Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Динамика показателей биоэлектрической активности и церебральной гемодинамики в процессе лечения больных с последствиями закрытой травмы мозга

ДИНАМИКА. ПОКАЗАТЕЛЕЙ БИОЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ И ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ МОЗГА

14.00.13 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

199?

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор М. М. Одинак.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор А. Ю. Макаров, доктор медицинских наук профессор В. И. Головкин.

Ведущая организация—Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова.

г. в

Защита состоится •' У » в ' _____ часов

на заседании диссертационного совета Д 106.03.10 при Военно-медицинской академии (194044. г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат диссертации разослан » 1997 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

С. В. Литвинцев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Актуальность избранной темы, ее значение для клинической неврологии, определяются необходимостью обобщения клинико-патогенетических аспектов последствий закрытых травм мозга (ЗТМ) в зависимости от тяжести перенесенной травмы и дальнейшего изучения вопросов коррекции возникающих при декомпенсации нарушений с применением новых лекарственных средств.

Наиболее значимым обстоятельством, обусловливающим актуальность изучения последствий закрытых черепно-мозговых травм (ЗЧМТ) является существенное возрастание частоты трамв-мозга, которые в общей структуре травматизма занимают 38-40Х, причем на долю тяжелых травм приходится 20Х (Шулев Ю.А., 1993; Одинак М.М., 1995; Гайдар Б.В., 1996; Аппот Л.М. еЬ а1., 1992). По долгосрочным прогнозам ожидается дальнейшее увеличение частоты и тяжести травматических поражений мозга, в среднем на 2-4% в год. Соответственно увеличивается и количество больных с последствиями черепно-мозговых травм(ЧМТ), которые протекают с частыми состояниями декомпенсации, с временной нетрудоспособностью, нередко последующей инвалидизацией.

В связи с этим возникает проблема прогнозирования последствий ЧМТ, их адекватной клинико-патофизиологической, экспертной оценки, а также социальной и трудовой адаптации пострадавших.

Течение патологического процесса при последствиях ЗТМ, применение дифференцированных лечебно-восстановительных и реабилитационных мероприятий до настоящего времени является недостаточно изученным.

Крайне противоречивы данные литературы об изменениях электроэнцефалограмм (ЗЗГ) у больных с последствиями ЗТМ. Исследование ЭЭГ в отдаленном периоде ЗТМ имеет существенное значение, поскольку этот метод позволяет оценить общемозговые изменения, выявить наличие очаговых проявлений эпилептической активности у

больных с травматической болезнью головного мозга (Земская А.Г., 1984; Гриндель О.М., 1988; Da Silva A.M. et al., 1992).

В доступной отечественной и зарубежной литературе не освещены данные о гемодинамических изменениях при последствиях ЗЧМТ, исследованных с применением транскраниальной ультразвуковой допп-лерографии (ТК УЗДГ). Между тем, сосудистому фактору принадлежит важная роль в формировании последствии ЗЧМТ, особенности их клиники и прогноза (Макаров А.Ю. с соавт., 1990; Георгиева С.А. с соавт., 1993; Yoshihara М. et al., 1995).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: провести анализ неврологических проявлений, электрофизиологических, гемодинамических и психофизиологических изменений при последствиях ЗЧМТ в зависимости от степени тяжести перенесенной травмы и оценить эффективность новых способов лечения травматической болезни головного мозга.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить особенности клинического течения последствий ЗЧМТ в зависимости от степени тяжести перенесенной травмы.

2. Изучить особенности изменений фоновой ЭЭГ и церебральных гемодинамических показателей при последствиях ЗЧМТ различной степени тяжести.

3. Изучить изменение уровня работоспособности больных с травматической болезнью головного мозга.

4. Оценить эффективность новых способов лечения последствий ЗЧМТ. .

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

На основании комплексного обследования выделены ведущие неврологические синдромы на этапе последствий, соответствующие различной степени тяжести перенесенной ЗЧМТ. Изучены изменения церебральной гемодинамики при последствиях ЗЧМТ. Впервые в комплексном лечении последствий ЗЧМТ использовался новый ноотропный препарат карфедон и определена эффективность этого препарата для

восстановления нарушенных функций; изучено влияние антигипокси-ческого средства олифен на физическую работоспособность при травматической болезни головного мозга. Определена эффективность полипептида кортексин при последствиях ЗЧМТ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Результаты исследований уточняют и дополняют отдельные стороны патогенеза и клинических проявлений последствий ЗЧМТ. Определен характер нарушений, возникающий в цереброваскулярной системе в зависимости от тяжести перенесенной ЗЧМТ, что позволяет дифференцированно подходить к решению лечебных мероприятий. Использование нового препарата карфедон и препарата кортексин позволяет достигать лучших по сравнению с традиционным лечением результатов. Применение препарата олифен позволяет повышать физическую работоспособность больных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Степень тяжести ЗЧМТ в значительной мере определяет структуру ведущих неврологических синдромов на этапе последствий и особенность изменений психофизиологического статуса, нейрофизиологических и церебральных гемодинамических параметров при декомпенсации функций нервной системы.

