Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Динамика насосной функции сердца у больных митральным стенозом до и после операции

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи УДК 616.12-009,72-085,224-036,8-072,7

КУРДОВ МУРАД КОВСЫЕВИЧ

ДИНАМИКА НАСОСНОЙ ФУНКЦИИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ МИТРАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 1991

Paôorr i. lojiiu'ua ьо Bc; ушном иауи Р^'ии Ака-

демии медицинсгхх наук СССР и НИИ физиологии и экспериментальной ьатологии аридной зоны Академии наук ТССР.

' t

RWWfE РУКОВОДИТЕЛИ : лауреат Государственной премии СССР,

доктор медицинских наук, профессор Б. А. Сандригав ,

член-корреспондент АН ТССР,

доктор медицинских наук К. А. Амманнепесдв

Официальные оппоненты: докир медицинских наук ЛП. Черепенин

х /

доктор медицинских наук В. Т. Селиваненко .

Ведущее учреждение - Институт хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР.

Защита диссертации состоится "... "............'1991 г. в ...

часов ■ на заседании специализированного Учёного Совета (К. TOI. 29.01) при Всесоюзном научном центре хирургии АМН. СССР. (Ш.ч'35, Москва, Абрикосовскпй пер. ,2)

Автореферат разослан "... "..........................1991 г.

О диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦХ АМН СССР.

Учбиый секретарь специализированного Учёгого Сорита, доктор медицинских наук, х? /

профессор г // Г. В. ГРОМОВА

. щ .

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Успехи клинической физиологии и функциональной диагностики основаны на применении современных инва-зивных и неинвазивных методов исследования и новых методических подходов, способствующих разработке более физиологичных способов хирургического лечения приобретенных пороков сердца.

За последние годы в отечественном здравоохранение созданы и широко применяются в клинической практике новые модели искусственных клапанов сердца - биологические (Б. А. Фурсов, 1982; Н. Н. Малиновский с соавт. , 1988) и низкопрофильные дисковые протезы типа "ЭМИКС" и "ЖКС" (Е И. Бураковский, 1978; А. Е Кайдаш, 1989; Б. А. Константинов с соавт., 1989; Соо1еу еЬ а1. , 1977; В;(огк V. , 1981). Кроме этого ведутся интенсивные поиски и разработки клапансберегающих и пластических операций, в первую очередь на митральном и аортальном клапанах (Б. А. Константинов с соавт., 1988; Е А. Иванов, 1990; СаЬго1 С. еЬ а1. , 1979; Сагрепиег А- , 1983). В то же время остаются дискутабельными вопросы оценки адекватности реконструктивных операций и насосной функции сердца у больных митральным стенозом в зависимости от вида хирургичеркой коррекции и состояния малого круга кровообращения.

Интраоперационные методы оценки насосной функции сердца сложны и требуют разработки новых диагностических приёмов. Одним из таких диагностических методов является анализ поцикловых рабочих диаграмм "правого" и "левого" сердца (Б. А. Констанинов с соавт., 1986;1989; ТуЬеге еЬ а!., 1977), полученных на основа-

нии физиологических переменных - расхода крови, давления, длины.

Актуальность данной работы связана ещё и с необходимостью решения интраоперационно таких проблем, как адекватность хирургической коррекции порока, оценка функциональных резервов миокарда, прогноза оперативного лечения на ранний послеоперационный период. Всё вышесказанное предопределило цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЕ Разработать диагностические критерии оценки динамики насосной функции сердца у больных митральным стенозом при реконструктивных операциях.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНЖ

1. Разработать критерии оценки насосной функции сердца до и после коррекции митрального стеноза.

2. На основании анализа рабочих диаграмм "давление - объём", "давление - длина" сформулировать диагностические критерии оценки насосной функции сердца у больных митральным стенозом.

3. Оценить динамику функции миокарда правого желудочка и состояние малого круга кровообращения до и после коррекции митрального стеноза

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые показано, что вне зависимости от вида хирургического лечения митрального стеноза, функция миокарда правого желудочка во многом предопределяет гемодинамичес-кяе нарушения в малом круге кровообращения.

