Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Динамика микроциркуляции периферических тканей и эндотелиального релаксирующего механизма у больных инфарктом миокарда и их прогностическое значение

003489006

На правах рукописи

Гладков Сергей Вячеславович

ДИНАМИКА

МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ И ЗНДОТЕЛИАЛЬНОГО РЕЛАКСИРУЮЩЕГО МЕХАНИЗМА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2009

1 7 ДЕК 2009

003489006

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ховаева Ярослава Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии ГОУ ВПО «Кировская государственная

медицинская академия Росздрава» Соловьёв Олег Владимирович

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой поликлинической терапии и сестринского дела ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская

академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» Рямзина Ирина Николаевна Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится «_»_2009 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.067.02 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, д.39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, д.26.

Автореферат разослан «_»_2009 г. .......

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В. В. Щекотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Инфаркт миокарда (ИМ) является одной из основных причин внезапной смерти и развития хронической сердечной недостаточности (ХСН). В клинических и экспериментальных исследованиях доказана ведущая роль дисфункции эндотелия в патогенезе ишемиче-ской болезни сердца (ИБС), в том числе - при инфаркте миокарда [Катель-ницкая Л.И., 2007; Коган Т.Т., 2006; Ребров А.П., 2006]. Многие исследователи рассматривают эндотелиальную дисфункцию (ЭД) как ранний этап развития острого коронарного синдрома [Васина Л.В., 2006; Омельянен-коМ.Г., 2007]. Определены различия в регуляции сосудистого тонуса у больных с разными формами стенокардии, доказано более выраженное нарушение сосудодвигателыюй функции эндотелия у пациентов с нестабильной стенокардией по сравнению с пациентами со стабильным течением ИБС [Козулин В.Ю., 2006; Арсеничева О.В., 2007; Luseher Th.F., 2007]. В ряде исследований показана важная роль эндотелиальной дисфункции в возникновении и прогрессировании ХСН при ИБС [Денисов E.H., 2006; Коц Я.И., 2005; Ольбинская Л.И., 2005].

Малоизученными остаются особенности периферического кровообращения и эндотелиального релаксирующего механизма прекапиллярных сосудов сопротивления у пациентов в зависимости от формы, локализации инфаркта миокарда. В доступной литературе нет данных об изменении сосудодвигательной функции эндотелия в различные сроки после перенесённого инфаркта миокарда. Нуждается в дополнительном исследовании вопрос о влиянии эндотелиальной дисфункции на летальность при инфаркте миокарда.

Цель исследования - изучить состояние микроциркуляции периферических тканей, сосудодвигательной функции эндотелия прекапиллярных сосудов сопротивления у больных острым инфарктом миокарда и спустя год после его развития.

Основные задачи исследования:

1. Оценить состояние микроциркуляции и эндотелий-зависимой вазо-дилатации мелких артерий и артериол в регионе предплечья и голени у больных на 12-15-е сутки после инфаркта миокарда.

2. Изучить особенности микроциркуляции периферических тканей у больных инфарктом миокарда различной локализации и с разным объёмом поражения.

3. Оценить динамику состояния микроциркуляции периферических тканей и эндотелийзависимой вазодилатации мелких артерий и артериол в регионе предплечья и голени через 12-15 месяцев после инфаркта миокарда.

4. Выявить особенности микроциркуляции в подострой стадии, ассоциированные с неблагоприятным прогнозом у больных инфарктом миокарда в течение года после его развития.

Научная новизна

Впервые проведено динамическое исследование микроциркуляции периферических тканей и эндотелийзависимой вазодилатации мелких артерий и артериол у больных в подострую стадию инфаркта миокарда и через год после его развития. Показано, что у больных в подострую стадию инфаркта миокарда происходит структурная и функциональная перестройка микроциркуляторного русла, проявляющаяся в увеличении площади капиллярной фильтрации как суммарной, так и площади функционирующих в покое капилляров периферических тканей, снижение прекапил-лярного сопротивления, а в регионе голени также снижение гетерогенности микроциркуляции и повышение среднего капиллярного давления. Выявлено снижение эндотелий-зависимой вазодилатации мелких артерий и артериол у больных инфарктом миокарда по отношению к ровесникам без инфаркта миокарда. Впервые показано, что изменения периферического кровотока и эндотелиалького релаксирующего механизма более выражены у больных инфарктом миокарда со сниженной фракцией выброса левого желудочка и наличием зубца <3 на ЭКГ, то есть ассоциируются с тяжестью инфаркта миокарда.

Впервые исследована сосудодвигательная функция эндотелия прекапил-лярных сосудов сопротивления и периферическое кровообращение в отдалённом периоде после инфаркта миокарда. Показано, что через 12-15 месяцев после инфаркта миокарда уменьшаются избыточная проницаемость и фильтрующая площадь капилляров периферических тканей, среднее капиллярное давление и увеличиваются прекапиллярное сопротивление и гетерогенность микроциркуляции. Выявлено, что сосудодвигательная функция эндотелия мелких артерий и артериол остаётся сниженной и в отдалённом периоде после инфаркта миокарда. Через год показатели, характеризующие функцию эндотелиального релаксирующего механизма у пациентов с фракцией выброса левого желудочка более 40%, улучшились у пациентов со сниженной фракцией выброса существенного улучшения состояния микроциркуляции не произошло. Впервые показано, что в отдалённом периоде у больных с инфарктом миокарда с зубцом <3 и без зубца <3 на ЭКГ различия микроциркуляции периферических тканей нивелиру-

ются. Показана ассоциация показателей периферического кровотока, характеризующих прекапиллярное сопротивление, гетерогенность микроциркуляции, площадь и проницаемость капилляров, резерв капиллярного кровотока, состояние релаксирующего механизма капиллярных сосудов сопротивления в подострую стадию инфаркта миокарда с неблагоприятными исходами на протяжении года после инфаркта миокарда.

