Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Динамика титра противотуберкулезных антител на различных этапах лечения больных туберкулезом, включая иммунотерапию

Р Г Б ОД

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО - ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА.

На правах рукописи. СТАХАНОВ ВЛАДИМИР АНАТОЛЬЕВИЧ

ДИНАМИКА ТИТРА ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ АНТИТЕЛ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ' БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ. ВКЛЮЧАЯ ИММУНОТЕРАПИЮ.

14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицински" наук

Москва - 1994

Работа выполнена на кафедре туберкулеза Российского Государственного Медицинского Университета.

Научные руководитель.

доктор ме,ицинских наук, профессор H.A. Васильев доктор медицинских наук Д. Т. Леви

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, лрофессор В.И. Литвинов доктор медицинских наук A.C. Свистунова

Ведущее учреждение - Центральный HayЧНО-ИССЛеДОБйТбД

кий институт TV0eD!mia3ft РАМН.

Защита состоится ' ¿y^cifoy 199^ г

в_час._мин. на заседании специализированного Совета

/К-084.01.01./ Московского научно-исследовательского института туберкулеза МЗ РФ (103030. Москва, ул. Достоевского, д.4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан " 199^г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук

профессор И. П. Соловьева

- г -

Актуальность исследования.

Вопросы диагностики, дифференциальной диагностики туберку-кулеза, контроля за эффективностью лечения в современных условиях диктуют необходимость совершенствования исследований, применяемых 'с этой целью, за счет разработки и практического использования новых эффективных и недорогостоящих экспресс-методов.

В настоящее время в практической фтизиатрии с этой целью чаще используют сочетание клинических, рентгенологических и микробиологических методов исследования. В то же время эта методы не достигают 100% эффективности при диагностике туберкулеза легких.

В связи с этим серологические методы привлекают всё большее внимание, так как диагностическое значение антител при туберкулёзе признают в настоящее.время большинство исследователей (V. V.Radhakrishnan and Annammä Mathai, 1990, 1991; Hans M. Vor-dermeler and al. и др. ). Однако, ряд авторов не считает серологические методы строго специфичными (• Клебанов М.А., 1971, Schubert J.H., Brosher С.А., 1969).

В сравнении с другим., серологическими методами более перспективным следует 'считать твёрдофазный иммуноферментный анализ ( ИФА ). отличающиеся не только более высокой чувствительностью и специфичностью, но и пригодностью к автоматизации и стандартизации исследований, что делает возможным проведение массовых анализов (Войцеховский Б.Л.,1988 и др.). Частота выявления антител с помощью ИФА соответствует данным, полученным с помощью трёх серологических реакций (РИГА. РПК, РПГ) (Вербов В. Н., Якунова O.A., Шендерова Р. И., лртюхов А. И., 1988.).

Показана высокая частота выявления анти.ел в ИГА у больных активным туберкулезом (62-74%) и высокая специфичность реакции

(94SS), С этой: точки', зрени»! использование ША* в диагностике легочного туберкулеза, представляется! актуальным' (E.G^Hklns. J. Ivanjl, 1990, С.Melloll! uuali, 1985;. Eduardo■ Sada> D:, 1990'и* др. ). Метод ИФА был также применение качестве дополнительного критерия оценки активности'истечения туберкулезного'Процесса1 (Tandon A. et! al...1980,! Stroetfeli и:соавт; .1062 и^др.

Серологические методы. И!в томi числе ИФА, могут быть с успехом использованы также для установления*связи между тяжестью течения, формой- туберкулезного процеооа: и-титрам>антител1 (ßa* енский A.B., 1993 и др.).

Актуальность применения!серологических^ методов для1прогиб-зирования туберкулезного процесса » изучения' корреляции' между/ антителообразованиемиг туберкулиновой; • чувствительностью не вызывает сошдашй. (Benjamin■ R.. Daniel. T. .1S82,. Gupta- А. ,1983,. Бардисявдаен© • и; М... 1991 и. др.).

1!р»;туберкулезе характеристика; иммунного: статуса' имеет' 6олшое значение для решения вопроса о проведении лечения и выбору направления .воздействия. В: литературе имеются : данные об'1 определении.'зависимости динамики специфических■ антител ' от их- исходного уррвня* который в свою очеррдь'связан"& тяжестью и'фбрь мвП туберкулбзного процесса (Кноринг Б'.Е1.:, ВЬПтова.Д.И.', Таланова А. Г'.', 1984).

Актуальным представляется изучение динамики титра противотуберкулезных антител на фоне антибактериальной терапии, а также средств патогенетического воздействия.

