Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Лечение больных с последствиями легкой закрытой черепно-мозговой травмы эндогенным электрофорезом в сочетании пирацетама и кавинтона

УДК 616.831-001-06-08:615.844.6:615.214 На правах рукописи

р г Б ОД

Митрохин Дмитрий Алексеевич 2 7 ОНТ 193

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ЛЕГКОЙ ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ЭНДОГЕННЫМ ЭЛЕКТРОФОРЕЗОМ В СОЧЕТАНИИ ПИРАЦЕТАМА И КАВИНТОНА

14.00.13-Нервиые болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Республика Казахстан Ал,маты 1999

Работа выполнена в Казахском государственном медицинском университете им. С.Д. Асфенднярова

Научные руководители: доктор медицинских наук, доцент Нургужаев Е.С. доктор медицинских наук Абеуов Б.А.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Акшулаков С.К. кандидат медицинских наук, доцент Карашонова С.М.

Ведущая организация: Кыргызская государственная медицинская академия.

Защита состоится «_»_1999 г. в «_» час.

на заседании диссертационного совета К 09.01.01. при Казахском государственном медицинском университете им. С.Д. Асфенднярова по адресу: 480012, Алматы, ул. Толе би, 88.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского государственного медицинского университета им. С.Д. Асфенднярова

Автореферат разослан «_»_1999 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент Е.С. Нургужаев

Актуальность проблемы

Черепно-мозговая травма и ее последствия, занимающие одно из ведущих мест в структуре неврологической заболеваемости, являются одной из актуальных проблем современной медицины, поскольку приводят к значи-~ тельной инвалидгоации людей преимущественно молодого и среднего возраста. Анализ данных литературы свидетельствует о том, что патологические процессы, развивающиеся при черепно-мозговых повреждениях, расцениваемых как «легкая» травма, не всегда ограничиваются острым периодом и клиническим выздоровлением больного, при этом наблюдается отчетливая тенденция к развитию различного рода последствий. Довольно часто развившиеся после гак нарушения приобретают затяжное и прогрессирующее течение, формируясь в последующем в различные неврологические синдромы, сопровождающиеся снижением качества жизни больных, затрудняющие профессиональную деятельность и нередко приводящие к ранней инвалидизации и социальной дезадаптации. Поэтому вопросы совершенствования, повышения качества и эффективности лечебно-профилактической помощи больным с последствиями закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ) занимают, без сомнения, особое место в ряду приоритетных направлений современной неврологии (Бадалян JI.O., 1984; Зотов Ю.В., Будашевский В.Г., Лебедев Э.Д., 1984; Ромоданов А.П. и со-авт., 1984; Коновалов А.Н., 1985; Лебедев В.В., Быковников Л.Д., 1987; Акшулаков С.К., 1995; Ермеков Ж.М., 1996; Коновалов А.Н., Лихтерман ; Л.Б., Потапов A.A., 1998; Rizzo M., Tranel D., 1996; Martuza R.L., Proctor MR., 1997).

Одним из бесспорных фактов является то, что последствия легкой закрытой черепно-мозговой травмы имеют весьма разнообразную клиническую картину в которой отмечаются неврологические, астено-вегетативные расстройства, нарушения когнитивных и ряда других функций, что обусловливает сложность как диагностики, так и лечения и предопределяет интенсивное изучение этой патологии в различных аспектах (Зинченко А.П., Деменко В.Д., Зинченко В.А., 1981; Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов A.A., 1994; Wang С.С., et al., 1986; Wuthrich P., 1987; Evans R.W., 1992; Alexander M.P., 1995; Narayan K., et al., 1996; Craham D.I., Gennarelli T.A., 1997).

В связи с этим, важной научной задачей и требованием практического здравоохранения в условиях рыночной экономики, учитывая сложность терапии больных с последствиями черепно-мозговой травмы, является необходимость разработки современных, высокоэффективных и экономически обоснованных методов лечения.

В последнее время значительное внимание уделяется физиотерапевтическим методам в комплексном лечении различной неврологической патологии, еще не так широко использующихся для лечения больных с последсг-

внями черепно-мозговой травмы. До настоящего времени, еще недостаточно изучено и разработано сочетанное применения физических факторов и медикаментозных методов лечения больных с последствиями черепно-мозговой травмы. При. анализе литературы, мы не нашли сведений по использованию в лечении последствий сотрясения головного мозга эндогенного электрофореза в сочетании с ноотропными и вазоактивными средствами.

С учетом всего вышеизложенного представилось целесообразным проведение данного исследования.

Цель работы

Целью настоящей работы является оценка эффективности лечения соче-танным эндогенным электрофорезом иирацетама и кавинтона на основе изучения вегетативно-сосудистых расстройств, нарушения высших мозговых функций, а также нейрофизиологических и компьютерно-томографических показателей у больных с последствиями сотрясения головного мозга.

Задачи исследования

В соответствии с целью работы были определены следующие основные задачи:

- оценить эффективность лечения сочетанным применением эндогенного электрофореза иирацетама и кавинтона и на основе изучения изменений вегетативных расстройств у больных с последствшми сотрясения головного мозга;

- изучить характер нейропсихиологических расстройств в процессе ле-чешш больных с последствиями сотрясения головного мозга;

- выявить и уточнить в динамике лечения основные нейрофизиологические показатели (ЭЭГ, РЭГ), а также определить компьютерно-томографические изменения у больных с последствиями сотрясения головного мозга;

Научная новизна

Показано, что в патогенезе последствий сотрясения головного мозга, имеются нейродинамические изменения в мезо-диэнцефальных структурах мозга, являющихся центральным звеном неспецифической системы мозга.

На основе изучения характера вегетативных расстройств, степени нарушения высших мозговых функций, а также нейрофизиологических изменений, впервые предложен метод сочетанного воздействия эндогенного элек-

трофореза пирацетама и кавннтона, как один из патогенетических методов лечения последствий сотрясения головного мозга.