2. Декомпенсация посттравматического процесса сопровождается диффузными нарушениями биоэлектрической активности (БЭА), изменениями церебральной гемодинамики головного мозга, обусловленных тяжестью перенесенной ЗЧМТ.

3. Применение кортексина и карфедона, обладающих нейромета-болическим действием, способствует более полному восстановлению функционального состояния центральной нервной системы (ЦНС) у больных с последствиями ЗЧМТ.

4. Антигипоксический препарат олифен способствует повышению физической работоспособности при травматической болезни головного мозга.

Г*

АПРОБИРОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Общества неврологов (Санкт-Петербург, 1995), итоговой научной конференции I факультета ВМедА (Санкт-Петербург, 1996, 1997), научной конференции, посвященной 150-летию клинического отдела ВМедА (Санкт-Петербург, 1997).

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ Диагностические и лечебные схемы внедрены в практическую работу клиники нервных болезней ВМедА, неврологическом отделении 442 окружного военного госпиталя. Основные научно-практические положения диссертации используются в практике преподавания на кафедре раздела "Закрытая черепно-мозговая травма" для курсантов и слушателей ВМедА.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Основной объем работы изложен на 125 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 24 рисунками. Указатель литературы содержит ЗОБ источников, из них 100 являются иностранными.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ЛИЦ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа основана на результатах комплексного клинико-инстру-ментадьного обследовано 205 больных, мужчин- 149 (72,7%), женщин - 5S (27,ЗХ) с последствиями ЗЧМТ, находившихся на лечении в клинике нервных болезней ВМедА по поводу декомпенсации посттравматического процесса. Факт и характер перенесенной травмы определяли на основании изучения анамнеза и медицинских документов лечебных учреждений, где больные находились на лечении в остром периоде

травмы. Тяжесть перенесенной травмы определяли в соответствии с принятой в нашей стране единой классификацией черепно-мозговых травм (Коновалов А.Н. с соавт., 1986; Гайдар Б.В. с соавт., 1996). Из числа обследованных исключались лица, у которых помимо последствий ЗЧМТ была диагностирована соматическая патология или другие заболеваниями ЦНС.

Характеристика больных по возрастным группам в соответствии с тяжестью перенесенной травмы представлена в таблице I.

Таблица 1.

Распределение больных по возрастным группам в соответствии с тяжестью перенесенной ЗЧМТ

Возраст- Сотрясе- Ушибы головного мозга Всего больных

группа головного Легкой Средней Тяжелой абс. %

(лет) мозга степени степени степени

16-25 1? 5 8 4 34 16,5

26-35 26 11 18 14 69 33,7

36-45 7 22 6 18 53 25,9

46-56 38 5 5 1 49 23,9

Итого: 88 43 37 37 205 100

Как видно из таблицы, основную массу обследованных (59,6%) составили больные от 26 до 45 лет, т.е. лица наиболее трудоспособного возраста.

Распределение больных по срокам, прошедшим после получения ЗЧМТ в соответствии с тяжестью перенесенной травмы, показано в таблице 2.

Из таблицы 2 видно, что в период до 5 лет после травмы обс-

Таблица 2.

Распределение больных с последствиями ЗТМ по степени тяжести перенесенной ЗТМ и срокам давности травмы

Время, прошедшее от момента травмы Всего

Характер ( годы ) больных

травмы

до 1 1-3 3-5 5-10 > 10

абс. % абс. % абс. X абс. % абс. % абс. %

Сотрясение

головного

мозга 16 7,9 22 10,7 15 7,3 26 12,7 9 4,4 88 43,0

Ушиб голов-

ного мозга

легкой сте-

пени 9 4,4 9 4,4 8 3,9 10 4,9 7 3,4 43 21,0

Ушиб голов-

ного мозга

средней

степени 5 2,4 10 4,9 7 3,4 8 3,9 7 3,4 37 18,0

Ушиб голов-

ного мозга

тяжелой

степени 8 3,9 10 4,9 7 3,4 6 2,9 6 2,9 37 18,0

Итого 38 18,6 51 24,9 37 18,0 50 24,4 29 14,1 205 100

ледованы 61,5% больных, основная масса обследованных (85,9%) перенесла травму не более 10 лет назад. Сотрясение головного мозга перенесли 88 (43,0%) пациентов, ушиб головного мозга легкой сте-

пени - 43 (21,0Z), ушиб головного мозга средней степени - 37 (18,0%), ушиб головного мозга тяжелой степени - 37 (18,0%).

