Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Динамика клинико-социальных характеристик психически больных, совершивших опасные действия

На правах рукописи

Симбирцев Андрей Андреевич

ДИНАМИКА КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ, СОВЕРШИВШИХ ОПАСНЫЕ ДЕЙСТВИЯ

14.01.06- Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2015

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Макушкина Оксана Анатольевна

Официальные оппоненты:

Семке Аркадий Валентинович, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной и лечебной работе ФГБНУ «Научно-исследовательский институт психического здоровья».

Говорин Николай Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и медицинской психологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Ведущая организация: ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Минздрава России.

Защита диссертации состоится «29 » мая 2015г. в 13-00 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.024.01 при ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., 23

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России и на сайте www.serbsky.ru

Автореферат разослан «_» марта_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.Н. Винникова

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ БИБЛИОТЕКА

2015 _

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Важным аспектом научного анализа является изучение комплекса факторов, участвующих в формировании общественно опасного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами, их взаимосвязи с патоморфозом заболеваний и происходящими социальными изменениями в обществе, причем последние нередко выступают в качестве условий такого поведения (Дмитриева Т.Б., 2000; Шостакович Б.В., 2001; Казаковцев Б.А., 2001; Мальцева М.М., Котов В.П., 2005; Кондратьев Ф.В., 2006; Усов Г.М., 2008 и др.).

Общественная опасность лиц, страдающих психическими расстройствами, и методы ее профилактики являются одной из актуальных проблем и задач общей и судебной психиатрии (Морозов Г.В., Шостакович Б.В., 1987; Мальцева М.М., Котов В.П., 1995; Дмитриева Т.Е., Шостакович Б.В., 1999, 2002; Макушкин Е.В. 2013; Ткаченко A.A. 2013). Социальное значение данной проблемы обусловлено высоким риском совершения такими больными опасных деяний, нередко связанных с насилием, значительным показателем их повторности (Ипатов М.Ю., 2000; Осколкова С.Н., 2005; Кондратьев Ф.В., 2006; Усюкина М.В. 2006; Дмитриева Т.Б. и др., 2009).

Известно, что наряду с клинико-психопатологическими, личностными и психологическими параметрами, профилактические мероприятия должны быть ориентированы также на иные факторы, значимые в патологической мотивации общественно опасных действий (ООД), непосредственно инициирующие их совершение. Многие исследователи отмечают, что клиника и течение психических расстройств в последние десятилетия претерпели видоизменения под влиянием различных факторов внутренней и внешней среды, произошел так называемый патоморфоз (Хохлов JI.K., 1977; Кавалев В.В., 1989; Тиганов А. С., 1999; Голдобина O.A., 2002, 2005; Кондратьев Ф.В., 2005; Печерникова Т.П., 2003; Вильянов В. Б., Цыганков Б. Д., 2005; Смулевич А. Б., Андрющенко А. В., Бескова Д.. А., 2007; Семке А. В. и др., 2011; Edlinger М. et al., 2014; Oosterhuis Н., 2014 и др.).

Наличие патоморфоза связывают с несколькими факторами: изменением реактивности организма, тактики психофармакотерапевтического воздействия, социальными факторами, изменившимися условиями жизни, последствиями научно-технической революции и др. (Хохлов JI.K., 1977; Кавалев В.В., 1989; Coulter D. М., Bate A. etal., 2001; Hamann J Langer В. et al., 2004; Loch A.A., 2012).

Преобразования, происходящие в обществе в различные периоды его развития, сказываются на жизни и адаптационных возможностях больных,

1

включая обеспечение доступности специализированной помощи и возможности получения эффективной психофармакотерапии. Меняются и социальные предпосылки, которые являются потенциальными факторами риска общественно опасного поведения - семейный и трудовой статус пациентов, распространенность среди них аддиктивного поведения (Положий Б.С., Положая З.Б., 2009; Винникова И.Н., 2009, Рукина Н.Ю., Макушкина O.A., 2012, 2013).

В связи с этим, проведение комплексного сравнительного анализа клинической характеристики психических расстройств, социально-демографических данных о пациентах, психопатологических механизмов ООД и способов их реализации в различные периоды развития общества, является актуальным с позиций комплексного подхода к предупреждению общественной опасности.

Цель исследования - выявление современных тенденций изменения клинико-социальных характеристик психически больных, совершивших общественно опасные действия, для совершенствования стационарного принудительного лечения.

Задачи исследования

1. Сопоставление клинического и социального состава больных, проходивших принудительное лечение в психиатрическом стационаре в 1987 и 2012 гг.

2. Установление характера повторности совершения общественно опасных действий психически больных за 25-летний период (1987 и 2012 гг.).

3. Выявление тенденции изменения социальных, клинических и криминологических характеристик лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших общественно опасные действия в разные периоды развития общества (1987 и 2012 гг.).

4. Разработка основных направлений лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом изменения клинико-социальных характеристик, преобладающих психопатологических механизмов опасного поведения психически больных, совершивших общественно опасные действия.

Научная новизна исследования.

Впервые на материале стационарного принудительного лечения (ПЛ), путем сравнительного анализа динамики клинико-психопатологических и социальных характеристик больных за 25 летний период (1987 и 2012 гг.) выявлено ухудшение социальной адаптации лиц, совершивших общественно опасные действия.

Установлено, что нозологическая структура больных, в отношении которых осуществлялось принудительное лечение в психиатрическом

2

стационаре, за 25-летний период не претерпела значимых изменений. Наиболее распространенными остаются расстройства шизофренического спектра и органические психические расстройства. Синдромальная характеристика психического состояния больных в период совершения ООД изменилась за счет увеличения частоты встречаемости галлюцинаторно-параноидного синдрома. Установлено значительное увеличение распространенности коморбидности имеющихся у больных тяжелых психических расстройств со злоупотреблением и зависимостью от наркотических средств.

