Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дисфункция щитовидной железы после оперативного лечения диффузного токсического зоба

На правах рукописи

/Г/

СУАРИШВИЛИ ' (У

НАНА ЗУРАБОВНА

ДИСФУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА

14 00 27- хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

п г м ' ~ 1 и 5 1- ы ¿иьи

003168627

Работа выполнена на кафедре оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель-

доктор медицинских наук доцент Трунин Евгений Михайлович Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук профессор Тарасов Виктор Алексеевич доктор медицинских наук Кузьмичев Александр Сергеевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится _2008г в часов на заседании диссер-

тационного совета 208 089 02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул Кироч-ная, д 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский проспект, д 1/82)

Автореферат разослан «/(7» <> Л^_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

Г Н Горбунов

Актуальность проблемы.

Диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса является одним из наиболее часто встречающихся аутоиммунных заболеваний - заболеваемость составляет 5-6 случаев на 100 ООО населения в год (Калинин А П и соавт, 2004)

Частота рецидивов после медикаментозного лечения составляет 35%-75% (Ветшев П С и соавт, 2000, Калинин А П и соавт , 2004, Петрова Н Д 2000, Alexander Е К et al, 2002, Lucas A et al, 1997) По мнению большинства исследователей, развитие рецидива диффузного токсического зоба после адекватно проведенной тиреостатической терапии является показанием к назначению альтернативных способов лечения - операции или терапии радиоактивным йодом (Петрова Н Д и соавт, 2000, Фадеев В В , 2002, Weetman А Р , 2003)

У большинства больных перенесших хирургическое вмешательство в послеоперационном периоде выявляются функциональные нарушения щитовидной железы разной степени тяжести Наиболее частым является снижение ти-реоидной функции - гипотиреоз По данным М И Балоболкина и соавт (2000г),, Н В Латкина и соавт (2000г), Г А Мельниченко и соавт (2000г), И Р Федак и соавт (1999г), J Famdnon (1997г) гипотиреоз после операции по поводу диффузного токсического зоба встречается в 10% - 80% случаев

Послеоперационный рецидив тиреотоксикоза как свидетельствует МИ Балоболкин и соавт (2000г), И И Дедов и соавт (2000г), А П Калинин и соавт (2000г), И Р Федак и соавт (1999г), D Cooper (1998г) встречается в 10% -15% Учитывая высокую частоту послеоперационных нарушении функции щитовидной железы, необходим анализ причин возникновения и разработка способов профилактики послеоперационных осложнений

Проведение детального изучения состояния больных, оперированных по поводу диффузного токсического зоба, у которых возникли послеоперационные дисфункции щитовидной железы, может существенно изменить представления о методике и объеме оперативного вмешательства, а также дать основание для разработки комплекса мер по предупреждению и лечению послеоперационных осложнении

Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с диффузным токсическим зобом путем разработки адекватных

мер предупреждения и лечения послеоперационных нарушений функции ти-

реоидного остатка

Задачи исследования:

1 Изучить отдаленные результаты хирургического лечения, исследовать гормональный тиреоидный статус больных, оперированных по поводу диффузного токсического зоба

2 Определить размеры тиреоидного остатка и корреляцию их с гормональным статусом больных, оперированных по поводу диффузного токсического зоба

3 Изучить функциональные результаты хирургического лечения диффузного токсического зоба при разной интенсивности аутоиммунного процесса в щитовидной железе и ее остатке

4 Создать компьютерную модель основных хирургических операций применяемых для лечения диффузного токсического зоба, позволяющую интраопе-рационно на основе ограниченного числа измерений вычислять массу оставляемой ткани щитовидной железы

5 Разработать комплекс мер по диагностике, профилактике и лечению послеоперационной дисфункции щитовидной железы при хирургическом лечении диффузного токсического зоба

Научная новизна исследования.

1 На основании ретроспективного клинико-статистического анализа доказано, что узлы на фоне диффузного токсического зоба носят в основном доброкачественный характер Злокачественная трансформация ткани щитовидной железы на фоне диффузного токсического зоба встречается достаточно редко

2 На основании морфологической оценки результатов тонкоигольной аспира-ционной биопсии щитовидной железы в до- и послеоперационном периоде доказано, что высокая степень аутоиммунного процесса в ткани щитовидной железы является одной из основных причин послеоперационного рецидива

тиреотоксикоза

3 На основании оценки результатов тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы перед и в различные сроки после хирургического лечения диффузного токсического зоба доказано, что увеличение количества больных с гипотиреозом в поздние сроки после операций по поводу диффузного токсического зоба связанно со стадийностью течения аутоиммунного процесса, приводящего к постепенному подавлению и разрушению функционирующих тиреоцитов

4 Терапия препаратами левотироксина у части больных с послеоперационным гипотиреозом после хирургического лечения диффузного токсического зоба не позволяет полностью купировать гипотиреоз

Практическая значимость.