Впервые декомпенсация посттравматического процесса наступила у 43 (21,02) больных, повторная - у 162 (79,0%), что свидетельствовало о прогредиентно-ремитирующем тиле течения отдаленного периода ЗЧМТ у последних.

Для объективизации! нарушений, возникающих у больных при декомпенсации последствий ЗТМ и постановки диагноза нами применялись общеклиническое неврологическое обследование, лабораторные (клинические, биохимические, иммунологические), инструментальные (ЗЗГ, ЭЭГ с топографическим картированием, ТК УЗДГ, реоэнцефалог-рафия (РЭГ), пневмоэнцефалография (ПЭГ), компьютерная томография (KT)), психофизиологические методы исследования (определение простой зрительной моторной реакции, исследование уровня ситуационной тревоги и личностной тревожности).

Статистическую обработку результатов исследований (определение числовых характеристик выборок, корреляционный, регрессионный, дисперсионный анализ) производили на ПК ЭВМ IBM PC AT-486. Использовали пакет прикладных программ STATGRAPHICS-3 фирмы Manu-gistuics, Inc. (STSC) в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований (Григорьев С.Г. с соавт., 1992).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При обследовании больных были выявлены следующие синдромы: астенический - у 141 (68,8%) пациентов, вегетативно-сосудисто- дистонический - у 121 (59,0%), ликвородинамических нарушений -у 81 (39,5%), церебрально-очаговый - у 69 (33,б%)экстрапирамидный - у 7 (3,4%), эпилептический - у 21 (10,2%), психопатологический - у 53 (25,9%) больных.

Как правило, у каждого больного отмечалось сочетание нескольких синдромов, на что указывают и другие исследователи 2*

(Гурьев В.Н., 1974; Головкин В.И. с соавт., 1991;. Carlsson S.S., 1987). Клиника декомпенсации последствий ЗЧМТ была обусловлена преимущественно проявлением одного из синдромов, который считался ведущим.

В нашем исследовании выявлено, что при последствиях легкой ЗЧМТ клиника декомпенсации посттравматического процесса достоверно чаще определялась астеническим синдромом (р<0,05); при последствиях среднетяжелой ЗЧМТ - синдромами вегетативно-сосудисто- дистоническим и лмквородинашческих нарушений (р<0,01); при последствиях тяжелой ЗЧМТ - церебрально-очаговый синдром (р<0,001).

В анализируемых наг® группах отмечен высокий удельный вес жалоб в структуре клинико-неврологического статуса. Проведение сравнения жалоб между анализируемыми группами выявило сближение клинических проявлений по этому показателю у больных после ЗТМ легкой, средней и тяжелой степени. Вместе с тем, сопоставление изменений неврологического статуса позволило выявить существенные различия между группой больных с декомпенсацией последствий тяжелой ЗЧМТ и группами с декомпенсацией последствий менее тяжелых форм ЗЧМТ. Так, после тяжелой ЗТМ при декомпенсации посттравматического процесса достоверно чаще выявлялась очаговая неврологическая симптоматика с центральными моно- или гемиларезами (81,IX - р<0,001), расстройством чувствительности по корковому типу (29,7%. - р<0,01). В то время, как наиболее частыми неврологическими находками при декомпенсации последствий легкой и среднетяжелой ЗТМ были недостаточность глазодвигательной и (или) кохлеовес-тибулярной иннервации, легкая пирамидная симптоматика.

Выявляемые различия объясняются, по-видимому, тем, что при легких и среднетяжелых ЗЧМТ страдают преимущественно базальные структуры мозга, в то время как при тяжелых ЗЧМТ поражаются также и конвекситалъные отделы головного мозга (Осетров A.C., 1989; Го-

довкин В.И. с соавт., 1991; Tate R.L. et al.. 1989), чем и определяются в дальнейшем особенности неврологических проявлений декомпенсации посттравматического процесса.

Нашими исследованиями установлено, что у больных, независимо от степени перенесенной травмы, выявлялись различные варианты нарушений вегетативной регуляции, что объясняется повреждением срединных структур мозга, функциональная недостаточность которых в отдаленном периоде выражается в нарушении регуляции вегетативных реакций.

