Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Нервно-психические аспекты отдаленных последствий легкой закрытой черепно-мозговой травмы у лиц молодого возраста

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВА Екатерина Юрьевна

НЕРВНО - ПСИХИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОТДАЛЕННЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ЛЕГКОЙ ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.00.13- нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2004

Работа выполнена в Иркутском государственном институте усовершенствования врачей МЗ РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Шпрах Владимир Викторович

Научный консультант: кандидат медицинских наук, доцент

Стародубцев Анатолий Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кораиди Леонид Ставрович

кандидат медицинских наук, профессор Ширшов Юрий Александрович

Ведущая организация:

Сибирский государственный медицинский университет

Защита состоится «-3 » марта 2004 г. в «■■(/?» часов на заседании диссертационного совета Д.208.031.01 при Иркутском государственном институте усовершенствования врачей по адресу: 664079, Иркутск, микр-н Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Иркутского государственного института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан январь 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Нейротравматизм и его последствия являются одной из важнейших проблем современной клинической медицины. Обзор международных эпидемиологических исследований черепно-мозговой травмы (ЧМТ) показал, что её ежегодная распространенность в разных странах колеблется от 152 до 470 на 100 тыс. населения [Mastersn SJ. et 1987]. Легкая закрытая черепно-мозговая травма (ЛЗЧМТ) в структуре общей ЧМТ составляет от 60 до 82%. В связи с этим ЛЗЧМТ называют «скрытой эпидемией». На лечение таких пациентов в США тратится более 3,9 млрд. долларов в год [Mastersn SJ. et а1., 1987].

Большинство исследователей приводят бимодальную структуру распространенности ЧМТ с первым пиком в 15-29 лет и вторым - в 60-79 лет. Наиболее распространенная причина ЧМТ во всех странах - дорожно-транспортные происшествия (ДТП). Высокая степень ДТП отмечена в странах с быстрой индустриализацией. В некоторых районах США основной причиной ЧМТ были межличностные конфликты. Ежегодная смертность от ЧМТ варьирует от 5,5 до 52 на 100000 населения [Mastersn SJ. et а1., 1987]. В России частота ЧМТ в общей структуре травматизма составляет от 12 до 50% и продолжает расти [Осетров А.С., 1989; Анашкина С. А., 1991]. По данным ВОЗ, число больных с острой ЧМТ ежегодно увеличивается на 2%, что приводит к значительным экономическим потерям. Социальный аспект проблемы обусловливает и тот факт, что травматиза-ции подвержены преимущественно лица наиболее трудоспособного возраста [Осетров А.С., 1989; Шогам И.И. и др.1991; Лихтерман Л.Б.,1998; Макаров А.Ю.и др., 1998; Сидорова Г.В., Шпрах В.В., Сидорова Н.А.,

2001]. Сотрясение головного мозга в структуре ЧМТ составляет 78-82% [Шогам И.И. и др. 1991; Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И.,

2002]. У пациентов с ЛЗЧМТ в 50-70% случаев развиваются последствия, снижающие качество жизни [Вейн А.М., Осетров А.С., 1987; Анашкина С. А.,1991].

Многие исследователи отмечают, что клинические проявления последствий ЛЗЧМТ формируются в основном в первые годы после травмы. Единого мнения в оценке возникновения посттравматических состояний нет, по этому поводу имеются различные точки зрения. Так, сторонники «рентного невроза» сводят всю посттравматическую симптоматику к чисто психогенным явлениям, в связи с тем, что у больных с последствиями ЗЧМТ, особенно легкой степени, нередко имеются диссоциации между обилием жалоб и скудностью выявленной органической симптоматики. Противоположная точка зрения объясняет всю посттравматическую клиническую симптоматику наличием органических изменений в головном мозге и его оболочках [Шогам И.И., Череватенко Г.Ф.,1984: Осетров А.С.,

РОС.ИАШ БИБЛ

т I

1989]. В последние годы все большее признание в клинической медицине получил взгляд на отдаленные последствия ЛЗЧМТ как полифакторные состояния, требующие от исследователя системного подхода [Осетров А.С., 1989; Анашкина С. А.,1991]. Действительно, при отдаленных последствиях ЛЗЧМТ нет видимого органического дефекта, но при помощи дополнительных методов исследования (компьютерной электроэнцефалографии, реоэнцефалографии, транскраниальной допплерографии сосудов мозга, экспериментально-психофизиологических исследований и др.) можно выявить изменения в психической и вегетативной сферах, а также нарушения артериального и венозного кровообращения мозга. Недостаточная изученность данной проблемы предопределила необходимость нашего исследования.

Цель исследования: изучить семиотику отдаленных последствий легкой закрытой черепно-мозговой травмы у лиц молодого возраста, провести прогностическую оценку основных факторов риска их развития и разработать системы индивидуального прогнозирования возникновения этой патологии.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и структуру основных клинических синдромов отдаленных последствий ЛЗЧМТ у лиц молодого возраста.

2. Изучить состояние центральной гемодинамики, эмоционально-волевой сферы, памяти, внимания и интеллектуальной работоспособности у пациентов молодого возраста с отдаленными последствиями ЛЗЧМТ.

3. Определить прогностическую значимость факторов риска развития отдаленных последствий ЛЗЧМТ у лиц молодого возраста.

4. Разработать модель прогноза развития отдаленных последствий ЛЗЧМТ у лиц молодого возраста.

5. Изучить эффективность билобила у лиц молодого возраста с отдаленными последствиями ЛЗЧМТ.