Практическая значимость работы

Метод окклюзионной плетизмографии позволяет исследовать периферический кровоток и эндотелиальный релаксирующий механизм прекапил-лярных сосудов сопротивления у пациентов в подострой стадии инфаркта миокарда и провести терапию, направленную на устранение эндотелиальной дисфункции. Кроме того, оценка периферического кровотока и эндотели-ального релаксирующего механизма в подострую стадию инфаркта миокарда даёт возможность выявить группу пациентов с более высоким риском летального исхода после инфаркта миокарда. Выявление таких пациентов позволит уже на ранней стадии заболевания провести более глубокое обследование и коррекцию терапии, направленные на улучшение прогноза этих больных. Исследование периферического кровотока и эндотелийзависимой вазодилатации в динамике может использоваться для оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов в подострую стадию инфаркта миокарда наблюдаются структурное и функциональное ремоделирование микроциркуляторного русла периферических тканей, ухудшение эндотелийзависимой вазодилатации прекапилярных сосудов сопротивления по сравнению с пациентами без инфаркта миокарда.

2. Сниженная фракция выброса левого желудочка и наличие зубца <3 на ЭКГ в подострой стадии инфаркта миокарда ассоциируются с более выраженным изменением микроциркуляции периферических тканей.

3. В отдалённом периоде после инфаркта миокарда происходит обратное ремоделирование микроциркуляции, при этом сосудодвигательная функция эндотелия остаётся сниженной.

4. Маркёрами высокого риска повторного летального инфаркта миокарда в течение последующего года являются нарушения микроциркуляции и эндотелиального релаксирующего механизма прекапиллярных сосудов сопротивления периферических тканей.

Внедрение в практику

Метод оюслюзионной плетизмографии внедрён в практику диагностической работы инфарктного отделения МУЗ ГКБ №2 им. Ф.Х. Граля г. Перми. Результаты работы используются в процессе преподавания врачам терапевтам, кардиологам, врачам функциональной диагностики и врачам общей практики на кафедре терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера.

Степень личного участия

Автором лично проводился физикальный осмотр обследуемых, выполнялась окклюзионная плетизмография с расшифровкой и анализом результатов. Лично осуществил статистическую обработку полученных данных, анализ и подбор литературы по теме исследования, оформил диссертацию. Отразил результаты исследования в публикациях.

Апробация диссертационной работы и публикации

Материалы работы представлены на XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), IV Терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространённых заболеваний внутренних органов» (Пермь, 2005). По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них одна статья в рекомендованном ВАК издании. Апробация работы проведена на заседании научно-координационного совета по кардиологии и терапии совместно с кафедрами госпитальной терапии № 1, госпитальной терапии № 2, терапии и семейной медицины ФПК и ППС от 13 октября 2009 года.

Структура и объём работы

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объёмом 173 страниц текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 249 наименований, из которых 139 иностранных. Работа иллюстрирована 48 таблицами и рисунками.

Материал и методы исследования

Объект исследования - больные инфарктом миокарда в подострую стадию и через год после развития ИМ.

Критерии включения: достоверный инфаркт миокарда, диагностированный согласно критериям рабочей группы Европейского кардиологического общества, Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца и Всемирной Федерации Сердца [Thygesen К. et al., 2007]; возраст пациентов до 80 лет, согласие больного.

Критерии исключения: наличие осложнений ИМ в острый период, об-литерирующий атеросклероз нижних конечностей, сахарный диабет.

Дизайн исследования. Проведено динамическое проспективное обследование 72 больных острым инфарктом миокарда в возрасте 36-80 лет (группа наблюдения). Группа сравнения - 33 чел., аналогичных по возрасту, не имеющих инфаркта миокарда, облитерирующего атеросклероза нижних конечностей, сахарного диабета. В исследование включены 72 человека, перенёсших инфаркт миокарда (65 мужчин и 7 женщин). Средний возраст всех обследуемых - 61,2±1,2 года. АД систолическое -135,6±2,6 мм рт. ст.; АД диастолическое - 77,2±1,3 мм рт. ст.; АД среднее - 96,7±1,5 мм рт. ст.

В подостром периоде инфаркта миокарда больные получали стандартную терапию, включающую в себя аспирин, нитраты, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, непрямые антикоагулянты по показаниям.

Инфаркт миокарда диагностирован согласно следующим критериям: выявление повышения и/или снижения сердечных биомаркеров с одним значением, превышающим 99-й перцентиль верхнего референтного уровня, в сочетании с хотя бы одним из перечисленных свидетельств ишемии: 1) клинические симптомы ишемии; 2) изменения ЭКГ, свидетельствующие о новой ишемии (новые изменения ST-T или полная блокада левой ножки пучка Гиса); 3) появление патологических зубцов Q на ЭКГ; 4) инструментальные визуализационные свидетельства новой утраты участка жизнеспособного миокарда или новых нарушений локальной сократимости миокарда.

Пациентам с острым инфарктом миокарда проводилось стандартное обследование и лечение, согласно Национальным рекомендациям по ведению больных острым коронарным синдромом (2007).

