Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Динамика психоэмоционального статуса и качества жизни пациентов с жизнеопасными нарушениями ритма сердца

Задачи исследования:.7

Глава 1. Литературный обзор.11

Глава 2. Материал и методы исследования.41

2.1. Методы исследования и общая характеристика клинического материала.41

2.2. Методы исследования соматического состояния.41

2.3 .Общая характеристика клинического материала.43

2.4. Методы исследования психического состояния.52

Глава 3. Эмоционально-личностные особенности пациентов до лечения.62

3.1 Тревожные расстройства.62

3.2 Депрессивные расстройства.75

3.3 Астенические и сомато-вегетативные расстройства у больных с нарушениями ритма сердца до лечения.77

3.4. Типологические профили личности у больных с нарушениями ритма сердца до лечения.80

3.5 Эмоционально-личностное реагирование на болезнь у больных с нарушениями ритма сердца до лечения.85

3.6 Особенности совладающего со стрессом поведения у больных с нарушениями ритма сердца до лечения.90

Глава 4. Динамика эмоционально-личностных особенностей у больных с нарушениями ритма сердца при катамнестическом обследовании.93

4.3. Астенические и сомато-вегетативные расстройства у больных с нарушениями ритма сердца до лечения по результатам клинического и экспериментально-психологического обследования.117

4.4 Типологические профили личности у больных.120 с нарушениями ритма сердца до и после лечения.120

4.6. Динамика эмоционально-личностных особенностей больных с различными вариантами нарушений сердечного ритма при катамнестическом обследовании.136

4.7. Больные с АВ - узловой тахикарадией.142

4.8 Больные с фибрилляцией и трепетанием предсердий (мерцательной аритмией).148

4.9. Предсердная тахикардия.156

4.10.0диночные и парные экстрасистолы и парасистолы.163

4.11. Идиопатические желудочковые тахикардии.169

4.12. Некоронарогенные желудочковые тахикардии и фибрилляция желудочков. 177 4.13 Коронарогенные(ишемические) желудочковые тахикардии и фибрилляция желудочков.185

Глава 5. Результаты экспериментально — психологического исследования качества жизни больных жизнеопасными нарушениями ритма сердца.196

5.1 .Динамика качества жизни пациентов в общей выборке.196

5.2.Динамика качества жизни пациентов в зависимости от метода лечения.197

5.3.Динамика качества жизни пациентов с различными кардиологическими диагнозами. .202

Заключение.213

Выводы.231

Библиографический указатель.234

Приложение.256

Список сокращений

ААП - антиаритмический препарат

ААТ - антиаритмическая терапия

ВКС — внезапная кардиальная смерть

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ЖНР - желудочковые нарушения ритма

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЖТА - желудочковая тахиаритмия

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ИКД - имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПЖ - правый желудочек

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

РЧ - радиочастотный

РЧКА — радиочастотная катетерная аблация СН - сердечная недостаточность ФЖ - фибрилляция желудочков ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиограмма

ЭКГ-BP - электрокардиография высокого разрешения

ЭФИ - эндокардиальное электрофизиологическое исследование

ЭХО-КГ — эхокардиография

ЯМР - ядерно-магнитный резонанс

Введение.

Актуальность темы. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) основной причиной смертности населения являются заболевания органов сердечно- сосудистой системы, причем ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной причиной смерти для большинства умерших от сердечно-сосудистых заболеваний (Sudden cardiac death. Report of a WHO scientific group, 1985; Myerburg R., Intcrian A. et al., 2000).

Нарушения ритма сердца встречаются почти у половины пациентов кардиологического профиля. При своей широкой распространенности они значительно ухудшают течение основного заболевания, качество жизни и прогноз у больных. Все чаще выявляются нарушения ритма и у пациентов без видимой патологии сердца. Среди всех аритмий выделяются жизнеопасные аритмии, которые представляют непосредственную угрозу жизни пациентов. Особое место среди них занимают желудочковые тахиаритмии, являющиеся причиной до 80% внезапной смерти пациентов, которая подчас становится первым проявлением заболевания (Osborn М. J., 1996; Оганов Р. Г., Масленников ГЛ., 2000; Голицин С.П., 2001).

Широкая распространенность желудочковых нарушений ритма (ЖНР), ассоциированность некоторых их форм с внезапной аритмической смертью, отрицательное влияние на гемодинамику и способность ухудшить течение других заболеваний делает проблему их изучения весьма актуальной (Мазур Н.А., 1985; Кушаковский М.С., 1992, 1998; Bayes de Luna et ah, 1989).

Принципы лечения желудочковых аритмий у больных с ишемической болезнью сердца в последнее десятилетие претерпели существенные изменения. Появление и начало клинического применения в 1980 году имплантируемых кардиовертеров- дефибрилляторов (ИКД) открыло новую эру в лечении желудочковых тахиаритмии. Техническое совершенствование имплантируемых устройств, клинический опыт их применения позволили существенно расширить возможности лечения больных с желудочковыми тахикардиями, пересмотреть тактику лечения ЖТ у больных ИБС (Schuring L., 1994, Бокерия Л.А., Реви-швили А.Ш., 1997, Moss А, 1996, Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., 2002). Электрофизиологические механизмы желудочковой тахикардии и известные преимущества катетерных методов лечения аритмий открывают перспективы для использования катетерной аблации в лечении ЖТ у больных ИБС. С увеличением опыта применения радиочастотной аблации и пониманием электрофизиологических механизмов ЖТ растет клиническая эффективность метода у больных ИБС.

Появление новых аспектов медикаментозного лечения, широкое клиническое внедрение имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов, успехи хирургического лечения, первый опыт использования катетерной аблации требуют пересмотра диагностических и лечебных подходов к этой группе больных. Однако, в силу высокой стоимости имплантируемых устройств, эти операции не получили широкого распространения в России. Опыт единичных имплантаций не позволяет оценить психический статус этих пациентов. В то же время группа аритмологов 2 городской больницы г. Санкт-Петербурга (сотрудников кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова) обладает достаточно большим опытом в России (2 место после НЦССХ им. А.Н. Бакулева г. Москвы): срок наблюдения за этими пациентами составляет 10 лет.

Проблема психических изменений у пациентов после имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов или проведения катетерных методов лечения редко обсуждается в современной отечественной научной литературе, но достаточно широко представлена в зарубежной. Психологические и психиатрические исследования, посвященные данной проблематике, часто носят преимущественно описательно-констатирующий характер и не до конца раскрывают природу изменений личности и статуса таких больных. В зарубежной научной литературе обнаруживается дефицит междисциплинарных исследований системного характера, отражающих психологические и клинико- психологические соотношения в системе «болезнь - организм — личность».

Необходимость разработки методологии применения современных методов психодиагностики для изучения изменений в психической сфере, оценка эффективности изменений в личностно-поведенческой сфере и оценка качества жизни больных с жизнеопасными нарушениями сердечного ритма после оперативного лечения продиктовала логику и содержание данного исследования.

Изучение особенностей психического статуса больных с жизнеопасными нарушениями ритма сердца, нуждающихся в хирургическом лечении, разработка эффективных методов коррекции нервно-психических нарушений в послеоперационный период, включая пси-хофармакотерапевтический и психотерапевтический аспекты комплексного лечения, представляются малоизученными и весьма актуальными.

Цель исследования: изучение динамики психо-эмоционального статуса и качества жизни пациентов, страдающих жизнеопасными нарушениями ритма сердца после хирургического лечения и разработка дифференциально-диагностических критериев для проведения программ профилактики эмоционально-негативных состояний и реабилитации пациентов с указанной патологией, включая психофармакологический и психокоррекцион-ный способы.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительное клинико- психопатологическое изучение особенностей эмоционального и личностного статуса у пациентов с нарушениями ритма сердца в зависимости от исходного соматического состояния, тяжестью аритмии, частотой возникновения приступов, а также от вида лечения.

2. Провести экспериментально- психологическое исследование эмоционального состояния, структуры личности, стиля стресс- преодолевающего поведения больных с нарушениями ритма сердца и определить значение этих характеристик в формировании внутренней картины болезни.

