Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Неоднородность процессов реполяризации в прогнозе жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца у больных с полной атриовентрикулярной блокадой до оперативного вмешательства и в ранние сроки после имплантации электрокардиостимулятора

На правах рукописи

Понбмаренко Виталина Борисовна

НГЕО Д НОРОДНОСТЬ ПРОЦЕССОВ-РЕПОЛЯР.ИЗАЦИИ____

" В ' П ^О ГГШ^ И37ТЕОТГАС Н Б1Х Ж Е Л У ДО Ч К О В Ь! X '*™"" :

НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ПОЛНОЙ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ БЛОКАДОЙ ЦО ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА И В РАННИЕ

СРОКИ ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ ——----Э-ЛЕК-ТРвК-А-РДИееТ-ЙЛ\УЛЯ-ТОРА-___

14.00.44 — Сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 — Кардиология

----—АВТОРЕФЕРАТ-------——

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва — 2002

Работа выполнена в Институте хирургии имени А. В. Вишневского РАМН

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор Жданов Андрей Михайлович доктор медицинских наук, профессор Шестаков Вячеслав Александров

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Баранов Анатолий Петрович доктор медицинских наук, профессор Крастин Олег Андреевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова

Защита состоится 13 июня 2002 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 001.019.01 в Институте хирургии име А. В. Вишневского РАМН

Адрес 113811 г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирург имени А. В. Вишневского РАМН

Автореферат разослан « . . » 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Шульгина Н. ^

Р//УС Р 9

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Желудочковые тахиаритмии являются основной причиной неожиданной остановки кровообращения (75-80%) и внезапной сердечной смерти (Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology, 2001). У больных с пароксизмами желудочковой тахикардии при отсутствии лечения частота внезапной сердечной смерти составляет 68-84% (Swerdlow CD et al, 1983). У больных с приобретенной полной атриовентрикулярной блокадой (ПАВБ) нарушение проводимости может не являться причиной неожиданной остановки кровообращения. По статистике, асистолия у больных с брадиаритмиями является причиной неожиданной остановки кровообращения только в 15-20% случаев. Как правило, приобретенное нарушение проводимости является одним из проявлений более обширного повреждения рабочего миокарда. Поэтому значительно чаще причиной неожиданной остановки кровообращения у больных с брадиаритмиями и нарушенной функцией левого желудочка являются жизнеопасные желудочковые нарушения ритма сердца (Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology, 2001). Внезапная смерть у больных с приобретенной атриовентрикулярной блокадой высоких степеней, наряду с инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью, является одной из основных причин летальных исходов. Так, в исследовании Shen W-K et al., 1994 было показано, что у 13% больных с атриовентрикулярной блокадой высоких степеней после имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС), именно внезапная сердечная смерть явилась причиной летального исхода. Важнейшей причиной неожиданной остановки кровообращения у больных с имплантированным ЭКС являются злокачественные желудочковые нарушения ритма сердца (Zehender М et al., 1992). Одним из главных путей снижения частоты внезапной сердечной смерти служит выявление больных с высоким риском возникновения желудочковых тахиаритмии.

В последние годы большое внимание уделяется изучению дисперсш (вариабельности, разброса) величины интервала QT. Дисперсия интервала Q1 отражает неоднородность процессов реполяризации (HP) и являета показателем, который используется для риск-стратификации больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца в отношении внезапной смерти (Никитин ЮП, Кузнецов АА., 1998, Statters DJ et al, 1994). У больных с увеличенной дисперсией интервала QT высока вероятность развития жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца (ЖНРС) и внезапной смерти. Большинство сравнительных клинических исследований показали высокую прогностическую значимость увеличенной дисперсии интервала QT у больных с синусовым ритмом в отношении возможности возникновения у них желудочковых аритмий: желудочковой экстрасистолии высокой градации (Tieleman RG et al., 1995), желудочковой тахикардии (Lee К Wet al., 1997), фибрилляции желудочков (Paventi S et al., 1999). Аналогичные данные получены у больных с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (Moubarak JB et al., 2000).

Однако принципиальная возможность использования HP в качестве прогностического фактора возникновения жизнеопасных ЖНРС у больных с ПАВБ изучена не была.

Цель исследования. Определить прогностическую ценность неоднородности процессов реполяризации в возникновении жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца у больных с приобретенной полной атриовентрикулярной блокадой до оперативного вмешательства и на фоне постоянной электрокардиостимуляции в раннем послеоперационном периоде при расчете дисперсии QT и/или дисперсии JT.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ неоднородности процессов реполяризации с использованием расчета дисперсии QT и/или дисперсии JT у здоровых лиц и больных врожденной полной атриовентрикулярной блокадой

(не имеющих признаков поражения рабочего миокарда и пороков сердца) в условиях брадикардии.

2. Сопоставить величину дисперсии интервала ОТ и/или дисперсии интервала .1Т с частотой возникновения жнзнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца (по данным холтеровского мониторирования ЭКГ) у больных с приобретенной полной атриовентрикулярной блокадой до оперативного вмешательства и в ранние сроки после имплантации электрокардиостимулятора.

3. Выбрать оптимальный меч од расчета дисперсии интервала ОТ л/или дисперсии интервала ,1Т у больных с приобретенной полной атриовентрикулярной блокадой до и после имплантации электрокардиостимулятора.

4. Исследовать динамику дисперсии интервала ОТ и/или дисперсии интервала .1Т у больных с приобретенной полной атриовентрикулярной блокадой до оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде после имплантации электрокардиостпмулятора.

Научная повита работы. Впервые выбран оптимальный метод расчета дисперсии интервала ОТ у больных с приобретенной полной атриовентрикулярной блокадой до и после имплантации электрокардиостимулятора. Проведен сравнительный анализ показателей неоднородности процессов реполяризации у здоровых лиц и больных врожденной полной атриовентрикулярной блокадой в условиях брадикардии, что позволило определить диагностическую точку разделения (т.е. «допустимые» и патологические значения) величины дисперсии интервала ОТ и дисперсии интервала .1Т у больных с приобретенной полной атриовентрикулярной блокадой. Впервые у больных с приобретенной полной атриовентрикулярной блокадой сопоставлена величина дисперсии интервала ОТ и дисперсии интервала .)Т с наличием желудочковых нарушений ритма сердца по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, что позволило

определить прогностическую ценность неоднородности процессо! реполяризации у больных с приобретенной полной атриовеятрикулярно! блокадой и вероятность возникновения у них жизнеопасных желудочковы: нарушений ритма сердца.

Практическая ценность работы. Риск-стратификация позволит выявит! группу высокого риска для возникновения жизнеопасных желудочковы; нарушений ритма сердца среди больных с полной атриовентрикулярно! блокадой, что позволит определить дальнейшую тактику ведения таки> больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Проведенные исследования подтверждают принципиальнук возможность использования показателей неоднородности процессо! реполяризации, полученных при обследовании больных врожденной полное атриовентрикулярной блокадой (не имеющих признаков поражения рабочего миокарда и пороков сердца) для определения «допустимых» и повышенных значений показателей неоднородности процессов реполяризации у больных с приобретенной полной атриовентрикулярной блокадой.

2. В практической медицине, для выявления неоднородности процессов реполяризации у больных с приобретенной полной атриовентрикулярной блокадой, предпочтительнее использовать дисперсию интервала ОТ, полученную при измерении трех последовательных интервалов ОТ.

3. У больных с приобретенной полной атриовентрикулярной блокадой максимально «допустимое» значение дисперсии интервала ОТ, полученной при измерении трех последовательных интервалов ОТ, составляет 105 мс.

4. При обнаружении повышенных значений дисперсии ОТ, полученной при измерении трех последовательных интервалов ОТ, данный диагностический тест может быть использован как самостоятельный в прогнозе жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца у больных с

фиобретенной полной атриовентрикулярной блокадой до имплантации

'лектрокардиостимулятора.

5. При обнаружении «допустимых» значений дисперсии интервала QT, юлученной при измерении трех последовательных интервалов QT, 1спользовать данный диагностический тест у больных с приобретенной полной триовентрнкулярной блокадой до имплантации электрокардиостимулятора, шя прогноза возникновения жизнеопасных желудочковых нарушений ритма ердцав качестве самостоятельного, не рекомендуется.

