Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Интраоперационная и послеоперационная нейросонография тяжелой черепно-мозговой травмы

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИМ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им.проф. А.Л. Поленова

Р Г Б ОД

(] 1407 На правах рукописи

ОНЫСЬКО Олег Васильевич

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ НЕЙРОСОНОГРАФИЯ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

14.00.28,- нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Иркутском государственном медицинском университете

Научный руководитель -Официальные оппоненты-

Ведущсе учреждение -

доктор медицинских наук, профессор М.Д.Благодатский

доктор медицинских наук, профессор В.В.Щедренок,

доктор медицинских наук А.С.Иова Военно-медицинская академия

Защита диссертации состоится "_"_1997 г. в "_" час. на заседании

диссертационного совета Д 08423.01. в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им.проф.А.Л.Полснова (191104, г.Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке института. Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук С.Л. Яцук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Последняя четверть XX века ознаменовалась новыми необыкновенными возможностями визуализации структур головного мозга в норме и патологии. Компьютерная томография (KT), ядерно-магнитный резонанс (МРТ), ультразвуковое сканиронание-нейросоногра-фия (НСГ), тепловидение, эндоскопические исследования, позволяющие видеть достаточно хорошо структуры головного мозга, поставили перед практическим здравоохранением новые задачи разработки оптимальных методик исследования церебральной патологии в зависимости от цели, условий и возможностей лечебного учреждения. [Лебедев В.В., 1974; 1987; Фраерман А.П., с соавт. 1994, 1995, Bakay L. et al., 1980; Chandler W.F. et al., 1982, 1983]. И в первую очередь это относится к диагностике патологии головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме (ТЧМТ), которая остается на сегодня наиболее сложной и актуальной проблемой практического здравоохранения [Берснев В.П., Кондаков Е.Н, Лебедев Э.Д, 1995].

Важность проблемы черепно-мозговой травмы связана с неуклонно возрастающей частотой и тяжестью мозговых повреждений, сложностью их диагностики, высокими показателями смертности и инвалидизации пострадавших во всех странах мира [Лебедев В.В. с соавт., 1974; Григорьев М.Г., 1978; Фраерман А.П., Хитрин Л.Х, Кравец Л.Я., 1994; Bruce D. et al., 1978; Bakay L. et al., 1980]. По долгосрочным прогнозам ожидается дальнейшее увеличение частоты и тяжести травматических поражений головного мозга [Комаров Б.Д., Лебедев В.В., 1978; Григорьев М.Г. и др., 1979; Лихтерман Л.Б., 1979; Мудрый С.П., 1982; Лебедев В.В., Быковников Л.Д., 1987; Коновалов ATI. с соавт., 1992; Фраерман А.П. с соавт., 1994]. Высокий процент летальности, инвалидизации лиц наиболее трудоспособного возраста обуславливает перерастание этой проблемы из чисто медицинской в особо значимую социальную проблему. Поэтому любая перспектива возможного решения комплексной диагностики и лечебных задач имеет не только медицинское, но и важное социально-экономическое значение, а

постоянно обновляемый арсенал современных средств диагностики побуждает к дальнейшим научным поискам в этой сложной и многогранной проблеме.

Широкие перспективы в развитии и совершенствовании нейрохирургического диагностического комплекса в нейротравматологии обусловлены внедрением в клиническую практику, наряду с другими методами диагностического изображения, нейросонографии. Этот метод исследования расширил возможности диагностического процесса и позволил наметить новые направления в комплексной оценке вида, характера и степени поражения головного мозга причерепно-мозговой травме. Между тем, в литературе по нейросонографической диагностике в основном представлен описательный аспект различных форм черепно-мозговых повреждений и чаще всего у новорожденных и детей раннего возраста [Гаевый О.В., Ар-тарян A.A., Королев А.Г., 1991; Шапта М., Шулла И. с соавт., 1988; Вато-лин К.В.1995; Hill А., 1983; Levene М., 1983]. Важное место нейросоно-графия занимает также в диагностике отдаленного периода тяжелой черепно-мозговой травмы [Santa М. etal., 1985., 1990] и у взрослых при визуализации внутримозговых гематом [Лебедев В.В., 1994].

С позиций современных проблем диагностики тяжелой черепно-мозговой травмы позволяет с помощью нейросонографии приблизить диагностический прибор к больному, что представляется весьма актуальным. Однако отсутствие новых нейросонографических методик исследования головного мозга и критериев визуального контроля интенсивной терапии сдерживает широкое внедрение в практику этого перспективного метода. Поэтому практическая и теоретическая значимости изучаемой проблемы очевидны.

Цель исследования. Разработка и внедрение в клиническую практику новых методик диагностики патологии головного мозга у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, посредством использования современных ультразвуковых аппаратов.

Задачи исследования.

Изучить диагностические возможности современных льтразвуковых

аппаратов в исследовании головного мозга у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Разработать новые нейросонографические методики исследования головного мозга у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Исследовать корреляцию патоморфологичсскпх картин головного мозга умерших больных с данными прижизненных нейросонограмм.

Разработать критерии визуального контроля интенсивной терапии при тяжелой черепно-мозговой травме.

Изучить динамику нейросонографических характеристик ушиба и отека головного мозга, внутричерепных гематом и гидроцефалии при тяжелой черепно-мозговой травме.

Новизна исследования. На основе разработанных методик исследования головного мозга у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой выявлена высокая разрешающая способность нейросонографии.