3. Изучить качество жизни пациентов, страдающих нарушениями ритма сердца, в соотношении с клинической характеристикой соматического и психического статуса, особенностями заболевания и форм лечения в сравнительно- динамическом аспекте.

4. Исследовать динамику психопатологической симптоматики у больных с нарушениями ритма сердца в зависимости от исхода проведенного лечения.

5. Изучить динамику эмоционально- личностных особенностей и отношения к болезни по результатам комплексного экспериментально- психологического обследования больных с нарушениями ритма сердца в зависимости от исхода проведенного лечения.

6. Разработать профилактические и реабилитационные программы для пациентов, страдающих нарушениями ритма сердца, включая психофармакотерапевтический и психотерапевтический аспекты комплексного лечения.

7. Провести динамическую и психологическую оценку качества жизни пациентов с различными видами аритмий в зависимости от вида лечения.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Комплексное клиническое и экспериментально-психологическое обследование репрезентативной выборки больных с жизнеопасными нарушениями ритма сердца показало, что в спектре коморбидной им психической патологии преобладают расстройства невротического регистра, в структуре которых центральное место занимают тревожно- фобиче-ские расстройства с пароксизмальным течением и выраженной вегетативной лабильностью.

Выявлено, что катамнестическое обследование больных с жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца после консервативного и кардиохирургического лечения методами катетерной аблации и имплантации кардиовертера- дефибриллятора свидетельствует о значительном снижении частоты и выраженности у них неврозоподобных расстройств, повышении уровня психосоциальной адаптированности при одновременном формировании у некоторых больных (в 12% случаев) специфических нохогенных реакций, связанных с последствиями проведенного лечения.

При катамнестическом обследовании установлено, что у больных с жизнеугрожающи-ми нарушениями ритма сердца после консервативного и кардиохирургического лечения методами катетерной аблации и имплантации кардиовертера- дефибриллятора происходит значительное снижение частоты и выраженности расстройств невротического уровня, повышение уровня психосоциальной адаптированности при одновременном формировании специфических нозогенных реакций, связанных с последствиями проведенного лечения.

Клиническая картина расстройств невротического уровня и до и после лечения в незначительной мере зависит от этиопатогенетического варианта нарушения ритма сердца и в большей мереопределяется объемом поражения сердца и тяжестью соматического статуса по клиническим критериям, которые также служат основанием для выбора метода хирургического лечения.

Разработана поэтапная система психотерапевтической и фармакологической помощи пациентам с нарушениями сердечного ритма и психических нарушений невротического регистра. На основании изучения качества жизни пациентов с помощью опросника SF-36 получена новая информация о влиянии нарушений сердечного ритма и проводимого лечения на психическое и физическое здоровье, социальную активность больных наряду с традиционными методами оценки состояния пациентов на основании клинико- инструментальных обследований.

Практическая значимость.

Разработаны специальные психокоррекционные программы для пациентов, получивших различные виды хирургического вмешательства: выполнение катетерной аблации или имплантацию кардиовертера-дефибриллятора.

Установлено, что в ряде случаев, при наличии психических нарушений, на послеоперационном этапе необходимо применение психофармакологических препаратов: анксиоли-тиков и, реже, антидепрессантов.

Результаты изучения психологической структуры качества жизни больных с нарушениями сердечного ритма, их эмоциональных и личностных характеристик, особенностей совладающего со стрессом поведения и механизмов формирования внутренней картины болезни позволили определить основные мишени для психопрофилактической и психо-коррекционной работы.

Комплексное катамнестическое обследование больных с жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца свидетельствует о том, что получение адекватного лечения современf ными методами кардиохирургии при использовании в предоперационный период методов психотерапии, а в послеоперационный период - сочетания методов психотерапии и психофармакотерапии позволяет существенно улучшить качество жизни пациентов как интегральной характеристики их соматического, психического и социального благополучия.

Положения, выносимые на защиту

1. Выявление и правильная квалификация психических нарушений, учет факторов, определяющих психическое состояние пациентов с различными вариантами жизнеоиасных нарушений сердечного ритма, позволяют уточнить показания к лечению и предупредить эти нарушения в рамках реализации комплексной программы реабилитации таких больных.

2. Психопатологическая симптоматика пациентов с жизнеопсаными нарушениями сердечного ритма представлена широким спектром тревожных, фобических, астенических, сомато-вегетативных и, в меньшей мере, депрессивных расстройств.

3. Тяжесть соматического статуса: вид аритмии, тип течения, длительность заболевания определяет вариант психического расстройства.

4. Динамика психических нарушений позволяет считать, что при использовании соответствующих показаний и использовании специальных методов обследования, успешное кардиохирургическое лечение методами катетерной аблации и имплантацией кардиовер-тера-дефибриллятора приводит к значительной редукции психических нарушений.

5. Качество жизни пациентов с жизнеопасными нарушениями сердечного ритма определяется преимущественно тяжестью их соматического состояния.

6. Использовани программ, специально разработанных для пациентов с различными вариантами нарушений сердечного ритма и методами лечения, включающих ncnxoiepa-певтический и психофармакологический аспекты и основанных на когнитивно- поведенческом подходе, позволяет добиться существенного улучшения психического состояния и качества жизни пациентов с жизнеопасными нарушениями сердечного ритма.

Внедрение результатов исследования

Основные положения и материалы диссертации используются в практической деятельности клиники факультетской хирургии и НИЦ СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (СПб, ул.Л.Толстого, 6/8), в кардиохирургическом отделении городской многопрофильной больницы №2 (СПб, Учебный пер., 5), НИИ кардиологии им. В.А.Алмазова МЗ РФ (СПб, пр. Пархоменко, 15), СПбГМА им. И.И.Мечникова (СПб, Пискаревский пр., 47), МАПО СПб, ул. Кирочная, 41), городских больницах № 26 (СПб, ул. Костюшко, 2), №31 (СПб, пр. Динамо, 3). Результаты научного исследования используются в учебном процессе на курсе последипломного обучения "Сердечно- сосудистая хирургия" кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (СПб, ул.Л.Толстого, 6/8).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях научных обществ: секции сердечно-сосудистых хирургов Пироговского общества (1996, 2002), кардиологического общества им. Ланга (2001, 2002, 2003); общества психиатров (2000), на конференциях и международных конгрессах: II — VI, VIII - IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск, 1993, 1996, 1997, 1999- 2003), Ежегодной сессии НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 1997, 1999), Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002), II, III, IV, V, VI Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 1995, 1997, 2000, 2002, 2004), I, II, III, IV Северо-Западной международной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 1996, 1998, 2000, 2003), Всероссийской конференции «Кардиология XXI век» (Санкт-Петербург, 2001), международном симпозиуме «Современные методы лечения желудочковых аритмий» (Москва, 1997), городской научно-практическая конференции «Желудочковые аритмии. Диагностика и лечение» (2001), ежегодной научно-практической конференции "Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы (Санкт-Петербург, 1999-2003), 5,h international congress Coronary disease prevention to intervention (Florence-Italy, Oktober 19-22; 2003), 25ой сессии Североамериканского общества аритмо-логов (NASPE, Сан Франциско, США, 19-22 мая 2004). 7th Symposium of World Artificial Organ, Immunology and Transplantation Society (WAITS), Первом Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ.

Структура диссертации

Содержание диссертации изложено настраницах текста. Работа состоит из введения, пяти глав основного текста, заключения, выводов, списка литературы, включающего 296 источников (164 на русском и 132 на иностранных языках). Основные положения проиллюстрированы 128 таблицами и 58 рисунками.

Выводы

1. Комплексное клиническое и экспериментально-психологическое обследование репрезентативной выборки больных с жизнеопасными нарушениями ритма сердца показало, что в спектре коморбидной им психической патологии преобладают расстройства невротического регистра, в структуре которых центральное место занимают тревожно-фобические расстройства с пароксизмальным течением и выраженной вегетативной лабильностью.

1.1. Паническое тревожное расстройство (F41.0) выявляется у 22% больных; агорафобия (F40.0) - у 5%; генерализованное тревожное расстройство (F41.1) - у 5%; смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2) - у 10%.