При сравнительном анализе данных дополнительных методов исследования между группами выявлялись определенные отличия, особенно у больных, перенесших тяжелую ЗЧМТ. Так, в группе больных с декомпенсацией последствий тяжелой ЗЧМТ по сравнению с последствиями более легких форм ЗЧМТ достоверно реже встречались нормальные рентгенограммы черепа (р<0,001), достоверно чаще на ПЭГ и КТ наблюдались структурные нарушения в виде кист, атрофий и Рубцовых изменений в веществе мозга (р<0,01), на РЭГ чаще определялась асимметрия кровенаполнения полушарий мозга (р<0,01), на допплерограммах - более низкие значения линейной скорости кровотока (ЛСК) и цереброваскулярной реактивности (ЦБР), более высокие показатели периферического сопротивления (р<0,05); выше была частота наблюдений патологических изменений на главном дне (р<0,05).

Результаты проведенных нами исследований убедительно показывают, что электроэнцефалографический, транскраниальный ультразвуковой допплерографический и экспериментально-психологические методы исследования позволяют не только диагностировать нарушения общего функционального состояния ЦНС в отдаленном периоде ЗЧМТ, но и определить уровень компенсации этих нарушений.

Проведенный визуальный и компьютерный анализ ЭЭГ больных, перенесших ЗТМ различной степени тяжести позволяет выявить существенные отличия этого контингента больных от нормативной базы ЗьПб

данных здоровых. Выявление изменения БЭА головного мозга указывают на вовлечение в патологический процесс как коры (микроструктурные изменения), так и подкорковых структур, в основном на уровне мезодиэнцефальных образований, относящихся к базовым структурам лимбической системы. Как показывают нейрофизиологические исследования, нарушение функции этих структур, играющих координирующую роль в генезе спонтанной БЭА головного мозга, находит отражение в выявленных нами изменениях как параметров альфа-ритма, так и в нарушении пространственно-временной структуры ЗЭГ. Обнаруженные изменения в состоянии лимбико-ретикулярного комплекса," являющегося основным субстратом церебральных процессов гоме-остатического регулирования, центром вегетативных и поведенческих реакций организма, формируюшда адаптивное поведение,- позволяют сделать вывод о возможных нарушениях компенсаторно-приспособительных церебральных механизмов, приводящих к развитию различных последствий вследствие перенесенной ЗЧМТ.

Анализ ЭЭГ показал, что их изменения у рассматриваемой группы больных носят неспецифический характер и коррелируют с тяжестью полученной травмы и степенью декомпенсации пациентов. Учитывая то, что анализ спектров мощности' ЭЗГ отдельно в каждой из трех групп больных показало отсутствие существенных отличий в характере перестроек анализируемых показателей БЭА мозга, это позволило дать описание картины нарушений ЭЭГ у всей категории пациентов в целом.

Электроэнцефалограммы характеризовались прежде всего изменением параметров альфа ритма. Было отмечено снижение его мощности, статистически значимое в затылочных отведениях и увеличение в передних отделах, особенно в лобных отведениях, что свидетельствовало о нарушении пространственно-временной структуры ЭЭГ. Второе характерное отличие мощности ЭЭГ больных с последствиями ЗТМ заключалось в выраженном и достоверном увеличении мощности в те-

та-диапазоне, которое наиболее ярко проявлялось прежде всего в теменных и, б меньшей степени - в лобных и височных отведениях. Третьей особенностью ЭЭГ явилось увеличение мощности бета-1 и бе-та-2 диапазонов частот, которое было выражено слабее, чем в те-та-диапазоне, распределено более равномерно по всем отведениям с некоторым преобладанием в лобных отделах.

Таким образом, выявленные изменения БЭА мозга указывают на вовлечение в патологический процесс как коры, так и подкорковых структур, в основном на уровне мезодизнцефальных образований. Особенности изменений ЭЭГ при последствиях ЗТМ определяются, с одной стороны, степенью изменения мозга в зоне первичного поражения очага, а с другой стороны, теми изменениями в кровообращении мозга, в нарушениях ликвороциркуляции, обменных процессов, которые развиваются при травматической болезни головного мозга (Стакан O.A., 1988; Акимов Г.А. с соавт., 1989; Михайленко A.A. с со-авт., 1993)

Отсутствие четких неврологических симптомов при различных расстройствах функций является обычно следствием рассеянного поражения глубоких структур мозга, которые с трудом выявляются при обычном клиническом исследовании. У таких больных ЭЗГ позволяет не только оценить степень нарушения функционального состояния нервной системы, но и выявить в ряде случаев уровень преимущественного поражения головного мозга и наметить пути медицинской реабилитации больного.

Анализ исследования церебральной гемодинамики больных с последствиями ЗЧМТ по данным ТК УЗДГ показал, что патология артерий головного мозга (ATM) диагностируется у 84,5% у рассматриваемой группы больных. Нарушения церебральной гемодинамики в отдаленный период ЗЧМТ проявляются гилоперфузией, с низкими абсолютными значениями ЛСК, асимметрией кровотока, низкими значениями церебро-васкулярной реактивности (ДВР) и высоким уровнем периферического 3*

сопротивления ATM. Выраженность этих изменений гемодинамики коррелирует со степенью тяжести перенесенной травмы головного мозга.