1 На современном клинико-статистическом материале изучены количество, частота и структура послеоперационных функциональных нарушений после хирургического лечения диффузного токсического зоба Показано, что увеличение количества послеоперационного гипотиреоза связано с вынужденным расширением объема резекции щитовидной железы у тяжелого контингента больных с сопутствующей патологией

2 Доказано необходимость введения в алгоритм обследования больных с диффузным токсическим зобом тонкоигольной аспирационной биопсии для уточнения активности течения аутоиммунного процесса На клиническом материале показано, что активность аутоиммунного процесса существенно влияет на функциональный результат после хирургического лечения диффузного токсического зоба

3 На основе клинической апробации установлена высокая эффективность предложенной компьютерной программы для интраоперационной оценки массы тиреоидного остатка

4 При послеоперационном рецидиве диффузного токсического зоба доказана высокая эффективность малоинвазивного вмешательства этаноловой скле-ротерапии под УЗ-контролем

5 Для предотвращения функциональных нарушений щитовидной железы после хирургического лечения диффузного токсического зоба показана эффективность совместной курации и диспансерного наблюдения больного в послеоперационном периоде терапевтом-эндокринологом и хирургом-тиреологом Личный вклад автора в проведенное исследование.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы, а именно в определении основной идеи методов исследования, личном участии в проведении диагностических и лечебных мероприятий, в самостоятельном проведении 70 операции больным с диффузным токсическим зобом, анализе клинических наблюдений и статистической обработке полученных результатов

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Основным функциональным нарушением щитовидной железы после хирургического лечения диффузного токсического зоба является гипотиреоз

2 Уменьшение массы тиреоидного остатка - основная причина гипотиреоза

3 Послеоперационный рецидив тиреотоксикоза после диффузного токсического зоба связан с высокой активностью аутоиммунного процесса, или ошибочным оставлением избыточной тиреоидной ткани

4 Морфологическая оценка активности аутоиммунного процесса в ткани щитовидной железы на фоне диффузного токсического зоба при цитологическом исследовании тонкоигольных биопсий или мазков-отпечтков позволяет наглядно оценить активность аутоиммунного процесса и верифицировать структуру узла

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены на XII Всероссийской конференции СНО и молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы прикладной анатомии и оперативной хирургии» (СПб, 2004), заседании Проблемной комиссии ГОУ ДПО СПбМАПО (2007) Внедрение результатов исследования.

Результаты научного исследования используются в педагогической прак-

тике кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГОУ ДПО СПбМАПО, и также в клинической практике отделения эндокринологии Елизаветинской больницы

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 12 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале рекомендованном ВАК

Объем и структура работы.

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 158 машинописных страниц и состоит из введения, 4 глав, указателя литературы, содержащего 200 наименований работ, в том числе 100 отечественных и 100 зарубежных

Содержание работы Материалы и методы исследований.

213 пациентов с диффузным токсическим зобом в возрасте от 20 до 75 лет были подвергнуты хирургическому лечению Из них женщины составляли 87,7% (187), а мужчины 12,3 % (26), соотношение женщины мужчины составляет 7 1 Наибольшее количество больных, как женщин так и мужчин, подверглись оперативному лечению в возрасте от 40 до 50 лет Диффузный токсический зоб с узлами выявлен у 43 больных, диффузный токсический зоб без узлов у 170 Данные о возрасте и поле больных оперированных по поводу диффузного токсического зоба изложены в таблице 1

Вопрос о возможности проведения оперативного вмешательства решался после комплексного обследования больного, совместно с эндокринологом Оперативное вмешательство проводили по общепринятым показаниям Для проведения всех оперативных вмешательств, применяли эндотрахеальный наркоз с искусственной вентиляцией легких

Большинству пациентов (147) была произведена резекция щитовидной железы в объеме субтотальной по методике Е С Драчинской с оставлением от 4 до Юг ткани щитовидной железы с одной или с двух сторон у верхних полю-

сов Предельно субтотальная резекция с оставление тиреоидной ткани менее 4 г была произведена 66 пациентам

Для решения вопроса о необходимом объеме резекции конкретного пациента оценивали степень выраженности аутоиммунного процесса в щитовидной железе при диффузном токсическом зобе С этой целью у 40 пациентов исследовали интраоперационные мазки отпечатки Степень выраженности аутоиммунного процесса определяли цитологически, путем оценки лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации ткани щитовидной железы по способу А Н Шапиро (2003)

Таблица 1

Возраст и пол больных оперированных по поводу диффузного токсическо-

го зоба (ДТЗ)

Возраст/^ Пол ДТЗ ДТЗ с узлом Итого

ж М Ж м Ж/М

/ 20-30 21 3 2 - 25/2

30-40 42 5 5 1 44/5

40-50 45 8 9 2 54/7

50-60 31 2 10 2 44/3

60-70 10 1 7 1 14/1

70-< 2 - 3 1 5/1

Всего 151 19 36 7 187/26

Массу тиреоидного остатка, который хорошо визуализируется, при субтотальной резекции щитовидной железы по методике Е С Драчинской у 119 пациентов оценивали визуально У 28 больных масса оставляемой ткани была определена с использованием трехмерного моделирования оперативных вмешательств, и встроенной в компьютерный пакет, системы проведения математического анализа, позволяющего на основе интраоперационного определения

