимизации их эффективного лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить клинико-лабораторные проявления нефропатий у детей (гло-мерулонефрита, инфекции мочевой системы, гемолитико-уремического синдрома, диабетической нефропатии).

2. Разработать методику анализа уропротеинограмм для дифференцированного определения характера и выраженности структурно-функциональных изменений в почках у детей.

3. Оценить клинико-диагностическое и прогностическое значение анализа белкового профиля мочи при нефропатиях у детей.

4. Изучить взаимоотношения между характером и величиной протеину-рии и функциональным состоянием клубочков и канальцев.

5. Определить диагностическую значимость исследования белкового профиля мочи для оценки эффективности лечения нефропатий у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые с использованием современных молекулярно-биохимических методов исследования представлены данные о патогенетических механизмах развития и прогрессирования неф-ропатий у детей. Доказано, что основой структурно-функциональных изменений в почках является комплекс патологических реакций, проявляющийся повышенной экскрецией с мочой уропротеинов до появления клинических признаков заболевания.

Разработан алгоритм анализа уропротеинограмм (УПГ), определены классы протеинов, виды и типы УПГ. На основании анализа уропротеинограмм выделены различные варианты клубочковой, канальцевой и смешанной протеину-рии. Определена взаимосвязь между качественным составом и количеством индивидуальных уропротеинов и степенью дисфункции клубочков и канальцев нефрона (минимальная, умеренная, выраженная).

Впервые выявлены однотипные механизмы поражения почек у больных с различными нозологическими формами заболеваний почек. Установлена зависимость степени дисфункции нефрона от величины протеинурии при всех исследованных формах нефропатий (г=0,47-0,77 по отношению к дисфункции клубочков и г=0,43-0,86 - по отношению к дисфункции канальцев).

Определена диагностическая значимость уропротеинограмм при различном мочевом синдроме. Показано неблагоприятное влияние гематурии на состояние канальцевого аппарата (р<0,05), выявлен маркер гломерулярной гематурии - мономерный гемоглобин (15,2 кДа), определяемый у всех больных острым гломерулонефритом с нефритическим синдромом в разгаре болезни и позволяющий дифференцировать гломерулярную и негломерулярную гематурию.

Впервые изучены особенности качественно-количественного состава белка мочи у больных без протеинурии в общеклинических анализах мочи. Установлено, что при экскреции альбумина выше 26 мг/л в 100% случаев отмечается повышенная экскреция клубочковых и/или канальцевых протеинов, т.е. «микропротеинурия», что является проявлением функциональных нарушений нефрона.

Разработаны подходы к ранней диагностике заболеваний почек у детей. Определены диагностические критерии доклинической стадии диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом I типа, прогрессирования почечной патологии в период ремиссии гемолитико-уремического и нефротического синдромов.

Впервые установлено многообразие белковых профилей мочи у больных с одной формой нефропатии (до 15 различные типов УПГ), что отражает индивидуальные молекулярно-биологические особенности исследованных больных и обусловливает тактику лечения.

Определены критерии эффективности ренопротективной терапии у больных с СД1 в виде уменьшения величины протеинурии и снижения степени дисфункции нефрона (р<0,05). Обоснована целесообразность назначения лечения ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента при появлении тран-зиторной протеинурии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Предложенный алгоритм анализа уропротеинограмм позволяет проводить неинвазивную диагностику уровня и степени дисфункции/поражении нефрона. Качественно-количественные показатели экскретируемого белка могут служить диагностическими и прогностическими критериями развития и прогрессирования нефро-патий у детей.

Способ диагностики доклинической стадии диабетической нефропатии у больных с СД1, основанный на выявлении патологических типов протеинурии при нормальных клинико-лабораторных параметрах, защищенный патентом РФ, рекомендуется применять в клинических условиях для раннего выявления дисфункции нефрона с целью своевременного назначения ренопротективной терапии.

Использование возможности изучения качественно-количественного состава белка мочи в динамике заболевания позволяет выявлять группы риска по развитию и прогрессированию нефропатий. Показана целесообразность использования оценки функционального состояния нефрона на основании уро-

протеинограмм для диспансерного обследования детей с нефропатиями в период реконвалесценции и ремиссии заболевания. Исследование белкового профиля мочи может быть использовано для проведения дифференциальной диагностики гломерулярной и негломерулярной гематурии.

Анализ функционального состояния нефрона по данным уропротеино-грамм у больных в острый период нефротического синдрома может быть использован как неинвазивный метод определения чувствительности к терапии глюкокортикоидами.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений ГУЗ «Воронежская областная детская клиническая больница № 1». Материалы диссертации включены в учебный процесс для студентов педиатрического факультета ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава, лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и используются при подготовке клинических интернов, ординаторов и аспирантов.

Получены патенты на изобретения «Способ дифференциальной диагностики заболеваний почек», «Способ диагностики диабетической нефропатии на доклинической стадии», имеется 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные материалы диссертационных исследований обсуждены на I Конгрессе детских нефрологов России (Санкт-Петербург, 1996); Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы детской нефрологии» (Москва, 1997); межрегиональных научно-практических конференциях (Воронеж, 1995-1998; Оренбург, 2001; Липецк, 2002, 2003); Международной школе по детской нефрологии (Оренбург, 1997; Воронеж, 1998; Алма-Аты, 1998; Владивосток, 2001); VIII съезде педиатров России (Москва, 1998); V Конгрессе педиатров России (Москва, 1999); II съезде педиатров-нефрологов России (Москва, 2000); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2002); Всероссийской научно-практической конференции

молодых ученых (Тула, 2002); III международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002); II Российском конгрессе «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии» (Москва, 2002); X Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003); III Конгресса педиатров-нефрологов (Санкт-Петербург, 2003); Международном конгрессе педиатров-нефрологов (Бильбао, Испания, 2002) и нефрологов (Берлин, 2003), II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003); V Российском конгрессе по детской нефрологии (Воронеж, 2006); VI Российском Конгрессе по детской нефрологии (Москва, 2007).

По теме диссертации опубликовано 57 печатных работ, из них 2 - в зарубежной, 6 - в международной, 37 - в центральной печати (в том числе 9 - в журналах, рекомендованных ВАК); имеются 2 патента на изобретения, 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертационная работа изложена на 334 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, включает материал и методы исследования, 6 глав результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Библиографический указатель литературы включает 148 отечественных и 294 иностранных источников. Работа иллюстрирована 92 таблицами и 90 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем и методы исследования

Работа выполнена на кафедре детских болезней лечебного факультета Российского государственного медицинского университета (заведующая кафедрой - доктор медицинских наук, профессор С.С. Паунова), на базе ГУЗ «ВОДКБ № 1» (главный врач - доктор медицинских наук А.П. Швырев).

Объектом исследования явились 897 детей, находящихся на стационарном лечении или амбулаторном наблюдении в нефрологическом, эндокринологическом и других отделениях ВОДКБ № 1 с 1995 по 2006 г.г.: 118 пациентов с

острым постстрептококковым гломерулонефритом с нефритическим синдромом (ОПСГН), 41 - с нефротическим синдромом (НС), 70 - с хроническим гломерулонефритом (хрГН); 316 больных с инфекцией мочевой системы (ИМС), 44 - с гемолитико-уремическим синдромом (ГУС) и 308 пациентов с сахарным диабетом 1 типа (СД1). Контрольную группу составили 50 практически здоровых детей.

У всех больных диагноз установлен на основании изучения анамнеза, клинического наблюдения, данных лабораторных, функциональных и инструментальных методов исследования в специализированных отделениях по программе больных с нефропатиями. У всех детей не страдала азотовыделительная функция почек, о чем свидетельствовали соответствующие возрастной норме уровни креатинина и мочевины крови.

Исследование уропротеинограмм проводилось методом автоматизированного электрофореза белка мочи в градиентном 8-25% полиакриламидном геле с детергентом додецилсульфатом натрия на аппарате Phast System (фирмы Pharmacia, Швеция). Разделение белка на фракции осуществлялось согласно молекулярным массам (м.м.) протеинов в диапазоне от 10 до 330 кДа, включающим клубочковые и канальцевые уропротеины. Обработка полученных уропротеинограмм проводилась с использованием сканера Sharp JX 330 и персонального компьютера.

Было проведено 1206 исследований качественно-количественного состава белка мочи: 282 - у больных гломерулонефритом (ГН), 316 - с инфекцией мочевой системы (ИМС), 46 уропротеинограмм у больных гемолитико-уремическим синдромом (ГУС), 512 - у больных с сахарным диабетом I типа (СД1) и 50 - у здоровых детей.

При статистической обработке результатов исследования для определения достоверности различий показателей использовался критерий Стьюдента (t). Корреляционные связи оценивались с помощью коэффициента линейной корреляции для количественных величин, коэффициента ранговой корреляции Спирмена - для порядковых величин. Статистическая обработка полученных

данных проводилась с использованием программы «^Са^Нса 6.0». Уровень статистической достоверности оценивался по значению р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Проведенное обследование 897 детей с заболевания почек или находящихся в группе риска по их развитию, показало, что появление в моче биомаркеров поражения клубочков и/или канальцев нефрона является критерием диагностики возникновения и прогрессирования нефропатий.

Полученные белковые профили мочи при нефропатиях у детей были представлены различными сочетаниями отдельных уропротеинов, относящихся к маркерам поражения клубочков и канальцев. Для оценки функционального состояния нефрона был разработан алгоритм анализа уропротеинограмм.

На основании селективности клубочковой фильтрации и канальцевой ре-абсорбции было выделено и обозначено 5 функционально значимых классов уропротеинов. Два класса микропротеинов - малые (м.м. 10-21 кДа) и средние (м.м. 22-57 кДа) - определяли канальцевую протеинурию. Три класса уропротеинов определяли клубочковую протеинурию: альбумины (м.м. 58-75 кДа), среднемолекулярные глобулины (м.м. 76-160 кДа) и высокомолекулярные протеины (м.м. 161-330 кДа).

В первых четырех классах протеинов было идентифицировано 16 индивидуальных белковых фракций: малые микропротеины - у-следовой протеин (4,31%), р2-микроглобулин (7,46%), рибонуклеаза (14,93%), лизоцим (4,98%), мономерный гемоглобин (22,31%), ретинол-связывающий белок (5,97%); средние микропротеины - легкие цепи (50,83%), агмикроглобулин (22,47%), осркислый гликопротеид (27,94%); класс альбуминов - преальбумин (48,01%), альбумин (100%), постальбумин (62,94%); класс среднемолекулярных глобулинов - трансферрин (64,18%), гаптоглобин (22,39%), димерный альбумин (8,04%), (59,62%). В пятом классе идентификация фракций не проводилась. Было установлено, что все уропротеинограммы (здоровых и больных) в своем составе имели альбумин (в 100% случаев).