Ведущая роль химиотерапии в комплексном.лечении больных туберкулезом не требует доказательств, поскольку она позволяет добиться хороших результатов.

Применение патогенетических средств в комплексе с химиотерапией способствует сокращению сроков абациллирования и закры-

(гия полостей распада, 'предотвращению развития фиброза и формирования (минимальных -остаточных ¡изменений ( Мирмова Г. В.. Заеко ;И.|И. .ЛЭвЦ,, Топчиев |Ш. П., .Тагиева Э. Г. . 1981). Ряд авторов считает. что (неадекватное состояние 'Иммунной системы организма является одной ;из причин замедленной регрессии специфических изменений л сохранения морфологичеокой активности туберкулезного ^рсщесса (Хоменко А. Г., Авербах М.'М... 1984, Кноринг Б. Е., Александрова А.£.,1984 Я др., й. А.'ДО. 1!оок, 1991).

Клинические наблюдения л экспериментальные исследования подтверждают эффективность использования в клинике туберкулеза таких средств иммунотерапии как туберкулин и вакцина БЦЖ (Мир-зоян Э.3.,1979, НиэМпиПо. 1973, Стадникова А.В. .1979. Финкель Е.А. й др., 1985 ). Однако, до настоящего времени нет единого ¡тения о показаниях и методах их применения.

В этой связи актуальной задачей является разработка четких показаний к применению иммунотерапии и. в том числе, туберкулина и вакцины БЦН у больных туберкулезом легких. При этом необходимо и изучение исходного иммунологического статуса каждого больного, а также динамическое исследование-этого статуса а процессе лечения.

цдль.ждлеторзт.'

Определить взаимосвязи клинической эффективности различных методов лечения больных туберкулезом легких, в том числе иммунотерапии, с титром ПТА (1яО.

Задачи исследования.

1. Исследовать титр ПТА методом ИФА у больных в зависимости от формы активного туберкулеза легких, типа специфического воспаления и сроков лечения.

2. Определить взаимосвязь титра ПТА с уровнем туберкулиновой чувствительности у больных туберкулезом легких.

3. Изучить динамику титра ПТА и туберкулиновой чувствительности в процессе противотуберкулезной терапии, на фоне лечения вакциной БЦЖ и туберкулином. .

4. Оценить клиническую эффективность использования в комплексном лечении больных туберкулезом легких БЦЖ- и туберкулино-иммунотерапии в зависимости от типа специфической воспалительной реакции и сроков лечения.

Н9УЧШ НОШН?,

Впервые определена зависимость у больных титра ПТА по ИФА от формы активного туберкулеза легких, типа воспалительной реакции и сроков лечения. Выявлена взаимосвязь титра ПТА у больных туберкулезом легких с уровнем туберкулиновой чувствительности.

Впервые изучена динамика титра ПТА по ИФА у больных туберкулезом легких на фоне традиционных методов лечения туберкулеза. а также при использовании иммунотерапии (туберкулина и вакцины БЦЖ).

Впервые выявлена зависимость результатов лечения вакциной БЦЖ й туберкулином от титра ПТА и уровня чувствительности к туберкулину.

Показана высокая эффективность использования вакцины БЦЕ и туберкулина в комплексной терапии больных туберкулезом легких в зависимости от сроков лечения, типа специфической воспалительной реакции, уровня туберкулиновой чувствительности и титра ПТА (Щ2) по ИФА. Установлено их потенцирующее влияние на результативность химиотерапии, выразившееся в ускорении процессов исчезновения интоксикации, рассасывания инфильтративных изменений, закрытия полостей распада и абациллирования больных туберкулезом легких.

- б -

Практическая ценность работы,

Заключается в том, что показана возможность использования "ИФА-тест-системы для определения антител к возбудителю туберкулеза" не только для диагностики туберкулеза, но и для контроля за эффективностью его лечения.

Показано, что исследование титра ПТА и уровня туберкулиновой чувствительности у больных туберкулезом легких позволяет, проводить контроль за лечением, прогнозировать его эффективность и обосновать назначение иммунотерапии (в частности, вакцины БЦЖ и туберкулина).

Включение БЦЖ- и туберкулиноиммунотерапии в комплексное лечение больных туберкулезом легких позволяет сократить сроки ликвидации интоксикации, прекращения бактериовыделения, закрытия полостей распада и, следовательно, уменьшает сроки пребывания больного в стационаре.

определены конкретные клинические и иммунологические показания к назначения вакцины БЦЯ и туберкулина с лечебной целью у больных туберкулезом легких.