Установлено, что эндогенный электрофорез в сочетании пирацетама и кавннтона в комплексном лечении способствует значительному клиническому эффекту у больных с последствиями сотрясения головного мозга, нормализует вегетативные, высшие мозговые функции, а также биоэлектрическую активность головного мозга.

Практическая цепиость

Предложен новый способ лечения больных с последствиями черепно-мозговой травмы («Способ лечения последствий закрытой черепно-мозговой травмы». Изобретение. Предварительный патент № 1894/2 по заявке № 980533.1 от 22.05.98 г. Национального Патентного Ведомства РК).

Научно обосновано, что эндогенный электрофорез при сочетанном применении пирацетама и кавннтона является эффективным методом лечения и может быть рекомендован для использования в комплексном лечении больных с последствиями сотрясения головного мозга.

Применение эндогенного электрофореза способствует улучшению качества жизни, а также восстановлению вегетативных, высших мозговых функций, церебральной гемодинамики и биоэлектрической активности мозга.

Доказано, что определение характера изменений вегетативных, высших мозговых функций, церебральной гемодинамики и биоэлектрической активности головного мозга могут быть критериями эффективности лечения больных эндогенным электрофорезом в сочетании пирацетама и кавннтона.

На основе сопоставления клшшко-компьютерно-томографического исследования, можно составить реабилитационный прогноз у больных с последствиями сотрясения головного мозга.

Результаты исследования внедрены в практику неврологического отделения Городской клинической больницы № 7 г. Алматы, а также используются в процессе обучения студентов лечебного и педиатрического факультетов на кафедре нервных болезней Казахского государственного медицинского университета.

Основные положения выпосимме на защиту:

- Значительного терапевтического эффекта при лечении последствий сотрясения головного мозга можно достигнуть благодаря включению в комплексную терапию эндогенного электрофореза пирацетама и кавннтона.

- Патологические процессы, возникающие в период последствий легкой закрытой черепно-мозговой травмы характеризовались, в основном, преоб-

ладанием симпатической активности, а также нейропсихологическими нарушениями в виде дисфункции срединных неспецифических структур мозга.

- Сочетанный эндогенный электрофорез пирацетама и кавиитона, оказывая положительное воздействие на мезо-диэнцефально-стволовые структуры мозга, способствует восстановлению высших мозговых функций, уменьшению вегетативных расстройств, нормализации биоэлектрической активности головного мозга и улучшению показателей церебральной гемодинамики.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции нейрохирургической службы Южно-Казахстанской области (Шым-кент, 1997), I съезде врачей Казахстана (Алматы, 1997), на V конференции офтальмологов Восточной Сибири «Современные проблемы офтальмологии» (Иркутск, 1998), научно-практической конференции, посвященной 10-летию кафедры традиционной медицины ИУВ КазГМУ (Алматы, 1998), научно-практической конференции врачей Центральной городской клинической больницы (Алматы, 1998), на совместном заседании кафедры нервных болезней КазГМУ и кафедры традиционной медицины ИУВ КазГМУ (Алматы, 1999).

По теме диссертации опубликовано семь научных работ, получен предварительный патент на изобретение и удостоверение на рационализаторское предложение, список которых приведен в конце автореферата.

Объем работы

Диссертация изложена на 124 страницах компьютерного набора, состоит, из введения, обзора литературы, главы о методах и объеме исследований, основной главы отражающей результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 7 рисунками. Список использованной литературы включает 266 источника, из которых 211 на русском, 55 иностранных авторов.

Материал и методы исследования

Клинические наблюдения и исследования функций вегетативной нервной системы, электрофизиологические показатели, нейропсихологическое и компьютерно-томографическое обследование в процессе лечения с применением сочеганного эндогенного электрофореза пирацетама и кавинтона, были проведены у 103 больных с последствиями сотрясения головного мозга (ПСГМ), с использованием диагностических критериев, предусмотрен-

пых в клинической классификации последствий черепно-мозговой травмы (Лихтерман Л.Б. и соавт., 1991, 1998).

Тяжесть перенесенной травмы определяли в соответствии с классификацией черепно-мозговых травм (Коновалов А.Н. и соавт, 1985). В исследования не включались лица с другими заболеваниями центральной нервной системы, сопутствующими соматическими и эндокринными заболеваниями, а также больные с пароксизмальными расстройствами сознания и судорожными проявлениями.

Возраст обследованных больных (таблица I) был от 16 до 59 лет, мужчин 80 (77,7%), женщин 23 (22,3%).

Основную массу обследованных (53,6%) составили больные от 26 до 40 лет, т.е. лица наиболее активного трудоспособного возраста, что подтверждает актуальность исследования. Однократная травма имела место у 88 (85,4%) человек, две и более - у 15 (14,6 %).

Таблица 1

Возрастной состав обследованных больных

Число больных с ПСШ Возрастная группа (лет)

16-25 26-40 41-55 56-59

число б-х % число б-х % число б-х % число б-х %

103 24 23,6 55 53,6 19 18,3 5 4,5

Больные с последствиями сотрясения головного мозга (57 человек), которым было проведено компьютерно-томографическое исследование, в зависимости от степени выраженности клинических проявлений и характера компьютерно-томографических изменений были разделены на две группы:

а) К первой группе были отнесены 30 (52,6%) больных с относительно легкими последствиями сотрясения головного мозга, которые выражались легкими общемозговыми и вегетативно-сосудистыми проявлениям, а также посттравматическими диффузными КТ-изменениями легкой степени.

б) Во вторую группу входили 27 (47,4%) больных с ПСГМ в клинике которых на фоне вегетативно-сосудистых, астено-невротических проявлений, также отмечались симптомы внутричерепной гипертензии. КТ-показатели у больных данной группы соответствовали диффузным измене-Ш1ям средней степени.

Исследования вегетативных функций осуществлялись путем определения вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного

обеспечения деятельности по А.М.Вейиу с соавт. (1991, 1998).