6. У больных с приобретенной полной атриовентрикулярной блокадой, в ранние сроки после имплантации электрокардиостимулятора, дисперсия штервала QT, полученная при измерении трех последовательных интервалов

не может быть использована в клинической практике как диагностический ест в прогнозе жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совместном аседании проблемной комиссии 17.04 - «хирургия сердца и сосудов» 1нстнтута хирургии им. A.B. Вишневского РАМН, отделения хирургического ечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН, кафедры пропедевтики нутренних болезней лечебного факультета МГМСУ (2002).

Внедрение. Результаты диссертационного исследования внедрены в фактику работы отделения хирургического лечения сложных нарушений штма сердца и электрокардиостимуляции Института хирургии им. А. В. $ишневского РАМН и 28-го кардиохирургического отделения ГКБ №4.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 139 траницах и содержит введение и 6 глав: обзор литературы, описание методов и ¡атериалов исследования, результаты исследования и их обсуждение, зложенные в 4 главах, выводы, практические рекомендации и список итературы. Библиография включает 19 отечественных и 113 зарубежных

источника. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 6 рисунками, 33 диаграммами и 3 схемами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование включено 133 человека. Из них 23 человека не имели признаков патологии сердечно-сосудистой системы. Они были обследованы амбулаторно и составили первую группу. В неё вошли 11 мужчин и 12 женщин в возрасте от 18 до 24 лет. Их возраст составил в среднем 19,4 ± 1,7 лет. ЧСС е этой группе составила в среднем 77,4 ± 14,2 уд/мин.

Анализ сопоставимости показателей НР проводился путем сравнения показателей, полученных в первой группе (лица с синусовым ритмом и без признаков патологии сердечно-сосудистой системы) и показателей, полученных во второй контрольной группе (лица с ПАВБ, но без признакоЕ органического поражения рабочего миокарда).

Вторую группу обследованных составили 23 больных с врождённо? ПАВБ без признаков сердечной недостаточности, пороков сердца, синдроме удлиненного интервала ОТ и приступов Морганьи - Эдамса - Стокса (МЭС) Во вторую группу вошли 14 женщин и 9 мужчин в возрасте от 5 до 15 лет Средний возраст больных составил 9,5±3,9 лет. Все больные этой группы пс данным ЭКГ имели ПАВБ проксимального типа с ЧСС от 38 уд/мин дс 55 уд/мин. Средняя ЧСС составила 47,6±6,1 уд/мин. Все больные врожденно! ПАВБ обследованы в Федеральном детском центре диагностики и леченш нарушений ритма сердца при Московском научно-исследовательско\ институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения РФ £ период с 2000 по 2001 гг. Так как у больных этой группы не было выявленс приступов МЭС, удлинения интервала ОТ и признаков сердечно? недостаточности, имплантация ЭКС им не проводилась.

Вторая группа (лица с ПАВБ, но без признаков органического пораженш рабочего миокарда) сформирована для определения диагностической точкр разделения НР. Определение диагностической точки разделения позволилс

выявить «допустимые» и повышенные значения показателей НР при нарушении атриовентрикулярной проводимости высоких степеней, сопровождающихся брадикардией.

87 из обследованных нами больных имели приобретенную ПАВБ. Все больные с приобретенной ПАВБ находились на стационарном лечении в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Института хирургии имени А. В. Вишневского РАМН- в период с 2000 по 2001 гг.

Все больные с приобретенной ПАВБ в анамнезе имели документированную ишемическую болезнь сердца (ИБС). Диагноз нарушения атриовентрикулярнои проводимости ставился на основании данных ЭКГ. По результатам обследования определялись показания к имплантации ЭКС.

Все больные с приобретенной ПАВБ были разделены на две группы и составили, соответственно, 3-ю и 4-ю группы обследованных.

В третью группу вошло 30 человек (15 женщин и 15 мужчин) в возрасте эт 41 года до 90 лет с диагнозом приобретенной ПАВБ. Средний возраст доставил 69,3±13,7 лет. У всех больных причиной развития ПАВБ явилась ИБС. Давность ПАВБ колебалась от нескольких дней до двух лет и составила, в среднем, 8,4+2,1 месяца. ЧС'С в группе колебалась от 22 до 56 уд/мин и :оставила, в среднем, 39,5±8,4 уд/мин. У 20 больных на ЭКГ выявлено нарушение внутрижелудочковой проводимости и ПАВБ была расценена как остальная. У 10 больных нарушений внутрижелудочковой проводимости не выявлено и ПАВБ была расценена как проксимальная. Всем 30 больным третьей группы произведена имплантация постоянного ЭКС. 20 больным шплантированы ЭКС, работающие в режиме УУ1 (изолированная стимуляция зравого желудочка, запрещаемая Я-волной). Остальным 10 больным шплантированы ЭКС, работающие в режиме ООО (последовательная тредсердно-желудочковая стимуляция, запрещаемая Р и Я-волнами). \нтиаритмическая терапия, способная повлиять на продолжительность

интервала QT, больным третьей группы после имплантации ЭКС не проводилась. Третья группа сформирована для оценки методов расчета показателей неоднородности процессов реполяризации.

В 4-ю группу вошло 57 человек (31 женщина и 26 мужчин) в возрасте от 53 до 89 лет с приобретенной ПАВБ, развившейся на фоне ишемической болезни сердца (ИБС). Средний возраст составил 72,3±7,0 лет. Давность ПАВБ колебалась от нескольких дней до четырех лет и составила, в среднем, 7,2±1,5 месяца. ЧСС в группе колебалась от 22 до 56 уд/мин и составила, в среднем, 37,6+6,2 уд/мин. У 20 больных ПАВБ протекала с приступами МЭС, 3 больных сознание не теряли, 34 больных испытывали состояния, близкие к потере сознания. У 47 больных на ЭКГ выявлено нарушение внутрижелудочковой проводимости и ПАВБ была расценена как дистальная. У 10 больных нарушений внутрижелудочковой проводимости не выявлено и ПАВБ была расценена как проксимальная. Всем 57 больным четвертой группы произведена имплантация постоянного ЭКС. 39 больным имплантированы ЭКС, работающие в режиме VVI (изолированная стимуляция правого желудочка, запрещаемая R-волной). Остальным 18 больным имплантированы ЭКС, работающие в режиме DDD (последовательная прсдсердпо-желудочковая стимуляция, запрещаемая Р и R-волнами). Антиаритмическая терапия, способная повлиять на продолжительность интервала QT, больным четвертой группы после имплантации ЭКС не проводилась. Четвертая группа была сформирована для: выявления изменений показателей HP после имплантации ЭКС; определения прогностической ценности HP в возникновении жизнеопасных ЖНРС до оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде после имплантации ЭКС.

К жизнеопасным ЖНРС относили «потенциально злокачественные» и «злокачественные» по классификации J. Bigger, 1984.

Прогностическая ценность HP в возникновении жизнеопасных ЖНРС оценена у 30 из обследованных 57 больных. У всех 30 больных до имплантации ЭКС выявлены ЖНРС. У 17 больных они были признаны жизнеопасными. Из них у 4 больных развилась фибрилляция желудочков, у 8 больных по данным мониторирования ЭКГ по Холтеру или ЭКГ покоя зарегистрирована неустойчивая желудочковая тахикардия, у остальных 5 больных по данным мониторирования ЭКГ количество желудочковых экстрасистол составило более 10 в час. После имплантации ЭКС желудочковые нарушения ритма сердца, по данным мониторирования ЭКГ по Холтеру, выявлены у 20 больных, причем, только у 4 больных они были признаны жизнеопасными («потенциально злокачественными» при наличии органических поражений рабочего миокарда по классификации J. Bigger): количество желудочковых экстрасистол составило более 10 в час.

ЭКГ исследование проводилось в 12-ти основных отведениях при

скорости развертки 50 мм/с, калибровке сигнала 10 мм/мВ. Для регистрации ЭКГ использовали компьютерную систему «Биоток - ЗООк». Продолжительность интервала QT определялась как расстояние от начала комплекса QRS до возвращения зубца Т к нзоэлектрической линии. Продолжительность интервала JT определялась как расстояние от окончания комплекса QRS до возвращения зубца Т к нзоэлектрической линии (рис. 1.).