Отмечена весьма частая корреляция нейросонограмм с патоморфоло-гической картиной определяемого травматического поражения головного мозга.

Разработаны нейросонографические критерии оценки интенсивной терапии у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, позволяющие улучшить диагностику и лечешю травматического поражения церебральных структур.

Получены и систематизированы нейросонографические данные по визуализации п атом о р ф о л о ги ч е с к их изменений при тяжелой черепно-мозговой травме.

Практическая ценность. Полученные нейросонографические данные по визуализации патологии головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме коррелируют с клиническими и патоморфологическими данными, что позволяет обоснованно рекомендовать в широкую клиническую практику разработанные на основе нейросонографии диагностические приемы и критерии оценки эффективности интенсивной терапии. Показана достаточная информативность и простота нейросонографии для разрешения сложных клинических ситуаций в нейротравматологии, обес-

печившощих дифферинцированное ведение больного с тяжелой черепно-мозговой травмой на различных стадиях заболевания.

Внедрение в практику. Результаты научных исследований внедрены в практику городской больницы N 1 г.Братска, а также городской клинической больницы N 3 г.Иркутска и включены в педагогический процесс курса нейрохирургии Иркутского государственного медицинского университета.

Апробация. Материалы работы представлялись и обсуждались на конференциях и заседаниях общества невропатологов (1993); 1 Всероссийском съезде нейрохирургов (1995); на кафедре нейрохирургии медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург; 1995), третьей научно-практической конференции молодых ученых Сибири и Дальнего Востока (1996).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Заявлены 3 изобретения с приоритетами, получено одно положительное решение на изобретение: 94027310/14 026672 ("Способ диагностики патологических изменений головного и спинного мозга", от 13.08.96). Подготовлено и издано в соавторстве практическое руководство для врачей и студентов, в котором нашли отражение основные положения диссертации.

Обьем и структура. Диссертация изложена на 113 страницах машинописи, состоит из введения, IV глав, заключения и выводов. Иллюстрирована 33 рисунками, 11 таблицами. Список литературы содержит 210 источников, из них 64 отечественных и 146 зарубежных.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Нейросонография является простым, неинвазивным методом диагностики тяжелой черепно-мозговой травмы и может быть выполнена в любом стационаре. Методики сканирования головного мозга посредством ультразвука позволяют расширить возможности нейрохирургического диагностического комплекса.

2. Использование нейросонографии в оценке эффективности интенсивной терапии у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой на различных стадиях заболевания способствует снижению летальности и улуч-

шению результатов лечения, что, безусловно, влияет на исходы травматического поражения головного мозга.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе результатов комплексной диагностики и лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в остром и отдаленном периодах, находившихся на лечении в нейрохирургическом отделении ГКБ N 3 г.Иркутска и нейрохирургическом отделении ГБ №1 г.Братска, а также больных в резидуальном периоде черепно-мозговой травмы, обращавшиеся на консультативный прием в городскую больницу №1 г.Братска.

За период с 1993 по 1997 гг. обследовано 74 больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы и 47 в отдаленном. 99 (81,8%) больных были наиболее трудоспособного возраста (от 21 до 50 лет), преобладали лица мужского пола (77%).

Однократное нейросонографическое исследование проведено у 57 больных, 3-5 исследований выполнено 46 пациентам, 6-10 — 47. Всего выполнено 675 пейросонографических исследований.

Нейросонографито больным с тяжелой черепно-мозговой травмой проводили на ультразвуковых сканерах различных модификаций: ALOKA-330 SD, ALOKA-500, PHILIPS, SI-400 (SIEMENS) секторальными, конвексными и линейными датчиками. Для визуализации глубинно расположишь« структур использовались датчики с частотой 3,5 МГц, при поверхностном расположении очага повреждения - 5,0; 7,5 МГц

В качестве звукопроводящей среды между ультразвуковым датчиком и объектом исследования использовали гель фирм GELSUPEUN, AQUASONIC.

Полученное изображение на экране монитора после выполнения томоденситометрии, измерения очага повреждения и математического расчета с учетом нескольких плоскостей сечения фиксировали на термобумаге с использованием видеопринтеров SONY, PANASONIC.

Ультразвуковое исследование у пострадавших с тяжелой черепно-

мозговой травмой дополняли рентгенологическими, общепринятыми лабораторными и ликворологическнми исследованиями люмбалыюго и вен-трикулярного ликвора, а также МЭХО-ЭГ, компьютерной томографией и в случаях летального исхода патоморфологическим исследованием головного мозга.

В зависимости от цели исследования и методики больные были распределены на 4 группы. Через диагностические фрсзевые отверстия проведено исследование у 19 больных (15,7%), через треланационные дефекты в раннем послеоперационном периоде -27 (22,3%), в резидуальном периоде - 47 (38,8%). Интраоперационная диагностика проведена 28 (23,1%) пациентам.

В нашей работе использованы известные принципы ультразвуковых методик сканирования головного мозга у детей (Дворяковский И.В.; 1994; Вато-лин К.В 1995), а также у взрослых при органической патологии головного мозга [Dohrmaim G.J., Rubin J.M., 1981;ChandleerM.F.etal., 1982].

При объективном анализе патоморфологических изменений в головном мозге мы пользовались терминологией, применяемой при любом ультразвуковом исследовании [Quencer R.M, 1986., Румянцев Б.В., 1995].

