Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Дисбаланс цитокинов при синдроме диабетической стопы и подходы к его коррекции

На правах рукописи

БАКОТИНА АННА ЕВГЕНЬЕВНА

ДИСБАЛАНС ЦИТОКИНОВ ПРИ СИНДРОМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОМ СТОПЫ И ПОДХОДЫ К ЕГО КОРРЕКЦИИ

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология 14.01.02 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 АВГ 2010

Москва-2010

004608950

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Ковальчук Леонид Васильевич

кандидат медицинских наук,

профессор Потемкин Владимир Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Черноусое Александр Дмитриевич

доктор медицинских наук,

профессор Петунина Нина Александровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

Защита диссертации состоится года в 14:00 на заседании

диссертационного совета Д 208.072.05 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу:

117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан «3£>» 2010

года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент Кузнецова Т.Е.

БЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. ктуальность темы.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения в настоящее время мире насчитывается около 180 миллионов больных сахарным диабетом (СД). ючеты показали, что, в случае увеличения средней продолжительности жизни ) 80 лет, количество больных СД может достигнуть 17% от численности всего деления. В развитых промышленных странах заболеваемость СД колеблется г 1% до 6% от общего количества населения, а среди лиц старше 65 лет около )%. Россия входит в пятерку стран с наибольшей заболеваемостью СД. читывая хроническое неизлечимое течение заболевания и увеличивающуюся >едшою продолжительность жизни пациентов, все большую актуальность эиобретают исследования, направленные на разработку методов диагностики, юфилактики и лечения поздних осложнений СД. Одним из осложнений СД, шболее часто приводящим к инвалидизации и снижению качества жизни щиентов, является синдром диабетической стопы (СДС) [Дедов И.И. и соавт. )05].

Синдром диабетической стопы наблюдается у 10-30% больных С Д. мпутации нижних конечностей у данной группы пациентов производятся в 20) раз чаще, чем у остального населения. Число больших ампутаций при гнойно-готических осложнениях диабетической стопы снижается медленно и ставляет 30 - 35% из всех больных СД. Прогноз еще более удручает, если [есть, что почти у каждого второго больного после ампутации через 3-4 года шходится ампутировать и другую конечность. 85% высоких ампутаций при ЦС возможно было бы предотвратить [Токмакова А.Ю. и соавт. 2003; Lobmann Et al., 2002].

В последние годы появились новые данные о патогенезе диабетической 1кро- и макроангиопатии, нейропатии [Токмакова А.Ю. и соавт. 2003]. Если адиционно считали пусковым механизмом и основным фактором данных юцессов нарушения углеводного обмена, то с современных позиций, в .тогенезе СДС существенную роль стали отводить иммунным механизмам. По многочисленным данным, для СДС характерны разноплановые по точкам «ложения и глубине изменения в иммунной системе - снижение количества и шкциональной активности Т-лимфоцитов, нарушение фагоцитарного звена, :симмуноглобулинемия, а также дисбаланс цитокинов [Ашегу СМ. et al., 2005; ton P. A. et al., 2004]: повышение провоспалительных и снижение отивовоспалительных цитокинов. Цитокины, являясь универсальными гуляторами клеточных функций, секретируются всеми типами клеток: :мфоцитами, моноцитами, макрофагами, нейтрофилами, клетками эпителия, дотелия, фибробластами, их высокоспецифические рецепторы на связывающих етках образуют единую клеточно-медиаторную цепь, участвующую в развитии шунного ответа, а также процессов воспаления и регенерации, однако, 1актически не изучено содержание цитокинов в отделяемом раны при синдроме абетической стопы.

Развитие методов иммунодиагностики и появление новых иммуномодуляторов позволяет на сегодняшний день не только выявить уровень дефекта в иммунной системе, но и провести направленную иммунокоррекцию.

Большой интерес в последние годы вызывает использование цитокинов и различных факторов роста в лечении хронических ран у больных СД. Факторы роста регулируют синтез коллагена и компонентов соединительнотканного матрикса, рост сосудов и реэпителизацию.

Все вышеизложенное обосновывает актуальность проблемы и целесообразность выполнения исследования с целью изучения возможности применения цитокинов и факторов роста у больных с СДС.

Цель исследования: оптимизация лечебной тактики больных с синдромом диабетической стопы путем локальной цитокинотерапии на основе коррекции цитокинового дисбаланса.

Задачи исследования:

1. Провести исследование уровней про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-8 и ТФР-Р) в сыворотке крови и экссудате раневого отделяемого больных с синдромом диабетической стопы. Изучить взаимосвязь уровней данных цитокинов с длительность сахарного диабета, уровнем пикированного гемоглобина (НЬА1с).

2. Оценить влияние выявленных нарушений цитокинового статуса на течение и исход различных форм диабетической стопы.

3. Сравнить эффективность лечения больных с синдромом диабетической стопы при использовании традиционной терапии и комплексной терапии с применением природного комплекса цитокинов (Суперлимфа).

4. Исследовать влияние локальной цитокинотерапии на заживление язвенных дефектов у больных с синдромом диабетической стопы.

Научная новизна исследования.

Впервые исследован системный и локальный цитокиновый статус у больных с разными формами диабетической стопы и показана более высокая клиническая значимость показателей цитокинов в экссудате раневого отделяемого.

Впервые определены уровни про- и противовоспалительных цитокинов в экссудате раневого отделяемого из трофических язв больных с синдромом диабетической стопы и выявлен дисбаланс с преобладанием провоспалительного цитокина.

Впервые показана эффективность применения иммунотропного препарата Суперлимф в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы, коррелирующая с повышением концентрации ТФР-(3 и снижением концентрации ИЛ-8 в раневом отделяемом.

Практическая значимость полученных результатов.

Выявленные нарушения цитокинового дисбаланса (повышение провоспалительных и снижение противовоспалительных цитокинов) у больных с различными формами синдрома диабетической стопы обосновывают необходимость применения методов иммунокоррекции в комплексной терапии при СДС.

Получено улучшение результатов лечения больных с трофическими язвами стоп при СД 2 типа с помощью иммунотропного препарата Суперлимф. У больных, леченных Суперлимфом наблюдалась положительная динамика субъективной симптоматики, быстрое купирование признаков эндогенной интоксикации, быстрая компенсация СД, наиболее полная эрадикацией ;икроорганизмов из очага воспаления, интенсивная положительная динамика аневого процесса и нормализация баланса про- и противовоспалительных цитокинов.

Положения, выносимые на защиту

1.Изменение локального цитокинового статуса в виде снижения ротивоспалительных и повышения провоспалительных цитокинов характерно ля больных с СДС.

2.Уровни цитокинов экссудата раневого отделяемого зависят от лительности СД, уровня НвА1с, ЛИИ и не зависят от формы СДС.

3.Применение Суперлимфа в комплексной терапии больных с СДС пособствует нормализации иммунного статуса, что в свою очередь обеспечивает ффективное заживление язвенных дефектов стоп при СДС.

Личный вклад соискателя. Автор лично участвовала в отборе больных, роводила клинический осмотр пациентов для научного исследования, активно частвовала в их комплексном лабораторно-инструментальном обследовании, змостоятельно проводила забор материала из гнойно-некротического очага, частвовала в определении цитокинов в сыворотке крови и раневом отделяемом з язвенных дефектов методом иммуноферментного анализа с использованием гст-систем, проводила локальную цитокинотерапию, оценивала эффективность роводимого лечения. Интерпретация полученных результатов и их гатистическая обработка также осуществлена автором.