Группу сравнения составили 33 ровесника, не имевших в анамнезе инфаркта миокарда (30 мужчин, 3 женщины), средний возраст - 61,6± 1,4 года. Средние значения АД в этой группе составили: систолическое 138,212,8 мм рт. ст.; диастолическое - 77,3±2,5 мм рт. ст.; АД среднее - 96,8+2,2 мм рт. ст. По возрасту и величине АД группы не отличались.

Всем больным как из группы наблюдения, так и контроля проводился общий врачебный осмотр, анкетирование с последующей обработкой по программе САМПО, биохимическое исследование крови, электрокардиография, эхокардиография с допплерографией, окклюзионная плетизмография с пробой реактивной гиперемии. Исследование периферического артериального кровообращения, микроциркуляции, исследование эндотели-альной релаксирующей функции мелких артерий и артериол проводилось на приборе «Fluvoschrift forte» (Германия). Определяли объёмный крово-

ток (С}, мл/мин х ЮО г), коэффициент капиллярной фильтрации (ККФ, мл х 10"3/мин х 100 г), среднее капиллярное давление (Ркап, мм рт. ст.). По этим показателям вычислялись прекапиллярное сопротивление (11пре, мм рт. ст./мл х мин х 100 г), количество функционирующих капилляров (КФК, %) и суммарный прирост радиуса мелких артерий и артериол (Дг), гетерогенность микроциркуляции. Функциональную пробу с реактивной гиперемией (РГ) проводили после 2-минутной артериальной окклюзии при давлении в окклюзионной манжете, превышающем систолическое АД на 100 мм рт. ст. Реактивную гиперемию регистрировали в течение первых 12-15 с после окклюзии. По изменению изучаемых параметров на фоне реактивной гиперемии после 2-минутной артериальной окклюзии судили об активности эндотелийрелаксирующего механизма сосудов, связанного с эффектами эндогенного оксида азота.

II этап исследования, через 12-15 месяцев от момента развития инфаркта миокарда, прошли 47 пациентов. За период наблюдения умерли

12 пациентов (16,6%), выбыли из исследования по другим причинам

13 чел. (18,0%). Оценивались клиническое состояние пациентов, данные ЭхоКГ, окклюзионной плетизмографии.

Рис. Дизайн исследования

Статистическая обработка материала проведена на персональном компьютере с использованием программы (^а^юа 6,0». Достоверность различий при нормальном характере распределения изучаемых показателей определялась по следующим критериям: критерий Стьюдента (г); парный критерий Стьюдента (0 - при сравнении результатов I и II этапов. Если характер распределения отличался от нормального, использовались критерий Манна-Уитни (Г); критерий Уилкоксона (IV) - при сравнении результатов I и II этапов. Для изучения взаимосвязей различных показателей проводился корреляционный анализ с применением коэффициентов коррелляции Пирсона и Спирмена. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Изучаемые количественные признаки в работе представлены в виде М±т, где М-среднее значение, т - стандартная ошибка среднего.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В нашем исследовании у пациентов в подострой стадии инфаркта миокарда был обнаружен ряд особенностей миркоциркуляции по сравнению с пациентами без инфаркта миокарда. У лиц, перенёсших инфаркт, выявлено выраженное повышение ККФ на фоне реактивной гиперемии, отражающее суммарную площадь капиллярной фильтрации периферических тканей в регионах предплечья (207,8±21,7 и 66,3±4,7 мл х 10~3/мин х х 100 г соответственно в группах наблюдения и сравнения; /;=0,0001) и голени (87,1±8,3 и 45,0±3,2 мл х Ю~3/мин х 100 г соответственно; р=0,005). У них была также больше площадь и проницаемость капилляров в покое в предплечье (30,3±2,8 и 15,8±0,7 мл х 10~3/мин х 100 г соответственно; /?=0,001) и голени (32,4±2,4 и 21,б±1,3 мл х 10~3/мин х доо г соответственно; р=0,0031). Прекапиллярное сопротивление в группе больных с инфарктом миокарда в покое было достоверно ниже, чем в группе сравнения как в регионе предплечья (10,7±0,9 и 18,0±1,4 мм рт. ст./мл х мин х Ю0 г; р-0,00001), так и в регионе голени (17,1±1,1 и 36,1±3,9 мм рт. ст./мл х мин х х 100 г; р=0,00001). Кроме того, у пациентов в подострую стадию инфаркта миокарда в регионе голени повышено среднее капиллярное давление (13,2±0,1 и 12,3±0,1 мм рт. ст.; /7=0,0001) и снижена гетерогенность микроциркуляции.

Эндотелийзависимый релаксирующий механизм прекапиллярных сосудов сопротивления пациентов в подострой стадии инфаркта миокарда снижен по сравнению с лицами без ИМ, особенно в регионе голени. Это выявляется по снижению кратности прироста кровотока (5,2±0,5 и

7,4±0,7; /з=0,031), снижению кратности изменения прекапиллярного сопротивления (5,3±0,6 и 7,3±0,7; /7=0,04), снижению суммарного прироста радиуса мелких артерий (43,0±3,9 и 60,1±4,8 %; /7=0,015).

