Динамика нарушений ритма и электрофизиологических показателей сердца при бронхилитической терапии у больных хронической обструктивной болезнью легких

Гурижева, Мадина Валериановна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Динамика нарушений ритма и электрофизиологических показателей сердца при бронхилитической терапии у больных хронической обструктивной болезнью легких

ДИССЕРТАЦИЯ

Динамика нарушений ритма и электрофизиологических показателей сердца при бронхилитической терапии у больных хронической обструктивной болезнью легких - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Гурижева, Мадина Валериановна Ростов-на-Дону 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Динамика нарушений ритма и электрофизиологических показателей сердца при бронхилитической терапии у больных хронической обструктивной болезнью легких

На правах рукописи

ГУРИЖЕВА МАДИНА ВАЛЕРИАНОВНА

ДИНАМИКА НАРУШЕНИЙ РИТМА И ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ

ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЕРДЦА ПРИ БРОНХОЛИТИЧЕСКОИ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗИЫО ЛЕГКИХ

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 ИЮН 2003

Ростов-на-Дону 2009

003473890

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кабардино- Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Шугушев Хасан Хаталович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Люсов Виктор Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Эльгаров Анатолий Адальбиевич

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский

клинический институт им М.Ф. Владимирского

Защита состоится ^ ^_ 2009 г. в —'^^часов на

заседании диссертационного совета Д 208.082.03 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

с диссертациеи можно ознакомиться в оиолиотеке I иу нии жостовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « С^Г» 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Хаишева Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования: Нарушения ритма сердца (НРС) являются одной из актуальных проблем современной кардиологии. Наряду с органическими заболеваниями сердца, существенная роль в возникновении аритмий принадлежат многим экстракардиальным факторам. В частности, хронической гипоксии и гипер-капнии у пациентов хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Распространенность ХОБЛ в мире у людей старше 40 лет составляет более 10%. Этой патологией страдают 11,8% мужчин и 8,5% женщин (Buist А. et al., 2007). По данным международных экспертов ХОБЛ к 2020 году будет занимать пятое место по заболеваемости и третье место в структуре смертности среди всех болезней (Чучалин А.Г. с соавт., 2008). Крупные исследования продемонстрировали, что ведущей причиной летальности у больных ХОБЛ являются сердечно-сосудистые осложнения (Hansell А. et al., 2003; Camilli А. et al., 1991; Janssens J. et al., 2001; Rutten F. et al., 2005). По данным ряда исследований у пациентов ХОБЛ риск сердечно-сосудистой смерти повышен в 2-3 раза и составляет около 50% (Jousilati Р. et al., 1996; Engstrom G. et al., 2001; Rosengren A. et al., 1998; Huiart L. et al., 2005).

В то же время применение бронхолитической терапии, которая является одним из основных направлений в лечении больных ХОБЛ, может влиять на течение и исход НРС по-разному. Она, улучшая общее состояние больных, может способствовать уменьшению НРС, с другой стороны, меняя вегетативную регуляцию сердца, может способствовать появлению НРС и усугубить их течение.

Современные неинвазивные методы исследования, такие как суточное монито-рирование ЭКГ, ЭКГ высокого разрешения с выявлением поздних потенциалов предсердий и желудочков, спектрально-временное картирование зубца Р и комплекса QRS, анализ вариабельности ритма сердца, расширили возможности диагностики электрической стабильности сердца, позволяют оценить состояние вегетативной нервной системы, а также влияние различных препаратов на электрофизиологические процессы сердца.

В литературе преимущественно представлены работы, посвященные изучению влияния бронхолитической терапии на показатели вариабельности ритма сердца у больных ХОБЛ, результаты которых во многом противоречивы.

Несмотря на то, что бронходилататоры являются препаратами выбора у больных данной категории, отсутствуют критерии безопасности их применения при наличии НРС. К тому же, влияние таких бронходилататоров, как теотард (метилксан-тин) и серетид (комбинированный препарат, состоящий из ß2- агониста длительного действия - салметерола и иГКС - флутиказона пропионата) на электрофизиологические показатели миокарда предсердий и желудочков, их эктопическую активность практически не изучены. Поэтому исследование влияния бронхолитической терапии на показатели электрической стабильности миокарда и нарушения ритма сердца

является актуальной задачей клинической кардиологии, так как это позволит провести дифференциальную терапию больных ХОБЛ как с аритмиями сердца, так и без них. Все вышеизложенное и послужило предпосылкой к настоящему исследованию.

Цель исследования: изучить влияние бронходилататоров на структуру нарушений ритма сердца и показатели электрической нестабильности миокарда у больных ХОБЛ.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние бронходилататоров на качественный и количественный состав нарушений ритма сердца у больных ХОБЛ.

2. Исследовать динамику временных и частотных показателей вариабельности ритма сердца у больных ХОБЛ под действием бронходилататоров.

3. Проанализировать влияние бронходилататоров на показатели ЭКГ ВР пред-сердного и желудочкового комплексов у больных ХОБЛ.

4. Изучить влияние бронходилататоров на показатели спектрально-временных карт у больных ХОБЛ.

5. Провести корреляционный анализ показателей электрической стабильности миокарда с нарушениями ритма сердца у больных ХОБЛ.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале у больных ХОБЛ с использованием комплекса современных неинвазивных методов исследования в динамике (исходно и на фоне бронхолитической терапии) изучены показатели, отражающие электрофизиологическое состояние сердца, у больных ХОБЛ. Проведена сравнительная оценка структуры нарушений ритма сердца и показателей электрической нестабильности миокарда у больных ХОБЛ на фоне применения различных бронходилататоров: теотарда и серетида. Показана высокая информативность спектрально-временного картирования предсердного и желудочкового комплексов, анализа вариабельности ритма сердца в отношении оценки риска возникновения наджелудочковых и желудочковых аритмий у больных ХОБЛ на фоне лечения тео-тардом и серетидом.

Практическая значимость. Полученные в настоящей работе результаты существенно расширяют представление о влиянии бронходилататоров на нарушения ритма сердца, показатели ЭКГ высокого разрешения предсердного и желудочкового комплексов, спектрально-временного картирования предсердного и желудочкового комплексов, вариабельности ритма сердца. Отмечено более выраженное положительное влияние серетида, приводящее к уменьшению частоты наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца. Обоснован дифференцированный подход к назначению бронхолитических средств у больных с различной степенью тяжести ХОБЛ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Бронхолитическая терапия приводила к снижению количества больных с наджелудочковыми и желудочковыми нарушениями ритма сердца, при этом у пациентов с тяжелой степенью ХОБЛ на фоне терапии теотардом происходило увеличение среднесуточного количества наджелудочковых и желудочковых аритмий. В связи с этим, у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ, имеющих нарушения ритма сердца, более целесообразным для бронхолитической терапии является применение серетида.

2. Теотард и ссрстид оказывали положительное влияние на показатели ЭКГ ВР предсердного и желудочковог о комплексов. При этом происходило снижение частоты обнаружения поздних потенциалов предсердий и желудочков. На фоне лечения тсотардом, в отличие от серетида, наблюдалось усиление мощности низкочастотных колебаний спектра, которое выражалось в увеличении показателя 1 Л:/НГ и отражало повышение активности симпатического звена вегетативной нервной системы.

3. Для оценки риска возникновения иаджелудочковых и желудочковых аритмий у больных ХОБЛ наиболее предпочтительно использование соответственно спектрально-временного картирования предсердного и желудочкового комплексов. Наличие среднечастотных и высокочастотных локальных пиков на спектрально-временных картах предсердного комплекса можно считать маркером высокого риска иаджелудочковых нарушений ритма. Маркером, связанным с высокой эктопической активностью желудочков, является наличие локальных пиков различных частот, расположенных в начале желудочкового комплекса.

Апробация диссертационной работы состоялась на научной конференции сотрудников кафедр госпитальной терапии, факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней Кабардино-Балкарского государственного университета и сотрудников терапевтических отделений городской клинической больницы №1 г. Нальчика.

Основные положения диссертации доложены на Международной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Инновации в современной медицине» (Пальчик, 2008).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 - в рекомендованном ВАК журнале.

Внедрение в практику.

Результаты исследований внедрены в практику кардиологического и пульмонологического отделений городской клинической больницы N«1 г. Нальчика. Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах и состоит из введения, обзора литературы, глав полученных результатов с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 129 отечественных и 152 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 19 рисунками и 4 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В обследование были включены 179 человек. Основную группу составили 144 больных с хроническим обструктивным бронхитом в стадии обострения, которые находились в пульмонологическом отделении городской клинической больницы №1 г. Нальчика. Из них 54 женщины и 90 мужчин. Средний возраст больных составил 47,1±1,5 года. В контрольную группу вошли 35 практически здоровых человек без заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой системы (23 мужчин.и 12 женщин, средний возраст которых составил 42,4+ 2,8 лет).

Всем пациентам было проведено клиническое обследование, включающее оценку жалоб, анамнеза, данных объективного состояния, лабораторно-инструментальные исследования. Диагноз ХОБЛ был выставлен в соответствии с Федеральной программой, подготовленной Всероссийским научным обществом пульмонологов и рекомендациями Европейского респираторного общества, американского торакального общества. Тяжесть течения ХОБЛ оценивалась по ОФВ| по рекомендациям Европейского респираторного общества, в соответствии с этим больные ХОБЛ были разделены на две подгруппы: у 97 (67,4%) больных была средняя степень тяжести ХОБЛ, у 47 (32,6%) - тяжелая степень тяжести ХОБЛ.

Критерием исключения из группы обследуемых были наличие артериальной гипертонии, хронической сердечной недостаточности, хронической формы мерцательной аритмии, ИБС, блокады ветвей пучка Гиса, пороков сердца, сахарного диабета, тиреотоксикоза. Больные не получали антиаритмические препараты, сердечные гли-козиды.

Методом случайной выборки больные ХОБЛ были разделены на две группы. Помимо антибактериальной и муколитической терапии больные первой группы (83 пациента) в качестве бронхолитика получали теотард («Теотард» фирмы «KRKA», Словения) в суточной дозе 700 мг, больным второй группы (61 пациент) был назначен серетид («Серетид», фирмы GlaxoSmithKline Pharmaceuticals, Польша) в виде дозированного аэрозоля для ингаляций 25/125 мкг/доза по 2 дозы 2 раза в сутки.

Помимо общеклинических исследований всем больным выполнены спирометрия и комплексное электрокардиографическое обследование. Спирометрия, анализ временных и частотных показателей вариабельности ритма сердца и 24-чассвое мо-ниторирование ЭКГ у больных ХОБЛ проводились в течение первых двух дней после поступления и на 14 сутки пребывания в стационаре.

Суточное мониторирование ЭКГ проводилось с помощью носимых мониторов «Кардиотехника - 4000» (Санкт-Петербург, Россия). Регистрация ЭКГ высокого разрешения с временным и спектрально — временным анализом предсердно-го и желудочкового комплекса производилась с помощью компьютерного кардиографа «KARDi» (Зеленоград, Россия). Критерием обнаружения ППП считали наличие по крайней мере двух из перечисленных параметров: FiP более 129 мс, Under5 более 33 мс, RMS20 менее 1,8 мкВ. Критерием обнаружения ППЖ считали наличие как минимум двух измененных показателей: QRSf более 110 мс, LAS40 более 38 мс, RMS40 менее 20 мкВ.

При анализе спектрально-временных карт зубца Р весь анализируемый частотный диапазон был разделен на три части: до 30 Гц, 30-59 Гц и более 60 Гц. Временной диапазон был также разделен на три части: от 0 до 30 мс, от31 до 60 мс и более 60 мс. При анализе спектрально-временных карт комплекса QRS весь анализируемый диапазон был разделен на три части: до 40 Гц, 41-90 Гц и белее 90 Гц. Временной диапазон был также разделен на три части: от 0 до 35 мс, от 36 до 75 мс и более 75 мс. Кроме того, были проанализированы амплитуды спектральных максимумов: выделены два уровня амплитудных характеристик: низкоамплитудный (до 20 мкВ для зубца Р и до 40 мкВ для комплекса QRS) и высокоамплитудный.

Анализ параметров вариабельности ритма сердца (ВРС) осуществлялся в течение десятиминутной записи ЭКГ. Оценивались следующие показатели: SDNN — стандартное отклонение величин нормальных RR интервалов; RMSSD - квадратный корень из среднего квадратов разностей величин последовательных пар RR интерва-

лов; pNN50% - процент последовательных интервалов RR, отличающихся более чем на 50 мс; TP - общая мощность спектра (0-0,40 Гц); VLF - спектральная мощность очень низких частот (0,003-0,04 Гц); LF - спектральная мощность низких частот (0,04-0,15 Гц); HF - спектральная мощность высоких частот (0,15-0,4 Гц); LF/HF -отношение низкочастотной к высокочастотной составляющей; LFnu мощность в диапазоне низких частот, выраженная в нормализованных единицах (LF/TP-VLFX100); HFnu мощность в диапазоне высоких частот, выраженная в нормализованных единицах (HF/TP-VLFX100).

Для анализа и оценки полученных данных применялись стандартные методы описательной статистики: вычисление средних значений и их стандартных ошибок (М±ш). Достоверность различий средних значений между группами определялась с помощью непарного теста Стыодента, внутри группы - с помощью парного теста Стьюдента. Достоверность различий в частоте выявления неблагоприятных клинических признаков в группах обследованных оценивалась с помощью критерия '/J Пирсона. Для оценки взаимосвязи количественных показателей был выполнен корреляционный анализ. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы Statistica 6,0 фирмы StatSoft.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние бронходилататоров на аритмии сердца у больных ХОБЛ

Больные с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ по сравнению с пациентами, имеющими среднюю степень тяжести ХОБЛ, и контрольной группой характеризовались более высокими значениями средней, максимальной и минимальной ЧСС как в дневное, так и в ночное время. На фоне терапии теотардом у больных со средней степенью тяжести ХОБЛ отмечено недостоверное уменьшение, а у больных с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ - увеличение ЧСС. У больных обеих групп терапия серетидом сопровождалась недостоверным урежением ЧСС в дневные и ночные часы.

