Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Прогнозирование риска внезапной сердечной смерти у больных инфарктом миокарда и хронической сердечной недостаточностью, основанное на исследовании поздних потенциалов желудочков и вариабельности ритма сердца

На правах рукописи

005017790

КОРЖАКОВ Иван Игоревич

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ОСНОВАННОЕ НА ИССЛЕДОВАНИИ ПОЗДНИХ ПОТЕНЦИАЛОВ

"5КЕЛУДОЧКОВ И ВАРИАБЕЛЬНОСТИ ^ РИТМА СЕРДЦА

14.01.04-внутренние болезни

2 6 ДПР 2012

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск-2012

005017790

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия».

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор Богачев Роберт Стефанович. Официальные оппоненты:

Подпалов Владислав Павлович - доктор медицинских наук, профессор -Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет, заведующий кафедрой терапии № 1 ФПК и ПК;

Хозяинова Наталья Юрьевна - доктор медицинских наук, профессор -ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», профессор кафедры терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС.

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Российский национальный исследователь' ский медицинский университет имени Н.И. Пирогова».

Защита состоится /£ _ 2012 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.09^.01 при Смоленской государственной медицинской академии, по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан " ¿¿/у^-^ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Л.В. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в настоящее время является одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, в значительной степени определяя смертность населения, существенно снижает качество жизни, приводит к инвалидизации и является одной из главных причин высокой летальности населения [Бойцов С.А. и соавт., 2010]. Среди всех причин смертности населения России в 2008 году (2,15 млн. умерших) болезни системы кровообращения составили 55,4 % (1,18 млн. умерших), в их числе ИБС - 46,9 % (556,7 тыс. умерших) [Ступаков И.Н. и соавт., 2009; Тахаусов P.M. и соавт., 2009]. ИБС является причиной более 8% госпитализаций и наиболее частой причиной нетрудоспособности. Немалую долю составляют пациенты с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) (перенесших ИМ) [Агеев Ф.Т. и соавт., 2010; Беленков Ю.Н. и соавт., 2006]. Более трети больных ИБС погибают внезапно, и наиболее часто внезапная смерть регистрируется в течение первого года после развития ИМ [Чазов Е.И. и соавт., 2009; Ян-чайтите J1. И. и соавт., 2007]. Все это определяет ИБС как заболевание, имеющее не только медицинское, но и в большей степени социально-экономическое значение [Шальнова С.А. и соавт., 2005]. Особое место занимает внезапная сердечная смерть (ВСС) как при хронических формах ИБС, так и при ИМ. Предотвращение этой трагедии остается и на сегодняшний день актуальной задачей врачей большинства стран [Моисеев B.C. и соавт., 2008; Панкин М.Н., 2009].

В настоящее время признано, что ВСС является одним из факторов, который приводит к снижению продолжительности жизни населения РФ. Чтобы ограничить спектр причин внезапной смерти заболеваниями сердца, используется термин «внезапная сердечная смерть». Предлагают выделять «коронарную» и «некоронарную» ВСС. S.C. Vlay, P.F. Cohn более 20 лет назад разработали классическую формулу внезапной смерти: внезапная сердечная смерть = субстрат + триггерный фактор.

Проблема идентификации лиц с повышенным риском ВСС тесно связана с патофизиологическими механизмами, лежащими в основе аритмогенеза. Степень риска ВСС у каждого пациента неодинакова и с определенной долей вероятности может быть оценена по результатам комплексного клинико-инсгрументального обследования, включающего холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) (с оценкой вариабельности сердечного ритма (ВРС)), эхокардиографию (ЭхоКГ), электрокардиографию высокого разрешения (ЭКГ BP) и другие исследования. Но, несмотря на это, нет единого мнения о значимости данных методик. Необходимо совершенствование тактики выявления и ведения больных, которые перенесли ИМ и имеют высокий риск ВСС, поиск новых подходов в медикаментозной и хирургической терапии. Все это позволит существенно улучшить прогноз для жизни после коронарной катастрофы [Аронов Д.М. и соавт., 2009; Беленков Ю.Н. и соавт., 2008; Мазур H.A. и соавт., 2008].

Выживаемость после клинической смерти варьируется от 5 до 60%. Знание контингента больных, имеющих высокий риск ВСС, позволяет назначать им адекватное медикаментозное или хирургическое лечение, возможности которых в настоящее время велики [Цеденова Е.А. и соавт., 2007; Семетко С.П. и соавт., 2009].

В последние годы появились сообщения о положительном влиянии на прогноз больных ИБС, прежде всего перенесших ИМ, омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (омега-3 ПНЖК). Результаты крупных эпидемиологических исследований подтвердили связь увеличения потребления омега-3 ПНЖК со снижением риска обострений ИБС, рецидивов ее осложнений и как следствие, снижением риска ВСС. Омега-3 ПНЖК проявляют протективный эффект; способствуют увеличению ВРС; обладают способностью стабилизировать сократительную функцию миокарда, - иными слова-

ми, уменьшают чувствительность миокарда к аритмогенным влияниям на клеточном уровне. Также омега-3 ПНЖК нашли применение при лечении больных с ХСН на разных стадиях заболевания, что отражено в российских рекомендациях по диагностике и лечению этого состояния [Арутюнов Г.П., 2009; Гоголашвили Н.Г. и соаэт., 2011; Larson М.К. et al, 2009].

Таким образом, для практического здравоохранения актуально проведение дальнейших исследований по выявлению предикторов неблагоприятного прогноза больных острым ИМ (ОИМ) на разных этапах после перенесенного ИМ, формирование групп больных с высоким риском ВСС, что поможет индивидуализировать тактику ведения таких пациентов (внедрение новых методик), снизить риск ВСС, повысить экономический аспект ведения больных [Болдуева С.А. и соавт., 2008; Кулешова Э.В. и соавт., 2006].

Цель исследования - оценка риска внезапной смерти у больных инфарктом миокарда, осложнившимся сердечной недостаточностью, для оптимизации тактики ведения на основе комплексного анализа результатов холтеровского мониторирования ЭКГ, сигнал-усредненной ЭКГ и данных эхокардиографии.

Задачи исследования

1. Выявить пациентов с высоким риском внезапной смерти на основе холтеровского мониторирования ЭКГ, сигнал-усредненной ЭКГ и эхокардиографии на этапах динамического наблюдения: острой стадии инфаркта миокарда и постинфарктном периоде.

2. Уточнить наиболее значимые показатели вариабельности ритма сердца, отражающие риск внезапной смерти.