В настоящей работе предложен новый метод интраоперациокной оценки динамики насосной функции сердца при хирургическом лечении митрального стеноза. Разработаны диагностические критерии оценки динамики функции правого желудочка, основанные на пост-

роении рабочих диаграмм сердца - "давление - длина", "давление - объем". Показано, что насосная функция сердца является интегральным показателем кровообращения и зависит не только от сократительной функции миокарда правого и левого желудочков, состояния клапанного аппарата сердца, но и гипертензии малого круга кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Внедрён в клиническую практику новый интраоперационный метод оценки системной гемодинамики и сократительной функции миокарда, что даёт возможность проводить дифференциальную диагностику снижения функциональных резервов миокарда от гемодинамических перегрузок сердца. Проанализированы непосредственные результаты операций на митральном клапане в зависимости от степени лёгочной гипертензии. Выявлены связи между состоянием системной гемодинамики, функцией миокарда и осложнениями в раннем послеоперационном периоде.

Результаты работы применяются в отделе хирургии сердца, отделе клинической физиологии и функциональной диагностики ВНЦХ АМН СССР, Центре сердечно - сосудистой хирургии МЗ ТССР.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ И ПУБЛИКАЦИИ

Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены:

1. На Всесоюзной научной конференции: "Новые методы функциональной диагностики в хирургии", (Москва, октябрь 1990 г.);

2. На Всесоюзной школе-семинаре молодых учёных: "Актуальные проблемы торакальной и сердечно-сосудистой хирургии" (Москва, декабрь 1990 г.)

3. На совместной научной конференции ПИИ физиологии и ЭПАЗ

АН ТССР и кафедры хирургических болезней педиатрического факультета ТГМИ 28 февраля 1991 г.

4. На конференции лаборатории интраоперационной диагностики ВНЦХ АМН СССР 20 марта 1991 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 научные работы.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введе ния, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на ... страницах машинописи, содержит .. таблиц, .. рисунков. Указатель литературы включает 67 отечественных и 52 зарубежных источника.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В основу работы положен анализ исследований параметров гемодинамики и насосной функции миокарда у 170 больных митральным стенозом, оперированных в условиях искусственного кровообращения и холодовой фармакологической кардиоплегии. Общая продолжительность искусственного кровообращения колебалась от 38 до 65 минут. Распределение больных по полу, возрасту и виду хирургического вмешательства представлены в таблице 1.

На фоне стабильного кровообращения, до и непосредственно после операции выполнялось исследование системной гемодинамики с целью оценки адекватности выполненного хирургического лечения, состояния малого и большого кругов кровообращения. Запись объемной скорости кровотока в аорте, давления в полостях сердца и магистральных сосудах осуществляли с помощью электроманометров (фирмы "Siemens",ФРГ) и электромагнитного расходомера крови

Таблица 1

Распределение больных с митральным стенозом по полу, возрасту и виду хирургической коррекции

возраст пациентов (лет)

Вид пол ----------------------------------------------

операции <24 30-35 36-41 42-47 48-53 54-59 60-65 Всего

М 2 4 "ЭМИКС" Ж 2 3

М 1 7 7 ОМК Ж 7 7 10

М 1 1 2 "БАКС" Ж - 1 1

2 - 27 2 2 46

2 - - - 17 7 17 3 - 51

2 7 - - 13 4 10 - - 16

7 5 7 9 13 15

Всего 13 23 36 33 56 7 - 170

(РКЭ -3, СССР) с регистрацией кривых на самописце М1пвойгаГ-82 (ФРГ). С помощью тензометрических датчиков оценивали динамику длины участка миокарда правого и левого желудочков.

Для построения поцикловых диаграмм сердца использовали кривые скорости кровотока в аорте, давления в желудочках сердца, ; длины участка миокарда .

! До операции в зависимости от состояния малого круга крово-

1 I

и

Рис. 1 Распредсмние больных, тащул.шшм стенозом до операции в зависилюсти от гипертснзии малого круга кровоо6{хицения и и ну а хирургической кор<,юки,ии.

обращения (МКК) по показателю Prv/Plv (отношение систолического давления в правом желудочке к систолическому давлению в левом желудочке) все пациенты распределены на подгруппы (рис.1).

'РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Насосная функция сердца у больных митральным стенозом до и после протезирования искусственным клапаном "ЭМИКС". Интраопе-рационно обследовано 73 пациента. Анализ показателей гемодинамики выявил, что исследуемая группа больных неоднородна. В связи с этим было выполнено распределение больных по показателю Prv /Plv. До операции 1-ую подгруппу составили пациенты с Prv/Plv от 0.22 до 0.47 и 2-ую подгруппу с Prv/Plv от О. 47 до 0.72. Значимые отличия этих подгрупп были по показателям диас-толического перепада давления между левым предсердием и левым желудочком (ж Р) и среднему давлению в предсердиях (Р) (табл.2 и 3). При этом Р в левом предсердии у больных без признаков лёгочной гипертензш составило в среднем 13.7+/- 1.3 мм рт. ст., а у больных 2-ой подгруппы - 26.1+/-1.4 мм. рт. ст. (р <0.05). Систолическое (Prv) и конечное диастолическое давление в правом желудочке (КДЦ пж) у больных с лёгочной гипертензией превышало нормальные значения более чем на 30%.