Внедрение результатов работы. Результаты данной работы используются в цинической практике эндокринологического отделения, отделения гнойно-утшческой хирургии ГКБ №68.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совместной научно-рактической конференции кафедры иммунологии МБФ и кафедры адокринолоши лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, врачей вдокринологического отделения ГКБ №68 17.05.2010 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ в гечественной печати, в том числе 2 статьи в ВАК рецензируемых журналах.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах и зстоит из введения, обзора литературы, описания результатов собственных ¡¡следований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций, иблиографический указатель включает 163 ссылки (на 77 отечественных и 86 фубежных публикаций). Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 21 ясунок.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МА ТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящее исследование были включены 72 больных сахарным диабетом 2 типа с СДС, составившие две группы: исследуемую группу и группу сравнения. В исследуемую группу (группа 1) включены 38 пациентов, у которых наряду со стандартным лечением СДС, проводились местные аппликации с раствором иммуномодулятора Суперлимф по общепринятой схеме. Группу сравнения (группа 2) составили 34 больных, у которых применялась традиционное для данной патологии лечение.

Из 72 пациентов, включенных в исследование, женщин было - 43 (63,5%), мужчин - 29 (36,5 %). Возраст пациентов колебался от 52 до 78 лет, средний возраст пациентов группы 1 66±7,9 лет, группы 2 - 65,4±6,6 лет. Длительность СД 2 типа у пациентов 1 группы составила в среднем 11,5±6,2 года, группы 2 -12±6,3 лет. У всех пациентов проводилась до госпитализации медикаментозная терапия СД: инсулинотерапию получал 31 больной (43%), пероральные сахароснижающие препараты (ПССП)- 17 человек (23,6%), комбинированную терапию - 24 человека (33,4%). Средний уровень гликированного гемоглобина в исследуемой группе составил 10,5±1,4 %, в группе сравнения - 10,5±1,2 %.

Из сопутствующих заболеваний преобладали ИБС у 63 (87,5%), гипертоническая болезнь у 55 (76,5%) человек, хронический пиелонефрит у 43 (60%). У 54 (75%) пациентов выявлено наличие ожирения 1-3 степени. ИМТ у пациентов 1 группы составил 32,5±4,4, у 2 группы - 32,7±5 (р>0,05). Выявлены также другие осложнения СД: диабетическая ретинопатия у 29 (40,3%), диабетическая нефропатия у 26 (36%).

Учитывая специфику стационара и в соответствии с целями и задачами нашего исследования, в исследование были включены больные с нейропатической и нейро-ишемической формами СДС и с 3 степенью поражения стоп по Вагнеру.

Критериями исключения из исследования были пациенты с другими формами и стадиями диабетической стопы, тяжелые сопутствующие заболевания (острая недостаточность кровообращения, деменция, онкология, инфаркт миокарда), необходимость экстренного хирургического лечения.

В исследуемой группе у 25 (34,7 %) пациентов диагностирована нейро-ишемической форма и у 13 (18,1 %) - нейропатическая форма СДС, в группе сравнения у 23 (30,6 %) - нейро-ишемическая формой, у 11 (16,6%) -нейропатическая форма.

Длительность персистирования СДС составила 18,4±12 месяцев у пациентов 1 группы и 21±10,5 месяцев во второй группе (р>0,05). Наличие язвенного дефекта впервые диагностировано в сроки от 2 до 20 месяцев после появления симптомов СДС у пациентов 1 группы, от 1 до 21 месяцев - у больных в группе сравнения.

Площадь язвенного дефекта у пациентов 1 группы составляла в среднем 2,7±1,9 см2, а в группе 2 - 2,9±1,4 см2, глубина язвенного дефекта в 1 группе составила в среднем 2,9±1,8 мм, во 2 - 3,1±1,4 мм.

Клиническая характеристика обследованных больных представлена в таблице 1.

Табл.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

Показатель 1 группа (п=38) топическая иммунотерапия 2 группа(п=34) традиционное лечение

Пол, (м/ж) (п) 16 (22%) 22 (31%) 13 (18%) 21 (29%)

Возраст, (годы) 66±7,9 65,2±7,3

Длительность СД (годы) 11,5±6,2 12±6,3

Глюкоза крови натощак/глюкоза крови после еды (ммоль/л) 11,1±1,6 13,5±1,9 11,3±2 13,2±2,3

НВА1С (%) 10,5±1,4 10,8±1,2

ОХс, ммоль/л ТГ, ммоль/л 5,95±1,3 2,3±1,1 5,7±1,2 2,02±0,7

Нейропатическая форма (п) 13(18,1%) 11(16,6%)

Нейро-ишемическая форма (п) 25 (34,7%) 23 (30,6%)

Длительность СДС (мес.) 18,2±12 21±11,1

Методы клинического исследования

- Стандартный опрос с учетом анамнеза жалоб, анамнестических данных.

- Физикальное обследование. ИМТ рассчитывали как величину отношения массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах (за норму считали ИМТ до 25 кг/м2)

При осмотре нижних конечностей обращали внимание на цвет кожных покровов, наличие отеков, температуру кожных покровов, наличие гиперкератоза и деформаций. При поступлении и в динамике измеряли площадь и глубину язвенного дефекта, фиксировали наличие локальных признаков инфицирования.

Лабораторные методы исследования

-Уровень глюкозы в капиллярной крови определяли с помощью стандартных тест-полосок на глюкометре «Glucotrend» (Boehringer Mannheim Roche) (Австрия)

- Уровень гликированного гемоглобина определяли на приборе DCA 2000-методом латексного ингибирования иммуноагглютинации с помощью «Hemoglobin Ale Reagent kit.

- Токсичность крови изучали при помощи вычисления лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), который рассчитывается по Я. Я. Кальф-Камфу и С.Н. Захарову и соавт. (1982):

ЛИИ= (4Ми + ЗЮ + 2П + С)х (Пл + 1)

(Мон + Лимф) х (Э + 1)

Ми - миелоциты, Ю - юные формы, П - палочкоядерные, С -сегментоядерные нейтрофилы, Пл - плазматические клетки, Мон - моноциты, Лимф - лимфоциты, Э - эозинофилы. В норме ЛИИ=1,3±0,5.

Всем больным, проводили иммунологическое исследование уровня про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-8 и ТФР-0) в сыворотке крови и экссудате раневого отделяемого язвенного дефекта до и после лечения. Забор материала из гнойно-некротического очага производили фильтровальной бумагой 1,0*1,0 см., которую затем помещали в пробирку Эппендорфа объемом 1,5 мл в 100 мкл стерильного физиологического раствора, через 30 минут фильтровальную бумагу изымали и содержимое пробирки замораживали для дальнейшего хранения в течение месяца.

Определение уровня цитокинов осуществляли методом

иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем, выпускаемых фирмой BIOSOURCE (Бельгия). Тест-системы представляют собой микропланшеты, покрытые антителами к антигену - исследуемой структуре цитокина, в нашем случае к ИЛ-8 и ТФР-р.

Всем пациентам проводили бактериологическое исследование локальной микрофлоры язвенного дефекта и ее чувствительность к антибиотикам с определением количественного содержания в 1 г тканей.