3. Выяснить эффективность применения омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у больных инфарктом миокарда.

4. На основе полученных данных разработать алгоритм исследования для прогнозирования риска внезапной сердечной смерти с целью оптимизации и индивидуализации тактики ведения пациентов с инфарктом миокарда.

Научная новизна исследования

1. Установлена важность комплексного динамического обследования больных с разным течением инфаркта миокарда с использованием холтеровского мониторирования ЭКГ, сигнал-усредненной ЭКГ и эхокардиографии.

2. На основе данных холтеровского мониторирования ЭКГ, сигнал-усредненной ЭКГ и эхокардиографии установлены прогностически значимые критерии повышенного риска внезапной сердечной смерти.

3. Доказаны прогностически значимые показатели вариабельности ритма сердца для прогноза риска внезапной смерти в первый год течения инфаркта миокарда.

4. Впервые установлено, что комплексный динамический анализ холтеровского мониторирования ЭКГ, сигнал-усредненной ЭКГ и эхокардиографии повышает прогностическую значимость методов в оценке нормализации показателей вариабельности ритма сердца (SDNN, LF/HF, СВВР), появления поздних потенциалов желудочков, вида вторичного ремоделирования миокарда.

5. Подтверждена эффективность омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у пациентов с острым инфарктом миокарда для предупреждения развития внезапной сердечной смерти.

Практическая значимость работы

1. Наиболее значимыми показателями риска внезапной смерти являются показатели вариабельности сердечного ритма: ЭГУЫМ, 1Л-'/11Р, СВВР.

2. Применение комплексного обследования пациентов с использованием холтеров-ского мониторирования ЭКГ, сигнал-усредненной ЭКГ и эхокардиографии позволяет выявлять пациентов с повышенным риском внезапной сердечной смерти.

3. Применение омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у больных острым инфарктом миокарда уменьшает клинически значимые осложнения в первый год течения инфаркта миокарда.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплекс функциональных исследований: холтеровское мониторирование ЭКГ, сигнал-усредненная ЭКГ и эхокардиография - являются доступными в общей

- врачебной практике, неинвазивными методами, имеют высокую значимость для прогноза риска внезапной сердечной смерти.

2. Выявление группы больных ИБС с повышенным риском внезапной сердечной смерти на основе холтеровского мониторирования ЭКГ, сигнал-усредиенной ЭКГ и эхокардиографии имеет важное медицинское и социально-экономическое значение, позволяет индивидуализировать методы вторичной профилактики и повысить эффективность конечных точек лечения.

3. Применение омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у больных инфарктом миокарда оказывает всестороннее влияние на показатели электрической стабильности, ремоделирование миокарда, что снижает риск неблагоприятного течения заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные материалы исследования внедрены в практику работы ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Смоленска. Обобщенные результаты исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 6 курса лечебного факультета, с врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре госпитальной терапии Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях (Смоленск: СГМА, 2008-2011; Калининград: БФУ им. И. Канта 2010) на заседаниях проблемной комиссии по терапии (Смоленск: СГМА, 2008-2011), на совместном заседании кафедр госпитальной терапии, терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС, факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней, кафедры общей врачебной практики с курсом поликлинической терапии, терапии педиатрического и стоматологического факультетов Смоленской государственной медицинской академии (Смоленск, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано семь научных статей, в том числе одна в журнале, рекомендованном ВАК для публикации основных материалов диссертации.

Объем и структура диссертации

Диссертационное исследование представлено на 144 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы по изучаемой проблеме, материалов и

методов исследования, данных собственного исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Библиографический список включает 297 наименований, из них 150 - отечественных, 147 - зарубежных. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена в 2007-2011 гг. в клинике госпитальной терапии (заведующий - профессор P.C. Богачев, с 2008 г. - профессор O.A. Козырев) Смоленской государственной медицинской академии (ректор - профессор В.Г. Плешков, с 2008 г. -профессор И. В. Отвагин) на базе отделения неотложной терапии (зав. -О.Ю. Асафьева), неотложной кардиологии № 1 (зав. - А.Г. Пашков) и № 2 (зав. -В.Н. Юнников) Клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска (главный врач - В.К. Фомин).

В диссертации представлены материалы исследований 135 больных - мужчин в возрасте от 34 до 69 лет, средний возраст 55,78±0,65 лет.

Для наблюдения и проведения специальных исследований, все больные разделены на четыре основные группы:

I - 39 пациентов с острым инфарктом миокарда без признаков острой сердечной недостаточности (ОСН), средний возраст 56,97±1,01 лет. Все исследуемые имели факторы риска: курение - 23 (58,9%), артериальная гипертензия - 34 (87,1%), сахарный диабет - 8 (20,5%), средний индекс массы тела - 27,04±0,63 кг/м2, наследственная предрасположенность - 21 (53,8%), гиперхолестеринемия - 37 (94,8%). Локализация ИМ: у 17 (43,6%) больных - передний ИМ, у 22 (56,4%) - непередний ИМ. По глубине поражения: поп Q ИМ -у 2 (5,1%), Q ИМ-у 12 (30,8%), QS ИМ-у 25 (64,1%) человек. Летальных исходов в данной группе не зафиксировано.

11-32 пациента с острым инфарктом миокарда, осложненным острой сердечной недостаточностью, средний возраст 53,84±1,31 лет. Частота факторов риска: курение - у 28 (87,5%), артериальная гипертензия - у 29 (90,6%), индекс массы тела -26,58±0,67 кг/м2, наследственная предрасположенность - у 24 (75%), гиперхолестеринемия - у 23 (71,8%). Локализация ИМ: у 21 пациента (65,6%) - передний, у 11 (34.4%) - непередний ИМ. По глубине поражения: поп Q ИМ - 7 (21,9%), Q ИМ - 14 (43,7%), QS ИМ - 11 (34,4%) человек. За время наблюдения умерли 2 (5,1%) больных.

III - 33 пациента с ИБС (постинфарктный кардиосклероз), осложненной хронической сердечной недостаточностью, средний возраст 57,42±1,54 лет. Факторы риска: курение - 15 (45,45%), артериальная гипертензия - 33 (100%), сахарный диабет - 1 (3.03%), средний индекс массы тела - 28,13±0,55 кг/м2, наследственная предрасположенность - 14 (42,42%), гиперхолестеринемия - 25 (75,7%). По степени тяжести хронической сердечной недостаточности все больные в данной группе подразделялись следующим образом: II ФК- 11 (33,3%) человек, III ФК-22 (66,7%). 3 (9,1%) умерли.