При проведении 24-часового мониторирования ЭКГ у пациентов ХОБЛ обнаружен весь спектр нарушений ритма сердца от синусовой тахикардии до желудочковых аритмий высоких градаций. Больные с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ по сравнению с пациентами, имеющими среднюю степень тяжести ХОБЛ, и контрольной группой характеризовались более высокими значениями средней, максимальной и минимальной ЧСС как в дневное, так и в ночное время. На фоне терапии теотардом у больных со средней степенью тяжести ХОБЛ отмечено недостоверное уменьшение, а у больных с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ - увеличение ЧСС. У больных обеих групп терапия серетидом сопровождалась недостоверным урежением ЧСС в дневные и ночные часы.

У пациентов ХОБЛ отмечена более высокая частота обнаружения наджелудоч-ковых нарушений ритма сердца. Наджелудочковые аритмии зарегистрированы у 84 (58,3%) больных ХОБЛ, желудочковые экстрасистолы - у 43 (29,9%) пациентов ХОБЛ, из них у 5 (3,47%) зарегистрированы желудочковые аритмии высоких градаций. При этом частота обнаружения нарушений ритма сердца на стандартной ЭКГ была невысокой. При повторном обследовании на фоне приема бронходилататоров количество больных с наджелудочковыми аритмиями существенно снизилось - до 52 (36,1%). На фоне приема теотарда они обнаружены у 25 (30,1%) пациентов, сере-

тида-у 27 (44,3%). Количество пациентов с желудочковыми экстрасистолами также уменьшилось - до 26 (18,1%). При этом в группе получавших теотард их число составило 15 (18,1%), а в группе принимавших серетид- И (18,0%) больных. С нарастанием степени тяжести ХОБЛ происходило увеличение как числа пациентов с над-желудочковыми и желудочковыми аритмиями, так и среднего количества нарушений ритма сердца. При этом у пациентов с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ частота обнаружения наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца также была существенно выше.

Таблица 1

Динамика среднего количества нарушений ритма сердца по данным

24-часового мониторирования ЭКГ на фоне терапии теотардом _у больных с различной степенью тяжести ХОБЛ (М±т)_

Показатели Контрольная группа (п=35) Средняя степень тяжести (л=59) Тяжелая степень тяжести (п=24)

До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения

Одиночная надже-лудочковая экстра-систолия, э/с в сут 27,96±2,32 182,78±4332л 100,90±20,16*Л 657,50±263,64Л< 1094,161313,71'

Парная наджелудоч-ковая экстрасисто-лия, э/с в сут 1,8±0,60 16,87+2,91л 14,66±1,23л 61,00+12,37л+ 131,50+19,84*Л

Групповая наджелу-дочковая экстрасис-толия, э/с в сут 0 4,00+0,91л 3,25+0,12л 9,00л 13,00

Наджелудочковая тахикардия, т/сут 1,00 2,00л 0 3,25±ОД7л+ 0

Одиночная желудочковая экстрасис-толия, э/с в сут 18,29±3,54 409,67±195,43л 176,00*л 649,50+228,97л* 914,25±353,75л

Парная желудочковая экстрасистолия, э/с в сут 0 0 0 2,00л 0

Примечание: * - р<0,05 по отношению к соответствующему показателю до лечения, л - р<0,05 по отношению к контрольной группе, + - р<0,05 по отношению к группе больных со средней степенью тяжести

Как видно из таблицы 1, на фоне лечения теотардом в группе больных со средней степенью тяжести ХОБЛ отмечается достоверное снижение среднего количества одиночных НЖЭ, а также некоторое уменьшение числа парных и групповых НЖЭ. У пациентов с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ терапия теотардом сопровождалась достоверным увеличением количества одиночных и парных наджелудочковых экстрасистол, а также повышение числа групповых НЖЭ.

На фоне терапии серетидом в группе больных со средней степенью тяжести ХОБЛ отмечается уменьшение среднего количества всех наджелудочковых аритмий, при этом зарегистрировано достоверное уменьшение среднего количества одиночных и групповых наджелудочковых экстрасистол. У пациентов с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ, на фоне лечения серетидом происходило некоторое увеличение

среднего количества одиночных наджелудочковых экстрасистол, а количество парных, групповых НЖЭ и 11ЖТ практически не менялось (таблица 2).

Таблица 2

Динамика среднего количества нарушений ритма сердца по данным

24-часового мониторирования ЭКГ на фоне терапии серетидом _у больных с различной степенью тяжести ХОБЛ (М±ш)_

Показатели Контрольная группа (п=35) Средняя степень тяжести (п=38) Тяжелая степень тяжести (п=23)

До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения

Одиночная надже-лудочковая экстрасистолия, э/с в суг 27,96±2,32 81,75±5,52А 44,35±4,72*Л 414,60+169,25^ 552,20±220,52*Л

Парная наджелу-дочковая экстрасистолия, а/с в суг 1,80±0,60 4,50±и0л+ 2,00*л 12,50±2,05Л 12,50+2,50л

Групповая надже-лудочковая экстрасистолия, э/с в сут 0 6,00+0,45л 4,01±0,82л 7,40±1,59л 7,40±1,10л

Наджелудочковая тахикардия, т/суг 1,00 2,00 1,00 3,25±0,53л 3,25±0,40*л

Одиночная желудочковая экстрасистолия, э/с в суг 18,29±3,54 572,10±211,42 216,00±92,27*л 971 г36±359,31 *л 1256,42+400,48л

Парная желудочковая экстрасистолия, э/с в сут 0 0 0 2,00±0,48л 0

Примечание: * - р<0,05 по отношению к соответствующему показателю до лечения, л - р<0,05 по отношению к контрольной группе, * - р<0,05 по отношению к группе больных со средней степенью тяжести

При повторном обследовании на фоне приема бронходилататоров желудочковая экстрасистолия обнаружена только у 26 пациентов (18,1%) - у 15 больных (18,0%), получавших теотард, и у 11 больных (18,1%), получавших серетид. При этом, у пациентов с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ, получавших серетид, частота обнаружения желудочковой экстрасистолии снизилась почти вдвое - с 56,5% до 30,4% (Р<0,01).

Лечение теотардом у пациентов со средней степенью тяжести ХОБЛ сопровождалось уменьшением среднего количества одиночных желудочковых экстрасистол с 409,67±195,43 до 176,00±98,8, а у больных с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ - их увеличение с 649,50±228,97 до 914,25+353,75 (таблица 1). В группе больных со средней степенью тяжести ХОБЛ на фоне терапии серетидом отмечается снижение среднего количества одиночных желудочковых экстрасистол с 572,10+211,42 до 216,00±92,27, а у пациентов с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ отмечено их недостоверное увеличение с 971,36±359,31 до 1256,42±400,48 (таблица 2).

Таким образом, больные ХОБЛ характеризуются более высокой частотой над-желудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца и их среднесуточного количества по сравнению с контрольной группой. Количество наджелудочковых и желудочковых аритмий достоверно связано со степенью бронхиальной обструкции. Бронхолитическая терапия больных ХОБЛ сопровождается снижением частоты наджелудочковых и желудочковых аритмии и в большей степени под действием серетида.

Влияние бронходилататоров на показатели ЭКГ высокого разрешения у больных ХОБЛ

При анализе показателей ЭКГ высокого разрешения предсердного комплекса у больных ХОБЛ отмечены выраженные нарушения процессов деполяризации: длительность Р1Р, длительность низкоамплитудных сигналов ипс!ег5 были выше, а квадрат последних 20 мс фильтрованного зубца Р ЯМ820 - ниже по сравнению с контрольной группой. ППП обнаружены у 10 (6,94%) больных ХОБЛ. Длительность Р1Р и \Jnder5 зависела от степени тяжести ХОБЛ: более высокие показатели Р1Р и 1Лк1ег5 отмечены у больных с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ.

В группе больных со средней степенью тяжести ХОБЛ, принимавших теотард, отмечено недостоверное уменьшение продолжительности 1мР и Шс1ег5. У пациентов с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ терапия теотардом сопровождалась достоверным увеличением длительности Р1Р, а изменения Шс1ег5 и КМ820 носили недостоверный характер. Лечение серетидом сопровождалось улучшением вышеназванных показателей ЭКГ высокого разрешения в обеих группах, но значимая динамика наблюдалась у больных со средней степенью тяжести ХОБЛ. На фоне бронхолитической терапии отмечено снижение частоты обнаружения поздиих потенциалов предсердий

- они зарегистрированы только у 5 больных: у 3 (3,6%) больных, получавших теотард, и у 2 (3,3%) больных, получавших серетид.

Неблагоприятные изменения показателей ЭКГ ВР предсердного комплекса у больных ХОБЛ, вероятно, связаны с замедлением деполяризации в миокарде предсердий, а также изменением активности отделов вегетативной нервной системы, что проявлялось увеличением длительности фильтрованного зубца Р Б1Р и длительности низкоамплитудных сигналов Шс1ег5, появлением различных наджелудочковых аритмий.

Поздние потенциалы предсердий на фоне бронхолитической терапии зарегистрированы у 5 больных ХОБЛ: в группе теотарда со средней степенью тяжести ХОБЛ

- у 1 больного, с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ - у 2 больных. В группе серетида со средней степенью тяжести ХОБЛ ППП на фоне терапии не были обнаружены, у больных с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ, получавших серетид, частота обнаружения ППП не менялась (2 больных).

У пациентов со средней степенью тяжести ХОБЛ, принимавших теотард, отмечено недостоверное уменьшение продолжительности Р1Р и Шс1ег5. В группе больных с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ терапия теотардом сопровождалась значимым увеличением длительности Р1Р, однако изменения Шс1ег5 и ЯМ820 имели недостоверный характер (таблица 3). Терапия серетидом сопровождалась уменьшением вышеназванных показателей ЭКГ высокого разрешения в обеих группах, но существенное улучшение наблюдалось у больных со средней степенью тяжести

ХОБЛ: уменьшение ИР с 106,50+9,57 до 95,40±7,60 мс, Under5 - с 35,94±3,37 до 30,12+3,27 мс и увеличение ЯМ820 с 3,38±0,40 до 4,02±0,76 мкВ (таблица 4).

Таблица 3

Динамика показателей ЭКГ ВР предсердного комплекса на фоне терапии теотардом _у больных с различной степенью тяжести ХОБЛ (М±ш)_

Параметры ЭКГВР Контрольная группа (п=35) Средняя степень тяжести (п=59) Тяжелая степень тяжести (п=24)

До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения

мс 103,57±2,36 104,86±3,66 102,81±3,94 110,45±3,84Л+ 118,00±4,87Л+*

1_Мег5 мкВ, мс 12,74±1,52 38,26±4,82А 36,08±3,18Л 43,90±7,54л+ 46,41 ±2,51л+

шэго мс, мкВ 4,78±0,58 3,12±0,30л 3,31±0,31л 2,92±0,39А 2,17±0,45л*

ППП, п (%) 0 3 (5,08%) 1 (1,69%) 4 (16,67%) 2 (8,33%)

Таблица 4

Динамика показателей ЭКГ ВР предсердного комплекса на фоне терапии серетидом _больных с различной степенью тяжести ХОБЛ (М±т)_

Параметры ЭКГВР Контрольная группа (п=35) Средняя степень тяжести (п=38) Тяжелая степень тяжести (п=23)

До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения

Р1Р, мс 103,57±2,36 106,50+9,57 95,40±7,60* 111,30±4,14Л 107,19+5,08+

1Мег5 мкВ, мс 12,74±1,52 35,94±3,37Л 30,12±3,27Л 41,40±4,38л 39,90±4,55Л+

1Ш820 мс, мкВ 4,78±0,58 3,38+0,40 4,02±0,76л 2,87±0,61л 3,01±0,67л

ППП, п (%) 0 1 (2,63%) 0 2 (8,70%) 2 (8,70%)

У больных ХОБЛ длительность фильтрованного комплекса (ЗИЗ и низкоамплитудных сигналов ЬА840 была выше, а квадрат амплитуды последних 40 мс 1Ш540 был ниже по сравнению с контрольной группой. Кроме того, имелась взаимосвязь данных показателей со степенью бронхиальной обструкции - у пациентов с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ эти изменения были максимально выражены. ППЖ были обнаружены у 9 (6,3%) больных ХОБЛ и у 1 (2,9%) лица контрольной группы.

В группе пациентов со средней степенью тяжести ХОБЛ терапия теотардом сопровождалась снижением продолжительности QRSf и LAS40, а у больных с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ отмечалось увеличение этих показателей (рисунок 1). У пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести ХОБЛ на фоне терапии серети-дом отмечена тенденция к улучшению показателей ЭКГ высокого разрешения желудочкового комплекса, но достоверное уменьшение продолжительности QRSf было отмечено только у пациентов со средней степенью тяжести ХОБЛ (рисунок 2). Бронхолитическая терапия сопровождалась снижением частоты обнаружения ППЖ: они были обнаружены только у 2 больных с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ, получавших теотард.

Рисунок 1

Динамика показателей ЭКГ высокого разрешения желудочкового комплекса на фоне терапии теотардом у больных с различной степенью тяжести ХОБЛ (М±ш)

120 -100 ■ 80

контрольная

группа средняястелекь ' - . _

птжестм до средкяястепень лечения тяжести на фне тяжелая степень лечения до лечения

LAStO.MC !> FWSiO. мкВ ■ QR3. MC

тяжелая степень нафэне лечения

Примечание: -к - р<0,05 по отношению к соответствующему показателю до лечения, Д - р<0,05 по отношению к контрольной группе, О - р<0,05 по отношению к группе больных со средней степенью тяжести

Таким образом, в целом прием бронходилататоров сопровождается улучшением процессов деполяризации желудочков, что проявляется улучшением показателей ЭКГ ВР желудочкового комплекса и достоверным снижением частоты регистрации ППЖ на 77,8%: ППЖ бь!ли обнаружены у 9 больных ХОБЛ и у 1 лица контрольной группы. |

На фоне бронхолит^ческой терапии наблюдалось снижение обнаружения ППЖ в целом. При повторном исследовании на фоне терапии теотардом ППЖ были обнаружены у 2 больных с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ.

У пациентов со средней степенью тяжести ХОБЛ терапия теотардом сопровождалась снижением продолжительности (ДОБГ и ЬА840, а у больных с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ отмечалось увеличение этих показателей.

Рисунок 2

Динамика показателей ЭКГ высокого разрешения желудочкового комплекса на фоне терапии серетидом у больных с различной степенью тяжести ХОБЛ (М±ш)

100 -80

40 у

]

0 г -

LAS40.MC

кмао, мкВ

контрольная -—.

