Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Интраоперационная оценка результатов операций на митральном клапане сердца по данным череспищеводной эхокардиографии

!

российская аклдел\ия л\едицииских наук научный центр хирургии

На правах рукописи удк 616.126.42—007.1—06:616.125.2—005.6

РЫКУНОВ Иван Ерминингельдович

ИНТРАОПЕРАЦИОИНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИЙ НА МИТРАЛЬНОМ КЛАПАНЕ СЕРДЦА ПО ДАННЫМ ЧЕРЕСПИЩЕВОДНОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ

14.00.44 Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1993

Работа выполнена в отделах клинической физиологии и хирургии сердца Научного центра хирургии Российской академии медицинских наук.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

лауреат Государственной премии,

доктор медицинских наук, профессор В. А. Сандриков

лауреат Государственной премии,

доктор медицинских наук, профессор С. Л. Дземешкевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских паук, профессор Д. Г. Иоселиани доктор медицинских наук Э. Б. Могилевский

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится » /^СЛ^эас1993 г. в

« /5" » часов на заседании специализированного ученого совета (К-001.29.01) при Научном центре хирургии РАМН.

Адрес: 119874, Москва, Абрикосовский пер., д. 2.

Автореферат разослан «

£ » !рО*<Л 1993 г. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН.

Ученый секретарь

специализированного Ученого Совета, доктор медицинских наук, профессор

Г. В. Громова

Hit' f'-x..

fflt)Г ■ '..•;••>>

С..,

г -, - 3

0В5АЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРСВЛаы. Успехи клинической физиологии и функциональной диагностики основаны на применении современных иява-зивных и неинвазивных методов исследования и новых методических подходов, способствующих разработке более физиологичных способов хирургического лечения приобретенных пороков сердца.

В настоящее время чресшщеводная эхокардиографии активно внедряется в•клиническую практику .являясь одним из основных методов в оценке сложных и нераспознанных ранее аномалий приобретенных к врожденных пороков сердца , позволяющая достоверно оценивать результаты хирургического лечения. Особенно важным является знание результата и,тем самым, "качества" операции непосредственно после выполнения основного этапа хирургического лечения, распознавание осложнений,связанных с нарушением функций миокарда и клапанного аппарата.

Метод эхокардиографии для неинвазивной оценки результатов операций широко применяется в послеоперационном периоде. Однако со времени разработки чреспищеводных ультразвуковых датчиков появилась возможность комплексной оценки кардиогемодинамики и морфологии структур сердца ' непосредственно как во время операции, так и в отделениях интенсивной терапии.

В отечественной и зарубежной литературе опубликованы работы о применении чреспищеводной эхокардиографии ( ЧпЭХОКГ) с целью оценки результатов операции на сердце (Cyran S. ,et al. 1989; Е А. Константинов с соавторами 1989; О. Ю. Атьков с соавт. 1989,1991., Д. Ы. Атаулаханова ссоавт. 1989; Daniel V. Q,et al., 1991; Currie P. ,et al. ,1990; Pitton M. B., et al. ,1991). В основном используется.техника цветного допплеровского картирова-

кия для определения струи регургитации на клапане и оценки функции миокарда левого гдалудочка во время операций аорто-коронарного шунтирования ,как региональной .так и общей сократимости миокарда ( Кгетег Р. а1. ,1985; МаЬгигак! М. ,е1 а1.1990). однако до настоящего времени'остаются спорными вопросы диагностики ряда заболеваний и их осложнений .критериев оценки пластических, клапаносберегающнх операций на сердце.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИИ - разработать методику и критерии оценки результатов операций на клапанах сердца по данным чреспиаеводной эхокардиографии.

ЗАДАЧИ ЕССТЕдОЗАКШ:

1. Разработать методику исследования,внедрить ее в клиническую практику с обоснованием оптимальных схем сечения ультразвуковых чреспищвводных* изображений сердца.

2. Оценить взаимосвязи между зхоморфометрической структурой клапанов сердца ,йх функцией и кардиогемодинамикой.

3. Разработать комплексные эхокардиографические и гемодинами-ческие критерии оценки результатов протезирования и пластических операций у больных стенозом и недостаточностью митрального клапана

4. Разработать интраоперационные нормативные показатели функционирования дисковых низкопрофильных: протезов типа Э2ДЖС по дачным чреспишеводной эхокардиографии .

5. Разработать прецизионную диагностику поражений клапанного аппарата сердца и интракардиальных объемных образований.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Разработаны оснозные эхокардиографические и гекодинамические критерии .позволяющие провести оценку хирургического лечения стеноза и недостаточности леЬОГО атриоиентрикулярного клапана

Доказано .что основным гемодинамическим критерием эффективности митральной комнссуротомии является : увеличение трансмитрального кровотока, улучшение пассивного опорожнения левого предсердия,снижение перепада давления и рэгургитации на клапане. Функциональным проявлением адекватного разделения комиссур двухстворчатого ¡талана является увеличение скорости раннего ди-астолического прикрытия (ЕР) передней створки митрального клапа-ка (ПСМК) и амплитуды общей экскурсии (СЕ) ПСМК при неизменных скорости открытия (Уотк) и закрытия (Узак) ПСМК Основными пока- . зателями,отражающими эффективность хирургического лечения митральной недостаточности, являются : - снижение объема регургита-ции ; снихэние скорости ЕР ПСМК; снижение амплитуды СЕ ; увеличение соотношения Узак/Уотк при значительном возрастании скорости закрытия клапана; увеличение индекса сокращения левого предсердия (ЛП); снижение размеров левого желудочка (Лй).