IV - 31 пациент с острым инфарктом миокарда, принимавший в течение периода наблюдения препарат омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (Омакор), средний возраст 53,67±1,13 лет. Больные имели следующие факторы риска: курение - 25 (80,6%), артериальная гипертензия - 25 (80,6%), средний индекс массы тела -26,24±0,56 кг/м2, наследственная предрасположенность - 18 (58%), гиперхолестеринемия - 24 (77,4%). За период наблюдения 1 (3,2%) пациент умер. Среди пациентов исследуемой группы у 9 (29%) ИМ осложнился ОСН, по локализации ИМ подразделялись: передний - 19 (61,3%), непередний - 12 (38,7%); по глубине поражения: поп Q ИМ-у 2(6,5%). Q ИМ-у 16 (51,6%), QS ИМ-у 13 (41,9%) человек.

Диагноз ИМ ставился на основании клинических и лабораторных данных, ЭКГ-данных в динамике, а также результатов ЭхоКГ. У всех обследуемых ИМ был первичный. Диагноз постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) устанавливался на основании данных анамнеза заболевания, данных ЭКГ и ЭхоКГ.

Критерием исключения из исследования были фибрилляция предсердий, полная блокада ножек пучка Гиса.

Лечение пациентов проводилось согласно российским и международным стандартам ведения данной категории больных. Все сопутствующие заболевания были в стадии ремиссии и не оказывали существенного влияния на полученные результаты исследования. Все пациенты были сопоставимы по возрасту и полу.

Специальные методы исследования

В динамике через 6 и 12 месяцев с момента включения в исследование проводилось СУ-ЭКГ, ХМ ЭКГ с оценкой ВРС и ЭхоКГ. СУ-ЭКГ проводилась на аппарате MEGACART фирмы Siemens (Германия) с помощью методики высокого разрешения, использующей усиление и фильтрацию сигнала. Применялось биполярное наложение электродов. Использована методика усреднения сигнала по времени. После компьютерной обработки были определены числовые характеристики СУ-ЭКГ: 1) общая продолжительность фильтрованного комплекса QRS - fQRS>114 мс; 2) продолжительность низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов в конце комплекса QRS -LAS40>38 мс; 3) среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс комплекса QRS -RMS<20 мкВ. Для положительной оценки наличия поздних потенциалов желудочков (ППЖ) было достаточно соответствия указанным критериям хотя бы двух из трех перечисленных показателей.

ХМ ЭКГ проводили регистратором «ДМС - передовые технологии» (Россия). В работе использовалась система из трех отведений, формирующихся 7 электродами, приближающимися к ортогональной системе Франка. ВРС оценивалась в режимах временного и частотного анализа. Временной относится к группе методов анализа ВРС, основанных на применении статистических программ обсчета значений выделенного количества интервалов RR (выборке) с последующей физиологической и клинической интерпретацией полученных данных. В исследовании использовались следующие параметры: SDNN (мс) - стандартное отклонение величин всех анализируемых интервалов NN за рассмагриваемый период наблюдения, rMSSD - квадратный корень из среднего значения квадратов разностей величин последовательных пар интервалов NN, pNN50 - процент NN50 от общего количества последовательных пар интервалов NN. Отношение низкочастотных к высокочастотным компонентам LF/HF отражает уровень вагосимпатического баланса. Для оценки циркадной динамики частоты сердечных сокращений при ХМ ЭКГ используют циркадиый индекс (ЦИ) - отношение средней дневной к средней ночной ЧСС. ЦИ является устойчивым компонентом в формировании ритма сердца. В основе патогенеза снижения ЦИ лежит про-грессирование вегетативной денервации сердца. Триангулярный индекс (ТИ) - интеграл плотности распределения (общее количество NN), отнесенный к ее максимуму. Средневзвешенная вариация ритмограммы (СВВР) является количественной характеристикой вариабельности ритма сердца на длительном промежутке времени, использование которой может быть полезным при оценке динамики функционального состояния отдельно взятого пациента.

Всем пациентам проводилась ЭхоКГ на ультразвуковом аппарате Sonos - 4500 фирмы Hewlett Packard (США). Определялись показатели систолической и диастоли-ческой дисфункции сердца, ремоделирования, показатели центральной гемодинамики в различных режимах эхокардиографии. Зоны нарушения локальной сократимости оценивались визуально как гипокинетичные, акинетичпые и дискинетичные.

Статистическая обработка результатов исследования

Обработка полученных данных проводилась при помощи программ статистического анализа. Для сравнения двух зависимых групп использовался критерий Вилкоксона, для двух независимых групп - критерий Манна - Уитни. Результаты представлены как М±8Э. Статистически значимая разница между выборками считалась при уровне р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенное исследование посвящено совместному использованию методов оценки ВРС, наличия ППЖ и данных ЭхоКГ, что позволяет оценить, с одной стороны, вегетативный тонус, преобладание симпатического или парасимпатического тонуса, с другой - электрическую стабильность миокарда, процессы ремоделирования и сократительную способность сердца.

Прежде всего была изучена ВРС у больных I и II групп в динамике заболевания (табл. 1).

Таблица 1

Показатели ВРС у больных групп I и II (М±8Р)

Показатели ВРС Группа I (п=39) Группа II (п=32) Р

SDNN: начало исследования 112,93±6,49 # + 109,33±5,96 # +

через 6 месяцев 125,28±5,84 137,05±6,59

через 12 месяцев 126,71 ±7,14 129,21 ±6,40

р>^50: начало исследования 3,56±0,57 1,38±0,16 # + *

через 6 месяцев 2,53±0,25 2,55±0,42

через 12 месяцев 3,03±0,26 2,78±0,38

ЬР/НР: начало исследования 0,70±0,02 0,62±0,02 # + *

через 6 месяцев 0,69±0,02 0,60±0,02 Л *

через 12 месяцев 0,68±0,02 0,57±0,04 *

СВВР: начало исследования 744,03±46,28 # 553,53±28,96 # + *

через 6 месяцев 822,92±54,44 647,94±32,71 *

через 12 месяцев 855,03±50,20 685,32±34,85 *

Примечания: # - р<0,05 при сравнении данных через 6 месяцев с начальными; + — р<0,05 при сравнении данных через 12 месяцев с начальными; л -р<0,05 при сравнении данных в 12 месяцев с данными через 6 месяцев; * - р<0,05 при сравнении данных между группами I и II.