Научная новизна. Изучена структура и частота основных клинических синдромов отдаленных последствий ЛЗЧМТ у лиц молодого возраста. Выявлены клинико-патопсихологические особенности астенического синдрома у пациентов, перенесших ЛЗЧМТ. Определены прогностически значимые факторы риска развития отдаленных последствий ЛЗЧМТ. Разработан способ прогнозирования развития отдаленных последствий-ЛЗЧМТ у лиц молодого возраста (справка о приоритете № 2003129952/14-(032047) от 08.10.2003г.). Определена эффективность билобила в лечении отдаленных последствий ЛЗЧМТ.

Практическая значимость работы. Использование предложенного в работе комплекса психофизиологического тестирования позволит количественно и качественно оценивать степень выраженности нарушений базовых психофизиологических процессов у больных с отдаленными последствиями ЛЗЧМТ. Выявление клинических, нейрофизиологических и психофизиологических особенностей течения отдаленных последствий ЛЗЧМТ позволит улучшить качество их диагностики, что в свою очередь будет способствовать повышению эффективности проводимого лечения.

Применение оригинальной системы индивидуального прогнозирования развития отдаленных последствий ЛЗЧМТ позволит выделять лиц, угрожаемых по развитию этих последствий, и проводить им дифференцированные лечебно-профилактические мероприятия.

Положения, выносимые на защиту:

1. Диагностика отдаленных последствий легкой закрытой черепно-мозговой травмы должна основываться на результатах современных экспериментально-психофизиологических исследований, компьютерной ЭЭГ, исследований зрительных вызванных потенциалов и транскраниальной допплерографии мозговых сосудов.

2. В клинической картине отдаленных последствий ЛЗЧМТ у лиц молодого возраста ведущими являются нарушения памяти, внимания, интеллектуальной работоспособности, а также вегетативные расстройства.

3. Возникновение отдаленных последствий * ЛЗЧМТ в значительной степени обусловлено влиянием факторов риска, а также клиническими и нейрофизиологическими особенностями острого периода ЛЗЧМТ. Применение оригинальной системы индивидуального прогнозирования позволяет оценить вероятность развития отдаленных последствий ЛЗЧМТ.

4. Дифференцированный подход к пациентам с отдаленными последствиями ЛЗЧМТ с учетом выраженности у них нарушений в эмоционально-волевой и вегетативной сферах, а также количественной и качественной оценки основных психофизиологических процессов позволит индивидуализировать и повысить эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на IV региональной научно-практической конференции молодых ученых (Иркутск, 2003), на заседании Ассоциации неврологов Иркутской области (Иркутск, 2003), на IV региональной научно-практической конференции молодых ученых (Воронеж, 2003).

Внедрение результатов работы. Подана заявка на изобретение (заявка № 2003129952/14(032047) приоритет от 08.10.2003г). Изданы методические рекомендации «Клиника, диагностика и лечение отдаленных последствий легкой закрытой черепно-мозговой травмы» (Иркутск, 2003), пособие для врачей «Отдаленные последствия закрытой черепно-мозговой травмы (классификация, диагностика, лечение, экспертиза временной нетрудоспособности, медико-социальная экспертиза)» (Иркутск, 2004).

Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедрах неврологии и нейрохирургии Иркутского ГИУВа, нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета, нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики Читинской медицинской академии.

Результаты исследования внедрены в работу городских клинических больниц г. Иркутска № 1, №3 и №6.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных

работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах (текстовая часть - 116 стр.) и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 5 рисунками и 11 таблицами. Указатель литературы содержит 201 работу отечественных авторов и 99 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведено динамическое клиническое неврологическое исследование 121 человека в возрасте 18-40 лет (средний возраст 28,32± 1,8 лет) с последствиями ЛЗЧМТ. Мужчин было 76 чел., женщин — 45 чел. В основную группу отбирались пациенты, не имевшие до момента травмы неврологической органической патологии. Срок со времени получения ЛЗЧМТ до момента настоящего исследования у всех больных составил 2-3 года.

Диагноз в остром периоде ЛЗЧМТ устанавливался в стационаре или в поликлинике по месту жительства на основании данных клинико-инструментального обследования. На всех больных заполнялась специально разработанная стандартизированная «Карта обследования», включающая анамнестические сведения, жалобы, информацию о факторах риска, данные клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования.

Сопутствующая патология была представлена хроническими тонзиллитами и гайморитами у 31 (25,6%) больного, гипертонической болез-

нью и симптоматической артериальной гипертензией - у 5 (4,1%), язвенной болезнью желудочно-кишечного тракта и гастритами - у 25 (20,6%), хроническими пиелонефритами - у 11 (9%), остеохондрозом шейного отдела позвоночника-у 64 (52,8%) больных.

При установлении диагноза «отдаленные последствия легкой закрытой черепно-мозговой травмы» учитывалось наличие одновременно двух и более из следующих жалоб: головной боли, головокружения, шума в голове, нарушения памяти, снижения работоспособности; существование этих жалоб не менее, чем в течение последних трех месяцев и возникновение их не реже одного раза в неделю.

Для определения последствий ЛЗЧМТ использовалась классификация

A.Ю. Макарова (2001). Оценивалась выраженность следующих синдромов: вегетативной дистонии, сосудистого, ликвородинамического, вестибулярного, психоорганического, астенического, очагового поражения мозга.

