Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Регионарная лимфостимуляция и местное применение аутологичных лимфоцитов в лечении диабетических трофических язв

Глава 1. Обзор литературы. 13

1.1. Распространенность синдрома диабетической стопы. 13

1.2. Классификация синдрома диабетической стопы. 14

1.3. . Патогенез синдрома диабетической топы. 26

1.4. Методы диагностики применяемые при синдроме диабетической стопы. 27

1.5. Нарушения гемолимфоциркуляции у больных в синдромом диабетической стопы. 30

1.6. Современные подходы к местному лечению диабетических язв. 33

1.7. Методы клеточной и тканевой трансплантации в лечении трофических язв. 36

1.8. Лимфотропные методы в лечении гнойных ран. 41

1.9. Лимфотропная терапия при лечении пациентов с синдромом диабетической стопы. 41

1.10 Нарушения местного иммунитета при диабетических трофических язвах. 42

Глава 2. Материалы и методы исследования. 47

2.1. Общая характеристика больных. 47

2.2. Методы лечения. 51

2.3. Методы обследования. 55

Глава 3. Особенности течения раневого процесса и состояние гемолимфоциркуляции у пациентов с трофическими язвами на фоне сахар- 63 ного диабета при использовании различных методов лечения.

3.1. Использование регионарной лимфостимуляции и местного 64 применения активированных аутологичных лимфоцитов в коррекции нарушений гемолимфоциркуляции у пациентов с трофическими язвами на фоне сахарного диабета.

3.1.1 Результаты реолимфовазографии нижних конечностей пациентов 64 с диабетическими трофическими язвами на фоне регионарной лимфостимуляции и местного применения активированных аутологичных лимфоцитов.

3.1.2 Результаты лазерной доплеровской флоуметрии нижних 66 конечностей у пациентов с диабетическими трофическими язвами на фоне регионарной лимфостимуляции и местного применения активированных аутологичных лимфоцитов.

3.2. Динамика показателей раневого процесса у пациентов с 66 диабетическими трофическими язвами на фоне использования регионарной лимфостимуляции и местного применения активированных аутологичных лимфоцитов.

3.2.1 Динамика клинических показателей раневого процесса у 66 пациентов с диабетическими трофическими язвами на фоне использования регионарной лимфостимуляции и местного применения активированных аутологичных лимфоцитов.

3.2.2 Динамика показателей мазков-отпечатков диабетических 68 трофических язв на фоне использования регионарной лимфостимуляции и местного применения активированных аутологичных лимфоцитов.

3.2.3. Динамика скорости уменьшения диабетической трофической 69 язвы на фоне регионарной лимфостимуляции и местного применения активированных аутологичных лимфоцитов.

3.3. Регионарная лимфостимуляция и местное применение лейкинферона в коррекции нарушений гемолимфоциркуляции у пациентов с трофическими язвами на фоне сахарного диабета. 70

3.3.1 Результаты реолимфовазографии нижних конечностей пациентов с трофическими язвами на фоне сахарного диабета при использовании регионарной лимфостимуляции и местного применения лейкинферона. 0

3.3.2 Результаты лазерной доплеровской флоуметрии нижних конечностей пациентов с диабетическими трофическими язвами на фоне регионарной лимфостимуляции и местного применения лейкинферо- 74

3.4. Динамика показателей раневого процесса у пациентов с диабетическими трофическими язвами на фоне регионарной лимфостимуляции и местного применения лейкинферона. 72

Глава 4. Сравнительная оценка эффективности лечения пациентов с трофическими язвами на фоне сахарного диабета при использовании различных методов лечения. 75

4.1. Сравнительная оценка эффективности коррекции нарушений гемолимфоциркуляции у пациентов с трофическими язвами на фоне сахарного диабета при использовании различных методов лечения. 75

4.1.1 Сравнительные результаты реолимфовазографии нижних конечностей пациентов с трофическими язвами на фоне сахарного диабета при использовании различных методов лечения. 77

4.1.2. Сравнительные результаты лазерной доплеровской флоуметрии нижних конечностей пациентов с диабетическими трофическими язвами на фоне различных методов лечения. 80

4.2.1.Сравнительная оценка эффективности коррекции раневого процесса у пациентов с диабетическими трофическими язвами под влиянием различных методов. 83

4.3. Сравнительная оценка параметров местного иммунитета на фоне 87 применения различных методов лечения.