У пациентов I группы показатель ЭОЫЫ увеличивался в динамике наблюдения, в этом случае можно говорить о его восстановлении. Так, через 6 и 12 месяцев после перенесенного ИМ его величина оказалась больше исходной, соответственно, на 10,9% и 12% (р<0,05 в обоих случаях).

Показатель СВВР оказался меньше нормальных значений, приводимых в большинстве литературных источников. Так, через 6 месяцев его величина оказалась на 10,6% больше, чем в момент формирования ИМ (р<0,05). В дальнейшем, через 12 месяцев после перенесенного ИМ, сохранялась тенденция к нарастанию данного показателя. Таким образом, изучение ВРС у больных острым ИМ без признаков ОСИ показало, что в момент формирования ОИМ целый ряд показателей существенно отклонялся от нормальных значений. Однако в динамике развития заболевания происходит восстановление таких параметров, как ЭОЬ'Ы и СВВР. Эти данные согласуются с данными литературы.

У больных II группы показатели вариабельности сердечного ритма существенно отличались от показателей пациентов I группы исследования. Снижение у пациентов II группы по сравнению с I группой показателя pNN50 в остром периоде ИМ (в 2,6 раза, р<0,05) свидетельствует о преобладании симпатических влияний у таких больных в указанные сроки. Обращает на себя внимание тот факт, что у данных больных показатель pNN50 нарастал в динамике наблюдения, и через 12 месяцев его значение уже не различалось с показателями у пациентов с неосложненным ИМ.

Это свидетельствует о том, что вегетативный тонус больных через год после перенесенного ИМ, осложненного ОСН, частично восстанавливается, но не достигает нормальных величин, что может являться негативным предиктором для данной категории больных.

Особого внимания заслуживают результаты исследования показателей LF/HF и СВВР, которые на протяжении всего периода наблюдения у больных с осложненным ИМ были стабильно меньшими, чем у пациентов с неосложненным ИМ. Так, значение показателя LF/HF, характеризующего уровень вагосимпатического баланса у больных с осложненным ИМ, было меньше, чем у пациентов с неосложненным ИМ в начале исследования, через 6 и 12 месяцев наблюдения (на 13%, 15% и 19%, соответственно, р<0,05 во всех случаях).

Величина СВВР, которая дает информацию о функциональном состоянии пациента, у больных II группы была меньше, чем в I группе, в начале исследования на 34%, через 6 месяцев - на 27%, а через 12 месяцев наблюдения - на 25% (р<0,05 во всех случаях). Из чего следует, что результаты изучения ВРС подтверждают, что функциональное состояние пациентов с ОИМ, осложненным ОСН, на протяжении всего периода наблюдения было хуже, чем у больных с неосложненным ИМ.

Обращает на себя внимание, что динамика показателей ВРС, которые наиболее значимо изменялись в процессе восстановления больных с неосложненным ИМ (SDNN), вероятно, может характеризовать процесс восстановления систем нейро-эндокринной регуляции после перенесенного инфаркта. У больных (II группа) также происходило нарастание величины SDNN в динамике наблюдения. Так, через 6 месяцев значение этого показателя у больных II группы было больше, чем в первый период наблюдения на 25% (р<0,05), а через 12 месяцев - на 18% (р<0,05).

Таким образом, для характеристики влияния вегетативной нервной системы на работу сердца больных ИМ в период восстановления в первую очередь необходимо обращать внимание на динамику показателей SDNN, нарастание которых свидетельствует о положительных тенденциях парасимпатических влияний.

Что касается прогностических критериев, указывающих на неблагоприятное течение заболевания и на возможность возникновения осложнений, то, по нашему мнению, среди показателей ВРС в первую очередь необходимо обращать внимание на снижение показателей pNN50, LF/HF и СВВР, так как они давали наибольшую динамику за период наблюдения и могут являться наиболее значимыми предикторами в отношении ВСС.

Результаты изучения ВРС у больных ИБС, осложненной ХСН (группа III) (табл. 2) свидетельствуют, что величина показателей pNN50 и rMSSD в первом периоде наблюдения у таких больных оказалась больше, чем у пациентов ОИМ, осложненным ОСН (группа И), соответственно, в 3,4 раза и 1,4 раза (р<0,05 в обоих случаях), что может говорить о меньшей выраженности симпатических влияний на работу сердца.

Показатели ВРС у больных групп II и III (M±SD)

Показатели ВРС Группа II (п=32) Группа III (п=33) Р

80>ЛЧ: начало исследования через 6 месяцев через 12 месяцев 109,33±5,96 # + 137,05±6,59 129,21±6,40 113,09±5,75 # + 129,60±8,00 128,37±6,51

гИББО: начало исследования через 6 месяцев через 12 месяцев 16,92±0,93 18,64±1,16 21,64±1,78 23,39±2,38 24,83±3,82 29,51±4,40 *

pNN50: начало исследования через 6 месяцев через 12 месяцев 1,38±0,16 # + 2,55±0,42 2,78±0,38 4,66±1,06 6,87±1,96 6,03±1,49 *

СВВР: начало исследования через 6 месяцев через 12 месяцев 553,53±28,96 # + 647,94±32,71 685,32±34,85 698,42±46,39 688,25±68,67 696,92±54,01 *

ЦИ: начало исследования через 6 месяцев через 12 месяцев 1,15±0,01 1,20±0,02 1,17±0,02 1,10±0,01 # + 1,17±0,02 1,18±0,02

Примечания: # - р<0,05 при сравнении данных через 6 месяцев с начальными; + -

р<0,05 при сравнении данных через 12 месяцев с начальными; Л -р<0,05 при сравнении данных в 12 месяцев с данными через 6 месяцев; * - р<0,05 при сравнении данных между группами II и III.

Таким образом, можно предполагать, что вегетативный тонус больных, перенесших ИМ, впоследствии осложненный ХСН, оказался более уравновешенным, чем у пациентов с ОИМ, осложненным ОСИ на начальных этапах.

Величина показателя СВВР, отражающего функциональное состояние у больных III группы, на первом этапе исследования оказалась больше, чем у пациентов II группы, на 26% (р<0,05), что, по-видимому, отражает тяжесть состояния больных II группы в момент развития ОИМ. Вероятно, это повышает риск ВСС.