Церебральная гемодинамика изучалась методом реоэнцефалографин (РЭГ). Запись РЭГ осуществлялась с помощью реографа 4РГ-1а и компьютерного комплекса. В комплекс входшти компьютер IBM, аналого-цифровой преобразователь и специально разработанные прикладные математические программы для обработки реограмм. Для оценки результатов РЭГ-исследований использованы визуальный (качественный) и компьютеризированный методы анализа с выделением артериальной и венозной компонент (Соколова И.В. и соавт., 1977).

Для оценки функционального состояния головного мозга у обследованных больных применялся метод электроэнцефалографии (ЭЭГ), регистрация и математический анализ биопотенциалов мозга осуществлялся при помощи компьютерного комплекса. В комплекс входили компьютер IBM PC, аналого-цифровой преобразователь, 8-канальный электроэнцефалограф (Медикор) и специально разработанные прикладные математические программы. Запись ЭЭГ производилась по общепринятой схеме, монополярным способом в состоянии покоя. При этом наряду с визуальным анализом осуществлялся автоматический, спектральный, когерентный анализ биопотенциалов мозга (Ливанов М.Н., 1972, Гриндель О.М., 1973). Клинический анализ результатов исследования биопотенциалов мозга производился с учетом классификации типов ЭЭГ по Е.А.Жирмунской (1962, 1972).

Компьютерную томографию головного мозга (КТ) проводили по стандартной программе. Для анализа результатов КТ-исследований использовалась визуальная оценка КТ-дашшх с целью получения обзорной информации о структурной организации мозга с выделением вариантов изменения мозга.

Нейропсихологическое исследование проводилось по методике А.P. Jly-рия (1969). Методы исследования высших мозговых функций позволяют привлечь новые приемы с целью ранней и более точной топической диагностики локальных поражений мозга и научно-обоснованной интерпретации полученных результатов (Захаров В.В., Дамулин И.В., 1997).

Цифровые данные были проанализированы с помощью математической статистики, применяемой в клинических исследованиях. Вычислялась средняя арифметическая количественных показателей (М), частота признаков, синдромов и других качественных показателей (Р%), средняя ошибка средней арифметической или средняя ошибка процентов (т), коэффициент достоверности (Р). Различия между сравниваемыми показателями признавались достоверными, если значение вероятности было больше или равно 95% (Р<0,05) (Е.В.Гублер,1978).

Результаты исследования и их обсуждение

Впервые декомпенсация посттравматического процесса наступила у 43 (41,7±4,9%) больных, повторная у 60 (58,3±4,9%), что свидетельствует о прогредиентно-ремитирующем типе течения отдаленного периода легкой ЗЧМТ.

К факторам риска, способствующим развитию декомпенсации последствий черепно-мозговой травмы, по результатам анализа анамнестических сведений, относятся длительные психоэмоциональные и стрессовые ситуации (43,7±4,9%), физическое перенапряжение (27,2±4,4%), метеофакторы (26,2±4,3%), другие заболевания (2,8±1,6%). Они нередко сочетались с такими факторами риска как курение (54,4±4,9%) и употребление алкоголя (35,0±4,7%).

Наступление периода декомпенсации сопровождалось увеличением количества и усилением выраженности субъективных проявлений за-болевашм. Ухудшение состояния, у больных перенесших сотрясение головного мозга, характеризовалось появлением или нарастанием в первую очередь астеноневрогической симптоматики, проявлявшейся головной болью, головокружением, утомляемостью, раздражительностью, нарушением сна, снижением памяти и внимания. Астеноневротические проявления при последствиях сотрясения головного мозга характеризовавшиеся преимущественно гнперстеническими нарушениями отмечались у 65 больных (63,1±4,8%). В единичных случаях в поведении больных отмечались элементы дисфории и ипохондричности. Ликвородинамические расстройства легкой и умеренной степени были выявлены у 23 (22,3±4,1%) пациентов.

Чаще всего больные предъявляли жалобы на головную боль - 92 (89,3±3,0%) человек, из них у 35 (34,0±4,7%) больных они носили непостоянный, кратковременный характер, постоягаше цефалпш отмечались у 28 (27,2±4,4%). Диффузные головные боли были у 43 (41,7±4,9%) больных, локальные - у 21 (20,4±4,0%). На головокружение жаловались 56 (54,4±4,9%) больных, у 53 (51,5±4,9%) из них головокружение носило несистемный характер. Системное головокружение наблюдалось у 3 (2,9±1,7%) больных. На снижение памяти предъявляли жалобы 35 (34,0±4,7%) больных, из них на текущие события 26 (25,2±4,3%), на прошедшие - 9 (8,7±2,8%). Нарушение внимания было выявлено у 53 (51,5±4,9%) больных. Практически каждый второй больной жаловался на нарушение сна (48,5±4,9%). Жалобы на эмоциональную лабильность и раздражительность предъявляли 69 (67,0±4,6%) больных. Тошнота беспокоила 16 (15,5±3,6%) больных, причем появлялась во время головной боли, на высоте которой у 9 (8,7±2,8%) больных возникала рвота, не приносящая облегчения. Кроме того, пациенты предъявляли жалобы на снижение физической работоспособности 86 человек (83,5±3,7%), преходящее снижение

слуха, шум в ушах 8 человек (9,7±2,9%). Асимметрия носогубной складки была выявлена у 24 больных (23,3±4,2%), тремор в конечностях определялся у 11 пациентов (10,7±3,0%). Нарушения функций глазодвигательных нервов, чаще в виде недостаточности конвергенции выявлялись у 26 (25,2±4,3%) больных. Неприятные ощущения и болезненность глазных яблок в крайних отведениях определялись у 15 (14,7±3,5%) пациентов. Болезненность выхода точек тройничного нерва определялась у 8 пациентов (7,8±2,6%), снижение корнеальных рефлексов - у 3 (2,9±1,7%) больных. Нистагм выявлен у 14 (13,6±3,4%) обследованных. Легкая пирамидная симптоматика в виде оживления сухожильных рефлексов выявлена у 29 (28,2±4,4%) обследовашгых. У 25 (24,3±4,2%) пациентов выявлялась неустойчивость в позе Ромберга, неуверенно выполняли пальце-носовую пробу 11 (10,7±3,0%) больных, пяточно-коленную 8 (7,8±2,6%) пациентов.