Рисунок 1. Определение интервала С2Т(.1Т) у здоровых добровольцев и больных ПАВБ до оперативного вмешательства

После имплантации ЭКС продолжительность интервала ОТ определялась как расстояние от начала стимула, нанесенного на желудочки до возвращени? зубца Т к изоэлектрической линии. Продолжительность интервала Л определялась как расстояние от окончания артифициального комплекса СЖ5 дс возвращения зубца Т к изоэлектрической линии (рис. 2.).

11Л1Ш после')КС

" w \___. S режим

I'iimy.iiiuiiii - YVI

I -i Ир0,и>.1ЖИ1СЛ1.110СИ1 NIUC|Hin.'ia Q i . I --.1 Ij|нvui i'.kMic.плюс1t> шмсрнаш JT

Рисунок 2. Определение интервала QT(JT) у больных ПАВБ после имплантации электрокардиостимулятора

Продолжительность интервала QT(JT) измерялась в миллисекундах. Определение продолжительности интервала QT(JT) проводилось в каждом из 12-ти основных отведений. В анализ не включали отведения, в которых не удавалось четко определить окончание зубца Т из-за его очень низкого вольтажа. Показатели HP вычислялись, если продолжительность интервала QT(JT) удалось измерить минимум в семи отведениях. По приведенным ниже формулам вычислялось 5 показателей HP для интервала QT(JT) и интервала QT(JT), корректированного к частоте сердечных сокращений (ЧСС).

Максимальная дисперсия (МД) интервала QT(JT)

DX=X -X . шах mm

где Xmax - максимальная продолжительность интервала QT или интервала JT в 12-ти отведениях, Xmm - минимальная продолжительность интервала QT или интервала JT в 12-ти отведениях;

Нормализованная дисперсия (НД) интервала QT(JT)

У —У • D шах min

4п

где Хтах - максимальная продолжительность интервала ОТ или интервала .1Т в 12-ти отведениях, Хтш— минимальная продолжительность интервала ОТ или интервала .1Т п 12-ти отведениях, п = количеству использованных отведений;

Стандартное отклонение (СО) интервала 0'Г(ЛЛ)

где X - продолжительность измеренного интервала ОТ или интервала .1Т, М - среднее арифметическое измеренных интервалов ОТ или измеренных интервалов ГГ, п = количеству интервалов, вошедших в серию измерений; Соэффицнент вариабельности (КВ) интервала О'Г(Л)

М

где SD X - стандартное отклонение интервала QT или интервала JT,

М - среднее арифметическое интервала QT или интервала JT из всех

измеренных;

Дисперсия интервала QT(JT), полученная при измерении трех юследовательных интервалов QT(JT) (ДИ QT(JT))

Avg QT(JT) = Мах f- Min f

где f — среднее арифметическое 3-х последовательных измерений интервала QT или интервала JT, проведенных в каждом отведении (с I стандартного по Уь).

При вычислении МД, НД интервала QT(JT), СО и КВ интервала QT(JT) в :аждом отведении, с I стандартного по V6 измеряли один интервал QT(JT). При ычислении ДИ QT(JT) в каждом отведении, с I стандартного по Ve, измеряли

ри интервала QT(JT) и рассчитывали их среднее арифметическое значение.

Коррекция интервала QT(JT) к частоте сердечных сокращении юуществлена по формуле Базегга:

CV Х=

SDX

где СЩ.1Т)с - интервал ОТ или интервал .1Т, корректированный к частот< сердечных сокращений, QT(JT) - продолжительность измеренное интервала ОТ или интервала .1Т, ЧСС - частота сердечных сокращений.

ЭКГ исследование у больных 1-й группы (здоровые добровольцы) и 2-1 группы (больные врожденной ПАВБ) проводилось однократно. Дл! определения диагностической точки разделения («допустимых» и повышенны) значений при наличии полной атриовентрикулярной блокады) величинь вариабельности интервала (}Т(.1Т) был определен диапазон, в который будет попадать 95% измерений показателей НР, проведенных у больных врожденно£ ПАВБ. Учитывая подчинение полученных данных закону нормальной: распределения, этот диапазон определялся как среднее арифметическое ± дв; стандартных отклонения. Для определения диагностической точки разделенш величины вариабельности интервала СПТ1Т) определены максимальнс «допустимые» значения как среднее арифметическое + два стандартны) отклонения (Флетчер Р и соавт., 1998).

У больных 3-й группы (приобретенная ПАВБ) ЭКГ исследование проводилось в день поступления в стационар и на вторые сутки после имплантации ЭКС. До оперативного вмешательства и после имплантации ЭКС осуществляли две серии измерений интервала ОТ(Л").

У больных 4-й группы (приобретенная ПАВБ) ЭКГ исследование проводилось в день поступления в стационар, на вторые и шестые сутки после имплантации ЭКС. Прогностическая ценность НР в возникновенш жизнеопасных ЖНРС оценена у 30 из обследованных 57 больных. У всех 3( больных до имплантации ЭКС выявлены желудочковые нарушения ритм; сердца. Для определения прогностической ценности НР в возникновенш жизнеопасных ЖНРС, помимо стандартного ЭКГ исследования проводит мониторирование ЭКГ по Холтеру. 8 больным с ПАВБ до оперативное вмешательства мониторирование ЭКГ по Холтеру не проводилось в связи е

наличием жизнеопаеных ЖНРС, подтвержденных электрокардиографически.

Из них 4-х больных развилась фибрилляция желудочков, у 4-х - желудочковая тахикардия. Мониторирование ЭКГ по Холтеру осуществлялось в течение 24 часов до оперативного вмешательства (в день поступления в стационар) и на вторые сутки после имплантации ЭКС. Использовали монитор ЭКГ "Astrocard Holtersystem Expert - 1" с функцией анализа ЭКГ при электрокардиостимуляции. До оперативного вмешательства мониторирование ЭКГ осуществлялось в отведении VI и отведении V5. После имплантации ЭКС мониторирование ЭКГ осуществлялось в отведении VI, отведении V5 и по каналу ЭКС.

При определении прогностической ценности HP в возникновении жизнеопаеных ЖНРС определялись следующие показатели (Флетчер Р. и соавт., 1998): чувствительность и специфичность теста, отношение правдоподобия положительного результата теста, отношение правдоподобия зтрицательного результата теста, npoi ностическая ценность положительного результата теста (ПЦ+). Диагностической точкой разделения служили данные, полученные при обследовании больных врожденной ПАВБ.

Для определения диагностической точности геста (доля истинно положительных и истинно отрицательных в общем количестве полученных результатов) строилась характеристическая кривая (рис. 3.). Диагностическая точка разделения выбиралась произвольно, с одинаковым шагом, начиная с максимального значения, полученного в диапазоне измерений и заканчивая минимальным. По оси «у» обозначалась частота истинно положительных результатов (чувствительность в процентах ). По оси «х» - частота южноположительных результатов в процентах (100-специфичность). Диагональ отражает соотношение частот истинно и ложноположительных результатов. Общая точность теста представлялась в виде площади под сарактеристической кривой: чем больше эта площадь, тем эффективнее тест.

С'исинфмчкдегь, %

100

ь

а Т

/70 "бО 50 "40

/во

4» о

¿100 /

. Диагностическая

Чапогд ложнониложщельных регулы аюа, %

Величин;! дна* (шстческпй

крн*ш1 20-110

ТОЧКИ ¡МЦСЛ^ЛПМ

точка рд пслених

Рисунок 3. Характеристическая кривая

В ходе статистической обработки полученных данных использовали следующие критерии:

при сравнительном анализе данных в 1-й группе (здоровые добровольцы) и 2-й группе (больные врожденной ПАВБ) - двусторонний вариант критерия Стьюдента;

при анализе зависимости показателей НР от продолжительности интервала ОТ(Л'), продолжительности интервала (ЗТ(.1Т)с и количества отведений, принятых к рассчету у больных с приобретенной ПАВБ (3-я группа) -коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г8). Для выявления преемственности измерений при сравнении двух серий измерений -дисперсионный анализ повторных измерений (критерий Р); при исследовании динамики показателей НР у больных с приобретенной ПАВБ после имплантации ЭКС - дисперсионный анализ повторных измерений и

поправку Бонферрони (ввиду множественного сравнения). Данные показатели использовались для проверки нулевой гипотезы внутри подгрупп. При сравнении данных между группами использовали двусторонний вариант критерия Стыодента.