Всем больным проводились клиническое неврологическое исследование, нейропсихологическое тестирование, компьютерная энцефалография (КЭЭГ), зрительные вызванные потенциалы головного мозга (ЗВП), эхо-энцефалоскопия (Эхо-Эс), транскраниальная допплерография (ТКДГ) и реоэнцефалография (РЭГ), консультация окулиста. По показаниям проводились компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга.

Для изучение распространенности основных типов ЭЭГ у больных с последствиями ЛЗЧМТ была использована классификация Е.А.Жирмунской (1972).

Исследование КЭЭГ и зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) проводилось на системе DX-32 (DX-Complexes, Харьков, Украина), включающей 16-канальный усилитель биосигналов, интерфейсную 18А-плату (блок регистрации), персональный компьютер Intel Pentium и программное обеспечение - система "DXNT-32".

ТКДГ проводилась на допплеровском комплексе "Ангиодин" (НПФ "БИОСС", Москва-Зеленоград), при этом использовался зонд непрерывного и импульсного излучения частотой 2 МГц, и на аппарате "АЛО-КА 5500" с ультразвуковым зондом частотой 2,5 МГц. Реоэнцефало-графическое исследование проводилось с помощью биполярной методики РЭГ с фронтомастоидальным наложением электродов. Регистрацию РЭГ проводили с помощью портативной приставки РГ-4-01 с записью на 8-канальном электроэнцефалографе фирмы "Биомонитор" (Германия).

Нейропсихологическое и психофизиологическое тестирование проводились с помощью компьютерной программы Spike test 2.0 (Потапов

B.В., Стародубцев А.В., 2001). Оценивались результаты выполнения простой и сложной сенсомоторной реакции, теппинг-теста, корректур-

ной пробы, красно-черных таблиц, тестов Равенна и Спилбергера-Ханина, исследования слуховой и зрительной памяти и др.

В работе использовались общепринятые методы вариационной статистики (Поляков Л.Е.,1974; Урбах В.Ю., 1975; Стентон Гланц, 1999). Оценка достоверности статистических различий проводилась с помощью критерия Стьюдента, Манна - Уитни, Уилкоксона. Различия считались статистически достоверными при уровне значимости не менее 95%. Расчеты производились на персональном компьютере при помощи программ "Био-стат" и пакета анализа для программы MS Excel 97@.

Для построения прогностических систем применяли линейный дис-криминантный анализ. Последний осуществлялся с помощью программы "D1SCR" (Сборник научных программ на Фортране, 1974).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Структура клинических синдромов у больных с отдаленными последствиями легкой закрытой черепно-мозговой травмы

Для изучения структуры неврологических нарушений нами была использована классификация АЛО. Макарова (2001). По результатам нашего исследования наиболее часто встречались два синдрома: астенический - 87 чел. (71,9%) и синдром вегетативной дистонии- 79 чел. (65,2%) (табл. 1.)

Таблица 1

Частота (в %) основных клинических синдромов в структуре отдаленных последствий ЛЗЧМТ

Синдромы Частота

Астенический 71,9

Синдром вегетативной дистонии 65,2

Сосудистый 24,8

Ликвородинамический 16,5

Вестибулярный 10,7

Психоорганический 3,3

Церебрально-очаговый 1,65

При сочетании клинических синдромов у 47,1% больных клиническая картина отдаленных последствий ЛЗЧМТ была представлена одним синдромом (у 23,96% астеническим, у 23,14% вегетативной дистонии), у 34,7% - двумя синдромами (у 23,97% астеническим и вегетативной дистонии), у 10,74% - тремя синдромами (у 7,43% астеническим, вегетативной дистонии и сосудистым) и у 6,6% - четырьмя синдромами (у 4,95% астеническим, вегетативной дистонии, сосудистым и ликвородинамическим).

Биоэлектрическая активность головного мозга у пациентов с отдаленными последствиями ЛЗЧМТ

Нами было проведено изучение распространенности основных типов ЭЭГ по классификации Е.А.Жирмунской (1972) у больных с последствиями ЛЗЧМТ (табл.2.). Наиболее часто выявлялись 2 тип ЭЭГ - 43,42% и 3 тип - 27,63%. Таким образОхМ, в 71% случаев регистрировался второй или третий типы ЭЭГ, для которых характерным является нарушение биоэлектрической активности диффузного характера, главным образом за счет нарушения соотношения синхронизирующих и десинхронизирующих влияний, наличием дисфункции стволовых структур различного уровня и отсутствием очаговой патологии. Тот факт, что в исследуемой группе не было выявлено пациентов с 5 типом ЭЭГ, можно объяснить тем, что в опытной группе были пациенты с последствиями легкой ЗЧМТ, когда повреждение мозга не было грубым. Также следует отметить, что срок в 2 года с момента получения травмы считается большинством авторов достаточно продолжительным для развития состояния компенсации у этих пациентов, что может выражаться картиной нормализации ЭЭГ.

Таблица 2

Частота (в %) типов ЭЭГ у пациентов с отдаленными последствиями

ЛЗЧМТ

Тип ЭЭГ Частота

1 тип 5,26

2 тип 43,42

3 тип 27,63

4 тип 9,21

Сочетание 1 и 2 типов 2,63

Сочетание 3 и 4 типов 5,26

Сочетание 2и4типов 5,26

Для выявления типа ЗВП проводился качественный анализ ЗВП на основании оценки латентных периодов, амплитуды, наличия и выраженности патологических паттернов. Обследование проводилось у 67 пациентов, перенесших ЛЗЧМТ за два года до момента наблюдения (табл. 3.). Сравнивалась распространенность различных типов ЗВП у больных, перенесших сотрясение головного мозга, и больных, перенесших ушиб головного мозга легкой степени.