Для диагностики периферической сенсомоторной нейропатии проводили общепринятое комплексное неврологическое клинико-инструментальное обследование, включающее оценку шкалы неврологических симптомов - NSS (Neuropathy Symptom Score или нейропатический симптоматический счет) и шкалы признаков - NDS (Neuropathy Disability Score или нейропатический дисфункциональный счет) (Young M.J., 1993, Dyck P.J., 1992).

Степень тяжести периферической сенсомоторной нейропатии оценивали на основании исследования порогов 4 видов чувствительности (тактильной, болевой, температурной и вибрационной) и исследования рефлексов (ахилловых и коленных) на основании стандартизированных тестов, принятых в международной практике для исследования периферической сенсомоторной нейропатии.

Порог вибрационной чувствительности исследовали при помощи градуированного неврологического камертона, вибрирующего с частотой 128 Гц. Вибрационная чувствительность определялась на верхушке I пальца стопы и на медиальной лодыжке. Оценка температурной чувствительности проводилась с помощью устройства Тип-темп (Tip-term). Для определения тактильной чувствительности применяли стандартный монофиламент для обследования нижних конечностей, создающий на коже давление в 10 г. Для исследования

болевой чувствительности использовалась «английская» булавка, для распознавания пациентом прикосновения острого и тупого предмета.

Для исследования ахилловых и коленных рефлексов использовался неврологический молоточек, с оценкой их, как нормальные, ослабленные, отсутствующие.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) проводилась на аппарате HITACHI фирмы EUB. Степень нарушения гемодинамики сохранившейся конечности определялась по величине плече-лодыжечного индекса (ПЛИ). ПЛИ вычисляли как отношение величины систолического давления в артерии нижней конечности к величине систолического давления в плечевой артерии.

Всем больным проводилась рентгенографическое исследование стоп и голеностопных суставов в двух проекциях.

Методы лечения и критерии оценки их эффективности.

Всем пациентам проводилась инсулинотерапия под контролем показателей гликемии, антибактериальная терапия.

У пациентов, имеющих язвенные дефекты с грубыми гиперкератозными краями, проводилось очищение раны механическим путем при помощи скальпеля, затем язвенный дефект промывали жидким антисептиком (0,5% раствором диоксидина, 0,01% раствором мирамистина, либо раствором хлоргексидина). После обработки язвенного дефекта на рану накладывали атравматическую повязку. Так как наблюдаемые нами пациенты находились в первой стадии раневого процесса, у пациентов группы сравнения (группы 2) использовали перевязки с водорастворимыми мазями (левомиколь либо диоксиколь). Пациентам исследуемой группы (группы 1) выполняли перевязки с Суперлимфом, с новым иммуномодулятором разработанным на кафедре иммунологии РГМУ (регистрационный № 000516/01 - 2001), который представляет собой стандартизированный комплекс цитокинов, среди которых определена активность ИЛ - 1, 2, 6, фактора некроза опухоли-а (ФНО-а), фактора, ингибирующего миграцию фагоцитов (МИФ), ТФР-ß.

В нашем исследовании мы использовали лиофилизированный порошок Суперлимфа: 1 ампулу сухого вещества препарата разводили в 2 мл 0,9% стерильного физиологического раствора и применяли локально на рану в виде аппликаций 1 раз в сутки в течение 7 дней.

Критериями оценки эффективности терапии служили клинические (динамика субъективной и неврологической симптоматики, эрадикация возбудителей из очага воспаления, динамика раневого процесса и локального статуса, сроки пребывания в стационаре), лабораторные (изменения в формуле периферической крови, ЛИИ, изменения в биохимических показателях) и иммунологические показатели (уровни цитокинов). Оценка эффективности лечения осуществлялась сразу после лечения.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистического пакета программы Statistica vers. 6 и электронных таблиц MS EXCEL версия 2003 с применением стандартных параметрических методов вариационной статистики. Статистические данные приведены как средняя арифметическая М±8, где 8 - среднеквадратичное отклонение. В случае

нормального распределения признака о достоверности различий средних величин судили по критерию Стьюдента I. При невыполнении условия нормальности распределения признака применяли непараметрические критерии Уилкоксона (для сравнения признака до и после лечения), Манна-Уитни (для сравнения признака между группами) и критерий Спирмена (г) (для расчета коэффициента корреляции). Сравнение групп по качественньм признакам осуществлялось непараметрическим методом путем анализа таблиц сопряженности «2x2» с использованием критерия х2 (хи - квадрат); если ожидаемая частота признака составляла меньше 5, применялся точный двухсторонний критерий Фишера. Статистически значимыми считались отличия при р<0,05 (95%-й уровень значимости) и при р<0,01 (99%-й уровень значимости).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Результаты клинического и лабораторно-инструментального обследования.

У всех больных до проведения лечебных мероприятий выявлялись следующие жалобы: боли в стопах (97%), слабость в ногах и утомляемость (94%), парестезии(98%), судороги в икроножных мышцах (87%). При оценке клинических симптомов по Шкале Неврологических симптомов (ИББ) подавляющее большинство пациентов (76,4%) имели тяжелую степень нейропатии (7-9 баллов). Анализ выраженности объективных проявлений диабетической нейропатии по шкале МЭБ показал, что значительное число пациентов 63 (87,5%) имели выраженную нейропатию, что подтверждает наличие у всех наблюдаемых нами пациентов язвенных дефектов стоп.

У всех больных до проведенных лечебных мероприятий отмечены изменения клинико-лабораторных данных (табл.2).

Табл.2 . Клинико-лабораторные показатели, лейкоцитарная формула и ЛИИ.

Показатель 1 группа(п=38) 2группа(п=34)

Температура (°С) 37,3±0,5 37,2±0,4*

Пульс (уд/мин) 83,3±5,9 83,1±5,1*

Лейкоциты (тыс.) 10,4±1,6 10,9±1,3*

Нейтрофилы (%) 69,5±4,1 70,6±3,4*

ЛИИ 4,2±0,4 4,1±0,4*

СОЭ (мм/час) 35,1±7,2 38±9,5*

* р>0,05 - при сравнении признака 1 и 2 группы.

Все пациенты наблюдаемых групп с сахарным диабетом находились в стадии декомпенсации, о чем свидетельствуют значительные увеличения глюкозы крови натощак (10,8±1,1 ммоль/л в 1 группе и 11,3±1,7 во 2 группе) и уровня гликированного гемоглобина (НЬА1с) (10,5±1,4 % в 1 группе и 10,5±1,2 во 2 группе). Кроме того, у 52 (72,2%) больных при исследовании мочи определялась глюкозурия, у 11 (15,3%) больных была выявлена кетонурия.

У всех пациентов наблюдаемых групп было проведено бактериологическое исследование локальной микрофлоры гнойно-некротического очага. Данные о наиболее часто выявленных микроорганизмах представлены в таблице 3. Табл.3. Микроорганизмы, выделенные из раневого отделяемого

обследованных пациентов.

Название микроорганизма Всего (n=72)

абс. %

Staphylococcus aureus 31 43

Staphylococcus epidermid. 25 34,7

Enterococcus durans 10 13,9

Enterococcus cloacae 6 8,3

Peptococcus spp 23 32

Pseudomonas aeruginosa 25 34,7

E. coli 4 5,6

При рентгенологическом исследовании стоп и голеностопных суставов диффузный остеопороз был выявлен у 41 пациента (57%), очаговый остепороз - у 12 (16,7%), деформирующий остеоартроз у - 12 (16,7%), очаговая и краевая деструкция у -18 (25%), у 7 пациентов (9,7%) костно-деструктивных изменений не выявлено.