Глава 5. Обсуждение полученных результатов. 89

Выводы. 102

Практические рекомендации. 103

Список литературы. 104

Введение

Актуальность темы

Сахарный диабет - одно из наиболее распространенных хронических заболеваний, которое постепенно приобретает черты неинфекционной эпидемии. Согласно данным ВОЗ, в мире насчитывается более 150 млн больных сахарным диабетом. Экспертная оценка распространенности СД позволяет считать, что к 2010 г. в мире будет насчитываться более 230 млн больных. В связи с ранней инвалидизацией и высокой смертностью от поздних осложнений сахарный диабет во всем мире относится к числу серьезных медико-социальных и экономических проблем.

Распространенность синдрома диабетической стопы среди больных сахарным диабетом составляет в среднем 4-10% (International Conceunsus on the Diabetic Foot, 1999.). Показатели ежегодной частоты больших ампутаций в индустриально развитых странах колеблются от 0,06 до 3,86% на 10 000 больных сахарным диабетом (Jeffcoate WJ, 2004). Согласно данным Государственного регистра больных сахарным диабетом в России частота ампутаций варьирует от 0,76 до 18,2% случаев на 1000, в среднем по стране составляя 6,4% на 1000 больных. Из доклада экспертов ВОЗ следуют отнюдь не утешительные выводы. Достигнуть 50% снижения частоты ампутаций удалось лишь в ряде скандинавских стран, а в большинстве стран (Англия, США, Германия) не только не отмечено снижения данного показателя, но и наблюдается рост числа ампутаций нижних конечностей у больных СД. Число случаев ампутаций по данным различных исследований варьирует от 7 до 206 на 100.000 населения в год. Различия в частоте связаны с особенностями планирования исследований и отсутствием системы должного учета. В 85% случаев всем ампутациям, связанным с сахарным диабетом, предшествуют язвенные дефекты стоп. В 50-70% случаев причиной ампутаций является гангрена, в 20-50% наличие инфекции. В большинстве случаев ампутации выполняются при сочетании ишемии и инфекции. Синдром диабетической стопы является дорогостоящим осложнением, так как приводит к длительной госпитализации, реабилитации больных и дополнительным расходам, связанным с уходом и социальным обслуживанием. Одной из причин высокой летальности пациентов с синдромом диабетической стопы является малое количество специализированных диабетологических центров. Так Павловым Ю.И. 2007 было проведено исследование, которое показало что летальность больных в диабе-тологичнских центрах составила 4.2% по сравнению с другими клиниками, где летальность была 9.7%

Синдром диабетической стопы характеризуется комплексом анатомофунк-циональных изменений, обусловленных диабетической нейропатией, ан-гиопатией и остеоартропатией, на фоне которых могут развиваться гнойно-некротические изменения (Павлов Ю.И. и соавт., 1998). Сложный многофакторный патогенез заболевания не позволяет до настоящего времени найти достаточно адекватные методы консервативного и хирургического лечения синдрома диабетической стопы. В связи с этим проблемы лечения хирургических заболеваний, развившихся на фоне сахарного диабета, является одним из важных вопросов современной хирургии. У больных диабетом в хронизации раневого процесса задействованы локальные и системные процессы, замедляющие заживление. К локальным можно отнести нарушение цитокинового фона и избыточную активность протеаз в ране (Lobman R, Ambrosch А 2002, Бондаренко О.Н., Галстян Г.Р. 2004). Отдельные исследования показали снижение продукции факторов роста в ране, имеющих большое значение для нормального течения фазы пролиферации, в частности инсулиноподобного фактора роста в кератиноцитах, а также повышение активности оксида азота (Blakytny R et al 2000). К системным относятся снижение функции лейкоцитов и нарушение периферического кровообращения (Jefcoate WJ, Harding К., 2003). Работами сотрудников НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН доказана существенная роль лимфатической системы в генезе синдрома 8 диабетической стопы (Авдонина О.Г., 2002, Мустафаев Н.Р., 2004). Таким образом, возможность влияния на местный иммунитет диабетической трофический язвы, коррекция нарушений гемолимфоциркуляции региона пораженной конечности и оптимизация лимфатического дренажа обуславливают актуальность настоящей проблемы.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с трофическими язвами на фоне сахарного диабета с использованием регионарной лимфостимуляции и местного применения активированных аутологичных лимфоцитов. Задачи исследования:

1. разработать методику лечения трофических язв на фоне сахарного диабета с использованием местного применения активированных аутологичных лимфоцитов

2. разработать способ регионарной лимфостимуляции при лечении трофических язв на фоне сахарного диабета.