Таблица 3

Частота (в %) типов зрительных вызванных потенциалов у лиц с отдаленными последствиями ЛЗЧМТ

Характер ЗЧМТ 1тип II тип III тип IV тип

Сотрясение головного мозга п=38 2,98 28,94 25,37 0

Ушиб головного мозга легкой степени п=29 1,49 25,37 16,41 0

В ходе исследования наиболее часто выявлялись второй и третий типы ЗВП. Это может быть объяснено наличием связи ЗВП II типа с дисфункцией полисинаптических неспецифических структур мозга, проявляющейся в виде гиперсинхронного, «пароксизмального» их ответа на афферентный стимул. Это предположение подтверждается выявлением у больных с ЗВП II типа выраженных вегетативных нарушений, характерных для синдрома вегетативной дистонии, в развитии которого ведущая роль принадлежит дисфункции неспецифических систем мозга (Вейн A.M., 1998).

Нами был проведен сравнительный анализ амплитуды и латентных периодов ЗВП у больных, перенесших сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени, и лиц контрольной группы. Использовалась стандартная методика регистрации ЗВП. Контрольную группу составили 30 здоровых людей.

Было выявлено, что в фоновой записи у пациентов с ушибом головного мозга по сравнению с контролем латентные периоды достоверно отличались в окципитальных отведениях (Р3, Р4; N3,N4), фронтальных отведениях (N4). Изучение различий в группах больных с сотрясением и ушибом головного мозга не выявило достоверной разницы по показателям амплитуды и латентных периодов ЗВП.

Таким образом, у больных, перенесших ЛЗЧМТ, исследование t3Bn выявило наличие субклинических нарушений функции зрительных анализаторов в виде снижения скорости проведения импульсов по сенсорным проводникам. Факт наличия наиболее выраженного отличия по сравнению с контрольной группой компонентов позднего ответа (P3N3P4N4) наряду с недостоверностью различий по ранним компонентам, характеризующим специфическую реакцию, подтверждает гипотезу о наличии дисфункции лимбико-ретикулярного комплекса и высших ассоциативных центров, что может объяснять клиническую симптоматику, наблюдающуюся у пациентов, перенесших ЛЗЧМТ, а также объясняет регистрируемую у части этих

пациентов дезорганизацию биоэлектрической активности вследствие рассогласования процессов синхронизации и десинхронизации. Метод исследования ЗВП информативен у пациентов с последствиями ЛЗЧМТ и подтверждает наличие у части этих пациентов нарушений не только в сфере психофизиологических процессов, но и на уровне центральной нейро-динамики.

Мозговой кровоток у больных с отдаленными последствиями ЛЗЧМТ

Нарушения со стороны церебрального венозного кровотока были выявлены, по данным ТКДГ, у 52,2% обследованных. У них имелись признаки внутричерепной венозной гипертензии, проявлявшиеся усилением скорости оттока в парабазиллярных венозных сплетениях, лоци-руемых парамедианно на глубине 30-50 мм.

По данным РЭГ, нарушения венозного оттока выявлялись в 56,8% случаев, что коррелирует с данными ТКДГ. При визуальном анализе РЭГ -кривых отмечались снижение пульсового кровенаполнения, смещение дикротического зубца к вершине, наличие пресистолической венозной волны, снижение тонуса сосудов среднего и мелкого калибра. Количественный анализ РЭГ выявил увеличение показателя В/А.

Результаты психофизиологического тестирования у пациентов с последствиями ЛЗЧМТ

Проведено психофизиологическое обследование 81 пациента с отдаленными последствиями ЛЗЧМТ в возрасте 18-40 лет (средний возраст 28,27 ± 1,75 лет) Мужчин было 54 человека, женщин - 27 человек. Результаты нейропсихологического и психофизиологического тестирований пациентов с отдаленными последствиями ЛЗЧМТ сравнивались с показателями контрольной группы, состоявшей из 32 неврологически здоровых человек в возрасте 18-40 лет, из них женщин было 19, мужчин -11. Средний возраст в контрольной группе составил 26,5±1,9лет. Были выявлены достоверные различия в показателях тестов на слуховую, зрительную память, сложной сенсомоторной реакции и по большинству показателей корректурной пробы (табл.4). Следует отметить тот факт, что пациенты успепшо справлялись с выполнением теппинг-теста и простой сенсомоторной реакции. Усложнение же задания приводило к достоверному ухудшению показателей, характеризующих объем активного внимания, оперативной памяти, а также переключаемость внимания. Предъявление повышенной нагрузки вызывало декомпенсацию в плане интеллектуальной работоспособности, что соотносилось с данными субъективного статуса, а именно наличием астенических жалоб. Таким образом, психофизиологическое тестиро-

11

вание может быть использовано для определения выраженности нарушений в сфере активного внимания, объема оперативной памяти и переклю-чаемости психических процессов у лиц с отдаленными последствиями ЛЗЧМТ.

Факторы риска и прогнозирование развития отдаленных последствий у больных, перенесших легкую закрытую черепно-мозговую травму

Течение и прогноз отдаленных последствий ЧМТ определяется характером травмы, возрастом больного, при котором произошла травма, совокупностью факторов риска (ФР) и преморбидним фоном [Анашкина С. А.,1991].