Всем больным с целью получения информации о наличии стенотического поражения артерий нижних конечностей было произведено исследование ПЛИ. При нейро-ишемической форме СДС среднее значение ПЛИ составило 0,8±0,1, что совпадает с данными большинства авторов, указывающее на снижение ПЛИ до 0,8-0,7 при ишемическом повреждении артерий нижних конечностей. Мы не выявили ни одного пациента со значением ПЛИ менее 0,6, которое расценивалось бы как критическая ишемия и требовало бы хирургического вмешательства. При нейропатической форме СДС среднее значение ПЛИ составило 1,1±0,2, что также совпадает со значениями характерными для этой формы СДС (1,1-1,3). У 13 (19%) больных с нейропатичекой формой СДС ПЛИ находился в пределах нормы (ПЛИ=1).

УЗГД было произведено всем наблюдаемым нами пациентам. Изменения были выявлены у всех 47 (66%) пациентов, у которых была диагностирована нейро-ишемическая форма СДС и только у 7 (9,7%) больных с нейропатической формой СДС. У пациентов с нейропатической формой СДС было выявлено

увеличение скорости ретроградного кровотока, что является характерным для данной формы СДС. У 25 (53%) человек с нейро-ишемической формой СДС было выявлено снижение средней скорости кровотока по магистральным сосудам нижних конечностей, у 32 (68%) больных выявили окклюзию периферических артерий различного калибра: на уровне a. femoralis у 2 ( 7,7 %) больных, на уровне a. poplítea у 19 (61 %), на уровне a. tibialis post, у 11 ( 31%). У 5 (7%) пациентов с нейропатической формой СДС также выявили стенозы артерий голени и стопы, практически не нарушающие магистральный кровоток.

Анализ содержания цитокинов (ИЛ-8 и ТФР-В) в сыворотке крови и экссудате раневого отделяемого у больных с СДС.

В данной работе мы исследовали уровень содержания провоспалительного цитокина ИЛ-8 и противовоспалительного цитокина ТФР-р, так как именно этим цитокинам отводится особая роль в патогенезе и развитии хронических язвенных дефектов: ИЛ-8 обладает выраженными провоспалительными свойствами, основными биологическими эффектами, которого являются индукция хемотаксиса нейтрофилов, субпопуляций Т-лимфоцитов и базофилов, активация нейтрофилов к выбросу ферментов лизосом, «дыхательному взрыву» и дегрануляции, тем самым усиливая и пролонгируя воспалительный процесс; ТФР-р - цитокин с противовоспалительными свойствами, который подавляет активность естественных киллеров, снижает пролиферацию В- и Т-лимфоцитов и многих типов клеток, стимулирует репаративные процессы, способствуя заживлению раневого дефекта.

При исследовании уровня ИЛ-8 в сыворотке крови у 14 (20%) больных мы выявили крайне низкие его концентрации 5,2±0,5 пг/мл, у 58 (80%) больных значения ИЛ-8 в сыворотке вообще не определялись. При исследовании уровня ТФР-р в сыворотке крови у 46 (64%) больных мы выявили средние концентрации равные 475,5±43,5 пг/мл, в то же время у 26 (36%) больных, как и в случае с ИЛ-8, ТФР-р в сыворотке не определялся.

Средняя концентрация ИЛ-8 в экссудате раневого отделяемого у больных с СДС составила 2127,54±89,3 пг/мл, что более чем в 400 раз превышает концентрацию данного цитокина у этих же больных в сыворотке крови. Средняя концентрация ТФР-р в экссудате раневого отделяемого составила 1360,6± 566,5 пг/мл, что в 3 раза выше концентрации этого цитокина в сыворотке крови. Полученные данные подтверждают, что в экссудате раневого отделяемого трофической язвы при сахарном диабете индуцируется преимущественная выработка провоспалительного цитокина ИЛ-8, в то время как для противовоспалительного ТФР-Р характерна более низкая продукция.

Таким образом, мы подтвердили данные о том, что во многих случаях определение местного цитокинового статуса биологических жидкостей (экссудат раневого отделяемого) является более информативным по сравнению с системным его определением в сыворотке крови. Вероятно, цитокины, как молекулы короткодистантного действия, при иммунном ответе практически не поступают в системный кровоток, а выделяются и реализуются непосредственно в очаге воспаления. В связи с этим, перспективным представляется изучение

именно локального содержания цитокинов в тканях организма, где в меньшей степени сказывается влияние системных факторов регуляции иммунитета со стороны нервной и эндокринной систем. Известно, что во многих случаях определение цитокинов в биологических жидкостях более информативно по сравнению с его определением в сыворотке крови. В частности, при развитии локального воспалительного процесса, который мы наблюдаем в нашей работе, или при нарушении механизмов тканевой регенерации, когда отсутствуют выраженные изменения в системном иммунном ответе. В связи с этим, в дальнейшем в нашей работе мы исследовали и сравнивали уровни цитокинов только в экссудате раневого отделяемого из трофических язв.

При анализе данных по содержанию исследуемых цитокинов в экссудате раневого отделяемого не выявлено статистически достоверных различий уровней цитокинов при нейропатической и нейро-ишемической формах СДС (р>0,05). Данные о содержание цитокинов при различных формах СДС представлены в таблице 4 .

Табл.4. Уровни цитокинов и формы СДС.

Нейропатическая форма Нейро-ишемическая форма

ИЛ-8 (пг/мл) 2121,1±97,7 2085,5±90,4*

ТФР-р (пг/мл) 1486,5±656,9 1407,6,5±649,6*

*р>0,05 при сравнении признака при разных формах СДС.

Нейропатия и ангиопатия при СД способствуют нарушению трофики в тканях, что рано или поздно приводит к формированию язвенных дефектов. Однако, дальнейшее течение язвенного процесса, по-видимому, определяется не только формой СДС, а также состоянием иммунной системы. Изменения в иммунном статусе определяются наличием СД как такого и, следовательно, носят однонаправленный характер при разных формах СДС.

Установлена положительная корреляция между длительностью СД и исходным уровнем провоспалительного ИЛ-8 (г=0,84, р<0,05 в 1 группе (рис. 1), г=0,81 р<0,05 во 2 группе) и отрицательная корреляция между длительностью СД и исходньм уровнем ТФР-р (г=-0,77, р<0,05 в 1 группе, г=-0,84 р<0,05 во 2 группе). Аналогичные корреляционные связи были выявлены между уровнями пикированного гемоглобина (НЬА1с) и исследуемыми цитокинами: положительная корреляция между ИЛ-8 и НЬА1с (1=0,44, р<0,05 в 1 группе, г=0,74 р<0,05 во 2 группе, отрицательная корреляция между ТФР-Р и НЬА1с (г=-0,38, р<0,05 в 1 группе, г=-0,76 р<0,05 во 2 группе).

Рис.1. Корреляционая связь меяеду исходным уровнем ИЛ-8 (1 группы) и длительностью сахарного диабета.

Scatteiplot длит СД vs. ИЛ 8 до (Casewise MD deletion) ИЛ 8 ДО = 1933,3 + 13,185 * ДЛИТСД Correlation: г = ,83943

2350 2300 2250 ' 2200

о ч

2150

с; s

2100 : 2050 2000 1950

....2 6 8 10 12 14 16 18 |У95% confidence |26

. длит СД .