1.2. Стойкие астенические и сомато-вегетативные симптомы при отсутствии четко очерченного аффективного компонента в структуре психического расстройства (неврастения - F48.0) характерны для 20% обследованных пациентов с тахиарит-миями. В 2% случаев клиническая картина сомато-вегетативных нарушений соответствует критериям для диагностирования соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы (F45.3)

1.3. Депрессивные расстройства при жизнеугрожающих аритмиях представлены незначительным числом случаев (4%); по степени выраженности, устойчивости и иным клиническим характеристикам депрессивная симптоматика может достигать уровня депрессивного эпизода легкой степени (F32.0).

2. Выраженность неврозоподобных (преимущественно тревожных и астенических) расстройств при жизнеугрожающих нарушениях ритма сердца зависит от тяжести соматического статуса по клиническим критериям и имеет полифакторные этиопагогенс-тические механизмы. В 12% случаев тревога является стержневым элементом нозо-генных (гипернозогнозических) реакций, обусловленных высоким уровнем витальной угрозы и психотравмирующим характером показанного пациентам хирургического лечения.

3. У больных с нарушениями ритма сердца по результатам экспериментально- психологического исследования выявляются признаки умеренно выраженной тревожности, эмоциональной лабильности, ипохондричности, динамика которых в процессе комплексного лечения указывает на гармонизацию личности в связи со снижением актуальности витальной угрозы.

4. Отношение к заболеванию пациентов с нарушениями ритма сердца по результатам экспериментально- психологического исследования характеризуется относительным преобладанием адаптивных установок, что в значительной мере обусловлено превалированием проблемно- ориентированного стиля совладания со стрессом. Вместе с тем в структуре внутренней картины болезни значительное место занимают сенситивные и тревожно- ипохондрические тенденции, выраженность которых соотносится с тяжестью соматического состояния. В процессе комплексного лечения у больных с нарушениями ритма сердца отмечается позитивная динамика отношения к болезни, определяемая преимущественно снижением актуальности гипернозогнозических тенденций. Пациенты с показанием к имплантации кардиовертера- дефибриллятора составляют группу риска в отношении нарушения психосоциальной адаптации в связи с заболеванием и на дооперационном и на послеоперационном этапе.

5. Качество жизни больных с жизнеугрожающими аритмиями снижено по сравнению с нормативными показателями и зависит от степени выраженности сердечной дисфункции. Низкий уровень качества жизни пациентов с наиболее тяжелым кардиологическим статусом определяется существенным ограничением функциональных возможностей и выраженной астенизацией.

6. Комплексное клиническое и экспериментально-психологическое катамнестическое обследование больных с жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца после консервативного и кардиохирургического лечения методами катетерной аблации и имплантации кардиовертера-дефибриллятора свидетельствует о значительном снижении частоты и выраженности у них неврозоподобных расстройств, повышении уровня психосоциальной адаптированности при одновременном формировании у некоторых больных (12%) специфических нозогенных реакций, связанных с последствиями проведенного лечения.

6.1. У 11% больных, получивших лечение катетерными методами, которое не дало стойкого положительного эффекта формировались выраженные нозофобные расстройства, соответствующие критериям специфических фобий (F40.2), где в качестве объекта тревожных переживаний выступает объективно существующая патология и риск ее резистентности к лечению.

6.2. У 23% больных, получивших лечение методом имплантации кардиовертера-дефибриллятора формируется устойчивый сграх его срабатывания, связанный с такими условно объективными факторами как болезненность, неожиданность и неконтролируемость электрического разряда, стабилизирующего работу сердца.

Клиническая картина психогенного тревожного расстройства при этом так же соответствует критериям специфических (изолированных) фобий (F40.2).

7. Клиническая картина психических расстройств и до и после лечения в незначительной мере зависит от этиопатогенетического варианта нарушения ритма сердца и в большей мере детерминирована объемом поражения сердца и тяжестью соматического состояния по клиническим критериям, которые также служат основанием для выбора метода хирургического лечения.

8. Комплексное катамнестическое обследование больных с жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца свидетельствует о том, что получение адекватного лечения современными методами кардиохирургии при использовании в предоперационный период методов психотерапии, а в послеоперационный период — сочетания методов психотерапии и психофармакотерапии позволяет существенно улучшить качество жизни пациентов как интегральной характеристики их соматического, психического и социального благополучия.

Заключение.

Как известно, нарушения ритма сердца встречаются почти у половины пациентов кардиологического профиля. При своей широкой распространенности они значительно ухудшают течение основного заболевания, качество жизни и прогноз у больных. Все чаще выявляются нарушения ритма и у пациентов без видимой патологии сердца. Среди всех аритмий выделяются жизнеопасные аритмии, которые представляют непосредственную угрозу жизни пациентов. Особое место среди них занимают желудочковые тахиаритмии, являющиеся причиной до 80% внезапной смерти пациентов, подчас оказывающейся первым проявлением заболевания (Osborn М. J., 1996; Оганов Р. Г., Масленников Г.Я., 2000; Го-лицин С.П., 2001).

Широкая распространенность желудочковых нарушений ритма (ЖНР), ассоциированность некоторых их форм с внезапной аритмической смертью, отрицательное влияние на гемодинамику и способность и способность ухудшать течение других заболеваний делает проблему их изучения весьма актуальной (Мазур Н.А., 1985; Кушаковский М.С., 1992, 1998; Bayes de Luna et al., 1989).

Принципы лечения желудочковых аритмий у больных с ИБС в последнее десятилетие претерпели существенные изменения. Появление и начало клинического применения в 1980 году имплантируемых кардиовертеров- дефибрилляторов открыло новую эру в лечении желудочковых тахиаритмий. Техническое совершенствование имплантируемых устройств, клинический опыт применения методов катетерной аблации позволили существенно расширить возможности лечения больных с желудочковыми тахикардиями, пересмотреть тактику лечения ЖТ у больных ИБС (Schuring L., 1994; Бокерия JI.A., 1997, Бокерия JI.A., Ревишвили А.Ш., 2002).

Появление новых аспектов медикаментозного лечения, широкое клиническое внедрение имплантируемых кардиовертеров- дефибрилляторов, успехи хирургического лечения, первый опыт использования катетерной аблации требуют пересмотра диагностических и лечебных подходов к этой группе больных. Однако, в силу высокой стоимости имплантируемых устройств, эти операции не получили широкого распространения в России. Проблема психических изменений пациентов после имплантации кардиовертеров- дефибрилляторов или проведения катетерных методов лечения редко рассматриваются в современной отечественной научной литературе, но достаточно широко представлены в зарубежной. Однако, психологические и психиатрические исследования, посвященные данной проблематике, часто носят преимущественно- описательный характер и не до конца раскрывают природу изменений личности и статуса таких больных. В зарубежной научной литературе обнаруживается дефицит междисциплинарных исследований системного ха

213 рактера, отражающих психологические и клинико- психологические соотношения в системе «болезнь- организм- личность».

Изучение особенностей психического статуса больных с жизнеопасными нарушениями ритма сердца, нуждающихся в хирургическом лечении, разработка эффективных методов коррекции нервно- психических нарушений в послеоперационный период, включая пси-хофармакотерапевтический и психотерапевтический аспекты комплексного лечения, представляются малоизученными и весьма актуальными.

Необходимость разработки методологии применения современных методов психодиагностики для изучения динамики эмоционально- личностных особенностей и качества жизни больных с жизнеопасными нарушениями сердечного ритма после оперативного лечения, продиктовала логику и содержание данного исследования.

Целью настоящего исследования явилось изучение динамики психо- эмоционального статуса и качества жизни пациентов, страдающих жизнеопасными нарушениями ритма сердца, после хирургического лечения и разработка дифференциально- диагностических критериев для проведения программ профилактики психических нарушений и реабилитации пациентов с указанной патологией, включая психофармакологический и прихокоррекци-онный способы.

Дважды (до и после лечения) было обследовано 219 пациентов, получивших хирургическое и/или консервативное лечение по поводу жизнеопасных нарушений ритма сердца.

Средний возраст обследованных пациентов составил: 48,7±0,97 лег (у мужчин—49,5±1,5 лет, у женщин - 47,8±1,3 лет). Средняя продолжительность заболевания: 4,50+0,12 лет (у мужчин -4,52+0,26, у женщин -4,49±0,26 лет). Контрольную группу составили больные с различными видами аритмий, получавшие консервативное лечение.

