Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Применение системы роботизированной обратной биологической связи в реабилитационных программах у больных после перенесенного ишемического инсульта

Кафедра восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им.А.И.Бурназяна ФМБА России

04201365302

На правах рукописи

Денисенко Инесса Александровна

ПРИМЕНЕНИЕ СИСТЕМЫ РОБОТИЗИРОВАННОЙ ОБРАТНОЙ БИОЛОГИЧЕСКОЙ СВЯЗИ В РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ПРОГРАММАХ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Котенко Константин Валентинович

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент Амосова Наталья Александровна

Москва-2013

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ....................................................................... 5 стр

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ........................................... 11 стр.

1.1. Современные аспекты этиопатогенеза сосудистых заболеваний головного мозга............................................................................... 11 стр.

1.2 Современные аспекты медицинской реабилитации больных после инсульта...................................................................... 35 стр.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.............. 40 стр.

2.1. Условия, объем и методы исследований.............................. 40 стр.

2.1.1. Критерии включенияи невключения больных в исследование 40 стр.

2.2. Специальные методы исследования.................................... 42 стр.

2.2.1. Неврологическое обследование........................................ 43 стр.

2.3. Неврологические индексы и шкалы.................................... 43 стр.

2.3.1. Индекс активности повседневной жизни по шкале Бартела.... 43 стр.

2.3.2. Шкала инсульта Национального института здоровья NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale).................................... 47 стр.

2.3.3. Шкала (тест) M.E.Tinetti............................................... 51 стр.

2.4. Нейропсихологические методы тестирования....................... 52 стр.

2.5. Тест функциональной активности нервной системы по психомоторным показателям Е.П.Ильина (теппинг-тест)..................... 55 стр.

2.6. Функциональные методы исследования.............................. 60 стр.

2.6.1. Транскраниальная допплерография магистральных артерий шеи и головы..................................................................... 60 стр.

2.7. Методы клинической биомеханики................................... 61 стр.

2.7.1. Платформа КОБС......................................................... 61 стр.

2.7.2. Методика реабилитации................................................ 64 стр.

2.8. Методы статистической обработки результатов исследований... 65 стр.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ.... 66 стр.

3.1. Динамика основных клинических проявлений заболевания у больных ишемическим инсультом под влиянием разработанного метода реабилитации в различных периодах после ОНМК............ 66 стр.

3.2. Динамика показателей неврологического статуса по шкале NIHSS (National Institutesof Health Stroke Scale) у больных после острого нарушения мозгового кровообращения под влиянием разработанного метода реабилитации в различных периодах после ОНМК.............................................................................. 69 стр.

3.3. Динамика показателей статико-локомоторных нарушений по шкале M.E.Tinetti у больных после острого нарушения мозгового

кровообращения под влиянием разработанного метода реабилитации в различных периодах после ОНМК.................................. 71 стр.

3.4. Сравнительная характеристика основных измерений платформы КОБС (индекс координации для правой и левой ноги и индекс симметрии) у больных основной группы под влиянием разработанного метода реабилитации................................................ 78 стр.

3.5. Динамика индекса активности повседневной жизни по шкале Бартел у больных после острого нарушения мозгового кровообращения под влиянием разработанного метода реабилитации в различных периодах после ОНМК.............................................. 81 стр.

3.6. Динамика показателей выраженности депрессии по шкале Бека у больных после острого нарушения мозгового кровообращения под влиянием разработанного метода реабилитации в различных периодах после ОНМК......................................................... 84 стр.

3.7. Оценка состояния функциональной активности нервной системы по данным Тейпинг теста у больных после острого нарушения мозгового кровообращения под влиянием разработанного метода реабилитации в различных периодах после ОНМК.............. 87 стр.

3.8. Оценка состояния кровообращения по магистральным сосудам головы у больных после острого нарушения мозгового кровообращения под влиянием разработанного метода реабилитации в различных периодах после ОНМК............................................... 88 стр.

3.9. Оценка эффективности применения разработанного метода реабилитации у больных после острого нарушения мозгового кровообращения в различные периоды после ОНМК.............................................................................. 91 стр.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.................................................................. 93 стр.