Предложена модификация электрофореза туберкулина с целью иммунотерапии, которая д..ет хороший клинический эффект, редко вызывает побочные реакции; ее использование доступно в практическом здравоохранении.

Положения, выносимые на защиту.

1. Иммунодиагностика туберкулеза с исследованием титра ПТА и уровня туберкулиновой чувствительности у больных является методом. позволяющим проводить контроль за лечением больных туберкулезом и прогнозировать его эффективность.

2. Уровень ПТА в крови больных туберкулезом зависит от клинической формы и распространенности тубе]л;улезного процесса, типа специфической воспалительной реакции и сроков лечения.

• 3. Имеет место взаимосвязь меаду титром ПТА и уровнем туберкулиновой чувствительности у больных туберкулезом легких.

4. В процессе противотуберкулезного лечения (как традиционного, .так и с использованием иммунотерапии) титры ПТА у больт ных активным туберкулезом легких нарастают.

5. Включение БЦЖ- И туберкулиноиммунотерапии на различных этапах комплексного лечения больных туберкулезом Повышает его эффективность.

6. Иммунологическое исследование (определение титра ПТА и уровня чувствительности к туберкулину) в сочетании с клини-ко-рентгенологическими данными позволяет обосновать назначение иммунотерапии (БЦЖ- и туберкулинотерапии).

7. Применение "Тест-системы иммуноферментной для определения онтител к возбудителю туберкулеза" возможно как для диагностики туберкулеза, так и для контроля за эффективностью его лечения.

Объем и'структура диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы. 3-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 115 отечественных и 06 зарубежных источников. Работа изложена на 117 страницах машинописи, иллюстрирована 20 фото с рентгенограмм и 44 таблицами.

Внедрение в практику.

По результатам Государственных испытания, частью которых является и данное исследование, "Тест-система иммуноферментная для обнаружения антител к возбудителю туберкулеза", предложенная С.-Петербургским НИИ фтизиопульмонологии, С.-Петербургским НЙИЭН им. Пастера и е.- Петербургским ИВС, внедрена в практику здравоохранения с 1.06.93.' (ВФС 92-388 ВС-93).-

Метод тканевого электрофореза туберкулина в предложенной модификации и метод вакцинотерапии (по Е.А.Финкель ;с соавт.) внедрены в практику в ПТД N4 г. Москвы.

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 3 статьи.

Апробация работы.

Работа апробирована на заседании кафедры туберкулеза РГМУ и заседании Ученого совета по апробациям кандидатских диссертаций Московского НИИ туберкулеза МЗ РФ.

Материалы диссертации доложены на конференции, посвященной 75-летию НИИ туберкулеза МЗ РФ в 1993 г., на научно-практической конференции НИИЭМ им. Пастера в г. С. -Петербурге в 1993 г., на врачебных научно-практических конференциях в ПТД N4 и N15, клинической туберкулезной больнице N7 г. Москвы.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Работа основана на наблюдении за 125 больными с различными формами активного туберкулеза легких, которым проводилось комплексное обследование и лечение в условиях стационара ПТД N4 г. Москвы в течение 1991-1994 г. г. .■ Возраст больных от 17 до 59 лет, 107 муачин и 18 женщ:

В структуре клинических форм преобладал ,инфильтративный туберкулез легких (68,8%). Больные с туберкуломами легких сос-

v •

тавляли 9,6%, с очаговой формой - 8%. ■

Распад лэгочной ткани диагностирован у 94 больных (75.2%). Бацилловыделение отмечено у 85 больных (68%). Давность заболевания туберкулезом колебалась от 1 месяца до 5 лет и более. У 101 больного (80,8*) процесс был впервые вмвленннм. Длительность пребывания больных ö стационаре и продолжительность пр^л

шествующей терапии на#момент исследования колебалась от нес, кольких дней до 6 месяцев и более.

Всем больным проводили детальное клинико-рентгенологичес-кое и лабораторное обследование, изучался анамнез,, фиксировалась сопутствующая патология.

Симптомы туберкулезной интоксикации отмечены у 95 (76*) из 125 больных, в том числе резко выраженные - у 14 (11.256).

Рентгенологическое исследование позволило оценить распространенность процесса в легких. В большинстве случаев имело место поражение 1-2 сегментов -,64.2% больных.

Изменения в гемограмме в виде лейкоцитоза, ускорения СОЭ. лимфопении были обнаружены у 83 больных их 125 (66,4%).

Специфическое поражение бронхов (в том числе активный туберкулез бронхов, клинически . излеченный и пигментные пятна бронхов) было установлено у 51 больного из 112 обследованных бронхоскопическим методом.

