Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Комбинированная терапия панического расстройства и агорафобии (фармакотерапия и когнитивно-поведенческая психотерапия)

На правах рукописи

Агамамедова Ирина Николаевна

Комбинированная терапия панического расстройства и агорафобии (фармакотерапия и когнитивно-поведенческая психотерапия)

14 00 18 - психиатрия (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ169831

Москва-2008

003169831

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Алексей Евгеньевич Бобров Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Владимир Вениаминович Калинин

ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Нина Аркадьевна Тювина

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И М Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится » ^^^-2008 г в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 208 044 01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию » (107076, г Москва, ул Потешная, д 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан « 2008 г

Ученый секретарь Диссертационного совета

Т В Довженко

Общая характеристика исследования.

Актуальность исследования.

Паническое расстройство (ПР) - одно из часто встречающихся в условиях общей медицинской практики психических заболеваний Его распространенность в общемедицинской сети достигает 11,9% [Sherburne CD et al, 1996] Ежегодная болезненность составляет от 0,8 до 2,2%,а прижизненная - от 1,7 до 2,9% [Martin, 2003, Roy-Byrne Р et al, 2006, ESEMed/MHEDEA 2000 Investigators, 2004] Панические приступы (ПП) как эпизодический феномен отмечаются более чем у 10% населения [Batelaan N M. et al, 2006]

ПР часто (в 30-50% случаев) сопровождается агорафобией (АГ) различной степени выраженности [Wittchen H U et al., 2008, Sheehan D V, 1982], распространенность которой составляет от 0,6% населения [Каплан Г, Сэдок Б Ю , 1994], а по некоторым данным 2,5 - 5,8% [Von Korff et al, 1985]. Эти пациенты часто обследуются, вызывают скорую помощь, госпитализируются с соматическими диагнозами, у них нарушаются межличностные отношения, снижается трудоспособность, качество жизни, социальная адаптация, развивается лекарственная и алкогольная зависимость [Дмитриева JI Г, 1994, Колюцкая Е.В , Гушанский H Э , 1998, Roy-Byrne Р, Cowley D S , 1995, Holmberg G , 1987, Savino M et al, 1993]

Несмотря на большое количество исследований, проблема лечения ПР остается сложной и малоразработанной. Фармакотерапия ПР традиционно предусматривает применение бензодиазепинов, трициклических антидепрессантов (ТЦА) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) [Мосолов С H , Калинин В В , 1998, Иванов С В , 2001, Петрова Е П , 1994, Колюцкая Е В , 1998, Benitez С I et al, 2008] Однако в последнее время использование бензодиазепинов значительно ограничивается вследствие высокого риска изменения толерантности, а также формирования лекарственной зависимости и симптомов отмены после длительного лечения

[Kasper S , Resinger E., 2001] В ряду антидепрессантов эффективность по отношению к ПР доказана у большинства ТЦА [Wilkinson G et al, 1991] Однако высокий риск развития нежелательных явлений нередко приводит к преждевременной отмене терапии ТЦА, либо к использованию заведомо неэффективных доз. В последнее время место препаратов первого выбора в терапии ПР заняли СИОЗС Проспективные исследования, основанные на изучении самоотчетов больных с ПР, свидетельствуют, что среди пациентов с адекватным по дозе и длительности лечением большинство получает препараты СИОЗС [Roy-Byrne Р, Russo J., Dugdale D С et al, 2002] Лидирующее положение антидепрессантов этой группы в фармакотерапии ПР обеспечивается высокой антипанической активностью, благоприятным спектром переносимости, простотой режима назначения и позитивными фармако-экономическими показателями Альтернативой лекарственному лечению является когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) [Clark et al ,1999, Otto et al ,1999, Barlow et al, 2000, Hofmann S.G , 2008] Ее научная обоснованность, технологичность, краткосрочность и экономичность позволяют использовать этот вид психотерапии в качестве единственного или дополнительного лечения различных вариантов тревожных расстройств [Холмогорова А Б , Гаранян Н Г., 2001, Бобров А Е., 1998, McNally, 1996; Salkovskis et al, 1996; Aaronson CJ et al, 2008, Barlow, 1997; Coupland NS, 2008] Данные о положительном влиянии на ПР и СИОЗС и КПТ придают большую актуальность сравнительному изучению спектров терапевтической активности этих методов, а также указывают на целесообразность их комбинированного применения.

Цель и задачи исследования.

Цель настоящего исследования: установить сравнительную эффективность методик лечения панического расстройства и агорафобии антидепрессантом из группы СИОЗС, когнитивно-поведенческой психотерапией, а также сочетанной терапией

антидепрессантом СИОЗС и психотерапией в условиях городской больницы общего профиля в ходе контролируемого исследования

Соответственно в работе решались следующие задачи

1 Оценить эффективность монотерапии ПР и АГ с помощью следующих методов пароксетина, КПТ, сочетания пароксетина и КПТ в сравнении с неспецифической терапией (ноотропами, витаминами, аутогенной тренировкой)

2 Провести сравнительный анализ динамики клинико-психопатологических характеристик состояния больных в ходе терапии СИОЗС и КПТ

3 Выявить психопатологические предикторы эффективности терапии ПР при использовании разных методов лечения

4 Изучить стабильность терапевтических эффектов, получаемых с помощью различных методов лечения в катамнезе

5 Разработать и апробировать единый протокол КПТ для лечения ПР

Научная новизна.

Предпринятая работа является одним из первых сравнительных контролируемых исследований в отечественной психиатрии, посвященных сопоставительному изучению эффектов фармакотерапии и психотерапии ПР В ходе работы показана высокая эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии ПР и АГ, которая приводит к редукции личностной тревоги, демонстративности и коммуникативных затруднений, а также повышает комплаентность больных Проведена сравнительная оценка клинической эффективности сочетанной терапии, психотерапии и фармакотерапии СИОЗС в сравнении с контрольной группой Установлено, что наилучшие результаты достигаются при сочетанной терапии пароксетином и психотерапией Полное исчезновение симптоматики или отчетливое улучшение наступает через 10 недель лечения у 82,5% больных Впервые выделены и проанализированы

психопатологические и клинико-психологические факторы, влияющие на эффективность фармакотерапии СИОЗС, КПТ и сочетанной терапии Описаны различия в терапевтической динамике, а также выделены предикторы эффективности различных видов лечения, такие как продолжительность расстройства, возраст начала заболевания, выраженность симптомов АГ и особенности личности

Практическая значимость.

В проведенном исследовании показана более высокая эффективность сочетанной терапии ПР и АГ по сравнению с монотерапией антидепрессантом СИОЗС и КПТ Выделены предикторы эффективности различных методов лечения, которые могут быть использованы при определении показаний к дифференцированной терапии ПР и АГ Даны рекомендации по выбору психотерапевтических стратегий, которые способствуют оптимизации лечения и повышению комплаентности больных Разработан унифицированный психотерапевтический протокол ведения больных ПР и АГ

Положения, выносимые на защиту.

1 Наибольшая эффективность лечения ПР и АГ достигается при проведении сочетанной фармако- и психотерапии

2 Фармакотерапия антидепрессантом СИОЗС приводит к редукции ситуационной тревоги и симптомов сопутствующей депрессии

3 Лечебный эффект КПТ появляется раньше, чем при монотерапии антидепрессантом СИОЗС КПТ при ПР и АГ улучшает комплаентность, сглаживает демонстративные тенденции и снижает личностную тревогу

4 Предикторами эффективности терапии ПР и АГ различными методами являются общая продолжительность расстройства, возраст начала заболевания, выраженность симптомов АГ и особенности личности

Публикации и апробация результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 6 работ, список которых приводится в конце автореферата

Результаты исследования докладывались на Российских конференциях «Современные принципы терапии и реабилитации психических больных» (Москва, 12.10 2006г), «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 11.10 2007)

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании Проблемной комиссии «Терапия психических заболеваний» и отделения психотерапии и консультативной психиатрии Федерального государственного учреждения «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 1 04 2007г

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на_страницах машинописного

текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка цитируемой литературы и приложения. Список литературы

содержит_источников (из них_отечественных и_

иностранных) Работа иллюстрирована 33 рисунками и 24 таблицами

Материалы и методы исследования.

Обследовано 97 больных в возрасте 18-50 лет (использовался метод случайной выборки), с диагнозам ПР и АГ. Из них у 36 (37,1 %) диагностировано ПР бгз агорафобии, у 61(62,8%) - ПР с агорафобией Из первоначально вошедших в исследование 97 больных, 8 пациентов прекратили лечение до завершения стационарного курса Все вошедшие в исследование больные были распределены по следующим группам сочетанной терапии (CT) - 23 чел., группу фармакотерапии (СИОЗС) - 23 чел, группу психотерапии (КПТ) -23 чел и группу активного контроля (АК) - 20 чел.

Критериями исключения из обследования являлись текущие или анамнестические признаки шизофрении или биполярного расстройства, текущий депрессивный эпизод, симптомы сопутствующей депрессии, тяжесть которой соответствует 20 и более баллам по Шкале депрессии Бека; злоупотребление психоактивными веществами, тяжелые соматические заболевания в фазе декомпенсации.

ПР в большинстве случаев протекало с присоединением различных форм коморбидных расстройств (у 79 чел - 82,1%), из них у 39,1% встречались соматоформные расстройства Коморбидные личностные расстройства диагностировались в 44,3% наблюдений, при этом наиболее часто выявлялись расстройства личности гистрионного и эмоционально-неустойчивого типа.

Клииико-демографическая характеристика больных Таблица 1

Характеристика Абс %

Женщины 78 80,4%

Мужчины 19 19,6%

Средний возраст, лет 39,8+_8,2

Средняя длительность заболевания 6,3+7,6

Клинические диагнозы

ПР с агорафобией 61 62,9%

ПР без агорафобии 36 37,1%

Коморбидные заболевания

Соматоформное расстр-во 36 37,1%

Генерализованное тревожное расстройство 11 11,3%

Постгравматическое стрессовое расстройство 3 3%

Социальная фобия 9 9,2%

Расстройство адаптации 29 29,8%

Личностные расстройства

Гистрионное 15 15,4%

Эмоционально-неустойчивое 14 14%

Тревожное и зависимое 9 9,2%

Ананкастное 5 5,1%

Методы исследования клинико-психопатологический, катамнестический, психометрический с использованием шкал клинической оценки и психодиагностических тестов

Психометрическое исследование проводилось с использованием Шкалы общего клинического впечатления (ШОКВ) [Guy, 1976], оценочной клинической Шкалы тревоги Шихана (ШТШ) [Sheehan, Sheehan, 1983], Шкалы реактивной и личностной тревожности Ч Д Спилбергера и Ю JI Ханина (ШРЛТ) [Ханин Ю Л, 1976], Шкалы депрессии Бека (ШДБ) [Beck, 1961] Кроме того применялись методика многостороннего исследования личности (ММИЛ) [Березин Ф Б , Мирошников М П , 1969] и 16-факторный личностный опросник (16-ФЛО) [Шмелев А.С ,1980]

Фармакологическое лечение больных производилось пароксетином в суточных дозах от 30 до 60 мг/сут с индивидуальным подбором дозы Не допускалось присоединение любой другой психофармакологической терапии Когнитивно-поведенческая терапия проводилась в соответствии с единым протоколом, который включал проведение индивидуальных психотерапевтических сеансов, общей продолжительностью 15 часов, и групповых тренингов, продолжительностью также 15 часов Протокол психотерапии включал психообразовательные занятия, обучение методам самоконтроля, технику экспозиции, технику дневника и четырехпольной таблицы Кроме этого осуществлялась работа по выявлению и коррекции ошибок суждения, переформулированию дезадаптивных убеждений и переосмыслению прошлого опыта Групповые занятия были посвящены релаксации, повышению пластичности психологических реакций, а также развитию коммуникативных навыков

Больные контрольной группы получали терапию ноотропами и витаминами С ними также проводились занятия по аутогенной тренировке

Исследование состояло из 3-х последовательных этапов.

1 Стационарный этап, продолжительностью 4 недели Пациенты находились в стационаре и получали один из указанных выше видов лечения. Больные из групп СТ и СИОЗС принимали пароксетин, КПТ включала 8 индивидуальных сессий и 3 групповых тренинга Пациенты группы АК получали ноотропы, витамины, занятия по аутогенной тренировке. При поступлении все пациенты проходи обследование с помощью ШОКВ, ШРЛТ, ШДБ, ШТШ, ММИЛ,16-ФЛО ШТШ применялась в конце каждой недели стационарного периода.