Разработаны нормативные показатели, характеризующее функционирование дисковых протезов типа "ЭШКС", установленных в пози- • шло митрального клапана . Доказано .что спонтанное контрастирование потоков, крови в полости ЛП (СЭПК).ассоциировано с сужением митрального отверстия ,с наличием тромба в полости предсердия или ушка

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЕ Разработана и внедрена в клиническую практику методика неинвазивного чреспищеводного эхо-кардиографического обследования сердца во время' операций . Опре^, делены комплексные эхокардиографические и гемодииамкческие критерии эффективности пластической коррекции митрального стеноза и недостаточности, позволяицие еще до окончания операции оценить адекватность коррекции патологии. ЧлЭХОКГ позволяет диагностировать сложные кардиохирургиче с кие заболевания недоступные другим

методам исследования, визуализировать микропузырьки воздуха в полостях сердца после операции ,а также контролировать его эвакуацию , выбрав для «того оптимальный способ. Результаты работы внедрены в отделах хирургии сердца и' клинической физиологии и функциональной диагностики Научного центра хирургии РАМН. АПРОБАЦИЯ РАБОТН. Основные положения диссертации доложены к обсуждены на 1-м съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва 22-25 октября 1991 г; На научной конференции отдела клинической физиологии и функциональной диаг-йостикии 15 января 1992 г. На 2-м Симпозиуме: Новые методы функциональной диагностики. Москва 22-23 октября 1992 г; На совместной научной конференции отделов хирургии сердца и клинической физиологии НИХ РАЫН 9 декабря 1992 года. • ОБЪЕМ И ОШКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения .обзора литратуры, 5 глав, заключения .выводов .практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована рисунками, таблицами. Указатель литературы включает источников ,из них отечественных и иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Интраоперационноа исследование кардиогемодинамики и зхоморфо-метрии полостей сердца выполнено у 208 пациентов с различной кардиохирургической патологией .оперированных в отделе хирургии сердца НЦХ РАМЕ Все операции выполнены в условиях искусственного кровообращения и холодовой фармакологической кардиоплегии. Лица мужского пола составили 101 чел.женского-107 в Бозрасте от 12 до 64 лет (средний возраст-41,8+/-4,3 года).По результатам дооперацконного обследования все больные отнесены к 3-4 ФК КУНА.

Анализ результатов операций по данным ЧпЗХОКГ в сочетании с

исследованием кардиогемодинамики произведен у 115 больных с митральными пороками,94 из них имели до операции преимущественный стеноз митрального отверстия С митральный порок 1 и 2 гр. по . классификации ЕЕ Петровского ).21 пациент оперирован по поводу митральной недостаточности (3-4 группа порока).

В зависимости от метода коррекции порога, пациенты разделены

I

на группа 1 группа - больные (п - 69), которым выполнено протезирование клапанов сердца. 2 группа -(п - 56 ) больные, перенесшие клапаносохраняицее вмешательства на митральном клапане. Из них у 47 выполнена открытая митральная комиссуротомия ,а у 9 митральная, аннулопластика. У всех больных до коррекции и после восстановления самостоятельного кровообращения выполняли исследования системной гемодинамики и оценивали ' насосную функцию сердца, с одновременной регистрацией чреспшцеводной эхокардиог-раммы. Исследование проводили до и после операции . Пункционно регистрировали давление в полостях сердца ., Одновременное помощью электромагнитного расходомера крови определялся объемный кровоток в аорте, регистрировалось ЭКГ в одном, .из стандартных отведений. Кривые скорости кровотока, давления в. полостях сердца, щгериального и центрального венозного давления. ЭКГ записывали т самописце типа "М1пгоггаГ 82" (ФРГ) . •

Чресгащеводная .зхокардиография является разновидностью стан-[артного ультразвукового исследования ..сердца с' использованием специального датчика, выполненного на основе . фиброзндоскопа. В--|аботе использован датчик с- продольным расположением ультразву-пвых: элементов..

Исследование проведено т аппарате ШЖА-Б51Ъ630( Япония) с рансэзофагеалБнкм датчиком: 1БТ-936, имеющим частоту сканирования Цгц и угол 36' градусов, Дистальный- конец датчика имеет диаметр

13 мы и способен изменять свое положение Еа 60'градусов вперед и 90 градусов назад. Бее пациенты не имели патолог;® со стороны шщзвода, Датчик вводился в нитевод после интубации пациента. Расстояние иежду головкой датчика и резцами зубов пациента устанавливалось в 35-40 см. Бее манипуляции с датчиком выполнялись только под контролем ультразвукового изображения на экране монитора. Эхокардиографические измерения производили до стернотомии, непосредственно после подключения аппарата искусственного кровообращения и после окончательного зтапа операции.