У больных 1-ой подгруппы до операции (dp/dt)птах левого желудочка находилась в пределах нормы и составила в среднем 1085+/-210 мм рт. ст. /с. В то же время у больных второй подгруппы этот показатель явно был ниже нормальных значений на 30£. Достоверного различия до операции между пациентами обеих подгрупп по показателям (dp/dt)шах правого желудочка и сердечному индексу

t

V.

?

«

Таблица 2

Средние показатели гемодинамики у больных митральным стенозом до протезирования митрального клапана протезом "ЭМИКС"(п - 73)

Показатели Размерность 1 подгруппа 2 подгруппа

(п - 46) (п - 27)

С И Л/МИН/М2 1. 9+/-0. 09 1. 9+/-0. 01

У В мл 42. 5+/-2.2 40.1+/-3.1

Plv шгп Не 99. 3+/-4. 5 68. 8+/-3. 7 *

Prv гпгп Не 35. 0+/-3. 6 50. 0+/-5.1 *

КДД лж ггап Н^ 8. 2+/-1. 0 8. 8+/-1. 0

КДД пж пил Не 9. 7+/-1.1 8. 28+/-1. 0 *

Р ли лип Не 13. 7+/-13.0 26.1+/-1. 4 *

Р пп шш Не 5. 7+/-2. 0 5. 7+/-1.2

КДО лж мл 68. 5+/-3. 3 52. 0+/-1. 2 *

КДО пп мл 63. 9+/-2. 0 58.1+/-3: 0

ФИ лж % 67. 7+/-2. 4 69. 6+/-3. 9

ФИ пж % 70. 3+/-4. 7 67. 5+/-3. 7

(dp/dt)шах лж шш Не/э 1085+/-210 717+/-125 *

(dp/dt)max пж шш Нй/б 371+/-1.9 414+/-22

kP мк птш НЙ 11.2+/-1.1 16.1+/-1.2 *

Per. мк % 5. 5+/-1.0 7.8+/-4.6

ЧСС сокр/мин 84. 4+/-5.0 85. 4+/-4. 6

Prv/Plv отн. /ед. 0. 32+/0.09 0. 69+/-0.1 *

Таблица 3

Средние показатели гемодинамики у больных митральным стенозом после протезирования митрального клапана протезом "ЭМИКС"(п-73)

Показатели Размерность 1 подгруппа (n - 52) 2 подгруппа (n = 21)

С И л/мин/м2 3. 27+/-0. 2 3.12+/-0. 3

У В мл 79.7+/- 2.1 71. Э+/-2. 4

Plv mm He 103. 4+/-10.1 84. 3+/-7. 7 *

Prv mm Hg 36.7+/-3.3 51.1+/-4. 4 *

КДД лж mm Hg 10. 6+/-1.7 14.1+/-1.2 *

КДЦ пж mm Hg 7. 8+/-1.0 11. 0+/-1. 4 *

Р лп mm Hg 13. 0+/-2. 0 14. 7+/-3. 4

Р пп mm Hg 8. Z+/-2.1 8- 2+/-3.0

КДО лж мл 100.0+/-9. 6 109. 0+/-11.0

КДО пж мл 96. Б+/-6.6 112. 0+/-4.0 *

ФИ лж % 71.4+/-1.4 77. 6+/-6. 6

ФИ пж % 76.0+/-3.5 69.1+/-3.6

(dp/dt)шах лж mm Hg/s 1078. 0+/-250 960. 0+/-177

(dp/dt)шах пж mm Hg/s 225. 0+/-54 386. 0 +/-66

*Р МК mm Hg 2. 8+/-0.1 3. 7+/-0. 2 *

Per. мк % 2.6+/-0. 6 4. 5+/-0. 5 *

ЧСС сокр/мин 81.5+/-6.0 70. 8+/-4. 3

Prv/Plv отн. /ед 0.34+/-0.07 0. 54+/-0. 09 *

(СЮ н" отмечено (р>0. 05). СИ был нижя нормы и составил в среднем 1.9 (-/-0.01 л/мин/м2.