Уропротеинограммы здоровых детей (физиологическая протеинурия) были представлены тремя белковыми фракциями: альбумином (класс альбуминов), иммуноглобулином в (класс среднемолекулярных глобулинов) и легкими цепями (класс средних микропротеинов). Альбуминовая фракция определялась у 100% детей, - у 10,0%, легкие цепи ^С - у 6,0%. Концентрация в моче всех идентифицируемых белковых фракций у здоровых детей не превышала физиологической нормы и составила в среднем: альбумина - 13,2±3,05 мг/л, - 2,4±0,45 мг/л, легких цепей - 1,9±0,15 мг/л.

В большинстве случаев (84%) уропротеинограммы здоровых детей были представлены изолированной альбуминурией. Однако сочетание фракции альбумина с или с легкими цепями также является физиологическим при условии, что концентрация протеинов не превышает нормы.

В зависимости от сочетаний классов протеинов между собой у исследованных больных было определено 4 вида протеинурии: физиологический, аналогичный белковому профилю детей контрольной группы; клубочковый, ка-нальцевый и смешанный и получено 12 видов уропротеинограмм (УПГ). Полученные данные явились основой предложенного способа дифференциальной диагностики заболеваний почек (патент Российской Федерации № 2180965 от 3.07.2000 г.).

Клубочковая протеинурия была представлена альбуминами и повышенной экскрецией других гломерулярных протеинов (с м.м. 72 кДа и выше). Ка-нальцевую протеинурию представляли альбумины и микропротеины (с м.м. 57 кДа и ниже). При смешанной протеинурии в составе уропротеинограмм, помимо альбуминов, имели место гломерулярные и канальцевые белковые фракции.

По качественно-количественному составу клубочковых и канальцевых протеинов в УПГ судили о степени поражения клубочков и канальцев нефрона. Было получено 16 типов УПГ - 1 физиологический и 15 патологических. Каждый характеризовал не только уровень (клубочковый, канальцевый, смешанный), но и степень поражения нефрона и, следовательно, свой вариант протеинурии (табл. 1).

Таблица 1

Типы уропротеинограмм у обследованных больных_

№ Степень дис- Степень дис- Количество

п/п Типы УПГ функции функции УПГ л =1156

клубочков канальцев п %

1 Физиологич-кий Отсутствует Отсутствует 293 25,35

2 Канальцевый Отсутствует Минимальная 23 1,99

3 Канальцевый Отсутствует Умеренная 5 0,43

4 Канальцевый Отсутствует Выраженная - -

5 Клубочковый Минимальная Отсутствует 105 9,08

6 Клубочковый Умеренная Отсутствует 91 7,87

7 Клубочковый Выраженная Отсутствует 6 0,52

8 Смешанный Минимальная Минимальная 95 8,22

9 Смешанный Минимальная Умеренная 13 1,12

10 Смешанный Минимальная Выраженная 4 0,35

11 Смешанный Умеренная Минимальная 239 20,67

12 Смешанный Умеренная Умеренная 94 8,13

13 Смешанный Умеренная Выраженная 88 7,61

14 Смешанный Выраженная Минимальная 19 1,64

15 Смешанный Выраженная Умеренная 50 4,33

16 Смешанный Выраженная Выраженная 31 2,68

Проанализированы результаты наблюдения 229 больных гломерулонеф-ритом. На основании анализа клинического материала было выделено 3 группы: с острым постстрептококковым гломерулонефритом (ОПСГН, п=118, средний возраст 9,9±3,4 года, давность болезни 1,2+0,6 мес.); с нефротическим синдромом (НС, п=41, средний возраст 8,64±4,51 года, давность болезни 2,64+3,17 лет); с хроническим гломерулонефритом (ХрГН, п=70, средний возраст 11,94±3,53 года, давность болезни 1,24±0,58 года).

В клинике острого периода острого постстрептококкового гломеруло-нефрита (ОПСГН) наряду с экстраренальными проявлениями (отеками у 95,8% больных, повышением артериального давления - у 54,2%) мочевой синдром в 100% случаев был представлен протеинурией и гематурией. Было изучено 138 уропротеинограмм у больных ОПСГН, в том числе 20 - в динамике.

На момент исследования УПГ мочевой синдром был представлен сочетанием протеинурии с гематурией у 81 больного (58,7%), протеинурией у 8

(5,8%), изолированной гематурией у 21 (15,22%); 28 пациентов (20,29%) обследованы в период клинико-лабораторной ремиссии.

Была установлена характерная электрофоретическая картина острого периода постстрептококкового гломерулонефрита. Протеинурия в 100% случаев была смешанной и представлена 5 типами УПГ (табл. 2).

Таблица 2

Типы уропротеинограмм у больных ОПСГН в острый период болезни

Степень дисфунк- Степень дисфунк- Число больных,

№ Типы УПГ ции клубочков ции канальцев п= 89

п %

11 Смешанный Умеренная Минимальная 19 21,35

12 Смешанный Умеренная Умеренная 38 42,70

13 Смешанный Умеренная Выраженная 17 19,10

15 Смешанный Выраженная Умеренная 8 8,99

16 Смешанный Выраженная Выраженная 7 7,87

Степень дисфункции клубочков и канальцев была одинаковой у 50,6% больных с ОПСГН, преобладание клубочковой дисфункции над канальцевой определялось у 30,3% детей, канальцевой дисфункции над клубочковой - у пятой части пациентов (19,1%). Степени дисфункции клубочков и канальцев неф-рона больных ОПСГН коррелировали с величиной протеинурии - соответственно г=0,77 и г=0,86. С увеличением давности болезни снижалась степень протеинурии, а за ней - и степени клубочковой и канальцевой дисфункции.

Отличительной особенностью уропротеинограмм у больных с ОПСГН было определение в составе класса малых микропротеинов мономерного гемоглобина (МонНЬ). Он наблюдался у 100% пациентов в период активных проявлений болезни (отеки, артериальная гипертензия, мочевой синдром с макрогематурией) и у абсолютного большинства больных (97,5%) с сохраняющейся гематурией и протеинурией. При изолированной гематурии мономерный гемоглобин встречался в 61,9% случаев, при нормальных анализах мочи на момент исследования УПГ мономерный гемоглобин определялся у 10,7% пациентов ОПСГН. Подробное изучение анамнеза и клинической картины заболевания у больных, имевших в мочевом синдроме сочетание протеинурии с гематурией,

позволяют заподозрить у пациентов, не имевших в качественном составе белка мочи данной белковой фракции, иной вариант гломерулопатии.

Более чем у половины детей с ОПСГН (59%) мономерный гемоглобин был единственным представителем класса малых микропротеинов, у остальных наблюдалось 13 различных сочетаний МонНЬ с другими белковыми фракциями этого класса, что являлось проявлением индивидуальных молекулярно-биологических особенностей организма исследованных детей.

В нашем исследовании была установлена обратная корреляционная зависимость между присутствием в уропротеинограммах маркеров тубулярной про-теинурии ф2-микроглобулина, у-следового протеина и рибонуклеазы) и уровнем гемоглобина крови, г=-0,23 - 0,25, р<0,05. Прямая корреляционная зависимость имела место между величиной гематурии и снижением функции концентрирования, г=0,41. Гематурия была более чем в 2 раза выше у больных со сниженной функцией концентрирования, р<0,05.

Таким образом, результаты нашего исследования являются свидетельством механизма нарушения тубулярных функций у больных ОПСГН. Вовлечение в патологический процесс тубулоинтерстициальной ткани при гломерулонефрите оказывает неблагоприятное влияние на прогноз болезни (Bohle A.et al., 1990; Настаушева Т.Л., 1997; Вялкова A.A., 2008).

Анализ УПГ в динамике заболевания ОПСГН показал, что степень выраженности дисфункции/поражения нефрона, прежде всего канальцев, в острый период болезни не определяет прогноз заболевания. Мониторинг белкового профиля мочи при ОПСГН позволил установить, что большее влияние на состояние нефрона оказывает длительность существования патологического мочевого синдрома (протеинурии, гематурии) и отсутствие положительной динамики экскретируемых уропротеинов, особенно присутствие в УПГ канальцевых микропротеинов.

Анализ белкового профиля мочи в период обратного развития ОПСГН, когда мочевой синдром представлен изолированной гематурией, показал наличие сочетанной дисфункции клубочков и канальцев у 66,7% больных, р<0,01 по

отношению к остальным типам протеинурии. У 19,0% протеинурия была клу-бочковой, у 4,8% - канальцевой, физиологическая протеинурия определялась у 9,5% пациентов.

При нормализации всех клинико-лабораторных показателей (анализы мочи, АД, функция концентрирования, уровень клубочковой фильтрации, концентрация мочевины и креатинина в сыворотке крови) физиологическая протеинурия наблюдалась у 28,6% детей с ОПСГН. Среди патологических типов уро-протеинограмм у больных с нормальными анализами мочи преобладал изолированный клубочковый тип (42,9% случаев). У 28,6% больных определялся смешанный тип протеинурии. Полученные результаты свидетельствуют о нормализации, в первую очередь, функционального состояния канальцев у рекон-валесцентов ОПСГН.

Таким образом, исследования уропротеинограмм в острый период заболевания позволили установить генез патологического влияния гематурии на состояние канальцевого эпителия, определить маркер гломерулярной гематурии. Изучение УПГ в динамике заболевания при отсутствии протеинурии позволило более объективно оценить степень дисфункции нефрона у больных ОПСГН, не прибегая к каким-либо инвазивным приемам исследования, и оптимизировать диету и лекарственную терапию.

Клинически нефротический синдром был представлен двумя формами: «чистым» НС (п=17) и смешанным НС (с гематурией и/или гипертонией, п=22). Белковый профиль мочи в активный период нефротического синдрома (п=39) в 100% случаев был смешанного генеза и представлен пятью типами уропротеинограмм, степень клубочковой дисфункции преобладала над канальцевой у 53,85% больных (табл. 3).

Качественный состав уропротеинограмм был разнообразен и отражал индивидуальные особенности проявления НС. Полученные результаты согласуются с данными Ransom R.F. и соавт. (2005) о связи проявлений нефротического синдрома с различными мутациями белков гломерулярного фильтра.