При сравнении результатов обследования пациентов, перенёсших инфаркт миокарда с зубцом С? и без зубца () на ЭКГ, выявлен ряд отличий в микроциркуляции периферических тканей. У пациентов, перенёсших инфаркт миокарда с зубцом <3 на ЭКГ, в регионе предплечья выявлено более выраженное повышение ККФ в период реактивной гиперемии (230,9±29,3 и 171,7±31,0 мл х 10~3/мин х Ю0 г; />=0,048). У них повышено капиллярное давление в тканях предплечья (11,8±0,1 и 11,5±0,1 мм рт. ст; /7=0,037) и снижено прекапиллярное сопротивление (9,1±0,8 и 13,8±2,2 мм рт. ст./мл х мин х 100 г; /7=0,048).

В ответ на пробу с реактивной гиперемией пациенты, перенёсшие инфаркт миокарда с зубцом С> на ЭКГ, демонстрируют более низкие показатели, характеризующие эндотелийзависимую вазодилатацию: снижена кратность прироста кровотока в регионе предплечья (6,0±0,5 и 7,2±1,5; р=0,052), снижены также показатели кратности изменения прекапиллярного сопротивления в регионах предплечья (5,7±0,5 и 7,4±1,6; /7=0,07) и голени (5,1±0,5 и 5,6±1,3;р=0,07).

Исходя из полученных данных, можно сделать вывод о том, что эндо-телиальная дисфункция у лиц в подострой стадии инфаркта миокарда с зубцом (2 на ЭКГ носит более глубокий, генерализованный характер по сравнению с пациентами, перенёсшими инфаркт миокарда без зубца (2 на ЭКГ.

У пациентов с фракцией выброса левого желудочка менее 40% в регионе предплечья ниже интенсивность кровотока, чем у больных с сохранённой ФВ (9,5±0,77 и 11,9±1,03 мл/мин х 100 г соответственно; р=0,05), и выше прекапиллярное сопротивление (12,41±1,46 и 8,46±0,83 мм рт. ст./мл х х мин х 100 г; /7=0,0002), что указывает на централизацию кровотока за счёт периферических тканей. При этом различия в величине ККФ на фоне реактивной гиперемии отсутствуют, сохраняя высокие значения. Показатели ЭРМ в этих подгруппах достоверно не различались, но были ниже, чем у больных без инфаркта миокарда (/7<0,05).

Анализ показателей микроциркуляции у пациентов с разной локализацией инфаркта миокарда (передний, задний) не выявил различий в показателях объёмного кровотока, количества функционирующих капилляров, среднего капиллярного давления, прекапиллярного сопротивления, гетерогенности МЦР, суммарной площади и проницаемости капилляров, эндоте-лиальной дисфункции, что позволяет сделать вывод о том, что перифери-

ческая микроциркуляция в подострой стадии определяется прежде всего тяжестью инфаркта миокарда.

У больных через 12-15 месяцев после инфаркта миокарда интенсивность кровотока в системе микроциркулятроного русла в покое в регионе голени достоверно снизилась с 6,2±0,4 до 4,6±0,4 мл/мин х 100 г (р=0,0082), в регионе предплечья объёмная скорость кровотока не изменилась, сохраняясь высокой в сравнении с лицами без инфаркта миокарда (10,2±0,7 и 8,2±0,6 мл/мин х 100 г соответственно; р=0,04). Межрегиональные различия интенсивности кровотока увеличились (р=0,0001). ККФ на фоне пробы с реактивной гиперемией через 12-15 месяцев после инфаркта миокарда значительно снизился как в регионе предплечья (с 207,8±21,7 до 83,4±10,3 мл х 10~3/мин х 100 г; /7=0,0001), так и в регионе голени (с 87,1±8,3 до 52,7±5,1 мл х 10"3/мин х 100 г; р=0,002). Это свидетельствует о том, что выявленные в подострую стадию избыточная суммарная площадь и проницаемость капилляров тканей уменьшились. В соответствии со снижением капилляризации тканей уменьшается резерв капиллярного кровотока в регионе предплечья с 9,6±1,2 до 3,7±0,4 усл. ед. (р=0,0001), в регионе голени снижение недостоверно. Снижение избыточной капилляризации и проницаемости капилляров периферических тканей, резерва капиллярного кровотока свидетельствует об улучшении оксигена-ции периферических тканей через год после инфаркта миокарда, особенно в регионе предплечья.

Через 12-15 месяцев после инфаркта миокарда количество функционирующих в покое капилляров увеличивается и в регионе предплечья с 26,6±3,4 до 38,2±3,4 % 0=0,023), и в регионе голени с 39,6±3,3 до 54,3±5,4% (р=0,044). При этом сохранились межрегиональные различия КФК (р=0,028). Среднее капиллярное давление у пациентов, перенёсших инфаркт миокарда, в течение последующих 12-15 месяцев увеличилось в регионе предплечья (12,7±0,1 и 13,01±0,1 мм рт. ст.; р=0,003) и снизилось в регионе голени (13,2±0,1 и 12,9±0,1 мм рт. ст.; р=0,03), при этом исчезли межрегиональные различия (р=0,466). Прекапиллярное сопротивление в покое в регионе голени выросло с 17,1±1,1 до 26,6±2,4 мм рт. ст./мл х мин х х 100 г; (р=0,0001), в регионе предплечья не изменилось. Рост прекапил-лярного сопротивления в голени свидетельствует о повышении тонуса пре-капиллярных сосудов, что повышает устойчивость системы кровообращения в ортостатике. Через год после инфаркта миокарда межрегиональные различия прекапиллярного сопротивления увеличились по сравнению с подострой стадией с 6,4±0,9 до 15,9±0,7 мм рт.ст./мл * мин х 100 (/5=0,003), что является положительной динамикой.