Кроме этого на основании собственных клинических наблюдений и при использовании программы ADOBE PHOTOshop (IBM PC AT), по аналогии томоденситометрических показателей при компьютерной томографии [Корниенко В.Н. с соавт., 1987], нами установлены основные показатели ультразвуковой плотности нормальных и поврежденных структур головного мозга при тяжелой черепно -мозговой травме в условных единицах от 0 до 100, которые соответствовали понятиям: анэхогенный (0-5 усл.ед.); гипоэхогенный (5-15 усл. ед.); эхогешшй (15-40 усл. ед.); гипер-эхогенный (40-85 усл.ед) и эхогенность приближающаяся к плотности костных образований (85-100 усл.ед.).

Количественная оценка плотности объекта стандартизирована по шкале яркости черно - белых тонов, где за 100 условных единиц принят белый цвет, а за 0 условных единиц черный цвет.

Все поляроидные снимки сканировали и обрабатывали по данной

прикладной программе. В результате полученных денситомеарических показателей можно было качественно охарактеризовать вид патоморфоло-гического субстрата с помощью следующих цифровых данных (в условных единицах). В веществе мозга: в сером отмечалось - 34-40, в белом -26-32; в спиномозговой жидкости - 3-8; при отеке вещества мозга - 21-34; субдуральной гематоме - 62-87; внутримозговой гематоме - 66-93; ушибе мозга 2 типа - 36-48 и 3 типа - 56-78.

МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА.

Иптраоперационно, в качестве акустического окна при эхографи-ческом исследовании мозга, использовали фрезевое отверстие, наносимое корончатой фрезой в точке Кохера, а также в точках схемы Кренлейна. По нашему мнению акустическое окно не должно быть меньше 20 мм, иначе возникают сложности в проведении исследования и интерпретации пато-морфологической картины мозговых структур. При сформированном поеттреианационном дефекте сканирование мозга проводится в этой области.

Качественное изображение различных отделов головного мозга, ликворных пространств и патологических проявлений при тяжелой черепно-мозговой травме может быть получено с использованием датчиков с частотой 3,5 и 5 МГц, для визуализации поверхностно расположенных структур головного мозга дополнительно можно использовать датчик с частотой 7,5 МГц.

Эхографическое изображение травматических поражений головного мозга основано на различном отражении УЗ-волн от границ различных тканевых, структур, что и позволяет в зависимости от плотности объектов дифференцировать их по эхогенным признакам, а также визуализировать патологию ликвороносных пространств и экстравазалыгые скопления крови [Ватолин К.В., 1995; Румянцев Б.В., 1995].

Сонографическое исследование начинали с установления в зоне "акустического окна" секторного или конвексного датчика, ориентированного на коронарное сканирование, последующая ротация его на 90 граду-

сов позволяет выполнить парасагиттальное сканирование. Аксиальный срез выполняли через фрезевые отверстия нанесенные на кость в проекции передней и задней точек схемы Крснлейна, либо через послеоперационный дефект височной кости. При таком расположении датчика получается изображение головного мозга в поперечной плоскости. Для получения изображения отдельных образований головного мозга во многих срезах в коронарной, сагиттальной и аксиальной плоскостях используется изменение угла наклона датчика. Мы пользовались следующими срезами в коронарной проекции: 1) через лобные доли; 2)на уровне передних рогов боковых желудочков; 3) на уровне отверстий Монро; 4) через тела боковых желудочков, с визуализацией мозолистого тела, прозрачной перегородки, сильвиевой борозды; 5) через тела боковых желудочков на уровне сосудистых сплетений, с визуализацией структур задней черепной ямы: мозжечка и намета; 6) через затылочные доли.

Парасагиттальное сканирование достигается смещением ультразвукового датчика в латеральном направлении от средней линии. На этих срезах визуализируется передний, нижний и задний рога, тело и треугольник бокового желудочка. >

Срезы в аксиальной проекции выполняли на уровне боковых и Ш желудочка мозга, а также зрительных бугров.

При определении размеров желудочков головного мозга использовали известные расчеты церебровентрикулярных индексов [Ватолин К.В. 1995; Румянцев Б.В., 1995].

Измерение проводили на втором срезе в коронарной плоскости и аксиальном срезе на уровне передних рогов боковых желудочков. При этом измеряли: а) расстояние между верхушками передних рогов боковых желудочков, б) расстояние между конвекситальными поверхностями полушарий головного мозга на уровне предыдущего измерения, в) наибольшее расстояние между средними отделами головок хвостатых ядер, г) расстояние между конвекситальными поверхностями полушарий головного мозга на этом же уровне. Вычисление желудочкового индекса производили для оценки соотношения желудочковой системы и паренхимы мозга.

Средние значения церебровентрикулярных индексов по нашим наблюдениям: а/6 31-36 %, в/г 14-18%.

Информативным показателем является толщина мозгового плаща • (мантии). Измерение ее проводили в коронарном и аксиальном сечении от конвекситальной поверхности до наружной стенки тел боковых желудочков- -..-г,-

Размеры третьего, четвертого желудочков и цистерн мозга измеряются по их контурам с определением площади.

Определение вентрикулярной геморрагии. Ультразвуковое изображение получается путем излучения акустического импульса и приема эхо-сигнала. Изменения, касающиеся цереброспинальной жидкости, при прохождении звука,отражают своеобразную эхо-картину. Так, наличие крови в ликворе изменяет его относительную плотность, а присутствие продуктов распада клеток крови (оксигемоглобин; метгемоглобин; билирубин) вызывает повышение уровня белка, изменяя при этом биохимический состав ликвора. Наличие акустического"окна" позволяло контролировать па-томорфологические изменения в цереброспинальной жидкости и оценивать эффективность и результаты проводимого лечения.