Основные социально- демографические характеристики выборки распределялись следующим образом: большую часть выборки составили пациенты, состоящие в браке (69,4%), имеющие среднее (52,5%0) или высшее образование (47%), трудоспособные (56,8%), занимающиеся интеллектуальным трудом (51,1 %) Сомато-юпашческие особенности пациентов:

Среди обследованных пациентов преобладали больные с мерцательной аритмией - 26% , 16,4% пациентов имели в анамнезе одиночные и парные желудочковые экстрасистолы и парасистолы, синдром WPW отмечался у 14,6% пациентов, 10,9% пациентов имели коронарогенные желудочковые тахикардии и фибрилляции желудочков, 10,5% - АВ-узловую тахикардию, 9,6% пациентов страдали идиопатической желудочковой тахикардией, 7,3% пациентов - некоронарогенными желудочковыми тахикардиями и у 4,6% пациентов отмечалась предсердная тахикардия.

По характеру аритмий среди пациентов преобладала экстрасистолия - 57,1%, неустойчивая желудочковая тахикардия была отмечена у 21,2% пациентов, постоянная желудочковая тахикардия - у 12,4% обследованных, пароксизмальная желудочковая тахикардия - у 3,7%, постоянно-возвратная форма желудочковой тахикардии и фибрилляция желудочков была отмечена у 2,8% соответственно.

ИБС была выявлена у 37,4% пациентов, у 18,3% пациентов был установлен инфаркт в анамнезе, стенокардия была отмечена у 15,5 % пациентов. У большинства пациентов (69%) диагностировались сопутствующие соматические расстройства: гипертоническая болезнь (32,4%), ишемическая болезнь головного мозга (9,6%).

Установлено, что в 29,2% случаев больные уже имели в анамнезе ранее перенесенные операции, причем 5,5% пациентов пережили тяжелые кардиохирургические операции, а 8,2% больных ранее подвергались катетерным методам лечения (инвазивная кардиология). Остановка сердца в анамнезе была зафиксирована у 2,7% пациентов, а у 0,5% остановка была отмечена более 1 раза. Среди обследованных наследственность, отягощенная различными кардиологическими заболеваниями, была выявлена у 35,2% пациентов. Синкопальные эпизоды в анамнезе были отмечены у 6,4%, а более 1 раза - у 11,4%. 55,2% обследованных имели в анамнезе одну черепно-мозговую травму различной этиологии, 1,4% - более 1. У 59,4% были отмечены изменения на ЭЭГ.

88,13% обследованных больных получили различные виды хирургического лечения (выполнение катетерной деструкции и/ или постановка ИКД), 14,6% больных получали консервативное лечение различными кардиологическими препаратами для коррекции нарушений сердечного ритма, психофармакологическое лечение получили 30,1% пациентов.

Всем больным проводилось общеклиническое обследование, выполнялись клинические, биохимические и инструментальные исследования. Всем больным кроме общеклинических исследований выполняли ЭКГ в 12 отведениях. Оценку электрокардиограммы проводили на фоне синусового ритма и на фоне тахиаритмии. Оценивали морфологию комплекса QRS, электрическую ось сердца, переходную зону, соотношение и форму зубцов как синусовых, так и аритмических комплексов.

Соматическое состояние оценивалось в динамике: до начала того или иного вида лечения, перед выпиской и катамнестически, спустя 12-48 месяцев. Для оценки соматического состояния использовались данные обследования врачей двух специальностей: кардиологов и кардиохирургов.

В случае информированного согласия пациента принять участие в психологическом обследовании (после разъяснения психологом его задач) проводилась предварительная клинико-психологическая беседа и консультирование, направленные на сбор социально-психологического анамнеза, уточнение реальной жизненной ситуации больных с целью создания и укрепления мотивации к участию в экспериментально-психологическом обследовании, а также пояснение инструкций к психологическим методикам.

Для решения задач, поставленных в исследовании, использовались клинико-психопатологи-ческий, клинико-катамнестический и экспериментально- психологический методы исследования. При оценке психического состояния учитывались результаты собственного клинического и экспериментально- психологического исследования, а также данные, представленные врачами других специальностей.

Для исследования психических функций больных экспериментально- психологическим методом применялись следующие методики:

Интегративный тест тревожности (ИТТ) (Бизюк А.П., Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., 1997) для выявления уровня выраженности тревоги как ситуативной (реактивной) переменной и тревожности как личностно - типологической характеристики.

Самооценочная шкала депрессии В. Зунга (Zung W. et al., 1984, в адап тации Рыбаковой Т.Г., Балашовой Т.Н., 1988) для исследования степени выраженности депрессивных переживаний.

Mini-Mult - вариант многомерного опросника MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) для экспресс - диагностики личностных черт.

Шкала для психологической диагностики уровня невротической астении (УНА) (Вассерман Л.И. с соавт., 1998).

Опросник СВЛ (Степень вегетативной лабилыiocra)(VFXA) (Fohrenberg J., 1965) — методика для определения степени вегетативной лабильности.

Индикатор копипг-стратегий (Amirkhan J., 1990) - опросник, предназначенный для оценки выраженности базисных копинг-стратегий в структуре совладающего со стрессом поведения.

Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни («ТОБОЛ») (Вассерман Л.И. с соавт., 2001).

Краткий общий опросник оценки статуса здоровья (SF - 36) (Ware J. et al., 1992), предназначенный для исследования качества жизни, в особенности при наличии соматической патологией.

Психопатологическая симптоматика у больных была представлена, в основном, расстройствами невротического уровня. В клинической картине психопатологических нарушений преобладали:

Генерализованное тревожное расстройство (F 41.1 по МКБ — 10) — в 5% случаев от общей выборки. Для этих пациентов была характерна тревога, которая носила стойкий и генерализованный характер и не ограничивалась какими-либо определенными средовыми обстоятельствами. У данного контингента пациентов были отмечены: опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущения волнения, трудности в сосредоточении внимания), моторное напряжение (суетливость, дрожь, невозможность расслабиться), вегетативная лабильность (потливость, тахикардия, эпигастральный дискомфорт, головокружение). У 22 % пациентов отмечались панические расстройства (эпизодическая пароксизмальная тревога) (F- 41.0), для которых было характерно внезапное начало (без клинических проявления тахикардии), ощущение «очень быстро возрастающей тревоги», учащенное сердцебиение, гипергидроз, дискомфорт в эпигастральной области. Больные в момент приступа панической атаки, были обеспокоены непониманием происходящего с ними, полагая, что возникающий приступ - это приступ тахикардии, который повлечет за собой длительную невозможность его купирования и смерть (у 3% пациентов в анамнезе была клиническая смерть — фибрилляция желудочков). Вегето-соматический компонент панического расстройства, даже при уменьшении его остроты, у всех больных принимал постоянный характер, а его выраженность у 4 пациентов позволяла говорить о появлении признаков соматоформной вегетативной дисфункции (F 45.3).

Наличие смешанного тревожного и депрессивного расстройства (F 41.2 по МКБ - 10) было выявлено у 10% пациентов (от общей выборки), для которого было характерно присутствие симптомов как тревоги, так и депрессии, которые, однако, не являлись отчетливо доминирующими или выраженными настолько, чтобы была возможность определить диагноз. Как известно, данный вариант тревожного состояния носит название «свободно плавающей тревоги», для которого характерно ощущение неопределенного беспокойства, которое выражается в состоянии внутреннего напряжения, предчувствия несчастья и угрозы, которые часто провоцируются реальными незначительными конфликтами и фрустрирующими ситуациями. Постоянное внутреннее напряжение приводит к нарушениям в деятельности вегетативно — эндокринной системы, которая находится в постоянном возбуждении и готовности к борьбе и бегству, что, в свою очередь увеличивает состояние внутреннего напряжения.