Обобщив данные комплексного обследования больных были определены основные задачи консервативной терапии: 1) влияние на метаболизм и интегративные функции мозга; 2) нормализация мозгового системного кровообращения; 3) воздействие на ликвородинамические нарушения; 4) предупреждение и торможение развития спаечных процессов в оболочках головного мозга. 5) коррекция изменений БЭА головного мозга; 6) борьба с иммунопатологическими процессами; 7) купирование психопатологических проявлений.

Для реализации поставленных задач использовались традиционные средства терапии: сосудистые, ноотропные, дегидратационные, рассасывающие, седативные, антигистаминные препараты, витамины, физиопроцедуры, лечебная физкультура. Кроме того, наше внимание привлекли новое ноотропное средство карфедон, пептидный биорегулятор кортексин, а также антигипоксический препарат олифен. Обоснованием по применению этих препаратов явились результаты наших исследований, показавшие значительное нарушение БЗА головного мозга, изменение гемодинамических показателей и выраженное ухудшение психофизиологических функций у больных при декомпенсации посттравматического процесса.

Оценка эффективности лечения проводилась на четырех группах пациентов. 1-ю группу (25 человек) составили больные, получавшие традиционное лечение; 2-ю группу (£5 человек) - пациенты, получавшие кортексин; 3-ю группу (24 человека) - лечившиеся карфедо-ном и больные, получавшие олифен составили 4-ю группу (24 человека).

Проведение фармакотерапии различными группами препаратов при сравнении с традиционным способом лечения показало наибольшую эффективность нейропептида кортексин и ноотропного препарата карфедон и определенную эффективность - антигипоксического средства

олифен.

Принимая во внимание антигипоксическую и антиокислительную активность олифена, нам представлялось перспективным попытаться применить этот препарат в целях увеличения физической работоспособности для компенсации больных, перенесших ЗЧМТ, особенно с ве-гетативно-сосудисто-дистоническим и астеническим синдромами. Как показали наши исследования, использование олифена в качестве монотерапии увеличило число случаев с полной компенсацией посттравматического процесса на 5% по сравнению с традиционным лечением. По результатам лечения достоверных различий не выявлялось (р>0,05).

После курса лечения больных с применением олифена существенных перестроек в показателях мощности выделенных диапазонов ЗЭГ по сравнению с фоном не наблюдалось. Можно отметить лишь похожий на описанный для группы больных, получавших традиционное лечение паттерн изменения БЭА в альфа - диапазоне частот. Здесь можно проследить такую же слабо выраженную и недостоверную тенденцию к нормализации градиента альфа - ритма в виде уменьшения степени наблюдавшегося в фоне снижения мощности в затылочных отведениях (достоверно от фона для правого полушария, р<0,05) и уменьшения наблюдавшегося в фоне увеличения мощности в лобно - теменных отделах. В остальных диапазонах частот существенных изменений не наблюдалось и структура отклонения показателей мощности от нормативной базой не отличалась от описанной для ситуации перед началом терапии.

При анализе гемодинамических показателей с помощью ТК УЗДГ у 5 (20,82) больных отмечено увеличение кровотока и у 4 (16,7%) нормализовался коэффициент асимметрии (КА). У 54,0% больных кровоток практически не изменился.

Результаты, полученные нами при изучении динамики уровней работоспособности и ситуационной тревожности у больных 4 группы

показали, что после терапии олифеном уровень работоспособности у 54,2% больных оставался сниженным и существенно сниженным , т.е. достоверно отличался от 1-й, контрольной, группы больных, в которой данные показатели установлены у 52% пациентов. После курса лечения олифеном, по сравнению с традиционным лечением, количество бальных, достигших оптимальных уровней работоспособности и ситуационной тревожности увеличилось лишь на 4,7% и 13,2% соответственно (р<0,05).

Таким образом, нами установлено, что олифен при последствиях ЗЧМТ не оказывает существенного положительного влияния на клини-ко-неврологический дефицит, БЭА, гемодинамические показатели и нарушенные интегративные функции головного мозга, но может в определенных случаях повышать физическую работоспособность больных.

Применение кортексина и карфедона значительно улучшило результаты лечения, что выражалось в достоверно большем числе хороших результатов (полная компенсация) во 2 (р<0,05) и в 3 (р<0,05) группах, по сравнению с 1 группой. Во всех группах улучшение самочувствия и регресс органической неврологической симптоматики в процессе лечения в большинстве случаев совпадал с положительной динамикой электрофизиологических, гемодинамических и психофизиологических показателей. Степень выраженности этих изменений во 2 и 3 группах была выше, чем в 1 группе.