Состояние ЭРМ через год после инфаркта миокарда в регионе голени имеет тенденцию к улучшению. Показатель кратности прироста <3 увеличился с 5,2±0,5 до 6,9±0,9 (р=0,07), другие показатели ЭРМ не изменились.

Анализ показателей больных, перенёсших инфаркт миокарда с зубцом и без зубца (3 на ЭКГ, показал, что у пациентов обеих групп через год после инфаркта миокарда имеется сходная динамика состояния микроциркуляции. У пациентов обеих групп снизились избыточная площадь и проницаемость капилляров периферических тканей как в регионе предплечья, так и в регионе голени. У пациентов без зубца (3 на ЭКГ показатели ККФ снизились в предплечье со 171,7±31,0 до 81,9±20,0 мл х 10~3/мин х 100 г 0=0,001); в голени - со 107,9±15,4 до 59,2±10,9 мл х 10~3/мин х 100 г О=0,0001). У пациентов с зубцом (3 показатели снизились в предплечье с 230,9±29,3 до 84,2±4,7 мл * 10~3/мин х Ю0г 0=0,0001); в голени - с 75,3±9,2 до 50,0±5,6 мл х Ю"3/мин х Ю0 г (р=0,011). При этом показатели не достигли значений, зафиксированных у пациентов из группы сравнения. В регионе предплечья снизился резерв капиллярного кровотока с 8,7±2,0 до 3,6±0,9 усл. ед. у пациентов без зубца (3 (р=0,023) и с 10,2±1,5 до 3,7±0,4усл. ед. у пациентов с зубцом С? (р=0,0001) и достиг значений пациентов без инфаркта миокарда. В регионе голени снизилось капиллярное давление и выросло прекапиллярное сопротивление. У пациентов без зубца (3 на ЭКГ капиллярное давление снизилось с 13,3±0,2 до 12,7±0,1 мм рт. ст. 0=0,009); у пациентов с зубцом (3 на ЭКГ - с 13,2±0,1 до 12,5±0,1 мм рт. ст. 0=0,0001). Прекапиллярное сопротивление выросло соостветственно с 17,3±1,8 до 29,7±5,1 мм рт. ст./мл х мин х 100 г О=0,003) и с 17,0±1,4 до 24,8±2,5 мм рт. ст./мл х мин х 100 г О=0.008). При этом показатели не достигли значений пациентов без инфаркта миокарда.

У пациентов обеих групп показатели, характеризующие функцию эн-дотелиального релаксирующего механизма, через год после инфаркта миокарда имеют тенденцию к росту, но изменения эти не достигают достоверных величин. В подострой стадии инфаркта миокарда более тяжёлые нарушения микроциркуляции наблюдались у пациентов, перенёсших инфаркт миокарда с зубцом (3 на ЭКГ, через год после инфаркта различия между группами нивелировались.

По результатам нашего исследования, динамика показателей микроциркуляции в течение года после инфаркта миокарда зависит от величины ФВ левого желудочка в подострый период. У пациентов с ФВ в подострый период более 40% интенсивность кровотока в течение 12-15 месяцев после инфаркта миокарда снизилась как в регионе предплечья (с 11,9±1,03 до 8,6±0,6 мл/мин х Ю0 г; р=0,007), так и в регионе голени (с 6,7±0,84 до

4,2±0,5 мл/мин х 100 г; /7=0,012). У пациентов с ФВ в подострый период менее 40% интенсивность кровотока имеет тенденцию к росту в регионе предплечья (р=0,068), в регионе голени изменений нет. Одновременно у пациентов с ФВ более 40% снизились показатели ККФ в покое как в регионе предплечья (с 33,7±4,6 до 24,5±2,6 мл * 10~3/мин х 100 г), так и в регионе голени (с 35,5±4,5 до 25,0±2,9 мл * 10~3/мин х 100 г; />=0,05). У пациентов с ФВ менее 40% ККФ в покое не изменился. ККФрг в течение года после инфаркта в группе пациентов с ФВ более 40% снизился как в регионе предплечья (с 239,0±34,6 до 61,2±6,1 мл х 10~3/мин х Ю0г; /7=0,0001), так и в регионе голени (с 73,4±10,9 до 48,6±б,9 мл х Ю'3/мин х 100 г; />=0,05). У пациентов с ФВ менее 40% ККФрг снизился в регионе голени (/>=0,007), в регионе предплечья снижение ККФрг недостоверно. Капилля-ризация и проницаемость капилляров тканей предплечья в группе со сниженной ФВ, по сравнению с группой с сохранённой ФВ, больше (120,4±22 и 61,2±6,1 мл х Ю~3/мин х 100 г; р<0,05), в голени тоже повышена, хотя и недостоверно (58,2±7,4 и 48,6±6,9 мл х Ю~3/мин х 100 г). Это указывает на сохраняющуюся в течение года гипоксию тканей у лиц, перенёсших инфаркт миокарда, с ФВ менее 40%. В течение года после инфаркта миокарда у пациентов с ФВ более 40% количество функционирующих в покое капилляров увеличилось в регионе предплечья с 20,7±4,4 до 43,8±4,6% (р=0,0001), в регионе голени достоверных изменений нет, отсутствуют естественные межрегиональные различия. У пациентов с ФВ менее 40% изменений КФК в регионе предплечья нет, в регионе голени КФК вырос с 37,5±4,7 до 56,2±7,7% (р=0,041). У больных с ФВ менее 40% в покое в предплечье открыт меньший процент капилляров, чем у больных с ФВ более 40% (29,1±4,2 и 43,8±4,6%; /з<0,05 соответственно), что уменьшает в покое нагрузку на сердце. Капиллярное давление в покое через 12-15 месяцев у пациентов с ФВ более 40% в регионе предплечья не изменилось, а в регионе голени снизилось с 13,3±0,1 до 12,6±0,2 мм рт. ст. (/>=0,004), исчезли межрегиональные различия. У больных с ФВ менее 40% капиллярное давление выросло как в регионе предплечья (с 12,6±0,1 до 14,0±0,1 мм рт. ст.; />=0,0001), так и в регионе голени (с 13,2±0,2 до 14,6±0,3 мм рт. ст; /7=0,0001), что связано с ухудшением венозного оттока, то есть создаются условия для избыточной фильтрации воды через капилляры. Через год после инфаркта миокарда прекапиллярное сопротивление у больных с ФВ более 40% увеличилось в регионе предплечья с 8,5±0,8 до 11,7±0,8 мм рт. ст./мл х мин х 100 г (/>=0,006), в регионе голени с 16,6±1,8 до 29,2±3,4 мм рт. ст./мл х мин х 100 г (/>=0,002). У пациентов с ФВ менее 40% изменения прекапиллярного сопротивления отсутствуют.