Таким образом, чем больше длительность СД, а также чем выше уровень гликированного гемоглобина и тем самым выраженней декомпенсация СД, тем более значительнее у пациентов изменения в иммунной системе, в частности, цитокинный дисбаланс - повышение провоспалительных и снижение противовоспалительных цитокинов.

Также был проведен корреляционный анализ между уровнями исследуемых цитокинов (ИЛ-8 и ТФР-)3) и уровнями лейкоцитов, нейтрофилов, СОЭ и ЛИИ и выявлены следующие связи: у всех пациентов наблюдаемых групп до лечения выявлялась положительная связь между уровнем ИЛ-8 и ЛИИ (г=0,85, р<0,05 в 1 группе, т=0,78 р<0,05 во 2 группе), отрицательная связь между уровнем ТФР-(3 и количеством лейкоцитов и нейтрофилов выявлялась только у пациентов группы 1 (г =-0,78, р<0,05; г =-0,46, р<0,05 соответственно). Связи между уровнями цитокинов и уровнем СОЭ до лечения выявлено не было. Оценка эффективности Суперлимфа у больных с СДС при СД 2 типа.

Критериями оценки эффективности терапии служили клинические и лабораторные и иммунологические показатели, которые оценивали до и сразу после проведенного лечения.

Коррекция показателей углеводного обмена явилась одной из основных задач проводимой в обеих клинических группах терапии. Назначенная адекватная инсулинотерапия позволила достоверно (р<0,01) снизить уровень гликированного гемоглобина и глюкозы крови натощак обеих клинических

ппах, глюкоза крови после еды во 2 группе снизилась не достоверно, шнивая эти показатели после лечения, мы выявили, что в 1 группе эти :азатели достоверно больше снижались, чем во 2 группе. Чтобы исключить южительное влияние компенсации СД на динамику лечения пациентов ппы 1 и равноценно сравнивать эффективность проведенной терапии в обеих людаемых группах, не зависимо от показателей углеводного обмена, мы )рали из 1 группы пациентов, у которых после лечения показатели еводного обмена не отличались от соответствующих значений пациентов ппы 2. Именно у этих пациентов 1 группы мы оценивали клинические, ораторные и иммунологические показатели в динамике. Таких пациентов в ппе 1 оказалось 27. Данные об изменении углеводного обмена до и после ения представлены в таблице 5.

Таблица 5. Динамика углеводного обмена у сравниваемых групп тентов.

Показатель 1 группа (п=27) 2 группа (п=34)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Глюкоза крови натощак (ммоль/л) 11,0+1,8 9,8+0,5** # 11,3+1,7 10,1+1,2*

Глюкоза крови после еды (ммоль/л) 13,8±1,1 10,9±0,7** 13,2+1,9 12,2±1,4"

НЬА1С (%) 10,9±1,7 9,6±1 ** # 10,5±1,2 9,7±0,9 **

э<0,05 - при сравнении признака до и после лечения у 2 группы. э<0,01 - при сравнении признака до и после лечения у 1 (2) группы. >0,05 - при сравнении признака до и после лечения у 2 группы. э>0,05 - при сравнении признака 1 и 2 групп после лечения.

Динамика субъективной и объективной симптоматики у больных с

С.

В результате проведенного лечения большинство больных групп 1 и 2 [ечали улучшение самочувствия - уменьшение и исчезновение боли в области гнного дефекта, исчезновение парестезий, снижение частоты судорог мышц, пичение выносливости при ходьбе. Достоверных различий в динамике ъективной симптоматики у групп 1 и 2 нами выявлено не было.

При сравнении времени купирования болевого синдрома, нормализации температуры тела и купирования острых явлений в группе пациентов, у которых применялся суперлимф эти показатели достоверно (р<0,01) быстрее купировались, чем в группе сравнения (табл.б)

Табл.6. Динамика купирования острых проявлений у больных СДС в днях._

Клинические показатели 1 группа (п=27) 2 группа (п=34)

Купирование болевого синдрома 4,4±1,0 5,2±0,9*

Нормализация 1 тела 4,3± 0,8 5,0±0,9*

Купирование острых проявлений воспаления 8,8±1 9,9±1,3*

* р<0,01 при сравнении признака 1 и 2 группы. Анализ неврологического статуса у групп пациентов после лечения. Сразу после курса лечения мы исследовали неврологический статус обеих клинических групп: рефлексы (ахиллов и коленный) и чувствительность (тактильную, болевую, температурную, вибрационную). Полученные результаты исследования представлены в таблице 7.

Таблица 7. Неврологический статус у пациентов наблюдаемых групп до и после лечения (среднее по двум ногам).

Неврологический статус 1 группа (п=27) 2 группа (п=34)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Рефлексы (баллы) б,0±1,5 4,4±1,4*# 5,7±1,9 4,3±1,5*

Болевая чувствительность (баллы) 3,3+0,8 1,7+0,7*## 3,2+0,9 2,9+0,8*

Тактильная чувствительность (баллы) 3,4+0,8 2,4+0,8 *# 2,9+1,2 2,1+1,1*

Порог вибрационной чувствительности на 1 пальце (УЕ) 2,5+1,1 3,8+1,0*## 2,4+1,2 2,8+1,1*

Температурная чувствительность (баллы) 4,7+0,6 3,4+0,8*# 4,4+0,7 3,4+0,9*

УЕ - условные единицы вибрации по камертону.

* р<0,05 - при сравнении признака до и после лечения у 1 (2) группы.

# р>0,05 - при сравнении признака 1 и 2 групп после лечения.

## р<0,01 - при сравнении признака 1 и 2 групп после лечения.

Как видно из таблицы 27 при исследовании неврологического статуса в динамике отмечено достоверное (р<0,05) улучшение практически всех рефлексов и видов чувствительности у пациентов обеих клинических групп. Однако, после лечения показатели болевой чувствительности снизились, а вибрационной чувствительности повысились у пациентов 1 группы достоверно (р<0,01) больше, чем у пациентов 2 группы. Причем, следует отметить, что порог вибрационной чувствительности (ПВЧ) до лечения в обеих группах был ниже возрастной нормы (нижняя граница нормы 60-70 лет 4,0 УЕ), а после лечения в группе 1 ПВЧ приблизился к норме данной возрастной группы - 3,8±1,0 УЕ, в тоже время в группе 2 показатель вибрационной чувствительности остался ниже нормы - 2,8±1,1 УЕ.

Результаты физикального исследования стоп после лечения.

Изменения стоп, такие как сухость и атрофия кожи, гиперкератоз, деформация стопы и пальцев стоп, утолщение ногтевых пластинок, которые выявлялись при внешнем осмотре стоп, сохранились и после проведенной терапии у большинства пациентов наблюдаемых групп, так как являются стойкими и необратимыми изменениями. Отек стоп у пациентов 1 и 2 групп уменьшился достоверно (р<0,05). Однако, в 1 группе, наблюдавшийся в 11 (40%) случаях отек стоп исчез полностью, в то время как в группе 2 наблюдавшийся до лечения отек у 15 (44%) пациентов сохранился после лечения у 8 (23,5 %) больных (р<0,01).

Анализ клинико-лабораторных данных после проведенной терапии.

