Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Микробиология и иммунология туберкулеза в моно- и микст-форме инфекции на фоне наркозависимости

На правах рукописи

□03063443

Панова Анна Евгеньевна

Микробиология и иммунология туберкулеза в моио- и микст- форме инфекции на фоне наркозависимости

03 00 07 - «Микробиология»

14 00 36 - «Аллергология и иммунология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 1 Г/ЛИ 70(17

Владивосток - 2007 год

Диссертация выполнена в ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский

университет» Федерального агентства Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации и на базе ГУЗ «Приморский краевой противотуберкулезный диспансер», ЛИУ -48 ГУФСИП МЮ РФ по Приморскому краю

Научный руководитель

Мотавкина Ноина Степановна доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член-корр РАЕН, ТММА

Официальные оппоненты

Мотанова Людмила Николаевна доктор медицинских наук, профессор Маркелова Елена Владимировна доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение

ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза»

Федерального агентства Министерства Здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится « _2007г, в 10 00 в Диссертационном Совете

Д 208 007 02 при ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Федерального агентства Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу 690002, г Владивосток, пр Острякова, 2 (главный корпус)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» по тому же адресу, корпус 3

Автореферат разослан « Г » ЫЛ С 2007г

Ученый секретарь Диссертационного Совета-Кандидат медицинских наук, доцент

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы В середине XX столетия был поставлен вопрос о полной ликвидации такой социальной массовой инфекции как туберкулез Во всех странах мира, в том числе и иашеи, были предприняты колоссальные усилия для максимальной оптимизации условий жизнеобеспечения для больных этой инфекцией Результаты этого исключительно гуманного шага со стороны государства и медицины не замедлили сказаться и уже в первые 5 лет после начала этого движения появились обнадеживающие итоги Прозвучала информация сначала о резком снижении заболеваемости туберкулезом, а затем и сообщения об освобождении некоторых территорий от этой инфекции В СССР об этом информировал VI Всесоюзный съезд фтизиатров

Однако последующие сложные социально-экономические преобразования повернули историю вспять Туберкулез вновь стал массовым заболеванием среди населения, а развернувшаяся и победно шествующая нравственная революция и раскрепощение нравов добавила к ним такие тяжелые инфекции как заболевания передающиеся половым и инъекционным путем, в том числе венерические болезни, ВИЧ, умножились в количестве и разнообразии вирусные гепатиты Добавилась благодатная почва для их распространения и в виде целого комплекса наркомании

Сегодня, в связи с вышесказанным, туберкулез вновь стал грозной инфекциеи уносящей большое количество человеческих жизней и имеющий неуклонную тенденцию к росту Появились и новые эпидемиологические источники болезни в виде многочисленных бомжей, мест отбывания наказания, являющихся сосредоточением асоциального больного контингента, одновременно страдающего наркозависимостыо, гомосексуализмом, венерическими болезнями, отягощающими течение туберкулеза и распространяющего его после выхода из заключения среди гражданского населения Надо при этом отдать должное, что в учреждениях ФСИН созданы соответствующие условия для лечения этого контингента, но бытующие среди него вредные привычки, относительно кратковременный срок принудительного лечения в связи с часто объявляемыми амнистиями помогают пополнять гражданское население инфицированными и больными туберкулезом

Такая ситуация настоятельно требует изучения особенностей клинического течения туберкулеза в современных условиях, исследования его пато- и иммуногенеза, свойств возбудителей для разработки новых и совершенствования имеющихся методических подходов к профилактике и лечению данной инфекции Это и определило выбор темы, цель и задачи настоящего исследования

Целью работы явилось комплексное исследование микробиологии и некоторых особенностей иммунологии современного туберкулеза в моно - и микст сочетаниях с другими инфекциями и наркозависимостыо для научного обоснования профилактики и лечения этого заболевания в условиях Приморья Задачами для достижения намеченной цели послужили

1 Исследование особенностей заболеваемости и болезненности населения туберкулезом с учетом социальной среды в Приморском крае

2 Выяснение особенностей клинического течения туберкулеза у гражданского населения и контингента пеницигарных учреждений с учетом активности инфекционного процесса и бакгериовыделения

3 Установление особенностей частоты клинических форм туберкулеза при моно -туберкулезе и его ассоциации с наркозависимостыо и другими инфекциями

4 Изучение частоты и динамики чувствительности возбудителей туберкулеза, выделенных при моно - и микст- формах инфекции на фоне наркозависимости и вне ее к антимикробным этиотропным средствам основного и резервного ряда.

5 Выявить некоторые особенности иммунитета и аллергии у разных категорий больных туберкулезом при моно-инфекции и в ассоциации с другими вариантами патологии

6 Разработать информационные материалы и рекомендации для научно -практического использования полученных результатов исследования

Научная новизна и теоретическая ценность работы заключается в комплексном изучении и анализе микробиологических и иммунологических особенностей современного туберкулеза, протекающего в условиях отягощенности другими инфекциями и наркозависимостыо

• Впервые разработаны закономерности бактериовыделения и чувствительности возбудителей туберкулеза, изолированных в условиях классического течения инфекции у гражданского населения и контингента пеницитарного ЛИУ ГУФСИН МЮ РФ по Приморскому краю

• Впервые показаны варианты наркозависимости, их частота и влияние на биологию возбудителей туберкулеза при разных клинических формах инфекционного процесса

• Впервые научно обоснована, оптимизирована противоэпидемическая защита больных туберкулезом в пеницитарных ЛИУ ГУФСИН МЮ РФ от совместного пребывания с ВИЧ-инфицированным контингентом, особенно страдающих наркоманией

• Впервые при лечении больных туберкулезом разработана к применению дифференцированная система этиотропной терапии с учетом результатов динамичного мониторинга за первичной и вторичной чувствительностью М tuberculosis к антимикробным препаратам основного и резервного ряда

• Впервые комплексно изучены некоторые параметры иммунитета и аллергии при моно-туберкулезе и его ассоциации с другими инфекциями и наркоманией

• Впервые описаны особенности состояния клеточных факторов специфического иммунитета, обеспеченность апоптоза и аутоиммунные сдвиги у фтизиатрических больных при наркозависимости и без нее

• Впервые дана характеристика генотиповой принадлежности больных туберкулезом, многопланово обследованных комплексом иммунологических методик

Практическая значимость проведенных исследований состоит в ряде направлений рекомендованных для применения во фтизиатрической практической медицине

• Отличительные характеристики клинического течения, частота бактериовыделения, привязанность его к отдельным формам туберкулеза у больных пеницитарных учреждений и гражданского населения, состоящего на учете в открытых учреждениях Приморского края

• Необходимость обязательной, своевременной диагностики и лечения отягощающих туберкулез патологических состояний наркозависимости и связанной с ней ассоциированных инфекций ВИЧ, вирусных гепатитов, венерических болезней

• Разработано для внедрения рационализаторское предложение, учебное пособие, методические рекомендации, два информационных письма

Апробация материалов диссертации проведена на разных уровнях -международном, всероссийском, региональном Они были представлены на микробиологическом симпозиуме с международным участием «Фундаментальные и прикладные аспекты микробиологии на Дальнем Востоке» (Владивосток, 2003 г), IV, V, VI Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клиническом медицины», (Владивосток, 2003, 2004, 2005гг) IV Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003г), научно практической конференции с международным участием «Сепсис Патогенез, диагностика, и терапия» (Украина, Харьков, 2004г), II Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2004г), педагогической конференции ВГМУ (Владивосток, 2005г), в научном журнале «Успехи современного естествознания» (Москва, 2005 г), на III Всемирном конгрессе по клинической патологии и реабилитации в медицине (Паттаия, Таиланд, 2005г), XI Международном конгресс по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Тенерифе, Испания, 2006г) и др Всего опубликовано 23 научные работы, в том числе в материалах международных форумов и в 7 изданиях, рекомендованных ВАК

Струюура диссертации традиционная Она включает введение, обзор литературы (1 глава), собственные исследования (7 глав), заключение, общие выводы, рекомендации для внедрения результатов исследования в медицинскую науку, практику, учебный процесс, а также указателя использованной литературы Последний включает 109 отечественных и 90 иностранных источников

Текст диссертации размещен на 200 страницах и проиллюстрирован 2 схемами, 47 таблицами, 71 рисунком

Положения, выносимые на защиту

1 Туберкулез на современном этапе у разного контингента отличается неодинаковым клиническим течением У гражданского населения он представлен преимущественно в форме моно - инфекции, у контингента пеницитарных учреждении (ЛИУ ГУФСИН MIO РФ) - в виде микст - форм в ассоциации с ВИЧ, вирусиыми гепатитами

2 Частым фоном у гражданских больных туберкулезом и пациентов ЛИУ являются разные варианты наркозависимости, отягощающей клиническое течение основного заболевания и создающей сложную эпидемиологическую обстановку по распространению ассоциированных инфекций, в том числе ВИЧ, венерические болезни, вирусные гепатиты

3 Для современного туберкулеза характерны высокая частота бактериовыделения возбудителей, неравнозначная для гражданского населения и контингента учреждений закрытого типа, высокий уровень среди них лекарственно устойчивых штаммов к препаратам основного и резервного терапевтического ряда, полиэтиологичность патологии в связи с присоединением сопутствующей инфекции и наркомании

4 Иммунный статус больных туберкулезом на современном этапе угнетен, особенно при наличии наркомании и других инфекций Он характеризуется снижением клеточно-гуморальных факторов защиты, иммунодефицитом ее

гемопоэтического обеспечения, развитием аутоиммунных процессов преимущественно за счет высокого уровня противоорганных антител к антигенам легких и других жизненно важных органов - сердца, печени почек

5 Особенности аллергодиагностики при туберкулезе в моно-форме и отягощенной ВИЧ-патологией позволяют лучше ориентироваться во временных соотношениях и первичности основной (туберкулез) и отягощающей (ВИЧ) инфекций

Содержание и результаты исследования

Контингент, материал, направления н методы исследования.

Контингентом для исследования послужили больные туберкулезом органов дыхания из числа гражданского населения (2130 чел) и заключенные, отбывающие наказание и лечащиеся от туберкулеза в ЛИУ ГУФСИН (1135 чел) В их число вошли страдающие туберкулезом в виде моно-инфекции (1930 и 1030 чел), больные туберкулезом на фоне наркомании (200 и 105 чел), пациенты с микст-формами инфекции Ди - инфекции туберкулез-ВИЧ (48 и 47 чел), туберкулез-сифилис (12 и 40 чел), туберкулез-гепатит (102 и 7 человек), три — инфекции туберкулез-сифилис-ВИЧ (2 и 5 чел), туберкулез ВИЧ-гепатит (33 и 5 чел), туберкулез-сифилис-гепатит (2 и 1 чел) С четырьмя ассоциированными инфекциями (туберкулез-ВИЧ-гепатит-сифилис) обследовался 1 больной из гражданского населения

Среди впервые заболевших туберкулезом, зарегистрированы разные варианты туберкулеза легких инфильтративный - 1043 чел (54,04%), очаговый — 206 чел (10,67%), фиброзно-кавернозный - 185 чел (9,59%), туберкулома - 132 чел (6,84%), диссиминированный - 130 чел (6,74%), туберкулезный плеврит - 115 чел (5,96%), милиарный и цирротический — 8 чел (по 0,41%), туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей — 3 (0,16%), кавернозный — 1 (0,05%)

Из видов наркомании отмечены опиоидная (27 чел), канабиноидная (1 чел), эфедроновая (9 чел), опийно-канабиноидная (20 чел), опийно-эфедроновая (10 чел), эфедрон-канабиноидная (1 чел), полинаркомания (37 чел) Продолжительность наркомании колебалась в разных пределах до 1 года (18 чел), от 1 года до 3 лет (65 чел), 3 года и более (22 чел)

Для получения общего представления о заболеваемости, болезненности туберкулезом прослежены и проанализированы отчетные данные, истории болезни

Материалом для диагностики туберкулеза служили мокрота, промывные воды бронхов, кровь, моча

Направления проведенных исследований представлены в схеме 1, методы и объем выполненной работы отражен в таблице 1

При разработке методов и проведении анализа установили основные наиболее эффективные методические подходы, определены оптимальные варианты микроскопии, окраски, выбор питательных сред для оценки повышенной высеваемости культур Результаты оформлены в виде рационализаторских предложений

Схема 1 Контингент.материал и направления исследований

Отчеты истории болезни, карты учета

-»] Заболеваемость Болезненность -»»| Распр по краю

Распределение по экол зонам

Индивидуальные особенности

-С

Возраст

Группа крови |

АВО{нТ

Образование чь^ Профессия Место леч и д-*и

Клиническая характеристика

Туберкулез

Активность (выд«е М5Т)

Сопутствующая патология

ВИЧ инфекция

Наркомания (вид стаж)

Вирусные гепатиты

-»>| Венерич б-ни Прочие б-ни

Давность б-ни Клинич форма -»] Тяжесть течения

Материал

Кровь

выделения

Микроскопия

Люминисцентная

Выделение чистой культуры и идентификация

Определение чувствительности М 1иЬегси1оз1з к лекарственным веществам

Устойчивость» 1 ряду препаратов (основным)

Устойчивость к 2 ряду препаратов ' (резервные)

Диагностика сопутствующей патопогии

Наркомания экспресс метод в моче

Метод ИФА на ВИЧ НВ» НСУ

ЛЦР

Гемофэмма

Группа крови

гутумркулмйы«

янтитвпа

Иммунный статус

Лейкоциты

Т-

гимфоциты

Т-хеплеры

Т-супр-ры

| Т-килперы

СО 95

СО-16

| «^Нейтрофипы п/я

-^-

лимфоциты

Функциомаль

иые коэффицием

1дА, ]дМ

Аутоантитела к АГ органов

п/сердечн

п/почечмые

Таблица1

Направления, методы и объем проведенных исследований

№ Направление Методы Объем

I Заболеваемость и болезнешюсть туберкулезом 1 Анализ отчетных да шых за период 2 Клиническая характеристика 1998-2006г 3160 чел

II Изучение бакгериовцделения у пациетов ПКПДиЛИУ 3 Микроскопия и посев на среды Левенштейна-Йенсена, и ФИНН-П 3160 чел

III Определение чувствтелыюст микобакгерий к ш пибиотикам 4 МегодабсогаотоыхкондапрацийнаППС Определение первичной ЛЧ Вторичной (посггерапевтической) ЛЧ 1778шшмм 1856ишмм

IV Изучение га ¡оптической характеристики по системам АВОиШ1 5 Определение итога югрупп с помощью моноклональных цолиююнов эршротеста по инструкции МЗ РФ от 09 011998г 925 чел.