Снижение суммарной площади и проницаемости капилляров периферических тканей, капиллярного давления, рост прекапиллярного сопротивления, которые наблюдаются у пациентов с сохранённой фракцией выброса левого желудочка, свидетельствуют об улучшении процессов микроциркуляции, снижении гипоксии периферических тканей через год после инфаркта миокарда. У пациентов с фракцией выброса менее 40% через год после инфаркта миокарда существенного улучшения состояния микроцир-куляторного русла периферических тканей не произошло.

У больных с ФВ более 40% через год после инфаркта миокарда улучшилась функция ЭРМ: увеличилась кратность прироста кровотока в регионе предплечья с 5,2±0,6 до 7,3±0,9 (р-0,05); кратность изменения прекапиллярного сопротивления с 5,8±0,6 до 7,2±0,9 (р=0,009) в регионе предплечья и с 4,8±0,7 до 7,4±1,3 (р=0,05) в голени, увеличился суммарный прирост радиуса мелких артерий в регионе голени с 39,8±5,9 до 55,5±7,3% (р=0,05). У больных с ФВ менее 40% показатели эндотелиаль-ного релаксирующего механизма мелких аритерий и артериол через год после инфаркта миокарда не улучшились. Таким образом, прослеживается чёткая взаимосвязь между степенью дисфункции левого желудочка и эн-дотелиальной дисфункцией.

Проведён анализ показателей микроциркуляции и эндотелийзависи-мой вазодилатации у пациентов с инфарктом миокарда различной локализации. У больных обеих групп через год после инфаркта миокарда наблюдается снижение избыточной площади и проницаемости капилляров периферических тканей как в регионе голени, так и в регионе предплечья, что говорит об уменьшении гипоксии в этих тканях. У пациентов с передним инфарктом миокарда показатели снизились с 203,9±25,7 до 91,5±16,9 мл х х 10~3/мин х Ю0 г (р=0,0001) в предплечье и с 91,6±П,7 до 54,4±6,6 мл х х 10~3/мин х Ю0 г (р=0,007) в голени. У пациентов с задним инфарктом миокарда показатели снизились с 213,1±38,0 до 74,4±11,1 мл х 10~3/мин х х 100 г (р=0,0001) в предплечье и с 80,7±11,2 до 49,9±8,1 мл х х Ю~3/мин х х 100 г в голени (р=0,03). У пациентов обеих групп в регионе предплечья увеличилось капиллярное давление и снизился резерв капиллярного кровотока. У пациентов, перенёсших задний инфаркт миокарда, в отличие от пациентов с передним инфарктом, в регионе голени отмечается снижение интенсивности кровотока с 6,0±0,5 до 3,4±0,4 мл/мин х 100 г (/5=0,0001), уменьшение гетерогенности микроциркуляции с 235,5±27,7 до 145,6±22,4 усл. ед. (р=0,014), увеличение прекапиллярного сопротивления с 16,0±1,5 до 34,3±4,7 мм рт. ст./мл х мин * 100 г (/7=0,0001). Эти особенности свидетельствуют о том, что у пациентов, перенёсших задний инфаркт миокарда,

спустя 12-15 месяцев в регионе голени имеется более быстрая положительная динамика микроциркуляции, указывающая на снижение гипоксии тканей нижних конечностей. У них также выявлена динамика к улучшению функции ЭРМ: в регионе голени наблюдается тенденция к увеличению кратности прироста прекапиллярного сопротивления (с 5,3±0,7 до 9,1±1,9; /;-0,06), суммарного прироста радиуса мелких артерий (с 43,6±6,0 до 64,7±9,3%; /7=0,06).

Через 12-15 месяцев после инфаркта у пациентов с инфарктом миокарда передней локализации динамики показателей функции эндотелиаль-ного релаксирующего механизма не выявлено. Таким образом, в отдалённом периоде перенесённый инфаркт миокарда передней локализации ассоциируется с более выраженным негативным влиянием на состояние микроциркуляции и эндотелийзависимой вазодилатации.

