Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Значение РНГА с тремя различными антигенами и сцинтиграфических исследований в комплексной диагностике ограниченных форм туберкулеза легких, туберкулеза и саркоидоза внутригрудных лимфатических узлов

о

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ФТИЗИОПУЛЬМОКОЛОГИК

На правах рукописи

КИКВВДЗЕ КАРИНА НРАШИЕВНА

. ЗНАЧЕНИЕ РИГА С ТРЕМЯ РАЗЛИЧНЫМИ АНТИГЕНАМИ МВТ И СЦИНТИ-ГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОГРАНИЧЕННЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ,ТУБЕРКУЛЕЗА И САРК0КД03А ВНУТРИГРУДНЫХ ЛШАТИЕСШ УЗЛОВ

14.00.26. - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученей степени кандидата медицинских наук

1993 Санкт-Петербург

Работа выполнена на кафедре легочного туберкулеза Санкт-Петербургского медицинского института имени акад. И.П.Павлова

доктор медицинских наук, профессор З.И.КОСТИНА

доктор медицинских наук, профессор Э.А.СТЕПАНОВА

доктор медицинских наук, профессор Б.В.РЫБАЛКО

доктор биологических наук, нрофессор И.В.П0Х0ДЗЕЙ

Ведущее учреждение - Центральный научно-исследовательский

институт туберкулеза Российской АМН

Защита состоится *Э " V/ 1992 г. в часов на заседании специализированного Совета К 084.36.01 при Санкт-Петорбургско:«! научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии Министерства зравоохранения Российской Федерации /Санкт-Петербург, I93I30, Литовский проспект,дом 4/

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан " S " I/___ 1992 г.

Ученый секретарь специалиэировакного Совета

доктор медицинских наук, профессор БЕМЕЩЩР Э.Н.

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

f. .

таций

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на определенные успехи в борьбе с туберкулезом, достигнутые з& последнее десятилетие, он все еще остается серьезней медико-социальной и медико-биологической проблемой. За последние годы по целому ряду причин отмечается замедление темпов снижения заболеваемости туберкулезом /Двойрин М.С. и соавт.,1989; Долгана А.Г.,1989; Ломако М.Н.,1990 и др./ и даже некоторое ухудшение эпидемиологической обстановки в различных регионах нашей страны и за рубежом /Калечиц О.М., Альхимович S.A.,1990; Урсов И.Г.,1990; ßaut-ztnltrj. ßv ßroussitr Р. К ,1989; бо<></££,1989 и др./.

В то же время саркоидоз органов дыхания, имеющий очень большое клинико-рентгенологическое и морфо-функшональное сходство с туберкулезом органов дыхания, встречается все чаще и чаще /Рабухин А.Е.,1976; Хоменко А.Г.,1981; Костина З.И., 1984; V«m К., 1982/. Участились случаи и малосимптомного течения затянувшейся неспедафической пневмонии, что вызывает большие дифференциально-диагностические трудности и обусловливает высокую частоту диагностических ошибок /Греймер М.С. и соавт., 1982; Пурцхванидзе Ч.Г., Георгадзе А.С.,1983; Костина З.И. и соавт.,1985; Хоменко А.Г., Озерова I.В.,1985/.

В этой связи все более актуальным является вопрос своевременной дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний легких со сходной клинико-рентгенологической симптоматикой и прежде всего с саркоидозом внутригрудных лимфатических узлов /ВГЛУ/ и легких и с затянувшимися случаями пневмонии.

Среди всех методов исследования туберкулеза и саркоидоза органов дыхания все шире внедряется в клиническую практику изучение иммунологического статуса организма, что позволяет в 80-»95$? случаев установить правильный диагноз /Авербах М.М., 1983; Кноринг Б.Е. и соавт.,1985/.

Ценную. диагностическую информацию дают серологические реакции, широкое внедрение которых сдерживается сложностью их постановки и неполноценностью используемого антигена, очищению которого в последнее время уделяется большое внимание. Наиболее' изученными за последние годы являются серологические реакции с сухим эритроцитарным диагностикумом, который широко

применяется в последние 5-7 лет при постановке РИГА с целью определения активности туберкулезного процесса и его дифференциальной диагностики /Степанова Э.А.,1981; Герасимова Е.В., 1986; Костина З.И. и соавт.,1987; Галкин В.Б.,1988/, однако сведений об использовании одновременно трех различных антигенов 1ЙБТ с этой же целью в доступной литературе мы не встретили.

Известно, что активный туберкулез легких и ВГЛУ, а также саркоидоз ВГЛУ сопровождается нарушением микроциркуляции в легких на ранних этапах развития этих заболеваний. Поэтому радионуклидам методам в комплексной диагностике заболеваний легких придается все большее и большее значение /Паламарчук В.П. и соавт.,1985; Власова й.М.,1986; Сигаев А.Т. и соавт., 1990; Ямяа^Ь »/.,198^ и др./. Однако вопросы применения сцин-тиграфии легких с 99мТс для диагностики и дифференциальной диагностики, коррекции терапии при туберкулезе и саркоидозе ЬГЛУ освещены в литературе недостаточно.

■ Цель исследования. Усовершенствование методов диагностики ограниченных форм туберкулеза легких и туберкулеза ВГЛУ и саркоидоза ВГЛУ путем использования серологических реакций /РИГА с 3 различными антигенами ЫБТ/ и сцинтиграфических исследований на фоне комплексного обследования больных.

Основные задачи исследования.

1. Установить информативную ценность РИГА с 3 различными антигенами МБТ /фосфатидным, туберкулиновым и полисахаридным/ в определении активности впервые выявленных ограниченных форм туберкулеза легких /очагового и инфильтративного/ и туберкулеза ЬГЛУ.