У каждого больного определяли тип специфической воспалительной реакции. Больные с преимущественно экссудативным компонентом воспаления составили 40% (50 человек),'с преимущественно продуктивным - 60% (75 человек) из общего числа обследованных.

Согласно задачам исследования в комплексную терапию больных туберкулезом легких были включены такие средства иммунотерапии, как вакцина БЦЖ и туберкулин.

Все больные были разделены на 3 группы: 2 основные и 1 контрольную. Первой группе больных проводили химиотерапию в сочетании с вакцинотерапией, второй группе - в сочетании с тубер-кулинотерапией. Больные контрольной группы получали только специфическую антибактериальную терапию. "Схемы химиотерапии, применяешь у больных в основных и контрольной группах были аналогичными

- 10 -

Основные и контрольная группы были сопоставимыми по возрасту. полу, формам активного туберкулеза и срокам лечения.

Лечение вакциной БЦЖ проведено 32 больным 1-ой группы по методике Е.А. Финкель с соавторами (1985).

Лечение туберкулином проведено 42 больным 2-ой труппы. Ту-беркулинотерапию осуществляли методом электрофореза по модифицированной нами методике.

Контрольную группу составил 51 больной активным туберкулезом легких.

Курс иммунотерапии в основных группах начинался во всех случаях на фоне проводимой больным адекватной химиотерапии, в сроки от 2-х недель до 6 и более месяцев от момента поступления больного в стационар.

Оценка клинической эффект ости лечения больных туберкулезом легких в сочетании с БЦЖ- и туберкулиноиммунЬтерапией проводилась через месяц после 'окончания иммунотерапии1 по следующим критериям: ликвидация интоксикации, рассасывание инфильтрации. прекращение бактериовыделения и закрытие йолостеЛ распада. Пациенты контрольной группы, получавшие толййо химиотерапию, обследовались в те не сроки.

Иммунологические модели исследования вклЮЧёШ исследование уровня противотуберкулезных антител (ПТА) и' коиИой' чувствительности замедле'иого типа (ПЧЗТ).

Определение титра ПТА методом ИФА проводилось 119 больным

\

с различными формами туберкулеза легких в лаборатории препаратов для профилактики и диагностики туберкулеза Государственного института, стандартизации и контроля медицинских биолог..ческих препаратов им. Л. А. Тарасевича. материалом для лабораторных исследований служила периферическая венозная кровь больных туберкулезом легких.

- - и -

Титр ПТА определялся в "Тест-системе иммуноферментной для определения антител к возбудителю туберкулеза" (коммерческая тест-система производств? С.-Петербургского НИИ фтизиопульмоно-логии. С. -Петербургского НИИЭМ им. Пастера. С. -Петербурпкого ИБС).

Титр ПТА исследовался в разведении 1:200. Оценка титра ПТА проводилась в трех интервалах: менее 0.2; от 0.2 до 0.5: от 0.5 и выше (различия между отрицательным контролем и исследуемой сывороткой). Подсчитывали также средние титры ПТА.

Туберкулиновую чувствительность определяли пробой Манту с 2 ТЕ РР1Ы. Реакцию учитывали и оценивали по общепринятым критериям.

Обработка данных проводилась по стандартным программам, методом вариационной статистики.

Рдзу^ьтаты исследования и их обсуждение.

Результаты исследования клинической эффективности комплексного лечения больных туберкулезом легких, включая иммунотерапию. показали что. как БЦЖ-терапия. так и туберкулинотерапия способствовали ускорению, исчезновения симптомов интоксикации и нормализации гемограммы у больных основных групп по сравнению с пациентами контрольной группы. В большей степени это проявилось у больных при применении туберкулинотерапии - 93,1% (Р< 0.05).

Включение иммунотерапии в комплексное лечение больных туберкулезом легких способствовало более быстрому рассасыванию инфильтрации в легочной ткани. Чаще этот эадект в виде значительного рассасывания инфильтрации отмечался у больных, получавших БЦК-терапию (43.835). У больных контрольной группы этот показатель составлял 15.7% (Р< 0,05).

Прекращение бактериовыделения через 1 месяц после окончания курса иммунотерапии в основных группах ( 75.9% в 1-ой и

85,2% - во 2-ой) статистически значимо превышало этот показатель контрольной группы (55%), (Р< 0.05).

Иммунотерапия способствовала более частому закрытию полостей распада с одинаковой частотой как при использопнии вакцины БЦЖ. так и при электрофорезе туберкулина (46,7% в 1-ой группе к 48,2% во 2-ой) в сравнении с больными контрольной группы (23,5%) (Р< 0,05).