Величина показателей SDNN и ЦИ, свидетельствующих об общем состоянии вариабельности сердечного ритма, вегетативной денервации сердца, у больных с постинфарктным кардиосклерозом, осложненным ХСН, в динамике наблюдения закономерно увеличивалась. Так, через 6 месяцев величина этих показателей превышала исходные, соответственно, на 15% и 6%, а через 12 месяцев - на 14% и 7% (р<0,05 во всех случаях). Такое изменение показателей может свидетельствовать о постепенном восстановлении уровня вегетативных влияний на сердце, то есть отражает положительную динамику. Данная тенденция, возможно, может быть связана с тем, чю больные включались в работу в момент их нахождения в стационаре, тогда, когда их состояние было нестабильным и требовало неотложного стационарного лечения. А динамическое наблюдение проводилось после лечения и в более стабильном состоянии.

Таким образом, в целом состояние ВРС у больных III группы оказалось наиболее оптимальным, чем у пациентов 11 группы. Это может быть объяснено тем, что функциональное состояние больных с ОИМ, осложненным ОСИ, хуже, чем у больных с ХСН. При этом полученные данные свидетельствуют, что и у таких

больных (III фуппа) состояние вегетативной регуляции сердца улучшалось в динамике наблюдения.

На втором этапе работы была проведена оценка показателей СУ-ЭКГ у больных I, II и III групп в динамике развития заболевания, что продемонстрировано в таблицах 3 и 4.

Таблица 3

Показатели СУ-ЭКГ у больных групп I и II (M±SD)

Показатель СУ-ЭКГ Группа I (п=39) Группа II (п=32) Р

fQRS: начало исследования через 6 месяцев через 12 месяцев 114,40±4,81 109,96±4,31 110,31 ±4,05 120,89±6,31 114,52±3,51 116,27±3,03

LAS40: начало исследования через 6 месяцев через 12 месяцев 39,56±4,71 31,28±3,53 30,90±3,66 47,71±5,59 # + 39,26±2,76 39,48±2,58

RMS: начало исследования через 6 месяцев через 12 месяцев 30,59±3,68 tf + 38,50±3,66 39,31±4,05 24,43±3,33 25,39±2,58 26,29±3,39 * *

Таблица 4

Показатели СУ-ЭКГ у больных групп II и III (M±SD)

Показатель СУ-ЭКГ Группа II (п=32) Группа III (п=33) Р

fQRS: начало исследования через 6 месяцев через 12 месяцев 120,89±6,31 114,52±3,51 116,27±3,03 114,69±5,71 120,20±5,21 114,86±5,12

LAS40: начало исследования через 6 месяцев через 12 месяцев 47,71±5,59 # + 39,26±2,76 39,48±2,58 35,66±4,41 # 40,90±4,93 36,70±5,07 *

RMS: начало исследования через 6 месяцев через 12 месяцев 24,43±3,33 25,39±2,58 26,29±3,39 36,51±5,55 36,06±6,59 40,73±7,28

Примечания: # - р<0,05 при сравнении данных через 6 месяцев с начальными; + -р<0,05 при сравнении данных через 12 месяцев с начальными; Л -р<0,05 при сравнении данных в 12 месяцев с данными через 6 месяцев; * - р<0,05 при сравнении данных между группами I и II; II и III.

Установлено, что у больных с неосложненным ОИМ в первый период наблюдения значения fQRS и LAS40 были патологическими, однако в динамике наблюдения эти показатели возвращались к нормальным значениям. Величина RMS у таких больных уже в начале исследования находилась в пределах нормальных показателей, при этом в динамике наблюдения она увеличивалась к 6 месяцам на 26%, а к 12 месяцам - на 29% по сравнению с начальными значениями (р<0,05 в обоих случаях).

Таким образом, наличие ППЖ у пациентов I группы было выявлено лишь в первый период наблюдения. У пациентов II группы показатели СУ-ЭКГ свидетельствуют о более серьезных и длительных нарушениях сердечной деятельности, чем у больных ОИМ без признаков ОСН.

Обнаружено, что в первый период наблюдения значения fQRS и LAS40, как и в I группе, оказались патологическими. Величина fQRS в динамике уменьшалась,

оставаясь патологической. Показатель LAS40 у таких больных выходил за нормальные показатели на протяжении всего периода исследования, хотя его значение постепенно также уменьшалось (на 22% и 21% через 6 месяцев и 12 месяцев, соответственно, р<0,05 в обоих случаях). Величина RMS у больных II группы на протяжении всего периода наблюдения находилась в пределах нормальных величин. При этом через 6 и 12 месяцев наблюдения этот показатель у пациентов II группы был меньше, чем у больных I группы, соответственно, на 52% и 50% (р<0,05 в обоих случаях). Таким образом, признаки наличия ППЖ у таких больных имелись во все три срока наблюдения, что говорит о значимой степени электрической нестабильности миокарда, а следовательно, и высоком риске ВСС.

По нашим данным, у пациентов III группы показатель fQRS оказался патологическим на всех этапах наблюдения, а патологическое значение показателя LAS40 выявлялось на шестом месяце контроля над пациентами. Таким образом, наличие ППЖ в данной группе определялось только на втором этапе наблюдения, в остальные сроки наблюдения ППЖ не выявлялись. Данная динамика наличия ППЖ может говорить об электрической нестабильности миокарда у больных, перенесших ИМ, осложненный ХСН на различных жизненных этапах, а соответственно, и с различной степенью активности жизненно угрожающих осложнений. Величины LAS40 у больных III группы в первый срок исследования было меньше, чем у пациентов с ОИМ, осложненным ОСН, на 34% (р<0,05), что закономерно отражает большую степень нарушения электрической стабильности миокарда при формировании ОИМ. Однако в дальнейшем этот показатель у больных III группы увеличивался и к 6 месяцу исследования становился больше исходных показателей на 15% (р<0,05) и уже не различался с показателями у пациентов II группы. Величина RMS у больных III группы на протяжении всего периода наблюдения находилась в пределах нормальных величин, что характеризует наибольшую электрическую стабильность миокарда в данной группе.

Таким образом, самое неблагоприятное сочетание признаков СУ-ЭКГ обнаружено у больных II группы наблюдения. У пациентов с неосложненным ОИМ имелись наличие ППЖ, а значит, и высокий риск летального исхода, выявлено лишь в момент формирования ОИМ. Что касается пациентов III группы, то у них признаки ППЖ выявлялись только в шесть месяцев от начала наблюдения, а затем снова отсутствовали. Это свидетельствует, что пациенты с ПИКС, осложненным ХСН, также относятся к группе риска по ВСС на различных этапах заболевания.