Получены важные сведения об изменении криминологической характеристики лиц, находившихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре с увеличением в 2012 г., по сравнению с 1987 г., доли деяний, направленных против личности (убийств, корыстных правонарушений с насилием), а также связанных с приемом и/или распространением наркотических средств.

Впервые проведен сравнительный анализ медицинских мер превенции опасного поведения психически больных в 1987 и 2012 гг., по результатам которого разработаны направления лечебно-реабилитационных мероприятий для повышения эффективности профилактической работы.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Изучение динамики клинико-социальной структуры контингентов лиц, совершивших общественно опасные действия, и психопатологических механизмов опасного поведения пациентов отделения принудительного лечения позволяет обозначить наиболее оптимальные меры дифференцированной профилактики общественной опасности психически больных.

Полученные результаты дают важную информацию о предикторах формирования опасного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами, и могут способствовать повышению эффективности деятельности психиатрических учреждений по его профилактике.

С учетом данных анализа комплекса клинических, лечебно-реабилитационных и социальных параметров, включающего взаимодействие данных факторов, разработаны основные направления совершенствования мер профилактики опасных действий психически больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Нозологическая структура больных, в отношении которых осуществлялось принудительное лечение в психиатрическом стационаре, за 25-летний период (1987 - 2012 гг.) не претерпела значимых изменений. Наиболее распространенными остаются расстройства шизофренического спектра и

з

органические психические расстройства.

2. Синдромальная характеристика психического состояния больных в период совершения общественно опасных действий изменилась за счет увеличения частоты встречаемости галлюцинаторно-параноидного синдрома. Выявление других наиболее часто диагностируемых синдромов -психоорганического и психопатоподобного не имело значимых различий.

3. Значительно увеличилась распространенность коморбидности имеющихся у больных тяжелых психических расстройств со злоупотреблением и зависимостью от наркотических средств, что в значительной степени повышает риск общественной опасности.

4. За исследованный период выявлено ухудшение социальной адаптации больных, совершивших общественно опасные действия: увеличение доли лиц, не имеющих постоянного места жительства, семьи, утративших работу, с неоформленной инвалидностью при нарушенной трудоспособности.

5. Изменился характер правонарушений, совершенных лицами, находившимися на принудительном лечении, в сторону увеличения деяний, направленных против личности (убийств, корыстных правонарушений с насилием), а также связанных с приемом и/или распространением наркотических средств.

6. Установлено существенное увеличение доли пациентов, до совершения повторного общественно опасного деяния не находившихся под наблюдением в психиатрической службе, уменьшение числа больных, охваченных диспансерным наблюдением и активным диспансерным наблюдением.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГКУЗ «Психиатрическая больница №5» Департамента здравоохранения г. Москвы, используются в повседневной работе Отдела судебно-психиатрической профилактики и отделения принудительного лечения ФГБУ «ФМИЦПН» Минздрава России.

Публикации. По материалам исследования опубликовано S научных работ, из них - 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на заседании Проблемного совета по судебной психиатрии ФГБУ ГНЦ ССП им. В.П. Сербского Минздрава России 19 марта 2014 г., заседании Проблемного совета по судебной психиатрии ФГБУ ФМИЦПН 10 декабря 2014 г., на клинических конференциях в ГКУЗ «Психиатрическая больница № 5» Департамента здравоохранения г. Москвы в 2013,2014 гг.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения

4

(обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 5 рисунками и диаграммами, 6 клиническими историями болезни. Указатель использованной литературы содержит 333 библиографических источников, в том числе 241 отечественных и 92 зарубежных авторов.

Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе ГКУЗ «Психиатрическая больница № 5» ДЗ г. Москвы, осуществляющей принудительное лечение психически больных. В соответствии с поставленными целями и задачами проведено исследование, основанное на изучении изменений клинико-социальных характеристик, значимых в формировании общественной опасности больных.

Рассмотрены периоды относительной социально-экономической стабильности с 25-летним интервалом (1987 и 2012 гг.) до начала социально-экономических реформ, произошедших в нашей стране в конце прошлого века и после завершения неких «революционных» преобразований в социуме и общественном сознании. Данные периоды характеризуют особенности общественного развития: изменения социально-политической, экономической парадигмы. При этом в них отсутствовали социально-политические катаклизмы, которые, как правило, включаясь в фабулу психопатологических переживаний, видоизменяют клиническую картину заболевания. Общими для них являются также гарантированное бесплатное обеспечение амбулаторной и стационарной психиатрической помощи; действующая в стране система судебно-психиатрической профилактики.

Проанализированы особенности клинико-психопатологических, преморбидно-личностных и социальных характеристик пациентов, находившихся на стационарном принудительном лечении в различные временные периоды.

Объектом исследования являлись 400 больных, совершивших общественно опасные действия и находившихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре общего и специализированного типов в 1987 и 2012 гг. Проведено сплошное исследование в соответствии с критериями включения: мужской пол; верифицированный диагноз психического расстройства; решение судебно-психиатрической экспертной комиссии о невменяемости пациента на момент совершения ООД; направление судом на принудительное лечение в психиатрический стационар; возраст старше 18 лет. Критериями исключения были: начало заболевания после совершенного ООД; подростковый возраст.

В соответствии с задачами исследования выделены две группы: первая -200 больных, поступивших на принудительное лечение в психиатрический

5

стационар в 1987 г. и вторая, включавшая 200 пациентов, находившихся на принудительном лечении в 2012 г. Из обследуемого контингента больных была отдельно изучена группа с повторными ООД в количестве 172 больных.