ВЫВОДЫ......................................................................... 107 стр.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..................................... 109 стр.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ....................................................... 110 стр.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

онмк- острое нарушение мозгового кровообращения

КОБС- комплекс обратной биологической связи

ДЭ- дисциркуляторнаяй энцефалопатия

АГ- артериальная гипертензия

ГБ- гипертоническая болезнь

ЭКГ- электрокардиография

ЭЭГ- электроэнцефалография

ткдг- транскраниальная допплерография

лск- линейная скорость кровотока

пи- индекс пульсации

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы

Медицинская реабилитация в настоящее время прочно заняла позиции приоритетного направления Российского здравоохранения больных, при этом все чаще все чаще используют немедикаментозные технологии, включая методы физиотерапии, кинезотеапии, способствующие эффективному восстановлению нарушенных функций. Особую актуальность эта проблема приобретает при таком грозном заболевании как нарушение мозгового кровообращения, в связи с неутешительными данными мировой статистики. Так, России ежегодно регистрируется более 400 ООО инсультов (Яхно H.H., Штульман Д.Р.,2001; Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., Гехт А.Б., 2010). Последствия мозгового инсульта являются на сегодняшний день одной из основных причин инвалидизации населения и длительной временной утраты трудоспособности, что в большинстве случаев связано с двигательными нарушениями (Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская JI.B.,2003). Двигательные нарушения часто сопровождаются асимметрией вертикальной позы, вызванной смещением центра давления тела в сторону здоровой ноги, что, приводит к неустойчивости больных, повышает опасность падения, снижает качество походки и скорость перемещения (Биллер Х.,2008).

Цереброваскулярные заболевания наносят огромный ущерб экономике, учитывая расходы на лечение, медицинскую реабилитацию, потери в сфере производства . Только от инсультов, в США материальные потери составляют от 7,5 до 11,2 млн. долларов в год, а в нашей стране расчетная сумма прямых и непрямых затрат на проблему инсульта колеблется от 16,5 до 22 млрд. долларов (Гусев Е.И., 2003).

Поэтому актуальным продолжают оставаться научные разработки по оптимизации немедикаментозных технологий для включения их в программы реабилитации такого рода больных.

Методы кинезотерапии, лечебной физкультуры широко используются в

реабилитационных комплексах у больных с острым нарушением мозгового кровообращения (Епифанов В.А., 2008; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2009). Вместе с тем, появление достаточно большого количества роботизированных систем физических тренировок в медицинской реабилитации, не имеют достаточного научного обоснования, что ограничивает их применение у больных с ишемическим инсультом (Данилов А.Б., Давыдов О.С., 2010; Сидякина И.В.,2013).

Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования: разработать и дать научное обоснование реабилитационной программы с использованием тренинга на платформе роботизированной механотерапии с биологически обратной связью у больных с ишемическим инсультом.

Задачи исследования

1. Изучить влияние разработанной реабилитационной программы на регресс основной клинической симптоматики с учетом выраженности двигательных, статико-динамических и координаторных расстройств у больных ишемическим инсультом в различные восстановительные периоды.

2. Определить влияние разработанной реабилитационной программы на функциональную активность нервной системы, уровень тревожности и степень функциональной независимости и самообслуживания у больных с ишемическим инсультом в разные восстановительные периоды.

3. Выявить особенности влияния разработанной реабилитационной программы на кровообращение по магистральным артериям головы в разные восстановительные периоды ишемического инсульта.

4. Оценить в сравнительном аспекте терапевтическую эффективность применения разработанной и стандартной реабилитационных программ у больных ишемическим инсультом в разные восстановительные периоды ишемического инсульта.

Научная новизна

Впервые в настоящем исследовании дано научное обоснование для применения разработанной реабилитационной программы у больных ишемиче-ским инсультом с использованием тренинга на платформе роботизированной механотерапии с биологической обратной связью в разные восстановительные периоды ОНМК.

Установлено, что разработанная реабилитационная программа вызывает выраженное устранение двигательных, статико-динамических и координа-торных расстройств, проявляющееся в улучшении качества походки и устойчивости, что подтверждается показателями индекса координации, симметрии и давления паретичной ноги у больных ишемическим инсультом, особенно в ранний восстановительный период.

Разработанная реабилитационная программа в большей степени, чем стандартная, вызывает повышение степени функциональной независимости и расширения сферы самообслуживания, что сопровождается уменьшением уровня тревожности на фоне повышения функциональной активности нервной системы.

Высокий терапевтический эффект применения разработанной реабилитационной программы у больных с ишемическим инсультом базируется на компенсации кровообращения по магистральным артериям головы, особенно в ранний восстановительный период.