Различия признавались статистически значимыми при вероятности справедливости нулевой гипотезы менее 5% (р< 0,05). Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере, использовали программу "Microsoft Excel".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Приобретенные нарушения атриовентрикулярной проводимости и системы Гиса-Пуркинье ассоциируются с внезапной смертью. У больных приобретенной ПАВБ прогноз особенно неблагоприятен при наличии синдрома Морганьи - Эдамса - Стокса (Григоров С С, 1971, Edhag О, Swahn А, 1976). Возможны два принципиально различных варианта прекращения эффективной сократительной деятельности желудочков и, как следствие, остановки кровообращения: во-первых, асистолия желудочков или крайне редкий идиовентрикулярный ритм (асистолическая форма), во-вторых, фибрилляция или трепетание желудочкок/пароксизмальная желудочковая тахикардия [гипердинамическая форма). Нередко обе эти формы сочетаются (Дощицин ВЛ., 1987). Установлено, что больные врожденной атриовентрикулярной элокадой (АВБ) или непрогрессируюшей внутрижелудочковой блокадой эбычно имеют низкий риск внезапной смерти (Stephan Е., 1978). Различия в зрогнозе могут объясняться тем, что больные с приобретенной атриовентрикулярной блокадой имеют органические поражения рабочего ииокарда, в то время как наиболее частой причиной нарушения проводимости у Зольных врождённой АВБ является врождённый дефект межузловых пучков, юединяющих синоатриальныи и атриовентрикулярный узел. При наличии )рганических поражений рабочего миокарда в результате морфологических, 1ейрофизиологических, нейрогуморальных и электролитных нарушений

возникает замедление скорости проведения возбуждения, неоднородность продолжительности рефрактерного периода в различных участках миокарда (Zipes DP, Jalife J, 2000), что создает условия для циркуляции волны или волн возбуждения, в итоге развивается желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков (Braunwald Е, 1997). Неоднородность продолжительности рефрактерных периодов в различных участках миокарда может быть выявлена при расчете дисперсии интервала QT или интервала JT на обычной ЭКГ (Batchvarov V, Malik М., 2000, Zareba W et al„ 1994).

Показатели неоднородности процессов реполяризации для интервала QT и/или JT теоретически могут использоваться для риск-стратификации больных с приобретенной ПАВБ в отношении вероятности возникновения у них жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца. На первом этапе нашей работы, для оценки возможности использования показателей HP как прогностического фактора возникновения жизнеопасных ЖНРС у больных с приобретенной ПАВБ и для определения диагностической точки разделения (допустимых и повышенных значений при наличии полной атриовентрикулярной блокады) величины дисперсии интервала QT и интервала JT, было проведено сравнение показателей HP для интервала QT и интервала JT здоровых лиц (1-я группа) и показателей HP для интервала QT(JT) больных врожденной ПАВБ, брадикардией, но без признаков органического поражения рабочего миокарда (2-ая группа). Было установлено (рис. 4.), что у больных врожденной ПАВБ продолжительность интервала QT(JT) выше, чем у здоровых добровольцев, что объясняется более низкой ЧСС у больных врожденной ПАВБ. 95% доверительный интервал различий интервала QT, выявляемых между больными врожденной ПАВБ и здоровыми добровольцами, составил 46,7 - 85,5 мс. Для интервала JT 95% доверительный интервал составил 53,7 - 92,5 мс. Таким образом, величина различий интервала JT между больными врожденной ПАВБ и здоровыми добровольцами в большей

степени обусловлена различиями в ЧСС, нежели величина различий интервала ОТ.

* - р <0,05 - но сравнении» с к)оровы ми доорчвочьцами

77J

Ш47.0

ЯШ

ЧСС, ) <) \шн

QTin, .»/f

JTiii,

ITs i<)of>otikte óoópoeo. ibitu I /ipo.yicOi'iuitiM // lHit T -ciiimii)tipiitiiíiH оишйки íyvdHí.vi

Рисунок 4. ЭКГ показатели здоровых добровольцев и больных врожденной ПАВБ

Несмотря на статистически значимые отличия продолжительности интервала QT(JT) между здоровыми добровольцами и больными врожденной ПАВБ, показатели НР для интервала QT(JT): МД, НД, СО, КВ и ДИ QT(JT), :татистически значимых отличий не имели (табл. 1.).

Таблица 1.

Показатели IIP для интервала QT и JT у здоровых добровольцев и у больных

ПАВБ

Пока кнель í М ± SD 1

'Здороиие добровольцы (п=23)

Максимальная дисперсия, ме Нормализованная дисперсия, ,мс

QT

55,4 ± Í3,6 16,7 ± 4,6

■'L

60,6 ± 2К,~8 I8,2 i 8,4

Врожденная 11ЛВН (n=23)

от

61.7 ± 31,4

20.8 ±'9,'l "

.IT

66,5 ±33.0 20,4 ± 10,0

Стандартное отклонение, мс

16,5 ±4,6

17,8 ±7,5

20,8 ±9,1

22,2 ± 9,2

Коэффициент вариабельности

0,04 ±0,01

0,06 ± 0,02

0,05 ± 0,02

0,06 ± 0,02

53,8 ±22,9

57,8 ±23,6

63,4 ±31,6

Дисперсия интервала при 50,6 ±13,7 измерении трех сердечных циклон, | мс _ 1

VI - среднее арифметическое; Ю - стандартное отклонение;

/ больных врожденной ПАВБ по сравнению со здоровыми добровольцами статистически значимых отличий не выявлено.

Учитывая статистически значимые отличия ЧСС, продолжительности интервала ОТ и интервала 1Т в группе здоровых добровольцев и в группе больных врожденной ПАВБ, был проведен сравнительный анализ показателей НР, корректированных к ЧСС. Средняя продолжительность интервала ОТс у больных врожденной ПАВБ была значимо меньше, чем средняя продолжительность интервала ОТс у здоровых добровольцев. Продолжительность интервала ,1Тс у больных врожденной ПАВБ и здоровых добровольцев значимых отличий не имела (рис. 5.).

*-р< 0,0$ по сращению с здороенчи доброванцани

Н.6 312,7

1

Лс

□ 1дороеие доб/нннхнцы Я Нрождешнш ПАВЕ Т -стандартная ошибка среднего

Рисунок 5. Средняя продолжительность интервала 0Т(.1Т), корректированного к ЧСС, у больных врожденной ПАВБ и здоровых добровольцев

95% доверительный интервал различий интервала ОТс у больных врожденной ПАВБ (полученный путем сравнения со здоровыми добровольцами) составил 13,9 - 45,4 мс. Наличие статистически значимых отличий продолжительности интервала ОТс при отсутствии отличий продолжительности интервала 1Тс может иметь два объяснения. Во-первых, 95% доверительный интервал различий продолжительности интервала вычисленный методом коррекции к ЧСС, составил 395,2 - 569,2 мс. Иными словами, с надежностью в 95% можно утверждать, что продолжительность интервала ИЛ у больных врожденной ПАВБ, по сравнению со здоровыми

£

ОТс

юбровольцами, увеличена более чем на 395, 2 мс, но менее чем на 569,2 мс. 1ри таких больших различиях следует ожидать, что методика коррекции к ЧСС использованием формулы Базетта перестает «работать».