Таблица 3

Типы уропротеинограмм у больных НС в активный период заболевания

Степень дисфунк- Степень дисфунк- Число больных,

№ Типы УПГ ции клубочков ции канальцев п= :39

п %

11 Смешанный Умеренная Минимальная 2 5,13

13 Смешанный Умеренная Выраженная 2 5,13

14 Смешанный Выраженная Минимальная 7 17,95

15 Смешанный Выраженная Умеренная 12 30,77

16 Смешанный Выраженная Выраженная 16 41,03

Проведенное исследование белкового спектра мочи в острый период «чистой» и смешанной форм НС показало, что степени дисфункции клубочков и канальцев у больных со смешанной формой НС были выше по сравнению с «чистым» НС (рис. 1).

Дисфункция клубочков Дисфункция канальцев

0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100%

В умеренная □ выраженная □ минимальная в умеренная в выраженная

Рис. 1. Частота встречаемости степеней дисфункции клубочков и канальцев в острый период при «чистом» и смешанном НС

Были установлены значимые корреляционные связи между отдельными протеинами и клинико-лабораторными показателями. Положительные корреляции показателей мочевины, креатинина и ß-липопротеидов сыворотки крови и уровней эритроцитурии и лейкоцитурии в общеклинических анализах мочи только с канальцевыми протеинами (г=0,29-0,64) подтверждают преимущественное влияние дисфункции тубулоинтерстиция на течение заболевания, что согласуется с данными зарубежных исследований (Olsen S. et al., 1981).

Уменьшение протеинурии сопровождалось снижением степени дисфункции клубочков и канальцев (соответственно г=0,68 и г=0,61).

Проведенный анализ белкового профиля мочи у больных с нефротиче-ским синдромом установил характерные электрофоретические варианты уро-протеинограмм, характеризующих гормоночувствительный, гормонозависимый и гормонорезистентный НС. Частота встречаемости некоторых клубочковых и канальцевых маркеров была выше у пациентов с гормонозависимым и гормо-норезистентным НС по сравнению с гормоночувствительным. Однако достоверные различия были установлены только по отношению к канальцевым уро-протеинам - ретинол-связывающему белку (р<0,01-0,001) и а 1-микроглобулину (р<0,05), которые определялись значительно чаще у больных с гормонозависимым НС.

Таблица 4

Частота встречаемости различных степеней дисфункции

клубочков и канальцев у больных НС в зависимости _ от варианта ответа на гормонотерапию_

Гч НС, п=20 Гз НС, п=4 Гр НС, п=15

Группы больных

1 2 3

п % п % п %

Дисфункция клу-

бочков:

умеренная 3 15,0 - - 1 6,67

выраженная 17 85,0 4 100 14 83,33

Дисфункция ка-

нальцев:

минимальная 5 25,0 - - 4 26,67

умеренная 9 45,0 (2) - - 3 20,0

выраженная 6 30,0 (2) 4 100(1,3) 8 53,33 (2)

Сокращения: Гч НС - гормоночувствительный НС, Гз НС - гормонозависимый НС, Гр НС- гормонорезистентный НС.

Примечание: в скобках указаны номера групп, в сравнении с которыми получены достоверные различия - р<0,01-0,001.

Смешанная протеинурия с выраженной дисфункцией клубочков и канальцев (16й тип УПГ) определялась достоверно чаще у больных с гормонозависимым НС (р<0,01-0,001) и с гормонорезистентным НС по сравнению с гормоночувствительным (р<0,05). Анализ степени дисфункции нефрона показал,

что достоверные различия определялись только по отношению к канальцам (табл. 4).

Полученные результаты исследования отражают связь резистентности к терапии глюкокортикоидами с функциональным состоянием канальцев. Определение выраженной дисфункции канальцев может быть использовано в качестве прогностического критерия для выработки тактики лечения у больных с НС.

В период ремиссии НС изменений со стороны клинико-лабораторных показателей не наблюдалось (п=22, 16 больных с «чистым» НС и 6 - с НС с гематурией). Все больные со смешанным НС были гормоночувствительны. Наиболее часто (в 68,18% случаях) в ремиссии НС наблюдалась изолированная клу-бочковая протеинурия (р<0,01-0,001 по отношению к остальным типам протеи-нурии). В 22,73% случаев протеинурия носила смешанный характер, у 9,1% больных в равной степени встречались физиологическая и изолированная ка-нальцевая протеинурия.

Выявленные различия экскретируемых биомаркеров поражения нефрона отражают индивидуальные особенности исследованных детей с НС, указывают на высокую диагностическую и прогностическую значимость исследования уропротеинограмм у больных с НС и согласуются с результатами протеомных исследований Mayrhofer С. и соавт. (2009) о параллельном развитии структурных нарушений подоцитов и изменений белковых профилей мочи.

Хронический гломерулонефрит (п=70) проявлялся протеинурическим (8,57%) и протеинурически-гематурическим (91,43%) вариантами мочевого синдрома. Заболевание протекало в большинстве случаев латентно, персисти-рующая протеинурия наблюдалась в 67,14% случаев, у трети больных была транзиторной.

Проведенное исследование выявило большое разнообразие белковых профилей мочи при одинаковых формах заболевания. Выраженную вариабельность дебюта, течения и скорости прогрессирования хронического гломеруло-нефрита отмечают многие отечественные и зарубежные ученые (Chung J., Sobin

L., 1986; West C.D., 1992; Сергеева T.B. и соавт., 1995; Папаян A.B., Савенкова Н.Д., 1997 и другие).

У пациентов, имевших протеинурию на момент исследования, наиболее часто (98,08%) встречался смешанный тип УПГ (табл. 5). Одинаково часто наблюдались уропротеинограммы, указывающие на равнозначную клубочково-канальцевую дисфункцию или на преобладание клубочковой дисфункции (соответственно 40,4% и 42,3%).

Таблица 5

Частота встречаемости различных типов уропротеинограмм при отсутствии и наличии протеинурии у больных хрГН

Типы УПГ Белок мочи (-), п=18 Белок мочи (+), п=52

п % п %

1ый 6 33,33*

Зий 1 5,56

5ый 3 16,67

бой 4 22,22 1 1,92

11ый 3 16,67 13 25,0

12ый 1 5,56 10 19,23

13ый 9 17,31*

14ый 3 5,77

15ый 5 9,62*

16ый 11 21,15*

* - р<0,05-0,001 между группами

При отсутствии белка в анализах мочи на момент исследования УПГ у больных с хрГН определялось 6 типов протеинурии, наиболее часто из них -физиологический (33,3%) и изолированный клубочковый с умеренной дисфункцией клубочков (22,2%). Физиологический белковый профиль мочи выявлялся у больных с транзиторной протеинурией и указывал на компенсаторные возможности нефрона у детей с хрГН.

Полученные результаты подтвердили зависимость белкового спектра мочи от степени протеинурии. Установленные корреляции между степенью дисфункции клубочков и канальцев и некоторыми показателями крови и мочи больных хрГН представлены в таблице 6.

Таблица 6

Коэффициенты корреляции (г, р<0,05) между дисфункцией клубочков и канальцев и некоторыми показателями больных хрГН

Показатели Дисфункция Дисфункция

клубочков канальцев

Давность болезни 0,12 0,18

Уровень протеинурии 0,65 0,43

Характер протеинурии 0,51 0,41

Уровень гематурии - 0,54

Холестерин, 0,65 -

В-липопротеиды 0,64 -

Ширина почек (по УЗИ) -0,79 -

С увеличением давности хрГН при количественной оценке уропротеино-грамм отмечалось снижение удельного веса белковых фракций, относящихся к классу альбуминов (г=-0,38), и увеличение удельного веса высокомолекулярных протеинов (г=0,41) и малых микропротеинов (г=0,36). Полученные корреляционные зависимости подтверждают параллельное прогрессирование клу-бочковой и канальцевой патологии при хронических формах гломерулонефри-та.

Таким образом, анализ белкового профиля мочи у больных с различными вариантами гломерулонефрита позволил осуществлять динамическое наблюдение за состоянием нефрона.

Большинство больных с инфекцией мочевой системы (возраст 9,68±5,06 лет, давность болезни 4,17±4,68 лет) были обследованы в период ремиссии заболевания (67,72%). Инфекция мочевой системы у 70 пациентов (22,15%) протекала на фоне аномалий развития почечной ткани, у 41 ребенка (12,97%) - на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса и у 33 больных (10,44%) - на фоне гидронефроза. Патология в клинических анализах мочи на момент исследования УПГ наблюдалась у 37,97% больных и проявлялась изолированной протеинурией, сочетанием протеинурии с лейкоцитурией и/или гематурией, изолированной лейкоцитурией и гематурией.

Белковый профиль мочи у больных с инфекцией мочевой системы был представлен 15 типами УПГ (табл. 7). Следует отметить, что у пациентов с про-

теинурией в анализах мочи, преобладание степени клубочковой дисфункции над канальцевой и наоборот наблюдалось одинаково часто (по 36,3%). При отсутствии белка в клинических анализах мочи канальцевая дисфункция преобладала только у 10,3% больных, что не совпадает с общепризнанным суждением о хроническом пиелонефрите как нефропатии с преимущественным поражением канальцев (Калугина Г.В. и соавт., 1993).

Таблица 7

Частота встречаемости различных типов уропротеинограмм при отсутствии и наличии протеинурни у больных с ИМС

Типы УПГ Белок мочи (-), п=214 Белок мочи (+), п=102

п % п %

1ый 74 34,58*

2ой 8 3,74*

Зий 2 0,93

5ый 30 14,02*

бой 19 8,88* 4 3,92

7ой 3 2,94

8ой 31 14,49*

9ый 5 2,34 1 0,98

Юый 2 0,93 1 0,98

11ый 31 14,49 20 19,61

12ый 7 3,27 18 17,65*

13ый 5 2,34 35 34,31*

14ый 4 3,92*

15ый 6 5,88*

16ый 10 9,80*

* - р<0,05-0,001 между группами

При отсутствии изменений клинико-лабораторных показателей у больных с ИМС белковый профиль мочи был физиологическим всего у трети пациентов. У остальных на основании анализа уропротеинограмм были диагностированы различные варианты клубочковой (22,9%), канальцевой (4,67%) и смешанной (37,85%) протеинурии.

Качественный состав белковых профилей мочи коррелировал с величиной протеинурии - соответственно г=0,61 по отношению к клубочковой дисфункции и г=0,63 по отношению к канальцевой дисфункции.

Возможность детально изучить экскретируемые с мочой протеины, идентифицировать белковые молекулы, являющиеся маркерами поражения нефро-на, позволили выделить группу риска по прогрессированию инфекций мочевы-делительной системы при отсутствии патологии со стороны общеклинических показателей. Зарубежные исследователи используют подобные протеомные методики при обструктивных нефропатиях для выделения группы пациентов, требующих проведения пиелопластики (Taha М.А. и соавт., 2007; Beckers G. и со-авт., 2008).