2. Выявить значение определения динамики уровня антифосфатид-ных, антипротеиновых и антиполисахаридных антител в сыворотке крови больных ограниченными формами туберкулеза легких и ВГЛУ для оценки эффективности проводимого лечения.

3. Определить значение РИГА с 3 различными антигенами ЫБТ при дифференциальной диагностике ограниченных форм туберкулеза легких и ВГЛУ, саркоидоза ВГЛУ и пневмонии на фоне комплексного обследования больных.

4. Изучить роль сцинтиграфических исследований легких с -^мТс в комплексе с клинико-лаборатэрными и рентгенологическими данным? в дифференциальной диагностик! туберкулеза и саркск-

доза БГЛУ.

Научная новизна работы. Автором дроведено комплексное обследование больных с впервые выявленными ограниченными формами туберкулеза легких и ВГЛУ и неспецифическими заболеваниями органов дыхания /саркоидоз ВГЛУ, пневмония/, в котором для определения антифосфатидных, антипротеиновых и антиполисаха-ридных антител в сыворотке крови использовалась одновременная постановка РИГА с тремя антигенами МВТ /фосфатидный антиген -в производственных сериях, а туберкулиновый и полисахаридный антигены - в экспериментальных сериях/, а также сцинтиграфия легких с Представлены новые данные, свидетельствующие

о высокой эффективности РИГА с 3 различными антигенами !лБТ и радиоизотопного метода для оценки активности впервые выявленных ограниченных форм туберкулеза легких и ВГЛУ и в дифференциальной диагностике туберкулеза, саркоидоза и пневмонии.

Анализ полученных результатов позволяет раскрыть некоторые новые аспекты гуморального иммунитета, который характеризуется интесивннм синтезом противотуберкулезных антител к 3 основным антигенам МБГ на самых ранних этапах развития туберкулезной инфекции, а также установить нарушения микроциркуляции в легких при туберкулезе и саркоидозе ВГЛУ, имеющие разнонаправленный характер, что помогает в дифференциальной диагностике этих заболеваний.

Выявлена возможность использования серологических реакций и соиктиграфических исследований для оценки эффективности проводшой этиопатогенетической терапии и ее своевременной коррекции.

Практическая значимость работы. Разработанный и внедренный в практику новый комплексный метод клинико-иымунологических и рентгено-функпиональных исследований больных туберкулезом и неспецифическим« заболеваниями органов дыхания /саркоидоз ВГЛУ и пневмония/, включающий РИГА с 3 различными антигенами МВТ и сцинткграфию легких с высоко информативен для определения активности впервые выявленных ограниченных форм туберкулеза легких и ВГЛУ, а также дифференциальной диагностики туберкулеза с неспецифическими заболеваниями легких, что позволяет сократить сроки обследования больных и

провести своевременную коррекцию лечения. Постановка РИГА с 3 различными антигенами МБТ сравнительно проста в исполнении и может быть использована в любой практической лаборатории и дает до 90;ъ положительных результатов при ограниченных формах туберкулеза легких и ВТЛУ.

Внедрение результатов в практику« Разработанный метод внедрен в практику стационара территориально-медицинского объединения "Фтизиатрия-3" г. Санкт-Петербурга и санатория "Выборг-?". Полученные данные используются в учебном процессе кафедры легочного туберкулеза Санкт-Петербургского медицинского института им. акад. К.П.Павлова с 1988 года..

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Одновременная постановка РИГА с 3 различными антигенами МБТ является ценным дополнительным методом диагностики впервые выявленного туберкулеза органов дыхания, при активном течении которого уже на ранних этапах отмечается повышение синтеза антифосфаткдных, антипротеиновых и антиполисахаридных антител в сыворотке крови.

2. Изучаемые серологические реакции в силу своей специфичности в комплексе с другими методами клинического исследования имеют большую информативную значимость для дифференциальной диагностики ограниченных форм туберкулеза легких и ВГЛУ и неспешфических заболеваний легких /саркоидоз ВГЛУ, пневмония/.

3. Сцинтиграфическое исследование, проведенное с 99мТс при туберкулезе и саркоидозе ВГЛУ, позволяет выявить нарушение микроциркуляции в зонах, в которых патологические изменения рентгенологически не определяются, т.е. этот метод является высокочувствительным в определении активности процесса. Установленный в результате проведенных исследований разнонаправленный характер нарушений микроциркуляции при туберкулезе и саркоидозе ВГЛУ в совокупности с серологическими реакциями, позволяет применять эти методы обследования больных в дифференциальной диагностике этих заболеваний.

4. Использование в комплексном обследовании изучения динамики уровня противотуберкулезных антител в сыворотке крови и данных сцинтиграфического исследования легких с позволяет

высказать предположение, что неэффективность лечения обусловлена нарушением микроциркуляции в легких, т.е. способствует своевременной оценке эффективности проводимой терапии и ее коррекции как при туберкулезу так и при саркоидозе ВГЛУ.

Пу&ликагдад д апробация работы. По теме диссертации опубликовано -3 печатные работы, 2 приняты к печати. Основные положения диссертации доложены: на заседании научного общества фтизиатров г. Санкт-Петербурга /1989/; II съезде фтизиатров и пульмонологов ССР Молдова /1991/; конференциях врачей-фтизиатров Северо-Западного региона Российской Федерации /Выборг, Петербургской области, 1989,1991/ и научно-практических конференциях кафедры легочного туберкулеза Санкт-Петербургского медицинского института им. акад. И.П.Павлова и ПТМО "Фтизиат-рия-З" /1989,1991/.

■ Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 192-страницах машинописи /собственно текста 151 страниц/ и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 298 источников /202 отечественных и 96 иностранных авторов/. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 36 рисунками и 7 выписками из историй болезни.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДУ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для решения поставленных задач было обследовано 404 человека. Из них 268 больных туберкулезом, саркоидозом и пневмонией без сопутствующих заболеваний, находящихся на лечении в стационаре территориально-медицинского объединения "Фтизиат-рия-3", 40 лиц с посттуберкулезными изменениями в легких и 96 здоровых лиц /доноры/. Всем больным было проведено комплексное обследование, состоящее из тщательного изучения анамнеза заболевания, рентгенологических, микробиологических, биохимических, бронхоскопических, иммунологических и сцинтиграфических исследований, а в затруднительных случаях и гистологического изучения биоптатов.

Все лица были подразделены на У групп: I группа - 148 больных с впервые выявленными активными ограниченными формами туберкулеза легких /I подгруппа - 28 больных туберкулезом ВГЛУ, 2 подгруппа - 45 больных очаговым и 3 подгруппа - 75 больных ннфильтративным туберкулезом легких/; II -группа - 84

больных активным саркоидозом ВГЛУ; III группа"--36 больных неспецифической пневмонией; 1У группа - 40 лиц'с неактивными посттуберкулезными изменениями в легких; У группа - 96 здоро-, вых лип /доноры/, из которых у 76 - было проведено серологическое, а у ¿0 - сцинтиграфическое исследование.

Специальное серологическое исследование включало постановку РИГА но методу Э.А.Степановой /1976/ с применением сухих эритроцитарных диагностикумов /ДЭ/, изготовленных в Санкт-Петербургском НИИ вакцин и сывороток им. Л.Пастера, причем ДЭ с фосфатидным антигеном аБТ выпускается в производственных сериях с 1981 г. и широко внедрен в практику, а ДЭ с туберкулиновым и полисахаридным антигенами в экспериментальных сериях использовались впервые в клинической практике.

Изучаемые серологические реакции были поставлены 268 больным туберкулезом, саркоидозом и пневмонией и 40 лицам с посттуберкулезными изменениями в легких при поступлении в стационар /до начала лечения/ и 86 из них с ограниченными формами туберкулеза легких и ВГЛУ - в динамике /через 1-3 месяца после начала лечения/ на фоне этиопатогенетической терапии. Всего, включая и обследование лиц контрольных групп, автором было выполнено 1680 серологических исследований.

Статистическая обработка данных серологических реакций /РИГА-Ф, РЧГА-Т и РНГЛ-П/ проведена на ЭВМ с помощью программы, написанной на языке "БЕЙСИК" с использованием критерия Стьюдента, а также проведен корреляционный анализ Дублер Е.В.,1978/.

Кроме того, для оценки кровообращения в легких 41 больному /15 больных туберкулезом и ¿6 - саркоидозом ВГЛУ/ и 20 здоровым лицам была проведена перфузионвая сцинтиграфия макроагрегатами альбумина, меченными аУмТс с использованием ТСК-5 и ТСК-е. Из них 33 больным /10 больных туберкулезом ВГЛУ и 23 - саркоидозом ВГЛУ/ это исследование было проведено в динамике на фоне адекватной терапии. Обработка данных проводилась на компьютере по программе, составленной С.В.Лапекишм и соавт./1984/.

СОДКРШИЕ РАБОТЫ

Среди больных туберкулезом ВГЛУ /28 человек/ абсолютное большинство /89,!$/ составили лица молодого возраста /до 30

лет/. Более чем у половины больных /57,2$/ начало процесса было бессимптомным. Патологические изменения со стороны клинического анализа крови встречались у '53,6$ больных и носили умеренно выраженный характерна в протеинограмке они имели место лишь у 35,8$ больных. При рентгенологическом обследовании у 35,6/о больных была диагностирована "малая" форма туберкулеза ВГЛУ, у 7,2$ - туморозная л у.57,2$ - инфильтративная. Бронхоскопия позволила выявить инфильтративный туберкулез бронхов у-12$ больных, старые рубцы на стенке бронхов - у 28$. У большинства больных-реакция на пробу Манту с 2 ТЕ была положительной /82,1$/ с преобладанием нормергической реакции /63$/. МБТ были обнаружены лишь у I /3,6$/ больного в промывных водах бронхов методом посева.

Результаты серологических реакций были положительными у 71,4$ больных в.РНГА-Ф, у 75$ - в РНГА-Т и у 71,4$ - в РНГА-П. Средний уровень противотуберкулезных антител в сыворотке крови оказался достоверно выше, чем у лиц с неактивными посттуберку-лезнымя изменениями в легких и доноров. Всего по сумме данных всех трех серологических реакций с использованием фосфатидного, туберкулинового и полисахаридного антигенов ИТ специфические антитела были выявлены у 89,3% больных и у 42,9$ из них оказались положительными все три реакции одновременно.

Следует отметить, что из 10 больных с "малой" формой туберкулеза. БГЛУ у 3 активность специфического процесса по ш-нико-ренвгенологическим данным была сомнительной. Однако, положительный серологические реакции у всех 3 больных позволили предположить наличие туберкулезного процесса, что и было подтверждено положительной рентгенологической динамикой после проведения химиотерапии в течение 2-3 месяцев.