Разработанная реабилитационная программа с включением тренировок на платформе роботизированной механотерапии с биологической обратной связью способствует повышению терапевтической эффективности по сравнению со стандартным реабилитационным комплексом на 25% в раннем, на 17% в позднем и на 10% - в резидуальном восстановительных периодах.

Практическая значимость работы

Для практического здравоохранения разработана новая эффективная программа реабилитации больных с ишемическим инсультом в разные вос-

становительные периоды, основанная на использовании тренинга на платформе роботизированной механотерапии с биологической обратной связью.

Реализация метода основана на использовании сертифицированной системы роботизированной механотерапии с биологической обратной связью (платформа КОБС). Простата осуществления метода реабилитации, доступность для различных отделений долечивании и реабилитационных центров позволяет рекомендовать разработанную программу для широкого применения в клинической практике.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение разработанной реабилитационной программы с использованием платформы КОБС для роботизированной механотерапии с биологической обратной связью у больных с ишемическим инсультом способствует устранению статико-динамических и координационных расстройств, что сопровождается расширением сферы самообслуживания и повышением функциональной независимости, в большей степени в ранний восстановительный период ОНМК.

2. Разработанная реабилитационная программы вызывает у больных ишемическим инсультом компенсацию кровообращения по магистральным сосудам головы, что сопровождается улучшением функциональной активности нервной системы и снижением уровня тревоги.

3. Использование в реабилитации больных ишемическим инсультом новой реабилитационной программы, включающей тренинг на платформе с роботизированной механотерапией с биологической обратной связью способствует повышению терапевтической эффективности по сравнению со стандартным реабилитационным комплексом.

Связь задач исследования с проблемным планом

Диссертационная работы выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного про-

фессионального образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им.А.И.Бурназяна ФМБА России по теме «Разработка современных немедикаментозных технологий при социально значимых заболеваниях.

Апробация материалов диссертации и публикации Результаты проведенных исследований были доложены и обсуждены на: •Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы спортивной медицины и медицинской реабилитации", Ивановская область, Кинешемский район, п/о Решма, 2013;

•Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение», Москва, 2013;

•Юбилейной научно-практической конференции с международным участием посвященной 150-летию Русского бальнеологического общества «Актуальные вопросы курортной науки: прошлое, настоящее, будущее, Пятигорск, 2013;

•II Российской научно-практической конференции «Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний внутренних органов», 2013;

•V Международном конгрессе «Санаторно-курортное оздоровление, лечение и реабилитация больных социально-значимыми и профессиональными заболеваниями, Сочи, 2013;

•III научно-практической конференции «Инновационные направления диагностики и лечения неврологических заболеваний», Москва, 2013.

Апробация диссертации проведена на заседании кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им.А.И.Бурназяна ФМБА России 15 августа 2013г.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия. Результаты проведенного иссле-

дования соответствуют областям исследования специальности, конкретно пунктам 1-3.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 — в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК.

Внедрение научных результатов в практику

Разработанный метод лечения больных после перенесенного ишемиче-ского инсульта внедрен в работу КБ №1 ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России; МСЧ №169 ФМБА России, ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им.А.И.Бурназяна ФМБА России, а также в образовательном процессе на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии и кафедре урологии Института последипломного профессионального образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И.Бурнязана ФМБА России и в учебном центре ФГБУ «РНЦ медицинской реабилитации и курортологии Росздрава».

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 124 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 15 рисунками. Список литературы включает 169 источников (121 отечественных и 48 зарубежных).

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Автором лично проведена оценка основных результатов, аналитическая и статистическая обработка и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической, экспериментальной и клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях, докладах и их внедрения в практику.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные аспекты этнопатогенеза сосудистых заболеваний головного мозга.

Сосудистые заболевания головного мозга - одна из основных причин летальности и стойкой утраты трудоспособности в Российской Федерации. Многие исследователи отмечают увеличение заболеваемости, как инсультами, так и хроническими цереброваскулярными болезнями лиц трудоспособного возраста [20, 34, 35, 36, 80].

По данным ВОЗ, в большинстве развитых стран, в частности в странах Европы, они вышли на третье место среди причин смерти населения после кардиоваскулярных заболеваний и второе место в России [31,35,36].

Медико-социальная значимость проблемы сосудистых заболеваний головного мозга определяется значительной распространенностью данной патологии, выявляемой в России приблизительно у 20% лиц трудоспособного возраста, и связанными с ней тяжелой инвалиди