После протезирования митрального клапана пациенты так же распределились на две подгруппы с Prv/Plv от 0.23 до 0.5 и от 0. 5 до 0. 83 соответственно в 1-ой и 2-ой подгруппах. Нами было отмечено, что после выполнения основного этапа операции и восстановления самостоятельного кровообращения СИ увеличился в обеих подгруппах и составил в среднем 3.27+/-0. 2 и 3.12+/-0. 3 л /мин/ м2. При этом аР между левым желудочком и левым предсердием в среднем составил 2.8+/-0.1 в 1-ой, и 3. 7+/-0. 2 мм рт. ст. во 2-ой подгруппах. Наблюдалось достоверное увеличение конечного дизстолического объёма (КДО) левого и правого желудочков. (dp/dt)max, как левого, так и правого желудочков не изменилась по сравнению с исходным состоянием.

Проведя коррелляционную оценку взаимосвязей между показателями гемодинамики и сократительной функцией мио1сарда мы отмети-лио, что наиболее высокая связь выявлена между КДО правого и левого желудочков (г -= 0.97; при р < 0.01) у пациентов 2-ой подгруппы. Е то же время у пациентов 1-ой подгруппы высокая корреляционная связь была между показателями ударного выброса (УВ) и КДО желудочков (г = 0.92; при р < 0.01). Это говорит о том, чю в послеоперационном периоде насосная функция сердца во многой определяется преднагрузкой. Для уточнения данного предположения нами были построены поцикловые рабочие диаграммы сердца для правого и левого желудочков. На рис. 2 представлены усреднённые "p-v" и "P-L" диаграммы правого желудочка у больных с лёгочной гипертензией до и после операции. Так. до операции

Рис. 2 Усреднённые "Р-У и "Р-1" диаграммы правого желудочка в норие СЮ, у больных митральным стенозом без признаков лёгочной гипертензии С А) и с лёгочной гинертензией (В). Р - давление в правой желхуочке ; V - скорость кровотока в аорте ; Ь - динамика длины участка миокарда п{хиюго желудочка.

отмечается перегрузка правого желудочка как сопротивлением, так и объёмом. Это подтверждается при анализе диаграммы "P-L". Было выявлено, что после операции у части больных с лёгочной гипер-тензией сохраняются высокие значение ЩЩ пж и дисфункция миокарда правого и левого желудочков сердца. Такое сочетание этих признаков трактовалось нами как негативное состояние, что проявлялось ростом давления в системе МКК. При этом показатели СИ и УВ в зтих подгруппах достоверно не различались (р > 0.05), тогда как а Р на митральном клапане достоверно (р<0.05) был выше у пациентов 2- ой подгруппы.

Насосная функция сердца у больных митральным стенозом до • и после протезирования митрального клапана биологическим протезом типа "БАКС". В этой группе обследовано 29 патентов. До операции пациенты распределились на три подгруппы: в 1-ой было 10 пациентов со средним значением Prv/Plv - 0.24, во 2-ой - 14 пациентов с Prv /Plv - О. 36 и в 3-ю подгруппу вошло 5 пациентов с rrv /Plv ü. 49 (табл. 4).

Эти подгруппы отличалась между собой по величине СИ, Prv и КДЦ в желудочках, аР между левым желудочком и левым предсердием КДО левого и правого желудочков, (dp/dt) птах правого желудочка достоверно больше был у больных 3-ей подгруппы.

После операции пациенты по показателю Prv/Plv разделились на две самостоятельные подгруппы. При этом в 1-ую подгруппу вошло 19 пациентов со средним значением Prv/Plv = 0. ЗЛ+/-0.07, а во 2 -ую подгруппу 10 больных со средним значением Prv/Plv равным 0. 39+/-0. 09 (табл.5). Между этими подгруппами отмечено достоверное (р < 0.05) различие по величинам СИ и УВ. Выявлено, что

Таблица 4

Средние показатели гемодинамики у больных митральным стенозом до протезирования митрального клапана протезом "БАКС" (п - 29)

Показатели Размеры. 1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа

(п - 10) (п - 14) (п - 5)