Продолжительность интервала ОТс у больных врожденной ПАВБ будет (еньше из-за большей продолжительности интервала КЛ1, что в свою очередь, |бусловлено брадикардией. Подтверждением этого объяснения могут являться меющиеся в литературе сообщения о противоречивых результатах коррекции [нтервала ОТ к частоте сердечных сокращений по формуле Базетта (Вгаип\уа1с1 1997). Во-вторых, как было показано выше (см. стр. 20), разница в родолжительности интервала ,)Т между больными врожденной ПАВБ и доровыми добровольцами, была больше, чем разница продолжительности нтервала ОТ. Более высокая продолжительность интервала .1Т и интервала Я11 уравновешивает» значения интервала ,1Тс у больных врожденной ПАВБ и доровых добровольцев. В этом случае следует ожидать более успешной, на ервый взгляд, коррекции к ЧСС интервала .1Т, чем интервала ОТ. Несмотря на начимые отличия продолжительности интервала ОТс между здоровыми обровольцами и больными врожденной ПАВБ, показатели неоднородности еполярнзации для интервала ОТс: МД, 11Д, СО, КВ и ДИ ОТс статистически пачимых отличий не имели (табл. 2.). Продолжительность интервала ,)Тс у ольных врожденной ПАВБ не отличалась от продолжительности интервала Тс здоровых добровольцев. Показатели неоднородности реполяризации для нтервала .1Тс: МД, НД, СО и ДИ Л'с статистически значимых отличий не мели. Исключение составил КВ интервала 1Тс, который у больных рожденной ПАВБ был значимо ниже, чем у здоровых добровольцев (табл. 2.). 5% доверительный интервал различий КВ интервала .1Тс составил 0,002 - 0,03. 1ными словами, с надежностью в 95% можно утверждать, что КВ интервала Т, корректированного к ЧСС, у больных врожденной ПАВБ меньше оэффициента вариабельности интервала ,1Тс здоровых добровольцев более ем на 0,002, но менее чем на 0,03.

Таблица 2.

Показатели неоднородности процессов реполяризации для интервала (}Т и .1Т, корректированных к частоте сердечных сокращений у здоровых добровольцев ___и у больных ПАВБ__

Показатель М±80

Здоровые добровольцы (п=23) Врожденная НАВЬ (п=23)

ОТс Лс <УГс Лс

Максимальная дисперсия, мс 62,6 ± 15,2 67,4 ± 29,5 54,9 ± 28,9 58,9 ± 29,4

Нормализованная дисперсия, мс 18,8 ±4,7 20,2 ± 8,6 16,8 ±8,7 18,0 ±8,9

Стандартное отклонение, мс 18,6 ±4,9 19,9 ±7,6 18,5 ±8,2 19,6 ±8,3

Коэффициент вариабельности 0,05 ±0,01 0,23 ± 0,08 0,04 ± 0,02 0,18 ±0,06*

Дисперсия интервала при измерении трех сердечных циклов, мс 57,0 ± 14,9 59,7 ± 23,4 51,3 ± 21,7 56,1 ±28,1

М - среднее арифметическое; ББ - стандартное отклонение;

* р< 0,05 - у больных врожденной ПАВБ по сравнению со здоровыми добровольцами.

КВ интервала 1Тс зависит от двух составляющих: стандартного отклонения интервала .1Тс и средней продолжительности интервала .1Тс. Оба этих показателя не имели статистически значимых отличий у больных врожденной ПАВБ и здоровых добровольцев. Таким образом, полученные у больных врожденной ПАВБ меньшие значения КВ интервала 1Тс не могут объясняться методом расчета данного показателя. Рассмотрим, могут ли остальные показатели НР использоваться в качестве диагностической точки разделения для обнаружения НР у больных с приобретенной ПАВБ. Во-первых, КВ интервала .1Тс у больных врожденной ПАВБ был значимо меньше, чем у здоровых добровольцев. В случае повышенной вариабельности процессов реполяризации у больных врожденной ПАВБ следовало бы ожидать, что КВ интервала ,1Тс будет выше по сравнению со здоровыми добровольцами. Во-вторых, величина различий КВ интервала ,1Тс у больных врожденной ПАВБ по сравнению со здоровыми добровольцами не велика (максимально, 0,03).

Как было отмечено выше, (см. стр. 16) больные врожденной ПАВБ имеют низкий риск внезапной смерти. В более чем 40-летнем наблюдении за

больными врожденной ПАВБ, внезапная смерть выявлена в 1% (1 больной из 91 наблюдаемых). Еще 2% больных врожденной ПАВБ был имплантирован ЭКС из-за развития у них фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии (Eronen M et al., 2000). Врожденная ПАВБ связана с аутоиммунными нарушениями у матери и выработкой аутоантител к SS-A/Ro и/или SS-B/La антигенам, что приводит к иммунному поражению ткани проводящей системы. Длительное выделение аутоантител к SS-A/Ro и/или SS-B/La антигенам является возможной причиной развития иммуномиокардита или дилатационной кардиомиопатии у больных врожденной ПАВБ. Распространенность данных заболеваний в популяции больных врожденной ПАВБ составляет 25%. Однако, такие больные имеют тяжелые клинические проявления сердечной недостаточности и погибают в первые 12 месяцев жизни (Eronen M et al., 2000). В нашем исследовании минимальный возраст обследованных больных составил 5 лет, они не имели клинических признаков сердечной недостаточности. Больные врожденной ПАВБ имели неизмененные коронарные артерии, у них отсутствовали изменения конфигурации камер сердца, дистрофическое, фиброзное или иное поражение миокарда. Следовательно, больные врожденной ПАВБ имели структурно однородный рабочий миокард и у них этсутствовали условия, необходимые для возникновения жизнеопасных Ж MPC то механизму «обратного входа». Еще одним важным показателем, <арактеризующим повреждение рабочего миокарда, является удлинение штервала QTc (Higham PD et al., 1995). Наличие брадикардии в сочетании с /длиненным интервалом QTc у больных врожденной ПАВБ является 1рогностически неблагоприятным признаком в отношении возникновения юлиморфной желудочковой тахикардии (Solti Е et al., 1992). Повышенные тачения дисперсии интервала QT(JT) определяются как при мономорфной келудочковой тахикардии (Lee К W et al., 1997), так и при полиморфной келудочковой тахикардии (Shah M J et al., 1997). Средний возраст больных фожденной ПАВБ составил 9,5±3,9 лет. Максимально допустимое значение

интервала ОТс, принятое в педиатрической практике, составляет 450 мс (ЛупЬеек Р Я е1 а1., 2001), что отличается от показателей, принятых у взрослых (390 мс у мужчин и 440 мс у женщин) (Вгаип\уа1с1 Е, 1997). Ни у одного из обследованных нами больных врожденной ПАВБ продолжительность интервала ОТс не превышала 450 мс.

Таким образом, показатели неоднородности процессов реполяризации: МД, НД, СО, КВ для интервала 0Т(.1Т) и ДИ С>Т(.1Т), а также МД, НД, СО для интервала ОТс и ,1Тс и ДИ 0Тс(.1Тс) могут использоваться в качестве диагностической точки разделения для определения повышенной вариабельности процессов реполяризации у больных с приобретенной ПАВБ. КВ 0Тс(.)Тс) в дальнейшей работе не использовался.

Таким образом, проведенные исследования подтверждают принципиальную возможность использования показателей неоднородности процессов реполяризации, пол ученных у больных врожденной ПАВБ, в качестве диагностической точки разделения для определения «допустимых» и повышенных значений показателей неоднородности процессов реполяризации у больных с приобретенной ПАВБ.

На втором этапе работы проведена оценка методов расчета показателей НР у больных с приобретенной ПАВБ до оперативного вмешательства и после имплантации ЭКС.

У больных с приобретенной ПАВБ до оперативного вмешательства показатели неоднородности процессов реполяризации: МД, СО, КВ для интервала ОТ(.1Т) и ДИ 0Т(.1Т) не зависели от средней продолжительности интервала ОТ(.1Т). НД интервала ОТ также не зависела от средней продолжительности интервала ОТ. Данная закономерность сохранялась и при коррекции к ЧСС указанных показателей неоднородности процессов реполяризации. Единственным исключением явилась НД интервала .1Т, которая зависела от средней продолжительности интервала .1Т. После коррекции

интервала .1Т к ЧСС, величина НД не зависела от средней продолжительности

интервала Лс. Однако, прогностическая ценность положительного результата теста, определенная позже, оказалась одинаковой.

После имплантации ЭКС МД, 11Д и СО интервала (УГ(ЛГ) зависели от продолжительности интервала ОТ(Л"). Величина ДИ .1Т также зависела от продолжительности интервала .1Т. Коррекция интервала СГфТ) к ЧСС не устранила указанные закономерности, не изменился и характер зависимости величины указанных показателей НР от продолжительности интервала ОТс и/или интервала .¡Тс. Более того, ДИ ОТс стала зависеть от средней продолжительности интервала ОТс, в то время как при отсутствии коррекции к частоте сердечных сокращений указанной закономерности не выявлялось.