Для получения наиболее точной ыорфометрической информации разработаны 5 основных сечений изображения камер сердца (рис 1). В основу положены схемы сечений камер сердца, опубликованные Seward JB et al (1988). Изменение изображения происходит при продвижении датчика вперед или назад по пиаезеду и при ротации вокруг своей оси. 1- позиция позволяет визуализировать восходящею часть аорты и полулунные клапаны аорты; 2-ая -поперечное сечение корня аорты на уровне синусов Еалъсальвы. Головка датчика через стенку пищевода граничит с задней стенкой левого предсердия. Ниже (дисталькее) визуализируется выходкой отдел правого ке-лудочка. фи повороте диотального конца зонда на 30 градусов против- часовой стрелки и при смещении головки датчика вперед локируется ушко левого предсердия и устья легочных вен. 3-я позиция (ротация датчика по часовой стрелке на 45 градусов) позволяет оценить трехстворчатый клапан,его фиброзное кольцо и прагый желудочек. При дальнейшей ротации получаем изобралзние правого предсердия с устьями полых вен. 4-позиция ( ротация датчика на 30-40 градусов против часовой стрелки) визуализирует левое предсердие, митральный клапан и левый желудочек, а так тг& сечение по длинной оси левого гкелудочка и предсердия. 5-ая позиция

■ Рисунок-1

СХЕМА СЕЧЕНМ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ИЗОБРАЖЕНИЙ СЕРДЦА ' ПОЛУЧАЕМЫХ ЧРЕСПШВОДНЬМ ДАТЧИКОМ С УГЛОМ 36 ГРАДУСОВ Условные обозначения: LA -левое предсердие LY -левый желудочек ■ RV -правый желудочек RA -правое предсердие MV -митральный клапан VCS -верхняя полая вена Ао -аорта -. -RV0T -выходной отдел правого желудочка Ориентация: А - Р (anterior1posterior) S - I (superior-inferior )

ВОЗДУШНЫЕ ПУЗЫРЬКИ В ПОЛОСТИ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ. СОСТОЯНИЕ ДО И ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ВОЗДУХА. Условные обозначения: ЬА- левое предсердие Ао-аорта АIИ-воздух ИУ- правый желудочек

("трансгастральное"сечение) лоцирует левый желудочек по короткой • оси на уровне двустворчатого клапана. Ультразвуковые изображения фиксировались на термочувствительную бумагу.

Полученные данные обработаны статистически на персональном компьютере IBM "PC/ AT". Дня определения наиболее информативных признаков сравнивали их изменяемость с помощью t- критерия Сть-юдента. Наиболее информативными считали показатели для которых значения t - были максимальны.

РЕЗУЛЬТАТЫ КОСЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСЭТЩЕНИВ А. Гешдккакака и зхоаорфомегрия полостей сердца до и посуй открытой . кйЩШГЬКЗЙ KObSJCCypOTOlSffl

В этой группе обследовано 47 пациентов с митральным стенозом, которым выполнена открытая митральная- комиссуротомия (ОМК). После операции происходит достоверное увеличение ударного выброса (УВ). Одновременно происходит изменение диастолической функции ЛЕ, выражающиеся в увеличении скорости наполнения JDK в диастолу за счет вклада быстрого наполнения ,что характеризуется увеличением фракции изгнания (®) и фракцией укорочения перед-ка-ваднего размера левого желудочка (FS), а также уменьшением индекса сокращения левого, предсердия. Средний диастолическлй перепад давления между ЛП и Л снижается на 69%. , что отражает адекватность оперативного лечения Скорость. EF ПСМК увеличивается в среднем на 130%. и характеризует увеличение размера митрального отверстия (табл-1). Обратная корреляционная зависимость' (г— 0,45 р<0,01) между скоростью EF и перепадом давления на клапане (dpMK} до операции говорит о взаимосвяз морфологических и гегодинамических проявлениями порока. Отрицательная корреляционная связь между EF и размером правого желудочка (г—0.56 р<0,01) прослеживается до и после коррекции порока. Зна-

Таблица 1

Средние показатели гемодинамики и эхомэрфометрии у больных митральным стенозом до и после открытой митральной комиссурртомии

(п-47)

Показатели Размерность до операции после операции

Ге модинамиче с кие параметры:

СИ л/мин/м2 1,9+/-0,2 3.3+/-0.2 *

СВ л/мин 3.4+/-0.1 5,8+/-0,2 • *

УВ мл 43,2+/-2,3 67.2+/-3.5 *

Plv мм. рт. ст. 105,0+/-2,9 115,0+/-2,6 ■к

Prv мм. рт. ст. 37.1+/-1.8 40.7+/-2.5 '

