Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУНИТЕТА У ПАЦИЕНТОК С МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМИ ФОРМАМИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ, АССОЦИИРОВАННОГО С ВИРУСОМ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА

Батурина Ирина Леонидовна

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУНИТЕТА У ПАЦИЕНТОК С МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМИ

ФОРМАМИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ, АССОЦИИРОВАННОГО С ВИРУСОМ ПАПИЛЛОМЫ

ЧЕЛОВЕКА

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология 14.01.12 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

~ 9 ЛЕИ 2Ш

Челябинск-2010

004617107

Работа выполнена в НИИ иммунологии и на кафедре онкологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Челябинской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Телешева Лариса Федоровна Жаров Александр Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Аклеев Александр Васильевич

доктор медицинских наук,

профессор Гамза Валерий Николае-

вич

Ведущая организация: Институт иммунологии и физиологии УрО РАН, г. Екатеринбург

Защита состоится"_"декабря 2010 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.117 03 при ГОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию" по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Н.В. Тишевская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время, несмотря на современные методы диагностики и эффективность применяемых методов лечения, отмечается существенный рост показателей запущенных форм рака шейки матки (РШМ) [Кандакова, Е.Ю., 2001; Максимов С. Я., Гусейнов К. А., 2004; Квеладзе, В.В., 2005; Жаров A.B., 2006]. В Челябинской области в 2008 г. заболеваемость местнораспространенными формами рака шейки матки (МРШМ) составила 50,2% от общей заболеваемости РШМ [Бехтерева С.А, Важенин A.B., Яйцев С.В, 2009; Кравченко Г.Р., 2010]. Средний возраст заболевших в РФ составляет 30-39 лет. Настораживает рост заболеваемости МРШМ у женщин молодого возраста - до 29 лет, ежегодный прирост которой составляет 2,1% [Чиссов В.И., 2009]. С 1997 по 2006 год рост смертности от рака шейки матки среди женщин в возрасте 20-25 лет составил 70%, а в возрастной группе 30-34 года - почти 30%. По данным международной федерации акушеров и гинекологов около 25% молодых женщин умирают от прогрессирования заболевания на первом году жизни,, по Челябинской области - 21,9% [Кравченко Г.Р.,2010]. Основным этиологическим агентом в гене-зе РШМ является папилломавирусная инфекция, которая обнаруживается у 80-100% пациенток данной патологии [Сухих Г.Т., 1997; Аполихина И. А., 2002; Кулаков В. И., 2004; Кисина В.И., Кубанов A.A., 2005; Прилепская В.Н., 2007; Роговская С.И., 2008; Bais A.G., 2005; Manickam А., 2007; Patel S., 2009].

На сегодняшний день, согласно данным мировой литературы известно, что выбор тактики лечения рака шейки матки определяется следующими прогностическими факторами [Давыдов М.И., Наумов М.М., Чернецова Л.Ф., 2003, Квеладзе В.В., 2005] : возраст пациенток, стадия заболевания, локализация и размер опухоли, степень и особенности ее распространения, морфологическое строение и степень дифференцировки опухоли.

Исследования последних лет показали, что вышеперечисленные факторы не обладают 100% специфичностью [Бохман Я.В., 1989; Важенин A.B., Жаров A.B., Шимоткина И.Г., 2010]. Существующие в настоящее время инструментальные методы исследования не имеют должной разрешающей способности для оценки ранних изменений опухолевой ткани в процессе проведения специальной терапии, которые еще до возникновения рецидива заболевания, свидетельствуют о прогрессировании туморогенного процесса и неэффективности применяемых методов лечения [Берзина С .Л, 2002; Ашра-фян Л.А, 2007; Швец Н. Л., Чазова Н. А., Берщанская А. М, 2008]. Это делает актуальным поиск новых критериев прогноза течения опухолевого заболевания и мониторинга проводимой специальной терапии у больных МРШМ.

На сегодняшний день доказано, что иммунная система способна распознавать зло-качественные клетки и реагировать на такое распознавание активацией с последующими каскадами иммунных реакций. Установлено, что развитие неопластического процесса возникает на фоне снижения иммунной реактивности организма, а иммуносупрессивный эффект, который оказывает развивающаяся опухоль, усиливает иммунодефицитное состояние макроор-

3 >ЧЛ.

\

ганизма, способствуя прогрессированию опухолевого процесса [Бережной А.Е., Гнучев И.В., Георгиев Г.П. и др., 2008]. Несмотря на то, что, в настоящее время, система противоопухолевого иммунитета изучена достаточно хорошо, остается мало изученным состояние системного и местного иммунитета у пациенток с MPLLIM, ассоциированного с вирусом папилломы человека (ВПЧ).

Для оценки распространенности опухолевого процесса и динамики его течения при мониторинге проводимой терапии в настоящее время используется уровень онкомаркера SCCA сыворотки крови (антиген плоскоклеточной карциномы) Щубовецкая О.Б., 2005; Олешикова О.И, 2006; Koch, Т., Makrantonakis, Р., 1999; Ogino, I., 2006; Yogava Т., Klyono Т., 2009]. Многими авторами предполагается, что SCCA, принимает участие в иммунологических реакциях организма при неопластическом процессе [Fontana, X., 1991; Sanchez-de-Cos-Escuin, J., 1996; Borras, G.,1999; Cataltepe S„ 2002; Yogava Т., Klyono Т., 2009]. Однако, на сегодняшний день в отечественной и зарубежной литературе отсутствуют данные о взаимосвязи SCCA с показателями системного и местного иммунитета.

Таким образом, рост запущенности РШМ, молодой возраст заболевших, низкая специфичность существующих прогностических факторов, недостаточная изученность состояния системного и местного иммунитета и уровня онкомаркера SCCA у пациенток MPLUM, ассоциированного с ВПЧ и определило актуальность настоящего исследования.

Цель работы

Разработка иммунологических критериев прогноза течения и мониторинга проводимой специальной терапии на основании изучения показателей системного и местного иммунитета в динамике, их взаимосвязи с онкомаркером SCCA у пациенток с местнораспространенными формами рака шейки матки, ассоциированного с вирусом папилломы человека.

Задачи исследования

1. Изучить иммунологические показатели периферической крови у пациенток с положительной и отрицательной динамикой течения местнораспростра-ненного рака шейки матки, ассоциированного с вирусом папилломы человека.

2. Изучить иммунологические показатели цервикальной слизи у больных с положительной и отрицательной динамикой течения местнораспространен-ного рака шейки матки, ассоциированного с вирусом папилломы человека.

3. Определить уровень онкомаркера SCCA, провести анализ взаимосвязей SCCA с показателями системного и местного иммунитета у пациенток с местнораспространенными формами рака шейки матки, ассоциированного с вирусом папилломы человека.

4. Разработать математические модели прогноза течения опухолевого заболевания и неэффективности проводимой специальной терапии у пациенток с местнораспространенными формами рака шейки матки, ассоциированного с вирусом папилломы человека.

Научная новизна

Впервые был проведен сравнительный анализ показателей системного и местного иммунитета репродуктивного тракта с оценкой уровня содержания онкомаркера, в зависимости от динамики течения опухолевого процесса, у жен-

щин с MPLUM, ассоциированного с DÎT-! до лечения, через 6 и 12 месяцев после лечения. Установлено, что при сдкнакизом урпрне SCCA как до лечения, так и через 6 месяцев после лечения у пациенте.; 'ViPiJJM, ассоциированного с ВПЧ, независимо от динамики течения спухслэниго процесса, показатели иммунитета имели однонаправленные изменения. ¡"•тражс.ющие положительную и отрицательную динамику течения заболевания.

Впервые определены диагностически важные иммунологические маркеры, которые позволили разработать критерии неблагоприятного прогноза течения заболевания и неизлеченности при мониторинге проводимой специальной терапии у больных MPLLIM, ассоциированного с ВПЧ. Иммунологическими маркерами неблагоприятного прогноза течения опухолевого заболевания у пациенток с MPLUM, ассоциированного с ВПЧ, до лечения являются: сниженное количество CD8+ лимфоцитов, уровня TNF-a при повышении CD10+ и CD11B+ позитивных клеток, уровня IL-10, lg G в периферической крови. А также, повышение общего количества лейкоцитов при увеличении абсолютной жизнеспособности нейтрофилов, снижение активности индуцированного НСТ-теста и уровня slgA, IgM, IL-2, TNF-a при одновременном повышении содержания IL-4, IL-10, IFN-a в цервикальной слизи.

Иммунологическими критериями неизлеченности местнораспространен-ных форм рака шейки матки, ассоциированного с ВПЧ являются: повышение количества полиморфноядерных нейтрофилов при снижении абсолютного количества лимфоцитов, Г\1К-клеток(С016+), уровня IL-2, IFNa и повышение IL-4, IL-10 в периферической крови. А также, повышение уровня IFN-a, IL-4, IL-10 при снижении концентрации slgA, !gA, igG в цервикальной слизи.

Доказана взаимосвязь онкомаркера SCCA с показателями иммунитета при развитии MPLUM, ассоциированного с ВПЧ.

На основании данных, полученных в ходе иммунологического исследования, при помощи дискриминантного анализа были разработаны математические модели прогноза течения опухолевого заболевания и неизлеченности при мониторинге проводимой специальной терапии у пациенток с MPLUM, ассоциированного с ВПЧ.

Теоретическое и практическое и значение

Полученные данные расширяют представление о роли иммунной системы в вирусиндуцированном канцерогенезе РШМ и подтверждают участие SCCA в иммунологических реакциях организма при МРШМ.

Выявленные при динамическом исследовании изменения иммунологических показателей системного и местного иммунитета, их взаимосвязь с уровнем онкомаркера SCCA у пациенток с MPLUM, ассоциированного с ВПЧ, позволили разработать иммунологические прогностические критерии течения заболевания и критерии неизлеченности при мониторинге проводимой специальной терапии.

Реализация результатов исследования

Полученные результаты внедрены в клиническую лабораторную диагностику НИИ иммунологии и в учебный процесс на кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии и клинической лабораторной диагностики ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава в практику гинекологического отделения №5 и II радиоло-

гического отделения ГЛПУ Челябинского окружного клинического онкологического диспансера г. Челябинска.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и опубликованы на 1-ом Российско-Чешском медицинском форуме (Челябинск, 2006), на научно-практической конференции «Репродуктивное женское здоровье. ВПЧ инфекция» (Челябинск, 2007), на X Международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009), на Российской научно-практической конференции «Стратегия развития онкорадиологической службы в регионах РФ» (Челябинск, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 15 печатных работ, 7 из которых входят в перечень изданий рекомендованных ВАК РФ.