В комплексное лечение больных с последствиями сотрясения головного мозга был включен разработанный нами эндогешшй электрофорез по трансцеребралыюй методике с сочетанным внутримышечным введением пирацетама и инфузией кавинтона в локтевую вену («Способ лечения последствий закрытой черепно-мозговой травмы». Изобретение. Предварительный патент № 1894/2 по заявке № 980533.1 от 22.05.98 г. Национального Патентного Ведомства РК). Фармакотерапия включала вазоактивные, ноотропные препараты, использовалась также по показаниям дегидратаци-онная, рассасывающая, симптоматическая терапия.

Клинический эффект оценивался на основании анализа субъективных и объективных симптомов, результатов исследования вегетативной нервной системы, нейропсихологических исследований, состояния церебральной гемодинамики, биопотенциалов мозга, проведенных в динамике лечения больных.

Клшшческими критериями эффективности служили данные за динамикой неврологических проявлений при лечении больных с последствиями легкой закрытой черепно-мозговой травмы.

В зависимости от степени выраженности клинического эффекта к концу лечения наблюдаемые нами больные были разделены на следующие группы:

- Полный регресс неврологических симптомов

- Значительное улучшение, проявляющееся исчезновением к концу лечения подавляющего большинства субъективных и объективных неврологических проявлений (более 70%).

- Улучшение в случаях частичного регресса (в пределах 50-70%) неврологических симптомов.

- Незначительное улучшение, характеризующееся снижением менее 50% неврологических симптомов.

- Ухудшение или отсутствие клинического эффекта.

Результаты анализа клинической эффективности сочетанного эндогенного электорфореза показывают, что патогенет1Р1еская терапия способствует заметному уменьшению неврологических проявлешш, у 86,4±3,4% больных в основной группе отмечался полный регресс или значительное улучшение, у 13,6±3,4% больных он был менее выраженным, хотя и выявлялось улучшение (таблица 2).

Таблица 2

Выраженность клинического эффекта у больных с последствиями сотрясения головного мозга при лечении сочстанным электрофорезом пирацетама и кавннтона (Р±т%)

Исследуемые группы Степень выраженности клишгтеского эффекта

полный регресс значи-тельн. улучшение улучшение незначнт. улучшение отсутствие эффекта

Контрольная: (%) Число больных 17,9±4,7 12 23,9+5,2 16 29,9+5,6 20 22,4+5.1 15 5,9±2,9 4

Основная: (%) Число больных . 42,7+4,9 44 Р<0,001 43,7±4,9 45 Р<0,05 8,7±2,8 9 Р<0,001 4,9±2,1 5 Р<0,01

При сравнении с данными контрольной группы, использовавших традиционную медикаментозную терапию, выявлен выраженный терапевтический эффект у больных основной группы, получавших сочетанный эндогенный электрофорез пирацетама и кавннтона.

Для дифференцированной диагностики и определения степени выраженности патологических изменений у больных с последствиями сотрясение головного мозга, важное значение имеют компьютерно-томографические исследования головного мозга.

Для оценки и анализа полученных данных, согласно современной классификации последствий черепно-мозговой травмы (Лнхтерман Л.Б. и со-авг., 1998), в зависимости от характера и степени выраженности патомор-фологических изменений мозговой ткани, желудочковой системы, посттравматические диффузные изменения, выявленные с помощью КТ, были разделены на 2 степени: легкую и среднюю.

Легкая степень гидроцефалии была у 15 (26,3±5,8%), умеренная у 8

(14,1±4,6%) больных. У 2 (3,5±2,4%) больных отмечено асимметричное расширение желудочков. В 17 наблюдениях (29,8±6,1%) выявлялось диффузное расширение субарахноидалытых щелей и борозд коры головного мозга. Использование компьютерной томографии явилось информативным для диагностики резидуальных проявлений в виде кисты прозрачной перс-городки у 2 (3,5±2,4%) пациентов.

Посттравматические изменения у больных с последствиями сотрясения головного мозга в зависимости от степени тяжести по результатам КТ головного мозга свидетельствуют о преобладании посттравматических диффузных изменений легкой степени в 52,6±6,6%, а диффузные изменения средней степени наблюдались в 47,4±6,6%.

Рассматривая эффективность лечения эндогенным электрофорезом в зависимости от количества и степени выражешюсти клинических симптомов в сочетании с компьютерно-томографическими данными, необходимо отметить, что у больных в первой группе эффективность применения электрофореза пирацетама и кавинтона в динамике лечения была более значительной, чем у больных второй группы. В первой группе у большинства больных наблюдался полный регресс (63,3+8,8%) или значительное улуч-шешге (26,7±8,1%), тогда как во второй группе эти показатели составили 40,7+9,5% и 37,0+9,3% соответственно. Это связано со степенью выраженности клинико-неврологических изменений в сочетании с КТ-данными.

В клинике больных с последствиями сотрясения головного мозга одно из ведущее мест занимают вегетативные нарушения.

Определено, что наиболее частыми клиническими проявлениями синдрома вегетативной дистошш (СВД) у больных с ПСГМ являются нарушения в сердечно-сосудистой системе. Чаще всего определялись такие симптомы как кардиалгия (67,0±4,6%), ощущение сердцебиения (68,4±4,6%), тахикардия (69,4±4,6%) и лабильность артериального давления (72,0±4,4%), чувство нехватки воздуха (71,1 ±4,5%), повышенная потливость (48,4±4,9%), бледность кожных покровов и акроцианоз (45,2±4,9%), метеозависимость (43,8±4,9%), онемение кистей и стоп (34,2±4,7%), термоасимметрия между проксимальными и дистальными отделами конечностей (27,3±4,4%), асимметрия АД (10,3±3,0%), брадикардия (5,2±2,2%), вегетативно-сосудистые пароксизмы (3,4±1,8%).