Р лп мм. рт. ст. • 18.0+/-1.8 12,2+/-0,5 *

Р пп мм. рт. ст. 6.9+/-0.9 6.7+/-0.4 -

дРмк мм. рт- ст. 10.1+/-0.5 3.2+/-0.2 *

Per. на Ш % 1.7+/-0.9 2,1+/-0,3

Prv/PIv отн. /ед. 0,3б+/-0,01 0,34+/-0,02

ЧСС сокр/мин 80,7+/-3, Об 87,2+/-5,3

Эхокардиографические. параметры:

КДР см . 4.9+/-0.1 5.1+/-0.06

КСР см 3,9 +/-0,1 3,4+/-0,08 *

лп см 4.8+/-0.1 4,6+/-0,22

пп см 3,7 +/-0,1 3.5+/-0.12 *

ПК см 2.15+/-0.1 2.2+/-0.11

"EF" МК мм/с 15.8+/-1.0 35,8+/-1,2 *

"СЕ" МК мм 21,3+/-0,5 2б,1+/-0,7 *

index ЛП отн. /ед. 0,87+/-0,001 0,85+/-0,009 *

Votk МК мм/с 307.7+/-14.4 331.2+/-13.0

Узак МК мм/с 516, б+/-26,6 575.3+/-23,3

Узак/'Уотк отн. /ед. 1.7+/-0.2 1.7+/-0Д

"ЕТ" МК с 0.48+/-0,04 0.34+/-0.01 *

КЛО лх мл 115.4+/-4.3 126,7+/-3,9 *

КСО лх мл 57,1+/-3,1 47,3+/-2,8 *

ФИ лж % 53.8+/-2.0 61.1+/-1.7 *

FS лк г 27,7+/-1,1 34.1+/-1.2 *

Примечания: * -достоверность различия показателя до и после коррекции ( р<0,05 )

чение общей экскурсии ПСШ (СЕ) характеризует увеличение подвига- ' ности створок клапана в колчоурах. По наэдм данным зта величина (не должна быть"< 26 мм' пбШл? операции)один из критериев операции. Кроме того, адекватность операции оценивалась по скорости закрытия ПСЫК (Узак), которая всегда должна превышать Уотк. Снижение соотношения систолических' давлений в правом желудочке к левому (Ргу/Р1у) и размера ПП после операции говорит об улучшении условий работы ПК и Ж и о достаточной разгрузке малого круга кровообращения. Найденные корреляционные зависимости свидетельствуют о наличии тесной связи между морфологическим состоянием митрального клапана, насосной функцией сердца и размерами правых отделов сердца и левого предсердия. Функциональным проявлением адекватного разделения комиссур-двухстворчатого клапана является увеличение скорости ЕР и амплитуды СЕ при неизменных Уотк и Узак ПСМК

Таким образом, 'интраоперационными признаками зффэктизной коррекции митрального стеноза после открытой митральной комиссуро-томии являются :

- увеличение скорости раннего диастолического прикрытия передней створки митрального клапана до 36.8+/-1.2 мм/с;

- ачшлитуда общей экскурсии передней створки > 26,1+/~ 1,7мм;

- индекс сокращения левого предсердия не более 0,85.

- снижение (сЗрЖ) более чем на 69% от исходного уровня

- регургитация крови не более 2% от ударного выброса.

Б. ГемодЕйЕшкш. и зхо1-лр$оьгэтркз полостей сердца ко и послэ Енку.Е011ласт12ш шзралького клапана. Чреспищеводная эхокардиография во время, операций' выполнена 9 пациентам с недостаточностью левого атриовентрикулярного клапана . Объемная перегрузка левого предсердия и желудочка является ха-

рактеркой для митральной недостаточности. Регургитацкя крови в ЛП в средней составляла 26,5% от УЗ. Эхокардиографическими признаками этой перегрузки является расширение полости ЛП и Л£ .увеличение КДО и КСО ЛЖ (табл.-2). Это проявляется снижением скорости EF ПСМК до 52.1+/-0.4 мм/с .Увеличение длины хорд клапана вызывает увеличение амплитуды СЕ движения створок до 28,8 +/- 0,9мм. Систолический кровоток из JE в ЛП вызывает объемную перегрузку к увеличение полости предсердия. Корреляционная связь мекду линейным размером ЛП и амплитудой СЕ клапана ( г-0.810 р<0.005-) прослеживается до лечения и характеризует влияние изменений хор-далыгого аппарата на объемную перегрузку предсердия. Размер левого предсердия и правого желудочка после операции не изменяется. Значительные изменения происходят в зхоморфолог'ической структуре митрального клапана. До операции отчетливо отмечалось преобладание Votk клапана над закрытием .соотношение Узак/Уотк составляет 0,64+/-0,С5. Ж Данную величину можно рассматривать как характеристику объемной перегрузки ЛЖ. После устранения недостаточности . Узак возрастает на 175%. .показатель Узак/Уотк увеличивается на 164%. Амплитуда СЕ снижается после операции на 25% до уровня 21,5+/-1,5 км , а скорость диастолического прикрытия ПС},{К сокращается на 50%. При корреляционном анализе до операции выявлена сильная обратная .зависимость между объемами регургитации и КСР (г—0,933 р<0,001). Адекватная коррекция порока у всех больных сопровождается снижением регургитации на 93% по сравнению с-~ исходсм. Данный показатель в наибольшей степени характеризует эффективность оперативного лечения. Устранение регургитации крови в левое предсердие значительно снижает перегрузку Л2. КДО жердочка снижался более чем на 14%, конечный систолический объем на 18% . Среднее давление в левом предсердии у больных нэ превышало