V Изучение гемопопза 6 Развернутые гемограммы 7 Определение функциональных коэффициешов 152 чел. 152 чел.

VI Содержание наркотических веществ в органгаме больных 8 Иммунохромагографический экспресс метод (Инструкция МЗ РФ от22 07 97 г) 273 чел

VII Иммунологические исследования - иммунный статус 9 Кластерный анализ лимфоцитов СЕН, С0),СШ,С022,СС>25, СО* 73 чел

VIII Определение противотааневых антител, как индикаторов аугоимунных процессов 9 Определение прогивспканевых ашшел в сыворотках к 6 видам ашигаюв в РСК по микромегоду М 8айП (1987) 54 чел

IX Аллергодиапюстика с туберкулином 10 Внутрикожные пробы Машу с 2 ТЕ очищенного туберкулина 101 чел.

X Статистическая обработка иоследованного материала 11 Методы вариапдапюй статистики, разностный метод корреляционный анализ по ВД Белякову (1962), И П. Ашмарину, А.Л. Воробьеву (1962), «ВккМ» Все цифровые данные

1. Заболеваемость и клинике -этиологическая характеристика туберкулеза

Заболеваемость туберкулезной инфекцией имеет четкую тенденцию к росту в 2000 г она составила 128,1 на 100 тыс населения, а далее 138,8,140,9,145,8,154,0, 164,1 и 164,0 в 2006 г Она складывается из комплекса поражений инфекцией гражданского населения и отбывающих наказание заключенных. Социальный статус последних очень сложен Он чреват частыми стрессовыми сшуациями, неуживчивостью, агрессивностью, гомосексуализмом, наркоманией и другими вредными привычками Вместе с тем этот кмггингенг находится под постоянным наблюдением медицинских работников и проходит необходимое лечение первые - в гражданских противотуберкулезных диспансерах, вторые - в ЛИУ ГУФСИН

Характерным и для больных туберкулезом из гражданского населения и для пациентов ЛИУ пеницитарных объектов является его отягощенность различными ассоциациями либо с другими инфекциями (ВИЧ, вирусные гепатиты, сифилис и др), либо алкоголизмом, наркозависимостыо, либо и тем и другими вместе

Среди наблюдаемого контингента ЛИУ ВИЧ и туберкулез были выявлены в 4,14%, отягощенность вирусными гепатитами - в 0,62%, причем наблюдались так же и три-инфекции туберкулез, ВИЧ и сифилис (0,44%), туберкулез, ВИЧ и гепатит (0,44%), туберкулез, гепатит и сифилис (0,09%)

Наиболее распространенными ассоциациями у гражданских фтизиатрических больных были высокие уровни туберкулеза с гепатитом (4,38%), туберкулеза с ВИЧ-инфекцией (2,06%) и три-ассоциации туберкулез-ВИЧ-гепатит (1,42%) Остальные ассоциативные комплексы встречались в единичных случаях - от 0,05% до 0,09%

Наркозависимость у больных туберкулезом установлена наркологом в 9,25% случаев, у гражданских - в 9,39% Из числа одиночных наркотиков по частоте употребления на первом месте стоят опиаты (25,71%), на втором (8,57%) - эфедрон, на третьем — каннабиноиды (1,9%) Среди различных сочетаний наркотических средств не имеет себе равных полинаркомания (33,3±21,16%), за ней лидирует комплекс опиатов с канабиноидами (19,04±14,68%), затем последовательно идут опиаты и эфедрон (9,52±8,20%), эфедрон с канабиноидами (1,9±1,78%)

Среди клинических форм туберкулеза у больных преобладала инфильтративная форма (54,04%), второе место принадлежало очаговому туберкулезу (10,67%) третье - фиброзно-кавернозному туберкулезу (9,59%), реже всего у впервые выявленных больных встречался милиарный и цирротический туберкулез (по 0,41%), кавернозный туберкулез (у мужчин - 0,05%, у женщин — не выявлен)

2. Бактериовыделенне, как показатель активности туберкулеза

Самая высокая частота бактериовыделения отмечена у гражданских пациентов при инфильтративном туберкулезе (60,18%)

В процессе применения бактериологического (культуралыюго) метода большую роль играет диагностическая ценность применяемых сред В этой связи нами были исследованы и оценены в параллельных анализах 2 питательных субстрата среда Левенштейна-Йенсена и среда Финн-П Всего было обследовано с их использованием 129 чел, в т ч 62 - с моно-формой, 67-е микст- формами туберкулеза В число последних вошли туберкулез-гепатит - 42 чел, туб-ВИЧ — 25 чел При этом из общих закономерностей было установлено, что высеваемость МБТ при моно-форме туберкулеза достоверно выше (94,23±1,62%), чем в микст-ассоциациях (85,35±2,51%), при сочетании туберкулеза с вирусными гепатитами -86,4±3,07%, с ВИЧ-инфекцией - 83,56±4,34%

Появление роста культур на питательных средах в большинстве случаев было зарегистрировано одновременно на двух средах, но при моно-форме чаще (51,02±3,57%), чем при микст-ассоциациях (43,20±3,81%) Однако, при сочетании туберкулеза с вирусными гепатитами это наблюдалось с несколько большей частотой (47,22±4,80%), чем при ассоциации туберкулеза с ВИЧ-инфекцией (36,07±6,15%)

Характер роста был при этом неоднозначен Менее шпенсивен он оказался на среде Финн-Н и при moho-, и при микст-формах туберкулеза Более высокая шггенсивносгь роста достоверно преобладала у штаммов с высокой энергией и появившихся на двух средах одновременно вне зависимости от формы инфекции в моно - 55±4,97% и микст-формах -56,16t5,81% Скудное бакгериовыделение достоверно преобладало у МБТ, появившихся на одной из сред как при моно- инфекции (на среде Левенштейна-Йенсена - 77,55±5,96%, на среде Финн-Н - 61,7ftt7,09%), так и при микст ассоциациях (на среде Левенштейна-Йенсена -78,85±5,66%, на субстрате Финн-П - 72,73±6,71%) Характерным при этом было и то, что «обильное» бактериовыделенне на обеих средах у больных с микст-ашишациями не

наблюдалось, и (угличис о г больных с моно-формой туберкулеза, у которых оно зарегистрировано на среде Финн-П в 8,5!%, г|а среде Леш I штейна-Йенсена м 2,04%.

Средняя скорость рое 1а была наиболее высокой при моно-форме туберкулеза (35 дней) к низкой при микег-формах; у пациентов с туберкулезом и гишитом (37 дней). При моно-фэрме туберкулеза наиболее высокая средняя скорость роста (35 дней) шЁтщшш> на среде Финн-П, низкая (37 дней) - на среде ЛевепнггеЙЕИ - Йенсека. 1 (ри миксг-ассоциациациях наиболее высоки средняя скорость роста отмечена ири одновременном ет появлении на двух средах (при туберкулезе и гепшкге^ 33 дня, при туберкулезе с ВИЧ - 32 дня) и нюкая- только на среде Финн-2 (туберкулез-гепатит - 38 дней, туберкулез-ВИЧ - 43 дня). Иными словам, присутствие других микробов тормозит рост микобаетерийю

Скорость роста зависела также от ет интенсивности. I [ри моно-форме чуберкулсза а[мая высокая средняя скорость роста (23 дли) наблюдалась при «обильном» бакц;рипкы делении на среде Левенппсйна-Йенсена и самая низкая (43 дня) - при «обильном» бактериовьщелении с одновременном появлении ею на двух средах. 11ри микст-ассоциациях самая высокая средняя скорость роста составила 27 дней (26 дней при туберкулезе с гешшпом и 27 дней I [ри туберкулезе с ВИЧ).

Таким образом, при выделении микобактерий на описанных средах следует учитывать несколько критериев и возможные факторы ищи Гущи и.

3, Псрвнчнан чувсгвкгельносгь мнкобакгерни к антибиотикам основного и резервного ряда.

Поскольку в лечении 6tun.rit.ix туберкулезом используетея неодинаковый набор лекарственных среден», оценку згиотрошюй их активности мы проводили дифференцировано, но при этом учитывали иобвдкзакошмерност.

'А

во

60

40 I

20 0

2001 2002 2003 2004 2005 2006

инкпд ищу

Рис. 1. Динамика чувствительности МЕТ в период 2001 - 2006 г. л прогикпубфкулезных учреждениях рашот тана

В ЛИУ чувствительные к антибиотикам нпаммы в динамике (2(Ю1 - 2006гг) встречались с меньшем частотой (от 26,92*3,89% - в 2001г до 27,73,84*4,10% - в 2006гХ чем у пациентов в открыть« прйгивотуберк^кзных учреждениях (р<0,001). У последних, к динамике за 6 лет наблюдалось снижение высокого уровня чувствительных МБТ: от 72,21ЛЫ,83%-п 2001 г до 62,16.1=1,72%-в 2006г.

В ¡раждгшеких учреждениях при этом, в период 2Ш2 - 2(Ю6 гг., отмечена иеблатнриягпая тенденция в характере резисге!гшости МБТ: уменьшение числа штаммов с монорезистенпюстыо (от 58,47% до 42,72%,), нарастание полирезисгетщлх культур (егг 29,84% до 38,74) и цгтаммов с множественной лекарств иной устойчивостью (от 11,69% до 18,54%).

У пациентов ЛИУ в целом наблюдалось увеличение моиорезистешносги (с 3,16% в 2001г до 11,63% в 2006 г) и снижение полирезистентности (с 56,84% в 2001г до 34,45% в 2006) МЛУ упала за этот период с 40% в 2001г до 29,41% в 2006г

Первичная чувствительность МВТ к противотуберкулезным препаратам изучена у 1659 пациентов противотуберкулезных диспансеров и у 119 пациентов в ЛИУ В числе испытуемых средств были использованы в ЛИУ 10 противотуберкулезных препаратов основного (изониазид, рифампицин, стрептомицин, этамбутол) и резервного (этионамид, капамицин, офлоксацин, ПАСК, циклосерин, каприомицип) ряда, а у гражданских пациентов 4 противотуберкулезных препарата основного (изониазид, рифампицин, стрептомицин, этамбутол) и 2 резервного (этионамид, капамицин) ряда. Такие препараты, как офлоксацин и ПАСК исследованы - у 806 человек

Первое место по чувствительности МБТ к препаратам основного ряда у гражданского населения занимает рифампицин (88,0040,80%), на втором - этамбутол (87,94±0,80%), на третьем - изониазид (80,83±0,97%) Менее всего оказались чувствительными МБТ к стрептомицину (75,95±1,05%) Из препаратов резервного ряда чувствительность МБТ была сохранена к офлоксацину и ПАСКу (100%), выявлена в 96,75±0,44% - к канамицину Отмечен пониженный уровень чувствительности к этнонамнду (84,33±0,90%) МБТ были к нему достоверно менее чувствительны, чем к препаратам основного ряда - рифампицину и этамбутолу

У пациентов ЛИУ из препаратов основного ряда наибольшая чувствительность наблюдалась к рифампицину (65,55±4,36%), ниже к стрептомицину (56,30¿4,55%) и изониазиду (54,62±4,56%) Еще меньшая чувствительность, наблюдалась к этамбутолу (53,7&±4,57%) Из препаратов резервного ряда, максимальная чувствительность обнаружена к циклосерину и офлоксацину (по 97,48±1,44%), чуть ниже - к ПАСКу (88,24±2,95%), к канамицину (84,87±3,28%) и к каприомицину (81,51±3,56%) Менее всего, из препаратов резервного ряда, чувствительность МБТ сохранена к этионамиду (56,3014,55%) Устойчивость МБТ, выделенных от пациентов ЛИУ в большинстве случаев (от 90,38% до 100%) наблюдалась в различных комбинациях с препаратами основного и резервного ряда.

Таким образом, в целом ряде случаев ассортимент лекарственных средств нуждается в изменении и дополнении

4. Иммунологическая характеристика больных туберкулезом но эритроцитарным антигенам ABO и Rh систем

Течение любого заболевания, а особенно инфекционного в значительной мере зависит от генотипа заболевшего, определяющего совокупность защитных и реабилитационных реакций В этой связи нами было изучено групповая принадлежность больного контингента к эритроцитарным изо антигенным системам ABO и резус (Rh±)

Исследования показали неодинаковую частоту их распространения Первое место среди них занимали обладатели А (II) группы (37,33±1,75%), второе - 0 (I) группа (28,61 ±1,64%), третье - В (III) группа (24,28±1,55%), последнее - АВ (IV) группа (всего 9,59Ы,07%) При этом, во всех группах, кроме А (IV) преобладали мужчины, а в О (I) - в 2 раза

Сопоставляя эти данные с генотиповой структурой здоровых людей Приморского края следует отметить в целом повторяющуюся закономерность в распределении изогеногрупп, но частота 0 (I) и АВ (IV) групп у больных оказалась несколько ниже (таб 2)

Tíitiji нца 2

Рж'ИрСЛС.ЧСИИС ipyilh крови снс1смы ДНО среди больных чуберкулсюм и здоровых люден

Группа крови Больные туберкулезом Здоровые лица рачлич ий

Аос ч Mim Абс.ч M¿m

0(!) всего 218 28,61 ±1,64 1574 33,864=0,69 2,95

А(11) 286 37,53±1,75 1566 33,69±0,69 2,04

ЖШ) 185 24,28± 1,55 949 20,42^0,59 2,33

AI)(1V) 73 9,59±! ,07 559 12,0*0,48 2,06

Всего 762 100 464К 100

Ничего подобного не обнаружено но Rli+ фактору, который fio всех группах намного превышал частоту Rh - групп, причем однотипно по Л1Ю группам (рис.2 - 4).

При микст-формах туберкулеза этот порядок нарушился, частота lili (■фактора сохранив свое превосходство при разных ассоциациях туберкулеза снизила его частоту к Л (II) и !i (III) группах и полностью исчез Rh- вариант и О (I) группе.

«МО

ith <-)

■ l.4'l |H>r¡Jr лилн

□ biMLitue i j tic i*.) i i' i (] ч

Рис.2. Общая частота lili фактора у здорового населения и больных туберкулезом

о® Л(Н) в(1н)

Рис.3. Частота iíli фактора по Л1Ю группам у больных туберкулезом

--683-58,9--«9,9—

■ hh(+) 0 Rh(-)

■ Kh(+) □ Kh(-)

ab(1v)

Рис.4. Частота llh фактора у здорового населения и зависимости от его принадлежности к г руппам крови системы ЛНС).