3. изучить течение воспалительного процесса и изменения в лимфатическом регионе нижних конечностей при использовании регионарной лимфостимуляции и местного применения активированных аутологичных лимфоцитов.

4. провести сравнительную оценку эффективности лечения больных с трофическими язвами на фоне сахарного диабета при использовании регионарной лимфостимуляции, местного применения активированных аутологичных лимфоцитов и стандартных методов.

Научная новизна:

Изучено течение воспалительного процесса на фоне местного применения активированных аутологичных лимфоцитов у больных с трофическими язвами на фоне сахарного диабета, доказывающее его эффективность, которая проявляется в увеличении скорости заживления язвы, ускорении среднесуточной скорости эпителизации на 28.9% Изучено состояние гемо- и лимфоциркуляции в регионе пораженной конечности на фоне проведения 9 регионарной лимфостимуляции. Доказано улучшение лимфодренажной функции региона нижней конечности, улучшение артериального притока, нормализация венозного оттока, что способствует ускорению процессов регенерации в трофической язве. Изучены особенности местного иммунитета трофических язв нижних конечностей у пациентов с синдромом диабетической стопы. Доказано что местное применение активированных аутологичных лимфоцитов приводит к купированию иммуновоспалительных реакций, о чем свидетельствует снижение концентрации цитокинов ILlb и IL4 и уменьшение концентрации ЦИК в сыворотке венозной крови, оттекающей от трофической язвы. Практическая значимость:

Разработана методика местного применения активированных аутологичных лимфоцитов, которая позволяет значительно улучшить результаты лечения трофических язв на фоне сахарного диабета: появление грануляционной ткани приходилось на 7-е сутки, краевой и очаговой эпителизации на 10-е сутки, полное заживление трофических язв наступало на 30-е сутки. Разработан способ регионарной лимфостимуляции, позволяющий улучшить регионарный лимфоток, нормализовать венозный отток, значительно улучшить артериальный приток, что способствует уменьшению отека конечности, перифокальной инфильтрации трофической язвы и, в свою очередь, значительно сокращает сроки появления в ране краевой и очаговой эпителизации. Проведена сравнительная оценка результатов лечения пациентов с трофическими язвами на фоне сахарного диабета при использовании местного применения активированных аутологичных лимфоцитов, регионарной лимфостимуляции и стандартных методов. Доказана высокая эффективность предложенных методов по сравнению со стандартными способами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный метод местного применения активированных аутологичных лимфоцитов у пациентов с трофическими язвами на фоне сахарно

10 го диабета, положительно влияет на течение воспалительного процесса в ране, что позволяет значительно сократить сроки их заживления.

2. Разработанная методика регионарной лимфостимуляции позволяет улучшить гемолифоциркуляцию в регионе пораженной конечности: скорость артериального притока увеличилась на 29%, скорость лимфатического оттока увеличилась на 30.5%, увеличился объем лимфатического оттока на 24.5%, показатель состояния сосудистого тонуса увеличился на 15.9%, увеличился индекс эффективности микроциркуляции на 16%.

3. Местное применение активированных аутологичных лимфоцитов положительно сказывается на состоянии местного иммунитета диабетической раны, что проявляется в снижении концентрации цитокинов ILlb и IL4, уменьшении концентрации ЦИК в сыворотке венозной крови, оттекающей от трофической язвы: отмечалось снижение показателей по сравнению с группой лейкинферона и регионарной лимфостимуляции и группой общепринятого лечения: ИЛ-lb 81±9.1, ИЛ-4 46±10.1, ЦИК 79±6.2

4. Местное применение активированных аутологичных лимфоцитов и регионарная лимфостимуляция позволяет значительно ускорить процессы заживления трофических язв на фоне сахарного диабета по сравнению с стандартными методами: полное заживление язв в группе с применением активированных аутологичных лимфоцитов и регионарной лимфостимуляции ускорилось по сравнению с группой стандартного лечения на 25,4%, Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследования внедрены в практику научно-исследовательской работы лаборатории оперативной лимфологии НИИ Клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, лечебной работы хирургического отделения Фонда «Медсанчасть №168». Апробация материалов диссертации:

Основные положения диссертации доложены на III международном Хирургическом конгрессе (Москва 2008), III международном симпозиуме и IX Чуйской научно-практической конференции (Бишкек 2007), II съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Владивосток 2007), III съезде лим-фологов с международным участием (Новосибирск 2008). Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, 2 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации для публикации результатов кандидатских диссертаций. Имеется патент Российской Федерации на изобретение №2332990 «Способ лечения трофических язв у больных сахарным диабетом» от 10.09.2008. Результаты работы опубликованы в монографии «Избранные вопросы гнойной хирургии» под редакцией профессора Э.Х. Акрамова с соавт. Глава 9.4 Лимфотропно-сорбционные и клеточные технологии в лечении трофических язв на фоне синдрома диабетической стопы (Шумков О.А., Любарский М.С., Коненков В.И., Солуя-нов М.Ю., Мустафаев Н.Р.) Бишкек-Новосибирск 2007. Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных результатов с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 124 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы, иллюстрирована 14 рисунками. Список литературы включает 172 источника (118 отечественных и 54 зарубежных).

выводы

1. Разработанный метод лечения трофических язв на фоне сахарного диабета с использованием местного применения активированных аутологичных лимфоцитов позволяет ускорить полное заживление язв на 25.4% и уменьшить количество повторных некрэктомий на 28.5 %.

2. Разработанный метод регионарной лимфостимуляции позволяет активно воздействовать на все звенья микроциркуляции в регионе пораженной конечности: скорость артериального притока увеличилась на 29 %, скорость лимфатического оттока - на 30.5 %, объем лимфатического оттока - на 24.5 %, показатель состояния сосудистого тонуса - на 15.9 %, индекс эффективности микроциркуляции - на 16 %.

3. Особенностью течения местного воспалительного процесса диабетической трофической язвы на фоне применения регионарной лимфостимуляции и местного применения активированных аутологичных лимфоцитов является значительное уменьшение иммуновоспалительных реакций в ране, о чем свидетельствует снижение концентрации цитокинов IL-1Ь до 81 ± 9,1 пг/мл, IL-4 - до 46 ± 10,1 пг/мл, ЦИК - до 79 ± 6,2 усл.ед. в сыворотке венозной крови, оттекающей от трофической язвы.

4. Сравнительная оценка эффективности предложенных методов лечения доказывает, что местное применение активированных аутологичных лимфоцитов и регионарная лимфостимуляция позволяют значительно ускорить процессы заживления диабетических ран и улучшить состояние регионарной гемолимфоциркуляции у пациентов с трофическими язвами на фоне сахарного диабета по сравнению со стандартными методами: отличие показателя скорости артериального притока составило 13,2 %, объема артериального притока — 7,14 %, полное заживление язв ускорилось на 25.4 %, количество повторных некрэктомий уменьшилось на 28.5 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения показателей лимфотока, артериального и венозного кровотока у больных с трофическими язвами на фоне сахарного диабета наряду с общепринятыми методами необходимо применять регионарную лимфостимуляцию смесью лекарственных препаратов: 4 мл 10-процентного раствора анекаина, 25 мг химотрипсина, 80 мг актовегина, 0,5 мл прозерина. Введение лекарственной смеси осуществляется в проекции периферических нервов п. tibialis и п. suralis на голени, в две точки с медиальной и латеральной поверхности ахиллова сухожилия пораженной конечности. Регионарную лимфостимуляцию рекомендуется выполнять трижды с интервалом 48 часов.

2. Получение фракции лимфоцитов периферической крови целесообразно с использованием плазмофракционатора Fresenius AS-TEC 204. о

Взвесь лимфоцитов (при концентрации 0,4-1 х 10 в мл) следует экспонировать в течение 60 минут при температуре 24-26 ПС с 20 мг лейкинфе-рона.

3. Для лечения трофических язв на фоне сахарного диабета необходимо использовать местное введение активированных лейкинфероном аутологичных лимфоцитов путем инъекций в параульцерозные ткани из 4 точек по периферии трофической язвы в количестве 100-250 клеток/мл (2 мл) с каждой стороны. Инъекции проводятся трижды, с интервалом 48 часов, во вторую и третью фазу раневого процесса.