2. Амбулаторный этап, продолжительностью 6 недель после выписки из стационара Пациенты продолжали терапию в амбулаторных условиях, принимая пароксетин в группах СТ и СИОЗС, ноотропы и витамины в АК. КПТ включала 6-7 индивидуальных сессий В конце этого этапа проводилось обследование с помощью ШОКВ, ШРЛТ, ШДБ, ШТШ и ММИЛ

3 Катамнестический этап, длительностью 20 недель после окончания амбулаторного лечения Пациентам из групп СТ и СИОЗС рекомендовали продолжать прием пароксетина, в группе КПТ допускались единичные, поддерживающие индивидуальные сессии, пациенты из группы АК лечение не получали

Результаты исследования.

Клинико-психопатологический анализ состояния обследованных больных свидетельствовал о наличии у них типичных для ПР психических нарушений, которые заключались в возникновении спонтанных тревожно-вегетативных пароксизмов и тревожных ожиданиях их повторения Ключевая психопатологическая симптоматика

выражалась приступами безосновательного страха, овладевающего сознанием, сопровождающегося катастрофальной интерпретацией пациентами своего состояния, связанными с этим дополнительными переживаниями и соответствующими им изменениями поведения При формировании АГ ПП становились связанными с ситуациями, которые характеризовались пространственными ограничениями Появлялся также феномен избегания указанных ситуаций вследствие неадекватных опасений больных перед возможной беспомощностью в случае попадания в них

Клинически прослеживалась связь выраженности и структуры ПП с коморбидными состояниями Так, страх смерти чаще всего сочетался с соматоформными расстройствами (р < 0,01), а страх потери контроля - с обсессивно-компульсивной симптоматикой (р < 0,01) Наличие в структуре страхов опасений, связанных с утратой личного достоинства, сочеталось с социальной фобией (р<0,01), а безотчетные и недифференцированные страхи сопровождались генерализованной тревогой (р < 0,05) Высокая частота ПП (не реже одного раза в сутки) отмечалась при сопутствующем генерализованном тревожном расстройстве (у 81,8% таких больных) и соматоформных расстройствах (у 71,0% таких больных)

Усредненный профиль ММИЛ обследованных больных характеризовался превышением нормы по шкале Р (поиск помощи), а также по 1-й (соматизация тревоги), 8-й (своеобразие оценок и поведения) и 7-й (ограничительное поведение) шкалам Такая конфигурация свидетельствует о высокой потребности в помощи, нарушениях самосознания и тенденции к устранению тревоги за счет соматизации и ограничительного поведения

Усредненные данные, полученные с помощью 16-ФЛО, показывают, что состояние обследованных больных

определялось крайне высокой степенью фрустрации их потребностей Эта фрустрация обусловлена недостаточной интеграцией психологических процессов и поведения, сочетанием значительной эмоциональной чувствительности с тенденцией к кумуляции аффекта, избеганием перемен вследствие стремления к безопасности, а также неспособностью удовлетворения своих побуждений через взаимодействие с другими людьми Этому соответствовали высокие показатели по шкалам С}4 (эмоциональная напряженность), I (чувствительность), Ь (подозрительность), а также низкие показатели по шкалам С (эмоциональная стабильность), Б (экспрессивность) и С>1 (радикализм)

Больные, отказавшиеся от лечения в большинстве (6 из 8) страдали ПР без АГ, у 2 больных выявлялась АГ легкой степени Между ними и остальными пациентами не регистрировалось достоверных отличий ни по социально-демографическим параметрам, ни по клиническим шкалам Существенные различия были выявлены только по 4-й шкале ММИЛ (р<0,05), что свидетельствует о склонности этой подгруппы пациентов к протестному поведению. Кроме того, у больных, отказавшихся от лечения, отмечалась тенденция (р=0,08) к более низкому уровню по 7-ой шкале ММИЛ, что указывает на меньшую выраженность обусловленного тревогой ограничительного поведения

Через 10 недель терапии во всех четырех группах отмечалась положительная динамика психического состояния (Рис 1) В группе СИОЗС положительный ответ на терапию по ШОКВ регистрировался у 15 (65,2%) пациентов При этом значительное улучшение состояния наблюдалось у 7 (30,4%), у 8 больных (34,7%) произошло частичное улучшение состояния. Терапия пароксетином на протяжении курса лечения оказалась неэффективной у 8 пациентов (34,7%) Побочные явления отмечались у 11 (47,8%) больных, получавших СИОЗС (трудности засыпания, головные боли, гипергидроз).

По ШЛРТ к 10 неделе в группе СИОЗС происходило статистически значимое уменьшение ситуационной тревоги (р < 0,001) при неизменных показателях личностной тревоги Существенные сдвиги отмечались и по ШДБ (р < 0,001), особенно по субшкале соматических проявлений депрессии

В подгруппе с отсутствием терапевтического эффекта (8 больных - 34,7%) АГ наблюдалась в 100% случаев, причем у 6 (75%) отмечалась ее тяжелая степень (р < 0,01) и у 2 (25%) -средняя В подгруппе со значительным улучшением АГ имели 4 пациента (57,1%), причем у всех них выявлялась легкая степень избегающего поведения (р < 0,05) У пациентов с улучшением АГ выявлялась в 62,5% случаев и имела среднюю или слабую выраженность Эти результаты свидетельствуют о том, что терапевтический эффект СИОЗС зависит от выраженности агорафобического симптомокомплекса, тяжесть которого негативно влияла на прогноз лечения

При сравнении особенностей клиники и динамики болезненного состояния пациентов с положительным и отрицательным ответом на терапию СИОЗС выявились достоверные различия (р < 0,01) в длительности заболевания к моменту исследования (2,1+1,1 и 9,3+ 1,2 лет, соответственно) Это свидетельствует о том, что продолжительность заболевания также негативно влияет на эффективность лечения СИОЗС

В группе КПТ положительная динамика прослеживалась у 15 (65,2%) пациентов При этом значительное улучшение состояния наблюдалось у 8 (34,7%), у 7 больных (30,4%) происходило частичное улучшение состояния У 8 пациентов (34,7%) психотерапия на протяжении 10 недель не дала существенного положительного эффекта

К 10 неделе терапии регистрировалось достоверное уменьшение личностной тревоги (р < 0,001) Аналогичные результаты получены и по субшкале реактивной тревоги ШРЛТ (р < 0,001) Достоверное уменьшение депрессии отмечалось и по ШДБ (р < 0,05)

У пациентов с отсутствием ответа на психотерапию отмечался недостаток мотивации к психотерапии, имелась вторичная психологическая выгода от сохранения симптомов и

обнаруживалась нехватка коммуникативных навыков В этой подгруппе по сравнению с больными, давшими положительный ответ на КПТ, отмечались более высокие показатели по 4-й (импульсивность) и 6-й (аффективная ригидность) шкалам ММИЛ (р < 0,05)

Агорафобическая симптоматика в группе КПТ диагностировалась у 52,1 % Анализ результатов лечения в группе КПТ показал, что исходная тяжесть АГ не влияла на эффективность психотерапии.

В подгруппе с отсутствием лечебного эффекта КПТ средняя длительность заболевания составляла 5,8±0,5 лет, в то время как у больных с выраженным улучшением 3,8+1,0 лет (р < 0,01), что свидетельствует о негативном прогностическом значении длительного сохранения симптоматики ПР и его неблагоприятном влиянии на исход психотерапии

У пациентов, получающих сочетанную терапию, положительная динамика через 10 недель регистрировалась в 19 (82,5%) случаях По данным ШОКВ у 60,8% этих больных удалось достигнуть значительного улучшения состояния, у 21,7% - улучшения. В 17,3% случаев терапия оказалась неэффективной

В группе СТ было зарегистрировано достоверное уменьшение личностной (р < 0,001) и реактивной тревоги (р < 0,001) по ШРЛТ, а также достоверное снижение по ШДБ (р < 0,001)

В подгруппе с отсутствием эффекта на сочетанную терапию обращает на себя внимание более раннее начало заболевания (23,7+2,6 лет, р < 0,01) и наличие у 75% (3 из 4) пациентов расстройства личности - тревожного, зависимого и эмоционально-неустойчивого

В группе АК положительная динамика по ШОКВ регистрировалась у 8 (40%) пациентов. Значительное улучшение состояния отмечалось у 2 (10%) Эти больные страдали ПР без АГ и имели выраженные гистрионные черты личности Перед началом лечения у них были выявлены высокие показатели

по 3-й шкале ММИЛ (р<0,05) и тенденция к более низкому уровню по 7-ой шкале ММИЛ (р = 0,06). У 6 больных (30%) произошло частичное улучшение состояния, у 12 (60%) проводимая терапия была неэффективной.

По ШРЛТ выявлялось снижение показателя ситуационной тревожности, не достигающее статистически значимого значения. Показатель личностной тревожности оставался на прежнем уровне. Статистически достоверное (р<0,05) уменьшение показателей регистировалось только по ШДБ.

Анализ результатов лечения в группе АК показал, что положительный терапевтический эффект отмечался у пациентов с отсутствием АГ. В группе АК также выявлено негативное влияние длительности ПР до начала лечения. Так средняя длительность заболевания у больных с положительным ответом на терапию составила 6,8±2,0 лет, с отрицательным - 3,9+1,9 лет (р < 0,01).

Рис.1.Результаты терапии по шкале общего клинического

I У

Достоверность различий в сравнении с контролем р<0,01

Согласно данным, полученным при использовании 16 ФЛО, пациенты группы АК с положительным ответом на терапию отличались более низкими показателями по факторам Е (доминантность, р < 0,04), Ь (подозрительность, р < 0,01), (¡)1 (радикализм, р < 0,001), С>2 (нонконформизм, р < 0,05) и высокими показателями по фактору (3 (нормативность поведения, р<0,04). У этих пациентов отмечался высокий уровень зависимости и консерватизма.

впечатления через 10 недель.

100% 00 % 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

сисзс

отсутствует М Среднее \лу

Особый интерес представляет динамика показателей тревоги по ШТШ (Рис.2). Достоверные различия (р < 0,05) по критерию Манна-Уитни в сравнении с АК раньше всего появляются при сочетанной терапии - на 3 неделе лечения. На 4 неделе появляются соответствующие различия с пациентами из группы КПТ, а к 10 неделе - из группы фармакотерапии.

Рис.2. Динамика состояния больных разных групп по шкале тревоги Шихана

Достоверность различий в сравнении с контролем р<0,01

Таким образом, в группе СТ отмечается наиболее раннее возникновение терапевтических сдвигов, а противотревожные эффекты психотерапии возникают раньше, чем при терапии СИОЗС. Обращает на себя внимание, что после выписки из стационара продолжает улучшаться состояние не только больных, получавших пароксетин, но и больных прошедших психотерапию, чего не отмечается в контроле. Статистически достоверные различия между группой КПТ и пароксетином возникают на 3 неделе терапии и исчезают на 10 неделе. Это, по всей видимости, обусловлено побочными эффектами препарата на ранних этапах лечения, и нарастанием его анксиолитического действия на отставленных этапах лечения.

Результаты катамнестического обследования 55 (61,7%) больных показали, что лишь 11(47,8%) пациентов из группы СИОЗС осуществляли прием поддерживающей терапии в течение следующих 20 недель и проявляли стремление к поддержанию контакта с врачом в амбулаторных условиях Наиболее частыми мотивировками отказа от продолжения терапии были страх зависимости от медикаментов или убежденность в стойкости достигнутого эффекта

В группе СТ полученные рекомендации соблюдали 20 (86,9%) пациентов, которые регулярно контактировали с лечащим врачом Эти данные показали, что психотерапевтическое вмешетельство при ПР позволяет повысить комплаентность. Пациенты из группы СТ достоверно чаще находились под наблюдением специалистов и более регулярно принимали поддерживающую терапию (р < 0,001)

В катамнезе у пациентов, принимающих пароксетин и прошедших психотерапию, показатели эффективности лечения были достаточно близки Значительное улучшение достигалось у 22,7% и 30,0%), соответственно, улучшение - у 27,2% и 26,0%, отсутствие эффекта у 50% и 43,4%. В группе СТ при катамнестическом обследовании значительное улучшение отмечалось в 52,1% случаев, а отсутствие эффекта имело место у 21,7% (р < 0,01) На ухудшение состояния влияли такие факторы как несоблюдение рекомендаций по приему препарата и неблагоприятные психосоциальные условия В группе АК эффект отсутствовал у 73,6% больных и у 26,3% сохранялось улучшение Значительного улучшения в катамнезе у этой группы пациентов не наблюдалось

В группах СТ и КПТ было зарегистрировано достоверное уменьшение личностной (р< 0,01) и реактивной тревоги ( р <0,01) по ШРЛТ, депрессии по ШДБ (р < 0,01) В группе СИОЗС достоверно снизился показатель ситуационной тревоги (р <0,01) и депрессии по ШДБ (р < 0,01).