Структура и обьем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Изложена на 174 страницах машинописного текста. Работа содержит 27 таблиц. Указатель литературы содержит 200 источников, включающих 94 отечественных и 106 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для осуществления поставленной цели в НИИ иммунологии и на кафедре онкологии Челябинской государственной медицинской академии и Челябинском окружном клиническом онкологическом диспансере (ЧОКОД) г. Челябинска за период 2006-2009г. проведено комплексное обследование 80 пациенток с МРШМ — IIb, Illa, lllb стадии (T2N0M0, T2N1 МО, T3N0M0, T3N1 МО) в возрасте от 20 до 49 лет. Диагноз МРШМ, был выставлен врачами-онкогине-кологами ЧОКОД на основании клинических, гистологических и инструментальных методов исследования.

Критерии включения в исследование: возраст до 49 лет, наличие ПВИ, одинаково повышенный уровень онкомаркера SCCA в сыворотке крови до лечения. Критерии исключения: хламидийная инфекция, хирургическое лечение.

Анализ следующих прогностических факторов: возраст, распределение по стадиям, гистологическое строение, форма роста, особенности местного распространения опухоли показал что:

1. Исследуемые группы были репрезентативны по таким прогностическим факторам как стадия заболевания, гистологическое строение, форма роста, особенности местного распространения опухоли, за исключением возраста.

2. 37,4% группы пациенток МРШМ с отрицательной динамикой течения заболевания от проведенного лечения составляли молодые женщины в возрасте 30-39 лет.

3. 77,5% исследуемых пациенток МРШМ независимо от динамики тече-

ния опухолевого процесса имели плоскоклеточный неороговевающий гистологический тип опухоли; в 62,5% смешанную форму роста; в 82,5% влага-лищно - параметральный вариант распространения опухоли.

Определение ДНК ВПЧ мслекулярно-биологическим методом (ПЦР) установило, что у всех пациенток с MPLLIM, ассоциированного с ВПЧ в 92,5% диагностировалась моноинфекция ВПЧ 16 типа.

Всем пациенткам был проведен одинаковый курс химио-лучевого лечения, который включал 2 курса неоадьювантной полихимиотерапии (НАПХТ) и лучевую терапию (дистанционная гамма терапия (ДГТ) и внутриполостная гамма терапия (ВПГТ)).

НАПХТ проводилась по схеме LFP , которая включала: GeeNU 80 мг/м2/ ломустин - в 1 день перорально; 5-фторурацил по 350 мг/м2 - со 2 по 6 дни внутривенно капельно; Цисплатин 100 мг/м2 - на 7 день с водной нагрузкой до 2 литров жидкости внутривенно капельно и премедикацией седативными, противорвотными и гормональными препаратами. Интервал между введениями 3-4 недели.

Затем проводилось традиционное лучевое лечение по расщепленному курсу. Дистанционный этап расщепленного курса проводили с двух противолежащих полей 16x17-20 см., на аппарате «Луч-1». Разовая очаговая доза (РОД) в точках В - 2 Гр, суммарная 20 Гр. Затем продолжали облучение на аппарате «РОКУС-АМ», в режиме двуосевой ротации с углом качания 180 градусов и расстоянием между осями 6 см до суммарной дозы 30 Гр. в точках В. Применение на первом этапе лучевого лечения только дистанционного облучения, способствует уменьшению воспалительного компонента, сопровождающего опухолевый процесс. В опухоли наступают дистрофические изменения, уменьшается ее объем, что создает более благоприятные условия для последующей внутриполостной терапии. После локализации процесса проводилась ВПГТ на шланговом аппарате «Агат-В2» с активностью источников СО60 в диапазоне 6,8-13,5 ГБк. Разовая поглощенная доза в точке А составляла 5 Гр, суммарная 50-55 Гр, а в точках В составляла 11-14 Гр при ритме облучения 2-3 раза в неделю.

Динамику течения PLUM после проведения НАПХТ оценивал врач онко-гинеколог-радиолог, на основании: клинических данных, гинекологического осмотра в зеркалах в совокупности с бимануальным и трансректальным обследованием, УЗИ, ТРУЗИ, импульсной допплерографией. В качестве критерия эффективности лечения обязательно учитывалось изменение объема шейки матки, инфильтрация параметральной клетчатки бимануально и по данным УЗИ. Оценка эффективности терапии оценивалась по следующим градациям ВОЗ:

- полная регрессия - полное исчезновение всех поражений

- частичная регрессия - уменьшение объема шейки матки на 50% и более при отсутствии прогрессирования других очагов,

- стабилизация - уменьшение объема шейки матки менее 50% при отсутствии новых очагов поражений или увеличение не более чем на 25%,

- прогрессирование - большее или равное 25% увеличение размеров

шейки матки или появление новых поражений.

Для решения поставленных задач все пациентки с МРШМ ретроспективно, через 12 месяцев после окончания специального лечения, были разделены на 2 группы больных: группа А (п=40) с положительной и группа В (п=40) с отрицательной динамикой течения заболевания. В каждой группе больных анализ состояния иммунной системы и уровня онкомаркера SCCA проводился 3-х кратно через условные временные периоды - до лечения (А1, В1), через 6 (А2, В2) и 12 месяцев (A3, ВЗ) после окончания специального лечения. Изучение иммунологических показателей у пациенток МРШМ внутри каждой группы (А, В) как на этапе до лечения, так и через 6 и 12 месяцев после проведенной специальной терапии проводили для определения критериев неизлеченности, а сравнительный анализ иммунологических показателей у больных МРШМ в зависимости от динамики течения заболевания на разных сроках после окончания лечения - для определения иммунологических маркеров неблагоприятного прогноза течения опухолевого процесса.

Оценка системного иммунитета включала: определение в периферической крови абсолютного количества лейкоцитов, лейкоцитарную формулу. Содержание различных субпопуляций лимфоцитов определяли по методике иммунофенотипирования в модификации Сибиряка С. В. и соавт. (1997) с использованием моноклональных антител серии ИКО (НПЦ«МедБиоСпектр», Москва): анти-СОЗ, анти-С04, анти-С08, анти-CDIO, анти-CDHB, акти-CD16, анти-С020, анти-С025, анта-С034, анти-С056, анти-С095, анти-CD HLA-DR. Для изучения функциональной активности нейтрофилов периферической крови определяли: лизосомальную ахивность [Фрейдлин И.С., 1984], фагоцитарную активность на модели поглощения частиц полистерольного латекса {Фрейдлин И.С., 1976], кислородзависимый метаболизм с помощью спонтанного и индуцированного НСТ-теста [Маянский А.Н., Виксман М.Е., 1979]. Определение ЦИК (Гашкова В. И. др., 1978). Концентрации иммуноглобулинов класса А, М, G в сыворотке крови оценивали по методике Manchini G. et al (1965) в модификации Тихомирова А.А. (1977). Исследование гемолитической активности комплемента проводилось методом молекулярного титрования [Красильников А.П., 1984; Резникова Л.С., 1967]. Уровень онкомаркера SCCA и цитокинов в сыворотке крови определяли методом твердофазного И ФА на аппарате «Adaltis Italia», (WBProc., Personal LAB, Италия).

Оценка местного иммунитета репродуктивного тракта женщин включала определение в цервикальной слизи общего количества лейкоцитов, относительной и абсолютной жизнеспособности, функциональную активность нейтрофилов [Долгушин И.И., Андреева Ю.С., Савочкина А.Ю.,2008] Концентрации иммуноглобулинов IgA, slgA, IgM, IgG и содержание цитокинов определяли методом твердофазного ИФА, верифицирование ДНК ВПЧ высокого концерагенного риска: 16,18, 31, 33 в соскобах из цервикального канала проводили методом ПЦР.

Полученные результаты исследований были подвергнуты статистичес кой обработке с использованием пакета прикладных программ "Statlstica fe Windows 6.0" с вычислением средней арифметической и ее стандартно ошибки (М±т). Различия между сравниваемыми группами считали достовер

ными при р < 0,05, по непараметрическим критериям Mann-Whitney, WaldWolfowitz (Гублер Е.В., 1973; Гланц С., 1999, Боровиков В.И., 2001). Представленные цифровые данные были округлены до 2-го десятичного знака. Для оценки достоверности частоты встречаемости признака использовалось значения хи-кватрат (х2) по методу Пирсона. Определение взаимосвязей SCCA с показателями иммунитета проводили с помощью корреляционного анализа по Spearma.n. Для построения диагностической модели использовали пошаговый дискриминантный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Первой задачей нашего исследования стало изучение показателей системного иммунитета и локальной защиты урогенитального тракта у пациенток МРШМ, ассоциированного с ВПЧ, до лечения, через 6 и 12 месяцев после лечения. Следует уточнить, что изучение иммунологических показателей проводили у пациенток МРШМ внутри каждой группы (А, В) как на этапе до лечения, так и через 6 и 12 месяцев после проведенной терапии для определения критериев неизлеченности.

Исследование показателей системного иммунитета в динамике у пациенток МРШМ с положительным терапевтическим эффектом от проведенного лечения установило однонаправленный характер изменений нейтрофилов как через 6, так и через 12 месяцев после лечения, который выражался в постепенном снижении количества нейтрофильных гранулоцитов при повышении их функциональной активности. В настоящее время известно, что нейтрофильные грану-лоциты первыми вступают в контакт с трансформированными клетками и участвуют в развитии противоопухолевого иммунного ответа [Мальцева В.Н., 2007].

Изучение субпопуляционного состава лимфоцитов в динамике у пациенток МРШМ с положительным терапевтическим эффектом показало, что через 6 месяцев после лечения происходит увеличение CD4+ и CD8+ лимфоцитов, снижение CD10+ позитивных клеток, при отсутствии существенных изменений количества лимфоцитов в периферической крови. Существенно, что через 12 месяцев после окончания специальной терапии показатели субпопуляционного состава лимфоцитов претерпевали более значимые изменения, которые выражались в повышении лимфоцитарного пула клеток и практически всех кластеров дифференцировки (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, CD25+, CD95+, HLA-DR+ лимфоцитов) при снижении CD11B+ позитивных клеток (табл. 1).

При сравнительном анализе в динамике факторов гуморального иммунитета периферической крови отмечалось повышение IgM при одновременном снижении ЦИК как через 6 месяцев, так и через 12 месяцев после лечения (табл. 2). Единственным иммуноглобулином, оказывающим противоопухолевое действие, является Ig М. Это связано с тем, что запускается комплемент - зависимый цитолиз при взаимодействии данного иммуноглобулина с антигенными детерминантами опухоли [Сапрыкина O.A., 1994; Тузанкина И.А., Кузнецова Ю.Н., Герасимова Н.М.,2007].

Изменения со стороны клеточного звена иммунитета находят своё отражение и подтверждаются сдвигами в цитокиновом профиле периферической

Таблица 1.

Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови у пациенток с МРШМ в динамике (М±т)

Пациентки с МРШМ |

Показатели Положительная динамика группа А Отрицательная динамика Группа В

А1 п=40 А2 п=40 АЗ п=40 В1 п=40 В2 п=40 ВЗ п=40

1 2 3 4 5 6 7

Количество лимфоцитов ,Х1СР/Л 1,1640,05 0,86*0,09 1,38±0,15 РА1-«= 0,001 РД2-АЗ= 0,02 1,26+0,11 0,89+0,11 РвИЗг1 0,02 0,95+0,02 Рв).ва= 0,012 Раз-ВЗ— 0,04

С03*109/л 0,42+0,04 0,32±0,03 0,60±0,05 Ра1-аз= 0,001 0,39+0,02 0,31+0,02 0,30±0,03 Раз-вз ~ 0,009

С04х10®/л 0:24±0,30 0,30±0,08 РА1-А2 = 0,04 0,48+1,04 РА2-А3= 0,025 РА1-А3= 0,001 0,28±0,03 0,20±0,03 0,18+0,02 Развз= 0,01

С08*109/Л 0,1510,18 0,20±0,01 Ра1А2= 0,02 0,34±0,04 РА2 А3= 0,003 РД1-АЗ= 0,001 0,10+0,01 Ра,-Ш= 0,05 0,16±0,03 0,14+0,02 Раз-ВЗ= 0,001

С04/С08 1,21+0,06 1,3±0,16 1,510,08 рА1-АЗ= 0,01 1,1±0,11. 0,98±0,09 РА2-В2= 0,001 1.2+0.11 Раз-вз= 0001

С011вх109/л 0,25+0,01 0,15+0,01 0,12±0,01 РА2 -аз= 0,021 РА1-аз= <0,001 0,32Ю,02 РА1-в;=: 0,03 0,16±0,01 0,20±0,03 РВ2-ВЗ= 0,01 Рдз-вэк <0,001

С010*108/л 0,20+0,01 0,10±0,01 РА1-А3= 0,04 0,12±0,01 РА1-А3= 0,05 0,30+0,02 Рд1-В1= 0,01 0,15+0,01 РА2-82 <0,001 0,34+0,02 Р.:; ! 0,02 Раз-63= 0,002

С016хю% 0,20+0,01 0,18±0,01 0,28+0,03 рА1-АЗ — 0,001 0,18±0,02 0,12±0,01 Рш-ег35 0,045 РА2-В2~ 0,012 0,12±0,01 РВ1-ВЗ= 0,045 Раз-вз13 0,001

СЭ20х 10г/л 0,15±0,01 0,20±0,01 0,44+0,04 РА!-«^ 0,001 0,18±0,02 0,2210,01 0,14+0,02 РВ2-ВЗ= 0,04 Раз-вз11 0,001

Продолжение таблица 1.

1 2 3 4 5 6 7

С025х1017Л 0,16*0,01 0,10±0,01 0,34±0,03 Рдг^зг1 0,001 Рат^Я 0,015 0,17±0,02 0,11±0,01 0,10±0,01 Раз -вз= 0,001

СР34х К}*/л 0,14±0,01 0,15+0,01 0,13±0,01 0,15±0,03 0,15±0,01 0,15±0,01

С056*109/л 0,17±0,01 0,20±0,01 0,22±0,01 0,22±0,СЗ 0,18±0,01 0,15±0,01 Раз-кг 0,02

С095х 107л 0,17±0,01 0,14ЛЭ,01 0,36±0,01 рял-аз51 0,001 0,15+0,02 Ц1Ш,01 0,10±0,01 Раз-вз= 0,03

НАОЯ* 10Р/Л 0,14±0,01 0,15±0,01 0,20±0,03 Ра1-дз= 0,001 0,14±0,02 0,12+0,01 0,13±0,01

Таблица 2.

Содержание гуморальных факторов периферической крови у пациенток с МРШМ в динамике (М±т)

Показатели Пациентки с МРШМ

Положительная динамика, группа А Отрицательная динамика, группа В

А1 п=40 А2 п=40 АЗ п=40 В1 п=40 В2 П=40 ВЗ гр40

1д А, г/л 1,79±0,11 1,39±0,23 1,63±0,09 1,33±0,13 рм-в1 = 0,02 1,55±0,03 1,32±0,16

|д м, г/л 1,80±0,08 1,9210,09 ра1л2= 0,01 1,98±0,04 Ра1-аз= 0,05 Ра2-ДЗ = 0,05 1,53+0,18 1,08±0,09 Ра2-в2= . 0,005 1,26±0,12

|д в, г/л 8,64±0,50 7,65±0,28 8,99±0,26 11,4*1,04 Рд1-в1 = 0,001 9,80±0,74 Рдг-вг1 0,004 9,94±0,55

ЦИК, у.е. 129,8±10,1 112,5±12,9 Рацй= 0,008 87,3±8,5 Р,М -а3~ 0,003 Ра2пДЗ= 0,05 120,8±8,32 100,5±13,6 119,2±13,2

СН-50, у.е. 62,2±3,14 58,9±2,09 53,3±0,87 60,1 ±3,22 52,8±2,69 57,0±2,5

Примечания к таблицам 1-6; р<0,05- достоверные различия; _ при сравнении показателей подгруппы А2 от подгруппы А1; р^^.при сравнении показателей подгруппы АЗ от подгруппы А2; рА1ЛЗ при сравнении показа1елей подгруппы АЗ от подгруппы А1; рв1Е2. при сравнении показателей подгруппы В2 от подгруппы В1; рн в1 г.ри сравнении показателей подгруппы ВЗ от подгруппы В2; рв1Ю. при сравнении показателей подгруппы ВЗ от подгруппы В1; рА,_в1.при сравнении показателей подгруппы В1 от подгруппы А1; р^ ^ при сравнении показателей подгруппы В2 от подгруппы А2; рю.ю. при сравнгняи показателей подгруппы ВЗ от подгруппы АЗ.

крови. При динамическом изучении уровней цитокинов в сыворотке крови у женщин МРШМ с положительным терапевтическим эффектом от проведенного лечения выявлено, снижение уровня IL-4 и повышение уровня IL-2 как через 6, так и через 12 месяцев после проведения специальной терапии. Установленный через 6 месяцев повышенный уровень IL-10 и INFy относительно данных показателей больных до лечения снижался через 12 месяцев после окончания терапии. Существенно, что уровень TNF-a через 12 месяцев после лечения был выше относительно изучаемого показателя через 6 месяцев, но ниже чем у больных до лечения. Концентрация INFa в ходе проводимой терапии постепенно нарастала и была достоверно выше через 12 месяцев после проведения специальной терапии, относительно изучаемого цитокина у больных как через 6 месяцев после лечения, так и до лечения (табл. 3).

Учитывая вышеизложенное, у пациенток МРШМ с положительной динамикой течения опухолевого процесса, через 6 месяцев после лечения, регистрировалось нарушение Th1/Th2 цитокинового профиля, с преобладанием Th1 типа иммунного ответа. Полученные результаты не противоречат литературным данным последних лет. Доказано, что цитокиновый профиль больных МРШМ не представлен только Th2 типом иммунного ответа, как считалось ранее [Annemieke de Jong, Jeanette M., Mariette I.E. et al, 2005]. С нашей точки зрения, повышение уровня цитокинов Th1 типа иммунного ответа в данной подгруппе пациенток связано с прекращением опухолевой прогрессии, что отражает снижение CD10+ лимфоцитов, которое произошло через 6 месяцев после окончания специального лечения и в дальнейшем не претерпевало изменений в зависимости от сроков лечения.

Таким образом, оценить эффективность проведенной терапии у пациенток с МРШМ можно уже через 6 месяцев после лечения, на основании следующих изменений показателей системного иммунитета: увеличение Т-хелперов, Т-ци-тотоксических лимфоцитов, IFNy, IL-2, Ig M сыворотки крови при одновременном снижении нейтрофильных гранулоцитов, CD10+ позитивных клеток, ЦИК, IL-4.

Для характеристики механизмов локальной иммунной защиты репродуктивного тракта женщин при МРШМ были изучены показатели функциональной активности нейтрофилов, концентрация иммуноглобулинов и цитокиновый профиль цервикальной слизи.

При изучении иммунологических показателей цервикальной слизи в динамике у женщин МРШМ с положительным терапевтическим эффектом через 6 месяцев после проведенного лечения регистрировалось снижение общего количества лейкоцитов, активности фагоцитарных реакций нейтрофилов, содержания Ig А, IL-4, IL-10, IFN-a и повышение IgM, IFN^y, TNF-a по сравнению с пациентками до лечения (табл. 4; 5). Примечательно, что уровни slg A, Ig G оставались практически неизменными и не претерпевали достоверных отклонений как через 6, так и через 12 месяцев после проведенного лечения. Полученные результаты свидетельствуют об активации факторов местного иммунитета уже через 6 месяцев после лечения, что, по-видимому, связано с положительным эффектом от проведенного противоопухолевого лечения [Куперт А.Ф., 1983; Yonekura M.L., 1988]. Через 12 месяцев после лечения показатели локального

иммунитета претерпевали более существенные изменения, которые выражались в снижении общего количества лейкоцитов, абсолютной и относительной жизнеспособности нейтрофилов, лизосомальной активности нейтрофилов (ЛАН), спонтанного и индуцированного НСТ-теста, IL-4, IL-10, IFN-a при повышении функционального резерва нейтрофилов (ФРН), активности фагоцитоза нейтрофилов, общего Ig A, IL-2, TNF-a, IFN-y по сравнению с изучаемыми показателями больных как через 6 месяцев после лечения, так и до лечения.

Таким образом, оценить эффективность проведенной терапии у пациенток с MPLUM, ассоциированного с ВПЧ, можно уже через 6 месяцев после лечения на основании следующих изменений показателей местного иммунитета: снижение общего количества лейкоцитов, IL-4, IL-10 и IFN-a и повышение IFN-y, TNF-a вцервикальной слизи.

Следующим этапом нашего исследования стало изучение иммунологических показателей периферической крови у больных MPI1IM с отрицательным терапевтическим эффектом, до лечения, через 6 и 12 месяцев после окончания специального лечения.