5. Состояние гемоноэза, обеспечивающего иммунную систему, у больных туберкулезом

Одной из наиболее важных систем является кровяная система, обеспечивающая реактивные силы организма, и как в зеркале отражающая его состояние и чутко реагирующая на малейшие нарушения (Козинец Г И 2001) Поэтому нами были изучены основные гемопоэтические особенности при туберкулезе в моно- и микст-формах и на фоне наркозависимости Всего обследовано 152 пациента, в тч 91 с моно-туберкулезом и с 61 микст-формами с туберкулезом и ВИЧ — 23 чел, туберкулез-сифилис — 9 чел , с туберкулезом и гепатитом — 29

При анализе гемограмм пациентов было отмечено снижение уровня гемоглобина у страдающих туберкулезом в моно-форме (127 г/% - у мужчин и 115 г/% - у женщин), более значительное при микст-формах (119 г/% у мужчин и 92,6 г/% у женщин) по сравнению с нормой (мужчины - 148 г/%, женщины - 119,3/%) Особенно низкии уровень гемоглобина отмечен у женщин с этиологической ассоциацией туберкулез-сифилис (69,3 г/%) и туберкулез-ВИЧ (80,Зг/%), а у мужчин уровень НЬ составлял при туберкулезе с ВИЧ - 110 г/%, при туберкулезе с сифилисом - 114,8 г/% Очевидно, на уровне НЬ отразилось снижение числа эритроцитов (п*1012 кл/л) у пациентов с моно-формои туберкулеза с разницей по полу у женщин - 4,1 (норма - 4,2), у мужчин же, напротив, повышение - 4,7 (норма - 4,6)

У пациентов с микст-формои туберкулеза уровень эритроцитов оказался более низким (4,4 - у мужчин, 3,5 - у женщин) Особенно заметное снижение числа эритроцитов наблюдалось у женщин с ассоциацией туберкулез - сифилис (2,9) и туберкулез - ВИЧ (3,1), а у мужчин - при туберкулезе- ВИЧ (4), туберкулезе-гепатит (4,3) При ассоциации туберкулез-сифилис у мужчин число эритроцитов было наоборот э увеличено (5,5)

Отмечено у наших пациентов и увеличение СОЭ При моно-форме туберкулеза оно составляло у мужчин — 41,3 мм/ч, у женщин — 35,1 мм/ч Еще более высокое ее значение зафиксировано в микст-ассоциациях с другими инфекциями (у мужчин - 44 мм/ч, у женщин - 49 мм/ч), по сравнению с нормой (у мужчин — 5,5 мм/ч, у женщин - 8,5 мм/ч) Самое максимальное СОЭ отмечено у женщин при ассоциации туберкулез и сифилис (65 мм/ч) и туберкулез с ВИЧ (45 мм/ч), у мужчин при туберкулез - ВИЧ (51,9 мм/ч) и туберкулез - сифилис (50 мм/ч) Выявлено так же увеличение НЭК - нагрузочного зритроцитарного коэффициента - учитывающего число эритроцитов и их нагрузку гемоглобином, продуктами воспаления и жизнедеятельности микробов, распада тканей При моноформе туберкулеза он составлял у мужчин — 3,3 у е у женщин — 3,1 у е При норме (у мужчин - 0,6, у женщин - 0,6) более высокий уровень НЭК отмечен при микст-ассоциациях с другими инфекциями (у мужчин - 3,7 у е, у женщин - 5,3 у е ) Самый максимальный уровень НЭК выявлен у женщин при ассоциациях туберкулез-сифилис (6,5 у е) и туберкулез-ВИЧ (4,5 у е), у мужчин - при туберкулезе-ВИЧ (4,7 у е ) и туберкулезе-сифилис (4,4 у е) Это говорит о высокой активности патологии

Лейкограмма того же контингента больных отличалась от нормы и контрольной группы здоровых людей по иным параметрам (рис 5)

,1—--,

ICaji-u&jifhkaiihtdu y Myv'ihii Kdj-bu ii lio : i н i i!" у ксищнп

□ Mn|]4i ■ Mono туберкул« lilyfiri.nv.o*1 1П1Ч ó г |: к i o r i 111 ф ni 111 ■ l'yfic|iKjntLi- теня гн i

I'hc. 5 Среднее количество лейкоцитов при Моно-форме туберкулеза и r ы иксп-ассоциациях с другивд инфекциями

V пациентов, страдающих туберкулезом, был отмечен лейкоцитоз (п* К)11 кл/л), как при MOHO - ,так и микст- формах заболевания {10,4 - у мужчин и 9,1

- у женщин и ), при мйКСТ-инфекции (у мужчин - 10,8 и у женщин 9,1, при норме - у мужчин - 6,4, женщин - 6,5). Однако, при микст - формах он был и выше - до 12,6 (туберкулез-гепатит) и даже до 14,3 (туберкулез-сифилис). Намного ниже он был » ассоциациях с 1)ИЧ: у мужчин -8,7, ужеищин-4Д

При моно-форме туберкулеза зарегистрировано увеличение числа н/я иейтрофилов у мужчин и женщин (5,8% и 5,9%) при одинаковой норме 3,5%. Близко к норме было число с/я нейтрофилф у мужчин и женщин (60,1% и 58,6%, соответственно при норме 58,5%).

У пациентов с микст-ассоциациями отмечено их более высокое содержание: л/я нейтрофнлов у мужчин - 5,9% и у женщин - 10,9%; с/ч иейтрофилов у Женщин

- 64,2%. Максимальное увеличений и/я пейтрофилов отмечено у мужчин при сочетании туберкулеза и сифилиса (6,5%), туберкулеза и [)ИЧ (6,4%) и ниже, чем при моно-форме (5,8%), при туберкулезе и гепатите (5,6%). У женщин максимальное увеличение ч/я нейтрофнлов зарегистрировано при туберкулезе и ВИЧ (20%), туберкулезе и сифилисе (10,7%) и менее выраженное, чем у пациентов при моно-форме - в ассоциации туберкулез-гепатит (4,3% против 5,9%). С/я нейтрофилы несколько увеличены у мужчин при туберкулезе-ВИЧ (61%) и туберкулезе-сифилис (61,5%), при норме 58,5%. У женщин же число с/я иейтрофилов увеличено при микст-формах, но более значительно при туберкулезе и сифилисе (72,7%) и туберкулезе с гепатитом (66%) и снижено н ассоциации туберкулез-ВИЧ (53,3%),

Содержание моноцитов при моно-форме туберкулеза повышено: у мужчин -7,9%, у женщин 7,4% и снижено при микст-ассоциациях (у женщин до 4,5%, при норме - 7%) (рис, 6),

(О N

Ь

А

1 О

Kll.l lol иоиоцотйв У мужчин Кйл-ВО МйШщмтин у Ж{|||||||||

□ Нирмя Я М и i ni : > 'к: jiKv л с i [[lyí'ii'fiKA. к' | ВИЧ Г" I у f> l I > ю о i |"< си ф кл 11 с В [ оПо]:ку.1с i liiiiiinii

Рис.6. Среднее количество моноцитов при моно-форме туберкулеза и н ми кет-ассоциациях с другими инфекциями

При микст-формах туберкулеза у мужчин отмечено снижение содержания моноцитов у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом (6,5%) и при ассоциации туберкулез-сифилис (6,7%) и повышение при сочетании туберкулеза с гепатитом (8,6%) по сравнению с нормой (7%) и моно-формой туберкулеза (7,9%) У женщин во всех микст-ассоциациях содержание моноцитов было низким туберкулез и ВИЧ - 2,7%, туберкулез-сифилис — 4%, туберкулез-гепатит — 6,3% по сравнению с нормой (7%) и моно-формой туберкулеза (7,4%)

Среди фтизиатрических больных без наркомании наиболее уязвимой изогеногруппой явились пациенты с А (II) и В (III) группами у них оказались наиболее низкие уровни эритроцитов и гемоглобина (у мужчин - 4,3 и 123,6 г/%), у женщин - 4,35 и 123,7 г/%, максимальный лейкоцитоз (у мужчин 11,3 и 10,3) Самый высокий уровень СОЭ, особенно у пациентов с А (II) группой (у мужчин и у женщин соответственно - 43,3 и 38,1 мм /ч

Среди пациентов с микст-формами туберкулеза в сочетании с другими инфекциями на фоне наркомании самый низкий уровень эритроцитов зарегистрирован у мужчин 0 (I) группой (3,9) а у женщин с А (II) группой и В (III) подгруппами (3,2) Самый низкий уровень гемоглобина выявлен у лиц обоего пола В (III) группы (110,9 г/% и 88 г/%) и 0(1) группы крови (111,4 г/% и 94 г/%) Максимальный уровень СОЭ отмечен в В (III) группе (у мужчин и женщин - 46,7 мм/ч и 67 мм/ч, лейкоцитов у мужчин А (II) и женщин В (III) -11,3 мм/ч, 11,7 мм/ч

Отмечены особенности и в Rh группах, в частности, у лиц Rh (-) изогеногруппы более низкое содержание эритроцитов и гемоглобина у мужчин (4,0 и 114 г/%) более высокое СОЭ (50 мм/ч) и уровень НЭК (4,4 у е) 6 Состояние клеточного звена иммунитета

Обнаружены некоторые особенности и в клеточном звене иммунитета при туберкулезе в моно - форме и в сочетании с наркоманией Всего обследовано 57фтизиатрических пациентов с наркоманией 16 из них болели моно-формой туберкулеза, 60 — доноры (контроль)

У фтизиатрических больных по сравнению с группой здоровых доноров установлен 2-х кратный спад в уровне лимфоцитов CD3 (р<0,001) и CD4 (р<0,001), CD8(p<0,001), несколько выше нормы CD22 (р<0,01) Данная динамика усугубляелась наркозависимосгыо (табл 3)

Во всех группах больных туберкулезом уровень CD3 был ниже контроля, так при инфекции в моно-форме он достигал в А (II) группе 30,5±2,2% против средней контрольной величины 69,35±3,1%), а при микст-форме у наркоманов в В (III) группе всего 24,67±0,59%

Таблица 3

Состояние лимфоцитов у больных туберкулезом_

Контингент Всего Основные популяции Основные субпопуляции

CD3 CD22 ИРИ Т/В CD4 CDs CDVCD8

Больные туберкул Наркозашсимые Моно-форма 57 16 33,0412,59** 343812,78« 28,5411,32* 24,7510,73* 1,16 1,39 18,4212,06" 19,6311,45» 1627И.43* 13,51124* 1,1310,1 1,4510,07

Здоровые люди (испорешь) 60 69;S9! 0,5 19,0810,4 3,64 41,вЮ,9 252810,7 1,6510,06

Достоверность различий со средним уровнем контроля *р<0,05, **р<0,001

Содержание CD22 (B-лимфоцитов) у больных туберкулезом и наркозависимостыо в Л (II) группе было ниже контрольного уровня, тоже отмечено без нее Однако, отставание в уровне не было значимым

По концентрации в основных субпопуляций CD3 - лимфоцитов CD4 и CD8 изменения были монотонно сниженными, особенно CD4

Соответственно уровню анализируемых клеток преобразовывалось и их соотношение В результате коэффициенты CD4/ CD8, (ИРИ II) CD3/CD22 (ПРИ) были очень снижены Самые низкие ИРИ CD3/ CD22 и CD4/CD8 замечены в В (III) группе у фтизиатрических больных с полинаркоманией Это касалось, прежде всего падения уровня CD3 (30,8±2,6%) и CD4 (17,2±2,1%) Причем при опиатной наркомании отмечалось наибольшее увеличение CD22 (31,17±1,11%) и самые низкие показатели CD8(15,33±1,32%)

Определенный интерес вызывает клеточное обеспечение программирования и реализации апоптоза при наркозависимости на фоне туберкулеза. Исследование было проведено у 57 наркозависимых больных с разными видами наркоманий (опиатной - 26, каннабиоидной - 19, полинаркоманией -12, включая стадольную и эфедроновую) в сочетании с инфильтративнои формой туберкулеза. Контролем служили 16 больных с той же клиническои формой туберкулеза без наркозависимости и 60 здоровых людей первичных доноров Всего в исследовании было задействовано 133 человека

Результаты анализа полученных наблюдении показали, что у больных туберкулезом с наркозависимостыо и без нее содержание всех потенциальных участников явления апоптоза либо находится на нижней границе стандартной нормы, либо превышает ее Однако, степень выявленных сдвигов зависит не только от них, но и других факторов и условии Так, у наркозависимых больных туберкулезом по сравнению с неупотребляющими наркотики инфекционными больными несколько ниже уровень клеток CD16 (NK), но выше уровень CD2S, активированных ИЛ-2, и CD95 и косвенных помощников супрессорного типа CD8-лимфоцитов Количество последних ниже границы стандартной нормы

Больные с опиатной наркоманией на фоне туберкулеза обнаружила самое малое содержание клеток, CD16 (9,7±1,63%) и самое высокое реализующих апоптоз CD95 (50,34±2,0%), а также самую низкую концентрацию клеток с маркерами CDs (15,33±1,32%) При каннабиноиднои наркомании содержание CD16 и CD8 так же снижено (15,4±1,9% и 17,3±1,4%) по сравнению с контрольной группой, но входит в границы нормы При полинаркомании число CD16 (10,1±2,0%) ниже контрольной группы, но укладывается в стандарт нормы, a CD8 (15,33±1,32%) — ниже и контрольной группы, и границ стандарта нормы Самый низкий уровень CD25 при канабиноидной наркомании (17,14±1,63%) против 19,08±1,84%, но не выходящий за границы нормы (10-18%) Содержание лимфоцитов CD95, превышает границы нормы (10 - 45%) при опиатной наркомании (50,34±2,0%) и полинаркомании (49,22±2,4%) При канабиноидной наркомании содержание лимфоцитов CD95 достигает 38,7±1,9%, что вдвое превышает показатель контрольной группы (15,14±0,9%)

У наркозависимых больных туберкулезом содержание клеток CD16 по изогеногруппам не различалось, и было близко к нижней границе нормы В группе же независимых от наркотиков фтизиатрических больных этот показатель заметно колебался по изогеногруппам, имея максимальный уровень в В(Ш) группе

(23,0±0,24%), равный верхней границе нормы; минимальный - н Л (II) группе (10,5*0,84%) и не доходил до нормы в 0(1) группе (8,0110,12%).

Содержание C1J25 клеток но нозологическим группам практически повторило закономерности ('1)16, но у независимых от наркотиков больных туберкулезом оно

было минимально н О (I) равняясь 7,43±1,]% и вдвое выше - н осталь....... в Л ([[)

группе - 13,25±1,)9%;вВ(Ш) группе - Н,0±0,1%.