Анализ эффективности комплексного лечения больных с применением иммунотерапии показал ее положительное влияние на динамику специфического процесса как при экссудативном, так и при продуктивном типе воспаления по сравнению с использованием только антибактериальных препаратов. Однако, исходя из результатов лечения, более эффективным у больных с преимущественно экссудативным типом воспаления было применение БЦЖ-терапии, тогда как эффективность туберкулинотерапни более высока у больных с преимущественно продуктивным типом воспалительной реакции (статистически значимая тенденция).

Исследование эффективности применения иммунотерапии у 'больных с инфильтратиЕным туберкулезом легких показало, что применение БЦН- и туберкулиноиммунотерапии позволяет повысить эффективность лечения: • чаще отмечалось исчезновение интоксикации (в 1-ой группе 70,4%, во 2 -ой - 95.2% при 47.6% в конт-г рольной групп0) (Р< 0,05), значительное рассасывание инфильтрации (48,1л, 30%. 23,355, соответственно, - статистически значи-

ч

мая тенденция), прекращение бактериовыделения (у 83,3% больных 1-ой группы, 95,2% - 2-ой группы при 56,5% в контрольной группе) (Р< 0,05). закрытие полостей рампада (51.9% в 1-ой ~руппе. 66.7% во 2-ой группе и лишь 26,9% в контрольной) (Р< 0,05).

Показана возможность использования иммунотерапии на различных этапах лечения больных туберкулезом легких. Как в ранние

сроки (1 месяц от начала антибактериального лечения), так и в более поздние сроки показатели эффективности лечения были выше в основных группах по сравнению с контрольной. Однако, иммунотерапия, назначаемая в ранние сроки, дает более высокие результаты. Через 1 месяц после окончания курса иммунотерапии симптомы интоксикации полностью исчезали у 93,755 ( при раннем ее наз-: начении) и у <16,2% (при более поздней назначении) больных 1- ой группы (Р<0,05). У больных 2-ой группы эти показатели составляли 1005? и 89.5%, соответственно. Наглядным является значительное рассасывание инфильтрации через 1 месяц после окончания иммунотерапии. При БЦЖ-терапии оно зарегистрировано у 68. 836 (при раннем назначении) и у 21,435 (при позднем назначении), а при использовании туберкулинотерапии - у 50Х и 22. 2%, соответственно (Р< 0,05). Прекращение бактериовыделения при применении иммунотерапии также чаще отмечено при раннем ее назначении, чем в более поздние сроки (в 1-ой группе 84,65? и 71.4%; соответственно. во 2-ой группе - 100% и 81,3%). Вакцинотерапия при использовании ее в ранние сроки лечения позволила добиться закрытия' полостей распада у 62,55? больных, а при назначении ее в более поздние сроки лечения - у 35,75? (Р< 0.05). В то же время использование туберкулинотерапии было более аффективным по этому критерию при поздних сроках ее назначения (64 , 35?) по сравнению с ранними (44,4%).

Данные о реакциях, имевших место при проведении иммунотерапии. подтверждают предшествующие клинические и экспериментальные исследования механизма действия вакцины' БЦИ и туберкулина. Тот факт, что они были выражены умеренно или незначительно и имели место у небольшого числа больных, позволяет широко использовать данные методы иммунотропного воздействия в клинике туберкулеза.

Результаты проведенного исследования показали эффективность включения таких средств иммунотерапии как туберкулин и вакцина БЦЖ в комплексное лечение больных туберкулезом легких.

Для изучения взаимосвязи клинической эффективности различных методов противотуберкулезного лечения. • включая иммунотерапию, с рядом характеристик иммунного статуса больных, проведено исследование титра ПТА и туберкулиновой чувствительности боль. ным туберкулезом легких в процессе лечения.

Положителчшй результат анализа ПТА у больных с различными формами туберкулеза был диагностически достоверным в 69% случаев. Это подтверждает высокую чувствительность данной тест-сис-

»

темы.

Величина титра ПТА у больных туберкулезом легких была различной в зависимости от формы активного процесса. ПТА не выявлены (титр менее 0.2) у вюх больных с первичным туберкулезом легких (туберкулез внутригрудных лимфоузлов и первичный туберкулезный комплекс) и у 50% больных при очаговом туберкулезе легких. Средние титров по этим формам составили 0.12+0.02 и 0.29+0,09. соответственно.

Высокие титры (0.5 и более) зарегистрированы в 50% случае1 при диссепшшрованной и фиброзно-кавернозной формах, и в более \2% случаев при инфнльтративной форме туберкулеза легких, а таюе в случае туберкулезного плеврита. Средние титров ПТА по данным формам туберкулеза легких составили 0,77+ 0,38. 1,09+ 0.40. 0.50+. 0,04 и 0,69 соответственно.