Таблица 2

Средние показатели кардиогемодикамики и зхоморфометрии у больных митральной недостаточностью до и после аннулопластики на опорном кольце (п-9)

Показатели Размерность до операции после операции

Гемодинамические параметры:

СИ Л/МИН/Ы2 2. 3+/-0.19 2.6+/-0.1

СБ л/мин 3. 8+/-0.31 • 4.6+/-0.30 •к

УВ мл 50.0+/-7.9 56.9+/-7.3 ■к

Plv мм. рт. ст. 113.1+/-5. 7 115.0+/-5.3

Rrv мм. рт. ст. 35.1+/-2.5 35. 5+/-2. 0

Р лп мм. рт. ст. 10. 4+/-0.9 12. 6+/-0.9

Р пп мм. рт. ст. 6. 3+/-0.7 7.0+/-0. 6 '

дРмк мм. рт. ст. 3. 3+/-0. 8 3.6+/-0. 3

Per. на ЫК . % 26. 5+/-3.3 1. 8+/-0. 7 ■к

Prv/Plv отн. /ед. 0. 30+/-0. 01 0. 30+/-0.12

ЧСС сокр/мин 79.7+/-4. 06 82. 2+/-3. 3

Эхокардиографические параметры:

КЛР ' см 6.5+/-0.22 6,1+/-0,22-

КСР см 4.6+/-0Д6 4,4+/-0,15

Ж см 5,5+/-0.4 5,3+/-0,45

Ш см 4,0+/-0.4 3,5+/-0,30 ■к

ш см 2,2+/-0,22 2.1+/-0,19

"EF" ЫК мм/с ■ 52.1+/-0.4 32.3+/-1.2 к

"СЕ" ЫК мм 28.8+/-0.9 21,5+/-1,5 ■к

index ЛП отн. /ед. • 0,83+/-0»001 0,84+/-0,003 к

Votk МК мм/с 293.1+/-32,4 278. 3+/-14,0

Узак МК ыы/с 169. 9+/-34.4 466,4+/-28,2

Узак/Уотк отн. /ед. 0,6+/-0,05 1.7+/-0,07

"ЕТ" Ш с 0,44+/-0,01 0.32+/-0.01'

КЦО лж ыл 221. 4+/-17.9 .186.3+/-7.7 ■к

КСО лж мл 99. 9+/-7.9 86. 6+/-7. 7

ФИ лж % 52.2+/-3.7 53. 0+/-2.2

FS лж % 27,8+/-1,6 27.1+/-1.5

Примечания: * -достоверность различия показателя до и после коррекции

12,б+/-0,9мы. рт.ст. Гйрепад давления dpMK на митральном клапане составлял до операции-3,3+/-0,8 мм. рт. ст ,а после операции увеличивался незначительно . Для определения наиболее значимых показателей, характеризующих эффективность лечения митральной недостаточности мы сформулировали механизм нормализации гемодинамики у этой группы больных. Соотношение скорости закрытия к скорости открытия ПСМК ассоциировано с наличием и объемом регурги-тации ,а после коррекции изменяется и стремится к нормальным значениям. До операции скорость открытия передней створки митрального клапана зависит от линейного размера левого предсердия (г—0.919 р<0,001). Чем больше величина предсердия ,тем выше Votk, Переполнение кровью ЛП во время систолы желудочков из-за регургитации приводит к тому, что во время ранней диастолы в полость ЛК поступает больший объем крови и скорость открытия клапана повышается. Индекс сокращения ЛП достоверно увеличивается после операции. Прослеживается отрицательная корреляционная связь, между показателями насосной функции сердца и индексом сокращения ЛП (г—0,870 р<0,001).0бщяя экскурсия клапана после операции ассоциирована с RCP ЛЖ таким образом, что при уменьшении СЕ снижается объемная перегрузка ЛЖ (г-0.708 р<0. 005). Кроме того, размер ЛП зависит напрямую от амплитуды общей экскурсии клапана СЕ(г-0,830 р<0,001). Таким образом, после устранения порока данный показатель может отражать адекватность оперативного лечения. Размер ЛП и скорость EF зависимы между собой и характеризу.---ют морфологическое состояние митрального клапана Чем менызе скорость EF,тем больше размер Ж Итак .адекватная аннулоплаети-ка характеризуется : -снижением скорости EF ПСМК не ниже 30 мм/сек. ; -снижением амплитуды СЕ и увеличением соотношения Узак/Уотк при значительном возрастании скорости закрытия клапана

; -увеличением индекса сокращения ЛП уменьшением размера ПП ; - снижением объема регургитации

В. Гсшд^згглала и зхсЕ^ор^оьзтряч шлзстей сарда до и послэ гфотеззгроЕшшя «.¿игрального клалааа протааои «3.