Примерно те же тенденции, но и меньшем цифровом выражении, отмечены и по содержанию CD95 лимфоцитов, инициирующих и завершающих апопшз. Однако, их уровень не достигал даже Нижней границы ни исследованного нами контроля (здоровые люди), ни стандартной нормы. Здесь также выявлено самое низкое их количество у обладателей О (1) группы кропи и и 1,5 раза выше - в остальных группах.

7. Иммунные антитела н аутоантител а у больных туберкулезом.

Имеют значение к защите больною организма противотуберкулезные антитела. Их исследовали в ИФЛ у 139 человека параллельно с посевами материала от больного.

Полученные данные позволили установить, что частота бактериовыделения возбудителя была прямо противоположной показателям позитивного и негативного ИФЛ. Выделение М. tuberculosis преобладало только при положительных результатах ИФА (р<0,001)., а при отрицательных оказались, наоборот (рис. 7.)

Ш &№t|HMIUIil||tJltllUC О 11СТ l'l-i ir л г ни ч Бигцрй

Рис.7. Частота бактериовыделения при положительных и отрицательных ИФА па Наличие противотуберкулезных антител

Достоверно преобладали положительные результаты ИФА при очаговом (57,14±13,73%) и инфильтрата в ном (57,75^5,90%) Туберкулезе, достоверно выше при ф иброз но-кавернозн ом и дисеемипированпом туберкулезе (81 ,К2±8,42%), при достоверных различиях.

Интенсивная населенность организма больного возбудителем травмирует и трансформирует клетки, разрушает их, превращая в чужеродные антигены и стимулирует развитие аугоиммунных процессов (Морозов В.М., 1986), В эт ой связи мы совместно с В,В. Ваиренчук изучили аутоиммунные процессы разных категорий больных туберкулезом. Всего нами было обследовано 22 наркозависимых больных туберкулезом, 16 больных моно-туберкулезом, 60 - контроль (рис. 8).

Рис.8. Уровень титров прогивоорганцых антител у больных туберкулезом я кратности разведения сыворотки на фоне наркомании

Мерное моего по содержанию прогивоткш юных занимали

противолегочные ашигела, второе противосерддчпые, третье прот ивопочечиые антитела. Последние позиции принадлежали противопеченочным, противоселезеночным н противомозговым шггителам.

У туберкулезных больных, страдающих фтизиатрической патологией в моноформе и взятых в исследование, титр антител был намного ниже от 1:120 до 1:30.

При микст-формах туберкулеза с наркоманией отмечено наибольшее поражение мутагенными процессами органов больных с приобретением чужеродности антиген кого состава всех жизненно важных органом с преимущественным вовлечением в аутоиммунизацшо легких сердца, почек, печени. Меньше всего страдала мозговая ткань. По всей вероятности се вовлечение связано.главным образом, с действием наркотиков.

¡¡с меньшее значение в сенсибилизации организма имеют и сами бактерии. Поэтому нами были исследованы и особенности туберкулинодиагностики у больных туберкулезом в моно и микст - формах с ВИЧ-инфекцией, lieeio было обследовано методом ВКП в виде Машу 101 чел., в том числе 35 из них были инфицированы ВИЧ (табл.4)

Таблица 3

Результаты аплерго-диагностики у больных туберкулезом в моно-формс и __в сочетании с ВИЧ-иифскцисй _ _ _

Результата пробы Mai ну Туберку] ИИ! кз бе! НИЧ->скнин Туберкулез и [1ИЧ Всйю

Лбс.ч Mdm% Лбс.ч М±т% Лбс.ч М±т%

Огрнцагельный II 16,67*4,59 17 4К,57±К,45 28 27,72±4,47

Сомюлепы iu й 5 7,58+3,26 0 0 5 4,95±2,16

I lojниппельным вгеш 1)т.ч. по степеням; CjiafxH кнк »ни 1СЛМН.1Н Срадей интенсив!кк;ш Выраженный Гмкррсргический 50 9 21 15 5 75,76*5,27 13,6414,22 31,82.^5,73 22,73±5.16 7,.ад,26 18 6 5 7 0 51АШ.45 I7,14±i>,37 14,2^:5,92 2ftM>,76 0 68 15 26 22 5 67,33±4,67 14,Н5±3,54 ZS,74±435 21,78-t4,l I 4,Р5±2,1б

Всего 66 100 35 КЮ 101 100

У ВИЧ - инфицированных больных туберкулезом туберкулиновые пробы в 4К.57±8.15% были отрицательные в отличие от больных туберкулезом без сопутствующей патологии, у которых отрицательные пробы отмечены в 16,67*4,59%, при явной достоверности различий и преобладают положительные результаты постановки туберкулиновых проб.

Отмечено, что у тех пациентов, у которых ВИЧ - инфекция была зарегистрирована раньше, чем туберкулез, и при одновременном установлении диагноза туберкулез и ВИЧ, наиболее часто выявляются отрицательные туберкулиновые пробы (соответственно в 66,66±16,67% и 58,82±12,30%) В случаях же заболевания туберкулезом раньше ВИЧ - инфекции эта частота падала в 6 раз, до 11,11±11,11%, при достоверности выявленных различий У последних преобладают частые положительные результаты (88,89±11,11%) в отличие от одновременного заболевания туберкулезом и ВИЧ и туберкулезом раньше ВИЧ -инфекции-41,18±12,30% и 33,33±16,67%, при достоверности различий (р<0,05)

У ВИЧ — инфицированных больных туберкулезом менялась и выраженность ВКП Гиперрергическая реакция на пробу Манту у них не наблюдается ни в одной временной группе, в отличие от пациентов свободных от ВИЧ, у которых данный тип реакции наблюдался в 7,58±3,26% случаев У пациентов, больных туберкулезом без ВИЧ наиболее часто регистрировался результат средней интенсивности (31,82±5,73%) При заболевании туберкулезом и ВИЧ одновременно результат пробы наиболее часто был выраженный (17,65%), у пациентов заболевших туберкулезом раньше ВИЧ - слабоположительный (44%), а у ВИЧ раньше заболевания туберкулезом — выраженным (22,22%)

Таким образом, современный туберкулез, развивающийся в новых измененных условиях с присоединением других ассоциированных инфекций и широкого распространения вредных привычек в виде наркомании, отличается сложным клиническим течением как с микробиологической, так и иммунологической позиций Это утяжеляет борьбу организма и требует нового подхода к лечебно — профилактическим мероприятиям с учетом особенностей этиологии, патогенеза и иммунологии данной инфекции и сопутствующих заболеваний

Общие выводы

1 Заболеваемость и болезненность туберкулезом на современном этапе складывается из показателей гражданского населения и асоциальных граждан (лица без определенного места жительства, заключенные, отбывающие наказание), отмечается неуклонным ростом (с 128,1 на 100 тыс населения — в 2001 г до 164,0 в 2006 г), отягощенностыо другими инфекциями и вредными привычками (наркомания, алкоголизм и др )

Наиболее неблагоприятны для туберкулеза микст-формы с другими инфекциями, частота которых выше и разнообразнее среди пациентов ЛИУ пеницитарных объектов Среди ассоциирующих инфекций чаще встречаются вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис

2 Наркозависимость у больных туберкулезом, в связи с большой доступностью наркотиков, выше у гражданского населения (9,39%) по сравнению с пациентами ЛИУ (9,25%) Из числа случаев наркозависимости одиночных наркотических веществ на первом месте стоят опиаты (25,7%), на втором — эфедрон (8,57%), на третьем - каннабиноиды (1,9%), из числа наркотических сочетаний — соответственно полинаркомания (33,3%), комплекс опиатов и каннабиноидов (19,04%), опиаты и эфедрой (9,52%), эфедрон с каннабиноидами (1,9%)

3 Среди клинических форм туберкулеза у больных преобладала инфильтративная форма (54,04%), второе место принадлежало очаговому туберкулезу (10,67%) третье - фиброзно-кавернозному туберкулезу (9,59%%), реже всего у впервые выявленных больных встречался милиарный и цирротический туберкулез (по 0,41%), кавернозный туберкулез (у мужчин — 0,05%, у женщин - не выявлен)

4 Активность туберкулезного процесса, диагностируемая по частоте бактериовыделения у разных контингентов и при различных клинических формах туберкулеза, была неоднозначной Самая высокая частота бактериовыделения зарегистрирована при ипфильтративной форме туберкулеза и составила у гражданских лиц - 60,18%

Проведенный сравнительный анализ диагностической ценности двух питательных сред показал преимущества среды Левенштейна-Иенсена и среды ФИНН-П по разным критериям первой по интенсивности, скорости, второй -интенсивности при моно-инфекции

5 Мониторинг чувствительности М tuberculosis показал большую частоту лекарственно устойчивых культур у пациентов ЛИУ и высокую их стабильность (уровни с 2001 по 2006 г г составляют от 73,29% до 72,27%), по сравнению с больными открытых противотуберкулезных диспансеров Более высокая у первых и частота МЛУ среди резистентных штаммов, несмотря на их некоторое снижение (от 40% в 2001г до 29,41% в 2006г )

У штаммов-изолятов открытых противотуберкулезных учреждений число резистентных культур в 2,5 раза ниже, но имеет тенденцию к росту (уровни 2001 и 2006 г г составили 27,71% и 37,84%) У последних отмечена неблагоприятная тенденция в характере резистентности МБТ уменьшение числа штаммов с монорезистентностью (от 58,47% до 42,72%), нарастание полирезистентных культур (от 29,84% до 38,74%) и штаммов с множественной лекарственной устойчивостью (от 11,69% до 18,54%)

6 У больных гражданских и закрытых ЛИУ отмечены различия в чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам Из 8 применяемых в открытых противотуберкулезных учреждениях препаратов по первичной эффективности был составлен убывающий ряд по основным препаратам - рифампицин (88%), этамбутол (87,94%), изониазид (80,83%), стрептомицин (75,95%)%, по резервным препаратам — канамицин (96,75%), этионамид (84,33%), офлоксацин, ПАСК (по 100%)

У пациентов ЛИУ убывающий ряд чувствительности МБТ составлен по 11 препаратам основного ряда - рифампицин (65,55±4,36%), стрептомицин (56,30±4,55%), изониазид (54,62±4,56%), этамбутол (53,78±4,57%) и по резервным - циклосерин и офлоксацин (по 97,48±1,44%), ПАСК (88,24±2,95%), к канамицин (84,87±3,28%) и к каприомицин (81,51±3,56%), этионамид (56,30±4,55%)

7 Исследование генотиповых характеристик больных туберкулезом по эритроцитарным антигенам ABO (Н) и Rh показало достоверное отставание частоты 0 (I) групп и превышение А (II) и В (III) групп по сравнению с контролем - здоровыми людьми (р<0,05)

По Rh фактору отмечено значительное превосходство Rh+ групп (> в 1,3) При микст-формах туберкулеза частота Rh+ снизилась в группах А (II) и В (III)

8 Для гемопоэтической функции у больных туберкулезом, особенно у женщин и в микст-формах, характерно снижение уровня гемоглобина, тенденция к спаду числа эритроцитов, повышенное СОЭ и НЭК - нагрузочный эритроцитарный коэффициент Наиболее неблагоприятные показатели при сочетании туберкулеза с сифилисом и ВИЧ (соответственно 69,Зг/%, 2,9x103, 5,3 уел ед против 0,6 уел ед в норме)

При микст-формах туберкулеза, особенно в ассоциациях с ВИЧ, сифилисом, гепатитом, резко возрастает лейкоцитоз до 14,3x10 при сифилисе, 8,7x10 - при ВИЧ), увеличено число п/я 9 (до 10-20%) и уменьшено с/я нейтрофилов, падает количество лимфоцитов, моноцитов, коэффициенты КФП и СИЛМП

9 У больных туберкулезом, особенно в микст-формах с другими инфекциями и при наркозависимости, снижена обеспеченность наиболее важными иммунокомпетентными клетками и их субпопуляциями (CD3, CD22 и CD4, CD8) Последние оказались самыми низкими при туберкулезе на фоне наркомании в ассоциации с другими инфекциями

Содержание основных участников апоптоза, определяющих уничтожение и элеминацию трансформированных мертвых клеток, обновление тканей и дифференцировку клеток, либо снижено (при микст-формах, наркомании), либо на нижней границе нормы

10 Результатом дисбаланса в обеспечении иммунокомпетентными клетками у больных туберкулезом является умеренная выработка специфичных противотуберкулезных антител Они обнаруживались в относительно больших количествах только при активном туберкулезном процессе с выраженным бактериовыделением и нередко вовсе не выявлялись ИФА при его отсутствии Разница в частоте их обнаружения у пациентов с бактериовыделением и без него была достоверной (р<0,001)

Положительные находки преобладали и были высоки при фиброзно-кавернозном, диссеминированном (по 81,8%), инфильтративном (57,7%) и очаговом (57,1%) туберкулезе

11 При туберкулезе легких имеют место тотально выраженные аутоиммунные прцессы к антигенам не только легких, но идругих органов — печени, сердца, почек, селезенки, мозга. Титры аутоантител наиболее высоки к легким - они составляют 1 (352±42) и намного превышают количество естественных противотканевых антител здорового контингента (15 — 1 10) Аутоантитела к антигену легких изученные у наших больных В В Вавренчук (2005) обладают подобно остальным высокой цитотоксичностыо

12 Аллергодиагностика туберкулеза дает неоднозначные итоги и зависит от характера инфекции При моно-туберкулезе положительная проба Манту регистрируется чаще (75,76%) и носит преимущественно (>65%) выраженный (54,55%) и в 7,58% гиперрергический характер

При туберкулезе с ВИЧ положительная реакция отмечена только у половины обследованных Преобладала реакция слабой и средней интенсивности Выраженная выявлена только в 20,0%, а гиперргической вовсе не было Причем, имело значение давность заболевания ВИЧ и его соотношение по времени с туберкулезом При туберкулезе раньше ВИЧ общее число положительных проб Манту было наибольшим (88,89%), при одновременном — вдвое меньше (41,2%), позже ВИЧ - лишь 33,3% при минимуме выраженных реакций и полном отсутствии гиперрергических

Рекомендации для внедрения результатов исследования в медицинскую науку, практическое здравоохранение, в учебный процесс

Комплекс результатов полученных в ходе выполнения диссертационной работы рекомендуется для внедрения В медицинскую науку