Полученные результаты позволяют сделать предположение об отсутствии необходимости коррекции показателей НР к частоте сердечных сокращений у больных с приобретенной ПАВБ.

При расчете дисперсии интервала О'Г и ГГ, измерить данные интервалы во всех 12 основных отведениях часто не удается либо из-за плохого качества записи ЭКГ, либо из-за низкой амплитуды Т волны. Для устранения ошибок в расчете дисперсии интервала ОТ или ГГ, возможных при потере данных о продолжительности данных интервалов в каком либо отведении (отведениях) было предложено рассчитывать нормализованную дисперсию (Оау СР е1 а)., 1991), стандартное отклонение (Нпа1ко\'а К е1 а1., 1994) и коэффициент вариабельности интервала ОТ(Л') (2агеЬа \У с1 а1., 1994). Действительно, у больных с приобретенной ПАВБ как до оперативного вмешательства, так и после имплантации ЭКС, ни один из перечисленных показателей не зависел от количества отведений, принятых к расчету. Однако и при рассчете МД и ДИ ОТ(1Т) для устранения ошибок, вызванных потерей данных, рекомендуют анализировать данные показатели только в том случае, если имеются измерения минимум в семи отведениях (Н^тап РЭ е1: а1., 1992). В проведенном исследовании у больных с приобретенной ПАВБ до оперативного

вмешательства количество отведений, принятых к расчету составляло не менее семи. Именно поэтому, на наш взгляд, у больных с приобретенной ПАВБ до оперативного вмешательства зависимости МД и ДИ <ЗТ(.1Т) от количества отведений, принятых к расчету, выявлено не было. У большинства больных с приобретенной ПАВБ после имплантации ЭКС (20 человек из 30) количество отведений, принятых к расчету составило 11-12. Именно по этой причине после имплантации ЭКС МД и ДИ <ЗТ(.1Т) зависела от количества отведений, принятых к расчету. Показатели НР у больных с приобретенной ПАВБ не зависели от серии измерений как до оперативного вмешательства, так и после имплантации ЭКС. Следовательно изменения данных показателей у больных с приобретенной ПАВБ в ранние и, возможно, поздние сроки после имплантации ЭКС не могут объясняться изменчивостью показателей НР во времени. Единственное исключение составило СО интервала Л\ величина которого у больных с приобретенной ПАВБ до оперативного вмешательства имела статистически значимые различия между двумя сериями измерений.

Таким образом, полученные данные позволяют сделать несколько предположений. Во-первых, об отсутствии необходимости коррекции показателей неоднородности процессов реполярмзации к частоте сердечных сокращений у больных с приобретенной ПАВБ. Во-вторых, о вероятности более низкой прогностической ценности показателей неоднородности процессов реполярнзации в возникновении жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца у больных с приобретенной ПАВБ в ранние сроки после имплантацнн ЭКС, чем до оперативного вмешательства. Однако па данном этапе исследования обоснованно выбрать оптимальный метод расчета дисперсии интервала ОТ и/или дисперсии интервала ЛТ у больных с приобретенной полной атриовентрикулярной блокадой до и после имплантацпн электрокардностимулятора не представляется возможным.

На третьем этапе работы для оценки возможности использования

показателей неоднородности процессов реполяризации в прогнозе жизнеопасных ЖНРС у больных с приобретенной ПАВБ и выбора оптимального метода расчета этого показателя была определена ПЦ+ показателей HP, корректированных и некорректированных к ЧСС. С этой целью у 30 больных с приобретенной ПАВБ как до оперативного вмешательства, так и после имплантации ЭКС были сопоставлены показатели неоднородности процессов реполяризации с возникновением жизнеопасных ЖНРС. Для сопоставления показателей HP с возникновением жизнеопасных ЖНРС, помимо стандартного электрокардиографического исследования проводили мониторирование ЭКГ по Холтеру. У всех больных с приобретенной ПАВБ до оперативного вмешательства были выявлены желудочковые нарушения ритма сердца. У 17 больных желудочковые нарушения ритма сердца были признаны жизнеопасными, у 13 -«доброкачественными». 8 больным с ПАВБ до оперативного вмешательства мониторирование ЭКГ по Холтеру не проводилось в связи с наличием жизнеопасных ЖНРС, подтвержденных электрокардиографически. Из них 4-х больных развилась фибрилляция желудочков, у 4-х - желудочковая тахикардия. В ранние сроки после имплантации ЭКС (на 2-е сутки) мониторирование ЭКГ по Холтеру проведено всем 30 больным. У всех больных с приобретенной ПАВБ в ранние сроки после имплантации ЭКС были выявлены желудочковые нарушения ритма сердца. У 4 больных желудочковые нарушения ритма сердца были признаны потенциально жизнеопасными, у 26 - «доброкачественными». Было установлено, что у больных с приобретенной ПАВБ до оперативного вмешательства ПЦ1 показателей IIP, некорректированных к частоте сердечных сокращений, выше, чем при коррекции к ЧСС по формуле Базетта (рис. 6,7). Это может быть объяснено отсутствием у больных с приобретенной ПАВБ до оперативного вмешательства зависимости показателей HP для интервала QT и JT от продолжительности интервала QT и JT, соответственно. Кроме того,

формула Базетта выведена на основании эмпирического наблюдения о прямой корреляции между интервалом ОТ и квадратным корнем из ЯЯ интервала. Однако зависимость показателей неоднородности реполяризации от интервала, если она вообще имеется у больных с ПАВБ до оперативного вмешательства, может быть иной. Таким образом, при вычислении показателей НР у больных с приобретенной ПАВБ, корректировать данные показатели к ЧСС не имеет смысла.

мд нд ди со кв

Покатте.ш неоднородности реполяртацин ■ ишнерва.1 (>Т, мс о интервал ЦТс

Рисунок 6. Прогностическая ценность повышенной вариабельности интервала ОТ и ОТс у больных с приобретенной ПАВБ до оперативного вмешательства

100

МД ИД Л" СО А'Л

Пока ищи'. 14 /(('(к)т'рщЪнн/нн [>ст>.1нри )ш(чи О штх-рва.1 .//, мс ¡_ ] ¡т/т-рни. I ¿Тс

Рисунок 7. Прогностическая ценность повышенной вариабельности интервала .1Т и .)Тс у больных с приобретенной ПАВБ до оперативного вмешательства

При сравнении показателей НР для интервала ОТ и для интервала .1Т было установлено, что ПЦ+ показателей неоднородности процессов реполяризацин для интервала .1Т либо ниже, либо не превышает максимальную ПЦ( показателей неоднородности реиоляризации для интервала ОТ. Низкая ПЦ+ показателей НР для интервала .1Т в прогнозе жизнеопасных ЖНРС обусловлена как низкой чувствительностью, так и низкой специфичностью цанных показателей у больных с приобретенной ПАВБ до оперативного вмешательства. Единственным исключением явилось СО интервала .1Т. Однако прогностическая ценность данного показателя не превышала максимальную П1Д+, вычисленную для интервала ОТ. Таким образом, преимуществ использования показа тел ей НР для интервала Л", описанных у больных с 1шемической болезнью сердца при отсутствии нарушений АВ проводимости 7агеЬа е1 а1., 1994), у больных с ишемической болезнью сердца и ПАВБ 1ыявлено не было. Среди показателей неоднородности процессов >еполяризации для интервала ОТ максимальной ПЦ+ (81%) обладали МД, НД и

ДИ ОТ. СО и КВ интервала ОТ обладали более низкой прогностической ценностью положительного результата. Математически, СО является более правильной мерой дисперсии и учитывает данные, полученные во всех отведениях (а не только разность максимального и минимального значения интервала). Однако при расчете СО (см. формулу на стр.12) теряется изменчивость интервала ОТ в каждом отведении. Именно это обстоятельство, вероятно, и привело к более низкой ПЦ+ стандартного отклонения. При расчете КВ интервала ОТ учитывают два показателя: СО и среднюю продолжительность интервала ОТ. При оценке показателей НР было выявлено, что показатели НР для интервала ОТ не зависят от средней продолжительности данного интервала. При отсутствии такой зависимости коррекция СО к продолжительности интервала ОТ привела к ошибке, что, в свою очередь привело к более низкой прогностической ценности КВ интервала ОТ. При определении ПЦ+, было установлено, что любой показатель неоднородности процессов реполяризации у больных с приобретенной ПАВБ в ранние сроки после имплантации ЭКС обладает низкой ПЦ+ в прогнозе жизнеопасных ЖНРС. Это могло быть обусловлено, во-первых, необходимостью использования иной диагностической точки разделения, во-вторых, низкой общей диагностической точностью показателей НР в прогнозе жизнеопасных ЖНРС у больных с приобретенной ПАВБ в ранние сроки после имплантации ЭКС. Для проверки этих предположений была построена характеристическая кривая для ДИ ОТ (рис. 8). Данный показатель был выбран нами для исследования, так как он обладает максимально возможной (из полученных) высокой ПЦ+ в возникновении жизнеопасных ЖНРС у больных с приобретенной ПАВБ как до оперативного вмешательства (81%), так и после имплантации ЭКС (13%). Отношение правдоподобия отрицательного результата для данного показателя составило 1,4 до имплантации ЭКС и 1,0 после имплантации ЭКС.