Среди 45'больных очаговым туберкулезом легких преобладали мужчины /71,1$/. Более чем у половины больных /57,8$/ процесс протекал инапперцептно. Изучение гемо- и протеинограммы выявило патологические изменения лишь у 26,7$ и 31,8% больных соответственно. У 13,3$ ¡больных рентгенологическая картина изменений в легких трактовалась как сомнительная. При проведении бронхоскопии активный туберкулез бронхов был диагностирован лишь .у 2 /6,7$/ больных. У 3/4 больных реакция на пробу Манту с 2 ТЕ была положительной: у 23,8$ - гипоергичес-

кая, у 73,5^ - нормергическая и у 3/5 - гиперергаческая. МВТ в этой группе больных обнаружены не были, включая и методы посева.

Определение специфических антител в сыворотке крови при очаговом туберкулезе легких выявило следующее: частота положительных реакций, а также средний уровень антител был достоверно выше аналогичных показателей в контрольных группах /РНГЛ-Ф.- у 11,1% больных, РНГА-Т - у 79,$ и РНГА-П - у 70%/ /табл./. Постановка всех трех серологических реакций одновременно позволила увеличить частоту выявления противотуберкулезных антител в сыворотке крови до 88,9/5, а все три реакции оказались положительными у 60,7/2 больных, что несомненно свидетельствовало об активности процесса с учетом данных комплексного обследования больных.

Особенно большой практический интерес имело изучение этих реакций у 6 больных, у которых на основании клинико-рентгено-логических данных не удалось установить активность специфического процесса. Ценным дополнительным методом при этом оказались серологические реакции, которые выявили антифосфатид-ные, антипротеиновые и антиполисахаридные антитела в сыворотке крови в умеренных и высоких титрах, а проведенная пробная химиотерапия оказалась эффективной.

В группе, состоящей из 75 больных инфильтративным туберкулезом легких, преобладали мужчины /71,1%/ в возрасте от 21 до 50 лет - 70,7%. У 1/4 больных в анамнезе имелся контакт с туберкулезными больными. Более чем у половины больных /Ъ&%/ начало заболевания было острым или подострим. Среди них жалобы и общего и грудного характера были выявлены у 42 /56%/ больных. Патологические изменения в гемограмме констатировали у 53,3% больных, в протеинограмме - у ¿2%. МБТ были обнаружены у 6,7% больных как методом посева, так и микроскопически. Рентгенологическое исследование позволило диагностировать округлый инфильтрат - у 53,3/S больных, облаковидный - у 42,7;i и лобит - у 4/6. Деструкция легочной ткани была обнаружена у 8 /10,7%/ больных. Частота нижнедолевой локализации составила 3,4$. При бронхоскопии инфильтративный туберкулез бронхов был выявлен у 17,5/о больных, рубцовые изменения в бронхиальном дереве - у 14,3%, неспецифический эндобронхит - у 36,5>». Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ оказалась положительной у больашнст-

Таблица

Частота положительных реакций и уровень специфических антител в РИГА у обследованных больных

» Клиническая РНГА-Ф_РНРА-Т_РНГА-П

пп форма абс.ч. абс.ч. Щ абс.ч.

ти^ра 11 титра титра

I Туберкулез 28 20 1,20+ 28-21- 1,47+ 21 -Ш- 1,36+

71,4 0,09~ 75,0 0,11 71,4 о.гГ

2 Очаговый 45 1,18+ 43 34- 1,45+ 30 -21- 1,23+

71,1 0,0 А" 79,1 0,05 70,0 0,04

3 Инфильтра- 75 Ж. 1,24+ 71 1,39+ 53 -39. 1,25+

тивный 76,0 0,06 . 83,1 0,07 73,6 0,08

4 Активный 148 -И2 1,21+ 142 -Ш 1,44+ 104 1,28+

туберкулез ' 73,6 0,06 80,3 0,08 72,1 0,07

легких

5 Неактивные 40-™- 0,74+ 35 8- 0,85+ 30 — 0,79+

посттуберк. 25,0 0,07 22,8 0,09 20,0 0,09

изменения

6 Саркоидоз 84 -И- 0,77+ 80 -П- 0,79+ 63 -й- 0,83+

ШШ 19,0 0,05 21,2 0,06~ 19,0 0,08

7 Пневмония 36 --§- 0,79+ 32 —5- 0,85+ 29 —§- 0,74+

13,9 0,06 18,7 0,07~ 10,3 0,05

8 Злооовые 76 — 0,61+ 74 -13- 0,69+ 21 — 0,83+

лица /доноры/ 0,04 17,15 0,04~ 9,5 0,06

РГ-8 РЗ-8 Р1-3 РЗ-8 Р1-8 РЗ-8

Р1-6 РЗ-7 Р1-6 РЗ-7 Р1-6 РЗ-7

■п Р1-5 РЗ-5 Р1-5 РЗ-5 Р1-5 РЗ-5

У Р2-8 Р4-8. Р2-8 Р4-8 Р2-8 Р4-8

*>2-7 Р4-7 Р2-7 Р4-7 Р2-7 Р4-7

Р2-5 Р4-5 Р2-5 Р4-5 Р2-5 Р4-5

р - достоверность различия групп

ва больных /90,7%/, причем преобладали,в основном, нормерги-ческие реакции /76,4%/.

Наибольшая частота положительных результатов в РИГА имела место при инфильтративном туберкулезе легких: в РНГА-Ф у 76$ больных, в РНГА-Т - у 63,1% и в РНГА-П - .у 73,6$, т.е. они были выше по сравнению с аналогичными показателями больных туберкулезом ВГЛУ и очаговым туберкулезом легких. Одновременная постановка РНГА с 3 различными антигенами ЫБТ позволила обнаружить специфические антитела в сыворотке крови у 90,1% больных, из них положительными все три реакции были у 59,2$.