Сканирование цереброспинальной жидкости позволяет проводить определение ее плотности, уточнить уровень содержания в ней белка, а также отметить наличие крови и продуктов ее распада без забора и лабораторного исследования. Использовали секторные, конвексные датчики с частотой 3,5 и 5 мГц в традиционных плоскостях сечения - коронарной, сагиттальной и аксиальной.

При исследовании интактной цереброспинальной жидкости с помощью нейросонографии визуализируется однородное эхонегативное образование в полостях желудочковой системы и субарахноидальных пространствах. Наличие крови в желудочковой системе, изменяя ее белковый и электролитный состав, повышает относительную плотность цереброспинальной жидкости. При массивном вентрикулярном кровоизлиянии с помощью нейросонографии визуализируется симптом "хлопьев снега" -крупноточечные эхопозитивные включения . Уровень белка в ликворе по-

и

вышается от 0,6 г/л и выше, относительная плотность составляет 1,003 и выше, при этом уровень калия повышается, натрия снижается, количество глюкозы падает.;

Определение . нейросонографических признаков височно-тенториального вклинения. В норме при исследовании головного мозга визуализируется срединное расположение желудочковой системы без признаков компрессии. Боковые желудочки заполнены эхонегативным содержимым, III желудочек мозга располагается по средней линии, ширина в норме до 6-8 мм. Серповидный большой отросток выглядит в виде тонкой гиперэхогенной полоски, разделяющей полушария большого мозга, намет мозжечка представлен в виде светящейся трапеции, занимающей затылочную область. При развитии дислокационного синдрома нейросонография позволяет выявить смешение серповидного большого отростка в противоположную сторону (вклинение под серповидный отросток). Гомолате-ральный желудочек компримирован, гетеролатеральный гидроцефально расширен, 1П желудочек смещен за пределы средней линии и уменьшен в размерах, в некоторых случаях его визуализация не представляется возможным, базальная и поперечная цистерны отсутствуют. Отмечается симптом "полукруга" со стороны поражения, что указывает на смещение медиобазальных отделов височной доли в щель Биша.

Данные нейросонографические признаки височно-тенториального вклинения, равно как и вентрикулярной геморрагии, можно выявить только при использовании сканеров отвечающих следующим требованиям: пространственной разрешающей способностью и однородностью всего поля обзора. Такими параметрами обладают аппараты "ALOKA-500", "SI-400"(SIEMENS), Philips, на которых выполняли данное исследование.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании результатов собственных исследований у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой придерживаемся мнения о высоких диагностических возможностях нейросонографии при условии использования аппаратов с высокой разрешающей, способностью. Сопоставление

данных нейросонографии и морфологических верификаций в наблюдениях с летальным исходом, а также хирургическими находками показало высокую диагностическую значимость метода. Тем не менее, диагностические возможности метода нейросонографии уступают по качеству изображения компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Однако метод выигрывает в плане приближения прибора к больному и в возможности многократного, даже в течении суток, исследования. Напомним, что изменения плотности на нейросонограмме (гипо- или гиперэхогенность) являются прямым ультразвуковым признаком патологического процесса и наблюдаются в различных периодах травмы головного мозга (Ватолин К.В., 1995). Поэтому мы пользовались прикладной компьютерной программой Photo Shop, что позволило качественные показатели перевести в количественные.

На основании проведенных исследований определяли показания для проведения нейросонографии у больных, которым проводили консервативное лечение в условиях реанимации. В этих случаях следует учитывать то обстоятельство, что для проведения этого диагностического метода требуется акустическое окно в черепе. Поэтому для данной категории больных показанием считаются следующие клинические ситуации.

1. Тяжелая черепно-мозговая травма с расстройством сознания до степени комы в стадии клинической декомпенсации.

2. Тяжелая черепно-мозговая травма с расстройством сознания до степени сопора, комы (по шкале Глазго менее 10 баллов) в стадии субкомпенсации с отрицательной динамикой неврологических расстройств.

3. Клинические признаки височно-тенториапьного вклинения.

4. Сомнительные данные эхоэнцефалоскопии об аксиальном смещении при прогрессирующем нарастании неврологического дефицита и расстройством сознания до степени комы.

Анализируя результаты сканирования интраоперационно и в послеоперационном периоде нами отмеченно, что показания для нейросонографии достаточно широкие и ограничены только целесообразностью.

Тем не менее, обязательного ультразвукового сканирования интрао-

перационно требуют следующие клинические ситуации:

1) выраженное напряжение головного мозга и отсутствие его пульсации после удаления внутричерепных оболочечных гематом;

2) пролябирование головного мозга на операции при отсутствии внутричерепных оболочечных гематом;

3) клинические признаки височно-тенториального вклинения;

4) ухудшение состояния больного в послеоперационном периоде с нарастанием неврологических расстройств или углублением расстройств сознания;

5) коматозное состояние больного после трепанации черепа без положительной динамики;

6) визуальный контроль пункции и степени опорожнения внутримоз-говых гематом;

7) прогрессирующая симптоматика церебрально-гипертензионного синдрома.

Для удобства обсуждения полученных результатов целесообразно остановиться на каждом из ультразвуковых феноменов патологических изменений в головном мозге при тяжелой черепно-мозговой травме.