• Новые данные по множественной и первичнои лекарственной чувствительности М tuberculosis предлагаются к исследованию механизмов лекарственной устойчивости (генетических, биохимических и др ) для научно - обоснованного управления микробными штаммами

• Мониторинг за чувствительностью М tuberculosis к лекарственным препаратам Использовать для разработки наиболее оптимальной комбинации лекарственных препаратов с учетом адаптированности возбудителя и резервных средств

В практическое здравоохранение

• Информационно-методическое пособие для врачей «Первичная и вторичная постгерапевтическая чувствительность М tuberculosis к антибиоти кам»

• Учебное пособие «Некоторые особенности иммунного статуса у разных категории фтизиатрических больных»

• Методические рекомендации «Состояние иммунной системы у больных наркоманией»

• Информационное письмо «Аллергодиагиостика и аутоиммунные процессы при туберкулезе»

• Рационализаторское предложение «Способ повышения эффективности кулыуралыюй диагностики туберкулеза в моно- и микст- форме»

В учебный процесс институтов профильных кафедр фтизиатрии, наркологии, иммунологии, микробиологии медицинских вузов и системы ФПК последипломной подготовки и переподготовки специалистов рекомендуется внедрить новые данные, разработки, информационно-методические материалы по особенностям микробиологии и иммунологии современного туберкулеза в моно-форме и в ассоциации с другими инфекциями и наркозависимостыо

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1 Мотавкина НС Туберкулезная инфекция у контингента пенитенцитарных учреждений Приморского края, ассоциированная с наркозависимостыо и заболеваниями передающимися иньекционно-половым путем /НС Мотавкина, А Е Панова, В А Шаркова, В В Вавренчук //Фундаментальные и прикладные аспекты микробиологии на Дальнем Востоке материалы микробиологического симпозиума с международным участием - Владивосток 2003 -ч 3, С 109-113

2 Панова А Е Особенности туберкулезной инфекции у лиц, содержащихся в лечебно-исправительных учреждениях Приморья и чувствительность ее возбудителей к антимикробным препаратам /А Е Панова// Фундаментальные и прикладные аспекты микробиологии на Дальнем Востоке материалы микробиологического симпозиума с международным участием - Владивосток 2003 - ч 3, С 113 - 119

3 Панова А Е Образование и возрастная характеристика больных туберкулезом лечебно-исправительных учреждений Приморья с ассоциированными инфекциями и

наркоманией /А Е Панова// Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины материалы IV Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием Владивосток 2003 - С 37 - 38

4 Ленников A M Роль некоторых неспецифических факторов защиты при инфильтративной форме туберкулезной инфекции /А M Ленников, А Е Панова// Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины материалы IV Тихоокеанской научн -практ конференции студентов и молодых ученых с международным участием Владивосток 2003 - С 32 - 33

5 Панова А Е Клинические особенности туберкулеза с ассоциированными инфекциями у наркозависимых лиц в лечебно исправительных учреждениях ГУИН МЮ РФ по Приморскому краю /А Е Панова, Вавренчук В В// Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины материалы IV Тихоокеанской научн -практ конф студентов и молодых ученых с международным участием Владивосток 2003 - С 28 - 29

6 Панова А Е Образовательный ценз у контингента лечебно-исправительных учреждений ГУИН МЮ РФ по Приморскому краю, больных туберкулезом, микст-формами инфекций (ВИЧ, гепатиты, ЗППП) на фоне наркозависимости /А Е Панова// Здоровье и образование в XXI веке материалы IV Международной научно-практической конференции Москва, 2003 - С 573

7 Мотавкина IIС Сравнительная частота высеваемосги M tuberculosis от фтизиатрических больных в ЛИУ ГУИН МЮ РФ Приморья и противотуберкулезных диспансерах открытого типа M С Мотавкина, Р H Диго, А Е Панова, Т Б Воронцова, H В Росликова// Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины материалы V Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием Владивосток, 2004-С 156-157

8 Панова А Е Чувствительность микобактерий туберкулеза к антимикробным препаратам в ЛИУ ГУИН МЮ РФ Приморья в сравнении с противотуберкулезными диспансерами /А Е Панова // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины материалы V Тихоокеанской научн -прак конф студентов и молодых ученых с международным участием Владивосток, 2004 — С 157-158

9 Мотавкина H С Наркозависимость — одна из причин развития сепсиса и эндотоксического шока разной этиологии /Н С Мотавкина, В А Шаркова, А Е Панова, Э10 Катенкова // Материалы междунар Научно-практической конф «Сепсис, патогенез, диагностика, и терапия» Харьков, 2004 - С 160-161

10 Мотавкина НС Иммунный статус у наркозависимых больных туберкулезом в пенитенциарных учреждениях /НС Мотавкина, В А Шаркова, АЕ Панова, ЭЮ Катенкова // Аллергология и иммунология — 2004 Т5, №1 — С 68 (Материалы II Всемирного конгресса по клинической патологии и реабилитации в медицине Москва. 2004 г)

11 Мотавкина H С Проблема наркозависимости и токсикомании среди молодежи — центральная задача в сохранении физического и нравственного здоровья населения и успехи в борьбе с наркотерроризмом /Н С Мотавкина, В А Шаркова, А Е Панова, Э 10 Катенкова // Успехи современного естествознания — 2005 №5 - С 82-83 (Материалы II науч конференции с международным участием «Современные проблемы науки и естествознания» Хургада (Египет), 2005 г )

12 Мотавкина Н С Экологические аспекты в преподавании и изучении медицинских дисциплин как центральной задачи профилактического направления в здравоохранении/Н С Мотавкина, В А Шаркова, О Л Коршукова, А Е Панова, Н М Воропаева, Т Г Долгова // Успехи современного естествознания — 2005 №5 - С 82-83 (Материалы II науч конф с международным участием «Современные проблемы науки и естествознания» Хургада (Египет), 2005 г )

13 Шаркова В А Апоптоз и клетки-помощники у наркозависимых больных, страдающих туберкулезом /В А Шаркова, А Е Панова //Аллергология и иммунология -2005 Т6, №2 - С 285-286 (Материалы III Всемирного конгресса по клинической патологии и реабилитации в медицине Патгайя, Таиланд 2005 г )

14 Мотавкина Н С Иммунологический паспорт больных разных изогеногрупп с ассоциированными формами туберкулеза и наркозависимостыо /Н С Мотавкина, В А Шаркова, А Е Панова, Э Ю Катенкова, В В Вавренчук, А Б Подволоцкая // Аллергология и иммунология — 2006 — Т 7, №1 — С 81 (Материалы XI Международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, IV Европейского конгресса по астме, Тенерифе, Канарские острова, Испания, 2006 г )

15 Мотавкина НС Особенности аутоиммунных процессов у больных разных изогеногрупп при сочетании туберкулеза с наркозависимостыо /Н С Мотавкина, А Е Панова, В В Вавренчук, Э Ю Катенкова // Аллергология и иммунология — 2006 — Т 7, №1 — С 83 (Материалы XI Международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, IV Европейского конгресса по астме, Тенерифе, Канарские острова, Испания, 2006г )

16 Панова А Е Адаптированность М tuberculosis к этиотропным средствам в противотуберкулезных учреждениях открытого и закрытого типа /А Е Панова, // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины материалы VII Тихоокеанской научно -практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием Владивосток 2006 - С 40 -41

17 Шаркова В А Особенности цитокинового профиля и иммунные аспекты наркомании при сочетании наркозависимости с туберкулезом /В А Шаркова, А Е Панова // Иммунологические проблемы наркомании Монография, Владивосток, 2007, 39с

18 Панова А Е Первичная и вторичная посгтерапевтическая чувствительность М tuberculosis к антибиотикам (и др лечебным препаратам) /А Е Панова// Информационное письмо, - Владивосток 2007, 32 с

19 Панова А Е Некоторые особенности иммунного статуса у разных категорий фтизиатрических больных /А Е Панова// Учебное пособие, - Владивосток 2007,39 с

20 Панова А Е Аллергодиапюстика и аутоиммунные процессы при туберкулезе /А Е Панова// Информационное письмо, - Владивосток 2007, 8 с

21 Шаркова В А Состояние иммуннои системы у больных наркоманией/В А Шаркова, А Е Панова// Методические рекомендации, Владивосток 2007,29 с

22 Мотавкина Н С Некоторые иммунологические особенности туберкулеза в моно- и микст- формах в сочетании с наркоманией /Н С Мотавкина, А Е Панова, В А Шаркова,// Аллергология и иммунология — 2007 - Т8, №1 — С 151 (Материалы V Всемирного конгресса по иммунологии аллергии, V Европейского конгресса по астме, Москва, Россия, 21 - 24 04 2007г )

23 Панова А Е Способ повышения эффективности культуралыюй диагностики туберкулеза в моно- и микст- форме /А Е Панова// Рационализаторское предложение, Владивосток 2007, 9 с

Список использованных сокращений

ЛИУ - лечебно-исправительные учреждения

ГУФСИН - Главное управление Федеральной системы исполнения наказания MIO - министерство юстиции

ПКПД - Приморский краевой противотуберкулезный диспансер

МВТ - микобактерии туберкулеза

H - изониазид

R-рифампицин

S - стрептомицин

Е - этамбутол

К - канамицин

Еа - этионамид

Сар - каприомицин

PAS-ПАСК

Of - офлоксацин

Cs — циклосерин

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

CD - рецепторные маркеры лимфоцитов

CD3 - Т-лимфоциты

CD4 - Т-хелперы

CD8 - Т- супрессоры

CD16 (NK.) - натуральные киллеры

CD95 - апоптозоактивирующие лимфоциты

CD25 - активирующие лимфоциты

CD22 - В-лимфоциты

ПЬ - гемоглобин

НЭК - нагрузочный эритроцитарный коэффициент

ИФА - иммуноферментный анализ

ВКП - внутрикожные пробы

ЛЧ - лекарственная чувствительность

МЛУ - множественная лекарственная устойчивость

Панова Лина Евгеньевна

Микробиологии и иммунология туберкулеза в моно- и микст- форме инфекции на фоне наркозависимости

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 30 04 2007 Формат 60х84Л6

Уч изд л 1,4 Уел печ л 1,5 Тираж 100 экз Заказ №> 378

Отпечатано в типографии ИПК МГУ им адм Г И Невельского 690059 г Владивосток, ул Верхнепортовая, 50а

Актуальность проблемы В середине XX столетия была поставлена задача о полной ликвидации такой массовой социальной инфекции как туберкулез. Во всех странах мира, в том числе и нашей, были предприняты колоссальные усилия для максимальной оптимизации условий жизнеобеспечения для больных этой инфекцией. Результаты этого исключительно гуманного шага со стороны государства и медицины не замедлили сказаться и уже в первые 5 лет после начала этого движения появились обнадеживающие итоги. Прозвучала информация сначала о резком снижении заболеваемости туберкулезом, а затем и сообщения об освобождении некоторых территорий от этой инфекции. В СССР об этом информировал VI Всесоюзный съезд фтизиатров.

Однако, последующие сложные социально-экономические преобразования повернули историю вспять. Туберкулез вновь стал массовым заболеванием среди населения, а развернувшаяся и победно шествующая нравственная революция и раскрепощение нравов добавила к ним такие тяжелые инфекции как заболевания передающиеся половым и парантеральным путем, в том числе венерические болезни, ВИЧ, умножились в количестве и разнообразии вирусные гепатиты. Добавилась благодатная почва для их распространения и в виде целого комплекса нарко- и токсикомании.

Сегодня, в связи с вышесказанным, туберкулез вновь стал грозной инфекцией, уносящей большое количество человеческих жизней и имеющий неуклонную тенденцию к росту. Появились и новые эпидемиологические источники болезни в виде многочисленных бомжей, мест отбывания наказания, являющихся сосредоточением асоциального больного контингента, одновременно страдающего наркозависимостью, гомосексуализмом, венерическими болезнями, отягощающими течение туберкулеза и распространяющего его после выхода из заключения среди гражданского населения. Надо при этом отдать должное, что в учреждениях ФСИН созданы соответствующие уеловия для лечения этого контингента, но бытующие среди него вредные привычки, относительно кратковременный срок принудительного лечения в связи с часто объявляемыми амнистиями помогают пополнять гражданское население инфицированными и больными туберкулезом.

Такая ситуация настоятельно требует изучения особенностей клинического течения туберкулеза в современных условиях, исследования его пато- и иммуногенеза, свойств возбудителей для разработки новых и совершенствования уже имеющихся методических подходов к профилактике и лечению данной инфекции. Это и определило выбор темы, цель и задачи настоящего исследования.

Целью работы явилось комплексное исследование микробиологии и некоторых особенностей иммунологии современного туберкулеза в моно - и микст сочетаниях с другими инфекциями и наркозависимостыо для научного обоснования наиболее рациональных профилактики и лечения этого заболевания в условиях Приморья.

Задачами для достижения намеченной цели послужили:

1. Исследование особенностей заболеваемости и болезненности населения туберкулезом с учетом социальной среды в Приморском крае.

2. Выяснение особенностей клинического течения туберкулеза у гражданского населения и контингента пенитенциарных учреждений с учетом активности инфекционного процесса и бактериовыделения.

3. Установление особенностей частоты клинических форм туберкулеза при моно -туберкулезе и его ассоциации с наркозависимостью и другими инфекциями.

4. Изучение частоты и динамики чувствительности возбудителей туберкулеза, выделенных при моно - и микст- формах инфекции на фоне наркозависимости и вне ее к антимикробным этиотропным средствам основного и резервного ряда.

5. Выявить некоторые особенности иммунитета и аллергии у разных категорий больных туберкулезом при моно-инфекции и в ассоциации с другими вариантами-инфекционной патологии.

6. Разработать информационные материалы и рекомендации для научно -практического использования полученных результатов исследования.

Научная новизна и теоретическая ценность работы заключается во впервые проводимом комплексном изучении и анализе микробиологических и иммунологических особенностей современного туберкулеза, протекающего в условиях отягощенности другими инфекциями и наркозависимостью.

• Впервые выявлены закономерности бактериовыделения М. tuberculosis и чувствительности возбудителей туберкулеза, изолированных в условиях классического течения инфекции у гражданского населения и контингента пеницитарного ЛИУ ГУФСИН МЮ РФ по Приморскому краю.

• Впервые показаны варианты наркозависимости, их частота и влияние на биологию возбудителей туберкулеза при разных клинических формах инфекционного процесса.

• Впервые научно обоснована, оптимизирована противоэпидемическая защита больных туберкулезом в пенитенциарных ЛИУ ГУФСИН МЮ РФ, прекращено совместное пребывание их с ВИЧ-инфицированным контингентом, особенно страдающих наркоманией.