группа средняя степень

тяжестадо средняястепень лечения тяжеста на фме тяжелая степень лечения до лечения

тяжелая степень на ф!не лечения

Примечание: -Аг- р<0,05 по отношению к соответствующему показателю до лечения, Д - р<0,05 по отношению к контрольной группе, О - р<0,05 по отношению к группе больных со средней степенью тяжести

В группе больных со средней и тяжелой степенью тяжести ХОБЛ на фоне терапии серетидом отмечена тенденция к улучшению показателей ЭКГ высокого разрешения желудочкового комплекса, но достоверное уменьшение продолжительности С!!^ было отмечено только у пациентов со средней степенью тяжести ХОБЛ.

Таким образом, прием бронходилататоров у больных ХОБЛ в целом сопровождался улучшением процессов деполяризации предсердий и желудочков, что проявлялось благоприятными изменениями показателей ЭКГ высокого разрешения и достоверным снижением частоты обнаружения ППП и ППЖ. При этом у пациентов с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ на фоне терапии теотардом отмечено ухудшение показателей ЭКГ ВР.

Влияние бронходилататоров на показатели спектрально - временного картирования предсердного и желудочкового комплексов у больных ХОБЛ

При спектрально-временном картировании зубца Р и комплекса локальные пики были обнаружены у всех обследованных пациентов. При этом наибольшее количество среднечастотных и высокочастотных локальных пиков отмечалось в середине и в конце предсердного комплекса, что отражает увеличение электрической нестабильности миокарда предсердий.

У больных со средней степенью тяжести ХОБЛ, получавших теотард, отмечено уменьшение количества больных с НЧ, СрЧ и ВЧ локальными пиками, а в группе с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ наблюдалось увеличение количества больных с пиками различных частот. Терапия серетидом пациентов как со средней, так и с тя-

желой степенью тяжести ХОБЛ сопровождалась уменьшением количества больных с НЧ, СрЧ и ВЧ локальными пиками.

Как видно из таблицы 5, на СВК предсердного комплекса при лечении теотар-дом больных со средней степенью тяжести ХОБЛ происходило снижение общего количества локальных пиков преимущественно за счет низкочастотных и среднечас-тотных пиков, расположенных в начале и в середине предсердного комплекса. Терапия теотардом больных с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ сопровождалась повышением количества локальных пиков всех частот, расположенных преимущественно в середине желудочкового комплекса. На фоне терапии серетидом отмечено снижение общего количества локальных пиков в группах больных как со средней, так и с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ.

Анализ спектрально-временных карт желудочкового комплекса пациентов со средней степенью тяжести ХОБЛ на фоне лечения теотардом показал некоторое снижение общего количества локальных пиков за счет низкочастотных и среднечас-тотных локальных пиков, расположенных в середине желудочкового комплекса. Терапия теотардом больных с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ сопровождалась увеличением количества локальных пиков всех частот, расположенных преимущественно в середине желудочкового комплекса. Лечение серетидом сопровождалось снижением общего количества локальных пиков на спектрально-временных картах желудочкового комплекса больных как со средней, так и с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ (таблица 6).

Бронхолитическая терапия теотардом больных с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ сопровождалась увеличением количества локальных пиков на спектрально-временных картах предсердного и желудочкового комплексов, а при лечении серетидом отмечено снижение общего количества локальных пиков. Поэтому, в качестве бронхолитической терапии у больных с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ и аритмиями сердца более целесообразным является использование серетида.

Влияние бронходнлататоров на вариабельность ритма сердца у больных ХОБЛ

При анализе временных компонентов ВРС у больных с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ обеих групп в отличие от пациентов со средней степенью тяжести ХОБЛ и контрольной группы отмечались достоверно более низкие значения БИИМ, ЯМвЗБ и РКМ50%, свидетельствующие о вегетативном дисбалансе у данных больных.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ по сравнению с пациентами со средней степенью тяжести ХОБЛ и контрольной группой отмечалось снижение значений как общей мощности спектра (ТР), так и его компонентов Уи, ЬР и ЭТ. Такая картина отмечалась как до, так и на фоне терапии бронходилататорами.

Как видно из таблицы 7, на фоне терапии теотардом у больных со средней степенью тяжести ХОБЛ длительность среднего интервала Ю* достоверно не изменилась. Временные показатели ВРС увеличились: - на 2,49 мс, ЯМБЗБ на - 2,12 мс и РКК50 - на 0,83%. Также отмечалось изменение частотных показателей ВРС, что сопровождалось снижением соотношения низкочастотной к высокочастотной составляющей с 2,24±0,43 до 1,39±0,32. В группе пациентов с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ терапия теотардом сопровождалась достоверным снижением

Динамика среднего количества локальных пиков предсердного комплекса в различных ортогональных

спектрально-временных карт у больных ХОБЛ на фоне терапии теотардом и серетидом (М±п

Ортогональные отведения Теотард Серетид

Средняя степень тяжести (п=59) Тяжелая степень тяжести (п=24) Средняя степень тяжести (п=38) Тяжелая

До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения До лечени

X 1,20+0,05 0,74+0,04 1,73+0,07 2,47+0,27 1,07+0,09 0,52+0,05 1.88+0,

У 1,46+0,09 0,83+0,11 1,85+0,18 2,80+0,19 1,25±0,18 0,61+0,12 1,98+0.

Ъ 1,00 0,90+0,09 1,60+0,06 2,10+0,27 1,08+0,09 0,51+0,04 1,91+0,

Динамика среднего количества локальных пиков желудочкового комплекса в различных ортогональны.-1

у больных ХОБЛ на фоне терапии теотардом и серетидом (М±ш)

Зубец, по которому проведено усреднение комплекса СВК Ортогональные отведения Теотард Серетид

Средняя степень тяжести (п=59) Тяжелая степень тяжести (п=24) Средняя степень тяжести (п=38) Тя тя

До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения Д< лече

0 X 2, ¡1 ±0,03 1,27+0,11 2,47+0,05 2,00 1,71+0,05 0,65±0,08 2,22±

0 У 1,85+0,04 1,00 2.14+0,04 2.56±0,06 1,80+0,10 0,69+0,05 2,29±

<3 г 1,85+0,04 1,00 2,14+0,04 2,47+0,06 1,90+0,10 0,58+0,08 2,37±

Я X 1,80±0,03 1,42±0,12 2,25 ±0,08 2,30+0,14 1,61+0,05 0,57+0,04 2,19+

и У 1,91±0,05 1,00 2,09±0,04 2,82+0,07 1,52+0,04 0,62+0,04 2,44±

я г 1,60±0,04 1,22±0,02 2,05+0,04 2,70±0,04 1,44+0,05 0,64+0,07 2,22+

Динамика временных и спектральных показателей вариабельности ритма сердца у больных с различной см ___ХОБЛ на фоне терапии теотардом (М±ш)_

Показатели ВРС Контрольная группа(п=35) Средняя степень тяжести (п=59) Тяжелая степень тяже

До лечения На фоне лечения До лечения

мс 44,94±0,15 24,05+1,67л 26,54±2,19А 17,0012,20Л+

ЯМБвО, мс 44,61 ±2,84 14,63+1,29л 16,75±2,09Л 11,00±1,83А+

рдазо, % 19,06*2,58 2,43+0,73А 3,26+1,06л 1,83±0,61А

ТР, мс' 3282,27*981,3 1159,79+164,23л 1596,741201,52*А 853,15+115,62л+

мс" 1004,38*32,7 599,32±65,76л 699,46±114,66л 305,57169,76л+

1Д мс" 1207,9*77,7 387,36±74,16л 521,96+61,14А 416,72+44,04А+

мс1 1063,5*68,1 173,11144,66А 375,32+41,68*А 130,86±20,60А+

ЬК/НР 1,14±0,11 2,24±0,43л 1,39+0,32 3,18+0,34А

и пи, % 53,03*3,8 69,11+2,01 58,1711,89 72,10±4,11

НИ пи, % 46,59*3,7 30,8911,99 41,83+2,10 23,90±3,19

Примечание: * - р<0,05 по отношению к соответствующему показателю до лечения, А - р<0,05 по отношению к контрольной гр) ношению к группе больных со средней степенью тяжести

Динамика временных и спектральных показателей вариабельности ритма сердца у больных с различной с!

ХОБЛ на фоне терапии серетидом (М±ш)

Показатели ВРС Контрольная группа (п=35) Средняя степень тяжести (п=38) Тяжелая степень тяже

До лечения На фоне лечения До лечения

SDNN, мс 44,94*0,15 24,00±1,70А+ 29,4013,65 17,47+1,23

1Ш880, мс 44,61*2,84 17,8311,99А+ 19,40+3,95 8,70+0,57

РШ50, % 19,06*2,58 3,65+0,99^ 4,5611,89 0,13+0,05

ТР, мс" 3282,27*981,3 1112,10+122,59А+ 1492,881142,83*А+ 1058,70+212,50А 2

УЬК, мс- 1004,38*32,7 430,80±51,47Л 489,88133,83*А 495,50152,23Л

1Т, мс" 1207,9*77,7 494,30+26,25А 541,18126,59*А 441,50+50,66л+

НИ, мс" 1063,5±68,1 187,00±17,92А 461,82122,70*А 121,70+14,45л+

1Л7НР 1,14±0,11 2,64+0,33А 1,17+0,05 *Л 3,6310,40л+

и пи, % 53,03*3,8 72,55±2,22 53,9611,82 78,36+4,10

НИ пи, % 46,59±3,7 27,4511,91 46,0412,90 21,61+2,30

Примечание: * - р<0,05 по отношению к соответствующему показателю до лечения, л - р<0.05 по отношению к контрольной I отношению к группе больных со средней степенью тяжести

длительности среднего интервала И1: до лечения - 722,20±88,14 мс, после лечения -552,14±49,67 мс. Происходило снижение временных показателей ВРС и изменение спектральных показателей ВРС. Отмечено некоторое возрастание мощности в высокочастотном диапазоне однако, преобладала мощность в области низких частот - происходил рост соотношения низкочастотной к высокочастотной составляющей с 3,18+0,34 до 3,73±0,32.

У больных с ЖА ВГ в обеих группах частотные и временные показатели ВРС были хуже, чем у пациентов без ЖА ВГ. На фоне терапии теотардом у больных со средней и тяжелой степенью тяжести ХОБЛ ЖА ВГ не были обнаружены.

У пациентов второй группы со средней степенью тяжести ХОБЛ ЖА ВГ не отмечались, в группе больных с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ на фоне терапии серетидом ЖА ВГ не регистрировались.

Лечение серетидом в обеих группах сопровождалось улучшением параметров ВРС. В группе пациентов со средней степенью тяжести ХОБЛ на фоне терапии серетидом отмечалось достоверное увеличение длительности среднего интервала ЯК и временных показателей ВРС. Также отмечалось улучшение спектральных показателей ритма сердца и снижение низкочастотной к высокочастотной составляющей с 2,64+0,33 до 1,17±0.05.

Терапия серетидом у больных с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ приводила к увеличению длительности среднего интервала Ю1, а также улучшению временных показателей ВРС. Она сопровождалась достоверным увеличением мощности в диапазоне высоких частот. Несмотря на увеличение спектральной мощности в диапазоне очень низких и низких частот, отмечалось улучшение соотношения низкочастотной к высокочастотной составляющей с 3,63±0,40 до 1,22±0,10 (таблица 8).

Таким образом, серетид в обеих группах больных ХОБЛ улучшал вегетативную регуляцию ритма. Параметры ВРС у пациентов с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ были хуже, чем у пациентов со средней степенью тяжести ХОБЛ и контрольной группы. Следовательно, анализ ВРС является доступным высокоинформативным методом оценки вегетативной регуляции ритма сердца при оценке эффективности терапии бронходилататорами у больных ХОБЛ.

Корреляционные взаимосвязи нарушений ритма сердца и параметров ЭКГ ВР предсердного и желудочкового комплексов

При определении степени взаимосвязи нарушений ритма с параметрами ЭКГ ВР желудочкового комплекса обнаружена положительная зависимость между длительностью фильтрованного комплекса С?Г18 и числом групповых наджелудочковых и одиночных желудочковых экстрасистол (г=0,56, р<0,05 и г=0,84, р<0,01 соответственно).

Анализ взаимосвязи нарушений ритма сердца и параметров ЭК1 ВР предсердного комплекса у пациентов второй группы обнаружил корреляционную связь между длительностью низкоамплитудных сигналов Шс1ег5, среднеквадратичной амплитудой 1Ш820 и частотой наджелудочковой тахикардии (г=0,75, р<0,01и г=0,61, р<0,05 соответственно). При анализе взаимосвязи нарушений ритма сердца и показателей ЭКГ ВР желудочкового комплекса в данной группе существенных корреляционных зависимостей также не обнаружено.

Корреляционные взаимосвязи нарушений ритма сердца с временными и частотными показателями вариабельности ритма сердца

При проведении анализа связей между нарушениями ритма сердца и временными и частотными показателями ВРС у больных первой группы выявлены достоверные зависимости между частотой возникновения парных и групповых наджелу-дочковых экстрасистол и показателем рМЫ 50% (г=0,46, р<0,05 и г=0,59, р<0,05 соответственно), а также между частотой парных и групповых наджелудочковых экстрасистол и мощностью спектра очень низких частот УЬР (г=0,44, р<0,05 и г=0,38, р<0,05 соответственно), мощностью в области низких частот ЬР (г=0,61, р<0,05 и г=0,56, р<0,05 соответственно). Корреляционный анализ выявил достоверные связи частоты возникновения групповых наджелудочковых экстрасистол со стандартным отклонением интервалов ЯЯ БОММ и квадратным корнем значений длительности интервалов ЯЯ (г=0,47, р<0,05 и г=0,50, р<0,05 соответственно).

Корреляционный анализ у больных второй группы обнаружил достоверную зависимость частоты возникновения групповых наджелудочковых экстрасистол от стандартного отклонения ЯЯ интервалов и мощности очень низких частот (г=0,42, р<0,05 и г=0,46, р<0,05 соответственно).

Нарушения ритма сердца и параметры спектрально-временных карт

предсердного и желудочкового комплексов

Среднее количество наджелудочковых и желудочковых экстрасистол у больных ХОБЛ было выше при наличии локальных пиков в любом из частотно-временных диапазонов. Наблюдались взаимосвязи между средним количеством наджелудочковых экстрасистол и наличием СрЧ локальных пиков в середине и ВЧ локальных пиков в конце предсердного комплекса.

