Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Синдром раздраженного кишечника: клиническое значение вегетативного статуса при рефрактерном течении заболевания

На правах рукописи

Козлова Юлия Александровна

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА: КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА ПРИ РЕФРАКТЕРНОМ ТЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.01.04. - Внутренние болезни. Медицинские науки.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 СЕН 2015

Москва - 2015 005562441

005562441

Диссертационная работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России Научный руководитель:

Заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор - Лоранская Ирина Дмитриевна Научный консультант:

Заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор - Гехт Алла Борисовна Официальные оппоненты:

Ардатская Мария Дмитриевна, доктор медицинских наук, ФГБУ ДПО «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации, кафедры терапии и гастроэнтерологии, профессор.

Махов Валерий Михаилович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава Российской Федерации кафедра факультетской терапии №1, профессор. Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава Российской Федерации. >

Защита состоится «5.Е.» ..Н.^-Я^Ь.-Р.... 2015 года в Ю.часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.02 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения России по адресу: 125993, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения России по адресу: 125445, г. Москва, ул.Беломорская, д. 19/2 и на сайте ГБОУ ДПО РМАПО http://www.rmapo.ru.

Автореферат разослан «.^.гг» .^гг^^^гО.....2015г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Мазанкова Людмила Николаевна

2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Синдром раздраженного кишечника (СРК) - одно из самых распространенных гастроэнтерологических заболеваний, им страдают до 25% населения развитых стран (М. Hillila, 2010). Актуальность изучения патогенеза СРК и поиск эффективных методов его лечения, связаны со значительным влиянием заболевания на качество жизни (В.М.Махов, 2012).

Несмотря на определение ряда факторов, имеющих достоверную связь с развитием СРК, его патогенез до конца не ясен. Современный этап изучения патофизиологических механизмов СРК характеризуется смещением акцентов с двигательных нарушений на изменение функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС) (И.А.Макарова, 2011). Имеются данные о влиянии вегетативной дисфункции (ВД) на формирование висцеральной гиперчувствительности, являющейся, по мнению ряда исследователей, одним из основных механизмов развития данной патологии (G.Tougas, 2000, M.Mazur, 2007). Исследования последних лет, характеризуют СРК - как биопсихосоциальное расстройство, тесно связанное с психоэмоциональной сферой (М.Ф. Осипенко, Е.Е. Моисеенко,' 2012), состояние которой во многом определяется работой надсегментарных вегетативных центров (А.М.Вейн, 1998). Данные, полученные при изучении вегетативного статуса больных СРК, часто носят противоречивый характер. Одни авторы не находят различий между здоровыми добровольцами и больными СРК (N. Clinton 2007, M.E.Jarrett 2008), другие указывают на изменения однонаправленного характера независимо от варианта течения заболевания (W.S. Waring, 2004).

Следует отметить, что в большинстве исследований состояние вегетативной сферы изучалось на неоднородных группах больных, отличавшихся по тендерному признаку и степени тяжести течения заболевания. В ряде работ объектом исследования становились пациенты лишь с одной из клинических форм СРК.

До недавнего времени возможности широкого изучения состояния ВНС были ограничены. Внедрение в практику методов вызванного кожного симпатического потенциала (ВКСП) и анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР), позволили применять количественную оценку состояния вегетативного статуса. Важной

задачей в данном направлении является выявление специфичности изменений в вегетативной сфере при различных клинических формах СРК и их детализация, что позволит разработать более эффективные схемы терапии заболевания.

Методика спироартериокардиоритмографии (СЛКР) позволяет проводить интегральную оценку функционального состояния ВНС, включает в себя анализ вариабельности периферического артериального давления (пЛД), изучение сопряжения в регуляции сосудистого тонуса и синусового ритма, позволяет выявлять признаки полисистемных вегетативных нарушений. Данные о проведении САКР у больных СРК в литературе отсутствуют.

Препараты из группы антидепрессантов используются при лечении СРК с рефрактерным течением, когда медикаменты «гастроэнтерологического» профиля оказываются неэффективными (D.A. Drossman, 2006). Антидепрессанты включены в перечень препаратов для лечения тяжелой формы СРК Международными рекомендациями (Римский консенсус III) и стандартами лечения Минздрава России (2012). Литературные данные об эффективности антидепрессантов разных групп при СРК с преобладанием запоров или диареи носят противоречивый характер (C.Cole, 2010, A.C.Ford, 2009), поэтому изучение влияния препаратов с различной фармакокинетикой на основные клинические проявления заболевания позволит оптимизировать рекомендации по лечению данной патологии.

Цель исследования: определить особенности вегетативного статуса при синдроме раздраженного кишечника с рефрактерным течением и их связь с клиническими проявлениями заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить особенности анамнеза, личностно-характерологического профиля, коморбидной патологии психической сферы при синдроме раздраженного кишечника для определения факторов риска развития рефрактерной формы заболевания.

2. Оценить характер и выраженность вегетативной дисфункции клиническими методами.

3. Провести интегральную оценку функционального состояния

вегетативной сферы инструментальными методами для детализации характера изменений вегетативной сферы.

4. Выявить взаимосвязь клинических проявлений заболевания с изменениями вегетативного статуса для уточнения механизмов развития синдрома раздраженного кишечника.

5. Оценить динамику основных симптомов заболевания на фоне применения антидепрессантов разных групп.

Научная новизна исследования.

В работе впервые проведена интегральная оценка функционального состояния ВНС у больных рефрактерной формой СРК с помощью методов ВКСП и САКР; изучены особенности судомоторных реакций, ВСР, спектральных характеристик вариабельности пАД.

Выявлены достоверные отличия в вегетативном статусе больных СРК по сравнению с группой здоровых добровольцев, указывающие на нарушение взаимоотношений центральных и периферических отделов ВНС.

Доказана специфичность нарушений со стороны вегетативной сферы при различных клинических формах течения СРК.

Установлена зависимость клинической симптоматики от характера изменений вегетативного статуса, заключающаяся в прямой взаимосвязи между снижением суммарного уровня вегетативных влияний, повышения относительного вклада симпатических, центральных механизмов в вегетативную регуляцию и выраженностью абдоминальной боли.

Впервые проведена сравнительная оценка влияния трициклических (ТЦА), тетрациклических антидепрессантов (ТТЦА), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) на клинические проявления СРК с преобладанием диареи или запоров. Показано, что на фоне применения данных препаратов отмечается достоверный регресс основной симптоматики заболевания.

Практическая значимость.

Выявленные изменения личностно-характерологического профиля, высокая коморбидность СРК со смешанным тревожным и депрессивным расстройством позволяют использовать особенности психоэмоционального состояния больных как предикторы рефрактерного течения болезни.

Полученные достоверные данные об изменениях в вегетативном статусе больных СРК доказывают патогенетическую значимость ВД в развитии данной патологии и подтверждают необходимость ее коррекции в лечебных целях.

Уменьшение выраженности симптомов болезни под действием ТЦА, ТТЦА и СИОЗС обосновывают целесообразность их применения при СРК с рефрактерным течением, данные сравнительного анализа определяют приоритет назначения ТТЦА и СИОЗС у больных СРК с диареей и выраженной абдоминалгией.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Вегетативная дисфункция является одним из патогенетических механизмов развития синдрома раздраженного кишечника с рефрактерным течением и проявляется в виде психовегетативного синдрома.

2. Изменение вегетативного статуса при синдроме раздраженного кишечника характеризуется: преобладанием симпатикотонии, уменьшением суммарных вегетативных влияний и повышением вклада центральных механизмов в вегетативную регуляцию.

3. Изменения вегетативной сферы имеют тесную взаимосвязь с клиническими проявлениями синдрома раздраженного кишечника: чем выше симпатический тонус и активность центральных регуляторных влияний, тем более выражен абдоминальный болевой синдром.

4. Применение антидепрессантов трициклической, тетрациклической структуры, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при синдроме раздраженного кишечника с рефрактерным течением купирует основные клинические проявления болезни, способствует уменьшению выраженности психовегетативных нарушений.

Соответствие диссертации Паспорту научной специальности.

Область диссертационного исследования Козловой Ю.А. включает изучение особенностей вегетативного статуса больных с рефрактерным течением СРК для определения роли вегетативных нарушений в развитии данного заболевания и оценку влияния антидепрессантов разных групп на основные проявления болезни,

направленную на повышение эффективности лечения данной патологии, что соответствует п.2 «Изучение клинических и патофизиологических проявлений патологии внутренних органов с использованием клинических лабораторных, лучевых, иммунологических, генетических, патоморфологических,

биохимических и других методов исследований» и п.4 «Изучение механизмов действия, эффективности и безопасности препаратов и немедикаментозных способов воздействия» паспорта специальности 14.01.04. - Внутренние болезни. Медицинские науки.

Внедрение результатов исследования в практику.

Научные положения и рекомендации, содержащиеся в диссертации, включены в учебный процесс па кафедре гастроэнтерологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. Результаты диссертационной работы нашли применение в практической работе консультативно-лечебного отделения Научно-практического психоневрологического центра г.Москвы.

Апробация работы.

Апробация работы состоялась 27 мая 2015 года на расширенном заседании сотрудников кафедры гастроэнтерологии ГБОУ ДПО РМАПО, терапии и подростковой медицины ГБОУ ДПО РМАПО, кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ИГ10 ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова, научно-организационного отдела ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр» ДЗМ, отдела по изучению воспалительных и функциональных заболеваний кишечника ФГБУ «ГНЦ колопроктологии» Минздрава России, врачей-гастроэнтерологов ГБУЗ ГКБ №5 г. Москвы.

Тема диссертации утверждена на заседании Совета терапевтического факультета ГБОУ ДПО РМАПО 8 ноября 2012 г., протокол №8.

Диссертационное исследование одобрено Комитетом по этике научных исследований ГБОУ ДПО РМАПО, протокол №8 от 21 октября 2014 г.

Личный вклад автора

Автором проведено обследование всех субъектов, вошедших в работу (143 больных СРК и 22 здоровых добровольца): изучены анамнестические данные, особенности клинической картины

заболевания, назначены необходимые инструментальные исследования. Автором разработаны первичные учетные документы. Лично автором проведено психологическое тестирование, регистрация и расшифровка вызванного кожного симпатического потенциала. Автор участвовала в проведении спироартериокардиоритмографии. Анализ, обобщение материалов, статистическая обработка результатов по всем направлениям исследования проведены лично автором.

Публикации и участие в научных конференциях

По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 - в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Материалы диссертации доложены на XX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г.Москва, 2013г.), VIII Национальном конгрессе терапевтов (г.Москва, 2013г.), на XXXIX и ХХХХ сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (г.Москва, 2013, 2014гг.) и на XX Всероссийской (с Международным участием) Гастроэнтерологической неделе (г.Москва, 2014г.), VII Международном конгрессе «Нейрореабилитация -2015» (г.Москва, 2015г.).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объекту и методам исследования, двух глав с результатами собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 241 источник, из них 120 отечественных и 121 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 33 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Всего, на базе НПЦ психоневрологии, обследовано 165 человек: 65 женщин, больных СРК с преобладанием диареи (СРК-Д), 78 женщин, страдающих СРК с преобладанием запоров (СРК-3) и 22 практически здоровых добровольца, составивших группу контроля. Средний возраст больных с СРК-Д составил 43,5±1,3 года, в группе СРК-3 - 41,9±1,2 года, в контрольной группе - 40,8±4,7 года (М±т).

Пациенты включались в исследование при наличии

верифицированного ранее диагноза - «синдром раздраженного кишечника», установленного или подтвержденного не более чем за 1 год до настоящей госпитализации (всеми необходимыми лабораторными и инструментальными методами обследования).

В соответствии с целью работы и поставленными задачами, в исследование включались только женщины с рефрактерным течением СРК, которое определялось наличием выраженной симптоматики заболевания, не купирующейся при проведении стандартной терапии препаратами гастроэнтерологического профиля в течение 6-ти и более месяцев.

Обязательным условием включения в исследование было письменно оформленное каждым пациентом и добровольцем информированное согласие.

На первом этапе проводился анализ анамнестических данных, клиническое и психологическое обследование. Больные с наличием органической патологии сердечно-сосудистой и нервной системы, эндогенными психическими расстройствами в исследование не включались. При сборе анамнеза учитывались факторы, которые могли бы повлиять на развитие СРК с рефрактерным течением и присутствовали до начала клинических проявлений болезни. При этом обращает на себя внимание высокий процент указаний на пищевую аллергию (15,3% в группе СРК-Д, 17,9% в группе СРК-3), значительно превышающий средние популяционные данные (Лусс Л.В., 2002). Из 143 больных, включенных в исследование - 37,8% курили регулярно, более 5 сигарет в сутки. Количество женщин злоупотребляющих никотином в городе Москве составляет по данным большинства авторов от 20 до 31% (Добрынина Е.Д.,2012, Андреев В.А., 2004). Наследственный анамнез указывает на наличие СРК-подобных расстройств у 53,9% родственников 1-й степени родства в группе СРК-Д и у 57,7% в группе СРК-3, что не исключает наследственной составляющей в развитии заболевания.

Всем пациентам проводился осмотр, физикальное обследование, измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в стандартных условиях, измерение роста, массы тела, расчет индекса массы тела по формуле Кетле.

Основную группу составили женщины с нормальным питанием, средней продолжительностью заболевания более 13 лет,

большинство из них работали и имели неустроенное семейное положение.

Обследование психоэмоциональной сферы включало изучение личностных акцентуаций с помощью опросника К.Леонгарда (модификация С. Шмишека, 1970). Личность считалась акцентуированной при сумме баллов по какому-либо типу более 15. Для оценки выраженности тревожных и депрессивных изменений психического статуса использовалась Госпитальная шкала тревоги и депрессии (НА08) (A.S.Zigmond, К.Р.8па1Ш, 1983), которая состоит из 14 утверждений, обслуживающих две подшкалы: «тревога», «депрессия». При анализе результатов полученные данные могут соответствовать «норме», «субклинически или клинически выраженной тревоге/депрессии». Больные с клинически выраженными изменениями в исследование не включались из-за сложности дифференциальной диагностики проявлений СРК и психического расстройства. Коморбидность психической патологии и СРК изучалась согласно диагностике, проведенной в НПЦ врачами-психиатрами.

При оценке выраженности абдоминальной боли использовалась 10-ти балльная визуально-аналоговая шкала (ВАШ) и Мак-Гилловский болевой опросник (МРС>, Я.Мекаск, \У.8.Тогдегзоп, 1971). Опросник построен по принципу трехмерной семантической дескрипции боли с регистрацией ее интенсивности на ранговых шкалах: сенсорной (оценка периферической составляющей болевого ощущения), аффективной (эмоциональная окраска боли) и эвалюативной (вербальная шкала). Выраженность боли оценивалась с помощью общего числа выбранных дескрипторов (ОЧВД) и рангового индекса боли (РИБ) по всему опроснику. Качественная характеристика включала подсчет ОЧВД по соответствующим шкалам.

Регистрация нарушений кишечной моторики проводилась с учетом ритма дефекации и характера стула по Бристольской шкале форм кала (К-НеаШп, 1997).

Клинические методы исследования вегетативного статуса включали: «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений» (А.М.Вейн, 1998) и расчет вегетативного индекса Кердо (ВИК). В «Вопроснике Вейна», проводится баллирование выбранных

показателей. Критерием ВД считается количество баллов больше 15. ВИК рассчитывается по формуле: ВЙК=(1-ДАД/ЧСС)*100 и дает представление о балансе симпатической и парасимпатической активности: положительное значение указывает на преобладание симпатической активности, отрицательное - парасимпатической. Полное вегетативное равновесие отмечается при нулевом значении ВИК (1.Кёгс1б, 1966). Абсолютные значения индекса в нашем исследовании не учитывались.

Из инструментальных методов обследования состояния ВНС использовались: ВКСП и САКР. Для исследования ВКСП применялся электромиограф Баг^ек (Кеуро1ш 4, США). Регистрация проводилась с верхних конечностей, запись осуществлялась согласно методическим рекомендациям М.М. Одинака с соавт. (1999год). Для изучения характера ВД оценивали латентный период ВКСП, амплитуду первого (А1) и второго (А2) компонента ответа, соответствующих максимальной активности парасимпатического и симпатического отделов ВНС, показатель вегетативного баланса (А1/А2), общий период реакции (Т). Изучение ВКСП выполнено у 58 пациентов (по 29 человек из каждой группы).

Спироартериокардиоритмография проводилась прибором САКР производства ООО «ИНТОКС» (г.Санкт-Петербург) разрешенным к применению Комитетом по новой медицинской технике Министерства здравоохранения РФ (регистрационное удостоверение № 29/03020703/5869-04 от 29 января 2004 г.). Непрерывная регистрация электрокардиографии (ЭКГ) в 1-м стандартном отведении, показателей систолического и диастолического пАД, фаз дыхательного цикла, с последующей программной обработкой позволяет получать информацию об усредненных амплитудно-временных показателях сердечного комплекса, ЧСС, пАД, чувствительности артериального барорефлекса (БР), глубины и частоты дыхания (ЧД). Ритмографический анализ сердечного ритма и пАД в частотной области дает возможность одновременно оценить уровень вегетативной регуляции этих систем, для чего используется спектральный метод на основе быстрого преобразования Фурье с расчетом общей мощности спектра ВСР (ТР), мощности в диапазоне высоких (НБ), низких и очень низких частот (1Л7 и УЬБ). По массиву кардиоинтервалов рассчитываются временные статистические

параметры ВСР: SDNN, RMSSD, pNN50%. С помощью геометрических методов вычисляются: ИН - индекс напряжения регуляторных систем ; ПАПР - показатель адекватности процессов регуляции; ИВР - индекс вегетативного равновесия; ВПР -вегетативный показатель ритма.

Для оценки парасимпатической составляющей регуляции сердечного ритма использовалась проба с глубоким, медленным дыханием, вычислялся коэффициент дыхательной аритмии (Кдых) как отношение длительности максимального R-R интервала к минимальному. Эта же проба использовалась для оценки чувствительности артериального БР. САКР выполнена 40 больным (по 20 человек из групп СРК-Д и СРК-3). До исследования САКР, всем больным выполнена рутинная ЭКГ для определения характера сердечного ритма, исключения эктопической активности. Рефрактерное течение СРК, коморбидная психическая патология -явились основанием для назначения антидепрессантов. В группе СРК-Д - препараты ТЦА (амитриптилин, пипофезин) получали 24 человека, тетрациклические (миансерин, мапротилин) - 23, СИОЗС (сертралин, флувоксамин) - 18 больных. В группе СРК-3 - 29 больных получали ТЦА, 23 - ТТЦА и 26 больных получали СИОЗС. Дозировки антидепрессантов подбирались индивидуально и составляли не более 50% от средних терапевтических, используемых при лечении депрессий средней степени тяжести.

На 2-м этапе исследования (24-й день лечения) проводилась сравнительная оценка влияния антидепрессантов на основные клинические проявления болезни. Всем пациентам повторно рассчитывался ВИК. ВКСП в динамике изучался у 53 больных (25 - с СРК-Д, 28 - СРК-3). Исследование САКР на 24-й день терапии проведено 10 пациентам (по 5 человек из каждой группы).

Накопление и обработка данных проводилась при помощи персонального компьютера с использованием пакета лицензионных статистических программ Microsoft Excel 2007 и «SPSS-Statistics 17». Качественные признаки представлены в виде абсолютных значений с указанием частоты встречаемости в процентах, количественные признаки представлены в виде среднего значения и стандартной ошибки среднего (М±т). При сравнении достоверности различий качественных характеристик использовался критерий хи-квадрат (у}),

количественных параметров - t-критерий Стыодента и критерий Манна-Уитни. Анализ зависимостей осуществлялся

непараметрическим методом ранговой корреляции Спирмена. Для выявления патогенетических взаимосвязей применялся кластерный анализ. При проведении межгрупповых сравнений (количество групп более 2-х) применялся метод ANOVA. Результаты считали статистически значимыми при уровне вероятности р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности клинической картины и психоэмоционального состояния больных рефрактерной формой СРК Основным клиническим проявлением СРК у обследованных больных являлась абдоминальная боль, характер которой варьировал от ноющей, тупой до острой, схваткообразной. Наиболее часто больные указывали на неприятные ощущения по ходу толстой кишки. У пациентов с диареей боли чаще локализовались в области пупка, 46 (59%) больных СРК-3 отмечали болевые ощущения в левой подвздошной области. Частота стула в группе СРК-Д варьировала от 1 до 7 раз в сутки, «кашеобразной» или водянистой консистенции (67-й тип по Бристольской шкале). При СРК-3 стул отмечался реже 3-х раз в неделю, фрагментированный, плотной консистенции (1-2 тип).

Данные количественной и качественной оценки абдоминальной боли представлены в таблице 1.

Таблица 1

Особенности абдоминальной боли у больных СРК с преобладанием диареи

и запоров

СРК-Д (п=65) СРК-3 (п=78)

ВАШ 4,7±0,2 5,0±0,2

ОЧВД 8,6±0,4 10,2±0,4*

РИБ 12,3±0,7 15,1±0,9

Болевой опроспик сенсорная составляющая 4,3±0,2 5,5±0,3*

Мак-Гилла аффективная составляющая 3,3±0,2 3,8±0,2*

эвалюативная составляющая 2,1±0,1 2,3±0,1

*- достоверность различий между группами СРК-Д и СРК-3 (р< 0,05)

Значение ОЧВД, сенсорной и аффективной составляющей болевого ощущения, оказалось достоверно выше в группе СРК-3 по

сравнению с группой СРК-Д, что свидетельствует о большей интенсивности абдоминалгии, ее эмоциональной окраски.

Изучение личностно-характерологического профиля проведено 20 больным СРК-Д и 27 из группы СРК-3. Все обследованные женщины имели личностную акцентуацию, в обеих группах преобладал эмотивный тип (32% - в группе СРК-Д и СРК-3), характеризующийся высокой чувствительностью, сильным потрясением от сцен насилия, длительными воспоминаниями негативных моментов жизни. У 21% больных СРК-Д и 31% СРК-3 выявлен экзальтированный тип акцентуации, для которого характерны: легкомыслие, необдуманность поступков, лабильностью психики. На 3-м месте оказался тревожный тип акцентуации.

При оценке по шкале НА08, средний уровень тревоги в группе СРК-Д составил 9,9±0,1 балла, по шкале депрессии - 10,0±0,2 балла, в группе СРК-3 - 10,1±0,2 и 8,4±0,2 балла соответственно, что указывает на субклинически выраженный уровень изменений.

При изучении коморбидности СРК с психическими заболеваниями невротического уровня у 42% больных СРК-Д и 54% больных СРК-3 выявлено смешанное тревожное и депрессивное расстройство, 28% больных с диареей и 22% больных с запорами имели рекуррентное депрессивное расстройство. У 23% больных СРК-Д и 18% больных СРК-3 отмечался ипохондрический невроз.

Особенности вегетативного статуса больных СРК

При заполнении «Вопросника Вейна» (п=143), средняя балльность в группе СРК-Д составила Зб,4±0,7, в группе СРК-3 -36,5±0,6 балла, что указывает на наличие выраженной вегетативной дисфункции при рефрактерном течении заболевания. Расчет ВИК (п=143) показал преобладание симпатикотонии у 49% женщин в группе СРК-Д и 83% в группе СРК-3. Парасимпатикотония отмечалась у 46% больных СРК-Д и 17% больных СРК-3. При СРК-3 количество больных с доминированием симпатической активности оказалось достоверно больше чем при диарейной форме заболевания (р<0,01).

По данным ВКСП, латентный период реакции не отличался между группами СРК и контролем, что свидетельствует об отсутствии задержки сигнала на уровне периферического отдела нервной системы. Тенденция к уменьшению амплитуды всех

14

компонентов ответа в группах СРК указывает на снижение общего тонуса ВНС. Амплитуда А2 оказалась достоверно ниже, а показатель А1/А2 выше в группе СРК-Д по сравнению с группой СРК-3 и контролем, что является признаком парасимпатикотонии относительного характера. Общее время периода реакции оказалось достоверно увеличено в группе СРК-3, что было расценено, как следствие задержки сигнала на уровне центрального звена регуляции судомоторных реакций (таблица 2).

Таблица 2

Данные ВКСП в группах СРК и контроля

группа контроля (п=22) СРК-Д (п=29) СРК-3 (п=29)

латентный период (с) 1,50±0,03 1,58±0,02 1,55±0,03

амплитуда А1 (мВ) 0,73±0,06 0,65±0,05 0,57±0,06

амплитуда кг (мВ) 2,71±0,19 1,43±0,13* 2,58±0,16*

А1/А2 0,35±0,03 0,49±0,03 0,32±0,03

общее время реакции Т (с) 6,52±0,27 6,30±0,25# 7,60±0,22*

* - достоверность различий между группой СРК и группой контроля (р< 0,05)

# - достоверность различий между группой СРК-Д и СРК-3 (р< 0,05)

У 7 (24%) пациентов из группы СРК-3 отмечалось отсутствие ВКСП, что указывает на извращение вегетативной реактивности (так называемое — «апериодическое вырождение вегетативного регулирования»). С учетом признака наличия или отсутствия ВКСП, был проведен анализ клинических характеристик заболевания, который показал достоверно более высокий уровень боли и ее эмоциональной окраски в группе СРК-3 с отсутствием ВКСП (р< 0,05). В этой же группе прослеживалась тенденция к более выраженным нарушениям ритма дефекации и характера стула по сравнению с группой СРК-3, в которой ответ на стимуляцию вызывался. У больных с отсутствием ВКСП отмечался достоверно более высокий уровень депрессии по шкале HADS по сравнению с группой СРК-Д (р< 0,05).

При проведении кластерного анализа результатов ВКСП в 1-й кластер попали пациенты с высоким значением А2 и низким значением А1/А2, что характерно для симпатикотонии. Во 2-м кластере оказались пациенты с низким значением Аг и высоким значением А1/А2 (преобладание парисимпатикотонии). Больные из

группы СРК-3 находились преимущественно в 1-м кластере (86%). В группе СРК-Д - 59% больных попали в 1-й кластер, 41% оказался во 2-м кластере. Различие по количеству больных из групп СРК-Д и СРК-3 в 1-м кластере оказалось статистически достоверным (р<0,05), что указывает на взаимосвязь симпатикотонии с формированием констипационного типа заболевания.

При проведении САКР было выявлено достоверное увеличение ЧСС и ЧД в группе больных СРК-3. Тахикардия свидетельствует об усилении симпатических и ослаблении вагусных влияний на синусовый ритм, изменение ЧД может быть связано с психоэмоциональными особенностями пациентов. Временной анализ ВСР выявил достоверное снижение БОКИ в обеих группах СРК, что говорит об уменьшении уровня активности нейрогуморальных регуляторных систем. Низкие значения других показателей временного анализа (ЯМББО, р№450%) отражали ослабление парасимпатических влияний (р<0,01). Достоверное повышение значений ИВР, ВПР, ПАПР у больных СРК, также является признаком преобладающих симпатических влияний (р<0,01). Значительное увеличение показателя ИН в группах СРК по сравнению с контролем, отражает активацию центрального звена регуляции и усиление тонуса симпатического отдела ВНС (р<0,01).

При проведении анализа ВСР в частотной области обнаружено снижение общей мощности спектра, уменьшение мощности диапазонов НР, ЬБ и УЫ7 в группах больных СРК по сравнению с контролем, тенденция к смещению симпатовагального соотношения в сторону симпатикотонии, более выраженная в группе СРК-3 (таблица

3).

Таблица 3

Показатели спектрального анализа ВСР в группах СРК и контроля

контроль (п=22) СРК-Д (п=20) СРК-3 (п=20)

ТР(мс2) 3084,6±474,1 678,3±164,5* 630,9± 156,7*

НР(мс2) 1104,2±366,5 167,9±43,1* 177,9±62,8*

ЬР(мс2) 1118,б±212,5 240,4±87,2* 220,5±62,6*

УЬР(мс2) 791,9±137,2 245,5±42,9* 224,1±54,4*

ЬР/НР 1,5±0,3 1,9±0,5 2,0±0,5

* - достоверность различий между группами СРК и контролем (р<0,01)

Изучение структуры волнового спектра ВСР показало

1б

достоверное снижением процентного вклада ОТ-диапазона в группе СРК-3. В обеих группах больных отмечалась тенденция к повышению процента волн низкой частоты, что является признаком увеличения вклада симпатических механизмов в регуляцию висцеральных функций. Достоверное увеличение вклада волн УЬР-диапазона в группе СРК-Д, свидетельствует об ослаблении процессов регуляции на сегментарном автономном уровне и усилении надсегментарных влияний в регуляции сердечного ритма (рисунок 1).

60 44*

50 38 37 т 38

40 №5* ХЙ | ■ ||

о IВИ ШШШ шяя

% № ЬБ

*- достоверность различий между группами СРК и контролем (р<0,05)

Рисунок 1. Процентное соотношение спектральных показателей ВСР

При проведении корреляционного анализа между выраженностью абдоминалгии по ВАШ и параметрами ВСР, выявлена положительная взаимосвязь между показателем интесивности боли и ИН (г5=0,518; р<0,05) и отрицательная корреляция уровня болевых ощущений с показателем (г3=—0,618; р<0,05) в группе СРК-3. Полученные данные указывают на зависимость абдоминалгии от текущего функционального состояния ВНС: чем ниже суммарный уровень вегетативных влияний и чем выше относительный вклад симпатических и центральных механизмов в вегетативную регуляцию, тем выше интенсивность болевых ощущений при СРК.

Анализ спектральных характеристик пАД выявил достоверное увеличение низкочастотных составляющих спектров вариабельности систолического (Ы^) и диастолического пАД (ЬРс1) в группе СРК-3 по сравнению с группой СРК-Д. Об увеличении вклада миогенного механизма в регуляцию тонуса сосудов и возможной избыточной активации ренин-ангиотензиновой системы свидетельствует преобладание общей мощности вариабельности диастолического пАД (ТР<1) у больных СРК-3 в отличие от группы СРК-Д, где пациенты имели противоположную направленность изменений

17

□ контроль

□ СРК-Д

□ СРК-3

данного показателя (таблица 4).

Таблица 4

_Сравнение спектральных характеристик вариабельности пАД

контроль СРК-Д CPK-3

(n=22) (n=20) (n=20)

TPs(mc2 ) 68,9±23,8 59,0±25,2 53,5±10,9

HFs(mc2 ) 9,6±2,0 7,9±1,6# 11,1±1,9

LFs(mc2) 21 ¿±9,7 13,4±5,5# 16,1±3,3

VLFs(mc2) 36,9±13,9 36,1±19,1 24,9±7,8

LF/HFs 2,4±0,5 1,8±0,4 1,8±0,4

TPd(MC2) 17,8±4,2 16,7±8,7*# 27,6±7,6

HFd(MC2) 1,7±0,5 2,0±0,9# 2,6±0,6#

LFd(MC2) 6,0±1,5 4,1±1,7*# 8,9±2,3

VLFd(MC2) 9,7±3,2 10,9±6,2 15,9±5,2

LF/HFd 4,9±0,7 4,3±0,7 4,2±1,0

* - достоверность различий между группами СРК и контролем (р<0,05)

# - достоверность различий между группой СРК-Д и СРК-3 (р< 0,05)

При проведении кардиоваскулярного теста с глубоким дыханием отмечалось достоверное снижение коэффициента Кдых у больных СРК-Д по сравнению с данными в группе СРК-3 и контроля, что указывает на нарушение парасимпатической реактивности в группе больных с диареей (рисунок 2).

1 1Л * 1,4* □ контроль □ СРК-Д и СРК-3 —

Кдых

* - достоверность различий между группой СРК-Д и контролем (р< 0,01) # - достоверность различий между группами СРК-Д и СРК-3 (р< 0,01) Рисунок 2. Показатели коэффициента дыхательной аритмии в группах

СРК и контроля

Проведение данной функциональной пробы показало достоверное снижение чувствительности артериального БР, более выраженное в группе СРК-3, что может являться следствием нарушения вегетативных адренергических механизмов на медуллярном уровне или результатом избыточной активации симпатоадреналовой системы, что и обуславливает высокий

симпатический тонус (рисунок 3). 20 15 10 5 0

мс/мм.рт.ст. БР

* - достоверность различий между группами СРК и контролем (р<0,01) Рисунок 3. Показатели чувствительности артериального барорефлекса в группах СРК и контроля

Снижение адаптационных возможностей у больных СРК, вероятнее всего, отражают реакцию организма на синдром хронической абдоминальной боли.

Сравнительная оценка влияния антидепрессантов разных групп на соматические и психовегетативные проявления СРК В группе СРК-Д, на фоне приема ТЦА, отмечалось достоверное уменьшение абдоминальной боли по данным ВАШ и MPQ (р<0,01), частота дефекаций достоверно снизилась с 3-х до 1-го раза в сутки, а характер стула изменился с 6-го на 4-й тип (р<0,01). Данные, аналогичные изменениям в группе больных СРК-Д, принимавших ТЦА, получены на фоне использования ТТЦА и СИОЗС.

У больных СРК-3, на фоне применения ТЦА, ТТЦА и СИОЗС отмечался достоверный регресс абдоминалгии, улучшение кишечной моторики, редукция тревожных и депрессивных изменений в психическом статусе (р<0,01).

При расчете ВИК, у больных СРК-Д, получавших ТЦА и ТТЦА, отмечалось достоверное увеличение процента больных с эйтонией (р<0,01). В группе СРК-3, на фоне применения всех трех классов антидепрессантов, отмечалось появление значительного процента женщин с эйтонией за счет уменьшения количества больных с положительным значением ВИК.

Согласно данным ВКСП, в обеих группах СРК на фоне проводимой терапии, отмечалась тенденция к нормализации показателя вегетативного баланса, достоверно уменьшилось значение общего времени реакции в группе СРК-3 (Tl=7,60±0,22c, Т2=6,81±0,15с), что указывает на нормализацию работы центрального

13,7

-5- У,4* т 7.7*

Ж [*1

El контроль

□ СРК-Д

□ СРК-3

звена регуляции вегетативных реакций (р<0,01).

В число больных, обследованных в динамике, вошли 7 человек, у которых не отмечалось ВКСП при поступлении. Повторное обследование продемонстрировало восстановление ответа у 6 пациентов, что было расценено как положительное влияние лечения на функциональное состояние ВНС.

При динамическом изучении ВСР отмечалась тенденция к нормализации геометрических показателей, процентному вкладу волн LF-диапазона в обеих группах СРК, что является признаком уменьшения напряжения в работе регуляторных систем. Достоверное снижение процента волн VLF-диапазона в группе СРК-Д (р<0,05), связано с уменьшением симпатикотонии, снижением активности центральных механизмов в регуляции сердечного ритма.

В группе СРК-3, при сравнении влияния различных антидепрессантов на клинические проявления заболевания, достоверных различий между пациентами, получавшими ТЦА, ТТЦА и СИОЗС выявлено не было. В группе СРК-Д сравнительный анализ показал более выраженные регресс абдоминалгии по данным MPQ: сенсорного компонента, аффективной составляющей болевого ощущения (А) при приеме ТТЦА и СИОЗС в сравнении с препаратами ТЦА (рисунок 4).

Current effect: F(2,75)=5,36 р=0,006б Current effect: F(2,75)=5,22 p=0,0071

П1 3 И

Пациенты в группе 1 - получали ТЦА, в группе 2-ТТЦА, в группе 3-

СИОЗС.

Рисунок 4. Оценка сравнительного влияние ТЦА, ТТЦА и СИОЗС на выраженность абдоминалгии в группе СРК-Д

выводы

1. Для больных рефрактерной формой синдрома раздраженного кишечиика характерны личностные акцентуации с преобладанием эмотивного типа и высокая коморбидность со смешанным тревожно-депрессивным расстройством, которые являются предикторами рефрактерного течения болезни.

2. Обобщено представление о роли вегетативной дисфункции в патогенезе синдрома раздраженного кишечника, который развивается в рамках континуума, где психовегетативные изменения взаимосвязаны с соматическими проявлениями болезни.

3. Определено, что для вегетативного статуса больных синдромом раздраженного кишечника характерны: симпатикотония, нарушение взаимоотношений центральных и периферических отделов вегетативной нервной системы с повышением активности центральных механизмов регуляции. При диарейной форме заболевания снижается парасимпатическая реактивность, у больных с преобладанием запоров отмечаются признаки нарушения активности ренин-ангиотензиновой системы.

4. Доказано, что выраженность основных клинических проявлений заболевания зависит от состояния вегетативной сферы: чем ниже суммарный уровень вегетативных влияний и чем выше относительный вклад симпатических и центральных механизмов в вегетативную регуляцию, тем сильнее болевые проявления синдрома раздраженного кишечника.

5. Антидепрессанты трициклической, тетрациклической структуры и группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина купируют основные соматические проявления синдрома раздраженного кишечника. Препараты тетрациклической структуры и группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина вызывают более выраженный регресс абдоминалгии у больных синдромом раздраженного кишечника с диареей по сравнению с антидепрессантами трициклического ряда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с выраженной симптоматикой синдрома раздраженного кишечника и отсутствием эффекта от препаратов

гастроэнтерологического профиля, целесообразно дополнить обследование психодиагностическим тестированием и исследованием состояния вегетативной нервной системы. Как наиболее информативные и простые в применении методики, рекомендованы: «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» и «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений».

2. К обследованию и лечению больных с рефрактерным течением заболевания необходимо привлекать специалиста - психотерапевта и вегетолога для выявления коморбидных психических расстройств, нарушений со стороны вегетативной сферы и совместного подбора оптимальной терапии.

3. Назначение антидепрессантов трициклической, тетрациклической группы и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина позволяет значительно уменьшить выраженность клинических проявлений синдрома раздраженного кишечника. При диарейной форме заболевания тетрациклические антидепрессанты и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина вызывают более выраженный регресс абдоминалгии по сравнению с препаратами трициклической группы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Лоранская И.Д., Козлова Ю.А. Поиск новых возможностей лечения синдрома раздраженного кишечника с рефрактерным течением // Фарматека. - 2013. - №2. - С.73-78.

2. Гехт А.Б., Лоранская И.Д., Козлова Ю.А. Синдром раздраженного кишечника с рефрактерным течением: психоэмоциональные особенности пациентов и динамика клинических изменений под действием антидепрессантов // Материалы конференции ЦНИИГ «Мультидисциплинарный подход к гастроэнтерологическим проблемам» Москва, 2013. - С. 100-101.

3. Лоранская И.Д., Гехт А.Б., Козлова Ю.А. Применение антидепрессантов при рефрактерном течении синдрома раздраженного кишечника // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы Девятнадцатой Российской гастроэнтерологической недели, Москва. - 2013. - том XXIII, №5. -С.39.

4. Лоранская И.Д. Козлова Ю.А. Особенности анамнеза у пациентов с рефрактерным течением синдрома раздраженного кишечника // Материалы Национального конгресса терапевтов. Москва, 2013. -

tom2.-C.364.

5. Лоранская И.Д., Готовцева Г.Н. Козлова Ю.А. Синдром раздраженного кишечника как мультидисциплинарная проблема в медицинской практике /в кн. Пограничные психические расстройства: фундаментальные клинические и социальные аспекты / под редакцией Е.И.Гусева с соавт./ Глава 30. - Москва, 2014,- С. 136139.

6. Лоранская И.Д., Козлова Ю.А., Готовцева Г.Н., Тумуров Д.А. Синдром раздраженного кишечника: динамика вегетативных изменений под действием психофармакотерапии // Материалы конференции ЦНИИГ «Дискуссионные вопросы в гастроэнтерологии» Москва, 2014.-С. 117.

7. Лоранская И.Д., Козлова Ю.А. Роль вегетативных нарушений в патогенезе синдрома раздраженного кишечника // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2014. -№7. - С.86-90.

8. Лоранская И.Д., Козлова Ю.А. Применение антидепрессантов в лечении синдрома раздраженного кишечника // Consilium Medicum. -2014. - №8. - Т.16. - С. 42-46.

9. Лебедева М.А., Карганов М.Ю., Готовцева Г.Н., Козлова Ю.А., Тумуров Д.А., Гудкова А.А., Гехт А.Б. Роль вегетативной дисфункции в патогенезе синдрома раздраженного кишечника // Патологическая физиология и экспериментальная терапия.-2014. - №3. - С.34-44.

10. Лоранская И.Д., Лебедева М.А., Козлова Ю.А. Значение вегетативной дисфункции в патогенезе синдрома раздраженного кишечника // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы Двадцатой Российской гастроэнтерологической недели, Москва. - 2014. - том XXIV, №5. -С.104.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БР барорефлекс

ВАШ визуально-аналоговая шкала

вд вегетативная дисфункция

вик вегетативный индекс Кердо

вксп вызванный кожный симпатический потенциал

вне вегетативная нервная система

ВПР вегетативный показатель ритма

BCP вариабельность сердечного ритма

ДАД диастолическое артериальное давление

ИВР индекс вегетативного равновесия

ИН индекс напряжения

Кдых коэффициент дыхательной аритмии

ОЧВД общее число выбранных дескрипторов

пАД периферическое артериальное давление

ПАПР показатель адекватности процессов регуляции

РИБ ранговый индекс боли

САКР спироартериокардиоритмография

СИОЗС селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СРК синдром раздраженного кишечника

СРК-Д синдром раздраженного кишечника с диареей

СРК-3 синдром раздраженного кишечника с запорами

ТТЦА тетрациклические антидепрессанты

ТЦА трициклические антидепрессанты

чд частота дыханий

чсс частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

HADS Hospital Anxiety Depression Scale (Госпитальная шкала тревоги и депрессии)

MPQ Mc-Gill Pain Questionnare (болевой опросник Мак-Гилла)

Подписано в печать: 02.09.2015 Объём: 1,0 усл.п.л. Тираж: 100 шт. Заказ № 166 Отпечатано в типографии «Реглет» 125009, г. Москва, Страстной бульвар, д. 4 +7(495)978-43-34; www.reglet.ru