Таким образом, анализ результатов РНГА с 3 .различными, антигенами ЫБТ показал, .что .частота положительных .реакций у 148 больных впервые выявленными ограниченными формами туберкулеза легких и ВГЛУ составила: в РНГА-5 - 73,6$, в РНГА-Т -80,3% и в РНГА-П - 72,1$, т.е. была достоверно, выше у больных активным туберкулезом легких и ВГЛУ, чем у лиц с неактивными посттуберкулезными изменениями в легких и доноров. При этом самый высокий процент выявляемости антител в сыворотке крови был отмечен при инфильтративном туберкулезе легких в РНГА-Т -83,Г?, а самый низкий - при очаговом туберкулезе в РНГА-П -70,0/». Среднее содержание антифосфатидных, антипротеиновых и антиполисахаридных антител были соответственно равны х 1,209+0,065, 1,440+0,077 и 1,280+0,076, что также было достоверно выше аналогичных показателей в контрольных группах. Постановка всех трех серологических реакций одновременно.позволила повысить выявляемость противотуберкулезных антител в сыворотке крови до 90,0$, что свидетельствует о высокой чувствительности этого метода.

Сопоставление данных комплексного обследования больных активным ограниченным туберкулезом органов дыхания выявило, что наиболее информативными методами диагностики являются рентгенологический и иммунологический /РНГА и проба Манту с 2 ТЕ/ методы исследования, которые подтвервдают активность специфического процесса в 84,5л и 90,5$ случаев, т.е. достоверно чаще, чем показатели клинико-лабораторных и бронхоскопических исследований.

Достоверности различия между результатами отдельных серологических реакций у больных активным ограниченным туберкуле-

зом органов дыхания получено не было, хотя антипротеиновые антитела определялись в сыворотке крови чаще, чем антифосфа-тидные и антиполисахаридные. В то же время, у этих больных высокие диагностические титры были зарегистрированы достоврно чшце в РНЕА-Т, чем в РНГА-Ф .и в РШ?А-П.

Проведенный корреляционный, анализ показал, .что имеется прямая средней степени корреляционная связь числа положительных ответов и уровня специфических антител с выракечноетью клинических, проявлений заболевания а с рентгенологической харктеристикой специфического процесса, Наиболее отчетливо эта зависимость определяется при ияфильтративном туберкулезе легких в фазе распада /у 8 больных/, когда титры антител были наиболее высокими и достигали £:256.

Еще раз следует подчеркнуть, что большое клиническое значение имело изучение серологических реакций у 14 /9,Ъ%/ больных с сомнительной активностью туберкулезного процесса /3 больных с туберкулезом ВГЛУ, 6 - очаговым и 5 - инфильтратквным/. Клинико-лабораторные проявления у них были мало выражены, рентгенологически у 3 определяли "малую" форму туберкулеза ЗГЛУ, а у остальных II - единичные очаговые теш ж небольшие округлые инфильтраты. Проведенные серологические исследования позволили выявить специфические антитела в сыворотке крови у 12 больных в умеренных и высоких титрах. В то же врем у 2 - они не определялись /РИГА были поставлены этим больным дважды/, по-видимому, потому,что это были пациенты пожилого возраста /67 и 69 лет/. У всех 14 больных активность специфического процесса подтвердила пробная химиотерапия, которая оказалась высокоэффективной.

Изучаемые серологические реакции были поставлены 86 больным ограниченными формами туберкулеза легких и ВГЛУ в динамике: 18 больных туберкулезом ВГЛУ; 32 - очаговым и 36 - инфильт-ративным туберкулезом легких. Анализ данных комплексного обследования больных в процессе лечения показал, что у большинства больных происходит однонапрзленное изменение клинико-рентгенологических изменений и серологических показателей на фоне этиопатогенетической терапии, т.е. РИГА с 3 различными антигенами МБТ является чувствительным критерием, позволяющая судить об эффективности проводимой терапии.

В группе больных саркоидозом ВГЛУ обследовано 84 человека. Большнство составили жевдшш — 71$ и лица молодого и среднего возраста /от 21 до 50 лет/ - 92,9.4, Внелегочные формы саркоадоза /поражение глаз, кожи, околоушных слюнных желез и периферических лимфатических.узлов/ яаблэдали у 14,3$ больных. Заболевание в большинстве случаев было выявлено при профилактических обследованиях населения и протекало бессимптомно у 45,2$ больных. .У 31$ больных процесс протекал остро со типу синдрома Лефгрена и у 23,8$ - подостро. Патологические изменения в гемограмме констатировали у 58,3$ больных и в протеи-нограмме - у 54,8$. Рентгенологически сарковдоз ВГЛУ проявлялся симметричным двусторонним увеличением бронхопульмональных лимфоузлов с четкими полиыиклическими контурами и только у 5,9$ больных отмечалось односторонней соракение в основном справа. У 32,1$ больных в процесс были вовлечены такде и па-ратрахеальные лимфатические узлы. Бронхоскопия выявила характерное для саркоидоза расширение сосудов слизистой ободочки бронхов у 51,.7$ больных, рубцовые изменения.- у 6,9$ и.диффузный неспецифический эндобронхит - у 5,2$. У большинства больных реакция на пробу Манту с 2 ТЕ была отрицательной /52,4$/. Диагноз саркбидоза ВГЛУ устанавливался на основании данных комплексного обследования больных, а у 15 /17,9$/ больных - был верифицирован гистологически.