Анализ показателей ЭхоКГ у больных с осложненным и неосложненным ОИМ и ХСН в динамике развития заболевания отчасти подтвердил уже имеющиеся данные. Отметим, что исходные цифры, согласно литературным данным, в целом соответствуют состоянию сердца при ОИМ. Так, у пациентов с острым неосложненным ИМ величина конечного диастолического размера (КДР) исходно оказалась повышенной, но снижалась в динамике наблюдения. Через 6 месяцев этот показатель был меньше исходного на 4%, а через 12 месяцев - на 6% (р<0,05 в обоих случаях). Это подтверждает сохранение компенсаторных возможностей миокарда у данных больных, которые поддержаны использованием препаратов, положительно влияющих на ремоделирование. Этим данным соответствует и нарастание показателя толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в динамике наблюдения, что говорит о прогрессировании процессов ремоделирования миокарда. В динамике наблюдения значение этого показателя увеличивалось и через 6 месяцев превышало исходные на 5%, а через 12 месяцев - 11% (р<0,05 в обоих случаях).

У больных с ОИМ, осложненным ОСН, динамика показателей ЭхоКГ была иной. Так, величина КДР у таких пациентов увеличивалась в динамике наблюде-

ния, что может быть расценено как неблагоприятный диагностический признак, свидетельствующий о прогрессировании процессов вторичного ремоделирования миокарда. Величина КДР через 6 месяцев наблюдения оказалась больше исходных значений на 3%, а через 12 месяцев - на 4% (р<0,05 в обоих случаях). Таким образом, через 12 месяцев после перенесенного ИМ у пациентов II группы величина КДР оказалась больше, чем у больных с иеосложненным ОИМ на 6% (р<0,05). Данная динамика может говорить о том, что у больных, перенесших ИМ, осложненный ОСН, процессы ремоделирования развивались значительно быстрее, чем у больных I группы, что также ухудшает их прогнозы. Показатель ТМЖП у пациентов II группы, так же как и у больных I группы, нарастал в динамике наблюдения. Так, через 6 месяцев его величина стала больше, чем в момент формирования инфаркта, на 3%, а через 12 месяцев - на 6% (р<0,05 в обоих случаях). Однако значения этого показателя в начальный период и через 6 месяцев после развития ИМ у пациентов II группы были выше, чем у больных I группы, соответственно, на 10% и 8% (р<0,05 в обоих случаях). Обращает на себя внимание показатель фракции выброса (ФВ), который у пациентов II группы оказался на 5% меньше, чем у больных с иеосложненным ИМ (р<0,05). Следует подчеркнуть, что, согласно многочисленным литературным данным, величина показателя ФВ является интегральным показателем, характеризующим сократительную функцию левого желудочка, а снижение его значения является одним из неблагоприятных прогностических критериев. Уменьшение данного показателя может быть расценено как неблагоприятный признак в плане прогрессирования ХСН и увеличения риска ВСС.

Изучение показателей ЭхоКГ у пациентов III группы показало более значительное развитие гипертрофии миокарда. Так, величина ТМЖП уже через 6 месяцев наблюдения у таких пациентов становилась больше исходных значений на 5%, а показатель толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) в этот срок исследования превышал начальные значения на 4% (р<0,05 в обоих случаях). Следует отметить тот факт, что величина ТЗСЛЖ через 12 месяцев наблюдения у больных III группы оказалась больше, чем у больных II группы на 10% (р<0,05), что свидетельствует о большей степени выраженности гипертрофии миокарда у больных с ИБС, осложненной ХСН, что является дополнительным фактором риска ВСС.

Особый интерес представляют результаты, касающиеся влияния омега-3 ПНЖК. Механизм действия омега-3 ПНЖК основан на стабилизации атеросклеро-тической бляшки (снижение уровня холестерина в крови), повышении ВРС, снижении тока натрия внутрь клетки, увеличении абсолютного рефрактерного периода. Омега-3 ПНЖК повышают электрическую стабильность сердца и порог возбуждения, нормализуя работу ионных, кальциевых и натриевых каналов. Такое положительное действие омега-3 ПНЖК оказывают именно в условиях ишемии, и, главное, эффект их усиливается со временем.

Наше исследование подтвердило положительный эффект от приема омега-3 ПНЖК, который приходится преимущественно на 3-й период наблюдения (через 12 месяцев после перенесенного ОИМ) (табл. 5). У пациентов с ОИМ, принимавших омега-3 ПНЖК (группа IV), через 12 месяцев наблюдения показатель rMSSD оказался больше, чем в группе сравнения, на 43%, а показатель LF/HF - на 26% (р<0,05 в обоих случаях), что, согласно литературным данным, свидетельствует о нарастании парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему. Показатель SDNN у пациентов, принимавших омега-3 ПНЖК, увеличивался в динамике наблюдения. Так, через 6 месяцев его значения были больше, чем в начальный период, на 24%, а через 12 - на 37% (р<0,05 в обоих случаях).

Показатели ВРС у больных групп 1+II и IV (M±SD)

Показатели ВРС Группа 1 +II (п=71) Группа IV (п=31) Р

начало исследования через 6 месяцев через 12 месяцев 110,95±4,36 # + 131,74±4,50 Л 128,13±4,73 102,77±5,78 # + 127,12±4,98 л 140,66±5,56

гМБЗО: начало исследования через 6 месяцев через 12 месяцев 23,04±4,38 19,67±0,75 21,43±1,29 20,45±1,70 20,95±1,48 30,74±6,49 *

ЬГ/НГ: начало исследования через 6 месяцев через 12 месяцев 0,65±0,01 + 0,64±0,01 0,62±0,02 0,68±0,03 0,66±0,03 0,78±0,06 *

СВВР: начало исследования через 6 месяцев через 12 месяцев 639,39±28,39 # + 726,96±32,15 л 761,96±31,32 687,41±43,83 # + 777,20±47,74 л 869,14±46,96 *

ЦИ: начало исследования через 6 месяцев через 12 месяцев 1,14±0,009 # + 1,20±0,01 1.18±0,01 1,12±0,01 # + 1,21±0,01 л 1,22±0,01

Примечания: # - р<0,05 при сравнении данных через 6 месяцев с начальными; + -

р<0,05 при сравнении данных через 12 месяцев с начальными; Л -р<0,05 при сравнении данных в 12 месяцев с данными через 6 месяцев; * - р<0,()5 при сравнении данных между группами I+II и IV.