Нейросонографическая диагностика отека головного мозга.

Отек головного мозга по данным компьютерной томографии вследст-. вие повышенного содержания внутритканевой жидкости характеризуется перифокальным, долевым, полушарным или генерализованным понижением плотности увеличенного в объеме мозгового вещества [Корниенко В.Н. с соавт., 1987].

Нейросонография позволяет диагностировать степень выраженности и распространенности отека, а также его динамику и оценку эффективности лечебных мероприятий. Результаты нейросонографии позволили выявить изменение плотности вещества головного мозга, уменьшение, размеров желудочковой системы, субарахноидальных щелей и цистерн. По распространению зоны отека и локализации выделены несколько форм: 1) локальный отек, обычно занимает ограниченную перифокальную зону вокруг патологического очага; 2) распространенный или генерализо-

ванный, захватывающий одну или несколько долей мозга со сдавлением желудочков; 3) тотальный, охватывающий практически весь мозг; 4) пери-вентрикулярный в виде ограниченных участков вокруг боковых желудочков.

Отек шловнош мозга наблюд ается уже в первые часы при сдавлении мозговой ткани, при этом выявляется некоторое снижение плотности вещества мозга, отсутствие его пульсации, сглаженность борозд и сдавлеше желудочков, что согласуется с данными литературы (Румянцев Б.В., 1995).

Отек головного мозга исследовали на 2, 5, 9 и 12-ые сутки, при этом отмечено, что в первые часы у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой отек вещества мозга проявляет себя снижением эхогенности до 20-25 усл.ед. В дальнейшем по мере нарастания отека мозга на фоне ушиба первого типа плотность возрастает до 34-45 усл.ед. На 5-ые сутки отмечается снижение эхогенности мозга, вместе с тем возрастает эхогенность паравентрикулярных отделов мозга и отмечается умеренное расширение боковых желудочков. Церебровентрикулярный индекс не превышает 40%. На 9-ые сутки визуализируется расширение желудочковой системы и церебровентрикулярный индекс составляет 40-60%, мозг достигает нормальных единиц эхогенности, а отек мозга сохраняется только в перивентрику-лярной зоне часто на противоположной стороне. На 12-ые сутки при правильно проводимой интенсивной терапии отечные участки мозга приобретают эхогенную плотность неизмененного мозга.

Нейросонографические признаки ушибов головного мозга. При изучении томоденситометрических характеристик травматического поражения вещества мозга в сопоставлении с данными операций и вскрытий в зависимости от выраженности деструктивных изменений, признаков отека мозга и количества излившейся крови считаем целесообразным диффе-ринцировать 3 типа ушибов головного мозга, хотя в литературе выделяют 4 и более видов очагов ушиба [Корниенко В.Н. с соавт., 1987]. Однако на основании полученных результатов и анализа данных литературы у взрослых и детей по компьютерной диагностике ушибов головного мозга [Корниенко В.Н. с соавт., 1987, ОШпсИ е1 а!., 1983] отметили следующие

характерные признаки: ушибы головного мозга характеризуются очаговыми изменениями ткани мозга, выраженность и распространенность которых во многом коррелирует с тяжестью контузии. Нейросонография в сочетании с томоденситометрией является информативным диагностическим методом, позволяющим выделить три типа очаговых поражений головного мозга.

Так, ушиб головного мозга первого типа характеризуется наличием локальной пшоэхогенной зоны (23-36 усл.ед.) с умеренно выраженным масс-эффектом в виде сужения ликвороносных пространств и незначительной деформацией желудочковой системы. Томоденситометрические показатели свидетельствуют об отеке мозга.

Ушиб второго типа характеризуется очаговыми мозаично расположенными гиперэхогенными включениями (36-48 усл.ед.) в гипоэхогенном поле, либо диффузным повышением плотности одной или нескольких долей полушария мозга.

Ушиб третьего типа проявляется в большинстве случаев очаговым поражением мозга в виде значительных размеров гиперэхогенной (56-78 усл.ед) зоны достаточно однородной плотности. Причем данные патомор-фологических исследований у умерших больных, свидетельствуют о преобладании в зоне повреждения некротически измененной нервной ткани над количеством элементов крови. Эволюция очаговых ушибов 3 типа характеризуется медленным уменьшением гиперэхогенных участков и превращения их в гипоэхогенное образование на 2-3 неделе, с тенденцией к увеличению жидкой гемолизированной крови и уменьшению количества мозгового детрита в очаге поражения. Исчезновение масс-эффекта, как правило, наблюдается на 3-4 неделе после травмы и в 80% случаев сопровождается формированием сообщающейся гидроцефалии, а также нередко возникновением кисты на месте очага ушиба мозга. В наших наблюдениях ушибы головного мозга сочетались с оболочечечными гематомами или щцрома-ми.

Заслуживает обсуждения динамика нейросонографических показателей ушиба головного мозга на 3, 8, 12 и 18-ые сутки. Основываясь на ней-

росонографических томоденситометрических показателях в очаге ушиба головного мозга отмечены еледущие характерные изменения. Например, ушиб первого типа не вызывает значительного разрушения ткани мозга и является обратимым процессом; исходом ушиба второго типа может быть образование на месте ушиба - энцефаломаляции; третьему типу характерно значительное разрушение ткани мозга и в подавляющем большинстве случаев с кистообразованием. На 3-й сутки зона ушиба второго типа визуализируется как гиперэхогенное образование с нечеткими контурами и множеством эхонегативных включений, церебровентрикулярный индекс составляет 35-46%. На 8-е сутки на нейросонограммах отмечается расширение желудочков мозга, церебровентрикулярный индекс - до 60% и снижение эхогенности в зоне очага ушиба до 50 усл.ед. 12-е сутки характерны дальнейшим снижением эхогенности до 42 усл.ед., и к 18-ым суткам мозгстановится эхогенным в пределах своих нормальных единиц плотности, иногда исходом ушиба головного мозга второго типа может быть образование небольших кист (микрокистозная энцефаломаляция).