Нами проведён ретроспективный анализ региональной микроциркуляции в подострую стадию инфаркта миокарда у больных с различными исходами в отдалённый период. Группы не отличались по возрасту (/7=0,57), уровню артериального давления (р>0,05), фракции выброса левого желудочка (/7=0,912), частоте сердечных сокращений (/7=0,767). Все пациенты получали одинаковую терапию: аспирин, В-блокаторы, иАПФ, нитраты. Так как повторные фатальные инфаркты произошли только у мужчин, показатели периферического кровообращения у женщин, участвовавших в исследовании, не учитывались.

По результатам исследования, у выживших пациентов, по сравнению с пациентами с неблагоприятным исходом инфаркта миокарда, имеются следующие особенности микроциркуляции: в регионе предплечья ниже суммарная площадь и проницаемость капилляров периферических тканей (184,1±23,4 и 302,3±57,6 мл х 10~3/мин х 100 г; /7=0,027); ниже резерв капиллярного кровотока (8,3±1,3 и 15,5±2,9 усл. ед.; /7=0,003), выше количество функционирующих в покое капилляров (31,7±4,8 и 9,4±1,9%; /7=0,01).

Полученные результаты говорят о том, что в подострой стадии у пациентов с благоприятным исходом инфаркта миокарда явления гипоксии периферических тканей выражены в меньшей степени, чем у пациентов с неблагоприятным исходом.

Проведён корреляционный анализ некоторых показателей микроциркуляции с исходами инфаркта миокарда. Обнаружено, что достоверную корреляцию с исходами инфаркта миокарда имеют показатели объёмного кровотока после реактивной гиперемии (/2=0,36; /7=0,027), количества функционирующих капилляров в регионе предплечья (Я—0,35; /7=0,032), кратности прироста кровотока (Я-0,36; /7=0,028), капилляризации перифе-

рических тканей (Я=0,33; />=0,045), резерва капиллярной фильтрации (Я=0,33; р=0,045), кратности изменения прекапиллярного сопротивления (11=0,36; р=0,027), суммарного прироста радиуса артерий (7?=0,37; /7=0,022), прекапиллярного сопротивления после пробы с реактивной гиперемией (7?=-0,36; /7=0,027). Таким образом, корреляционный анализ показывает связь с неблагоприятным исходом инфаркта миокарда показателей, характеризующих функцию эндотелиального релаксирующего механизма и капилляризации периферических тканей.

По результатам нашего исследования, критериями высокого относительного риска развития летального исхода в течение года после инфаркта миокарда являются: выявленные в подострый период высокий резерв коэффициента капиллярной фильтрации в регионе предплечья (ОР=5,0), высокий уровень площади и проницаемости капилляров тканей предплечья (ОР=3,7), сниженная величина прекапиллярного сопротивления в сосудах предплечья (ОР=2,6). Умеренный риск неблагоприятного исхода инфаркта миокарда в отдалённом периоде демонстрирует снижение в регионе голени кратности изменения прекапиллярного сопротивления (ОР=1,73), кратности прироста кровотока в голени (ОР=1,22) и гетерогенности микроциркуляции в регионе голени (ОР=1,6).

ВЫВОДЫ

1. У пациентов в подострую стадию инфаркта миокарда в регионе предплечья и голени повышены площадь и проницаемость функционирующих капилляров как в покое, так и в условиях реактивной гиперемии, снижено прекапиллярное сопротивление; снижены показатели, характеризующие эндотелийзависимую вазодилатацию сосудов голени.

2. У пациентов, перенёсших инфаркт миокарда с зубцом р на ЭКГ, в подострый период наблюдаются более высокие показатели суммарной площади капиллярного русла и её проницаемости, капиллярного давления, снижение прекапиллярного сопротивления в тканях предплечья, более низкие показатели, характеризующие эндотелийзависимую вазодилатацию.

3. У пациентов с фракцией выброса менее 40%, по сравнению с пациентами с сохранённой фракцией выброса, в регионе предплечья ниже интенсивность кровотока и выше прекапиллярное сопротивление, что является следствием централизации кровотока в условиях резкого снижения фракции выброса.

4. Состояние периферической микроциркуляции в подострой стадии не зависит от локализации инфаркта миокарда, а определяется его тяжестью.

5. Через год после инфаркта миокарда снизились избыточная площадь и проницаемость капилляров периферических тканей, резерв капиллярного кровотока. Кроме того, снизилось капиллярное давление и увеличилось прекапиллярное сопротивление. Активность эндотелиального релакси-рующего механизма в артериальном звене остаётся сниженной.

6. Через год после инфаркта миокрада у пациентов, перенёсших инфаркт миокарда с зубцом и без зубца на ЭКГ, в отличие от больных с подострой стадией, различий в показателях микроциркуляции периферических тканей не выявлено. В обеих группах снизилась избыточная суммарная площадь и проницаемость капилляров периферических тканей, снизился резерв капиллярного кровотока, в регионе голени снизилось капиллярное давление и выросло прекапиллярное сопротивление. Показатели, характеризующие функцию эндотелиального релак-сирующего механизма, имеют тенденцию к росту.

7. У пациентов с фракцией выброса более 40% наблюдается положительная динамика микроциркуляции периферических тканей и улучшается состояние ЭРМ. Через год после инфаркта миокарда выявляются существенные различия в состоянии микроциркуляции у пациентов с ФВ более 40% и менее 40%. У пациентов с фракцией выброса менее 40% существенного улучшения состояния микроциркуляторного русла не произошло.