У 5 % пациентов была диагностирована агорафобия (F- 40.0), которая проявлялась страхом самостоятельного передвижения, боязнью выхода из дома, неприязнью толпы, душных мест, поездок в транспорте (как в метро, так и в личных автомобилях). Больные испытывали боязнь ситуаций, чреватой опасностью возникновения панического приступа, а также страх оказаться в этот момент без помощи. Уровень страха заметно снижался, если больного сопровождал кто - то из родственников или друзей. Тяжесть агорафобии варьировала в широких пределах у наших пациентов: у 2% от обследуемых наблюдалась транспортная фобия (боязнь поездок на транспорте), у 4% пациентов — панагорафобия (страх остаться в одиночестве и тотальное ограничение любого самостоятельного передвижения).

Из общей выборки пациентов (219 человек) депрессивные расстройства наблюдались у 4% обследованных. Эта группа была представлена лицами старше 50 лет, с длительным анамнезом заболевания, в частности ИБС и развившейся на этом фоне мерцательной аритмии, которая носила, как правило, постоянный характер. Выявленный депрессивный эпизод легкой степени тяжести (F - 32.00. - без соматических симптомов), соответствовал общим критериям для депрессивного эпизода Иа этом фоне наблюдались снижение уверенности и самооценки, нарушение сна, понижение аппетита, субъективно ощущаемое нарушение психомоторной активности с некоторой заторможенностью, уменьшение способности обдумывать или концентрироваться, нерешительность. Госпитализация в стационар не вызывала положительных эмоций, возможность хирургической коррекции нарушений сердечного ритма положительно принималась, но сопровождалась тревожными опасениями.

Из общей выборки больных (219 человек) астенические и сомато-вегетативные расстройства отмечались у 20 % обследованных лиц (F - 48.0. - неврастения). Пациенты предъявляли жалобы на чувство усталости после небольшой умственной и / или легкой физической нагрузки, ощущали головокружение, невозможность расслабиться, раздражительность, расстройства сна.

Нозогении у пациентов были представлены преимущественно невротическими реакциями в виде тревожно-фобического синдрома, который клинически проявлялся тревожными опасениями по поводу исхода соматического заболевания, побочных эффектов терапии, возможностью социальной реабилитации. На фоне острых проявлений соматической патологии (часто повторяющихся трудно медикаментозно купируемых приступов аритмии), сопровождающихся нарушением жизненно важных функций (кровообращение, дыхание), тревожные опасения пациентов приобретали характер витального страха смерти. У больных, имеющих в анамнезе ИБС и/или ГБ, клиническая картина дополнялась ипохондрическими фобиями, фабула которыхвсегда была связана с наиболее тяжелыми проявлениями актуального соматического заболевания (на первый план у больных ИБС выступает страх повторного инфаркта, у лиц с артериальной гипертензией — страх инсульта и т.д.).

Гипернозогнозический вариант реакций у больных с ИБС, как правило, формировался, когда заболевание дебютировало инфарктом миокарда, стенокардией с частыми и продолжительными приступами, наличием мерцательной аритмии (постоянная форма мерцания предсердий), частой предсердной или желудочковой эксгграсистолией и парасистолией, для которых характерно постоянное ощущение неритмичности сердцебиений, сильные удары сердца и ощущение нехватки воздуха, не поддающимися «самопомощи», недостаточность кровообращения с частыми приступами сердечной астмы, эпизоды одышки, появление которых пациент не может связать с каким — либо существенным провоцирующим фактором.

Манифестация пшопозогнозических реакций у обследованных пациентов отмечалась в том случае, когда заболевание дебютировало нарушением сердечного ритма без коронарных катастроф в анамнезе (или только при 1 инфаркте миокарда без тяжелых осложнений, при пароксиз-мальной форме предсердной тахикардии или пароксизмальной форме мерцания предсердий, для которых характерно относительно небольшим числом сердечных сокращений и без других клинических симптомов (боль, ощущение нехватки воздуха и пр.)

У некоторых больных доминировали сенситивные идеи отношения. Пациенты замечали, что симптомы соматического страдания не просто заметны окружающим, но и вызывают у них «недоуменные», «осуждающие», «брезгливые» взгляды. Столь же «неблагоприятная» ситуация складывалась и на работе: пациенты констатируют изменившееся к ним отношение сотрудников - «сбросили со счетов», «избегают», «отворачиваются». У 5 пациентов сенситивные идеи отношения осложнялись развитием социофобий. Обнаруживалось избегающее поведение, ограничивающее круг общения близкими родственниками, «привыкшим» к болезненным симптомам.

Учитывая вышеизложенное, задачами психиатра в комплексном обследовании и лечении пациентов с нарушениями ритма сердца являлись: синдромальная и нозологическая оценка психических нарушений, лечение и профилактика подобных нарушений на послеоперационном э тапе.

В проведенном исследовании выделены следующие этапы психодиагностической и психокоррекционной работы с пациентами: 1. установление контакта с больным (как начальный и ориентировочный этап психологической коррекции); 2. проведение психодиагностического обследования (направлен на получение необходимой информации, обосновывающей правильное построение индивидуально ориентированных программ психокоррекции); 3. осуществление собственно психокоррекционных воздействий; 4. итоговое (катамнестическое) обследование на отдаленном этапе после лечения. Основными целями психокоррекционной работы являются следующие: 1. профилактика и лечение психических нарушений, препятствующих проведению лечения заболевания, полноценной адаптации больных; 2.оптимизация процесса психологической адаптации больных к изменившимся в связи с болезнью и/ или проведенным лечением, особенно при тяжелой патологии сердца. Психотерапевтическое воздействие осуществлялось на всех этапах лечения. Конкретные задачи и цели психотерапии, форма и содержание определялись в первую очередь: особенностями психического состояния больных, личностной реакцией на заболевание, тяжестью соматического состояния, специфическими особенностями послеоперационного периода. С целью коррекции психических нарушений и ускорения психологической адаптации больных к изменившимся условиям жизни использовались методы симптоматической (рациональной) психотерапии. Психотерапевтическое воздействие осуществлялось в форме индивидуальной и групповой психотерапии. Индивидуальные психотерапевтические сеансы проводились на всех этапах заболевания и его лечения. Групповая психотерапия проводилась на стационарном этапе лечения. В дополнение к основным методикам психотерапии в необходимых случаях присоединялось использование приемов семейной психотерапии. Система психотерапевтического воздействия базировалась на индивидуальном подходе к каждому больному. Повышение эффективности психотерапевтического воздействия достигалось участием в психокоррекционной работе всех сотрудников кардиохирургического и кардиологических отделений. Были разработаны примерные схемы бесед с больными на разных этапах лечения для хирургов, кардиологов и среднего медперсонала.

На дооперационном этапе больным подробно разъяснялось, что для проведения подобных операций (постановка ИКД, выполнение ЭФИ и катетерной деструкции) необходим специальный кабинет, оснащенный рентгенотелевизионной установкой, мониторными системами для регистрации электрической и механической деятельности сердца, программируемым электрокардиостимулятором, дефибриллятором, набором инструментов для проведения катетеризации полостей сердца, а также специальными электродами. Пациентов информировали о том, что к катетерной деструкции относят ряд методов, при использовании которых очаг аритмии разрушают посредством какого-либо физического воздействия. Такие операции малотравматичны, т.к. для их проведения не требуется вскрытия грудной клетки. Непосредственно перед операцией необходимо установить точно место нахождения аритмогенного очага или дополнительных путей проведения импульсов. Это осуществляют с помощью эндокардиального (внутрисердечного) электрофизиологического исследования. Затем в полость сердца через вены вводят тонкий катетер (под местной анестезией, т.к. больной должен прибывать в ясном сознании) и воздействуют на источник аритмии. Большое количество вопросов со стороны больных и трудности понимания того или иного способа лечения были связаны с особенностями электро ф из и ол о га и и кровоснабжения сердца в условиях наличия аритмогенного очага и осложнений с этим связанных.