• Впервые при лечении больных туберкулезом разработана к применению дифференцированная система этиотропной терапии с учетом результатов динамичного мониторинга за первичной и вторичной чувствительностью М. tuberculosis к антимикробным препаратам основного и резервного ряда

• Впервые комплексно изучены некоторые параметры иммунитета и аллергии при моно-туберкулезе и его ассоциации с другими инфекциями и наркоманией

• Впервые описаны особенности состояния клеточных факторов иммунитета, обеспеченность ими апоптоза и аутоиммунные сдвиги у фтизиатрических больных при наркозависимости и без нее.

• Впервые дана характеристика распределения эритроцитарных антигенов систем ABO и Rh в генотиповой принадлежности больных туберкулезом, многопланово обследованных комплексом иммунологических методик.

Практическая значимость проведенных исследований состоит в ряде направлений рекомендованных для применения во фтизиатрической практической медицине:

• Отличительные характеристики клинического течения, частота бакте-риовыделения, привязанность его к отдельным формам туберкулеза у больных пеницитарных учреждений и гражданского населения, состоящего на учете в открытых учреждениях Приморского края.

• Необходимость обязательной, своевременной диагностики и лечения отягощающих туберкулез патологических состояний: наркозависимости и связанной с ней ассоциированных инфекций ВИЧ, вирусных гепатитов, венерических болезней.

• Разработано для внедрения рационализаторское предложение, учебное пособие, методические рекомендации, два информационных письма.

Апробация материалов диссертации проведена на разных уровнях - международном, всероссийском, региональном. Они были представлены на микробиологическом симпозиуме с международным участием «Фундаментальные и прикладные аспекты микробиологии на Дальнем Востоке» (Владивосток, 2003г); на IV, V, VI и VII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины», (Владивосток, 2003, 2004, 2005, 2006гг.); на IV Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003г.); на научно практической конференции с международным участием «Сепсис Патогенез, диагностика и терапия» (Украина, Харьков, 2004г.), на II Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2004г.); на педагогической конференции ВГМУ (Владивосток, 2005г.); в научном журнале «Успехи современного естествознания» (Москва, 2005 г.); на III Всемирном конгрессе по клинической патологии и реабилитации в медицине (Паттайя, Таиланд, 2005г.); XI Международном конгресс по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Тенерифе, Испания, 2006г.) и др. Всего опубликовано 21 научная работа, в том числе в материалах международных форумов и в 4 изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура диссертации традиционная. Она включает введение, обзор литературы (1 глава), собственные исследования (6 глав), заключение, общие выводы, рекомендации для внедрения результатов исследования в медицинскую науку, практику, учебный процесс, а также указателя использованной литературы. Последний включает 90 отечественных и 78 иностранных источников.

Общие выводы

1. Заболеваемость и болезненность туберкулезом в Приморье на современном этапе складывается из больного гражданского населения, асоциальных лиц без определенного места жительства и заключенных отбывающие наказание в системе пеницитарных учреждений. Они отличаются неуклонным ростом (с 128,1 на 100 тыс. населения - в 2001 г. до 164,0 в 2006 г.), отягощенностыо другими инфекциями и вредными привычками (наркомания, алкоголизм и др.)

Наиболее неблагоприятны для туберкулеза микст-формы с другими инфекциями, частота которых выше и разнообразнее среди пациентов ЛИУ пеницитарных объектов. Среди ассоциирующих инфекций чаще встречаются вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис.

2. Наркозависимость у больных туберкулезом в связи с большой доступностью наркотиков, несколько выше у гражданского населения (9,39%) по сравнению с пациентами ЛИУ (9,25%). Из числа случаев наркозависимости к одиночным наркотическим веществам на первом месте стоят опиаты (25,7%), на втором - эфедрон (8,57%), на третьем - каннабиноиды (1,9%), из числа наркотических сочетаний — соответственно полинаркомания (33,3%), комплекс опиатов и каннабиноидов (19,04%), опиаты и эфедрон (9,52%), эфедрон с кан-набиноидами (1,9%).

3. Среди клинических форм туберкулеза у больных преобладала ин-фильтративная форма (54,04%), второе место принадлежало очаговому туберкулезу (10,67%) третье - фиброзно-кавернозному туберкулезу (9,59%%), реже всего у впервые выявленных больных встречался милиарный и цирротический туберкулез (по 0,41%), кавернозный туберкулез (у мужчин — 0,05%, у женщин -не выявлен). Менее разнообразен набор клинических форм туберкулеза у пациентов ЛИУ.

4. Активность туберкулезного процесса, диагносцируемая по частоте бак-териовыделения у разных контингентов и при различных клинических формах туберкулеза, была неоднозначной. Самая высокая частота бактериовыделения зарегистрирована при инфильтративной форме туберкулеза и составила у гражданских лиц - 60,18%.

Проведенный сравнительный анализ диагностической ценности двух питательных сред показал преимущества среды Левенштейна-Йенсена и среды ФИНН-П по разным критериям: первой по интенсивности, скорости роста ми-кобактерий; второй — интенсивности при моно-инфекции.

5. Мониторинг чувствительности МДиЬегси1оз15 к антибиотикам показал большую частоту лекарственно устойчивых культур у пациентов ЛИУ и высокую их стабильность (уровни с 2001 по 2006 г.г. составляют от 73,29% до 72,27%), по сравнению с больными открытых противотуберкулезных диспансеров. Более высокая у первых и частота МЛУ среди резистентных штаммов, несмотря на их некоторое снижение (от 40% в 2001 г до 29,41% в 2006г.)

У штаммов-изолятов открытых противотуберкулезных учреждений число резистентных культур в 2,5 раза ниже, но имеет тенденцию к росту (уровни 2001 и 2006 г.г. составили 27,71% и 37,84%). У последних отмечена неблагоприятная тенденция в характере резистентности МБТ: уменьшение числа штаммов с монорезистентностыо (от 58,47% до 42,72%.), нарастание полирезистентных культур (от 29,84% до 38,74%) и штаммов с множественной лекарственной устойчивостью (от 11,69% до 18,54%).

6. У больных гражданских противотуберкулезных учреждений и закрытых ЛИУ отмечены различия в чувствительности мнкобактерий к противотуберкулезным препаратам. Из 8 применяемых в открытых противотуберкулезных учреждениях препаратов по первичной эффективности был составлен убывающий ряд: по основным препаратам - рифампицин (88%), этамбутол (87,94%), изониазид (80,83%), стрептомицин (75,95%)%; по резервным препаратам - канамицин (96,75%), этионамид (84,33%), офлоксацин, ПАСК (по 100%).

У пациентов ЛИУ убывающий ряд чувствительности МБТ составлен по 10 препаратам: основного ряда - рифампицин (65,55±4,36%), стрептомицин (56,30±4,55%), изониазид (54,62±4,56%), этамбутол (53,78±4,57%) и по резервным - циклосерин и офлоксацин (по 97,48±1,44%), ПАСК (88,24±2,95%), канамицин (84,87±3,28%) и каприомицин (81,51±3,56%), этионамид (56,30±4,55%).

7. Исследование генотиповых характеристик больных туберкулезом по эритроцитарным антигенам ABO (Н) и Rh показало достоверное отставание частоты О (I) групп и превышение А (II) и В (III) групп по сравнению с контролем - здоровыми людьми (р<0,05).

По Rh фактору отмечено значительное превосходство Rh+ групп (> в 1,3). При микст-формах туберкулеза частота Rh+ снизилась в группах А (II) и В (III).

8. Для гемопоэтической функции у больных туберкулезом, особенно у женщин и в микст-формах, характерно снижение уровня гемоглобина, тенденция к спаду числа эритроцитов, повышенное СОЭ и НЭК - нагрузочный эритроцитарный коэффициент. Наиболее неблагоприятные показатели отмечены при сочетании туберкулеза с сифилисом и ВИЧ (соответственно 69,Зг/%; 2,9x109; 5,3 усл.ед. против 0,6 усл.ед. в норме).

При микст-формах туберкулеза, особенно в ассоциациях с ВИЧ, сифилисом, гепатитом, резко возрастает лейкоцитоз до 14,3x109 при сифилисе, 8,7x109 - при ВИЧ), увеличено число п/я 9 (до 10-20%) и уменьшено с/я нейтрофилов, падает количество лимфоцитов, моноцитов, коэффициенты КФП иСИЛМП

9. У больных туберкулезом, особенно в микст-формах с другими инфекциями и при наркозависимости, снижена обеспеченность наиболее важными иммунокомпетентными клетками и их субпопуляциями (CD3, CD22 и CD4, CD8). Последние оказались самыми низкими при туберкулезе на фоне наркомании в ассоциации с другими инфекциями.

Содержание основных участников апоптоза, определяющих уничтожение и элиминацию трансформированных и мертвых клеток, обновление тканей и дифференцировку клеток, либо снижено (при микст-формах, наркомании), либо на нижней границе нормы.

10. Результатом дисбаланса в обеспечении иммунокомпетентными клетками у больных туберкулезом является умеренная выработка специфичных противотуберкулезных антител. Они обнаруживались в относительно больших количествах только при активном туберкулезном процессе с выраженным бактериовыделением и нередко вовсе не выявлялись ИФА при его отсутствии. Разница в частоте их обнаружения у пациентов с бактериовыделением и без него была достоверной (р<0,001).

Положительные находки преобладали и были высоки при фиброзно-кавернозном, диссеминированном (по 81,8%), инфильтративном (57,7%) и очаговом (57,1%) туберкулезе.

11. При туберкулезе легких имеют место тотально выраженные аутоиммунные прцессы к антигенам не только к легочным тканевым антигенам, но и других органов — печени, сердца, почек, селезенки, мозга. Титры аутоан-тител наиболее высоки к легким - они составляют 1:(352±42) и намного превышают количество естественных противотканевых антител здорового контингента (1:5 - 1:10). Аутоантитела к антигену легких обладают подобно остальным высокой цитотоксичностыо.

12. Аллергодиагностика туберкулеза дает неоднозначные итоги и зависит от характера инфекции. При моно-туберкулезе положительная проба Манту регистрируется чаще (75,76%) и носит преимущественно (>65%) выраженный (54,55%) и в 7,58% гиперрергический характер.

При туберкулезе с ВИЧ-инфекцированием положительная реакция отмечена только у половины обследованных, причем, преобладала реакция слабой и средней интенсивности. Выраженная ВКП Манту выявлена только в 20,0%, а ги-перргической вовсе не было. Имело значение давность заболевания ВИЧ и его соотношение по времени возникновения с туберкулезом. При туберкулезе раньше ВИЧ общее число положительных проб Манту было наибольшим (88,89%), при одновременном — вдвое меньше (41,2%), позже ВИЧ — лишь 33,3% при минимуме выраженных реакций и полном отсутствии гиперрергических.

Рекомендации для внедрешш результатов исследования в медицинскую науку, практическое здравоохранение, в учебный процесс

Комплекс результатов полученных в ходе выполнения диссертационной работы рекомендуется для внедрения: В медицинскую науку

• Новые данные по множественной и первичной лекарственной чувствительности М. tuberculosis предлагаются к исследованию механизмов лекарственной устойчивости (генетических, биохимических и др.) для научно - обоснованного управления микробными штаммами.

• Мониторинг за чувствительностью М. tuberculosis к лекарственным препаратам. Использовать для разработки наиболее оптимальной комбинации лекарственных препаратов с учетом адаптированности возбудителя и резервных средств.

В практическое здравоохранение

• Информационное письмо «Первичная и вторичная посттерапевтическая чувствительность М. tuberculosis к антибиотикам».

• Учебное пособие «Некоторые особенности иммунного статуса у разных категорий фтизиатрических больных»

• Методические рекомендации «Состояние иммунной системы у больных наркоманией»

• Информационное письмо «Аллергодиагностика и аутоиммунные процессы при туберкулезе»

• Рационализаторское предложение «Способ повышения эффективности куль-туральной диагностики туберкулеза в моно- и микст- форме»

В учебный процесс профильных кафедр фтизиатрии, наркологии, иммунологии, микробиологии медицинских вузов и системы ФПК последипломной подготовки и переподготовки специалистов рекомендуется внедрить новые данные, разработки, информационно-методические материалы по особенностям микробиологии и иммунологии современного туберкулеза в моноформе и в ассоциации с другими инфекциями и наркозависимостью.

Заключение

Заболеваемость туберкулезной инфекцией имеет четкую тенденцию к росту: в 2000 г. она составила 128,1 на 100 тыс. населения, а далее 138,8; 140,9; 145,8; 154,0; 164,1 и 164,0 в 2006 г. Она складывается из комплекса поражений инфекцией гражданского населения и отбывающих наказание заключенных. Социальный статус последних очень сложен. Он чреват частыми стрессовыми ситуациями, неуживчивостью, агрессивностью, гомосексуализмом, наркоманией и другими вредными привычками. Вместе с тем и этот и другой контингент находится под постоянным наблюдением медицинских работников и проходит необходимое лечение: первые - в гражданских противотуберкулезных диспансерах, вторые - в ЛИУ ГУФСИН.

Характерным и для больных туберкулезом из гражданского населения и для пациентов ЛИУ пеницитарных объектов является его отягощенность различными ассоциациями либо с другими инфекциями (ВИЧ, вирусные гепатиты, сифилис и др.), либо алкоголизмом, наркозависимостью, либо и тем и другими вместе.

Среди наблюдаемого контингента ЛИУ ВИЧ и туберкулез были выявлены в 4,14%, отягощенность вирусными гепатитами - в 0,62%, причем наблюдались так же и три-инфекции: туберкулез, ВИЧ и сифилис (0,44%); туберкулез, ВИЧ и гепатит (0,44%), туберкулез, гепатит и сифилис (0,09%).

Наиболее распространенными ассоциациями у гражданских фтизиатрических больных были высокие уровни туберкулеза с гепатитом (4,38%), туберкулеза с ВИЧ-инфекцией (2,06%) и три-ассоциации туберкулез-ВИЧ-гепатит (1,42%). Остальные ассоциативные комплексы встречались в единичных случаях - от 0,05% до 0,09%.

Наркозависимость у больных туберкулезом в ЛИУ установлена наркологом и в анамнезе в 9,25% случаев, у гражданских пациентов - в 9,39%. Из числа одиночных наркотиков по частоте употребления на первом месте стоят опиаты (25,71%), на втором (8,57%) - эфедрон, на третьем - каннабиноиды (1,9%). Среди различных сочетаний наркотических средств не имеет себе равных полинаркомания (33,3±21,16%), за ней лидирует комплекс опиатов с канабиноидами (19,04± 14,68%), затем последовательно идут опиаты и эфедрон (9,52±8,20%), эфедрой с канабиноидами (1,9±1,78%).