В данный раздел включена результаты исследования функции дисковых низкопрофильных протезов у 59 пациентов. Замена митрального клапана протезом у 47 больных выполнена по поводу митрального стеноза и у 12 по поводу тяжелой митральной недостаточности. Для получения максимального количества информации использовалось сечение по длинной оси левого желудочка с получением изображения ЛЖ , ЛП и протеза. Движения диска протеза возникали при минимальном артериальном давлении в 40-50 мм. рт. ст. Форма движения диска .зарегистрированная в ы-режиме ЭхоКГ .зависит от ритма сердечных сокращений. При правильном ритме достаточно произвести измерения по одному комплексу, при нарушениях ритма необходимо анализировать в динамике 10-15 циклов . По данным эхо-кардиограммы производились измерения : -времени открытия протеза^), скорости открытия и закрытия диска(Уотк, Узак), амплитуды движения диска( А), амплитуды движения каркаса протеза( Ак) , скорости диастолического движения залирательного элемента про-теза(еГс1). Во всех случаях скорость' открытия была меньше скорости закрытия залирательного элемента. Средние значенья измеряемых параметров представлены в таблице-3.

Следует отметить,что при восстановлении самостоятельных сокращений' происходит постепенное увеличение амплитуды движения и скорости закрытия диска При увеличении УВ происходило увеличение Узак и наоборот при низком ударном выбросе Узак снижается.

Дисфункция дисковых протезов встретилась нам у 11 больных .причем у 6 пациентов дисфункция явилась показанием к реоперации

ЗШТРАОПЕРАЦК011КЫБ ХАРАКТЕРИСТИКИ СУНКЕВК ДИСКОВОГО

ВКЗКОПРОФЙЛЬНОГО ПРОТЕЗА БШС.

( ггБ З }

Показатели * Размерность Средние значения

Узак ю(/с 7594/-27

Уотк мм/с 445+/-18

Узак/Уотк отн. ед. 1.8+/-0.1

еЪ с 0,30 <-/-0,03

А мл 18.1+/-0.7

Ак мм 6.2+/-1Д

еГ<5 мм/с 26Д+/-0.9

Примечания: (* обозначения в тексте)

Таблица- 4

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИНГРАОПЕРАЦИОННЫЕ НАХОДКИ

Тромбоз левого предсердия -24

Тромбоз правого предсердия -3

Отрыв хорд створок митрального клапана -б

Удлинение хорд створок митрального клапана -7

Вегетации на створках клапана -4

Гй.рааортальный абсцесс -2

Парапротезная фистула -4

Дисгагаезия миокарда левого желудочка -б Расслоение аневризмы восходящего отдела аорты -2

Гипертрофия папиляркых ыыщ -3

Опухоль сердца -1

Итого:

51(29%)

■ - 18 -

, а у 5 нарушения работы протезов наблюдались интраоперациокно и были сьяэаны 6 неустойчивой гемодинамикой. В случае наличия па-рапротёзной фистулы .отчетливо отмечалось .увеличение систолической экскурсии каркаса протеза более 7 км (в среднем 12+/-1,6ш). Это было обусловлено нарушением фиксации каркаса протеза к фиброзному кольцу. Кроме этого, у больных отмечалась перегрузка Л и ЛП, выражающаяся в значительном увеличении их размеров. Тромбоз протеза характеризовался нарушением движения запирательного элемента протеза и снижением показателя Уоик. При мерцательной аритмии появляются дополнительные приоткрытая диска в систолу и призакрытия в диастолу. В случае развития интраопе-рационного инфаркта миокарда после протезирования митрального клапана, наблюдается нарушение глобальной и региональной сократимости миокарда Ж ,что ведет к изменению эхокардиаграммы от протеза.

Нормальное функционирование искусственных клапанов сердца типа ЭМИКС, установленных в позицию митрального клапана, характеризуется амплитудой движения эпирательного элемента -18 мм, движением каркаса -6 мм, при скорости открытия диска - 445 мм/с , а закрытия-750 мм/с. фи этом скорость диастолического движения диска составляет -26 мм/с а соотношение скорости закрытия к открытию протеза -1,8.

Г. Диагностические возможности метода чреспкгеводмой яхокардиоградми.

Недоступные ранее для ультразвукового сканирования такие структуры сердца ,как ушко, правое предсердие и др. .становятся объектом пристального внимания с появлением чресшпцеводных ультразвуковых датчиков. Из 208 больных в 61 наблюдении (29Х) в результате обследования получена важная, не распознанная ранее.

- 19 - .