Среднее количество наджелудочковых тахикардий также было связано с наличием локальных пиков в определенных частотно-временных зонах СВК предсердного комплекса. При усреднении по отведению X среднее количество наджелудочковых тахикардий было выше при наличии СрЧ локальных пиков в начале и в конце предсердного комплекса. При усреднении по отведению У количество наджелудочковых тахикардий было выше при наличии СрЧ локальных пиков в середине и в конце предсердного комплекса, ВЧ локальных пиков в конце предсердного комплекса. При усреднении по отведению Ъ количество наджелудочковых тахикардий было выше при наличии СрЧ локальных пиков в середине и в конце предсердного комплекса.

Выявлена взаимосвязь между средним количеством желудочковых экстрасистол и наличием на спектрально-временных картах НЧ и ВЧ локальных пиков в середине желудочкового комплекса, усредненного по зубцу р. При усреднении по зубцу И также отмечались взаимосвязи между средним количеством желудочковых аритмий и присутствием НЧ пиков в середине и ВЧ пиков в середине и в конце желудочкового комплекса. Таким образом, информативность данной методики анализа спектрально-временных карт желудочкового комплекса не зависела от способа усреднения (по зубцу О или зубцу Я).

Бронхолитическая терапия не оказала существенного влияния на распределение локальных пиков и степень их взаимосвязи с наджелудочковыми и желудочковыми аритмиями.

Резюмируя все вышеизложенное, необходимо отметить, что больные с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ характеризовались более высокой частотой обнаружения наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца, определенными изменениями показателей ЭКГ ВР предссрдного и желудочкового комплексов, спектрально-временных карт зубца Р и комплекса <^>К.8, а также спектральных и временных показателей ВРС. В эффективности различных фармакологических групп брон-ходилататоров у больных с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ выявлены различия, позволяющие дифференцированно применять эти группы препаратов у больных с различной степенью тяжести ХОБЛ.

ВЫВОДЫ

1. Больные ХОБЛ характеризуются более высокой частотой наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца и их среднесуточного количества по сравнению с контрольной группой. Нарастание степени тяжести ХОБЛ сопровождается увеличением количества больных с аритмиями сердца и их среднесуточного количества.

2. На фоне применения тсотарда у больных со средней степенью тяжести ХОБЛ уменьшается частота наджелудочковых и желудочковых аритмий и их среднее количество. У больных с тяжелым течением ХОБЛ на фоне терапии теотардом наоборот отмечено достоверное увеличение среднего количества наджелудочковых нарушений ритма.

3. Под действием серетида наблюдается уменьшение количества больных с наджслудочковыми и желудочковыми нарушениями ритма сердца как среди пациентов со средней, так и с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ. Среднее количество наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма на фоне терапии серетидом достоверно не меняется.

4. 'Геотард у больных со средней степенью тяжести ХОБЛ и серетид в обеих группах оказывали положительное влияние на показатели ЭКГ высокого разрешения предсердного и желудочкового комплексов. Происходило снижение частоты обнаружения поздних потенциалов предсердий и желудочков. У больных с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ терапия теотардом сопровождалась увеличением продолжительности фильтрованного зубца Р Р1Р более 110 мс, длительности низкоамплитудных сигналов ип<3ег5 более 45 мкВ, фильтрованного комплекса 0К81' более 100 мс и низкоамплитудных сигналов ЬАЭ40 более 40 мс.

5. Наибольшее количество локальных пиков на СВК предсердого и желудочкового комплексов отмечено у больных с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ. Бронхо-литическая терапия теотардом больных с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ сопровождалась увеличением количества локальных пиков на спектрально-временных картах желудочкового комплекса, что отражает определенные нарушения процессов деполяризации предсердий и желудочков. При лечении серетидом отмечено снижение общего количества локальных пиков.

6. Под влиянием бронходилагаторов у больных ХОБЛ в целом отмечалось улучшение временных показателей вариабельности ритма сердца. А у больных с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ на фоне лечения теотардом наблюдалось более существенное возрастание мощности низкочастотных колебаний спектра, которое проявлялось увеличением показателя ГР/НР и отражало повышение активности

симпатического звена вегетативной нервной системы, являясь неблагоприятным фактором.

7. Между вышеописанными неинвазивными электрофизиологическими показателями и частотой возникновения аритмий отмечены достоверные коррелятивные связи: неблагоприятные изменения показателей ЭКГ высокого разрешения, ВРС и возрастание количества локальных пиков ассоциированы с увеличением наджелу-дочковых и желудочковых нарушений ритма сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с тяжелым течением ХОБЛ, имеющих нарушения ритма сердца, применение для бронхолитической терапии серетида, является более целесообразным .

2. Для оценки риска возникновения наджелудочковых аритмий у больных ХОБЛ в комплекс обследования необходимо включить спектрально-временное картирование прсдсердного комплекса. Наличие среднечастотных и высокочастотных локальных пиков на спектрально-временных картах предсердного комплекса можно считать маркерами высокого риска наджелудочковых нарушений ритма.

3. Для оценки состояния электрической стабильности миокарда желудочков у больных ХОБЛ более целесообразно применение спектрально-временного картирования желудочкового комплекса. Маркером, связанным с выеркой эктопической активностью желудочков, является наличие локальных пиков различных частот, расположенных в конце желудочкового комплекса

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Гурижева М.В., Аттаева М.Ж., Василенко В.М., Шугушев Х.Х. Поздние потенциалы желудочков у больных хронической обструктивной болезнью легких. // Вестник Кабардино-Балкарского государственного университета. Серия: медицинские науки, внутренние болезни. Выпуск 3. - Нальчик, 2006. - С.28-29.

2. Василенко В.М., Гурижева М.В., Аттаева М.Ж., Шугушев Х.Х. Показатели сигнал-усредненной электрокардиографии и аритмии сердца у больных хроническим обструктивным бронхитом // Материалы I Национального конгресса терапевтов. -М., 2006.-С. 33-34.

3. Аттаева М.Ж., Василенко В.М., Гурижева М.В., Жетишева И.С., Фокичс-ваН.Х Показатели сигнал-усредненной ЭКГ и желудочковые аритмии у больных ХОБЛ // Материалы XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и II конгресса Евразийского Респираторного общества. - СПб, 2006. - С. 104

4. Шугушев Х.Х., Аттаева М.Ж., Василенко В.М., Гурижева М.В. Наджелудоч-ковые аритмии и параметры спектрально - временных карт предсердного комплекса у больных ХОБЛ // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - Т.5., №6, Прил. - С. 435.

5. Гурижева М.В., Василенко В.М., Аттаева М.Ж., Шугушев Х.Х. Влияние тео-тарда на вегетативную регуляцию сердечного ритма у больных хронической обструктивной болезнью легких // Достижения медицинской науки - практическому

здравоохранению: Материалы иаучно-практ. конференции, посвященной 50-летию Кабардино-Балкарского госуниверситета. - Нальчик, 2007. - С. 42-43.

6. Шугушев Х.Х., Гурижева М.В., Василенко В.М. Влияние бронходилататоров на вариабельность ритма сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2007. - №4. - С. 51-54.

7. Гурижева М.В., Василенко В.М., Аттаева М.Ж., Шугушев Х.Х. Влияние тео-тарда на показатели спектрально - временного картирования предсердий и желудочков у больных хронической обструктивной болезнью легких. // Материалы Национального конгресса кардиологов. -М., 2007. - С. 58-59.

8. Гурижева М.В., Василенко В.М., Аттаева М.Ж., Шугушев Х.Х. Влияние сере-тида на вегетативную регуляцию сердечного ритма у больных хронической обструктивной болезнью легких. // Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины: Материалы научно-практической конференции. - Нальчик, 2008. - С. 40-42.

9. Гурижева М.В., Аттаева М.Ж., Василенко В.М., Шугушев Х.Х. Влияние се-ретида на показатели спектрально-временного картирования предсердий и желудочков у больных хронической обструктивной болезнью легких. // Материалы Национального конгресса кардиологов. - М., 2008. - С. 109.

Ю.Гурижева М.В., Аттаева М.Ж., Василенко В.М., Шугушев Х.Х. Влияние бронхолитической терапии на ЭКГ высокого разрешения иредсердного комплекса у больных хронической обструктивной болезнью легких. // Материалы Национального конгресса терапевтов. - М., 2008. - С.63.

Приложение

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ПГ1П - поздние потенциалы предсердий

ППЖ - поздние потенциалы желудочков

ВРС — вариабельность ритма сердца

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ОФВ, - объем форсированного выдоха за первую секунду

ЛГ - легочная гипертензия

ЭКГ ВР - ЭКГ высокого разрешения

СВК - спектрально-временное картирование

НЖЭ - наджелудочковая экстрасистолия

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

НЖТ - наджелудочковая тахикардия

Гарнитура Тайме. Печать трафаретная. Формат 60x84 '/16. Бумага писчая. Усл.п.л. 1,0. Тираж 100. Типография ФГОУ ВПО «Кабардино-Балкарская государственная сельскохозяйственная академия им. В.М. Кокова» 360004, г. Пальчик ул. Тарчокова, 1а

Оглавление диссертации Гурижева, Мадина Валериановна :: 2009 :: Ростов-на-Дону

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Влияние бронходилататоров на электрическое состояние сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких.

1.1. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных хронической обструктивной болезнью1 легких.

1.2. Применение бронходилататров у больныхХОБЛ.

1.3. Современные методы оценки электрофизиологического состояния миокарда.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.2. Методы исследования.

2.3. Методы статистической обработки.

ГЛАВА 3. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

3.1. Влияние бронходилататоров на частоту и характер нарушений ритма сердца и показатели электрической нестабильности миокарда у больных ХОБЛ.

3.1.1. Влияние бронходилататоров на аритмии сердца у больных ХОБЛ.

3.1.2. Влияние бронходилататоров на показатели ЭКГ высокого разрешения у больных ХОБЛ.

3.1.3. Влияние бронходилататоров на показатели спектрально-временных карт предсердного и желудочкового комплексов у больных ХОБЛ.

3.1.4. Влияние бронходилататоров на вариабельность ритма сердца у больных ХОБЛ.

3.2. Корреляционные взаимосвязи нарушений ритма сердца и параметров ЭКГ высокого разрешения предсердного и желудочкого комплексов.

3.3. Корреляционные взаимосвязи нарушений ритма сердца с временными и частотными показателями вариабельности ритма сердца.

3.4. Нарушения ритма сердца и параметры спектрально-временных карт предсердного и желудочкового комплексов.

Клинические примеры.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Гурижева, Мадина Валериановна, автореферат

Актуальность вопроси

Нарушения ритма сердца (НРС) являются одной из актуальных проблем современной кардиологии. Наряду с органическими заболеваниями сердца, существенная роль в возникновении аритмий принадлежат многим экстракардиальным факторам. В частности, хронической гипоксии и гиперкапнии у пациентов хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [102]. Распространенность ХОБЛ в мире у людей старше 40 лет составляет более 10%. Этой патологией страдают 11,8% мужчин и 8,5% женщин [150]. По данным международных экспертов ХОБЛ к 2020 году будет занимать пятое место по заболеваемости и третье место в структуре смертности среди всех болезней [61].

Крупные исследования продемонстрировали, что ведущей причиной летальности у больных ХОБЛ являются сердечно-сосудистые осложнения [155, 247]. По данным ряда исследований у пациентов ХОБЛ риск сердечнососудистой смерти повышен в 2-3 раза и составляет около 50% [167, 198, 245].

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ развиваются ввиду тесной анатомической и функциональной связи сердца и легких. ХОБЛ связана с повышенным риском нарушений ритма, как это проиллюстрировано в исследовании пациентов с тяжелой ХОБЛ и гипоксией [198]. Суправентрикулярная тахикардия отмечена у 69% больных, фибрилляция предсердий была основным нарушением ритма у 8% пациентов. Желудочковые экстрасистолы (преимущественно политопные) и желудочковая тахикардия встречалась у 83% и 22% больных соответственно. Нередки случаи внезапной смерти у этих больных, в частности, от кардиальных причин, среди которых могут быть желудочковые экстрасистолы высоких градаций, желудочковая тахикардия, трепетание-мерцание предсердий, фибрилляция желудочков. Желудочковые аритмии у больных ХОБЛ по частоте и характеру сходны с аритмиями, возникающими у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Во многих исследованиях показана зависимость между снижением показателя объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ]) и повышением риска развития ИБС и внезапной смерти. Hole и соавторы проводили наблюдение в течение 15 лет и пришли к заключению, что снижение ОФВ] i меньше 73-75% были связаны с повышением риска возникновения ИБС у мужчин на 26%, у женщин - на 24% [189].

В то же время применение бронхолитической терапии, которая является одной из основных направлений в лечении у больных ХОБЛ, может влиять на течение и исход НРС по-разному. Они, улучшая общее состояние больных, могут способствовать уменьшению НРС, с другой стороны, меняя вегетативную регуляцию сердца, могут способствовать' появлению НРС и усугубить их течение.

Современные неинвазивные методы исследования, такие как суточное к мониторирование ЭКГ, ЭКГ высокого разрешения с выявлением поздних потенциалов предсердий и желудочков, спектрально-временное картирование зубца Р и комплекса QRS, анализ вариабельности ритма сердца, расширили возможности диагностики электрической стабильности сердца, позволили оценить состояние вегетативной нервной системы, а также влияния различных препаратов на электрофизиологические процессы сердца. Поэтому изучение влияния бронхолитической терапии на показатели электрической стабильности миокарда и нарушений ритма сердца являются актуальной проблемой клинической кардиологии, так как это позволит провести дифференциальную терапию у больных ХОБЛ как с аритмиями сердца, так и без них.

В доступной нам литературе мы нашли лишь отдельные работы, посвященные изучению влияния бронхолитической терапии на вариабельность ритма сердца у больных ХОБЛ, результаты которых во многом противоречивы.

Несмотря на то, что бронходилататоры являются препаратами выбора у больных данной категории, отсутствуют критерии безопасности их применения при наличии НРС. К тому же, влияние таких бронходилататоров, как теотард (метилксантин) и серетид (комбинированный препарат, состоящий из р2 агониста, длительного действия- — салметерола ксинафоата и иГКС -флутиказона: пропионата) на электрическое состояние миокарда предсердий и; желудочков, их эктопическую активность практически не изучены. Все вышеизложенное и послужило предпосылкой к настоящему исследованию;

Цель исследования:, изучить влияние бронходилататоров на структуру нарушени№,ритма;сердца:и показатели электрической^стабильности миокарда у больных ХОБЛ.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние , бронходилататоров на, качественный и г количественный состав нарушений ритма сердца у больных ХОБЛ.