Нами изучались ФР отдаленных последствий ЛЗЧМТ у 121 больного, перенесшего ЛЗЧМТ в возрасте 18-40 лет. Среди них было 76 мужчин и 45 женщин. Средний возраст составил 28,32± 1,75 лет. На основании данных неврологического осмотра и дополнительных методов исследования (КЭЭГ, ЗВП, экспериментально-психофизиологического, РЭГ, Эхо-ЭС, КТ- головного мозга) больные были разделены на две группы. Первую группу составили 43 больных с различными проявлениями отдаленных последствий ЛЗЧМТ, вторую группу-31 человек, не имевший на момент осмотра органической неврологической симптоматики и не предъявлявший жалоб на головную боль, головокружение, метеолабильность, повышенную утомляемость.

Сравнительный анализ ФР показал, что на развитие отдаленных последствий ЛЗЧМТ оказывает влияние возрастной фактор: средний возраст больных с отдаленными последствиями ЛЗЧМТ был достоверно больше, чем у больных без клинических проявлений отдаленных последствий ЛЗЧМТ. Влияние такого фактора, как возраст может опосредоваться через накопление с течением времени других ФР. У пациентов с возрастом снижаются адаптационные и компенсаторные возможности, и поэтому роль возраста в развитии отдаленных последствий ЛЗЧМТ выглядит закономерной. У пациентов с отдаленными последствиями ЛЗЧМТ по сравнению с лицами без таковых достоверно чаще встречалась артериальная гипер-тензия в анамнезе, хроническая ЛОР - патология и амнезия в острый период ЧМТ.

Нами разработан способ прогнозирования развития отдаленных последствий у больных, перенесших ЛЗЧМТ. Материалом послужили данные обследования 80 больных, перенесших ЛЗЧМТ.

Таблица 4

Результаты нейропсихологического и психофизиологического тестирования у пациентов с отдаленными последствиями ЛЗЧМТ и лиц

контрольной группы

Тесты Основная группа (п=81) Контрольная группа (п=32) Значение гТ Достоверность различий (Р)

1 2 3 4 5

Ошибок в первой половине теста 2,17 0,875 2 0,36 0,01

Ошибок слева 1,88 0,53 20,41 0,01

Корректурная проба Общее время выполнения теста 482,53 492,62 20,54 0,01

Время выполнения 1 половины теста 260,39 192 30,33 0,01

Время выполнения 2 половины теста 242,32 188,12 30,05 0,01

Индекс утомляемости 1,13 1,02 20,40 0,01

Таблицы Шульте 1 таблица: время 73,06 59,21 20,42 0,01

Время первого теста 100,2 78,59 30,31 0,01

Красно- черная таблица Ошибки третьего теста 3,69 1,72 20,54 0,01

Время третьего теста 342,3 279,43 20,40 0,01

1 2 3 4 5

Вербальная зрительная память Первая попытка 4,04 5,71 40,15 0,01

Вторая попытка 6,65 8,25 30,75 0,01

Четвертая попытка 3,88 0,21 30,40 0,01

Результат 7,41 8,56 50,49 0,01

Отклонение 2,49 2,15 20,72 0,01

Дублей 2,74 1,41 20,34 0,01

Вербальная слуховая память Первая попытка 5,03 6,1 20,87 0,01

Вторая попытка 7,28 8,62 40,30 0,01

Четвертая попытка 2,44 -0,43 20,5 0,01

Результат 8,02 8,56 30,08 0,01

Лишние слова 1,06 0,43 20,09 0,05

Простая сен-сомоторная реакция Скорость реакции (110) 1 0,49 0,41 20,14 0,05

Отклонение (1-10) 1 0,14 0,09 20,51 0,01

Сложная сенсомотор-ная реакция Средняя скорость реакции 0,79 0,67 40,06 0,01

Среднее отклонение 0,31 0,20 40,01 0,01

Задачей прогнозирования явилось выделение из числа больных, перенесших ЛЗЧМТ, лиц, которым в ближайшие 5 лет угрожает развитие отдаленных последствий этой патологии, с целью проведения им индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий. Набор ФР, а также клинических и нейрофизиологических характеристик черепно-мозговой травмы для прогнозирования развития у больных отдаленных последствий ЛЗЧМТ и их градации представлены в таблице 5 .

На основании дискриминантного анализа, проведенного по программе «БКСЯ», определена прогностическая ценность ФР, клинических и нейрофизиологических характеристик ЛЗЧМТ у лиц молодого возраста и выведены линейные дискриминантные уравнения для прогнозирования развития у больных, перенесших ЛЗЧМТ, её отдаленных последствий:

Р1=-31,42 + 1,49*а,-2,44*а2 + 0,2*а3 + 1,63*84+0,62*35 + 3,754 + 1,8*а7 - 3,23*88 - 0,8*89- 1,32*8,0+3,26*81, +8,92*а,2 -2,0*а,3+ 3,88*а|4

¥2= - 27,58 + 1,43*а, + 3,31*а2+ 0,08*а3+ 3,05*84-0,27*а5+ 2,69*8« +3,11 *а7 -6,47*а8 - 6,55*89 +1,99*а10 + 5,25*а,, +7,07*а12 -0,47*а13+

где a 12....17 - градации и числовые значения ФР, клинических и нейрофизиологических характеристик ЛЗЧМТ.

Для решения задачи прогнозирования развития отдаленных последствий ЛЗЧМТ у конкретного больного, перенесшего ЛЗЧМГ, необходимо определить величину градаций каждого ФР, клинических и нейрофизиологических характеристик ЛЗЧМТ, затем в дискриминантных уравнениях F1 и F2 суммировать константу дискриминантного уравнения и произведения величин градаций ФР, клинических и нейрофизиологических характеристик на их дис-криминантные коэффициенты. В результате получим две оценочные функции: F1 и F2, соответственно для больных с отдаленными последствиями ЛЗЧМТ и больных, перенесших ЛЗЧМТ без последствий. Прогностическое заключение принимается по функции с большим значением. Если Fi больному угрожает развитие последствий ЛЗЧМТ, при F2 развитие последствий ЛЗЧМТ у больного, перенесшего ЛЗЧМТ, маловероятно.