При динамическом наблюдении пациенток МРШМ с отрицательным терапевтическим эффектом было установлено, что изменения показателей форменных элементов сыворотки крови в динамике характеризовались прогрессивным увеличением палочкоядерных нейтрофилов и постепенным повышением абсолютного количества нейтрофилов, тогда как показатели функциональной активности нейтрофилов как через 6, так и через 12 месяцев после лечения достоверно значимых различий не имели. Снижение абсолютного количества лимфоцитов определялось уже через 6 месяцев после проведенной терапии и не претерпевало существенных отклонений через 12 месяцев после лечения. В настоящее время известно, что повышение нейтрофильных грануло-цитов при снижении лимфоцитарного пула является плохим прогностическим фактором, указывающим на прогрессирование неопластического процесса [Мальцева В.Н., 2007]. Считается, что коэффициент соотношения числа нейтрофилов и лимфоцитов превышающий значение 5 связан с худшим прогнозом [Walsh S.R., Cook E.J., Goulder F. et al., 2005; Cho H„ Hur H.W., Kim S.W. et a!„ 2009; Kishi Y., Kopetz S., Chun Y.S. et al., 2009]. Увеличение уровня циркулирующих в крови нейтрофилов коррелирует с усилением метастатического потенциала опухоли, так как в этом случае их большее количество инфильтрирует опухоль [Welch et al., 1989], а снижение абсолютного числа лимфоцитов, указывает на истощение резерва основного звена противоопухолевой защиты.

Анализ субпопуляционного состава лимфоцитов у пациенток с отрицательным терапевтическим эффектом показал существенное повышение CD10+ и CD11B+ позитивных клеток через 12 месяцев после лечения, несмотря на незначительное снижение данных показателей через 6 месяцев после проводимой терапии. Известно, что увеличение количества CD10+ лимфоцитов отражает раковый потенциал трансформированных клеток, а повышение CD11B+ лимфоцитов свидетельствует об увеличении опухолевых масс и повышенной уфозе метастазирования [Прокопьева O.E., 2003; Гадецкая, Н.А, Рожкова, Е.Б., 2005; Algarra, I., 2004].

Также нами установлено снижение количества CD16+ лимфоцитов, которое через 12 месяцев после лечения не претерпевало существенных отклонений. Несмотря на тенденцию к росту CD 20+ лимфоцитов в ходе проводимой терапии, через 12 месяцев количество В-лимфоцитов снижалось относительно данного показателя через 6 месяцев (табл. 1).

Показатели гуморального звена иммунитета у пациенток МРШМ с отрицательным терапевтическим эффектом не претерпевали существенных изменений в динамике (таблица 2). Установленный факт согласуется сданными мировой литературы о том, что активность гуморального звена иммунитета длительное время остается нормальной и не зависит от степени опухолевой прогрессии. Напротив, на более поздних стадиях нормальная активность гуморального иммунитета оказывается фактором опухолевой прогрессии и препятствует деструкции опухолевых клеток [Гранов A.M., Молчанов О.Е., 2008; DranoffG., 2004].

При изучении цитокинового профиля периферической крови в динамике наблюдалось снижение IL-2, INFa при повышении IL-4, IL-10 как через 6 месяцев, так и через 12 месяцев после лечения. Примечательно, что уровень TNFa и INFy достоверно снижались только через 12 месяцев после лечения относительно их уровней как через 6 месяцев после лечения, так и до лечения (табл. 3). Таким образом, у пациенток МРШМ с отрицательной динамикой течения опухолевого процесса через 6 месяцев после лечения регистрировалось нарушение ТМЯИ2 цитокинового профиля, с преобладанием Th2 типа иммунного ответа. По-видимому, повышение уровня цитокинов Th2 типа иммунного ответа в данной группе пациенток отражает прогрессирование злокачественного процесса, которое произошло через 6 месяцев после окончания специального лечения, связанное с неэффективностью проводимой терапии.

Таким образом, повышение количества палочкоядерных нейтрофилов, IL-4, IL-10 и снижение абсолютного количества лимфоцитов, CD16+ позитивных клеток, уровня IL-2, IFNa сыворотки крови у больных МРШМ, ассоциированного с ВПЧ, уже через 6 месяцев после окончания курса лечения свидетельствует о неэффективности проводимой специальной терапии.

При динамическом исследовании показателей локального иммунитета репродуктивного тракта в группе женщин МРШМ с отрицательным терапевтическим эффектом через 6 месяцев после окончания специального лечения достоверных отличий в показателях функциональной активности нейтрофилов по сравнению с подгруппой до лечения найдено не было. Тогда как, гуморальное звено местного иммунитета характеризовалось снижением уровня общего lg A, slg A, !g G и повышением содержания lg М цервикальной слизи по сравнению с пациентками до лечения (табл. 4). В цитокиновом профиле регистрировалось повышение IL-4, IL-10, IFNa по сравнению с больными до лечения (табл. 5).

Через 12 месяцев после лечения показатели местного иммунитета выражались следующими изменениями: повышением общего количества лейкоцитов слизи, абсолютной и относительной жизнеспособности нейтрофилов цервикальной слизи при угнетении их функциональной активности. Показате-

Таблица 3.

Уровень цитокинов сыворотки крови у пациенток с МРШМ в динамике (М±т)

Пациентки с МРШМ

Показа- положительная динамика групп а А Отрицательная динамика Фуппа В

тели А1 А2 A3 В1 В2 ВЗ

п=40 п=40 п=40 П=40 п=40 п=40

IL-2, 7,13±0,04 9,08±0,05 12,4±0,12 11,7±0,11 7,79±0,06 7,49±0,29

пг/мл РА1-А2= рА1-АЗ Pai-B2 РВ1-ВЗ

0,005 <0,001 <0,001 <0,001 Раз-ВЗ <0,001

IL-4, 1,91 ±0,13 1,42±0,08 0,88+0,03 1,83±0,01 3,42+0,02 5,55+0,05

пг/мл РА1.Д2= РА1-дэ РВ1-В2 Рв1-вз

0,017 <0,001 РА2-АЗ <0,001 <0,001 РА2В2 <0,001 <0,001 Рв 2-В 3 <0,001 Раз-вз ¿0,001

IL-10, 20,7±0,18 45,3±0,35 4,79±0,04 151,1±5,4 371,3t11,7 42Q2±12,1

пг/мл Рд1-А2 РА1-АЗ Pai-si Рв1-Е2 Pbi-bs

<0,001 <0,001 РА2-АЗ <0,001 <0,001 SO,001 РА2-В2 <0,001 ¿0,001 Ре 2-83 < 0,001 Раз-вз <0,001

TNFa, 3,42+0,21 1,59±0,17 1,91 ±0,01 1,45+0,10 1,16±0,06 0,66±0,01

пг/мл Рд1-А2 Ра1-аз Pai-31^ Ра2-В2= Рвч-вз

<0,001 <0 ,001 PA2-A3 <0,001 0,001 0,004 <0,001 Рвг-вз <0,001 Раз-вз <0,001

INFa , 19,6±0,21 20,1 ±0,20 28,02±0,48 18,4±0,14 16,3±0,10 13,7±0,3

пг/мл Ра1-аз <0,001 PA2-A3 <0,001 РВ1-В2 = 0,012 РА2-В2 <0,001 Рв1-вз <0,001 РВ2-ВЗ <0,001 Раз-ЗЗ <0,001

INFy, 160,1±15,7 304,018,1 45,1 ±1,01 322,3±13,3 365,5+18,4 36,1±0,29

пг/мл РА1-Д2= 0,045 РА1-аз~ 0,009 РА2-АЗ <0,001 РА1-В1 = 0,008 PB1-B3 ¿0,001 PE2-B3 <0,001 Раз-вз <0,001

Таблица 4.

Показатели гуморальных факторов иммунитета цервикальной слизи у пациенток МРШМ в динамике (М±т)

Показатели Пациентки с МРШМ

Положительная динамика, группа А Отрицательная динамика, группа В

А1 п=40 А2 П=40 АЗ п=40 В1 п=40 В2 п=40 вз п=40

г1д А, мг/л 52,5±1,13 59,2±1,79 53,7±0,44 30,4+1,55 РА1-В1= 0,05 13,6±0,28 РВ1-В2 = 0,05 Р А2 -В2 "" 0,04 5,0+0,09 РВ1-ВЗ = 0,015 РВ2-ВЗ = 0,020 РАЗ-ВЗ ¿0,001

1д А, г/л 0,93±0,16 0,36+0,05 РА1 -А 2= 0,002 0,71+0,05 Рд2-А3 ¿0,001 0,81+0,20 0,41 ±0,04 Ре1-В2к 0,05 0,14+0,01 РВ1-ВЗ = 0,028 РВ2-ВЗ = 0,032 Развз= 0,04

1д м, г/л - 0,45±0,04 0,92±0,04 Рди^г3 0,002 0,27±0,02 0,14±0,01 Ра1-Е1= 0,033 0,63±0,01 Рв 1-В2" 0,008 РА2-В2~* 0,05 0,08±0,02 РВ1-ВЭ = 0,012 Рв2-83 = 0,03 РАЗВЗ= 0,018

|дс, г/л 4,80+0,37 5,37±0,30 5,74±0,48 5,0±0,77 3,47±0,87 Рв1-вг= 0,05 РА2-В2 = 0,01 2,75±0,27 РВ1-ВЗ = 0,01 РВ2-ВЗ = 0,04 Раз-вз= 0,036

ли гуморального звена местного иммунитета характеризовались однонаправленным прогрессивным снижением э1д А, 1д А, 1д С цервикальной слизи.

В цитокиновом профиле через 12 месяцев после проведенного лечения установлено прогрессирующее повышение И_-4, И-10 и снижение 1РЫу, ТЫРа по сравнению с уровнем данных цитокинов у больных как 6 месяцев после лечения, так и до лечения. Содержание 1РЫа не претерпевало существенных изменений через 12 месяцев после проведенной терапии и соответствовало уровню изучаемого цитокина подгруппы больных через 6 месяцев после окончания специального лечения. На сегодняшний день установлено, что при истощении продукции ТЫРа клетками моноцитарно-фагоцитарной системы возникает прогрессирующее усиление кровотока, обеспечивающее усиление

Таблица 5.