При анализе клинических и лабораторных признаков интоксикации в обеих клинических группах после лечения были выявлены достоверные (р<0,05) различия в уровне лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, СОЭ и ЛИИ (табл.8)

Таблица 8. Показатели лейкоцитарной формулы и ЛИИ

Показатель 1 группа (п=27) 2 группа (п=34)

До После До После

лечения лечения лечения лечения

Температура (°С) 37,Ш,6 36,6±0,2*" 37,2±0,4 36,8±0,2*

Пульс (уд/мин) 82,8±5,2 73,4±5,5*" 83,1±5,1 75±5,3*

Лейкоциты (тыс.) 11,0±1,3 7,8±0,9*## 10,9±1,3 9,6±0,7**

Нейтрофилы (%) 70,5±3,6 61,3±2,5*# 70,6±3,4 65±3,1*

ЛИИ 4,2±0,3 1,9±0,3*## 4,1±0,4 2,6±0,5**

СОЭ (мм/час) 36,7±5,2 11,5±2,3*" 38=ь9,5 18±3,7*

* р<0,01- при сравнении признака до и после лечения у 1 (2) группы. ** р<0,05 - при сравнении признака до и после лечения у 1 (2) группы. " р>0,05 - при сравнении признака 1 и 2 групп после лечения.

# р<0,01 - при сравнении признака 1 и 2 групп после лечения. ## р<0,05 - при сравнении признака 1 и 2 групп после лечения.

В 1 группе произошла нормализация всех параметров, в группе 2 : произошла нормализация уровня лейкоцитов, ЛИИ и СОЭ. Локальн цитокинотерапия привела к снижению общего уровня интоксикации.

Анализ микробной флоры на фоне терапии.

После проведенной терапии, по данным бактериологического исследован эрадикации возбудителей удалось добиться у 22 (81,5%) больных, получавш Суперлимф и у 18 (53%) пациентов группы сравнения. Данные о соста микрофлоры экссудата раневого отделяемого до и после лечения у наблюдаем! групп представленные в таблице 9.

Таблица 9. Результаты бактериологических исследований в обе! клинических группах до и после лечения.

Показател ь 1 группа (n=27) 2 группа (п=34)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Staphyloco ccus aureus 13(48%) 1 (3,7%)** # 14(41%) 4(11,7%)**

Staphyloco ccusepider m. 11(40,7%) 2(7,4%)* # 11(32%) 4(11,7%)*

Enterococc us durans 5(18,5%) 1 (3,7%)" # 4(11,7%) 2(5,9%)"

Enterococc us cloacae 2(7,4%) 0"# 3(8,8%) 0"

Peptococcu sspp 5(18,5%) 0* # 13(38%) 2(5,9%)**

Pseudomon as aerugin. 8(30%) 1(3,7%)* # 13(38%) 4(11,7%)*

E. coli 1 (3,7%) 0 "# 2(5,8%) 0"

* р<0,05 - при сравнении признака до и после лечения у 1 (2) группы.

** р<0,01 - при сравнении признака до и после лечения у 1 (2) группы. " р>0,05 - при сравнении признака до и после лечения у 1 (2) группы.

# р>0,05 - при сравнении признака 1 и 2 групп после лечения.

Как следует из приведенных в таблице данных, при исследовании посева из язвенных дефектов после проведенной терапии, в исследуемой группе выделено 4 вида микроорганизмов у 5 (18,5%) пациентов против 5 микроорганизмов у 16 (47%) больных в группе сравнения. Однако, достоверных различий по количественному значению каждого из выявленных микроорганизмов после лечения в группе 1 и 2 мы не наблюдали.

При анализе рентгенологического исследования стоп и УЗДГ артерий нижних конечностей, мы не выявили изменений в показателях данных исследований после курса проведенного лечения ни в одной из клинических групп, из чего следует, что Суперлимф, являясь иммуномодулятором, не оказывает влияние на ремоделирование костных структур и на стенотические изменения артерий нижних конечностей при нейро-ишемической форме СДС.

Влияние Суперлимфа на раневой процесс.

Всем пациентам наблюдаемых групп до и после лечения мы проводили планиметрию раны и исследовали локальный статус (STATUS LOCALIS): площадь раны, глубину язвенного дефекта.

Площадь раны и глубина язвенного дефекта после лечения были достоверно (р<0,05) меньшими у пациентов 1 группы (рис. 2 и 3).

Рис. 2. Динамика изменения площади раны.

площадь раны

1 2 группа группа

icne лечения

ЕЗ после лечения U до печения

Рис.3. Динамика изменения глубины язвенного дефекта.

глубина язвенного дефекта

1

группа

после печения 2

группа

□ после лечения ■ до печения

Для анализа эффективности локальной цитокинотерапии Суперлимфом мы изучали динамику раневого процесса у наблюдаемых нами пациентов до и после курса терапии. У пациентов группы сравнения заживление раневого процесса происходило медленнее по сравнению с исследуемой группой (табл. 10).

Табл.10. Динамика раневого процесса наблюдаемых больных.

Критерии раневого процесса 1 группа (п=27) (дни) 2 группа (п=34) (дни)

Исчезновение отека 7,5±1,6 9,8±2**

Исчезновение гиперемии 9,1±1,5 11,3±1,9*

Сроки очищения от 5,9±1,5 8,0±1,5*

некротических масс

Появление активной 6,0±1 9,2±1,5*

грануляции

Эпителизация раны на 50% 10,9±1,6 12,6±1,7**

Средние сроки лечения 20,5±1,5 26,2±3*

* р<0,01 - при сравнении признака 1 и 2 группы.

** р<0,05 - при сравнении признака 1 и 2 группы

Из приведенных в таблице 32 данных видно, что динамика течения раневого процесса в 1 группе происходила интенсивнее. По всей видимости, под влиянием экзогенных цитокинов, входящих в состав Суперлимфа, происходит изменение собственного цитокинного фона тканей, запускается локальный цитокиновый каскад с последующим усилением пролиферации Т- и В-лимфоцитов, их миграцией из лимфатической системы в кровь и в очаг воспаления, а также активацией миграции и закреплением в очаге воспаления макрофагов и повышением их фагоцитарной активности. Комплекс цитокинов, входящих в Суперлимф стимулирует синтез коллагена, пролиферацию фибробластов, эндотелиальных клеток, нервных образований. Все

вышесказанное обуславливает локальный и менее выраженный характер воспалительной реакции. Для соединения цитокинов, находящихся в составе Суперлимфа, с рецепторами клеток-мишеней достаточно 8-10 минут, таким образом, цитокины и факторы роста препарата не успевают инактивироваться протеинкиназами экссудата раневого отделяемого. Все перечисленные свойства Суперлимфа и позволили нам добиться более быстрой положительной динамики раневого процесса.

Оценка уровней цитокинов (ИЛ-8 и ТФР-Р) у больных с СДС после лечения.

Данные об уровнях ИЛ-8 и ТФР-(3 в экссудате раневого отделяемого до и после лечения представлены на рис.4 и 5.

Рис.4 . Концентрация ИЛ-8 в раневом отделяемом больных с СДС.

Содержание ИЛ-8

1 группа 2 ipyr.li»

Рис.5. Концентрация ТФР-Р в раневом отделяемом больных с СДС.

Содержание ТФР-бета

Как видно из представленных рисунков в группе больных, получавших Суперлимф, произошло достоверное снижение провоспалительного цитокина ИЛ-8 и достоверное повышение противовоспалительного цитокина ТФР-р.