('мцифичпость.

4thVUHIIíl I

KiniiucíKdx тччкч ¡\uih' te/та

H IIIIIC lblH'l\ /VU lh»hl/H(4l. HHHI{lU>h /!(><> bflItUHI

Рисунок 8. Характеристическая кривая. Дисперсия интервала ОТ, полученная при измерении трех интервалов ОТ, в качестве диагностического теста на наличие жизнеопасных ЖНРС, у больных с приобретенной ПАВБ после имплантации ЭКС

Было выявлено, что использование иной диагностической точки разделения после имплантации ЭКС для ДИ QT не позволяет достигнуть оптимального соотношения чувствительность/специфичность, а низкая ПЦ+ обусловлена невысокой обшей диагностической точностью данного теста. Несмотря на это, диагностическая точность (рис. 9.) ДИ QT у больных с приобретенной ПЛВБ до оперативного вмешательства значительно выше, чем у этих же больных в ранние сроки после имплантации ЭКС. Кроме того, было выявлено, что диагностическая точка разделения, полученная при исследовании больных врожденной ПАВБ (105 мс), является оптимальной.

Специфичноет ь, % 50

Частота ложшположительныхраулыпатов. % начатыая диагностическая точка разделения ^ площадь под кривой

Рисунок 9. Характеристическая кривая. Дисперсия интервала ОТ, полученная при измерении трех интервалов ОТ, в качестве диагностического теста на наличие жизнеопасных ЖНРС, у больных с приобретенной ПАВБ до имплантации ЭКС

Для выявления возможных изменений показателей неоднородности реполяризации у больных с приобретенной ПАВБ в ранние сроки после имплантации ЭКС (на 2-е и 6-е сутки) нами было обследовано 57 человек. Обследованные больные были разделены на две подгруппы. В подгруппу «А» вошло 23 больных, имевших до имплантации ЭКС «допустимые» значения ДИ ОТ (< 105 мс). В подгруппу «В» вошло 34 больных, имевших до имплантации ЭКС повышенные значения ДИ ОТ (> 105 мс). Было выявлено, что у больных с приобретенной ПАВБ в ранние сроки после имплантации ЭКС (на 2-е и 6-е сутки) ДИ ОТ, оказывается повышенной независимо от величины ДИ ОТ до оперативного вмешательства (рис. 10).

3

С*

* - р<0,01 внутри подгрупп по сравнению с ПА ВЕ;

№ - /к 0,05 по сравнению с под.'руптшЛ

О

ПАВЕ

2- с сушки ПЖС

6-е сутки ПЭК'С

Подгруппа Л ----- ПоЛ:руппаП

Рисунок 10. Дисперсия интервала ОТ, полученная при измерении трех последовательных интервалов, у больных с приобретенной ПАВБ после имплантации электрокардиостимулятора

Увеличение дисперсии интервала 0'Г часто описывается у больных ИБС (НоЬЫоэег БН , 2000), в том числе при остром инфаркте миокарда (Рауепи Б е1 а1., 1999) и при проведении нагрузочных тестов у больных с преходящей ишемией (5рогЮп 8С с\. а1., 1997). Увеличение дисперсии ОТ в данных ситуациях является обратимым: в случае успешного тромболизиса при инфаркте миокарда или после прекращения нагрузочной пробы у больных с преходящей ишемией, дисперсия ОТ уменьшается. Рассмотрим, могут ли повышенные значения дисперсии интервала ОТ, полученные у больных с приобретенной ПАВБ в ранние сроки после имплантации ЭКС, объясняться пиемией миокарда. Ишемия миокарда возникает тогда, когда потребности ииокарда в кислороде не совпадают с возможностями коронарных сосудов этот <ислород доставлять (см. схему).

Схема. Факторы, определяющие потребность и снабжение миокарда кислородом

Поэтому существуют два понятия: ишемия доставки и ишемия потребности. Доставка кислорода к миокарду определяется двумя факторами: состоянием коронарного кровотока и способностью крови к транспорту кислорода. Коронарный кровоток в отличие от кровообращения в других органах претерпевает значительные колебания, соответствующие периодам сердечного цикла. Эти периодические колебания обусловлены как пульсирующим характером давления в аорте, так и изменениям напряжения в стенке сердца. Под действием этого напряжения сдавливаются сосуды внутреннего и среднего слоев миокарда. В результате кровоток в левой коронарной артерии в начале систолы полностью прекращается, и лишь в диастоле, когда напряжение в стенке миокарда падает, он достигает высокого значения.

В бассейне правой коронарной артерии внутристеночное напряжение ниже, поэтому кровоток в ней изменяется в основном в соответствии с давлением в аорте. В норме 70-80% коронарного кровотока приходится на

период диастолы (Feldman MD et al., 1987). Известно, что при увеличении частоты сердечных сокращений изменяются временные соотношения между систолой и диастолой. При уменьшении сердечного цикла прежде всего укорачивается диастола. В здоровом миокарде укорочение диастолы не влияет на наполнение желудочков, так как основная масса крови поступает в желудочки в начале диастолы. Кроме того, при физической нагрузке под действием симпатических нервов увеличивается скорость расслабления желудйчков (Шмидт Р., Тевс Г., 1996).

Имплантация ЭКС приводит к изменению показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики. Эти изменения в основном обусловлены увеличением ЧСС и уменьшением продолжительности диастолы.

У больных с приобретенной ПАВБ после имплантации ЭКС за счет зозрастания ЧСС уменьшается продолжительность диастолы, при этом «меняется и ее фазовая структура: вне зависимости от вида диастолической тсфункции, выявленной до оперативного вмешательства, увеличивается фодолжительность изометрического расслабления и уменьшается фодолжительность фазы наполнения (Шестаков В.А., 1999).

Одной из главных причин нарушения расслабления миокарда является пиемия. Вследствие гипоксии происходит недостаточное образование 1иклического аденозинмонофосфата, тормозится выход ионов кальция из щтоплазмы и их захват саркоплазматическим ретикулумом, что приводит к шастолической дисфункции миокарда (Feldman MD et al., 1987). Уменьшение тепени ишемии сопровождается ускорением расслабления миокарда и |блегчением наполнения левого желудочка (Bonov RO, 1991, Brutsaert DL, 987). Торможение расслабления миокарда, возникающее из-за сниженного ровоснабжения миокарда, в свою очередь, усугубляет ишемию сердечной [ышцы. При замедлении расслабления миокарда время, в течение которого югут наполняться кровью коронарные артерии, сокращается, так как в начале иастолы миокард продолжает находиться в сокращенном состоянии.

Интрамуральные сосуды сдавливаются, диастолическое давление в левом желудочке повышается, что приводит к ухудшению субэндокардиального кровотока (Carroll JP, Carroll ЕР, 1991). Таким образом, замедление процесса расслабления миокарда, возникающее после имплантации ЭКС может ухудшать коронарный кровоток и вызывать ишемию миокарда.

У больных с АВБ высоких степеней, имеющих систоло-диастолическую дисфункцию левого желудочка, и на фоне брадикардии и после имплантации ЭКС, работающих в режиме VVI, ударный и минутный объем остается более низким, чем у больных с изолированной диастолической дисфункцией на фоне брадикардии и после ЭКС. Более того, минутный объем у больных с систоло-диастолической дисфункцией после имплантации ЭКС (режим VVI) в течение нескольких дней после операции снижается практически до уровня, наблюдавшегося при брадикардии. (Шестаков В.А., 1999).