Точность прогнозирования развития отдаленных последствий ЛЗЧМТ у больных, перенесших травму, составила 84,29%. Предлагаемый способ дает возможность прогнозировать у больных, перенесших ЛЗЧМТ, возникновение ее отдаленных последствий до развития их клинических проявлений. Это позволяет проводить «угрожаемым» больным активную профилактику, включающую коррекцию наиболее значимых «управляемых» факторов риска, а также более частые (2-3 раза в год) осмотры невролога и параклинические обследования.

Применение билобила у больных с отдаленными последствиями легкой закрытой черепно-мозговой травмы

Выявленные изменения церебральной гемодинамики при отдаленных последствиях легкой закрытой черепно-мозговой травмы обусловливают целесообразность назначения билобила при этой патологии. Изучение эффективности билобила проводилось у 62 больных в возрасте 18-40 лет (средний возраст - 28,3 ±1,7 лет). Мужчин было 38 чел., женщин - 24 чел.

Все пациенты, перенесли ЛЗЧМТ два года назад и не имели сопутствующей соматической или неврологической патологии.

Таблица 5

Факторы риска развития отдаленных последствий у лиц, перенесших легкую закрытую черепно-мозговую травму

№ Факторы риска, клинические и нейрофизиологические характеристики ЛЗЧМТ Градации Буквенные обозначения, используемые в линейных дискрими-нантных уравнениях

1 2 3 4

1. Возраст в годах 31

2. Проведение стационарного обследования и лечения О-в стационаре, ' 1-в поликлинике; а2

3. Длительность стационарного лечения в сутках а3

4. Бессознательный период 0-не терял сознание, 1-потеря сознания то 1 до 5минут, 2-потеря сознания то 5 до 30 минут, 3-потеря сознания от 30 минут и более; 34

5. Сроки госпитализации от момента получения ЛЗЧМТ О-в первые сутки после травмы, 1- через сутки после травмы; а5

6. Курение 0- нет, 1 - есть; а*

7. Злоупотребление алкоголем 0- нет, 1 - есть; а7

8. Артериальная гипертензия в анамнезе 0- нет, 1 - есть; а8

9. Амнезия после ЛЗЧМТ 0- нет, 1 - есть; а9

10. ЗЧМТ в анамнезе 0- нет, 1 - есть; аю

1 2 3 4

11. Психоэмоциональное напряжение 0- нет, 1 - есть; ац

12. Метеолабильность 0- нет, 1 - есть; аи

13. Шейный остеохондроз 0- нет, 1 - есть; аи

14. ЛОР патология (хр. тонзиллиты, хр. воспаление придатков пазух носа) 0- нет, 1 - есть; 314

15. Наличие перинатальной травмы в анамнезе, проявлявшейся гипертензионно-гидроцефальным синдромом 0- нет, 1 - есть; аи

16. Наличие пароксизмальной активности на ЭЭГ 0-нет; 1 - при функциональных пробах; 2- решстрируются в фоне 316

17. Наличие и выраженность дисфункции диэнцефаль-ных структур 0-нет; 1-умеренно выражена; 2-выражена а 17

Перед началом лечения и по завершении его'пациенты проходили клиническое неврологическое исследование, РЭГ, ТКДГ, компьютерную электроэнцефалографию, психофизиологическое и нейропсихологическое тестирование. При наличии показаний проводилась магнитно-резонансная томография головного мозга.

В период лечения билобилом другие вазоактивные, ноотропные и антиагрегантные препараты не назначались. Больные получали билобил в капсулах по 40 мг 3 раза в день в течение 2 месяцев.

Результаты нашего исследования выявили положительную динамику структуры синдрома вегетативной дистонии на фоне проводимого лечения. У пациентов достоверно уменьшилась метеозависимость. После проведенного лечения физическая нагрузка и психоэмоциональный стресс достоверно реже провоцировали развитие приступов головной боли. Улучшились основные показатели качества ночного сна: увеличилась глубина сна, уменьшились количество эпизодов пробуждения, трудности засыпания, дневная сонливость. На этом фоне логичным выглядит позитивная. динамика таких симптомов, как раздражительность, быстрая утомляемость.

После курса лечения билобилом достоверно повысилась работоспособность, внимание, улучшилась память на текущие события, уменьшилась выраженность дистального гипергидроза.

17

С помощью математико-статистических методов была проведена оценка динамики результатов нейропсихологического и психофизиологического тестирования до и после курса лечения билобилом у пациентов с отдаленными последствиями ЛЗЧМТ. Можно заключить, что в результате проведенного лечения достоверно улучшились показатели психофизиологического и нейропсихологического тестирования (корректурной пробы, красно-черных таблиц, таблиц Шульте) (табл. 6). Наибольшие различия отмечались по таким показателям, как общее время выполнения тестов, длительность выполнения второй части тестов. При проведении тестирования до начала лечения било-билом у пациентов с последствиями ЛЗЧМТ отмечалась выраженная тенденция удлинения времени реакции, времени, затрачиваемого на выполнение тестов, нарастания количества ошибок в процессе выполнения тестирования, то есть регистрировались признаки повышенной утомляемости, отвлекаемо-сти, сложности переключения, трудности длительно концентрировать внимание. При проведении тестирования после лечения билобилом у пациентов отмечалось уменьшение времени, затрачиваемого на выполнение теста, и регистрировалась достоверно меньшая дисперсия результатов тестирования. Изучение вербальной и слуховой памяти выявило на фоне лечения достоверное улучшение ряда показателей, хотя положительная динамика имелась со стороны всех изучаемых параметров.