3 размеров (длины, ширины и толщины), быстро и с достоверной точностью определять объем долей и вычислять массу оставляемой ткани щитовидной железы. Для создания данной компьютерной программы использовали трехмерную компьютерную модель щитовидной железы, разработанную на кафедре оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией совместно с компанией Бекаш На основе разработанной виртуальной компьютерной модели щитовидной железы была создана эталонная модель щитовидной железы, которая путем масштабирования была приведена к форме с едиными размерами по всем трем осям

Путем использования функции виртуального отсечения верхнего полюса от разработанной модели доли щитовидной железы по заданной формуле, была получена эталонная модель остатка, при которой величина остатка составляла 10% от объема доли Полученный остаток был пропорционально отмасштаби-рован в объем равный 1 мм3 Для упрощения использования компьютерной программы во время операции, была создана галерея из 15 наиболее часто встречающихся форм верхнего полюса доли щитовидной железы

Во время операции, после пересечения перешейка, мобилизовали долю щитовидной железы Измеряли длину, ширину и высоту доли Все измерения проводили по наиболее отдаленным точкам Полученные данные вносили в программу, производили непропорциональное масштабирование эталонной железы по трем осям с заданными параметрами, что позволило построить трехмерную компьютерную модель доли щитовидной железы данного больного в натуральную величину Для измерения объема доли использовался встроенный инженерный калькулятор программы Далее, высчитывался объем оставляемой ткани (10% от объема доли), и на монитор выводили изображение 15 остатков щитовидной железы разных форм с одинаковым, заданным объемом Хирург оценивал форму верхнего полюса доли у оперируемого больного, выбирал наиболее подходящий по форме остаток на мониторе На основании параметров выбранного остатка доли, программа позволяла определить точный уровень резекции.

Через 1-1,5 месяца после операции у 213 пациентов был оценен тиреоид-ный статус Оценка тиреоидного статуса была произведена на основе клинических данных и лабораторных исследований (уровень тиреоидных и тиреотроп-ного гормонов)

В послеоперационном периоде 41 пациентам сравнивали массу тиреоидного остатка оцененную визуально во время операции с массой остатка полученной по расчетам при УЗИ, а 28 пациентам сравнивали массу остатка щитовидной железы определенную интраоперационно с использованием разработанной компьютерной программы с массой остатка рассчитанной при УЗИ

Для изучения течения аутоиммунного процесса при диффузном токсическом зобе после хирургического лечения 40 больным с гипотиреозом, у которых подозревалось наличие узловой трансформации ткани железы в сроки от одного месяца до 7 лет, была произведена тонкоигольная аспирационная биопсия остатка

Результаты собственных исследований.

Через 1-1,5 месяцев после операции по поводу диффузного токсического зоба был оценен тиреоидный статус Возраст и количество больных, у которых произведена оценка тиреоидного статуса представлены в таблице 2

Послеоперационный гипотиреоз был выявлен у 69% (147) пациентов Больных с послеоперационным гипотиреозом разделили на две группы Первую группу больных составили 65,2% (139) пациентов с манифестной формой гипотиреоза Во вторую группу вошли 3,8% (8) больных с субклиническим гипотиреозом Манифестным гипотиреозом считали наличие у больного характерных клинических проявлений, гиперсекреции тиреотропного гормона (ТТГ) при сниженном уровне тироксина (Т4) Под субклиническим гипотиреозом понимали повышенный уровень ТТГ от 4,01 до 10 мЕд/л при нормальном Т4, при полном отсутствии клинической картины или наличии скудных проявлений болезни

В группе пациентов с манифестным послеоперационным гипотиреозом, последний был ожидаемым исходом операции у 31% (66) больных Этим боль-

ным была произведена предельно субтотальная резекция щитовидной железы с оставлением ткани общей массой до 4г Расширенный объем операции, исключающий возможность развития послеоперационного рецидива тиреотоксикоза, был выполнен у группы пациентов с тяжелыми осложнениями тиреотоксикоза и сопутствующими заболеваниями, послеоперационный рецидив тиреотоксикоза у этих больных был бы жизненно опасным осложнением Полученные данные свидетельствуют, что практически у половины пациентов с послеоперационным гипотиреозом, он был ожидаемым результатом

Таблица 2.

Тиреоидный статус больных перенесших хирургическое лечение по поводу диффузного токсического зоба оцененный через 1,5 месяца после

операции(п=213)

Тиреоидный Возраст Всего

статус 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-<

^''Количество 29 50 65 46 17 6 213

Гипотиреоз 12 30 46 32 13 6 139

Субклинический гипотиреоз 3 2 2 1 - - 8

Эутиреоз 11 15 12 11 3 - 53

Рецидив тиреотоксикоза - 2 4 1 1 - 8

Лабораторный тиреотоксикоз 3 1 1 2 - - 7

Соотношение ожидаемого гипотиреоза и спонтанного послеоперационного гипотиреоза в разных возрастных группах представлены на рисунке 1

Диагноз гипотиреоз во всех исследуемых группах был подтвержден на основании клинико-лабораторных данных Лечение послеоперационного гипотиреоза заключалось в подборе адекватной дозы заместительной терапии лево-тироксином, под контролем самочувствия и лабораторных показателей, и при

постоянном наблюдении эндокринолога.