Среди клинических форм туберкулеза у больных преобладала инфильт-ративная форма (54,04%), второе место принадлежало очаговому туберкулезу (10,67%) третье - фиброзно-кавернозному туберкулезу (9,59%), реже всего у впервые выявленных больных встречался милиарный и цирротический туберкулез (по 0,41%), кавернозный туберкулез (у мужчин - 0,05%, у женщин - не выявлен).

Бактсрновыдсленне, как показатель активности туберкулеза

Самая высокая частота бактериовыделения отмечена у гражданских пациентов при инфильтративном туберкулезе (60,18%).

В процессе применения бактериологического (культурального) метода большую роль играет диагностическая ценность применяемых сред. В этой связи нами были исследованы и оценены в параллельных анализах 2 питательных субстрата: среда Левенштейна-Йенсена и среда Финн-П. Всего было обследовано с их использованием 129 чел, в т.ч 62-е моно-формой, 67-е микст- формами туберкулеза. В число последних вошли: туберкулез-гепатит — 42 чел, туберкулез-ВИЧ — 25 чел. При этом из общих закономерностей было установлено, что высеваемость МБТ при моно-форме туберкулеза достоверно выше (94,23±1,62%), чем в микст-ассоциациях (85,35±2,51%), но при сочетании туберкулеза с вирусными гепатитами она составила 86,4±3,07%, с ВИЧ-инфекцией - 83,56±4,34%.

Появление роста культур на питательных средах в большинстве случаев было зарегистрировано одновременно на двух средах, но при моно-форме чаще (51,02±3,57%), чем при микст-ассоциациях (43,20±3,81%). Однако, при сочетании туберкулеза с вирусными гепатитами это наблюдалось с несколько большей частотой: (47,22±4,80%), чем при ассоциации туберкулеза с ВИЧ-инфекцией (36,07±6,15%).

Характер роста был при этом неоднозначен. Менее интенсивен он оказался на среде Финн-Н и при moho-, и при микст-формах туберкулеза. Более высокая интенсивность роста достоверно преобладала у штаммов с высокой энергией и появившихся на двух средах одновременно вне зависимости от формы инфекции: в moho - 55±4,97% и микст-формах - 56,16±5,81%. Скудное бактерио-выделение достоверно преобладало у МБТ, появившихся на одной из сред как при моно- инфекции (на среде Левенштейна-Йенсена - 77,55±5,96%, на среде Финн-П - 61,70±7,09%), так и при микст ассоциациях (на среде Левенштейна-Йенсена - 78,85±5,66%, на субстрате Финн-П - 72,73±6,71%). Характерным при этом было и то, что «обильное» бактериовыделение на обеих средах у больных с микст-ассоциациями не наблюдалось, в отличие от больных с моно-формой туберкулеза, у которых оно зарегистрировано на среде Финн-Н в 8,51%, на среде Левенштейна-Йенсена в 2,04%.

Средняя скорость роста была наиболее высокой при моно-форме туберкулеза (35 дней) и низкой при микст-формах. У пациентов с туберкулезом и гепатитом рост задерживался до 37 дней. При моно-форме туберкулеза наиболее высокая средняя скорость роста (35 дней) наблюдалась на среде Финн-П, низкая (37 дней) - на среде Левенштейна — Йенсена. При микст-ассоциациациях наиболее высокая средняя скорость роста отмечена при одновременном его появлении на двух средах (при туберкулезе и гепатите - 33 дня, при туберкулезе с ВИЧ - 32 дня) и низкая- только на среде Финн-2 (туберкулез-гепатит - 38 дней, туберкулез-ВИЧ - 43 дня). Иными словам, присутствие других микробов тормозит рост микобактерий.

Скорость роста зависела также от его интенсивности. При моно-форме туберкулеза самая высокая средняя скорость роста (23 дня) наблюдалась при «обильном» бактериовыделении на среде Левенштейна-Йенсена и самая низкая (43 дня) - при «обильном» бактериовыделении с одновременном появлении его на двух средах. При микст-ассоциациях самая высокая средняя скорость роста составила 27 дней (26 дней при туберкулезе с гепатитом и 27 дней при туберкулезе с ВИЧ).

Таким образом, при выделении микобактерий на описанных средах следует учитывать несколько критериев и возможные факторы ингибиции роста.

Первичиая и вторичная (посттерапсвтическая) чувствительность микобактерий к антибиотикам основного и резервного ряда.

Поскольку в лечении больных туберкулезом используется неодинаковый набор лекарственных средств, оценку этиотропной их активности мы проводили дифференцировано, но при этом учитывали и общие закономерности.

В ЛИУ чувствительные к антибиотикам штаммы в динамике (2001 — 2006гг) встречались с меньшей частотой (от 26,92±3,89% - в 2001 г до 27,73,84±4,10% - в 2006г), чем у пациентов в открытых противотуберкулезных учреждениях (р<0,001). У последних, в динамике за 6 лет наблюдалось снижение исходного высокого уровня чувствительных МБТ: от 72,29±1,83% - в 2001 г до 62,16±1,72% - в 2006г.

В гражданских учреждениях при этом, в период 2002 - 2006 гг., отмечена неблагоприятная тенденция в характере резистентности МБТ: уменьшение числа штаммов с монорезистентностыо (от 58,47% до 42,72%.), нарастание полирезистентных культур (от 29,84% до 38,74) и штаммов с множественной лекарственной устойчивостью (от 11,69% до 18,54%).

У пациентов ЛИУ в целом наблюдалось увеличение монорезистентности (с 3,16% в 2001 г до 11,63% в 2006 г.) и снижение полирезистентности (с 56,84% в 2001 г до 34,45% в 2006). МЛУ упала за этот период с 40% в 2001 г до 29,41% в 2006г.

Первичная чувствительность МБТ к противотуберкулезным препаратам изучена у 1659 пациентов противотуберкулезных диспансеров и у 119 пациентов в ЛИУ. В числе испытуемых средств были использованы в ЛИУ: 10 противотуберкулезных препаратов основного (изониазид, рифампицин, стрептомицин, этамбутол) и резервного (этионамид, канамицин, офлоксацин, ПАСК, цик-лосерин, каприомицин) ряда, а у гражданских пациентов: 4 противотуберкулезных препарата основного (изониазид, рифампицин, стрептомицин, этамбутол) и

2 резервного (этионамид, канамицин) ряда. Такие препараты, как офлоксацин и ПАСК исследованы - у 806 человек

Первое место по чувствительности МБТ к препаратам основного ряда у гражданского населения занимает рифампицин (88,00±0,80%), на втором — этамбутол (87,94±0,80%), на третьем - изониазид (80,83±0,97%). Реже оказывались чувствительными МБТ к стрептомицину (75,95±1,05%). Из препаратов резервного ряда чувствительность МБТ была полностью сохранена к офлоксаци-ну и ПАСКу (100%), чуть ниже - к канамицину (96,75±0,44%) . Отмечен пониженный уровень чувствительности к этионамиду (84,33±0,90%). МБТ были к нему достоверно менее чувствительны, чем к препаратам основного ряда - ри-фампицину и этамбутолу.

У пациентов ЛИУ из препаратов основного ряда наибольшая чувствительность наблюдалась к рифампицину (65,55±4,36%), ниже - к стрептомицину (56,30±4,55%) и изониазиду (54,62±4,56%). Еще меньшая чувствительность, наблюдалась к этамбутолу (53,78±4,57%). Из препаратов резервного ряда, максимальная чувствительность обнаружена к циклосерину и офлоксацину (по 97,48±1,44%), чуть ниже - к ПАСКу (88,24±2,95%), к канамицину (84,87±3,28%) и к каприомицину (81,51±3,56%). Менее всего, из препаратов резервного ряда, чувствительность МБТ была сохранена к этионамиду (56,30±4,55%). Устойчивость МБТ, выделенных от пациентов ЛИУ в большинстве случаев (от 90,38% до 100%) наблюдалась в различных комбинациях с препаратами основного и резервного ряда. .

Таким образом, в целом ряде случаев ассортимент лекарственных средств нуждается в изменении и дополнении.

Иммунологическая характеристика больных туберкулезом, распределение эритроцитарных изоантигенов ABO и Rh систем

Течение любого заболевания, а особенно инфекционного в значительной мере зависит от генотипа заболевшего, определяющего совокупность защитных и реабилитационных реакций. В этой связи нами было изучено групповая принадлежность больного контингента к оритроцитарным изоантигенным системам ABO и резус (Rh±).

Исследования показали неодинаковую частоту их распространения. Первое место среди них занимали обладатели А (II) группы (37,33±1,75%), второе -О (I) группа (28,61±1,64%), третье - В (III) группа (24,28±1,55%), последнее -АВ (IV) группа (всего 9,59±1,07%). При этом, во всех группах, кроме А (IV) преобладали мужчины, а в О (I) - в 2 раза.

Сопоставляя эти данные с генотиповой структурой здоровых людей Приморского края следует отметить в целом повторяющуюся закономерность в распределении изученных изогеногрупп, но частота О (I) и АВ (IV) групп у больных туберкулезом оказалась несколько ниже. Ничего подобного не обнаружено по Rh+ фактору, который во всех изогеногруппах намного превышал частоту Rh - групп, причем во всех ABO группах однотипно

При микст-формах туберкулеза этот порядок нарушился. Частота Rh +фактора, сохранив свое превосходство при разных ассоциациях туберкулеза, снизила свою частоту в А (II) и В (III) группах и полностью исчез Rh- вариант в О (I) группе.

Гемопоэтнческан система и функциональные коэффициенты крови

Одной из наиболее важных жизнеобеспечивающих систем является кровь, пичастная к реализации реактивности организма. Она как в зеркале отражает его состояние и чутко реагируюет на малейшие нарушения гомеостаза (Кассир-ский И.В., 1974). Поэтому нами были изучены основные гемопоэтические особенности при туберкулезе в moho-, микст-формах инфекции и на фоне наркозависимости. Всего обследовано 152 пациента, в т.ч 91 с моно-туберкулезом и 61 - с микст-формами: с туберкулезом и ВИЧ - 23 чел, туберкулез-сифилис - 9 чел., с туберкулезом и вирусным гепатитом - 29.

При анализе гемограмм пациентов было отмечено снижение уровня гемоглобина у страдающих туберкулезом в моно-форме (127±13,2 г/% - у. мужчин и 115±15,4 г/% - у женщин), более значительное при микст-формах (119±18,08 г/% у мужчин и 92,6± 12,8 г/% у женщин) по сравнению с нормой (мужчины

148 г/%, женщины - 119,3/%). Особенно низкий уровень гемоглобина отмечен у женщин с этиологической ассоциацией туберкулез-сифилис (69,3±12,1 г/%) и туберкулез-ВИЧ (80,3±2,7г/%), а у мужчин уровень НЬ составлял при туберкулезе с ВИЧ - 110±8,06 г/%, при туберкулезе с сифилисом - 114,8±13,7 г/%. Очевидно, на уровне НЬ отразилось снижение числа эритроцитов (п*1012 кл/л) у пациентов с моно-формой туберкулеза с разницей по полу: у женщин -4,1±0,06х1012 (норма - 4,2 х 1012), у мужчин же, напротив, повышение — 4,7±0,02 х1012 (норма-4,6x1012).

У пациентов с микст-формой туберкулеза уровень эритроцитов оказался

12 12 более низким (4,4±0,72х10 - у мужчин, 3,5±0,9х10 - у женщин). Особенно заметное снижение числа эритроцитов наблюдалось у женщин с ассоциацией туберкулез - сифилис (2,9±1,03х10 ) и туберкулез - ВИЧ (3,1±0,56 х10 ), а у мужчин - при туберкулезе- ВИЧ (4±0,1х10 ), туберкулезе-гепатит

1 л

4,3±0,7х10 ). При ассоциации туберкулез-сифилис у мужчин число эритроци

10 тов было наоборот э увеличено (5,5±1,2x10 ), превосходя уровень нормы.

Отмечено у наших пациентов и увеличение СОЭ. При моно-форме туберкулеза оно составляло: у мужчин — 41,3±5,2 мм/ч, у женщин — 35,1±7,4 мм/ч. Еще более высокое ее значение зафиксировано в микст-ассоциациях с другими инфекциями (у мужчин - 44±9,3 мм/ч, у женщин - 49±16,1 мм/ч), по сравнению с нормой (у мужчин - 5,5 мм/ч, у женщин - 8,5 мм/ч). Самое максимальное СОЭ отмечено у женщин при ассоциации туберкулез и сифилис (65±12,2 мм/ч) и туберкулез с ВИЧ (45±7,2 мм/ч); у мужчин при туберкулез - ВИЧ (51,9±6,9 мм/ч) и туберкулез - сифилис (50±12,58 мм/ч).

Выявлено так же увеличение НЭК - нагрузочного зритроцитарного коэффициента - учитывающего число эритроцитов и их нагрузку гемоглобином, продуктами воспаления и жизнедеятельности микробов, распада тканей. При моно-форме туберкулеза он составлял у мужчин - 3,3±1,1 у.е. у женщин -3,1±0,8 у.е., при норме у мужчин и женщин - по 0,6. Еще более высокий уро- . вень НЭК отмечен при микст-ассоциациях с другими инфекциями (у мужчин -3,7±0,2 у.е., у женщин - 5,3±0,7 у.е.). Самый максимальный уровень НЭК выявлен у женщин при ассоциациях туберкулез-сифилис (6,5±1,3 у.е.) и туберкулез-ВИЧ (5,6±1,1 у.е.), у мужчин - при туберкулезе-ВИЧ (4,7±0,5 у.е.) и туберкуле-зе-сифилис (4,4±0,8 у.е). Это говорит о высокой активности туберкулезной патологии.

Лейкограмма того же контингента больных отличалась от нормы и контрольной группы здоровых людей по иным параметрам.

У пациентов, страдающих туберкулезом, был отмечен лейкоцитоз (n* 109 кл/л), как при moho-, так и микст- формах заболевания, соответственно (10,4±1,5 - у мужчин; 9,1±1,8 - у женщин) и (у мужчин - 10,8±1,1; у женщин 9,1±1,8), при норме - у мужчин - 6,4, женщин - 6,5. Однако, при микст - формах он был и выше - до 12,6±0,9 (туберкулез-гепатит) и даже до 14,3±0,3 (туберкулез-сифилис). Намного ниже он оказался в ассоциациях с ВИЧ: у мужчин — 8,7±0,8, у женщин - 4,3±1,3 кл/л.