Показатель ЦП также существенно нарастал в динамике наблюдения у больных IV группы. Его значения увеличивались по сравнению с исходными показателями к 6 месяцам после перенесенного ОИМ на 8%, а к 12 месяцам - на 9% (р<0,05 в обоих случаях). Величина СВВР также значительно нарастала в динамике наблюдения. Так. через 6 месяцев его значения превышали показатели, полученные в первый срок исследования, на 13%, а на 12 месяц наблюдения его значения увеличивались еще более существенно, и разница с исходными значениями составила уже 26% (р<0,05 в обоих случаях). Увеличение показателя СВВР оказалось таким значительным, что через !2 месяцев наблюдения его величина у больных ИМ, принимавших омега-3 ПНЖК, была больше, чем у пациентов с ИМ, не принимающих препарат, на 14% (р<0,05), что отражает положительную динамику общего функционального состояния пациентов.

Отметим, что степень нарастания показателей SDNN, ЦИ и СВВР в восстановительном периоде ОИМ у пациентов, принимавших омега-3 ПНЖК, оказалась более значительной, чем в группе сравнения. Такое увеличение показателей в восстановительном периоде ИМ, по нашему мнению, отражает положительную динамику состояния ВРС пациентов под влиянием приема омега-3 ПНЖК. Таким образом, омега-3 ПНЖК в целом оказывали положительное влияние на состояние вегетативной регуляции сердечного ритма, что проявлялось в большей выраженности парасимпатических влияний на миокард, оптимизации его функционального состояния, однако заметные изменения были выявлены лишь через один год приема препарата.

Изучение влияния омега-3 ПНЖК на показатели СУ-ЭКГ, приведенные в таблице 6, выявило, что у больных ИМ, принимавших препарат, лишь один показатель LAS40 в первый период наблюдения оказался на верхней границе нормы.

Показатели СУ-ЭКГ у больных групп I+II и IV (M±SD)

Показатель СУ-ЭКГ Группа 1 +II (n=71) Группа IV (п=31) и

IQRS: начало исследования через 6 месяцев через 12 месяцев 117,97±4,08 112,44±2,73 113,50±2,49 110,41±4,46 110,93±5,31 110,96±3,94

LAS40: начало исследования через 6 месяцев через 12 месяцев 44,04±3,74 # + 35,61±2,23 35,50±2,23 38,93±3,85 # 35,16±4,68 33,03±2,49

RMS: начало исследования через 6 месяцев через 12 месяцев 27,21±2,48 # + 31,38±2,47 32,33±2,71 31,58±4,39 # 37,80±4,27 37.80±4,32 *

Примечания: # - р<0,05 при сравнении данных через 6 месяцев с начальными; + -

р<0,05 при сравнении данных через 12 месяцев с начальными; Л -р<0,05 при сравнении данных в 12 месяцев с данными через 6 месяцев; * - р<0,05 при сравнении данных между группами I+II и IV.

Все остальные показатели во все сроки исследования оказались в пределах нормы, в отличие от больных ИМ, не принимавших омега-3 ПНЖК.

Подчеркнем, что значение RMS уже в первый период исследования у больных, принимавших омега-3 ПНЖК, было в пределах нормальных величин. В дальнейшем обнаружено увеличение этого показателя в динамике наблюдения. Так, через 6 месяцев его величина возрастала и уже превышала показатели у пациентов, не принимавших препарат, на 20% (р<0,05). Указанные изменения, согласно литературным данным, свидетельствуют об улучшении состояния электрической активности миокарда.

Таким образом, в IV группе выявлены признаки оптимизации состояния электрической активности миокарда, при этом признаков ППЖ не было выявлено ни в один из сроков наблюдения, в отличие от пациентов ИМ, не принимавших препарат. Полученные данные позволяют заключить, что отсутствие ППЖ у больных ИМ на фоне приема омега-3 ПНЖК свидетельствует о значительном снижении риска ВСС.

Результаты изучения показателей ЭхоКГ у больных ИМ, принимавших омега-3 ПНЖК, свидетельствуют, что показатель КДР, повышенный в первый период обследования, в динамике наблюдения существенно снижался. Так, через 6 месяцев он оказался меньше исходных значений на 3%, а через 12 месяцев - на 5% (р<0,05 в обоих случаях). Подчеркнем, что уменьшение этого показателя было значительно более выраженным, чем в группе больных ИМ, не получавших препарат, и уже через 6 месяцев наблюдения значение КДР у больных, получавших омега-3 ПНЖК, оказалось меньше, чем в группе сравнения на 5%, а через 12 месяцев - на 6% (р<0,05 в обоих случаях). Выявленные изменения свидетельствуют о том, что длительное применение омега-3 ПНЖК приводит к замедлению ремоделирования миокарда.

Показатели ТЗСЛЖ и 'ГМЖП у больных, получавших омега-3 ПНЖК, так же, как и у пациентов группы сравнения, нарастали в динамике наблюдения по сравнению с исходными значениями (разница на 12 месяц составила, соответственно, 7% и 3%, р<0,05 в обоих случаях). Однако это увеличение было менее значимым, чем у больных ИМ, не получавших омега-3 ПНЖК.

Таким образом, длительное использование препарата омега-3 ПНЖК оказало заметное оптимизирующее воздействие на состояние параметров ЭхоКГ у больных ИМ.

В целом, подводя итог результатам изучения влияния омега-3 ПНЖК на состояние пациентов с ИМ, следует отметить, что, во-первых, отсроченный эффект (через 12 месяцев регулярного приема) был наиболее значимым.

Во-вторых, наиболее заметное оптимизирующее влияние омега-3 ПНЖК у больных ИМ оказали на состояние вариабельности сердечного ритма, что проявлялось нарастанием парасимпатических влияний в системе вегетативной регуляции деятельности сердца, улучшением общей вариабельности сердечного ритма и вегетативной иннервации сердца, в том числе и на длительном промежутке времени.

В-третьих, у пациентов, длительно использовавших омега-3 ПНЖК, отсутствовали Г1ПЖ во все сроки исследования, что может свидетельствовать о снижении риска внезапной коронарной смерти у таких больных.

В-четвертых, у пациентов, принимавших после перенесенного ИМ омега-3 ПНЖК длительное время, наблюдалась определенная оптимизация показателей ЭхоКГ.

Таким образом, наше исследование показало возможности универсальной динамической оценки функциональных показателей для прогнозирования течения разных клинических форм ИМ. Такой подход соответствует общепринятым в большинстве стран проблеме идентификации личности больного с целью выделения групп разного риска и, соответственно, разному выбору мер эффективной вторичной профилактики.