Рис.3. Изменение личностной тревоги в ходе лечения.

Сочетанная Пароксетив Психотерапия Контроль □ До лечения ■ После лечения

Рис.4. Изменение ситуационной тревоги в ходе лечения.

Сочетанная Пароксетин Психотерапия Контроль

а До лечения ■ После лечения

Рис.5. Изменение показателей по шкале депрессии Бека в разных группах больных.

Важные особенности в динамике психического состояния больных разных групп наблюдались при использовании ММИЛ. В частности в результате многофакторного дисперсионного анализа с повторными измерениями были получены статистически достоверные различия между контролем и всеми тремя терапевтическими группами, которые указывают на достоверное влияние фактора терапии.

При сопоставлении показателей пациентов группы АК и пациентов, принимавших пароксетин через 10 недель были получены статистически достоверные различия (р < 0,001) по шкале Р, а также 1-й, 2-й (депрессия), 7-й и 8-й. У пациентов из группы КПТ отмечались достоверные различия с группой АК по шкалам Б, 1-й ,2-й, 3-й (демонстративность), 6-й (аффективная ригидность), 7-й, 8-й (р < 0,001), а также по К (конформность), 4-й (импульсивность), 0-й (социальная включенность) (р < 0,01). В группе СТ статистически достоверные (р < 0,001) различия были зарегистрированы по шкале Р, а также по 1-й, 2-й, 3-й, 6-й, 7-й, 8-й и 0-й шкалам.

Снижение показателя по шкале К, характеризующей наличие острой потребности в помощи во всех группах можно расценивать как уменьшение внутренней напряженности,

тревоги и недовольства ситуацией, а также как повышение стессоустойчивости и, в конечном счете интегрированности «Я» В группе КПТ в процессе терапии наблюдался подъем по оценочной шкале К, свидетельствующий о формировании терапевтического альянса и улучшении социальной адаптации, что расценивается как прогностически благоприятный признак Достоверное снижение по 1-й шкале, отражающей тревогу за состояние своего физического здоровья, во всех группах в ходе лечения свидетельствовало об уменьшении выраженности и субъективной значимости соматических ощущений Снижение по 1-й шкале сопровождалось во всех группах статистически значимым уменьшением величины показателя по 2-й шкале, что позволяет делать вывод о появлении уверенности, улучшении настроения, самооценки и появлении у больных более оптимистичной оценки перспективы

У пациентов, получавших КПТ и СТ регистрировалось снижение по 3-й шкале, что свидетельствует об уменьшении склонности к демонстративному поведению, подчеркиванию тяжести своего состояния и использованию соматических симптомов как средства психологического «давления» У пациентов из группы КПТ с высокими показателями по 3-й шкале в начале лечения отмечалось положительное отношение к психотерапии, однако в дальнейшем вмешательство врача вызывало у многих из них протестные реакции, что отражалось в повышении профиля по 4-й шкале В последующем эти реакции уменьшались, что сопровождалось редукцией тревоги, напряженности и раздражительности Таким образом, статистически достоверное снижение по 3-й шкале в группах КПТ и СТ следует расценивать как один из первых признаков общей положительной динамики в ходе психотерапии

В группах КПТ и СТ к 30 неделе терапии отмечалось также достоверное снижение по 6-й шкале, что позволяет сделать вывод о появлении доверия к лечению, снижении напряженности, насторожености и подозрительности.

Во всех группах в результате лечения сглаживался пик по 7-й шкале, это свидетельствовало о редукции агорафобических проявлений и снижении уровня тревоги

Изменение самосознания в форме деперсонализационно-дереализационных явлений, а также своеобразие оценок и поведения отражались в пике профиля ММИЛ по 8-й шкале В ходе лечения во всех группах отмечалось достоверное снижение пика по этой шкале, что свидетельствовало об улучшении социальной адаптации и формировании адекватной оценки своего состояния и окружающей реальности, а также о преодолении коммуникативных затруднений Последнее находило свое отражение в снижении профиля по 0-й шкале, что особенно было выражено в группах КПТ и СТ Данное обстоятельство отражало усиление социальной включенности, повышение интереса к людям, а также общее улучшение коммуникативных навыков

Выводы.

1 Сравнительное контролируемое исследование эффективности лечения панического расстройства и агорафобии в ходе монотерапии антидепрессантом СИОЗС и когнитивно-поведенческой психотерапии, а также при сочетании этих методов показало, что наилучшие результаты достигаются в ходе сочетанной терапии Положительный эффект в этом случае отмечается через 10 недель у 82,5% больных, причем в 60,8% наступает значительное улучшение Терапевтические сдвиги при этом виде терапии более выражены и возникают раньше, чем при монотерапии.

Терапия больных паническим расстройством и агорафобией антидепрессантом СИОЗС (пароксетин в суточной дозе 30 - 60 мг) на протяжении 10 недель дает положительный эффект у 65,2% пациентов, причем в 30,4% отмечается значительное улучшение Эффект СИОЗС характеризуется, прежде всего,

редукцией ситуационной тревоги и сопутствующей депрессивной симптоматики.

3 Когнитивно-поведенческая психотерапия больных паническим расстройством и агорафобией (курс длительностью 30 часов) на протяжении 10 недель дает положительный эффект у 65,2% пациентов, причем в 34,7% отмечается значительное улучшение Эффект психотерапии характеризуется, прежде всего, редукцией личностной тревоги, сглаживанием демонстративности и улучшением отношений «врач-больной» Кроме того, при психотерапии регистрируется усиление протестных тенденций, как психологической реакции на более полное осознание межличностных и внутриличностных конфликтов

4 Неспецифическая терапия больных паническим расстройством и агорафобией, которая включает стационирование и амбулаторное наблюдение, назначение ноотропных средств, витаминов, а также аутогенную тренировку, на протяжении 10 недель дает положительный эффект у 40,0% больных, причем в 10,0% отмечается значительное улучшение Эффект неспецифической терапии характеризуется, прежде всего, уменьшением выраженности сопутствующей депрессивной симптоматики

5 Сопоставление результатов лечения больных паническим расстройством и агорафобией показывает, что эффективность СИОЗС и когнитивно-поведенческой психотерапии на протяжении 10 недель примерно одинакова, однако терапевтическая динамика и спектры клинических изменений заметно различаются Противотревожные эффекты психотерапии развиваются раньше, чем при назначении СИОЗС, на фоне психотерапии происходят также более выраженные изменения стиля личностного реагирования, тогда как пароксетин влияет преимущественно на аффективные компоненты синдрома.

6 Анализ результатов терапии больных паническим расстройством и агорафобией позволил выявить ряд предикторов ее эффективности

- вне зависимости от вида лечения общим положительным предиктором эффекта является небольшая длительность заболевания;

- негативным предиктором эффективности неспецифической терапии, а также лечения пароксетином является значительная выраженность агорафобии,

- на эффективность психотерапии отрицательно влияют эмоциональная неустойчивость, аффективная ригидность и низкая социальная включенность,

- эффективность сочетанной терапии снижается при раннем (до 25 лет) начале заболевания

7 Катамнестическое обследование больных паническим расстройством и агорафобией через 20 недель после завершения терапии показало, что положительный эффект лечения сохранялся в группе сочетанной терапии у 78,8% больных В группе СИОЗС положительный эффект сохранялся у 49,9% больных, в группе психотерапии - у 56,6%, а в группе активного контроля - у 26,3%. Все это указывает на необходимость проведения больным данной категории длительной сочетанной терапии

8. При лечении панического расстройства и агорафобии целесообразно применение унифицированного протокола когнитивно-поведенческой психотерапии, включающего психообразование, техники экспозиции, четырехпольной таблицы, выявления и коррекции ошибок суждения, а также обучение методам самоконтроля

Практические рекомендации.

1 Оптимальным методом лечения ПР и АГ является сочетание КПТ и фармакотерапии СИОЗС. Психотерапевтические вмешательства дополняют эффект фармакотерапии и способствуют повышению комплаентности больных

2 Психотерапевтический протокол ведения больных должен включать психообразование, техники экспозиции, четырехпольной таблицы, выявления и коррекции ошибок суждения, а также обучение методам самоконтроля.

3 При лечении ПР и АГ целесообразно наряду со стационарным этапом предусмотреть введение этапа активной амбулаторной терапии, который должен включать поддерживающую терапию СИОЗС и несколько индивидуальных психотерапевтических сессий (2-3)

4 При планировании дифференцированного лечения ПР и АГ следует учитывать положительные (непродолжительность расстройства) и отрицательные (раннее начало заболевания, личностные аномалии, выраженность АГ) предикторы эффективности терапии

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Когнитивно-поведенческая психотерапия панического расстройства и агорафобии в больнице соматического профиля / И Н Агамамедова, Н А Кузнецова // Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология (Материалы 4-й Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции, 7 июня 2006г) - М , 2006 -С 6-8

2. Пароксетин лечение панического расстройства в условиях неврологического отделения многопрофильной больницы (рандомизированное открытое исследование) / А Е Бобров, И.Н Агамамедова, Н А Кузнецова//Психические расстройства в общей медицине (под редакцией А Б Смулевича) - 2007 - №3 - С 31-36

3. Клиническая эффективность фармако-, психотерапии и сочетанной терапии панического расстройства (открытое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование) / А Е Бобров, И H Агамамедова // Ученые записки. - СПб ГМУ им акад ИП Павлова, 2007 -Т.14-№4-С 52-56.

4. Сравнительная эффективность фармако-, психотерапии и сочетанной терапии панического расстройства (открытое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование) / И Н. Агамамедова // Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии (Материалы Российской конференции, 9-11 октября 2007г) - M , 2007 - С 372 - 373

5. A randomized, open-label comparison of paroxetine (rexetme) and cognitive-behavioral therapy in management of panic disorder/

- A E Bobrov, I N. Agamamedova, N A Kuznetsova // European psychiatry 2007 - Vol 22 - Supplement 1 - S.268

6. Сравнительное рандомизированное исследование эффектов фармакотерапии и психотерапии панического расстройства / А.Е Бобров, И H Агамамедова // Современные принципы терапии и реабилитации психических больных (Материалы Российской конференции, 11-13 октября 2006г) -М., 2006.-С 325-326

Актуальность исследования.

Паническое расстройство (ПР) — одно из часто встречающихся в условиях общей медицинской практики психических заболеваний. Его распространенность в общемедицинской сети достигает 11,9%, ежегодная болезненность • составляет от 0,8 до 2,2%,а прижизненная - от 1,7 до 2,9% [Martin; 2003; Roy-Byrne P. et al, 2006; ESEMed/MHEDEA 2000 Investigators, 2004]. Панические приступы (1111) как эпизодический феномен отмечаются более чем у 10% населения [Batelaan N.M. et al., 2006].

ПР часто (в 30-50% случаев) сопровождается агорафобией (АГ) различной степени выраженности [Wittchen et al., 2008; Sheehan, 1982], распространенность которой составляет от 0,6% населения [Каплан Г., Сэдок Б.Ю., 1994], а по некоторым данным 2,5 - 5^,8% [Von Korff et al.,. 1985]. Эти пациенты часто обследуются, вызывают скорую помощь, госпитализируются с соматическими диагнозами, у них нарушаются межличностные отношения, снижается трудоспособность, качество жизни, социальная адаптация, развивается лекарственная и алкогольная зависимость [Дмитриева Л.Г., 1994; Колюцкая Е.В., Гушанский Н.Э., 1998; Roy-Byrne, Cowley, 1995; Holmberg, 1987; Savino etal., 1993].