Уровень цитокинов цервикальной слизи у пациенток с МРШМ в динамике

(М±т)

Пациентки с МРШМ

Пояснительная динамика Отрицательная динамика

Показа- группаА группа В

тели А1 А2 АЗ В1 В2 ВЗ

п=40 п=40 п=40 п=40 N=40 П=40

И-2, 174,2±10,4 170,й:26,5 202,2± 15,8 157,9±8,4 163,9+14,4 145,4±3,3

пг/мл РА1-АЗ РА1-В1 Рв1-вз

<0,001 <0,001 <0,001

РА2-АЗ= Разяз

0,006 <0,001

И-4, 192,5+15,1 151,1±14,6 956+8,8 324,5+15,6 616,7+38,2 874,3±56,2

пг/мл Ра1-А2= Рд1 АЗ РА1-В1 РВ1-В2 Р;: 1 с з

0,017 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Рй2гАЗ РА2-В2 РВ2-ВЗ

<0,001 <0,001 ¿Ц001

Раз нз

<0,001

И-10, 168,8±4,9 159,7±3,1 93,9±4,39 258,9±13,1 302,5±17,9 391,6±16,4

пг/мп РА1-А2 РД1 АЗ РА1-В1 РВ1-Ш= Рв1-вз

<0,001 <0,001 <0,001 0,006 <0,001

РА2-ДЗ РА2-В2 Рв2-ВЗ

<0,001 50,001 <0,001

Рдзез

<0,001

ТЫ Ра, 72,3+0,66 79,1±1,44 191,9±27,1 52,1±1,01 62,5+1,47 48,0x1,38

пг/мл РА1.Д2 р.'.1 -дз РА1-В1 РА2-В2= РвШЗ

<0,001 <0,001 ¿0,001 0,004 < 0,001

РЛ2-АЗ Ре2-ВЗ~

¿0,001 0,016

Рамз

¿0,001

662,9±36,8 593,1±27,7 510,3±42,1 708,518,2 729,0+4,6 739,2±5,7

пг/мл Ра1-Д2 РА1 -АЗ РА1-В1 РВ1-В2 Рв:-вз

<0,001 <0,001 <0>001 ¿0,001 ¿0,001

р.'-2 АЗ Ра2-В2 Рл 3 Ь 3

<0,001 ¿0,001 <0,001

1РЫу, 853,5±80,2 1746,41240,3 2267,50)1,2 Ю96&±61,4 ТСЩ5±15,6 481,7±34,1

пг/мп Ра1-м= Ра1-аз= Ра1^1= РВ1ВЗ

0,045 0,009 0,008 ¿0,001

РА2-АГ* Рв2-В3

0,002 ¿0,001

Рдзнз

¿0,001

оксигенации, трофики и роста опухоли с последующим развитием процессов метастазирования. Тогда как, стабильное нарастание уровня IL-4 и интерфе-ронов способствует опухолевой прогрессии [Глухова Т.Н., Салов И.А., Турлу-поваТ.И., 2010].

В настоящее время доказано, что повышение IL-4, IL-10, определяющие развитие Th2 тип иммунного ответа, являеются неблагоприятным прогностическим фактором течения МРШМ, свидетельствующим о прогрессиро-вании мультистадийного процесса канцерогенеза [Bais AG, Beckmann !, Lindemans J. et al, 2005].

Таким образом, повышение уровня IFNa, IL-4, IL-10 при сниженном уровне slg A, Ig A, Ig G цервикальной слизи уже через 6 месяцев после окончания специального лечения, может свидетельствовать о прогрессировании неопластического процесса, при котором очаг поражения интенсивно инфильтрируют нейтрофилы цервикальной слизи, рекрутируемые из периферической крови, что, по-видимому связано с неэффективностью применяемой терапии.

Для решения следующей задачи нашего исследования мы провели сравнительный анализ иммунологических показателей у больных МРШМ в зависимости от динамики течения заболевания на разных сроках после окончания лечения - для определения иммунологических маркеров неблагоприятного прогноза течения опухолевого процесса.

Межгрупповой сравнительный анализ показал однонаправленные изменения отдельных показателей периферической крови в динамике у пациенток МРШМ с отрицательным терапевтическим эффектом: снижение Т-цито-токсических лимфоцитов (CD8+) и TNFa, повышение CD10+, CD11B + позитивных клеток, Ig G и IL-10. Существенно, что при динамическом изучении состояния системного иммунитета отмечалось большее количество показателей вовлеченных в мультистадийный процесс канцерогенеза при прогрессировании опухолевого заболевания. Сравнительный анализ иммунологических показателей цервикальной слизи также выявил однонаправленный характер изменений большинства показателей во всех временных интервалах после окончания специального лечения: повышение общего количества лейкоцитов при увеличении абсолютной жизнеспособности нейтрофилов цервикальной слизи, снижение активности индуцированного НСТ-теста и уровня slg A, Ig M, IL-2, TNFa при одновременном повышении содержания IL-4, IL-10, IFNa цервикальной слизи (табл. 4,5). Вовлечение практически всех показателей локальной защиты репродуктивного тракта у пациенток с МРШМ, ассоциированного с ВПЧ, в неопластический процесс при его прогрессировании, по-нашему мнению, связано с местной локализацией очага поражения.

Для изучения корреляционных взаимосвязей SCCA с иммунологическими показателями периферической крови и цервикальной слизи у пациенток с МРШМ, ассоциированного с ВПЧ был исследован его уровень в сыворотке крови до лечения и в динамике течения заболевания.

У больных с положительным терапевтическим эффектом от проведенного лечения в динамике установлено его постепенное снижение, более значимое через 12 месяцев после лечения.

Таблица 6.

Уровень онкомаркера SCCA в сыворотке крови у пациенток с MPLLIM (М±т)

Показатели Пациентки с МРШМ

Положительная динамика А Отрицательная динамика В

А1 п=40 А2 п=40 A3 11 =40 В1 п=40 В2 п=40 вз п =40

ЗССА 2,03±0,23 1,99±0,02 0,96±0.02 2,25±0,57 1,99+0,02 2,04±0,01

Рд1-АЭ <0,001 Ра з-оз <0,001

У пациенток с отрицательным терапевтическим эффектом в динамике уровень БССА не претерпевал существенных изменений и через 12 месяцев после лечения достоверно не отличался от значений как через 6 месяцев после окончания лечения, так и до лечения.

При межгрупповом сравнительном анализе уровень БССА как до лечения, так и через 6 месяцев был одинаковым независимо от динамики течения процесса. Тогда как, через 12 месяцев после лечения содержание БССА у больных с отрицательной динамикой течения опухолевого процесса повышалось по сравнению с уровнем изучаемого онкомаркера у пациенток с положительным терапевтическим эффектом от проведенного лечения.

При анализе взаимосвязей ЭССА с иммунологическими показателями периферической крови и цервикальной слизи регистрировались корреляционные связи онкомаркера с отдельными показателями как системного, так и местного иммунитета, причем их образование, исчезновение и характер зависели от динамики течения заболевания. Так, у пациенток с положительной динамикой течения заболевания регистрировалось 3 прямые взаимосвязи между ЭССА и следующими показателями периферической крови: относительным количеством нейтрофилов, СОЮ+ лимфоцитами и ТЫРа. Через 6 месяцев после окончания специальной терапии сохранялось количество взаимосвязей, но изменялся их характер, за исключением прямой связи БССА с относительным количеством нейтрофилов. В цервикальной слизи корреляционные взаимосвязи отсутствовали. Таким образом, постепенное снижение уровня онкомаркера сопровождалось сохранением количества корреляционных взаимосвязей в системном иммунитете и их отсутствием в локальном иммунитете репродуктивного тракта женщины, связанное с регрессом первичной опухоли и положительным эффектом от проведенного специального лечения.

У пациенток МРШМ, с отрицательным терапевтическим эффектом регистрировалось большее количество взаимосвязей в периферической крови и появление связей в цервикальном секрете. В ходе проведения специальной терапии наблюдался однонаправленный характер взаимосвязей онкомаркера БССА с следующими показателями: прямые связи - с палочкоядерными нейтрофилами, Сй10+, С011+ лимфоцитами, абсолютным количества лейкоцитов и 1РЫа цервикальной слизи, обратные связи-с С04+, СБ8+, СР16+,

С095+ лимфоцитами. Существенно, что содержание БССА сохранялось на исходно высоком уровне и через 12 месяцев после окончания специальной терапии, тогда как увеличение количества взаимосвязей с изменением их характера регистровалось уже через 6 месяцев после лечения. Это связано с прогрессированием первичной опухоли, о чем свидетельствует угнетение локальной защиты репродуктивного тракта и генерализация процесса при неэффективности проведенного специального лечения.

Учитывая результаты, полученные при иммунологическом обследовании больных МРШМ, ассоциированного с ВПЧ, следующей задачей нашего исследования явилась разработка математической модели прогноза течения опухолевого заболевания и модели неизлеченности МРШМ через 6 месяцев после окончания специального лечения.

Для создания диагностической модели методом случайной выборки была сформирована обучающая группа из 10 пациенток с МРШМ, ассоциированию с ВПЧ.

Применение пошагового метода дискриминантного анализа позволило выявить 5 переменных, таких как абсолютное количество лимфоцитов, ТЫЯа и И-10 в периферической крови, а также ТЫРа и И-4 в цервикальной слизи, влияющих на распределение пациентов на 2 группы: 1 группа - это больные МРШМ с благоприятным прогнозом, до лечения; 2 группа - больные МРШМ с неблагоприятным прогнозом, до лечения.

Р{х) = 9,265+ 1,749х(лим аб) + 0,013х(11_-4с) + (),005х(1Ы0к) -0,410х(ТЫРа_к)-0,206х(ТМРа_с)

Координата точки разделения равна 0,555. Таким образом, формально, если значение дискриминирующей функции больше 0,555, то больную необходимо отнести к неблагоприятному прогнозу течения заболевания, если меньше 0,555 , то к благоприятному.

Результаты валидизации полученных линейных дискриминантных функций показали, что. точность прогнозирования положительной или отрицательной динамики течения заболевания на этапе до лечения у женщин с МРШМ, ассоциированного с ВПЧ при помощи данной модели составляет 80%.

Полученные при изучении системного и местного иммунитета данные и результаты проведения корреляционного анализа у пациенток с МРШМ, ассоциированного с ВПЧ, позволили прийти к выводу, что уже через 6 месяцев после проведения специального лечения возникают выраженные изменения как в системном, так и, в большей степени, в местном иммунитете. Учитывая вышеизложенное, мы решили разработать математическую модель неизлеченности МРШМ, ассоциированного с ВПЧ, при мониторинге проводимой противоопухолевой терапии.

Для создания диагностической модели методом случайной выборки была сформирована обучающая группа из 10 пациенток с МРШМ, ассоциированного с ВПЧ, через 6 месяцев после окончания специального лечения.

Применение пошагового метода дискриминантного анализа позволило выявить 4 переменных, такие как С04+/С08+, 1ЫРа и 11.-10 в периферической крови, а также 1Ь4 в цервикальной слизи, влияющих на распределение

пациентов на 2 группы: 1 группа - больные МРШМ с отсутствием неизлечен-ности; 2 группа - больные МРШМ с неизлеченностью. Р(х)= -2,076+0,965х(сд4_сд8)-0,626х(1мра_к)+0,007х(11-4с)+0,042х(1ы0к)

Координата точки разделения равна -1,27. Формально, если значение дискриминирующей функции больше -1,27, это свидетельствует о неизле-ченности МРШМ, если меньше-1,27, то^б отсутствии неизлеченности.

Результаты валидизации полученных линейных дискриминантных функций показали, что точность прогнозирования неизлеченности у женщин с МРШМ, ассоциированного с ВПЧ при помощи данной модели составляет 90%.