Проведенные серологические исследования показали, что при саркоидозе БЕЛУ .положительные реавдии в РНГА-Ф были лишь у 19$ больных, в РНГА-Т - у 21,2$ ж в РНГА-П - у 19$ и достоверно не отличались от. таковых .в контрольных группах. .Средний показатель уровня специфических антител также достоверно не отличался от уровня антител в контрольных группах, но в то же время частота положительных результатов в серологических реакциях и уровень антител в сыворотке .крови были достоверно ниже аналогичных показателей у больных активным ограниченным туберкулезом легких'и ВШУ,- что амело,'¡большое значение в дифференциальной диагностике этих.нозологических форм. Учет всех трех серологических реакций одновременно позволил выявить противотуберкулезные антитела в сыворотке крови у 25$ больных.

С цэлыо определения информативной значимости данных комплексного обследования больных в дифференциальной дкагнос-

тике специфических и неспецифических заболеваний легких на основании рентгенологических признаков все больные были разделены на две группы: первую группу образовали 28 больных туберкулезом ВГЛУ и 84 больных саркоидозом ВГЛУ, т.е. больные, у которых рентгенологически определялись увеличенные ВГЛУ; во вторую группу вошли 120 бальных очаговым и инфильтративным туберкулезом легких и 36.- пневмонией, рентгенологически ха-ректеризувдихся наличием инфильтрата в легочной ткани.

Для количественной оценки наиболее информативных признаков из числа проведенных при обследовании больных была определена информативная мера Кульбаха. Большой информативностью при дифференциальной диагностике туберкулеза и саркоидоза ВГЛУ /I более 3,0/ обладали данные рентгенологического исследования и определение специфических антител в сыворотке крови в РИГА с применением 3 различных антигенов iviBT. Средний уровень информативности /I от 1,0 до 2,9/ был отмечен у следующих признаков: возраст больного, данные бронхоскопического обследования, реакция на пробу Канту с 2 ТЕ. В числе низкоинформативных критериев /I от 0,5 до 0,9/ оказались: жалобы больного, патологические изменения в протеинограмме.

Сравнительный анализ данных комплексного обследования больных ограниченными формами туберкулеза легких /очаговым и инфильтративным/ и пневмониями показал, что диагностическую ценность имело начало заболевания: острое начало отмечалось у 66,7/¿ больных пневмонией и лишь у Т7,5,¿ больных туберкулезом легких, а инапперцептное течение, наоборот, достоверно чаще встречалось при туберкулезе, чем при пневмонии. Из физи-кальных данных обращало на себя внимание наличие влакных хрипов, которые достоверно чаще выслушивались при пневмонии /44,4/¿/, чем при туберкулезе легких /4,2,¿/. Из рентгенологических данных большое значение имела локализация процесса: нижнедолевое поражение легочной ткани было диагностировано у 36.1Д больных пневмонией и лишь у 1,7.® - туберкулезом. Такие специфические показатели туберкулезного воспаления, как обнаружение РлБТ и гиперергическая реакция на просу Кангу с 2 ТЕ встречались лишь у больных туберкулезом легких - в 1,2/ь и 1,7/и случаев соответственно. Такие показатели гемограммы, как лейкоцитоз и повышенная С0Э достоверно чаще имели тесто при

неспецифическом воспалении. Данные бронхоскопии имели существенное значение только прй обнаружении инфильтративного туберкулеза бронхов, который был диагностирован у 13,9$ больных туберкулезом легких.

Ценным дополнительным методом исследования оказалась серодиагностика в дифференциальной диагностике специфического и неспецифического воспаления легких.-Частота положительных реакций при туберкулезе легких /вРНГА-Ф - в 74,2$ случаев, в РНГА-Т - в 81,6$ и в РНГА-П - в 72,3$/ была достоверно больше, чем при пневмонии /в РНГА-Ф в 13,9$ случаев, в РНГА-Т - в 18,7$. и в РНГА-П - в 10,3$/. Достоверно выше был и уровень специфических антител в сыворотке крови у больных туберкулезом легких по сравнению с пневмонией. При учете* одновременно трех серологических реакций антифосфатидные, айтипротеиновые и антиполисау харидные антитела определялись у 90$ .больных туберкулезом легких и лишь у 1/4 вольных пневмонией,, причем все три реакции оказались положительными у 59,7$ больных туберкулезом, в то время.,как при пневмонии их не наблюдали ни у одного из больных.

Математическая обработка полученных результатов.показала, что при дифференщальной-диагностике туберкулеза легких и пневмонии наибольшей информативность обладала РНГА ,с З различными антигенами МЕГ, '.Средняя степень информативности была отмечена" при изучении физикальных данных, результатов рентгенологического исследования, сведений о начале заболевания и показателей гемограммы,. Патологические изменения в-протеинограмме и халобы больного несли мало, информации..

Таким образом, проведенные .серологические исследования /РНГА с 3 основными антигенами МБТ/ доказали большую, чувствительность и специфичность РНГА с. применением сухих еритроци-тарних диагностикумов с фосфат идншл, туберкулиновым и полисахарид ным антигенами МБТ, ято. позволяет, предложить его в качестве дополнительного метода в дифференциальной диагностике активного ограниченного туберкулева легких и неспецифических заболеваний легких /саркоидоз, пневмония/..

Перфузионная сцингиграфия с была проведена 15 боль-

ным туберкулезом ВГЛУ, 26 больным саркоидозом ВГЛУ ¡а 20 .здоровым лицам - контрольная группа. Последнюю составили здоровые лица по возрасту и полу соответствующие основной группе. Кри-

- 1Ь -

терием отбора в эту группу было отсутствие патологических изменений на рентгенограмме к изменений со стороны функции внешнего дыхания. Данные сщштиграфического исследования у этих лиц трактовались как норма и с гаии сравнивались аналогичные показатели в группах больных туберкулезом и саркоидо-зом ВГЛУ.