3. Проанализировать влияние бронходилататоров на показатели ЭКГ BP предсердного и желудочкового комплексов у больных ХОБЛ.

4. Изучить влияние бронходилататоров на показатели спектрально—временных карт у больных ХОБЛ.

5. Провести; анализ? взаимосвязи показателей, электрической стабильности миокарда с*нарушениями ритма сердца.у больных ХОБЛ. ■ - ;'■ -■" • :'

Научная новизна. Впервые на достаточно большом клиническом материале у больных, ХОБЛ. с использованием' комплекса современных неинвазцвных методов; исследования в динамике (исходно и на фоне бронхолитической терапии) изучены показатели, . отражающие электрофизиологическое состояние: сердца;,. Проведена сравнительная оценка структуры нарушений ритма сердца и показателей электрической стабильности

• миокарда у больных ХОБЛ на фоне применения различных бронходилататоров: теотарда и серетида. Показана высокая? информативность спектрально-временного картирования предсердного и желудочкового комплексов, анализа вариабельности ритма сердца в отношении оценки риска возникновения наджелудочковых и желудочковых аритмий у больных ХОБЛ на фоне лечения теотардом и серетидом.

Положения, выносимые на защиту:

1. Бронхолитическая терапия приводила к снижению количества больных с наджелудочковыми и желудочковыми нарушениями ритма сердца, при этом у пациентов с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ на фоне терапии теотардом происходило увеличение среднесуточного количества наджелудочковых и желудочковых аритмий. У пациентов с тяжелым течением ХОБЛ, имеющих нарушения ритма сердца, более целесообразным для бронхолитической терапии является применение серетида.

2. Теотард и серетид оказывали положительное влияние на показатели ЭКГ BP предсердного и желудочкового комплексов. При этом происходило снижение частоты1 обнаружения поздних потенциалов предсердий и • желудочков. В отличие от серетида на фоне лечения теотардом у больных с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ наблюдалось усиление мощности низкочастотных колебаний спектра, которое выражалось в увеличении показателя LF/HF и отражало повышение активности симпатического звена вегетативной нервной системы.

3. Для оценки риска возникновения наджелудочковых и желудочковых аритмий у больных' ХОБЛ целесообразно использование спектрально-временного картирования предсердного и желудочкового комплексов соответственно. Наличие среднечастотных и высокочастотных локальных пиков на спектрально-временных картах предсердного комплекса можно считать маркером высокого риска наджелудочковых нарушений ритма. Маркером, связанным с высокой эктопической активностью желудочков, является наличие локальных пиков различных частот, расположенных в конце желудочкового комплекса.

Основные положения диссертации представлены на научных форумах: Национальный конгресс кардиологов (Москва, 2007), Международной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Инновации в современной медицине» (Нальчик, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 - в рекомендованном ВАК журнале.

Внедрение в практику

Результаты исследований внедрены в практику кардиологического и пульмонологического отделений Городской клинической больницы №1 г. Нальчика. Основные положения диссертационной работы используются в г учебном процессе кафедры госпитальной терапии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 169 страницах и состоит из введения, обзора литературы, глав полученных результатов с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 129 отечественных и 152 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 19 рисунками и 4 клиническими примерами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Динамика нарушений ритма и электрофизиологических показателей сердца при бронхилитической терапии у больных хронической обструктивной болезнью легких"

Выводы

2. На фоне применения теотарда у больных со средней степенью тяжести ХОБЛ уменьшается частота наджелудочковых и желудочковых аритмий и их среднее количество. У больных с тяжелым течением ХОБЛ на фоне терапии теотардом наоборот отмечено достоверное увеличение среднего количества наджелудочковых нарушений ритма.

3. Под действием серетида наблюдается уменьшение количества больных с наджелудочковыми и желудочковыми нарушениями ритма сердца как среди пациентов со средней, так и с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ. Среднее количество наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма на фоне терапии серетидом достоверно не меняется.

4. Теотард у больных со средней степенью тяжести ХОБЛ и серетид в обеих группах оказывали положительное влияние на показатели ЭКГ высокого разрешения предсердного и желудочкового комплексов. Происходило снижение частоты обнаружения поздних потенциалов предсердий и желудочков. У больных с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ терапия теотардом сопровождалась увеличением продолжительности фильтрованного зубца I1 FiP более 110 мс, длительности низкоамплитудных сигналов Under5 более 45 мкВ, фильтрованного комплекса QRS QRSf более 100 мс и низкоамплитудных сигналов LAS40 более 40.

5. Наибольшее количество локальных пиков на СВК предсердого и желудочкового комплексов отмечено у больных с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ. Бронхолитическая терапия теотардом больных с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ сопровождалась увеличением количества локальных пиков на спектрально-временных картах желудочкового комплекса, что отражает определенные нарушения процессов деполяризации предсердий и желудочков. При лечении серетидом отмечено снижение общего количества локальных пиков.

6. Под влиянием бронходилататоров у больных ХОБЛ в целом отмечалось улучшение временных показателей вариабельности ритма сердца. А у больных с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ на фоне лечения теотардом наблюдалось более существенное возрастание мощности низкочастотных колебаний спектра, которое проявлялось увеличением показателя LF/HF и отражало повышение активности симпатического звена вегетативной нервной системы, являясь неблагоприятным фактором.

7. Между вышеописанными неинвазивными электрофизиологическими показателями и частотой возникновения аритмий отмечены достоверные коррелятивные связи: неблагоприятные изменения показателей ЭКГ высокого разрешения, ВРС и возрастание количества локальных пиков ассоциированы с увеличением наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца. »

Практические рекомендации

1. У пациентов с тяжелым течением ХОБЛ, имеющих нарушения ритма сердца, более целесообразным для бронхолитической терапии является применение серетида.

2. Для оценки риска возникновения наджелудочковых аритмий у больных ХОБЛ в комплекс обследования необходимо включить спектрально-временное картирование предеердного комплекса. Наличие среднечастотных и высокочастотных локальных пиков на спектрально-временных картах предеердного комплекса можно считать маркерами высокого риска наджелудочковых нарушений ритма.

3. Для оценки состояния электрической стабильности миокарда желудочков у больных ХОБЛ более целесообразно применение спектрально-временного картирования желудочкового комплекса. Маркером, связанным с высокой эктопической активностью желудочков, является наличие локальных пиков различных частот, расположенных в конце желудочкового комплекса.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Гурижева, Мадина Валериановна

1. Авдеев С.Н. Терапия обострения хронической обструктивной болезни легких // Русский медицинский журнал. 2003. - Т. 11, №4. - 182-188.

2. Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких: Карманное руководство для практических врачей. М.: Издательство «Атмосфера», 2006.-С. 88-93.

3. Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е. Стратегия ведения кардиологического пациента, страдающего ХОБЛ. Кардио-пульмонологические взаимоотношения // Сердце. 2007. - Т.6, №6. - С. 305-309.

4. Айсанов З.Р., Калманова Е.Н. Результаты исследования TORCH: новая эпоха в терапии ХОБЛ // Пульмонология. 2007. - №5. - С. 88-93.

5. Айсанов З.Р., Козлова Л.И., Калманова Е.Н., Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сердечно-сосудистые заболевания: опыт прйменения формотерола // Пульмонология. 2006. - №2. - С.68-70.

6. Айсанов З.Р., Кокосов А.Н., Овчаренко С.И., Хмелькова Н.Г., Цой А.Н., Чучалин А.Г., Шмелев Е.И. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа // Русский медицинский журнал. 2001. - Т.9, №1. - С. 9-34.

7. Акашева Д. У. Поздние потенциалы желудочков: электрофизиологическая основа, методы регистрации и клиническое значение // Кардиология. -1991. Т.31, №9. — С. 76-80.

8. Александров О.В., Стручков П.В. Гуревич М.В. Вариабельность ритма сердца у больных с легочной патологией // Российский медицинский журнал. 2003. - №3. - С.45-47.

9. Алексеева Ю.М., Малкина Т.А., Соколов С.Ф. Взаимосвязь между изменениями и вариабельности ритма сердца под действием (3-адреноблокаторов // Кардиология. 2007. - №12. - С. 24-34.

10. Алиева К.М., Ибрагимова М.И., Масуева К.А. Ремоделирование и диастолическая функция правого желудочка у больных хронической обструктивной болезнью легких пожилого и старческого возраста //

11. Пульмонология. 2007. - №5. - С. 80-83.

12. Алиева К.М., Ибрагимова М.И., Масуев К.А. Внутрисердечная гемодинамика у больных бронхиальной астмой пожилого возраста и влияние небулайзерной бронхолитической терапии на ее показатели // Пульмонология. №1. - 2007. - С. 60-63.

13. Андрианов В .П., Бойцов С.А., Кучмин А.Н., Тищенко О.Л., Недошивин К.Ю. Новое в прогнозировании аритмогенного эффекта бета-адреномиметиков при хронических обструктивных заболеваниях легких // Военно-медицинский журнал. 1996. - №11.- С. 34-36.

14. Ануфриев И.И., Кустова Е.В. Особенности развития дисфункции миокарда у больных ХОБЛ. ХОБЛ: Тез докл. 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 2003. С. 321.

15. Бабак С.Л. Комбинированные препараты в лечении обструктивных болезней легких // Русский медицинский журнал. 2003. - Т. 11, №4. - С. 180-188.

16. Баевский P.M. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001. - №3. - С. 108-126.

17. Барац С.С., Закроева А.Г. Диастолическая дисфункция сердца по показателям трансмитрального кровотока и потока легочных венах: дискуссионные вопросы патогенеза, терминологии и классификации // Кардиология. 1998.- №5. - С. 69-76.

18. Бобров В.А., Жаринов О.И., Антоненко Л.Н. Желудочковые аритмии у больных с сердечной недостаточностью: механизмы возникновения, прогностическое значение, особенности лечения // Кардиология. — 1994.11.-С. 66-70. »

19. Бобров В.О., Жаринов О.Й., Сичов О.С. та ш. Стратифжащя ризику i профшактика раптово1 смерть Методичш рекомендацп. К., 2002. 39 с.

20. Бойцов С.А., Гришаев С.Л., Тищенко О.Л., Солнцев В.Н., Пинегин А.Н. Новый метод описания результатов спектрально-временного картирования

21. ЭКГ BP и оценка его диагностической эффективности // ВестникVаритмологии. 1999. - №14. - С. 25-29

22. Бойцов С.А., Тищенко O.JL, Недошивин К.Ю. Анализ сигнал-усредненной ЭКГ (по данным временного и спектрально-временного картирования) у больных гипертонической болезнью // Артериальная гипертензия. Прил. -СПб., 1997.-Т.З, №1. С. 22-23.

23. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Полякова И.П. Электрофизиологическая негомогенность миокарда у больных с желудочковыми аритмиями различного генеза // Кардиология. — 2002. №2. - С. 22-26.

24. Болдуева С.А., Шабров А.В., Бурак Т.Я. и др. Основные факторы, погнозирующие риск внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда // Кардиовасекулярная терапия и профилактика. — 20076. №6. -С. - 39-45.

25. Болдуева С.А., Шабров А.В., Леонова И.А. и др. Клинико-психологические факторы, влияющие на риск внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда // Кардиовасекулярная терапия и профилактика. 20076. - №6. - С. - 59-64.

26. Бондаренко И.А., Яблучанский Н.И., Мартыненко А.В. Общая мощность спектра вариабельности сердечного ритма и эффективность базисной терапии хронических обструктивных заболеваний легких // Буковинський медичний вюник. 2006. - Т.10, №2. - С. 15-18.

27. Бузиашвили Ю.И., Алекян Б.Г., Кабулова Р.И. и др. Динамика показателей вариабельности процессов реполяризацпи до и после операции транслюминальной баллонной ангиопластики у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. 2003. - №8. — С. 22-25.

28. Вариабельность сердечного ритма: стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования. Рекомендации Европейского Кардиологического общества//Вестник аритмологии. 1999.-№11.-С. 53-78. »

29. Василенко В.М. Влияние увеличения массы миокарда левого желудочка сердца на желудочковые аритмии и показатели отдельных электрокардиографических методов исследования: Автореферат дис.канд. мед. наук.- Нальчик, 1998.

30. Визель А.А., Селивестров В.Н., Визель И.Ю., Рахматулина Н.М. Оценка клинической эффективности Беклазона Эко Легкое дыхание и ДАИ флютиказона пропионата у больных бронхиальной астмой // Пульмонология. 2007. - С.74-81.

31. Внезапная сердечная смерть. Рекомендации Европейскогок

32. Кардиорлогического Общества / Под ред. проф. Н.А. Мазура. М.: Медпрактика-М., 2003. - 148 с.

33. Гаврисгок В.К. Нарушение сердечно-сосудистой системы у больных бронхиальной астмой // Украинский пульмонологический журнал. 2000. -№2.-0.31-32.

34. Гаврисюк.В.К., Ячник А.И., Хроническое легочное сердце. 1997. - 96 с.

35. Галявич А.С., Камалов Г.М. Поздние потенциалы желудочков // Казанский медицинский журнал. 1993. - Т.74, №5. - С. 368-369.

36. Голицын С.П. Грани пользы и риска в лечении желудочковых нарушений ри^ма сердца // Сердце. 2002. - Т.1, №2. - С. 57-64.

37. Голицын С.П., Савельева И.В., Бакалов С. А. Лечение больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца: возможности и ограничения // Кардиология. 1998. - №10. - С. 75-76.

38. Григорьева Н.Ю. Нарушения ритма сердца и оценка его вариабельности у больных стабильной стенокардией, ассоциированной с, хронической обструктивной болезнью легких, по данным суточного ЭКГ-мониторирования // Шестая научно-практическая конференция

39. Диагностика и лечение регуляции сердечно-сосудистой системы». Клиническая физиология и патофизиология сердечно-сосудистой системы. 2004. - С. 224-230.

40. Гриднев В.И., Давгалевский П.Я., Котельникова Е.В. Анализ вариабельности сердечного ритма больных ишемической болезнью при физической нагрузке // Вестник аритмологии. 1998. - №7. - С. 42-45.

41. Гринева 3.0. Нарушения ритма сердца у больных хроническими обструктивными болезнями легких и методы их коррекции: Дис. . канд. мед. наук. Москва, 2001.