диагностическая информация( табл. -4). Чаще всего расхождения с до-операционным диагнозом происходили у пациентов с интракардиаль-ным тромбозом. Это связано с тем, что трансторакальное сканирование практически не позволяет лоцировать ушко ЛП и мелкие тромбы • в Ш и Ж .'.-*•"--

В своем исследовании мы обратили внимание на, так называемый, эффект спонтанного эхоконтрастирования потоков крови (СЭПК) в полости левого предсердия у больных со стенозом атриовентрику-лярного клапана . Эффект СЭШ упоминается в работе Daniel V. G., et al., (1988) и заключается в визуализации нелинейного потока крови в полости левого предсердия. Данный аффект можно зарегистрировать, потвидимому, только при ЧпЗХОКГ, так как при трансторакальном сканировании используются ультразвуковые датчики с меньшей степенью разрешения,и кроме того,присутствуют значительные помехи от ребер,подкожно-жирового слоя и легочной ткани. Необходимо сказать, что СЭПК проявляется в том случае, когда имеет место сочетание • нескольких факторов: -нарушение реологических свойств крови, стенозирование митрального отверстия, нарушение функции левого предсердия,выражающееся в изменении индекса сокращения предсердия и налич1ш мерцательной аритмии. Учитывая статистическую ассоциацию признаков - тромба в ЛП и СЭПК (г-0,414 р<0,01).можно говорить о том, что такой феномен как контрастирование потоков крови у больных митральным стенозом является фактором риска тромбообразования-"предтромбозом". В-нескольких случаях при технических трудностях в визуализации ушка левого предсердия у больных с СЭПК,учитывая причины возникновения этого феномена,целенаправленно производилась ревизия полости ушка и обнаруживались в нем тромбы.

ЧпЭХОКГ позволяет визуализировать' тромбы размером от 1,0x1,5

ом в диаметре( рис. 2).фи этом специфичность метода- 98%,а чувствительность-86% . Верификация полученных результатов произведена интраоперационно.

В 3-х случаях был диагностирован тромбоз правого предсердия, причем надо отметить,что тромб в правом предсердии был представлен рыхлыми неплотными структурами и на зхокардиограчме выглядел как эхопозитивное подвижное образование с нечеткими размытыми контурами. В зависимости от зхокардиографических находок возмок-на и дифференциальная диагностика различных интракардиальных объемных образований (табл.5 ).

Таблица-5

Эхокардиографические признаки интракардиальных объемных образований ( п-32 )

Диагноз СЭПК Округлая Округлая Округлая Число

тень тень тень наблюдений

с четкими с нечеткими с четкими

контурами. контурами, контурами,

неподвижная подвикная подвижная

Тромб ушка ЛП + + - - (п - 15)

Тромб ЛП ■ + + - - (п - 9 )

Тромб ПП - ' + - (п - 3 )

Никсона ЛП - + (п - 4 )

2кброэластома - + - - ' (п - 1 )

Примечания: СЭПК - спонтанное эхоконтрастирование потоков крови в полости ЛП, (+) -наличие признака, (-) -отсутствие признака ( п ) - количество наблюдений.

Рпсупоь-2

РАЗЛИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ ТРОМБОЗА ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ УслоЬыыв обозначения: гаеж© ,чгло ва рисунке-! СТРГЛХСИ СГОЗКАПЕЯ тгсяя

.... ~ 22 -

При оценке состояния хордального аппарата и подклапанных' структур мы старались ответить на ряд вопросов , а именно-нет ли удлинения или отрыва хорд ? Нет ли укорочения хорд с деформацией створок по комиссурам? Имеются ли подклапанные сращения? К наконец .состояние папилярных мышц. На все эти вопросы ЧлЗХОКГ дает ответ. В 6 случаях диагностирован отрыв ,а в 7 удлинение хорд створок митрального клапана. При отрыве хорд у ряда пациентов в полости левого.предсердия в систолу визуализировались подвижные, пгсевидные, флаттирурцие зхосигналы размерами не менее 2 мм.

Надо сказать, что в случае отрыва хорд и при наличии вегета-ций на створках клапана операция всегда заканчивалась имплантацией искусственного протеза. У пациентов с удлинением хордально-го аппарата,приводящим ,как правило, к • пролабированию створок митрального клапана в полость левого предсердия, развивается митральная регургитация .Из 7 наблюдений удлинения хорд в 5 случаях выполнена пластическая коррекция порока. Можно предположить, что такой признак как удлинение хорд является показанием к попытке пластической операции на клапане.

Чрезвычайно важным этапом во время операции на открытом сердце является профилактика воздушной эмболии. Однако точно подтвердить качество удаления воздуха современными методами достаточно трудно,'ЧпЭХОКГ позволяет визуализировать микропузырьки воздуха в полостях сердца в виде мелких подвижных эхонегативных сигналов. Визуализация микропузырьков воздуха основана на отраже-нгап.удьтразвуковых; волш от: границы; сред: воздухгжидкость, так. как-. юО-ккеь является: хорошим; проводником; ультразвуковой, энергии;д. воздух: почти- полностью-, отражает? ультразвуковые- волны: ('рис;. 3). Во всех: 208) случаях., в конце; Ж. в: полостях: сердца, визуализировался: воздух'в виде;мелких'подвижных; эхонегативных- сигналов;, который'

-23 -

удалялся под контролем ультразвукового изображения.

Результаты исследований позволили нам сделать предположение, что не всегда удается полностью удалить весь воздух. Экспериментально установлено,что размеры остаточных микропузырьков не превышают 0,1 мм в диаметре, так как более крупные газовые зм-болы удаляются быстро.