У больных, получавших в качестве монотерапии карфедон улучшение .электрофизиологических, гемодинамических и психофизиологических показателей оказалась не столь выраженной, как во 2 группе. Но в сравнении с 1 группой наблюдались существенные отличия в анализируемых данных. Так, основной паттерн изменения БЭА активности головного мозга после приема карфедона был близок к наблюдавшемуся после традиционного лечения. Как и в 1 группе, терапия карфедоном привела, во-первых, к нормализации градиента альфа-активности, и, во-вторых, - к снижению мощности БЭА в бета- диала-

зонах частот. Отличие между 1 и 3 группами заключалось, в данном случае, в выраженности эффекта. Если в 1 группе нормализация градиента альфа-ритма была выражена незначительно, то в 3 группе нормализация градиента альфа-ритма была ярко выраженной и достоверной, особенно в левых лобном (р<0,01) и затылочном отведениях (р<0,001).

Кроме того, если в 1-й группе снижение мощности бета-ритмов касалось только бета-2 диапазона и не было достоверным, то в 3-й группе нормализация бета-активности затронула оба диапазона бета-частот, в большинстве отведений эти положительные изменения достоверно отличались от фона (р<0,05). В результате чего, после лечения в 3 группе значения в альфа, бета-1,2 диапазонах достоверно не отличались от соответствующей нормативной базы. Только медленноволновые компоненты БЭА не претерпели динамики.

В целом, по данным количественного анализа ЭЭГ, реакция на карфедон проявлялась изменением спектральной мощности различных частотных характеристик ЭЭГ и пространственно-временных взаимоотношений. Достоверное снижение (р<0,05) мощности БЭА в бета-диапазонах частот свидетельствует, по-видимому, об активирующем влиянии карфедока на неокортикальные структуры. В то же время характер изменений показателей пространственно-временной организации ЭЭГ в сопоставлении с данными визуального анализа ЭЭГ в норме позволяет предположить, что, помимо корковых элементов, одним из первых звеньев, реагирующих на карфедон, являются структуры диэн-•цефального уровня, в частности таламо-гипоталамическая система.

Под влиянием терапии карфедоном показатели церебральной гемодинамики также претерпевали определенные изменения, которые выразились в увеличении изначально сниженной ЛСК в ATM у 11 (45,8%) больных, в достоверном уменьшении (р<0,05) выраженности межполу-шарной асимметрии ЛСК, понижении пульсационного индекса и повышении ЦВР У трети пациентов.

Анализ динамики психофизиологических данных также подтвердил достаточную эффективность карфедона. Так., после терапии карфедо-ном сниженный и существенно сниженный уровни работоспособности выявлены у 41,7% больных, т.е. достоверно меньше (р<0,05) в сравнении с 1-й (52%) и 4-й (54,2%) группами. В 3-й группе количество больных, достигших оптимального уровня работоспособности было достоверно выше по отношению к 1-й (на 13%, р<0,05) и 4-й (на 8,3%, р<0,01) группам, а достигших оптимального уровня ситуационной тревожности - выше на 34% (р<0,05) 1-й и на 20,8% (р<0,05) -4-й групп.

Наиболее отчетливые положительные изменения в виде перестройки мощностных и частотных характеристик спектра ЗЭГ, увеличения ЛСК по данным ТК УЗДГ выявлен у больных с астеническим синдромом.

На каш взгляд, положительное влияние препарата при этом синдроме объясняется тем, что препарат стимулирует окислительно-восстановительные процессы мозга, улучшает энергетический обмен, способствуя нормализации метаболизма нейромедиаторов. Карфе-дон оказывает положительное воздействие на обменные процессы и кровообращение мозга. Улучшение энергетического обмена под влиянием препарата повышает устойчивость мозговой ткани к гипоксии.

Наиболее ярко выраженный, статистически достоверный (р<0,05), положительный эффект, объективизированный электрофиэио-догическими, гемодинамическими и психофизиологическими методами исследования получен нами во 2-й группе больных, получавших в качестве монотерапии пептидный биорегулятор кортексин.

Действие препарата привело к активации нейрофизиологических механизмов компенсации, которые характеризовались определенными элекроэнцефалографическими проявлениями.