Несмотря на большое количество исследований, проблема лечения ПР остается сложной и малоразработанной. Фармакотерапия ПР традиционно предусматривает применение бензодиазепинов, трициклических антидепрессантов (ТЦА), и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) [Мосолов С.Н., Калинин В.В., 1998; Иванов С.В., 2001, Петрова Е.П., 1994, Колюцкая Е.В., 1998; Benitez et al., 2008]. Однако в последнее время использование бензодиазепинов значительно ограничивается вследствие высокого риска изменения толерантности, а также формирования лекарственной зависимости и симптомов отмены после длительного- лечения [Kasper, Resinger, 2001]. В ряду антидепрессантов эффективность по отношению к ПР доказана у большинства ТЦА [Wilkinson et al., 1991]. Однако высокий риск развития нежелательных явлений нередко приводит к преждевременной отмене терапии ТЦА, либо к использованию заведомо неэффективных доз. В последнее время* место препаратов первого выбора в терапии ПР заняли СИОЗС. Проспективные исследования, основанные на изучении самоотчетов-больных с ПР; свидетельствуют, что среди пациентов с адекватным по дозе и длительности лечением большинство получает препараты СИОЗС [Roy-Byrne et al, 2003]. Лидирующее положение антидепрессантов этой группы в фармакотерапии ПР обеспечивается высокой антипанической активностью, благоприятным спектром переносимости, простотой режима назначения и позитивными фармако-экономическими показателями. Альтернативой лекарственному лечению является когнитивно-поведенческая, психотерапия (КПТ) [Clark et al., 1999; Otto et al., 1999; Barlow et al., 2000; Hofmann, 2008]. Ее научная обоснованность, технологичность, краткосрочность и экономичность позволяют использовать этот вид психотерапии, в качестве единственного или дополнительного лечения различных вариантов тревожных расстройств [Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 1988; Бобров А.Е., 1998; McNally, 1996; Salkovskis et al., 1996; Aaronson et al., 2008; Barlow, 1997; Coupland, 2008]. Данные о положительном влиянии на ПР и СИОЗС и КПТ придают большую актуальность сравнительному изучению спектров терапевтической активности этих методов, а также указывают на целесообразность их комбинированного применения.

Цель и задачи исследования.

Цель настоящего исследования: установить сравнительную эффективность методик лечения панического расстройства и агорафобии антидепрессантом из группы СИОЗС, когнитивно-поведенческой психотерапией, а также сочетанной терапией антидепрессантом СИОЗС и 5 психотерапией в условиях городской больницы общего профиля в ходе контролируемого исследования.

Соответственно в работе решались следующие задачи:

1. Оценить эффективность монотерапии ПР и АГ с помощью следующих методов: пароксетина, КПТ, сочетания пароксетина и КПТ в сравнении с неспецифической терапией (ноотропами, витаминами, аутогенной тренировкой).

2. Провести сравнительный анализ динамики клинико-психопатологических характеристик состояния больных в ходе терапии СИОЗС и КПТ.

3. Выявить психопатологические предикторы эффективности терапии ПР при использовании разных методов лечения.

4. Изучить стабильность терапевтических эффектов, • получаемых с помощью различных методов лечения в катамнезе.

5. Разработать и апробировать единый протокол КПТ для лечения ПР.

Научная новизна.

Предпринятая работа является одним из первых сравнительных контролируемых исследований в отечественной психиатрии, посвященных сопоставительному изучению эффектов фармакотерапии и психотерапии ПР. В-ходе работы показана высокая эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии ПР и АГ, которая приводит к редукции личностной тревоги, демонстративности и коммуникативных затруднений, а также повышает комплаентность больных. Проведена сравнительная оценка клинической эффективности сочетанной терапии, психотерапии и фармакотерапии СИОЗС в сравнении с контрольной группой. Установлено, что наилучшие результаты достигаются при сочетанной терапии пароксетином и психотерапией. Полное исчезновение симптоматики или отчетливое улучшение наступает через 10 недель лечения у 82,5% больных. Впервые выделены и проанализированы психопатологические и клинико-психологические факторы, влияющие на эффективность фармакотерапии СИОЗС, КПТ и сочетанной терапии. Описаны различия в терапевтической динамике, а также выделены предикторы эффективности различных видов лечения, такие как продолжительность расстройства, возраст начала заболевания, выраженность симптомов АГ и особенности личности.

Практическая значимость.

В проведенном исследовании показана более высокая эффективность сочетанной терапии ПР и АГ по сравнению с монотерапией антидепрессантом СИОЗС и КПТ. Выделены предикторы эффективности различных методов лечения, которые могут быть использованы при определении показаний к дифференцированной терапии ПР и АГ. Даны рекомендации по выбору психотерапевтических стратегий, которые способствуют оптимизации лечения и повышению комплаентности больных. Разработан унифицированный психотерапевтический протокол ведения больных ПР и АГ.

Результаты исследования, проведенного Т. А. Нелюбовой (1976), свидетельствуют о том, что возникновение эмоционально-вегететивных кризов в структуре истерического невроза приводит к видоизменению клинической картины невроза. Она отягощается появлением навязчивого ипохондрического комплекса, что обеспечивает тенденцию к обсессивно-ипохондрическому развитию личности и неблагоприятному прогнозу. ПП отличаются яркостью; полиморфностью, образностью, в их появлении значительную роль играют механизмы образования чувственных представлений по истерическому типу.

М.Г. Гулямов, М.Д. Мамашарипов (1991) изучили особенности клиники кардиофобического синдрома при неврозе навязчивых состояний и неврастении. Они описали многообразие взаимосвязанных эмоционально-аффективных, вегето-сосудистых и сенестопатических симптомов. Облигатными были страхи серьезного заболевания сердца, внезапной смерти от сердечного, приступа, инфаркта миокарда с элементами чуждости и стремлением побороть их. Вегетативные сдвиги преобладали среди лиц с неврозом навязчивых состояний.

В.Я. Семке (1998), описывая клиническую динамику кардиофобического синдрома при неврозах, выделяет его начальный этап в виде вегетокардиофобических пароксизмов. В последующем происходит структурирование кардиофобического синдрома, затем трансформация в обсессивно-ипохондрический, кардио-сенестопатический, депрессивноипохондрический синдромы. Завершающим является этап невротического t развития личности.

О.Ф. Панкова (1983) описала психо-вегетативные кризы при различных формах невротического развития личности. Для больных с астеническим развитием более характерны эмоциональные и моторные расстройства. По мере развития заболевания у больных с истерическим развитием личности центральное место начинают занимать сенестопатические проявления, а при" обсессивно-фобическом* - идеаторные. На высоте криза последние, в виде опасений о наличии тяжелого заболевания могут достигать степени сверхценных идей.

Под названием «кардиофобический синдром» в рамках пограничной психиатрии ПР представлены Б.А. Целибеевым (1972). Автор описывает возникающее после первого приступа ипохондрическое развитие или «невроз ожидания»; проявляющийся- страхами перед последующими приступами. Больные боятся покинуть лечебное учреждение, у них нередко развивается клаустрофобия.

В.Д. Менделевич (1992) наблюдал вегетативные кризы у больных с патологическим климаксом. Они, как- правило,1 возникали без провоцирующих моментов и сами по себе являлись психической травмой, вызывающей, невротические реакции: Автор1 указывает, что ожидание повторных кризов и-, сопутствующие ему эмоционально-аффективные сдвиги, в свою очередь, могут провоцировать возникновение вегетативных кризов. Причину последних автор объясняет патологией диэнцефальной области при патологическом климаксе. Ю.А. Александровский (1997) отмечает, что ПР не поглощают множества психических, соматических и вегетативных нарушений в структуре пограничных состояний, наоборот, они во многих случаях определяются ими и отражают этап течения заболевания в целом.

В.В. Калинин (1995) придерживается той точки зрения, что нозологическая принадлежность ПР не имеет принципиального значения для прогноза социальной адаптации и фармакотерапии. При решении этих вопросов, он предлагает опираться на частоту 1111, выделяя ПР с редкими и частыми (ежедневными) атаками.

Наиболее подробное описание клинических проявлений ПР содержится в американском руководстве «Клиническая психиатрия» Г.И. Каплана и Б.Дж. Сэдока (М.: «Медицина», 1994). В нем отмечается, что первые приступы паники чаще возникают спонтанно, хотя могут быть после физического напряжения, сексуальной активности или эмоциональной травмы. Симптомы нарастают в течение 10 минут, сам приступ длится 20-30 минут, редко более часа. Основными психическими нарушениями являются страх смерти от сердечной или дыхательной недостаточности, нарушение концентрации внимания, поглощенность мыслями, деперсонализация. Если, ПР сопровождается АГ, тс больной избегает мест, в которых трудно получить медицинскую помощь. Он предпочитает, чтобы на перегруженных улицах, в переполненных магазинах, закрытых пространствах, в транспорте его сопровождали члены семьи и друзья. Согласно принятой в американской психиатрии классификации, различают три степени уклонения: легкое, умеренное и тяжелое. При легком уклонении больные в целом сохраняют нормальный образ жизни, а при более тяжелых нарушениях больные полностью отказываются выходить из дома!

Несмотря на подразделение АГ на два клинических подтипа - с или без ПР, большинство исследователей сходятся во мнении, что- клиническая картина АГ включает 1111 той или иной степени выраженности. Более того, ряд авторов прямо указывает на относительность выделения подтипа «агорафобия без панического расстройства» [Бобров А.Е.,1997; Goisman, 1995]. Практически у всех пациентов этой рубрики выявляются отдельные атрибуты ПР - субсиндромальные (малые) ПП и тревога ожидания. В

26 литературе практически не оговаривается минимальное количество симптомов, необходимое для диагностики «малой панической атаки». D.V.Sheehan et al. (2002) и Y. Margraf et al. (1987) полагают, что речь о «малых приступах» может идти, даже если в приступе менее 3 симптомов. Симптоматически бедные ПП были описаны Т. Shioiri et al. (1997). R.M. Goisman et al. (1995) наблюдал ситуационные ограниченные по симптоматике ПР.

1.4 Структура коморбидности.

Учитывая, что в современных классификациях и зарубежных руководствах ПР и АГ представлены на синдромальном уровне, необходимо уделить особое внимание проблеме коморбидных состояний. ПП наиболее часто сопровождает АГ, которая может присоединиться к паникам на любом этапе динамики ПР. В связи с этим ПР и АГ нередко отождествляют. Однако клинические и эпидемиологические данные все же свидетельствуют о различии между этими синдромами. Так, при популяционных исследованиях коморбидность ПР и АГ составляет лишь от 30 до 50% [Weissman et al., 1988].

Крайне спорным и запутанным является вопрос о взаимосвязи ПР и депрессии. Примерно у каждого третьего пациента с ПП при обращении за медицинской помощью обнаруживается депрессивная симптоматика [Lesser et al., 1988]. Одни исследователи рассматривают ПР как ранние проявления депрессивного синдрома [Суворов А.К., 1984; Вертоградова О.П., 1995; Кажаров М.Х., 1984; Сторожакова Я.А., 1989]. На одновременное сосуществование в клинической картине самостоятельных депрессивных и ПР указывают Д. Кредитор (1998), Т.A. Brown et al. (1995), D.L. Dunner (1998), J.C. Ballenger (1998). Подтверждая это, Г.М. Дюкова (1998) высказывает предположение, что наличие эндогенной депрессии способствует появлению ПР, хотя механизмы такого взаимодействия не ясны. l.M. Lesser et al. (1988) выявили в анамнезе у 31% пациентов с ПА эпизоды- депрессии: По - данным; авторов для них были характерны большая: длительность болезни, выраженность избегающего поведения, высокие показатели тревоги и; частоты приступов; Т.Д. Мак Глин, Г.Л. Меткалф (1989) отмечают, что ПР приводят к развитию вторичной депрессии на заключительной стадии заболевания. Поскольку больные страдают от своей неспособности «к нормальному функционированию», у них обычно развивается; чувство- вины: и снижается самооценка. Сходной точки: зрения, придерживаются Г.И. Каплан и Б.Дж. Сэдок (1994). По их данным в 70% случаев; клиническая; картина: ПР может осложняться депрессией с повышением риска суицидов. Около; 10% больных с 1111 совершали хотя- бы одну суицидальную^ попытку [Ozkan, Altindag, 2005]. Подавленное настроение, как; вторичное аффективное нарушение; у больных: с ПР рассматривают Б.Д: Карвасарский (1990), DIE. Dunner.(1998). В современных международных классификациях-; также специально подчеркивается; что,, и AF нередко/ сочетается .с депрессивными состояниями., Существенность указанного момента обусловлена3, тем; что дифференциация первичной и вторичной- депрессии при; AF может, приобретать немаловажное прогностическое и терапевтическое значение [Eesser et al., 1989].