Эутиреоидное состояние в сроки от 1-1,5месяцев после операции было отмечено у 53 (24,4%) пациентов. Через 1 год у всех пациентов в данной группе сохранялось эутиреоидное состояние. При обследовании данной группы больных через 2 года после операции, 8 (15,3%) пациентов отметили появление симптомов гипотиреоза, который был подтвержден лабораторно.

20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-<

О Ожидаемый гипотиреоз НСпонтанный гипотиреоз

Рис. 1. Соотношение ожидаемого гипотиреоза и спонтанного гипотиреоза в разных возрастных группах

Рецидив тиреотоксикоза наблюдали у 7 больных. У всех пациентов диагноз был верифицирован на основании развернутой клинической картины тиреотоксикоза и изменений лабораторных показателей. Всем пациентам был назначен курс этаноловой склеротерапии. Параллельно назначали ткреостатиче-скую терапию с более быстрым снижением дозы антитиреоидных препаратов. После проведенного лечения у 4 больных тиреотоксикоз был купирован. Одному больному понадобился повторный курс этаноловой деструкции. Два пациента были повторно оперированы. Применение курса этаноловой склеротера-

пии в лечении послеоперационного рецидива тиреотоксикоза было эффективным почти в V* случаев Полученный результат свидетельствует, что в качестве лечения послеоперационного рецидива тиреотоксикоза целесообразно применять малоинвазивный метод лечения - этаноловую склеротерапию, которая в большинстве случаев позволяет купировать тиреотоксикоз, и не прибегать к повторным операциям

У 5 больных отсутствовали клинические проявления тиреотоксикоза, но сохранялись лабораторные признаки гиперфункции тиреоидного остатка В течение 1-1,5 лет лабораторные показатели у этих больных нормализовались до эутиреоза

У 69 пациентов с дисфункцией щитовидной железы, в сроки от одного месяца до 7 лет после операции по поводу диффузного токсического зоба произвели УЗИ остатка щитовидной железы Кроме оценки стандартных ультразвуковых характеристик ткани щитовидной железы, определяли ее объем

Зная удельную массу ткани щитовидной железы, высчитывали массу тиреоидного остатка, после чего сравнивали ее с массой тиреоидного остатка указанной в протоколе операции данного больного 41 пациенту сравнивали массу тиреоидного остатка оцененную визуально во время операции с массой остатка, полученной по расчетам при УЗИ, а у 28 пациентов масса оставляемой ткани во время операции была определена с использованием трехмерного компьютерного моделирования

При сравнении массы тиреоидного остатка, высчитанной по данным УЗИ в разные сроки после оперативного вмешательства с массой, указанной в протоколе операции определенной визуально, оказалось, что только у 9,8% (4) больных масса тиреоидного остатка указанная в протоколе операции совпала с массой определенной по УЗИ У 70,7%(29) - масса тиреоидного остатка оказалась больше чем указанно в протоколе операции, а у 19,5 (8) - меньше При сравнении массы тиреоидного остатка определенной визуально во время операции с массой остатка определенной по данным УЗИ среднее отклонение по нашим данным составило 37,8% Это согласуется с данными других иссчедо-

вателей Так по сведениям Е А Валдиной (2001) погрешность при визуальном определении массы тиреоидного остатка может достигать 100% Такой результат, вероятно, обусловлен тремя причинами

■ неточной оценкой массы ТО хирургом во время операции,

■ некомпенсированным гипотиреозом после операции, вследствие которого происходит гиперплазия ТО,

■ выраженным склеротическим процессом, который вызывает атрофию тиреоидного остатка

Так как масса тиреоидного остатка является одним из основных факторов, влияющих на функциональный результат операции, его неправильная оценка резко увеличивает число послеоперационного гипотиреоза или рецидива тиреотоксикоза Именно этот фактор может быть относительно легко скорректирован, если в руках хирурга окажется простой в употреблении и быстродействующий механизм точного определения зоны проведения резекции во время оперативного вмешательства

При сравнении массы остатка щитовидной железы полученной во время операции с помощью использования специальной трехмерной компьютерной программы, с массой остатка рассчитанной при УЗИ, среднее отклонение составило 14% Таким образом, при использовании специальной компьютерной программы погрешность в оценке удалось снизить в 2 раза Данная методика интраоперационного определения массы тиреоидного остатка увеличивает длительность операции в среднем на 8-12минут Определение массы остатка щитовидной железы с помощью специализированной компьютерной программы, позволила снизить количество больных с послеоперационными функциональными нарушении щитовидной железы обусловленных неправильной оценкой массы тиреоидного остатка в 2,4 раза

Для выявления корреляции между выраженностью аутоиммунного процесса и функциональным результатом операции, 40 пациентам, у которых была определена степень выраженности аутоиммунного процесса во время операции, путем цитологического исследования мазков-отпечатков, через 1,5 - 2 месяца

после операции был определен тиреоидный статус Результаты представлены в таблице 3

Таблица 3

Выраженность аутоиммунного процесса и функциональный результат

операции (п=40)

Выраженность аутоиммунного процесса Кол-во больных с гипотиреозом Кол-во больных с рецидивом тиреотоксикоза Кол-во больных с эутн-реозом

Слабовыраженный 9 - 6

Умеренно выраженный 7 1 5

Выраженный 4 1 -

Резко выраженный 2 5 -

Влияния степени выраженности аутоиммунного процесса на развитие гипотиреоза или рецидива тиреотоксикоза в послеоперационном периоде представлено на рисунке 2