Первой особенностью, наблюдавшейся только во 2-й группе явилось уменьшение повышенной фоновой медленноволновой активности,

прежде всего в тета-диапазоне, в результате чего мощность биоэлектрической активности в этом диапазоне не отличалась от нормативной базы. Аналогично протекали изменения мощности ЭЭГ в дельта диапазоне, статистически наиболее значимые в височных отведениях (р<0,05). Второй особенностью, отличавшей этот препарат от других, явилось резкое и достоверное уменьшение быстроволновой активности , преимущественно в бета-2 диапазоне. При сравнении паттернов ЭЭГ 2-й и 3-й групп, нами установлено, что у больных, получавших кортексин нормализация повышенной в фоне мощности в диапазоне бета-1 была выражена слабее, чем в группе больных, лечившихся карфедоном. Аналогично влиянию на бета-2 частотный диапазон, действие кортексина на альфа-ритм было существенным, но менее выраженным, чем это наблюдалось в 3-й группе. Тем не менее, градиент мощности альфа-ритма нормализовался до уровня, практически не отличавшегося с заданной достоверностью от фоновых данных (р<0,01).

Таким образом, применение кортексина привело практически к полной нормализации рассматриваемых показателей БЭА головного мозга. Причем было отмечено не только стабилизирующее влияние на лимбико-ретикулярный комплекс, выражающееся в нормализации пространственно-временной структуры ЭЭГ, стабилизации амплитудно-частотных показателей альфа-ритма, но и уменьшении проявлений локальной очаговой активности. Это позволяет предположить, что кортексин обладает тропным действием в отношении коры головного мозга и позволяет осуществлять тонкую регуляцию высшей нервной деятельности через модуляцию метаболизма нейромедиаторов и регуляцию перекисного окисления в нейронах.

Был отмечен выраженный положительный эффект кортексина и при анализе данных ТК УЗДГ. Препарат вызвал увеличение ЛСК у подавляющего большинства больных (60,9%), у 43,7% пациентов нормализовал КА ЛСК, у половины больных понизил уровень периферического сопро-

тивления и у 39,1/. - нормализовал показатели ЦБР.

Положительная динамика по данным электрофизиологических и гемодинамических изменений коррелировала и с результатами психофизиологических исследований. Сравнительная оценка изменения уровней работоспособности и ситуационной тревожности при применении кортексина в терапии больных с последствиями ЗЧМТ позволила выявить преимущества нейропептида по сравнению с фармакологическими препаратами других групп.

Так, в динамике терапии сниженный и существенно сниженный уровни работоспособности отмечен лишь 16% больных 2-й группы (52% - 1-й, 41,7% - 3-й и 54,2% - 4-й группы). Применение кортексина статистически достоверно увеличило число больных с оптимальным уровнем работоспособности на 36% по сравнению с 1-й группой (р<0,05), на .23% - 3-й (р<0,01) и на 31,3% - 4-й групп больных (р<0,001). Количество больных с оптимальным уровнем ситуационной тревоги во 2-й группе стало больше: на 44% по сравнению с 1-й группой (р<0,001), на 10% - 3-й (р<0,01) и на 30,8% - 4-й группы (р<0,01). Таким образом, полученные данные являются подтверждением тропности кортексина в отношении коры головного мозга и вследствие этого нормализации интегративных функций мозга у больных с последствиями ЗЧМТ.

Наиболее выраженный положительный эффект от применения кортексина отмечен при церебрально-очаговом синдроме, что, по-видимому, . определяется непосредственным влиянием этого препарата на метаболизм нервных клеток, которое приводит к более полному восстановлению функциональной активности нейронов, возникновению новых связей между различными отделами мозга, увеличен™ компенсаторных возможностей сосудистой системы.

Таким образом, обобщая результаты сравнительной оценки терапевтического воздействия исследованных способов лечения на состояние больных с декомпенсацией последствий ЗЧМТ, можно отметить

большую эффективность лечения с применением кортексина и карфедо-на и определенную эффективность - олифена, по сравнению с традиционным лечением. Это выражалось в увеличении числа хороших результатов терапии, а также в более полном и более быстром восстановлением нарушенных функций.

ВЫВОДЫ

1. Структура ведущих неврологических синдромов и особенности клинических проявлений декомпенсации последствий закрытой черепно-мозговой травмы в значительной мере определяются степенью тяжести перенесенной травмы.

2. У больных, перенесших легкую закрытую травму мозга, наиболее часто выявляются при декомпенсации астенический (78,6%) и вегетативно-сосудисто-дистонический синдромы (62,6%); у перенесших среднетяжелую травму - синдромы вегетативно-сосудисто-дисто-нический (62,1%), ликвородинамических нарушений (75,7%) и астенический (62,1%); у перенесших тяжелую травму - психопатологический (56,8%) и церебрально-очаговый синдромы (54,1%).