При сопоставлении белковых профилей мочи у пациентов с хроническим гломерулонефритом и хроническим пиелонефритом установленные значимые различия касались только частоты встречаемости трех белковых фракций - ли-зоцима, ретинол-связывающего белка (класс малых микропротеинов), определяемых чаще при пиелонефрите, и гаптоглобина (класс среднемолекулярных глобулинов), который встречался чаще у больных с хрГН. Типы протеинурии, степени дисфункции клубочков и канальцев у больных с равной величиной экскреции белка значимо не различались. Полученные результаты свидетельствуют о сходстве механизмов прогрессирования хронических нефропатий (Шу-лутко Б.И., 2006).

Целью исследования белкового профиля мочи у больных с гемолитико-уремическим синдромом было установление функционального состояния почек через достаточно большой промежуток времени от дебюта заболевания. Давность болезни составила 4,13±2,93 года, возраст 6,28±3,12 года. На момент исследования протеинурия была единственным симптомом заболевания и определялась у 60,87% (п=28) больных, у остальных (39,13%) - анализы мочи были без патологии.

У больных с протеинурией белковый профиль мочи был представлен 8 типами УПГ, в большинстве случаев наблюдалась смешанная протеинурия, степень клубочковой дисфункции преобладала над канальцевой у 51,85% детей. Корреляционная зависимость степени дисфункции нефрона от степени протеинурии для клубочков составила г=0,68, для канальцев - г=0,77.

При отсутствии белка в клинических анализах мочи у половины больных наблюдалась физиологическая протеинурия (50%), у остальных - 5 различных типов УПГ, представляющих канальцевую, клубочковую и смешанную протеи-нурию.

Изучение функций фильтрации, концентрирования и уропротеинограмм у больных с ГУС при отсутствии патологии в клинических анализах мочи выявило изолированные или сочетанные нарушения исследованных параметров у большинства пациентов (в 66,7% случаев).

Таким образом, исследование УПГ служит дополнительным чувствительным показателем изменений в почках у детей, перенесших ГУС.

Пациенты, перенесшие острый гломерулонефрит, пиелонефрит, ГУС или имеющие другие, латентно протекающие нефропатии, находятся в группе риска по развитию хронической почечной недостаточности. Высокая разрешающая способность метода электрофореза позволяет диагностировать патологические изменения в составе белка мочи при отсутствии каких-либо иных признаков болезни.

Проанализированы результаты наблюдений 308 больных с сахарным диабетом 1 типа, (средний возраст 12,34±3,44 лет, давность заболевания 3,84±3,33 лет). Большая часть больных была обследована в период декомпенсации СД1 (67,09% - без кетоза, 27,31% - с кетозом), у трети пациентов (32,9%) имелись ангиопатии. Диабетическая нефропатия (ДН) проявлялась протеинури-ей у 18,5% исследованных больных СД1, у большинства детей (85,4%) она была транзиторной и у 14,6% - персистирующей.

Проведенные клинико-лабораторные исследования у детей с сахарным диабетом 1 типа позволили оценить функциональное состояние почек при клинической стадии диабетической нефропатии и диагностировать ее доклиническую стадию.

У пациентов с СД1 было выявлено 13 из шестнадцати возможных типов уропротеинограмм. Белок в общеклинических анализах мочи на момент исследования определялся у 46 пациентов. Учитывая длительность наблюдения, бы-

ло исследовано 70 уропротеинограмм: у 35 больных однократно и у 11 - от двух до 5 раз. Патологические типы уропротеинограмм определялись в 100% случаев при наличии протеинурии в общеклинических анализах мочи и в 56,3% случаев при ее отсутствии (табл. 8).

Таблица 8

Частота встречаемости различных типов уропротеинограмм при отсутствии и наличии протеинурии у больных СД 1 типа

Типы УПГ Протеинурия (-), п=442 Протеинурия (+), п=70

п % п %

1ый 193 43,67*

2ой 12 2,71*

Зий 2 0,45

5ый 54 12,22*

бой 35 7,92 6 8,57

7ой - - 1 1,43

8ой 58 13,12* - -

9ый 3 0,68 1 1,43

11ый 74 16,74 41 58,57*

12ый 5 1,13 7 10,0*

13ый 6 1,36 7 10,0*

14ый - - 3 4,29

16ый - - 4 5,71*

* - р<0,05-0,001 между группами

У больных СД1 с протеинурией определялось 8 типов УПГ. В большинстве случаев (90%) уропротеинограммы представляли смешанную протеину-рию, р<0,001. Из смешанных типов чаще остальных (58,57%) встречался 11 тип УПГ (с умеренной дисфункцией клубочков и минимальной дисфункцией канальцев), р<0,001. Степень клубочковой дисфункции преобладала над каналь-цевой у 72,86% больных.

Белковые профили мочи больных с различной степенью протеинурии были разнообразны, однако достоверные различия были получены только по отношению к 6 типу УПГ (клубочковая протеинурия с умеренной дисфункцией

клубочков), который наблюдался у больных с протеинурией до 0,099 г/л, р<0,05. При экскреции белка с мочой 0,1 г/л и выше белковый профиль мочи имел только смешанный характер. Корреляционная зависимость степени дисфункции нефрона от степени протеинурии для клубочков составила г=0,47, для канальцев - г=0,44.

Наибольшее количество исследований УПГ у больных с СД1 было проведено при отсутствии белка в анализах мочи (п=442). Количество альбумина в уропротеинограммах при отсутствии протеинурии не превышало 26 мг/л. Определялось 10 типов УПГ. Наиболее часто (43,67%) наблюдался физиологический тип протеинурии. Однако более чем у половины обследованных (56,33%) имели место патологические типы протеинурии, представленные девятью типами УПГ. У трети больных белковый профиль мочи был смешанным (33,03%), у пятой части (20,14%) - клубочковым и в единичных случаях (3,17%) - ка-нальцевым.

На основании качественно-количественного состава уропротеинов у больных сахарным диабетом I типа с отсутствием белка в клинических анализах мочи была диагностирована доклиническая стадия диабетической нефропа-тии, проявляющаяся повышением экскреции клубочковых и/или канальцевых белковых фракций при нормальной экскреции альбумина (патент РФ № 2348038 от 26 июня 2007 г.).

С целью изучения патогенеза ДН была изучена динамика некоторых кли-нико-лабораторных показателей больных СД1 в зависимости от давности диабета (табл. 9).

Частота встречаемости протеинурии достоверно увеличивалась только после 5 лет давности заболевания (р<0,001), а величина экскреции белка - после 10 лет (р<0,001). Снижение скорости клубочковой фильтрации и функции концентрирования наблюдались достоверно чаще только после 10 лет от начала заболевания (р<0,05). Средние цифры артериального давления в исследованных группах соответствовали возрастным нормативам. Несмотря на то, что белок в

анализах мочи выявлялся у небольшого числа больных СД1, патологический белковый профиль мочи был определен у 76,3% пациентов (у 235 из 308).

Таблица 9

Характеристика больных СД1 типа в зависимости от давности болезни

Впер. выяв. До 1 года 1,1-5 лет 5,1-10 лет >10 лет

Показатели п=53, п-% п=47, п-% п=225,п-% п=156,п-% п=31, п-%

1 2 3 4 5

Возраст, лет 10,1±0,32 10,9+0,38 12,4+0,19 13,7+0,21 15,3+0,30

(3-5) (3-5) (1,2,4, 5) (1-3, 5) (1-4)

Гликемия 6,5±0,25 7,2±0,40 7,2±0,21 7,4±0,35 8,3±0,83

натощак, (3-5) (1) (1) (1)

мМоль/л

Протеину- 5,7% 8,5% 6,3% 24,2% 35,5%

рия % (4,5) (4,5) (4,5) (1-3) (1-3)

М±т, г/л 0,143±0,094 0,091+0,016 0,127+0,067 0,151+0,04 0,626+0,237

(5) (5) (5) (5) (1-4)

КОК, М±т,

мл/мин/1,73 148,3+10,4 140,7+15,4 155,1+6,9 169,0+10,4 146,1+25,1

Снижение 13,0 17,8 20,8 12,7 35,7

СКФ, % (5) (4) (3,5) (1,2,4)

САД, MMHg 104,8+1,0 105,1+1,3 109,3+0,8 113,1±1,2 121,3+3,8

(3-5) (3-5) (1,2,4,5) (1-3, 5) (1-4)

ДАД, MMHg 64,9±0,9 65,2+1,1 66,4±0,6 71,3+0,9 76,8+3,1

(4, 5) (4,5) (4,5) (1-3) (1-3)

Сниж.ф-ции 31,2% 24,6% 36,7% 40,2% 70,4%

концентрир. (5) (4,5) (5) (2, 5) (1-4)

Увелич. по-

чек по УЗИ 6,3% 9,6% 6,5% 8,8% 9,8%

Примечание: в скобках указаны номера групп, в сравнении с которыми получены достоверные различия - р<0,05-0,001.

Было проведено 512 исследований УПГ; у 135 детей исследование было выполнено в процессе наблюдения неоднократно. Полученные типы протеину-рии представлены в таблице 10.

С увеличением давности заболевания сахарным диабетом значимо уменьшалась частота встречаемости физиологического типа протеинурии, и возрастало количество уропротеинограмм со смешанной и изолированной клу-бочковой протеинурией (р<0,05). Однако у пятой части больных (19,4%) с давностью диабета более 10 лет наблюдалась физиологическая протеинурия, что

подтверждает мнение Raskin P., Rosenstock P. о том, что риск развития нефро-патии при СД имеют около 80% больных.

Таблица 10

Частота встречаемости различных типов протеинурии

в зависимости от давности заболевания СД 1 типа_

Впер.выяв. До 1 года 1-5 лет 5-10 лет >10 лет

Тип п=53, п-% п=47, п-% п=225,п-% п= 156,п-% п=31, п-%

протеинурии 1 2 3 4 5

Физиологи- 32-60,38 22-46,81 96-42,67 37 - 23,72 6-19,35

ческий (3-5) (4,5) (1,4, 5) (1-3) (1-3)

2-3,77 4-8,51 46-20,44 39 - 25,0 6-19,35

Клубочковый (3-5) (3-4) (1,2) (1,2) (1)

2-3,77 1-2,13 6 - 2,67 4 - 2,56 1 - 3,23

Канальцевый

17 - 32,08 20 - 42,55 77 - 34,22 76-48,72 18-58,06

Смешанный (4,5) (4, 5) (1,3) (1,3)

Примечание: в скобках указаны номера групп, в сравнении с которыми получены достоверные различия - р<0,05-0,001.