Следует отметить, что указанные симптомы вегетативных расстройств имеют в основном симпатическую направленность. В то же время они нередко комбинировались и с парасимпатическими симптомами (чувство замирания в области сердца, потливость, приливы жара, гиперемии и др.).

На основании анализа данных скрининг-анкеты было выявлено, что у больных с ПСГМ синдром вегетативной дистошш занимает ведущее место и составляет от 77,6±4,1 до 78,7±4,0%, при этом преобладает умеренная и

выраженная степень СВД (28,2±4,5% и 37,9±4,7% соответственно). Слабая степень СВД определялась у 12,6±3,3% больных.

Результаты наших исследований, позволившие установить факт развития СВД, проявляющегося в основном преобладанием симпатикотонни в сочетании с симпатической направленностью вегетативных реакций и избыточным вегетативным обеспечением деятельности у больных ПСГМ дали возможность изучить влияние эндогенного электрофореза при соче-танном применении ппрацета.ма и кавинтона на степень выраженности вегетативных расстройств.

Показано, что если при поступлении в клинику СВД был отмечен у большинства больных, как в основной (78,7±4,0%), так и в контрольной группе (77,6±4,1%), то к концу лечения частота его более заметно уменьшалась в основной группе на 33,0±5,1%, а в контрольной группе на 21,2+4,0%. При этом отмечается исчезновение выраженной степени СВД в обеих группах и заметно увеличивается число больных с отсутствием (54,4±4,9% и 43,6±6,1% соответственно) или слабой степенью СВД (34,0±4,7% и 29,9±5,6% соответственно). Наилучшие результаты, особенно при сравнении с данными контрольной группы были получены у больных основной группы, использовавших в лечении эндогенный электрофорез пирацетама и кавинтона.

Эндогенный электрофорез пирацетама и кавинтона, способствует значительной нормализации вегетативного тонуса, исследованного по индексу Кердо (62,1±4,8%), и снижению частоты случаев с преобладанием как симпатического (18,4±3,8%), так и парасимпатического тонуса (19,4±3,9%), по сравнению с данными контрольной группы.

Данные о результатах исследования вегетативной реактивности с помощью проб Лшнера-Даныши и Чермака-Геринга, проведенных в динамике лечения свидетельствуют о заметном увеличении числа больных с нор-м&тъными вегетативными реакциями (40,8±4,8% и 51,5+4,9% соответственно) и уменьшении числа лиц с повышенной ваготонической (от 14,6±3,5% до 7,8+2,6% - проба Ашнера-Даньини; от 14,6±3,4% до 5,8±2.3% - проба Чермака-Геринга) и симпатикотонической (от 39,8±4,8% до 14,6±3,5% -проба Ашнера-Даньини; от 30,1 ±4,5% до 3,9±1,9% - проба Чермака-Геринга) реакцией к концу лечения по сравнению с данными контрольной группы.

Эндогенный электрофорез при сочетанпом применении пирацетама и кавинтона положительно влияет на вегетативное обеспечение деятельности в ортоклиностатической пробе, способствуя увеличению числа больных с нормальным вегетативным обеспечением деятельности к концу лечения в 2 раза, по сравнению с исходными показателями, полученными до начала лечебных мероприятий, а также с данными контрольной группы.

Приведенные данные о клинических проявлениях вегетативных рас-

стройств, изменении вегетативного тонуса, изменениях вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности позволяют нам высказать мнение о важной роли нарушений регул!грующего влияния вегетативной нервной системы на сердечно-сосудистую систему в патогенезе синдрома вегетативной дистопии, наблюдаемого прн последствиях сотрясения головного мозга. По результатам исследования с применением функциональных проб у больных с ПСГМ в основном наблюдается повышение активности симпатической нервной системы, что свидетельствует о значительном напряжении регуляторных механизмов, обеспечивающихся симпа-тико-адреналовыми влияниями. Полученные результаты в сопоставлении с данными контрольной группы свидетельствуют о значительном нормализующем влиянии эндогенного электрофореза при сочетанием применении пирацетама и кавинтона на вегетативную нервную систему у больных с последствиями сотрясение головного мозга.

У больных с ПСГМ выявлены нарушения высших мозговых функций, проявляющиеся появлением диспраксических, гностических, оптико-пространственных, мнестических и нейродшимических расстройств, обусловленных дисфункцией срединных неспецифических структур мозга, а также вторичных и третичных зон коры больших полушарий.

Влияние лекарственной терапии на зрительно-пространственную организацию движений у больных в контрольной группе было менее выраженным и они продолжали сохранятся в 17,9±4,7% случаев. Тогда как под влиянием эндогенного электрофореза нарушения зрительно-пространственной организации движений в основной группе полностью исчезают.

Нарушения динамической организации движений, проявившиеся легкими затруднениями в пробах на реципрокную координацию в основной и контрольной группах составляли 12,6±3,3% и 17,9±4,7% соответственно, легкими затруднениями в пробе на динамический праксис (22,3±4,1% и 26,9±5,4%) и графической пробе (16,5±3,7% и 11,9±4,0%) определялись в основной и контрольной группах с незначительной разницей. В основной группе под влиянием эндогенного электрофореза пирацетама и кавинтона эти изменения полностью исчезли, тогда как в контрольной группе под влиянием традиционной медикаментозной терапии легкие затруднения в пробе на реципрокную координацию снижались на 6,0%, на динамический праксис на 9% и в графической пробе на 1,5%.

В пробах на узнавание недорисованных изображений, сла-бозашумленных и масимальнозашумленных предметов с использованием общепринятой медикаментозной терапии нарушения зрительного гнозиса сохранялись у 10,5% больных, в тоже время после лечения с применением эндогенного электрофореза пирацетама и кавинтона нарушения зрительного гнозиса полностью отсутствовали.