Таблица 6

Динамика показателей психофизиологического и нейропсихологического тестирования у больных с отдаленными последствиями ЛЗЧМТ на фоне лечения билобилом

Название тестов Ъ Р п Р <0,01

1 г 3 4 5

Всего ошибок 2,4 0 43 нет

Ошибок в первой половине теста 1,928 0 37 нет

Корректурная Ошибок во второй половине теста 1,352 0Д76 48 нет

проба Ошибок справа 2,752 0,06 46 да

Общее время выполнения теста 3,029 0,002 45 да

Время выполнения 1-й половины 3,882 0 46 да

Время выполнения 2-й половины 3,231 0,001 46 да

Индекс утомляемости 2,886 0,004 45 да

Таблицы Шульте Первая таблица: ошибки 3,375 0 26 да

Первая таблица: время 3,616 0 46 да

Вторая таблица: ошибки 3,345 0 25 Да

Вторая таблица: время 3,999 0 47 Да

Третья таблица: ошибки 2,693 0,007 27 да

Третья таблица: время 2,82 0,005 28 да

Четвертая таблица: ошибки 2,521 0,012 22 нет

Четвертая таблица: время 1,929 0,054 44 нет

Красно-черные таблицы Первый тест: ошибки 2,875 0,004 21 да

Первый тест: время 3,778 0 46 Да

Второй тест: ошибки 1,935 >0,05 20 нет

Второй тест: время 3,995 0 44 да

Третий тест: ошибки 3,68 0 34 Да

Третий тест: время 4,215 0 47 да

Тест Спил-бергера - Ха-нина Ситуативная тревожность 2,318 0,02 45 нет

Личностная тревожность 3,6 0 47 да

Самооценка тревожности 3,58 0 37 Да

Самооценка фрустированности 2,514 0,012 41 нет

Самооценка агрессивности 2,422 0,015 42 нет

Самооценка ригидности 1,691 0,091 46 нет

Вербальная слуховая память Результат 3,416 0 28 да

Отклонение 0,541 0,58 48 нет

Дублей 1,929 0,054 32 нет

Лишних 2?082 0,037 37 нет

Вербальная зрительная память Результат 4,374 0 31 да

Отклонение 0,04 0,968 47 нет

Дублей 2,126 0,034 38 нет

Лишних 2,825 0,005 30 да

Таким образом, билобил оказывает выраженное положительное влияние на клинические проявления астенического и вегето-сосудистого синдромов у пациентов с отдаленными последствиями ЛЗЧМТ, достоверно улучшает у них как субъективное состояние, так и показатели основных психофизиологических процессов.

выводы

1. Ведущими клиническими синдромами в структуре отдаленных последствий легкой закрытой черепно-мозговой травмы у лиц молодого возраста являются астенический и синдром вегетативной дисто-нии, встречающиеся соответственно в 71,9% и 65,2% случаев. Другие синдромы выявлялись со следующей частотой: сосудистый -24,8%, ликвородинамический - 16,5%, вестибулярный - 10,7%, психоорганический - 3,3%, травматической эпилепсии - 3,3%, цереб-рально-очаговый-1,65%.

2. Клиническая картина отдаленных последствий ЛЗЧМТ у 47,1% больных была представлена одним синдромом (у 23,96% астеническим, у 23,14% вегетативной дистонии), у 34,7% - двумя синдромами (у 23,97% астеническим и вегетативной дистонии), у 10,74% -тремя синдромами (у 7,43% астеническим, вегетативной дистонии и сосудистым) и у 6,6% - четырьмя синдромами (у 4,95% астеническим, вегетативной дистонии, сосудистым и ликвородинамическим).

3. У 71% пациентов с отдаленными последствиями ЛЗЧМТ имеются нарушения памяти, у 62% - расстройства внимания, у 38% - снижение интеллектуальной работоспособности и у 52,2% - нарушения церебрального венозного кровообращения различной степени выраженности.

4. Наиболее информативными в диагностике и прогнозировании клинического течения отдаленных последствиях ЛЗЧМТ являются компьютерная электроэнцефалография, исследование зрительных вызванных потенциалов, экспериментально-психологические методы тестирования, транскраниальная допплерография головного мозга.

5. Прогностически значимыми факторами риска развития отдаленных последствий ЛЗЧМТ являются возраст пациента на момент травмы, артериальная пшертензия в анамнезе, хроническая ЛОР - патология, наличие амнезии на момент травмы, отсутствие адекватного лечения в остром периоде травмы.

6. Разработанная математическая система индивидуального прогнозирования позволяет с точностью 84,3% выявлять среди больных, перенесших легкую закрытую черепно-мозговую травму, лиц, которым угрожает развитие ее отдаленных последствий, и проводить им соответствующие лечебно-профилактические мероприятия.

7. Больным с отдаленными последствиями ЛЗЧМТ, имеющим нарушения памяти, внимания и церебральной гемодинамики, целесообразно проводить лечение билобилом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностике отдаленных последствий ЛЗЧМТ необходимо широко использовать экспериментально- психофизиологические исследования, компьютерную ЭЭГ, исследование зрительных вызванных потенциалов и транскраниальную допплерографию мозговых сосудов.