Рис. 2. Влияние степени выраженности аутоиммунного процесса на функциональной результат операции

Для удобства построения графика степень выраженности аутоиммунного процесса обозначили цифрами слабовыраженная степень аутоиммунного процесса- 1, умеренно выраженная - 2, выраженная - 3, резко выраженная - 4

Из графика следует, что чем больше степень выраженности аутоиммунного процесса, тем меньше случаев гипотиреоза наблюдается в послеоперационном периоде Такой четкой корреляции между выраженностью аутоиммунного процесса и рецидивом тиреотоксикоза как при послеоперационном гипотиреозе мы не получили Тем не менее, отмечается резкое возрастание числа рецидивов при значительно выраженном аутоиммунном процессе

Проведение тонкоигольной аспирационной биопсии остатка щитовидной железы, в послеоперационном периоде позволило выявить особенности течения аутоиммунного процесса в тиреоидном остатке В таблице 4 сопоставлены результаты цитологического исследования и тиреоидный статус больных

Таблица 4

Результат цитологического исследования и тиреоидный статус больных

(п=35)

Выраженность аутоиммуннрго процесс^/^ ^/Тиреоидный статус Тиреоцнты без патологии Тиреоцнты с гипофункцией Тиреоцнтыс гиперфункцией

Гипотиреоз Рецидив Гипотиреоз Рецидив Гипотиреоз Рецидив

Слабо выраженный аутоиммунный процесс 8 0 4 0 6 0

Умеренно выраженный аутоиммунный процесс 3 0 2 0 4 0

Резко выраженный аутоиммунный процесс 0 0 0 0 0 8

При определении функциональной активности тиреоцитов в разные сроки после оперативного вмешательства путем цитологического исследования пунк-тата тиреоидного остатка у 45% (18) пациентов выявлены признаки гиперфункции тиреоцитов У 27,5% (11) больных цитологических признаков дис-

функции тиреоцитов не отмечено, что расценено нами как некоторое снижение функциональной активности по сравнению с гиперфункционирующими тирео-цитами Цитологические признаки гипофункции тиреоцитов выявлены у 15% (6) У 12,5% (5) пациентов обнаружены склеротические изменения в тиреоид-ном остатке Такие данные, по нашему мнению, подтверждают сведения о стадийности течения аутоиммунного процесса при диффузном токсическом зобе, в зависимости от сроков заболевания Аутоиммуноагрессия приводит к постепенному угасанию функции тиреоцитов — клеток-мишеней этого процесса Склероз тиреоидного остатка может быть рассмотрен как последняя стадия аутоиммунного процесса, связанная с практически полным замещением тиреоцитов соединительной тканью

К сожалению, временных закономерностей этого процесса в зависимости от срока заболевания, объема операции, тяжести течения тиреотоксикоза, ген-дорных отличий нам установить не удалось При оценке степени выраженности аутоиммунного процесса в тиреоидном остатке, у больных с послеоперационным гипотиреозом мы получили следующие данные

■ у 45% (18) пациентов выявлен слабо выраженный аутоиммунный процесс,

■ у 22,5% (9) определены цитологические признаки умеренно выраженного аутоиммунного процесса

Отсутствия аутоиммунного процесса или резко выраженной степени а>-тоиммунного процесса среди пациентов с послеоперационным гипотиреозом выявлено не было Это подтверждает предположение о том, что у пациентов с послеоперационным гипотиреозом в тиреоидном остатке продолжается аутоиммунное поражение тиреоцитов, что в свою очередь влечет за собой увеличение количества больных с гипотиреозом по мере увеличения срока наблюдения после операции

У 7 пациентов с послеоперационным рецидивом тиреотоксикоза при тонкоигольной аспирационной биопсии тиреоидного остатка получили следующие данные

■ у всех пациентов тиреоциты были с морфологическими признаками

гиперфункции

■ у всех больных отмечался резко выраженный аутоиммунный процесс в остатке щитовидной железы

Полученные данные подтверждают, тот факт, что выраженная степень

аутоиммунного процесса является фактором риска развития послеоперационного рецидива тиреотоксикоза и требует расширения объема оперативного вмешательства

Выводы.

1 Основным фактором, влияющим на функциональный результат хирургического лечения диффузного токсического зоба, является масса тиреоидного остатка

2 Предложенная компьютерная методика интраоперационной оценки массы тиреоидного остатка позволяет значительно уменьшить количество интрао-перационных ошибок в оценке сохраняемой массы щитовидной железы при операциях по поводу диффузного токсического зоба

3 У пациентов с тяжелым течением диффузного токсического зоба и выраженной сопутствующей патологией в послеоперационном периоде чаще развивается гипотиреоз, что связанно с вынужденным расширением объема хирургического вмешатеьства

4 Предоперационная тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы у больных с диффузным токсическим зобом во всех случаях позволяет морфологически верифицировать активность аутоиммунного процесса

5 Высокая степень активности аутоиммунного процесса в ткани щитовидной железы способствуют увеличению количества рецидива тиреотоксикоза после хирургического лечения диффузного токсического зоба