С И Л/МИН/м2 1. 3+/-0. 4 1.7+/-0.3 * 1. 7+/-0. 2 *

У В мл 34. 2+/-1. 7 49. 0+/-2.0* 24.1+/-2.0 *

Р1У шш Не 90. 0+/-5. 0 99. 2+/-Б. 1 92. 0+/-7. 4

Ргу гот Не 22. 6+/-3.1 31. 0+/-3. 0* 45.0+/-4. 5

Р лп шш Не 15. 0+/-2. 0 17. 0+/-3. 0 25.5+/-1.9

Р пп шш не 4. 6+/-0. 75 4. 7+/-1.0 4. 5+/-0.9

КДД лж шш не 5. 6+/-1.1 5. 2+/-1.0 14. 6+/-1. 6 *; **

КДД пж тт не 3. 3+/-0. 9 2. 7+/-0. 8 * 8. 5+/-1.1

КДО лж мл 47. 7+/-4. 7 71.1+/-6. 5* 47. 2+/-3. 3

КДО пж мл 50. 6+/-5. б 75. 0+/-5. 0* 41. 6+/-2. 6 **

ФИ лж % 71.6+/-4.6 69. 0+/-6. 0* 50. 9+/-5. 0 **

ФИ пж % 71.2+/-5. 0 68. 0+/-8. 0 62. 3+/-6. 4

МрА1Ь)тах лж шш не/Б 1100+/-375 978+/-200 871.0+/-57

(dp/dt) гпах пж ш Не/я 222+/-51 350+/-97 565.0+/-65 *; **

лРт тт не 5. 7+/-1. 0 12. 5+/-3. 0* 16. 5+/-2. 2 *; **

Ре г. мк % б. б+/-4. 8 4. 8+/-1. 0 * 7. 0+/-1. 7 **

ЧСС сокр/мин 81.3+/-5. 4 100+/-6.5 116+/-10.0

РГУ/Р1У отн. /ед. 0. 25+/-0. 7 0. 31+/-0. 04 0. 49+/-0. 06*; **

Таблица 5

Средние показатели гемодинамики у больных митральным стенозом после протезирования митрального клапана протезом "ЕАКС"(п-29)

Показатели Размерность 1 подгруппа 2 подгруппа

(n - 19) (п - 10)

С И Л/МИН/м2 4. 4+/-0. 6 3. 2+/-0. 5 *

У в IUI 67. 3+/-4. 2 58. 4+/-4.0 ■к

Plv ш Hg 84. 6+/-7.1 99. 2+/-9.0 *

Prv ш Hg 34. 4+/-1. 6 40.0+/-2.3 *

КДД лж шгл Hg 5. 4+/-0. 9 10.0+/-1.0 *

КДД пж mm Hg 5. 8+/-0.7 8.0+/-1.0 *

Р лп m Hg 13. 4+/-1.1 Н. 7+/-1.4

Р пи nun Hg 6. 4+/-0.9 8.5+/-1.2 *

КДО лк МЛ 99.5+/-3.5 82.0+/-3.2 *

КДО пж мл 102. B+/-9. б ' 78. 9+/-3.7 *

ФИ лж Z 67. 6+/-б.1 71. 2+/-6. 2

ФИ пж Z 67.1+/-6.1 77. 3+/-7. 3

(dp/dt)ггах лж mm Hg/s 1100+/-250 960+/-110 *

(dp. dt)пах пж mm Hg/s 382+/-84 719+/-72 *

аРМК mm Hg 2. 7+/-0. 4 3. 7+/-0. 6 *

Per. мк % 0. 5+/-0.1 1. 3+/-0. 2 *

ЧСС сокр/мин 86. 0+/-4. 6 92. 7+/-7. 2

Prv/Plv огн. ед 0. 32+/-0. 07 0. 39+/-0. 09 *

КДД л» у пациентов 2-ой подгруппы в 2 раза больше, чем у больных 1-ой подгруппы. При этом КДО лж у больных 1-ой подгруппы несколько превышал КДО лж у больных 2-ой подгруппы. дРмк после операции у этих двух подгрупп достоверно отличался между собой. Обращало на себя внимание, что у больных 2-ой подгруппы достоверно выше была и регургитация, хотя она и не превышала относительную "норму" через искусственный клапан (НА. Сандриков, 1980). Корреляционный анализ показателей гемодинамики выявил наиболее тесную сзязь (г ~ 0.97; р < 0.05) между КДД пж и УВ; между КДД левого и правого гелудочков (г - 0.99; р < 0.01). Анологичная тенденция отмечается и у пациентов 2-ой подгруппы.