Изучение микроциркуляции легких при туберкулезе ЪГЛУ показало, что изменение перфузии было более характерно в медиальных отделах /прикорневых зонах/ обоих легких, к эти изменения лучше выявлялись в ?чдних отделах. Количественно ото соответствовало уменьшению накопления изотопа от '<#> до 1/1 по сравнению с нормой. Ь то же время происходило перераспределение активности радиофармпрепаратов /РФП/ из средних полей в верхние и нижние. Контуры сцинтиграфическсй картины легких у данной группы больных были мало изменены. Отмечались локальные дефекты накопления изотопа в проекции увеличенных бролхопуль-ионалышх лимфатических узлов преимущественно в задних отделах легких. Восстановление микроциркуляции при туберкулезе ВГЛУ на фоне этиопатогенетической терапии происходило к 3-5 месяцу от начала лечения.

При сцинтиграфическом исследовании больных саркокдозом ВГЛУ было выявлено, что в легких чаще поражались верхние зоны /задние и передние проекции/ и средние зоны /задние проекции/ с обеих сторон. Количественно это выражалось уменьшением накопления РФП в верхних отделах легких от ¿д> до 5/о по сравнению с нормой. По характеру накопления и распределения РФП более свойственно было диффузное изменение перфузия в виде множественных мелких зон гкпофиксацяи изотопа .в верхних полях легких. При сравнении данных первичного сцантиграфического обследования, проведенного до начала лечения,со вторичными количественными показателями, получешшы; и процессе лечения, положительная динамика сцинтиграфичеотои картины легких наблюдалась уже через 1-3 месяца от начала лечения у большинства больных /78,3/о/, причем у 1/3 из них наступила полная нормализация перфузии.

При параллельной изучении данных сциитг.графических и серологических исследований, было устаношкчо у 4 больных туберкулезом и у 5 Сольных саркоидозом ВГЛУ при отсутствии

положительной динамики в процессе лечения со стороны клинико-' рентгенологических данных'и нарушения перфузии в легких. При этом, титры противотуберкулезных антител в РНГА у больных туберкулезом ВГЛУ оставались на том же уровне. Это, .объясняется тем., что при значительном нарушении микроциркуляции в легких всасываемость фармацевтических препаратов ухудшается, чем и обусловлено отсутствие эффективности лечения /Евстафьев Ю.А., 1980; Володина Г.И., Семенов В.М.,1981/. Это послушало причиной для пересмотра проводимой зтиопатогенетической.терапии и ее коррекции /назначались другие патогенетические средства - антиоксиданты, иммудамодуляторы; усиливалась этиотропная терапия/. Спустя месяц после коррекции терапии, у этих больных отмечалась положительная динамийа сцинтиграфкческой картины в легких. Кроме того, у больных 4уберкулезом ВГЛУ. параллельно этому произошло и снижение титров противотуберкулезных антител в сыворотке крови...Еще через месяц, наблюдалось кли-нико-рентгенологическое улучшение. Следовательно, данные пер-фузионной сцинтиграфии легких с и синтеза противотубер-

кулезных антител.в сыворотке крови позволяют следить за динамикой процесса конкретного больного и проводить коррекцию терапии при ее отсутствии.

Таким образом, сцинтиграфический метод исследования с обладает высокой чувствительностью в обнаружении минимальных нарушений микроциркуляции и дозволяет характеризовать состояние кровеносного русла на ращйос этапах заболевания. Результаты сцинтиграфического исследования, с учетом.данных комплексного обследования больных могут быть использованы в качестве дополнительных критериев в дифференциальной, диагностике саркоидоза и туберкулеза ВГЛУ.г И наконец, перфузионная сцинтиграфия с .^мТс позволяет следить за динамикой процесса конкретного больного и своевременно проводить коррекцию терапии.

На основании полученных, данных.исследования можно высказаться в пользу следующей научной..концепции: уже на самых ранних этапах развития туберкулезной: инфекции у взрослых и первичного и вторичного периода наблюдается синтез различной степени выраженности специфических противотуберкулезных анти-тед $ .сыворотке крови к трем основным антигенам МБТ фосфа- . тидному антигену, ответственному аа образование туберкулезной-

гранулемы и казеозного некроза, а также туберкулиновому и полисахаридному антигенам КБТ, приводящих к сенсибилизации организма, Антителообразование является чрезвычайно чувствительным специфическим тестом и может происходить при наличии активного туберкулезного процесса без выраженных клинических проявлений, что особенно ценно для ранней диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза и неспецифических заболеваний легких.Установлены также важные факты, свидетельствующие о значительно;.! нарушении микроциркуляции при активном туберкулезе и саркоидозе БГЛУ, которые носят функциональный характер. При этом в ряде случаев отмечается параллелизм в интесивности антителообразовакия и нарушения микроцкркуляции в легких при туберкулезе ВГЛУ, что, по-видимому, ухудшал всасываемость лечебных препаратов, препятствует эффективности лечения. Поэтому, одновременная постановка РИГА с о различными антигенами ГБТ и изучение микроциркуляции в легких имеет большой научный и практический интерес, т.к. раскрывает некоторые аспекты патогенеза этих двух заболеваний и позволяет провести своевременную коррекцию лечебных мероприятий.

ВЫВОДИ

1. Среди впервые выявленных больных активными ограниченными формами туберкулеза легких и ВГЛУ постановка РИГА с 3 различными антигенами МВТ позволила определить антифосфатядные антитела в сыворотке крови в РНГА-Ф в 73,6> случаев, антипротеиновые антитела в РНГА-Т - в 80,3л и антшюлисахаридные антитела - в 72,ТХ, причем при учете результатов всех трех серологических реакций одновременно выявляемость противотуберкулезных антител повысилась до 90;ь.