6 Этаноловая деструкция позволяет в большинстве случаев купировать послеоперационный рецидив тиреотоксикоза за счет снижения количества функционирующих тиреоцитов

Практические рекомендации

1 Для правильной оценки массы сохраняемой ткани щитовидной железы при хирургическом лечении диффузного токсического зоба целесообразно использовать разработанную компьютерную программу интраоперационной оценки массы тиреоидного остатка

2 Для планирования объема резекции ткани щитовидной железы при диффузном токсическом зобе, следует в период предоперационной подготовки или интраоперационно цитологически оценивать активность аутоиммунного процесса в щитовидной железе

3 Для предотвращения возникновения послеоперационного рецидива диффузного токсического зоба у больных с тяжелой сопутствующей патологией следует увеличивать объем оперативного вмешательства до предельно субтотальной резекции щитовидной железы

4 При возникновении послеоперационного рецидива тиреотоксикоза после хирургического лечения диффузного токсического зоба у больных с небольшой массой тиреоидного остатка следует использовать инфильтрацию тиреоидного остатка концентрированным этанолом под УЗ-контролем

5 Для уменьшения количества функциональных нарушений щитовидной железы после хирургического лечения диффузного токсического зоба следует использовать организационные структуры, в которых возможно обеспечить одновременную курацию и длительное наблюдение больного терапевтом-эндокринологом и хирургом-тиреологом

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Трунин Е М Гипотиреоз после хирургического лечения диффузного токсического зоба / ЕМ Трунин, Е В Арефьева, Л Л Мурт, А Яссин, Н 3 Суаришвили // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы» посвященная 80-летию со дня рождения проф Д Я Шурыгина - СПб, 2003 -С 249-250

2 Трунин Е М Этаноловая деструкция в лечении послеоперационного рецидива тиреотоксикоза /ЕМ Трунин, А П Климченков, С М Елина, А Яссин, Н 3 Суаришвили // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы» посвященная 80-летию со дня рождения проф Д Я Шурыгина -СПб, 2003 -С 250-251

3 Суаришвили Н 3 Гипотиреоз после хирургического лечения диффузного токсического зоба / Н 3 Суаришвили, С В Смирнов, Е М Трунин // Сборник трудов Российской научной конференции с международным участием, посвященной 75-летию проф каф ОКХТА СПб МАПО, з д н РФ чл -кор РАМН лауреата премии Правительства РФ Симбирцева С А - СПб, 2004 -С 137-139

4 Трунин Е М Хирургическое лечение больных с диффузным токсическим зобом в условиях эндокринного центра / Е М Трунин, НЗ Суаришвили, В О Рудакова // Сборник трудов Российской научной конференции с международным участием, посвященной 75-летию проф каф ОКХТА СПбМАПО, з д н РФ чл -кор РАМН лауреата премии Правительства РФ Симбирцева С А - СПб, 2004 - С 142-144

5 Трунин Е М Влияние аутоиммунного процесса на развитие гипотиреоза после хирургического лечения диффузного токсического зоба / Е М Трунин, Н 3 Суаришвили // Материалы III Всероссийского тиреоидологического конгресса - М , 2004 - С 299

6 Трунин Е М Осложнения хирургического лечения диффузного токсического зоба в условиях специализированного стационара /ЕМ Трунин, Н 3 Суаришвили, Е В Арефьева, В О Рудакова // Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием «Современные аспекты фундаментальной и прикладной морфологии» - СПб, 2004 -С 235-237

7 Суаришвили Н 3 Гипотиреоз после хирургического лечения диффузного токсического зоба / Н 3 Суаришвили, В О Рудакова // Материалы XII Всероссийской конференции СНО и молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы прикладной анатомии и оперативной хирургии» -СПб, 2004 - С 37-39

8 Трунин Е М Лечение осложнений хирургического лечения диффузного токсического зоба в условиях многопрофильной больницы / Е М Трунин, Н 3 Суаришвили, М Б Будько // Вестник Российской военно-медицинской академии -2005 -Прил 1(13) - С 303

9 Трунин Е М Гипотиреоз после оперативного лечения диффузного токсического зоба /ЕМ Трунин, Н 3 Суаришвили // Российский семейный врач -2005-Т 9,№3 -С 58-60

10 Трунин Е М Дисфункция щитовидной железы после оперативного лечения диффузного токсического зоба /ЕМ Трунин, Н 3 Суаришвили, Л Л Мурт, С М Елина // Клиническая патофизиология - 2005 - № 1 - С 24-28

11 Суаришвили Н 3 Методы улучшения функционального результата операции по поводу диффузного токсического зоба / Н 3 Суаришвили, Е М Трунин, Л Л Мурт, А И Волокитин // Клиническая патофизиология - 2006 - N° 2-С 25-28

12 Суаришвили НЗ Дисфункция щитовидной железы после оперативного лечения диффузного токсического зоба / Н 3 Суаришвили, Е М Трунин // Вестник Санкт-Петербургского университета Серия 11 Медицина - 2007 -№ 3 - С 128- 134

Подписано в печать 06 02 08 г Формат 60x84 1/16

Объем 1 0 п л_Тираж 100 экз_Заказ 539

Типография "СПбМАПО" 191015,СПб ,ул Кирочная д 41

Диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса является одним из наиболее часто встречающихся аутоиммунных заболеваний — заболеваемость составляет 5-6 случаев на 100 ООО населения в год. (Калинин А. П. и соавт., 2004)

В последующие годы ожидается сохранение, тенденции роста заболеваний щитовидной железы, в том числе связанных с аутоиммунизацией, что вызвано бурным ростом промышленности и неизбежным загрязнением окружающей среды промышленными и радиоактивными отходами (Валдина Е.