В группу риска по развитию диабетической нефропатии традиционно относят больных с длительностью заболевания более 5 лет. Однако при гистологическом исследовании почек у детей, умерших в ранние сроки от начала заболевания, установлено поражение как клубочкового, так и канальцевого аппарата, несмотря на то, что традиционными клинико-лабораторными методами эти изменения не обнаруживаются (Терентьева Е.А., 1997). Настоящее исследование белковых профилей мочи показало, что даже у детей с впервые выявленным диабетом почти в 40% случаев наблюдались патологические типы протеинурии.

Морфологические исследования при диабетической нефропатии выявляют преимущественно изменения клубочков. Поражение тубулоинтерстициаль-ной ткани обнаруживают на поздних стадиях нефропатии (Савенкова Н.Д., Па-паян A.B., 1997). Полученные нами данные свидетельствует о том, что диабетическая нефропатия в большинстве случаев проявляется сочетанной дисфункцией клубочков и канальцев уже в первые годы течения диабета, что согласуется с данными Ueno М. et al. (1997) о параллельном развитии изменений клубочков, интерстиция и артериол. Повышение экскреции клубочковых и канальце-

вых протеинов на фоне нормальной экскреции альбумина была также отмечена Jain S. и соавт. (2005), Otu H.H. и соавт. (2007) у больных с СД 2 типа.

Анализ клинико-лабораторных показателей больных СД1 в зависимости от характера протеинурии (транзиторной, персистирующей) не показал значимых различий величины экскретируемого белка, уровня клубочковой фильтрации, концентрации мочевины и креатинина сыворотки, частоты снижения функции концентрирования (табл. 11).

Таблица 11

Некоторые показатели больных СД 1 типа

в зависимости от характера протеину] рии

Показатели Протеинурии отсутствует п=328 Протеинурии транзиторнаи п=132 Протеинурии персистирующан п=23

1 2 3

Возраст больных, лет 11,7±0,16 (2, 3) 13,3±0,22 (1,3) 14,9+0,35 (2, 3)

Давность болезни, лет 3,3±0,14 (2, 3) 5,9±0,55 (1,3) 8,9±0,59 (2, 3)

Протеинурия,г/л - 0,110±0,03 0,330+0,123

Снижение функции концентрирования 36% 36% 42%

КОК, мл/мин/1,73 м2 154,5+5,8 160,4±9,5 153,2+16,0

САД/ДАД, Мер, ммН§ 107/66 (2, 3) 113/70 (1,3) 122/77 (2, 3)

Увелич. почек по УЗИ 7% (2) 14% (1) 22%

Мочевина сыв., мМ/л Креатинин сыв., мг% 5,3±0,07 0,9±0,01 5,1±0,10 0,9±0,01 5,4±0,36 1,0±0,05

Патологические УПГ 56,33% (2, 3) 73,55% (1,3) 100% (1,2)

Примечание: в скобках указаны номера групп, в сравнении с которыми получены достоверные различия - р<0,05-0,001.

Анализ белковых профилей мочи в исследованных группах показал, что частота встречаемости типов протеинурии и различных степеней дисфункции нефрона у больных с отсутствием протеинурии в течение заболевания и с транзиторной протеинурией, но без белка в моче на момент исследования УПГ, была без достоверных различий друг с другом.

Похожие результаты были получены при сравнении уропротеинограмм больных, имевших персистирующую протеинурию, с пациентами с транзитор-ной протеинурией, и имевшими белок в клинических анализах мочи на момент исследования УПГ. Полученные данные подтверждают зависимость качественно-количественного состава белка мочи от величины протеинурии и указывают на то, что на стадии транзиторной протеинурии изменения нефрона носят функциональный характер.

Доказанный многочисленными исследователями (Шестакова М.В. и со-авт., 1995-2007; Игнатова М.С., 2005; Нурбекова A.A., 2006; Шамхалова М.Ш., 2007 и др.) ренопротективный эффект ингибиторов АПФ (иАПФ) у больных с диабетом явился основанием для изучения влияния этих препаратов на функциональное состояние нефрона. Длительность терапии ингибиторами АПФ (энап, капотен, вазотек - 2,5-5 мг/сутки) составила 3 месяца. Было проведено исследование УПГ у 32 пациентов (средний возраст 14,5±0,72 года, давность болезни 7,6±0,53 года) до и после проведенной терапии.

До лечения иАПФ протеинурия составляла 289±157 мг/сутки. Белковый профиль мочи был представлен клубочковым, канальцевым и смешанным типами УПГ. Антипротеинурический эффект иАПФ был отмечен по отношению к степени протеинурии, которая уменьшилась до 178+71 мг/сутки (на 62% или в 1,6 раз); характер протеинурии (транзиторный, персистирующий) не изменился. После лечения иАПФ в 15,63% случаях определялся физиологический тип протеинурии, р<0,05.

Снижение степени клубочковой и канальцевой дисфункции наблюдалось только у больных с транзиторной протеинурией, у пациентов с персистирую-щей протеинурией определялось только уменьшение величины экскретируемо-го белка. Полученные результаты отражают, по-видимому, необратимость изменений нефрона на клинической стадии ДН, однако и в этом случае назначение иАПФ оказывает ренопротективный эффект. Таким образом, проведенное исследование эффективности иАПФ подтверждает необходимость назначения ренопротективных препаратов на доклинической стадии ДН.

С целью оценки влияния самоконтроля заболевания на состояние нефро-на было проведено 448 исследований уропротеинограмм у 243 больных с диабетом. Уровень самоконтроля оказывал влияние на многие изучаемые показатели: достоверно увеличивалась частота встречаемости состояний субкомпенсации и уменьшалась частота декомпенсаций с кетозом (р<0,05-0,001); была установлена обратная корреляционная зависимость между уровнем самоконтроля и концентрацией глюкозы (г=-0,73), холестерина и р-липопротеидов (г=-0,26); средними цифрами артериального давления, наличием протеинурии в общеклинических анализах мочи и другими показателями, подтверждающими благоприятное влияние хорошего самоконтроля на течение диабета.

В то же время анализ состава уропротеинограмм у больных с СД I типа в зависимости от уровня контроля (по пятибалльной шкале) не показал каких-либо значимых различий в дисфункции нефрона (рис. 2).

Дисфункция клубочков

И Умеренн. о Минимал. □ Отсутст-т

Рис. 2. Структура клубочковой дисфункции у больных СД1 с различным уровнем самоконтроля диабета при отсутствии белка в анализах мочи. («2» - неудовлетворительный самоконтроль, «3» - удовлетворительный, «4» - хороший, «5» - отличный).

Это совпадает с мнением Raskin Р. и Rosenstock Р. о том, что у небольшой

части больных диабетические микроангиопатии развиваются даже при непродолжительной гипергликемии и хорошем самоконтроле, а у пятой части не на-

блюдаются даже при неудовлетворительном контроле и плохой компенсации. Полученные результаты подтверждают возможность развития диабетической нефропатии при отличном самоконтроле заболевания.

Клинико-лабораторные сопоставления у больных с различными формами нефропатий подтвердили неблагоприятное влияние гематурии на состояние канальцев нефрона (рис. 3).

Дисфункция клубочков

Дисфункция канальцев

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Я®

т

¡223»

I!

т\ ж

щ; Ж та

|| Ш

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Пр Пр+Л Пр+Гт Пр+Гт+Л Группы больных

□ минимал. а умеренн. □ выражен.

Пр Пр+Л Пр+Гт Пр+Гт+Л Группы больных

□ отсуг-т 0МИНИМ. Ш умерен. 0 выраж.

Рис. 3. Частота встречаемости различных степеней дисфункции клубочков и канальцев у больных с протеинурией при различном мочевом синдроме (Пр - изолированная протеинурия, Пр+Л - протеинурия с лейкоциту-рией, Пр+Гт - протеинурия с гематурией, Пр+Гт+Л - протеинурия с гематурией и лейкоцитурией).

Частота встречаемости биомаркеров клубочковой дисфункции значимо не различалась у пациентов с протеинурической и протеинурически-гематурической вариантами мочевого синдрома. Достоверные различия были определены по отношению к биомаркерам канальцевого поражения. Белковые фракции, относящиеся к малым микропротеинам (у-следовой протеин, 02-микроглобулин, рибонуклеаза, мономерный гемоглобин и ретинол-

связывающий белок), встречались чаще у больных, имевших гематурию в составе мочевого синдрома, р<0,05-0,001.

У пациентов с гематурией значимо чаще определялись выраженная и умеренная степени дисфункции канальцев и достоверно реже минимальная степень по сравнению с больными с изолированной протеинурией (р<0,05-0,001).

Полученные результаты подтверждают неблагоприятное влияние гематурии на состояние канальцевого эпителия, которому многие исследователи отводят ведущую роль в прогрессировании нефропатий (Серов В.В, Варшавский В.А., 1991; СитниковаВ.П., 1977; Ратнер М.Я., Федорова Н.Д., 1992, 2000).

В заключение следует отметить, что основой структурно-функциональных нарушений нефрона при прогрессирующих нефропатиях у детей является комплекс патологических реакций различного характера, проявляющийся повышенной экскрецией с мочой уропротеинов, появляющихся задолго до обнаружения клинических признаков заболевания.

Дальнейшее изучение факторов прогрессирования нефропатий у детей с использованием передовых диагностических технологий представляется перспективным и необходимым для разработки эффективных методов лечения, динамического наблюдения больных с хронической болезнью почек.

ВЫВОДЫ

1. Основой структурно-функциональных нарушений нефрона при нефропатиях у детей является комплекс патологических реакций, проявляющийся повышенной экскрецией с мочой уропротеинов до появления клинических признаков заболевания.

2. На основании селективности клубочковой фильтрации и канальцевой ре-абсорбции различают 5 функционально значимых классов протеинов и 16 типов уропротеинограмм (1 физиологический и 15 патологических). Ка-нальцевую протеинурию представляют малые (м.м. 10-21 кДа) и средние микропротеины (м.м. 22-57 кДа), клубочковую - альбумины (м.м. 58-75 кДа), среднемолекулярные глобулины (м.м. 76-160 кДа) и высокомолеку-

лярные протеины (м.м. 161-330 кДа). Уропротеинограммы здоровых детей представлены изолированной альбуминурией (84%), сочетанием фракции альбумина с иммуноглобулином в (10%) или с легкими цепями иммуноглобулина в (6%).

3. Белковый профиль мочи при различных нефропатиях у детей представлен в большинстве случаев смешанной протеинурией. Установлена взаимосвязь величины экскретируемого с мочой белка со степенью дисфункции клубочков (г=0,47-0,77) и канальцев (г=0,43-0,86).