ВЫВОДЫ

1. Иммунологическими маркерами неблагоприятного прогноза течения опухолевого заболевания у пациенток местнораспространенными фрмами рака шейки матки, ассоциированного с ВПЧ, до лечения являются: снижение количества С08+ лимфоцитов, уровня ТЫРа при повышении СРЮ+и С011в+ позитивных клеток, уровня И-10,1д С в периферической крови и повышение общего количества лейкоцитов при увеличении абсолютной жизнеспособности нейтрофилов, снижение активности индуцированного НСТ-теста, уровня э1д А, 1д М, И-2, ТЫРа при одновременном повышении содержания 11.-4,1Ы0, 1РЫ-а в цервикальной слизи.

2. Увеличение С04+, С08+лимфоцитов, 1РЫу, И-2,1д М сыворотки крови при одновременном снижении нейтрофильных гранулоцитов, СОЮ+ и С011в+ позитивных клеток, ЦИК в периферической крови и снижение общего количества лейкоцитов, 11.-4, И-10, !!=№ при повышении ТЫР-а в цервикальной слизи отражают положительную динамику течения опухолевого процесса и свидетельствуют об эффективности проводимого специального лечения после его окончания у пациенток местнораспространенными формами рака шейки матки, ассоциированного с ВПЧ.

3. Иммунологическими критериями неизлеченности местнораспростра-ненных форм рака шейки матки, ассоциированного с ВПЧ, являются: повышение количества палочкоядерных нейтрофилов, И-4 и И-10, снижение абсолютного количества лимфоцитов, ЫК-клеток (С016+), уровня И-2, в периферической крови и повышение уровня 1Р№а, И-4,11-10 при снижении концентрации в1д А, ¡д А, 1д в в цервикальной слизи.

4. Уровень БССА у пациенток с местнораспространенными формами рака шейки матки, ассоциированного с ВПЧ, через 6 месяцев после окончания специального лечения был одинаково повышенным независимо от динамики заболевания. Через 12 месяцев после окончания противоопухолевой терапии у пациенток с отрицательной динамикой течения опухолевого процесса уровень БССА не претерпевал существенных изменений, у пациенток с положительным терапевтическим эффектом произошло значимое снижение уровня БССА.

5. Выявлены взаимосвязи ЭССА с иммунологическими показателями у

больных местнораслространенными формами рака шейки матки, ассоциированного с ВПЧ, независимо от динамики опухолевого процесса. Снижение уровня ЭССА у пациенток с положительным терапевтическим эффектом сопровождалось сохранением количества корреляционных взаимосвязей в системном иммунитете и их отсутствием в локальном иммунитете репродуктивного тракта женщины. У пациенток с отрицательной динамикой течения опухолевого сохранение повышенного уровня БССА характеризовалось увеличением количества взаимосвязей с изменением их характера, как в системном, так и в местном иммунитете.

6. Математическая модель прогноза течения опухолевого процесса, разработанная на основании дискриминантного анализа иммунологических показателей периферической крови и цервикальной слизи позволяет прогнозировать динамику течения опухолевого процесса у пациенток с местнорасп-ространенными формами рака шейки матки, ассоциированного с ВПЧ, на этапе до лечения с точностью 80%.

7. Математическая модель неизлеченности, разработанная на основании дискриминантного анализа иммунологических показателей периферической крови и цервикальной слизи позволяет установить неизлеченность мест-нораспространенных форм рака шейки матки, ассоциированного с ВПЧ, через 6 месяцев после окончания специального лечения с точностью 90%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Всем пациенткам с местнораслространенными формами рака шейки матки, ассоциированного с вирусом папилломы человека рекомендовано определение уровня онкомаркера ЗССА в сыворотке крови, а также иммунологическое исследование периферической крови II уровня и цервикального секрета с определением цитокинового профиля, как на этапе до лечения, так и при мониторинге проведенной специальной терапии.

1 .Определять тактику ведения пациенток с местнораспространенными формами рака шейки матки, ассоциированного с ВПЧ, рекомендовано е зависимости от существующих прогностических факторов в совокупности с оценкой иммунной реактивности организма. При повышенном уровне БССА в сыворотке крови обратить внимание на изменение следующих показателей:

- в периферической крови: общее количество лимфоцитов, С08+, С010+, СЭНв+лимфоцитов, уровня 1дС, ТЫРа, И-10;

- в цервикальном секрете: общего количества лейкоцитов, относительного и абсолютного количества жизнеспособных клеток, интенсивность индуцированного НСТ-теста, э1дА, 1дМ, 11.-2, И-4,11.-10, 1ЫРа, Т^а.

При снижении количества СР8+ лимфоцитов, уровня ТЫРа и повышении С010+ и С011в+ позитивных клеток, 1Ы0,1д в в периферической крови и повышение общего количества лейкоцитов при увеличении абсолютной жизнеспособности нейтрофилов, снижение активности индуцированного НСТ-теста, уровня $1дА, 1дМ, 11.-2, ТЫРа при одновременном повышении содержания И-4,11.-10,1РЫа в цервикальной слизи, рекомендовано значения отдель-

ных вышеуказанных показателей подставить в формулу: F{x) = 9,265 + 1,749х(лим_аб) + 0,013x(IL-4c) + 0,005x(IL-1 Ок) - 0,410x(TNFa_K) -0,206x(TNFa_c). При значении < 0,555 - благоприятный прогноз; > 0,555 -неблагоприятный прогноз течения опухолевого процесса.

2. Целесообразно оценивать неизлеченность местнораспространенных форм рака шейки матки, ассоциированного с ВПЧ, после проведения противоопухолевой терапии через 6 месяцев после окончания специального лечения на основании стандартных общеклинических, инструментальных методов диагностики и определения иммунологических показателей. При одинаково повышенном уровне SCCA и отсутствии его колебаний через 6 месяцев после окончания лечения, обратить внимание на изменение следующих показателей:

- в сыворотке крови: нейтрофильно/лимфоцитарного соотношения, CD16+ лимфоцитов, IL-2, IL-4, IL-10, IFNa;

- в цервикальном секрете: общего количества лейкоцитов, цитокинового профиля (IL-4, IL-10, ¡FWu) и иммуноглобулинов цервикальной слизи (s!g А, IgAJgG).

При повышении количества нейтрофильных гранулоцитов, IL-4 и IL-10, снижении абсолютного количества лимфоцитов, NK-клеток (CD16+), уровня IL-2, IFNa в периферической крови и повышение уровня IFNa, IL-4, IL-10 при снижении концентрации slg A, lg A, lg G в цервикальной слизи, рекомендовано значения отдельных вышеуказанных показателей подставить в формулу: F(x)= -2,07G+0,965x(CA4_Cfl8)-0,626x(INFa_K)+0,007x(IL-4c)+0,042x(IL-10K). При значении < -1,27- отсутствие неизлеченности; > -1,27 - неизлеченность опухолевого процесса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Телешева, Л.Ф. Выявление высокоонкогенных типов ВПЧ у сотрудников предприятия газовой промышленности Челябинской области / Л.Ф. Телешева, И.Ю. Орнер, О.С. Абрамовских, И.Л. Батурина, К.В. Никушкина, Н.А. Луговская // Новые лабораторные технологии в диагностике и лечении заболеваний человека: материалы конф., посвящ. 25-летию ЦНИЛ ЧелГМА. - Челябинск, 2006. - С.169-171.

2. Телешева, Л.Ф. Изменения субпопуляционного состава лимфоцитов у женщин с папилломавирусной инфекцией, работающих на промышленном предприятии Челябинской области / Л.Ф. Телешева, О.С. Абрамовских, И.Ю. Орнер, И.Л. Батурина, К.В. Никушкина // 1-ый Российско-Чешский медицинский форум: сб. материалов. - Челябинск, 2006. - С.179-181.

3. Телешева, Л.Ф. Активность противоопухолевого иммунитета у женщин с предраком и раком шейки матки, ассоциированном с вирусом папилломы человека, в Челябинской области / Л.Ф. Телешева, И.Л. Батурина, И.Ю. Орнер, О.С. Абрамовских, II Мед иммунология. - 2009. - Т.11, № 45. - С.438-439.

4. Батурина, И.Л. Изменение показателей местного иммунитетау женщин с местнораспространенными формами рака шейки матки, ассоции-

рованного с вирусом папилломы человека (ВПЧ), до и после лечения / И.Л. Батурина, О.С. Абрамовских, И.Ю. Орнер, Л.Ф. Телешева, A.B. Жаров II Вест. Уральской мед. Академ. Науки. - 2009.- №1-/2. - C.74-7S.

5. Летяева, О.И. Иммунологические особенности персистирующей папилломавирусной инфекции шейки матки I О.И. Летяева, О.С. Абрамовских, Л.Ф. Телешева, И.Ю. Орнер, И.Л. Батурина, М.А. Беренда II Вест. Уральской мед. Академ. Науки. - 2009.- №1-/2. - С.119-120.

6. Телешева, Л.Ф. Изменение апоптотической активности CD95+- клеток у женщин с заболеваниями шейки матки, ассоциированными с папилломавирусной инфекцией / Л.Ф. Телешева, И.Л. Батурина, И.Ю. Орнер, О.С. Абрамовских // "X Международный конгресс Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии": сб. тр. - Казань, 2009. - с.210.

7. Батурина, И.Л. Возрастные особенности развития местнораспростра-ненных форм рака шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией /И.Л. Батурина, И.Ю. Орнер, A.B. Жаров, Л.Ф. Телешева, О.С. Абрамовских, // Научно-практическая конферненция с международным участием "Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа": VII съезд онкологов России:сб. материалов. - М„ 2009. - Т.П. - С. 43.

8. Абрамовских, О.С. Инновационный подход к диагностике папилломавирусной инфекции урогенитального тракта женщин Челябинской области / О.С. Абрамовских, М.А. Беренда Л.Ф. Телешева, И.Ю. Орнер, И.Л. Батурина/ / Оптимизация высшего медицинского и фармакологического образовании: менеджмент качества и инновации: материалы I науч.-практ. конф. - Челябинск: Изд-во ЧелГМА, 2010. - С.11-13.

9. Телешева, Л.Ф. Антиген плоскоклеточной карциномы в ранней диагностике рака шейки матки I Л.Ф. Телешева, И.Ю. Орнер, И.Л. Батурина, A.B. Жаров, О.С. Абрамовских, К.В. Никушкина II Уральский мед. журн. -2010. -№03(68). -С.81-83.

10. Абрамовских, О.С. Оптимизация диагностики папилломавирусной инфекции в Челябинской области / О.С. Абрамовских, М.А. Зотова, Л.Ф. Телешева, И.Ю. Орнер, И.Л. Батурина, А.Н. Ахматова, К.В. Никушкина, Л,Г. Хав-люк // Материалы Российской научно-практической конференции "Стратегия развития онкорадиологической службы в регионах РФ". - Челябинск, 2010. -С.5-6.