Титр ПТА различен у больных туберкулезом легких в зависимости от наличия бактериовыделения. При наличии бактериовыделе-ния титр ПТА 0,5 и выше зафиксирован у 45,8%, а при его отсутствии - у 22.2% (Р< 0,05). В противоположность этому ПТА чаще отсутствовали (титр менее 0,2) у больных без бактериовыделения:

38,9% и 20,555, соответственно. Та же зависимость отмечена и при срав знии средних значений титров ПТА, которые составляли у больных с бактериовыделением 0,58+ 0,05, у больных без бактери-овыделения 0,38+ 0,08.

Установлена прямая зависимость величины титра ПТА от наличия деструкции легочной ткани. Низкие титры (менее 0,2) чаще регистрировались у больных без деструкции (42.956), чем при её наличии (20,9%) (Р< 0,05). Наоборот, высокие титры (0.5 и более) чаще имелись у больных с наличием деструкции (45%), чем с ее отсутствием (17,8%) (Р < 0.05). Средние величины титров ПТА также были выше в группе больных с наличием деструкции: 0,57_+ 0,04, и 0,32+ 0,09, соответственно.

Отмечено влияние на титр ПТА у больных с активным туберкулезом легких типа специфического воспаления. При экссудативном типе чаще встречались высокие титры (0,5 и более) - 44%, тогда как при продуктивном типе у 40,6% больных отмечены средние значения (от 0,2 до 0,5). Сравнение средних титров ПТА подтвердило соответствие более высоких значений экссудативному типу воспаления - выше 0,5 (0.54+ 0, 05). а продуктивному - средних - ниже 0,5 (0,42+ 0,06) (статистически значимая • чденция).

Исследование взаимосвязи титров ПТА у больных со сроками противотуберкулезного лечения проведено с двух позиций.

Рассматривались титры ПТА отдельно у вновь выявленных (сроки от начала антибактериального лечения - .че более 1 месяца) и ранее леченных (срок от начала лечения - более 1 месяца) больных. Анализ полученных данных показал, что титр ПТА 0.5 и более чаще отмечался.у ранее леченных (46,4%). чем у. впервые выявленных больных (31,7%). Одновременно с этим отрицательные (менее 0.2) титры ПТА у этих больных регистрировались реже (19.1%), чем у впервые выявленных (31,7%)- (Р< 0.05).

Аналогичное соотношение наблюдалось и при сравнении средних титров ПТА: 0,45+ 0.03 у вновь выявленных и 0.64+ 0.08 у ранее леченных. •

В процессе лечения, независимо от его вида, отмечёно нарастание титров ПТА в динамике.

По данным литературы достоверность данных иммунодиагностики туберкулеза повивается при сочетании различных методов исследования.

В связи с этим у больных активным туберкулезом легких одновременно с показателями гуморального иммунного ответа исследовали клеточныП - по когной ПЧЗТ к туберкулину.

В результате этого исследования отмечена прямая зависимость уровня ПТА от первоначальных размеров пробы Нанту. У больных с отрицательными результатами на пробу Манту титр ПТА ни в одном случае не достигал 0.5. а у 83.3% туберкулиноотрица-тельных больных ПТА не выявлялись. При нормэргических реакциях на туберкулин у 42.5% больных титр ПТА достигал значений 0, 5 и более. При гиперэргических туберкулиновых реакциях количество больных со средними и высокими титрами ПТА составило 72%.

Определена взаимосвязь титров ПТА и уровня туберкулиновой чувствительности с эффективностью терапии больных туберкулезом легких в зависимости от метода лечебного воздействия. Анализ проведен отдельно у эффективно и неэффективно леченных больных, с учётом полученных клинических и иммунологических результатов комплексной иммунохимиотерапии (таблицы 1 и 2).

Лечение вакциной БЦЗ было более эффективным при назначении его больным с первоначально низкими титрами (у 15.4% - менее 0,2; средний титр 0.50+ 0.03). Более низкую эффективность при данном виде лечения наблюдали у больных с более высокими первоначальными титрами ПТА (0.58+ 0.04). У этой группы больных от-

Таблица 1.

Динамика титра ПТА у эффективно (а) и неэффективно (б) леченных больных туберкулезом легких.

Группа Сроки Число больных с титром ПТА

больных. иссле-

дова- всего в менее ■ 0,2 от 0.2 до 0,5 И более'

ния группе 0.5

{*) ■

абс. % абс. % абс. % абс. %

1-ая группа .