8. У пациентов с благоприятным исходом инфаркта миокарда в течение ближайшего года наблюдаются в подострой стадии в регионе предплечья меньшие значения суммарной площади капилляров и их проницаемости, ниже резерв капиллярного кровотока, выше количество функционирующих в покое капилляров, эндотелиальная дисфункция менее выражена, чем у пациентов с летальным исходом в постинфарктный год.

9. Неблагоприятный исход инфаркта миокарда в течение ближайшего года после него ассоциируется с нарушениями микроциркуляции периферических тканей в подострый период (повышение суммарной площади и проницаемости капилляров, снижение гетерогенности микроциркуляции) и нарушением эндотелиального релаксирующего механизма прекапиллярных сосудов сопротивления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Окклюзионную плетизмографию целесообразно проводить пациентам в подострой стадии инфаркта миокарда для оценки характера и степени выраженности нарушений микроциркуляции и эндотелиальной дисфункции. Расчёт продемонстрировал, что показателями риска летального исхода инфаркта миокарда являются следующие критерии, выявляемые в подострый период:

1) резерв ККФ в регионе предплечья более 12,6 усл. ед. (Ш1=5);

2) площадь и проницаемость капилляров периферических тканей в подострой стадии инфаркта миокарда в регионе предплечья более 244,7 мл х 1(Г3 х ЮО г (1111=3,7);

3) прекапиллярное сопротивление после реактивной гиперемии в регионе предплечья ниже 1,5 мм рт.ст./мл х мин х ЮО г (1111=2,6);

4) кратность изменения прекапиллярного сопротивления в регионе голени ниже 4,1 усл. ед. (Ш1=1,73);

5) гетерогенность микроциркуляции в регионе голени ниже 195,5 усл. ед. (1Ш.=1,6);

6) кратность прироста кровотока в регионе голени ниже 4,8 усл. ед. (Ш1=1,22).

2. По результатам обследования необходимо выявлять пациентов с повышенным риском неблагоприятного исхода инфаркта миокарда и назначать лечебные и профилактические мероприятия для снижения риска осложнений инфаркта миокарда.

3. Оценка периферического кровотока и эндотелий-зависимой вазо-дилатации в динамике может использоваться в качестве одного из маркёров эффективности лечебно-профилактических мероприятий при инфаркте миокарда.

4. Пациентам со сниженной ФВ (менее 40%) в течение года после инфаркта миокарда требуется более тщательное наблюдение, так как у них медленно идёт восстановление периферической микроциркуляции.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гладков C.B., Ховаева Я.Б., Головской Б.В., Берг М.Д. Состояние эндотелия сосудов при субклиническом атеросклерозе // Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов: материалы IV Терапевтического форума. - Тюмень, 2005.-С. 12.

2 .Гладков C.B., Ховаева Я.Б., Головской Б.В., Берг М.Д. Изменение возрастного характера взаимосвязей между отделами сердца у практически здорового человека // Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов: материалы IV Терапевтического форума. - Тюмень, 2005. - С. 20.

3. Гладков C.B., Ховаева Я.Б., Шаврин А.П. Развитие атеросклероза ассоциируется с факторами риска и воспалительным процессом в сосудистой стенке // 90 лет на страже здоровья: сб. науч. тр. - Пермь, 2005. - С. 173-179.

4. Гладков C.B., Баталова A.A., Берг М.Д. Применение тестов на реактивность плечевой артерии для оценки дисфункции эндотелия у практически здоровых лиц на доклиническом этапе атеросклероза // Человек и лекарство: тез. докл. XII Рос. науч. конф. - М., 2005. - С. 59.

5. Гладков C.B. Кратность прироста кровотока у пациентов в подост-рой стадии инфаркта миокарда // Материалы юбилейной научной сессии ПГМА 2006 года. - Пермь, 2007. - Т. 2. - С. 16.

6. Гладков C.B. Капилляризация периферических тканей у больных инфарктом миокарда. Проспективное исследование // Материалы юбилейной научной сессии ПГМА 2006 года. - Пермь, 2007. - Т. 2. - С. 14.

7. Гладков C.B. Капилляризация периферических тканей у пациентов с по дострой стадией инфаркта миокарда и через 12-15 месяцев после инфаркта миокарда с различной фракцией левого желудочка // Материалы научной сессии ПГМА. - Пермь, 2007. - С 12-13.

8. Гладков C.B., Шаврин А.П. Площадь и проницаемость капилляров у пациентов с подострой стадией инфаркта миокарда с различной фракцией выброса левого желудочка // Материалы научной сессии ПГМА. -Пермь, 2007.-С. 16.

9 .Гладков C.B., Ховаева Я.Б. Динамика некоторых показателей микроциркуляции на протяжении года после развития инфаркта миокарда// Пермский медицинский журнал. - 2008. - Т. 25. - № 1. - С. 63-65.

10. Гладков C.B., Ховаева Я.Б., Перепелицина О.Н. Особенности эндо-телиального релаксирующего механизма у пациентов с различными исходами инфаркта миокарда // Материалы научной сессии ПГМА. - Пермь, 2008.-С. 69-70.

Гладков Сергей Вячеславович

ДИНАМИКА

МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ

И ЭНДОТЕЛИАЛЬНОГО РЕЛАКСИРУЮЩЕГО МЕХАНИЗМА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 27.11.2009. Формат 60x90/16.

Набор компьютерный. Усл. печ. л. 1. _Тираж 100 экз. Заказ № 455/2009._

Отпечатано в типографии «Пресстайм» Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105.