4. Преобладание клубочковой дисфункции над канальцевой выявлено в 72,9% при диабетической нефропатии, в 53,8% при НС, в 51,9% случаев у больных с ГУС; дисфункции клубочков и канальцев были равными у 50,6% больных с ОПСГН; преобладание степени канальцевой дисфункции определялось чаще у больных с ИМС (36,3%). При этом однотипность уропротеинограмм больных с различными нефропатиями свидетельствует о едином механизме развития и прогрессирования заболеваний почек.

5. У больных острым гломерулонефритом с нефритическим синдромом в разгаре болезни выявлен маркер гломерулярной гематурии - мономерный гемоглобин (15,2 кДа), позволяющий дифференцировать гломерулярную и негломерулярную гематурию.

6. Выявление патологических типов протеинурии в период ремиссии неф-ропатий у детей является неблагоприятным прогностическим критерием, свидетельствующим о латентном течении заболевания почек. В период реконвалесценции острого постстрептококкового гломерулонефрита при нормализации всех клинико-лабораторных показателей у 71,4% больных выявлены патологические типы уропротеинограмм, что является объективным критерием функционального состояния нефрона.

7. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента у пациентов с тран-зиторной и персистирующей протеинурией приводят к уменьшению степени клубочково-канальцевой дисфункции. После лечения ингибиторами

ангиотензинпревращающего фермента у детей с СД 1 типа протеинурия уменьшилась в 1,6 раз, физиологический тип протеинурии определялся у 15,63% больных (р<0,05).

8. При исследовании белкового профиля мочи в острый период нефротиче-ского синдрома у больных с гормонорезистентным и гормонозависимым вариантами НС выявлена более выраженная степень канальцевой дисфункции по сравнению с гормоночувствительным, что является прогностическим критерием ответа больных на стероидную терапию (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анализ белкового профиля мочи целесообразно использовать в качестве диагностического и прогностического критерия развития и прогрессирова-ния нефропатий у детей.

2. У детей из групп риска по развитию и прогрессированию хронических нефропатий целесообразно оценивать функциональное состояние нефрона с помощью метода автоматизированного электрофореза амбулаторно и при стационарном обследовании минимум раз в год. Выявление патологических типов протеинурии при нормальных клинико-лабораторных параметрах у пациентов, перенесших гемолитико-уремический синдром, с сахарным диабетом 1 типа является показанием для назначения ренопротективной терапии.

3. Нефропротективную терапию, в том числе ингибиторами АПФ, целесообразно назначать до появления персистирующей протеинурии. Анализ уро-протеинограмм рекомендован для объективной оценки эффективности терапии, направленной на улучшение состояние нефрона.

4. Анализ белкового профиля мочи у больных в острый период нефроти-ческого синдрома может быть использован как неинвазивный метод оценки функционального состояния нефрона и прогноза эффективности глюкокорти-коидной терапии.

5. Исследование уропротеинограмм может быть рекомендовано для дифференциальной диагностики гломерулярной и негломерулярной гематурии.

6. Целесообразно включение исследования белкового профиля мочи в план диспансерного наблюдения детей с нефропатиями для оценки функционального состояние нефрона в период реконвалесценции и ремиссии болезни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Габбасова Н.В., Шишлянникова JI.B., Саргина Е.В. Распространенность нефропатий у детей с эндокринологическими заболеваниями. Сборник научных трудов молодых ученых и студентов - ВГМА, 1994. - с.56.

2. Настаушева Т.Л., Стахурлова Л.И., Габбасова Н.В., Стеньшинская Е.В., Евтушенко Е.С. Качественный состав протеинурии при постстрептококковом гломерулонефрите у детей. Тезисы I Конгресса педиатров-нефрологов России, С.-Петербург, 1996, с. 137.

3. Настаушева Т.Л., Габбасова Н.В., Стахурлова Л.И., Ряскина Л.В., Борисов A.C. Качественный и количественный анализ белка мочи при пиелонефрите (ПН) у детей. Актуальные проблемы детской нефрологии, материалы международной школы и научно-практической конференции, Оренбург, 1997, с. 139-141.

4. Габбасова Н.В. Диагностическое и прогностическое значение уропротеинограмм при различных нефропатиях у детей. Тезисы межрегиональной конференции, Воронеж, 1997, с. 19 - 20.

5. Габбасова Н.В. Исследование протеинурии методом гель-электрофореза в полиакри-ламидном геле с детергентом додецилсульфатом натрия при нефропатиях у детей. Состояние здоровья детей Воронежской области: Материалы областной научно-практической конференции педиатров. - Воронеж, 1997. - С. 46-49.

6. Габбасова Н.В., Голощапова Е.А., Миненко Г.В., Булавина А.С.Характер протеинурии у больных хроническим пиелонефритом (ПН) на фоне пузырно-мочеточникового реф-люкса (ПМР). Состояние здоровья детей Воронежской области: Материалы областной научно-практической конференции педиатров. - Воронеж, 1997. - С. 49-50.

7. Настаушева Т.Л., Ряскина Л.В., Стольникова Т.Г., Габбасова Н.В., Середина Е.Ю. Роль анализа уропротеинограмм в улучшении качества диагностики диабетических нефропатий у детей. Актуальные вопросы обеспечения качества медицинской помощи. Аккредитация и лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности: Сб. научных трудов по материалам межрегион, научно-практической конференции. - Воронеж, 1998. - С. 59-61.

8. Панченко Е.Л., Звягина Т.Г., Масневская Т.А., Кузьменко B.C., Свиридова Т.К., Цуканова Е.С., Габбасова Н.В. Мезангиокапиллярный вариант нефрита Шенлейн-Геноха у ребенка с пятилетним стажем заболевания. Актуальные проблемы детской нефрологии: Материалы международной школы по детской нефрологии. - Воронеж, 1998. - С. 65-67.

9. Швырев А.П., Гусева И.Б., Луканкина Л.Н., Габбасова Н.В. Клинический случай ХПН в раннем возрасте на фоне врожденной двусторонней гипоплазии почек. Актуальные проблемы детской нефрологии: Материалы международной школы по детской нефрологии. -Воронеж, 1998. - С. 95-96.

10. Евтушенко Е.С., Борисов A.C., Голощапова Е.А., Габбасова Н.В., Попова О.Ф. Значение стрептококковой инфекции в патогенезе формирования гломерулонефрита у детей. Мат-лы 8 съезда педиатров России «Современные проблемы педиатрии». - Москва, 1998. - С. 847.

11. Настаушева Т.Л., Габбасова Н.В., Кондратьева И.В., Булавина A.C., Миненко Г.В., Воробьева М.А., Фомина Е.П. Показатели уропротеинограмм у детей с хроническим пиелонефритом. Сборник научных трудов по материалам межрегиональной научной конференции, посвященной 5-летию деятельности ТФОМС Воронежской области. Актуальные вопросы медицинского страхования в реформировании здравоохранения Воронежской области. - Воронеж, 1998.-С. 187-189.

12. Настаушева Т.Д., Кондратьева И.В., Пенкин В.Н., Ситникова В.П., Габбасова Н.В. Тубулоинтерстициальные нефриты у детей. Сб. к 80-летию мед.академии «Современные методы профилактики, диагностики и лечения важнейших заболеваний». - Воронеж, 1998. - С. 65-67.

13. Габбасова Н.В., Курносов М.А., Миненко Г.В., Настаушева Т.Л., Ситникова В.П. Значение уропротеинограмм в оценке дисфункции нефрона у детей. Мат-лы междунар.науч.-практ.конференции «Актуальные вопросы детской нефрологии и урологии». - Алма-Аты,

1998.-С. 4.

14. Габбасова Н.В. Диагностическая и терапевтическая значимость исследования уропро-теинов у детей с циститом. Мат-лы V Конгресса педиатров России. - Москва, 16-18 февраля

1999. - С. 446.

15. Настаушева TJL, Стахурлова Л.И., Звягина Т.Г., Габбасова Н.В., Борисов A.C., Настаушева A.C. Тубулоинтерстициальные поражения (ТИП) почек у детей с нефритом при геморрагическом васкулите. Мат-лы 2 съезда педиатров-нефрологов России - Москва, 2000. -С. 126.

16. Настаушева Т.Л., Ситникова В.П., Габбасова Н.В., Стахурлова Л.И. Сопоставление уровня клубочковой фильтрации и уропротеинограмм у больных с пиелонефритом. Мат-лы 2 съезда педиатров-нефрологов России - Москва, 2000. - С. 125.

17. Ситникова В.П., Настаушева Т.Л., Габбасова Н.В., Стахурлова Л.И., Волосовец Г.Г. Новый подход к оценке уропротеинограмм. Мат-лы 2 съезда педиатров-нефрологов России -Москва, 2000.-С. 145.

18. Габбасова Н.В., Жмаев А.Ф., Настаушева Т.Л., Чернов Ю.Н., Стахурлова Л.И., Швы-рев А.П. Способ дифференциальной диагностики заболеваний почек. Патент Российской Федерации № 2180965 от 3 июля 2000г.

19. Швырев А.П., Габбасов М.Р., Габбасова Н.В., Ситникова В.П., Настаушева Т.Л. Диагностическая значимость уропротеинограмм. Дет.больница, 2001. - №1. - С. 13-17.

20. Ситникова В.П., Габбасова Н.В., Красных Л.В. Уропротеинограмма у больных с единственной почкой. Мат-лы н.-пр.конф-ции «Актуальные вопросы нефрологии: инфекция мочевой системы у детей» - Оренбург, 2001. - С. 303-304.

21. Габбасова Н.В., Красных Л.В. Оценка функционального состояния единственной почки у детей. Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья - Воронеж, 2002. -№7-8,- С. 111-114.

22. В.П.Ситникова, Габбасова Н.В., А.П.Швырев, М.Р.Габбасов, Е.А.Голощапова, Б.А.Ремезов, Л.И.Стахурлова. Клиническое значение качественного состава белка мочи в зависимости от степени протеинурии. Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья Воронеж, 2001. - №4. - с. 98 - 102.

23. Ситникова В.П., Настаушева Т.Л., Габбасова Н.В., Стахурлова Л.И., Волосовец Г.Г. Новый подход к оценке уропротеинограмм. Нефрология и диализ, 2000. - Т.2. - №4. - С. 297.

24. Ситникова В.П., Габбасова Н.В., Швырев А.П. Особенности уропротеинограмм у больных с изолированной протеинурией и с сочетанием протеинурии с гематурией. Научно-практический вестник Центрального Черноземья. - 2001. - № 5-6. - С. 67 - 72.