Нейросонография внутричерепных кровоизлияний. Выявление внутричерепных кровоизлияний в острый период черепно-мозговой травмы на сонограммах из-за высокого содержания в них катиона кальция не представляет трудностей. По мере разрушения эритроцитов плотность гематомы постепенно снижается [Дворяковский И.В., 1994].

Острые и подострые субдуральные гематомы визуализировались в виде гиперэхогенной линзы, сдавливающей мозговую ткань и желудочковую систему. Рисунок мозговых извилин на стороне поражения сглажен, пульсация мозга заметно снижена или отсутствует. Плотность гематом в острый период составила 87 усл.ед, при подостром течении субдуральной гематомы ее плотность на нейросонограммах снижается до 62 усл.ед. и содержимое "гиперэхогенной линзы" становится неоднородным.

Динамическое исследование головного мозга через трепанационный дефект рассматривается нами как наиболее целесообразное условие контроля радикальности проведенной операции и раннего диагноза многих послеоперационных осложнений. Это исследование показано в первые

дни после операции, во-первых, для визуализации радикальности проведенного вмешательства, во-вторых, на 3-5-ые сутки в области трепанации черепа начинает, скапливаться гемолизированная кровь из оставшихся и начинавшихся лизироваться сгустков, либо ликвора в виде гидромы. В обоих ситуациях эвакуация крови и ликвора через иглу Дюфо с повторной нейросонографией считается весьма целесообразна.

Общепринятая в последнее десятилетие методика удаления хронических гематом через трефинационное отверстие посредством установлен- . ного в полость гематомы на 5-7 дней наружного дренажа при нейросоно-графическом мониторинге получает новое освещение, так как контролирует полноту опорожнения и определяет срок удаления дренажа.

Наши нейросонографические данные по диагностике внутримозговых ' гематом совпадают с литературными [Лебедев ВВ. с соавг, 1994]. Ультразвуковая картина внутримозговых гематом в обсуждаемой группе больных зависела от времени образования и сроков исследования. Гематомы были представлены в первые дни гипоэхогенным центром и гиперэхогенной по отношению к нормальной мозговой ткани периферией, при этом соотношение площадей гипер- и гипоэхогенного участков у больных было различно. Нами отмечено, что чем меньше срок от момента кровоизлияния, тем больше площадь гиперэхогенного участка. Так, в первые трое суток внутримозговые гематомы визуализировались равномерно гиперэхоген-ными образованиями. Гиперэхогенный периферический участок гематомы прилежащий к зоне отека мозга имеет плотность значительно выше, чем плотность зоны отека головного мозпцоднако четко провести границу гематомы по данным ультразвукового сканирования не всегда возможно. Тем не менее определение центра гематомы для введения туда канюли-аспиратора, а также приблизительная оценка ее объема до и после аспирации не представляет трудностей.

По характеру нейросонографических картин и в зависимости от времени прошедшего с момента кровоизлияния наблюдались три вида гематом: 1) гематомы в виде участков негативных образований четко отграничениих узкой зоной перифокального отека; 2) гематомы негомогенной

плотности с нечеткими контурами и множеством участков гиперэхоген-ной плотности, окруженные широкой зоной отека головного мозга; 3) исход гематом первого и второго видов через 7-14 суток. Эволюция внутримозговых гематом была примерно одинаковой во всех группах у больных и заканчивалась чаще всего формированием кисты. Причем киста после удаления гематомы определялась на 12-16 сутки, если операцию не проводили при небольших обьемах гематомы (до 50 см.), то формирование кисты происходило позднее (к 20-26 суткам). Аналогичные данные приводит в своих исследованиях А.Н.Коновалов (1994).

Нейросонографические критерии диагностики воспалительных изменений. Нейросонография применяется для диагностики и мониторинга инфекционных воспалительных процессов в головном мозге [Неижко Л.Ю., 1989]. Результаты полученных нами нейросонографических картин инфекционных осложнений тяжелой черепно-мозговой травмы совпадали с данными литературы по этому вопросу [Неижко Л.Ю.,1989] и подтверждались патоморфологическим материалом и визуальным контролем во время оперативного вмешательства.

Эмпиема на нейросонограммах выглядела в виде гиперэхогенной линзы умеренно компримирующая головной мозг и желудочковую систему. Рисунок мозговых извилин выглядел гиперэхогенным и достигал по плотности 60 усл.ед. - симптом "светящегося мозга" [Неижко Л.Ю., 1989]. Желудочки мозга равномерно расширены, церебровентрикулярный индекс соответствует 40-50%. Наличие гиперэхогенных крупных включений с уровнем в полости желудочков указывало на вентрикулит. На 15-ые сутки при адекватно проводимой интенсивной терапии эхогенность головного мозга снижалась примерно вдвое, достигая нормальной плотности к 20-25-ым суткам.