2. В группе лиц с неактивными поеттуберкулезньми изменениями в легких частота выявления и уровень противотуберкулезных антител были достоверно ниже, чем у больных с активными процессом и составили в РНГА-Ф 25;» со средним показателем титра

0,745+0,067, в Щ'А-Т - 22,8^ со хА 0,851+0,098 и в РПГА-П - 20/, со Ц 0,793+0,088.

3. Степень повышения уровня янтифос+атидних, антипротзино-вых и антиполдсахаридных антител зависела от выраженности

клинических проявлений, от характера и распространенности туберкулезного процесса и наличия распада. Наибольшая частота положительных результатов в РИГА и наиболее высокий уровень специфических антител в сыворотке крови были отмечены при инфильтративном туберкулезе легких.

4. При бессимптомном течении специфического процесса и сомнительных в отношении активности рентгенологических изменениях в легких РИГА с 3 различными антигенами ¡¿БТ являлась ценным дополнительным критерием в определении активности изучаемых форм туберкулеза легких и ВГЛУ.

5. Изучение РИГА с 3 различными антигенами й!БТ у больных активными ограниченными формами туберкулеза легких и ВГЛУ в динамике показало параллельно с улучшением клинико-рентгено-логической картины снижение уровня противотуберкулезных антител в сыворотке крови в процессе проводимого лечения при его эффективности,' Отсутствие кливдко-рантгенслогического улучшения через 1-2 месяца лечения при наличии повышенного уровня противотуберкулезных антител -служило обоснованием для проведения коррекции терапии

7. Установлено, что сцинтиграфическое исследование легких

с ®9мТс, проведенное на фоне комплексного обследования больных обладает высокой информативностью в дифференциальной диагностике туберкулеза и саркоидоза ВГЛУ, т.к. позволяет, качественно к количественно -оценить нарушение микроциркуляции в легких, имеющей при этих заболеваниях разнонаправленный характер.

8. Анализ диагностических критериев ,в определении активности ограниченных форм туберкулеза легких и ВГЛУ -показал низкую информативность некоторых клинкко-дабораторных данных:, клинические проявления имели -место немногим более чем у половины больных - у 54,'.7$, патологкчеокиа изменения в гемограмме наблюдались несколько реже - у 45,3%, б протеиногракме только у 27$ л бактерковыдалецие - лишь .у А% -больных.

9. В результате проведенная исследований' установлена высокая специфичности» и диашоояическая. данность РНГА не только с »применением эритрацитарнаго .даагвдатнкума с фосфатидным антигеном МВТ в производственных сериях, но. и .даагностикумов с туберкулиновым и полисахарддным анчкгенами .НЕС в экспери-

ментальных сериях, что позволяет рекомендовать их для широкого применения в практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ С целью определения активности туберкулеза ВГЛУ и ограниченных форм туберкулеза легких на ранних этапах обследования рекомендуется использовать достаточно простые, доступные для практики серологические реакции - РИГА с 3 различными антигенами МВТ /фосфатидным, туберкулиновым и полисахаридным/. 2. Для диагностики активности туберкулеза туберкулеза и сар-коидоза ВГЛУ рекомендуется применять в качестве дополнительного теста радионуклидное исследование легких с в пер_ вые дни обследования больных, которые дают высокую информацию э нарушении перфузии в легких.

В. В затруднительных случаях дифференциальной диагностики туберкулеза и неспецифических заболеваний легких /саркоидоз, ■шевмония/ в клинических условиях рекомендуется на фоне комп-тексного обследования при поступлении больных ставить одновременно все три серологические реакции - РНГА-Ф, РНГА-Т и !НГА-П.

1. Изучение результатов РИГА с 3 различными антигенами ЖС ! сцинтиграфии легких в динамике может быть использовано для проведения контроля за эффективностью лечения туберкулеза !ГЛУ и легких.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ . Некоторые клинико-иммунологичесние аспекты саркоидсгщ рганов дыхания у лиц позгллого возраста //Гериатрические ас-екты клинической пульмонологии. Сб.науч.тр./ВНИИ пульмонологи. ~Л. ,1990. -С. 93-98. /ссавт. З.И.Костина, Э.А.Степанова/ . Клинико-иммунологические аспекты дифференциальной диаг-остики туберкулеза и саркоидоза органов дыхания //Диагности-а,дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внеле-эчных локализаций. Сб.науч.тр./ЫПШ туберкулеза; Л1ШК фти-аопульмонологии.-С-П.,1991.-С.73-76. /соавт. З.И.Ко" .В.Походзей, Э.А.Степанова, Е.В.Герасимова, О.В.Коль , Значение серологических реакций с различными антит 5Т в диагностике впервые выявленного туберкулеза орган, ¡хания //II съезд фтизиатров и пульмонологов ССР Г.'олцопа:

Тез. докл.-Кишенев,1991.-С.106-107. /соавт. З.И.Костина, О.В. Кольникова/.

4. Значение РНГА с 3 различными антигенами МВТ в комплексной диагностике ограниченных форм идиссеминированного туберкулеза органов дыхания /соавт. О.В.Кольникова/ направлена в печать журнал Пробл. туберкулеза.

5. Значение перфузионной .сцинтиграфии в коплексной диагностике туберкулеза и саркоидоза легких /соавт. Е.И.Тюрин, М.М.Власова, О.В.Кольникова, З.И.Костина/ направлена в печать//Материалы

XI съезда фтизиатров России.