По данным проведенного корреляционного анализа по коэффициенту Спирмена в 1 группе выявлена отрицательная корреляционной зависимость (г =-

0,81, р<0,05) между уровнями ИЛ-8 и ТФР-Р после лечения (Рис.6). В группе сравнения не было обнаружено данной корреляционной зависимости.

Рис.6. Корреляционная связь между уровнями исследуемых цитокинов поел проведенного лечения (1 группа).

Scatterpiot: ИЛ 8по vs.ТФР по (CasewiseMDdeletion) ТОР по =8511.4-3,603 * ИЛ8по Correlation: г = -,8056

3200 : 3000 2800 2600 2400 2200

о с

о- 2000 £

1800 1600 1400 1200 1000

800 ____

1650 1700 1750 1800 1850 1900 1950 20|^95% Confiden~

ИЛ 8 по

При выявлении корреляционных связей между уровня исследуемы цитокинов и уровнями лейкоцитов, нейтрофилов, СОЭ, ЛИИ после проведенног лечения корреляционные связи были выявлены только у пациентов 1 группы. Выявлена положительная связь между уровнем ИЛ-8 и ЛИИ: r=0,8, р<0,05. ¡ также выявлена отрицательная корреляционная связь между уровнем ТФР-р уровнями лейкоцитов, нейтрофилов и СОЭ: г=-0,76, р<0,05 и г=-0,47, р<0,05 и г= 0,83 р<0,05 соответственно.

Оценка эффективности лечения больных с СДС по результатам полученных данных.

При оценке эффективности лечения мы отмечали хороший результа-удовлетворительный и неудовлетворительный результаты. Данные по оценк эффективности лечения в наблюдаемых группах представлены на рис.7.

Рис.7. Оценка эффективности лечения разных группах больных.

эффективность лечения

~7Т~

8 :

Т

Шхор.рез □ удоел.рез Пнеудов.рез

1 группа

2 группа

При традиционном методе лечения больных с СДС хорошего результата чения удается достичь только у 38,2% больных, в то время, как при именении Суперлимфа такой эффект можно получить у 71 % больных. При пользовании Суперлимфа удалось сократить в 2,3 раза количество больных с :^удовлетворительным результатом лечения по сравнению с традиционным

l:

чением.

ВЫВОДЫ

1. У больных сахарным диабетом с СДС изменения локального ^ггокинового статуса в экссудате раневого отделяемого представлены в виде Цвышения провоспалительного цитокина ИЛ-8 и снижения ротивовоспалительного цитокина ТФР-(3. Установлены положительные эрреляционные связи между длительностью СД, уровнем пикированного гемоглобина (HbAlc) и исходным уровнем ИЛ-8 и отрицательные корреляции -зжду длительностью СД, HbAlc и исходным уровнем ТФР-Р

2. Анализ данных по содержанию исследуемых цитокинов в экссудате г яневого отделяемого не выявлено статистически достоверных различий /ровней цитокинов при нейропатической и нейро-ишемической формах СДС.

3. Топическая терапия Суперлимфом способствует повышению уровня ютивовоспалительных (ТФР-р) и снижению уровня провоспалительных (ИЛ-8)

::/ггокинов в экссудате раневого отделяемого больных с СДС. В связи с чем, >сле лечения в группе пациентов получавших Суперлимф выявлена : рицательная корреляционная зависимость между уровнями ИЛ-8 и ТФР-р.

4. Локальная терапия Суперлимфом способствует более быстрой нормализации параметров интоксикации, интенсивной положительной динамике пневого процесса, сокращает сроки пребывания в стационаре в среднем с 26 до 20 дней, способствует эрадикации бактериальной флоры из очага воспаления, .тзляется особенно эффективным в отношении Staphylococcus aureus.

5.Коррекция цитокинового статуса (повышение ТФР-р и снижение ИЛ-8) Суперлимфом способствует более эффективному заживлению язвенных дефектов :топ у больных СД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное обследование больных с различными формами СJ. при СД 2 типа необходимо включать исследования уровня провоспалительнь (ИЛ-8) и противовоспалительных (ТФР-ß) цитокинов, играющих особую роль патогенезе и развитии язвенных дефектов стоп.

2. Определение уровня цитокинов в сыворотке малоинформативн Наиболее достоверное определение нарушения цитокинового баланса долж! осуществляться на локальном уровне (экссудат раневого отделяемого i трофической язвы).

3. В комплексное лечение больных с СДС, при наличии цитокиново] дисбаланса, рекомендовано включить местные аппликации с растворо иммуномодулятора Суперлимф по схеме: 1 ампулу, содержащую 100 мкг cyxoi вещества препарата, разводили в 2 мл 0,9% стерильного физиологически раствора и применяли локально на рану в виде аппликаций 1 раз в сутки течеш 7 дней.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Потемкин В.В., Ковальчук Л.В., Бакотина А.Е. Синдром диабетическо стопы: иммунопатогенез и подходы к иммунокоррекции. // Российски медицинский журнал. - 2007.- №5-с.51-55.

2. Бакотина А.Е., Балдина Т.Н., Потемкин В.В., Ковальчук Л.В. Дисбаланс цитокинов при синдроме диабетической стопы: лечебная эффективность Суперлимфа. // Сборник материалов. VII Всероссийский конгресс иммунологов и аллергологов. - М., 2007 - с. 128.

3. Потемкин В.В., Ковальчук Л.В., Бакотина А.Е. Системное и локальное определение цитокинов и топическая иммунокоррекция Суперлимфом у больных с синдромом диабетической стопы. // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2008. - №5 - с. 9-11.

4. Потемкин В.В., Ковальчук Л.В., Бакотина А.Е., Томилова E.H. Иммуномодулирующий препарат Суперлимф в комплексной терапии синдрома диабетической стопы. // Материалы Международного симпозиума «Синдром диабетической стопы», 3-5 октября 2008, с.94.

5. Ковальчук Л.В., Потемкин В.В., Бакотина А.Е., Троицкая С.Ю. Сравнительная оценка уровня цитокинов в раневом отделяемом у больных с разными формами синдрома диабетической стопы.// Материалы Международного симпозиума «Синдром диабетической стопы», 3-5 октября 2008, с.95.

ПЕРЕЧЕНЬ ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ ИЛ - интерлейкин ИФН - интерферон

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации ПВЧ - порог вибрационной чувствительности ПЛИ - плече-лодыжечный индекс ТФР - трансформирующий фактор роста

Заказ №277. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Актуальность, проблемы

По данным Всемирной Организации Здравоохранения-в настоящее-время в мире насчитывается около 180 миллионов больных сахарным диабетом (СД). Расчеты показали, что, в случае увеличения средней продолжительности жизни до 80 лет, количество больных СД может достигнуть 17% от численности всего населения. В развитых промышленных странах заболеваемость СД колеблется от 1% до 6% от общего количества населения, а среди лиц старше 65 лет около 10%. Россия входит в пятерку стран с наибольшей заболеваемостью СД. Учитывая хроническое неизлечимое течение заболевания и увеличивающуюся среднюю продолжительность жизни пациентов, все большую актуальность проибретают исследования, направленные на разработку методов, диагностики-, профилактики и лечения поздних осложнений СД. Одним из осложнений СД, наиболее часто приводящим к инвалидизации и снижению качества жизни пациентов, является синдром диабетической стопы (СДС).