На нейросонограммах сформированный абсцесс выглядит в виде округлого эхонеоднородного образования с трехслойным строением. В полости абсцесса визуализируется гиперэхогенные включения плотностью до 56 усл.ед., окруженные капсулой, вокруг которой зона перифокального отека.

Нейросонографическая диагностика гидроцефалии. Расширение желудочковой системы в острый период тяжелой черепно-мозговой травмы наблюдалось на нейросонограммах при всех патоморфологических видах повреждения головного мозга. При ушибах и внутричерепных гематомах расширялось тело бокового желудочка на противоположной стороне. При диэнцефальной форме поражения наблюдалась окклюзионная гидроцефалия, III желудочек приобретал щелевидную форму, отверстия Монро не визуализировались, отмечалась ранняя гипертрофия сосудистых сплетений. В динамике патологического процесса при проведении интенсивной терапии внутренняя гидроцефалия переходила в смешанную, наблюдалось расширение тел боковых желудочков, гиперплазия сосудистых сплетений, расширение субарахноидальных пространств и цистерн мозга.

Возможности нейросонографии в поздний период черепно-мозговой травмы. Нейросонография в позднем периоде тяжелой черепно-мозговой травмы может быть проведена больным у которых имеется костный дефект (акустическое окно). Метод нейросонографии в этот период тяжелой черепно-мозговой травмы уступает по информативности визуальных характеристик головного мозга компьютерной и магнитно-резонансной томографии, с которыми при проведении плановых исследований трудно конкурировать. Однако в целом ряде клинических ситуаций и при отсутствии возможности проведения КТ и МРТ-исследования, метод нейросонографии является методом выбора. Прежде всего это касается неотложных состояний у больных в позднем периоде тяжелой черепно-мозговой травмы: эпилептический статус, остро развившееся коматозное состояние, повторная черепно-мозговая травма, инфекционные осложнения (менингит, менингоэнцефалит, эмпиема, абсцесс). В этих случаях метод может быть применен на дому, в приемном покое, в палате, непосредственно у "постели" больного и его значение в диагностике патологии головного мозга, равно и дифференциальном диагнозе велико, о чем свидетельствуют также и наблюдения других авторов [Карахан В.Б. с соавт., 1995].

Субарахноидальные кисты у наблюдаемой группы больных нами чаще вьивлялись в непосредственной близости от сильвиевой щели, реже -

на конвекситальной поверхности больших полушарий и иногда в задней черепной яме. В большинстве случаев киста на нейросонограммах имеет воронкообразную форму, вершина ее обращена в сторону желудочков мозга. Стенки образованы атрофированной корой, белым веществом мозга и его оболочками. Содержимое кисты по составу близко к ликвору и эхо-негативно, реже достигает 10-12 усл. ед. эхогенности.

Посттравматические кисты головного мозга образуются на месте внутримозговых гематом, геморрагических ушибов мозга, либо в зоне некротического распада мозгового вещества при его повреждении. В процессе формирования внутримозговых кист содержимое гематомы или участка некроза постепенно рассасывается и замещается транссудатом, поступающим в кисту вследствие повышенной осмолярности внутрнкис-тозной жидкости [Корниенко В.Н., 1987]. Нередко образование кист связано с реактивными изменениями в паутинной оболочке и коре мозга при субкортикальных ушибах - субкортикальная лейкомаляция. Иногда такие кисты формируются в перивентрикулярных отделах головного мозга вследствие организации сливных субэпендимарных кровоизлияний - пе-ривентрикулярная лейкомаляция [ВатолинК.В., 1995].

По результатам исследований в поздний период тяжелой черепно-мозговой травмы нами выявлено, что лейкомаляции выглядят в виде эхо-негативных включений различной величины, кисты имеют капсулу и четко отграничены от мозговой ткани. При нейросонографическом исследовании может быть выявлена характерная деталь этой патологии - сообщение кисты с вептрикулярной системой.

Рубцово-спаечные и связанные с ними атрофические процессы головного мозга являются исходами контузионных поражений, оболочечных, интрацеребральных и венгрпкулярных геморрагий [Коновалов А.Н., 1994].

Нами установлено, что рубцово-атрофические изменения на нейросонограммах выглядят в чередовании гиперэхох енных участков неправильной формы с эхонегативными включениями кист в месте ранее пораженного мозга, диагностируется деформация желудочковой системы, подтягивание желудочка мозга Рубцовыми тканями к дефекту черепа и асим-

метричная гидроцефалия с наибольшим расширением бокового желудочка на стороне повреждения головного мозга.

Наличие акустического окна и относительная безвредность ультразвукового сканирования открыли возможности видения динамики патологических процессов головного мозга у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. Нейросонографический мониторинг с регистрацией патологии на сонограммах дал объективные критерии для своевременной коррекции интенсивной терапии и обогащения новой информацией для научного обобщения.

Основа мониторинга - ежедневное и многократное (2-3 исследования в сутки) приближение аппарата к больному. Документация характера динамики патологии головного мозга выводитэтот метод на ключевые позиции в диагностике тяжелой черепно-мозговой травмы.

Очевидна необходимость ежедневного видения патологии головного мозга у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, находившихся в сопорозном и коматозном состоянии. Часто также возникает потребность визуализации патологии и в послеоперационном периоде, когда запоздалый диагноз и промедление в действиях хирурга нередко предопределяет исход тяжелой черепно-мозговой травмы. Круг проблем, отягощающих послеоперационное течение, достаточно широк, он включает острый отек мозга (цитотоксического и сосудистого генеза), нарушения церебрального кровотока и ликворообращения, инфекционные осложнения, внутричерепную гипертепзию, последствия массивного выброса катехоламинов, наличие внутримозговых и оболочечных кровоизлияний. Поэтому бесспорно наиболее удобным и простым методом визуальной диагностики сложной гаммы патоморфологических проявлений и их динамики является нейросонография.