42. Гуревич М.А. Нарушения сердечного ритма и их коррекция при хронической сердечной недостаточности // Российский кардиологический журнал. 2005. - №3. - С. 5-10.

43. Дворецкий Л.И. Ведение пожилого больного ХОБЛ. М.: Литтера, 2005. — С. 10-14.

44. Дощицин В.Л. Внезапная смерть и угрожающие аритмии // Российскийкардиологический журнал. 1999. - №1. - С. 46-51. >

45. Драгоичев Ч.Ц., Георгиев Л.И. Абсолютные и относительные объемы правого желудочка в норме и при некоторых патологических состояниях, измеренные методом разведения красителя // Кардиология. — 1979. №3. — С. 88-90.

46. Евсиков Е.М., Люсов В.А., Байкова О.А. и др. Артериальная гипертензия с избыточной массой тела. Роль почечных и электролитных факторов // Российский кардиологический журнал. 2003. - №1. - С.18-25.

47. Емельянов А.В. Диагностика и лечение обострений хронической обструктивной болезни легких // Русский медицинский журнал. 2005.1. Т.1в, №4.-С. 183-188.

48. Емелянов А.В. Актуальные вопросы лечения хронической обструктивной болезни легких стабильного течения. // Русский медицинский журнал -2005. Т. 13, №21. - С. 1386-1392.

49. Жалюнас Р., Бражджените Ю., Блужайте И. и др. Поздние потенциалы желужочков в остром и восстановительном периодах инфаркта миокарда // Кардиология. 1991. -Т.31, №2. - С. 56-59.

50. Жаринов О.И., Ковтун В.В., Акашева Д.У. и др. Состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности и вариабельности ритма сердца у бодьных с частой желудочковой экстрасистолией // Кардиология. 1993. -№8. - С.41-43.

51. Жданов A.M., Пономаренко В.Б., Первова Е.В. Вариабельность сердечного ритма у больных синдромом слабости синусового узла // Вестник аритмологии. 2006. - № 43. - С. 28-33.

52. Задионченко B.C., Гринева З.О., Погонченкова И.В., Свиридов А.А. Нарушения ритма сердца у больных хроническими обструктивными болезнями легких // Пульмонология. 2003. - №6. - С. 88-92.

53. Задионченко B.C., Щикота A.M., Погонченкова И.В. и др. Коррекцияэндотелиальной дисфункции у больных хроническим легочным сердцем >кардиоселективными (3-адреноблокаторами // Русский медицинский журнал. 2007. - Т. 15, №4. - С. 285-295.

54. Зулкарнеев Р.Х. Диагностическое значение оценки вариабельности кардиореспираторного паттерна у больных бронхиальной астмой. Автореферат диссертации. к.м.н. Уфа. 1997. - 24 с.

55. Иванов А.П., Эльгардт И.А., Сдобнякова Н.С. Некоторые аспекты оценки вегетативного баланса при спектральном анализе вариабельности сердечного ритма // Вестник аритмологии. 2001. - № 22. - С.46-49.

56. Иванов Г.В., Востриков В.А. Внезапная сердечная смерть и поздние желудочковые потенциалы // Анестезиология и реаниматология. 1991. -№3. - С. 46-49.

57. Иванов Г.Г., Булгакова О.В., Елеуов А.У. и др. Метод электрокардиографии высокого разрешения в оценке электрической нестабильности миокарда и прогнозе развития угрожающих жизни аритмий // Вестник РАМН. 1997. -№l2.-C. 18-21.

58. Иванов Г.Г., Ковтун В.В., Сметнев А.С. и др. Спектрально-временное картирование комплеска QRS у больных с угрожающими жизни аритмиями // Кардиология. 1996. - № 7. - С.20-26.

59. Иванов Г.Г., Ковтун В.В., Фоломеев В.Н., Востриков В.А. Анализ поздних потенциалов желудочков сердца у больных с дыхательной недостаточностью // Анестезиология и реанимация. 1991. - №6. - С. 46-48.

60. Иванов Г.Н., Сметнев А.С., Сыркин A.JI. и др. Основные механизмы, принципы прогноза и профилактики внезапной сердечной смерти // Кардиология. 1998. - №12. - С. 64-70.

61. Кательницкая Л.И. Гипоксия и сердечно-сосудистая, система // Кардиология: Эффективность и безопасность диагностики и лечения: Тез. докл. Российского национального конгресса кардиологов. М., 2001. -С.140.

62. Клиническая значимость сигнал-усредненной электрокардиографии (по материалам 17-го и 18-го конгрессов Европейского общества кардиологов) // Российские Медицинские вести. 1997. - №1. - С. 42-45.

63. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких / По$ ред. Чучалина А.Г. 2-е изд. М.: Издательский дом «Атмосфера», 2007. - 240 с.

64. Клячкина И.Л. Бронхолитические препараты в терапии болезней органов дыхания // Лечащий врач. 2005. - №8. - С. 19-24.

65. Козлова Л.И. Хронические обструктивные заболевания легких и ишемическая болезнь сердца: некоторые аспекты функциональной диагностики // Пульмонология. 2001. - №2. - С. 9-12.

66. Куламбаев Б.Б., Иванов Г.Г., Акашева Д.У. и др. Элекрокардиографиявысокого разрешения: некоторые методические подходы при анализепоздних потенциалов желудочков // Кардиология. 1994. — Т.34, №6. - С. 115.21.

67. Латфуллин И.А., Ким З.Ф., Тептин Г.М. Поздние потенциалы желудочков // Вестник аритмологии. 2008. - №53. - С. 44-55.

68. ЛауцявичусА., Брайтхард Г., Уджавинис Г. и др. Диагностическое значение1поздних потенциалов желудочков сердце // Кардиология. 1986. - №4. - С. 9-13.

69. Легконогов А.В. Результаты и перспективы изучения поздних потенциалов желудочков // Кардиология. 1997. - №10. - С. 57-65.

70. Лещева И.Ю., Вахрушев Я.М., Гаттаулина Р.А., Зинатулина B.C. К характеристике нарушений ритма сердца у больных хроническими обструктивными болезнями легких. ХОБЛ: Тез докл. 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 2003. - С. 331.

71. Лещенко И.В. Основные направления лечения хронической обструктивной болезни легких // Терапевтической архив. 2007. - №8. - С. 75-84.

72. Лышова О.В. Вариабельность сердечного ритма у больных хронической обструктивной болезнью легких ХОБЛ: Тез докл. 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания. — М., 2003. — С. 333.

73. Лышова О.В., Проворотов В.М. Циркадная динамика показателей вариабельности сердечного ритма у больных обструктивнымизаболеваниями легких в различных возрастных группах // Вестник аритмологии. 2004. - №36. - С. 31-35.

74. Лышова О.В., Проворотов В.М., Гречкин В.И. Нарушение сердечного ритма у больных хронической обструктивной болезнью легких. ХОБЛ: Тез докл. 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 2003. - С. 333.

75. Люсов В.А. Применение ингибиторов АПФ при лечении хронической сердечной недостаточности // Фармацевтичекий вестник. 2006. - №8. - С. 413.

76. Люсов В.А., Молчанов С.Н. Наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма сердца // Российский кардиологический журнал. 2008. - №6. - С. 41-60.

77. Мазур Н.А. Внезапная смерть больных ишемической болезнью сердца. М.: Медицина. 1985. - 192 с.

78. Мазур Н.А. Значение различных неинвазивных методов исследования для диагностики аритмогенной дисплазии правого желудочка // Кардиология. -1996. -№9.-С. 4-8

79. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. М.: Медпрактика, 2000. -216 с.

80. Макаров Л.М., Горлицкая О.В., Курылева Т.А. Распространенность электрокардиографических признаков аритмогенной дисплазии правого желудочка у больных с идиопатическими желудочковыми тахиаритмиями // Кардиология. 2004. - №7. - С. 23-28.

81. Макаров Л.М., Курылева Т.А., Чупрова С.Н. Укорочение интрвала P-R, брадикардия и полиморфная желудочковая тахикардия — клинико-электрокардиографический синдром с высоким риском внезапной смерти у детей // Кардиология. 2003. - №7. - С. 55-60.

82. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения метода. Иваново, 2000. — 200 с.

83. Моисеев В. Хроническое легочное сердце // Врач. 2001. - №11. - С. 20-22.

84. Новиков В.И;, Новикова. Т.П., Кузьмииа-Кру гстская С.Р. и др. Оценка диастолической функции? сердцам и её роль в развитии сердечной недостаточности // Кардиология. 2001. - №2. - С. 78-85.

85. Овчаренко С. И., Литвинова И.В., Маколкин В.И. Использование кардиоселективных (3 адреноблокаторов у пациентов с артериальной гипертонией и или ИБС и сопутствующим; бронхообструктивным синдромом // Терапевтический архив.,— 2007. - №9. — С. 12-18.

86. Орлов С.Н., Баранова И .Д., Чучалин А.Г. Внутриклеточные системы сигнализации и патологии- легких. Транспорт ионов в клетках эпителия;дьххательных путей// Пульмонология. — 1999:-№Is. С. 77-83:

87. Парнес Е.Я. Кошкина R.B., Красносельский; М.Я1 Показатели вариабельности/ ритма сердца во время; велоэргометрической пробы // Кардиология.-2003. №8. -С. 26-30.

88. ПерлеЙ! BiE., Сизых Е.Ш Дйастолическая функция;, правого:, желудочка сердца; у пульмонологических больных по данным импульснщ-волновой эходопплер^кардиографии //Кардиология. 1992: - №9:- С. 75-78.

89. Попов В.В., Копица Н.П. Ранее распознавание угрожающих жизни аритмий у больных инфарктом миокарда с; помощью электрокардиографии высокогоразрешения // Украшський кардюлопчний журнал. 1998. - №2. - С. 29-32.

90. Потапова Н.П., Иванов Г.Г., Буланова Н.А. Современные неинвазивные методы оценки и прогнозирования развития потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий: состояние проблемы и перспективы развития // Кардиология. 1997. - № 2. - С. 70-75.

91. Радзевич А.Э., Сметнев А.С., Попов В.В., Уранова Е.В. Электрические маркеры риска внезапной сердечной смерти. Влияние ишемии и реваскуляризации миокарда // Кардиология. — 2001. №6. - С. 99-103.

92. Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Носкова М.В. Некононарогенные желудочковые тахикордии. В кн.: Желудочковые аритмии. / Под ред. J1.A. Бокерия. А.Ш. Ревишвили, А.В. Ардашев, Д.З. Кочович. М.: Медпрактика. -2002. С. 53-77.

93. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Система органов дыхания. М.: Издательство «БИНОМ», 2005. С. - 284-294.

94. Рузов В.И., Гимаев Р.Х., Разин В.А. и др. Структурно-функциональной состояние миокарда и показатели сигнал-усредненной электрокардиограммы у больных гипертонической болезнью // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. - №4. - С. 21-26.

95. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Вариабельность ритма сердца. М., 2001. 200 с.

96. Сабиров И.С., Миррахимов Э.М. Состояние правого и левого желудочков сердца у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, осложненными гипоксической легочной гипертонией // Кардиология. -2005.-№9.-С. 90-93.

97. Сасикова М.М. Нарушения ритма сердца и электрическая нестабильностькмиокарда у больных хронической обструктивной болезнью легких: Автореферат дис.канд. мед. наук. Нальчик, 2004.

98. Симоненко В.Б., Бойцов С.А., Кучмин А.Н., др. Особенности нарушений сердечного ритма и их лечение у больных бронхиальной астмой // Клиническая медицина. — 2001№3. С. 22-26.

99. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Бронхолитическая терапия больных со стабильным течением хронической обструктивной болезни легких // Русский медицинский журнал. — 2002. Т.10, №16. — С. 701-706.

100. Синопальников А.И., Печатников Л.И., Алексеев В.Г. Нарушение сердечного ритма у больных бронхиальной астмой // Клиническая медицина. 1987. - №3. - С. 58-63.

101. Соболев А.В. Новый подход к оценке индивидуальной суточной вариабельности ритма сердца у пациента // Кардиология. — 2003. №8. — С. 16-21.

102. Соколов А.В. Системный анализ синдрома дыхательной недостаточности у больных хроническим бронхитом. Автореферат диссертации . д.м.н. — Рязань. 2000. - 39 с.

103. Соколов С.Ф., Малкина Т.А. Клиническое значение оценки вариабельности ритма сердца // Сердце. 2002. - Т.1, №2. - С. 72-75.

104. Степанян Н.Э. Современные возможности лечения хронической обструктивной болезни легких: бронхорасширяющие средства продленного действия // Терапевтический архив. Прил. 2005. - Т.77, №3. - С. 1-8.

105. Трубников Г.В. Руководство по клинической пульмонологии. М.: Мед. Книга; Н.Новгород: Издательство НГМА. 2001. - С. 160-166.

106. Уклистая Т. А., Егорова И.О. Андросюк Н.Г. и др. Вариабельность сердечного ритма у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) // ХОБЛ: Тез докл. 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания. — М., 2002. — С. 362.

107. Фомина И.Г. Нарушения сердечного ритма. — М.: Русский врач, 2003. -192с.к

108. Ханова Ф.М., Ильина Н.И., Сенкевич Н.Ю. и др. Качество жизни больных нестабильной бронхиальной астмой: влияние комбинированной терапии // Пульмонология. 2002. - №5. - С.77-81.

109. Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа (издание второе) / Под ред. РАМН, профессора А.Г. Чучалина. М., 2001.14 с.

110. Хутуева С.Х., Альтудова М.М., Кобозева И.Н. Иммунореабилитация больных бронхиальной астмой в условиях горного климата Приэльбрусья // Автоматизированный анализ гипоксических состояний: Сб. трудов.

111. Нальчик-Москва, 2003. С.276-281.

112. Цветкова О.А., Белов А.А., Лакшина Н.А. и др. Типы структурно-функциональных нарушений при тяжелом течении хронических обструктивных заболеваний легких // Клиническая Медицина. 2002. -№3\-С. 40-42.

113. Цой А.Н., Кепанова Е.Б., Архипов В.В. Клиническая эффективность серетида у больных ХОБЛ по материалам исследования TRISTAN //

114. Пульмонология. 2004. - №4. - С. 122-124.

115. Чазова И.Е., Миронова Н.А., Мартышок Т.В. Диагностика и лечение легочного сердца на догоспитальном и госпитальном этапах. //

116. Кардиология. 2004. - №7. - С.82-84.