Эндогенный электрофорез, использованный при лечении больных с ПСГМ, способствует значительному улучшению зрительно-конструктивной деятельности, выражающейся в исчезновении числа случаев с нарушениями анализа времени на схематических часах и расстановки стрелок на немом циферблате, ориентировки по схеме географической карты, конструктивного праксиса, рисунков стола и куба. В контрольной группе при применении общепринятой терапии отмечалось улучшение, но у части больных (34,4+6,0%) расстройства зрительно-конструктивной деятельности по данным этих проб сохранялись.

Результаты исследования памяти, проведенных в динамике лечения больных с последствиями сотрясения головного мозга, указывают на заметное увеличение среднего количества воспроизводимых слов в сторону нормы (10 слов на IV и V опытах), улучшение кратковременной памяти (отсроченных слов), уменьшение числа персеверации, появления контаминации и усиление продуктивности к концу лечения, по сравнению с результатами, отмеченными в начале лечения. Наилучшие результаты, указывающие на улучшение памяти, по сравнению с результатами контрольной группы, были выявлены у больных, получавших эндогенный электрофорез.

Сочетанное применение пнрацетама и кавинтона методом эндогенного электрофореза, способствует значительному улучшению мнестических функций, увеличению нормальных форм «кривой заучивания» на 37,9±4,7% и снижению количества больных с зигзагообразной и регидной формами на 23,3+4,0% и 14,6+3,8% соответственно.

Исследования произвольного внимания и сенсомоторных реакций по данным пробы Крепелина указывают на значительное уменьшение числа ошибок с 17,1±4,6% до 5,8%±2,2% при медикаментозной терашш, и их исчезновение при применении эндогенного электрофореза пнрацетама и кавинтона. При этом, скорость счетных операций имела тенденцию к ускорению в сторону нормальных величин (норма 35-40 сек.), как в контрольной, так и в основной группах. Наиболее близкая к норме скорость счетных операций была выявлена у больных, получавших эндогенный электрофорез с ппрацетамом и кавинтоном.

Лечение больных с ПСГМ приводит к ускорению времени просмотра таблиц Шульте в сторону нормальных величин (30-50 сек.) и увеличению количества просмотренных цифр за 30 сек (до 20). Применение эндогенного электрофореза приводит к улучшению скорости просмотра таблиц с цифрами и увеличению количества цифр, просмотренных за 30 сек. по сравнению с данными полученными у контрольной группы.

Изучение влияния сочетанного эндогенного электрофореза на процессы мышления больных с ПСГМ показывает, что если в начале лечения имело место затруднение понимания смысла сюжетных картин по мере усложнения предлагаемой пробы, то к моменту окончания лечения эти нарушения

исчезают, тогда как в контрольной группе они сохраняются у незначительного числа больных (1,5±1,5%).

Из приведенных данных следует, что включение в комплексную терапию больных с последствиями сотрясения головного мозга эндогенного электрофореза пирацетама и кавннтона, оказывая положительный клинический эффект, способствует восстановлению или значительному улучшению высших психических функций, определяемых нейропсихологическими исследованиями.

Исследование состояния церебральной гемодинамики, в динамике лечения эндогенным электрофорезом, производилось методом рсоэнцефало-графии с выделением артериальной и венозной компонент.

Лечение больных с ПСГМ способствует улучшению состояния церебральной гемодинамики, нормализации пли тенденции к нормализации рео-графического индекса (от 0,13+0,01 до 0,15±0,01), времени восходящей части РЭГ-кривой (от 0,11 ±0,02 до 0,10±0,02), времени быстрого кровенаполнения (от 0,06±0,02 до 0,04±0,02), отношения восходящей части РЭГ-волн к длительности сердечного цикла (от 16,13+2,9 до 15,3±2,3), диастоли-ческого (от 78,4±4,5 до 66,0+3,8) и дикротического (от 76,5±6,2 до 61,5±4,9) индексов, максимальной скорости быстрого кровенаполнения (от 1,5±0,07 до 1,8+0,07), средней скорости медленного кровенаполнения (от 2,3+0,03 до 2,6±0,04), максимального систолического значения венозной компоненты (от 0,08±0,02 до 0,07+0,03), а также отношения величины максимального систолического значения венозной компоненты к величине амплитуды артериальной компоненты (от 0,08±0,02 до 0,07±0,03). Более выраженное улучшение реографических показателей в конце лечения выявлено у больных с применением эндогенного электрофореза пирацетама и кавинтона по сравнению с результатами контрольной группы.

Для характеристики изменений церебральных сосудов проводился также визуальный анализ качественных показателей РЭГ-воли с выделением различных вариантов нарушения тонуса мозговых сосудов.

У больных с последствиями сотрясения головного мозга наиболее часто встречаются спастический вариант РЭГ от 41,9+5,3% до 42,9±6,6%, несколько реже дистонический вариант РЭГ (от 33,7±5,1% до 33,9+6,3%), еще реже спастический с затруднением венозного оттока (от 14,3+4,7% до 16,3+4,0%) и в отдельных наблюдениях гипотоничесхий тип (от 8,1+2,9% до 8,9+3,8%).

К концу курса лечения с применением эндогенного электрофореза пирацетама и кавинтона, наблюдается увеличение числа больных с гипотоническими вариантами РЭГ до 26,7+4,8%, заметно уменьшается количество больных со спастическими вариантами до 27,9+4,8%, а также появляются нормальные варианты РЭГ-волн (11,6+3,5%). Положительный терапевти-' ческий эффект был более выражен при применении трансцеребралыюго

эндогенного электрофореза пирацетама и кавинтона, по сравнению с больными, получавшими общепринятую терапию.

Из приведенных данных следует заключить, что включение в комплексную терапию больных с последствиями сотрясения головного мозга эндогенного электрофореза пирацетама и кавинтона способствует заметному улучшению как амплитудно-временных параметров, так и качественных показателей РЭГ.

Анализ результатов электроэнцефалографических исследований производился путем распределения изменений биопотенциалов мозга по типам ЭЭГ, а также в зависимости от степени выраженности патологических отклонений ЭЭГ.

У больных с последствиями сотрясения головного мозга травмы преобладает дезорганизованный с увеличением альфа-активности на высоком амплитудном уровне (39,0±4,1%) и десинхронный (27,0±3,7%) типы ЭЭГ. Десинхроншлй тип ЭЭГ, указывает на поражение нижних отделов гипоталамуса и орального отдела ствола мозга. Последнее, как мы считаем, свидетельствует об усилении эрготропных механизмов вегетативной регуляции, приведших к развитию СВД у больных с последствиями сотрясения головного мозга. Гиперсинхронный тип ЭЭГ (14,9±3,0%), отражает зашггересо-ванность в процессе нижнего уровня стволовых структур (Е.А.Жирмунская н А.Н.Рыбников, 1980). Что касается дезорганизованного с преобладанием тета- и дельта активности типа ЭЭГ, то он среди наших наблюдений был установлен в единичных случаях (4,3±1,7%). В 14,9±3,0% случаев выявлялся относительно нормальный тип ЭЭГ.

В зависимости от степени выраженности патологических отклонений были выделены три группы изменении ЭЭГ:

а) легкие диффузные изменения с нерезко выраженной дезорганизацией и нерегулярностью а-рптма с тенденцией к усиленшо быстрой активности;

б) умеренные диффузные изменения биопотенциалов мозга, характеризующиеся недостаточно организованным, нормальным часто редуцированным а-ритмом, быстрой активностью, увеличением диффузно распространенных медленных волн преимущественно тета-диапазона, сглаженностью или отсутствием зональных различий.

в) выраженные диффузные изменения в виде снижения а-ритма со значительной его дезорганизацией, тенденцией к смещеншо в низкочастотные уровни и редукцией, а также появления диффузно распространенных неустойчивых медленных волн преимущественно тета-диапазона и сглаженностью зональных различий.

Распределение больных в зависимости от степени выраженности изменений биопотенциалов мозга показало преобладание умеренных диффузных изменений ЭЭГ в основной и контрольной группах от 63,5±5,6% до 64,2±5,9%. Выраженные изменения биоэлектрической активности головно-

го мозга наблюдались в незначительном числе случаев (от 3,0±2,1% до 4,1 ±2,3%), в то время, как легкие диффузные изменения были отмечены от 17,6±4,4% до 17,9±4,7% пациентов. Что касается нормальных ЭЭГ, то они выявлялись в 14,8±4,4%.

Электроэнцефалографические исследования, проведенные в начале и конце лечення с применением эндогенного электрофореза пирацетама в сочетании с кавинтоном у больных с ПСГМ указывают на полную или частичную нормализацию биопотенциалов мозга к моменту выписки. Улучшение биоэлектрической активности головного мозга под влиянием лечения эндогенным электрофорезом проявлялось значительным увеличением числа больных с нормальной (39,2±5,7%) и легкой степенью (37,8±5,6%) изменений параллельно со снижением умеренных от 63,5±5,6% до 21,6±4,8% и выраженных отклонений (4,1 ±2,3% до 1,4±1,3%) параметров ЭЭГ, по сравнению с показателями установленными в начале лечения, а также с данными контрольной группы.

Таким образом, следует отметить положительный клинический эффект лечебного воздействия эндогенного электрофореза пирацетама в сочетании с кавинтоном на объективную неврологическую симптоматику, вегетативную нервную систему, высшие мозговые функции, показатели церебральной гемодинамики, а также биоэлектрическую активность головного мозга у больных с последствиями сотрясения головного мозга. Применение эндогенного электрофореза пирацетама и кавинтона в лечении больных с последствиями сотрясения головного мозга дает более значительный клинический эффект, чем применение общепринятых методов лечения, с высокой достоверностью различий.

Выводы

1. У больных с последствиями сотрясения головного мозга отмечаются вегетативные расстройства с преобладанием симпатической направленности вегетативных реакций, связанные с нарушениями в функционировании надсегментарных отделов вегетативной регуляции, а также нейропсихоло-гические расстройства, свидетельствующие о заинтересованности, преимущественно, лимбико-ретикулярных структур.

2. Выявлены отклонения реографическнх показателей у больных с последствиями сотрясения головного мозга, проявлявшиеся спастическим и дистоническим вариантами со снижением амплитудно-временных параметров РЭГ, и изменения биоэлектрической активности головного мозга с на-лшшем, преимущественно, умеренных диффузных изменений.

3. Трансцеребральный эндогенный электрофорез в сочетании пирацетама и кавинтона является эффективным методом в комплексной терапии больных с последствиями сотрясения головного мозга, который нормализует вегетативную регуляцию, нейропсихологические расстройства, улучшает

показатели биоэлектрической активности головного мозга и церебральной гемодшгамики.

4. Эффективность лечения эндогенным электрофорезом в значительной степени зависит от выраженности кшшических симптомов и синдромов, а также их зависимости от компьютерно-томографических данных, которые у больных с последствиями сотрясения головного мозга характеризуются диффузными изменениями легкой и средней степени.

Практические рекомендации

1. В комплексной терапии последствий сотрясения головного мозга, следует рекомендовать, разработанный нами научно-обоснованный способ лечения - эндогенный электрофорез в сочетании шграцетама и кавинтона, способствующий улучшешпо качества жизни, а также восстановлению вегетативных, высших мозговых функций, церебральной гемодинамики и био-электрической активности мозга.

2. Определение характера изменений вегетативных, высших мозговых функций, церебральной гемодинамики и биоэлектрической активности головного мозга могут быть критериями эффективности лечения больных эндогенным электрофорезом в сочетании пирацетама и кавинтона.