25. Швырев А.П., Габбасов М.Р., Габбасова Н.В., Колесниченко O.A., Голощапова Е.А., Мелихова З.А. Уровень клубочковой фильтрации и уропротеинограммы у детей с пиелонефритом. Прикладные информационные аспекты медицины. - Воронеж, 2001. - т.4. - №1. - С. 90-93.

26. Кузнецова И.Г., Настаушева Т.Л., Закиров М.М., Габбасова Н.В. Гипертензивные реакции на физическую нагрузку у подростков, страдающих сахарным диабетом. Мат-лы международной школы по детской нефрологии. - Владивосток, 2001. - С. 171-172.

27. Габбасова Н.В., Красных Л.В., Габбасов М.Р., Красных С.С. Сопоставление скорости клубочковой фильтрации, функционального почечного резерва и уропротеинограмм у больных с единственной почкой. Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. - Санкт-Петербург, 2002. - С. 164-165.

28. Габбасова H.B. Особенности протеинурии у новорожденных детей с перинатальной энцефалопатией//Материалы Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине. - Тула, 2002. - С.39.

29. Настаушева A.C., Габбасова Н.В. Измерение среднего артериального давления в группе детей с нефропатиями. Мат.Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине. - Тула, 2002. - С. 142-143.

30. Швырев А.П., Ситникова В.П., Габбасова Н.В., Красных Л.В., Голощапова Е.А. Сопоставление некоторых функций единственной почки у детей. Сб.научных трудов межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы охраны здоровья и медицинской помощи населению» - Липецк, 2002. - С.119-121..

31. Туровский Я.А., Кузнецова И.Г., Мишин В.В., Филаретова О.В., Закиров М.М., Габбасова Н.В. Ранняя диагностика автономной кардиальной нейропатии при сахарном диабете (СД) у детей. Мат. III Международной науч.-практ. Конференции «Здоровье и Образование в XXI веке». - Москва, 2002. - С.397.

32. Настаушева A.C., Ситникова В.П., Габбасова Н.В., Стахурлова Л.И., Голощапова Е.А. Результаты исследования среднего артериального давления (СрАД) и уропротеино-грамм (УПГ) при гломерулонефрите (ГН) у детей. Мат-лы 11 Российского конгресса «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии». - Москва, 2002.-С. 80.

33. Настаушева Т.Л., Ситникова В.П., Габбасова Н.В., Ремезов Б.А., Швырев А.П. Количественный и качественный состав белка мочи при лечении ингибиторами АПФ. Мат-лы II Российского конгресса «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии». - Москва, 2002. - С. 87.

34. Приходина Л.С., Длин В.В., Настаушева Т.Л., Габбасова Н.В., Игнатова М.С. Дифференциальная диагностика асимптоматической гематурии у детей на основании исследования спектра белков мочи. Мат-лы II Российского конгресса «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии». - Москва, 2002. - С. 82.

35. Приходина Л.С., Длин В.В., Настаушева Т.Л., Габбасова Н.В., Раба Г.П., Игнатова М.С. Дифференциальная диагностика гломерулярных и негломерулярных заболеваний почек, протекающих с гематурией, на основании исследования спектра белков мочи. Мат-лы II Российского конгресса «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии». - Москва, 2002. - С. 40-45.

36. L.Prikhodina, V.Dlin, T.Nastausheva, Gabbasova N.V., M.Ignatova. Characterization of SDS-PAGE patterns of proteinuria in children in with asymptomatic hematuria. Pediatr. Nephrology. (Abstract of the 36th Annuel Meeting of the European Society for Paediatric Nephrology.) -Bilbano, Spain. - September, 2002. - N 17. - C100. - P. 149.

37. Приходина Л.С., Длин B.B., Настаушева Т.Л., Габбасова Н.В., Раба Г.П., Игнатова М.С. Диагностическое значение исследования спектра белков мочи у детей с заболеваниями почек, протекающими с синдромом гематурии. Российский вестник перинатологии и педиатрии, - 2002. - том 47. - № 4 - с. 52 - 57.

38. Габбасова Н.В. Диагностическое значение уропротеинограмм у больных с острым гломерулонефритом//Мат-лы I Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2002. - с. 230.

39. Приходина Л.С., Длин В.В., Настаушева Т.Л., Габбасова Н.В., Раба Г.П., Морозова О.В., Игнатова М.С. Алгоритм дифференциальной диагностики гломерулонефрита и негломерулярных нефропатий у детей с синдромом гематурии на основании исследования спектра белков мочи. Нефрология и диализ. - Т. 4. - № 4. - 2002. - с. 264 - 269.

40. Настаушева A.C., Габбасова Н.В., Жмаев А.Ф., Кондратьева И.В. Среднее артериальное давление как показатель артериальной гипертензии у детей. Тезисы Всероссийского конгресса «Детская кардиология». - Москва, 2002. - с. 205 - 206.

41. Настаушева A.C., Ситникова В.П., Габбасова Н.В., Стахурлова Л.И., Голощапова Е.А. Результаты исследования среднего артериального давления (СРАД) и уропротеинограмм (УПГ) при гломерулонефрите (ГН) у детей. Мат-лы II Российского конгресса «Совре-

менные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии». - Москва, 2002. -с. 80.

42. Швырев А.П., Габбасова Н.В., Ремезов Б.А., Ситникова В.П., Настаушева A.C., Жма-ев А.Ф. Антипротеинурический эффект ингибиторов АПФ при диабетической нефропатии у детей. Материалы X национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва, 2003. - с. 560.

43. Ситникова В.П., Настаушева Т.Л., Габбасова Н.В. Швырев А.П., Стахурлова Л.И., Голощапова Е.А.Частота встречаемости IgG и р2-микроглобулина у больных с ГН. Мат-лы III конгресса педиатров-нефрологов России. - С.-Петербург, 2003. - с. 156 -157.

44. Габбасова Н.В. Взаимосвязь низкомолекулярной протеинурии и тубулоинтерстици-ального компонента у детей с ГН//Нефрология и диализ. - 2003. - Т. 5. - № 3. - с. 329 - 330.

45. L.Prikhodina, V.Dlin, T.Nastausheva, Gabbasova N.V. Does sodium dodecil sulfate-poliacrilamide gel electrophoresis paterns of proteinuria reflect extern of tubulointerstitial damage in children with glomerulonephritis. Nephrology. Dialysis. Transplantation. (Abstract Book from the world Congress of Nephrology.) - Berlin, 2003. - p. 531.

46. Ситникова В.П., Настаушева Т.Л., Габбасова H.B., Швырев А.П., Настаушева A.C., Стахурлова Л.И. Исследование уропротеинограмм, процессов фильтрации и реабсорбции у больных, перенесших ГУС. Мат-лы II Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2003. - с. 222.

47. Швырев А.П., Габбасова Н.В., Габбасов М.Р. Возрастные особенности уропротеинограмм у больных с инфекцией ОМС. Мат-лы IV конгресса педиатров-нефрологов России. -Москва, 2005. - с. 156.

48. Ситникова В.П., Настаушева A.C., Габбасова Н.В., Бобров М.А. Влияние препаратов ингибиторов АПФ на качественно-количественный состав белка мочи при диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 1 типа. Сборник тезисов V Российского Конгресса по детской нефрологии. - Воронеж, 2006. - С. 220 - 223

49. Настаушева Т.Л., Бобров М.А., Габбасова Н.В. Динамика протеинурии при сахарном диабете 1 типа у детей. Сборник тезисов V Российского Конгресса по детской нефрологии. -Воронеж, 2006. - С. 158 - 159.

50. Габбасова Н.В., Голощапова Е.А., Саргина Е.В. Характеристика уропротеинограмм при постстрептококковом гломерулонефрите у детей. «Детские инфекции». - Т. 6, № 1. -2007.-С. 30-37.

51. Габбасова Н.В., Куприна Н.П.Влияние бактериурии на состояние нефрона у детей с сахарным диабетом 1 типа / //«Детские инфекции». - Т. 6, № 2. - 2007. - С. 12 - 17.

52. Габбасова Н.В. Уропротеинограммы у детей с острым посгстрептококковым гломе-рулонефритом, хроническим гломерулонефритом и хроническим пиелонефри-том//«Инфекционные болезни». - 2007. - Т. 5., № 1. - С. 59-66.

53. Мамчик Н.П., Габбасова Н.В. Спектр уропротеинов у больных в период реконвалес-ценции геморрагической лихорадки с почечным синдромом и острого постстрептококкового гломерулонефрита. Мат. VI Российского Конгресса по детской нефрологии. - Москва, 2007. -С. 87.

54. Габбасова Н.В., Мамчик Н.П. Способ диагностики диабетической нефропатии в доклинической стадии. Патент Российской Федерации № 2348038 от 26 июня 2007 г.

55. Габбасова Н.В. Доклиническая диагностика диабетической нефропатии у детей с сахарным диабетом 1 типа. «Вопросы современной педиатрии». - 2008. - Т.7., № 3. - С. 124.

56. Габбасова Н.В., Куприна Н.П. Исследование белкового спектра мочи у больных сахарным диабетом 1 типа. Журнал Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. - 2008. - Т.87, № 5. - С. 11-16.

57. Мамчик Н.П., Габбасова Н.В., Колнет И.В., Куприна Н.П. Вероятностные факторы риска среды обитания в формировании заболеваемости болезнями эндокринной системы у детей Воронежской области. Журнал Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. - 2008. - Т.87, № 6. -С.141-146.

Последние десятилетия отмечается тенденция к ухудшению здоровья детей, увеличивается распространенность хронической патологии и инвалидности [122]. Весомая роль в хронической патологии принадлежит заболеваниям органов мочевой системы (ОМС) [14, 29, 43, 441]. По данным Госкомстата РФ в последнее время заболеваемость нефропатиями у детей до 14 лет возросла в 1,6 раз, у подростков - в 2 раза [132].

Значительная часть заболеваний почек и мочевыводящих путей, начавшись латентно в детском возрасте, не заканчивается полным выздоровлением и приводит к инвалидизации молодых людей- в наиболее трудоспособном возрасте [31; 32, 50].

Несмотря-на успехи теоретической и-практической нефрологии остаются актуальными проблемы оптимизации, и разработки-эффективных методов обследования и лечения больных на ранних стадиях хронической болезни почек (ХБП). Считается, что выявление доклинических признаков нефро-патий и своевременное назначение ренопротективной терапии позволяет значительно снизить, риск развития тяжелых форм ХБП; требующих в последующем заместительной терапии [7]. Однако комплекс современных диагностических средств, в основном, позволяет определять необратимые стадии хронической болезни почек [95, 347].