A., 2001).

Частота рецидивов после медикаментозного лечения составляет 40%-75% (Петрова Н. Д. и соавт., 2000, Alexander E.K. et al., 2002, Lucas A. et al., 1997, Калинин А. П. и соавт., 2004).

По мнению большинства исследователей, развитие рецидива ДТЗ после адекватно проведенной тиреоститической терапии является показанием к назначению альтернативных способов лечения — операции или терапии радиоактивным йодом. (Петрова Н. Д. и соавт., 2000; Фадеев В. В., 2002; Weetman А. Р., 2003).

При лечение ДТЗ радиоактивным йодом, гипотиреоз развивается в 100% случаев (Балоболкин М.И. и соавт. 2000г, Калинин А.П. и соавт. 2000г). Последний способ применяется в единичных клиниках, оснащенных специальным оборудованием. (Герасимов г. А. и соавт., 1997)

Среди различных способов лечения диффузного токсического зоба хирургический метод является одним из основных. (Трунин Е. М., 2001, Фадеев

B. В. и соавт., 2004)

У большинства больных перенесших хирургическое вмешательство в послеоперационном периоде выявляются функциональные нарушения щитовидной железы разной степени тяжести.

Наиболее частым является унижение тиреоидной функции - гипотиреоз. По данным И.Р. Федак и соавт. (1999г), М.И. Балоболкина и соавт (2000г), Н.В. Латкина и соавт. (2000г), Г.А. Мельниченко и соавт. (2000г), Farndnon J. (1997г) гипотиреоз после операции по поводу диффузного токсического зоба встречается в 10% - 80% случаев.

По мнению ряда авторов гипотиреоз не является осложнением операции, а представляет собой прогнозируемый исход лечения ДТЗ. Послеоперационный рецидив тиреотоксикоза как свидетельствует И.И. Дедов и соавт. (2000г), М.И. Балоболкин и соавт. (2000г), А.П: Калинин и соавт. (2000г), И.Р. Федак и соавт. (1999г), Cooper D. (1998г) встречается в 10% -15%. Это осложнение является самой неблагоприятной ситуацией, которая может возникнуть при хирургическом лечении ДТЗ (Weetman А. Р., 2003). Повторное хирургическое вмешательство в данной ситуации приводит к увеличению на порядок послеоперационных осложнений (Валдина Е.А. 2001, Винник Л.Ф. и соавт., 1996).

Учитывая высокую частоту послеоперационных нарушении функции щитовидной железы необходим анализ причин возникновения и разработка способов профилактики послеоперационных осложнений.

Проведение детального изучения состояния больных, оперированных по поводу диффузного токсического зоба, у которых возникли послеоперационные дисфункции щитовидной железы, может существенно изменить представления о методике и объеме оперативного вмешательства, а также дать основание для* разработки комплекса мер по предупреждению и лечению послеоперационных осложнении.

Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с диффузным токсическим зобом путем разработки адекватных мер предупреждения и лечения послеоперационных нарушений функции тиреоидного остатка.

Задачи исследования:

1. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения, исследовать гормональный тиреоидный статус больных, оперированных по поводу диффузного токсического зоба.

2. Определить размеры тиреоидного остатка и корреляцию их с гормональным статусом больных, оперированных по поводу диффузного токсического зоба.

3. Изучить функциональные результаты хирургического лечения диффузного токсического зоба при разной интенсивности аутоиммунного процесса в щитовидной железе и ее остатке.

4. Создать компьютерную модель основных хирургических операций применяемых для лечения диффузного токсического зоба, позволяющую интраоперационно на основе ограниченного числа измерений вычислять массу оставляемой ткани щитовидной железы.

5. Разработать комплекс мер по диагностике, профилактике и лечению, послеоперационной дисфункции щитовидной железы при хирургическом лечении диффузного токсического зоба.

Научная новизна исследования.

1. На основании ретроспективного клинико-статистического анализа доказано, что узлы на фоне диффузного токсического зоба носят в основном доброкачественный характер. Злокачественная трансформация ткани щитовидной железы на фоне диффузного токсического зоба встречается достаточно редко.

2. На основании морфологической оценки результатов тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы в до- и послеоперационном периоде доказано, что высокая степень аутоиммунного процесса в ткани щитовидной железы является одной из основных причин послеоперационного рецидива тиреотоксикоза.

3. На основании оценки результатов тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы перед и в различные сроки после хирургического лечения диффузного токсического зоба доказано, что увеличение количества больных с гипотиреозом в поздние сроки после операций по поводу диффузного токсического зоба связанно со стадийностью течения аутоиммунного процесса, приводящего к постепенному подавлению и разрушению функционирующих тиреоцитов.

4. Терапия препаратами левотироксина у части больных с послеоперационным гипотиреозом после хирургического лечения диффузного токсического зоба не позволяет полностью купировать гипотиреоз.

Практическая значимость.

1. На современном клинико-статистическом материале изучены количество, частота и структура послеоперационных функциональных нарушений после хирургического лечения диффузного токсического зоба. Показано, что увеличение количества послеоперационного гипотиреоза связано с вынужденным расширением объема резекции щитовидной железы у тяжелого контингента больных с сопутствующей патологией.

2. Доказано необходимость введения в алгоритм обследования больных с диффузным токсическим зобом тонкоигольной аспирационной биопсии для уточнения активности течения аутоиммунного процесса. На клиническом материале показано, что активность, аутоиммунного процесса существенно влияет на функциональный результат после хирургического лечения диффузного токсического зоба.

3. На основе клинической апробации установлена высокая эффективность предложенной компьютерной программы для интраоперационной оценки массы тиреоидного остатка.

4. При послеоперационном рецидиве диффузного токсического зоба доказана высокая эффективность малоинвазивного вмешательства этаноловой склеротерапии под УЗ-контролем.

5. Для предотвращения функциональных нарушений щитовидной железы после хирургического лечения диффузного токсического зоба показана эффективность совместной курации и диспансерного наблюдения, больного в послеоперационном периоде терапевтом-эндокринологом и хирургом-тиреологом.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в * диссертации, осуществлялось на всех этапах работы, а именно в определении основной идеи методов, исследования, личном участии в проведении, диагностических. и лечебных мероприятий, в самостоятельном проведении 70 операции больным с диффузным токсическим- зобом, анализе клинических наблюдений и статистической обработке полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Основным функциональным нарушением щитовидной железы после хирургического лечения диффузного токсического зоба является гипотиреоз.

2. Уменьшение массы тиреоидного остатка — основная причина гипотиреоза:

3. Послеоперационный рецидив тиреотоксикоза! после диффузного токсического зоба связан с высокой активностью аутоиммунного процесса, или ошибочным оставлением избыточной тиреоидной ткани.

4. Морфологическая оценка активности аутоиммунного, процесса в ткани щитовидной железы на фоне диффузного токсического зоба при цитологическом исследовании тонкоигольных биопсий или мазков-отпечтков позволяет наглядно оценить активность аутоиммунного процесса и верифицировать структуру узла.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены на XII Всероссийской конференции СНО и молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы прикладной анатомии и оперативной хирургии» (СПб, 2004); заседании Проблемной комиссии ГОУ ДПО СПбМАПО (2007).

Внедрение результатов исследования.

Результаты научного исследования используются в педагогической практике кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГОУ ДПО СПбМАПО, и также в клинической практике отделения эндокринологии Елизаветинской больницы.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 12 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале рекомендованном ВАК.

Объем и структура работы.

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 115 машинописных страниц и состоит из введения, 4 глав, указателя литературы, содержащего 207 наименований работ, в том числе 114 отечественных и 93 зарубежных. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 12 рисунками.

Выводы

Основным фактором, влияющим на* функциональный результат хирургического лечения ДТЗ, является масса тиреоидного остатка.

Предложенная компьютерная методика интраоперационной оценки массы тиреоидного остатка позволяет значительно уменьшить количество интраоперационных ошибок в оценке сохраняемой массы щитовидной железы при операциях по поводу ДТЗ.

У пациентов с тяжелым течением ДТЗ и выраженной сопутствующей патологией' в послеоперационном периоде чаще развивается гипотиреоз, что связанно с вынужденным расширением объема хирургического вмешатеьства. Предоперационная ТАБ щитовидной железы у больных с ДТЗ' во всех случаях позволяет морфологически верифицировать активность аутоиммунного процесса:

Высокая степень активности, аутоиммунного процесса в ткани щитовидной железы способствуют увеличению количества рецидива тиреотоксикоза, послед хирургического лечения ДТЗ.

Этаноловая деструкция позволяет в большинстве случаев купировать послеоперационный рецидив тиреотоксикоза за счет снижения количества функционирующих тиреоцитов.

Практические рекомендации

Для правильной оценки массы сохраняемой ткани щитовидной железы при хирургическом лечении ДТЗ целесообразно использовать разработанную компьютерную программу интраоперационной оценки массы, тиреоидного остатка.

Для планирования объема резекции ткани щитовидной железы при ДТЗ, следует в период предоперационной подготовки или интраоперационно цитологически оценивать активность аутоиммунного процесса в щитовидной железе.

Для предотвращения возникновения послеоперационного рецидива ДТЗ у больных с тяжелой сопутствующей патологией следует увеличивать объем оперативного вмешательства до предельно субтотальной резекции щитовидной железы.

При возникновении послеоперационного рецидива тиреотоксикоза после хирургического лечения ДТЗ у больных с небольшой массой тиреоидного остатка следует использовать инфильтрацию тиреоидного остатка концентрированным этанолом под УЗ-контролем.

Для уменьшения количества функциональных нарушений щитовидной железы после хирургического лечения ДТЗ следует использовать организационные структуры, в которых возможно обеспечить одновременную курацию и длительное наблюдение больного терапевтом-эндокринологом и хирургом-тиреологом.