Учитывая специфические особенности новых методов коррекции нарушений сердечного ритма, больным предлагалась небольшая инструкция для дальнейшего самостоятельного изучения. Большое внимание уделялось эмоциональному состоянию больных и особенностям аффективных реакций. Основной целью психотерапии в раннем послеоперационном периоде являлась профилактика патологических личностных реакций на проведенное лечение. Психотерапевтическое воздействие было направлено на: формирование адекватного отношения к послеоперационному состоянию, уменьшение повышенной тревожности, выработку активных личностных позиций по отношению к заболеванию, психологическую подготовку больных к положению амбулаторных пациентов. Основными целями второго (поддерживающего) этапа психотерапевтической помощи являлись: поддержание достигнутого уровня психологической адаптации, осуществление психопрофилактических и психокоррекционных мероприятий с целью укрепления адекватных личностных позиций в отношении заболевания, психологическая подготовка к возможной повторной катетерной деструкции или замене ИКД. Фармакологическое лечение (атаракс, коак-сил, рексетин) пациентов с нарушениями ритма сердца осуществлялось на послеоперационном и амбулаторном этапах лечения. Выбор лекарственного средства, оптимальной терапевтической дозы, продолжительности курса лечения зависели от ряда факторов ведущего психопатологического синдрома, выраженности психопатологических расстройств, соматического состояния больных.

По результатам катамнеетичеекого клинико-психопатологического обследования было установлено значительное снижение частоты психических расстройств, которое, однако, не позволяло говорить об их полном устранении. Так же, как и на дотерапевтическом этапе после лечения психопатологическая симптоматика у исследуемых больных была представлена, в основном, расстройствами невротического регистра.

У 5 % пациентов нами были отмечены панические расстройства Описанная группа больных имела в анамнезе не одну хирургическую коррекцию нарушенного сердечного ритма. Это объяснялось обстоятельствами, связанными с недостаточной эффективностью катетерной деструкции: иногда не удается точно установить место, где находится небольшой аритмогенный очаг, у одного пациента может быть несколько очагов аритмии, очаг очень большой (например, после инфаркта миокарда), и его не удается разрушить, мощность воздействия оказывается недостаточной.

После проведенного лечения в группе больных, получивших лечение катетерными методами, не было выявлено смешанного тревожного и депрессивного расстройства (F 41.2 по МКБ — 10) которое на дотерапевтическом этапе отмечалось у 10%, что, возможно, объясняется проводимой с этой группой пациентов когнитивно - поведенческой терапией и использованием психофармакотерапии.

Из общей выборки пациентов (219 человек) депрессивные расстройства были выявлены до начала лечения у 4% обследованных. Выявленный нами депрессивный эпизод легкой степени тяжести (F - 32.00. - без соматических симптомов), соответствовал общим критериям для депрессивного эпизода. После проведенного лечения в группе пациентов, получивших катетерные методы лечения, нами не было выявлено депрессивных расстройств, однако, в группе с ИКД у 2 человек отмечались депрессивные эпизоды легкой и средней степени тяжести, что, возможно, объясняется тяжелым соматическим состоянием пациентов, осознание ими тяжести своего положения, неоднократным срабатыванием прибора неверием в отсутствие витальной угрозы.

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что проведенная терапия, значительно снизив уровень витальной угрозы, ослабив симптоматику основного заболевания и тем самым уменьшив его обременительность для пациента, приводила к стабилизации позитивного настроения больных, снижению эмоционального напряжения и сопутствующих признаков активации вегетативной нервной системы.

О стабилизации эмоционального состояния больных свидетельствуют данные об отчетливой положительной динамике показателей личностной тревожности, отражающей относительно устойчивые особенности реагирования на воздействие стрессоров. Если до терапии показатели личностной тревожности приближались к «пограничным» значениям, то есть, свидетельствовали об определенной «тревожной готовности» личности (некоторой сенситивности, впечатлительности, легкой фрустрируемости), то после терапии для большинства пациентов был характерен устойчиво позитивный фон настроения при отсутствии выраженных признаков повышенной ранимости, мнительности, склонности к неоправданным опасениям и страхам.

Ослабление ситуативной тревожности как актуального эмоционального состояния могло бьггь обусловлено как снижением уровня личностной тревожности, так и изменением ситуации обследования: первый этап обследования совпадал с периодом подготовки к лечению (в большинстве случаев хирургическому), что, безусловно, отражалось на эмоциональном состоянии больных, придавая их переживаниям тревожный оттенок. При катамнестическом обследовании симптоматика основного заболевания, предстоящая операция и связанная с ней неопределенность уже у большинства пациентов не представляли угрозу их благополучию, а, следовательно, не могли вызывать у них тревожные переживания.

Следует также отметить, что после лечения отмечалось статистически достоверное (р < 0,01) снижение показателей по всем вспомогательным шкалам личностной тревожности, причем в наибольшей мере - по шкалам эмоционального дискомфорта (ЭД), склонности к тревожно-фобическим реакциям (ФОБ) и шкалы тревожной оценки перспектив (ОП).

Указанные изменения можно объяснить относительной стабилизацией соматического состояния пациентов, формирующего у них более позитивное видение настоящего, и наличием благоприятного медицинского прогноза, формирующего более оптимистическое видение будущего. Достоверной, но относительно менее выраженной оказалась динамика компонентов личностной тревожности, связанных с астеническими проявлениями (ACT}: и до, и после терапии устойчивая тревожно-астеническая симптоматика занимала центральной место в структуре личностной тревожности, при этом даже в катамнезе показатели выраженности астенического компонента приближались к значениям, «пограничным» с высокими показателями.

Выраженная редукция астенического компонента личностной и ситуативной тревожности отмечалась лишь у пациентов, которым были имплантированы кардиовертеры-дефибрилляторы, однако астения сохраняла доминирующее положение в структуре тревожности. Это объясняется тем, что хирургическое вмешательство у этой категории пациентов было наиболее серьезным, то есть, приводило к наиболее существенным позитивным изменениям соматического состояния больных, наиболее выраженной редукции симптомов нарушения сердешюго ритма, а, следовательно, и сопутствующей астенической симптоматики.

И до, и после терапии эмоциональный статус больных характеризовался, тем не менее, выраженностью проявлений астенических расстройств, что, по нашему мнению, обуславливается тяжестью соматического диагноза и / или возрастом пациентов (старше 70 лет).

Уровень депрессии пациентов на этапе после лечения уменьшился до 37,18 ± 0,47 баллов, т.е. отмечалась отчетливая тенденция к его снижению (р < 0,001). Значимость выявленной динамики показателя выраженности депрессивной симптоматики у больных с нарушениями сердечного ритма приближался к зоне «пограничных» значений (50 баллов), то есть, позволял предположить тенденцию к сниженному настроению и иными проявлениям субдепрессивного состояния.

Достоверная динамика показателей выраженности депрессивной симптоматики обнаруживалась у всех пациентов вне зависимости от использованных методов лечения. Так, для больных, после консервативного лечения этот показатель составил 39,7 ±1,7 баллов, после лечения катетерными методами: 36,4 ±0,5, после имплантации ИКД: 39,35 ±1,36 (при р <0,001).

Уменьшение проявлений субдепрессивного состояния (подавленности, раздражительности, неудовлетворенности актуальной жизненной ситуацией), по-видимому, обусловлено улучшением соматического состояния больных, что представляется особенно важным в подгруппе больных с наиболее тяжелым соматическим статусом — больных с ИКД.

По результатам катамнестического обследования была выявлена достоверная положительная динамика показателей астенического симгггомокомплекса (р < 0,001), а также отчетливое снижение уровня вегетативной лабильности. Так, для больных после консервативного лечения этот показатель составил 18,79± 1,47, после лечения катетерными методами: 17,11 ±0,54, после имплантации ИКД: 18,79 ±1,38 баллов (р <0,001).

При катамнестическом обследовании были получены данные, свидетельствующие о достоверном снижении показателей по всем шкалам опросника СМОЛ, за исключением шкал К (коррекции) и PD (психопатии), что может свидетельствовать о редукции общей эмоциональной напряженности и разнообразных проявлений нарушения психической адаптации (р <0,05).

Наиболее выраженная позитивная динамика отмечалась по шкалам «ипохондрии» и «истерии», что, по-видимому, указывает на ослабление эгоцентрической фиксации больных на своем физическом состоянии, ослаблении признаков тревожной мнительности, склонности чутко реагировать на любые интероцептивные ощущения, прежде всего со стороны сердца.