ВЫВОДЫ

1. Нейросонография через диагностическое фрезевое отверстие является информативным методом обследования больных в остром периоде

тяжелой черепно-мозговой травмы и может быть выполнена в любом хирургическом стационаре.

2. Интраоперационная нейросонография позволяет визуализировать и измерить патологический очаг, а также проводить пункцию с аспирацией содержимого под зрительным контролем.

3. Нейросонография может использоваться в раннем послеоперационном периоде у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой для диагностики осложнений и динамики течения травматической болезни головного мозга.

4. Простота, доступность и информативность нейросонографии, проводимой в резидуальном периоде тяжелой черепно-мозговой травмы позволяет правильно решать вопросы хирургической тактики и избежать нежелательных осложнений.

5. Нейросонография является неинвазивным, высокоинформативным и мобильным методом, который не требует специальной защиты персонала и подготовки больного. Это позволяет использовать его в любых условиях (операционной, палате интенсивной терапии) для ранней диагностики внутричерепных повреждений головного мозга у больных с нейротрав-мой.

6. Нейросонография дает возможность дифференцировать различные формы патоморфологических проявлений у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, что позволяет ее использовать в качестве одного из ведущих методов исследования в нейрохирургической клинике.

7. Сопоставление и верификация получаемой информации при нейросонографии с данными других методов исследования позволяет получить высокую информативность и достоверность о локализации и степени повреждения головного мозга, являющихся определяющими в выборе диф-фершщированного лечения у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения уровня диагностики тяжелой черепно-мозговой

травмы необходимо проводить нейросонографическое обследование каждого пострадавшего с диагностическим фрезевым отверстием, так как ультразвуковое сканирование является безвредным и достаточно информативным методом оценки динамики патологического процесса в остром и отдаленном периодах заболевания.

2. Динамическое клиническое наблюдение за состоянием больного с тяжелой черепно-мозговой травмой следует сочетать с ежедневным и многократным (2-3 исследования в сутки) нейросонографическим обследованием, потому что мониторинг с регистрацией патологии на сонограммах представляет возможность динамического в короткие промежутки времени видения травматического поражения мозга и вместе с тем предпринять своевременное хирургическое лечение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Благодатский М.Д., Грузин П.Г., Онысько О.В., и др. Нейросоно-графия в диагностике и лечении черепно-мозговой травмы у детей. //Актуальн. вопр. детской хирургии. Иркутск, 1994. С. 17.

2. Благодатский М.Д., Онысько О.В., Ларионов С.Н., Комаревский A.B. Нейросонография в раннем послеоперационном периоде у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. //Актуальн. вопр. реконструктивной и восстановительной хирургии. Иркутск, 1994. - С. 220-221.

3. Благодатский М.Д., Онысько О.В., Комаревский A.B. Нейросонография в определении тактики хирургического лечения при тяжелой черепно-мозговой травме. //Актуальн. вопр. реконструктивной и восстановительной хирургии. Иркутск, 1994. С. 35.

4. Способ диагностики патологических изменений головного и спинного мозга. Приоритет изобретения от 18.07.94. N 94027310/14 (026672). Положительное решите от 13.08.96. Онысько О.В. в соавт. с Александровым Ю.А.

5. Благодатский М.Д., Онысько О.В., Александров Ю.А., Ларионов С.Н. Нейросонография в оценке эффективности интенсивной терапии при тяжелой черепно-мозговой травме. //Первый съезд нейрохирургов России. Тез. докл. - Екатеринбург, 1995. С. 400.

6. Благодатский М.Д., Онысько О.В., и др. Ультразвуковая томография головного мозга у больных с посправмапмескими костными дефектами. //Актуальн. вопр. современной клинической медицины. Иркутск, 1995. С. 74-75.

7. Благодатский М.Д., Онысько О.В., Александров Ю.А. Нейросоно-графия в диагностике патологии головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме. //Вопр. нейрохир,- 1995, N 4. -С. 19-21.

8. Способ диагностики патологических изменений в цереброспинальной жидкости при вентрикулярной геморрагии. Приоритет на изобретения от 10.04.95 N95105390/14 (009692). Онысько О.В.

9. Способ диагностики дислокационного синдрома. Приоритет от 31.07.95.N95113671/14 (023220). Онысько ОБ.

10. Благодатский М.Д., Онысько О.В., Александров ЮЛ. Ультразвуковое сканирование головного мозга в остром и резидуальном периодах тяжелой черепно-мозговой травмы. //Сибирский медицинский журнач. 1995. - N 3. - С. 18-23.

11. Онысько О.В. Нейросонографический мониторинг инфекционных осложнений открытой черепно-мозговой травмы. //3-я научно-пржт. конф. молодых ученых Сибири и Дальнего Востока. -Иркутск, 1996. - С. 16.

Подписано к печати 12.09.97. Формат 60x90 1/16. Обьем 1,0 уч.-изд.л. Заказ №6. Тираж 100 экз.

Редакционно-издательский отдел Иркутского государственного университета.

664003, г.Иркутск, б.Гагарина, 36.