а) 1. 13 100 2 15,4 3 23,1 8 61,5

2. 14 100 1 7,2 3 -21,4 10 71.4

б) 1. 9 100 - - . 3 33.3 6 66.7

2. 6. 100 - - - ■*- 6 100,0

2-ая' группа

а) 1. 12 100 3 25,0 6 50.0 3 25,0

2. 9 100 - -. 3 33,3 6 66,7

б) 1. 13 100 3 23,1 9 69,2 1 7,7

2. 6 100 1 16,7 4 66,6 1 16,7

контроль

а) 1. 13 100 3 23,1 4 30,8 6 46,1

2. 7 100 3 42,9 ' . 1 14,2 3 49.2

б) 1. 16 100 8 50,0 3 18,7 •5 . 31.1

4. 8 100 1 12.5 - - 7 87,5

- 18 -

(*) - 1. Исследование титра ПТА до начала иммунотерапии:

2. Исследование титра ПТА через 1 месяц после окончания курса иммунотерапии: рицательные значения ПТА лтсутствовали.

Эффективность туберкулинотерапии в зависимости от первоначальных титров ПТА была иной. Лечение этим методом было более эффективным при первоначально высоких величинах титров (М- 0.62 + 0.06) и при большем проценте высоких и средних значений титров ПТА (7535). Неэффективному лечению соответствовали первоначально более низкие значения ПТА (М - 0.31 + 0,05). При этгм 23,1% больных не имели в крови ПТА. а высокие титры (0,5 и более) наблюдались у 7,7% больных. Динамика титров при туберкулинотерапии не коррелировала с ее "Эффективностью.

Таблица 2.

Динамика средних титров ПТА у эффективно и неэффективно леченных больных туберкулезом легких через 1 месяц после окончания курса иммунотерапии.

Группа Средние титры ПТА у больных туберкулезом легких

больных. _

эффективно леченных неэффективно леченных

до начала им- после окон- до начала им- после окон-мунотерапии чания имму- мунотерапии чания иммунотерапии нотерапиии

1-ая 0.50+ 0.07. 0.66+ 0.07 0.5^+0.08 0.78+ 0.04

2-ая 0.62+ 0.25 0.62+. 0.07 0.31+ 0.05 0.35+ I). ОЭ КОНТрйль 0.44+ 0.07 0.34+ 0.10 0.32+ 0.07 1.0 + 0.35

У вольных, получавших только химиотерапию, не выявлено влияния первоначального уровня ПТА на эффективность лечения. Однако, резкое нарастание титра на фоне лечения (от 0,32 до 1,0) и значительное увеличение количества больных с высокими титрами с 31.3% до 87.5% сопутствовало неблагоприятной динамике процесса.

При анализе корррляции между эффективностью лечения, уровнем ПТА и туберкулиновой чувствительностью установлена определенная закономерность. Обратная корреляция титра ПТА и ; уровня кожной ПЧЗТ являлась возможной причиной неэффективности тубер-кулинотерапии (при неэффективном лечении - у.92,3% больных, а при эффективном,- лишь у 50%. Р<0,05). Подобная закономерность была менее выражена у больных при назначении им только антибактериальной терапии ( статистически значимая-тенденция ) ч не имела влияние на результаты лечения вакциной БЦЖ (Р> 0,05).

Полученные результаты показали целесообразность внедрения в практическую фтизиатрию такого метода иммунодиагностики как ИФА в'сочетании с исследованием кожной ПЧЗТ. Использование этих методов помогает проводить контроль за эффективностью лечения и является критерием отбора больных для иммунотерапии; Последняя, в свою очередь,' при адекватном использовании может значительно повысить эффективность противотуберкулезной терапии.

Выводы.

1. Титр ПТА, выявляемый в ИФА, зависит от формы и распространенности туберкулеза легких, типа специфического воспаления и сроков лечения:

- при диссеминированном, фиброзно-кавернозном туберкулезе и туберкулезном плеврите более высокие титры; при первичном и очагоном туберкулезе легких - более низкие; ,

- у больных с бакте'риовыделением и деструкцией легочной

ткани титр ПТА более высокий;

- при преимущественно экссудативном типе воспаления титр ПТА более высокий, чем при продуктивном;

- у впервые выявленных больных туберкулезом легких в течение 1- го месяца лечения титр ПТА более низкий, чем у больных, 'лечившихся антибактериальными препаратами 2 и более месяцев;

2. Установлена прямая корреляция титра ПТА и уровня туберкулиновой чувствительности: низким титрам ПТА соответствует низкий уровень кожной ПЧЗТ; высоким титрам ПТА соответствует высокий уровень кожной ПЧЗТ.