Огчетливая позитивная динамика отмечалась в группе больных получивших консервативное лечение - преимущественно по шкале HS («ипохондрии») и HY («истерии»); в группе больных, получивших катетерные методы лечения, - преимущественно по шкалам HS («ипохондрии»), D («депрессии»), HY («истерии»), РА («паранойи»), РТ («психастении»), SC («шизофрении»); в группе больных с ИКД — преимущественно по шкалам по шкалам HS («ипохондрии»), D («депрессии»), HY («истерии»).

Положительная динамика была отмечена во всех группах больных и была связана преимущественно с ослаблением фиксации пациентов на состоянии своего здоровья, тревожных переживаний в связи с заболеванием, повышенной чувствительности к соматическим ощущениям. Это представляется вполне закономерным ввиду стабилизации соматического состояния больных и устранения витальной угрозы.

После лечения также отмечалось значительное ослабление дезадаптивных гипернозогнозических тенденций в структуре ВКБ, а также усиление адаптивных и гипонозогнозиче-ских компонентов. Наиболее выраженная положительная динамика отмечалась по шкалам тревожного, ипохондрического и анозогнозического отношения к болезни, что свидетельствует о значительном снижении интенсивности страхов и опасений в связи с болезнью, устранении постоянной озабоченности своим состоянием здоровья и обретением возможности более спокойного, рационального отношения к теме болезни.

На этапе после лечения преобладающими типами отношения к больных с нарушениями сердечного ритма оказались гармоничный (ведущий у 25,6% больных), эргопатический (ведущий у 21% больных), анозогнозический (ведущий у 19,6%), а также сенситивный (ведущий у 15,1%). Диффузный тип отношения к болезни встречался у 6,4%. При этом у 41,6% больных отмечались существенно выраженные признаки нарушения адаптации к заболеванию преимущественно в форме гипернозогнозических реакций сенситивного характера, проявляющихся чувством неловкости; ранимости в связи с болезнью, стремлением скрывать от окружающих факт заболевания, боязнью вызвать своим заболеванием негативную реакцию, прежде всего, оскорбительную жалость.

После проведенной терапии достоверно снизилась частота таких типов отношения к болезни как тревожный (р < 0,001) и диффузный (р < 0,05), достоверно чаще диагностировался анозогнозический вариант ВКБ (р < 0,01).

Общее снижение по шкалам гипернозогнозического отношения к болезни свидетельствует о частичном преодолении нарушения психической адаптации, ослаблении раздражительности, подавленности, дисфоричности, апатии и эгоцентрической фиксации в связи с заболеванием, обретении уверенности в своих силах.

В группе больных, получивших лечение катетерными методами, отмечалась выраженная позитивная динамика ВКБ, преимущественно за счет ослабления гипернозогнозических тенденций разной аффективной модальности. Если до лечения, в структуре ВКБ важное место занимали тревожно-ипохондрический, неврастенический и эгоцентрический компоненты, отражающие серьезную озабоченность своим состоянием здоровья, раздражительностью и опасениями, связанными как с самим заболеванием, так и с его лечением, то при катамнестическом обследовании эти переживания становились существенно менее выраженными. Это представляется вполне закономерным ввиду стабилизации соматического состояния больных, успешном проведении процедуры катетерной аблации, существенном расширении функциональных возможностей.

Как и у больных группы консервативного лечения, у больных, получавших лечение катетерными методами, относительно устойчивым оказался сенситивный компонент ВКБ, что указывает на сохранение значимости темы болезни в мыслях и переживаниях больных, боязни негативной реакции окружающих на факт болезни, способствующей формированию чувства личной ущербности.

Динамика ВКБ у больных с ИКД осуществлялась в первую очередь за счет снижения интенсивности острых тревожных реакций на болезнь и эгоцентрической фиксации на своем состоянии. На этапе до терапии именно тревожно-ипохондрический симптомокомплекс выступал в качестве стержневого в структуре ВКБ у больных с показанием к имплантации кардиовергеров-дефибрилляторов. Несмотря на выраженность компенсаторных эргопатически-сенситивных тенденций, то есть, стремлении скрывать от окружающих факт болезни и компенсировать мнимую «ущербность» активной деятельностью, больные испытывали серьезные опасения, навязчивые страхи в связи с болезнью. Повышенное сознание болезни, невозможность избавиться от мыслей о ее тяжелых последствиях и предстоящем лечении проявлялась и в наиболее низких показателей по шкале «анозогнозии».

После терапии для больных с ИКД по сравнению с больными, получавшими другие виды лечения, оказались характерны наиболее выраженные негативные переживания в связи с заболеванием, что, по-видимому, обусловлено наличием имплантированного устройства и чувством зависимости от него, опасением внезапных электрических разрядов и одновременно боязнью его несрабатывания в нужный момент. И до, и после терапии больные с ИКД имели наиболее высокие (по сравнению с остальными пациентами) показатели по шкапам тревожного, ипохондрического и эгоцентрического отношения к болезни, что обусловлено изначально наиболее высоким уровнем витальной угрозы и наиболее стойкими последствиями терапии (работа кардиовертера-дефибриллятора).

Вместе с тем, в связи с проведенным лечением обнаруживались новые феномены тревожно-фобического характера, которые мы квалифицировали как специфические (изолированные) фобии (F40.2). Больных с подобными расстройствами можно разделить на две группы: первая группа представлена пациентами, у которых проведенная катетерная аблация не позволила получить стойкого положительного эффекта, что потребовало повторного хирургического вмешательства, вторую группу составили пациенты с имплантированным КД, продемонстрировавшие острую эмоциональную реакцию на его срабатывание (электрический шок).

Следует отметить, что при анализе различий между пациентами с разными вариантами аритмии на этапе после лечения были выявлены достоверные различия по степени выраженности сенситивного компонента в структуре ВКБ (р < 0,05): пациенты с идиопатическими желудочковыми тахикардиями после терапии были в наибольшей мере склонны испытывать чувство внутреннего дискомфорта в связи с болезнью и скрывать факт болезни от окружающих. Тема болезни оставалась для них весьма значимой, несмотря на стремление обходить ее в разговорах с окружающими и попытки сохранять образ «здорового человека». Иными словами, для больных с идиопатическими желудочковыми тахикардиями в наибольшей мере был характерен конфликт субъективной значимости болезни и боязни негативной реакции окружающих (в том числе чувства жалости) на их заболевание. Как отмечалось ранее, есть основания полагать, что подобная «щепетильность», ранимость больных частично обусловлена идиопатической природой их соматического страдания, неопределенностью диагноза, порождающая недоверие к врачам, чго делало реакцию пациентов на болезнь наиболее острой и эмоционально насыщенной.

С другой стороны, наименьшая ранимость в связи с заболеванием отмечалась у пациентов с предсердной тахикардией, у которых в целом обнаруживался наиболее высокий уровень психосоциальной адаптированности, стабильности эмоционального фона и гармоничного отношения к болезни.

По результатам катамнеетичеекого обследования было выявлено усиление тенденций к рациональному проблемно-ориентированному поведению и использованию внешних (социальных) ресурсов при разрешении жизненных проблем: показатели, отражающие склонность к проблемно-разрешающему поведению повысился до 29,76 ± 0,23(р<0,01), а показатель, отражающий тенденцию к поиску социальной поддержки повысился до 24,5 ± 0,33 (р<0,001), показатель избегания проблем остался неизменным. Полученные данные свидетельствуют о преобладании конструктивных стилей стресс-преодолевающего поведения и широких адаптивно-компенсатогорых возможностях больных.

Динамика стилей совладающего со стрессом поведения у больных, получавших разные виды лечения, определялась преимущественно более частым использованием стратегий рационального разрешения актуальных проблем и обращением к внешним ресурсам преодоления стресса в форме социальной (информационной, эмоциональной, действенной) поддержки.