Построение поцикловых "Р-У" и "Р-Ь" диаграмм сердца показало, что если до операции у больных без лэго'шой гипертензии нами не выявлена чрезмерная гиперфункция правого желудочка, то и после операции как правило не наблюдалось осложнений со стороны малого круга кровообращения. При'этом если насосная функция миокарда левого желудочка у больных всех подгрупп до операции была явно сниженной, то после операции в результате увеличения КДО и некоторого уменьшения постнагрузки, она возрасла более чем в 2 раза Если учесть, что в группе пациентов с выраженной степенью лёгочной гипертензии С 3-я подгруппа до операции и 2-ая после операции) наблюдается гиперфункция миокарда правого желудочка, то представляется очевидным, что увеличение работы правого желудочка можно с определённой степенью достоверности рассматривать, как один из признаков гипертонии малого круга кровообращения. Более того, изменение вращения диаграммы с одновременным появлением добавочных петель несомненно указывает

на гемодинамические нарушения и в первую очередь, перегрузку миокарда правого желудочка.

Насосная функция сердца у больных митральным стенозом до и после открытой митральной комиссуротомии. В этой группе обследовано 68 пациентов. До открытой митральной комиссуротомии пациенты по отношению Prv/ Plv распределились на две подгруппы. При этом в 1- ую подгруппу вошло 28 пациентов с Prv/Plv равным 0.31+/-0.01, а во 2-ую - 40 пациентов с Prv/Plv 0. 49+/-0. 02.

Анализ полученных данных позволил выявить достоверные отличия по ряду показателей гемодинамики (Табл. 6). До операции наблюдалось достоверно меньшее значение СИ у больных 2-ой подгруппы на фоне более высоких значений (dp/dt)max. i Р мк в среднем составил до операции 10. 3+/-0.5 и 14.1+/-0.3 мм рт.ст. (соответственно в 1-ой и 2-ой подгрупах).

После операции отмечена положительная динамика величины УВ в обеих подгруппах. Эта тенденция наиболее характерна для пациентов, у которых до операции не наблюдалось высокой легочной гипертензия. В основном это были больные с Prv/ Plv < 0.3. При этом КДО правого желудочка достоверно выше у пациетов 2-ой подгруппы, тогда как КДО левого желудочка практически одинаков у больных 1-ой и 2-ой подгрупп.

После открытой митральной комиссуротомии наблюдается достоверное снижение *Р на митральном клапане, существенный рост СИ и УВ, уменьшение (dp/dt)max правого желудочка. Обращало на себя внимание, что по аР на митральном клапане достоверного отличия между подгруппами не наблюдается (табл.7).

При постороении поцикловых "p-V" и "P-L" диаграмм сердца на-

Таблица б

Средние показатели гемодинамики у больных митральным стенозом до открытой митральной комиссуротомии (п - 68)

Показатели Размерность 1 подгруппа 2 подгруппа

(п-28) (п-40)

СИ л/мин/м2 2. 49+/-0. 21 1.75 4/-0.1 А

УВ мл 43.1+/-8. 2 39. 04/-4. 2

Plv mm Hg 104. 0+/-2. 8 105.04/-2.7

Prv mm Hg 32. 7+/-1.58 51.5+/-2.0 А

КДЦ лж mm Hg 7.074/- 0.8 16.1+/-2.0 А

КДЦ пж mm Hg 5. 17+/-0. 6 7. 84/-0. 5 А

Р лп mm Hg 15.6+ 1. 1 21.24/-2.1 А

Р 11п nui llg 5. 69+/-0. 5 7.14/-0. 3 А

КДО лж мл 61. 4+/-3. 9 60. 44/-2.1

КДО пж мл 69. 9+/-4. 3 84. 34/-3. 0 *

ФИ лж % 70. 84/-2. 0 64. 54/-3. 3

ФИ пж % 73. 04/-2.1 46. 24/-2. 4 А

(dp/dt)шах лж mm Hg/s 11564/-106 8364/-54 А

(dp/dt)max пж mm Hg/s 3874/-33. 0 6324/-34 А

аРМК mm Hg 10. 34/-0. 5 14.14/-0.3 А

Per. на МК г 1. 74/-0. 7 2. 64/-0. 2 А

ЧСС сокр/мин 96. 74/-4. 06 101. 24/-3.3

Prv/Plv отн. /ед. 0. 314/-0. 01 0. 49+/-0. 02 А

Таблица 7

Средние показатели гемодинамики у больных митральным стеновом после открытой митральной комиссуротомиии (п = 68)

Показатели Размерность 1 подгруппа 2 подгруппа

(n-35) (п-33)