2. При планировании и осуществлении лечения и реабилитации больных, перенесших ЛЗЧМТ, следует уделять особое внимание выявлению и коррекции «управляемых» факторов риска развития ее отдаленных последствий.

3. Для оценки степени риска развития отдаленных последствий ЛЗЧМТ и проведения соответствующих лечебно-профилактических мероприятий следует использовать предлагаемый в настоящей работе способ индивидуального прогнозирования.

4. Для определения оптимальной тактики лечения больных с отдаленными последствиями ЛЗЧМТ необходимо при изучении у них эмоционально-волевой сферы оценивать уровень тревожности, выраженность депрессивных нарушений, а также структуру и вариант астенического синдрома.

5. При наличии у больных с отдаленными последствиями ЛЗЧМТ расстройств памяти и внимания, снижения интеллектуальной работоспособности и нарушений церебральной гемодинамики целесообразно применение билобила.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кузнецова, Е.Ю. Применение билобила в лечении отдаленных последствий легкой закрытой черепно-мозговой травмы/ Е.Ю. Кузнецова, И.Ф. Спрейс, Л.П. Шадаров, Н.Ю. Рожкова/УСибирский медицинский журнал. - 2003. - №6. - С.69 - 73

2. Шпрах, В.В. Клиника, диагностика и лечение отдаленных последствий легкой закрытой черепно-мозговой травмы: Методические рекомендации/ В.В. Шпрах, И.Ф. Спрейс, Е.Ю. Кузнецова, P.O. Ярослав-цев. - Иркутск, 2003. - 15с.

3. Спрейс, И.Ф.Психофизиологическое тестирование пациентов с ранними формами цереброваскулярной патологии и с последствиями легкой закрытой черепно-мозговой травмы / И.Ф. Спрейс, Е.Ю. Кузнецова, А. И. Горелов // Актуальные проблемы клинической медицины: Материалы 4 региональной научно-практической конференции молодых ученых. - С. 91 - 93.

4. Ярославцевым, Р.О.Психопатологическая симптоматика в подостром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы / P.O. Ярославцев, О.А Московкиной, Т.А. Елисеевой, А.В.Томашунас, Е.Ю.Кузнецова / Актуальные проблемы клинической медицины: Материалы 4 региональной научно-практической конференции молодых ученых. - С. 110 -112.

5. Кузнецова, Е.Ю. Психофизиологическое тестирование пациентов, перенесших легкую закрытую черепно-мозговую травму / Е.Ю. Кузнецова, И.Ф. Спрейс, Н.Ю. Рожкова // Актуальные проблемы клинической медицины: Материалы 4 региональной научно-практической конференции молодых ученых. - С. 64 - 65

6. Шпрах, В. В. Клинико-нейрофизиологическая характеристика отдаленных последствий легкой закрытой черепно-мозговой травмы / В.В. Шпрах, Е.Ю. Кузнецова, И.Ф. Спрейс, М.Л. Кузнецов, Н.В. Холодо-ва^Объединенный научный журнал. Медицина. - 2003. - №27. - С.79 -81.

7. Шпрах, В.В. Клинические синдромы отдаленных последствий легкой закрытой черепно-мозговой травмы / В.В. Шпрах, А.В. Стародубцев, Е.Ю. Кузнецова, И.Ф. Спрейс, М.Л. Кузнецов / Журнал ЛФК и масса-жа.-2004.-№1.-031-32.

8. Кузнецова, Е.Ю. Распространенность и клинические особенности синдрома вегетативной дистонии у пациентов с последствиями легкой закрытой черепно-мозговой травмы/ Е.Ю. Кузнецова// Журнал ЛФК и массажа. - 2004. - №1. - С.32 - 33.

9. Шпрах, В.В. Способ прогнозирования отдаленных последствий легкой закрытой черепно-мозговой травмы у лиц молодого возраста / В.В. Шпрах, А.В. Стародубцев, И.Ф. Спрейс, Е.Ю. Кузнецова, И.М. Михалевич, Н.Ю. Рожкова//3аявка на патент, справка о приоритете № 2003129952/14(032047) от 08.10.2003.

10. Шпрах, В.В. Отдаленные последствия закрытой черепно-мозговой травмы (классификация; диагностика, лечение, экспертиза временной нетрудоспособности, медико-социальная экспертиза): Пособие для врачей/ В.В. Шпрах, И.Ф. Спрейс, Е.Ю. Кузнецова, И.Л. Петрунько, Л.П. Шадаров. - Иркутск, 2004. - 48с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

ДТП - дорожно-транспортные происшествия

ЗВП - зрительные вызванные потенциалы

ЗЧМТ - закрытая черепно-мозговая травма

КТ ГМ - компьютерная томография головного мозга

КЭЭГ - компьютерная электроэнцефалография

ЛЗЧМТ - легкая закрытая черепно-мозговая травма

МРТ ГМ — магнитно-резонансная томография головного мозга

РЭГ - реоэнцефалография

ТКДГ - транскраниальная допплерография

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЭхоЭС—эхоэнцефалоскопия

ЭЭГ- электроэнцефалография

ЛР № 021245 от 8 октября 1997 г. ПЛД 40-42 от 28 октября 1997 г.

Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Усл.п.л. 1,5. Уч.-издл. 1,0. Тираж 100. Заказ 1/5.

Отпечатано в РИО ГИУВа.

Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302.

Тел. 39-40-24.

I« - 31 9 t