По результатам катамнеетичеекого обследования качества жизни больных с нарушениями ритма сердца с помощью опросника SF — 36 отмечалась существенная позитивная динамика (р < 0,01) удовлетворенности пациентов различными сторонами своей жизнедеятельности. Так, в частности, респонденты положительно оценивали свою физическую активность — шкала ФА (субъективная оценка объема повседневной физической активпо

226 сти), состояние общего здоровья - шкала 03 ( субъективная оценка общего состояния здоровья на момент обследования), жизнеспособность - шкала ЖС (субъективная оценка жизненного тонуса), социальную активность - шкала СА (субъективная оценка уровня своих взаимоотношений с друзьями, родственниками, коллегами по работе), психическое здоровье - шкала ПЗ (субъективная оценка своего настроения). Положительная оценка была дана респондентами и по обратным критериям: шкале РФ (субъективная оценка объема своей повседневной активности), шкале боли (характеризует роль субъективных болевых ощущений респондента в ограничении его повседневной деятельности), шкале РЭ (субъективная оценка степени ограничения своей повседневной деятельности, обусловленной эмоциональными проблемами).

Как следует из приведенных выше данных, наиболее высокие результаты по шкалам: ФА (физическая активность), 03 (общее здоровье), СА (социальная активность), итоговые физический и психический показатели, итоговый показатель качества жизни были отмечены у больных, которым была выполнена катетерная деструкция проводящих путей сердца. Можно предположить, что улучшение соматического состояния вследствие ликвидации аритмогенного очага (и последствий аритмии), стабилизация психологического статуса способствовали повышению указанных выше показателей. Больные, получившие консервативное лечение, по многим показателям занимали промежуточное место между больными с ИКД и больными, которым была выполнена катетерная деструкция. Однако, по шкалам РЭ (роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, прямой показатель) и РФ роль физических проблем в ограничении жезнедеятель-ности, обратный показатель), в группе больных, получивших консервативное лечение был получен самый высокий результат, что косвенно свидетельствует о прогрессировании заболевания (возможно появление сердечной недостаточности) и связанных с этим проблем эмоционального плана и личностного реагирования. В группе больных, получивших катетерную деструкцию проводящих путей сердца, был отмечен самый высокий результат по шкале Б (роль болевых ощущений в ограничении жизнедеятельности), что, возможно, объясняется определенным количеством больных с повторными деструкциями и вполне возможными, со слов больных, болевыми ощущениями (вплоть до парестезий).

В группе больных с ИКД был получен самый высокий результат по шкалам ПЗ (психическое здоровье) и ЖС (жизненная сила), что, возможно, объясняется устранением витальной угрозы в связи с имплантацией дефибриллятора и появлением субъективного ощущения «прилива» жизненных сил. Однако, по всем итоговым показателям самые высокие результаты были получены у группы больных, которым была выполнена катетерная деструкция проводящих путей сердца, что, возможно, объясняется устранением аритмогенного очага (как источника аритмии — причины внезапной смерти) и, связанного с этим улучшением соматического и психического состояния пациентов.

Следует отметить, что при анализе различий между пациентами с разными вариантами аритмии па этапе после лечения были выявлены достоверные различия по степени выраженности сенситивного компонента в структуре ВКБ (р < 0,05): пациенты с идиопатическими желудочковыми тахикардиями после терапии были в наибольшей мере склонны испытывать чувство неловкости в связи с болезнью и скрывать факт болезни от окружающих. Тема болезни оставалась для них весьма значимой, несмотря на стремелние обходить ее в разговорах с окружающими и попытки сохранять образ «здорового человека». Иными словами, для больных с идиопатическими желудочковыми тахикардиями в наибольшей мере был характерен кофликт субъективной значимости болезни и боязни негативной реакции окружающих (в том числе чувства жалости) на их заболевание. Как отмечалось ранее, есть основания полагать, что подобная «щепетильность», ранимость больных частично обусловлена идиопатической природой их соматического страдания, неопределенностью диагноза, порождающая недоверие к врачам, что делало реакцию пациентов на болезнь наиболее острой и эмоционально насыщенной.

С другой стороны, наименьшая ранимость в связи с заболеванием отмечалась у пациентов с предсердной тахикардией, у которых в целом обнаруживался наиболее высокий уровень психосоциальной адаптированности, стабильности эмоционального фона и гармоничного отношения к болезни.

При сравнении выраженности динамики эмоционально-личностного состояния у больных с разными вариантами аритмии была выявлены следующие различия, имеющие кли-нико-психологическое значение: у больных отмечалась неодинаковая динамика по шкале выраженности фобического компонента личностной тревожности (ФОБ) (р < 0,01) (опросник ИТТ): максимальное снижение показателей отмечалось у больных с трепетанием предсердий. Исходно у этой категории пациентов он был несколько более выражен: по интенсивности устойчивых фо-бических тенденций больные уступали лишь пациентам с идиопатическими тахикардиями. По-видимому, выраженность этого компонента личностной тревожности у больных с трепетанием предсердий объяснялась высоким уровнем витальной угрозы, постоянным тревожным ожиданием изнуряющих и опасных приступов фирилляции предсердий. Полученные данные свидетельствуют о том, что стабилизация соматического состояния пациентов привела к значительному облегчению их страданий, в особенности их острого ощущения угрозы, которое несете заболевание.

Отмечалась неодинаковая динамика по шкале невротической астении (УНА) (р = 0,06): максимальное снижение степени выраженности неврастенической симптоматики отмечалось у больных с трепетанием предсердий, идиопатической и некоронарогенной желудочковой тахикардией, что, по-видимому, обусловлено исходно наиболее выраженными признаками астении у этих групп пациентов в связи с объективной тяжестью заболевания и интенсивности эмоциональной реакции на него. Устранение обременительной соматической симптоматики, а следовательно соматогенных и психогенных факторов неврозопо-добных астенических сомато-вегетативных нарушений и приводило к существенному повышению жизненного тонуса, физической и умственной работоспособности больных, расширении их функциональных возможностей, что отразило значительное снижение показателей вероятности невротической астении. С другой стороны, минимальное изменение рассматриваемой симптоматики отмечалось у больных с предсердной тахикардией и коронарогенными желудочковыми тахикардиями и фибрилляцией желудочков, причем у первых незначительная динамика объяснялась, по-видимому, исходно слабой выраженность соответствующих симптомов, а в последнем случае речь шла о стойких астенических расстройствах, обусловленных массивностью поражения сердечно-сосудистой системы.

По результатам статистического анализа отмечалась неодинаковая динамика по шкалам выраженности эргопатического ВКБ (р < 0,05) (опросник «ТОБОЛ»): по результатам катамнестического обследования выраженность эргопатического компонента усиливалась только у больных с идиопатическими желудочковыми тахикардиями и больных с коронарогенными желудочковыми тахикардиями и фибрилляцией желудочков, для которых исходно были характерны наиболее низкие показатели по соответствующей шкале. По-видимому, в нервом случае подобная динамика объясняется снижением интенсивности негативных переживаний в связи с заболеванием, ослаблением острой эмоциональной реакции на болезненную симптоматику и, как следствие, преодолением ограничительного, «щадящего» поведения, обусловленного страхом возникновения симптомов аритмии, тем более идиопатического генеза. Во втором случае речь, по-видимому, идет об объективном расширении функциональных возможностей больных с тяжелой патологией сердца и их настойчивым стремлением компенсировать собственную физическую несостоятельность.

У пациентов с разными вариантами аритмии выявлялась неодинаковая динамика выраженности дисфорического компонента в структуре ВКБ (р < 0,05): наиболее выраженное ослабление дисфорических переживаний в связи с заболеванием отмечалось у больных с одиночными и парными экстрасистолами и парасистолами, менее выраженным, но так же существенным было снижение степени выраженности дисфорического компонента ВКБ к больных с АВ-узловой тахикардией и идиопатической желудочковой тахикардией. Исходной у этих больных выявлялась наиболее отчетливая дисфорическая раздражительность, чувство «несправедливости» судьбы. Примечательно, что соматический статус этих больных соответствовал умеренной (не высокой) степени тяжести. По-видимому, именно этим «промежуточным» положением больных, то есть, незначительным снижением их функциональных возможностей (по сравнению со здоровыми людьми) объяснялась подобная реакция на болезнь, имеющая интерпсихическую направленность и связанная с нарушениями социальной адаптации. Снижение ограничительной роли заболевания и повышение социальной конкурентоспособности больных приводило к значительному ослаблению дисфорических переживаний в связи с соматическим недугом.