СИ л/мин/м2 3. 6+/-0.9 3. 9+/-0. 7

УВ мл 63.9+/-3.9 71. 7+/-4. 0

Plv пил Hg 108.6+/-10. 7 97. 6+/-9. 0

Prv mm Hg 33. 6+/-3. 3 42. 0+/-1.1 *

Р лп mm Hg 13. 2+/-2. 0 17. 0+/-1.2 *

Р пп mm Hg 5. 9+/-0. 8 8. 6+/-0. 9 *

КДЦ лж mm Hg 9.1+/-1. 9 12. 5+/-2.0 *

КДД ПК mm Hg Б. 8+/-1. 0 7. 2+/-0. 4 *

КДО лж мл 92. 3+/-4. 4 103. 0+/-5. 5

КДО пж мл 95. 4+/-6. 6 103. 0+/-4.1

ФИ ЛЖ % 63. 4+/-7. 0 73. 0+/-6. 2 *

ФИ пж г 73. 0+/-5. 3 69. 8+/-3. 7

(dp/dt)шах лж mm Hg/s 1445-t/-96 1254+/-100 *

(dp/dt)мах пж mm Hg/s 387+/-71 485+/-Б2

*Р МК mm Hg 2. 4+/-0. 2 2.1+/-0.1

Per. на МК 1. 1. 26+/-0.4 1. 46+/-0. 3 *

ЧСС сокр/мин 100. 0+/-9. 1 96. 0+/-5. 1

Prv/Plv отн. /ед. 0. 27+/-0.03 0. 4+/-0. 02 *

обнаружено, что у пациентов с лёгочной гипертензией наблюда-гтся как нормализация функции правого желудочка после операции, гак и сохранение его гиперфункции (диаграмма приобрает шарообразную форму со сменой напрвления её вращения). При этом постнагрузка для правого желудочка так же несколько увеличивается.

Нами показано, что развитие острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде высоко коррелировало с показателями Ргу/Р1у (рис.3). Так, если Рп//Р1у был < 0.3, то сердечная недостаточность возникала всего в 2% случаев. При ко-эфициенте Ргу/Р1у > 0.3, в 12%, а при Рп//Р1у > 0. 52 в 68%. При этом насосная функция сердца была в большей степени снижена при Ргу/Р1у > 0. 52.

' Функция миокарда правого желудочка до и после коррекции митрального стеноза. Применение миокардиографии, позволило нам оценить ещё один важнейший фактор в регуляции насосной функции сердца - экскурсии миокарда и сопряженных с ней переменных в зависимости от гипертензии малого круга кровообращения. До коррекции митрального стеноза у 56% больных обнаружены патологические сдвиги в сокращении миокарда правого желудочка. При этом диастолическое удлинение и систолическое укорочение составили 45 и 62% соответственно. Сопоставление показателей центральной гемодинамики у больных с аномальным (А) и нормальным (Ю сокращением миокарда выявило достоверные (р < 0.05) различия между ними по таким показателям как СИ и КДД пж. Было выявлено, что у пациентов с N функцией миокарда СИ практически соответствовал физиологической норме (табл. 8).

Так, достоверные изменения после коррекции митрального

Рис. 3. Развитие острой сердечной недостаточности в ранней пос.*еоперащюшюм периоде в зависимости от гипертензии малого круга кровообращения.

Таблица 8

Нормальное (Ы) и аномальное (А) сокращение миокарда до и после коррекции митрального стеноза

Показатели До коррекции После коррекции

N А N А

(п-22) (п-39) (п-=47) (п-14)

СИ 1.7+/-0. 3 2. 8+/-0. 5 3. 2+/-0. 4 3. 5+/-0. 6

Р пп 3. 8+/-1. 0 4. 0+/-0. 8 5. 7+/-1. 3 8. 2+/-1.1 *

Р лп 16.2+/-1.6 16. 6+/-0. 9 11. 3+/-1.9 15.1+/-1.1 *

Р мк 9. 2+/-1. 4 9. 3+/-0. 5 4. 2+/-0. 2 4. 5+/-0. 4

Ргу/Р1у 0. 29+/-0. 02 0. 32+/0. 01 0. 31+/-0. 04 0. 38+/-0. 07

Крэ 0. 0+/-0 38+/-4 * 0. 0+/-0 33. 5/-3. 4 *

Крс) 0. 0+/-0 40+/-10 * 0. 0+/-0 62+/-6 *

стеноза мелзду больными с N и А сокращением миокарда наблюдаются практически по всем показателям, характеризующим преднагруз-ку. Постсистолическое укорочение (Крэ) больных второй группы в послеоперационном периоде снизилось в среднем на 8%, тогда как постдиастоличес кое удлинение (Крс!) на 25%.