У больных с ПР и АГ повышен, рисю злоупотребления психоактивными веществами: и алкоголем [Markowitz et al., 1989]: Существует мнение, что одним из. возможных вариантов патологической адаптации; является искусственное подавление вегетосоматических и? психических симптомов с помощью психоактивных веществ: H.Wittchen (1988) обнаружил у 40% пациентов; с паническими расстройствами- медикаментозную или алкогольную; зависимость. B:J. Powell et al. (1982) считает, что алкоголизация у мужчин неотступно следует за ПР. Иной; вариант взаимосвязи описан М.Ю. Соколовым (1987). .Они наблюдали первое появление ПР на фоне абстинентного синдрома. Причем это послужило причиной последующего полного воздержания от спиртного. MiA. Schuckit, V. Hesselbrock (1994) на основании критического обзора литературных данных пришли к выводу, что тревожные расстройства среди больных алкоголизмом встречаются не чаще, чем в общей популяции. R.J. Frances (1993), комментируя этот обзор, признает наличие двух вариантов- взаимосвязи: тревожные: расстройства могут предшествовать формированию зависимости1 от психоактивных веществ и прерывать ее.

Установлено, что ПР и АГ в значительном числе случаев -•• 83,3% протекают с присоединением; других, форм тревожно-фобических расстройств [Бобров A.R., 1997; Смулевич А.Б. и соавт., 1998; Сергеев И.И. с соавт., 1998; Лакосина Н.Д., 1994; Кредитор, 1998; Caton, 1984; Noyes, 1992]. Т.А. Broun et al. (1995) у 51% больных ПР диагностировали как минимум одно коморбйдное* состояние (генерализованное тревожное расстройство или социофобию). По другим данными генерализованное тревожное:расстройство диагностируется совместно с АГ от 6,8 до 68,2% случаев [Поляков С.Э., • 1988; Смулевич А.Б. с соавт., 1998; Бобров A.R., 1997; Колюцкая R.B., Гушанский И-Э^,1998; Кредитор; 1998; Brier, et аК,,1986;: Maier:, Buller:, 1988; Lelliott et al., 1989; Starcevic et al., 1996; Fava et al., 1995]. J. Marks (1970), основываясь. на трехлетнем проспективном наблюдении;. сообщает, что даже при благоприятном течении редукция избегающего поведения, коморбидного с генерализованным тревожным расстройством, происходит значительно позднее (на несколько лет), причем обратное развитие фобической симптоматики наблюдается лишь после купирования симптомов генерализованной тревоги. Большинство авторов? сходятся- во мнении,, что коморбйдное генерализованное расстройство: утяжеляет избегающее поведение и ухудшает социальный прогноз:

В качестве одного из клинически значимых компонентов выделяют страхи ипохондрического содержания; которым многие исследователи [Консторум С.И. с соавт., 1935; Бурно М:Е., 1975; Липгарт Н:К., 1978; Асатиани Н.М.,

29

1975;;Карвасарский Б:Д., 1990; Лакосина Н.Д., 1994] отводят ведущую роль в формировании и течении ПР и АГ. В работах этих авторов-ипохондрические страхи оцениваются как первичные психопатологические. образования, составляющие облигатное условие1 формирования «вторичного избегающего^ поведения». Другие исследователи [Семке В:Я:, 1988; Дмитриева Л.Г., 1996; Сергеев И:И. с соавт., 1998] описывают^ возникновение ипохондрических фобий уже на фоне: сформировавшегося; фобическош поведения; Более того, имеются указания на то, что в достаточное большом числе; случаев избегающее поведение вообще не сопровождается ипохондрическими фобиями [Breier et al., 1986]. Таким образом., можно; предполагать, что существуют разные варианты соотношения ипохондрических фобий и АГ, при которых динамика А'Г реализуется1» при участии более комплексных и сложных клинических факторов, выходящих за рамки указанных фобических симптомокомплексов. В зарубежной литературе данная проблема остается мало разработанной. Авторы ограничиваются констатацией стойких ипохондрических- страхов у пациентов с неблагоприятной динамикой избегающего поведения [Snaith, 1968; Chambless, Goldstein, 1978;. Stoler et al., 1991]. • '

ПР и AT нередко* сочетаются или чередуются с соматоформными расстройствами. По данным разных авторов - от 50% [Buglass et al., 1977] до 91% [Caton, 1984; Бобров» А.Е., 1997]. В частности, по данным В.И. Плешакова (1988), наиболее; отчетливо; сочетание1 соматизированных и собственно тревожных; расстройств, в том числе и АГ в ее современном понимании,. выступает в рамках, кардиофобического синдрома; при? неврозе навязчивых 'состояний. При этом; автор отводит' соматовегетативным проявлениям решающую; роль к клинической» динамике и определении исхода АГ. По мнению исследователя^ вслед за манифестацией стойких патологических телесных сенсаций в области сердца формируется, обсессивно-фобическое развитие личности с усложнением и генерализацией избегающего поведения. Сходных взглядов на соотношение соматоформных расстройств и АГ придерживается и ряд других авторов [Ушаков Г.К., 1987; Лакосина Н.Д., О.Ф. Панкова, 1988]. Р. Тугег (1976), Rl Kellner (1990) обращаются к механизмам «порочного круга», суть которого сводится к «спиралевидному тревожному реагированию» на функциональные соматические симптомы. Л.Г. Дмитриева (1996) обращает внимание на временные соотношения манифестов АГ и соматоформного расстройства. В соответствие с ее данными, манифестирование агорафобии на фоне существующего соматоформного расстройства предполагает высокую частоту ремиссий и является предиктором более благоприятного исхода. Тогда как формирование патологических телесных сенсаций после манифеста АГ значительно чаще сопровождается обсессивной фиксацией на деятельности внутренних органов и связывается с непрерывным, усложняющимся'течением болезни. В отдельных исследованиях в, качестве предикторов прогноза АГ оцениваются психопатологические особенности соматоформного расстройства. По наблюдениям А.Е. Боброва (1997), Н.Д. Лакосиной (1998) наличие в клинической картине гетерономных телесных сенсаций (сенестопатий) чаще указывает на затяжное течение АГ, чем сочетание с изолированными алгиями и вегетативными нарушениями. Вместе с тем единства мнений о прогностическом значении коморбидного соматоформного расстройства не существует, поскольку авторы используют в качестве предикторов исхода ПР и АГ различные переменные.

Большое значение придается личностным особенностям больных, страдающих ПР' [Аведисова А.С., 1983]. Так, согласно существующим оценкам от 25\цо 64% больных с ПР одновременно страдают и расстройством личности. При этом наиболее часто встречаются зависимые, тревожные и демонстративные личности [Barlow, 2002; Вертоградова О.П. с соавт., 1996]. Однако у больных с наиболее тяжелыми формами ПР, особенно при наличии суицидальных тенденций чаще отмечается пограничное и параноидное расстройства личности [Ozkan М., 2005]. Коморбидные АГ личностные расстройства встречаются в 40-65% случаев [Кредитор, 1998; R. Noyes, 1992]. По мнению ряда авторов, у пациентов с АГ наиболее часто выявляются расстройства личности тревожного круга, которые составляют половину от общего числа больных с коморбидной личностной патологией [Лакосина

H.Д., Панкова О.Ф., 1988; Бобров А.Е., 1997; К. Leonhard, 1971; Forgersen, 1986]. Вместе с тем, по данным других исследователей, не менее часто наблюдаются гистрионный и пограничный типы [Дмитриева Л.Г., 1996; Сергеев И.И. с соавт., 1998; Friedman et al., 1987]. Расстройства личности тревожного круга традиционно рассматривается как признак более благоприятного прогноза [Mavissaklien et al., 1986; Reich., 1987; Noyes., 1992]. Агорафобические проявления, выступающие совместно с расстройствами личности шизоидного и параноидного типов, напротив, характеризует менее благоприятное, затяжное течение заболевания [Pollack, 1990; R. Noyes, 1992]. Ю.А. Александровский (1993), описывая пациентов с АГ, приходит к выводу, что большая тяжесть избегающего поведения и социальной дезадаптации характерны для больных с возбудимыми чертами, тогда как- преобладание тормозимых особенностей характеризуется легкой степенью избегающего поведения и незначительным снижением уровня социальной адаптации. В качестве предикторов благоприятного социального прогноза называются гипертимный темперамент [Savino, 1993], стеничный преморбид [Дмитриева Л.Г., 1996].

I.5 Терапия ПР и АГ.

Лечение ПР является сложной и недостаточно разработанной проблемой в психиатрии [Шацберг А.Ф., Балленгер, 1993; Горман, 1997; Смулевич А.Б. с соавт., 1998]. Выбор фармакотерапевтического подхода основывается на тщательном анализе симптоматики в динамике и оценке уровня социальной дезадаптации больных [Cassano, 1988; Katsching, 1989; Tyrer et al., 1990; Davidson, 1997]. Учитывается количество, частота, интенсивность приступов,

32 степень ожидаемой тревоги, выраженность фобического компонента и депрессивной симптоматики. Фармакотерапия предполагает несколько стратегий:

1) купирование самого приступа;

2) предупреждение развития последующих приступов (контроль);

3) воздействие на вторичные синдромы (АГ, депрессию, ипохондрию и т.д.) (Г.М. Дюкова, 1998).

Т. Д. Мак Глин и Г.Л. Меткалф (1989) определяют 5 задач в лечении ПР и i

АГ:

1) контроль над соматическими проявлениями;

2) обучение больного;

3) коррекция фобического избегающего поведения;

4) устранение психосоциальных проблем;

5) длительное наблюдение, необходимое для предотвращения расстройства.

Современный этап в лечении тревожных расстройств берет начало с 60-х годов прошлого века, когда в работах D. Klein и М. Fink было показано, что антидепрессант трициклического строения имипрамин (мелипрамин) по своей эффективности превосходит хлорпромазин при лечении больных с эпизодами острой тревоги и АГ. В этих же работах было установлено, что имипрамин, купируя собственно панические приступы, не оказывает .действенного влияния на ожидаемую тревогу. Для ее лечения более целесообразным является применение бензодиазепинов или психотерапевтических мероприятий.

Имипрамин является наиболее исследованным трициклическим антидепрессантом при лечении ПР. В 1991 г. Wilkinson et al. провели анализ 13 плацебо контролируемых исследований антипанической активности имипрамина, осуществленных до1 1990 года. Оказалось, что его эффективность на 25% превышает плацебо-эффект. Еще большая разница обнаруживается по степени влияния на регресс вторичных психопатологических синдромов. В завершенном в 1992 году межнациональном исследовании сравнительной антипанической эффективности имипрамина, алпразолама и плацебо получены схожие показатели эффективности имипрамина. Наиболее важным результатом данного исследования является доказательство выраженной эффективности в отношении тревоги ожидания и депрессии. Суточная доза варьирует от 10 до 300 мг, длительность применения от 6 недель до 6 месяцев.

Другой представитель трициклических антидепрессантов (ТЦА) — кломипрамин (анафранил) не только не уступает, но и превосходит имипрамин по эффективности, терапевтического воздействия на панические приступы [Modigh, 1992]. Отличительной особенностью в спектре противотревожного действия кломипрамина является воздействие на АГ, хотя- для этого требуются более высокие дозы — от 25 до 200 мг в' сутки [Калинин В.В., 1996].

В^ 1990 г. И.П. Шепелевой было проведено 4-х недельное контролируемое исследование антипанической эффективности амитриптилина. Эффективность лечения составила 77%, у 22% больных наблюдалась непереносимость препарата. Были получены специфические клинические предикторы эффективности амитриптилина. Это наличие вечерних и атипичных 1111. У всех больных наблюдался феномен ухудшения симптоматики через 8-10 дней с начала терапии.