3. Включение в комплексное лечение больных туберкулезом легких БЦН- и туберкулиноиммунотерапий повышает эффективность химиотерапии на различных этагах комплексного лечения больных туберкулезом: ускоряет рассасывание инфильтрации, ликвидацию интоксикации, прекращение бактериовыделения, закрытие полостей распада. Более эффективно назначение ее в ранние сроки (1-ый месяц от начала антибактериальной терапии).

4. Для отбора больных на иммунотерапию показана иммунодиагностика - определение титра ПТА и уровня кожной ПЧЗТ в сочетании с данными клшшко-рентгенологического исследования.

Показания к назначению БЦЖ-терапии: экссудативный тип воспалительной реакции н низкий (менее 0.5) титр ПТА независимо от уровня кожной ПЧЗТ;

Показания к назначению туберкулинотерапии: продуктивный тип воспалительной реакции и высокий (0,5 и более) титр ПТА в сочетании с высоким уровнем кожной ПЧЗТ;

5. Эффективность иммунотерапии и туберкулинотерапии) зависит от соотношения показателей гуморального и клеточного иммунного ответа. Туберкулинотерапия более эффективна, если высоким титрам ПТА соответствует высокий уровень ПЧЗТ (прямая

корреляция) и менее эффективна при наличии у больных низких титров ПТА и высокого уровня туберкулиновой. чувствительности (обратная корреляция). При вакцинотерапии соотношение показателей гуморальнг-'о и клеточного иммунного ответа не играет существенной роли.

6. В процессе лечения отмечена тенденция к нарастанию титра ПТА в течение 3-4 месяцев у больных туберкулезом, независимо от методов лечения. Однако, резкий подъем уровня ПТА (в 2 раза и более) у больных, получающих традиционное лечение, может свидетельствовать о неблагопрятной динамике процесса.

?. Чувствительность, технологичность, экспрессность, стандартность и простота процедуры постановки анализа позволяют использовать I,¿-тест-систему в практическом здравоохранении для определения тактики лечения и контроля его эффективности. Практические рекомендации,

1. Рекомендовать проводить определение антител к возбудителю туберкулеза с помощью "Тест-системы иммуноферментной для обнаружения антител к возбудителю туберкулеза" в качестве метода иммунодиагностики и контроля за лечением больных туберкулезом в сочетании с исследованием туберкулиновой чувствительности и клинико-рентгенологическими данными в практическом здравоохранении.

2. Рекомендовать назначение БЦЖ-терагши при всех формах туберкулеза с явлениями инфильтрации и наличием деструкции, при преимущественно экссудативном типе воспалительной реакции, как в ранние (1-ый месяц антибактериального лечения), так и в болер поздние ( 2 и более месяцев от начала антиСиКтериального лечения) сроки.

3. Рекомендовать применение БЦЖ-терапии.при низких и средних титрах ПТА. независимо от соотношения их с уровнем туберку-

- ?г -

линовой чувствительности.

4. Рекомендовать назначение туберкулинотерапии при всех формах туберкулеза легких с преимуществено продуктивным чипом воспалительной, реакции, ааклонности туберкулезного процесса к осумкованию и формированию туберкулом (прь инфильтративном туберкулезе), замедленной инволюции полостей распада.

5. Рекомендовать назначение туберкулинотерапии при средних и высоких титрах ПТА, если им соответствует и высокий уровень туберкулиновой чувствительности (прямая корреляция между этими показателями).

6. Рекомендовать проведение нммунокоррекции больным туберкулезом лёгких с использованием БЦЖ- или туберкулине ерапии при резком нарастании уровня ПТА в крови на различных этапах противотуберкулезного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Стаханов В.А., Крысова Н.Г. Туберкулез на современном этапе. // Медицинская помощь. - 1993. - КЗ. - с. 29-32.

2. Стаханов В. А.. Васильев Н.А. Применение электрофореза туберкулина у больных туберкулезом легких. Тезисы докладов конференции, посвященной 75-летиа Московского НИИ туберкулеза. -II. - 1993. - Сдана в печать.

3. ЛевиД.Т., ВербовВ.Н., Артюхов А.И., Васильев H.A., Шендерова Р. И., Якунова 0..А., Рахманова м. Л.. Медуницына Н. Д.. Стаханов В.А. Результаты Государственных испытаний тест-системы нммуноферментной для обнаружения антител к возбудителю туберкулеза. Сборник "Актуальные проблемы инфекционной патологии". НИ-ИЭМ им. Пастера. Часть 1. - С.-Петербург. - 1993. - с. 136.