Важным в оценке выраженности патологического процесса в почках, дифференциальной диагностике различных нозологических форм нефропа-тий и выборе терапии является определение уровня поражения нефрона [6, 72]. При этом особое внимание уделяется информативности и неинвазивно-сти диагностических методов, что особенно актуально в педиатрической нефрологии.

Исследование мочи является основным лабораторным тестом, который благодаря доступности, и неинвазивности до сих пор остается одним из. самых частых исследований в клинической практике [294]. Протеинурия - наиболее важный компонент мочевого синдрома и ее количественное определение само по себе имеет большое клиническое значение [29; 123]. Однако более значимым является изучение качественного состава белка мочи [52, 54, 136, 142]. До настоящего времени недостаточно изучены характер и степень участия различных уропротеинов в формировании и прогрессировании болезней почек, не разработаны критерии определения локализации патологического процесса в нефроне.

Протеомный анализ мочи является важным инструментом для диагностики разных болезней. Скрининг анализов мочи больных с целью выявления специфических биомаркеров поражения клубочков или канальцев позволяет определять уровень поражения нефрона [92]. Поэтому в последние годы все большее применение находят иммунохимические, радиоиммунологические и другие методы лабораторной диагностики, позволяющие выявлять повышенную экскрецию отдельных протеинов [334, 336-338, 344-346, 348, 350-352, 355, 361, 370, 389, 403, 406, 407, 409, 418-428, 442]. Однако такой подход с использованием индивидуальных биомаркеров во многих случаях не дает однозначного ответа и является недостаточным для оценки функционального состояния органа в целом [82]. Наиболее многообещающим является анализ белковых профилей мочи, т.е. оценка всего спектра экскретируемых с мочой белковых фракций.

Решение указанных вопросов представляется необходимым, поскольку позволяет обосновать новые подходы к ранней диагностике характера и уровня структурно-функциональных нарушений почек и разработке оптимальной терапевтической тактики, позволяющей предупредить или замедлить прогрессирование нефропатий.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: разработать и научно обосновать критерии ранней диагностики формирования и прогрессирования нефропатий у детей для оптимизации их эффективного лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить клинические особенности и параклинические проявления нефропатий у детей (гломерулонефрита, инфекции мочевой системы, гемо-литико-уремического синдрома, диабетической нефропатии).

2. Разработать методику анализа уропротеинограмм для дифференцированного определения характера и выраженности структурно-функциональных изменений в почках у детей.

3. Оценить клинико-диагностическое и прогностическое значение анализа уропротеинограмм при нефропатиях у детей.

4. Изучить взаимоотношения между характером и величиной протеи-нурии и функциональным состоянием клубочков и канальцев.

5. Определить диагностическую значимость исследования белкового профиля мочи для оценки эффективности лечения нефропатий у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

- Впервые с использованием современных молекулярно-биохимических методов исследования представлены знания о патогенетических механизмах развития и прогрессирования нефропатий- у детей: Доказано, что основой структурно-функциональных изменений в почках является комплекс патологических реакций, проявляющийся повышенной экскрецией с мочой уропро-теинов до появления клинических признаков заболевания.

Разработан алгоритм анализа уропротеинограмм (УПГ), определены классы протеинов, виды и типы УПГ. На основании анализа уропротеинограмм выделены различные варианты клубочковой, канальцевой и смешанной протеинурии. Определена взаимосвязь между качественным составом и количеством индивидуальных уропротеинов и степенью дисфункции клубочков и канальцев нефрона (минимальная, умеренная, выраженная).

Впервые выявлены однотипные механизмы поражения почек у больных с различными нозологическими формами заболеваний почек. Установлена зависимость степени дисфункции нефрона от величины протеинурии при всех исследованных формах нефропатий (г=0,47-0,77 по отношению к дисфункции клубочков и г^0,43-0,86 - по отношению к дисфункции канальцев).

Определена диагностическая значимость уропротеинограмм при различном мочевом синдроме. Показано неблагоприятное влияние гематурии на состояние канальцевого аппарата (р<0,05), выявлен маркер гломерулярной гематурии - мономерный гемоглобин (15,2 кДа), определяемый у всех больных острым гломерулонефритом с нефритическим синдромом в разгаре болезни и позволяющий дифференцировать гломерулярную и негломеруляр-ную гематурию.

Впервые изучены особенности качественно-количественного состава белка мочи у больных без протеинурии в общеклинических анализах мочи. Установлено, что при экскреции альбумина выше 26 мг/л в 100% случаев отмечается повышенная экскреция клубочковых и/или канальцевых протеинов, т.е. «микропротеинурия», что является проявлением функциональных нарушений нефрона.

Разработаны подходы к ранней диагностике заболеваний почек у детей. Определены диагностические критерии доклинической стадии диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом I типа, прогрессирования почечной патологии в период ремиссии гемолитико-уремического и нефро-тического синдромов.

Впервые установлено многообразие белковых профилей мочи у больных с одной формой нефропатии (до 15 различные типов У111), что отражает индивидуальные молекулярно-биологические особенности исследованных больных и обусловливает тактику лечения.

Определены критерии эффективности ренопротективной терапии у больных с СД1 в виде уменьшения величины протеинурии и снижения степени дисфункции нефрона (р<0,05). Обоснована целесообразность назначения лечения ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента при появлении транзиторной протеинурии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Предложенный алгоритм анализа уропротеинограмм позволяет проводить неинвазивную диагностику уровня и степени дисфункции/поражении нефрона.

Качественно-количественные показатели экскретируемого белка могут служить диагностическими и прогностическими критериями развития и про-грессирования нефропатий у детей.

Способ диагностики доклинической стадии диабетической нефропатии у больных с СД1, основанный на выявлении патологических типов протеи-нурии при нормальных клинико-лабораторных параметрах, защищенный патентом РФ, рекомендуется применять в клинических условиях для раннего выявления дисфункции нефрона с целью своевременного назначения рено-протективной терапии.

Использование возможности изучения качественно-количественного состава белка мочи в динамике заболевания позволяет выявлять группы риска по развитию и прогрессированию нефропатий.

Показана целесообразность использования оценки функционального состояния нефрона на основании уропротеинограмм для диспансерного обследования детей с нефропатиями в период реконвалесценции и ремиссии заболевания.

Исследование белкового профиля мочи может быть использовано для проведения дифференциальной диагностики гломерулярной и негломеруляр-ной гематурии.

Анализ функционального состояния нефрона по данным уропротеинограмм у больных в острый период нефротического синдрома может быть использован как неинвазивный метод определения чувствительности к терапии глюкокортикоидами.

выводы

1. Основой структурно-функциональных нарушений нефрона при нефропатиях у детей является комплекс патологических реакций, проявляющийся повышенной экскрецией с мочой уропротеинов до появления клинических признаков заболевания.

2. На основании селективности клубочковой фильтрации и каналь-цевой реабсорбции различают 5 функционально значимых классов протеинов и 16 типов (1 физиологический и 15 патологических) уропротеинограмм. Канальцевую протеинурию представляют малые (м.м. 10-21 кДа) и средние микропротеины (м.м. 22-57 кДа), клубочковую - альбумины (м.м. 58-75 кДа), среднемолекулярные глобулины (м.м. 76-160 кДа) и высокомолекулярные протеины (м.м. 161-330 кДа). Уропротеинограммы здоровых детей представлены изолированной альбуминурией (84%), сочетанием фракции альбумина с иммуноглобулином в (10%) или с легкими цепями иммуноглобулина в (6%).

3. Белковый профиль мочи при различных нефропатиях у детей представлен в большинстве случаев смешанной протеинурией, коррелирующей со степенью дисфункции клубочков (г=0,47-0,77) и канальцев (г=0,43-0,86).

4. Преобладание клубочковой дисфункции над канальцевой выявлено в 72,9% при диабетической нефропатии, в 53,8% при НС, в 51,9% случаев у больных с ГУС; дисфункции клубочков и канальцев были равными у 50,6% больных с ОПСГН; преобладание степени канальцевой дисфункции определялось чаще у больных с ИМС (36,3%). При этом однотипность уропротеинограмм больных с различными нефропатиями свидетельствует о едином механизме развития и прогрессирования заболеваний почек.

5. У больных острым гломерулонефритом с нефритическим синдромом в разгаре болезни выявлен маркер гломерулярной гематурии - мономерный гемоглобин (15,2 кДа), позволяющий дифференцировать гломеру-лярную и негломерулярную гематурию.

6. Выявление патологических типов протеинурии в период ремиссии нефропатий у детей является неблагоприятным прогностическим критерием, свидетельствующим о латентном течении заболевания почек. В период реконвалесценции острого постстрептококкового гломерулонефрита при нормализации всех клинико-лабораторных показателей у 71,4% больных выявлены патологические типы уропротеинограмм, что является объективным критерием функционального состояния нефрона.

7. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента у пациентов с транзиторной и персистирующей протеинурией приводят к уменьшению степени клубочково-канальцевой дисфункции. После лечения ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента у детей с СД 1 типа протеинурия уменьшилась в 1,6 раз, физиологический тип протеинурии определялся у 15,63% больных (р<0,05).

8. При исследовании белкового профиля мочи в острый период нефротического синдрома у больных с гормонорезистентным и гормонозави-симым вариантами НС выявлена более выраженная степень канальцевой дисфункции по сравнению с гормоночувствительным, что является прогностическим критерием ответа больных на стероидную терапию (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анализ белкового профиля мочи целесообразно использовать в качестве диагностического и прогностического критерия развития и прогрессиро-вания нефропатий у детей.

2. У детей из групп риска по развитию и прогрессированию хронических нефропатий целесообразно оценивать функциональное состояние неф-рона с помощью метода автоматизированного электрофореза амбулаторно и при стационарном обследовании минимум раз в год. Выявление патологических типов протеинурии при нормальных клинико-лабораторных параметрах у пациентов, перенесших гемолитико-уремический синдром, с сахарным диабетом 1 типа является показанием для назначения ренопротективной терапии.

3. Нефропротективную терапию, в том числе ингибиторами АПФ, целесообразно назначать до появления персистирующей протеинурии. Анализ уропротеинограмм рекомендован для объективной оценки эффективности терапии, направленной на улучшение состояние нефрона.

4. Анализ белкового профиля мочи у больных в острый период нефро-тического синдрома может быть использован как неинвазивный метод оценки функционального состояния нефрона и прогноза эффективности глюко-кортикоидной терапии.

5. Исследование уропротеинограмм может быть рекомендовано для дифференциальной диагностики гломерулярной и негломерулярной гематурии.

6. Целесообразно включение исследования белкового профиля мочи в план диспансерного наблюдения детей с нефропатиями для оценки функционального состояние нефрона в период реконвалесценции и ремиссии болезни.