Негативными свойствами ТЦА является отставленность во времени антипанической эффективности (улучшение обычно наступает через 2-3 недели от начала лечения), частое обострение заболевания в первые недели лечения, необходимость соблюдения ряда ограничений режима, а также побочное антихолинергическое и действие. Появление последнего может имитировать .тревожные: симптомы, что приводит к отказу от приема препаратов [Fahy et al., 1992]. К этому следует добавить, что больные ПР вообще, характеризуются- невысокой комплаентностыо. За медицинской помощью обращаются- далеко не все пациенты. По некоторым данным эта величина достигает лишь 25% всех заболевших [Lidren et al., 1994]. Описаны симптомы отмены для ТЦА, но они не являются большой проблемой: для больных с ПР [Rosenberg, 1990]: Частота: рецидивов; возникших вслед за отменой ТЦА, изучена недостаточно. По данным разных авторов, рецидивы» после отмены ТЦА возникают у 26-70% пациентов [Noyes, 1990]. E.F. Филатова и А. Д.' Соловьева; (1996) провели лечение ПР четырехциклическим антидепрессантом: леривоном. Улучшение, клинического состояния; сопровождалось нормализацией психофизиологических, параметров, у больных улучшились, кардиодинамические показатели (вариабельность АД, спектральный анализ сердечного ритма). Е.Г1. Петрова (1998) лечила Г1Р коаксилом. Наибольшая эффективность наблюдалась у длительно: болеющих мужчин, имеющих атипичные панические атаки и признаки вторичной депрессии. Катамнестическое исследование через 6 месяцев показало, что антипанический ^эффект коаксила (тианептина) сохранился; у 60% пациентов^ и у. 53% пациентов отсутствовала АГ. Эти показатели превышают средние данные: по-долговременной эффективности ТЦА; В настоящее время большинством; исследователей и врачей-практиков препаратами первого- выбора: для лечения ПР признаны селективные ингибиторы, обратного захвата серотонина (СИОЗС). Их бесспорное достоинство — высокая эффективность в отношении АГ и хорошая переносимость. Крайне сложно определить разницу в эффективности СИОЗС и ТЦА1. Например, одно из современных исследований', с использованием мета-анализа, базирующееся на 43 других исследованиях (34 рандомизированных и 9 открытых), подтвердило равнозначную эффективность этих классов препаратов [Bakker et al., 2002]. Но переносимость СИОЗС была достоверно выше, в этой группе достоверно меньший процент пациентов прекратили лечение до окончания'исследования. (18% против 31% в группе ТЦА). Сравнительные исследования эффективности' отдельных препаратов СИОЗС и классических антидепрессантов демонстрируют более раннее наступление антипанического эффекта СИОЗС [Lecrubier, Bakker, 1995]. Высокую антипаническую эффективность прозака констатировали О.В. Воробьева с соавт. (1998). Однако в силу активирующего эффекта в инициальном периоде лечения флуоксетином иногда требуется добавление бензодиазепинов. Е.В. Колюцкая с соавт. (1998) обнаружили в отношении ПР терапевтическую активность флувоксамина, которая находилась в зависимости от пропорции развернутых, и ограниченных приступов, а также коморбидности ПР и АГ. Lepola et al. (1994, 1998) всесторонне исследовали антипаническую эффективность циталопрама, которая отличается быстротой наступления эффекта. Среди представителей СИОЗС наиболее изучен антипанический эффект пароксетина (паксила) [Boerner, Moller, 1997]. Помимо быстрого, полноценного антипанического эффекта препарат отличается хорошей переносимостью и влиянием на агорафобическое поведение. В 1997 г. сертралин (золофт) был зарегистрирован в США для лечения паники и был изучен в^ серии клинических исследований. Сертралин, единственный из препаратов СИОЗС, который разрешен для использования у детей и подростков моложе 15 лет, он также обладает наилучшими фармакоэкономическими показателями, имеет хорошую переносимость. Причем эта переносимость увеличивается по мере длительности лечения [Roy-Byrne et al., 2003].

Созданный в последние годы новый класс ингибиторов МАО (брофаромин, моклобемид) также отличается эффективностью в отношении паник и хорошей переносимостью. Это доказано контролируемыми и открытыми исследованиями-[Вerger et al., 1991; Van Vliet, Westenberg et al., 1991]. Антипаническая эффективность моклобемида демонстрирует отчетливую дозозависимость [Uhlenhuth et al., 2002]. Отдельные исследования свидетельствуют, что по сравнению с ТЦА и СИОЗС, моклобемид более активен в отношении контроля ситуационных панических атак, особым показанием для его назначения является ПР с сопутствующей атапичной депрессией или социальной фобией [Katschnig, 1989].

Следующая группа препаратов, используемых в лечении ПР -бензодиазепины, из которых наиболее исследованы высокопотенциальные бензодиазепины (ВПБ) алпразолам, клоназепам и лорафен. Алпразолам -первый препарат этой группы, у которого был зафиксирован полноценный антипанический эффект. Это доказали Sheehan^ & Ray (1990); проследив более 50 исследований, опубликованных между 1981 и 1989 годами. Два международных исследования также продемонстрировали антипаническую эффективность алпразолама [Ballenger, Burrows, DuPont et al., 1988]. Полная блокада 1 JUL 1 наступает приблизительно у половины пациентов, также обнаружена высокая эффективность в отношении тревоги ожидания. Бесспорным достоинством ВПБ является быстрое наступление эффекта. Однако в купировании агорафобических расстройств эта группа препаратов менее эффективна [Maier et al., 1991]. Существует мнение, что эти препараты способствуют обострению депрессивных расстройств. Особенно часто депрессия возникает у пациентов, леченных клоназепамом — в 5-10% [Davidson, 1990]: Таким образом, бензодиазепины находят широкое применение при дебюте ПР. По мере усложнения клинической картины и хронификации расстройства эффективность терапии снижается [А.Б. Смулевич Ф.Б. с соавт., 1998]. Кроме того, существует проблема зависимости и привыкания при использовании ВПБ. Высокие дозы, продолжительное применение, возраст более 60 лет, алкоголизм в анамнезе являются существенным фактором риска развития симптомов отмены после прекращения приема препаратов [Nagy et al., 1989]. Проблематичен вопрос о длительности терапии ВПБ. Ряд исследователей указывают на эффективность длительной терапии ПР (6-12 месяцев) с пролонгированным периодом отмены [Doyle, Pollak, 2004].

Среди других групп препаратов часто используются^на практике блокаторы бета-адренорецепторов. Обзидан, анаприлин, индерал устраняют соматовегетативные проявления тревоги [Мак Глин, Меткалф, 1989; Калинин В.В., 1995]. Однако данные об их самостоятельной антипанической активности крайне противоречивы. Контролируемые исследивания показывают, что эффективность пропранолола не отличается от плацебо.

До сих пор некоторые клиницисты либо отрицают значимость психотерапии* в лечении ПР, либо признают за ней лишь вспомогательную роль: для купирования вторичных фобических синдромов и разрешения психо-социальных проблем [Калинин В.В. с соавт., 1993; Katschning, 1989]. Современное психотерапевтическое лечение ПР началось с открытия, что поведенческая терапия является ключом к успеху различных видов психотерапевтического лечения [Leitenberg, Agras, Edwards, Thompson, 1970]. Контролируемые исследования обнаружили, что поведенческая- терапия ведет к устранению или редукции избегающего поведения, хотя не всегда устраняет «физиологический ответ» на фобическую ситуацию. С появлением когнитивных моделей патогенеза панического расстройства широкое признание получили методы когнитивной терапии паники. Оценка эффективности психотерапии весьма сложна из-за трудностей стандартизации, поскольку имеет место эффект личности психотерапевта. Возможно этот фактор способствует широкому разбросу мнений исследователей об истинной эффективности психотерапии. Контролируемые исследования показали, что у 85% пациентов изолированная когнитивная психотерапия блокирует ПП [Barlow, Craske, Cerny, Klosko, 1989]. Два мета

38 анализа сравнительных исследований когнитивно-поведенческой терапии и фармакотерапии показали, что эффективность, психотерапии сопоставима с лечением антидепрессантами: или ВПБ как в коротких курсах [Van Vliet, Westenberg et al., 1991], так и в длительных [Bakker, Van Balkom; Spinhoven et al., 1998]. Некоторые исследователи считают, что на практике пациенты, предпочитающие когнитивно-поведенческую психотерапию, имеют более мягкое ПР и AF not сравнению с пациентами, леченными фармакологическими; средствами: [Brown, Barlow, 1995]. С другой стороны имеются; предварительные: данные об эффективности когнитивно-поведенческой психотерапии; у пациентов; рефрактерных к- СИОЗС [MatHew, Coplan, Gorman; 2001]. Постоянно ведутся исследовательские разработки по модификации; когнитивно-поведенческой- психотерапии, в V частности имеются попытки! дополнить.' ее методиками; компьютерных программ,, использующих' виртуальную реальность, модулирующих панику. Это позволяет достигать положительного эффекта за меньшее количество сессий [Vincelli, Anolli, Bouchard et al, 2003]., Катамнестические исследования демонстрируют более длительный? стойкий эффект когнитивной терапии [Shear et al.,1991; Sokol et al., 1989]. Но, несмотря на это, все же имеется тенденция: к возвращению- фобических симптомов [Claske, Brown, Barlow, 1991].

Возможности психодинамически! и психоаналитически» ориентированных методик для лечения ПР долгое время игнорировались. М.К. Shear et al. (1993, 1994) обосновали возможность психодинамической психотерапии, G. Scheibe et al. (1993). подтвердили эффективность этого вида психотерапии.

Важно отметить, что лишь незначительная часть пациентов с ПР получает адекватное лечение. Taylor et al. (1989), проанализировав истории лечения 800 пациентов с ПР пришли к выводу, что только 15% из них получали адекватное фармакологическое или психотерапевтическое лечение. Важная роль плацебо в лечении состояний паники свидетельствует о высокой значимости психотерапевтических подходов в отношении этих расстройств и необходимости их совершенствования.

Глава 2.

Характеристика клинического материала и методов обследования.

2.1 Общая характеристика больных.

Работа выполнена в ФГУ «МНИИП» Росздрава на базе Московской городской больницы №10. Было обследовано 97 больных (использовался метод случайной выборки), в клинической картине заболевания у которых диагностированы ПР с АГ и ПР без АГ. Изученная выборка являлась характерной для г. Москвы, больные поступали в обычном порядке из поликлиник города, и формировалась на основе констатации на момент обследования диагностических критериев DSM-IV-TR. Для ПР это:

A. Наличие обоих указанных ниже признаков (1) и (2):

1) неожиданно возникающие и повторяющиеся панические приступы, соответствующие критериям панического приступа

2) по крайней мере, один из приступов сопровождался на протяжении одного месяца (или более) одним (или более) из следующих симптомов: а) постоянная озабоченность возможностью возникновения повторных приступов б) беспокойство по поводу переживаний, которые возникали в ходе приступа, либо его последствий (например, утрата контроля, инфаркт, сумасшествие) в) значительные изменения в поведении, связанные с приступами

B. Отсутствие агорафобии

C. Панические приступы не обусловлены прямыми физиологическими эффектами химических веществ (например, наркотических средств или терапевтических препаратов), либо соматическими заболеваниями (например, тиреотоксикозом).

D. панические приступы не могут рассматриваться как одно из проявлений иных психических расстройств, таких как социальная фобия (появляются при попадании в вызывающую страх социальную ситуацию), специфическая-фобия (возникают при попадании в специфическую фобическую ситуацию), обсессивно-компульсивное расстройство (возникают при контакте с грязью у больного с обсессией заражения), посттравматическое стрессовое расстройство (возникают в ответ на стимулы, которые ассоциируются с тяжелым стрессором) или сепарационное тревожное расстройство (появляются при отъезде из дома или расставании с близкими р о дственниками).

У 36 (37,1%) больных диагностировано ПР без АГ, у 61(62,8%) - ПР с АГ. Из первоначально вошедших в исследование 97 больных, 8 пациентов прекратили лечение до завершения стационарного курса. Основной причиной отказа от лечения являлось субъективное ухудшение самочувствия, которое было сопряжено с комплексом психологических и фармакологически обусловленных реакций - установочным поведением, негативной плацебо-реакцией, инициальной тревогой и желудочно-кишечным дискомфортом.