3. Для прогнозирования и оценки эффективности лечения у больных с ПСГМ необходимо использовать сопоставления клинико-компьютерно-томографтеского исследования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нургужаев Е.С., Абеуов Б.А., Жакенова Г.Ж., Митрохин Д.А., Муханов Т.К., Нуржанова Р.Б., Торгаева А.Р., Танашева Л.Н. Клинико-вегетологичес-кие аспекты у больных с последствиями закрытой черепно-мозговой травмы // Материалы научно-практическая конференция нейрохирургической службы ЮжноКазахстанской области. Шымкент, 1997. - С. 67-69.

2. Нургужаев Е.С., Абеуов Б.А., Жакенова Г.Ж., Митрохин Д.А., Танашева Л.Н., Нуржанова Л.Б. Характер изменений вегетативной нервной системы у больных с последствиями закрытой черепно-мозговой травмы // Тезисы докладов 1 съезда врачей Казахстана. «Проблемы охраны здоровья населения Республики Казахстан». - Алматы, 1997. - С. 160-161.

3. Нургужаев Е.С., Ульданов У.Г., Митрохин Д.А., Раимкулов Б.Н., Танашева Л.Н., Жакенова Г.Ж., Нуржанова Р.Б. Зрительные вызванные потенциалы у больных с последствиями легкой закры-

той черепно-мозговой травмы И Материалы V конференции офтальмологов Восточной Сибири «Современные проблемы офтальмологии». - Иркутск, 1998. - С. 336-337.

4. Митрохин Д.А. Клинические синдромы последствий черепно-мозговой травмы (предварительное сообщение) // Альтернативная медицина в Казахстане. - Алматы, 1998. - С. 75-77.

5. Абеуов Б.А., Кайшибаев Н.С., Жиенбаева Б.С., Аширбеков Г.К., Нуржанова Р.Б., Митрохин Д.А. Особенности гемо- и ликво-родинамики в .острый период черепно-мозговой травмы // Материалы научно-практической конференции. - Алматы, 1998. - С. 9399.

6. Абеуов Б.А., Кайшибаев Н.С., Нуржанова Р.Б., Жакенова Г.Ж., Митрохин Д.А., Танашева JI.H. Изменение нейропсихологи-ческих и вегетологических показателей у больных с последствиями черепно-мозговой травмы и способы их коррекции // Материалы научно-практической конференции. - Алматы, 1998. - С. 100103.

. 7. Митрохин Д.А., Нургужаев Е.С., Абеуов Б.А., Кайшибаев С.К. Способ лечения последствий закрытой черепно-мозговой травмы. Изобретение. Предварительный патент № 1894/2 по заявке № 980533.1 от 22.05.98 г. Национального Патентного Ведомства PK.

Рацпредложение но теме диссертации

1. Митрохин Д.А., Нургужаев Е.С., Абеуов Б.А., Кайшибаев С.К., Жакенова Г.Ж. Способ лечения больных с последствиями черепно-мозговой травмы. - Удостоверение на рац. предложение № 470 БРИЗ КазГМУ от 04.05.98 г.

Митрохин Д. А.

Мндыц жещл закымдануы дардабын емдеу

ушш пирацетам мен кавинтонды эндогещцк электрофорез тэсши пайдалану

ТУЖЫРЫМ

Мвды жецьп закымданган 103 наук,аскд нейрофизиологияльщ зерттеулер кешенш (электроэнцефалография, реэнцефалография) пирацетам жене кавинтонды коса пайдалану аркылы тран-сцеребралдык, эндогещц электрофорез ад1с1мен жазудын клинико-неврологиялык, зерттеулер1 журпзщдь

Бас мыйыныц жабык, турдеп жецш шайкалуынан болган кес-елдер непзшен симпатикалык белсендииктщ артуы, сондай-ак мыйдыц орта бол1мдершдеп арнайы емес курылымдардыц кызметс нашарлауынан болатын нейропсихологиялык; ауыткулар туршде сипаггалады.

Вегетативтк нерв пен мыйдыц басты кызметшщ бузылуын жэне нейрофизиологйялык, езгерЬтердщ болуын зерттеу нэтижесшде эндогендж; электрофорезд1 пирацетам мен кавинтонды к,оса пайдалану - бас мый шайк,алуын емдеудщ патогенетикальщ едюшщ ретшде алгаш рет усынылды.

Пирацетам мен кавинтонды коса эндогещцк элсктрофорезбен емдегенде бул мыйдыц мезо-диэнцефалдык баганасына оцды веер ете отырып, мыйдыц жогаргы к,ызметшщ к,алпына келуше, вегет-ативтгк куйзелудщ бэсендеуше, бас мыйыныц биоэлектрлж бел-сендш1гшщ калыпкд тусуше жэне церебралдык, гемодинамика корсеткпнтершщ жаксаруына есерш типзедь

Dmitriy A. Mitrohin

"Treatment of patient with consequences of miltl nonpenetrating craniocerebral trauma by endogenic electrophoresis in combination of pyracetain and cavinton"

SUMMARY

Clinikoneurologic investigation with determination of neurofisiological parameters complex (electroencephalography, rheoencephalographv) in dynamics of transcerebral endogenic electrophoresis treatment in combination pyracetam and cavinton were carried on at 103 patients with consequence of brain concussion.

Pathological processes occurring during mild nonpenetrating craniocerebral trauma consequences were characterized mainly by prevalence of sympathetic activity and also by neuropsychological disturbance as a dysfunction of median nonspecific brain structures.

On the basis of vegetative disorders character investigation, disturbance rate of highest cerebral functions, and also neurofisiological changes, the method of combined influence of endogenic electrophoresis of pyracetam and cavinton, as one of the pathogenetic methods of brain concussion consequences treatment was suggested for the first time.

The combined endogenic electrophoresis of pyracetam and cavinton positively influencing on meso-diancephalic trunk structtires of a brain promotes restoration of the cerebral functions, decreasing of vegetative disorders, normalization of a brain bioelectric activity and improving of cerebral hemodynamics results.