В раннем послеоперационном периоде признаки острой сердечной недостаточности наблюдались достоверно чаще у больных с аномальным сокращением миокарда

Таким образом, больные с митральным стенозом, как с легочной

гипертензией, так и без ео признаков, представляют собой неоднородную группу с различными качественными и количественными характеристиками экскурсии миокарда правого желудочка.

Коррекция порока, предусматривающая, в первую очередь, нормализацию функции митрального клапана, способствует уменьшению дискикезии миокарда правого желудочка. У больных митральным стенозом без признаков легочной гипертензии в 56% случаев нарушено состояние миокарда правого желудочка, а у больных с лёгочной гипертензией в 89% от всех случаев наблюдений. Кроме этого отмечено, что далеко не во всех наблюдениях сразу же после операции наблюдается положительная динамика состояния миокарда правого желудочка - т.е. переход от А сокращения к N.

Аномальные экскурсии миокарда правого желудочка после коррекции митрального стеноза ассоциируются с более высокими уровнями преднагрузки и достоверным изменением Ргу/Р17, чем у больных с нормальным состоянием миокарда.

ВЫВОДЫ

1. Объективная интраоперационная оценка кровообращения у пациентов со стенозом левого атриовонтрикулярного отверстия возможна лишь при комплексном исследован ;ии фунга дионального состояния миокарда и гемодинамики, что имеет принципиальное значение в прогнозировании результатов операции.

2. Разработаны принципиально новые алгоритмы оценки динамики насосной функции сердца, основанные на прямых методах исследования функции миокарда и системной гемодинамики. Динамика перестройки насосной функции сердца в результате коррекции мит-

ралыгого стеноза в значительной степени опосредована состоянием малого малого круга кровобращения.

3. Динамика функции миокарда от аномальной экскурсиии к нормальной в сочетании с уменьшением легочной гипертензии является прогностически благоприятным признаком. Отсутствие динамики функции миокарда при сохраняющейся легочной гипертензии - неблагоприятный признак. Динамика функции миокарда от аномалии к норме при сохранившехся повышенных значениях давлений в малом круге кровообращения является прогностически неопределённым признаком.

4. При сочетании лёгочной гипертензии с дисгашезией миокарда увеличивается частота периоперационных осложнений. При Ргу/Р1у < 0.3 частота осложнений в виде острой сердечной недостаточности, синдрома низкого сердечного выброса возникала в 2X, при Ргу/ Р1у >0.3, но < О. 52 в 12 % и при Ргу/Р1у >0.52 в 68 % всех наблюдений.

5. Рабочие диаграммы сердца "давление-объём", "давление-длина" отражают динамику перегрузок сердца и сопутствующих им нарушений функции миокарда

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью качественного улучшения оценки непосредственных результатов коррекции приобретенных пороков сердца с лёгочной гипертензией необходимо применение интраоперационного исследования центральной гемодинамики в сочетании с миокардиографией.

2. С целью поддержания удовлетворительной насосной функции сердца, у пациентов с исходно нарушенной функцией миокарда пра-

I I

вого и левого желудочков, в раннем постперфузионном периоде необходимо добиваться снижения уровня постнагрузки для правого желудочка.

3. Для эффективной оценки реконструктивных операций на клапанах сердца, вне зависимости от вида хирургической коррекции, необходим анализ рабочих "р-у и "Р-Ь" диаграмм в реальном времени, изолированно для правого и левого желудочков.

4. Гюмплексная оценка гемодинамики и функции миокарда желудочков сердца до и после операции позволяет прогнозировать пе-риоперационные осложнения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. "Оценка характеристик экскурсий миокарда левого предсердия у больных пороками митрального клапана" - "Новые методы функциональной диагностики в хирургии" Тезисы докладов. - М. , 1990. с. 85 (Соавт. В. Ф.Яковлев, В. А. Сандриков, И. И. Шевелев, И. Ю. Черкасов. )

2. "Оценка функции миокарда левого предсердия у больных пороками митрального клапана" - Всесоюзная школа-семинар молодых ученых и специалистов. "Актуальные вопросы торакальной и сердечнососудистой хирургии". Тезисы докладов. - М. , 1990, с. 75

3. "Комплексная оценка кровообращения у больных митральным стенозом с умеренной лёгочной гипертензией". - "Кардиология", 1991, N3. (Соавт. Е А.Сандриков, Е Ф.Яковлев, В. А. Иванов, К И. Шевелев.)

21 от 17.04.91 г. Объем I п.л. тир.120 экз. заказ 176

Отпечатано в ЦКБ АСУнефтфродукт, 109390, Москва ул.Артюхиной,д.66