Диагноз психического расстройства в исследуемых группах выставлялся в соответствии с критериями МКБ -10 согласно «таблице примерного соответствия кодов и диагностических категорий раздела V МКБ - 9 и раздела F МКБ - 10». В связи с тем, что в рассматриваемые промежутки времени существовала разная систематика болезней (в 1987 г. действующей была МКБ -9, а в 2012 г. - МКБ - 10), диагноз заболевания подтверждался имеющимися катамнестическими данными и клиническими признаками заболевания, отраженными в медицинской документации.

В качестве основных методов исследования в работе использованы клинико-психопатологический, патопсихологический, катамнестический и клинико-статистический методы. Применение данных методов исследования позволило провести сравнительный анализ контингентов психически больных, совершивших ООД в разные периоды времени, нозологической и синдромапьной структуры психических расстройств. При этом применялись клинические критерии, отвечающие как требованиям международных классификаций (МКБ-9, МКБ-10), так и традициям отечественной психиатрии. В частности, использовали клинико-диагностические подходы, разработанные научной школой ГНЦ ССП им. В.П. Сербского (Морозов Г.В., 1983; Печерникова Т.П., 1987; Дмитриева Т.Б., 1995; Мальцева М.М., Котов В.П., 2005).

Динамика психического состояния больных в процессе терапии оценивалась путем динамического психиатрического обследования, а также с помощью психометрических шкал: PANSS и CGI.

На первом этапе исследования была проведена сравнительная оценка социально-демографических показателей обследуемых пациентов.

Второй этап исследования был посвящен изучению клинической характеристики больных, совершивших ООД в различные временные периоды, при этом были проанализированы данные анамнеза, психопатологические механизмы совершения ООД, клинические проявления основного заболевания, наличие соматической патологии.

На третьем этапе работы с целью определения факторов риска повторного опасного поведения из общей выборки 400 больных было выделено 172 пациентов, совершивших повторные ООД, проведен сравнительный анализ их социальных, клинических и криминологических характеристик.

На четвертом этапе была выполнен сравнительный анализ мер внебольничной профилактики ООД и принудительного лечения обследуемых

б

пациентов, изучены особенности проводимой фармакотерапии и психосоциальной реабилитации в разные периоды (1987 и 2012 гг.).

Первичные научные данные структурированы при помощи специально разработанной карты обследования психически больного, затем формализованные сведения были внесены в компьютерную базу данных и подвергнуты статистической обработке с использованием описательной (дескриптивной) статистики, частотного анализа, анализа таблиц сопряженности, вычисления критериев Фишера. Статистическая обработка результатов выполнена на персональном компьютере при помощи пакета программ для статистической обработки данных STATISTICA for Windows 8,0. (StatSoft, США). Определение достоверности различий между качественными показателями сравниваемых групп проводили с помощью критер^ 2 (хи-квадрат) с учетом поправки Йетса для сравнения частот бинарного признака в двух несвязанных группах парных сравнений. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.

Результаты исследования.

Возрастная характеристика больных, совершивших ООД и находившихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре, не претерпела достоверно значимых изменений в сравниваемые временные периоды. Преимущественное большинство из них - мужчины трудоспособного возраста с преобладанием возрастной категории от 20 до 39 лет (60,5% пациентов в 1987 г. и 65,0% в 2012 г.).

Оценка особенностей преморбидного склада личности не выявила существенных отличий в разные периоды наблюдения. Установлено преобладание среди больных лиц с возбудимыми, тревожными и мнительными чертами. Анализ сведений о перенесенном больными в детстве насилии показал большую распространенность и выраженное увеличение (с 36,5 до 52,0%, р<0,01) доли пациентов, сообщивших о неоднократных проявлениях в отношении них физического насилия.

С учетом того, что криминогенное поведение психически больных детерминировано как клиническими, так и социальными факторами, являющимися в ряде случаев основным условием криминогенности, проведена сравнительная оценка особенностей социально-адаптационных характеристик обследованных больных.

Отмечено существенное увеличение (р<0,01) за 25-летний период количества пациентов без определенного места жительства. В 2012 г. их удельный вес составил 10,0% (1987 г. - 3,5%), что, очевидно является проявлением возросшей социальной дезадаптации лиц, страдающих психическими расстройствами, которые в ряде случаев становятся жертвами

7

мошеннических действий по завладению их квартирами. Крайне незначительное число общежитий для психически больных, утративших социальные связи, организованных менее чем в 10% территорий нашей страны, а также недостаточное количество мест в психоневрологических интернатах делают решение проблемы профилактики общественной опасности пациентов, не имеющих постоянного места жительства, весьма затруднительным и должны быть учтены при планировании ресурсного обеспечения региональных психиатрических служб.

Оценка занятости больных до ООД показала существенное увеличение (р<0,01) доли не работавших (с 51,0 до 64,5%). Количество пациентов, выполнявших низкоквалифицированные виды труда, снизилось с 27,5% в 1987 г. до 18,0% в 2012 г., число занятых на высококвалифицированных работах также сократилось (с 5,0 до 0,5%). Доля больных, не удерживавшихся на одном рабочем месте, возросла с 13,0 до 15,5%.

Анализ данных о трудоспособности показал значительное число инвалидов по психическому заболеванию среди лиц, находившихся на принудительном лечении (41,0% в 1987 г. и 43,0% в 2012 г.). При этом обращает на себя внимание возросший удельный вес больных с неоформленной инвалидностью при нарушенной трудоспособности (с 29,0% в 1987 г. до 42,0% в 2012 г.), что является проявлением роста уровня трудовой дезадаптации данной категории пациентов. Работа по своевременному представлению больных на медико-социальные экспертные комиссии с целью решения вопроса о трудоспособности - одна из мер профилактики их общественной опасности, факторами риска которой являются отсутствие трудовой занятости и материальное неблагополучие.

Сравнение показателей, характеризующих семейное положение обследуемых, выявило большую долю (более 80,0%) лиц, не состоявших в браке, среди пациентов, совершивших ООД. Произошло значимое (р<0,05) увеличение доли холостых (с 59,5 в 1987 г. до 69,0 % в 2012 г.). В то же время существенно (р<0,01) уменьшилось число больных, состоящих в официальном браке. Количество разведенных и вдовцов практически не изменилось. Динамика данного показателя в когорте психически больных с общественно опасным поведением отличается от тенденций, характерных для российского общества. Так, по данным Росстата за 2014 г., за десятилетний период (1992 -2012 гг.) отмечается увеличение количества браков на 9,7% и рост числа разводов на 4,6%.

Таким образом, лица, совершившие ООД, имеют высокие показатели трудовой и семейной дезадаптации. Их динамика имела выраженный негативный характер за последние десятилетия, что связано с произошедшими

8

социально-экономическими преобразованиями общественной жизни. Закрытие ряда производств, утрата квотированных рабочих мест для лиц, имеющих инвалидность, сокращение реабилитационной базы психиатрической службы негативно отразились на адаптационных возможностях психически больных, и стали дополнительными факторами риска их общественно опасного поведения.

В результате проведенного сравнительного анализа установлено, что нозологическая структура больных, находившихся на стационарном принудительном лечении в различные временные периоды, не претерпела достоверно значимых изменений. Наиболее частыми были расстройства шизофренического спектра (шизофрения, хроническое бредовое расстройство), доля которых в 1987 г. и 2012 г. составила 63,5% и 60,0% соответственно. На втором месте по частоте встречаемости находились «органические психические расстройства», наблюдавшиеся в 24,5% и 23,5% случаев. Доля умственной отсталости была равна 4,0% в 1987 г. и 6,0% в 2012 г. (р>0,05), эпилепсии -0,5% и 1,5% (р>0,05).

Сравнительный анализ динамики психических расстройств выявил значимое (р<0,01) увеличение доли пациентов с непрерывным течением шизофрении (с 4,5 % в 1987 г. до 18,0% в 2012 г). Отмечено достоверное снижение количества лиц с эпизодическим и рекуррентным типами течения заболевания (с 18,5% в 1987 г. до 7,0% в 2012 г., р<0,01).

Синдромальная характеристика психического состояния в период совершения общественно опасных действий изменилась за счет увеличения в 1,5 раза частоты встречаемости (р<0,05) галлюцинаторно-параноидного синдрома (с 23,0% в 1987г. до 37,0% в 2012 г). Распространенность других наиболее часто отмечаемых синдромов - психоорганического и психопатоподобного не имела значимых различий.

При оценке состояния с использованием психометрической шкалы CGI у большинства пациентов проявления заболевания характеризовались по шкале общего клинического впечатления как выраженные (61,0 %), более чем у одной трети (36,0 %) - как умеренные. Лишь у 3,0 % больных выявленные нарушения можно было оценить как «легкие».

По шкале PANSS у обследованных лиц значение показателя шкалы общих симптомов составило 15,2±2,3 балла, по шкале негативных симптомов -22,3±3,1 балла, общепсихопатологических симптомов - 38,4±5,2 балла. Соответственно общий балл данной шкалы составил 75,9±5,4 балла.

Обращает на себя внимание установленный высокий уровень распространенности у больных злоупотребления и зависимости от психоактивных веществ с изменением соотношения их видов в сравниваемые периоды времени - снижением удельного веса злоупотребления и зависимости

9

от алкоголя (с 80,0% в 1987 г. до 68,0% в 2012 г.) и ростом злоупотребления наркотическими средствами (с 10,5 до 31,5%). При этом большая доля пациентов (29,5% в 1987 г. и 44,5% в 2012 г.) имела наследственную отягощенность алкоголизмом одного или обоих родителей. Известно, что злоупотребление ПАВ - значимый фактор риска общественной опасности. Рост распространенности больных с зависимостью от наркотических препаратов требует коррекции проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий, участия в их реализации наркологов, медицинских психологов с использованием методик по преодолению зависимости.

За 25-летний период (1987 - 2012 гг.) произошло изменение криминологической характеристики общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами, находившихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре. Установлен значительный рост числа ООД насильственного характера. Так, рост доли убийств составил 2,5 раза (с 10,0% в 1987 г. до 25,0% в 2012 г.). Достоверно увеличилась доля корыстных правонарушений, связанных с насилием (с 8,5% в 1987 г. до 20,5% в 2012 г.). Распространенность иных опасных действий, направленных против личности, возросла с 12,0% в 1987 г. до 17,5% в 2012 г. Существенно (с 2,0% в 1987 г. до 13,5% в 2012 г.) увеличилась частота правонарушений, связанных с приемом и/или распространением наркотических средств. При этом в структуре совершенных противоправных деяний уменьшилась (р<0,05) доля хулиганства (с 23,0% в 1987 г. до 4,5% в 2012 г.) и имущественных правонарушений (с 32,5% до 18,0%).

Среди общей популяции граждан РФ по данным Росстата за 2014, за последние десятилетия отмечается уменьшение числа зарегистрированных преступлений. Так, количество убийств и покушений на убийство уменьшилась с 23,0 тыс. в 1992 г. до 13,3 тыс. в 2012г, распространенность умышленного причинения тяжкого вреда здоровью сократилась с 53,9 тыс. до 37,1 тыс. за аналогичный период времени, число изнасилований и покушений на изнасилование - с 13,7 тыс. до 4,5 тыс., имущественных правонарушений - с 196,7 тыс. в 1992г. до 112,6 тыс. в 2012г. В то же время имел место значительный рост количества преступлений, связанных с наркотиками (с 29,8 тыс. в 1992г. до 219 тыс. в 2012г.). Таким образом, выявленное изменение характера ООД больных тяжелыми психическими расстройствами существенно отличается от динамики криминологической характеристики зарегистрированных в стране преступлений, исключением являются только опасные действия, связанных с приемом и/или распространением наркотических средств.

Анализ социальных факторов риска в период, предшествующий

ю

совершению ООД, показал, что как в 1987 г., так и в 2012 г. превалировал такой фактор, как неблагоприятное социальное положение больного (91,5% и 88,5% соответственно). Кроме того, более чем у половины пациентов имело место наличие антисоциального окружения (51,5% в 1987 г. и 57,0% - 2012 г). Вместе с тем, в 2012 г. чаще отмечались такие факторы риска, как неблагоприятные жилищные условия (р<0,01), вынужденная смена места жительства (р<0,01), утрата работы, угроза безработицы (р<0,01), отсутствие перспектив на будущее (р<0,01), конфликтные отношения в семье (р<0,05).

Оценка особенностей психического состояния больных в период совершения противоправных деяний проводилась нами с использованием принятой в судебной психиатрии научной концепции психопатологических механизмов ООД (Фрейеров O.E., 1961-1975; Лунц Д.Р., 1969, 1972; Мальцева М.М., Котов В.П., 1995). Установлено, что в структуре механизмов совершения ООД лицами, признанными судами невменяемыми, в оба временных периода преобладали «негативно-личностные». Это соответствует данным других исследователей в этой области. Вместе с тем, нами установлено значительное снижение доли «негативно-личностных» механизмов - с 77,5% в 1987 г. до 62,0% в 2012 г. (р<0,05).

Динамика «продуктивно-психотических» механизмов - тех случаев, когда ООД было обусловлено продуктивными психотическими проявлениями психического расстройства (аффективно - бредовым, параноидным, галлюцинаторно - параноидным синдромами), имела обратный характер, в 2012 г. они были выявлены практически у каждого третьего пациента (38,0%) из числа обследованных. Рост их распространенности в генезе общественной опасности психически больных нуждается в дополнительном научном анализе. Его причинами могут быть недостаточная работа участковых психиатров по диагностике обострений психических расстройств, применению предусмотренных ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» недобровольных видов психиатрической помощи, несоблюдение принципов активного диспансерного наблюдения в отношении больных с риском опасного поведения.

Сопоставление данных, характеризующих варианты продуктивно-психотических механизмов ООД, проведенное с использованием классификации, предложенной М.М. Мальцевой, В.П. Котовым (1995), показало значимое (р<0,05) увеличение доли правонарушений по мотивам «бредовой мести» - с 7,0 до 18,0%. Несколько увеличилась частота ООД, совершенных в связи с «дисфорической агрессивностью», а также в результате импульсивных действий, однако значимых отличий в удельно-весовых

соотношениях этих и других вариантов продуктивно-психотических механизмов ООД отмечено не было.

Определенным затруднением при проведении анализа характеристики психопатологических механизмов ООД являлась сложность дифференцировки их вариантов с использованием выбранной классификации. Данное затруднение было связано с невозможностью в большой части случаев выделения четкой связи ООД только с одним из описанных вариантов психопатологических механизмов. К примеру, среди негативно-личностных механизмов ООД распространенным было сочетание «интеллектуальной несостоятельности» с «повышенной внушаемостью и подчиняемостью», а в ряде случаев - с «эмоциональной бесконтрольностью».

В целом проведенный сравнительный анализ характеристики «негативно-личностных» механизмов ООД выявил наличие определенных различий. Так, в 2012 г., по сравнению с 1987 г., у обследованных больных уменьшилась доля ООД, совершенных вследствие «интеллектуальной несостоятельности» (р<0,05), а также связанных с «эмоциональной бесконтрольностью» (р<0,05). В то же время был отмечен рост распространенности психопатологических механизмов, связанных с «извращенностью и расторможенностью влечений», а также обусловленных «псевдосоциальной гиперактивностью» (р<0,05).

Обращает на себя внимание большой (свыше 60,0%) удельный вес ООД, совершенных больными в состоянии опьянения. При этом распространенность правонарушений в алкогольном опьянении снизилась с 71,0% в 1987 г. до 44,0% в 2012 г. В то же время существенно (р<0,01) увеличилась частота совершения ООД в состоянии наркотического опьянения (с 2,0 до 16,0%). Эти данные коррелируют с установленным ростом распространенности у больных зависимости от наркотических веществ.

Анализ результатов исследования показал высокий уровень коморбидности психических расстройств с различными соматическими заболеваниями у лиц, находящихся на принудительном лечении. При этом установлено существенное увеличение частоты их выявления в сравниваемые периоды времени. Так, диагностика сердечнососудистых заболеваний возросла с 18,5% в 1987 г. до 45,5% в 2012 г. (р<0,01). Значительно (с 1,0 до 31,0%) увеличилась частота выявления гепатитов, что, возможно, обусловлено как улучшением диагностики этой группы заболеваний, так и ростом распространенности зависимости от наркотических препаратов. Среди обследованных в 2012 г. были больные туберкулезом (2,5%) и ВИЧ-инфекцией (5,0%) при отсутствии таковых в 1987 г. Возросла частота выявления эндокринных заболеваний - с 3,0% в 1987 г. до 8,0% в 2012 г.

Произошедшее изменение соматической отягощенности лиц,

12

находящихся на принудительном лечении, не может не отразиться на переносимости психофармакотерапии. Наличие сопутствующих соматических заболеваний в большинстве случаев требует назначения соответствующей лекарственной терапии. Взаимодействие психотропных препаратов с препаратами других групп зачастую приводит к взаимному усилению побочных эффектов, способствует затруднению терапии и тем самым приводит к увеличению длительности принудительного лечения.

В процессе исследования установлено, что из общего числа обследованных 172 пациента находились на принудительном лечении в связи с повторным совершением ООД. Таких больных было 78 (39,0% от общего числа обследованных) в 1987 г. и 94(47,0%) - в 2012 г. Большая часть из них (64,1% в 1987 г. и 72,3% в 2012 г.) совершили в течение жизни три и более ООД.

С целью получения новых данных о предикторах повторного опасного поведения психически больных в разные периоды времени был проведен анализ тенденций их демографических, клинико-социальных и криминологических характеристик. Установлено, что среди лиц с повторным опасным поведением в оба временных периода преобладали молодые пациенты в возрасте 20-39-лет (69,3% в 1987 г. и 56,4% в 2012 г.).

Отмечена более выраженная (по сравнению с общим контингентом больных, находящихся на принудительном лечении) социальная дезадаптация этой категории пациентов. Так, в 2012 г. 17,0% из них не имели постоянного места жительства (1987 г. - 9,0%); 74,5% нигде не работали (1987 г. - 56,4%). При этом только 42,6% имели группу инвалидности (1987 г. - 37,2%).

Еще одной особенностью психически больных с повторным опасным поведением, установленной в результате исследования, являлась более выраженная семейная дезадаптация. Преимущественное большинство (71,8% в 1987 г. и 72,3% в 2012 г.) пациентов были холосты, порядка 20,0% - разведены. Только 7,7% из числа обследованных в 1987 г. состояли в официальном, либо гражданском браке; в 2012 г. таких больных было лишь 6,4%. Обращает на себя внимание значительное увеличение количества одиноких больных, проживающих отдельно от родственников (с 25,6 до 47,9%). Таким образом, больные с повторным опасным поведением имеют более высокие показатели трудовой и семейной дезадаптации.

Отличительной характеристикой данной категории пациентов являлась высокая распространенность экзогенных вредностей. Наиболее частым (89,7% пациентов в 1987 г. и 72,3% - в 2012 г.) было сочетание неоднократно перенесенных черепно-мозговых травм и злоупотребления, либо зависимости от алкоголя, в т.ч. с употреблением его суррогатов. Обращает на себя внимание установленный в процессе исследования выраженный рост распространенности

13

у пациентов злоупотребления несколькими психоактивными веществами (11,5% в 1987 г. и 51,1% в 2012 г.). Полученные данные подтверждают целесообразность отнесения злоупотребления психоактивными веществами к важным предикторам общественной опасности и необходимость работы с зависимостями в период исполнения принудительных мер медицинского характера и в последующем - в процессе оказания специализированной помощи во внебольничных условиях.

В целом по результатам научного анализа данных о 172 больных, установлены демографические и клинико-социальные особенности пациентов с повторным опасным поведением. В большинстве своем это лица в возрасте 2039 лет; больные шизофренией, либо органическим психическим расстройством; с ранним дебютом заболевания; с отягощенной алкоголизмом родителей наследственностью; в детском возрасте имевшие нарушения социализации, девиантное поведение; со средним, либо неполным средним образованием; не работающие; испытывающие выраженные материальные затруднения; холостые; не имеющие заботы и помощи со стороны родных и близких; неоднократно переносившие травмы головы; злоупотребляющие, либо имеющие зависимость от алкоголя и иных психоактивных веществ. Указанные характеристики не претерпели существенных изменений за 25-летний период.

Полученные результаты дают важную информацию о предикторах формирования опасного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами, и могут быть использованы в профилактической деятельности психиатрических учреждений.

Отдельным разделом проведенного исследования был анализ лечебно-реабилитационной работы, проводимой в отношении больных до совершения ими ООД. Установлено существенное (с 13,5% в 1987 г. до 23,5% в 2012 г; р<0,05) увеличение доли пациентов, не находившихся под наблюдением в психоневрологическом диспансере. При этом доля больных, охваченных диспансерным наблюдением, уменьшилась с 51,5% до 46,5%; активным диспансерным наблюдением - с 26,5% до 20,0%.

Выявлено значительное (с 12,5% в 1987 г. до 24,5% в 2012 г. - р<0,05) увеличение доли лиц, ранее не проходивших лечение в психиатрическом стационаре. При этом более чем в 2 раза возросла частота госпитализации вследствие неадекватного поведения с гетероагрессией (48,5 % в 2012 г. против 22,5 % в 1987 г., р<0,05).

С учетом того, что 47,0% из обследованных в 2012 г. пациентов ранее уже совершали ООД, столь низкие показатели оказания им специализированной помощи свидетельствуют о нарушении принципов судебно-психиатрической профилактики. В целом полученные данные указывают на наличие проблем в

14

организации и обеспечении качества мер, направленных на профилактику общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами, необходимость внедрения ее новых форм в подразделениях психиатрической службы. К примеру, организация в психоневрологических диспансерах кабинетов активного диспансерного наблюдения и принудительного наблюдения и лечения у врача-психиатра в амбулаторных условиях, предусмотренных действующим Порядком оказания психиатрической помощи, будет способствовать повышению эффективности работы, направленной на профилактику общественной опасности психически больных лиц во внебольничных подразделениях психиатрической службы.

В результате сравнительного анализа исполнения принудительных мер медицинского характера в 1987 и 2012 гг. установлено следующее. Основным компонентом лечебно-реабилитационной работы в оба временных периода являлась психофармакотерапия. При этом выявлены определенные различия в терапевтических подходах, спектре применяемых препаратов. В частности, произошло некоторое снижение частоты применения типичных нейролептиков с 94,0% в 1987 г. до 84,5% в 2012 г. (р<0,05). При отсутствии атипичных нейролептиков в 1987 г., 2012 г. их получали 29,5% пациентов. Частота использования нейролептиков-пролонгов увеличилась с 1,5% в 1987 г. до 12,5% в 2012 г. (р<0,01). Значительно чаще в лечебном процессе стали использоваться антидепрессанты «нового» поколения (СИОЗС, СИОЗСН и др.) - в 1987 г. их получали лишь 0,5% пациентов, в 2012 г. - 19,5% (р<0,05). Установлено существенное уменьшение частоты применения ноотропов (с 91,5 % в 1987 г. до 28,5% в 2012 г., р<0,01), анксиолитиков (с 44,5 % в 1987 г. до 0,5 % в 2012 г.). В то же время отмечено значимое (р<0,01) увеличение частоты назначения нормотимиков (7,0% в 1987 г. и 26,0% в 2012 г., р<0,01).

В 1987 году в ГУЗ ПБ № 5 ДЗ г. Москвы основными элементами реабилитационной работы являлись: биологическая терапия, организация системы лечебных режимов (лечебно-охранительного, лечебно-активирующего и социально-восстановительного) и режимов содержания (общего, усиленного, строгого, постоянного наблюдения и свободного режимов); трудотерапия (трудовая занятость, производственный труд в ЛТМ, работа в совхозе, выполнение наружных хозяйственных работ).

К 2012 году важной частью лечебно-реабилитационной работы стала психосоциальная реабилитация с участием в ее проведении, кроме врача психиатра, психотерапевтов, психологов, социальных работников. Проводились групповая и индивидуальная психотерапия, тренинги социальных навыков, психообразование, терапия занятостью, арт-терапия, терапия средой,

клубная работа и пр. В больнице было создано отделение реабилитации. При этом отсутствовала трудотерапия в лечебно трудовых мастерских и совхозе.

Установлено значительное (р<0,05) уменьшение доли пациентов, нарушавших режим психиатрического стационара, как в начале лечения (с 62,5% в 1987г. до 52,5 в 2012г.), так и в течение всего периода госпитализации (с 10,5% в 1987г. до 5,0% в 2012г.).

Сравнительный анализ длительности принудительного лечения показал выраженное (с 432 дней в 1987 г. до 1335 дней в 2012 г.) ее увеличение, что в значительной степени обусловлено ростом семейной и трудовой дезадаптации психически больных с общественно опасным поведением; распространенности коморбидности имеющихся у них тяжелых психических расстройств со злоупотреблением и зависимостью от психоактивных веществ, соматическим неблагополучием, обусловливающим сложности в подборе эффективной фармакотерапии.

На основании полученных результатов нами предложены пути повышения эффективности профилактики общественной опасности лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, направленные на взаимодействие и сотрудничество психиатрических стационаров и внебольничных подразделений психиатрической службы с организацией в последних кабинетов активного диспансерного наблюдения и проведения амбулаторного принудительного лечения; медико-реабилитационных отделений для формирования навыков самостоятельного проживания у пациентов, утративших социальные связи. С учетом полученных в ходе работы данных рост распространенности злоупотребления ПАВ, приводящий к увеличению риска опасного поведения больных, как в острых периодах заболевания, так и в состоянии ремиссии, ухудшение социального статуса пациентов учитываются при разработке индивидуальных программ реабилитации с привлечением к реабилитационному процессу психологов, психотерапевтов, наркологов, юристов и родственников больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

- В связи с возросшей потребностью психически больных в социальной помощи и поддержке, необходимо расширить сеть психоневрологических интернатов, медико-реабилитационных отделений для формирования навыков самостоятельного проживания у пациентов, утративших социальные связи, лечебно-производственных мастерских, а также других способов поддержки на различных этапах психосоциальной реабилитации.

- Изменение социально-трудовой и семейной адаптации больных с общественно опасным поведением обусловливает необходимость

16

соответствующей коррекции лечебно-реабилитационной тактики как в процессе исполнения принудительных мер медицинского характера, так и во внебольничных условиях с обязательным учетом существующих социальных факторов риска ООД. К важным мерам профилактики общественной опасности могут быть отнесены: своевременное определение группы инвалидности, проведение тренингов социального функционирования, бесплатное обеспечение медикаментами в амбулаторных условиях, работа с родственниками, помощь в решении вопросов по защите прав пациентов, а также полипрофессиональное оказание психиатрической помощи.

- Рост распространенности у больных зависимости от психоактивных веществ, увеличивающий риск повторного опасного поведения, требует коррекции проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий с участием в их реализации наркологов, медицинских психологов с использованием методик по преодолению зависимости.

- Увеличение доли продуктивно-психотических механизмов в генезе общественной опасности психически больных указывает на необходимость проведения мер по своевременному выявлению психических расстройств, диагностике их обострений, обеспечению диспансерного наблюдения, применению предусмотренных ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» недобровольных видов психиатрической помощи.

- Высокий показатель повторности общественно опасных действий у данной категории больных обусловливает необходимость их включения в группу активного диспансерного наблюдения, а также осуществление мониторинга, анализа качества деятельности внебольничных подразделений психиатрической службы по обеспечению данного вида наблюдения.

- Увеличение длительности стационарного принудительного лечения свидетельствует о необходимости проведения мер профилактики опасных действий в условиях стационара, с акцентом на развитие психосоциальной реабилитации, юридической поддержки больных, нуждающихся в ресоциализации в обществе.

выводы

1. В течение 25-летнего периода (1987 - 2012 гг.) ухудшилась социальная адаптация лиц, находившихся на стационарном принудительном лечении, что выражается в увеличении (р< 0,01) количества больных, не имеющих постоянного места жительства, не работающих, не имеющих семьи; в возрастании доли пациентов с неоформленной инвалидностью при нарушенной трудоспособности.

2. Нозологическая структура больных, находившихся на стационарном принудительном лечении в различные временные периоды, представлена в основном расстройствами шизофренического спектра и органическими психическими расстройствами. Сравнение показателей, характеризующих типы течения шизофрении, показало значимое (р<0,01) увеличение доли пациентов с непрерывным течением заболевания. Увеличилась распространенность коморбидности имеющихся у больных тяжелых психических расстройств со злоупотреблением и зависимостью от наркотических средств.

3. В структуре психопатологических механизмов опасных действий психически больных наиболее распространенными являются негативно-личностные (эмоциональная бесконтрольность, дефицит высших эмоций, извращенность и расторможенность влечений, повышенная внушаемость и подчиняемость, интеллектуальная несостоятельность). Вместе с тем, выявлен значительный (р<0,01) рост распространенности продуктивно-психотических механизмов ООД со значительным увеличением частоты встречаемости галлюцинаторно-параноидного синдрома.

4. Рост распространенности (р<0,05) продуктивных психотических расстройств в генезе общественной опасности психически больных может быть обусловлен недостаточной работой по диагностике обострений психических расстройств, применению недобровольных видов психиатрической помощи, несоблюдением принципов активного диспансерного наблюдения в отношении больных с риском опасного поведения.

5. Изменения криминологической характеристики общественной опасности лиц, находившихся на принудительном лечении, проявились увеличением (р<0,05) количества больных, совершивших противоправные действия, направленные против личности: убийства (в 2,5 раза - с 10,0 % в 1987 г. до 25,0% в 2012г.); корыстные правонарушения, связанные с насилием (с 8,5% в 1987 г. до 20,5 % в 2012г.); иные деликты, направленные против личности (с 12,0% в 1987г. до 17,5 % в 2012г.). Увеличилась частота

правонарушений, связанных с приемом и/или распространением наркотических средств (с 2,0% в 1987г. до 13,5% в 2012г.). Рост опасных действий, направленных против личности (прежде всего убийств), может быть обусловлен тем, что в их генезе значительно увеличилась доля продуктивно-психотических механизмов, галлюцинаторно-бредовой симптоматики.

6. Для пациентов, совершивших повторные общественно опасные действия, характерны следующие клинико-социальные особенности: возраст 20-39 лет; низкий образовательный уровень; нарушения социализации в детском возрасте; ранний дебют заболевания; отсутствие работы; отсутствие семьи и помощи со стороны родных и близких; наличие значительных материальных затруднений; злоупотребление или зависимость от алкоголя и иных психоактивных веществ. Указанные характеристики не претерпели существенных изменений за 25-летний период и являются факторами риска повторного общественно опасного поведения.

7. У больных, находившихся на стационарном принудительном лечении, увеличилась частота выявления сердечнососудистых заболеваний (р<0,01) и гепатитов (р<0,01), туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Рост распространенности сопутствующей соматической патологии отражается на переносимости психотропных препаратов, что приводит к снижению эффективности терапии и удлинению сроков принудительного лечения.

8. В 2012 г., по сравнению с 1987 г., установлено существенное (р<0,05) увеличение доли пациентов, до совершения ООД не находившихся под наблюдением в психиатрической службе, а также уменьшение доли больных, охваченных диспансерным наблюдением (с 51,5% до 46,5%) и активным диспансерным наблюдением (с 26,5% до 20,0%).

9. Для эффективной профилактики общественной опасности целесообразно обеспечить межведомственное взаимодействие, расширять социальную помощь, психокоррекционную работу, сеть психоневрологических интернатов, лечебно производственных мастерских, кабинетов активного диспансерного наблюдения и проведения амбулаторного принудительного лечения; создавать медико-реабилитационные отделения для формирования навыков самостоятельного проживания у пациентов, утративших социальные связи, а также другие формы поддержки на различных этапах психосоциальной реабилитации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Симбирцев A.A. Вопросы прогноза риска общественной опасности/Юбщероссийская конференция с международным участием, «Трансляционная медицина - инновационный путь развития современной психиатрии».- Самара, 2013: Тезисы, раздел XIV Судебная психиатрия. С. 383 (соавт. Макушкина O.A.)

2. Симбирцев A.A. Тенденции социальных и клинико-психопатологических характеристик психически больных с общественно опасным поведением// Российский психиатрический журнал. - 2014. - № 3.-С. 10-18 (соавт. Макушкина O.A.)

3. Симбирцев A.A. Тенденции видоизменения клинико-социальных характеристик лиц, страдающих психическими расстройствами, значимые для организации принудительного лечения//Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Междисциплинарный подход в понимании и лечении психических расстройств: миф или реальность?». -Санкт-Петербург, 2014: Тезисы (Часть 2) (Под общей редакцией Н.Г. Назнанова). - С. 169-171 (соавт. Макушкина O.A.)

4. Симбирцев A.A. Характеристики и предикторы повторного опасного поведения больных с тяжелыми психическими расстройствами// Психическое здоровье. М., 2014. № 11- С. 26-33 (соавт. Макушкина O.A.).

5. Симбирцев A.A. Изменение клинико-социальных характеристик психически больных, совершивших общественно опасные действия// Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - Томск, 2014 №4- С. 45-51 (соавт. Макушкина O.A.)

Заказ № 52-Р/03/2015 Подписано в печать 16.03.15 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,0

ООО "Цифровичок", Москва, Большой Чудов пер., д.5 тел. (495)649-83-30

U "V ¡) www.cfr.ru ; e-mail: zakpark@cfr.ru

,5 - - 3 5 67

2012476464

2012476464