11. Батурина, И.Л. Определение уровня экспрессии антигена плоскоклеточной карциномы в сыворотке крови и его взаимосвязь с показателями Т-клеточного звена иммунитета у пацменток местнораспространенными формами рака шейки матки / И.Л. Батурина, И.Ю. Орнер, О.С. Абрамовских, Л.Ф. Телешева, A.B. Жаров, М.А. Зотова, К.В. Никушкина //Материалы Российской научно-практической конференции "Стратегия развития онкорадиологической службы в регионах РФ". - Челябинск, 2010. - С.7-9.

12. Орнер, И.Ю Антиген плоскоклеточной карциномы в диагностике рака шейки матки / И.Ю. Орнер, И.Л. Батурина, О.С. Абрамовских Л.Ф. Телешева,

М.А. Зотова // Материалы российской научно-практической конференции "Стратегия развития онкорадиологической службы в регионах РФ" - Челябинск, 2010. - С.91-92.

13. Абрамовских, О.С. Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови при неопластической патологии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы I О.С. Абрамовских, И.Ю. Орнер, М.А. Зотова, И.П. Батурина, Л.Ф. Телсшева, К.В. Никушкина, Л.Ф. Чернова II Вести. Уральской мед. Академ. Науки. - 2010. - № 2Л(29). - С.86.

14. Батурина, И.Л. Сопоставление показателей Т-клеточного звена

ДЛЯ ЗАМЕТОК

На правах рукописи

Батурина Ирина Леонидовна

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУНИТЕТА У ПАЦИЕНТОК С МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМИ

ФОРМАМИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ, АССОЦИИРОВАННОГО С ВИРУСОМ ПАПИЛЛОМЫ

ЧЕЛОВЕКА

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология 14.01.12 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2010

Отпечатано в типографии BNL. Подписано в печать 17.11 ,10 г. Формат 60x84 Vie. Гарнитура Arial Суг. Бумага офсетная. Печать на ризографе. Объем 1 усл. п.л. Тираж 100 экз.

Проблемы клинической онкологии остаются в центре внимания врачей всего мира в связи с постоянным ростом заболеваемости злокачественными опухолями и высокой смертности. По данным Международного агентства по исследованию рака (Лион), в 2000 году было зарегистрировано более 10 млн. случаев заболеваний злокачественными опухолями, а к 2020 году число вновь выявленных случаев злокачественных опухолей может достигнуть 16 млн. [ACS, 2010].

Рак шейки матки (РШМ) занимает 7 место среди всех злокачественных опухолей, встречающихся у человека, и продолжает занимать одну из лидирующих позиций в структуре онкологической заболеваемости женской половой сферы [Квеладзе В.В., 2005; Кравченко Г.Р., 2010; Новикова Е.Г., 1999; Роговская С.И., 2008].

По данным статистики, в России сохраняется тенденция роста заболеваемости и смертности от РШМ. Несмотря на возможности ранней диагностики, ежегодно в России диагностируется более 12 000 новых случаев РШМ (в 2008 г. выявлено 13375 женщин) [Чиссов В.И., Старинский В.В., Мамонтов A.C., 2009]. Больные с опухолевым процессом 1-Й стадии составляют - 59,2%, III стадии - 28,3%, IV - 10,1%. Одногодичная летальность на 2009 г. составила 19,3% [Чиссов В.И, 2009]. «Грубый» показатель заболеваемости на 100 000 населения составил 17,3. Прирост заболеваемости за 1996 - 2006 гг. - 12,7%. Настораживает, что данный рост обусловлен заболеваемостью женщин репродуктивного возраста, моложе 40 лет. В последние годы отчетливо выражена тенденция роста заболеваемости запущенными формами РШМ в возрасте моложе 29 лет, ежегодный прирост составляет 2,1% [Чиссов В.И., 2009]. В значительной степени эго обусловлено несовершенством первичной и вторичной профилактики, а также несвоевременной диагностикой и, как следствие, недостаточной эффективностью лечения [Чиссов В.И., Старинский В.В., Мамонтов A.C., 2009].

На сегодняшний день, согласно данным мировой литературы известно, что выбор тактики лечения рака шейки матки определяется следующими основными прогностическими факторами [Давыдов И.И. и др., 2002; Квеладзе В.В., 2005; Наумов М.М. и др., 2003] : возраст пациенток, стадия заболевания, локализация и размер опухоли, степень и особенности ее распространения, морфологическое строение и степень дифференцировки опухоли.

Исследования последних лет показали, что вышеперечисленные факторы обладают не 100% специфичностью, в плане определения прогноза течения РШМ и выбора тактики ведения в каждом конкретном клиническом случае, на этапе до лечения. [Ашрафян JI.A, 2007; Берзина C.JT, 2002; Швец Н. Л., Чазова Н. А., Берщанская А. М., 2008].

В настоящее время для оценки распространенности опухолевого процесса и динамики его течения при мониторинге проводимой терапии используется уровень онкомаркера SCCA сыворотки крови (антиген плоскоклеточной карциномы) [Дубовецкая, О.Б., 2005; Олешикова О.И, 2006; Koch, Т., Makrantonakis, Р., 1999; Ogino, I., 2006; Yogava Т., Klyono Т., 2009]. SCCA является стадиоспецифичным маркером [Algarra, I., 2006; Kato, Н., 1996]

SCCA относится к ингибиторам сывороточных протеаз. Протеазы и их ингибиторы принимают участие в регуляции и осуществлении апоптоза [Дубовецкая H.A., 2005]. Одной из функций SCCA в опухолевых клетках является инактивация апоптоза, высокий уровень SCCA способствует росту опухоли [Рожкова, Е.Б., 2005; Davelaar, Е.М7, 2008; Makrantonakis, P., 2003]. С другой стороны, доказано участие SCCA в процессах клеточной адгезии, что позволяет предположить принадлежность этого антигена к семейству молекул клеточной адгезии [Borras G., 1999; Davelaar, Е.М., 2008; Ogino, I., 2006] В этом случае, повышение содержания SCCA в сыворотке крови у онкологических больных может быть одним из факторов, способствующих метастазированию. Таким образом, SCCA, несомненно, принимает участие в иммунологических реакциях организма при неопластическом процессе [Borras, G., 1999; Cataltepe, S.,2002; Fontana, X., 1991; Yogava T., Klyono T., 2009; Sanchez-de-Cos-Escuin, J., 1996]. Существенно, что в настоящее время отсутствуют данные о взаимосвязи SCCA с показателями системного и местного иммунитета, изменение которых, в совокупности с уровнем изучаемого онкомаркера, может быть использовано как прогностические маркеры течения неопластического процесса на этапе до лечения и в мониторинге проведенной противоопухолевой терапии местнораспространенных форм РШМ (MPUIM).

В настоящее время доказано, что иммунная система способна распознавать злокачественные клетки и реагировать на такое распознавание активацией и последующим каскадом иммунных реакций. Однако индукция и реализация противоопухолевого иммунного ответа в сравнительно редких случаях приводит к регрессии опухолевого процесса [Бережной А.Е., Гнучев Н.В., Георгиев Г.П. и др., 2008]. Это обусловлено тем, что развитие неопластического процесса происходит на фоне снижения иммунной реактивности, а иммуносупрессивный эффект, который оказывает развивающаяся опухоль, усиливает иммунодефицитное состояние макроорганизма, способствуя прогрессированию опухолевого процесса. Этиологическим фактором при РШМ, который оказывает иммуносупрессивный эффект как на местном, так и на системном уровне, является персистирующая папилломавирусная инфекция (ГТВИ) [Аполихина И.А., 2002; Кулаков В.И., 2004; Прилепская В.Н., 2007; Роговская С.И., 2008; Сухих Г.Т., 1997; Bais A.G., 2005; Manickam А:, 2007; Patel S., 2009]. Тем не менее, остаются мало изученными изменения показателей системного и местного иммунитета у пациенток с МРШМ, ассоциированного с ВПЧ, и их взаимосвязь с различным уровнем SCCA, которые могут быть использованы как ранние прогностические маркеры, свидетельствующие о прогрессировании канцерогенного процесса, и характеризующие эффективность проведенной специальной терапии.

Цель исследования

Разработка иммунологических критериев прогноза течения и мониторинга проводимой специальной; терапии на основании; изучения показателей .системного и местного иммунитета в динамике, их взаимосвязи с; онкомаркером 8ССА у пациенток с местнораспространенными формами рака шейки; матки; ассоциированного с вирусом папилломы человека.

Задачи исследования

1. Изучить иммунологические показатели периферической; крови у пациенток с положительной и отрицательной динамикой течения местнораспространенного рака шейки матки, ассоциированного с вирусом папилломы человека.

2. Изучить иммунологические показатели цервикальной .слизи у больных, с положительной и отрицательной динамикой течения, местнораспространенного рака шейки матки, ассоциированного с вирусом папилломьт человека.

3. Определить уровень ЭССА и провести анализ, взаимосвязей*данного; онкомаркера с показателями системного и местного иммунитета у пациенток с местнораспространенными формами1 рака шейки матки, ассоциированного с вирусом папилломы человека.

4. Разработать, на основании полученных,результатов, математическую модель прогноза течения опухолевого заболевания-и модель неизлеченности при мониторинге проводимой специальной терапии у пациенток с местнораспространенными формами рака шейки матки, ассоциированного с вирусом папилломы человека:

Научная новизна

Впервые был проведен сравнительный анализ показателей системного и местного иммунитета репродуктивного тракта с оценкой уровня содержания онкомаркера, в зависимости от динамики теченияопухолевого процесса, у женщин с МРШМ, ассоциированного с вирусом папилломы человека (ВПЧ) до лечения, через 6 и 12 месяцев после лечения. Установлено, что при одинаковом уровне 8ССА как до лечения, так и через 6 месяцев после лечения у пациенток МРШМ, ассоциированного с ВПЧ; показатели иммунитета имели однонаправленные изменения, отражающие положительную и отрицательную динамику течения заболевания.

Впервые определены диагностически важные иммунологические маркеры, которые позволили разработать критерии неблагоприятного прогноза течения заболевания и неизлеченности при мониторинге проводимой* специальной терапии у больных МРШМ, ассоциированного с ВПЧ. Иммунологическими маркерами неблагоприятного прогноза течения опухолевого заболевания у пациенток с МРШМ, ассоциированного с ВПЧ, до лечения являются: сниженное количество СП8+ лимфоцитов, уровня ТЫР-а при повышении СБ 10+ и СВ11в+ позитивных клеток, уровня 1Ь-10, в в периферической крови. А также, повышение общего количества лейкоцитов при увеличении абсолютной жизнеспособности нейтрофилов, снижение уровня б^А, 1§М, ТЫБ-а при одновременном повышении содержания 1Ь-4, 1Ь-10, ШКГ-а в цервикальной слизи.