При моно-форме туберкулеза всвязи с явлениями интоксикации зарегистрировано увеличение числа п/я нейтрофилов у мужчин и женщин (5,8±1,2% и 5,9±3,4%) при одинаковой норме в 3,5%. Одновременно близко к норме было число с/я нейтрофилов у мужчин и женщин (60,1 ±9,8% и 58,6±6,6%, соответственно при норме 58,5±6,6%).

У пациентов с микст-ассоциациями одновременно отмечено более высокое содержание нейтрофилов: п/я у мужчин - 5,9±0,68% и у женщин -10,9±2,0%. Максимальное увеличение п/я нейтрофилов отмечено у мужчин при сочетании туберкулеза и сифилиса (6,5±0,45%), туберкулеза и ВИЧ (6,4±0,5%) и ниже, чем при моно-форме (5,8±1,2%), при туберкулезе и гепатите (5,6±0,5%). У женщин максимальное увеличение п/я нейтрофилов зарегистрировано при туберкулезе и ВИЧ (20±11,2%), туберкулезе и сифилисе (10,7±0,9%) и менее выраженное, чем у пациентов при моно-форме - в ассоциации туберкулез-гепатит (4,3%±0,7 против 5,9±0,4%). Число с/я нейтрофилов было увеличено у женщин (64,2±0,7%) и у мужчин при туберкулезе-ВИЧ (61±6,4%) и туберкуле-зе-сифилис (61,5±1%), при норме 58,5%. У женщин же число с/я нейтрофилов было увеличено при микст-формах, но значительно выше оказалось при туберкулезе - сифилисе (72,7±4,5%) и туберкулезе - гепатите (66±2,31%), но снижено в ассоциации туберкулез-ВИЧ (53,3±3,12%).

Содержание моноцитов при моно-форме туберкулеза было повышено у лиц обоего пола: у мужчин - до 7,9±1,1%, У женщин - до 7,4±0,8% и снижено при микст-ассоциациях (у женщин - до 4,5±0,5%, при норме - 7%)

При микст-формах туберкулеза у мужчин отмечено снижение содержания моноцитов: у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом (6,5±0,5%) и при ассоциации туберкулез-сифилис (6,7±0,3%) и повышение при сочетании туберкулеза с гепатитом (8,6±0,9%) по сравнению с нормой (7%) и моно-формой туберкулеза (7,9±1,1%). У женщин во всех микст-ассоциациях содержание моноцитов было низким: при туберкулезе - ВИЧ -2,7±1,3%, туберкулезе - сифилис - 4±0,5%, туберкулезе - гепатит - 6,3± 1,66% по сравнению с нормой (7%) и моно-формой туберкулеза (7,4±0,8%).

Среди фтизиатрических больных без наркомании наиболее уязвимой изо-геногруппой явились пациенты с А (II) и В (III) группами: у них оказались наиболее низкие уровни эритроцитов и гемоглобина соответственно (у мужчин -4,3±0,08 и 123,6±0,2 г/% и у женщин - 3,9±0,06 и 111,7±11 г/%), максимальный лейкоцитоз соответственно (11,3±0,87 и 8,8±2,6х109 кл/л). Самый высокий уровень СОЭ, особенно у пациентов с А (II) группой у мужчин и у женщин соответственно - 43,3±2,6 и 38,1±2,8 мм./ч.

Среди пациентов с микст-формами туберкулеза в сочетании с другими инфекциями на фоне наркомании самый низкий уровень эритроцитов зарегистрирован у мужчин О (I) группой (3,9±0,35х109 кл/л) а у женщин с А (II) группой и В (III) группой (3,2±0,08х109 кл/л). Самый низкий уровень гемоглобина выявлен у лиц обоего пола В (III) группы (110,9±2,3 г/% и 88±3,1 г/%) и 0(1) группы крови (111,4±3,1 г/% и 94±2,3 г/%). Максимальный уровень СОЭ отмечен в В (III) группе у мужчин и женщин (46,7±9,3 мм/ч и 67±7,4 мм/ч).

Отмечены особенности и в Rh группах, в частности, у лиц Rh (-) изогено-группы выявлено более низкое содержание эритроцитов и гемоглобина у мужчин (4,0±0,08х109 кл/л и 114±5,6 г/%), более высокое СОЭ (50±4,2 мм/ч) и уровень НЭК (4,4±0,8 у.е), против 0,6 у.е. в норме.

Состояние клеточного звена иммунитета было выявлено в ходе кластерного анализа лимфоцитов.

При туберкулезе в моно - форме и в сочетании с наркоманией обнаружены некоторые особенности и в клеточном звене иммунитета. Всего обследовано 57 фтизиатрических пациентов с наркоманией. 16 из них болели моно-формой туберкулеза, 60 - доноры (контроль).

У фтизиатрических больных по сравнению с группой здоровых доноров установлен 2-х кратный спад в уровне лимфоцитов CD3 (р<0,001) и CD4 (р<0,001), CD8(p<0,001), несколько выше нормы концентрация CD22 (р<0,01). Данная динамика усугублялась наркозависимостью (табл. 3).

Во всех группах больных туберкулезом уровень CD3 был ниже контроля, так при инфекции в моно-форме он достигал в А (II) группе 30,5±2,2% против средней контрольной величины 69,35±3,1%), а при микст-форме у наркоманов в В (III) группе всего 24,67±0,59%.

Содержание CD22 (B-лимфоцитов) у больных туберкулезом и наркозави-симостыо в А (II) группе было ниже контрольного уровня, но то же отмечено без нее. Однако, отставание в уровне не было значимым.

По концентрации основных субпопуляций CD3 - лимфоцитов CD4 и CD8 изменения были монотонно сниженными, особенно CD4.

Соответственно уровню анализируемых клеток преобразовывалось и их соотношение. В результате коэффициенты CD4/ CD8, (ИРИ II) CD3/CD22 (ИРИ-1) были ниже нормы. Самые низкие ИРИ CD3/ CD22 и CD4/CD8 замечены в В (III) группе у фтизиатрических больных с полинаркоманией, но это отразилось, прежде всего, падением уровня CD3 (30,8±2,6%) и CD4 (17,2±2,1%). Причем, при опиатной наркомании отмечалось наибольшее увеличение CD22 (31,17± 1,11%) и самые низкие показатели CD8 (15,33±1,32%).

Определенный интерес вызывает клеточное обеспечение программирования и реализации апоптоза при наркозависимости на фоне туберкулеза способствующей обновлению клеток и их дифференцировке. Исследование было проведено у 57 наркозависимых больных с разными видами наркоманий (опиатной - 26, каннабиоидной - 19, полинаркоманией -12, включая стадольную и эфед-роновую) в сочетании с инфильтративной формой туберкулеза. Контролем служили 16 больных с той же клинической формой туберкулеза без наркозависимости и 60 здоровых людей первичных доноров. Всего в исследовании было задействовано 133 человека.

Результаты анализа полученных наблюдений показали, что у больных туберкулезом с наркозависимостью и без нее содержание всех потенциальных участников явления апоптоза либо находится на нижней границе стандартной нормы, либо превышает ее. Однако, степень выявленных сдвигов зависит не только от них, но и других факторов и условий. Так, у наркозависимых больных туберкулезом по сравнению с неупотребляющими наркотики инфекционными больными несколько ниже уровень клеток CD16 (NK), но выше уровень CD25, активированных ИЛ-2, и CD95 и косвенных помощников супрессорного типа С08-лимфоцитов. Количество последних меньше нижней границы стандартной нормы.

Больные с опиатной наркоманией на фоне туберкулеза обнаружила самое малое содержание клеток, CD 16 (9,7±1,63%) и самое высокое реализующих апоптоз CD95 (50,34±2,0%), а также самую низкую концентрацию клеток с маркером CD8 (15,33±1,32%).

При каннабиноидной наркомании содержание CD16 и CD8 так же снижено (15,4±1,9% и 17,3±1,4%) по сравнению с контрольной группой, но входит в границы нормы.

При полинаркомании число CD 16 (10,1±2,0%) ниже контрольной группы, но укладывается в стандарт нормы, a CD8 (15,33±1,32%) - ниже и контрольной группы, и нижней границы стандарта нормы. Самый низкий уровень CD25 при канабиноидной наркомании (17,14±1,63%, против 19,08±1,84%, но не выходящий за границы нормы (10-18%). Содержание лимфоцитов CD95, превышает границы нормы (10 — 45%) при опиатной наркомании (50,34±2,0%) и полинаркомании (49,22±2,4%). При канабиноидной наркомании уровень достигает 38,7±1,9%, что вдвое превышает показатель контрольной группы (15,14±0,9%).

У наркозависимых больных туберкулезом содержание клеток CD16 по изогеногруппам почти не различалось, и было близко к нижней границе нормы. В группе же независимых от наркотиков фтизиатрических больных этот показатель заметно колебался по изогеногруппам, имея максимальный уровень в В(Ш) группе (23,0±0,24%), равный верхней границе нормы; минимальный - в А (II) группе (10,5±0,84%) и не доходил до нормы - в О (I) группе (8,01 ±0,12%).

Содержание CD25 клеток по нозологическим группам практически повторило закономерности CD16, но у независимых от наркотиков больных туберкулезом оно было минимально в О (I) равняясь 7,43±1,1% и вдвое выше - в остальных: в А (II) группе - 13,25±1,19%; в В(Ш) группе - 14,0±0,1%.

Примерно те же тенденции, но в меньшем цифровом выражении, отмечены и по содержанию CD95 лимфоцитов, инициирующих и завершающих апоп-тоз. Однако, их уровень не достигал даже нижней границы ни исследованного нами контроля (здоровые люди), ни стандартной нормы. Здесь также выявлено самое низкое их количество у обладателей О (I) группы крови ив 1,5 раза выше — в остальных группах.

Иммунные антитела и аутоантитела у больных туберкулезом.

Имеют значение в защите больного организма противотуберкулезные антитела. Их исследовали в ИФА у 139 человека параллельно с посевами материала от больного.

Полученные данные позволили установить, что частота бактериовыделе-ния возбудителя была прямо противоположной показателям позитивного и негативного ИФА. Выделение М. tuberculosis преобладало только при положительных результатах ИФА (р<0,001), а при отрицательных оказались, наоборот.

Достоверно преобладали положительные результаты ИФА при очаговом (57,14± 13,73%) и инфильтративном (57,75±5,90%) туберкулезе, достоверно выше при фиброзно-кавернозном и диссеминированном туберкулезе

81,82±8,42%), при достоверных различиях между сравниваемыми показателями (р<0,01).

Интенсивная населенность организма больного возбудителем травмирует и трансформирует и изменяет антигенный состав клетки, разрушает их, превращая в чужеродные антигены и стимулирует тем самым развитие аутоиммунных процессов (Морозов В.М., 1986). В этой связи, мы совместно с В.В. Вавренчук изучили аутоиммунные процессы разных категорий больных туберкулезом. Всего нами было обследовано 22 наркозависимых больных туберкулезом, 16 больных моно-туберкулезом, 60 - контроль

Первое место по содержанию противотканевых антител занимали проти-волегочные антитела, второе — противосердечные, третье - противопочечные антитела. Последние позиции принадлежали противопеченочным, противоселе-зеночным и противомозговым антителам. Это говорит о разной степени поражения наркотиками и инфекцией.

У туберкулезных больных, страдающих фтизиатрической патологией в моно-форме и взятых в исследование, титр антител был намного ниже только -от 1:120 до 1:30.

При микст-формах туберкулеза с наркоманией отмечено наибольшее поражение мутагенными процессами органов больных с приобретением чужерод-ности антигенного состава всех жизненно важных органом с преимущественным вовлечением в аутоиммунизацию легких сердца, почек, печени. Меньше всего страдала мозговая ткань. По всей вероятности ее вовлечение связа-но.главным образом, с действием наркотиков.

Не меньшее значение в сенсибилизации организма имеют и сами бактерии. Поэтому нами были исследованы и особенности туберкулинодиапюстики у больных туберкулезом в моно - и микст - формах с ВИЧ-инфекцией. Всего было обследовано методом ВКП в виде пробы Манту 101 чел., в том числе 35 из них были инфицированы ВИЧ.

У ВИЧ - инфицированных больных туберкулезом туберкулиновые пробы в 48,57±8,45% были отрицательные в отличие от больных туберкулезом без сопутствующей патологии, у которых отрицательные пробы отмечены лишь в 16,67±4,59%, при явной достоверности различий между ними. При монотуберкулезе преобладают положительные результаты постановки туберкулиновых проб.

Отмечено, что у тех пациентов, у которых ВИЧ - инфекция была зарегистрирована раньше, чем туберкулез, и при одновременном установлении диагноза туберкулез и ВИЧ, наиболее часто выявляются отрицательные туберкулиновые пробы (соответственно в 66,66±16,67% и 58,82±12,30%). В случаях же заболевания туберкулезом раньше ВИЧ - инфекции эта частота падала в 6 раз, до 11,1±11,1%, при достоверности выявленных различий. У последних преобладают частые положительные результаты (88,89± 11,11%) в отличие от одновременного заболевания туберкулезом и ВИЧ и туберкулезом раньше ВИЧ - инфекции — 41,18±12,30% и 33,33±16,67%, при достоверности различий (р<0,05).

У ВИЧ—инфицированных больных туберкулезом менялась и выраженность ВКП Гиперрергическая реакция на пробу Манту у них не наблюдается ни в одной временной группе, в отличие от пациентов свободных от ВИЧ, у которых данный тип реакции наблюдался в 7,58±3,26% случаев. У пациентов, больных туберкулезом без ВИЧ наиболее часто регистрировался результат средней интенсивности (31,82±5,73%). При заболевании туберкулезом и ВИЧ одновременно результат пробы наиболее часто был выраженный (17,65%), у пациентов заболевших туберкулезом раньше ВИЧ - слабоположительный (44%), а при ВИЧ раньше заболевания туберкулезом - выраженным (22,22%).

Таким образом, современный туберкулез, развивающийся в новых измененных условиях с присоединением других ассоциированных инфекций и широкого распространения вредных привычек в виде наркомании, отличается сложным клиническим течением, как с микробиологической, так и иммунологической позиций. Это утяжеляет борьбу организма с инфекцией и требует нового подхода к лечебно — профилактическим мероприятиям с учетом особенностей этиологии, патогенеза и иммунологии данной инфекции и сопутствующих заболеваний.