Вегетативный тонус больных с признаками ХСН оказался более уравновешенным. чем у пациентов с ОСН, и наиболее прогностически значимыми показателями ВРС у них необходимо считать pNN50, LF/HF и СВВР.

Электрическая напряженность миокарда у пациентов 1 группы выявлялась лишь в первый (острый) период наблюдения, что должно настораживать при ведении таких пациентов на данном этапе. А что касается пациентов II группы, наличие ППЖ фиксировались на всех этапах наблюдения, что свидетельствует о наибольшем риске смертельных осложнений для данной категории больных.

В качестве предикторов ВСС следует также учитывать показатели ФВ (хуже у пациентов И группы) и процессы ремоделирования миокарда, а в частности, гипертрофию миокарда левого желудочка, которая наиболее значимо нарастала при ИМ, осложненном ОСН, чем без нее. Но обращает на себя внимание тот факт, что прогреесирование гипертрофии миокарда левого желудочка к концу наблюдения было более значимо у больных с ИБС, осложненной ХСН, чем у пациентов с инфарктом миокарда, осложненном ОСН, что также следует расценивать как неблагоприятный прогностический критерий ВСС.

Проделанная работа подтвердила необходимость выделения прогностически неблагоприятных больных, а также подбор и корректировка их тактики ведения с включением современных препаратов.

Отчасти данный подход к ведению больных с наиболее тяжелой формой сердечно-сосудистой патологии отвечает элементам инновационной технологии и в конечном итоге позволяет снизить летальность пациентов, перенесших ИМ.

Выводы

1. Имеется наибольший риск развития внезапной сердечной смерти у больных инфарктом миокарда, осложнившимся в острый период сердечной недостаточностью, достоверным маркером которого, кроме показателей холтеровского мониторирования ЭКГ и эхокардиографии, в первый год инфаркта миокарда является сохранение у 32-46% пациентов поздних потенциалов желудочков.

2. Наиболее прогностически неблагоприятными и значимыми показателями вариабельности ритма сердца, независимо от стадии инфаркта миокарда, являются SDNN, pNN50, LF/HF, СВВР.

3. У больных инфарктом миокарда применение омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в сочетании со стандартной терапией оказывает эффективное влияние: способствует улучшению показателей вариабельности ритма сердца (увеличению rMSSD, LF/HF, СВВР) в течение года, замедлению вторичного ремо-делирования миокарда, что в целом предупреждает риск развития внезапной сердечной смерти и хронической сердечной недостаточности.

4. При формировании группы риска с высокой вероятностью внезапной сердечной смерти среди больных инфарктом миокарда, кроме общепринятых критериев, следует учитывать комплекс функционально-морфологических показателей (SDNN, LF/HF, СВВР, наличие поздних потенциалов желудочков, ремоделиро-вание миокарда). Алгоритм исследования и значимость каждого из показателей следует учитывать в совокупности с клиническими особенностями и осложнениями течения заболевания.

Практические рекомендации

1. Для выбора тактики ведения и лечения пациентов с ИБС (острый инфаркт миокарда и перенесшие инфаркт миокарда), предупреждения внезапной сердечной смерти рекомендуется комплексное обследование с использованием холтеровского мониторирования ЭКГ, оценкой вариабельности ритма сердца, проведением сигнал-усредненной ЭКГ и эхокардиографии.

2. Холтеровское мониторирование ЭКГ с оценкой вариабельности ритма сердца, сигнал-усредненная ЭКГ и эхокардиография являются безопасными и высоко прогностически значимыми методиками, которые целесообразно проводить в динамике на всех этапах наблюдения за пациентами, перенесшими инфаркт миокарда.

3. Пациентам с ИБС для предупреждения риска внезапной сердечной смерти в комплексное лечение рекомендуется включать омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в дозе 1 ООО мг.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Коржаков И.И., Майданова М.П. Частота поздних потенциалов желудочков и вариабельности ритма сердца в оценке течения и исходов у больных с инфарктом миокарда // Клиническая больница скорой медицинской помощи (к 110-летию основания). - Смоленск, 2007. - С. 121-123.

2. Коржаков И.И., Майданова М.П. Особенности холтеровского мониторирования ЭКГ у больных инфарктом миокарда // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2008. - № 1. - С. 27-28.

3. Богачёв Я.Р., Коржаков И.И., Пракопчик И.В. Клинико-функциональные особенности течения инфаркта миокарда в пожилом возрасте // Терапевтические

проблемы пожилого человека: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - СПб, 2008. - С. 201-202.

4. Коржаков И.И., Асафьева О.Ю. Современные аспекты применения омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в кардиологии // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2009. - № 1. - С. 40-41.

5. Коржаков И.И. Вариабельность ритма сердца и циркадный индекс как предикторы внезапной сердечной смерти у больных с острым инфарктом миокарда // Врачи и лекарства, нереализуемые возможности эффективной терапии управляемых заболеваний: Материалы международной научно-практической конференции. - Калининград, 2009. - С. 14-16.

6. Коржаков И.И., Козырев O.A., Зубков С.К., Подопригорова В.Г. Изучение ок-сидативно-антиоксидантных свойств препарата «омегавен» у больных с постинфарктным кардиосклерозом // Активные формы кислорода, оксид азота, ан-тиоксиданты и здоровье человека: Материалы седьмой национальной научно-практической конференции с международным участием. - Смоленск 2011 - С 134-135.

7. Коржаков И.И. Оценка влияния омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на течение инфаркта миокарда // Врач-аспирант. - 2012. - № 1.2 (50). - С. 248-

Список сокращений

ВРС - вариабельность ритма сердца

ВСС - внезапная сердечная смерть

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КДР - конечный диастолический размер

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОСН - острая сердечная недостаточность

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты

ППЖ - поздние потенциалы желудочков

СВВР - средневзвешенная вариация ритмограммы

СУ-ЭКГ - сигнал-усредненной ЭКГ

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТИ - триангулярный индекс

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХМ ЭКГ - холтеровское мониторирование электрокардиограммы

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦИ - циркадный индекс

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

поп О - инфаркт миокарда без зубца О на электрокардиограмме

О ИМ - инфаркт миокарда с зубцом О на электрокардиограмме

08 - инфаркт миокарда с зубцом 08 на электрокардиограмме

Формат 60x84/16. Тираж 100. Печ. листов 1,0. Дата сдачи в печать 11.04.2012 г. Заказ № 2591/1.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, пр-т Гагарина, 21. Тел.: (4812) 32-80-70