Иммунологическими критериями неизлеченности местнораспространенных форм рака шейки матки, ассоциированного с ВПЧ являются: повышение количества полиморфноядерных нейтрофилов при снижении абсолютного количества лимфоцитов, ЫК-клеток (СО 16+), уровня 1Ь-2, ШЧа и повышение 1Ь-4, 1Ь-10 в периферической крови. А также, повышение уровня ШЫ-а, 1Ь-4,1Ь-10 при снижении концентрации б^А, 1§А, в цервикальной слизи.

Доказана взаимосвязь онкомаркера ЭССА с показателями иммунитета при развитии МРШМ, ассоциированного с ВПЧ.

На основании данных, полученных в ходе иммунологического исследования при помощи дискриминантного анализа были разработаны математические модели прогноза течения опухолевого заболевания и неизлеченности при мониторинге проводимой специальной терапии у пациенток с МРШМ, ассоциированного с ВПЧ.

Практическое и теоретическое значение

Полученные данные расширяют представление о роли иммунной системы в вирусиндуцированном канцерогенезе РШМ и подтверждают участие 8ССА в иммунологических реакциях организма при МРШМ.

Выявленные при динамическом» исследовании изменения иммунологических показателей системного и местного иммунитета, их взаимосвязь с уровнем онкомаркера БССА у пациенток с МРШМ, ассоциированного с ВПЧ, позволили разработать иммунологические прогностические критерии течения заболевания и критерии неизлеченности при мониторинге проводимой специальной терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Иммунологические показатели периферической крови и цервикальной слизи у пациенток с МРШМ, ассоциированного с ВПЧ, в динамике, характеризовались однонаправленными изменениями, зависящими от динамики течения опухолевого процесса и эффективности проводимой специальной терапии. Более выраженные изменения выявлены на уровне локальной защиты репродуктивного тракта женщины.

2. Динамика показателей иммунитета у пациенток МРШМ, ассоциированного с ВПЧ, сположительным иотрицательным терапевтическим эффектом" характеризовалась ~ однонаправленными изменениями отдельных показателей периферической крови и цервикальной слизи, на основании которых были определены иммунологические маркеры неблагоприятного прогноза течения неопластического процесса.

3. Выявленные в ходе исследования изменения иммунологических показателей у пациенток МРШМ в зависимости от динамики течения опухолевого процесса указывают на то, что оценить эффективность применяемой терапии и определить критерии неизлеченности МРШМ, ассоциированного с ВПЧ, можно через 6 месяцев после окончания специального лечения.

4. • Установленные взаимосвязи онкомаркера БССА с показателями системного и местного иммунитета у пациенток с МРШМ, ассоциированного с ВПЧ, подтверждают изменения иммунологической реактивности, установленные в ходе исследования, и доказывают, что ЯССА является иммунологически зависимым маркером.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты внедрены в практическую работу НИИ иммунологии и в учебный процесс на кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии и клинической лабораторной диагностики ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, а также в практику онкогинекологического отделения №5 и II радиологическое отделение Челябинского окружного клинического онкологического диспансера г. Челябинска.

Апробация работы

Полученные результаты доложены на Челябинской конференции посвященной 25-летию ЦНИЛ ЧелГМА «Новые лабораторные технологии в диагностике и лечении заболеваний человека - Челябинск, 2006; 1-ом Российско-Чешском медицинском форуме - Челябинск, 2006; X Международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологйи» -"Казань, 2009Г Российской научно-практической конференции «Стратегия развития онкорадиологической службы в регионах РФ» - Челябинск 2010.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 15 печатных работ, 7 из которых входят в перечень изданий рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Изложена на 182 страницах машинописного текста. Работа содержит 27 таблиц. Указатель литературы содержит 246 источников - 117 отечественных и 129 зарубежных авторов.

выводы

1. Иммунологическими маркерами неблагоприятного прогноза течения опухолевого заболевания у пациенток местнораспространенными формами рака шейки матки, ассоциированного с вирусом папилломы человека, до лечения являются: снижение количества СБ8+ лимфоцитов, уровня ЮТ а при повышении СБ10+ и СБ11в+ позитивных клеток, уровня 1Ь-10, в периферической крови и повышение общего количества лейкоцитов при увеличении абсолютной жизнеспособности нейтрофилов, снижение активности индуцированного НСТ-теста, уровня э^А, ^М, 1Ь-2, Т№а при одновременном повышении содержания 1Ь-4, 1Ь-10, 1Р1М-а в цервикальной слизи.

2. Увеличение СБ4+, СИ8+ лимфоцитов, ШЫу, 1Ь-2, 1§М сыворотки крови при одновременном снижении нейтрофильных гранулоцитов, СО 10+ и С011в+ позитивных клеток, ЦИК в периферической крови и снижение общего количества лейкоцитов, 1Ь-4, 111-10, 1РЫа при повышении №N-7, ТГ^-а в цервикальной слизи отражают положительную динамику течения опухолевого процесса и свидетельствуют об эффективности проводимого специального лечения после его окончания у больных местнораспространенными формами рака шейки матки, ассоциированного с вирусом папилломы человека.

3. Иммунологическими критериями неизлеченности местнораспространенных форм рака шейки матки, ассоциированного с вирусом папилломы человека, являются: повышение количества палочкоядерных нейтрофилов, 1Ь-4 и 1Ь-10, снижение абсолютного количества лимфоцитов, ЫК-клеток (СБ 16+), уровня 1Ь-2, ШЧа в периферической крови и повышение уровня П<7чГа, 1Ь-4, 1Ь-10 при снижении концентрации э^А, ^А, 1^0 в цервикальной слизи.

4. Уровень 8ССА у пациенток с местнораспространенными формами рака шейки матки, ассоциированного с вирусом папилломы человека, через 6 месяцев после окончания специального лечения был одинаково повышенным независимо от динамики заболевания. Через 12 месяцев после окончания противоопухолевой терапии у больных с отрицательной динамикой течения опухолевого процесса уровень SCCA не претерпевал существенных изменений, у пациенток с положительным терапевтическим эффектом произошло значимое снижение уровня SCCA.

5. Выявлены взаимосвязи SCCA с иммунологическими показателями у больных местнораспространенными формами рака шейки матки, ассоциированного с вирусом папилломы человека, независимо от динамики опухолевого процесса. Снижение уровня SCCA у пациенток с положительным терапевтическим эффектом сопровождалось сохранением количества корреляционных взаимосвязей в системном иммунитете и их отсутствием в локальном иммунитете репродуктивного тракта женщины. У пациенток с отрицательной динамикой течения опухолевого заболевания сохранение повышенного уровня SCCA характеризовалось увеличением количества взаимосвязей с изменением их характера, как в системном, так и в местном иммунитете.

6. Математическая модель прогноза течения опухолевого процесса, разработанная на основании дискриминантного анализа иммунологических показателей периферической крови и цервикальной слизи позволяет прогнозировать динамику течения опухолевого процесса у пациенток с местнораспространенными формами рака шейки матки, ассоциированного с вирусом папилломы человека, на этапе до лечения с точностью 80%.

7. Математическая модель неизлеченности, разработанная на основании дискриминантного анализа иммунологических показателей периферической крови и цервикальной слизи позволяет установить неизлеченность местнораспространенных форм рака шейки матки, ассоциированного с вирусом папилломы человека, через 6 месяцев после окончания специального лечения с точностью 90%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Всем пациенткам с местнораспространенными формами рака шейки матки, ассоциированного с вирусом папилломы человека рекомендовано определение уровня онкомаркера БССА в сыворотке крови, а также иммунологическое исследование периферической крови II уровня и цервикального секрета с определением цитокинового профиля; как на этапе до лечения, так и при мониторинге проведенной специальной терапии.

1.Определять тактику ведения больных местнораспространенными формами рака шейки матки, ассоциированного с вирусом папилломы человека, рекомендовано в зависимости от существующих прогностических факторов в совокупности с оценкой иммунной реактивности организма. При повышенном уровне 8ССА в сыворотке крови обратить внимание на изменение следующих показателей:

- в периферической крови: общее количество лимфоцитов, СБ8+, СБ 10+, СБ11в+лимфоцитов, уровня ТМ^а, 1Ь-10; в цервикальном секрете: общего количества лейкоцитов, относительного и абсолютного количества жизнеспособных клеток, интенсивность индуцированного НСТ-теста, б1§А, ^М, 1Ь-2, 1Ь-4, 1Ь-10, ШБа, ТОТа.

При снижении количества С08+ лимфоцитов, уровня ТЫБа и повышении СБ10+ и СБ11в+ позитивных клеток, 1Ь-10, ^ в в периферической крови и повышении общего количества лейкоцитов при увеличении абсолютной жизнеспособности нейтрофилов, снижении активности индуцированного НСТ-теста, уровня б^А, 1&М, 1Ь-2, Т№а при одновременном повышении содержания 1Ь-4, 1Ь-10, 1РЫа в цервикальной слизи, рекомендовано значения отдельных вышеуказанных показателей подставить в формулу: Р(х) = 9,265 + 1,749 х (лимаб) + 0,013 х (1Ь-4с) + 0,005 х (1Ь-10к) - 0,410 х (ЮТак) - 0,206 х (ТЫРас). При значении < 0,555 — благоприятный прогноз; > 0,555 - неблагоприятный прогноз течения опухолевого процесса.

2. Целесообразно оценивать неизлеченность местнораспространенных форм рака шейки матки, ассоциированного с вирусом папилломы человека, через 6 месяцев после окончания специального лечения на основании стандартных, обще-клинических, инструментальных методов диагностики и определения иммунологических показателей.

При одинаково повышенном уровне SCCA и отсутствии его колебаний через 6 месяцев после окончания лечения, обратить внимание на изменение следующих показателей:

- в сыворотке крови: нейтрофильно/лимфоцитарного соотношения, CD 16+ лимфоцитов, IL-2, IL-4, IL-10, IFNa; в цервикальном секрете: общего количества лейкоцитов, цитокинового профиля (IL-4, IL-10, IFNa) и иммуноглобулинов цервикальной слизи (slgA, IgA, IgG).

При повышении количества нейтрофильных гранулоцитов, IL-4 и ILIO, снижении абсолютного количества лимфоцитов, NK-клеток (CD 16+), уровня IL-2, IFNa в периферической крови и повышение уровня IFNa, IL-4, IL-10 при снижении концентрации slgA, IgA, IgG в цервикальной слизи, рекомендовано значения отдельных вышеуказанных показателей подставить в формулу: F(x)= -2,076+0,965 х (СД4СД8) - 0,626 х (INFai<)+ 0,007 х (IL-4с)+ 0,042 х (IL-Юк). При значении < - 1,27- отсутствие неизлеченности; > -1,27 - неизлеченность опухолевого процесса.