3. Изменения электроэнцефалограмм больных с последствиями закрытой черепно-мозговой травмы носят неспецифический характер, являясь отражением тяжести воздействия патологического фактора и реакции на него головного мозга. Выраженность изменений биоэлектрической активности определяется степенью декомпенсации патологического процесса. Эти изменения преимущественно выявляются в ди-энцефальных и корковых структурах, что связано с нарушением кровообращения стволовых и таламических систем мозга.

4. Патология артерий головного мозга определяется у 84,5% больных с травматической болезнью головного мозга; нарушения церебральной гемодинамики у них проявляются гипоперфузией, с низкими абсолютными значениями линейной скорости кровотока, асимметрией кровотока, высоким уровнем периферического сопротивления артерий головного мозга, низкими показателями цереброваскулярной ре-

активности; выраженность изменений церебральной гемодинамики коррелирует со степенью тяжести перенесенной травмы головного мозга.

5. Изменения характеристик психической деятельности в виде снижения уровня работоспособности, изменения уровня реактивной ситуационной тревоги и уровня личностной тревожности наблюдаются у 86,5% больных с последствиями легкой закрытой черепно-мозговой травмы, у 91,2% больных с последствиями среднетяжелой травмы и у 95,2% больных с последствиями тяжелой травмы, что является отражением нарушенных интегративных функций мозга.

6. Применение в качестве монотерапии антигипоксического средства олифен увеличивает полную компенсацию посттравматического процесса на 5% по сравнению с традиционным лечением, что позволяет рекомендовать использование препарата с целью повышения физической работоспособности больных..

7. Применение в качестве монотерапии нового ноотропного препарата карфедон позволяет увеличить число случаев с полной компенсацией посттравматического процесса на 18% по сравнению с традиционным лечением (р<0,05) за счет восстановления нарушенных корково-стволовых взаимоотношений в головном мозге.

8. Применение в качестве монотерапии цитоспецифического биорегулятора кортексин позволяет увеличить число случаев с полной компенсацией посттравматического процесса на 28% по '• сравнению с традиционным лечением (р<0,05) за счет тропного, в отношении коры головного мозга, действия препарата, позволяющего восстановить функциональную активность нейронов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для адекватной оценки динамики течения травматической болезни головного мозга и дифференцированного использования лечебных средств необходимо комплексное использование дополнительных методов исследования, таких как ЭЭГ с топографическим картированием, ТК УЗДГ и исследование простой зрительной моторной реакции,

т.к. они являются высоко информативными, безвредными, неинвазив-нкми методами исследования, которые позволяют объективно оценить выраженность изменений БЗА, гемодинамики головного мозга и психофизиологических функций больных для оценки динамики патологического состояния в процессе лечения больных с последствиями ЗТМ.

2. Для достижения более быстрого регресса неврологической симптоматики и восстановления психофизиологических параметров в лечебный комплекс целесообразно включать препараты:

- кортексин - по 10 мг внутримышечно ежедневно в течение 10

дней;

- карфедон - 250-350 мг/сут на два приема внутрь в течение 1 месяца;

-олифен - по 500 мг три раза в день внутрь в течение 7 дней. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1. Клинические аспекты травматических поражений головного мозга // Итоговая научная конф. слушателей и клинических ординаторов I факультета : Тез. докл. - СПб., 1996. - С. 172 (Соавт.: И. Н. Барсуков, А.Ю.Емелин).

2. Последствия черепно-мозговых травм и новые способы их фармакологической коррекции // Итоговая научная конф. слушателей и клинических ординаторов I факультета : Тез. докл. - СПб., 1996.

- С. 174 (Соавт.: К.А.Панюшин, Н.С.Лебедева).

3. Психофизиологическое обследование пострадавших с легкой черепно-мозговой травмой // Итоговая научная конф. слушателей и клинических ординаторов I факультета : Тез. докл. - СПб., 1996. -С. 73 (Соавт.: А.Ю.Емелин, К.А.Панюшин).

4. Особенности ЭЭГ при последствиях черепно-мозговых травм // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Тез. докл.

- СПб., 1997. - С. 225-226. (Соавт.: М.М.Одинак, А.Ю.Емельянов, Н.С.Лебедева).

5. Изменение биоэлектрической 'активности (БЭА) головного мозга при последствиях черепно-мозговых травм (ЧМТ) // Итоговая научная конф. слушателей и клинических ординаторов I факультета : Тез. докл. - СПб., 1997. - С. 138. (Соавт.: Н.С.Шамова). •

6. Применение электроэнцефалографии (ЭЭГ) при последствиях черепно-мозговых травм (1ГЧМГ) // Итоговая научная конф. слушателей и клинических ординаторов I факультета : Тез. докл. - СПб., 1997. - С. 139. (Соавт.: Н.С.Шамова).