117. Чирейкин Л.В., Шубик Ю.В., Татарский Б.А. и др. Инструментальные методы обследования больных с желудочковыми нарушениями ритма сердце. В. кн.; Третья конференция по внезапной смерти. М., 1996. С. 97.

118. Чичерина Е.Н., Шипицына В .В., Малых С.В. Сравнительная характеристика клинико-функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой // Пульмонология. 2003. - №6. - С. 97-102.

119. Шугушев Х.Х. Современный подход к риск-стратификации больных с желудочковыми аритмиями // Человек и лекарство: Тез. докл. XIII Национального конгресса. М., 2001. - С. 176.

120. Шугушев Х.Х., Василенко В.М. Сигнал-усредненная ЭКГ и вариабельность ритма сердца у больных с гипертрофией левого желудочка // Российский кардиологический журнал.-2001. -№4. — С. 16-19.

121. Шугушев Х.Х., Хадзугов А.Б., Энеева JI.C. Показатели спектрально-временных карт желудочкового комплекса под влиянием антиангинальной терапии. // Российский кардиологический журнал. — 2004. -№1.~ С. 70-72.

122. Электрокардиография высокого разрешения / Под ред. Г.Г. Иванова, С.В. Грачева, A.JI. СыркинаМ., «Триада-Х», 2003. 304 с.

123. Яблучанский Н.И., Мартыненко А.В., Исаева А.С. Исследуем регуляторные процессы: Для настоящих врачей. Харьков, 2005. - 165 с.

124. Явелов И.С. О безопасности длительнодействующих |32 агонистов. Взгляд кардиолога // Пульмонология. - №1. - 2007. — С. 112-116.

125. Якушина М.Р. Клинико-инструментальная характеристикамед. наук. Рязань, 1995.

126. Anthonisen N., Connet J., Enright P. et al. Lung Heart Study Research Group. Hospitalizations and mortality in the Lung Heart Study // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2002. - Vol. 166. - P. 333-339.

127. Au D., Lemaitre R., Randall J. et al. The risk of myocardial infaction associated withlnhaled-adrenoceptor agon // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. - Vol. 161.-P. 827-830.

128. Aubier M., Wettenger R., Gans S.J. Efficacy of HFA-beclomethasone dipropionate extra-fine aerosol (800 microg day (-1)) versus HFA-fluticasone propionate (1000 microg day (-1)) in patients with asthma // Respir. Med. 2001. -Vol. 95.-P. 212-220.

129. Barnes P. The pharmacological properties of tiotropium // Chest. 2000. - Vol. 117 (suppl). - P. 63-69.

130. Bauer A., Guzik P., Barthel P. et al. Reduced prognostic power of ventricular latepotentials in post-infarction patients of the reperfusion era // Eur. Heart J. -2005.-Vol. 26.-P. 755-761.

131. Beasley R. Burgess C., Pearse N. et al. Confoudind by severity does not explain the assotiation between fenoterol and astma death // Clin. exp. Allergy. 1994. -Vol. 24.-P. 660-668.

132. Behar S., Panosh A., Reicher-Reiss H. et al. Prevalense and prognosis of chronic obstructive pulmonary disease among 5, 839 consecutive patients with acute myocardial infarction. SPRINT Study Group // Am. JF. Med. 1992. - Vol. 93. -P. 637.

133. Berbari E. Critical overview of late potential recordings // J. Electrocardiol. -19^7 Oct.-20 Suppl.-P. 125-127.

134. Berbari E. High-resolution electrocardiography // Crit. Rev. Biomed Eng. 1988.-Vol. 16.-P. 67-103.

135. Biernacki W. ,Mae Nee W., Flenley D.C., et al. The effect of pulmonary hypertension on right ventricular function in patients with COPD // Chest. 1988. -Vol. 94.-P. 1149-1147.

136. Biernacki W., Frenley D., Muir A. et al. Pulmonary hypertension and right ventricular function in patients with COPD // Chest. 1988. - Vol. 94. - P. 11691175.

137. Boitcov S. Spectral-temporal mapping of P-wave and QRS complex at thehealthy persons and the patients with coronary artery disease // International кcongress of physiological sciens. Helsinki. - 1997. - Vol. 12. - P. 197.

138. Boyd G., Morice A., Pounsford J. et al. And evaluation of salmeterol in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) // Eur. .Resp. J. -1997.-№10.-P. 815-821.

139. Breithardt G., Borgrefe M., Karben U. et. al. Prevalence of late potential in patient with and without ventricular tahycardia: Corelation with angiographic findings // Amer. J.Cardiol. 1982. - Vol. 49. - P. 1932-1937.

140. Breithardt G., Borgrefe M., Martinez-Rubio A. et al. Prognostic significance of ventricular late potentials in the postmyocardial infarction period // Herz. -1988.-Vol. 3.-P. 180-187.

141. British Guideline on the Management of Asthma // Thorax. 2003. - Vol. 58. -P. 1.

142. Buist A., McBurnie M., Vollmer W. et al. International variation in the prevalence of COLD (the BOLD Study): a population based prevalence study //1.ncet. 2007. - Vol. 370. - P. 741 -750. »

143. Calverley H. Breathlessness during exercise in COPD: how do the drugs work // Thorax. 2004. - Vol. 59. - P. 45-457.

144. Camilli A., Robbins D., Lebowits M. // Death certificate reporting of confirmed airways obstructive disease // Am. J. Epidemiol. 1991. - Vol. 133. - Р. 795800.

145. Cazzola M., Imperatore F., Salzillo A. et al. Cardiac effects of formoterol and salmeterol in patients suffering from COPD with preexisting cardiac arrhythmias and hypoxemia// Chest. 1998. - Vol. 114. - P. 411-415.

146. Cazzola M., Matera M., Donner C. Inhaled adrenoceptor agonistis cardiovascular safety in patients with obstructive lung disease // Drugs. - 2005. -Vol. 65.-P. 1595-1610.

147. Celli В., McNee W. Standarts for the diagnosis treatment in patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper // Eur. Respir. J. 2004. - Vol. 23. -P. 932-936.

148. Chazan R. Karwat K. Tyminska K. et al. Droszcz W. Cardiac arrhythmias as a result of intravenuos infusion of theophylline in patients with airway obstruction // J Clin. Pharmacol. Ther. 1995. - Vol. 33. - P. 170-175.

149. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in primary and secondary care // Thorax. 2004. - Vol. 59. - P. 1.

150. Cofr P., Yamada K., Witkowski F. Mechanisms contiolling cardiac autonomic function and their retation to arrhythmogenesis. The heart and cardiovascular system. New York: Raven Press. 1986. - P. 1343-1403.

151. Cukier A., Vargas F., Teixeira L. et al. Arrhythmogenic effects of combined orally administreted theophylline and albuterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Braz. J. Med. Biol. Res. 1994. - Vol. 12. - P. 2869-2877.

152. De Ferrary G.M., Vanoll E., Schwalz PJ. Cardiac vagal activity, myocardial ischemia and sudden death. Cardiac electrophysiology. From cell to bedside // Philadelphia: W.B. Samnders. 1995. - P. 422-434.

153. Dini F., Cogo R. Doxophylline: a new generation xantine bronchodilator devoid of major cardiovascular adverse effects // J. Curr. Med. Res. Opin. 2001. - Vol. 4.-P. 258-268.

154. Dult A., Soyza N., Au W. et al. The effect of aminophylline on cardiac rhythm in advanced chronic obstructive pulmonary disease: correlation with serum theiphyllin levels // Eur. J. Resp. Disease. 1983. - Vol. 4. - P. 264-270.

155. Ellis J., Kirch D., Steele P. Right ventricular ejecton fraction in severe ehronic airway obstruction // Chest. 1977. - Vol. 71. - P. 281-282.

156. Ene,strom G, Wollmer P, Hedblad B. et al. Occurrence and prognostic significance of ventricular arrhythmia is related to pulmonary function: a stady from «men born in 1914», Malmo, Sweden // Circulation. 2001. - Vol. 103. - P.3086-3091.

157. Florea V., Florea N., Sharma R. et al. Right ventricular dysfunction on adult severe cystic fibrosis // Circulation. 1999. - Vol. 99. - P. 1600-1605.

158. Franchi F. Lazzeri C., La Villa G. et al. Cardiac autonomic modulation and incidence of late potentials in essential hypertension: role of age, sex, ventricular mass and remodeling // J. Hum. Hypertens. 1998. - Vol. 12. - P. 13-20.

159. Frangulyan R., Janjapanyan L. Right ventricular functional peculiaritiens oniLvarious stages of COPD. 12 ERS Annual Congress: Abstracts // Eur. Respir. J. -2002.-Vol20.-P. 483.

160. Fuso L., Incalz R., Pistelli R. et al. Predicting mortality of patients hospitalized for acutely exacerbated chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Med. -1995.-Vol. 98.-P. 272.

161. Galinier M., Balanescus S., Fourcade J. et al. Prognostic valeus of arrhythmogenic markers in systemic hypertension // Eur. Heart J. -1996. Vol. 17 (August). - P. 212.

162. Gardner P., Ursel P., Fenoglio J. et al. Electrophysiologic and anatomic basis for fractionated electrograms recorded from healed myocardial infarcts // Circulation. 1989. - Vol. 72. - P. 596-611.

163. Gassner A., Fridrich L., Vegner M. et al. Pulmonale hypertonic bei chronoscher atemwegsobstruction. Eine kombinierte studie von hamodynamik und radionuclidventrikulographic // Dtsch. Med. Wschr. 1985. - Vol. 110. - P. 247252.

164. Gibson R., Cleland L. Dietaiy polyunsaturated fatty acids and inflammatory mediator production. // Am. J. Clin. Nutr. 2000. - Vol.71. - P. 343-348.

165. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonarydisease. NHLBI/WHO workshop report. Last uptadet 2006. www.goldcopd.org/.

166. Global initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of disease (executive summary). Bethesda, MD: National Institutes of Health, updated 2005.V

167. Global initiative for chronic obstructive lung disease home page. (Accessed February 1, 2007, at www.goldcops.org.).

168. Greenberger P., Cranberg J., Gans M. et al. A prospective evalution of evelated serum theophylline concentations to determine if high concentations are predictable // The Amer. J. of Med. 1991. - Vol. 1 - P. 67-73.

169. Guidott Т., Jhangri G. Mortality from airways disorders in Alberta 1927-1987 an expanding epidemic of COPD but asthma show little change // J. Asthma. 1994. -Vol.31.-P. 227-290.

170. Haberl R., Jilge L., Pulter R. et al. Spectral mapping of the electrocardiogram with Fourier transform for identification of patients with sustained ventricular tachycardia and coronary artery disease // Eur. Heart J. 1989. - Vol.10. - P. 316-322.

171. Haneda Т., Nakajima Т., Shirato K., et al. Effects of oxygen breathing in pulmonary vascular input impedance in patients whit pulmonary hypertension //

172. Chest 1983. - Vol. 83. - P. 520-527.

173. Haverkamp W., Dreithardt G., Camm A. et al. The potential for QT prolongation and proarrhytmia by non-antiarrythmic drugs: clinical and regulatory implications. Report on a Policy Conference of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2000.

174. Hole D., Watt G., Davey-Snith G. et al. Impaired lung function and mortality risk in men and women: findings from the Renfrem and Paisley prospective population study // BMJ. 1996. - Vol. 313. - P. 711-715.

175. Huiart L., Ernst P., Ranouil X., Suissa S. Low-dose inhaled corticosteroids and the risk of acute myocardial infarction in COPD // Eur. Respir. J. 2005. - Vol. 25.-P. 634-639.

176. Humpert H., Sitbon O., Simonneau G. Treatment of pulmonary arterial hypertension//N. Engl. J. Med.-2004. Vol. 351.-P. 1425-1436.

177. Hutsebaut J., Scano G., Garsia-Herreros P. et al. Hemodynamics characteristics in chronic obstructive lung disease as related to cardiac size // Respiration. -1981.-Vol. 83.-P. 520-527.

178. Ikeda A., Nishimura K., Koyama H. et al. Dose response study of ipratropium bromide aerosol on maximum exercise performance in stable patients with chronic obstructive pulmonary disease // Thorax. 1996. - Vol. 51. - P. 48-53.

179. Inazumi Т., Shimizu H., Mine T. et al. Changes in autonomic nervous activity pri<j>r to spontaneous coronary spasm in patient with variant angina // Jpn. Circular J. 2000. - Vol. 64. - P. 97-201.

180. Jartti Т., Kaila Т., Tahvanainen K. et al. Altered cardiovascular autonomic regulation after salbutamol treatment in astmatic children // Clin. Physiol. 1998. -Vol. 18.-P. 345-353.

181. Jartti Т., Tahvanainen K., Vanto T. The acute effects of inhaled salbutamol on thebeat-to-beat variability of heart rate and blood pressure assessed by spectral analysis // Br. J. Clin. Pharmacol. 1997. - Vol. 43. - P. 421-428.

182. Jemal A., Ward E., Hao Y., Thun M. Trends in the leading causes of death in the United States, 1970-2002 // A.M.A. 2005. - Vol. 294. - P. 1255-1259 .

183. Jousilahti P, Vartiainen E, Tuomilehto J, Puska P. Symptoms of chronic bronchitis and the risk of coronary disease // Lanset. 1996. - Vol. 348. - P. 567572.

184. Kachel R. Left ventricular function in chronic obstructive pulmonary disease // Chest. 1978. - Vol. 74. - P. 286-290.

185. Karpel J. et al. A comparison of inhaled ipratropium, oral theophylline plus inhaled beta-agonist, and the combination of all three in patients with COPD // Chest. 1994.-Vol. 105.-P. 1089-1094.

186. Kawut S., Palevsky H. New answers raise new questions in pulmonary arterial hypertension // Eur. Respir. J. 2004. - Vol. 23. - P. 799-801.

187. Kienzle M.G., Ferguson D.W., Birkett C.L. et al. Clinical hemodynamic and sympathetic neural correlates of heart rate variability in congestive heart failure. // Am. J. Cardiol. 1992. - V. 69. - P. 482-485.

188. Kjellgren O., Gomes J. Heart rate variability and flex sensivity in myocardial infarction // Am. Hear. O. J. 1993. - Vol. 125. - P. 204-215.

189. Kop W., Verdino R., Gottdicner J. et al. Changes in heart rate and heart rate variability before ambulatory ischemic events // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. -Vol.3.-P. 743-749*.