Основную группу составили 69 человек, которые строго-последовательно (в зависимости от порядка поступления в отделение) распределялись по трем группам: в группу сочетанной терапии (СТ) - 23 чел., группу фармакотерапии (СИОЗС) - 23 чел. и группу психотерапии (КПТ) - 23 чел. После того, как в три основные группы было набрано более половины больных, из числа вновь поступающих пациентов был начат набор в группу активного контроля (АК) - 20 чел. При этом в контрольную группу включался каждый второй пациент, а остальные больные последовательно и равномерно распределялись между основными группами.

В исследование включались все больные, соответствовавшие заранее установленным критериям отбора. Диагноз устанавливался на основании клинического обследования и наблюдения.

Критериями исключения из обследования являлись:

1. Наличие текущих или анамнестических признаков шизофрении и биполярного расстройства.

2. Наличие текущего депрессивного эпизода. Для оценки выраженности аффективных нарушений применяли шкалу Бека, при этом в исследование не включались больные, набиравшие 20 и более баллов.

3. Злоупотребление психоактивными веществами.

4. Тяжелые соматические заболевания в фазе декомпенсации.

Заключение.

Обследовано 97 больных в возрасте 18-50 лет (использовался метод случайной выборки), с диагнозам ПР и АГ. Из них у 36 (37,1%) диагностировано ПР без АГ, у 61(62,8%) - ПР с АГ. Из первоначально вошедших в исследование 97 больных, 8 пациентов прекратили лечение до завершения стационарного курса. Все вошедшие в исследование больные были распределены по следующим группам: сочетанной терапии (СТ) - 23 чел., группу фармакотерапии (СИОЗС) - 23 чел., группу психотерапии (КПТ) - 23 чел. и группу активного контроля (АК) - 20 чел.

Критериями исключения из обследования являлись: текущие или анамнестические признаки шизофрении или биполярного расстройства; текущий депрессивный эпизод; симптомы сопутствующей депрессии, тяжесть которой соответствует 20 и более баллам по Шкале депрессии Бека; злоупотребление психоактивными веществами; тяжелые соматические заболевания в фазе декомпенсации.

ПР в большинстве случаев протекало с присоединением различных форм коморбидных расстройств (у 79 чел. - 82,1%), из них у 39,1% встречались соматоформные расстройства. Коморбидные личностные расстройства диагностировались в 44,3% наблюдений, при этом наиболее часто выявлялись расстройства1 личности гистрионного и эмоционально-неустойчивого типа.

Методы исследования: клинико-психопатологический, катамнестический, психометрический с использованием шкал клинической оценки и психодиагностических тестов.

Психометрическое исследование проводилось с использованием* Шкалы общего клинического впечатления, оценочной клинической Шкалы тревоги» Шихана, Шкалы реактивной и личностной тревожности'Ч.Д. Спилбергера и Ю:Л. Ханина, Шкалы депрессии Бека. Кроме того, применялись методика многостороннего' исследования личности и' 16 факторный личностный опросник.

Фармакологическое лечение больных производилось пароксетином в суточных дозах от 30 до 60 мг/сут. с индивидуальным'подбором дозы. Не допускалось присоединение любой другой» психофармакологической < терапии.

Когнитивно-поведенческая терапия проводилась, в соответствии с единым протоколом, который' включал проведение индивидуальных психотерапевтических сеансов, общей' продолжительностью 15 часов, и групповых тренингов, продолжительностью также 15 часов. Протокол психотерапии включал психообразовательные занятия, обучение методам самоконтроля, технику экспозиции, технику дневника1 и четырехпольной таблицы. Кроме этого осуществлялась работа по выявлению и коррекции ошибок суждения, переформулированию дезадаптивных убеждений* w переосмыслению прошлого опыта. Групповые занятия- были посвящены» релаксации; повышению пластичности психологических реакций, а также развитию коммуникативных навыков.

Больные контрольной группы получали терапию ноотропами и витаминами. С ними также проводились занятия по аутогенной тренировке.

162

Исследование состояло из 3-х последовательных этапов:

1.Стационарный этап, продолжительностью 4 недели. Пациенты находились в стационаре и получали один из указанных выше видов лечения. Больные из групп СТ и СИОЗС принимали пароксетин, КПТ включала 8 индивидуальных сессий и 3 групповых тренинга. Пациенты группы АК получали ноотропы, витамины, занятия по аутогенной тренировке. При поступлении все пациенты проходи обследование с помощью ШОКВ, ШРЛТ, ШДБ, ШТШ, ММИЛ,16-ФЛО. ШТШ применялась в конце каждой недели стационарного периода.

2.Амбулаторный этап, продолжительностью 6 недель после выписки из стационара. Пациенты продолжали терапию в амбулаторных условиях, принимая пароксетин в группах СТ и СИОЗС, ноотропы и витамины в АК. КПТ включала 6-7 индивидуальных сессий. В конце этого этапа проводилось обследование с помощью ШОКВ, ШРЛТ, ШДБ, ШТШ и ММИЛ.

3.Катамнестический этап, длительностью 20 недель после окончания амбулаторного лечения. Пациентам из групп СТ и СИОЗС рекомендовали продолжать прием пароксетина, в группе КПТ допускались единичные, поддерживающие индивидуальные сессии, пациенты из группы АК лечение не получали.

Клинико-психопатологический анализ состояния обследованных больных свидетельствовал о наличии у них типичных для ПР психических нарушений, которые заключались в возникновении спонтанных тревожно-вегетативных пароксизмов и тревожных ожиданиях их повторения. Ключевая психопатологическая симптоматика выражалась приступами безосновательного страха, овладевающего сознанием, сопровождающегося катастрофальной интерпретацией пациентами своего состояния, связанными с этим дополнительными переживаниями и соответствующими им изменениями поведения. При формировании АГ ПП становились связанными с ситуациями, которые характеризовались пространственными ограничениями. Появлялся также феномен избегания указанных ситуаций вследствие неадекватных опасений больных перед возможной беспомощностью в случае попадания в них.

Клинически прослеживалась связь выраженности и структуры ПП с коморбидными состояниями. Так, страх смерти чаще всего сочетался с соматоформными1 расстройствами (р < 0,01), а страх потери контроля - с обсессивно-компульсивной-симптоматикой (р < 0,01). Наличие в структуре страхов опасений, связанных с утратой личного достоинства, сочеталось с социальной' фобией (р < 0,01), а безотчетные и недифференцированные страхи сопровождались генерализованной* тревогой (р < 0,05). Высокая частота ПП (не реже одного раза в сутки) отмечалась при сопутствующем генерализованном^ тревожном расстройстве (у 81,8% таких больных) и соматоформных расстройствах (у 71,0% таких больных).

Усредненный профиль ММИЛ обследованных. больных характеризовался превышением нормы по шкапе F (поиск помощи), а также по 1-й (соматизация тревоги), 8-й (своеобразие оценок и поведения) и 7-й (ограничительное поведение) шкалам. Такая конфигурацияхвидетельствует о высокой потребности в помощи, нарушениях самосознания и .тенденции к устранению тревоги за счет соматизации и ограничительного поведения.

Усредненные данные, полученные с помощью 16-ФЛО, показывают, что состояние обследованных больных определялось крайне высокой степенью фрустрации их потребностей. Эта фрустрация обусловлена недостаточной интеграцией психологических процессов и поведения, сочетанием значительной эмоциональной чувствительности с тенденцией к кумуляции* аффекта, избеганием перемен вследствие стремления к безопасности, а также неспособностью удовлетворения своих побуждений через взаимодействие с, другими людьми. Этому соответствовали высокие показатели по шкалам Q4 (эмоциональная напряженность), I чувствительность), L (подозрительность), а также низкие показатели по шкалам С (эмоциональная стабильность), F (экспрессивность) и Q1 (радикализм).

Больные, отказавшиеся от лечения в большинстве (6 из 8) страдали ПР без АГ, у 2 больных выявлялась АГ легкой степени. Между ними и остальными пациентами не регистрировалось достоверных отличий ни по социально-демографическим параметрам, ни по клиническим шкалам.

Существенные различия были выявлены только по 4-й шкале ММИЛ t р<0,05), что свидетельствует о склонности этой подгруппы пациентов к протестному поведению. Кроме того, у больных, отказавшихся от лечения, отмечалась тенденция (р=0,08) к более низкому уровню по 7-ой шкале ММИЛ, что указывает на меньшую выраженность обусловленного тревогой ограничительного поведения.

Через 10 недель терапии во всех четырех группах отмечалась положительная динамика психического состояния (Рис.1). В группе СИОЗС положительный ответ на терапию по ШОКВ регистрировался у 15 (65,2%) пациентов. При этом значительное улучшение состояния наблюдалось у 7 (30,4%), у 8 больных (34,7%) произошло частичное улучшение состояния. Терапия пароксетином на протяжении курса лечения оказалась неэффективной у 8 пациентов (34,7%). Побочные явления отмечались у 11 (47,8%) больных, получавших СИОЗС (трудности засыпания, головные боли, гипергидроз).

По ШЛРТ к 10 неделе в группе СИОЗС происходило статистически значимое уменьшение ситуационной тревоги (р < 0,001) при- неизменных показателях личностной тревоги. Существенные сдвиги отмечались и по ШДБ (р < 0,001), особенно по субшкале соматических проявлений депрессии.

В подгруппе с отсутствием терапевтического эффекта (8 больных -34,7%) АГ наблюдалась в 100% случаев, причем у 6 (75%) отмечалась ее тяжелая степень (р < 0,01) и у 2 (25%) - средняя. В подгруппе со значительным

165 улучшением АГ имели. 4 пациента (57,1%), причем у всех них выявлялась легкая степень избегающего поведения (р < 0,05). У пациентов с улучшением АГ выявлялась в 62,5% случаев и имела среднюю или слабую выраженность. Эти результаты свидетельствуют о том, что терапевтический эффект СИОЗС зависит от' выраженности агорафобического симптомокомплекса, тяжесть которого негативно влияла на прогноз лечения.

При сравнении,особенностей клиники и динамики болезненного состояния пациентов, с положительным и. отрицательным ответом-на.терапию СИОЗС выявились, достоверные различия (р < 0,01) в длительности заболевания к моменту исследования (2,1+1,1 и 9,3+ 1,2 лет, соответственно). Это свидетельствует о том; что продолжительность заболевания также негативно влияет на эффективность лечения СИОЗС.

В группе КПТ положительная динамика прослеживалась у 15 (65,2%) пациентов. При. этом значительное улучшение состояния наблюдалось, у 8 (34,7%), у 7 больных (30,4%) происходило частичное улучшение состояния. У 8 пациентов (34,7%) психотерапия- на протяжении^ 10 недель не дала, существенного положительного эффекта.

К 10 неделе терапии регистрировалось достоверное уменьшение личностной тревоги (р < 0,001). Аналогичные результаты получены и по субшкале реактивной тревоги ШРЛТ (р < 0,001). Достоверное уменьшение депрессии отмечалось и по ШДБ (р < 0,05).

У пациентов с отсутствием ответа на психотерапию отмечался недостаток мотивации, к психотерапии, имелась вторичная, психологическая выгода от сохранения симптомов- и обнаруживалась нехватка коммуникативных навыков. В этой подгруппе по сравнению с больными, давшими положительный ответ на КПТ, отмечались более высокие показатели по 4-й-(импульсивность) и 6-й (аффективная ригидность) шкалам ММИЛ (р < 0,05).

Агорафобическая симптоматика в группе КПТ диагностировалась у 52,1%. Анализ результатов лечения в группе КПТ показал, что исходная тяжесть АГ не влияла на эффективность психотерапии.

В подгруппе с отсутствием лечебного эффекта КПТ средняя длительность заболевания составляла 5,8+0,5 лет, в то время как у больных с выраженным улучшением 3,8+1,0 лет (р < 0,01), что свидетельствует о негативном прогностическом значении длительного сохранения симптоматики ПР и его неблагоприятном влиянии на исход психотерапии.

У пациентов, получающих сочетанную терапию, положительная динамика через 10 недель регистрировалась в 19 (82,5%) случаях. По данным ШОКВ у 60,8% этих больных удалось достигнуть значительного улучшения состояния, у 21,7% - улучшения. В 17,3% случаев терапия оказалась неэффективной.