В заключении необходимо сказать,что чреспишеводная эхокарди-ография является новым неинвазивным методом диагностики и мониторинга состояния сердца во время операций. К достоинствам метода можно отнести относительную простоту исследования,высокое качество получаемой информации, возможность непосредственно во время операции наблюдать за работой сердца. Дополнительная диагностическая информация,получаемая непосредственно во время операции, помогает хирургу и анестезиологу ориентироваться в тактике лечебного процесса Используя чреспищеводнуга эхокардиографию, можно оценить изменения в клапанном аппарате ' после пластических' операций и сделать заключение об адекватности проведенного one- . ративного лечения. 1&тод позволяет непосредственно во время операции визуализировать искусственные клапаны сердца и контролировать удаление воздуха из камер сердца вывода

1. Комплексная инвазивная и неинвазивная оценка операций на сердце, включающая чреспищеводную зхокардиографию.определения давления в полостях сердца и объемного кровотока в аорте,- позво~-ляет достоверно оценивать результаты лечения у больных с клапанной патологией сердца

2. Данные чреспищеводной зхокардиографии показывают ,что пластические клапаносберегавщке операции и протезирование клапанов приводят к изменениям-в эхоморфометриии полостей сердца и норма-

- 24 -

Ливадии кровобращения в целом.

3. Интраоперационными признаками эффективной коррекции митрального стеноза после открытой митральной комиесуротомин яеляются увеличение трансьщтрального кровотока, увеличение скорости раннего диастолического прикрытия передней створки митрального клапана, увеличение общей экскурии передней створки, уменьшение индекса сокращения левого предсердия, снижение диастолического перепада давлений и регургитацня крови на клапане не более 2Х .

4. Эхокардиографическими признаками адекватной коррекции игральной недостаточности после акнулопластики на опорном кольце служат : . - снижение скорости диастолического прикрытия передней створки игрального клапана до 32 мм/с; снижение общей экскурсии створки до 21,5 мм; сокращение конечного диастолического и систолического объемов левого желудочка ,а также регургитацня крови до 2% от ударного выброса

5. Критериями нормальной функции искусственного клапана ЗШКС, установленного в митральную позицию,являются: -средний диастоди-ческий перепад давления между левым предсердием и желудочком не более 3 мм. рт. ст.; амплитуда движения запирательного элемента -18,0 мм; амлитуда систолического движения каркаса 6,1 мм; скот рость открытия диска 445 мм/с; закрытия диска протеза 750 мм/с; скорость диастолического движения диска 26,1 мм/с.

6. Спонтанное эхоконтрастирование потоков крови в полости левого предсердия является признаком,характерным для митрального стеноза .осложненного тромбозом левого предсердия.

ПРАКТпЧЕС5ШЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Чреспищеводная эхокардиография позволяет объективизировать мероприятия по удалению остаточного воздуха из полостей сердца. Отсутствие эхосигналов от пузырьков воздуха на экране монитора

является показателем качества профилактики воздушной эмболии после операций на сердце.

2. Разработаны критерии диагностики мелких тромбов ушка и полости левого предсердия .позволяющие в 98Х случаев установить локализацию тромба. У больных митральным стенозом при наличии в полости левого предсердия спонтанного зхоконтрастирования потоков крови необходимо производить ревизию ушка левого предсердия с целью профилактики тромбоэмболии.

3. Выработаны диагностические критерии адекватного хирургического лечения больных митральным стенозом и недостаточностью .позволяющие еще до отключения аппарата искусственного кровообращения оценить эффект операции.

4. Определены интраоперационныэ критерии нормального функционирования дисковых низкопрофильных протезоз ЗМИКС .установленных в позицию митрального клапана

ПУБЛ-аЦШ ПЭ %:ССЕРТ№?!. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

1. "Применение интраоперационной ЧпЭХОКГ у больных кардиохирурги-ческого профиля", тезисы доклада. Сб. трудов. 1-й-съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва . 22-25 октября 1591. 5-6. ( соавторы: В А. Сандриков ,С. Л.Дземеш-кевич В.А. Иванов).

2. "Кнграоперационная чреспищеводная эхокардиография в диагностике тромбоза левого предсердия у больных с пороками митрального-калапана". Грудная хирургия. 1992, N7-8. стр. 32-34. (соавторы: Б. А. Константинов , С. Л. Дзеыешкевич . Е А. Сандриков ).

3. "Интраоперационнач оценка работы дисковых низкопрофильных протезов ЭМИКС по данным чреспицеводной эхокардиографии." Тезисы доклада Сб. тезизов. 2-й симпозиум: Нэвыэ методы функциональной

-26-

диагностнки. ,1Ьсква ,22-23 октября 1092. ,50

4- "Диагностика тромбоза левого предсердия по данным чреспидювод-

ной эхокардиографии" Там же. стр.52

5. "Интраоперадионная диагностика воздушной эмболии по данным чреспищэводной эхокардиографии." Там ке , стр. 138 ( соавторы: В. А. Сандриков .С. Л Дземешкевич ).

Зак- 14у> т«р. й'о тмк