Синдром диабетической стопы- наблюдается у 10-30% больных СД. Ампутации нижних конечностей у данной группы пациентов, производятся в 2040 раз чаще, чем у остального населения. Число больших ампутаций при гнойно-некротических осложнениях диабетической' стопы снижается медленно и составляет 30 - 35% из всех больных СД. Прогноз еще более удручает, если учесть, что почти у каждого второго больного после ампутации через 3-4 года приходится ампутировать и другую^ конечность. 85% высоких ампутаций при СДС возможно было бы-предотвратить.

В последние годы появились новые данные о патогенезе диабетической микро- и макроангиопатии, нейропатии. Если традиционно считали пусковым механизмом и .основным фактором данных процессов нарушения углеводного обмена, то с современных позиций, в патогенезе СДС существенную роль стали отводить иммунным механизмам. По немногочисленным данным, для СДС характерны разноплановые по точкам приложения и глубине изменения в иммунной системе - снижение количества и функциональной активности Тлимфоцитов, нарушение фагоцитарного звена, дисиммуноглобулинемия, а также дисбаланс цитокинов: повышение провоспалительных и снижение противовоспалительных цитокинов. Цитокины, являясь универсальными регуляторами клеточных функций, секретируются всеми типами клеток: лимфоцитами, моноцитами, макрофагами, нейтрофилами, клетками эпителия, эндотелия, фибробластами, их высокоспецифические рецепторы на связывающих клетках образуют единую клеточно-медиаторную цепь, участвующую в развитии иммунного ответа, а1 также процессов воспаления и регенерации.

Развитие методов иммунодиагностики и появление новых иммуномодуляторов позволяет на сегодняшний день не только выявить уровень дефекта в иммунной системе, но и провести направленую иммунокоррекцию.

Большой интерес в последние годы вызывает использование цитокинов и различных факторов роста в лечении-хронических ран у больных СД. Факторы л роста регулируют синтез коллагена- и компонентов соединительнотканного матрикса, рост сосудов и реэпителизацию.

На. кафедре иммунологии РГМУ разработан новый иммуномодулятор Суперлимф*(регистрационный № 000516/01 - 2001), который представляет собой! стандартизированный комплекс цитокинов,. среди которых определена активность ИЛ - 1, 2, 6, фактора* некроза, опухоли-а (ФНО-а), фактора, ингибирующего миграцию фагоцитов (МИФ), ТФР-|3.

Все вышеизложенное обосновывает актуальность проблемы* и целесообразность выполнения исследования с целью изучения возможности применения цитокинов и факторов.роста у больных с СДС.

Цель, исследования: оптимизация лечебной тактики больных с синдромом диабетической стопы путем локальной цитокинотерапии иммунотропным препаратом Суперлимф.

Задачи исследования: А

1. Провести исследование уровней про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-8 и ТФР-Р) в сыворотке крови и экссудате раневого отделяемого больных с синдромом диабетической стопы. Изучить взаимосвязь уровней данных цитокинов с длительность сахарного диабета, уровнем гликированного гемоглобина (HbAlc).

2. Оценить влияние выявленных нарушений цитокинового статуса на течение и исход различных форм диабетической стопы.

3. Сравнить эффективность лечения больных с синдромом диабетической стопы при использовании традиционной терапии и комплексной терапии с применением природного комплекса цитокинов (Суперлимфа).

4. Исследовать влияние локальной цитокинотерапии на заживление язвенных дефектов у больных с синдромом диабетической стопы.

Научная новизна: г

Впервые исследован системный и локальный цитокиновый статус у больных с разными формами диабетической стопы и показана более высокая г клиническая значимость показателей цитокинов в экссудате раневого отделяемого.

Впервые определены уровни про- и противовоспалительных цитокинов в экссудате раневого отделяемого из трофических язв больных с синдромом диабетической стопы и выявлен дисбаланс с преобладанием провоспалительного цитокина:

Впервые показана эффективность применения иммунотропного препарата Суперлимф в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы, коррелирующая с повышением концентрации ТФР-Р и снижением концентрации ИЛ-8 в раневом отделяемом.

Практическая значимость

Выявленные нарушения цитокинного дисбаланса (повышение провоспалительных и снижение противовоспалительных цитокинов) у больных с различными формами синдрома диабетической стопы обосновывают необходимость применения методов иммунокоррекции в комплексной терапии при СДС.

Получено улучшение результатов лечения больных с трофическими язвами стоп при СД 2 типа с помощью иммунотропного препарата Суперлимф. У больных, леченных Суперлимфом наблюдалась положительная динамика субъективной симптоматики, быстрое купирование признаков эндогенной интоксикации, быстрая компенсация СД, наиболее полная эрадикацией микроорганизмов из очага воспаления, интенсивная положительная динамика раневого процесса и нормализация баланса про- и противовоспалительных цитокинов.

Выводы:

1. У больных сахарным диабетом с СДС изменения локального цитокинового статуса в экссудате раневого отделяемого представлены в виде повышения провоспалительного цитокина ИЛ-8 и снижения противовоспалительного цитокина ТФР-р. Установлены положительные корреляционные связи между длительностью СД, уровнем гликированного гемоглобина (HbAlc) и исходным'уровнем ИЛ-8 и отрицательные корреляции между длительностью СД, HbAlc и исходным уровнем ТФР-Р

2. Анализ данных по содержанию исследуемых цитокинов в экссудате раневого отделяемого не выявлено статистически достоверных различий уровней цитокинов при нейропатической и нейро-ишемической формах СДС.

3. Топическая терапия Суперлимфом способствует повышению уровня противовоспалительных (ТФР-Р) и снижению уровня провоспалительных (ИЛ-8) цитокинов в экссудате раневого отделяемого больных с СДС. В связи с чем, после лечения в группе пациентов получавших Супер лимф - выявлена отрицательная корреляционная зависимость между уровнями ИЛ-8 и-ТФР-р.

4. Локальная терапия Суперлимфом способствует более быстрой нормализации параметров интоксикации, интенсивной положительной динамике раневого процесса, сокращает сроки пребывания в стационаре в среднем с 26 до 20 дней, способствует эрадикации бактериальной флоры из очага воспаления, является особенно эффективным в отношении Staphylococcus aureus.

5.Коррекция цитокинового статуса (повышение ТФР-Р и снижение ИЛ-8) Суперлимфом способствует более эффективному заживлению язвенных дефектов стоп у больных СД.

Практические рекомендации

1. В комплексное обследование больных с различными формами СДС при СД 2 типа необходимо включать исследования уровня провоспалительных (ИЛ-8) и противовоспалительных (ТФР-Р) цитокинов, играющих особую роль в патогенезе и развитии язвенных дефектов стоп.

2. Определение уровня цитокинов в сыворотке малоинформативно. Наиболее достоверное определение нарушения цитокинного баланса должно осуществляться на локальном уровне (экссудат раневого отделяемого из трофической язвы).

3. В комплексное лечение больных с СДС, при наличии цитокинного дисбаланса, рекомендовано включить местные аппликации с раствором иммуномодулятора Суперлимф по схеме: 1 ампулу, содержащую 100 мкг сухого вещества препарата, разводили в 2 мл 0,9% стерильного физиологического раствора и применяли локально на рану в виде аппликаций 1 раз в сутки течение 7 дней.