В группе СТ было зарегистрировано достоверное уменьшение личностной (р < 0,001) и реактивной тревоги (р < 0,001) по ШРЛТ, а также достоверное снижение по ШДБ (р < 0,001).

В подгруппе с отсутствием эффекта на сочетанную терапию обращает на себя внимание более раннее начало заболевания (23,7+2,6 лет, р < 0,01) и наличие у 75% (3 из 4) пациентов расстройства личности - тревожного, зависимого и эмоционально-неустойчивого.

В группе АК положительная динамика по ШОКВ регистрировалась у 8 (40%) пациентов. Значительное улучшение состояния отмечалось у 2 (10%). Эти больные страдали ПР без АГ и имели выраженные гистрионные черты личности. Перед-началом лечения у них были выявлены высокие показатели по 3-й шкале ММИЛ (р<0,05) и тенденция к более низкому уровню по 7-ой шкале ММИЛ (р = 0,06). У 6 больных (30%) произошло частичное улучшение состояния, у 12 (60%) проводимая терапия была неэффективной.

По IIIPJIT выявлялось снижение показателя ситуационной тревожности, не достигающее статистически значимого значения. Показатель личностной тревожности оставался на прежнем уровне. Статистически достоверное (р<0,05) уменьшение показателей регистировалось только по ШДБ.

Анализ результатов лечения в группе АК показал, что положительный терапевтический эффект отмечался у пациентов с отсутствием АГ. В группе АК также выявлено негативное влияние длительности ПР до начала лечения. Так средняя длительность заболевания у больных с положительным ответом на терапию составила 6,8+2,0 лет, с отрицательным - 3,9+1,9 лет (р < 0,01).

Согласно данным, полученным при использовании 16 ФЛО, пациенты группы АК с положительным ответом на терапию отличались более низкими показателями по факторам Е (доминантность, р < 0,04), L (подозрительность, р < 0,01), Q1 (радикализм, р < 0,001), Q2 (нонконформизм, р < 0,05) и высокимишоказателями по фактору G (нормативность поведения, р<0,04). У этих пациентов отмечался высокий уровень зависимости и консерватизма.

Особый интерес представляет динамика показателей тревоги по ШТШ. Достоверные различия (р < 0,05) по критерию Манна-Уитни в сравнении с АК раньше всего появляются при сочетанной терапии - на 3 неделе лечения: На 4 неделе появляются соответствующие различия с пациентами из группы КПТ, а к 10 неделе - из группы фармакотерапии.

Таким образом, в группе СТ отмечается наиболее раннее возникновение терапевтических сдвигов, а противотревожные эффекты психотерапии возникают раньше, чем при терапии СИОЗС. Обращает на себя внимание, что после выписки из, стационара продолжает улучшаться состояние не только больных, получавших пароксетин, но и больных прошедших психотерапию, чего не отмечается в контроле. Статистически достоверные различия между группой КПТ и пароксетином возникают на 3 неделе терапии и исчезают на, 10 неделе. Это, по всей видимости, обусловлено побочными эффектами препарата на ранних этапах лечения, и нарастанием его анксиолитического действия на отставленных этапах лечения.

Результаты катамнестического обследования 55 (61,7%) больных показали, что лишь 11(47,8%) пациентов из группы СИОЗС осуществляли прием поддерживающей терапии в течение следующих 20 недель и проявляли стремление к поддержанию контакта с врачом в амбулаторных условиях. Наиболее частыми мотивировками отказа от продолжения терапии были страх зависимости от медикаментов или убежденность в стойкости достигнутого эффекта.

В группе СТ полученные рекомендации соблюдали 20 (86,9%) пациентов,

4. которые регулярно контактировали с лечащим врачом. Эти данные показали, что психотерапевтическое вмешетельство при ПР позволяет повысить комплаентность. Пациенты из группы СТ достоверно чаще находились под наблюдением специалистов и более регулярно принимали поддерживающую терапию (р < 0,001).

В катамнезе у пациентов, принимающих пароксетин и прошедших психотерапию, показатели эффективности лечения были достаточно близки. Значительное улучшение достигалось у 22,7% и 30,0%, соответственно, улучшение - у 27,2% и 26,0%, отсутствие эффекта у 50% и 43,4%. В группе СТ при катамнестическом обследовании значительное улучшение отмечалось в 52,1% случаев, а отсутствие эффекта имело место у 21,7% (р < 0,01). На ухудшение состояния, влияли такие факторы как несоблюдение рекомендаций по приему препарата и неблагоприятные психосоциальные условия. В группе АК эффект отсутствовал у 73,6% больных и у 26,3% сохранялось улучшение. Значительного улучшения в катамнезе у этой группы пациентов не наблюдалось.

В группах СТ и КПТ было зарегистрировано достоверное уменьшение личностной ( р< 0,01) и реактивной тревоги ( р <0,01) по ШРЛТ, депрессии по ШДБ (р < 0,01). В группе СИОЗС достоверно снизился показатель ситуационной тревоги (р < 0,01) и депрессии по ШДБ (р < 0,01).

Важные особенности в динамике психического состояния больных разных групп наблюдались при использовании ММИЛ. В частности в результате многофакторного, дисперсионного анализа с повторными измерениями были получены статистически достоверные различия» между контролем и всеми тремя терапевтическими группами, которые указывают на достоверное влияние фактора терапии.

При сопоставлении показателей пациентов группы АК и пациентов, принимавших пароксетин через 10 недель были получены статистически достоверные различия (р < 0,001) по шкале F, а также 1-й, 2-й (депрессия), 7-й и 8-й. У пациентов из группы КПТ отмечались достоверные различия с группой АК по шкалам F, 1-й ,2-й, 3-й (демонстративность), 6-й (аффективная ригидность), 7-й, 8-й (р < 0,001), а также по К (конформность), 4-й (импульсивность), 0-й (социальная включенность) (р < 0,01). В группе СТ статистически достоверные (р < 0,001) различия были зарегистрированы по шкале F,а также по 1-й, 2-й, 3-й, 6-й, 7-й, 8-й и 0-й шкалам.

Снижение показателя по шкале F, характеризующей наличие острой потребности в помощи во всех группах можно расценивать как уменьшение внутренней напряженности, тревоги и недовольства ситуацией, а также как повышение стессоустойчивости и, в конечном счете интегрированности «Я». В группе КПТ в процессе терапии, наблюдался подъем по оценочной шкале К, свидетельствующий о формировании терапевтического альянса и улучшении социальной адаптации, что расценивается как прогностически благоприятный признак. Достоверное снижение по 1-й шкале, отражающей тревогу за состояние своего физического здоровья, во всех группах в ходе лечения свидетельствовало об уменьшении выраженности и субъективной значимости соматических ощущений. Снижение по 1-й шкале сопровождалось во всех группах статистически* значимым уменьшением величины показателя по 2-й шкале, что позволяет делать вывод о появлении уверенности, улучшении настроения; самооценки и появлении у больных более оптимистичной оценки перспективы.

У пациентов, получавших КПТ и СТ регистрировалось снижение по 3-й шкале, что свидетельствует об уменьшении склонности к демонстративному поведению, подчеркиванию тяжести своего состояния и. использованию соматических симптомов как средства психологическо «давления». У пациентов из группы-КПТ с высокими* показателями по 3-й шкале в начале лечения отмечалось положительное отношение к психотерапии, однако в дальнейшем вмешательство врача вызывало у многих из них протестные реакции, что отражалось в повышении* профиля по 4-й шкале. В последующем эти реакции1 уменьшались, что сопровождалось редукцией тревоги, напряженности и раздражительности. Таким образом; статистически достоверное снижение по 3-й шкале в группах КПТ и СТ следует расценивать как один из первых признаков общей положительной динамики в ходе психотерапии.

В* группах КПТ и СТ к 30 неделе терапии отмечалось также достоверное снижение по 6-й шкале, что позволяет сделать вывод о появлении, доверия к лечению, снижении напряженности, насторожености и подозрительности.

Во всех, группах- в результате лечения сглаживался пик по 7-й шкале, это свидетельствовало о редукции?, агорафобических проявлений и снижении уровня тревоги.

Изменение самосознания в: форме деперсонализационнодереализационных явлений, а1 также своеобразие оценок и поведения отражались в. пике профиля ММИЛ по 8-й шкале. В ходе лечения* во всех группах отмечалось достоверное снижение пика по этой шкале, что свидетельствовало об улучшении социальной адаптации и формировании

171 адекватной оценки своего состояния и окружающей реальности, а также о преодолении коммуникативных затруднений. Последнее находило свое отражение в снижении профиля по 0-й шкале, что особенно было выражено в группах КПТ и СТ. Данное обстоятельство отражало усиление социальной включенности, повышение интереса к людям, а также общее улучшение коммуникативных навыков.

Глава 5. Выводы.

1. Сравнительное контролируемое исследование эффективности лечения панического расстройства и агорафобии в ходе монотерапии антидепрессантом СИОЗС и когнитивно-поведенческой психотерапии, а также при сочетании этих методов показало, что наилучшие результаты достигаются в ходе сочетанной терапии. Положительный эффект в этом случае отмечается через 10 недель у 82,5% больных, причем в 60,8% наступает значительное улучшение. Терапевтические сдвиги при этом виде терапии более выражены и возникают раньше, чем при монотерапии.

2. Терапия больных паническим расстройством и агорафобией антидепрессантом СИОЗС (пароксетин в суточной дозе 30 - 60 мг) на протяжении 10 недель дает положительный эффект у 65,2% пациентов, причем в 30,4% отмечается значительное улучшение. Эффект СИОЗС характеризуется, прежде всего, редукцией ситуационной тревоги и сопутствующей депрессивной симптоматики.

3. Когнитивно-поведенческая психотерапия больных паническим расстройством и агорафобией (курс длительностью 30 часов) на протяжении 10 недель дает положительный эффект у 65,2% пациентов, причем в 34,7% отмечается значительное улучшение. Эффект психотерапии характеризуется, прежде всего, редукцией личностной тревоги, сглаживанием демонстративности и улучшением отношений «врач-больной». Кроме того, при психотерапии регистрируется усиление протестных тенденций, как психологической реакции на более полное осознание межличностных и внутриличностных конфликтов.

4. Неспецифическая терапия больных паническим расстройством и агорафобией, которая включает стационирование и амбулаторное наблюдение, назначение ноотропных средств, витаминов, а также аутогенную тренировку, на протяжении 10 недель дает положительный эффект у 40,0% больных, причем в 10,0% отмечается значительное улучшение. Эффект неспецифической терапии характеризуется, прежде всего, уменьшением* выраженности сопутствующей депрессивной симптоматики.

5. Сопоставление результатов лечения больных паническим г расстройством * и агорафобией показывает, что эффективность СИОЗС и когнитивно-поведенческой психотерапии на протяжении 10 недель примерно одинакова, однако терапевтическая динамика и спектры клинических изменений/ заметно различаются. Противотревожные эффекты психотерапии развиваются* раньше, чем при назначении СИОЗС, на фоне психотерапии происходят^ также более выраженные изменения стиля личностного реагирования, тогда как пароксетин влияет преимущественно на аффективные компоненты синдрома.

6. Анализ результатов терапии больны* паническим расстройством и агорафобией позволил выявить ряд предикторов ее эффективности:

- вне зависимости, от вида лечения общим положительным предиктором эффекта является небольшая длительность заболевания;

- негативным- предиктором эффективности неспецифической терапии, а также лечения'пароксетином является значительная выраженность агорафобии;

- на эффективность психотерапии1 отрицательно влияют эмоциональная^ неустойчивость, аффективная ригидность и низкая социальная включенность;

- эффективность сочетанной терапии снижается при раннем (до 25 лет) начале заболевания.

7. Катамнестическое обследование больных паническим расстройством и агорафобией через 20 недель после завершения терапии показало, что положительный эффект лечения сохранялся в группе сочетанной

174 терапии у 78,8% больных. В группе СИОЗС положительный эффект сохранялся у 49,9% больных, в группе психотерапии - у 56,6%, а в группе активного контроля - у 26,3%. Все это указывает на необходимость проведения больным данной категории длительной сочетанной терапии.

8. При лечении панического расстройства и агорафобии целесообразно применение унифицированного протокола когнитивно-поведенческой психотерапии, включающего психообразование, техники экспозиции, четырехпольной таблицы, выявления и коррекции ошибок суждения, а также обучение методам самоконтроля.