При последовательной предсердно-желудочковой стимуляции (режим DDD), также как и при изолированной стимуляции желудочков (режим VVI) страдает фаза быстрого наполнения, что является результатом постановки электрода в верхушку правого желудочка. Следует отметить, что у больных с изолированной стимуляцией желудочков (режим VVI) фаза быстрого наполнения страдает в большей степени, чем у больных со стимуляцией в режиме DDD (Фонякин АВ, 1993).

Известно, что вклад предсердий в наполнение желудочков составляет 1530% (Braunwald Е, 1997). Сохранение предсердно-желудочковой диссоциации после имплантации ЭКС в режиме VV1 с фиксированной частотой желудочковых сокращений, несмотря на физиологический уровень ЧСС, при уменьшении времени наполнения возможно в большей степени будет влиять на уменьшение минутного объема, чем при брадикардии. Единственный путь для поддержания минутного объема, неоходимого для адекватного кровоснабжения органов при фиксированной ЧСС - это путь увеличения ударного объема. Реализуется это или за счет возрастания сократимости миокарда (что, вероятно

шляется более ранней реакцией), или за счет увеличения объема желудочка Kruse I et al., 1982). Увеличение сократимости возможно только за счет нсгивации симпато-адреналовой системы (Pehrsson SK et al., 1988, Hedman A et il., 1990). Активация симпато-адреналовой системы приводит к возрастанию летаболических потребностей миокарда и периферического сопротивления :осудов (Pehrsson SK, Astrom Н, 1983) и вызывает активизацию других широгормональпых систем, таких как ренин-ангиотензин-альдостероновая Braunwald Е, 1997). Таким образом, у больных с приобретенной ПАВБ в )анние сроки после имплантации ЭКС, возникает ряд условий, ухудшающих юставку кислорода к миокарду и увеличивающих потребность миокарда в гислороде. Это, по-видимому, и являлось причиной обнаружения повышенных начений дисперсии интервала QT, полученной при измерении трех юследовательных интервалов QT, у больных с приобретенной ПАВБ на 2-е и i-e сутки после имплантации ЭКС. Повышение значений дисперсии интервала )Т после операции не зависело от величины дисперсии интервала QT до нее.

Суммируя результаты данного этапа исследования, можно тверждать, что для определения неоднородности процессов »сполярнзацнн у больных с приобретенной ПАВБ как до оперативного (мешатсльстна, так и после имплантации ЭКС предпочтительнее 1спользовать дисперсию интервала QT, полученную при измерении трех юследовательных интервалов QT. При этом проводить коррекцию штервала QT к частоте сердечных сокращений нет необходимости. У ольных с приобретенной ПАВБ до оперативного вмешательства ювышенные значения дисперсии интервала QT свидетельствуют о :ысокои вероятности возникновения у этих больных жизнеопасных селудочковых нарушений ритма сердца. У больных с приобретенной IABR в ранние сроки после имплантации ЭКС дисперсия интервала QT, юлученная при измерении трех последовательных интервалов QT, не

может быть использована в клинической практике как диагностический тест в прогнозе жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца.

ВЫВОДЫ

1. У больных с приобретенной полной атриовентрикулярной блокадой повышенные значения дисперсии интервала ОТ, выявленные до имплантации электрокардиостимулятора, свидетельствуют о неоднородности процессов реполяризации миокарда и о высокой вероятности возникновения у этих больных жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца.

2. Показатели неоднородности процессов реполяризации больных врожденной полной атриовентрикулярной блокадой (без поражения рабочего миокарда) необходимо использовать в качестве диагностической точки разделения для определения «допустимых» и повышенных значений показателей неоднородности процессов реполяризации у больных с приобретенной полной атриовентрикулярной блокадой.

3. У больных с приобретенной полной атриовентрикулярной блокадой дисперсия интервала ОТ, полученная при измерении трех последовательных интервалов ОТ, обладает наиболее высокой прогностической ценностью положительного результата в прогнозе жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца.

4. При коррекции интервала ОТ к частоте сердечных сокращений, прогностическая ценность положительного результата дисперсии интервала ОТ, полученной при измерении трех последовательных интервалов ОТ, снижается.

5. Определение показателей неоднородности процессов реполяризации для интервала .1Т не имеет явных преимуществ по сравнению с определением показателей неоднородности реполяризации для интервала ОТ.

6. При выявлении у больных с приобретенной полной атриовентрикулярног блокадой до имплантации электрокардиостимулятора «допустимых» значение дисперсии интервала ОТ, полученной при измерении трех последовательных

интервалов ОТ, вероятность возникновения жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца практически равна вероятности их отсутствия. 7. Выявление у больных с приобретенной полной атриовентрикулярной блокадой, в ранние сроки после имплантации электрокардиостимулятора, повышенных значений дисперсии интервала ОТ (полученной при измерении грех последовательных интервалов ОТ) имеет низкую прогностическую значимость для возникновения жизнеопасных желудочковых нарушений ритма ;ердца:

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. В практической медицине, для выявления неоднородности процессов

деполяризации у больных с приобретенной полной атриовентрикулярной >локадой, определение дисперсии интервала ОТ, путем измерения трех юследовательных интервалов ОТ является предпочтительным. !. У больных с приобретенной полной атриовентрикулярной блокадой «ксимально «допустимое» значение дисперсии интервала ОТ, полученной при пмерении трех последовательных интервалов ОТ, составляет 105 мс.

При повышенных значениях дисперсии ОТ (полученной при измерении трех юследовательных интервалов ОТ) данный диагностический тест может быть 1Спользован как самостоятельный в прогнозе жизнеопасных желудочковых крушений ритма сердца у больных с приобретенной полной триовентрикулярной блокадой до имплантации электрокардиостимулятора.

При обнаружении «допустимых» значений дисперсии интервала ОТ полученной при измерении трех последовательных интервалов ОТ) сполъзовать данный диагностический тест у больных с приобретенной полной триовентрикулярной блокадой, до имплантации электрокардиостимулятора, в рогнозе жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца как амостоятельный не рекомендуется.

. У больных с приобретенной полной атриовентрикулярной блокадой, в анние сроки после имплантации электрокардиостимулятора, дисперсия

интервала QT, полученная при измерении трех последовательных интервало

QT, не может быть использована в клинической практике как диагностически

тест в прогнозе жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца.

СПИСОК ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. В.Б. Пономаренко, A.M. Жданов, В.А. Шестаков. Результаты лечени больных с полной атриовентрикулярной блокадой (данны ретроспективного анализа).// Вестник аритмологии,- 2001 .-№ 22.-С. 5-11;

2. В.Б. Пономаренко, В.А. Шестаков, A.M. Жданов. Показател неоднородности процессов реполяризации в прогнозировани жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца у больных приобретенной полной атриовентрикулярной блокадой и брадикардией.// 1 сб. Неотложная помощь в клинических условиях. - М., 2002. - Т. 9. - С. 173 174;

3. В.Б. Пономаренко, И.В. Маев, В.А. Шестаков, A.M. Жданов. Изменени дисперсии интервала QT у больных с полной атриовентрикулярно блокадой после имплантации электрокардиостимулятора.// В сб. Неотложна помощь в клинических условиях. - М., 2002. - Т. 9. - С. 172-173;

4. В.Б. Пономаренко, A.M. Жданов, В.А. Шестаков. Показател неоднородности реполяризации у здоровых добровольцев и больны врожденной полной атриовентрикулярной блокадой.// В сб. Неотложна помощь в клинических условиях. - М., 2002. - Т. 9. - С. 170-172;

5. A.M. Жданов, В.А. Шестаков, В.Б. Пономаренко. Неоднородность процессо реполяризации в прогнозе жизнеопасных желудочковых нарушений ритм сердца у больных с полной атриовентрикулярной блокадой.// Вестни аритмологии (в печати).

Подписано в печать 06.05.2002 г. формат 60 х 84/16. Объем 2 п.л. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ 127. Отпечатано в типографии ГП МИТ. Москва, 127276, Безеровая аллея дом 10/1