190. Lalvani A., Каппа В., John J. et al. Abnormal signal-averaged electro card iogram (SAECG) in obesity // Obes. Res.- 2000 Jan. Vol. 8. - P. 20-28

191. Lander P., Albert D., Berbary E. Spectrotemporal analysis of ventricular late potentials // J. Electrocardiol. 1990. - Vol. 25. - P. - 95-108.

192. Larrazel F., Pellerin D., Fournier C. et al. Right and left isovoluinic ventricular relaxation time intervals compared in patients by means of a single pulsed Doppler method // J. Am. Soc. Echocardiogr. - 1997. - Vol 10. - P. 699-709.

193. Lazar J., Florex A., Grandis D. et al. Effects of chronic right ventricular pressure overload on left ventricular diastolic function // Am. J. Cardiol. 1993. - Vol. 72. -P. 1179-1182.

194. Lee-Chiong Т., Matthay R. In: Whitelaw W., Similowski Т., Derenne J. (eds). Clinical management of chronic obstructive pulmonary disease // New York: Marcel Dekker Inc. 2002. - P. 475-544.

195. Lemaitre R., Siscovick D., Psaty B. et al. Inhaled beta-2 adrenergic receptor agdnistis and primary cardiac arrest // Am. J. Med. 2002. - Vol. 113. — P. 711716.

196. Lewczuk J., Piczko P., Scobckowicz -Wozniak B. et al. Effect of acute exercise on cardiac arrh Vthmias in the course of COPD // Pneumonol. Arelgol. Pol. -1994.-Vol. 62.-P. 496-500.

197. Lewczuk J., Sobkowicz Wozniac В., Piszko P. et al. Atrial fibrillation with chronic obstructive pulmonary disease // Kardiol. Pol. 1993. - Vol. 1 - P. 2628.

198. Lewis R. Abnormal systokie time intervals with normal cardiac output in chronic myocardial distase // Circulation. 1970. - Vol. 42. - P. 65.

199. Li X., Steiner M., Fish Oil: A Pot Potent Inhibitior of Platelet Adhesiveness Blood. 1990. - Vol. 76. - P. 938-945.

200. Lofdahl C., Postma D., Pride N. et al. Possible protection by inhaled budesonide aqainst ischaemic cardiac events mild COPD // Eur. Respir. J. 2007. - Vol. 29. -P. 1115-1119.

201. Machac J., Weiss A., Winters S. et al. A comparative study of frequency domain and time domain analysis of signal-averaged electrocardiograms in patients with ventricular tachycardia // J. Amer. Coll. 1988. - Voll. 11.- 284-296.

202. MacNee W. Right ventricular function in cor Right ventricular // Cardiology.* \1988.- Vol. 75. -P. 30-40.

203. Mahler D., Donohue J., Barbee R. et al. Efficacy salmeterol xinafoate in the treatment of COPD //Chest. 1999. - №5. - C. 957-965.

204. Managament of COPD in adults in primary and secondary care. NICE Guideline chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2004; 59 (suppl.): 1-232; Chronic obstructive pulmonary disease: Guideline ATS, ERS2004. www.thoracic.org/COPD.

205. Marchlinski F., Miller J. Atrial arrhythmias exacerbated by theophylline. Response to verapamil and evidence for triggered activity in man // Chest. 1985. -Vol. 6-P. 931-934.

206. Matsubara В., Matsubara L., Zornoff A. et al. Left ventricular adaptation to chronic preaaure overload induced by inhibition of nitric oxide synthase in rats // Basic Res. Cardiol. 1998. - Vol. 93.-P: 173-181.;

207. Mergoni M., Rossi A. Physiopathology of acute respiratory failure in COPD and asthma // Minerva Anestesiologica. 200.1: - Vol. 4 — P. .198-205. » .

208. Milnor W. Pulmonary hemodynamics. In: Cardiovascular fluid dynamics. Ed. D.H. Berge. London: Academic Press. 1971. - Vol. 2. - P. 299-340.,

209. Montenegro H.D., Chester E.H., Jones P.K. Cardiac arrhythmias during routine tests of pulmonary function in patients with chronic obstruction of airways // Chest.- 1978.-Vol. 73.-P. 133-139.

210. Morris J.M., Wechler A.S. Right ventricular function: the assessment of contractile performance. In: The right heart. Ed. R. L. Fisk // Philadelphia: Davis Co,- 1987.-P. 3-18.

211. Moser M., Lehofer M., Sedminek A. Heart Rate Variability as a Prognostic Tool in Cardiology. A Contribution to the Problem From a Theoretical Point of View // Circulation. 1994. - Vol. 90. - P. 1078-1082.

212. Murciano D. et al. A randomized, controlled trial of theophylline in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease // N. Engl. J. Med. 1989. - Vol. 320.-P. 1521-1525.

213. Nakamura K., Miyahara Y., Ikeda S. et al. Assessment of right ventricular diastolic function by pulsed Doppler echocardiography in chronic pulmonarydisease and pulmonary thromboembolism 11 Respiration. 1995. - Vol. 62. - P. 237-243.

214. Nishimura R., Abel M., Hatle I. et al. Assessment of diastolic function of the heart: background and current application of Doppler echocardiography: Part. Clinical studies // Mayo Clin. Proc. 1998. - P. 181-204.

215. Noda A., Yasuma F., Okada Т., Yokota M. Circadian rhythm of autonomic activity in patients with obstructive sleep apnea syndrome // Clin. Cardiol. -1998.-Vol. 21.-P. 271-276.

216. О Donnel D., Voduc N., Fizpatrick M., Webb K. Effect of salmeterol on thy ventilatory response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Respir. J. 2004. - Vol. 24. - P. 86-94.

217. О Donnell D. Is sustained pharmacologic lung volume reduction now possible in COPD // Chest. Vol. 129 . - P. 501-503.

218. Olsen C., Tyson G., Maier G. et al. Dynamic ventricular interaction in the conscious dog // Circular. Res. 1983. - Vol. 52. - P. 85-104.

219. Paradiso M., Gabrielli F., Masala C. et.al. Evaluation of myocardial involvement in systemic lupus erythematosis by signal-averaged electrocardiography and echocardiography // Acta Cardiol. 2001 Dec. - Vol. 56. - P. 381-386.

220. Patel A., Skatrud J., Thomsen J. Cardiac arrhythmias due to oral aminiphylline in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Chest. 1981. - Vol. 6. -P. 661-665.

221. Pauwels R., Lofdahl C., Laitinen L. et al. Long-term treatment with inhaledbudesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease whocontinue smoking. European Respiratory Society Study on Chronic Obstructive i

222. Pulmonaiy Disease //N. Engl. J. Med. 1999. - Vol. 340. - P. 1948-1953.

223. Peasrse N., Beastley R., Ceane J. Et al. End of the New Zealand asthma mortality epidemia // Lancet. -1995.- Vol. 345. P. 2-3.

224. Ramaekers D., Ector H., Aubert E. et al. Heart rate variability and heart rate in healthy volunteers // Eur. Heart J. 1998. - Vol. 19. - P. 1334-1341.

225. Ramos Rincon J., Borreguero Martines E., Calvo Manuel E. et al. Cardiacarrhythmia in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Anales de Medicina Interna.-1991.-Vol. 11.-P. 533-536.

226. Rawson N., Malcolm E. Validity of recording of ischemic heart disease and chronic obstructive pulmonary disease chronic obstructive pulmonary disease in the Saskatchewan healt care datafiles // Stat. Med. 1995. - Vol. 14. - P. 26272643.

227. Reynolds R., Buford J., George R. Treating asthma and COPD in patients with disease // J. Respir. Dis. 1982. - Vol. 3. - P. 41.

228. Roden D. Drug-Induced Prolongation of the QT Interval // N. Engl. J. Med. -2004.-Vol. 350.-P. 1013-1022.

229. Rodman D.M., Yamaguehi Т., Hasumuna K. et al. Effects of hypoxia on endothelium-dependent relaxation of rat pulmonary artery // Am. J. Physiol. -1990. Vol. 258. - P. 207-214.

230. Rosengen A, Wilhelmsen L. Respiratory sumptoms and long-term risk of death from cardiovascular disease, cancer and other causes in Swedish men // Int. J. Epidemiol. 1998. - Vol. 27. - P. 962-969.

231. Rubin L. Pulmonary heart disease // Boston: Martinus Nijhoff. 1984. - P. 2024.

232. Rutten F., Moons K., Gramer M. et al. Recognising heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease in primary care: cross-sectional diagnostic stuby // BMJ. 2005. - Vol. 331. - P. 1379.

233. Sagawa K. The end-systolie pressure volume relation of the ventriele: definition, modifications and clinical use // Circulation. 1981. - Vol. 63. - P. 1223-1227.

234. Salpeter S., Ormiston Т., Salpeter E. Meta-analysis cardiovascular effects of-agjnists in patients with asthma and COPD // Chest. 2004. - Vol. 350. - P. 1013-1022.

235. Scharf S. Cardiovascular effects of airways obstruction // Lung. 1991. - Vol. 1. -P. 123- 125.

236. Sears M. Asthma death in New Zealand // Lanset. 1995. - Vol. 345. - P. 655656.

237. Shanon M. Life-threatening events after theophylline overdose: a 10-year-prospective analysis // Arch. Intern. Med. 1999. - Vol. 159. - P. 989-994.

238. Simson M. Use of signals in the terminal QRS complex to identify patients with ventricular tachycardia after myocardial infaction // Circulation. 1981. Vol. 64. -P. 235-242.

239. Sin'D., Anthonisen N., Soriano J. et al. Mortality in COPD: role of comorbidities // Eur. Respir. J. -2006. Vol. 28. - P. 1245-1257.

240. Sin D., Lasy P., York E. et al. Effects of fluticasone on systemic markers ofinflammation in chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2004. - Vol. 170. - P. 760-765.

241. Sin D., Tu J. Inhaled corticosteroids and the risk of mortality and readmission in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Pespir. Crip. Care Med. 2000. - Vol. 164. - P. 580-584.

242. Sin D., Wu L., Anderson J. et al. Inhaled corticosteroids and mortality in chronic obstructive pulmonaiy disease // Thorax. 2005. - Vol. 60. - P. 992-997.

243. Sin D., Wu L., Anderson J. et al. Inhaled corticosteroids and mortality in COPD // Proc. Am. Thorac Soc. 2005. - Vol. 2. - P. 890.

244. Singh J., Palda V. et al. Corticosteroid therapy for patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review // Arch. Intern. Med. 2005. - Vol. 162. - P. 2527-2536.

245. Soriano J., Vestbo J., Pride N. et al. Survival in COPD patients after use of salmeterol and / or fluticasone propionate in general practice // Eur. Respir. J. -2002. Vol. 20. - P. 819-825.

246. Standarts for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive

247. Suissa S., Assimes Т., Ernst P. Risk of acute myocardial infaction Inhaled short acting agonistis use in COPD and the risk of acute myocardial infaction // Th6rax. - 2003. - Vol. 58. - P. 43-46.

248. The task on beta-blockers of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on-adrenergic receptor blockers // Eur. Heart J. 2004. -Vol. 25.-P. 1341-1362.

249. Tsukino M. et al. Effects theophylline and ipratropium bromide on exercise performance pulmonary disease // Thorax. — 1998. Vol. 53. - P. 269-273.

250. Tukek Т., Yildiz P., Akkaya V. et al. Factors associated with the development of atrial fibrillation in COPD patients: the role of P-wave dispersion // Ann Noninvasive Electrocardiol. 2002. - Vol. 3. - P. 222-227.

251. Tukek Т., Yildiz P., Tuzcu V. et al. Effect of diurnal variability of heart rate on development of arrhythmia in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Cardiol. 2003. - Apr. - P. 199-206.

252. Van Noord J. et al. Long-term treatment of chronic obstructive pulmonary disease with salmeterol and the additive effect of ipratropium // Eur. Respir. J. -2000. Vol. 15. - P. 878-885.

253. Vestbo J., Sorensen Т., Lange P. et al. Long-term effect of inhaled budesonide in mild and moderate chronic obstructive pulmonary disease: a rand omized controller trial // Lancet. 1999. - Vol. 353. - P. 819-1823.

254. Volterrani M., Scalvini S., Mazzuero G. et al. Decreaset heart rate variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Chest. — 2001. Vol. 106. -P. 1432.

255. Watson J., Nolan J., Elliott M. Autonomic disfunction in patients with nocturnal hypoventilation in extrapulmonary restrictive disease // Eur. Respir. J. 1999. -Vol. 13.-P. 1097-1102.

256. Weitzenblum E. Chronic cor pulmonale // Heart. 2003. - Vol. 89. - P. 225-230.

257. Woelfel A., Weawer D., Jenkins M. et al. Lack of correlation between the signal-averaged electrocardiogram and regional wall motion abnormalities in coronary artery disease // Amer. J. Cardiol. 1992. - Vol. 69. - P. 415-417. ,

258. Wolf M., Varigos G., Hung D. et al. Sinus arrhythmia in acute myocardial infaction // Med. J. Australia. 1978. - Vol. 2. - P. 52-53.

259. Worley S., Mark D., Smith W. et al. Comparison of time domain and frequency domain variables from the signal-averaged electrocardiogram: multivariable analysis//J. Am. Coll. Cardiol. 1988. - Vol. 11.-P. 1041-1051.

260. Wright J., Levy R., Churg A Pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease: current theories of pathogenesis and their implication for treatment // Thorax. 2005. - Vol. 60. - P. 605-609.

261. Yum K., Kim S. Change of complex and periodic heart rate dynamics with change of pulmonary artery pressure in infants with left-to-right shunt lesion // Int. J. Cardiol. 1997. - №25. - P. 143-50.

262. Zielinski J., NacNee W., Wedzicha J. et al. Causes of death in patients with COPD and chronic respiratory failure // Monaldi Arch Chest Diease. 1997. -Vol. 1.-P. 43-47.

263. Zile M., Brutsaert D. New concepts in diastolic dysfunction and diastolic heart failure // Circulation. 2002. - Vol. 105. - P. 1387-1393.

264. Zu Wallak R, Mahler D., Reilly D. et al. Salmeterol Plus Theophilline Therapy in the Treatment of COPD // Chest. 2001. - Vol. 119. - P. 1661-1679.

Оглавление диссертации Гурижева, Мадина Валериановна :: 2009 :: Ростов-на-Дону

Введение диссертации по теме "Кардиология", Гурижева, Мадина Валериановна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Гурижева, Мадина Валериановна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций